atterrissage interrompu - Bureau de la sécurité des transports du
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1. e LP 050 2006 Electronic Flight Display Analysis analyse de l affichage lectronique des donn es de vol On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 211 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L quipage de conduite a tent une remise des gaz faible nergie apr s s tre bri vement pos sur la piste La faible nergie de l avion a contribu son incapacit acc l rer la vitesse n cessaire permettant de r ussir une remise des gaz La brusque pouss e de la manette des gaz a caus l arr t intempestif du moteur gauche ce qui a accentu l tat de faible nergie de l avion et fini par contribuer la perte de contr le de ce dernier Le d clenchement intempestif du syst me de mise en drapeau automatique a contribu la perte de conscience de la situation de la part de l quipage ce qui a nui la d cision de remettre les gaz un moment o il aurait t possible pour l avion de s immobiliser en toute s curit et de demeurer sur la piste Le manque d information et son ambigu t sur les atterrissages interrompus ont contribu la confusion entre les pilotes ce qui a retard la rentr e des volets Cet cart par rapport la proc dure a emp ch l avion d acc l rer de fa on suffisante Le fait de ramener les manettes des gaz apr s que le copilote eut d pass le r glage de puissance maximale s2. est traduit par un r glage de puissance inappropri sur le moteur droit et a contribu la d t rioration de la coordination entre les membres de l quipage Cette situation a emp ch l quipage d identifier les situations d urgence auxquelles il a fait face et d y r agir Faits tablis quant aux risques I La conception du syst me de mise en drapeau automatique est telle que lorsque ce dernier est arm le risque d arr t intempestif d un moteur augmente Un brusque d placement de la manette des gaz peut augmenter le risque d un d clenchement intempestif du syst me de d tection de couple n gatif pendant des r gimes de vol critiques Autres faits tablis 1 Il y avait des incoh rences entre des sections du manuel d utilisation de l avion de Conair les proc dures d utilisation normalis es et la copie du manuel d utilisation de avion que poss dait l exploitant Ces incoh rences ont probablement cr de la confusion entre le commandant de bord instructeur et les pilotes de l exploitant 12 2 Les listes de v rifications du CV 580A de l exploitant ne contiennent aucune section traitant de l entra nement dans le circuit d a rodrome L absence de l information d une liste de v rifications dans ce cas a probablement augment la charge de travail du pilote Mesures de s curit prises Le 30 octobre 2006 le BST a envoy Transports Canada une Lettre d information sur la s curit A0
3. nement et profil de vol de ce manuel sections 4 13 2 et 4 13 4 prescrit aux pilotes d appliquer la puissance maximale temp rature entr e turbine de 1071 ou 4000 HP par moteur Les mesures pr cis es pour une remise des gaz sur un seul moteur apr s augmentation de la puissance sont les suivantes e se cabrer en assiette de mont e sur remise des gaz cabr d environ 8 10 pour atteindre V2 6 r gler les volets 15 rentrer le train d atterrissage d s l atteinte d un taux de mont e franc Vese d finit comme la vitesse laquelle l avion doit tre stabilis lorsqu il survole le seuil de piste par vent nul On augmente la vitesse dans certaines conditions de vent dans le cas pr sent un ajout de 10 KIAS Vref 10 pour C GSJK au moment de l accident aurait donn une vitesse de 106 KIAS V2 se d finit comme une vitesse de s curit au d collage vitesse au dessus de laquelle un d collage avec un moteur inop rant permet de franchir les obstacles Elle correspond habituellement 1 2 fois la vitesse de d crochage en pouss e nulle ou 1 1 fois la vitesse minimale de contr le en air libre Vinca 40 000 livres V2 aurait t de 103 KIAS 5 Si au cours du d collage il se produit une d fectuosit ou une situation d urgence n cessitant l interruption du d collage cette interruption peut tre ex cut e avant l atteinte de la vitesse V cette vitesse ou au dessus le d colla
4. de l avion C GSKTJ tait quip d un syst me lectronique d information de vol EFIS Chelton Flight Logic Les donn es du profil d approche de l avion r cup r es de l EFIS de l avion ont t corr l es avec les donn es radar ce qui a permis de reproduire le vol en vid o L information qui en a r sult a indiqu que la vitesse de l avion en approche finale tait consid rablement inf rieure ce qu elle avait t lors des deux approches pr c dentes la troisi me approche la vitesse de l avion avait t tablie 103 KIAS environ cinq milles du seuil de la piste Les donn es sur la derni re partie de la troisi me approche ont montr que l avion tait descendu rapidement sous la trajectoire d approche normale presque au niveau du sol puis qu il avait perdu de la vitesse au moment o l quipage avait mis fin la descente rapide Le r tablissement correspondait un vol faible nergie une vitesse de 95 KIAS et une masse l atterrissage de moins de 40 000 livres la longueur de piste n cessaire C GSKJ pour se poser et s immobiliser tait d environ 4100 pieds7 Au point o l avion s est pos environ 200 pieds du seuil il restait 4750 pieds de piste 7 Manuel d utilisation de l avion de Conair page 6 49 SOS L indicateur de puissance du moteur droit affichait de grandes fluctuations peu avant que l avion s crase Renseignements sur l pave L inspe
5. indiquant une position 68 du coordonnateurs essai au banc de tous les composants moteur sans relev d aucune anomalie avant impact le d montage du moteur droit n a r v l aucune anomalie avant impact Une position de 68 du coordonnateur indique que la manette des gaz tait r gl e environ 2000 HP au moment de l impact ce qui indique une puissance r duite sur le moteur droit TS le d montage de l h lice droite a r v l des angles de calage de pale de 53 54 degr s e les dommages subis par le moteur droit indiquaient que ce moteur tournait faible puissance ou qu il tait sur le point d tre coup Un examen de toutes les commandes de vol de l avion a r v l ce qui suit e toutes les commandes de vol ont t inspect es et aucune anomalie avant impact n a t relev e e les deux bo tiers d engrenages de volets ont t retrouv s dans une position correspondant un braquage de 8 des volets au moment de l impact les contacts de coupure diff rentiels de couple des volets ont t retrouv s centr s et ni l un ni l autre contact n tait ferm indiquant qu il n y avait aucune asym trie des volets au moment de l impact e tous les relais de mise en drapeau et le c blage connexe ont fait l objet d un essai de continuit et aucune anomalie n a t relev e e la poign e de secours gauche tait tir e Syst me de mise en drapeau aut
6. l extr mit de d part de la piste 36 Peu apr s que l avion eut repris l air son aile gauche s est abaiss e l g rement et elle n a pu tre redress e La vitesse a fluctu entre 93 et 98 KIAS et elle n a pas augment sous un angle de mont e positif Une fois les volets rentr s 95 KIAS l angle d inclinaison a augment de fa on ingouvernable L avion a commenc descendre et a percut des arbres et le relief bois sur les terrains de l a roport Des indices laissent croire que peu de temps apr s la perte de contr le le copilote a tir la poign e de secours gauche L quipage de conduite Il y avait trois pilotes bord de C GSKJ Un commandant de bord instructeur sous contrat qui tait employ par Conair Aviation Conair pilotait depuis le si ge gauche Le commandant de bord donnait l instruction au copilote relativement aux t ches de copilote Le copilote et le troisi me pilote occupant le si ge central de l observateur taient de nouveaux commandants de bord de CV 580A du Service des op rations a riennes du Nord du gouvernement de la Saskatchewan Le pilote occupant le si ge central de l observateur devait piloter son tour partir de la place droite plus tard pendant le vol Les trois pilotes taient titulaires d une licence de pilote de ligne des qualifications aux instruments appropri es et des annotations pour le Convair 580 Le commandant de bord totalisait 9500 heures de vol et 75
7. 0 heures sur type Le copilote totalisait 13 000 heures de vol et 25 heures sur type Les pilotes taient suffisamment repos s et en bonne sant conform ment aux exigences de la Cat gorie 1 du certificat m dical de la compagnie et de Transports Canada Tous les membres d quipage semblaient aptes et capables d ex cuter leurs t ches le jour de l accident Conditions m t orologiques L observation m t orologique pour l a roport de La Ronge 13 h heure normale du Centre tait la suivante vent du 040 10 n uds quelques nuages 5000 pieds quelques nuages 6000 pieds quelques nuages 9000 pieds temp rature de 13 C point de ros e 2 C calage altim trique de 30 42 La piste tait nue et s che Les conditions m t orologiques de ce type ne produisent g n ralement pas de cisaillement du vent 2 La poign e de secours est une commande d urgence du poste de pilotage qui une fois tir e coupe le moteur et met l h lice en drapeau sur les plans lectrique et m canique L avion avait t achet de Conair et le contrat d achat comprenait deux ans d instruction en vol fournie par Conair Les heures sont exprim es en heure normale du Centre temps universel coordonn moins six heures 4 Proc dures d utilisation normalis es de la compagnie 2 Les documents de r f rence et de formation la disposition de l quipage et qui renfermaient les proc dures d utilisation normalis es SOP d
8. 60037 1 portant sur les risques de mise en drapeau automatique Conair a revu ses proc dures relativement la gestion de la puissance moteur pour que ses pilotes puissent tablir et maintenir une approche stabilis e Le Service des op rations a riennes du Nord du gouvernement de la Saskatchewan a embauch du personnel instructeur exp riment et il est en train d laborer des proc dures d utilisation propres ses op rations Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 21 ao t 2007 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
9. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A06C0062 LS PERTE DE CONTR LE LA REMISE DES GAZ ATTERRISSAGE INTERROMPU DE L AVION CITERNE CONVAIR 580A C GSKJ DU SERVICE DES OP RATIONS A RIENNES DU NORD DU GOUVERNEMENT DE LA SASKATCHEWAN LA RONGE SASKATCHEWAN LE 14 MAI 2006 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de contr le la remise des gaz atterrissage interrompu de l avion citerne Convair 580A C GSKJ du Service des op rations a riennes du Nord du gouvernement de la Saskatchewan La Ronge Saskatchewan le 14 mai 2006 Rapport num ro A06C0062 Sommaire Le Convair 580A du Service des op rations a riennes du Nord du gouvernement de la Saskatchewan immatriculation C GSKJ num ro de s rie 202 effectue des arr ts d coll s sur la piste 36 de l a roport de La Ronge Saskatchewan En courte finale du troisi me pos l avion s enfonce rapidement et percute presque le sol avant la piste Au moment o l quipage donne de la puissance pour arr ter la descente le circuit de mise en drapeau automatique met l h lice gauche en drapeau et co
10. bord n agissait pas continuellement sur la puissance moteurs ni ne la surveillait de fa on continue et par cons quent il ne savait pas quelles taient la puissance des moteurs ni la nature de la situation d urgence Le temps coul entre l apparition du taux d enfoncement lev et l amorce de la remise des gaz a t d environ sept secondes Apr s s tre pos sur la piste le commandant de bord croyant que l avion n tait pas align sur celle ci a amorc une remise des gaz Le cap de la piste La Ronge est de 357 magn tiques M et au point o a t amorc e la remise des gaz le cap de l avion tait de 356 M La mise en drapeau automatique n avait pas t demand e ni identifi e comme une urgence La d cision de remettre les gaz n a pas t annonc e ni communiqu e au copilote Les mesures prises pour amorcer la remise des gaz taient les suivantes dans l ordre e la remise des gaz a t amorc e une vitesse d environ 94 KIAS Vi moins 2 E Vi est la vitesse de d cision de d collage pour une masse donn e au dessous de laquelle l avion peut tre immobilis compl tement sur la longueur de piste restante se e la rentr e du train d atterrissage a t command e pendant un bref moment de taux de mont e franc e les volets ont t rentr s une vitesse de 95 KIAS apr s que l avion eut franchi le radiophare omnidirectionnel tr s haute fr quence VOR situ gauche de
11. ction de l pave a r v l les donn es pertinentes suivantes e Moteur gauche e robinet de la b che d huile retrouv ferm e robinet de carburant retrouv ferm e h lice gauche en drapeau e bouton de mise en drapeau de gauche sur IN e poign e de secours tir e Moteur droit e dommages plus importants que le moteur gauche en raison des forces d impact e les quatre vannes de purge du 10 tage retrouv es ouvertes et les quatre vannes de purge du 5 tage retrouv es en position interm diaire Les deux moteurs et les h lices ont t d pos s et exp di s un atelier de r vision pour une inspection compl te apr s d montage Hormis les dommages d impact superficiels le moteur gauche tait en tat de marche et il a tourn plus tard au banc Le moteur a t d clar en bon tat de service et il ne pr sentait aucune anomalie avant impact L tat du moteur gauche correspondait celui d un moteur qui avait t coup par le syst me de mise en drapeau automatique ou par la traction manuelle de la poign e de secours Le d montage et l inspection du moteur droit ont r v l ce qui suit e d formation inverse des aubes du premier tage compresseur e l g re ingestion de v g tation par le compresseur re solidification d claboussures de m tal sur les aubes fixes et mobiles du premier tage de la turbine de travail et les thermocouples e marque d impact interne du coordonnateur
12. en lacet de l autre c t mesure que la tra n e diminue Les forces agissant sur les commandes sont remarquablement diff rentes de celles ressenties lors d une panne moteur r elle et elles auraient tendance cr er de la 2 confusion chez l quipage quant la nature asym trique de la situation d urgence 8 Syst me de couple n gatif et circuit de r gulation de temp rature Le CV 580A est quip d un syst me de couple n gatif NTS pour prot ger le moteur de tout couple n gatif surr gime du moteur pendant les p riodes d interruption temporaire du carburant de charges exerc es par des rafales d air ou de perte de puissance Le syst me mesure les valeurs de couple n gatif dans le bo tier r ducteur du moteur et il augmente l angle des pales d h lice en contournant le r gulateur d h lice chaque fois qu est d tect e une valeur de couple n gatif comprise entre moins 230 et moins 320 HP La temp rature entr e turbine TIT du moteur est command e par la position de la manette des gaz et par l interm diaire d un circuit de compensation de carburant aussi appel le circuit de r gulation de temp rature Ce circuit peut limiter et commander la TIT Le circuit de r gulation de temp rature limite la TIT des valeurs inf rieures 1077 chaque fois que la manette des gaz se trouve au del de la position 60 66 au coordonnateur et que le r gime moteur est sup rieur 13 000 tr min 94
13. ge doit se poursuivre La vitesse V pour C GSKJ au moment de l accident tait de 96 KIAS La remise des gaz a t tent e partir d une vitesse de 94 KIAS Aucun des manuels d utilisation ne contenait de renseignements sur les mesures ou les mises en garde portant sur l ex cution d un atterrissage interrompu une mise en drapeau automatique intempestive ni e le d clenchement intempestif du syst me de couple n gatif Ni les listes de v rifications normales ni celles des v rifications d urgence ne comportent une section sur l entra nement dans le circuit Pendant l entra nement dans le circuit la charge de travail de l quipage augmente consid rablement puisque le temps disponible pour ex cuter les t ches n cessaires dans le poste de pilotage est inf rieur au temps disponible lors d une arriv e ou d un d collage normaux La liste des v rifications apr s d collage prescrit l quipage de d sarmer le syst me de mise en drapeau automatique Les listes de v rifications l approche et l atterrissage ne pr cisaient aucune mesure quant l tat du syst me de mise en drapeau automatique Souvent lors de la simulation de pannes moteur des masses au d collage plus l g res les pilotes instructeurs r duisent la puissance du moteur en service pour viter de d passer les vitesses limites de man uvre du train et des volets et pour simuler des masses brutes plus importantes Donn es de vol
14. isi me circuit a diff r des deux premi res en ce que la vitesse de l avion tait inf rieure La vitesse indiqu e a t stabilis e 103 n uds KIAS Le taux de descente et les altitudes respectives n taient pas stables comparativement celles des deux premiers circuits Le commandant de bord avait demand une puissance comprise entre 150 et 200 horsepower HP sur les deux moteurs en courte finale et les volets qui avaient t sortis 24 ont t r gl s 28 L avion s est fortement enfonc selon un taux d environ 1280 pieds par minute pi min En vue de mettre fin au taux d enfoncement lev le commandant de bord qui tait le pilote aux commandes PF a demand d augmenter la puissance a bri vement augment l assiette en tangage puis s est pos sur la piste environ 200 pieds au del du seuil Le copilote pilote non aux commandes PNF a r agi la demande de puissance du commandant de bord en poussant rapidement les manettes des gaz un point situ au del de la limite de puissance maximale Lorsque les manettes ont t pouss es l h lice gauche s est imm diatement mise en drapeau et le moteur gauche s est arr t Le commandant de bord remarquant la position des manettes des gaz les a ramen es rapidement une position dont il croyait qu elle fournirait une puissance maximale Au cours de l tape d approche finale et au moment de la remise des gaz le commandant de
15. n e qui en a r sult combin une faible puissance a probablement caus le taux de descente rapide Les conditions m t orologiques La Ronge au moment de l accident indiquent qu il n y avait probablement pas de cisaillement du vent la suite de la descente rapide en courte finale il s est produit un arr t intempestif du moteur et de l h lice gauches lorsque le copilote a brusquement pouss la manette des gaz On peut normalement faire face un arr t intempestif du moteur sans perdre le contr le de l avion compte tenu des performances de l avion et de l entra nement de l quipage de telles situations d urgence La pr sente analyse portera sur les raisons pour lesquelles la perte de contr le n a pu tre vit e La gestion et la perception de la puissance des moteurs la mise en drapeau automatique inattendue et l incapacit des membres de l quipage reconna tre la situation d urgence ont toutes contribu une perte de conscience de la situation relative la puissance de l avion et la nature de la situation d urgence Le syst me de mise en drapeau automatique n est pourvu d aucune temporisation entre le moment o une faible traction de l h lice est d tect e et le moment o se produit la mise en drapeau automatique Par cons quent les h lices tant en position de faible traction les conditions taient r unies pour une mise en drapeau automatique et un arr t moteur lorsque le c
16. nfigurations de l avion En r sum les r sultats taient les suivants e Lorsqu une remise des gaz tait ex cut e partir d une vitesse sup rieure V2 et comme le pr cisait le manuel d utilisation puissance maximale volets 15 mont e franche train rentr la remise des gaz tait r ussie e Lorsqu une remise des gaz tait tent e alors qu on rentrait le train en premier la puissance du r gime moteur droit 28 au coordonnateur les volets demeurant 24 l avion n acc l rait pas V2 et il n tait pas possible d atteindre un taux de mont e franc Le contr le de l avion tait toutefois conserv OS Lorsqu une remise des gaz tait tent e volets 24 vitesse 94 KIAS et virage gauche inclin 5 il n tait pas possible d atteindre un taux de mont e franc On pouvait peine conserver la ma trise en direction les volets sortis 24 mais on l a perdue lorsque les volets taient rentr s l angle d inclinaison augmentait et l avion finissait par amorcer une vrille e Les deux moteurs fonctionnant et tant r gl s 100 HP par c t chaque fois que les manettes des gaz taient brusquement pouss es une vitesse stabilis e de 105 KIAS une mise en drapeau automatique intempestive tait induite Analyse L avion volait une vitesse inhabituellement faible en courte finale lorsque les volets sortis sont pass s de 24 28 L accroissement de la tra
17. omatique L avion CV 580A est quip d un syst me de mise en drapeau automatique qui offre une protection contre la tra n e en cas de panne moteur lors de phases critiques de vol Le syst me d tecte la faible traction r elle de l h lice Ce syst me de mise en drapeau automatique est un syst me complet en ce qu il met compl tement l h lice en drapeau et qu il coupe le moteur lorsque les conditions suivantes sont r alis es le commutateur de mise en drapeau automatique mont sur le pyl ne est sur la position ARM la manette des gaz est pouss e au del de la position de 60 65 au coordonnateur le contact sensible la pouss e d tecte moins de 500 livres de traction de l h lice Ce syst me complet de mise en drapeau automatique n est pourvu d aucune temporisation Une telle caract ristique permettrait une traction transitoire de l h lice pendant la mont e en r gime du moteur L essai d un avion quip de la m me fa on a r v l qu il tait possible d induire le d clenchement intempestif du syst me de mise en drapeau automatique en poussant brusquement les manettes des gaz lorsque les h lices produisent une faible traction Lorsque l h lice d un moteur en marche est mise en drapeau automatiquement et que le moteur est arr t l avion part d abord en lacet d un c t mesure que l angle des pales d h lice augmente vers la valeur de mise en drapeau puis il part
18. opilote a brusquement pouss sur les manettes de gaz au del de la position de 60 Plusieurs v nements anormaux se sont produits en succession rapide au cours des sept derni res secondes de l approche finale Par cons quent le commandant de bord ne savait pas quelle tait la cause du taux d enfoncement lev et lorsqu il a d cid de remettre les gaz il ne savait pas que le moteur gauche s tait arr t Tentant une remise des gaz V1 ou au dessous de celle ci alors que l avion fonctionne mal est contraire aux proc dures d utilisation normalis es pour cet appareil L quipage ne se trouvait pas dans une situation normale ou anticip e Les proc dures de remise des gaz sont labor es en pr vision du fait que la proc dure sera amorc e avant l atterrissage alors que l avion est toujours dans les airs Pour les d collages interrompus et leurs vitesses de s curit connexes on suppose une d fectuosit ou une panne moteur pendant la course au d collage L quipage en question s est retrouv dans une situation qui se situait quelque part entre une remise des gaz et un d collage interrompu 10 La tentative de remise des gaz au point o l quipage pr voyait se poser l cart par rapport aux proc dures d utilisation normalis es relatives la remise des gaz et la r duction de la puissance par le commandant de bord ont tous contribu la perte de conscience de la situation de la part de l quipage Il s en e
19. pour cent Le circuit de r gulation de temp rature limite la TIT des valeurs inf rieures 830 pendant le d marrage du moteur l acc l ration jusqu 94 pour cent et le fonctionnement au ralenti sol faible vitesse Le circuit de r gulation de temp rature commande la TIT une valeur tablie par la manette des gaz lorsque le r gime moteur d passe 13 000 tr min et que la position de la manette des gaz est sup rieure 66 Si le circuit fonctionne normalement il est impossible de d passer les limites de temp rature du moteur L information fournie par les consultants sur les syst mes d h lice et le titulaire du certificat de type du Convair a r v l qu il est possible d induire le d clenchement intempestif du syst me NTS en poussant brusquement la manette des gaz et en la ramenant rapidement Ce type de mouvement de la manette des gaz pourrait produire des forces d inertie de l h lice entrant en conflit avec le mode du circuit de r gulation de temp rature dans des r gimes de vol inhabituels Le d clenchement intempestif du syst me NTS faible vitesse pourrait amener le moteur tourner en sous r gime et s teindre Caract ristiques de vol Peu apr s l accident le gouvernement de la Saskatchewan de concert avec les enqu teurs du BST a effectu un vol dans un CV 580A quip de fa on similaire Plusieurs proc dures de remise des gaz sur un seul moteur ont t simul es dans diff rentes co
20. st suivi une confusion dans le poste de pilotage et une d t rioration de la coordination entre les membres de l quipage ce qui a nui la capacit de l quipage de reconna tre la mise en drapeau automatique et l arr t moteur et d y faire face la vitesse et la masse l atterrissage auxquelles l avion s est pos il y avait une distance plus que suffisante pour permettre l avion de s immobiliser dans des conditions normales et le cap de l avion tait presque align sur celui de la piste Toutefois des incoh rences entre diff rentes sections du manuel d utilisation l absence d une liste de v rifications pour l entra nement dans le circuit d a rodrome et l absence d information sur les atterrissages interrompus ont probablement contribu la confusion subie par l quipage ce qui a compromis la d cision d amorcer une remise des gaz Les marques d impact sur la came du coordonnateur du moteur droit indiquent que le commandant de bord avait ramen la manette des gaz de droite peu pr s la position de 60 o elle est probablement demeur e jusqu au moment de l impact Le copilote n a pas annonc tat de la puissance moteur au commandant de bord Par cons quent le commandant de bord ne savait pas que le moteur qui restait celui de droite n tait pas r gl pour fournir la puissance maximale Le circuit de r gulation de temp rature de l avion assure la protection des moteurs contre la s
21. u CV 580A taient les suivants une version photocopi e et non jour du manuel d utilisation de l avion de Conair tous les pilotes du gouvernement de la Saskatchewan ont re u une copie de ce manuel e un manuel d utilisation jour et reformat de Conair les SOP de Conair r vision du 06 03 25 un Index des proc dures QRH bord de l avion Il n a pas t possible de d terminer quelles SOP utilisait l quipage de C GSKJ Le tableau de profil de vol la page 4 19 du manuel d utilisation de l avion jour de Conair prescrit aux quipages d ex cuter une approche une vitesse de 120 n uds pour le segment d approche compris entre le rep re d approche finale FAF et le seuil de la piste Toutefois la description d taill e des facteurs d approche stabilis e figurant la page 4 15 indique que l avion devrait tre stabilis V ef 10 entre 500 et 800 pieds au dessus du sol agl pour une approche directe ou 300 pieds agl pour une approche indirectes La puissance moteur normale pour ex cuter une approche directe serait d environ 500 HP par moteur L Index des proc dures ne contenait aucune information sur les proc dures de remise des gaz Le manuel d utilisation jour du CV 580A de Conair Section 3 28 6 page 86 prescrit aux pilotes d appliquer la puissance maximale sauf d collage METO temp rature entr e turbine de 971 au cas o une remise des gaz serait n cessaire La section entra
22. upe le moteur gauche Au toucher des roues l avion rebondit l atterrissage est interrompu et une remise des gaz est tent e mais l avion n atteint pas la vitesse requise pour monter ni maintenir la ma trise en direction L avion part ensuite dans un virage descendant gauche et s crase dans une zone bois e environ un mille au nord ouest de l a roport Le copilote est tu et deux autres membres d quipage sont gri vement bless s L avion est lourdement endommag L accident se produit de jour 12 h 45 heure normale du Centre This report is also available in English ee Autres renseignements de base L avion accident un Convair 580A CV 580A tait un de deux appareils r cemment livr s au Service des op rations a riennes du Nord du gouvernement de la Saskatchewan Les CV 580A avaient t convertis en avions citernes bombardiers d eau pour la lutte contre les feux de for t Le vol en question tait un vol d entra nement qui consistait en l ex cution de circuits arr ts d coll s l a roport de La Ronge L entra nement visait donner de l instruction aux nouveaux commandants de bord des CV 580A et les qualifier comme copilotes pour des besoins ult rieurs en formation Les deux premiers circuits se sont d roul s sans probl me toutes les altitudes vitesses et performances de l avion taient celles attendues pour les exercices en train d tre effectu s L tape d approche finale du tro
23. urchauffe par cons quent le commandant de bord n avait pas ramener imm diatement les manettes de gaz La r duction de puissance du moteur op rant a diminu l nergie globale de l avion et a probablement contribu son incapacit acc l rer une vitesse qui pouvait assurer le contr le de l avion Du fait que les volets n ont pas t rentr s 15 l amorce de la remise de gaz l avion n a pas acc l r et n a pas mont comme il pouvait le faire Lorsque les volets ont t rentr s l avion se trouvait dans une inclinaison gauche et l angle d inclinaison ainsi que le taux de descente de l avion ont augment L avion a alors entam une descente ingouvernable vers le relief bois Le mouvement erratique des manettes des gaz a accru le risque d un d clenchement intempestif du syst me NTS du moteur droit ce qui a pu causer une rotation en sous r gime de ce moteur une r duction de la puissance disponible et peut tre l extinction du moteur droit Cette situation correspondrait aux fluctuations de puissances signal es Sans la puissance normale du moteur droit op rant il aurait t impossible l avion d acc l rer une vitesse assurant le contr le de ce dernier L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants e LP 070 2006 Fuel Analysis analyse du carburant e LP 049 2006 Instrument Panel Caution Light Analysis analyse des voyants d avertissement du tableau de bord
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