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DANS CE NUMÉRO: v - Publications du gouvernement du Canada

1. remettre en question les actions des commandants de bord par rapport l inverse demeure un probl me r current pour lequel personne n a encore trouv de solution Incidence Dans le rapport int gral nous traitons de facteurs qui font que m me des pilotes exp riment s et consciencieux sont la merci des carts observ s Il est na f de croire qu un quipage navigant peut toujours donner un rendement impeccable sur le terrain N anmoins nos constatations d montrent que l efficacit des listes de v rifications et de la surveillance des param tres peut tre am lior e Pour donner suite ces constatations les transporteurs a riens ne doivent pas pr sumer que ces carts sont attribuables de la nonchalance En vol les pilotes sont aux prises avec des interruptions et l ex cution de t ches concurrentes dont on n a pas tenu compte dans l laboration th orique des proc dures d utilisation normalis es En outre les pilotes doivent travailler avec des proc dures d utilisation et de l quipement dont le fonctionnement est souvent mal harmonis la fa on dont le cerveau humain traite l information Finalement les pilotes peuvent se laisser prendre ex cuter rapidement les proc dures lorsqu ils se sentent press s par le temps un ph nom ne bien courant dans le milieu des lignes a riennes Ni les pilotes ni les transporteurs a riens ne peuvent se permettre d ignorer quel point le fait de se d
2. cas de mauvais fonctionnement du train d atterrissage n est pas recommand e dans le manuel d utilisation du 130 en raison du dispositif de verrouillage con u tout particuli rement pour cet avion lequel diff re des autres mod les Le train d atterrissage n tait pas tout fait abaiss il manquait de quatre cinq pouces pour sa sortie compl te Cette petite diff rence nuisait au bon fonctionnement du dispositif de verrouillage sp cial quipant le 130 Malgr cela notre ing nieux instructeur arrimeur n a pas h sit enrouler des chaines autour des parties avant et arri re du train principal pour les maintenir en place en vue de l atterrissage Mais revenons dix minutes en arri re Le fait que le train d atterrissage se trouve en position presque compl tement sortie peut seulement tre attribuable l autre outil qu a utilis l arrimeur son iPhone Cet appareil a permis l instructeur arrimeur d envoyer une photo du train d atterrissage endommag aux quipes de maintenance Maintenant revenons nos r gles Il n est pourtant pas permis d utiliser un t l phone cellulaire en vol Tenons compte galement d une des premi res phrases du manuel d utilisation du C130 qui stipule que celui ci offre les meilleures directives d exploitation possible dans la plupart des circonstances mais qui conc de aussi que le manuel ne remplace pas le jugement prouv des utilisateurs Plusieurs situations d urge
3. la DSV J utilise le terme in situ au sens large puisque en fait nous la voyons rarement car elle est visiblement sollicit e de toute part Forte de son exp rience en m decine elle jette une lumi re nouvelle sur la s curit des vols Elle pr sente ainsi dans Propos de vol un tout premier article portant sur les antihistaminiques Cest d ailleurs un article que toute personne li e au milieu de l aviation se doit de lire Question serait il possible de porter une attention particuli re aux photos qui figureront dans les prochains num ros Cordialement Harold Tremblay 3 Escadron de maintenance Air Un de mes amis m a d j racont un incident qui s tait produit alors qu il occupait le poste de copilote 3 Escadre Bagotvill et qu il devait annoncer les l ments de la liste de v rifications Durant les v rifications pr c dant le vol alors qu il ex cutait la liste il a demand au commandant de bord si les volets taient r gl s celui ci lui r pondit que les volets taient r gl s Le copilote a de nouveau demand volets pour se faire donner la m me r ponse mais un peu plus fort cette fois la troisi me demande volets Monsieur le commandant de bord s est retourn pour lui demander assez sechement quel tait son probl me Le probl me bien entendu tait que les volets n taient tout simplement pas r gl s Avez vous d ja r pondu machinalement une liste de v rifications sans
4. les coins ronds Cette nuit l ne faisait pas exception car nous aidions des techniciens de cellule trouver la cause d un probleme de d bit d air Comme la plupart des pi ces m caniques avaient d ja t remplac es ceux ci avaient demand qu on remplace le panneau de commande EE Be ei n yi i Pr Prep TA f Ej TG ae AA Par ER TETE MAT dE DT T Pp Je E 1 ad pr re E eadi ga ni Harr Eas er Ei 7 zi ty ed El Ea RT Der EE tre 5 i F dt 3 al endant un vol d entrainement alors que j tais copilote en herbe bord d un h licopt re CH124 Sea King j ai embray le rotor de l appareil alors qu un gardien d incendie se trouvait toujours sous le disque rotor ce qui est loin d tre une situation id ale II faut deux pilotes pour proc der au d marrage d un Sea King M me si les tapes suivre sont annonc es au moyen d une liste de v rifications les pilotes qui ont acquis de l exp rience sur ce type d h licopt re peuvent le faire efficacement cadence rapide Comme nouveau pilote d un Sea King j ai appris mes d pens que la rapidit d ex cution ne doit pas supplanter la justesse Une fois le moteur num ro deux d marr il faut habituellement donner un signal pouces en l air au gardien d incendie pour lui indiquer que le d marrage est r ussi confirmant ainsi qu il peut quitter son poste c t de l h lic
5. pep D fense National nationale Defence Propos r NUM RO 3 2010 DANS CE NUM RO Dossier Am liorer le d pistage d erreurs Mise au point sur la maintenance Les documents administratifs le talon d Achille des op rations Le ons apprises Syndrome du retour au bercail n 2009 le Major g n ral Yvan Blondin Commandant de la 1 Division a rienne du Canada R gion canadienne du NORAD utilisait la pr sente rubrique pour rendre compte des d fis que devaient relever de nombreuses collectivit s de la Force a rienne En effet le niveau d exp rience des unit s op rationnelles s att nue et les capacit s d j en place sont exploit es dans toute la mesure du possible N anmoins nous mettons en uvre de nouvelles plates formes une cadence sans pr c dent Par ailleurs le Major g n ral Blondin mentionnait que m me si les futures missions comportaient davantage de risques la s curit des vols ne devait jamais tre compromise la 8 Escadre Trenton o sont bas es sept flottes d a ronefs il faut relever tous les d fis susmentionn s et s efforcer de n accepter rien de moins qu un programme et une culture de la s curit bien ancr s et solides M me si nous savons que des incidents li s la s curit des vols se produiront nous continuons d en tirer des le ons et tentons invariablement d viter que ces v nements se reproduisent Lorsque j ai pris le com
6. tat des param tres que la proc dure d utilisation normalis e prescrit de surveiller et elles sont plus faciles observer que tout autre aspect de la surveillance Il est vident que l omission de certaines annonces compromet davantage la s curit des vols que l oubli de l annonce mentionn e pr c demment dans le texte 1000 pieds avant d atteindre l altitude assign e Par exemple un quipage navigant tait absorb par le fait qu il devait accentuer la pente de descente en approche car l autorisation de l ATC commandait de proc der au plus vite et le pilote a omis de faire l annonce indiquant que l avion se trouvait 1000 pieds au dessus de l altitude de l a roport Cet exemple rend bien compte de la tendance qu ont les pilotes mettre de c t la surveillance de certains param tres lorsque la charge de travail associ e la fonction principale qui est de maitriser l appareil est lev e En cons quence la surveillance des param tres est rel gu e un r le accessoire alors qu elle serait pourtant la plus utile Les v rifications ont t omises dans 113 cas Dans un cas pr cis alors que l avion passait le niveau de vol FL 310 environ 31 000 pieds en descente l quipage navigant a re u l autorisation de descendre au FL 240 Le copilote a r gl et annonc la nouvelle altitude assign e mais le commandant de bord distrait par une conversation n a pas v rifi la nouvelle altitude sur
7. irruption dans son bureau avec une heure en retard J tais nerveux et furieux l horaire des vols tait tr s serr J ai commenc vider mon sac lorsque je me suis rendu compte que le commandant attendait qu on lui r ponde l autre bout du fil Cet abruti de Grant n est pas venu me chercher ce matin Ce n est pas ma faute lui dis je Je frappais son bureau du poing Le commandant a commenc parler au t l phone et comme il poss dait la m me polyvalence que C sar il a pu crire une note mon intention sur un bout de papier Grant est mort hier J ai eu ce sentiment de fatalit celui qui nous envahit parfois lorsqu on tire une bonne carte du jeu et que l on s y attendait Comme de raison ai je pens a ne pouvait tre autre chose Son fr re occupait le si ge arri re un cadet en visite lorsque Grant a tir sur le manche de l avion d entrainement comme un fou au dessus de Biscayne Bay J ai pens Sa pauvre m re qui venait de perdre ses deux seuls fils Et son p re qu a t il bien pu dire de tout cela J ai mentionn pr c demment que Casey ne comprenait pas les principes de la soustraction Je faisais allusion ma formule de s curit Selon mon ing nieuse m thode un vol s curitaire est seulement garanti lorsque vous avez beaucoup de points de s curit Si un probl me se manifeste en vol vous disposez d un nombre suffisant de solutions de rechange pouvant vous sau
8. plus ordinaires faire d coller le g ant 130 Super Hercules effectuer quelques circuits tactiques basse altitude et achever la journ e de travail par des exercices de pos d coll et de d barquement d assaut L exp rience des l ves bord de l avion ce jour l se trouvait aux deux extr mit s de l chelle L l ve copilote le Capitaine David Snow totalisait de nombreuses heures de vol comme pilote des avions canadiens 130E et C130H et il se trouvait la base pour obtenir sa qualification sur le nouvel avion 130 Hercules L l ve arrimeur l Aviateur de 1 classe James Year au contraire tait un jeune aviateur poss dant tr s peu d exp rience En fait c tait Comme beaucoup l ont appris depuis les d buts de l aviation il arrive parfois que les r gles n offrent pas la solution au probl me Des membres de la base a rienne de Little Rock Arkansas le centre de formation par excellence des quipages d avions C130 en ont fait l exp rience par un apr s midi d t partiellement ensoleill seulement son deuxi me vol bord d un avion militaire bienvenue dans le milieu a ronautique jeune homme j esp re que vous tes pr t faire travailler vos m ninges Le Major James McAlevey assumait les fonctions d instructeur pilote et de commandant de bord tandis que le Sergent chef Patrick Carter tait charg des t ches effectu
9. tat de service mais aucune pr cision n tait donn e quant aux travaux effectu s pour corriger les anomalies J avais un mauvais pressentiment L avion s appr tait d coller et je croyais fermement qu il n tait pas en bon tat de service Comme j tais nouvellement arriv je voulais que l on confirme mes soup ons avant de poursuivre mes d marches Je me suis donc adress au sergent un technicien moteur travaillant la maintenance ce moment l pour lui communiquer mes inqui tudes Je lui ai expliqu que les anomalies n avaient pas t r gl es et que si elles se manifestaient en vol les deux moteurs devraient tre coup s ce qui serait assez inqui tant un avion quip de quatre moteurs ne vole pas tr s bien lorsqu on coupe les deux moteurs d une m me aile Je me souvenais d un Aurora qui avait quitt la piste Greenwood alors qu il tentait un atterrissage dans les m mes conditions Je me suis demand si j avais raison car je contredisais des techniciens sup rieurs pour qui j avais le plus grand respect Mais ce mauvais pressentiment persistait Le sergent a cout attentivement ce que j avais lui communiquer et il a pris un moment pour y penser Ce n tait pas ce qu il voulait entendre alors qu il se rendait l expos du matin En outre le commandant tait pr sent ce qui me rendait encore plus nerveux Le sergent a expliqu la situation au commandant en pr cisant que l avion
10. Num ro 3 2010 AFT ROTOR BOTTOM peintes sur la mauvaise face des but es la difficult reconna tre visuellement la diff rence entre les grands et les petits chanfreins les deux extr mit s biseaut es des but es d affaissement et des instructions techniques ambig es ont contribu au pr sent accident L absence d un circuit de frein rotor a aussi contribu l ampleur des dommages subis par l appareil Les recommandations sur la s curit comprennent l laboration de proc dures pour les Forces canadiennes en cas de d faillance des but es d affaissement de l h licopt re Chinook CH147D et les modifications du manuel de vol de la liste de v rifications et des instructions techniques Il est galement recommand de passer en revue la proc dure de marquage des but es d affaissement et de communiquer les r sultats de la pr sente enqu te aux partenaires de la Coalition suite de la page 1 FIGURE 3 D pistage des d rogations aux proc dures primaires D rogation Manquement l interruption d une approche non stabilis e Automatisation t te basse quipage navigant coordination avec le personnel au sol Planification et ex cution des mesures de contingences quipage navigant coordination avec l quipage navigant Automatisation FMS Contr le de trajectoire lat rale Configuration des systemes Planification et ex cution du profil de vol quipage n
11. Num ro 3 2010 Je proc dais l entretien d un CP140 Aurora au 407 Escadron Comox Le quart avait d but comme tous les autres Nous devions r parer l Aurora apr s une mission courante Le m canicien de bord avait signal quelques anomalies Rien de compliqu pour nous nous allions y voir le r ducteur du moteur num ro 4 fonctionnait mal tout comme l h lice num ro 3 Le m canicien de bord nous a pr sent un compte rendu et nous avons entrepris le travail en nous fiant aux instructions techniques des Forces canadiennes ITFC pertinentes Mon quipe a ex cut un point fixe pour confirmer les anomalies et v rifier ce qu elle pouvait y faire Nous avions une petite id e du probl me ce que nous avons communiqu l quipe de maintenance du quart de soir J ai quitt le travail en pensant que l quipe du quart de soir r glerait les anomalies en question Le matin suivant mon arriv e le m me avion se trouvait sur la ligne de vol Le groupe auxiliaire de bord tait en marche et le m canicien de vol effectuait son inspection avant vol Curieux je m approchais pour jeter un coup d il au dossier de maintenance de l avion et v rifier les travaux qui avaient t faits En ouvrant le dossier j ai tout de suite eu l impression que quelque chose n allait pas Les deux anomalies mentionn es pr c demment taient suivies d une note indiquant qu un point fixe avait d montr que l avion tait en bon
12. actuellement en place pour att nuer ces risques comme la r glementation prescrivant ce qui peut ou ne peut pas tre apport dans un poste de pilotage ainsi que des inspections p riodiques pour cerner tout dommage caus par un corps tranger Que pouvons nous faire de plus VOUS avez la r ponse Le concept de l alignement des trous du fameux fromage suisse repose sur le fait que pour qu un incident ou un accident se produise il faut combiner plusieurs v nements Les trous repr sentent les lacunes ou les imperfections du mat riel des mesures de protection ou m me de la maintenance pr ventive N anmoins des facteurs humains comme de mauvaises techniques de communication une supervision inad quate ou des influences organisationnelles pour n en nommer que quelques uns peuvent jouer un r le important dans l alignement des trous du fromage Cest d ailleurs le fondement m me de l histoire qui suit L histoire se d roule au 410 Escadron d entra nement op rationnel l appui tactique de la 4 Escadre Cold Lake en Alberta Durant une p riode o de tr s longues journ es de travail taient devenues la norme pour les l ves pilotes de l escadrille d entra nement op rationnel comme pour les instructeurs et l organisation de maintenance et compte tenu de la pression permanente voulant que l on termine l instruction temps les missions taient souvent pr cipit es et l on coupait les coins ronds pour
13. alors que l avion effectuait le circuit d attente Malgr la situation difficile les arrimeurs ont r ussi d placer le fret ouvrir les trappes et faire une v rification visuelle comme le prescrivait la liste de v rifications Lorsqu ils ont finalement pu observer le train d atterrissage en question les arrimeurs savaient qu ils avaient un gros probl me sur les bras Non seulement le train d atterrissage tait toujours rentr mais le Sergent chef Carter a constat que de nombreux composants du train taient bris s Pendant vingt minutes ils tent rent de suivre les directives des listes de v rifications et d utiliser les 21 autres m thodes prescrites pour sortir le train mais rien n y faisait Pour tenter d abaisser le train l quipage a 7 communiqu avec divers organismes au sol comme le soutien technique de l avionneur D Martin qui a donn ses suggestions sur la meilleure fa on de r gler le probl me l aide d un iPhone l quipage a envoy les photos des dommages structuraux aux professionnels de la maintenance au sol qui les ont utilis es pour analyser le probl me Presser les citrons pour en faire de la Finalement les arrimeurs ont r ussi abaisser partiellement le train Chacun des deux trains d atterrissage principaux du 130 est compos d une partie avant et d une partie arri re La partie avant du train principal droit tait compl tement so
14. aux miennes Je dois toutefois avouer que j adore la voltige a rienne Ma s quence triple est spectaculaire un retournement une boucle et un Immelman terminant les man uvres bien align sur le cap initial Je la commence 10 000 pieds d altitude J en suis tr s fier L autre pilote que l on nommera Grant tait un jeune homme sympathique mais il manquait d humilit Il portait sa casquette de travers et il ex cutait des virages serr s l atterrissage En a rodynamique il contredisait des pilotes totalisant plus d heures de vol de nuit qu il pouvait en compter en tout et pour tout Imaginez vous en train de donner des conseils Saint Exup ry sur la meilleure route emprunter pour se rendre Dakar Grant l aurait fait Un jour apr s une conversation particuli rement d courageante je crois qu il insistait sur le fait qu un avion en vol pouvait se mettre en girouette je lui ai dit Grant il m importe peu d avoir gain de cause mais si tu pilotes comme tu parles tu vas y laisser ta peau Il a ren cl replac sa casquette d un angle encore plus insolent et il est parti en sifflant Je n avais pas de voiture et Grant passait me prendre tous les matins pour aller l a rodrome Puis un lundi matin deux semaines apr s ma triste pr diction il n est pas venu me chercher J ai d faire de l autostop car il n y avait pas d autobus Le commandant tait au t l phone quand j ai fait
15. aux proc dures primaires ainsi que pour nombre d autres cas La plupart des carts li s aux listes de v rifications et la surveillance des param tres n ont pas t relev s par les membres de l quipage navigant ou d autres personnes Lorsque les listes de v rifications ou la surveillance des param tres sont d faillantes et que les fonctions de d pistage des erreurs ne sont pas fiables il semble que les pilotes n ont pas tendance le remarquer ni prendre les mesures correctives qui s imposent Il peut s agir d une menace latente laissant place une d rogation une proc dure primaire Dans l ensemble les commandants de bord et les copilotes titre de pilotes aux commandes ou de pilotes surveillant les param tres ont fait peu pr s le m me nombre d carts Toutefois nous avons remarqu que les copilotes cernaient les carts avec consid rablement moins d efficacit lorsqu ils assumaient le r le de surveillant des param tres ls ont seulement relev 12 1 pour cent des lacunes que les commandants de bord ont commises titre de pilotes aux commandes tandis que les commandants de bord ont relev 279 pour cent des carts commis par les copilotes alors que ces derniers taient aux commandes Des tudes ant rieures fond es sur des observations faites bord de simulateurs ainsi que sur des accidents ont galement tabli une telle diff rence Le fait que les copilotes ont plus de difficult
16. celui du d tecteur de particules d mont la cause pourrait tre attribu e un mauvais ia G Se Ma l re JR AL i 1 Photo Cplc Tom Trainors sF P i m Es an NE E e 2 TT JR md Y r gr iden but l m pet r I sj 1 assemblage mais en fait la vraie cause se trouve dans peut s av rer efficace court terme mais probablement les cat gories des erreurs cognitives trou de m moire pas long terme D une nous avons tendance retenir et carts aux r gles aucune entr e dans la fiche F349B seulement pr s de vingt pour cent de ce que nous au lieu d oublier ce qui s est d ja Travaux auxiliaires entendons De plus le personnel qui arrive au sein de l organisation ne serait pas au courant de la question Chacun de nous court le risque d avoir un trou de Un expos a ses limites C est le suivi qui compte d ex cuter un geste qu il avait m moire ou m moire d faillante toutes les fois que Essentiellement il faut pr cher par l exemple Il y a nous mettons de c t une tape critique en pensant que longtemps les vieux chefs d quipe grincheux nous nous l ex cuterons plus tard sans pr voir une mesure disaient si vous portez une attention particuli re aux donn dans l avenir de rappel Les trous de m moire peuvent donner lieu d tails l ensemble se r glera de lui m me Au fil des des inexactitudes pi ces mal identifi es
17. culture de la s curit des vols solide et positive aura un r el effet multiplicateur Par ailleurs je suis convaincu re que le fait de souligner l importance des le ons apprises aidera pr venir dans toute la mesure du possible qu un v nement se r p te II s agit r ellement d une p riode extraordinaire pour le personnel professionnel et d termin de la 8 Escadre alors que nous modernisons nos infrastructures et nos hangars et que nous effectuons la transition vers de nouvelles flottes d a ronefs pour assurer les services de mobilit a rienne Malgr la cadence tr s lev e et continue des op rations et les d fis le personnel est toujours grandement motiv et soucieux de la s curit Mesdames et messieurs il n y a pas un seul nuage l horizon Veillez la s curit des op rations a riennes lt e di Lettre au R dacteur en chef Bonjour r dacteur en chef Comment pourrais je jamais oublier mon premier et d ailleurs unique vol bord d un h licopt re Sea King C tait en 1977 et notre groupe effectuait un vol de familiarisation avant son entra nement au pilotage Je me souviens distinctement des deux pens es qui m ont travers l esprit d abord l ge d ja avanc de l h licopt re et ensuite le myst re entourant le fait qu il vole Maintenant 33 ans plus tard l h licopt re est toujours utilis pour effectuer plus de t ches que jamais m me si sa mise
18. de l quipe habituelle de neuf personnes M Penton venait de terminer la v rification du moteur num ro trois et il fermait la trappe d acc s lorsqu un bruit particulier parmi tous ceux que fait un moteur M Neil Harding et M Brian Boettger n f vrier 2010 Messieurs Harding et Boettger deux techniciens travaillant pour Transports Canada tentaient de corriger une petite anomalie technique touchant le circuit des automanettes d un avion r action C144 Challenger bas au 412 Escadron de transport l a roport international d Ottawa Pendant l inspection ils ont entendu un bruit amorti lors du d placement des manettes de l avion Ils ont travaill d arrache pied pour trouver l origine de cette anomalie apparemment anodine dans un endroit exigu et peu confortable sous le tableau avionique de l appareil Apr s une v rification exhaustive des m canismes de l avion ils ont constat que le bruit tait li une usure par frottement entre les tiges des manettes des gaz et le tube de conjugaison de la gouverne de profondeur Il Propos de vol Num ro 3 2010 pendant qu il refroidit a retenu son attention M me si le bruit tait discret et tr s semblable au tintement que fait le m tal lorsqu il se contracte et se dilate M Penton a d cid de rouvrir la trappe d acc s pour examiner la question de plus pr s Alors qu il cherchait la cause du bruit il a remarqu cach derri re le moteur num ro tr
19. de recherche principal du Ames Research Center San Jose State University de la National Aeronautics and Space Administration NASA des tats Unis et un pilote pour une importante entreprise de transport a rien aux tats Unis Key Dismukes a r cemment pris sa retraite alors qu il occupait le poste d expert scientifique en chef facteurs humains au Ames Research Center de la NASA Note 1 Le pr sent article est fond sur une tude financ e par la NASA et la Federal Aviation Administration des tats Unis Une fois publi le rapport int gral Checklists and Monitoring in the Cockpit Why Crucial Defenses Sometimes Fail sera disponible lt human factors arc nasa gov ihs flightcognition gt Num ro 3 2010 Propos de vol 41 Anatomie d une b te de somme le CC130 Hercules Ces renseignements proviennent des Affaires publiques de la Force a rienne Le premier avion C130B Hercules a t mis en service au Canada en 1960 En tout cinq avions CC130B ont t achet s de l avionnerie Lockheed puis chang s en 1965 pour l achat du plus r cent C130E Depuis 24 avions CC130E et 16 CC130H ont t achet s parles Forces canadiennes Actuellement les plus anciens avions CC130E sont mis hors service au fur et mesure que les nouveaux C130 sont livr s L avion CC130H continuera d tre utilis pour les activit s de recherche et sauvetage jusqu en 2017 Les premiers Une nouvelle g n ration d
20. es l arri re de l appareil titre d instructeur arrimeur L quipage avait ex cut deux circuits tactiques basse altitude sans incident Les deux instructeurs taient impressionn s du rendement de leurs l ves et l avion revenait la base pour entamer les exercices de circuit de pos d coll et de d barquement d assaut avant de mettre un terme la mission Cette derni re se d roulait d ailleurs sans heurt et les l ves sattendaient en dresser un excellent bilan mais le vol tait loin d tre termin En rapprochement une fois autoris ex cuter un d gagement l horizontale le Major McAlevey a demand la sortie du train d atterrissage Le Capitaine Snow a plac le levier la position train sorti et c est ce moment l que la mission s est compliqu e Le circuit du train d atterrissage du 130 est con u de fa on ce que trois voyants verts sallument pour indiquer que l ensemble du train d atterrissage est bien sorti et verrouill Si un des trains est en mouvement ou n est pas sorti et verrouill le voyant correspondant ne sallumera tout simplement pas Seuls deux voyants verts se sont allum s ce jour l ceux du train avant et du train principal gauche Le mod le J est quip de ce qui se fait de mieux en syst me d avis de mise en garde et d avertissement qui offre des indications visuelles et sonores en cas de d faillance Lorsque les pilotes ont entendu le signal s
21. et ont initialement paru dans le num ro de mai juin 2010 de la publication Torch Il est publi de nouveau avec l aimable autorisation du personnel du Air Education and Training Command des tats Unis Le 1 mai 2010 BASE A RIENNE DE LITTLE ROCK Arkansas Tour de contr le Arrow 96 vent du 240 11 vous tes autoris vous poser sur la piste quipage navigant Roger nous pouvons nous poser Arrow 96 Le commandant de bord ajoute bon cest le moment de v rit Si le train d atterrissage s affaisse je ferai tout ce que je peux pour que l avion reste sur la piste Copilote si l avion commence s affaisser mettez les h lices en drapeau d s que vous sentez que l avion S indine Si c est ce qui se produit une fois l avion immobilis nous devons tous vacuer l avion le plus rapidement possible Un incendie clatera fort probablement du c t droit de l avion donc il faudra sortir par la porte d entr e de l quipage a y est grande inspiration allons y Comme beaucoup l ont appris depuis les d buts de 20 Propos de vol Num ro 3 2010 l aviation il arrive parfois que les r gles n offrent pas la solution au probl me Des membres de la base a rienne de Little Rock Arkansas le centre de formation par excellence des quipages d avions 130 en ont fait l exp rience par un apr s midi d t partiellement ensoleill La mission de la journ e s annon ait des
22. gagner du temps Au beau milieu de cette cohue un l ve pilote qui venait tout juste de d coller pour effectuer une mission de man uvres de combat l mentaires une mission comportant nombre de man uvres exigeantes a d couvert un corps tranger pouvant causer des dommages qui se d pla ait dans le poste de pilotage M me si le pilote avait r ussi l attraper et le coincer sous sa planche de vol l objet s est de nouveau d gag un peu plus tard durant la mission Il se promenait maintenant dans le poste de pilotage l insu du pilote Heureusement l avion a pu atterrir sans autre incident Cependant ce n est qu apr s avoir pos l appareil sign la remise de l avion termin son expos apr s vol d une heure et gagn la salle de repos r serv e aux quipages que le pilote s est rendu compte qu il n avait pas avec lui le corps tranger trouv dans l avion Peut tre l avait il oubli parce qu il ne l avait plus sous les yeux On pourrait aussi ajouter cela la pression et la cadence qu ont g rer les l ves d un cours tr s exigeant influences organisationnelles N anmoins la mesure qu il a prise a t critique pour viter que le dernier trou ne s aligne On avait d j fait le plein de l avion en question et il avait t pr par pour accueillir un nouvel quipage l appareil s loignait d j de l escadron pr t d coller Lorsque l l ve a inform l unit de maintenance du
23. gles Impartition des services de d givrage la 8 Escadre Trenton Question d i t iti Le ons apprises n U 0 n Syndrome du retour au bercail Question d intuition Rien ne justifie les raccourcis Si tout va trop vite Ralentissez Corps tranger dans le poste de pilotage me E on m TF Gal DIRECTION S CURIT DES VOLS Directeur S curit des vols Colonel Dan Chicoyne R dacteur en chef Captain John Dixon Graphiques conception et mise en page Ryan Smith Creative Direction artistique par DGM 10 09 00414 REVUE DE S CURIT DES VOLS DES FORCES CANADIENNES La revue Propos de vol est publi e trois fois par an par la Direction S curit des vols Les articles publi s ne refl tent pas n cessairement la politique officielle et sauf indication contraire ne constituent pas des r glements des ordonnances ni des directives Votre appui vos commentaires et vos critiques sont les bienvenus Les textes soumis deviennent la propri t de Propos de vol et peuvent tre modifi s quant leur longueur ou leur format Envoyer vos articles R dacteur en chef Propos de vol Direction S curit des vols QGDN Chef d tat major de la Force a rienne B tisse Mgen George R Pearkes 101 promenade Colonel By Ottawa Ontario Canada K1A 0K2 T l phone 613 992 0198 Fascimil 613 992 5187 Courriel dfs dsv forces gc ca Pour abonnement contacter ditions et services
24. hors service est imminente Avec le temps votre humble R dacteur en chef issu du milieu des gros transporteurs a acquis un sinc re respect pour ce v n rable appareil mais le respect que j prouve pour les membres qui l utilisent et veillent son entretien est encore plus fort Cest donc pour t moigner de ce profond respect que nous consacrons la page couverture de ce num ro de Propos de vol l h licopt re CH124 Sea King Je lisais tout r cemment certains articles figurant dans la revue Propos de volet apr s avoir v rifi m ticuleusement les photos j ai remarqu quelques irr gularit s Dans le premier num ro de 2010 aux pages 26 et 27 dans le troisi me num ro de 2009 aux pages 34 et 35 dans le deuxi me num ro de 2009 aux pages 15 et 25 Fait vraiment singulier dans les photos en question personne ne porte de lunettes de s curit Le Centre canadien d hygi ne et de s curit au travail CCHST http www ccohs ca oshanswers prevention ppe glasses html et la Norme Z94 3 1 09 S lection utilisation et entretien des lunettes de protection de l Association canadienne de normalisation 2009 donnent tous les renseignements dont nous avons besoin sur les lunettes de s curit et les protecteurs faciaux En outre un article traitant de la protection des Je souhaite officiellement la bienvenue au Major Helen Wright m decin de l air in situ de l quipe de yeux figure dans la publication Digest de s curit
25. l avion et il est revenu quelques minutes plus tard pour nous montrer ce qu il avait trouv Il a point une lampe de poche dans la tuy re et nous avons constat que pr s du quart des aubes du deuxi me tage taient manquantes On voyait galement de nombreuses rayures caus es par les aubes qui avaient t ject es de la tuy re Nous avons commenc prendre conscience de la gravit des v nements qui s taient produits plus t t ce jour l le d nouement aurait pu tre pire Nous tions tous les deux assez costauds et une jection basse altitude aurait t catastrophique Lorsque nous repensons ce jour l plusieurs questions nous viennent l esprit Pourquoi avons nous d coll m me si les limites de d marrage taient sup rieures aux valeurs prescrites Est ce le d marrage du moteur chaud qui a endommag la turbine Percevions nous des pressions du quartier g n ral pour ramener l avion au bercail Je peux confirmer qu cette poque au milieu des ann es 90 on ne d liait pas facilement les cordons de la bourse et les unit s a riennes en ressentaient les effets On mena ait tout moment d annuler les vols aller retour et les trimestriels des pilotes instructeurs qualifi s Malgr tout cela les limites figurant dans les instructions d exploitation d a ronef ne changent pas si elles sont d pass es l avion est inutilisable Apr s avoir pilot des avions d
26. lev 300 m au dessus du niveau du sol AGL Ignorant le probl me de perte de pouss e mais sentant l a ronef perdre de l altitude le pilote a S lectionn la puissance militaire sur les deux manettes des gaz afin d arr ter la descente L avion a continu perdre de l altitude et le pilote a s lectionn MAX sur les deux manettes des gaz pour aller en mode post combustion L avion a imm diatement commenc d river vers la droite dans l axe de lacet et a rapidement encha n un mouvement de lacet roulis vers la droite malgr les compensations faites par le pilote au manche et au palonnier environ 150 pieds AGL et pr s 90 degr s d indinaison le pilote s est ject L avion a continu son mouvement de lacet roulis droite et a descendu en spirale jusqu ce que le nez de l avion frappe le sol L jection et la s paration si ge pilote s est effectu e sans encombre mais le pilote a t bless lorsqu il a solidement touch le sol sous un parachute stable Apr s l atterrissage les suspentes de parachute se sont emm l es autour de la jambe gauche du pilote et le parachute s est regonfl avant qu il ne soit largu faisant en sorte que le pilote fut tra n sur plusieurs centaines de m tres Le pilote a r ussi lib rer le raccord Koch restant comme membres des Sky Hawks l quipe des Forces canadiennes TYPE CF188 Hornet 188738 LIEU Lethbridge Alberta DATE Le 23 juillet 2010 de d m
27. mille pieds d altitude parce que je devais l interrompre au moins une fois sur deux Je ne m exer ais pas non plus aux descentes en vrille moins d tre si haut que le sol semblait aussi loign que la lune Deux types de pilotes se mettent dans de beaux draps les pilotes adroits et les maladroits Au fil du temps la confiance des pilotes adroits s accro t et elle peut devenir une mauvaise conseill re qui les incitera outrepasser la marge de s curit une fois de trop l oppos les pilotes maladroits ne sont tout simplement pas aptes piloter Pourtant une caract ristique commune les unit ils manquent d imagination En effet leur raisonnement est limit ni l un ni l autre ne songe aux cons quences possibles d un manquement la discipline a ronautique ou d un d passement de leurs capacit s Les pilotes en question s attendent toujours ce que toutes les conditions soient normales IIs pr sument que le terrain sera plat sans obstacle que l ancienne valeur de l altim tre fera l affaire qu il n y aura aucun autre avion dans le ciel que les conditions m t orologiques resteront les m mes que les diagrammes p rim s Vieillir ensemble Propos de vol novembre d cembre 1959 seront suffisamment pr cis que le r servoir de carburant est bien plein que l a rodrome est ouvert et que les probl mes de magn tos dispara tront en vol Ce sont d absurdes suppositions justifi es par la
28. n ont pas remis en question la poursuite d une approche alors qu elle n tait pas stabilis e ou ils n ont pas relev le probl me Les pilotes ont cern la plupart des entr es erron es sur le panneau de commande de mode des mauvaises configurations des syst mes et des lacunes concernant les demandes de listes de v rifications Par contre ils ont rarement remarqu les lacunes touchant la planification des contingences la coordination entre les membres d quipage la surveillance des param tres et la plupart des aspects li s l ex cution d une liste de v rifications Du strapontin nous n avons pas t en mesure de d terminer si les erreurs commises par un pilote n taient tout simplement pas remarqu es par l autre pilote ou si ce dernier choisissait de ne rien dire Notre tude a principalement permis de d couvrir que m me si les proc dures primaires taient la plupart du temps ex cut es de fa on conforme les listes de v rifications et la surveillance des param tres actuelles ne permettent pas de relever toutes les menaces et les erreurs li es aux proc dures dans la mesure laquelle l industrie s attend en g n ral Par exemple m me si un peu plus de la moiti des 62 cas de mauvaise configuration des syst mes ont t cern s nombre de ces incidents n ont pas t identifi s ou corrig s L industrie doit mettre en place des m thodes de d pistage plus fiables pour ces cas de d rogations
29. ont donn des conseils l quipage sur la fa on de traiter le probl me inhabituel qui s est manifest ce jour l Innovation Il faut souligner que l urgence laquelle l quipage tait confront ce moment l n tait pas mentionn e dans les proc dures d urgence du manuel d utilisation de l avion Des proc dures ont t labor es pour sortir le train d atterrissage en cas de panne hydraulique normale mais rien dans les directives crites n indiquait la fa on de sortir compl tement le train arri re et de le verrouiller lors de l urgence en question L instructeur arrimeur s est donc fi deux outils son exp rience et son iPhone La vaste exp rience que le Sergent avait acquise titre d arrimeur sur les anciens 130E et C130H lui a procur un s rieux avantage dans ce cas ci par le pass il avait d ja utilis des chaines pour maintenir en place un train d atterrissage non verrouill L utilisation de chaines en Une fois sur la piste l quipage a coup les moteurs et il s est calmement loign de l avion en toute s curit ce n tait finalement qu un incident mineur La fin de l histoire aurait pu tre bien pire Par exemple une des pires conclusions aurait t que le train d atterrissage s affaisse d un seul c t L h lice ext rieure d un Hercules se trouve seulement 6 5 pieds du sol et environ 30 pieds de l axe longitudinal de l avion Par cons quent elle heurtera
30. p cher peut nuire la fiabilit du rendement Pour toutes ces raisons il est peu probable que le rendement se verra am liorer par le seul fait de r primander les pilotes qui ne suivent pas les proc dures la lettre Au contraire nous encourageons les transporteurs a riens analyser leur exploitation actuelle au moyen de l observation en vol modifier au besoin leurs proc dures et leurs pratiques offrir de la formation aux pilotes pour que ceux ci comprennent la nature cognitive de leur vuln rabilit faire des erreurs et enseigner des techniques pr cises pour r duire cette vuln rabilit Les pilotes les directeurs de vol les r dacteurs de proc dures les concepteurs d quipement et les scientifiques devraient collaborer ces fins Dans le rapport int gral de notre tude nous formulons des suggestions d taill es pour r duire la vuln rabilit et am liorer le d pistage de tout cart La plupart des carts li s aux listes de v rifications et la surveillance des param tres n ont pas t relev s par les membres de l quipage navigant ou d autres personnes Lorsque les listes de v rifications ou la surveillance des param tres sont d faillantes et que les fonctions de d pistage des erreurs ne sont pas fiables il semble que les pilotes n ont pas tendance le remarquer ni prendre les mesures correctives qui s imposent Benjamin Berman est un associ
31. quart de soir normal l Escadron bien rempli et l quipe charg e du remorquage d entrainement l appui tactique commen ait placer les avions hors service dans Le hangar tait bond d avions de le hangar la soir e s annon ait longue et personne combat hors service la suite de plus de 55 sorties n en tait surpris Les travaux se sont relativement ce jour l Dans les premiers temps de la mise en bien d roul s et chacun des techniciens tait service du chasseur Hornet un programme de mis contribution dans son domaine d expertise formation au pilotage d une telle ampleur tait ce moment l le travail tait encore r parti chose courante car les unit s taient en voie selon les anciennes classifications de poste et d tre tablies au Canada et l tranger Toutefois titre d lectrotechnicien d instruments mes afin de maintenir autant de sorties au quotidien comp tences sp ciales taient souvent sollicit es il avait t d termin avec assez d exactitude que parles autres groupes de techniciens Cette 70 des avions de l Unit devaient tre en bon nuit l ne faisait pas exception car nous aidions tat de service et sur la ligne de vol chaque matin des techniciens de cellule trouver la cause d un pr ts effectuer les vols pr vus probl me de d bit d air Comme la plupart des pi ces m caniques avaient d j t remplac es 16 h au quatri me quart de soir de la semaine
32. reconnaitre officiellement Mann kr cette tendance humaine et expliquer aux pilotes Contr le de trajectoire dans le plan vertical 3 les raisons justifiant une double v rification Automatisation t te basse 2 Les transporteurs a riens devraient clairement Contr le de la vitesse de vol 1 Total 314 Total global 899 Les v rifications ATC contr le de la circulation a rienne FMS syst me de gestion de vol PCM panneau de commande de mode Source Benjamin A Berman et R Key Dismukes ainsi faites sont Cela ne veut pas dire pour autant que l annonce pilotes peuvent ex cuter la proc dure de fa on fiable du passage des 1000 pieds n est pas importante durant le vol Les pilotes doivent tre conscients d ONC LIS fi h es Au contraire cette annonce permet de s assurer que qu ils se privent peut tre d une marge de s curit p les deux pilotes s entendent sur l altitude cibl e de non apparente en d rogeant toute proc dure rappeler la mise en palier imminente au pilote aux D U ISQ ue d tte nti on commandes qui peut tre sujet des distractionset D rogation la liste de v rifications de porter l attention des deux pilotes sur ce que le La d rogation la plus courante s av rait une mauvaise pilote automatique est cens faire application de la proc dure de configuration et de c ES c CUX D otes v rification adopt e par les trois transporteurs a riens Les transporteurs a riens devra
33. se terminer ATOL l OVA doit r gler la valeur par un atterrissage Lors de la remise des gaz minimale du dispositif apr s la deuxi me approche RAPS les volets d avertissement de basse ext rieurs sont rest s sortis et l avertissement altitude AMSL altitude Servo Flap Right OTR Fail s est allum Ce MURS NE oe d approche interrompue MAP probleme associ la flotte de Heron est connu un bulletin de service SB MCM 026 2010 a d j t publi pour tenter de le r soudre Dans le circuit autant le UAV que le poste de contr le avanc au sol ont subi une multitude de d faillances intermittentes des syst mes de navigation En approche finale le stagiaire op rateur de v hicule a rien OVA a remarqu que l appareil volait trop bas et en a avis l instructeur OVA Ce dernier a imm diatement demand au stagiaire d ex cuter une commande de surpassement de l altitude afin de faire monter UAV L instructeur ayant remarqu que le stagiaire avait appuy sur la mauvaise touche l cran a imm diatement pris les contr les et command le surpassement de l altitude LUAV tait en train de se mettre en configuration de mont e lorsqu il a heurt un 36 Propos de vol Num ro 3 2010 u cours d une pratique dans le cadre du pageant a rien au Lethbridge County Airport le CF188738 Hornet a connu une perte de pouss e de son moteur droit alors qu il effectuait un passage alpha angle d attaque
34. tactique rentable qui a fait ses preuves au cours d op rations Non seulement le nouvel Hercules est un avion plus efficace mais il requiert aussi un quipage moindre que celui des anciens mod les En effet trois personnes suffisent pour le faire voler soit deux pilotes et un arrimeur alors qu il en faut cinq pour les anciens mod les
35. tous Par ailleurs les travaux de construction et de d veloppement des infrastructures de la 8 Escadre BFC Trenton n ont jamais t aussi importants l a rodrome les travaux de construction ont d but en 2008 et ils se poursuivront pour encore plusieurs ann es car la plupart des b timents et des hangars seront remplac s Comme il fallait poursuivre les op rations durant ces longs travaux des liens troits se sont tiss s entre les divisions des op rations et du g nie construction Ces derni res travaillent de concert pour que les op rations se poursuivent en toute s curit malgr l quipement lourd et les imposantes grues tour qui encerclent l a rodrome l a rodrome m me une troite surveillance Propos de vol Num ro 3 2010 des d placements de l entrepreneur a t et continuera d tre essentielle pour r duire tout risque d intrusion pouvant avoir une incidence sur la s curit des vols Je suis convaincu que au fur et mesure que d autres chantiers commencent empi ter directement sur nos aires de trafic et nos voies de circulation ces liens troits permettront d att nuer les risques et aideront pr venir toute erreur Somme toute les facteurs essentiels la s curit des vols et la Force a rienne demeurent la transparence et l honn tet Je pr vois que la mise en uvre d une approche favorisant la communication tous les chelons de l escadre d une
36. u l autorisation de se rendre directement un point de rep re le commandant de bord a entr et ex cut le trajet sans attendre que le copilote confirme le changement Les lacunes relatives l entr e de donn es ou l utilisation du syst me de gestion de vol et des commandes de vol se sont produites 40 et 18 reprises respectivement Par exemple un copilote n a pas embray le pilote automatique pour rep rer le syst me d alignement de piste ILS alors que le vol tait presque l tape de l approche finale Efficacit du d pistage Dans l ensemble seulement 18 pour cent des carts observ s ont t relev s par les quipages navigants Toutefois l efficacit du d pistage variait consid rablement selon les types d cart Plus de 14 pour cent des d rogations la liste de v rifications ont t relev es Figure 1 tandis que seulement environ 6 pour cent des lacunes li es la surveillance des param tres ont t remarqu es Figure 2 Le meilleur rendement a t obtenu dans le d pistage des d rogations aux proc dures primaires alors que plus de 35 pour cent d entre elles ont t cern es Figure 3 Toutefois dans huit cas les quipages navigants n ont pas interrompu une approche non stabilis e avant ou au point de remise des gaz prescrit dans les proc dures d utilisation normalis e et il s est produit 10 carts distincts durant des approches non stabilis es des quipages
37. Hercules le CC130 Bien que l ext rieur de l appareil soit presque identique celui de l ancien le mod le J est essentiellement un nouvel a ronef Les tout r cents Hercules volent plus vite plus haut et plus SE Num ro 3 2010 des 17 nouveaux avions CC130J ont d ja t livr s pour remplacer les plus vieux appareils de la flotte d Hercules L avion de transport CC130 Hercules est d ploy en Afghanistan pour les Forces canadiennes depuis janvier 2002 date laquelle un d tachement de transport a rien tactique comprenant trois avions loin IIs peuvent aussi transporter des charges plus lourdes tout en consommant moins de carburant IIs peuvent d coller et atterrir sur des pistes plus courtes De plus leur temps de mont e a t r duit de 50 par rapport celui des mod les ant rieurs IIs sont la fine Hercules leur quipage et une quipe au sol a t envoy vers le golfe Persique la fin de l op ration APOLLO en octobre 2003 ces avions avaient transport environ 6000 passagers et 6 8 millions de kilos 15 millions de livres de fret destination du th tre des op rations y compris en Afghanistan Dans le cadre de l op ration ATHENA les avions CC130 Hercules sont toujours affect s l escadre a rienne de la Force op rationnelle interarm es en Afghanistan pointe de la technologie et offrent aux Forces canadiennes une capacit de transport a rien
38. ans la proc dure Surveillance Omissions ou retards des annonces associ es la surveillance des param tres 211 de configuration et de v rification Par ailleurs ils Non surveillance de l tat ou de la position de l avion 67 n ont pas tenu compte des autres l ments c est Omissions de v rifications 113 a dire ceux qui se trouvaient dans la proc dure de Total 391 configuration mais qui n taient pas r p t s dans Proc dures Configuration des syst mes 62 la liste de v rifications EU Planification et ex cution des mesures de contingences 57 quipage navigant coordination avec l quipage navigant 56 Nombre de personnes trouvent difficile de v rifier Automatisation FMS 40 rigoureusement une m me chose deux reprises quipage navigant coordination avec l ATC 33 dans un court laps de temps Un pilote peut juger qu il Ne PU 18 perd ainsi un temps pr cieux et qu il est plus efficace Ex cution d une approche non stabilis e 10 A combiner le de de socio EI de ar vr v rification dans une m me s quence de r alisation Equipage navigant coordination avec le personnel au sol 8 M s a de t ches Si les transporteurs a riens veulent Planification et ex cution du profil de vol 7 S n He maintenir l l ment de d pistage des erreurs gr ce Contr le de trajectoire lat rale 7 f er ne ee ee une proc dure redondante de configuration puis uipage navigant coor 4 i i a de v rification ils doivent
39. as de d faillance combin e du DGPS et a mission consistait effectuer un vol poteau lectrique situ juste l est de la route 884 Re Rr se d entrainement pour proc der des L appareil a subitement pris feu et s est cras sur 5 DE ane ope E n GEL 7 ne imm diatement proc der une remise des gaz atterrissages au moyen du syst me de le c t ouest de la route 884 L accident a caus et monter une altitude s curitaire D s qu il constate de telles d faillances l OVA ne doit pas entreprendre une approche ATOL d collage et d atterrissage automatique ATOL et une panne d lectricit qui a touch la ville de d un capteur de position du syst me d atterrissage Ralston en Alberta et la BFC Suffield automatique t l command RAPS C tait la deuxi me mission du v hicule a rien t l pilot L appareil s est cras environ 800 m tres au L enqu te est ax e sur les d faillances du UAV mais la premi re pour les membres de nord de l entr e principale de la BFC Suffield syst me de navigation et sur l incidence des l quipage en question La premi re mission s tait facteurs humains sur les op rations l int rieur d roul e sans incident Deux mesures pr ventives MP ont du poste de contr le au sol t instaur es savoir Le plan de la mission en question pr voyait trois circuits incluant deux approches RAPS e avant de proc der une approche et une approche ATOL et devait
40. avigant coordination avec les agents de bord Contr le de trajectoire dans le plan vertical Configuration de l avion quipage navigant coordination avec l ATC Automatisation PCM Contr le de la vitesse en vol 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pourcentage des carts relev s ATC contr le de la circulation a rienne FMS syst me de gestion de vol PCM panneau de commande de mode Note 35 4 pour cent de toutes les d rogations aux proc dures primaires ont t relev es Source Benjamin Berman et R Key Dismukes qu un exemple de la proc dure mise en place pour le d pistage d erreurs qui peut nuire la s curit si elle est mise en uvre au mauvais moment Les pilotes peuvent r duire le risque en question par une gestion proactive de la charge de travail c est dire en choisissant d lib r ment le meilleur moment possible pour l ex cution d une liste de v rifications conform ment aux lignes directrices de la proc dure d utilisation normalis e de fa on r duire toute incidence sur d autres t ches Les transporteurs a riens devraient enseigner ce type de gestion de la charge de travail et souligner son importance lors des v rifications et des observations en vol Lacunes lors de la surveillance des param tres Des 391 lacunes relev es lors de la surveillance des param tres l omission d annonces s est produite dans 211 cas Les annonces permettent de confirmer voix haute l
41. ceux ci avaient demand qu on remplace le le tableau des TEL es tait une fois de plus panneau de commande Nous avons p accept puisque ce remplacement s av rait une t che facile ex cuter Toutefois il tait pr s de 2 het le service des approvisionnements tait ferm pour la nuit Nous avons donc d cid d emprunter le panneau de commande d un avion en tat de service qui se trouvait dans le hangar mais nous n avons rempli aucun document cet effet Ce n tait pas de la cannibalisation nous ne faisions qu emprunter le panneau pour confirmer la cause du probleme M me si la pratique en question n tait pas autoris e nous avons tout de m me mis notre plan ex cution car nous devions nous d p cher Nous avions un chiffre magique atteindre 70 pour cent des avions devaient tre en bon tat de service le lendemain matin De toute fa on qu est ce qui pouvait bien aller de travers La d pose et la pose prenaient moins de cinq minutes D s sa d pose le panneau a t imm diatement transf r dans l avion hors service Apr s les essais prescrits et notre grande d ception l anomalie tait toujours pr sente Nous avons donc d pos le tableau emprunt en vue de le remettre dans l avion en bon tat de service et nous avons pass encore quelques heures chercher la cause de l anomalie avant de finalement mettre un terme notre longue nuit de travail Le t l phone m a r veill
42. ci dans l immensit du ciel il n y a pas de postes de p age de panneaux r clame sur les nuages de zones de vitesse contr l e ni de feux de circulation Seuls mon imagination et mon bon jugement sont mis l preuve Pardonnez moi maisje dois vous quitter Les braises du foyer sont point Cynthia a fait du caf et je suis charg de faire r tir les guimauves DI Auteur anonyme Fr RAQ i taj r PALESTINE de TRANSJORDAR ri FOR Br SAUDI Num ro 3 2010 Propos de vol ARa A EGYPT 14 DOSSIER Ameliorer le par M Benjamin A Berman et R Key Dismukes Le pr sent article a d abord t publi dans le bulletin AeroSafety World de la Flight Safety Foundation Une version num rique gratuite du bulletin est offerte apr s enregistrement dans le formulaire pr vu cet effet dans le site Web de l organisation l adresse www flightsafety org t le matin la porte d embarquement vous d marrez les r acteurs froid et vous v rifiez la configuration du tableau sup rieur du poste de pilotage comme vous l avez d ja fait si souvent De haut en bas de gauche droite tous les interrupteurs sont r gl s la bonne position Vous terminez par le tableau de commande d air six interrupteurs et deux s lecteurs rotatifs Un coup d il indique qu ils sont bien r gl s Vous demandez l ex cution de la liste de v rifications Le copilote commence l interrogation par
43. corps tranger qu il avait trouv dans le poste de pilotage et subs quemment perdu le personnel a imm diatement communiqu par radio avec le pilote aux commandes pour l emp cher de d coller Le corps tranger a t trouv pendant l inspection qui a suivi et la mission a pu se poursuivre en toute s curit O voulais je en venir Tout simplement au fait que nous avons tous un r le important jouer non seulement pour notre s curit mais aussi pour celle des autres Si l avion avait d coll le corps tranger se serait il retrouv au pire endroit possible Aurait il caus la d faillance d un autre l ment Nous ne le saurons jamais mais une chose est certaine le processus qui a permis l l ve pilote de contribuer la pr vention de l alignement d un autre trou du fromage a t essentiel dans l limination du risque que quelque chose se produise Nous contribuons tous au m me but notre fa on En faisant de la s curit une priorit nous sommes plus efficaces et mieux en mesure d ex cuter la mission Par cons quent une des r ponses pour viter les effets cumulatifs des actes d pend de nous en tant que personne ou quipe Nos d cisions et nos gestes peuvent faire toute la diff rence Num ro 3 2010 Propos de vol Photo Cplc Andrew Collins T7 enqu teur TYPE CU170 Heron 170255 LIEU BFC Suffield Alberta VOUS infor me DATE Le 16 juillet 2010 e en c
44. de d pot TPSGC Ottawa Ont K1A 0S5 T l phone 1 800 635 7943 Courriel publications pwgsc gc ca Abonnement annuel Canada 19 95 chaque num ro 7 95 pour autre pays 19 95 US chaque num ro 7 95 US Les prix n incluent pas la TPS Faites votre ch que ou mandat poste l ordre du Receveur g n ral du Canada La reproduction du contenu de cette revue n est permise qu avec l approbation du r dacteur en chef Pour informer le personnel de la DSV d un v nement URGENT reli la s curit des vols contacter un enqu teur qui est disponible 24 heures par jour au num ro 1 888 927 6337 WARN DFS La page Internet de la DSV l adresse www airforce forces gc ca dfs offre une liste plus d taill e de personnes pouvant tre jointes la DSV ou crivez dfs dsv forces gc ca ISSN 0015 3702 A JS 000 006 JP 000 Pour Pro M Daniel Penton e 4 avril 2008 dans le cadre de l inspection quotidienne du Cormorant CH149915 M Daniel Penton est all bien au del du devoir accompli lorsqu il a remarqu un bruit inhabituel et qu il en a cherch activement la source Cest d ailleurs ce qui lui a permis de trouver un corps tranger un petit morceau de m tal sur le plancher moteur La v rification d apr s vol de l h licopt re tait effectu e la suite d une mission de recherche et de sauvetage de fin de semaine laquelle avaient particip seulement trois techniciens au lieu
45. de trafic pr s de l endroit o tait auparavant gar CH147204 Une v rification des autres h licopt res sur place a t faite et on a d termin que la but e d affaissement provenait de CH147204 Le Centre d op rations a inform l quipage navigant de la situation et l h licopt re est revenu l a rodrome Une proc dure d urgence tablie par un partenaire de la Coalition a t utilis e une rampe a t plac e pr s du fuselage pour le prot ger contre les dommages L quipage a serr le frein de stationnement et bloqu les commandes puis il a quitt l h licopt re Ce dernier a fonctionn jusqu ce qu il tombe en panne s che Apr s l arr t des moteurs la rotation du rotor a ralenti progressivement jusqu ce que les pales heurtent la rampe ce qui a non seulement endommag les pales du rotor mais aussi le fuselage Personne n a t bless L ensemble des but es d affaissement supporte le poids des pales du rotor lors de la mise en marche et de l arr t du rotor et il emp che les pales de heurter le fuselage L enqu te a r v l que les but es d affaissement fixe de rotor arri re avaient t mal pos es ce qui avait men une rupture par fatigue du m tal des boulons de fixation Une des but es d affaissement de rotor arri re s est donc d tach e de l appareil et l affaissement des pales a endommag l h licopt re lors de l arr t du rotor Les marques 38 Propos de vol
46. densit altitude lev e Alors que l avion r action montait p niblement le pilote aux commandes assis dans le si ge gauche a tir le bras pour rentrer le train d atterrissage mais je l en ai emp ch a ne tournait pas rond et l avion ne semblait pas acc l rer normalement Nous aurions peut tre poser l avion sur ce qui restait de piste et interrompre le d collage Finalement apr s une pause d cisive l avion a commenc acc l rer dans l effet de sol Nous avons rentr le train tait ce notre imagination Nous avons conclu que c tait probablement cause de la chaleur et de l altitude C tait s rement a avons nous pens alors que nous franchissions de justesse les arches d un restaurant McDonald situ es un demi mille de l extr mit de piste La proc dure de mont e normale a pris consid rablement plus de temps qu elle devait et l avion n acc l rait plus lorsqu il s est mis en palier C est ce moment l que nous avons sorti les diagrammes de l avion car il tait maintenant vident que nous avions un probl me II semble qu aucun des autres signes pr c dant ce d nouement n ait t assez clair La vitesse maximale que nous avons r ussi atteindre se trouvait 35 n uds sous la valeur prescrite pour les conditions de vol Approche d Ellsworth Snapper 3 d clare une situation d urgence et demande imm diatement un guidage radar en vue d un atterrissage forc de pr ca
47. e qui est tout fait compr hensible compte tenu de sa grande fiabilit Cependant des accidents et des incidents se produisent la suite d une mauvaise programmation du pilote automatique Une d faillance de l automatisation peut se produire l occasion mais comme elle est habituellement tr s fiable il est possible que les pilotes ne se rendent m me pas compte que parfois ils ne surveillent plus activement les param tres de l avion D rogations aux proc dures Les 314 d rogations aux proc dures primaires comptaient 62 carts relatifs la configuration de l quipement et des circuits de l avion Par exemple le commandant de bord a engag le circuit antigivrage du moteur avant que l avion entre dans des conditions de givrage mais il a oubli de mettre le circuit d allumage r acteur en marche Des carts de planification ou d intervention aux fins de contingences ont t relev s dans 57 cas Par exemple un avion se trouvait 6000 pieds d altitude vers la fin du vol lorsque ATC a communiqu aux pilotes que tous les types d appareil avaient signal des conditions de freinage satisfaisantes L quipage n a fait Propos de vol Num ro 3 2010 aucun commentaire et il n a pas recalcul la distance d atterrissage en fonction des conditions mentionn es Nous avons enregistr 56 lacunes dans la coordination entre les membres de l quipage navigant Dans un cas pr cis l quipage navigant avait re
48. e Bryan Huffman D s qu il a t mis au courant de l urgence le Capitaine Huffman a imm diatement assur la communication comme seul point de contact entre l quipage et les unit s de soutien au sol I a g r une multitude de t ches qui ont contribu au succ s de l quipage Il d abord communiqu avec le directeur des op rations des 130 de l escadre lequel s est pr sent imm diatement la tour de contr le avec proc de une approche et un atterrissage pour le moins tendus La m thode plut t innovatrice qu avaient improvis e les arrimeurs pour verrouiller le train d atterrissage voir Faire fl che de tout bois ne se trouvait pas dans le manuel d utilisation du 130 mais elle a tenu le coup et le train ne s est pas affaiss Apr s l atterrissage on a constat que le train d atterrissage tait rentr de quelques pouces mais l astucieuse mesure corrective avait tenu le coup et l avion n avait subi aucun autre dommage le manuel d utilisation sous le bras Gr ce l expertise technique du directeur le Capitaine Huffman a t en mesure de mieux coordonner l intervention et d offrir l quipage l aide dont il avait besoin En outre le Capitaine Huffman a tabli un service de liaison t l phonique avec un autre joueur cl les services de soutien technique de Lockheed Martin en G orgie Comme l quipage a pu parler aux ing nieurs de Lockheed ce sont des sp cialistes en structure qui
49. e d cision est de vous asseoir dans l all e troite situ e derri re les si ges des pilotes Les enqu teurs passent l pave au peigne fin pour trouver des indices et ils d terminent que vous n avez pas remarqu le s lecteur du syst me de pressurisation r gl en mode manuel tel que l avait laiss le service de la maintenance En mode manuel la pression diff rentielle a suffisamment augment pour que l indicateur se trouve un peu au dessus du z ro mais pas assez pour pr server les conditions vitales du poste de pilotage au fur et mesure que l avion montait Il est fort probable que vous ayez oubli le fait que le klaxon retentissant lors de l essai des syst mes avant chaque vol sert aussi d alarme pour l altitude et la pressurisation cabine En conclusion les deux pilotes sont morts d hypoxie car ils n ont pas pu d terminer l absence de pressurisation ou intervenir Une s quence d v nements semblable celle ci s est produite le 14 ao t 2004 alors qu un Boeing d pistage d erreurs 737 de la compagnie Helios en partance de Larnaca Chypre AeroSafety World janvier 2007 p 18 a poursuivi son vol et suivi le plan de vol pr vu en mode de pilote automatique jusqu ce qu il tombe en panne s che au dessus de Grammatiko Gr ce M me si de tels accidents se produisent tr s rarement ils soulignent le r le crucial que jouent les listes de v rifications et la surveillance des param tres pou
50. e de tout a si les choses bougent trop vite ralentissez Num ro 3 2010 Propos de vol gt w Q Fe lt L 9 w kan cS lt W o Fr lt O 33 Photo Adj Serge Peters par le Capitaine Shamus Allen officier de la s curit des vols de l unit 410 Escadron d entra nement op rationnel l appui tactique 4 Escadre Cold Lake h oui Encore un article sur un corps de nombreuses mesures ont t prises pour viter tranger pouvant causer des dommages les dommages caus s par des corps trangers Je comprends tr s bien que vous ayez envie ce genre d incident se produit toujours Que ce de tourner la page la recherche d un autre soit du mat riel que l quipage navigant a gar article Depuis longtemps les corps trangers bris ou perdu ou m me des outils servant la dans le poste de pilotage ont souvent fait maintenance il y a toujours un risque que le corps l objet d articles sur la s curit des vols Nous tranger en question pr sente un danger Depuis savons donc probablement tout ce que nous ses d buts l aviation nous a donn de nombreux devrions savoir sur le sujet n est ce pas Ce n est exemples o les trous du fromage se sont align s malheureusement pas tout fait le cas M me si pour que des dommages caus s par un corps 34 Propos de vol Num ro 3 2010 tranger provoquent un incident ou un accident De nombreuses mesures de pr vention sont
51. e la loratadine Claritin ou de la fexofenadine Allegra Vous devrez toutefois rester clou au sol et prendre le m dicament pendant une p riode d essai d au moins sept jours pour confirmer l absence de tout effet secondaire Le saviez vous I est prouv que la prise quotidienne de 200 500 mg de vitamine C aide pr venir le rhume mais elle ne semble aucunement efficace pour soulager le rhume une fois qu il est contract Les tudes faites sur l chinac e indiquent que cette substance n aide aucunement pr venir ni gu rir le rhume R f rences 1 Bureau de la s curit des transports du Canada 2006 Basculement dynamique de l h licopt re Bell 206B CGRHM exploit par Remote Helicopters NWT Ltd 23 nm au nord est de Wabasca Alberta le 4 juillet 2006 Rapport d enqu te a ronautique num ro A06W0106 2 Al Sutter M Lemiengre H Campbell et H F Mackinnon Antihistamines for the common cold Cochrane Database System Rev 2009 CD001267 2003 3 Sen Akin K J Craft D V Canfield et A K Chaturvedi First generation H1 antihistamines found in pilot fatalities of civil aviation accidents 1990 2005 Aviation Space and Environmental Medicine volume 78 num ro 5 pages 514 522 mai 2007 4 M K Church M Maurer FE Simons C Bindslev Jensen P van Cauwenberge J Bousquet S T Holgate et T Zuberbier Risk of first generation H 1 antihistamines a GA 2 LEN position paper Al
52. e peut atteindre un camion normal La taille imposante de certains avions notamment le CC177 Globemaster le C5 Galaxy et les Antonov 124 et 225 pose toujours un d fi aux services de d givrage m me si ces derniers utilisent ces deux camions rallonge mais la proc dure est maintenant plus efficace gr ce l utilisation d un poste de d givrage La 8 Escadre Trenton est la seule base des Forces canadiennes poss der un poste de d givrage Par cette importante mesure le minist re de la D fense nationale a prouv une fois de plus son engagement visant le respect de la s curit et de l environnement Gr ce l am nagement strat gique du poste de d givrage le glycol utilis pour toutes les op rations est contenu dans une seule zone o aucun autre appareil ne circule II ne repr sente donc plus une menace risquant de se retrouver dans des zones non r glement es Une fois que l op ration de d givrage est termin e et que l avion circule en direction de la piste en vue du d collage le glycol se trouvant sur le sol est r cup r par des camions pr vus cet effet Le glycol ainsi repris est ensuite transf r dans un r servoir en vue de l envoyer un tiers Num ro 3 2010 Propos de vol qui le reconvertira en un produit utilisable Ce processus serait beaucoup plus compliqu cher et dangereux pour l environnement sans l utilisation d un poste de d givrage P A S a galement mis
53. e transport grande capacit je trouve souvent trange que ce jour l nous n ayons pas consult les tableaux des performances du Tutor Si nous l avions fait nous aurions probablement cern le manque de performance d s la course au d collage et nous n aurions jamais quitt le sol 27 28 par le Caporal chef Owen Hughes m canicien de bord 403 Escadron d entra nement op rationnel d h licopt res Gagetown e suis entr dans le bureau du gestionnaire sup rieur de la maintenance des a ronefs GSMA de bon matin car celui ci m avait convoqu une entrevue pour v rifier si j tais pr t accorder des autorisations de maintenance de niveau A la fin de l entrevue le gestionnaire m a serr la main et il m a f licit C tait chose faite j tais maintenant un technicien de niveau pouvant autoriser une mise en service apr s maintenance Avant de quitter son bureau il a ajout vous commencez dans ce m tier et vous avez tout apprendre mais flez vous votre intuition Si vous avez des soup ons il y a de fortes chances qu ils soient fond s Portez une attention particuli re votre intuition car un de ces jours elle sauvera peut tre la vie de quelqu un C tait un sage conseil En tout cas c est ce que je pensais Je n ai pas pris beaucoup de temps saisir toute la port e des paroles qu un homme ayant pr s de trente ans d exp rience m avait confi es Propos de vol
54. en uvre une proc dure de d neigement des surfaces critiques de l avion avant que celui ci n arrive au poste de d givrage aux fins de l application du liquide de d givrage Cette proc dure aussi banale qu elle puisse para tre permet d conomiser du temps et de r duire consid rablement la quantit de glycol utilis e ce qui contribue pr server un meilleur environnement et r duire les co ts Afin de mener les op rations de d givrage et d antigivrage bon terme l quipe au sol de P A S suit diverses s ances de formation visant la pr parer affronter presque n importe quelle situation toutefois la complexit du travail est grandement att nu e par le personnel de la D fense nationale qui assume les t ches op rationnelles connexes Les quipages navigants et les quipes de d givrage entretiennent une bonne communication ce qui a engendr un climat de confiance de respect et de rigueur garant du succ s et surtout de la s curit des deux organisations 25 LE ONS APPRISES SYNDROM DU RETOU AU BERCAI par le Major M J Graham Officier de la s curit des vols de la 8 Escadre Trenton Photo Cplc Robert Bottrill 26 Propos de vol Num ro 3 2010 J tait un apr s midi de juillet torride la base militaire AFB d Ellsworth dans l Etat du Dakota du Sud tats Unis alors que l on mettait le d marreur en marche de m me qu un chronom tre pour d termi
55. en charg les piles de votre t l phone cellulaire Pilotez fi rement lt DOSSIER ans le milieu de la s curit des vols on ne soulignera jamais assez l importance d un programme de d givrage efficace Les responsables de la recherche et du d veloppement de Transports Canada attirent ainsi l attention sur l importance du d givrage et de l antigivrage Le givre la glace ou la neige sur les surfaces critiques d un a ronef telles que les ailes les h lices et les stabilisateurs peuvent s rieusement perturber son fonctionnement Cela peut nuire l a ronef de deux fa ons 1 la formation de givre de glace ou de neige sur l aile modifie l coulement de l air sur l aile ce qui r duit la pouss e et augmente la tra n e 2 le poids de la glace ou de la neige s ajoute au poids de l a ronef et celui ci a donc besoin d une pouss e plus grande pour d coller 24 Propos de vol Num ro 3 2010 La combinaison de la pouss e r duite de la tra n e augment e et du poids accru peut avoir un effet susceptible d entrainer des cons quences n gatives sur les performances et la pilotabilit de l a ronef m me si la quantit de givre est minime Au nom de la s curit Transports Canada a mis en place une r glementation rigoureuse prescrivant l limination du givrage de la neige et de la glace sur les surfaces critiques des ailes de l empennage et des h lices ava
56. ent des op rations sur une piste semi am nag e comme il a t fr quemment d montr Alert et Resolute Bay tout au long de l ann e Il s agit sans contredit d une p riode stimulante pour les membres de la Force a rienne tout suite la page 6 Page de couverture 22 novembre 2009 Mer Rouge NCSM FREDERICTON Le Caporal Dan Perry du 423 Escadron Shearwater en Nouvelle cosse roule une torpille Mk 46 sur le pont d envol du Navire canadien de Sa Majest NCSM FREDERICTON L quipage d a ronef bord du NCSM FREDERICTON ex cute un essai pour charges haute temp rature une fois par mois dans le cadre duquel il doit fixer la torpille l h licopt re CH124 Sea King dans un d lai pr cis lorsque que ce dernier est pr t pour le vol alors que les palent tournent Photo Cpl Shilo Adamson TABLE DES MATI RES Num ro 3 2010 Rubriques r guli res Vues sur la s curit des vols Pour professionnalisme L art des ne Pas SUIVFe ss les regles Le coin du r dacteur en chef Un message de votre M decin de l air Les antihistaminiques et la s curit des vols Dans le r troviseur Vieillir ensemble Mise au point sur la maintenance Les documents administratifs le talon d Achille des op rations Lenqu teur vous informe pilogue Le dernier mot CC130 Hercules 50 ans de loyaux services Dossiers Am liorer le d pistage d erreurs L art de ne pas suivre les r
57. er la s curit et l efficacit des vols dans le cadre des services de mobilit a rienne de recherche et de sauvetage ainsi que dans d autres collectivit s de la Force a rienne Cette solide culture de la s curit s est affirm e sans rel che tout au long d une ann e pour le moins exigeante dans le cadre des op rations PODIUM CADENCE et NANOOK ainsi que dans les engagements continus et les op rations de soutien associ s l Op ration ATHENA Afghanistan Parmi ses activit s prioritaires le personnel de la 8 Escadre a galement entrepris d accro tre ses capacit s courantes Jusqu tout r cemment les vols de l avion CC150 Polaris ne pouvaient pas d passer les latitudes de l Arctique moyen en raison de limites techniques Au cours de l t dernier gr ce l approche concert e de l quipe et d importantes strat gies d att nuation des risques nous avons t en mesure de trouver un moyen permettant l avion de d passer cette limite et de voler jusque dans les r gions de l extr me Arctique Le Registre de gestion des risques li s la navigabilit RGRN un processus d valuation des risques a t jumel d autres facteurs m t orologiques fondamentaux pour accro tre cette capacit en toute s curit En outre gr ce des analyses pouss es et au savoir faire des experts en la mati re nous avons r ussi am liorer les capacit s de nos avions CC177 pour qu elles comprenn
58. euse lui aurait permis de constater que le d tecteur de particules tait toujours d mont Le matin suivant le m canicien de bord a ex cut une inspection avant le vol et il n a pas vu le d tecteur de particules d mont Quelques minutes apr s le d but du vol la boite de transmission principale s est vid e et l h licopt re a d faire un atterrissage forc dans un a roport voisin La pr sente histoire a t signal e au personnel de Propos de vol par un des participants d un cours de s curit des vols l mentaire donn par la 1 Division a rienne en 2009 Apr s avoir pris connaissance de l histoire en question j tais intrigu et j ai d cid d examiner les v nements de s curit des vols qui s taient produits au sein de la flotte des h licopt res CH146 Griffon pour v rifier vil s agissait d un cas isol J ai t bien surpris de constater que la flotte d h licopt res CH146 faisait l objet d un tel incident presque tous les ans Ne croyez surtout pas que seule la flotte des h licopt res CH146 est frapp e par ce type d incident toutes les flottes d a ronefs en sont victimes Du point de vue de la maintenance la cause d un v nement est souvent per ue comme tant l issu d un mauvais assemblage du mauvais diagnostic d une anomalie du mauvais liquide ayant t utilis pour remplir un circuit essentiel ou de la pr sence d un corps tranger Dans le pr sent v nement
59. ient examiner leurs La proc dure prescrite de configurer les syst mes e st po rt e sur es proc dures d utilisation normalis es pour d finir tout et les commandes de m moire puis de contr ler particuli rement les objectifs de chaque proc dure la configuration au moyen de listes de v rifications av ments v rifier et d terminer s il est r aliste de pr sumer que des lectroniques ou pr sent es sur support papier e 16 Propos de vol Num ro 3 2010 FIGURE 1 D pistage des carts li s aux listes de v rifications cart Ex cuter de m moire Configuration v rification ex cut e au moment de la lecture de la liste Mauvais moment l ments oubli s incomplets incorrects R ponses donn es sans regarder l ments non effectu s Pourcentage des carts relev s Note 14 4 pour cent de tous les carts li s aux listes de v rifications ont t relev s Source Benjamin Berman et R Key Dismukes FIGURE 2 D pistage des carts li s la surveillance des param tres cart Omission de v rifications Omission ou retard des annonces Non surveillance de l tat de l avion 4 6 8 10 12 14 Pourcentage des carts relev s Note 5 6 pour cent de tous les carts li s la surveillance des param tres ont t relev s Source Benjamin Berman et R Key Dismukes d finir les l ments n cessitant une double v rification et les l ments pouvant
60. ings d accepter la mission qu il a men e bien avec l aide du Sergent Alain Martineau graphiste aux Affaires publiques Merci infiniment Derek et Alain Quel beau travail Si vous souhaitez obtenir d autres exemplaires du calendrier n h sitez pas communiquer avec moi Vous remarquerez que le dernier article est publi sous la rubrique Le mot de la fin Cette nouvelle rubrique permet d attirer l attention sur des points dignes d int r t pour nos lecteurs Je m attends donc ce que tout un chacun m envoie ses photos ses anecdotes ou des renseignements sur les derni res activit s de son escadron Dans le pr sent num ro nous rendons hommage au C130 Hercules et soulignons son 50 anniversaire au sein des Forces canadiennes Au nom de tout le personnel de la Direction de la s curit des vols je vous souhaite mes meilleurs v ux et une ann e 2011 des plus s curitaire de fa on s re et le port de l EPI peut pr venir une blessure ou r duire sa gravit Dans ces cas il incombe au minist re vis de s assurer que chacun des employ s expos au danger dans son milieu de travail porte et utilise l quipement prescrit Apr s avoir examin les photos mentionn es dans votre lettre je peux affirmer que les personnes figurant sur celles ci respectaient les normes courantes des Forces canadiennes telles qu elles sont indiqu es dans le Programme de s curit g n rale Toutefois vous avez raison de sou
61. l cran principal de Num ro 3 2010 Propos de vol Les pilotes ont cern la plupart des entr es erron es sur le panneau de commande de mode des mauvaises configurations des syst mes et des lacunes concernant les demandes de listes de v rifications vol Heureusement rien de grave ne s est produit car le copilote avait bien r gl la nouvelle altitude Par contre une autre omission aurait pu avoir des cons quences beaucoup plus graves En effet le copilote a interverti l ordre des chiffres du cap assign par l ATC pendant que le commandant de bord dirigeait l avion vers la piste au sol En raison de sa lourde charge de travail le commandant de bord n a donc pas v rifi le cap ainsi r gl L erreur n a pas t relev e Dans ce cas ci l observateur a signal l erreur de cap pour viter tout risque de conflit en vol apr s le d collage Un autre cart fr quent consiste ne pas surveiller l tat de l avion ce qui a t constat 67 reprises Le pilote aux commandes et celui charg de surveiller les param tres doivent avoir l avion l il Souvent nous avons observ que les pilotes ne portaient pas attention l avion lorsque ce dernier commen ait virer ou se mettre en palier une altitude assign e lorsque le pilote automatique tait embray Le fait de ne pas surveiller l avion sugg re que les pilotes se 39 40 fient trop l automatisation des commandes c
62. la pressurisation Vous rep rez le s lecteur rotatif de l altitude d atterrissage sur le tableau de commande d air et r pondez qu il est bien r gl La noirceur enveloppe toujours l appareil apr s le d collage Alors que vous passez 3000 pieds en mont e le copilote titre de pilote aux commandes annonce la rentr e des volets et l ex cution de la liste de v rifications suivant le d collage Vos doigts glissent le long du tableau sup rieur coupant le d marreur et le groupe auxiliaire de bord Lors de la v rification de la pressurisation vous jetez un coup d il au manom tre diff rentiel qui se trouve presque la derni re ligne C est ce moment l que le contr leur vous demande de communiquer avec le contr le des d parts Apr s avoir accus Propos de vol Num ro 3 2010 r ception vous revenez la liste de v rifications Pressurisation Vous rappelant y avoir d j jet un coup d il vous r pondez v rifi e Au passage des 15 000 pieds un signal sonore pressant vous surprend Le klaxon du d collage Pourquoi maintenant Alors que vous r fl chissez la question le voyant d avertissement principal s allume ce qui indique une d faillance du ventilateur de refroidissement Comme vous quittez votre si ge pour v rifier les disjoncteurs du ventilateur vous indiquez au copilote de poursuivre le vol Une fois debout en vous retournant vous tes l g rement tourdi Votre derni r
63. lergy volume 65 num ro 4 pages 459 466 avril 2010 5 J M Weiler J R Bloomfield G G Woodworth A R Grant T A Layton T L Brown D R McKenzie T W Baker et G S Watson Effects of Fexofenadine Diphenhydramine and Alcohol on Driving Performance A Randomized Placebo Controlled Trial in the lowa Driving Simulator Ann Intern Med volume 132 num ro 5 pages 354 363 2000 6 G G Kay The effects of antihistamines on cognition and performance Allergy Clin Immunol volume 105 num ro 6 pages 622 627 juin 2000 7 EA Bower J L Moore M Moss K A Selby M Austin et S Meeves The effects of single dose fexofenadine diphenhydramine and placebo on cognitive performance in flight personnel Aviation Space and Environmental Medicine volume 74 num ro 2 pages 145 152 2003 Les antihistaminiques peuvent ne pas avoir d effet sur le rhume quel est donc le m dicament vendu sans ordonnance qui sera efficace pour combattre un rhume Il est prouv que le dextrom thorphane DM contenu dans les sirops contre la toux att nue les sympt mes de la toux mais les quipages navigants ne devraient pas pratiquer l autom dication au moyen de sirops contre la toux Le dextrom thorphane peut cr er des effets hallucinog nes et dissociatifs En outre d autres ingr dients d rangeants comme la cod ine un narcotique ou des antihistaminiques peuvent se trouver dans des sirops contre la toux Num
64. les gaz Notre avion s est immobilis vingt pieds de l appareil qui nous pr c dait ce dernier avait interrompu son d collage probablement parce que l l ve pilote avait d vi de son cap J aurais tr s certainement d chiquet au moins un poste de pilotage si je n avais pas interrompu ma man uvre et je serais hant par de p nibles souvenirs Je dois beaucoup un certain vice qui a emp ch mon pouse d encaisser des dizaines de milliers de dollars en prestation d assurance vie du Service national je suis un voleur d exp rience Je vole l exp rience acquise par les autres Votre propre exp rience est le pire professeur m me si l on dit que l on apprend par l exp rience Elle co te beaucoup trop cher Je pr f re de loin m approprier l exp rience d autres pilotes Toutes les fois que je prends connaissance d un accident je me pose la question suivante est ce que je pilote de cette mani re et cet accident pourrait il m arriver Si la r ponse est oui je fais tout mon possible pour changer mes habitudes Num ro 3 2010 Propos de vol 11 12 Je connais deux pilotes dont le destin tragique tait pr visible Lun d eux tait un pilote adroit poss dant des comp tences enviables ainsi que de profondes connaissances pratiques et th oriques en a rodynamique L autre tait un petit malin J aimais Casey le premier de ces pilotes comme un fr re Il m a enseign norm ment de choses
65. ligner l importance de la s curit oculaire et de la fa on dont celle ci est pr sent e dans nos publications Nous pouvons toujours en faire un peu plus pour promouvoir les meilleures pratiques de s curit Je vous remercie encore une fois de votre lettre dans laquelle vous nous avez communiqu vos pr occupations Capitaine John W Dixon R dacteur en chef Propos de vol Num ro 3 2010 Propos de vol Un message de votre de Lar lil Les antihistaminiques et la securite des Par le Major Helen Wright Direction de la s curit des vols Ottawa Le pilote de l h licopt re Bell 206B se livrait des op rations d copage dans le cadre de la lutte contre un feu de for t pr s de Wabasca Alberta l h licopt re a heurt des arbres pr s du rivage puis sest disloqu avant de s immobiliser sur le dos Le pilote seul bord a t mortellement bless Avant le vol on avait remarqu que le pilote souffrait de sympt mes apparent s une allergie Deux heures avant l accident le m decin du camp avait donn au pilote deux pilules de c tirizine Reactine pour soulager les sympt mes d allergie Un autre flacon Reactine 10 mg a t retrouv sur le lieu de l accident et il ne contenait qu une pilule Le pilote a pris beaucoup de temps pour pr parer l h licopt re avant le vol pr vu et ila aussi eu de la difficult ex cuter le premier copage La communication radio a
66. mandement de la 8 Escadre Trenton en f vrier dernier j ai communiqu mes trois priorit s au personnel 1 le succ s continu des op rations 2 les personnes et Propos de vol Num ro 3 2010 Vues sur la s curit des vols par le Colonel Dave Cochrane Commandant de la 8 Escadre Trenton 3 la transformation de la Force a rienne Ces l ments ont la s curit des vols en commun et si elle est compromise l un de ces l ments ou les trois peuvent souffrir de d faillances C est pourquoi il m incombe d autant plus de promouvoir une culture robuste et saine de signalement des incidents ainsi que de sensibiliser le personnel la situation La mission de la 8 Escadre consiste fournir des services de mobilit a rienne et de recherche et sauvetage souples et r actifs ainsi que des forces exp ditionnaires aptes au combat et capables de se d ployer partout dans le monde pour d fendre les int r ts du Canada La cadence des op rations de la Force a rienne et de la 8 Escadre Trenton a t particuli rement lev e au cours de l ann e 2010 surtout en ce qui concerne les op rations de d ploiement En Ha ti l Op ration HESTIA a fait foi de la rapidit d intervention et de la vaste gamme de ressources des militaires canadiens l appui d op rations mondiales Tout le personnel des Forces canadiennes a su relever le d fi et avec l aide des membres du niveau tactique il a su assur
67. mation avant d arriver sur la ligne de vol il a t en mesure d aider adroitement l instructeur et de faire ainsi partie de la solution IIs ont travaill de pair pour d placer les palettes enlever les trappes d acc s et ex cuter les listes de v rifications Les arrimeurs ont donn aux pilotes un compte rendu pr cis de la situation et ceux ci ont communiqu l information aux organismes qui tentaient de trouver une solution au sol Si l l ve n avait pas re u une si bonne formation la situation aurait pu tre beaucoup plus difficile g rer si ce n est qu en raison du temps qu auraient pris les t ches ex cuter l arri re de l avion Travail d quipe De nombreux intervenants ont contribu au succ s de l quipage ce jour l Peut tre que l histoire se serait termin e bien tristement si l quipage avait t seul se mesurer au probl me de Le contr le de la circulation a rienne a t le premier intervenir Le fait de placer l avion en guidage radar de le diriger en toute s curit vers un circuit d attente et de l loigner de toute autre circulation a permis l quipage de se concentrer sur l urgence au lieu d avoir viter l essaim de C130 qui volue sur le radar et dans les circuits de Little Rock La base fait d coller et atterrir quotidiennement plus de 50 avions 130 en mission Le deuxi me joueur d importance a t le superviseur des quipages navigants le Capitain
68. mauvais ans la culture de la s curit a chang mais les chefs renseignement technique etc et mener des carts d quipe doivent toujours communiquer le message dans les rapports de maintenance ce qui peut donner lieu voulant que les superviseurs doivent se soucier des d tails manquements courants aux r gles un v nement de la s curit des vols IIs peuvent aussi dont le fait de s assurer que les subordonn es remplissent mener l oubli d une t che qu il fallait ex cuter Le fait les fiches CF349B Travaux auxiliaires en tout temps de remplir une fiche CF3498 Travaux auxiliaires constitue de remplir une fiche d a ronef un bon moyen de d fense contre les trous de m moire L avenir peut nous r server de nouveaux outils de gestion et de documentation pour les activit s de maintenance Un examen des enqu tes men es la suite d v nements Le temps o l on utilisera un Pad pour acc der des maintenance appro uv courter des caus s par le d montage du d tecteur de particules n a publications techniques jour et consigner des travaux pas r v l les raisons dans tous les cas pour lesquelles de maintenance sur le champ dans l a ronef m me les techniciens ont d cid de ne pas remplir une fiche peut tre plus rapproch qu on le pense Ces techniques non officiel les telles que de petits CF3498 Travaux auxiliaires Nous ne le saurons jamais de pointe peuvent contribuer r duire les risques avec certi
69. n voir le tableau 1 p 14 Le nombre total d carts par vol variait de 1 38 Une grande partie des carts observ s taient des erreurs Par exemple un transporteur a rien poss dait une flotte de 737 compos e de divers mod les et dans certains de ces avions le copilote devait r gler le syst me de pressurisation en mode de vol dans le cadre des configurations figurant dans la partie pr vue cet effet sur la liste de v rifications suivant le d marrage Pendant un des vols peut tre en raison de la proc dure requise pour un mod le d avion utilis plus couramment le copilote a oubli ce point durant la configuration Les pilotes n ont pas remarqu la mauvaise configuration du syst me alors qu ils ex cutaient les deux listes de v rifications subs quentes dans lesquelles on prescrivait pourtant de v rifier les r glages du panneau en question Toutefois certains carts n taient pas n cessairement des erreurs Par exemple dans plusieurs cas les trois transporteurs a riens avaient mis en place une proc dure d utilisation normalis e prescrivant au pilote charg de surveiller les param tres donc le pilote n tant pas aux commandes d annoncer le moment o l avion passait 1000 pieds avant toute altitude assign e durant la mont e et la descente Dans 137 cas nous avons constat que les pilotes oubliaient d annoncer l altitude en question ou qu ils l annon aient en retard Les pilotes doivent acc
70. nce de mauvaises conditions m t orologiques le relief et d autres le sol si un des trains s affaisse alors que l autre reste sorti et bien verrouill en place Laile se prolonge d environ 20 pieds au del de I h lice ext rieure et elle heurtera galement le sol Une h lice et une aile qui heurtent le sol la vitesse d atterrissage d un 130 environ 100 n uds ou 115 mi h ne donnent qu un seul r sultat une catastrophe Au lieu d en arriver l l quipage a eu recours sa formation au travail d quipe et l innovation pour revenir la base en toute s curit facteurs peuvent commander la modification des proc dures Les photos provenant du iPhone ont permis aux quipes de maintenance de mieux comprendre l tendue des dommages et les experts au sol ont ainsi pu donner des conseils pr cis et opportuns l quipage Tout est tomb en place ce jour l et le r sultat est probant un incident mineur et un avion co teux qui a subi peu de dommages S il n avait t du professionnalisme et des comp tences des intervenants de l utilisation optimale d une formation moderne et pertinente de la synergie organisationnelle de la base et de l utilisation innovatrice de la technologie le d nouement de l histoire aurait pu tre tragiquement tout autre N anmoins si jamais vous tes dans une situation extr mement d licate et que rien ne semble fonctionner assurez vous au moins d avoir bi
71. nduisent en erreur nous n y pouvons rien Mais il y a des facteurs que nous pouvons v rifier personnellement et que nous ne devrions jamais tenir pour acquis J ai appris cette le on l t t dans ma carri re de pilote et le fait d avoir failli caus la mort non pas la mienne mais bien celle d un autre pilote a eu l effet d une douche tr s glac e J tais align sur l axe de piste Un l ve pilote m accompagnait dans le si ge arri re et l on se pr parait pour un d collage aux instruments Un autre avion tait galement align devant nous aux m mes fins L l ve pilote s occupait des freins pr t mettre plein gaz lorsque j en donnerais l ordre M me si je ne pouvais pas voir le nez de mon avion j ai tout de m me observ les ailes de l avion devant moi qui disparaissaient alors que celui ci avan ait sur la piste Apr s avoir attendu un laps de temps raisonnable j ai demand l l ve pilote de commencer rouler et je suis rest en communication avec lui pour lui donner des conseils ou corriger le tir Il m a donc cout et c est ce moment l que mon ange gardien est intervenu coute moi bien l abruti a t il dit l avion qui se trouvait devant toi a commenc rouler et tu pr sumes qu il a maintenant d coll loin au bout de la piste mais tu ne l as pas vu Tu le tiens tout simplement pour acquis J ai ouvert la verri re pris les commandes serr les freins et r duit
72. ner le temps que prenait un cycle de d marrage Ce jour l la densit altitude pour l a rodrome devait tre bien sup rieure la valeur habituelle de 3276 pieds MSL niveau moyen de la mer Disons que le cycle de d marrage a t un peu plus long qu la normale et la temp rature tuy re du turbor acteur J85 s approchait de sa valeur maximale N anmoins les param tres du moteur se sont stabilis s et ils respectaient les limites prescrites Tout semblait normal Nous avons tout de m me convenu d effectuer un point fixe avant le d collage pour v rifier que le moteur fonctionnait normalement Le Tutor est un avion peu capricieux quip d un robuste turbor acteur J85 nous tions donc loin de nous inqui ter au moment d effectuer le roulage au d part et l alignement sur la piste 13 Le point fixe s est d roul sans coups et tout indiquait que le moteur fonctionnait normalement le r gime moteur tours minute la temp rature tuy re temp rature des gaz d chappement et la pression d huile taient normaux Tout tait pr t pour le vol Comme je n tais pas le pilote aux commandes j ai remarqu que la performance d acc l ration tait plut t faible apr s le desserrage des freins et que l avion avait roul sur une bonne partie de la piste de 13 500 pieds avant le cabrage Sans le mentionner haute voix nous avons tous les deux pr sum que les faibles performances taient attribuables une
73. nsi compte de ces lignes directrices et de ces limites la 8 Escadre Trenton a attribu un contrat Petro Air Services P A S pour r pondre tous ses besoins en mati re de d givrage et d antigivrage Depuis sa cr ation P A S respecte et m me d passe plusieurs gards toutes les normes du R glement de l aviation canadien P A S a mis en place de nouvelles proc dures avec l accord du minist re de la D fense nationale pour proc der au d givrage des avions C177 avec moteurs en marche La proc dure en question s av re rentable et cologique puisqu elle r duit la dur e de l op ration tout comme la consommation de carburant et de glycol Le CC177 comporte tout de m me sa part de d fi La surface horizontale de l empennage pr sente une grande difficult car elle est trop lev e 55 pieds pour qu un camion de d givrage normal puisse l atteindre Le CC177 est bas Trenton depuis l hiver 2007 il fallait donc trouver une solution pour r gler tout probl me actuel et futur P A S et Premier Engineering Wisconsin ont con u et adapt deux camions qu ils ont quip s d une rallonge permettant d atteindre en plus de la hauteur de travail normale de 55 pieds une hauteur maximale de 80 pieds sans l aide de v rins de stabilit Ces deux camions ont t con us tout sp cialement pour le C177 ainsi que d autres a ronefs dont les surfaces critiques d passent la hauteur maximale qu
74. nt le d collage Cette r glementation pr voit un programme d inspection conforme aux normes d exploitation et aux r gles de vol Les nombreux points du programme comprennent notamment des proc dures d inspection de d givrage et d antigivrage des a ronefs ainsi que de la formation Le d givrage consiste vaporiser du glycol chauff de type 1 Impartition des services de d givrage la 8 Escadre Trenton par M Matt Godbout Responsable du d givrage Iceman Petro Air Services 8 Escadre Trenton sur le givre la neige et la glace pour faire fondre et ainsi liminer toute contamination recouvrant les surfaces critiques Si les pr cipitations se poursuivent apr s l application du liquide de d givrage de type 1 il est alors n cessaire d appliquer du glycol non chauff de type 4 pour pr venir l accumulation de toute autre contamination avant le d collage Suivant son application le liquide de d givrage de type 4 maintient son efficacit pour une dur e limit e que l on nomme le d lai d efficacit Ce dernier est d termin l aide d un tableau tabli en fonction des conditions ext rieures ou des pr cipitations pouvant entra ner une nouvelle accumulation de la contamination sur les surfaces critiques Une fois le d lai d efficacit termin il faut refaire l application des deux produits de fa on ce que l a ronef puisse d coller avant la fin du nouveau d lai d efficacit Tenant ai
75. ois une pi ce du bras du v rin des aubes directrices d admission moteur qui se d pla ait lorsqu il fermait la trappe d acc s En raison de l emplacement du v rin il tait presque impossible d examiner cette zone durant une v rification et la pi ce en question a seulement t rep r e en raison du bruit qu elle a fait lorsqu elle s est d plac e M Penton m rite des f licitations pour sa minutie et sa d termination mener une inspection rigoureuse Les mesures qu il a prises ont emp ch l h licopt re H149915 de voler avec un tait impossible de d tecter une usure cet endroit au moyen des techniques normales d inspection Les deux techniciens ont fait preuve d un professionnalisme d une expertise technique et d une attention remarquables lors de la constatation des dommages compte tenu de la g om trie de la zone concern e qui tait tr s difficile d acc s et qui ne simplifiait pas le d pannage en question La g om trie des composants reli s aux manettes des gaz a t ult rieurement modifi e pour r gler le probl me ce qui a assur le d gagement n cessaire entre les tiges et le tube de conjugaison de la gouverne de profondeur L avionnerie Bombardier qui construit l avion en question a t avis e de l incident Elle approuve actuellement d importantes modifications et am liorations qui seront apport es aux flottes des avions Challenger partout dans le monde ce qui permettra d vi
76. omplir de nombreuses t ches pendant la mont e ou la descente et ils doivent parfois accorder la priorit certaines d entre elles comme la communication avec le contr le de la circulation a rienne Par cons quent le fait de ne pas faire l annonce ou de la faire en retard peut parfois tre imputable une gestion strat gique de la charge de travail plut t qu une erreur L observation d quipages navigants confirme que les listes de v rifications et la surveillance des param tres ne sont pas toujours aussi efficaces qu on le pr sume Num ro 3 2010 Propos de vol 15 Parmi les 194 d rogations aux listes de v rifications relev es on signalait l ex cution non conforme TABLEAU 1 carts observ s au cours de 60 vols de ligne Cat gorie cart Nombre mme de la proc dure de configuration et de v rification Listes de Configuration v rification ex cut e au moment de la lecture de la liste 48 AS sifrcat dans 48 cas Le ou les pilotes charg s de proc der verifications R ponses donn es sans regarder 43 ee n la configuration ne l ont pas fait ou ont seulement FR as ELLE Lie ex cut quelques unes des configurations Par AMIS HEIN 31 cons quent la plupart des l ments ont t eane de m moire 17 configur s au moyen de la liste de v rifications El ments non effectu s LE liminant ainsi le facteur de redondance mis en Total 194 place par mesure de protection d
77. on de plaisance Dans certaines tudes on a conclu que les antihistaminiques nuisaient autant que l alcool en ce qui concerne la conduite d un v hicule et que la somnolence n est pas un bon indicateur de la d gradation de nos facult s en d autres termes le fait de ne pas se sentir somnolent ne veut pas dire que nos facult s ne sont pas affaiblies Les antihistaminiques de premi re g n ration ont galement un effet sur la partie du cerveau qui contr le la naus e et les vomissements C est pourquoi ils aident pr venir le mal des transports dimenhydrinate Gravol est un antihistaminique mais les effets secondaires de ce m dicament sont tels que ce dernier ne peut pas tre utilis ces fins par les quipages navigants Les antihistaminiques de deuxi me g n ration sans effet s datif sont plus r cents ils font partie d un groupe distinct qui est beaucoup moins susceptible de causer les effets secondaires susmentionn s Certains antihistaminiques de deuxi me g n ration peuvent tre utilis s par les membres des quipages navigants souffrant de sympt mes allergiques b nins et moyens ou de tout autre probl me de sant n cessitant la prise d antihistaminiques car l absence d effets secondaires d favorables est bien document e notamment l effet s datif Si vous souffrez d allergies vous devriez consulter votre m decin de l air ou votre m decin militaire qui vous prescrira peut tre d
78. on pour professionnalisme M Barrow travaille comme technicien en a ronautique au 442 Escadron de la 19 Escadre Comox Num ro 3 2010 Propos de vol 5 Vues surla s curit des vols particuli rement pour ceux de la 8 Escadre Trenton La mise en service des nouveaux avions CC130J Hercules et CC177 Globemaster Ill a pos son lot de d fis au personnel de la 8 Escadre Par exemple l entretien doit se faire m ticuleusement par la mise en application de m thodes de travail s res et efficaces afin d assurer une bonne r partition des composants de la flotte qui comprend maintenant les anciens mod les de CC130 Hercules et le nouvel appareil C130 La transition vers le nouvel avion engendre galement un changement de paradigme pour les quipages qui doivent se familiariser avec un nouveau poste de pilotage technologiquement am lior Je suis fier de souligner que ce jour la transition en question est des plus r ussie Au moment o nous pr parons le premier avion CC130 au d ploiement en Afghanistan au d but de l ann e 2011 on constate que les importantes activit s courantes de formation li es la mise sur pied de la force soulignent la surveillance de la s curit des vols dans son ensemble Le commandement doit pr cher par l exemple en laborant des pratiques et des proc dures de formation s curitaires tout en insistant sur le fait que la s curit des vols est primordiale et l affaire de
79. onore caution dans leur casque d coute ils ont consult les crans de leur syst me de gestion de vol qui indiquaient que le train d atterrissage principal droit n tait pas sorti Le voyant du train droit n est pas allum a rench ri le copilote canadien Roger Demandons un circuit d attente et ex cutons la liste de v rifications ajouta le Major McAlevey l quipage a donc communiqu avec le contr le de la circulation a rienne et cing minutes plus tard il se trouvait dans un circuit d attente guid au moyen d une aide la navigation voisine et il effectuait les listes de v rifications associ es aux d faillances du train d atterrissage Parmi leurs nombreux l ments ces listes de v rifications prescrivaient l arrimeur de v rifier visuellement l tat du train d atterrissage de l int rieur de l avion Plus facile dire qu faire N m ro 3 2010 Propos de vol Aux prises avec une d faillance inusit e du train d atterrissage l quipage d un 130 a d faire preuve d ing niosit pour revenir la base en toute s curit La soute de l avion contenait beaucoup de fret en pr vision d un exercice au sol qui devait avoir lieu une fois le vol termin Pour atteindre les trappes d acc s du train d atterrissage situ es dans le plancher de la soute les arrimeurs Carter et Year devaient d placer des palettes en plein vol une t che qui tait loin d tre facile
80. onstration de parachutisme arrivaient appareils d enregistrement Enfin du travail sur les lieux afin de l aider Les premiers soins de mod lisation et de simulation est en cours furent administr s au pilote avant qu il ne soit afin de mieux comprendre les facteurs comme transport l h pital r gional l altitude ou une diff rence de position pour les manettes des gaz ayant un effet sur l assiette L enqu te sur la terrain n a pas pas r v l de l a ronef dans des conditions diverses d anomalie quant aux moteurs Ceux ci furent cependant envoy s au Centre d essais L enqu te sera ax e sur la perte de pouss e techniques de la qualit pour une inspection du moteur de droite sur les facteurs qui d taill e Simultan ment une analyse ont emp ch le redressement de l avion photogramm trique a t entreprise pour en vol ainsi que sur la formation des pilotes d terminer les param tres associ s au vol et de d monstration du CF18 amp au fonctionnement des moteurs Ceux ci n ont F put tre r cup r s partir du dispositif de m moire perfectionn ni des autres Num ro 3 2010 Propos de vol 37 pilogue TYPE CH147 Chinook 147204 LIEU A rodrome de Kandahar Afghanistan DATE Le 18 janvier 2009 J h licopt re CH147204 a quitt l a rodrome de Kandahar pour effectuer une mission d entra nement Apr s son d part une but e d affaissement fixe de rotor arri re a t trouv e sur l aire
81. opt re Le signal pouces en l air ne figure pas sur la liste de v rifications et je ne l ai pas fait C est ce moment l que les fameux trous du fromage ont commenc S aligner Le commandant de bord ex cutait la liste de v rifications beaucoup trop vite pour moi et je n arrivais pas y r pondre de fa on efficace et rigoureuse Au lieu de lui demander de ralentir la cadence j ai essay de la suivre Le commandant de bord a demand la v rification du d gagement du c t droit J ai regard trop vite annonc qu il tait libre et mis la main sur le s lecteur de vitesse num ro deux pr t embrayer le rotor J ai annonc que j allais embrayer le rotor et j ai attendu que l heure soit entr e Le commandant de bord a entr l heure mais il n a pas donn le signal d embrayer le rotor C tait une deuxi me occasion rat e puisque le signaleur n aurait jamais autoris l embrayage du rotor si un gardien d incendie s tait trouv sous l arc du rotor Apr s l embrayage du rotor le gardien d incendie pu quitter la zone malgr la rotation du disque Heureusement que personne n a t bless J ai re u une dure le on cette fois l et chang mon comportement dans le poste de pilotage Comme nouveau pilote au sein du 423 Escadron j annonce toujours le d marrage du moteur en donnant un signal pouces en l air C est une technique reconnue qu utilisent de nombreux pilotes La le on que j ai retenu
82. p ter dans la Force a rienne peu d ouvriers qualifi s encore moins de techniciens pouvant autoriser la remise en service apr s maintenance technicien de niveau et une charge de travail toujours croissante Au cours du quart de nuit un tr s petit nombre de techniciens de niveau devaient r partir leur attention entre diverses t ches Comme de raison l une de ces t ches devait mal tourner Elle tait pourtant assez simple il fallait remplacer le microcontact du frein rotor d un h licopt re CH146 Griffon La t che a t attribu e un ouvrier qualifi de confiance qui n avait pas tre supervis en tout temps Tout comme l on s y attendait il a suivi la lettre les publications techniques d crivant la proc dure de remplacement du microcontact jusqu ce qu il ait besoin de plus de place pour travailler Cest alors qu il a d mont un d tecteur de particules reli la boite de transmission principale Une fois le d tecteur de particules d mont il men terme le reste de la proc dure de remplacement du microcontact du frein rotor Le technicien autorisant la remise en service apr s maintenance a effectu une inspection rapide du microcontact mais il n a jamais song v rifier le LE Propos de vol Num ro 3 2010 d tecteur de particules ou tout autre composant car aucun travail auxiliaire ne figurait sur la Fiche de d fectuosit s d a ronef CF349 Une inspection rigour
83. paresse ou de folles chim res S il y a une chose dont nous pouvons tre certains alors que notre minuscule plan te gravite dans l immensit de l espace c est que le changement est incessant rien n est identique d une fois l autre Selon moi il est vident que la race humaine est invincible Vous n avez qu r fl chir au fait qu un homme sachant qu il n a qu une vie vivre d cidera de la sacrifier au nom de la paresse ou du manque d imagination car il ne prend m me pas une petite minute pour demander au technicien la quantit d huile vers e dans le moteur M me le lion n a jamais fait preuve d un tel courage J ai extrait un seul ingr dient de mon cocktail d exp rience une r gle qui r sume assez bien le concept de s curit des vols Elle ne demeure toutefois qu une simple phrase moins que vous ne la mettiez en pratique dans le cadre de toutes vos activit s de pilotage ne tenez rien pour acquis Nous devons d j tenir nombre de choses pour acquis sans avoir en ajouter la liste Nous devons nous fier notre nez et nos yeux pour d terminer que le liquide contenu dans le r servoir est de l essence aviation que la longueur de la piste est de 8000 pieds si le suppl ment en route l indique et que le pas de l h lice est r gl de mani re tirer l avion vers l avant Nous devons nous fier grandement aux autorit s comp tentes pour obtenir des renseignements essentiels et si elles nous i
84. proc dure de la liste de v rifications des pages rouges pour saute de r gime ou surchauffe moteur laquelle comprend un l ment de rallumage du moteur et ce tout en v rifiant constamment la puissance en pr vision du circuit d atterrissage forc L endroit o l avion se trouvait dans le circuit a contraint le pilote sortir le train d atterrissage et les volets sans plus attendre au sommet de la chandelle tout en continuant d ex cuter les l ments M Lloyd Barrow Lloyd Barrow est un civil qui travaille comme technicien en a ronautique chez l entrepreneur charg de la maintenance du CH149 Cormorant la 19 Escadre Comox Le 17 d cembre 2009 alors qu il v rifiait la t te de rotor principal dans le cadre de l inspection quotidienne du Cormorant CH149909 il a remarqu que la rondelle en t flon qui se trouvait entre l amortisseur de recul jaune et le support de fixation semblait l g rement mal align e Apr s une premi re v rification il a constat la pr sence de d bris caus s par l usure proximit de l amortisseur et des pi ces de fixation du support D termin trouver l origine des d bris caus s par l usure M Barrow a pris l initiative de faire fonctionner la pale de rotor et il a remarqu un jeu excessif entre le support de de la liste de v rifications et en communiquant avec la tour de contr le pour l informer de l atterrissage forc Le Capitaine Haj si a t en mesure de rall
85. r s efficace consistant pointer chaque l ment du panneau sup rieur au moment de donner sa r ponse Les v rifications ainsi faites sont donc plus fiables puisque l attention des deux pilotes est port e sur les l ments v rifier et l ex cution de la liste Num ro 3 2010 Propos de vol de v rifications peut se faire un peu plus lentement am liorant ainsi son efficacit G n ralement le fait de prendre d lib r ment quelques secondes de plus pour ex cuter une proc dure de d pistage d erreurs donc de la faire de fa on plus minutieuse et rigoureuse rend celle ci beaucoup plus efficace La technique en question pointage des l ments est digne d tre retenue et les transporteurs a riens devraient promouvoir son caract re d lib r ainsi que donner une formation cet gard Des l ments des listes de v rifications ont t omis ex cut s partiellement ou mal v rifi s dans 42 cas Par exemple l l ment hydraulique de la liste de v rifications devait mener une r ponse pr cise confirmant que le circuit tait r gl et v rifi c est dire que les s lecteurs relatifs au circuit hydraulique figurant sur le panneau sup rieur taient en position ON et que les manom tres avaient t v rifi s Certains pilotes ont seulement jet un coup d il au panneau Sup rieur avant de r pondre ne tenant donc pas compte de l autre l ment de la liste la v rifica
86. r aider les pilotes d tecter le mauvais fonctionnement des syst mes et les erreurs humaines ainsi que g rer les situations difficiles qui se manifestent parfois durant des vols r guliers Observation en vol Pour tudier la fa on dont les listes de v rifications et la surveillance des param tres sont ex cut es dans la pratique nous avons observ l exploitation d avions utilis s dans le cadre de 60 vols de ligne g r s par trois transporteurs a riens issus de deux pays Nous avons eu recours une technique structur e pour observer et enregistrer le rendement associ aux listes de v rifications et la surveillance des param tres ainsi que les facteurs de contingence pouvant avoir une incidence sur le rendement Comme une fonction importante des listes de v rifications et de la surveillance des param tres consiste relever ou d pister les erreurs op rationnelles nous avons galement enregistr les carts relatifs aux commandes de l avion la navigation la communication et la planification En pr sence d un cart nous avons observ si les membres d quipage le relevaient et le corrigeaient et si l cart en question avait une cons quence sur le bon d roulement du vol Au cours des 60 vols l tude nous avons relev 899 carts dont 194 taient li s l utilisation des listes de v rifications 391 la surveillance des param tres et 314 aux proc dures d utilisatio
87. ro 3 2010 Propos de vol 9 10 IRELAN ai r cemment effectu ce qui tait tr s certainement mon dernier vol comme pilote d un avion militaire Je faisais partie d une unit qui a t d mantel e la suite de la compression des d penses de la D fense et je suis trop haut grad et g pour servir dans la r serve Ma nature humaine me pousse maintenant faire un retour en arri re et examiner les ann es ainsi pass es aux commandes tentant non seulement de recenser les facteurs qui sont intervenus pour me garder en vie mais aussi les erreurs qui auraient bien pu me tuer Une forte impulsion a refait surface celle de secouer les novices qu ils soient de l aviation civile ou militaire et de leur r v ler les mots magiques pour que ceux ci reviennent la maison tous les soirs en un seul morceau la grande joie de leur conjoint et de leurs enfants Je peux communiquer mon message en toute humilit sans un brin d arrogance car j tais un bien pi tre pilote Mon apprentissage a t long j tais loin d tre un naturel aux commandes J tais parfaitement conscient de mes limites et je suis convaincu qu il s agit d un facteur important auquel je dois le fait d tre toujours en vie Je n avais pas le talent voulu pour Propos de vol Num ro 3 2010 prendre des risques et pousser l art du pilotage au del de mes capacit s Je refusais d ex cuter un tonneau lent moins de cinq
88. rtie mais il manquait toujours de quatre cinq pouces pour le que la partie arri re atteigne sa pleine extension En fin de compte l avion est rest en attente pendant deux heures br lant du carburant et r duisant sa masse avant que l quipage ne omment l quipage navigant du 130 de la base a rienne de Little Rock Arkansas a t il transform une urgence potentiellement catastrophique ne figurant pas dans les instructions techniques en un atterrissage presque normal La r ponse se r sume en trois mots formation travail d quipe et innovation Formation Le fait que l urgence ait eu lieu au centre de formation par excellence des quipages du gliger L quipage comme x participant aux activit s de la port a rien de Little Rock tait qualifi Pourquoi seulement e seuls instructeur pilote et leur taient enti rement qualifi s le cas des l ves bord de l avion C tait tout particuli rement important l arri re de l avion 22 Propos de vol Num ro 3 2010 imona par le Lieutenant Joshua Fulcher Officier de liaison et pilote instructeur de la garde c ti re des tats Unis ainsi qu officier de la s curit des vols de la 314 Escadre de transport a rien base a rienne de Little Rock Arkansas I ne faut pas oublier que l l ve arrimeur en tait seulement son deuxi me vol bord d un avion Pourtant comme il avait re u une solide for
89. se trouvait sur l aire de trafic se pr parant d coller sous peu Le commandant a accueilli la nouvelle calmement puis il a tout simplement ajout s il y a un probleme avec cet avion il faut tout arr ter et le r pare Je savais que l histoire ne se terminerait pas la J tais le petit nouveau Je venais de faire annuler une mission J avais contredit les techniciens moteur de l autre quipe au sol et ils n taient pas contents c est le moins qu on puisse dire Les paroles du GSMA me revenaient sans cesse J tais s r d avoir pris la bonne d cision m me si certains de mes coll gues n taient pas d accord Apr s plusieurs jours pass s chercher les anomalies et proc der au d pannage il a t d termin que le r ducteur et l h lice taient inutilisables IIs ont t gt w am S w o LS d pos s et envoy s l atelier aux fins de r paration Le fait que j ai eu raison ou tort importe peu Ce qui compte c est que j ai pris une d cision en me fondant sur les renseignements que j avais en main ainsi que sur mon exp rience et les le ons apprises lors d incidents ant rieurs Si vous croyez que quelque chose cloche n h sitez pas parler et faire valoir votre point au nom de la s curit Num ro 3 2010 Propos de vol 29 Rien ne justifie les par Adjudant chef Denis Cormier Direction de la s curit des vols Ottawa J tait un
90. sur le pilotage et mes yeux il incarnait le fusionnement de Saint Exup ry et de Jimmy Doolittle Toutefois la soustraction tait un myst re pour lui Il tait incapable de se rendre compte qu il atteignait le seuil dangereux de sa marge de s curit Ses comp tences l ont tu Propos de vol Num ro 3 2010 yrs of Fliabt Commen Il pouvait faire un tonneau deux cents pieds et ne jamais d vier de sa trajectoire Son avion tait le prolongement de son propre corps C est bien mais il existe des facteurs sur lesquels les comp tences n ont aucune incidence comme une panne moteur Une panne moteur alors que vous passez sur le dos deux cents pieds d altitude est assez d rangeante le parachute est inutile et vos choix sont passablement limit s m me si vous terminez votre tonneau Casey n a pas pu terminer son tonneau et il a sem carburant tripes et boulons dans un champs de mais sur une distance de cinq cents pieds J tais un si pi tre pilote que je n ai jamais eu le courage d entreprendre des man uvres aussi a s W en De key to Progress 15e ME key to flight safety intr pides J ai pleur la mort de Casey mais ma peine ne l a pas aid II est d c d depuis longtemps et je suis toujours en vie en train d crire en regardant les feuilles carlates d un rable virevolter devant ma fen tre la lumi re de la lune Pourtant ses comp tences taient bien sup rieures
91. t coup e alors que le pilote proc dait un deuxi me copage l pave a ensuite t rep r e L enqu te sugg re que le pilote copait pr s du bord du lacet qu il a d riv vers la rive o les tubes du patin ont accroch les arbres II sen est suivi une perte de ma trise de l h licopt re laquelle s est termin e par un basculement dynamique L enqu te a r v l que les sympt mes d allergie et l antihistaminique ont nui au rendement du pilote et que le pilote ne poss dait pas la formation ni l exp rience requises pour effectuer des op rations d copage Propos de vol Num ro 3 2010 ous l avez souvent entendu les membres d quipage devraient seulement prendre des m dicaments sur les conseils d un m decin de l air ce faisant les membres d quipage vitent de prendre des m dicaments pouvant avoir des effets secondaires qui nuisent leur rendement Les antihistaminiques vendus sans ordonnance constituent la forme d autom dication la plus fr quemment utilis e pour soulager les allergies les rhumes et l insomnie m me si ces produits ont des effets potentiellement dangereux Les antihistaminiques font partie d un groupe de m dicaments qui sont souvent consid r s comme tant s rs car ils sont offerts partout et administr s couramment Les antihistaminiques sont le plus souvent utilis s pour soulager une allergie ou un rhume et favoriser le sommeil Au Canada un bon nombre de ces an
92. t t le lendemain matin Le superviseur du quart de jour voulait savoir si j tais au courant du panneau de commande qui avait disparu d un avion en tat de service Il m indiqua qu une quipe d entretien avait remorqu l appareil l ext rieur en vue des vols pr vus ce jour l mais durant une v rification avant vol normale le personnel avait constat que le tableau de commande n tait plus dans le poste de pilotage Je me suis vite rendu compte que nous tions si absorb s par la r paration de l avion hors service la nuit pr c dente que nous avions oubli de reposer le panneau de commande dans l avion initial Nous l avions tout simplement laiss sur le r telier pi ces c t du chasseur Si nous avions m rempli les documents prescrits mon quipe ou le sergent du bureau de l entretien aurait remarqu l oubli avant la fin du quart Au lieu de cela notre raccourci a nui l utilisation d une ressource pr cieuse au moment des d parts du matin En outre mon quipe a eu droit une le on bien humiliante et g nante Dans le cas en question personne n a t bless et l avion n a subi aucun dommage puisque l oubli avait t remarqu avant m me le d marrage Mais en sera t il ainsi la prochaine fois L oubli passera t il inaper u pour causer un accident ou un incident N oubliez pas que les r gles sont mises en place pour nous viter des probl mes II n est jamais justifi de couper
93. ter que l incident ne se reproduise chez d autres exploitants essionnalisme Pour une action remarquable en s curit des vols mi em moteur inutilisable et vit un probl me en vol potentiellement dangereux caus par la pr sence d un corps tranger M Penton travaille comme technicien en a ronautique au 103 Escadron de recherche et de sauvetage de la 9 Escadre Gander I est entendu que Messieurs Harding et Boettger ont d ploy des efforts dignes de mention et fait preuve d un professionnalisme exceptionnel permettant d viter des retards consid rables dans les op rations de l escadron IIs m ritent sans contredit la pr sente distinction pour professionnalisme M Harding et M Boettger travaillent pour Transports Canada Ottawa Capitaine Andr s Hajosi e 9 septembre 2009 le Capitaine Haj si un pilote de la force a rienne hongroise participant I Entrainement en vol de l OTAN au Canada NFTC la base de Moose Jaw prenait part une mission d entrainement d avancement pour instructeur visant l autre pilote qui l accompagnait bord d un CT155 Hawk Alors qu il se trouvait en tape vent arri re dans le circuit d approche et que le pilote le moins exp riment tait aux commandes l avion a ing r un oiseau et perdu toute sa pouss e Le pilote aux commandes a imm diatement entam une chandelle Le Capitaine Haj si a pris les commandes et commenc l ex cution d une
94. tihistaminiques vendus sans ordonnance sont qualifi s de premi re g n ration ou d antihistaminiques effet s datif Par exemple la diph nhydramine Benadryl ou Allernix est une substance que l on retrouve seule ou m lang e d autres m dicaments dans toutes sortes de comprim s de g lules et de sirops pour la toux ou le rhume Les antihistaminiques sont efficaces pour combattre les sympt mes d allergies environnementales mais malgr ce que les annonces publicitaires laissent croire les effets secondaires des Vols antihistaminiques pris pour un rhume l emportent facilement sur le peu d avantages que l on en retire Les antihistaminiques mettent le syst me nerveux central en tat de d pression ce qui signifie que le m dicament peut avoir une influence sur le fonctionnement du cerveau et nuire aux capacit s physiques et mentales d une personne Peu de nous veulent tre somnolents et maladroits au travail mais pour les membres des quipages navigants et les techniciens en a ronautique le fait d avoir de la difficult se concentrer peut avoir des cons quences catastrophiques Une mise en garde l gard de l ex cution d une t che n cessitant une certaine vivacit d esprit comme faire fonctionner des machines ou conduire se trouve souvent directement sur le flacon Les m dicaments ont eu leur r le jouer dans nombre d accidents de l aviation civile de la route et de la navigati
95. tion des manom tres On peut ainsi constater la vuln rabilit de la conception m me des listes de v rifications comprenant plus d un point pour un m me l ment laissant ainsi place l erreur ainsi que du fait qu il faut porter une attention particuli re la r partition des l ments Nous soup onnons que de nombreux pilotes ayant ainsi d rog la proc dure ne s taient m me pas rendu compte de l omission Une autre d rogation courante la liste de v rifications tait d entreprendre l ex cution de ladite liste au mauvais moment comme nous l avons observ dans 31 cas Certaines ex cutions ont t amorc es en retard surtout en raison de la lourde charge de travail Dans d autres cas les pilotes demandaient l ex cution d une liste de v rifications alors que cette activit nuisait d autres t ches occasionnait une grande distraction ou donnait une surcharge de travail Par exemple un commandant de bord a demand l ex cution de la liste de v rifications relative la circulation au sol au moment o l avion s approchait d une intersection avec la piste ce qui a port l attention du copilote la liste plut t qu la v rification visuelle du trajet de roulage tel qu il le voyait de son c t du poste de pilotage Ce n est suite la page 39 17 MISE AU par le Major Sylvain Gigu re Direction de la s curit des vols Ottawa F histoire se situe dans un contexte qui semble se r
96. tisseurs totalisait 45 heures de vol depuis sa pose et il restait encore cinq heures d utilisation avant la prochaine inspection p riodique de l ensemble une d faillance aurait bien pu se produire durant cette p riode La curiosit naturelle et la minutie de M Barrow ont permis d viter ce qui aurait pu s av rer un v nement catastrophique La d faillance du boulon d assemblage ou du support de fixation aurait engendr des probl mes de maitrise en vol et possiblement caus un accident M Barrow travers du seuil de piste dans le circuit d approche n a laiss que tr s peu de temps au pilote pour prendre les mesures n cessaires et redresser la situation de fa on s curitaire Le jugement exceptionnel du Capitaine Haj si tout comme sa capacit remarquable reprendre la ma trise de l avion intervenir en situation d urgence et piloter pour r ussir l atterrissage forc a permis d viter la perte d une ressource a ronautique de grande valeur Le Capitaine Haj si m rite tr s certainement la distinction pour professionnalisme qui lui est conf r e Le Capitaine Haj si fait partie de la force a rienne hongroise et il sert actuellement au 2 Escadron d entrainement en vol des Forces canadiennes de la 15 Escadre Moose Jaw m rite des f licitations pour sa diligence qui l a pouss cerner ce tr s grave danger et poursuivre son enqu te Il est assur ment digne de recevoir cette distincti
97. tre confirm s de m moire la suite de leur ex cution durant la proc dure de configuration IIs devraient galement passer en revue les listes de v rifications normales pour liminer toute r p tition excessive d l ments dans la liste de configurations et la liste de v rifications Regarder sans voir Nous avons t t moins de 43 cas o un pilote a r pondu aux l ments de la liste de v rifications sans vraiment effectuer une v rification visuelle de ceux ci Dans certains cas il s agissait d une mauvaise r ponse Par exemple un copilote a demand la v rification des portes et le commandant de bord a r pondu qu elles taient ferm es m me si la porte de soute arri re tait ouverte comme l indiquait le panneau sup rieur En fait le commandant de bord regardait son organiseur lectronique de poste de pilotage lorsqu il a r pondu au copilote Ce dernier a toutefois relev l erreur Au cours d un autre vol le commandant de bord a r pondu lors des v rifications que la vanne de pr l vement d air du groupe auxiliaire de bord APU tait en position ouverte alors qu elle tait ferm e Comme le commandant de bord regardait le s lecteur au moment de donner sa r ponse il s agissait peut tre d un cas o celui ci regardait sans voir c est dire qu il a vu ce qu il s attendait voir plut t que de voir ce qui s y trouvait vraiment Nous avons observ un pilote qui utilisait une technique t
98. tude mais c est peut tre le fait que de bonne d erreur humaine mais nous ne sommes pas rendus la foi l on tentait d ex cuter la t che rapidement dans des pour l instant nous devons toujours nous en tenir aux obtenir des donn es techn iq ues d lais serr s ou en pr sence d autres conditions difficiles r gles de base Il peut aussi s agir de complaisance Nous avons peut tre une propension enfreindre les r gles et prendre des raccourcis pour es ex cuter des t ches si telle est la norme dans be notre organisation ou que notre superviseur ferme les yeux My A produit le technicien a oubli l intention de faire un moment comme oublier intentionnellement ou de consulter un document de proc dures ou consulter des sources livres noirs personnels pour Paz Quill Dans les cas ant rieurs de d montage du d tecteur de particules la mesure pr ventive mise en place consistait donner un expos aux techniciens pour souligner l importance de remplir la fiche CF349B Cette m thode me D A Num ro 3 2010 Propos de vol 19 DOSSIER L art de ne pas suivre les regles par le Lieutenant Joshua Fulcher Officier de liaison et pilote instructeur de la garde c ti re des tats Unis ainsi qu offider de la s curit des vols de la 314 Escadre de transport a rien base a rienne de Little Rock Arkansas Les 2 prochains artides sont compl mentaires
99. umer le moteur peu avant le toucher des roues mais celui ci fonctionnait une temp rature beaucoup plus lev e qu la normale Comme l avion descendait en plan il ne n cessitait aucune puissance du moteur et ce dernier a t coup d s le toucher des roues II s est coul peine 66 secondes entre l impact d oiseau et l atterrissage Le moteur a t d mont pour r v ler qu une des aubes du premier tage s tait s par e lors de l impact Elle avait t ing r e par le moteur causant une r action en cascade et d autres dommages l int grit des neuf tages comprenant les parties compresseur turbine et stator a t compromise Le moteur a t envoy l atelier de l entrepreneur pour tre r par et celui ci a estim que le moteur n aurait pas pu d velopper assez de puissance pour produire une pouss e suffisante et maintenir le vol Le circuit d atterrissage forc est une man uvre laquelle les pilotes s exercent car il est particuli rement exigeant bord du Hawk L endroit o a eu lieu l incident par le fixation et l amortisseur de recul jaune Apr s une v rification plus pouss e il a constat que le boulon et les manchons reliant l amortisseur au support taient passablement us s et causaient les d bris inhabituels l usure avait r duit le diam tre du boulon d assemblage d environ dix pour cent et les manchons du support taient compl tement us s L ensemble des amor
100. ution sur la piste 13 Comme nous descendions pour suivre le profil d atterrissage forc de pr caution mon coll gue a signal que le moteur faisait un bruit de grincement J ai alors pr t l oreille pour constater que c tait bien le cas On aurait dit que le moteur grin ait peu pr s toutes les secondes Mieux vaut pr voir quelques milliers de pieds de plus avant que le moteur nous l che compl tement sugg ra mon coll gue Bonne id e lui r pondis je Je crois qu aucun pilote n a jamais r ussi un plus bel atterrissage forc de pr caution Nous avons pass le rep re sup rieur le rep re inf rieur et le rep re final aux bonnes altitudes et vitesses un classique a ne senseigne tout simplement pas Alors qu on lib rait la piste en service et proc dait l arr t du moteur nous avons repass la s quence des v nements Le premier signe et le plus vident que les choses ne tournaient pas rond tait les limites au d marrage du moteur Celles ci d passaient les limites maximales prescrites et l on aurait d arr ter le moteur d s cet instant se rendre au centre des op rations et donner un coup de fil au service de l entretien de Moose Jaw L histoire aurait t dr lement plus courte Num ro 3 2010 Propos de vol Un technicien de l quipe mobile de r paration est arriv plus tard ce jour l bord d un autre avion Tutor Le technicien moteur est sorti pour examiner
101. v rifier si l l ment en question tait r ellement r gl ou plac Je suis le premier plaider coupable et ce m me plus d une fois Larticle Am liorer le d pistage d erreurs paru initialement dans la revue Aero Safety World traite des raisons expliquant ces erreurs et ce que nous pouvons faire pour les viter R ponse D abord je vous remercie d avoir pris le temps de nous crire et de nous faire part de vos pr occupations en mati re de s curit Comme vous l avez mentionn certains des techniciens sur les photos ne portent pas de lunettes de s curit Cela tant dit certaines t ches ne commandent pas que les techniciens portent des lunettes de s curit ou toute autre protection Tel qu il est pr cis dans le Programme de s curit g n rale il faut porter de l quipement de protection individuelle EPI pour effectuer certaines t ches et pr venir toute br lure coupure charde irritation des yeux etc Notre graphiste en poste suit actuellement une formation il n tait donc pas en mesure de cr er Habituellement PEPI se porte si un danger ne peut tre limin ou contr l notre calendrier Comme je n ai malheureusement pas les comp tences n cessaires j ai t oblig de chercher ailleurs J ai eu le courtiser le convaincre et plaider ma cause mais j ai finalement persuad M Derek Scharf pilote instructeur et officier de la s curit des vols chez l entrepreneur Allied W
102. ver la vie En ce qui me concerne il existe plus de solutions en vol que sur la route o une voiture peut se trouver en sens inverse dans votre voie l issue d une courbe ce qui r duira consid rablement pour ne pas dire liminera toute solution possible de s en sortir Ces points sont votre tr sor votre compte en banque des amortisseurs contre les risques la fatalit les mauvaises conditions m t orologiques et m me votre mauvais jugement Lorsque les anecdotes chang es dans le hangar commencent faire dresser les cheveux sur la t te soyez fier que les v tres soient trop ennuyeuses pour tre racont es Assurez vous qu il ne vous arrive rien digne d tre racont Vive la monotonie et la vieillesse Si vous cherchez les sensations fortes allez voir les exploits t m raires de Jimmy Stewart et de John Wayne sur le grand cran Piquez la curiosit de votre pouse en lui racontant avec enthousiasme la fa on dont le g rant du restaurant de l a rodrome a menac de faire venir les policiers parce que vous avez tent de r cup rer votre monnaie en donnant des coups de pied dans une distributrice bonbons vide Maintenant que je suis un pilote priv j attends avec impatience le moment de grimper dans le ciel sur des ailes dor es et d voluer destination en ligne droite de fa on s curitaire bien au dessus des menaces r elles qui se trouvent sur des autoroutes toujours plus achaland es I

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