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1. gt phase 3 poursuite des actions initiales dur e 2 5 sec La vitesse chute alors de 300 kt 230 kt L incidence monte jusqu 19 et le facteur de charge atteint 2 15 g Pendant ces 2 5 secondes le gauchissement est maintenu dans sa position initiale 40 gauche et le manche est amen encore un peu plus vers l arri re 15 de la but e Un d rapage gauche s installe au cours de cette phase confirm par l observation du pilote du C135 il voit le nez du F1 point sur lui ce qui devrait correspondre une trajectoire convergente et constate l instant suivant que l avion ne se rapproche pas L tude des param tres de vol par le CEV a tabli la corr lation entre les actions du pilote sur les commandes de vol et les mouvements de l avion Plus sp cifiquement le d rapage par effet di dre produit un couple de roulis droite qui s oppose l action du pilote gauche De plus l augmentation d incidence de l aile entra ne des d collements qui diminuent l efficacit des ailerons Au couple incidence d rapage est associ e une forte tra n e et donc une diminution de vitesse L avion sort brutalement de son domaine de vol et part en d clench Effet di dre moment de roulis d au d rapage Il est principalement influenc par le di dre de la voilure la fl che et la position de l aile haute ou basse BEAD air A 2006 019 A 23 Date de l v nement 6
2. une sous estimation des difficult s g rer l hypovigilance des pilotes lors des missions de convoyage effectu es r guli rement depuis le Tchad un d faut de prise en compte des particularit s du pilotage du Mirage F1 dans cette configuration BEAD air A 2006 019 A 37 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE BEAD air A 2006 019 A 38 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 4 1 1 Planification pr paration et ex cution des convoyages La documentation relative aux convoyages est constitu e du titre H7 2 des consignes permanentes d emploi de l arm e de Pair et de l ordre 11F des consignes permanentes de s curit des vols FAC FAS Ces deux documents mettent l accent sur la gestion de la fatigue lors de ces missions simples hormis les phases de ravitaillement longues et monotones Elles n cessitent donc une pr paration minutieuse de la part des quipages hygi ne de vie stricte dans les jours pr c dents alimentation activit physique horaires de coucher dernier briefing le plus t t possible la veille du d part afin d assurer une p riode de repos suffisante rappel sur la gestion du vol alimentation et hydratation probl me de posture Or l enqu te a ide
3. 2 1 2 Facteurs aggravants 24 2 1 3 Conclusion 25 2 2 Causes humaines 26 2 2 1 Hypovigilance 26 2 2 1 1 Hypoxie 27 2 2 1 2 Hypoglyc mie 27 2 2 1 3 Fatigue 27 2 2 1 4 Erreur de repr sentation 28 2 2 2 Facteurs organisationnels 29 2 2 2 1 Sous estimation des particularit s de la mission 29 2 2 2 2 Exp rience de ce type de mission 31 BEAD air A 2006 019 A 3 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 2 3 Du d crochage l jection 31 2 3 1 Sortie de vrille 31 2 3 2 Annonce jection 33 2 3 3 Hauteur d jection altitude terrain 33 3 Conclusion 35 3 1 l ments tablis utiles la compr hension de l v nement 35 3 2 Causes de l v nement 36 4 Recommandations de s curit 38 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 39 4 1 1 Planification pr paration et ex cution des convoyages 39 4 1 2 Utilisation du RPL 201 40 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement 40 4 2 1 Maintenance et v rification des FDR 40 4 2 2 Enregistrement des ravitaillements en nacelle 41 4 2 3 Gestion et accompagnement des pilotes 42 4 3 Mesures de pr vention ayant trait l jection 42 4 3 1 D cision d jection 42 4 3 2 Hauteur d jection 43 4 3 3 Casque de vol GALLET LA100 43 BEAD air A 2006 019 A 4 Date de v nement 6 d cembr
4. Ni la justice alg rienne ni la justice fran aise ne se sont saisies de cet accident BMR Bureau ma trise des risques BEAD air A 2006 019 A 7 Date de v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Mission Indicatif mission Melba n 2 Type de vol CAG IFR Type de mission Convoyage Dernier point de d part N Djamena Tchad Heure de d part 09h00 Point d atterrissage pr vu Colmar France 1 1 2 D roulement Cette mission de convoyage d avions de combat consiste en leur rapatriement depuis le th tre d op rations Tchad o ils taient en renfort provisoire du dispositif permanent vers leur base d affectation Colmar L autonomie des Mirage F1 n cessite leur accompagnement par un avion ravitailleur en vol C 135 FR Ce dernier assure la mise en place N Djamena des pilotes de chasse qui vont effectuer le convoyage des Mirage F1 CT vers la France 1 1 2 1 Pr paration du vol gt La mission est d clench e le lundi 4 d cembre 2006 en d but d apr s midi par l officier de permanence du CFA Le chef de mission et l ensemble des pilotes des Mirages F1 CT sont ensuite d sign s par le commandant d escadron Colmar gt Le d part des pilotes de Colmar est pr vu le mardi 05 d cembre 2006 en milieu de matin e avec une mise en place Istres par un C160 d Orl ans En raison d
5. cembre 2006 Passagers Autres personnes Endommag Int gre Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 4 Autres dommages Hormis un crat re dans un terrain vague le crash de l avion n a pas fait d autre dommage 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Membres d quipage de conduite 1 5 1 1 Pilote gt Age 31 ans gt Sexe Masculin gt Unit d affectation Groupe de chasse 01 030 Alsace fonction dans l unit moniteur gt Formation qualification sous chef de patrouille cole de sp cialisation cole d aviation de chasse Tours ann e de sortie d cole 1999 gt Heures de vol comme pilote Total Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours Sur Sur tous aur Sur He Mirage Sur Mirage F1 Mirage yp F1 Mirage F1 FICT Total 1575h35 1237h00 122h30 27h45 3h25 gt Date du dernier vol comme pilote sur Mirage F1 CT 29 novembre 2006 gt en mission de ravitaillement ao t 2006 en convoyage juillet 2002 aux tats Unis BEAD air A 2006 019 A 12 Date de v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 gt Carte de circulation a rienne gt type verte date d expiration avril 2007 1 6 Renseignements sur l a ronef gt Organisme arm e de l air gt Commandement organique d appartenance CFA gt Base a rienne de stationne
6. de mission 2 2 2 2 Exp rience de ce type de mission Le pilote concern par l v nement n a effectu depuis le d but de sa carri re qu un seul convoyage en 2002 destination des tats unis son exp rience de ce type de mission et donc de la gestion de la monotonie et de la relative simplicit du vol est donc faible Il en est d ailleurs de m me pour la plupart des pilotes de chasse qui n effectuent que 2 3 convoyages durant toute leur carri re voire aucun Ainsi Si les convoyages sont effectu s r guli rement par les escadrons de l arm e de l air les pilotes n ont individuellement que peu d exp rience de la mani re de g rer la monotonie et la relative simplicit de cette mission 2 3 Du d crochage l jection 2 3 1 Sortie de vrille Suite au maintien du manche gauche et cabrer qui augmente l incidence et le d rapage l avion part alors violemment dans un mouvement conjoint de lacet et de roulis droite le pilote C135 d crit un t te queue par la droite l avion qui a une forte incidence et du d rapage est alors en vrille Vrille volution incidence lev e positive ou n gative au cours de laquelle le d rapage et les vitesses angulaires autour des 3 axes de l avion peuvent tre importants BEAD air A 2006 019 A 31 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te tec
7. de portance dans une zone arri re de la voilure cr e un couple cabrer qui fait encore augmenter l incidence gt divergence en tangage 3 La CPE H7 2 2 2 1 3 pr voit pourtant que la configuration des avions de combat est optimis e pour la mission de convoyage la configuration adopter est celle pour laquelle l indice de tra n e est la plus faible possible BEAD air A 2006 019 A 24 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 2 1 3 Conclusion l 34 Les causes environnementales et techniques perte d une gouverne d roulement de 5 A rar r or compensateur D la perte de contr le ont t envisag es et rejet es En revanche les l ments disponibles montrent que gt l action du pilote sur les commandes de vol action cabrer tout en inclinant l avion alors que l avion est soumis un d rapage et pr sente une incidence lev e est l origine de la perte de contr le gt le d crochage de l appareil a t favoris par la configuration de l avion gt la persistance de l action du pilote cabrer tout en maintenant le manche gauche alors que l avion est en d rapage et forte incidence a conduit au d clench En conclusion La perte de contr le et le d crochage sont dus l action du pilote sur les commandes de vol et la persistance de cette action alors que le domaine de v
8. es le jour de l accident sont gt au niveau de vol 240 gt ciel clair vent du 250 pour 50 kt gt sur l a rodrome de Constantine vent du 250 pour 16 kt rafales 26 gt QNH 1015 HPa gt sur les lieux de l impact t moignage d un fort vent d ouest nord ouest 16 QNH Indique la pression ramen e au niveau de la mer 1 Hpa HectoPascal BEAD air A 2006 019 A 14 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 8 T l communications Le Mirage F1 CT est quip de deux postes radio 1 en UHF 1 en V UHF 1 9 Enregistreurs de bord Le Mirage F1 CT est quip gt d un enregistreur de param tres de vol FDR pe gt d un enregistreur vid o 1 9 1 F1 CT n 239 gt L enregistrement vid o a t d truit gt Le FDR a t retrouv dans les d combres FDR de l avion accident Malgr son tat ext rieur les donn es contenues sur la bande magn tique ont t sauvegard es et ont pu tre exploit es 8 UHF Ultra high frequency Ultra haute fr quence 300 3000 Mhz 9 V UHF Very high frequency Tr s haute fr quence 30 300 Mhz Ultra high frequency Ultra haute fr quence 300 3000 Mhz 2 FDR Flight Data Recorder enregistreur de vol ENERTEC PE 6010 6 Collimateur t te haute CTH messages mis et re us communications radio
9. et toutes paroles mises par le pilote BEAD air A 2006 019 A 15 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 9 2 Autres Mirages F1 CT de la patrouille gt Les enregistrements vid o des deux autres a ronefs de la patrouille ont t exploit s gt La bande magn tique du FDR du Mirage F1 n 267 n 3 de la patrouille a pu tre lue malgr quelques d fauts de synchronisation gt L tat de la bande magn tique du FDR du Mirage F1 n 223 n 1 de la patrouille n a pas permis son exploitation Traces ext rieures de magn tite Bande d t rior e e Bande magn tique du FDR du F1 n 223 1 9 3 C 135 FR Les ravitaillements en nacelle sont film s mais pas enregistr s 1 10 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 10 1 Examen de la zone L avion s est cras quelques dizaines de m tres d un hameau 57 m tres de la maison la plus proche dans un terrain vague d sert l heure du crash 12h30 locales BEAD air A 2006 019 A 16 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Les d bris de l avion sont parpill s dans un rayon de plus de 160 m tres L gende LE Impact o Puits D bris Zone du crash BEAD air A 2006 019 A 17 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septemb
10. prise de position avant jection Quand MELBA 2 s jecte les param tres avion estim s sont gt altitude 5900 ft 1800 m tres gt vitesse 280 kt gt vitesse verticale 620 ft s soit 37000 ft min Correspondant 7000 ft au calage standard 1013 hPa 5 Le jour de l v nement le QNH tait de 1015 soit tr s proche de la pression standard BEAD air A 2006 019 A 33 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 A ce moment la distance entre le sol 2800 ft et l avion 5900 ft n est plus que de 3100 ft ce qui correspond moins de 5 secondes Il est noter que l avion s est cras juste au sud d un massif montagneux culminant pr s de 6000 ft En particulier 5 Nm dans le rel vement 330 du lieu du crash se trouve un sommet 5600 ft Ainsi Si la perte de contr le avait eu lieu 40 secondes plus tard dans les m mes conditions l jection aurait pu avoir une issue fatale 51 330 tait le cap du dispositif avant la perte de contr le 5 Ce jour l le pilote avait la vue du sol et se serait peut tre quand m me ject dans de bonnes conditions BEAD air A 2006 019 A 34 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 3 CONCLUSION 3 1 l ments tablis utiles la compr hension de l v nement
11. ral gt Le pilote est imm diatement pris en charge par les habitants puis par les gendarmes locaux avant d tre conduit l h pital militaire de Constantine il a une fracture du p ron 3 2 Causes de l v nement L v nement objet de ce rapport d enqu te technique est la perte de contr le suivie d un d clench d un Mirage F1 CT lors d une mission de convoyage Les causes d origine technique et environnementale n ont pas t retenues Les causes de l v nement sont Une hypovigilance qui a conduit le pilote effectuer une man uvre d loignement dans une phase de vol d licate compte tenu de la configuration de l avion vitesse faible incidence non n gligeable d rapage Le pilote non pr par ce ph nom ne dans cette phase de vol n a pas pris conscience de subir une perte de contr le et a maintenu son action aux commandes ce qui a provoqu le d clench BEAD air A 2006 019 A 36 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Les facteurs ayant conduit le pilote effectuer ces actions sont gt au niveau du pilote une alt ration de la vigilance induite par la fatigue accumul e gt une repr sentation erron e des r actions de l avion li e un d faut de pr paration et une m connaissance du domaine de vol gt au niveau organisationnel
12. Libert Libert galit Fraternit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE LA D FENSE e B EAD alr Br tigny sur Orge le 21 septembre 2007 Bureau enqu tes accidents d fense air RAPPORT PUBLIC D ENQU TE TECHNIQUE BEAD air A 2006 019 A Date de l v nement 06 d cembre 2006 Lieu Henchir Toumgheni Sud de Constantine Alg rie Type d appareil Mirage F1 CT Immatriculation N 239 F UHQP Organisme Arm e de l air Commandement des forces a riennes Unit R giment de chasse 02 030 Normandie Ni men Rapport public d enqu te technique septembre 2007 AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes certaines ou possibles Enfin dans le dernier chapitre des propositions en mati re de pr vention sont pr sent es UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te technique est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation exclusive de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es BEAD air A 2006 019 A 2 Dat
13. RPL 201 est caract ris e par une grande sensibilit au d rapage et entra ne des limitations en particulier en termes de facteur de charge de vitesse de roulis et d incidence maximaux Ainsi une man uvre souple du pilote a suffi provoquer la perte de contr le puis le d clench par la conjonction de l incidence et du d rapage induits par la configuration de l appareil En cons quence le bureau enqu te accidents d fense air recommande l arm e de l air de rappeler aux pilotes les pr cautions prendre lors des vols avec un r servoir ventral RPL 201 voire d tudier en liaison avec le CEV des proc dures sp cifiques sur son utilisation lors des missions de convoyage 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement 4 2 1 Maintenance et v rification des FDR Bien que le test de fonctionnement de l enregistreur n 865 qui quipait l appareil du leader lors de la visite journali re n ait r v l aucun dysfonctionnement l tat de la bande magn tique a rendu impossible son d pouillement Le dernier d pouillement de cet enregistreur date du 17 mars 2005 la derni re visite p riodique du 09 juillet 2000 L enregistreur de l appareil accident a fait appara tre une valeur erron e du param tre vitesse indiqu e 250 kt au lieu de 300 Enfin l enregistreur de Melba 3 pr sentait des probl mes de synchro
14. ale En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air appui cette consigne Le manuel pilote pr voit au chapitre perte de contr le IMPERATIF DANS TOUS LES CAS si 10 000 ft le contr le n est pas repris EJECTION BEAD air A 2006 019 A 43 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 PAGE INTENTIONNELLEMENT BLANCHE BEAD air A 2006 019 A 44 Date de l v nement 6 d cembre 2006
15. apport sont exprim es en heures locales En hiver la France le Tchad et l Alg rie sont dans le m me fuseau horaire GMT 1 heure BEAD air A 2006 019 A 6 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Composition du groupe d enqu te technique gt Un chef de d l gation du bureau enqu tes accidents d fense air BEAD air gt Un enqu teur technique du BEAD air nomm enqu teur d sign gt Un enqu teur de premi re information EPD Istres gt Un officier pilote ayant une expertise sur Mirage F1 gt Un officier m canicien ayant une expertise sur Mirage F1 gt Un m decin du personnel navigant gt Un officier parachutiste d essai Autres experts consult s gt Dassault aviation gt Centre d Essais en Vol CEV d Istres D clenchement de l enqu te technique Le bureau enqu tes accidents d fense air a t pr venu t l phoniquement par l tat major de l arm e de l air EMAA BMR le 6 d cembre 2006 vers 14h00 Apr s accord des autorit s alg riennes le groupe d enqu te s est rendu le 07 d cembre 2006 sur l a roport de Constantine par voie a rienne militaire o il a rencontr le pilote Seuls le chef de la d l gation l enqu teur d sign et l expert m canicien sont rest s sur place Les trois autres experts sont repartis en France avec le pilote Enqu te judiciaire
16. chasseurs reprennent leur place dans le dispositif en formation de navigation gt Marcotte demande aux chasseurs de s carter afin de r duire sa vitesse vers 250 kt pour rentrer les tuyaux souples de ravitaillement en bout d aile Les Mirage F1 quant eux maintiennent 300 kt le ravitailleur recule donc au milieu de la patrouille gt les nacelles sont rentr es vers 250 kt Puis le ravitailleur acc l re pour reprendre sa place en t te du dispositif 7 Vitesse de 300 kt niveau de vol 240 tagement n gatif 8 kt Knots N uds 1 kt 1 852 km h BEAD air A 2006 019 A 9 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Tuyaux rentr s le C135 r acc l re gt alors que le ravitailleur arrive hauteur des chasseurs le commandant de bord du C135 en place gauche voit l avion de Melba 2 partir en roulis droite Il assimile cette man uvre un tonneau barriqu Puis l appareil toujours inclin droite avec du d rapage part en roulis et lacet droite gt Melba 2 annonce qu il a perdu le contr le de son appareil gt Melba 1 apr s l avoir cherch sur sa gauche voit le n 2 derri re lui droite en tonneaux agit s Il lui rappelle alors la proc dure de sortie de vrille Melba 2 lui annonce qu il a une vitesse de 300 kt mais son avion repart imm diatement en roulis avec une assi
17. d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 3h4 1m208000 3h4 1m2 e000 Manche Fort taux de roulis droite Roulis droite Passage dos Sh4 im208909 Sh 1m27s000 Phase 3 perte de contr le et d clench 2 1 2 Facteurs aggravants Plusieurs facteurs ont aggrav l instabilit et favoris le d crochage gt le r servoir pendulaire RPL 201 qui diminue fortement la stabilit gt l absence de sortie des becs qui acc l re la perte d efficacit des ailerons et l augmentation d incidence pitch up gt les poutres d armement sous voilures qui augmentent la tra n e gt la masse lev e de l avion qui accro t la vitesse de d crochage 0 La documentation d utilisation du Mirage F1 UCC 106 03 1 stipule que la configuration avec un r servoir RPL 201 est caract ris e par une grande sensibilit au d rapage En pratique certains pilotes t moignent que cette configuration les oblige tre en permanence en vol dissym trique L analyse des param tres de vol n a pas mis en vidence de variation de l incidence lors du passage 8 valeurs laquelle les becs sortent lorsque la commande des becs est en position automatique Pitch up ou autocabrage sur une aile en fl che la d viation de l coulement d air vers l extr mit de l aile entra ne des d collements au del d une certaine incidence La perte
18. dre les mesures pour que l enregistrement des ravitaillements en nacelle soit effectif dans les plus brefs d lais 5 Par exemple l accident d un Canadair en Corse en ao t 2005 les collisions aviaires au Tchad d un F1 CT le 1 septembre 2006 et d un F1 CR le 23 septembre 2006 DGA D l gation g n rale pour l armement 5 CEAM Centre d exp riences a riennes militaires de Mont de Marsan BEAD air A 2006 019 A 41 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 4 2 3 Gestion et accompagnement des pilotes Si le traumatisme physique mais aussi psychologique li un accident a rien est vident pour le pilote ject c est l ensemble des membres de la patrouille qui est aussi affect Ainsi si le pilote ject doit tre accompagn et soutenu jusqu au retour son domicile on doit s assurer galement que les autres pilotes concern s sont aptes poursuivre le vol Or Melba 1 a re d coll d Istres le jour m me sans que l on s assure que son tat psychique lui permettait de voler en toute s curit Quant au pilote ject l accueil minimaliste qu il a re u l h pital militaire de Percy ne l a pas aid g rer le traumatisme psychologique subi En cons quence le bureau enqu te accidents d fense air estime souhaitable gt de prendre en compte le traumatisme subi par l ensembl
19. e 2006 BEAD air CEV CFA FDR Ft Kt BEAD air A 2006 019 A Rapport public d enqu te technique septembre 2007 GLOSSAIRE Bureau enqu te accidents d fense air Centre d essais en vol Commandement des forces a riennes Flight data recorder Enregistreur de param tres de vol Feet Pied 1 ft 0 305 m Knot N ud 1 kt 1 852 km h Nautical mile Mille nautique 1 Nm 1852 m Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 SYNOPSIS gt Date de l v nement mercredi 6 d cembre 2006 vers 12h30 gt Lieu de l v nement Commune de Henchir Toum ghani Alg rie gt Organisme arm e de l air gt Commandement organique Commandement des Forces A riennes CFA gt Unit R giment de chasse 02 030 Normandie Ni men gt A ronef Mirage F1 CT n 239 gt Nature du vol convoyage gt Nombre de personnes bord 1 R sum de l v nement selon les premiers l ments recueillis Lors d une mission de convoyage entre N Djamena Tchad et Colmar France le dispositif a rien comprenant un ravitailleur C 135 FR et une patrouille de trois F1 CT survole l Alg rie A une quinzaine de nautiques au sud de Constantine Alg rie le num ro 2 de la patrouille perd le contr le de son appareil Le pilote s jecte Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce r
20. e de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 TABLE DES MATIERES Avertissement 2 Table des mati res 3 Glossaire 5 Synopsis 6 1 Renseignements de base 8 1 1 D roulement du vol 8 1 1 1 Mission 8 1 1 2 D roulement 8 1 1 2 1 Pr paration du vol 8 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement 9 1 1 3 Localisation 11 1 2 Tu s et bless s 11 1 3 Dommages l a ronef 11 1 4 Autres dommages 12 1 5 Renseignements sur le personnel 12 1 5 1 Membres d quipage de conduite 12 1 5 1 1 Pilote 12 1 6 Renseignements sur l a ronef 13 1 6 1 Maintenance 14 1 6 2 Masse 14 1 6 3 Carburant 14 1 7 Conditions m t orologiques 14 1 8 T l communications 15 1 9 Enregistreurs de bord 15 1 9 1 F1 CT n 239 15 1 9 2 Autres Mirages F1 CT de la patrouille 16 1 9 3 C 135 FR 16 1 10 Renseignements sur l pave et sur l impact 16 1 10 1 Examen de la zone 16 1 10 2 Examen de l pave 18 1 11 Renseignements m dicaux et pathologiques 19 1 12 Survie des occupants 19 1 12 1 jection 19 1 12 2 Organisation des secours 20 1 13 Essais et recherches 20 1 14 Autres renseignements 20 1 14 1 Autorisation de survol 20 2 Analyse 21 2 1 Perte de contr le D clench 21 2 1 1 Etude des param tres enregistr s 21
21. e de repousser le d collage de 2 heures afin d augmenter le temps de repos des quipages Ce d calage n a pas t suffisant pour que le temps de repos des quipages soit conforme aux consignes car le convoyage de et vers N Djamena est consid r comme une mission simple En effet gt elle est r alis e r guli rement depuis plus de vingt ans par les escadrons de chasse et les avions ravitailleurs gt le trajet en survolant l Alg rie est ex cut en quelques heures De mani re plus g n rale la programmation h tive du simple retour d avions de chasse vers leur base d affectation et la d signation tardive des pilotes n ont pas permis aux acteurs de pr parer sereinement cette mission pourtant connue comme particuli re La mission de convoyage entre le Tchad et Istres dure pr s de 5 heures en survolant l Alg rie 8 le 06 d cembre 2006 tait la date butoir de l autorisation de survol de l Alg rie valable du 1 au 3 d cembre 2006 plus 72 heures un d collage le lendemain aurait rallong le trajet retour d au moins une journ e suppl mentaire BEAD air A 2006 019 A 30 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Ainsi Le caract re coutumier des convoyages depuis le Tchad a conduit l ensemble des acteurs concern s manquer de rigueur dans la planification la pr paration et l ex cution de cette
22. e des pilotes concern s par un v nement a rien en particulier si l un d entre eux s est ject gt d assurer le soutien psychologique et mat riel du pilote accident jusqu son retour en unit 4 3 Mesures de pr vention ayant trait l jection 4 3 1 D cision d jection Le pilote ject a t moign de l importance de l aide du leader dans l analyse de ses param tres de vol et du rappel propos de l jection imp rative en cas de perte de contr le en dessous de 10 000 ft La plupart des v nements analys s par le bureau enqu tes accidents d fense air au cours desquels un pilote s jecte a mis en vidence le r le primordial du pilote accompagnateur dans l analyse du ph nom ne et dans la pr paration et la prise de d cision de l jection En cons quence le bureau enqu te accidents d fense air rappelle le r le d terminant des pilotes accompagnateurs d un appareil en d tresse dans la gestion de l v nement et dans la pr paration et la prise de d cision de l jection Par exemple dossier A 2006 004 A abordage de 2 Mirage 2000 5 dossier A 2006 017 A collision aviaire au Tchad BEAD air A 2006 019 A 42 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 4 3 2 Hauteur d jection Le temps de la prise de conscience de la hauteur lors de la r cup ration de la perte de contr le de l avi
23. es mauvaises conditions m t orologiques le C160 est retard et se pose 14h00 sur la plateforme de Colmar Melba est l indicatif op rationnel de la patrouille de chasseurs L indicatif op rationnel du ravitailleur est Marcotte L indicatif de l ensemble du dispositif est FAF 4023 4 CAG Circulation a rienne g n rale IFR Instruments flight rules R gles de vol aux instruments Le chef de mission d sign initialement a t remplac pour cause d indisponibilit BEAD air A 2006 019 A 8 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 gt L arriv e Istres est effective vers 16h00 Les pilotes embarquent dans le C135FR pour la mise en place sur la base de Kossei au Tchad o il se pose vers 23h30 gt Le briefing pr paratoire est r alis le soir m me jusqu 01h00 du matin Au vu de l heure tardive le d collage initialement pr vu 07h00 est repouss 09h00 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement Les t moignages recueillis aupr s des quipages attestent que gt le d collage est effectu comme pr vu 09h00 gt lors du premier ravitaillement en vol les trois Mirage font le plein total de carburant gt le deuxi me ravitaillement en vol se d roule au dessus de l Alg rie avec un plein partiel des avions gt ayant fini de ravitailler les trois
24. ette piquer gt Melba leader rappelle alors Melba 2 qu il doit s jecter s il n a pas retrouv le contr le de son avion 10 000 ft gt Melba 2 regarde l altim tre sur lequel il distingue un 7 Il s jecte Figure consistant effectuer 360 autour de laxe de roulis le nez de l avion d crivant un cercle dans le plan vertical 10 Selon le commandant de bord du C135FR malgr le roulis droite l avion garde un cap parall le au ravitailleur et ne s en rapproche pas 1 L cher les commandes mettre les compensateurs au neutre r duire les gaz surveiller la vitesse et l altitude BEAD air A 2006 019 A 10 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 1 3 Localisation gt Lieu gt pays Alg rie gt commune Henchir Toum ganhi coordonn es g ographiques N 35 56 50 E 006 45 03 altitude du lieu du crash de l appareil 2600 ft 867 m gt Moment jour gt A rodrome le plus proche au moment de l v nement Constantine 20 Nm dans le 340 du lieu de l v nement 1 2 Tu s et bless s Blessures Membres d quipage Mortelles Graves 1 L g res Aucune 1 3 Dommages l a ronef A ronef Disparu D truit F1 CT n 239 X 12 Nm Nautical mile Mille nautique 1 Nm 1852 m tres BEAD air A 2006 019 A 11 Date de l v nement 6 d
25. gt L v nement s est produit au cours du survol du territoire Alg rien lors d une mission de convoyage de 3 Mirage FICT depuis le Tchad vers la France Ces appareils avaient t convoy s en renfort du dispositif pr sent N Djamena le 29 novembre 2006 gt Le convoyage d avions de chasse se traduit par des missions longues et simples hormis les phases de ravitaillement en vol qui engendrent fatigue et routine gt Ce type de mission est effectu r guli rement par les escadrons de Colmar La derni re mise jour de la documentation destin e pr parer et ex cuter la mission est disponible l escadron gt Le chef de mission et les pilotes de F1 ont t d sign s la veille du d part gt Initialement pr vu dans lapr s midi du 05 d cembre 2006 l atterrissage N Djamena a t retard par les conditions m t orologiques en France gt Le briefing a lieu le soir m me et se termine vers 1 heure du matin d collage le 06 d cembre comme pr vu date limite de l autorisation de survol de l Alg rie retard de 2 heures pour compenser le retard de la veille configuration des chasseurs r servoir ventral RPL 201 poutres d armement identique celle du convoyage aller gt Le d collage du dispositif est effectif 09h00 gt Apr s 3 heures 30 de vol les chasseurs ont effectu deux ravitaillements en vol gt 10 minutes apr s le second ravitaillement alors que
26. hnique septembre 2007 Les donn es du FDR deviennent difficilement exploitables mesures a rodynamiques tr s perturb es gyroscopes agit s mais on observe une perte d altitude r guli re un sens de rotation roulis lacet toujours droite avec beaucoup de roulis l avion subit alors des auto 45 tonneaux Le ph nom ne s est entretenu malgr l application de la proc dure de sortie de vrille pour les raisons suivantes gt l inertie du carburant l int rieur du r servoir ventral non cloisonn et moiti plein gt l absence de becs qui acc l re la perte d efficacit des ailerons Ainsi L hypoth se selon laquelle la configuration de l appareil r servoir ventral et becs sur arr t ait rendu l application de la proc dure de sortie de vrille inefficace est PROBABLE Il faut de plus noter que les cas de perte de contr le ou de vrilles avec des r servoirs sn AS ne PA pendulaires n ont pas t explor s en essais en vol parce que les chances th oriques de r cup ration taient tr s faibles 4 Auto tonneau volution dans laquelle la vitesse de roulis est tr s sup rieure celle qui serait obtenue par l efficacit directe des gouvernes cette vitesse M mento pilote MCV 111 00 L cher les commandes compensateurs au neutre moteur au ralenti Si auto tonneaux ne pas contrer au gauchissement 7 La sortie des becs augme
27. l gt un possible rel chement apr s la phase de ravitaillement qui n cessite application et concentration En cons quence La fatigue accumul e temps de repos temps de vol lassitude monotonie du vol cet instant a concouru une alt ration de la vigilance du pilote 2 2 1 4 Erreur de repr sentation Le pilote t moigne qu il n a pas interpr t l absence de r action de l appareil comme un d but de perte de contr le gt son action aux commandes pour d gauchir a t d amplitude limit e gt le vol en palier et en ligne droite des convoyages ne l a pas pr par subir un tel ph nom ne Il n est donc pas sensibilis aux risques de perte de contr le dans cette phase de vol gt il pensait avoir des marges suffisantes par rapport aux limites du domaine de vol De plus il a dans un premier temps eu l impression que son action en gauchissement a t efficace langle de roulis droite a commenc diminuer avant de r augmenter franchement Contrairement aux missions de combat durant lesquelles les pilotes volant parfois aux limites du domaine de vol de leur appareil s attendent subir des pertes de contr le BEAD air A 2006 019 A 28 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Comme il est dans une phase d loignement avec un tagement positif par rapport au leader il e
28. l De plus l enregistreur de vol ne fait pas appara tre de panne du circuit d oxyg ne Ainsi L hypoth se qu un d faut d oxyg ne ait entra n une alt ration du jugement est REJET E 2 2 1 2 Hypoglyc mie La collation prise en vol tait essentiellement base de glucides On peut donc liminer chez un sujet jeune et en bonne sant l hypoth se d une hypoglyc mie L hypoth se qu un d faut d apport nerg tique ait entra n l hypovigilance du pilote est REJET E 2 2 1 3 Fatigue Les l ments qui ont pu concourir l inattention du pilote sont gt l atterrissage tardif N Djamena la veille de la mission associ une p riode de sommeil courte moins de 5 heures ne permettant pas un repos efficace et suffisant 38 Manque d oxyg ne dans le sang qui peut provoquer des troubles intellectuels sensoriels ou et de comportement BEAD air A 2006 019 A 27 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 gt l absence de sollicitation du pilote lors de la mission de convoyage en dehors des phases de ravitaillement qui induit une sous charge de travail pr judiciable l veil gt l tat de somnolence physiologique li la digestion de la collation barre de c r ales prise un peu plus d une heure avant gt la fatigue g n r e par pr s de 3 5 heures de vo
29. le C135FR ralentit pour rentrer les perches la patrouille de chasseurs est en vol rectiligne horizontal la vitesse de 300 kt au niveau de vol 240 gt Melba 2 gauche du leader effectue alors des v rifications dans le cockpit gt S apercevant qu il se rapproche du leader il d cide de cabrer pour r duire sa vitesse tout en inclinant son avion droite pour maintenir le visuel gt Lorsqu il actionne le manche gauche pour remettre les ailes horizontales son appareil pousuit en roulis droite BEAD air A 2006 019 A 35 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 gt Malgr la r action inverse de l avion sa man uvre en gauchissement le pilote poursuit ses actions cabrer et gauchir ce qui a pour cons quence d augmenter l incidence tout en augmentant le d rapage gauche L avion part violemment dans un mouvement conjoint de lacet et de roulis droite gt Malgr l application de la proc dure de reprise de contr le le mouvement de roulis est entretenu par l inertie du carburant dans le r servoir ventral et par l absence probable de becs gt Suite au rappel de la part du leader sur l urgence de l jection en cas de perte de contr le en dessous de 10000 ft le pilote s jecte une hauteur valu e 3100 ft gt L avion s crase proximit d un village sans faire de dommage collat
30. ment Colmar Meyenheim BA 132 gt Unit d affectation R giment de chasse 02 030 Normandie Ni men gt Type d a ronef Mirage F1 CT gt configuration 1 r servoir central RPL 201 2200 litres 2 lances missiles LM 39 2 lances leurres CORAIL 2 poutres universelles PUF 4 gt armement n ant caract ristiques ds se Heures de Heures de Heures de JP vol totales vol depuis vol depuis GV VP Cellule F1 CT n 239 6252h 954h 1891h RG VP Moteur A Ts 11495 3347h 9K50 680 h 384 h 5 GV grande visite 14 VP visite p riodique 15 RG r vision g n rale BEAD air A 2006 019 A 13 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 6 1 Maintenance L examen de la documentation technique t moigne d un entretien conforme aux programmes de maintenance en vigueur 1 6 2 Masse Au moment de l v nement la masse de l avion avoisinait les 13 tonnes dont plus de 4 tonnes de carburant et plus de 600 kg de charges sous voilure 1 6 3 Carburant gt Type de carburant utilis TRO gt Quantit de carburant au d collage 6530 litres gt Quantit de carburant restant au moment de l v nement 5500 litres gt Taux de remplissage du r servoir ventral au moment de l v nement 1260 litres sur une capacit de 2200 1 7 Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques observ
31. nisation 5 UCC 106 3 1 La d termination des trajectoires relatives des deux appareils apr s synchronisation des enregistreurs n a donc pas pu tre r alis e alors qu elle aurait permis d affiner le sc nario de l v nement BEAD air A 2006 019 A 40 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Comme plusieurs autres cas de dysfonctionnement d enregistreurs de vol ont t relev s lors d enqu tes techniques r alis es par le BEAD air aussi bien dans l arm e de l air que i 55 4 3 z r dans d autres organismes le bureau enqu te accidents d fense air recommande nouveau la DGA en liaison avec les constructeurs et les utilisateurs de d finir une proc dure permettant de s assurer intervalles r guliers de la qualit et de la validit des param tres sauvegard s sur les enregistreurs d accidents 4 2 2 Enregistrement des ravitaillements en nacelle Actuellement les ravitaillements en nacelle de bout d aile sont visionn s par l officier ravitailleur mais pas enregistr s Or l analyse de ce type de document peut tre primordial dans le cadre d une enqu te technique Le CEAM exp rimente actuellement un syst me d enregistrement N anmoins consid rant le besoin comme urgent le bureau enqu te accidents d fense air recommande l arm e de Pair de pren
32. nte la portance de 25 48 Ni le RPL 201 ni le s RP 35 BEAD air A 2006 019 A 32 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 2 3 2 Annonce jection Le pilote t moigne que pendant la chute de son appareil il attendait que l application de la proc dure de sortie de vrille soit efficace et lui permette de reprendre le contr le de son appareil Sous l effet du stress li l incompr hension du ph nom ne et la rapidit du roulis il s est focalis sur la lecture de la vitesse de son avion l ment d terminant pour conna tre le moment o un appareil est sorti de vrille Il n a donc pas surveill son altitude Ce n est que lorsque Melba 1 lui rappelle la consigne d jection en cas de perte de contr le en dessous de 10 000 ft qu il regarde son altim tre Il aper oit alors un 7 et s jecte L annonce du leader d engager l jection 10 000 ft pour une perte de contr le a permis MELBA 2 de prendre conscience de son altitude et d arr ter sa tentative de r cup ration de son avion 2 3 3 Hauteur d jection altitude terrain Selon le t moignage du pilote sa prise de d cision de s jecter s est effectu e une altitude proche de 7000 ft Le temps entre cet instant et la traction sur la poign e de commande d jection peut tre estim entre 1 et 2 secondes l ch des commandes
33. ntifi des causes li es la fatigue du pilote d faut de pr paration physique lors des jours pr c dents suite une d signation tardive atterrissage tardif d collage le jour pr vu malgr le temps de repos restreint exp rience faible de ce type de mission De plus il est apparu que le caract re routinier des convoyages de ou vers le Tchad a probablement contribu sous estimer les dangers inh rents ce type de mission en terme de gestion de la vigilance et de qualit de vol dans cette configuration charges inutiles sous voilure Enfin la mission a t programm e et pr par e de mani re h tive alors qu elle n avait pour objectif que de rapatrier des avions de chasse En cons quence le bureau enqu te accidents d fense air recommande l arm e de l air de s assurer que l ensemble du personnel concern par la mission de convoyage depuis la planification par l tat major op rationnel jusqu l ex cution par les escadrons de chasse prenne en compte ses sp cificit s pour ne pas sous estimer les dangers induits par ce type de mission gestion de la monotonie r duction du domaine de vol BEAD air A 2006 019 A 39 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 4 1 2 Utilisation du RPL 201 Le manuel d utilisation du Mirage F1 CT pr cise que la configuration avec un r servoir ventral
34. ol Le gouvernement alg rien a autoris le survol de son territoire par des avions de chasse Cette autorisation diplomatique permet au dispositif ravitailleur et chasseurs d effectuer un trajet direct entre N Djamena et Istres Elle comporte la route suivre ainsi qu une date de validit 7 Pas d quipe m dicale de convoyage bord 3 A noter l excellence de l accueil de la part de la population et des autorit s militaires alg riennes BEAD air A 2006 019 A 20 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 2 ANALYSE Les l ments recueillis montrent que le pilote du Mirage F1 CT n 239 a perdu le contr le de son appareil suite un d clench Le pilote n a pas r ussi reprendre le contr le de son appareil et a t contraint s jecter L analyse ci dessous va d terminer les causes de la perte de contr le ainsi que les facteurs qui n ont pas permis au pilote de reprendre le contr le de son a ronef 2 1 Perte de contr le D clench 2 1 1 Etude des param tres enregistr s Les l ments de ce chapitre sont bas s sur l tude par le CEV des param tres de vol enregistr s dans l avion de Melba 2 corrobor s par les t moignages des pilotes L v nement se produit une dizaine de minutes apr s que Melba 2 ait ravitaill pour la seconde fois soit pr s de 3 5 heures apr s le d collage L ensemble du disposi
35. ol de l appareil est restreint par sa configuration 4 Pas de ph nom ne m t orologique significatif Ni le pilote ni l tude des param tres de vol ne permettent de retenir une de ces hypoth ses BEAD air A 2006 019 A 25 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 2 2 Causes humaines Il convient de s interroger sur les facteurs qui ont conduit le pilote pourtant exp riment perdre le contr le de son a ronef dans une phase de vol consid r e comme l mentaire en terme de pilotage 2 2 1 Hypovigilance Les chasseurs ont effectu un premier ravitaillement en vol 1 heure apr s le d collage Celui ci s est d roul sans difficult pour les trois chasseurs Un second ravitaillement se d roule apr s un peu plus de 3 heures de vol Melba 2 et 3 suivis de Melba leader Melba 2 t moigne que lors de ce deuxi me ravitaillement il s est connect une premi re fois sur le ravitailleur sans que le transfert du p trole entre les deux avions ne s effectue Il s est alors retir et s est aper u qu il avait oubli de positionner le s lecteur sur la position RVTV La deuxi me tentative avec le s lecteur dans la bonne position a t un succ s Une dizaine de minutes plus tard alors que les chasseurs se sont cart s il a un doute sur le fait d avoir compl tement effectu les actions vitales apr s ravitaillemen
36. on droite l incidence augmente 10 la vitesse d cro t vers 300 kt le facteur de charge restant compris entre 1 et 1 2 g altitude quasiment constante FL 240 Malgr le roulis droite 60 le cap ne varie pratiquement pas une dizaine de degr s droite l avion est donc en d rapage gauche Lors de cette phase l attitude de l avion est conforme aux actions du pilote sur les commandes de vol gt phase 2 d gauchissement dur e 1 sec Le pilote tente de remettre les ailes horizontales en actionnant la commande de gauchissement gauche tout en poursuivant l action cabrer Le FDR confirme l action cabrer jusqu 25 de la but e et fait appara tre une action franche moins d une seconde mais limit e en amplitude 40 au gauchissement gauche L incidence atteint 13 le facteur de charge 1 7 g Gauch gauche 7777777777 Roulis droite Phase 2 d gauchissement Bien que les param tres de lacet et de commande de direction ne soient pas enregistr s le virage qu aurait d provoquer le roulis a n anmoins t probablement contr par une action du pilote sur les palonniers BEAD air A 2006 019 A 22 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Dans cette phase Malgr la position du manche gauche l appareil reste inclin droite
37. on associ celui de la prise de d cision et de la pr paration l jection correspond une hauteur de 4000 ft Le territoire survol lors de cette mission se situe une altitude de 2800 ft 850 m ce qui r duit d autant l altitude de 10 000 ft altitude imp rative d jection en cas de perte de contr le En cons quence le bureau enqu te accidents d fense air recommande l arm e de l air et l a ronautique navale de rappeler l importance d int grer aux cours des briefings de mission les altitudes des zones survol es afin d ajuster l altitude minimale d jection en cas de perte de contr le 4 3 3 Casque de vol GALLET LA 100 Il est crit dans les ordres 2 B de l instruction IV 22 et 2 B des consignes permanentes de s curit des vols FAC et FAS concernant le port du casque que la visi re incolore doit syst matiquement tre abaiss e pendant toute la dur e du vol Bien que la visi re incolore soit con ue pour s abaisser automatiquement sous l effet de l acc l ration g n r e par l jection il est apparu que ce dispositif ne fonctionne pas syst matiquement La visi re teint e quant elle n a pas de verrouillage en position basse et peut donc se relever sous l effet du vent relatif l jection C est pourquoi il est imp ratif de voler avec la visi re incolore en position basse afin d augmenter la protection faci
38. re 2007 1 10 2 Examen de l pave L a ronef a t d truit lors de l impact et par l incendie qui a suivi Il s est enfonc dans le sol pratiquement la verticale Crat re Les d bris les plus caract ristiques d rive morceaux d ailes r servoir ventral ainsi que le si ge jectable sont circonscrits dans un cercle d une cinquantaine de m tres autour de l pave s servoir Pos T R servoir droite nee Vue g n rale des d bris BEAD air A 2006 019 A 18 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 ON D rive R servoir ventral Si ge 1 11 Renseignements m dicaux et pathologiques gt Le pilote tait m dicalement apte au vol gt Examens biologiques non effectu s par la gendarmerie alg rienne gt Blessures Le pilote souffre d une fracture du tiers sup rieur du p ron droit 1 12 Survie des occupants 1 12 1 jection gt Type de si ge jectable Martin Becker MK 10 gt Donn es morphologiques gt taille 1m73 poids non quip 73 kg poids quip 85 kg gt Param tres estim s sur l enregistreur de vol sont altitude 5900 ft 1800 m tres soit une hauteur de 3100 ft 950 m gt vitesse 280 kt gt taux vario 620 ft s Ces donn es sont conformes aux performances du si ge MK 10 BEAD air A 2006 019 A 19 Date de l v nemen
39. rt qu un repos minimum de 8 heures est n cessaire entre deux p riodes d activit a rienne Selon le 5 5 3 du manuel Briefings cours facteurs humains pour les pilotes 4 Le manuel de vol UCB 111 01 pr voit rel cher un peu le manche d s que l on sent des d parts du nez ou des refus de virer BEAD air A 2006 019 A 29 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 gt dans le chapitre traitant des convoyages et des vols longue distance ordre 11 F 2 7 42 gt les convoyages se traduisent en r gle g n rale par des missions longues durant lesquelles il faut combattre fatigue et routine il convient d adopter une hygi ne de vie et alimentaire rigoureuses avant l ex cution du vol cet gard la mise en place des quipages doit avoir lieu en d but d apr s midi afin de finaliser la pr paration du convoyage et dispenser le briefing le plus t t possible et accorder ainsi aux quipages une p riode de repos suffisante La mission de convoyage est donc reconnue comme fatigante et monotone Elle impose donc que les quipages soient repos s Ces consignes ont t prises en compte lors de la pr paration de la mission l atterrissage pour la mise en place N Djamena tait pr vu en d but d apr s midi Suite au retard caus par les conditions m t orologiques en France la d cision a t pris
40. st vraisemblable qu il s est inconsciemment refus rel cher son action cabrer sans tre s r d avoir assur l anticollision De plus hormis l incompr hension du ph nom ne a rodynamique la fatigue tend F SI 40 z favoriser la strat gie de pers v rance qui consiste persister dans ses choix et ne pas remettre en cause son plan d action Il a donc poursuivi sa man uvre d cartement en continuant son action cabrer et 41 r 7 gauche ce qui a provoqu le d clench Ainsi Une prise en compte insuffisante des limites du domaine de vol dans cette configuration n a pas permis au pilote d appr hender le ph nom ne et l a conduit persister dans sa man uvre 2 2 2 Facteurs organisationnels 2 2 2 1 Sous estimation des particularit s de la mission La dur e du repos n cessaire avant un vol et la monotonie des missions de convoyages sont pris en compte dans les consignes permanentes de s curit des vols du CFA qui pr voient gt dans le chapitre traitant de l activit a rienne quotidienne des quipages ordre 6A la dur e du temps de repos doit tre au moins gal au 2 3 du temps d activit qui l a pr c d la dur e du temps de repos n tant pas inf rieure 8 heures Ainsi m me si les notions de temps d activit et de repos ne sont pas d finies 3 pr cis ment dans ce document il resso
41. t Il r alise que le fait d avoir oubli un item lors de la premi re tentative de connexion pouvait trouver son origine dans un moment d inattention susceptible de s tre reproduit l issue du ravitaillement Il d cide alors de v rifier que cette fois ci il n a rien omis Lors de ce contr le il est vraisemblable qu il se focalise sur cette action sans v rifier sa position par rapport au leader Ces deux moments d inattention oubli avant ravitaillement rapprochement par rapport au leader r v lent un tat d hypovigilance associ une focalisation de l attention qui pourrait tre la cons quence gt d une hypoxie gt d une hypoglyc mie gt d une fatigue 36 Plus de 1200 heures de vol sur Mirage F1 dont des missions de combat a rien 37 En particulier s lecteur ravitaillement sur normal sortie des becs en position automatique BEAD air A 2006 019 A 26 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 2 2 1 1 Hypoxie L hypoth se d une ventuelle anomalie du circuit d oxyg ne de l appareil qui aurait soumis le pilote de l hypoxie a t envisag e Si un probl me technique important avait exist des signes d hypoxie francs auraient t ressentis par le pilote t t durant le vol et l alt ration du jugement induit l aurait emp ch de r aliser des phases aussi pr cises que des ravitaillements en vo
42. t 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 1 12 2 Organisation des secours Apr s son jection le pilote atterrit non loin d habitations Il est imm diatement entour par des civils qui le prennent en charge dans une camionnette pour le conduire la gendarmerie la plus proche Il est ensuite transport par un h licopt re militaire vers l a roport de Constantine puis en v hicule l H pital Militaire R gional Universitaire de Constantine Il y b n ficie d un bilan radiologique qui met en vidence la fracture du p ron i 3 sai de s X j 23 Il est ensuite conduit dans un cercle militaire jusqu son vacuation vers la France Un Falcon 50 est affr t le 07 d cembre 2006 pour rapatrier le bless accompagn par une convoyeuse de l air et le m decin enqu teur constituant l quipe d vacuation sanitaire A Villacoublay une quipe du service m dical de la base prend en charge le bless pour le conduire l H pital d Instruction des Arm es Percy Apr s un nouveau bilan m dical ne mettant pas en vidence d autres l sions que celles diagnostiqu es en Alg rie le patient quitte l h pital le 08 d cembre 2007 1 13 Essais et recherches Les param tres de vol issus du FDR ont t tudi s par le CEV afin de d finir leur validit de d crire les attitudes de l avion et de les interpr ter 1 14 Autres renseignements 1 14 1 Autorisation de surv
43. tif est alors en vol rectiligne horizontal au niveau de vol 240 Melba 2 est en formation gauche du leader La partie du vol conduisant au d clench se d compose en 3 phases gt phase 1 inclinaison droite 5 secondes L avion est en vol rectiligne horizontal FL 240 vitesse de 305 kt incidence environ 7 Melba 2 effectue un contr le l int rieur de la cabine de pilotage pour v rifier qu il a bien effectu les actions vitales apr s ravitaillement Alors qu il v rifie que le s lecteur NORM RVTV est bien sur NORM le pilote s aper oit qu il se rapproche du leader Il t moigne avoir cabr l g rement afin de r duire sa vitesse et ainsi s loigner de l autre appareil tout en inclinant son avion droite afin de maintenir le visuel 4 Il y a perte de contr le lorsque le pilote perd la ma trise de la trajectoire de l avion D clench d crochage dynamique FL Flight level niveau de vol 7 Le pilote t moigne ne pas avoir eu le temps de v rifier le s lecteur de sortie des becs situ gauche de la cabine alors que le s lecteur de ravitaillement est 1 heure Faute de souvenir pr cis il ne peut donc pas affirmer qu il l avait bien remis en position automatique BEAD air A 2006 019 A 21 Date de l v nement 6 d cembre 2006 Rapport public d enqu te technique septembre 2007 Pendant ce temps 5 secondes l avion atteint 60 d inclinais

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