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mpact des troubles mentaux et du comportement

1. CHAPITRE DEUX Impact des troubles mentaux et du comportement Les troubles mentaux et du comportement sont courants plus de 25 de la population mondiale vient en souffrir un jour ou l autre Ils sont universels les peuples de tous les pays et toutes les soci t s populations rurales et urbaines riches et pauvres hommes et femmes de tous ges sont touch s Ils ont des cons quences conomiques pour les soci t s et nuisent la qualit de vie des individus et des familles Les troubles mentaux et du comportement touchent environ 10 de la population adulte Pr s de 20 de tous les patients vus par les profession nels des services de sant primaires pr sentent un ou plusieurs troubles mentaux Dans une famille sur quatre une personne au moins risque de souffrir de troubles mentaux ou du comportement En plus d apporter une aide mat rielle et un sou tien affectif au malade l entourage subit ostracisme et discrimination Selon les estimations pour 1990 les d sordres mentaux et neurologiques repr sentaient 10 du nombre total d AVCL toutes maladies et tous traumatismes confondus Ce chiffre tait de 12 en 2000 On pr voit que d ici 2020 la charge de morbi dit qui leur est imputable aura atteint 15 Les d sordres courants qui entrai nent g n ralement une incapacit grave sont les troubles d pressifs les toxicomanes la schizophr nie l pilepsie la maladie d Alzheimer l arri ration mentale e
2. Il appara t aussi que les psychotropes qui regroupent les anxiolytiques les antid pres seurs les s datifs les somnif res et les neuroleptiques sont plus souvent prescrits des Tableau 2 3 Relation entre la violence domestique et les intentions suicidaires Pourcentage de femmes ayant d j pens se suicider p lt 0 001 A d j subi des violences Br sil Chili Egypte Inde Indon sie Philippines P rou Tha lande physiques de la part d un n 940 n 422 1 631 n 6327 n 765 n 1001 n 1088 n 2073 partenaire intime Non 21 11 7 15 1 8 17 18 Oui 48 36 61 64 11 28 40 41 1 Etude multipays de l OMS sur la sant des femmes et la violence domestique r sultats pr liminaires 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi 2 R seau international d pid miologistes cliniciens INCLEN 2001 World Studies of Abuse in Family Environments WorldSAFE Manille Philippines International Network of Clinical Epidemiologists Sondage portant sur les violences physiques graves 3 Hakimi M et al 2001 Silence for the sake of harmony domestic violence and women s health in Central Java Yogyakarta Indon sie Program for Appropriate Technology in Health Impact des troubles mentaux et du comportement femmes voir la Figure 1 5 ce qui s explique en partie par une plus forte pr valence des troubles mentaux courants et par le fait que les femmes sont plus nombreuse
3. Rapport sur la sant dans le monde 2001 que si les sympt mes atteignent un certain seuil et durent au moins deux semaines La d pression a diff rents degr s de gravit qui vont de l ger grave Figure 1 3 Elle est le plus souvent pisodique mais peut tre aussi r currente ou chronique Elle est plus fr quente chez les femmes que chez les hommes D apr s les estimations de la CMM en 2000 la pr valence ponctuelle des pisodes d pressifs unipolaires est de 1 9 chez les hommes contre 3 2 chez les femmes et quelque 5 8 des hommes et 9 5 des femmes auront un pisode d pressif sur une p riode de 12 mois Les chiffres diff rent selon les popula tions et sont parfois plus lev s chez certaines L analyse de la CMM en 2000 montre aussi que les troubles d pressifs unipolaires sont un norme fardeau pour la soci t et se placent au cinqui me rang des causes de morbidit avec 4 4 des AVCI et le plus fort pourcentage d AVI soit 11 9 Dans la tranche d ge 15 44 ans c est la deuxi me cause de morbidit avec 8 3 des AVCI D j consid rable aujourd hui comme le montrent sans ambigu t ces estimations la charge de morbidit imputable la d pression devrait s accroitre encore l avenir En 2020 si la transition d mographique et pid miologique observ e actuellement se poursuit elle repr sentera 5 7 de la charge totale de morbidit et deviendra la deuxi me cause d AVCI dans le
4. 2000 Cuajungco amp Lees 1997 D apr s les estimations de la CMM en 2000 les d mences sont l origine de 0 84 des AVCI et de 2 0 des AVI Compte tenu du vieillissement de la population surtout dans les pays industrialis s ces chiffres devraient augmenter rapidement au cours des 20 prochai nes ann es Le co t de la maladie d Alzheimer pour la soci t est d j consid rable Rice et al 1993 et continuera de cro tre Brookmeyer amp Gray 2000 Aux Etats Unis d Am rique le co t direct et le co t total seraient respectivement de US 536 millions et US 1 75 milliard pour l ann e 2000 RETARD MENTAL Le retard mental est un arr t du d veloppement mental ou un d veloppement mental incomplet caract ris par une insuffisance des facult s et du niveau global d intelligence notamment des fonctions cognitives du langage de la motricit et des performances so ciales Egalement appel arri ration mentale ou d ficience intellectuelle il peut tre associ un autre trouble mental ou physique ou survenir isol ment Des capacit s intellectuelles r duites sont le trait dominant de ce trouble mais on ne pose le diagnostic que si elles s accompagnent d une moindre capacit d adaptation aux exigences quotidiennes de l en vironnement social On distingue plusieurs degr s de retard mental l ger QI de 50 69 moyen QI de 35 49 grave QI de 20 34 et profond QI inf rieur 20 Les chiff
5. in toxication par des substances chimiques et par la pollution dia b te pneumonie bronchite tuber culose VIH SIDA asthme diarrh e typho de paludisme parasitoses transmises par de l eau contami n e infections de la peau et autres affections d bilitantes Ils men tionnent souvent des probl mes mentaux parall lement aux trou bles physiques et font fr quem ment tat de difficult s associ es l abus d alcool et de drogues Les groupes de discussion citent sou vent le stress l anxi t la d pres sion une pi tre estime de soi et le suicide au nombre des cons quen ces de la pauvret et d un mauvais tat de sant L un des th mes qui revient souvent est le stress qu en gendre l incapacit de subvenir aux besoins de sa famille Les personnes interrog es associent de nombreu ses pathologies au stress l anxi t et a un sentiment de malaise mais insistent g n ralement sur trois d entre elles le VIH SIDA l alcoo lisme et les toxicomanies Le VIH SIDA a un impact consi d rable en Zambie un groupe de jeunes voyait un lien de cause ef fet entre la pauvret la prostitution le SIDA et au bout du compte la mort En Argentine au Ghana en Jama que en Tha lande au Viet Nam et dans plusieurs autres pays le VIH SIDA et les maladies qui y sont as soci es sont galement cit s lors des discussions de groupe parmi les problemes qui ont des effets pr judiciables s
6. au cours de leur vie Regier et al 1988 Wells et al 1989 Almeida Filho et al 1997 D apr s la plupart des tudes les troubles mentaux sont en moyenne plus r pandus chez les femmes que chez les hommes Toutefois cet cart tient en grande partie une diff rence de r partition des troubles les troubles graves sont peu pr s aussi fr quents chez les deux sexes l exception de la d pression plus courante chez la femme et des toxicomanies plus courantes chez l homme Le lien entre pauvret et troubles mentaux est tudi dans la suite de ce chapitre TROUBLES OBSERV S DANS LES STRUCTURES DE SOINS DE SANT PRIMAIRES Les troubles mentaux et du comportement sont fr quents chez les patients vus dans les services de sant primaires Il est utile de conna tre la fr quence et la r partition de ces troubles ce niveau de soins pour rep rer les malades et leur dispenser les soins n cessai res ce niveau Pour les tudes pid miologiques portant sur les structures de soins primaires on a recens les troubles l aide d instruments de d pistage ou d apr s le diagnostic clinique pos par les prestateurs exer ant ce niveau ou encore en proc dant un interrogatoire de diagnostic psychiatrique Pour l tude transculturelle qu elle a effectu e sur 14 sites st n amp Sartorius 1995 Goldberg amp Lecrubier 1995 l OMS a fait appel trois m thodes dia enostiques un test rapide de
7. autres d mences 1 8 16 Chlamydiose 1 8 17 Maladie c r brovasculaire 1 7 17 Maladie c r brovasculaire 1 7 17 Maladie c r brovasculaire 1 8 18 VIH SIDA 1 5 18 VIH SIDA 1 6 18 Malnutrition prot ino nerg tique 1 6 19 Migraine 14 19 Filariose lymphatique 1 6 19 Avortement 1 6 20 Diab te sucr 1 4 20 Troubles li s l utilisation de drogues 1 6 20 Trouble panique 1 6 Hommes et femmes 15 44 ans du total Hommes 15 44 ans du total Femmes 15 44 ans du total 1 Troubles d pressifs unipolaires 16 4 1 Troubles d pressifs unipolaires 13 9 1 Troubles d pressifs unipolaires 18 6 2 Troubles li s l alcool 5 5 2 Troubles li s l alcool 10 1 2 An mie ferriprive 5 4 3 Schizophr nie 4 9 3 Schizophr nie 5 0 3 Schizophr nie 4 8 4 An mie ferriprive 4 9 4 Trouble affectif bipolaire 5 0 4 Trouble affectif bipolaire 4 4 gt Trouble affectif bipolaire 4 7 5 An mie ferriprive 4 2 gt Dystocie 4 0 6 Atteinte auditive chez l adulte 3 8 6 Atteinte auditive chez l adulte 4 1 6 Atteinte auditive chez l adulte 3 6 7 VIH SIDA 2 8 7 Accidents de la voie publique 3 8 7 Chlamydiose 3 3 8 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 4 8 VIH SIDA 3 2 8 Avortement 3 1 9 Arthrose 2 3 9 Troubles li s l utilisation de drogues 3 0 9 Trouble panique 2 8 10 Accidents de la voie publique 2 3 10 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 6 10 VIH SIDA 2 5 11 Trouble panique 2 2 11 Asthme 25 11 Arthrose 2 5 12 Dystocie 2 1 12 Chutes 2 4 12 Septic mie maternelle
8. confondus Pour la premi re fois un chiffre fait ressortir l importance de la charge de morbidit li e ces troubles Il est de 12 3 pour 2000 voir la Figure 2 1 Les affections neuropsychiatriques figurent parmi les vingt premi res causes 20 Encadr 2 2 Charge mondiale de morbidit 2000 Villes D pression Anxi t D pendance Ensemble g n ralis e alcoolique des troubles mentaux d apr s le CIDI Ankara Turquie 11 6 0 9 1 0 16 4 Ath nes Gr ce 6 4 14 9 1 0 19 2 Bangalore Inde 9 1 8 5 1 4 22 4 Berlin Allemagne 6 1 9 0 53 18 3 Groningue Pays Bas 15 9 6 4 3 4 23 9 Ibadan Nig ria 4 2 2 9 0 4 9 5 Mainz Allemagne 11 2 7 9 7 2 23 6 Manchester Royaume Uni 16 9 1 1 2 24 8 Nagasaki Japon 2 6 5 0 9 4 Paris France 137 11 9 43 26 3 Rio de Janeiro Br sil 15 8 22 6 4 1 35 5 Santiago Chili 29 5 18 7 2 5 52 5 Seattle Etats Unis d Am rique 6 3 2 1 1 5 11 9 Shanghai Chine 4 0 1 9 1 1 1 3 V rone Italie 4 7 a 0 5 9 8 Total 10 4 7 9 2 7 24 0 a CIDI Questionnaire composite international pour le diagnostic Source Goldberg DP Lecrubier Y 1995 Form and frequency of mental disorders across centres Dans st n TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester John Wiley amp Sons pour le compte de l OMS 323 334 En 1993 la Harvard School of Public Health en collaboration avec la Ban
9. constitue pas n cessairement un trouble mental Elle peut tre due des difficult s person nelles ou sociales si tous les crit res de base d une pathologie bien d termin e ne sont pas r unis il ne s agit pas d un trouble mental Il y a une diff rence par exemple entre humeur d pressive et d pression caract ris e voir la Figure 1 3 D une culture l autre diff rents modes de pens e et comportements peuvent influer sur la fa on dont les troubles mentaux se manifestent mais ne sont pas en soi r v lateurs d un trouble On vitera donc de ranger les particularit s culturelles au nombre des trou bles mentaux et de consid rer les convictions sociales religieuses ou politiques comme l expression de d sordres mentaux La CIM 10 Classification internationale des troubles mentaux et du comportement descrip tions cliniques et directives pour le diagnostic OMS 1992b dresse la liste compl te des trou bles mentaux et du comportement voir l Encadr 2 1 Pour une d finition plus pr cise on peut galement consulter les crit res diagnostiques pour la recherche OMS 1993a Toute classification des troubles mentaux classe des syndromes ou des tats et non des individus Quiconque peut souffrir d un ou de plusieurs troubles un moment donn ou plusieurs moments de sa vie mais le diagnostic ne devrait pas servir d tiquette pour d si ener cette personne On ne devrait jamais assimiler une personne a
10. en sant publique sont le tabac et l alcool Impact des troubles mentaux et du comportement L usage du tabac est extr mement r pandu le plus souvent sous la forme de cigarettes La Banque mondiale estime que dans les pays a haut revenu les soins li s au tabagisme repr sentent 6 a 15 1 des d penses annuelles de sant Banque mondiale 1999 Aujourd hui pres d un adulte sur trois fume soit 1 2 milliard de personnes D ici 2025 le nombre de fumeurs devrait d passer 1 6 milliard On estime qu en 1990 le nombre annuel de d c s dus au tabac tait sup rieur 3 millions chiffre qui est pass 4 millions en 1998 Selon les pr visions le nombre de d c s imputables au tabac sera de 8 4 millions en 2020 et atteindra 10 millions par an vers 2030 Toutefois la progression ne sera pas uniform ment r partie On s attend en effet a ce que les d c s augmentent de 50 dans les pays d velopp s passant de 1 6 2 4 millions tandis qu en Asie ils seront quasiment multipli s par quatre passant de 1 1 million en 1990 un total estimatif de 4 2 millions en 2020 Murray amp Lopez 1997 Outre les facteurs sociaux et comportementaux l origine du tabagisme on observe chez la majorit des fumeurs r guliers une d pendance manifeste la nicotine qui les emp che de renoncer au tabac LEncadr 2 3 d crit le lien entre les troubles mentaux et le tabagisme L alcool est lui aussi d usage courant dans la pl
11. exemple et aux armes feu El Salvador et aux Etats Unis d Am rique entre autres semblent d apr s les tudes r alis es jusqu pr sent associ s de fa on certaine aux taux de suicide dans tous les pays industrialis s ou en d veloppement Encore une fois les chiffres d ensemble peuvent masquer d importants carts par exemple entre zones ru rales et zones urbaines c est le cas en Chine et en R publique islamique d Iran Le suicide est une cause majeure de mortalit chez les jeunes adultes il figure parmi les trois premieres causes de d c s dans la tranche d ge 15 34 ans et comme le montrent les deux exemples de la Figure 2 5 il est fr quent chez les 15 34 ans premiere ou deuxi me cause de d c s pour les deux sexes La soci t perd ainsi une foule de jeunes l ge o ils lui sont le plus utiles D apr s des donn es relatives quelques pays seulement il y aurait jusqu 20 fois plus de tentatives de suicide que de suicides effectifs Les l sions auto inflig es suicide compris ont caus quelque 814 000 d c s en 2000 D apr s l tude sur la CMM en 2000 elles repr sentaient 1 3 du total des AVCI Figure 2 4 Evolution des taux comparatifs de suicide par age au cours de p riodes donn es dans des pays de plus de 100 millions d habitants S z q D 2 eh w So YZ 5 Nn wo TD 2 ei O w x lt S N v 5O c 2 O gt wo Me
12. incapacit physique et mentale elle entra ne souvent de graves cons quences psychosociales pour le malade et sa famille La stigmatisation que suscite cette maladie emp che les pi leptiques de prendre part des activit s normales comme l ducation le mariage le travail et le sport L pilepsie se d clare en g n ral pendant l enfance et peut devenir chronique Le taux de gu rison spontan e est assez lev et nombre de cas initialement diagnostiques n ont plus de crises au bout de trois ans MALADIE D ALZHEIMER La maladie d Alzheimer est une maladie c r brale d g n rative primitive La d mence de la maladie d Alzheimer est class e parmi les troubles mentaux et du comportement dans la CIM 10 Elle se caract rise par un d clin progressif des fonctions cognitives telles que la m moire l id ation la compr hension le calcul le langage la capacit d apprendre et le jugement On pose le diagnostic de d mence lorsque ces perturbations sont telles qu elles constituent une entrave aux activit s de la vie quotidienne La maladie d Alzhei mer d bute de fa on insidieuse et provoque une lente d t rioration Il faut faire une dis tinction nette entre cette maladie et le d clin normal des fonctions cognitives li au vieillissement Celui ci est bien moins prononc beaucoup plus progressif et moins invali dant La maladie d Alzheimer survient g n ralement apr s l ge de 65 ans mais il n est pas Im
13. incapacitante D apr s une tude r alis e r cemment dans 14 pays sur les incapacit s associ es aux affections physiques et mentales la psychose volutive a t pla c e au troisi me rang des maladies invalidantes par la population g n rale avant la para pl gie et la c cit st n et al 1999 Selon l tude sur la charge mondiale de morbidit la schizophr nie est responsable de 1 1 du nombre total d AVCI et de 2 8 des AVI Son co t conomique pour la soci t est lui aussi important Aux Etats Unis d Am rique le co t direct de la schizophr nie a t estim pour 1991 US 19 milliards et la perte de productivit US 46 milliards M me quand les sympt mes les plus vidents ont disparu il reste parfois des sympt mes r siduels manque d int r t et d initiative dans les activit s quotidiennes et au travail alt ration des performances sociales et incapacit de s adonner des activit s de loisir Ces sympt mes qui risquent d entrainer une incapacit permanente et une d t rioration de la qualit de vie peuvent repr senter un fardeau consid rable pour les familles Pai amp Kapur 1982 Il a t montr maintes reprises que la schizophr nie suit un cours moins d favo rable dans les pays en d veloppement Kulhara amp Wig 1978 Thara amp Eaton 1996 Dans l une des tudes internationales multisites par exemple 63 des malades taient en r mission complete au bou
14. mentaux d pendent beaucoup du contexte social Une s rie de facteurs sociaux influent sur la survenue l volution et l issue de ces troubles La vie de chacun est jalonn e d v nements plus ou moins importants heureux telle une promotion au travail ou malheureux un deuil ou un chec professionnel par exem ple On a remarqu qu une s rie d v nements pr c de imm diatement la survenue des troubles mentaux Brown et al 1972 Leff et al 1987 Si avant l apparition ou la r appa rition de troubles d pressifs il s agit souvent d v nements f cheux les autres troubles font suite une succession inhabituelle d v nements qui peuvent tre favorables ou d favora bles Les tudes semblent indiquer que tous les faits marquants de la vie sont des facteurs de stress et pr disposent aux troubles mentaux lorsqu ils se suivent de pr s Ce ph no Impact des troubles mentaux et du comportement mene n est pas limit aux troubles mentaux il a t aussi mis en vidence pour certaines maladies physiques comme l infarctus du myocarde Il va de soi que les v nements de vie ne sont qu un facteur d terminant parmi d autres pr disposition g n tique personnalit aptitude faire face etc Le principal int r t de s enqu rir des v nements de vie est d identifier les personnes rendues vuln rables par une rapide succession d v nements majeurs par exemple perte d emploi perte du c
15. monde apr s les maladies cardio vasculaires isch miques chez les deux sexes Dans les pays d ve lopp s elle viendra en t te des causes de morbidit La d pression peut survenir tout moment de l existence mais son incidence est maxi mum dans les classes d ge moyennes Toutefois on prend de plus en plus conscience du probl me chez les adolescents et les jeunes adultes Lewinsohn et al 1993 Il s agit d un trouble essentiellement caract ris par la survenue r p t e d pisodes d pressifs qui du rent quelques mois voire quelques ann es et entre lesquels le sujet est normal Dans quel que 20 des cas cependant la d pression suit une volution chronique sans r mission Thornicroft amp Sartorius 1993 surtout en l absence de traitement ad quat Le taux de r cidive est de 35 environ pendant les deux ann es qui suivent le premier pisode et de 60 environ sur 12 ans Il est plus lev chez les plus de 45 ans Lissue la plus tragique est le suicide Pres de 15 a 20 des d pressifs mettent fin a leurs jours Goodwin amp Jamison 1990 Le suicide demeure une issue fr quente et pourtant vitable de la d pression Le trouble affectif bipolaire est une maladie d pressive s accompagnant d pisodes maniaques caract ris s par une l vation de humeur une augmentation de l activit une surestimation de soi et une diminution de la concentration D apr s les estimations de la CMM en 2000 sa p
16. occuper du malade et sont g n es financi rement et socialement parce que l un des leurs n est pas pleinement productif Elles vivent galement dans la crainte perp tuelle d une rechute qui viendrait subitement perturber la vie du foyer L impact des troubles mentaux sur la communaut est aussi profond que multiple co t des soins perte de productivit probl mes d ordre juridique y compris la violence encore que celle ci soit bien plus souvent le fait de gens normaux que de malades mentaux Lun des aspects de cet impact est l incidence sanitaire G n ralement les statistiques sanitaires nationales et internationales le mesurent uniquement en termes d incidence pr valence et de mortalit Ces indices conviennent bien pour les maladies aigu s qui se soldent soit par un d c s soit par une gu rison complete mais s appliquent mal aux mala dies chroniques et invalidantes C est particuli rement vrai pour les troubles mentaux et du comportement qui provoquent plus souvent une incapacit qu un d c s pr matur L un des moyens de rendre compte de la chronicit des troubles et des incapacit s qu ils engen drent est la m thode employ e pour calculer la charge mondiale de morbidit CMM bri vement d crite dans l Encadr 2 2 D apr s les estimations faites initialement pour 1990 les troubles mentaux et neurologiques repr sentaient 10 5 du nombre total d AVCI tou tes maladies et tous traumatismes
17. of psychiatric disorders in the general population results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study NEMESIS Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33 587 595 Abas MA Broadhead JC 1997 Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe Psychological Medicine 27 59 71 Impact des troubles mentaux et du comportement et des troubles mentaux observ au niveau de la famille voir la Figure 1 4 se retrouve a l chelle de la collectivit et du pays SEXE Les tudes sur la pr valence l tiologie et l volution des troubles mentaux et du com portement s int ressent de plus en plus aux diff rences entre les sexes On avait remarqu au cours des si cles pass s que les femmes taient plus nombreuses dans les asiles et autres structures de soins mais on ignorait si elles taient effectivement plus sujettes aux troubles mentaux ou plus souvent conduites dans ces tablissements Des tudes effectu es r cemment en communaut selon des m thodes s res ont mis en vidence des diff rences int ressantes Sila pr valence de l ensemble des troubles men taux et du comportement ne semble pas changer selon le sexe l anxi t et les troubles d pressifs sont toutefois plus courants chez les femmes tandis que les troubles li s l uti lisation de substances et les personnalit s asociales sont plus fr quents chez les hommes Gold 1998 Presque toutes les tudes indiquent
18. que la pr valence des troubles d pressifs et anxieux est plus lev e chez les femmes dans une proportion g n ralement comprise entre 1 5 et 2 pour 1 Ce constat vaut pour les pays d velopp s comme pour un certain nombre de pays en d veloppement Patel et al 1999 Pearson 1995 Il est int ressant de noter que la diff rence des taux de d pression entre les sexes d pend beaucoup de l ge l cart est maximum chez les adultes nul pendant l enfance et peu marqu chez les per sonnes g es Maints arguments ont t avanc s pour expliquer la pr valence accrue des troubles d pressifs et anxieux chez la femme Des facteurs g n tiques et biologiques entrent certai nement en jeu ce que tend prouver notamment l troite relation dans le temps entre une forte pr valence et les stades de l existence des femmes en ge de procr er o surviennent des changements hormonaux La labilit de l humeur associ e aux changements hormo naux au cours du cycle menstruel et apr s l accouchement est un ph nom ne bien connu Une d pression dans les mois qui suivent l accouchement peut en effet marquer le d but d un trouble d pressif r current Les facteurs psychologiques et sociaux ne sont pas tran 41 Encadr 2 4 Point de vue des pauvres sur les maladies du corps et de l esprit Les pauvres interrog s sur leur sant signalent toutes sortes de traumatismes et de maladies frac tures des membres br lures
19. sexe estimations pour 20002 Hommes et femmes tous ages du total Hommes tous ages du total Femmes tous ages du total 1 Troubles d pressifs unipolaires 11 9 1 Troubles d pressifs unipolaires 9 7 1 Troubles d pressifs unipolaires 14 0 2 Atteinte auditive chez l adulte 4 6 2 Troubles li s l alcool 55 2 An mie ferriprive 49 3 An mie ferriprive 45 3 Atteinte auditive chez l adulte 5 1 3 Atteinte auditive chez l adulte 4 2 4 Maladie pulmonaire obstructive chronique 3 3 4 An mie ferriprive 4 1 4 Arthrose 3 5 5 Troubles li s l alcool 3 1 5 Maladie pulmonaire obstructive chronique 3 8 5 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 9 6 Arthrose 3 0 6 Chutes 3 3 6 Schizophr nie 2 7 7 Schizophr nie 2 8 7 Schizophr nie 3 0 7 Trouble affectif bipolaire 2 4 8 Chutes 2 8 8 Accidents de la voie publique 2 7 8 Chutes 2 3 9 Trouble affectif bipolaire 2 5 9 Trouble affectif bipolaire 2 6 9 Maladie d Alzheimer et autres d mences 2 2 10 Asthme 2 1 10 Arthrose 2 5 10 Dystocie 2 1 11 Malformations cong nitales 2 1 11 Asthme 2 3 11 Cataractes 2 0 12 Affections p rinatales 2 0 12 Affections p rinatales 22 12 Migraine 2 0 13 Maladie d Alzheimer et autres d mences 2 0 13 Malformations cong nitales 2 2 13 Malformations cong nitales 1 9 14 Cataractes 1 9 14 Cataractes 1 9 14 Asthme 1 8 15 Accidents de la voie publique 18 15 Prot ines energ tiques 1 8 15 Affections p rinatales 1 8 16 Malnutrition prot ino nerg tique 1 7 16 Maladie d Alzheimer et
20. statistiques d autres pays situent le co t des probl mes li s l alcool environ 1 du produit int rieur brut Collins amp Lapsely 1996 Rice et al 1991 D apr s une r cente tude les frais hospitaliers li s l alcoolisme atteignaient en 1998 US 51 millions au Nouveau Mexique Etats Unis d Am rique alors que les taxes sur l alcool ne d passaient pas US 35 millions New Mexico Department of Health 2001 ce qui montre clairement que la collectivit d pense plus pour le traitement des probl mes li s l alcool que ce produit ne lui rapporte Outre le tabac et l alcool bien d autres substances g n ralement regroup es dans la cat gorie g n rale des drogues peuvent tre nocives pour la sant Cette cat gorie englobe les drogues illicites telles que l h ro ne la cocaine et le cannabis La pr valence sur une p riode de la toxicomanie et de la pharmacod pendance se situe entre 0 4 et 4 mais le type de produit consomm varie norm ment d une r gion l autre D apr s l analyse de la CMM en 2000 la pr valence ponctuelle des troubles li s l utilisation d h roine et de cocaine serait de 0 25 Linjection de drogue pr sente un risque d infection consid rable notamment par les virus des h patites B et C et par le VIH On estime 5 millions environ le nombre de personnes dans le monde qui s injectent des drogues illicites La pr valence de l infection VIH chez cette cat gorie d
21. un ensemble complexe de facteurs g n tiques physiologiques et environnementaux Il est tr s difficile de d terminer le moment exact o une personne devient d pendante d une substance qu elle soit licite ou illicite et il semble bien que la d pendance ne soit pas un tat bien d fini mais qu elle s installe progressivement d abord discr te pour devenir en suite grave et lourde de cons quences physiques mentales et socio conomiques Impact des troubles mentaux et du comportement De plus en plus de donn es mettent en vidence des modifications neurochimiques au niveau c r bral qui accompagnent et surtout expliquent nombre de caract ristiques es sentielles de la pharmacod pendance M me les donn es cliniques incitent consid rer la pharmacod pendance la fois comme une pathologie chronique et comme un probl me social Leshner 1997 McLellan et al 2000 Les origines communes de la d pendance a diverses substances et la forte pr valence de la d pendance multiple portent croire gale ment que la pharmacod pendance est un trouble mental complexe qui pourrait tre d un dysfonctionnement c r bral SCHIZOPHR NIE La schizophr nie est un trouble grave qui se d clare g n ralement la fin de l adoles cence ou au d but de l ge adulte Elle se caract rise par des distorsions fondamentales de la pens e et de la perception ainsi que par des affects inappropri s Ce d sordr
22. un trouble qu il soit physique ou mental DIAGNOSTIC DES TROUBLES Les troubles mentaux et du comportement sont d cel s et diagnostiqu s selon des m thodes cliniques analogues a celles utilis es pour les troubles physiques recueil m tho dique d informations d taill es aupr s de l int ress et d autres personnes y compris sa famille examen clinique syst matique de l tat mental et au besoin tests et investigations 21 22 Rapport sur la sant dans le monde 2001 sp cialis s Depuis quelques dizaines d ann es la standardisation de l valuation clinique et la fiabilit du diagnostic ont fait des progr s Gr ce aux bar mes d entretien structur aux d finitions uniformes des sympt mes et signes et a l adoption de crit res diagnosti ques standard le diagnostic des troubles mentaux est devenu extr mement sur Gr ce aux entretiens structur s et aux questionnaires diagnostiques les professionnels de la sant mentale peuvent recueillir des informations en posant des questions standard et en consi enant des r ponses pr cod es Les sympt mes et signes ont t d finis avec pr cision pour permettre une application uniforme Enfin les crit res diagnostiques ont t normalis s au niveau international On peut donc d sormais diagnostiquer les troubles mentaux avec autant de certitude et de pr cision que la plupart des troubles physiques courants La con cordance des diagnostics de deux ex
23. une aide mat rielle et un soutien affectif au malade mais elles subissent l ostracisme et la discrimination pr sents partout dans le monde La charge que repr sente pour la famille la maladie mentale d un de ses membres n a pas encore t convenable ment valu e mais les faits montrent qu elle est certainement tr s importante Pai amp Kapur 1982 Fadden et al 1987 Winefield amp Harvey 1994 Aux difficult s financi res s ajoutent la charge motionnelle de la maladie le stress d au comportement perturb du malade le d r glement de la vie de famille au quotidien et les entraves la vie sociale OMS 1997a Les frais th rapeutiques sont souvent la charge des proches faute d assurance ou lorsque Tableau 2 1 Pr valence de troubles psychiatriques majeurs dans les structures de soins de sant primaires Impact des troubles mentaux et du comportement celle ci ne couvre pas les troubles mentaux En plus des cons quences directes il faut tenir compte de tout ce quoi la maladie oblige renoncer Les familles sont contraintes de s adapter et de faire des compromis qui emp chent certains de leurs membres de se r aliser pleinement dans leur travail leur vie sociale ou leurs loisirs Gallagher amp Mechanic 1996 Quoique difficile cerner et quan tifier cette dimension humaine n en est pas moins importante Les familles doivent sou vent consacrer une bonne partie de leur temps s
24. 2 3 13 Chlamydiose 2 0 13 Arthrose 2 1 13 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 2 14 Chutes 1 9 14 Filariose lymphatique 2 1 14 Migraine 2 1 15 Asthme 1 9 15 Trouble panique 1 6 15 Troubles li s l alcool 1 5 16 Troubles li s l utilisation de drogues 1 8 16 Tuberculose 1 6 16 Polyarthrite rhumato de 1 4 17 Avortement 1 6 17 Goutte 1 3 17 Trouble obsessionnel compulsif 1 4 18 Migraine 1 6 18 Trouble obsessionnel compulsif 1 3 18 Chutes 1 4 19 Trouble obsessionnel compulsif 1 4 19 Violence 1 2 19 Etat de stress post traumatique 1 4 20 Septic mie maternelle 1 2 20 Gonorrh e 1 1 20 Asthme 1 3 ales affections neuropsychiatriques et les l sions auto inflig es voir le Tableau 3 de l annexe sont mises en vidence scientifique pour d autres r gions du monde mais il est probable que les troubles mentaux y repr sentent aussi une part substantielle du co t conomique global Si leur co t direct est modique dans les pays o les services de sant mentale sont rares et o leur couverture est faible c est parce que le co t indirect induit par la perte de productivit est proportion nellement plus important que le co t direct En outre l conomie que repr sente l absence de traitement risque en fait d accro tre les co ts indirects en prolongeant la dur e des trou bles et des incapacit s qu ils entra nent Chisholm et al 2000 Toutes ces estimations sont tr s certainement inf rieures au co t conomique r el
25. 3 Ensemble des maladies cardio vasculaires Albanie Allemagne Autriche Bulgarie Croatie Espagne Estonie Finlande France Gr ce Hongrie Isra l Italie Kazakhstan Lettonie Lituanie Luxembourg Mac doine Malte Norv ge Pays Bas Portugal R publique de Moldova R publique tch que Roumanie Royaume Uni Slovaquie Slov nie b Statistiques des causes de d c s et taux d mographiques syst mes d enregistrement des faits d tat civil et autres sources d information Annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1993 Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1994 Section A B Chine 11 17 39 40 Rapport sur la sant dans le monde 2001 transnationales au Br sil au Chili en Inde et au Zimbabwe montrent que les troubles men taux courants sont pr s de deux fois plus fr quents chez les pauvres que chez les riches Patel et al 1999 Aux Etats Unis d Am rique le risque de trouble du comportement et le risque de comorbidit taient respectivement deux fois et trois fois plus grands chez les enfants des familles les plus pauvres Costello et al 1996 D apres une analyse de 15 tu des le rapport m dian de la pr valence globale des troubles mentaux entre les classes socio conomiques inf rieure et sup rieure tait de 2 1 pour 1 sur un an et de 1 4 pour 1 sur toute la dur e de la vie Kohn et al 1998 Des tudes men es en Am rique du Nord en Am rique latine et en Euro
26. DES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT Une s rie de facteurs d terminent la pr valence la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement Il s agit de facteurs socio conomiques de facteurs d mo graphiques tels que le sexe et l ge d v nements graves comme les conflits et les catastro phes de la pr sence de maladies physiques graves et du milieu familial qui sont bri vement d crits ici pour illustrer la mani re dont ils influent sur la sant mentale PAUVRET La mis re et les maux qui y sont associ s ch mage manque d instruction privations et absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement r pandus dans les pays pau vres ils touchent aussi une importante minorit de pays riches Les r sultats d enqu tes Figure 2 5 Le suicide parmi les premi res causes de d c s chez les 15 34 ans dans certains pays de la R gion europ enne et en Chine 1998 R gion europ enne pour certains pays seulement Hommes et femmes Hommes Femmes 1 Accidents de transport 1 Accidents de transport 1 Ensemble des cancers RES OCR m re 3 Ensemble des cancers 3 Ensemble des cancers 3 Suicide Chine dans certaines zones seulement Hommes et femmes Hommes Femmes zones rurales et urbaines zones rurales zones rurales ER 1 Accidents deviated moteur EE 2 Accidents de v hicule moteur 2 Ensemble des cancers 2 Ensemble des cancers 3 Ensemble des cancers 3 Suicide
27. Dans un rapport r cent DHHS 2001 le Directeur des Services de Sant des Etats Unis d Am rique parle ce propos de crise de sant publique D apr s ce rapport un jeune Am ricain sur dix souffre d une maladie mentale suffisamment grave pour cons tituer une forme quelconque de handicap et pourtant moins d un malade sur cinq est correctement soign Dans une grande partie du monde en d veloppement la situation est sans doute bien pire encore La CIM 10 distingue deux grandes cat gories de troubles sp cifiques l enfance et l adolescence d une part ceux du d veloppement psychologique et d autre part les trou bles du comportement et troubles motionnels Les premiers se caract risent par des diffi cult s ou un retard dans l acquisition de certaines fonctions telles que la parole et le langage dyslexie ou par des troubles envahissants du d veloppement l autisme par exemple Ils voluent de mani re r guli re sans r mission ni rechutes encore que la plupart tendent s att nuer avec l ge Le grand groupe des dyslexies r unit les troubles de la lecture et de l orthographe On ignore encore leur pr valence mais elle pourrait se situer aux alentours de 4 chez les enfants d ge scolaire Spagna et al 2000 La deuxi me cat gorie troubles du comportement et troubles motionnels regroupe les troubles hyperkin tiques dans la CIM 10 les troubles d ficitaires de l attention avec ou sans hyp
28. Il semble cependant que le cercle vicieux de la pauvret Figure 2 6 Pr valence de la d pression dans les groupes faible revenu par rapport aux groupes haut revenu dans certains pays groupes revenu faible lev gt th oO UT w YU W gt su a w O gt x lt N w TD w FE a a cc 0 0 Allemagne Etats Unis Ethiopie Finlande Pays Bas Zimbabwe d Am rique Note la ligne horizontale en gras situ e 1 0 correspond la valeur o le taux de pr valence de la d pression chez les groupes faible revenu est gal celui des groupes haut revenu Au dessus de cette ligne la pr valence de la d pression est sup rieure chez les groupes faible revenu Wittchen HU et al 1998 Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults Psychological Medicine 28 109 126 Kessler RC et al 1994 Lifetime and 12 month prevalence of DSM III R psychiatric disorders in the United States Results from the National Comorbidity Survey Archives of General Psychiatry 51 8 19 3Awas M et al 1999 Major mental disorders in Butajira southern Ethiopia Acta Psychiatrica Scandinavica 100 Suppl 397 56 64 4Lindeman S et al 2000 The 12 month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland representative sample of 5993 adults Acta Psychiatrica Scandinavica 102 178 184 gt Bijl RV et al 1998 Prevalence
29. Scandinavica 100 Suppl 92 97 gt Indian Council of Medical Research 2001 Epidemiological study of child and adolescent psychiatric disorders in urban and rural areas New Delhi ICMR donn es non publi es 6 Morita H et al 1993 Psychiatric disorders in Japanese secondary school children Journal of Child Psychology and Psychiatry 34 317 332 7 Steinhausen HC et al 1998 Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders the Zurich Epidemiological Study Acta Psychiatrica Scandinavica 98 262 271 troubles mentaux et du comportement chez l enfant dans les pays d velopp s et dans les pays en d veloppement Le Tableau 2 2 en r sume certains r sultats Le taux de prevalence varie beaucoup selon les tudes mais il sem blerait que 10 a 20 des enfants pr sentent un ou plu sieurs troubles mentaux ou du comportement Ces estimations lev es de la morbidit chez l enfant et l ado lescent sont sujettes caution L enfance et l adolescence tant des phases de d veloppement il est difficile de tracer clairement la fronti re entre les ph nom nes anormaux et ceux qui font partie du d veloppement normal Dans beau coup d tudes les cas ont t recens s l aide de question naires sur les caract ristiques comportementales remplis par les parents et les enseignants Or les renseignements ainsi recueillis quoique utiles pour rep rer les enfants qui ont besoin d une attention particuli re pe
30. cs 9 69 82 n es de vie en bonne sant per dues en raison d un tat de sant qui n est pas optimal que l on d signe par le terme g n ral d inca pacit Les r sultats de la CMM 2000 donn s ici pour les troubles neuropsychiatriques d coulent d une analyse approfondie des chiffres de mortalit pour toutes les r gions du monde et d un bi lan syst matique des tudes pid miologiques et des enqu tes en population sur la sant mentale Les r sultats d finitifs de la CMM 2000 seront publi s en 2002 26 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Impact des troubles mentaux et du comportement 27 Figure 2 1 Part des affections neuropsychiatriques dans la charge d AVCI tous ges confondus et parmi les six premieres possibles mesurer Au nombre des premiers figurent le co t des services sanitaires et totale de morbidit dans le monde et dans les R gions OMS dans la tranche d ge 15 44 ans voir la Figure 2 2 En sociaux la perte d emploi et la baisse de productivit l incidence sur la famille et les gardes estimations pour 2000 Australie des estimations r centes bas es sur des m tho malades la criminalit et l ins curit ainsi que le d c s pr matur des rigoureuses et sur diff rentes sources de donn es con On a calcul principalement dans des pays industrialis s le co t conomique total des Proportion par rapport au total Proportion par rapport au to
31. d pistage un entretien d taill et structure et le diagnostic clinique du m decin responsable des soins primaires La pr valence des troubles mentaux variait norm ment d un site l autre mais les r sultats montrent clairement qu un fort pourcentage environ 24 des patients souffraient d un trouble mental voir le Tableau 23 24 Rapport sur la sant dans le monde 2001 2 1 Les affections les plus souvent diagnostiqu es dans les structures de soins de sant primaires sont les troubles d pressifs les troubles anxieux et les toxicomanies Ces d sor dres sont soit isol s soit associ s a un ou plusieurs troubles physiques Il n y a pas d cart de pr valence constant entre pays d velopp s et pays en d veloppement IMPACT DES TROUBLES Les troubles mentaux et du comportement ont d importantes r percussions sur les in dividus leur famille et leur communaut L individu souffre non seulement des sympt mes inqui tants de sa maladie mais aussi de ne pas pouvoir participer des activit s profes sionnelles ou r cr atives souvent du fait d une discrimination son gard Il s inqui te de ne pouvoir assumer ses responsabilit s envers sa famille et ses amis et craint d tre un poids pour les autres On estime que dans une famille sur quatre une personne au moins est atteinte d un trouble mental ou du comportement Non seulement les familles touch es se voient obli g es d apporter
32. descriptions cliniques et des di rectives pour le diagnostic ainsi que des crit res diagnostiques pour la recherche La CIM 10 classe les troubles mentaux et du comportement dans les cat gories suivantes e Syndromes comportementaux associ s des perturbations physiologiques et des facteurs physiques Exemples troubles de l alimentation troubles du sommeil non organiques e Troubles de la personnalit et du comportement chez l adulte Exemples personnalit parano aque transsexualisme e Retard mental Exemple retard mental l ger Troubles du d veloppement psychologique Exemples troubles sp cifiques de la lecture autisme infantile e Troubles du comportement et troubles motionnels apparais sant habituellement durant l enfance et l adolescence Exemples troubles hyperkin tiques troubles des conduites tics e Trouble mental sans pr cision logiques sont r unis sous l appel lation troubles neuropsychiatri ques dans l annexe statistique du rapport Il s agit de la d pression majeure unipolaire du trouble affec tif bipolaire des psychoses de l pi lepsie de la d pendance alcoolique de la maladie d Alzheimer et autres d mences de la maladie de Par kinson de la scl rose en plaques de la pharmacod pendance de l tat de stress post traumatique des troubles obsessionnels com pulsifs du trouble panique de la migraine et des troubles du som meil 1 CIM 10 Classifica
33. e de la violence exerc e par un partenaire intime et ses cons quences sur la sant des femmes Ces tudes em ploient la m me m thode qui consiste demander aux femmes si elles ont d j envisag ou tent de se suicider Les premiers r sultats font appara tre une nette relation entre cette forme de violence et les intentions suicidaires voir le Tableau 2 3 Le m me lien a t mis en vidence avec la violence sexuelle seule ou associ e des s vices physiques Contrairement ce que l on observe pour les troubles d pressifs et anxieux aucune diff rence nette n appara t dans l incidence ou la pr valence des troubles mentaux graves tels que la schizophr nie et le trouble affectif bipolaire Kessler et al 1994 Il semble tou tefois que la schizophr nie survienne un ge plus pr coce et soit plus invalidante chez les hommes Sartorius et al 1986 Presque toutes les tudes montrent que les troubles li s l utilisation de substances et les personnalit s asociales sont bien plus r pandus chez les hommes que chez les femmes A l inverse la comorbidit est plus courante chez les femmes que chez les hommes On observe dans la plupart des cas la coexistence de troubles d pressifs anxieux et somatoformes ces derniers se caract risant par la pr sence de sympt mes physiques que n explique aucune maladie physique Il semble que les femmes aient davantage de sympt mes physiques et psychologiques que les hommes
34. e entra ne une alt ration des fonctions les plus essentielles qui permettent a chacun d tre conscient de son identit de son unicit et de son autonomie Le comportement peut tre gravement perturb pendant certaines phases et avoir des cons quences sociales n fastes Le sujet schizophr ne croit fermement des id es fausses et sans aucun fondement d lire L volution de la schizophr nie est variable Dans un tiers des cas environ la remission symptomatique et sociale est compl te La schizophr nie peut cependant devenir chroni que ou r currente avec sympt mes r siduels et r mission sociale incompl te Les sujets atteints de schizophr nie chronique repr sentaient autrefois un vaste contingent des ma lades soign s dans les tablissements psychiatriques et c est toujours le cas lorsque ces institutions existent encore Gr ce aux progr s des pharmacoth rapies et des th rapies psychosociales pr s de la moiti des personnes chez qui se d clare une schizophr nie peuvent esp rer une gu rison compl te et durable Chez environ un cinqui me des autres seulement les activit s quotidiennes restent profond ment perturb es La fr quence du trouble est quasi identique pour les deux sexes mais on note chez la femme un ge de survenue souvent plus tardif ainsi qu une volution et un pronostic plus favorables L tude sur la CMM en 2000 rapporte une pr valence ponctuelle de 0 4 La schizo phr nie est tr s
35. e toxicomanes atteint 20 80 dans de nom breuses villes La fr quence croissante de la transmission du VIH par l injection de drogues suscite une vive inqui tude partout dans le monde et surtout dans les pays d Europe cen trale et orientale ONUSIDA 2000 D apr s le calcul de la CMM en 2000 les drogues illicites seraient responsables de 0 4 de la charge totale de morbidit Aux Etats Unis d Am rique le co t conomique de l abus de drogues et de la pharmacod pendance a t estim a US 98 milliards Harwood et al 1998 Toutefois la charge de morbidit et le co t estim ne tiennent pas compte des r per cussions sociales de la toxicomanie La consommation de tabac et d alcool qui favorise le passage a d autres substances psychoactives commence en effet chez les jeunes Ainsi le tabac et l alcool contribuent indirectement une bonne partie de la charge de morbidit li e a l utilisation d autres produits et aux maladies qui en r sultent On se demande souvent si les troubles li s l utilisation de substances sont de v rita bles pathologies ou des comportements deviants de personnes qui s adonnent d lib r ment une activit qui leur est pr judiciable Le fait d essayer une substance psychoactive rel ve g n ralement d un choix personnel alors que la d pendance engendr e par un usage r p t ne r sulte pas d une d cision consciente et clair e ni d une faiblesse morale mais d
36. eractivit dans le DSM IV APA 1994 les troubles des conduites et les troubles motionnels de l enfance En outre nombre de troubles plus fr quents chez l adulte d butent parfois pendant l enfance La d pression de plus en plus souvent observ e chez l enfant en est un exemple On a fait plusieurs tudes sur la pr valence globale des Tableau 2 2 Pr valence des troubles de l enfance et de l adolescence d apr s certaines tudes Pays Age ann es Pr valence Allemagne 12 15 20 7 Espagne 8 11 15 21 7 Etats Unis d Am rique 1 15 21 0 Ethiopie 1 15 17 7 Inde 1 16 12 8 Japon 12 15 15 0 Suisse 1 15 22 5 1 Weyerer S et al 1988 Prevalence and treatment of psychiatric disorders in 3 14 year old children results of a representative field study in the small rural town region of Traunstein Upper Bavaria Acta Psychiatrica Scandinavica 77 290 296 2 Gomez Beneyto M et al 1994 Prevalence of mental disorders among children in Valencia Spain Acta Psychiatrica Scandinavica 89 352 357 3 Shaffer D et al 1996 The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2 3 DISC 2 3 description acceptability prevalence rates and performance in the MECA study Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35 865 877 4Tadesse B et al 1999 Childhood behavioural disorders in Ambo district Western Ethiopia Prevalence estimates Acta Psychiatrica
37. es v ne ments ont des effets d vastateurs sur la sant mentale des victimes dont la plupart vivent dans des pays en d veloppement qui manquent cruellement de moyens pour faire face a de tels probl mes Entre un tiers et la moiti des victimes souffrent de d tresse psychique Le diagnostic le plus fr quent est l tat de stress post traumatique qui s accompagne sou vent de troubles d pressifs ou anxieux La plupart des personnes signalent en outre des sympt mes psychologiques qui ne constituent pas des troubles L tat de stress post traumatique s observe apr s un v nement exceptionnellement mena ant ou catastrophi que et se caract rise par des souvenirs envahissants l vitement de situations en rapport avec la cause du traumatisme des troubles du sommeil l irritabilit et la col re le manque de concentration et l hypervigilance D apr s l tude de la CMM en 2000 sa pr valence ponctuelle dans la population g n rale est de 0 37 Le diagnostic sp cifique d tat de stress post traumatique a t contest parce que variable selon les cultures et trop souvent 43 44 Rapport sur la sant dans le monde 2001 invoqu D aucuns parlent de cat gorie diagnostique invent e pour des raisons sociopolitiques Summerfield 2001 M me si certains estiment que ce diagnostic est inappropri on s accorde g n ralement reconna tre que la fr quence globale des trou bles mentaux est lev e chez
38. es On a constat que 8 20 des personnes g es vivant au sein de la commu naut et 37 de celles qui sont soign es dans les services de sant primaires souffrent de d pression Il ressort d une r cente tude en communaut sur un chantillon de personnes de plus de 65 ans que 11 2 d entre elles taient d pressives Newman et al 1998 Une autre tude faite il y a peu a relev une pr valence ponctuelle des troubles d pressifs de 4 4 chez les femmes et de 2 7 chez les hommes mais les chiffres correspondants pour la pr valence sur toute la vie sont de 20 4 et 9 6 La d pression est plus fr quente chez les personnes g es physiquement diminu es Katona amp Livingston 2000 et aggrave en core leur invalidit Il convient cependant de noter que les troubles d pressifs sont moins souvent d cel s chez les personnes du troisi me ge que chez les adultes plus jeunes parce qu ils sont souvent consid r s tort comme inh rents au vieillissement CONFLITS ET CATASTROPHES Les conflits notamment les guerres et les troubles civils et les catastrophes touchent de nombreuses populations et engendrent des problemes de sant mentale On estime a50 mil lions environ le nombre de personnes r fugi es ou d plac es dans le monde Des millions d autres sont victimes de catastrophes naturelles telles que tremblements de terre inonda tions typhons ouragans et autres cataclysmes de grande ampleur IFRC 2000 C
39. f d une mauvaise qualit de vie chez les sujets atteints de troubles s v res UK700 Group 1999 Les d sordres graves ne sont pas les seuls nuire la qualit de la vie Lanxiete et les troubles paniques ont eux aussi des r percussions consid rables notamment sur le fonc tionnement psychologique Mendlowicz amp Stein 2000 Orley amp Kuyken 1994 QUELQUES TROUBLES COURANTS Les troubles mentaux et du comportement forment un ensemble h t rog ne Certains sont l gers d autres graves tels ne durent que quelques semaines tels autres toute la vie certains ne se d tectent que par un examen approfondi alors que d autres sont patents m me pour un observateur non averti Le pr sent rapport met l accent sur quelques trou bles courants qui font peser un lourd fardeau sur la collectivit et sont g n ralement consi d r s comme tr s pr occupants savoir les troubles d pressifs les troubles li s l utilisation de substances la schizophr nie l pilepsie la maladie d Alzheimer le retard mental et les troubles de l enfance et de l adolescence Le fait que l pilepsie figure parmi eux m rite quelques explications L pilepsie est un trouble neurologique class avec les autres mala dies du syst me nerveux dans le chapitre VI de la CIM 10 Toutefois elle tait regard e autrefois comme un trouble mental et l est encore dans de nombreuses soci t s A l instar des personnes atteintes de trouble
40. h s Beaucoup de pays consid rent d sormais le VIH SIDA comme un fl au national Faute de rem de ou de vaccin la pr vention reste l arme principale tandis que l aide et les soins aux s ropositifs sont ensuite le mode d intervention qui s impose L pid mie a d importantes r percussions sur la sant mentale Certaines personnes souffrent de troubles et probl mes psychologiques du fait de leur s ropositivit La stigma tisation et la discrimination dont font l objet les s ropositifs et les malades du SIDA contri buent aussi beaucoup au stress psychique qui peut aller de troubles anxieux ou d pressifs des troubles de l adaptation Maj et al 1994a Par ailleurs on peut noter une alt ration des fonctions cognitives si l on en recherche les signes Maj et al 1994b Starace et al 1998 Les membres de la famille sont eux m mes victimes des pr jug s et vont devoir faire face au d c s pr matur de l un des leurs Bien que n ayant pas t tudi es en d tail les cons quences psychologiques pour les familles bris es et pour les enfants orphelins du fait du SIDA sont probablement consid rables Pour cerner l impact sur la sant mentale d une situation aussi complexe o la maladie physique a des cons quences psychosociales pour l individu sa famille et la collectivit il faut entreprendre une valuation exhaustive Des recherches s imposent sur la question CONTEXTE SOCIAL ET FAMILIAL Les troubles
41. ilisation de substances psychoactives Exemples utilisation d alcool nocive pour la sant syndrome de d pendance aux opio des e Schizophr nie troubles schizotypiques et troubles d lirants Exemples schizophr nie parano de troubles d lirants troubles psychotiques aigus et transitoires e Troubles de l humeur affectifs Exemples trouble affectif bipolaire pisode d pressif e Troubles n vrotiques troubles li s a des facteurs de stress et troubles somatoformes Exemples anxi t g n ralis e troubles obsessionnels compulsifs Le pr sent rapport met l accent sur une s rie de troubles qui con stituent un handicap s v re s ils ne sont pas correctement soign s et qui font peser un lourd fardeau sur la collectivit savoir les troubles d pressifs les troubles li s l uti lisation de substances la schizo phr nie l pilepsie la maladie d Alzheimer le retard mental et les troubles de l enfance et de l adoles cence La pr sence de pilepsie dans cette liste est expliqu e plus loin dans ce chapitre Certains troubles mentaux et du comportement et troubles neuro synth se de la litt rature scien tifique sur l avis de sp cialistes du monde entier et sur un consensus international Le chapitre V de la CIM 10 est enti rement consacr aux troubles mentaux et du com portement Il nomme les maladies et troubles comme les autres cha pitres mais comprend aussi des
42. les sujets expos s de graves traumatismes Les tudes faites chez les victimes de catastrophes naturelles ont galement r v l un fort taux de troubles mentaux D apr s une tude men e r cemment en Chine les sympt mes psychologiques sont fr quents et la qualit de vie m diocre chez les rescap s de trem blements de terre L tude a galement montr que le soutien psychologique aux sinistr s a des effets b n fiques sur leur bien tre Wang et al 2000 MALADIES PHYSIQUES GRAVES Une maladie physique grave rejaillit sur la sant mentale du malade et sur celle de sa famille tout enti re C est le cas de la plupart des maladies tr s invalidantes ou mortelles par exemple le cancer chez l homme et la femme et notamment de l infection VIH SIDA dont les effets sont d crits ici titre d exemple Le VIH se propage tr s rapidement dans de nombreuses parties du monde A la fin de lan 2000 36 1 millions de personnes au total taient s ropositives ou malades du SIDA et 21 8 millions avaient d ja succomb a la maladie ONUSIDA 2000 Sur les 5 3 millions de cas nouveaux en l an 2000 un sur dix concernait des enfants et pres de la moiti des femmes Dans 16 pays de l Afrique subsaharienne plus de 10 de la population en age de procr er est contamin e L pid mie d infection a VIH SIDA ralentit la croissance cono mique et r duit l esp rance de vie de pres de 50 dans les pays les plus durement touc
43. lle Hommes et femmes 15 44 ans du total Hommes 15 44 ans du total Femmes 15 44 ans du total on connait la pr valence des affections dans les diff ren Pid d d j debui d sd 1 VIH SIDA 13 0 1 VIH SIDA 12 1 1 VIH SIDA 13 9 tes r gions du monde et leur distribution par degr de 2 Troubles d pressifs unipolaires 8 6 2 Accidents de la voie publique 7 7 2 Troubles d pressifs unipolaires 10 6 gravit Les chiffres de pr valence des troubles mentaux 3 Accidents de la voie publique 49 3 Troubles d pressifs unipolaires 6 7 3 Tuberculose 3 2 sont particuli rement incertains dans nombre de r gions 4 Tuberculose 3 9 4 Troubles li s l alcool 5 1 4 An mie ferriprive 3 2 a moe on deer ob 5 Troubles li s l alcool 3 0 5 Tuberculose 4 5 5 Schizophr nie 2 8 oo ed _ y P p 6 L sions auto inflig es 2 7 6 Violence 3 7 6 Dystocie 2 7 l int ress utilis s pour classer les sympt mes mentaux 7 An mie ferriprive 2 6 7 L sions auto inflig es 3 0 7 Trouble affectif bipolaire 25 de fa on comparable entre les populations des difficult s 8 Schizophr nie 26 8 Schizophr nie 2 5 8 Avortement 2 5 EN R E que pose la g n ralisation des enqu tes en sous 9 Trouble affectif bipolaire 2 5 9 Trouble affectif bipolaire 24 9 L sions auto inflig es 24 lation lus j 10 Violence 2 3 10 An mie ferriprive 2 1 10 Septic mie maternelle 2 1 population des groupes plus importants et du a 11 Atteinte auditive chez l adulte 2 0 11 Atteinte auditive chez l ad
44. ment et l ennui peut gale ment jouer un r le C est particu li rement frappant en milieu institutionnel Quoi qu il en soit il ne fait aucun doute que les personnes atteintes de troubles mentaux s exposent des risques suppl mentaires en fumant beaucoup 12 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Etant donn que la consommation d alcool augmente rapidement dans certains pays en d veloppement Jernigan et al 2000 Riley amp Marshall 1999 OMS 1999 la situation risque de s ageraver encore OMS 2000b Chez les populations indig nes du monde en tier l abus d alcool et les probl mes qui y sont associ s sont plus fr quents et constituent un grave sujet de pr occupation Lalcoolisme est une cause importante de morbidit D apr s l tude sur la charge mon diale de morbidit Murray amp Lopez 1996a il serait l origine de 1 5 de tous les d c s et de 3 5 du total des AVCI Cette charge globale comprend les troubles physiques comme la cirrhose et les traumatismes par exemple les accidents de la circulation imputables l alcool L alcool co te cher la soci t Le cout annuel de l alcoolisme aux Etats Unis d Ameri que a t estim a US 148 milliards dont US 19 milliards pour les d penses de sant Harwood et al 1998 Au Canada le co t conomique de l alcoolisme s l ve approxima tivement US 18 4 milliards soit 2 7 du produit int rieur brut Les
45. ment qu une modification du climat motionnel dans la famille ajout e la prise de neuroleptiques favorise la pr ven tion des rechutes Outre le fait qu ils permettent de mieux soigner certains malades dans leur milieu familial ces r sultats font ressortir l importance des facteurs sociaux dans l vo lution et le traitement des troubles mentaux graves tels que la schizophr nie 45
46. oking in schizophrenia relationship to psychopathology and medication side effects American Journal of Psychiatry 149 1189 1194 3 True WR et al 1999 Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men Archives of General Psychiatry 56 655 661 Lasser K et al 2000 Smoking and mental illness a population based prevalence study Journal of the American Medical Association 284 2606 2610 gt Castellanos FX et al 1994 Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder American Journal of Psychiatry 151 12 1791 1796 6 Pomerleau OF et al 1995 Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder Journal of Substance Abuse 7 3 373 368 7 Goodman E Capitman J 2000 Depressive symptoms and cigarette smoking among teens Pediatrics 106 4 748 755 8 Harris J et al 2000 Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient detoxification Addiction Biology 5 443 450 Batra A 2000 Tobacco use and smoking cessation in the psychiatric patient Forschritte de Neurologie Psychiatrie 68 80 92 ment la production de dopamine dans certaines parties du cerveau en rapport troit avec les troubles mentaux Il se peut aussi que les malades mentaux consomment de la nicotine pour att nuer leur d tresse et les autres effets ind sirables de leurs sympt mes L en vironnement social notamment l isole
47. onjoint et d m nagement A l origine cette corr lation a t constat e pour la d pression et la schizophr nie mais on l a par la suite mise en vidence entre des v nements de vie et divers autres troubles mentaux et du comportement pouvant con duire notamment au suicide Le contexte social et affectif de la famille intervient galement dans les troubles men taux Il y a longtemps qu on cherche tablir un lien entre les troubles mentaux graves comme la schizophr nie ou la d pression et le contexte familial Kuipers amp Bebbington 1990 D importantes d couvertes ont t faites il y a peu et une nette corr lation a pu tre tablie entre le contexte social et affectif de la famille et les r cidives chez les schizophr nes mais pas n cessairement avec la survenue du trouble On avait observ au d part que les sujets schizophr nes qui retournaient vivre chez leurs parents apr s avoir t hospitalis s faisaient davantage de rechutes Pour comprendre ce ph nom ne on a tudi notamment la capacit de la famille exprimer les motions suscit es par la schizophr nie d un de ses membres critiques hostilit d bordement motionnel et soutien chaleureux De nombreuses tudes r alis es dans toutes les r gions du monde ont montr que la nomination des affects peut tre un l ment de pronostic de la schizophr nie y compris des r cidives Butzlaff amp Hooley 1998 Il semblerait gale
48. pact des troubles mentaux et du comportement rare qu elle d bute plus t t Lincidence augmentant rapidement avec l ge elle double en eros tous les 5 ans le nombre total de personnes atteintes cro t mesure que l esp rance de vie augmente dans la population On a fait de nombreuses tudes d incidence et de pr valence de la maladie d Alzheimer Les chantillons tudi s se composent g n ralement de personnes de plus de 65 ans en core que certaines tudes aient port sur des populations plus jeunes notamment dans les pays o l esp rance de vie est plus courte en Inde par exemple Les chiffres de pr valence sont tres variables entre 1 et 5 en partie cause de la diff rence d ge des chan tillons et des diff rents crit res diagnostiques utilis s Selon l tude de la CMM en 2000 la pr valence ponctuelle de la maladie d Alzheimer et autres d mences est de 0 6 au total Au del de 60 ans elle est de 5 chez les hommes et de 6 chez les femmes Rien ne permet de penser que l incidence diff re selon les sexes mais comme les femmes vivent plus longtemps elles sont videmment plus nombreuses souffrir de cette maladie La cause exacte de la maladie d Alzheimer demeure inconnue Plusieurs hypotheses ont t avanc es perturbation du m tabolisme et de la r gulation du pr curseur de la prot ine amyloide des prot ines de la plaque des prot ines tau du zinc et de l aluminium Drouet et al
49. pe donnent des r sultats similaires OMS Consortium inter national d pid miologie psychiatrique 2000 La Figure 2 6 montre que la d pression est plus r pandue chez les pauvres que chez les riches m me dans les pays riches Il semble galement que le milieu socio conomique influe sur l volution des troubles Kessler et al 1994 Saraceno amp Barbui 1997 ce qui pourrait tre d certaines variables relatives aux services notamment les obstacles a l acc s aux soins Les pays pauvres n ayant que peu de ressources a consacrer aux soins de sant mentale ceux ci sont souvent inac cessibles aux classes d favoris es M me dans les pays riches la pauvret et les facteurs qui lui sont associ s tels que l absence de couverture sociale un faible niveau d instruction le ch mage et l appartenance a une minorit raciale ethnique ou linguistique sont autant d obstacles qui barrent l acc s aux soins Les lacunes de la couverture sont importantes pour le traitement de la plupart des troubles mentaux mais chez les pauvres elles sont particuli rement criantes En outre ceux ci ne signalent souvent leurs probl mes de sant mentale que lorsqu ils consultent pour des affections physiques Encadr 2 4 La relation entre les troubles mentaux et du comportement y compris ceux qui sont li s l alcoolisme et le d veloppement conomique de la collectivit et du pays n a pas t tudi e de mani re syst matique
50. perts se situe en moyenne entre 0 7 et 0 9 Wittchen et al 1991 Wing et al 1974 OMS 1992 APA 1994 Andrews et al 1995 Cette fourchette est la m me que pour des troubles physiques comme le diab te sucr l hypertension ou les coronaropathies Etant donn qu un diagnostic s r est indispensable pour une bonne intervention au niveau individuel et pour la pr cision de l enqu te pid miologique et de la surveillance au niveau communautaire les progres des m thodes diagnostiques ont grandement facilit l application des principes cliniques et des principes de sant publique dans le domaine de la sant mentale Encadr 2 1 Troubles mentaux et du comportement class s dans la CIM 10 La CIM 10 Classification inter nationale des troubles mentaux et du comportement descriptions cli niques et directives pour le diagnos tic dresse la liste compl te des troubles mentaux et du comporte ment Pour une d finition plus pr cise on peut galement con sulter les crit res diagnostiques pour la recherche Ces documents applicables ind pendamment du contexte culturel ont t tablis d apr s le chapitre V F de la Dixi me R vision de la Classification statistique internationale des mala dies CIM 10 et reposent sur une e Troubles mentaux organiques y compris les troubles sympto matiques Exemples d mence de la maladie d Alzheimer delirium e Troubles mentaux et du comportement li s l ut
51. plusieurs sc narios an ticipant l volution de la charge de morbidit au cours des 30 pro chaines ann es Les AVCI calcul es pour une ma ladie sont la somme des ann es de vie perdues la suite des d c s pr matur s survenus dans la popula tion et des ann es perdues pour cause d incapacit AVI pour les cas incidents de la maladie en question L AVCI unit qui mesure un cart largit la notion d ann es poten tielles de vie perdues par mortalit pr matur e pour y inclure les an 1 Banque mondiale 1993 Rapport sur le d veloppement dans le monde 1993 investir dans la sant Washington Banque mondiale 2 Murray CJL Lopez AD 1996a The global burden of disease a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol 3 Murray CJL Lopez AD 1996b Global health statistics Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol Il Murray CJL Lopez AD 2000 Progress and directions in refining the global burden of disease approach a response to Williams Health Economi
52. puis qu elles ne tiennent pas compte du co t pour les malades et leur famille des occasions perdues Impact des troubles mentaux et du comportement INCIDENCE SUR LA QUALIT DE LA VIE Les troubles mentaux et du comportement perturbent profond ment la vie des person nes touch es et de leur famille Certes le malheur et la souffrance ne se mesurent pas mais on peut par exemple se faire une id e de l impact de ces troubles gr ce aux instruments servant appr cier la qualit de la vie Lehman et al 1998 La m thode consiste re cueillir l avis de l int ress sur plusieurs aspects de sa vie afin d valuer les cons quences n fastes des sympt mes et des troubles Orley et al 1998 La qualit de vie des personnes atteintes de troubles mentaux a fait l objet de plusieurs tudes d o il ressort que le pr ju dice est non seulement consid rable mais durable UK700 Group 1999 On a constat que la qualit de vie reste m diocre m me apr s la gu rison sous l effet de facteurs sociaux tels que les pr jug s et la discrimination qui perdurent Les r sultats des tudes semblent indiquer aussi que les personnes souffrant de troubles graves et longtemps plac es en ins titution ont une qualit de vie inf rieure a celle des malades qui vivent dans la commu naut Une r cente tude a clairement montr que la non satisfaction des besoins sociaux et fonctionnels de base tait le premier facteur pr dicti
53. que mondiale et l OMS a valu la charge mondiale de morbidit CMM Cette tude non seulement a permis d tablir les estimations les plus coh ren tes et les plus compl tes jamais obtenues de la mortalit et de la morbidit par age par sexe et par R gion mais inaugure un nouvel indice les ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI pour mesu rer l impact des maladies Les AVCI mesurent les carts sanitai res en associant les chiffres relatifs aux d c s pr matur s ceux qui concernent les incapacit s et d autres issues sanitaires non fata les Une AVCI peut se d finir comme une ann e de vie en bonne sant perdue et la charge de mor bidit comme l cart entre la situa tion sanitaire r elle et une situation id ale o chacun atteindrait un ge avanc sans maladie ni incapacit Au sujet de l laboration des AVCI et des progr s faits r cemment dans le calcul de la charge de morbidit voir Murray amp Lopez 2000 L Organisation mondiale de la Sant a entrepris une nouvelle va luation de la charge mondiale de morbidit en l an 2000 la CMM 2000 dans le but pr cis e de mesurer la mortalit pr ma tur e et les incapacit s par age par sexe et par r gion pour 135 causes ou cat gories de causes majeures e de d terminer l aide d un cadre comparatif dans quelle mesure certains facteurs de risque contri buent la charge de morbidit e de pr voir
54. res de pr valence varient beaucoup en fonction des crit res et m thodes utilis s ainsi que de la tranche d age des chantillons On estime que la pr valence globale du retard mental se situe entre 1 et 3 ce taux tant de 0 3 pour les formes moyenne grave et profonde Il est plus r pandu dans les pays en d veloppement parce que les trau matismes et l anoxie n onatals y sont plus fr quents de m me que les atteintes c r brales d origine infectieuse pendant la petite enfance Lune des causes courantes de retard men tal est la carence en iode qui provoque le cr tinisme Sankar et al 1998 La carence en iode est la premi re cause vitable de l sion c r brale et d arri ration mentale Delange 2000 Le retard mental repr sente un lourd handicap pour l individu et sa famille En cas de retard mental grave le sujet ne peut sans assistance s acquitter de ses activit s quotidien nes et prendre soin de sa personne Il n existe aucune statistique de la charge de morbidit imputable l ensemble des retards mentaux mais tout porte a croire qu elle est impor tante Dans la plupart des cas le handicap est permanent 35 36 Rapport sur la sant dans le monde 2001 TROUBLES DE L ENFANCE ET DE L ADOLESCENCE Contrairement une id e r pandue les troubles mentaux et du comportement sont courants pendant l enfance et l adolescence Malheureusement c est un aspect n glig de la sant mentale
55. revalence ponctuelle se situe aux alentours de 0 4 Pour r sumer la d pression est un trouble mental courant responsable d une lourde charge de morbidite et qui devrait progresser au cours des 20 prochaines ann es TROUBLES LIES A L UTILISATION DE SUBSTANCES Parmi les troubles mentaux et du comportement r sultant de l utilisation de substances psychoactives figurent les troubles li s l utilisation d alcool d opiac s tels que l opium ou l h ro ne de d riv s du cannabis comme la marijuana de s datifs ou d hypnotiques de cocaine d autres stimulants d hallucinogenes de tabac et de solvants volatils Le tableau clinique comprend l intoxication l utilisation nocive pour la sant la d pendance et les troubles psychotiques On pose le diagnostic d utilisation nocive lorsque la consommation est pr judiciable la sant physique ou mentale Le syndrome de d pendance se caract rise par un d sir puissant d utiliser la substance une difficult a en contr ler l utilisation un syndrome de sevrage physiologique une tol rance aux effets de la substance l abandon d autres sources de plaisir et d int r t et la poursuite de la consommation malgr ses effets nocifs sur soi m me et sur autrui Les substances consomm es et les troubles qui y sont li s varient d une r gion l autre mais dans l ensemble du monde les produits les plus utilis s et qui ont les plus graves cons quences
56. s pr disposition g n tique l sions c r brales dues des com plications la naissance infections ou parasitoses traumatismes cr niens intoxication et tumeurs Dans les pays en d veloppement la cysticercose la schistosomiase la toxoplas mose le paludisme et l enc phalite tuberculeuse ou virale figurent parmi les maladies in fectieuses fr quemment responsables de l pilepsie Senanayake amp Roman 1993 Les crises pileptiques sont de fr quence tr s variable et peuvent tout aussi bien survenir plusieurs fois par jour qu une seule fois en plusieurs mois L pilepsie se manifeste diff remment selon les zones du cerveau touch es Il se produit g n ralement une perte de conscience soudaine pouvant s accompagner de convulsions Une chute pendant la crise peut provo quer des traumatismes D apr s les estimations de la CMM en 2000 37 millions environ de personnes dans le monde souffrent d pilepsie primaire Si l on tient compte des cas dus d autres maladies ou des traumatismes le nombre total de personnes atteintes passe pr s de 50 millions On estime que plus de 80 des pileptiques vivent dans les pays en d veloppement L pilepsie repr sente un fardeau important pour la collectivit surtout dans les pays en d veloppement o la plupart du temps elle n est pas soign e D apr s les estimations de la CMM en 2000 elle est l origine de 0 5 de la charge totale de morbidit Outre une
57. s a se faire soigner Lattitude des m decins joue certainement aussi un r le important devant un cas psychosocial complexe qui appelle une psychoth rapie ils peuvent choisir la solution de facilit qui consiste a prescrire des m dicaments Partout dans le monde les troubles li s l utilisation de substances et les personnalit s asociales sont plus courants chez les hommes Toutefois dans de nombreuses r gions les premiers de ces deux types de trouble sont en forte augmentation chez les femmes Ce sont essentiellement les femmes qui s occupent des malades mentaux dans les fa milles Leur r le prend d autant plus d importance que les troubles chroniques sont de plus en plus souvent soign s au sein de la collectivit En r sum les troubles mentaux sont clairement d termin s par des facteurs li s au sexe qu il faudra mieux tudier pour valuer la charge de morbidit AGE Lage est un important d terminant des troubles mentaux Ceux qui se d clenchent pendant l enfance et l adolescence ont t bri vement d crits plus haut Les personnes g es sont elles aussi particuli rement vuln rables Outre la maladie d Alzheimer dont il a d j t question plusieurs troubles mentaux ou du comportement s observent chez elles En r gle g n rale la pr valence de certains troubles tend augmenter avec l ge C est le cas notamment de la d pression Le trouble d pressif est courant chez les person nes g
58. s femmes Le r le traditionnellement d volu aux femmes dans les soci t s les expose davantage au stress et ne leur permet gu re de changer leurs conditions d existence Une autre raison qui explique l in galit des sexes face aux troubles mentaux courants est la violence domestique et sexuelle l encontre des femmes La violence domestique existe partout dans le monde et les premi res victimes en sont les femmes OMS 2000b Une analyse d tudes sur la question OMS 1997a situe entre 16 et 50 la pr valence sur toute la vie des actes de violence domestique Les agressions sexuelles sont elles aussi courantes on estime qu une femme sur cinq est victime d un viol ou d une tentative de viol au cours de sa vie Ces actes de violence ont des cons quences psychologiques dont les plus fr quentes sont les troubles d pressifs et anxieux Selon une tude faite r cemment au Nicaragua les cas de violence conjugale sont six fois plus nombreux chez les femmes en situation de d tresse psychique Ellsberg et al 1999 Celle ci est dix fois plus fr quente chez les femmes ayant subi de graves s vices au cours de l ann e pr c dente que chez celles qui n ont jamais t maltrait es Une tude multipays men e par l OMS et des tudes mondiales WorldSAFE condui tes par le R seau international d pid miologistes cliniciens INCLEN 2001 sur des chan tillons de population dans diff rents contextes valuent la pr valenc
59. s mentaux les pileptiques font l objet d une stigmatisa tion et sont s v rement handicap s s ils ne sont pas soign s Par ailleurs l pilepsie est souvent prise en charge par les professionnels de la sant mentale en raison de sa fr quence et de la relative raret des services neurologiques sp cialis s surtout dans les pays en d veloppement De plus dans nombre de pays la loi interdit aux personnes atteintes de troubles mentaux ou d pilepsie d exercer certaines fonctions officielles Pour quelques troubles choisis titre d exemples on a indiqu bri vement dans la sec tion ci apr s les donn es pid miologiques de base la charge de morbidit l volution et l issue ainsi que toute caract ristique notable avant de traiter des interventions chapi tre 3 et des politiques et programmes de sant mentale chapitre 4 TROUBLES D PRESSIFS La d pression se manifeste par une tristesse de l humeur une perte d int r t pour toute activit et une baisse de l nergie Les autres sympt mes sont une diminution de l estime de soi et de la confiance en soi une culpabilit injustifi e des id es de mort et de suicide des difficult s a se concentrer des troubles du sommeil et une perte d app tit La d pres sion peut aussi s accompagner de sympt mes somatiques Les tats d pressifs sont cou rants surtout apr s une preuve douloureuse mais on ne diagnostique un trouble d pressif 20 30
60. se 24 10 Paludisme 2 5 10 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 1 a et neurologiques est eleve ei toutes les regions du 11 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 3 11 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 4 11 An mie ferriprive 2 monde Il est toutefois plus faible dans les pays en d ve 12 Malformations cong nitales 2 2 12 Malformations cong nitales 2 2 12 Tuberculose 2 0 loppement cause surtout des nombreuses incapacit s 13 Rougeole 1 9 13 Troubles li s l alcool 21 13 Rougeole 2 0 He DEGWOGUGHE leernalad ee kuare ee e es 14 An mie ferriprive 1 8 14 Rougeole 1 8 14 Atteinte auditive chez l adulte 1 7 q P q E i 15 Atteinte auditive chez l adulte 1 7 15 Atteinte auditive chez l adulte 1 8 15 Accidents de la voie publique 15 p rinatales et nutritionnelles dans ces pays Les troubles 16 Chites 13 16 Violence 16 16 Arthrose 14 neuropsychiatriques sont tout de m me l origine de 17 L sions auto inflig es 1 3 17 An mie ferriprive 1 5 17 Malnutrition prot ino nerg tique 1 2 Asie du Sud Est 17 6 de toutes les AVI en Afrique 18 Troubles li s l alcool 1 3 18 Chutes 1 5 18 L sions auto inflig es 1 1 P 19 Malnutrition prot ino nerg tique 1 1 19 L sions auto inflig es 1 5 19 Diab te sucr 1 1 Lexactitude des estimations des AVCI et des AVI cal 20 Arthrose 1 1 20 Cirrhose du foie 1 4 20 Chutes 1 1 cul es pour les troubles mentaux et neurologiques en 2000 eo plus j ee oF ande selon la certitude ae laque
61. t de deux ans dans les pays en d veloppement contre 37 dans les pays d velopp s Jablensky et al 1992 On a tent d expliquer cette diff rence par le fait que les liens familiaux sont plus solides et les malades moins sollicit s mais les raisons exactes restent floues Un nombre important de schizophrenes tentent de se suicider a un stade ou a un autre 33 34 Rapport sur la sant dans le monde 2001 de leur maladie D apr s une r cente tude 30 des personnes chez qui l on avait dia enostiqu une schizophr nie avaient fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie Radomsky et al 1999 Environ 10 des schizophr nes se donnent la mort Caldwell amp Gottesman 1990 A l chelle mondiale la schizophr nie r duit de 10 ans en moyenne la dur e de vie des personnes atteintes EPILEPSIE L pilepsie est l affection c r brale la plus r pandue dans la population g n rale Elle se caract rise par des crises r currentes dues des d charges lectriques excessives dans une partie ou dans la totalit du cerveau La plupart des pileptiques ne pr sentent pas d ano malie c r brale vidente ou d montrable hormis les d charges paroxystiques Toutefois chez un certain nombre de sujets la maladie s accompagne d une l sion c r brale qui peut tre l origine d autres dysfonctionnements physiques comme la spasticit ou l arri ration mentale Ses causes sont diverse
62. t les troubles de l enfance et de l adolescence Au nombre des facteurs qui influent sur la pr valence la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement figurent la pauvret le sexe l ge les conflits et catastrophes les maladies physiques graves et le contexte familial et social 19 2 IMPACT DES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT D FINITION DES TROUBLES pP ar troubles mentaux et du comportement on entend des affections cliniquement significatives qui se caract risent par un changement du mode de pens e de lhu meur affects ou du comportement associ une d tresse psychique et ou une alt ration des fonctions mentales Les troubles mentaux et du comportement ne sont pas de simples variations l int rieur des limites de la normalit mais des ph nom nes manifeste ment anormaux ou pathologiques Un pisode unique de comportement anormal ou un d r glement de l humeur de courte dur e n est pas en soi l indice d un trouble mental ou du comportement Pour tre consid r es comme telles les anomalies doivent tre perma nentes ou r p t es et causer une souffrance ou constituer un handicap dans un ou plu sieurs domaines de la vie courante Les d sordres mentaux et du comportement se manifestent par des sympt mes et signes sp cifiques et si l on n intervient pas suivent g n ralement une volution naturelle plus ou moins pr visible Une souffrance morale ne
63. t sur la sant dans le monde 2001 Il est tr s difficile voire impossible de trouver une explication commune ces carts Les changements socio conomiques de quelque nature qu ils soient sont souvent consid r s comme favorables une hausse des taux de suicide M me si ce lien a t observ plusieurs reprises des hausses ont aussi t enregistr es en p riode de stabilit socio conomique et l inverse des taux stables en plein bouleversement socio conomique Il se peut n anmoins que les chiffres globaux masquent d importants carts entre certaines parties de la population Ainsi une volution nulle des taux de suicide peut dissimuler une hausse chez les hommes statistiquement compens e par une baisse chez les femmes comme on le voit en Australie au Chili Cuba en Espagne et au Japon il en va parfois de m me pour les classes d age situ es aux deux extr mit s du spectre savoir les adolescents et les personnes g es c est le cas en Nouvelle Z lande On a constat qu une mont e du ch mage s accompagne mais pas toujours d une baisse du taux de suicide dans la population g n rale en Finlande par exemple et d une hausse chez les personnes g es et les retrai t s en Suisse par exemple La consommation d alcool notamment en F d ration de Russie et dans les Etats bal tes ainsi que le libre acc s certaines substances toxiques en Chine en Inde et Sri Lanka par
64. tal n ea A f a de vie corrig es de l incapacit AVCI d ann es de vie v cues avec une firment que les troubles mentaux sont la premi re cause troubles mentaux Il a t ainsi estim que le co t annuel cumul aux Etats Unis d Am ri incapacit AVI d incapacit Vos amp Mathers 2000 Si l on analyse les ten que repr sentait environ 2 5 du produit national brut Rice et al 1990 Quelques tudes dances une rapide augmentation para t inevitable D apr s ont t r alis es en Europe pour d terminer la part des d penses consacr es aux troubles les pr visions la proportion devrait atteindre 15 en 2020 mentaux dans le co t total des services de sant Le chiffre estimatif tait de 23 2 aux Murray amp Lopez 1996a La Figure 2 1 indique la part Pays Bas Meerding et al 1998 et de 22 au Royaume Uni Patel amp Knapp 1998 o que repr sentent les affections neuropsychiatriques sur le seuls les frais d hospitalisation ont t pris en compte On ne dispose d aucune estimation total d AVCI et d AVI dans le monde et par R gion n 7 Si l on s en tient la seule incapacit les affections Figure 2 2 Principales cause d ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI tous ges confondus et chez les 15 44 ans par sexe J e z T estimations pour 2000 mentales et neurologiques repr sentent d apr s les esti mations de la CMM en 2000 30 8 de toutes les ann es TEE a ne Incapaci
65. te AVD De fait la d pression Hommes et femmes tous ges du total Hommes tous ges du total Femmes tous ges du total est la premi re cause d incapacit avec presque 12 du L Si fecti i ie fi t 1 Infections des voies respiratoires basses 6 4 1 Affections p rinatales 6 4 1 VIH SIDA 6 5 tota 7 IX autres a Ecuons neuropsye la Pees guren 2 Affections p rinatales 6 2 2 Infections des voies respiratoires basses 6 4 2 Infections des voies respiratoires basses 6 4 Afrique parmi les vingt premi res causes d incapacit dans le 3 VIH SIDA 6 1 3 VIH SIDA 5 8 3 Affections p rinatales 6 0 monde AVI d pression unipolaire l alcoolisme la schi 4 Troubles d pressifs unipolaires oe 4 Maladies diarrh iques 4 2 4 Troubles d pressifs unipolaires JS sos 5 Maladies diarrh iques 4 2 5 Cardiopathie isch mique 4 2 5 Maladies diarrh iques 4 2 zophr nie les troubles affectifs bipolaires la maladie a ae as anne ORE 6 Cardiopathie isch mique 3 8 6 Accidents de la voie publique 4 0 6 Cardiopathie isch mique 3 3 d Alzheimer et autres d mences et la migraine voir la 7 Maladie c r brovasculaire 3 1 7 Troubles d pressifs unipolaires 3 4 7 Maladie c r brovasculaire 3 2 Figure 2 3 8 Accidents de la voie publique 2 8 8 Maladie c r brovasculaire 3 0 8 Paludisme 3 0 Le taux d incapacit imputable aux troubles mentaux 9 Paludisme 2 7 9 Tuberculose 2 9 9 Malformations cong nitales 2 2 ie ie wa Be ss d 10 Tuberculo
66. tion internationale des troubles mentaux et du comportement descriptions cliniques et directives pour le diagnostic 1992b Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2 CIM 10 Classification internationale des troubles mentaux et du comportement crit res diagnostiques pour la recherche 1993a Gen ve Organisation mondiale de la Sant 3 Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes Dixi me R vision 1992 CIM 10 Vol 1 Table analytique Vol 2 Manuel d utilisation Vol 3 Index alphab tique 1992a Gen ve Organisation mondiale de la Sant Impact des troubles mentaux et du comportement PREVALENCE DES TROUBLES Les troubles mentaux ne sont pas le lot d un groupe particulier ils sont universels Ils s observent dans toutes les r gions tous les pays et toutes les soci t s Ils frappent les hommes et les femmes a tous les stades de leur vie les riches comme les pauvres et la population urbaine comme le milieu rural Il est faux de penser que les troubles mentaux sont des probl mes propres aux pays industrialis s et aux parties du monde relativement favoris es On croit galement tort qu ils sont absents des communaut s rurales relative ment pargn es par le rythme acc l r de la vie moderne Il ressort d analyses faites r cemment par l OMS que la pr valence ponctuelle de l en semble des affections neuropsychiatriques au nombre desquelles fig
67. tudes r alis es dans d autres pays donnent des r sultats similaires mais on manque de donn es sur les pays en d veloppement Lanxi t et les troubles d pressifs se conjuguent chez la moiti environ de tous les su jets concern s Zimmerman et al 2000 Autre cas de figure courant la pr sence de trou bles mentaux associ s l utilisation de substances et la pharmacod pendance Entre 30 et 90 des personnes qui consultent les services d aide aux alcooliques et aux toxicomanes pr sentent une double pathologie Gossop et al 1998 Inversement les troubles li s l alcoolisme sont fr quents parmi les patients des services de sant mentale 65 d apr s Rachliesel et al 1999 de m me que chez les schizophr nes 12 50 La coexistence de troubles prononc s a d importantes r percussions sur le diagnostic le traitement et la r adaptation elle aggrave d autant l incapacit du malade et le fardeau qui incombe la famille SUICIDE Le suicide est un acte d lib r accompli par une personne qui en conna t parfaitement ou en esp re l issue fatale C est aujourd hui un probleme de sant publique majeur La moyenne des taux comparatifs de suicide par ge dans les 53 pays pour lesquels on dispose de donn es compl tes tait de 15 1 pour 100 000 en 1996 Le taux tait de 24 0 pour 100 000 chez les hommes et de 6 8 pour 100 000 chez les femmes Le taux de suicide est presque partout plus le
68. uffrant de d pression sont plus nombreuses fumer On a long temps pens que les sujets d pri m s avaient tendance fumer davantage cause de leurs symp t mes mais de nouveaux l ments semblent indiquer une relation in verse Une tude chez les adoles cents a en effet montr que la d pression survient plus souvent chez ceux qui fument d j ce qui tendrait prouver que le tabagisme est en fait l origine de la d pres sion dans cette tranche d ge Les personnes souffrant de trou bles li s l utilisation d alcool et de drogues changent elles aussi syst matiquement de comportement l gard du tabac quand elles sont sous traitement D apr s une r cente tude les gros fumeurs r duisent leur consommation de tabac pen dant la cure de d sintoxication alors que ceux qui fumaient peu se met tent fumer davantage Les raisons pr cises pour lesquel les le tabagisme est fr quent chez les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement res tent floues des m canismes neurochimiques ont t mis en cause La nicotine est une sub stance chimique fortement psycho active qui influe diversement sur le cerveau elle a un effet de ren forcement et elle active le syst me r compensant elle stimule gale Hugues JR et al 1986 Prevalence of smoking among psychiatric outpatients American Journal of Psychiatry 143 993 997 2 Goff DC et al 1992 Cigarette sm
69. ulte 2 0 11 Accidents de la voie publique 2 0 de donn es permettant de classer les sympt mes 12 Maladie pulmonaire obstructive chronique 1 5 12 Cardiopathie isch mique 1 99 12 Atteinte auditive chez l adulte 2 0 14 Maladie c r brovasculaire 1 4 14 Chutes 1 14 Trouble panique 1 6 a r 15 Chutes 1 3 15 Cirrhose du foie 1 6 15 Maladie pulmonaire obstructive chronique 1 5 COUTS ECONOMIQUES POUR LA SOCIETE 16 Dystocie 1 3 16 Troubles li s l utilisation de drogues 1 6 16 H morragie maternelle 1 5 Pacifique occidental Les cons quences conomiques des troubles mentaux K ls Le v Asa ee l ne et r i Meee rthrose aladie puimonalre o structive c ronique aladlie cereprovasculalre 1 Note pour une liste compl te des affections neuropsychiatriques voir _ le Tableau 3 de faneg os ocr profondes multiples el durables a troubles 19 Guerre 1 2 19 Asthme 1 4 19 Migraine 1 2 tra nent toute une s rie de co ts pour l individu sa fa 20 Trouble panique 12 20 Noyades 11 20 Cardiopathie isch mique 1 1 mille et l ensemble de la CORIORAUE Certains de ales affections neuropsychiatriques et les l sions auto inflig es voir le Tableau 3 de l annexe sont mises en vidence co ts sont vidents et quantifiables d autres presque im 28 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Figure 2 3 Principales causes d ann es de vie v cues avec une incapacit AVI tous ges confondus et chez les 15 44 ans par
70. upart des regions du monde La pr valence ponctuelle des troubles li s l alcool utilisation nocive pour la sant et d pendance chez l adulte serait voisine de 1 7 selon l analyse de la CMM en 2000 Le taux est de 2 8 chez les hommes et de 0 5 chez les femmes La pr valence varie norm ment selon les r gions tr s faible dans certains pays du Moyen Orient elle d passe 5 en Am rique du Nord et dans certaines parties d Europe orientale 31 Encadr 2 3 Tabagisme et troubles mentaux Le lien entre le tabagisme et les troubles mentaux est complexe Les r sultats de la recherche mon trent que les professionnels de la sant mentale devraient accorder bien plus d attention l usage du tabac chez leurs patients pendant et apr s le traitement afin de pr venir les probl mes qui y sont associ s Les personnes atteintes de trou bles mentaux fument pr s de deux fois plus que les autres les schi zophr nes et les alcoolo d pen dants sont tr s souvent de gros fumeurs la proportion pouvant atteindre 86 3 Une tude r cemment men e aux Etats Unis d Am rique a r v l que 41 des personnes souffrant de troubles mentaux fumaient contre 22 5 de la population g n rale 44 des cigarettes fum es dans ce pays le seraient par des malades mentaux Le tabagisme r gulier commence plus jeune chez les adolescents de sexe masculin atteints d un trouble de l attention et les personnes so
71. ur les moyens d exis tence et fragilisent l ensemble de la famille La drogue et l alcoolisme sont consid r s comme des causes de violence d ins curit et de vol et l argent d pens pour s acheter de l alcool ou d autres drogues l ivresse masculine et la violence domestique comme des syn dromes de la pauvret Dans tou tes les r gions de nombreux groupes de discussion signalent des cas de femmes battues par leur mari rentr ivre la maison et plu sieurs groupes constatent que la consommation de bi re favorise la proximit sexuelle et les maladies l alcoolisme est particuli rement r pandu chez les hommes Les pauvres des zones urbaines et ru rales d Afrique le mentionnent plus souvent que les drogues L abus de drogue est souvent voqu dans les zones urbaines notamment en Am rique latine en Tha lande et au Viet Nam ainsi que dans certaines r gions de la Bulgarie de la F d ration de Russie du Kirghizistan et de l Ouzh kistan Les drogu s sont malheureux et leurs familles aussi 1 Narayan D et al 2000 Voices of the poor crying out for change New York Etats Unis d Am rique Oxford University Press pour le compte de la Banque mondiale 42 Rapport sur la sant dans le monde 2001 gers non plus la diff rence de pr valence des troubles d pressifs et anxieux selon le sexe Il se peut aussi que les facteurs de stress objectifs et subjectifs soient plus nombreux pour le
72. urait une s rie de ces troubles tait d environ 10 chez les adultes GBD 2000 On estime que 450 millions de personnes dans le monde sont atteintes d affections neuropsychiatriques dont font partie la d pression unipolaire les troubles affectifs bipolaires la schizophr nie les troubles li s l alcool et l utilisation de certaines drogues la maladie d Alzheimer et autres d mences l tat de stress post traumatique le trouble obsessionnel compulsif le trouble panique et l insomnie primaire Les taux de pr valence different selon qu ils concernent des personnes atteintes d une affection un moment donn pr valence ponctuelle ou un moment quelconque pen dant une certaine p riode pr valence du moment ou un moment quelconque pendant leur vie pr valence au cours de l existence Bien qu on indique souvent la pr valence ponctuelle y compris dans le pr sent rapport la pr valence sur un an est plus utile pour conna tre le nombre de personnes qui en un an auront besoin de se faire soigner Les chiffres de pr valence varient aussi selon la d finition des troubles pris en compte dans l tude Quand tous les troubles r pertori s dans la CIM 10 sont inclus voir l Encadr 2 1 les taux de pr valence sont plus lev s Selon les enqu tes r alis es dans des pays d velop p s et dans des pays en d veloppement plus de 25 des individus pr sentent un ou plusieurs troubles mentaux ou du comportement
73. uvent ne pas corres pondre un diagnostic pr cis Les troubles mentaux et du comportement qui appa raissent pendant l enfance et l adolescence ont pour la so ci t un co t humain et financier tr s lev La charge totale de morbidit li e ces troubles n a pas t estim e ce qui serait d ailleurs extr mement difficile tant donn que bon nombre d entre eux sont parfois les signes avant coureurs de troubles bien plus invalidants un ge plus avance Impact des troubles mentaux et du comportement COMORBIDITE Il arrive souvent qu un individu soit atteint de plusieurs troubles mentaux a la fois comme il peut l tre de plusieurs affections physiques dont la pr sence simultan e est aussi bien trop fr quente pour tre une simple coincidence Ce ph nomene devient plus fr quent avec l ge quand un certain nombre de troubles physiques et mentaux coexistent Une comorbidit physique peut non seulement accompagner des troubles mentaux comme la d pression mais aussi influer sur la survenue et la persistance de cette d pression Geerlings et al 2000 D apr s l une des tudes bien con ues r alis e sur un chantillon repr sentatif de la population des Etats Unis d Am rique Kessler et al 1994 79 des malades cumulent plusieurs troubles 21 seulement n en ont qu un Plus de la moiti des troubles surve nant tout au long de la vie se concentrent chez 14 de la population Les
74. v chez les hommes que chez les femmes dans une proportion globale de 3 5 pour 1 Dans les 39 pays qui ont des donn es completes pour la trentaine d ann es que couvre la p riode 1970 1996 les taux de suicide semblent relativement stables mais les chiffres globaux masquent d importantes diff rences selon le sexe l ge la g ographie et concernant les tendances long terme Les carts sont aussi tr s marqu s sur le plan g ographique Les tendances observ es dans les plus grands pays du monde ceux dont la population exc de 100 millions de vraient donner des indications fiables sur la mortalit par suicide Les chiffres de ces 15 derni res ann es sont connus pour sept des onze pays les plus peupl s La mortalit par suicide a augment de pr s de 62 au Mexique et baiss de 17 en Chine tandis qu aux Etats Unis d Am rique et en F d ration de Russie le chiffre est le m me 5 3 mais l volution inverse comme le montre la Figure 2 4 Deux remarques s imposent d une part seule la taille de la population semble rapprocher ces pays que presque tout distingue par ailleurs d autre part l importance de la variation dans le temps n est pas r v latrice de l importance r elle des taux de suicide dans ces pays qui d apr s les chiffres les plus r cents qu on ait s chelonnent entre 3 4 pour 100 000 au Mexique 14 0 pour 100 000 en Chine et 34 0 pour 100 000 en F d ration de Russie 37 38 Rappor
75. xique Inde Br sil F d ration Etats Unis Japon de Russie d Am rique 81 83 93 95 80 95 79 81 93 95 80 82 96 98 80 82 95 97 80 82 95 97 88 90 96 98 Impact des troubles mentaux et du comportement Le trouble mental qui conduit le plus souvent au suicide est la d pression mais les taux sont lev s aussi pour la schizophr nie En outre le suicide est souvent li l utilisation de substances par l int ress ou par un membre de sa famille Dans certains pays d Europe centrale et orientale il a t tabli r cemment que la majeure partie des suicides avaient un lien avec l alcool Rossow 2000 Il est notoire que dans n importe quelle r gion l acces des moyens de se suicider a un effet d terminant sur le taux de suicide L tude de ce ph nom ne a surtout port sur les armes feu on a constat une forte mortalit par suicide chez les personnes qui avaient achet une arme peu de temps auparavant Wintemute et al 1999 De toutes les person nes d c d es de blessure par arme feu aux Etats Unis d Am rique en 1997 54 s taient donn la mort Rosenberg et al 1999 Il faut toujours tenir compte du contexte local pour expliquer pr cis ment les variations des taux de suicide Une surveillance pid miologique et des travaux de recherche locale ment adapt s s imposent d urgence pour mieux comprendre ce grave probleme de sant publique et am liorer les moyens de pr vention D TERMINANTS

mpact des troubles mentaux et du comportement

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