Construction et validation d`un indicateur spécifique
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1. je dois me m nager je me l ve souvent je sur l ve mes jambes je repose mes jambes de temps en temps Parfois ces difficult s imposent soit un changement de poste de travail un travail fatigant n est plus possible la g ne m emp che de bosser soit m me une r orientation de l activit professionnelle elle m me certains ayant d changer de profession Enfin la perception de la pathologie vraie maladie ou source d inconfort et l valuation par le malade lui m me de son tat de sant pr sent et venir varient en fonction de la s v rit des atteintes A l issue de cette premi re enqu te cing dimensions ont t provisoirement retenues les signes et sympt mes leurs retentissements fonctionnels leurs r percussions psychologiques leurs cons quences sociales le sentiment d tre en bonne ou mauvaise sant Quarante cinq nonc s descriptifs du retentissement de la pathologie par rapport ces dimensions ont t formul s partir ART 814 03 des verbatims des malades constituant ainsi un questionnaire initial utilis dans l enqu te quantitative qui a suivi 12 Enqu te quantitative L enqu te qualitative a permis d explorer toutes les dimensions li es la qualit de vie de fa on tre aussi exhaustives que possible Mettre jour les mots et les expressions utilis s par le patient pour d crire la nature et les dimensions de ses probl mes n ont de sens que si l exploitatio2. tre redondantes Le coefficient Alpha de Cronbach est la statistique la plus souvent utilis e pour en rendre compte Une valeur proche de 1 est signe d une tr s bonne fiabilit 1 3 1 Sensibilit de l indicateur e Appr ciation de la s v rit de la maladie veineuse Deux crit res ont t utilis s pour tenter d appr cier la s v rit de la maladie la cat gorisation de l tat variqueux construite partir de la classification de B le et l intensit des plaintes fonctionnelles ART 814 03 La cLassification de B le propos e par Widmer distingue 5 stades de s v rit des varices en fonction de l existence de varicosit s petites veinules ou vaisseaux clat s varices des veines secondaires ou varices des veines principales aucun signe varicosit s seules varices des veines secondaires seules varicosit s et varices des veines secondaires varices des veines principales O amp D Nous avons repris cette classification dans notre tude Mais Widmer ayant montr la difficult de porter le diagnostic de varices des veines secondaires ou celui de varicosit s ainsi que la quasi absence de complications pour ces deux types de varices nous avons rassembl les sous groupes 1 et 2 puis 3 et 4 aboutissant ainsi une classification simplifi e I aucun signe Il varicosit s seules ou varices des veines secondaires seules II varicosit s et varices des veines secondaires et ou varices
3. L impression d un v ritable handicap existe chez les plus atteints on se sent handicap on se sent un vieux machin a me mine le moral On se sent diminu par rapport aux autres on est le boulet on ne peut pas suivre les autres on est la tra ne La hantise d une volution per ue comme in luctable joue un r le important l angoisse que cela s aggrave de devoir se faire op rer la peur de la phl bite des complications la crainte perp tuelle des chocs j ai toujours peur de recevoir des coups peur d avoir un accident de voiture La peur s installe j appr hende moer quand vient le soir j ai peur des voyages R sultat on prend tout le temps des pr cautions on vit au ralenti Sur le plan social l insuffisance veineuse a un retentissement sur toutes les activit s que peuvent avoir les personnes interrog es compte tenu du r le qui est le leur dans la soci t elle perturbe aussi bien le travail des actifs que les activit s domestiques des femmes au foyer ou les passe temps des actifs et des inactifs Les atteintes sont ressenties des degr s divers Pour certains on n a pas le choix il faut continuer prendre sur soi Ainsi un magasinier debout toute la journ e aimerait pouvoir se relaxer de temps en temps on lui a refus un changement de poste et il fait avec on n a pas le choix En tout tat de cause la g ne alt re la productivit sur les lieux de travail
4. essentiellement clinique la quantification du service m dical rendu Cette approche s imposait d autant plus pour l insuffisance veineuse que le retentissement de celle ci est trop souvent minimis par le Corps M dical lui m me Un certain nombre de raisons expliquent cette sous estimation d une part la pr valence tr s importante de la maladie dans la population et le caract re souvent tr s progressif de son volution conduisent paradoxalement la banaliser d autre part le fait que les manifestations de l insuffisance veineuse ne s accompagnent pas toujours de signes objectifs sp cifiques tels que troubles variqueux veines dilat es ulc res ou autres et que les sympt mes subjectifs ne lui sont pas exclusivement li s D s lors que l on souhaitait disposer d un instrument d valuation fin de l efficacit des th rapeutiques utilis es dans la prise en charge de l insuffisance veineuse il devenait indispensable de construire un outil sp cifique quantifiant les plaintes des malades de mani re rigoureuse et reproductible De surcro t les grands indicateurs g n riques disponibles type SIP et NHP ont t construits partir d items manant de populations anglo saxonnes refl tant leur culture et leur mode de vie M me si leur validit a t d montr e dans un pays particulier rien ne dit qu ils soient universellement valides Sortis du contexte dans lequel ils ont t labor s tout est recommencer L utilisati
5. des veines principales Les sympt mes r pertori s dans l tude sont les douleurs de jambes les crampes dans les jambes les gonflements chevilles jambes enfin la douleur des jambes et son intensit Pour tenter d appr cier le retentissement de la maladie veineuse sur la vie du patient nous avons retenu l intensit de la douleur comme indicateur apr s avoir v rifi qu elle tait corr l e avec les autres sympt mes cf r sultats 2 2 L intensit de la douleur est cot e en cinq niveaux allant de pas de douleur douleur tr s intense Pour des raisons d effectifs nous avons regroup les patients en trois niveaux I pas de douleur Il douleurs l g res ou mod r es IM douleurs intenses ou tr s intenses e V rification de la sensibilit des items Les items retenus ont t agr g s en un score unique sur la base d une quipond ration Afin de v rifier si ce score est sensible c est dire apte mesurer un changement de la qualit de la vie en fonction de la gravit de la maladie nous avons test si ce score diff rait significativement selon les groupes de s v rit 13 Tests statistiques Le test du Chi 2 a t employ pour tester les relations existantes entre les diff rents sympt mes de la maladie Nous avons eu recours l analyse de variance pour comparer en fonction de la s v rit de la maladie variable d pendante nominale l ge moyen des patients et l appr ciati
6. pertinence Pour qu un instrument de mesure de qualit de vie soit pertinent content validity deux conditions doivent tre r unies l ensemble de l univers des atteintes doit tre int gr et la repr sentativit des nonc s doit tre v rifi e Le recueil direct des dimensions d atteintes aupr s de patients souffrant d insuffisance veineuse garantit le choix d un univers de r f rence appropri tandis que l utilisation de l analyse factorielle permet d carter tout risque de redondance dans les nonc s en d gageant les similitudes de signification de certaines des atteintes dont il a t fait mention 2 3 1 L analyse des composantes principales L analyse en composantes principales a t r alis e sur les 38 items d crivant la g ne ressentie au niveau des diff rentes activit s les 7 items relatifs aux signes et sympt mes et la perception globale de l tat de sant n y ont pas t int gr s celui portant sur le travail a t retir de l analyse car il ne concernait que les actifs L ACP a permis d identifier 10 groupes d items redondants ou proches int grant 28 items et portant sur e la marche marcher 100 m marcher plus d un km marcher d un bon pas e le pi tinement faire la queue rester longtemps debout prendre les transports en commun e l exercice d un sport faire du sport se baigner e Jes sorties nocturnes sortir le soir inviter chez soi aller des soir
7. 2 Plaintes fonctionnelles et insuffisance veineuse 93 des patients interrog s se plaignent d avoir des lourdeurs des jambes des degr s divers Les gonflements de chevilles sont d crits par 65 des patients Enfin 67 souffrent de crampes et 70 ressentent des douleurs au niveau des jambes Tableau Il R partition des sympt mes selon leur fr quence d apparition FREQUENCE D APPARITION SYMPT MES EFFECTIF 1 2 3 4 5 n n n n Lourdeur des jambes 150 10 34 53 34 19 Gonflements des jambes 150 53 24 31 33 9 Crampes des jambes 150 49 27 48 20 6 Douleurs des jambes 150 45 16 45 30 14 pas de douleur 2 l g res 3 mod r es 4 intenses 5 tr s intenses Parmi les personnes se plaignant de douleurs de jambes 36 patients 23 de l chantillon de l enqu te d clarent souffrir intens ment ou tr s intens ment 2 2 Choix du crit re de s v rit des troubles veineux Pour tenter de choisir le crit re qui d crirait le mieux la s v rit des troubles nous avons cherch les corr lations ventuelles entre l intensit de la douleur et l tat variqueux d une part et d autre part entre l intensit de la douleur les plaintes fonctionnelles lourdeurs crampes gonflements les r actions des sujets vis vis de l insuffisance veineuse source d inconfort ou vraie maladie et l impression globale de bonne ou mauvaise sant mesur e sur une chelle visuelle analogique allant de 0 10 cm A
8. Construction et validation d un indicateur sp cifique de qualit de vie Le cas de l insuffisance veineuse chronique des membres inf rieurs R Launois J Reboul Marty B Henry Journal d Economie M dicale 1994 12 109 126 1 UNIVERSITE Paris XIII Facult de m decine L onard de Vinci 74 rue Marcel Cachin 93017 Bobigny France 2 REES France 28 rue d Assas 75 006 Paris France Email reesfrance wanadoo fr Site Internet http www rees france com 3 ARCOS Analyses et Recherches en Economie de la Sant 31 rue Ernest Renan 6 92130 Issy Les Moulineaux France ART 814 03 RESUME Pour mesurer la qualit de vie quatre approches ont t jusqu pr sent mises en uvre les batteries d indicateurs les profils de sant la mesure de l utilit les chelles sp cifiques Il est clair qu aucun de ces outils ne constitue une panac e et qu il convient toujours de mener une tude exploratoire aupr s des patients souffrant d une pathologie donn e afin de s assurer que les atteintes dont celle ci s accompagne peuvent r ellement retrouver une repr sentation dans les outils existants L analyse de ceux ci montre qu aucun des indicateurs disponibles n int gre la totalit des dimensions pour lesquelles l insuffisance veineuse entra ne des r percussions Un indicateur sp cifique cette pathologie doit donc tre construit A partir des verbatims des patien
9. assises Le travail n cessitant des stations debout prolong es concerne 94 des commer ants vendeurs coiffeurs et 70 des ouvriers la station assise concerne 60 des secr taires 2 1 2 Etat variqueux d clar et insuffisance veineuse L appr ciation de l existence ou non de signes cliniques d insuffisance veineuse a t faite par le patient lui m me Le regroupement des patients selon la s v rit de l atteinte variqueuse en fonction de la classification simplifi e de l tude de B le donne les r sultats suivants Tableau 1 Tableau I R partition des effectifs par sexe et par stade de s v rit de l tat variqueux d clar ETAT VARIQUEUX SEXE I Il m n n n Masculin 5 21 16 F minin 16 31 61 Effectif total 21 52 77 e 2 patients en stade I c est dire n ayant aucun signe variqueux ce groupe est compos de 5 hommes et de 16 femmes Les patients sont g s en moyenne de 40 3 ans 21 3 e 52 patients en stade II c est dire pr sentant des varicosit s seules ou des varices des veines secondaires seules les patients sont g s en moyenne de 48 6 ans 17 4 e 77 patients en stade II c est dire pr sentant des varicosit s et des varices des veines secondaires et ou des varices des veines principales Dans ce groupe l ge moyen se rapproche de celui du groupe Il 48 4 ans 16 Dans notre chantillon on n observe pas de diff rence significative d ge entre les 3 stades ART 814 03 2 1
10. de de la recherche n est pas compl te Outre l valuation de la reproductibilit actuellement en cours l estimation de la sensibilit a t conduite sur la base de nouveaux crit res Jusqu pr sent l tude des variations des r sultats de l indicateur en fonction de la s v rit des atteintes a t conduite par rapport deux crit res de stratification subjectifs l intensit de la douleur d une part la pr sence de troubles variqueux d clar s d autre part Le raisonnement peut donc para tre ce niveau plus ou moins tautologique mais ce n est l qu une tentative interm diaire de pr v rification de la sensibilit Celle ci est actuellement valu e dans le cadre d une nouvelle recherche incluant 2 000 patients partir d une stratification objective de la s v rit op r e par des m decins ART 814 03 4 CONCLUSION Les entretiens semi structur s ont permis de faire merger les dimensions d atteintes A partir des verbatims des patients le libell des nonc s a t labor Le propre vocabulaire des r pondants a donc t utilis pour r diger le premier questionnaire mis en oeuvre dans la phase quantitative qui a suivi Ceci garantit une formulation simple et adapt e la population cible sans laquelle on ne pourrait obtenir que les malades participent l en qu te et s y impliquent Un deuxi me questionnaire comprenant un nombre r duit d items a t pr par sur la base des r pon
11. entes Paris Strasbourg et Nice L objectif poursuivi dans cette approche est d encourager le r pondant parler librement et exprimer ses id es L enqu teur dispose donc d un certain degr de libert pour obtenir les r ponses souhait es Le guide d entretien utilis comme fil conducteur a t labor sur la base des informations pr liminaires recueillies par d pouillement de la litt rature et par interviews pr alables avec 4 experts angiologues dermatologues et phl bologues et 3 m decins g n ralistes Il avait pour finalit de faciliter la reconstitution de l histoire de la maladie ant c dents familiaux premiers signes volution et l obtention d une description exhaustive et minutieuse des plaintes sympt mes et perturbations physiques psychiques et sociales La fonction du guide d entretien est d assurer que tous les aspects du probl me pos par l insuffisance veineuse soient bel et bien abord s ART 814 03 L analyse du contenu de ces entretiens en profondeur r v le les plaintes des personnes interrog es Une analyse th matique est conduite et les verbatims des patients sont collig s Ainsi d s le matin les jambes sont lourdes les chevilles souffrent Le retentissement fonctionnel de l insuffisance veineuse est tr s sp cifique la pathologie m me s il se manifeste dans les sous dimensions traditionnellement explor es fonctionnement physique restrictions dans l s actes de la vie c
12. er Publishers 1978 Etude Jambes lourdes Observatoire sant TMO Consultants Paris 1990 7 GUYATT G H BOMBARDIER C TUGWELL P X Measuring disease specific quality of life in clinical trials Can Med Assoc J 1986 134 889 895 8 PHILIPPEAU G Comment interpr ter les r sultats d une analyse en composantes principales Institut Technique des C r ales et Fourrages Service des Etudes Statistiques Paris 1986 ROBERT C Analyse descriptive multivari e Application l intelligence artificielle Flammarion Paris 1988 LAUNOIS R La qualit de vie panorama et mise en perspectives In D cision th rapeutique et qualit de vie R Launois F R gnier Eds Collection de l Association Fran aise pour la Recherche th rapeutique John Libbey Eurotext Paris 1992 p 3 24 FEINSTEIN A La d mesure de la mesure introduction la clinim trie In D cision th rapeutique et qualit de vie Op cit p 103 112 SONNENBERG F Th orie de la prise de d cision et de la strat gie m dicale In d cision th rapeutique et qualit de vie Op cit p 27 54 LAUNOIS R Qu est ce que la r gulation m dicalis e In Evaluation et r gulation l valuation conomique du m dicament au service d une r gulation m dicalis e des d penses de sant Collection Congr s et colloques SNIP John Libbey Paris 1993 LAUNOIS R REBOUL MARTY J HENRY B Le retentissement des manifestations de l insuffisance vei
13. es aller au spectacle e Jes activit s domestiques effectuer certaines t ches m nag res faire des courses la vitalit se fatiguer vite fatigue en fin de journ e avoir les jambes fatigu es ressentir une fatigue globale monter un ou plusieurs tages la g ne esth tique g ne de montrer ses jambes probl mes pour s habiller mon MON la joie de vivre danser impression d tre handicap ne ressentir aucun plaisir mont l anxi t la peur de se cogner devoir prendre des pr cautions s exposer au soleil Au sein de ces groupes les 10 variables en italiques qui pr sentent les scores fr quence importance les plus lev s et qui varient en fonction de l intensit de la douleur ont t retenus pour tre int gr es dans le questionnaire final Par ailleurs l ACP a r v l 10 variables isol es ou ind pendantes dont 7 ont t retenues sur la base des m mes crit res alors que 3 autres variables rester longtemps assis les gens ne comprennent rien a ne peut qu empirer avec l ge taient limin es du fait de l invariance de leur produit fr quence importance Finalement la g ne ressentie au travail a t r int gr e dans le questionnaire final qui comporte au total 18 variables ART 814 03 2 3 2 Regroupement des items par dimensions Les 17 items hormis celui portant sur la g ne dans le travail ont fait l objet d une analyse factorie
14. es r els aux diff rents niveaux des variables qualitatives permet de rendre ces notions op rationnelles Pour chaque item deux types de questions ont t pos s la premi re se rapporte la pr sence et l intensit de la g ne prouv e la seconde l importance donn e par le patient cet item Ce dernier codage est fondamental pour d couvrir ce sur quoi les patients interrog s se fondent principalement pour appr cier leur qualit de vie Dans les deux cas des chelles de Likert 5 niveaux ont t utilis es Concr tement les questions taient pos es de la mani re suivante Q 3a Dans les deux derni res semaines dans quelle meure vous dtes vous senti limit canse de voire probl me de jambes paur effectuer les gestes ou les activit s indiqu cs dans le tableau ci apr s Poar chaque nonc furent deans lo colonne de parce du tahem ci dessous indique dans grille mesure vour tes limit en encerclat de chiffre carrement la boue r monse Q 3b Pour chaque limiiniios proav c Caelles im poriance ncoodder vouss A cette himii dans voire vie aduelle T dique limpaorinnce accord e d chaque retation en encerclant Le chiffre corresponent da bourre F pone a Degr de ihm itathom Aucune Mod r e Impossi Rester Longiem pes de bei l Monter plusie urs tages S accro tepors ag er ddl Let Marherd un bon pis Bd ba ba td bi Importance comise AUCUNE Faible Mod r r Crancdk Esarme Reste
15. g les notes obtenues sur l ensemble des items retenus en un score unique les items tant quipond r s Aux 17 items pr c dents a donc t ajout l item concernant la g ne au travail lequel n avait pu tre int gr dans l ACP dans la mesure o il ne s appliquait qu une partie de l chantillon Le test de Kruskall Wallis montre une diff rence significative du score en fonction de l intensit de la douleur Ce score varie et augmente en fonction de l intensit de la douleur p lt 0 0001 Tableau III Score moyen selon l intensit de la douleur INTENSITE DE SCORE n LA DOULEUR Moyenne Ecart type Stade I 31 6 9 5 45 Stade II 33 9 9 3 69 Stade II 48 6 12 4 36 Un tel indicateur semble donc apte mesurer des changements de la qualit de la vie en fonction du degr de s v rit de la maladie veineuse Cette sensibilit demande tre confirm e par une tude ult rieure sur une population diff rente de celle dont on a extrait les nonc s retenus 2 DISCUSSION L valuation de la qualit de vie doit r pondre aux objectifs de ceux qui y proc dent Pour le m decin il s agit de d passer une approche trop strictement biologique utile en situation de d tresse mais qui ne joue en d finitive qu un r le secondaire une fois la survie assur e Au del des d viances organiques il convient de mesurer le retentissement fonctionnel et psychosocial de la maladie sans compromettre le caract re scien
16. iables peut s observer aussi bien partir de l intensit des r percussions que de l importance qui leur est attribu e D autre part l ACP doit tre faite sur des observations sans donn es manquantes or travailler sur l importance accord e aux g nes implique in vitablement des donn es manquantes car le sujet ne ressentant pas telle g ne n est pas concern par son importance Au terme de l ACP les variables redondantes ont t identifi es Le choix de la variable garder pour le questionnaire d finitif a t effectu dans une deuxi me tape l item retenu est celui pour lequel le produit de sa fr quence d apparition dans la population tudi e et de l importance que celle ci lui accorde varie le plus en fonction de la s v rit de la maladie veineuse Enfin lors d une troisi me tape il a t d cid de ne conserver les items non redondants ou isol s que lorsque leur produit fr quence importance variait sensiblement en fonction de la s v rit de la maladie veineuse Cette ultime s lection a t faite pour accro tre la sensibilit de l indicateur de sorte qu il puisse varier en fonction des diff rents tats de la maladie 1 3 2 Fiabilit de l indicateur Nous avons cherch galement tester la coh rence interne de ces items Celle ci est tablie lorsque chaque item l int rieur d un domaine et chaque domaine l int rieur de l instrument explore des dimensions qui sont compl mentaires sans
17. la s v rit de ces manifestations essentiellement fonctionnelles la pr sence des signes cliniques objectifs est toujours privil gi e par rapport la description des sympt mes dont la description ne peut maner que du patient L tude de B le illustre bien cette tendance En effet si elle offre une classification de s v rit des varices qui fait d sormais autorit elle propose de codifier galement l insuffisance veineuse chronique partir de la seule observation photographique des signes pr sents veines dilat es de la r gion de la cheville modifications de la pigmentation et non en fonction des troubles fonctionnels d crits par les patients dans l interview tout en soulignant cependant la surprenante reproductibilit tr s lev e des r sultats obtenus Les 3 stades de l insuffisance veineuse chronique distingu s dans l tude de B le sont e Stade I veines dilat es sous cutan es corona phl bectica e Stade II modifications de la pigmentation avec ou sans corona phl bectica e Stade II pr sence d ulc res ouverts ou trait s Etant donn e la faible pr valence des stades IT et IMI ainsi d finis la tr s grande majorit des cas d insuffisance chronique veineuse sont alors assimil s des cas l gers quelles que soient les plaintes fonctionnelles d crites par le patient dont l tude suisse ne cherche d ailleurs pas mesurer l intensit mais principalement la pr sence P
18. lle pour essayer de d terminer les principales dimensions Par la m thode d extraction du principal axis factoring et la rotation varimax trois facteurs ont t mis en vidence Les valeurs propres de ces trois dimensions sont de 5 20 0 72 et 0 63 La part de variance expliqu e respectivement par ces axes est de 31 4 3 et 3 8 La premi re dimension est essentiellement physique La deuxi me dimension concerne le retentissement psychologique Enfin la troisi me dimension est li e l nergie vitalit Les 17 items se regroupent de la mani re suivante Axe 1 Fonctionnement physique Rester longtemps debout Monter plusieurs tages S accroupir s agenouiller Effectuer certaines t ches m nag res repasser nettoyer sols ou meubles bricoler Se fatiguer vite Axe 2 Retentissement psychologique 1 Mal dormir Se sentir nerveux tendu Impression d tre un boulet Impression d tre handicap Devoir tout le temps prendre des pr cautions Etre g n de montrer ses jambes Axe 3 Vitalit nergie Etre g n pour faire du sport Marcher d un bon pas Aller des soir es mariages Autres variables Etre facilement irritable A voir des difficult s se mettre en train le matin Voyager en voiture 2 4 Estimation de la fiabilit Un instrument de mesure est fiable s il est coh rent et reproductible On le dit coh rent lorsque ses diverses composantes ne sont pas contradict
19. lors qu aucun sympt me n est li l tat variqueux 2 sur 3 le sont l intensit de la douleur e Jes lourdeurs de jambes p lt 0 001 e Jes crampes p 0 01 Le gonflement des chevilles n est pas li la douleur p 0 11 NS Les sujets qui consid rent leurs troubles veineux comme une maladie sont significativement p 0 02 plus nombreux chez ceux souffrant de douleurs intenses stade IM Par contre le degr de varicosit au sens o nous l avons d fini ne modifie pas l attitude des sujets vis vis de l insuffisance veineuse L appr ciation globale de son tat de sant par le sujet varie et d cro t significativement selon l intensit de la douleur p lt 0 0001 En revanche elle ne varie pas de mani re significative en fonction de l tat variqueux Dans la suite de l tude nous avons retenu l intensit de la douleur pour juger de la s v rit de la maladie veineuse pour cet ensemble de raisons e Les sympt mes et la perception de son tat de sant par le malade sont corr l s avec l intensit de la douleur de jambes ART 814 03 e L appr ciation d un sympt me par le sujet lui m me nous semble tre plus fiable que celle qu il porte sur son tat variqueux signe clinique que seul un m decin peut r ellement valuer e Enfin il est loin d tre d montr qu il existe un lien entre l intensit des troubles fonctionnels et la s v rit de l tat variqueux 2 3 V rification de la
20. n des donn es recueillies permet de mieux structurer le questionnaire Une enqu te quantitative a donc t mise sur pied pour s lectionner les items pertinents retenir Sa finalit est exclusivement m thodologique A ce stade de la recherche il ne s agit pas de diff rencier le retentissement de l insuffisance veineuse sur la qualit de vie de la population concern e mais de purifier la mesure en la d barrassant de ses nonc s redondants 1 2 1 Recueil des donn es L enqu te quantitative a t men e aupr s d un chantillon de 150 insuffisants veineux avec un double objectif e S lectionner les nonc s de questions ou items les plus significatifs e Evaluer l aptitude de ceux ci mesurer des diff rences en fonction de la s v rit des atteintes Outre le recueil de donn es socio d mographiques sexe ge etc nous avons relev les sympt mes ou plaintes fonctionnelles des patients Enfin 1l leur a t demand d valuer globalement leur tat de sant d une chelle visuelle analogique 1 2 2 Population tudi e Pour l instant on ne dispose pas de donn es pid miologiques cr dibles sur la pr valence des manifestations de l insuffisance veineuse mais simplement sur celle des varices ph nom nes qui ne sont pas syst matiquement li s et pour lesquels les modalit s de traitement pratiqu es peuvent tre diff rentes On ne dispose m me pas d un instrument reconnu d valuation de
21. neuse sur la qualit de vie mesure quantitative de l impact sur un chantillon national de patients ARCOS Paris 1993 LAUNOIS R ORVAIN J OUNIS I Apport d une mesure des utilit s infections respiratoires r cidivantes Rev Epidemio sant publ 1992 40 46 55 LAUNOIS R HENRY B REBOUL MARTY J et al Analyse co t utilit 7 ans du traitement de la hernie discale lombaire Journal d Economie M dicale 10 4 5 267 285 1992
22. oires Chaque item l int rieur d un domaine et chaque domaine l int rieur d un instrument explore des dimensions qui sont compl mentaires sans tre redondantes Le coefficient alpha de Cronbach est la statistique la plus souvent utilis e pour en rendre compte La stabilit de la structure factorielle permet galement de s en assurer Un indicateur est dit reproductible si en mesurant plusieurs fois le m me ph nom ne on obtient des r sultats similaires Pour d terminer la reproductibilit on recherche l importance de l erreur al atoire dans la mesure Si celle ci est faible l instrument mesure de fa on constante l univers explor Certains auteurs parlent alors de pr cision de la mesure tandis que d autres font r f rence sa fid lit Le coefficient de corr lations intra classes est le test de r f rence mais celui de Pearson peut tre aussi adopt ART 814 03 Les valeurs du coefficient alpha sont ici de 0 787 0 754 et 0 608 pour les premi re deuxi me et troisi me dimensions la valeur du alpha calcul e sur l ensemble des 17 items est de 0 869 Ces r sultats t moignent d une fiabilit satisfaisante La v rification de la reproductibilit de l outil est actuellement en cours de r alisation 2 5 Pr test de la sensibilit Afin de v rifier l aptitude des items s lectionn s mesurer des changements de qualit de vie li s diff rents stades d volution de la pathologie nous avons agr
23. on en France d instruments d origine trang re est subordonn e la v rification pr alable de leurs qualit s m trologiques acceptabilit de la formulation pertinence de la d marche analytique fiabilit de la mesure sensibilit des enregistrements justesse des r sultats ou des pr visions Quelles que soient les pr cautions prises dans la validation d outils internationaux trois probl mes principaux ne sont pas r solus e Rien ne dit que la banque d items initiale sur laquelle ils reposent aurait t identique dans notre pays e A supposer que l univers des items soit le m me dans les diff rents pays la s lection de ceux qui paraissent les plus pertinents pourrait changer d un pays l autre e Enfin les poids qui sp cifient l importance relative des items retenus changent en fonction des syst mes de valeurs nationaux comme l a montr D Bucquet Faut il alors adapter les pond rations ou modifier le libell des items pour conserver les pond rations initiales Il nous a donc sembl important de montrer qu il tait possible de construire un indicateur partir de donn es sp cifiquement fran aises Pour rendre cette construction plus ais e nous avons d cid d en limiter chaque fois le champ une pathologie donn e puisque la condition d exhaustivit exig e pour d finir l univers des atteintes de qualit de vie est plus facilement remplie que pour un indicateur g n rique La validation ce sta
24. on globale qu ils portent sur leur tat de 1 sant l aide de l chelle visuelle analogique variable ind pendante m trique ou d intervalle Le test non param trique de Kruskall Wallis a t utilis pour tester si le score unique tait significativement diff rent en fonction de la s v rit de la maladie Ce test a t choisi car il permet de ne faire aucune hypoth se sur la distribution de ce score Il consiste classer les scores selon leur rang puis comparer la somme des rangs en fonction de la s v rit de la maladie ART 814 03 2 RESULTATS 2 1 Description de la population 2 1 1 Caract ristiques socio d mographiques Pour cette tude 150 patients ont t inclus avec une r partition gale entre Pans Bordeaux et Rennes Rappelons que l chantillon de l enqu te a t structur en ce qui concerne l ge le sexe et la proportion d actifs en fonction de la r partition observ e dans l enqu te jambes lourdes de l Institut TMO e Les femmes 72 y sont majoritaires e L ge moyen des patients est de 47 5 ans 17 4 ans avec un ge minimal de 18 ans et un ge maximal de 85 ans e Les actifs sont plus nombreux 61 Parmi les 91 actifs on a retrouv une majorit de commer ants vendeurs coiffeurs 18 de secr taires ou employ s de bureaux 22 et d ouvriers 11 Parmi les actifs 51 56 ont un travail n cessitant de longues stations debout et 19 21 de longues stations
25. our chapper cette vision m dicale du probl me nous avons retenu une approche morbidit d clar e la d finition des manifestations d insuffisance veineuse donnant lieu inclusion repose 5 ART 814 03 exclusivement sur les d clarations des sujets ceux ci tant appel s r v ler partir d une liste pr d finie la pr sence des signes varicosit s et varices rougeurs et changement de couleur ou et des sympt mes lourdeurs de jambes gonflement crampes douleur caract risant la pathologie sans intervention des professionnels de soins Les sujets ont t recrut s par des enqu teurs domicile ou dans des lieux publics en appliquant la m thode des quotas Une enqu te conduite pr c demment par l institut TMOS sur un chantillon national repr sentatif de la population fran aise avait permis de conna tre la r partition des sujets d clarant souffrir de manifestations d insuffisance veineuse selon l ge le sexe et la cat gorie socio d mographique le recrutement des sujets inclus dans notre enqu te a t effectu de mani re respecter la structure ainsi d finie 1 2 3 Etalonnage des items La sp cificit des plaintes des malades tient au fait qu elles peuvent tre pr sentes diff rents niveaux Par ailleurs il est clair que le patient n attribue pas n cessairement la m me importance chaque plainte quelle qu en soit l intensit L talonnage c est dire l attribution de nombr
26. ourante mobilit dans le cadre de vie A titre d exemple la pratique de la marche est consid r e moins comme une source de g ne que comme une forme de traitement il faut bouger toujours circuler marcher beaucoup tous les jours a soulage les jambes les chevilles M me si pour certains on se force un peu bien s r la longue on a des douleurs on fait moins de chemin Mais par contre on marche moins vite on ressent une g ne dans la d marche On a du mal courir on est moins mobile En revanche les autres modes de transport posent des probl mes tr s sp cifiques la pathologie Ainsi les transports en commun peuvent constituer une v ritable preuve dans certains cas on pr f re y renoncer on se l ve une demi heure plus t t pour aller pied son travail La station debout est p nible surtout lorsqu elle est aggrav e par l immobilit et la chaleur on a du mal rester debout Pi tiner fatigue que ce soit dans le m tro l autobus en faisant la queue des achats dans les grands magasins ou en assistant des soir es des mariages ou comme on le verra plus loin dans le travail Sur le plan psychologique on retrouve les r percussions habituelles en termes de nervosit et de stress ou d anxi t et de d pression En revanche l insuffisance veineuse s accompagne d une souffrance morale tout fait sp cifique provoqu e par le probl me esth tique qui l accompagne
27. pi tinement par exemple extr mement p nible pour le malade n appara t jamais pas plus que celle de station assise prolong e Par ailleurs les r ponses sont tr s souvent du type sympt me pr sent ou absent une telle dichotomie ne permet pas de rendre compte du degr de s v rit de la maladie et de son volution La n cessit de construire un indicateur sp cifique s est donc trouv e confirm e par ce constat Un programme de recherches a t mis sur pied ayant pour finalit de disposer d un outil d valuation capable d appr cier le retentissement sur la vie quotidienne des patients de l volution de la maladie et des traitements mis en oeuvre Dans une premi re partie la m thodologie utilis e est d crite La seconde partie pr sente les r sultats de la premi re phase du programme fond s sur la r alisation de deux enqu tes une enqu te qualitative aupr s d une population de malades s v rement atteints et une enqu te quantitative men e aupr s de 150 patients 1 METHODES 1 1 Enqu te qualitative 1 1 1 Dimensions d atteinte Afin que le choix des nonc s du questionnaire refl te l impact de l insuffisance veineuse sur le v cu quotidien des patients 20 entretiens semi structur s d une dur e d une heure une heure trente minutes ont t r alis s aupr s de 7 hommes et 13 femmes souffrant d insuffisance veineuse dans 3 r gions de caract ristiques climatiques et socio conomiques tr s diff r
28. r longtemps debout 3 hionter plusieurs tages l S accroupiris sem ilber l Marcher d un bon pas F d ART 814 03 1 3 Traitement des donn es Le questionnaire qui r sulte de l tude qualitative joue un r le instrumental Il comporte un nombre d items bien sup rieur celui qu il conviendra de retenir dans le questionnaire final L enqu te quantitative a pour vocation d aider la s lection des items les plus pertinents cette derni re a t faite de mani re pouvoir par la suite agr ger les variables retenues en un score unique d utilisation plus ais e 1 3 1 M thode de s lection des items Deux m thodes d analyse permettent selon Guyatt de s lectionner les items pertinents L une rustique consiste retenir les items pour lesquels le produit de la fr quence et de l importance moyenne de la g ne dans la population est le plus lev L autre plus sophistiqu e permet de rep rer par une analyse en composantes principales les items redondants Nous avons combin ces deux m thodes pour s lectionner nos variables La premi re tape de la s lection a consist effectuer une ACP sur les variables descriptives de l intensit de la g ne Nous avons choisi de travailler sur des variables d intensit plut t que des variables d importance c est dire celles d crivant l importance accord e la g ne par le sujet pour deux raisons D une part la redondance entre les var
29. ses obtenues dans le premier Une analyse en composantes principales a permis de s assurer de la validit du contenu de l instrument sa fiabilit a t v rifi e l aide du coefficient de Cronbach Son aptitude mesurer le changement a fait l objet d un pr test dont les r sultats laissent pr sager un pouvoir discriminatoire lev Les prochaines tapes de la recherche auront pour objet de confirmer ces r sultats en mettant en uvre l instrument tout d abord sur un groupe de patients stable pour v rifier sa reproductibilit puis sur un groupe de sujets en volution afin de s assurer de sa sensibilit BIBLIOGRAPHIE BERGNER M ROBBITT R A CARTER W B et al The Sickness Impact Profile development and fmal revision of a health status measure Med Care 1981 19 787 805 WARE J E The use of health status and quality of life measures in outcomes and effectiveness research International agenda setting conference on outcomes and effectiveness research Alexandria Virginia April 14 16 1991 BUCQUET D Indicateur de sant perceptuel de Nottingham Manuel d utilisation Inserm Unit 164 Montpellier 1988 LAUNOIS R L insuffisance veineuse retentissements sur la qualit de vie In Enjeux M dicaux Sociaux et Economiques du M dicament en France CRIS Paris 1992 WIDMER L K ST HELIN H B Eds Peripheral venous disorder Prevalence and socio medical Importance Basic study III Hans Hub
30. tifique de la d marche par l introduction de jugements de valeur qui restent inv rifiables parce que subjectifs S il appartient au patient de dire sa qualit de vie c est au praticien de classer les probl mes du malade et de leur apporter la sanction th rapeutique appropri e Le malade n a que faire d une description exhaustive de ses plaintes et de ses g nes ce qui lui importe c est de pouvoir exprimer la diversit de ses attentes en fonction du poids qu il accorde tel ou tel aspect de sa vie Il s agit d accorder une signification aux faits en appr ciant chaque crit re et en leur assignant une importance relative qui les hi rarchise La collectivit quant elle est la recherche d un code de coh rence qui refl te les priorit s de la soci t et lui permette d clairer ses choix Ces trois approches de la qualit de vie saisie travers le regard du soignant le v cu du patient et les pr f rences de la collectivit rel vent de sch mas conceptuels totalement diff rents ART 814 03 Psychom trie th orie de la d cision ann es de vie ajust es en qualit QALY HYE et r pondent en pratique des pr occupations tr s dissemblables quantification du service m dical rendu r introduction des pr f rences du patient dans les choix th rapeutiques gestion des ressources collectives L tude pr sent e s inscrit l vidence dans le premier courant et r pond une pr occupation
31. ts le libell des nonc s a t labor ce qui garantit l acceptabilit du premier questionnaire utilis dans la phase d tude qui a suivi Sur la base des r sultats de cette derni re un deuxi me questionnaire a t pr par une analyse en composantes principales permettant de s assurer de la validit du contenu de l instrument L utilisation du coefficient alpha de Cronbach a permis de v rifier sa fiabilit tandis que son aptitude modifier le changement a fait l objet d un pr test dont le r sultat favorable laisse esp rer un bon pouvoir discriminant Mots cl s s yatna Insuffisance veineuse Indicateur sp cifique Qualit de vie Validation SUMMARY Development and validation of a disease specific scale for venous insufficiency of lower limbs Four approaches for measuring the quality of life have up to now been implemented battery of indicators health profiles utility measurement and specific scales It is however clear that none of these tools is a panacea It is advisable to carry out an exploratory study among respondents suffering from a specific pathology in order to ensure that its effects can be described with the existing tools An analysis of these shows that none of the available indicators takes into account all the possible alterations induced by venous insufficiency Therefore a specific indicator has been developed based on the respondent verbatims thus securing the face validity of the first
32. version of the questionnaire A second version was developed its content validity was checked through factor analysis while the use of the Cronbach Alpha coefficient proves its reliability Its responsiveness has been pretested with positive results Key words Venous insufficiency Specific indicator Quality of life Validity ART 814 03 INTRODUCTION L impact des manifestations de l insuffisance veineuse sur la vie quotidienne des patients n a notre connaissance Jamais t valu alors qu elles concernent environ 1 adulte sur 3 Aucun des indicateurs de qualit de vie actuellement disponibles n int gre la totalit des dimensions pour les quelles l insuffisance veineuse entra ne des r percussions Ainsi le SIP explore bien les r percussions de la maladie au niveau de la mobilit du sommeil et des restrictions d activit s de loisirs au contraire du SF 36 de Ware En revanche la diff rence de ce dernier il n value pas le versant positif de la sant notamment la vitalit et la perception de l tat de sant Bien entendu aucun des trois grands indicateurs g n riques disponibles SIP SE 36 NHP ne couvre les signes et sympt mes sp cifiques de la maladie D autre part pour celles des dimensions qui taient effectivement explor es par les indicateurs existants il s est av r que le choix des items et leur gradation refl taient mal les atteintes sp cifiques de l insuffisance veineuse La notion de
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