Home

Rapport final

Contents

1. eut LOL peeds ewou NYBIS eru IEULOU 1 ZN op 06 1 Wun ISU Adde jou dn yeay pue umop ou INUS Wdy 9P payeo S OU SANLA VEY pue 5 0 MOIS anssasd HO 03YvVOS 0109 ONILHVIS N3HM Q31934X3 38 AVW 5 191 HOIH NOLNVO Guises oui 591 Bursneo 1010 94 201 Ajdde pue Pes a S UONEJOJ LN Dees ZN JO ZN 1 0 198 OZ LN suua uerg Bunejos peddois sey veum 06 104 eut 1 yers 2 OZ 1 H siy weg 2 0S 1 Buers 901005 deo out
2. out jo asn 1yuel suue seddn pue um gu 40949 uo spueu pue pensja 5741 MOUS 1504 801 30 Jea SHUM pue jeuuossed peyrenb sey suue pue Gum jo uo spueu pue Ieren 7938 Jeu peunsue seu 440 331 LON Meng 0 Joud SEY JI 3SH3A0V S3NOINH93L 1H9114 117 F GMPG 25 janvier 2007 001 53303 NOV 04 331303 MOV saye asou ynsas Su se 4 Sz 4 CL See1Bep SZ uena NO SWBISAS jou 1 4 5 L 2 Sz 0 Buung 402 zoud esuodses Du
3. s 4 51 jo out ejqisia pue 4 ez pue umop 4 Zp 9 9 s UU jero uaym juoseud Iys uj ON 1 Alenueu snay 195 pue YOOL eu ind esned LN 122 198 5 SIN 51 6 YOOL pue Aueuewouw 2 5 9219 99094 SIY s jeuonippe au sixa Du pue 4 mojaq 10 uayMm ILON 10 9 ay ONIHDO uow 10 eu 146 92 10 H98U9 aad episino eu yee y 8589 Jeu
4. 1461 10 60 uonses eunpesoid eut eine JO 9582 104 OL 3 out Buea Wun jodone jou oq ZA eu OL jo youd ou eut quio uunp opang 4613 3S3HL 133W OL 55 31 330 38 LSNW LHOIAM 8 5 20 SOUEISIP 0 Wie 02 ou OSIY INIO H3d ALNIML 02 1SV31 1 SSOH9 1WNLOV 9 3ONVLSIO 440 3HVL 3HL 5 19 37 07313 FISVUVAY 1 310 14 02 10 sde 02 Guides au AMOIS 1202 A 1 02 51 334930 01 0339X3 LION OQ Buiquo 0 youd 01 puoses up 591 mos oer Ha nun gen ou ISu VOOL gen
5. y 10 pue ou evens 1eddn 10 195914 s Aug H 330 371 OL ONIOI 3Q LAVHOHIV 800 3755 NOISH3A 2 SNOLLIANO9 NI NOLLVH34O 10505 1VNHON 001 533303 WAV 1115 JHL 3303389 Q31VAILOV 38 TIM 5 JHL 1VHL LON SI LISNO 5 MOILLS HOVLLV 30 JHL M0734 7791 ONIM G31VNINVINO9 3 38 440 1411 13 ATLHOHS TIVLS 3137409 HO SW3180Hd NI 5 AISYVHIOISNON 38 ANY SLONY 0 OL 503345 TIVLS HOVLLV 30 319NV NHL V T1VLS OL IHL 3 1417 535507 INVOIHINOIS ISNVI ONIM IHL 30 3903 9NIQY37 40 LHVd Y3ddN NO OL NOILYNINVLNO9 1 HO 391 30 TIVNS ONINHVM WOH NO SONYH 1V9ISAHd A8 38 S39v4HNS ONIM JHL NO 391 De 40 NOIL93130 Jo janaj jenbe Dat aq 220 OL
6. po ayer oui 5 1 teur Bumesdel 1566181 129125 e pue Buunp jrs ppe anbiya Bumoto gp JIAVUVAY JONVHV319 370 1 80 ONY HL NII AVMNNH 1431013305 suompuoo HO 5 A8 SY SINIL 318VO dd OL 03849530 SY 5 ONIOrILNY 40 S3SOddNS3Hd ANOINHI3L SIHL CIEN NES POSTS GK RTE 0 5 i pue peus pinoys UOLIA 3LON yo aye 93 51 YOOL eur pue We 224 S139434 eru 190 500 au 4 Jaye 09 jayewxosdde Du 01 oud
7. SIUSA HUE en sisneyxe pue Guva 95 5 spnouys deu pue dey sde s00p pue seeye pue 18410 S UIM En 20 MOUS 1504 21 JO JEU Aeuomppy peuoqueu eu no Auge 0 soud avens 1eddn eu deu s edus jo esodind eut Guiren 1eddn Guwa 51 dus oui mo 51 00 15 001395 51 ay 51 Bum eu edus jou ISi 951 104 O mess ou djeu 1 eduis Siy ou ous 14 SPIEMOI 8146 Bum sano jo Dua s 310 TOGOST TOUS IOJ HO MOUS
8. sey 374 007 243 CSC LVL LYS oungeusduez 5 poppe XOG LVL mq 43 JOU SF LVL 3243 SF aAn tt QL 861921 YSYN 3481711 3243 03 sanou quezsuoo 243 sqinsou y 398713 AUOT e poanseeu OMJ 5 Su anp Tenz 243 dee 55 SE Se seu queqsuos eut 243 5 243 de y Z queqsuo y queugsn pe 32943 5 ULO 31 348711 243 Suot y pue 243 om JO JUEOTJTUBTS y ST 8
9. wespe j Suy XITA gen 100 Tuut VOOL bell Mes out oder X994 OPISNO yese eu Pedsujes 5 SU PEUL S J0 0HE1 ou H Burt SN 10u TED parea VOOL gen JOSI ueuneen oun 1uBiy 21d 10 YIGUI J0 2HE1 a 8589 Jey S ssesse 01 out 1 AU O1 Det OT JON NOILVH3dO 3SH3AQV SE S3NOINH931 1 9113 F GMPG 25 janvier 2007 z uomp3 mue sed inesstede uos anb 9 S P Sed 5 eu enb
10. 3834 151 2 15 pue 610788 einsseud ayenbepe swa sks Bupr nue eur epiacud st eru SIY uomubr one yum peddinbe jou eut 109195 ou 1 SIY peus ott jo pado 16481 Il H S O G 4 jou dn 99 201 10 pue Sey 909 uay 1 eru swas s ei papajasas 5 pue 34001504 parsnipeas eru au 10 enpevod 141 LN We 98 01 ISNI G jarewxosdde 104 PIOH o eum Appinb S1y Peuuoosip
11. 601 1SISSE OL PINOUS uopesqia ou pue 69 Aug Jou jaaa eut soye SUO MI Su JO out veje oun 10 JO sugue uoterep 4 seabep 1 SZ JO gen ueseud 8 eumstouu pue 4 51 SZ pue 4 0 9 8 1 1 POL vun based n 500112005 DOE OD ON NOILVH3dO H3HLVAM 2SH3AQV SE S3NOINH93L 1 00 333303 04 53 03 OZ A 1 9333 LNN S334930 01 LON JO pue dosp OL s 1 nq Med 15 Buung
12. 4 Zy Q 9 s IYO eu ane 20 no 10 au 5 out ULI 10 UI Wf se 0 2 JO ant SUE 5508 100 S 0 pue jo eu jo 14 5 reuozuouy pue uo 10 151 pue us sapun 1502 JO JO SWOJ auos 1 85289 1 212020 JOU HUM 10 ECH 4 EL 2 SZ IVO IUI euozuoy 10 Aew jou mous 10 se 5 Aptdes eg
13. au Geen s Buva ou deen s 1 wasis punos uo sy Du nue 104 Bum 10 941 MO 1 501505 s ugi eu YLE UUM 8 0 0 00 485 pow 1509 Daten vers NO payes siur jo 1 payedionue 20 sixa Dun 0501 ne siy sauju 1514 Jy Addns jou 5 3SH3AQV SE S3NOINH93L 001 04 53 03 WON es 1 pue 9
14. reer er 1488 Kat 46 K 21 15 03 A egenen OU De UT EE SFUL Au Z WL WL 1172 4 se uoqqenbe eues 993 z D Deng om oui 1905 ee ven 243 30 ou porrdde SOT ie mir eouen H queqsuoo eu 1 OUL 98 Ka eouentzut 243 unoue 18903 Su Lee 8 4101419 SEN esneoeq 935 Leni 943 UT Sg euq eungeusdue 243 03 ee KR K KS 743 yat 39243 er BEE 304 LVO 243 KENE Weer DEE querpess 293 querpez y Sinn 394235 Sege Dien ee SS 293 moe 105 om 1 439803 Z zort ee quousanseeu 72122 ON
15. SF STYL 348713 993 3 eq 37 euz pesn y ueum 85348711 5943 21041 PYL TIOAL 0 001 44 dALOTALSAU janvier 2007 F GMPG 25 3 0 001 44 GALOIALSHY OU 4 ISSPIO ones ses onst p66T 61 1495 66 6T 3428 Get KEY 7 10666100166 001 1066 6 10 0168 wno wert zept gt vier vm mn ad gt st Lue 10 Want e 2O pue 10720 sp 1 IR pue 10144 241 342219 100 ST 33091943 gaed 10 IER ve 148 J0 82119 viregter uopyonpozday 63812 m ee 6 Senn 2 eng puooss De 0 I VE 6 s mum pp OF 0T 99 6 Torate 96 6 96 6 seanutu 02 Cen 2 2 3e
16. S 24 ssesse 01 awy s au y 148 WWY eur Buunp punoj 18819 2 15 e jo q ITOYE au jo uoz 18ddn amua eu uj MOUS 1504 951 JO 188 9 pue sey swe 1eddn pue eut Uo spuey jeoisAyd pue jensi 2518 sey ou 440 3HVL LON Mengt 0 sey eai peunbas se seu Dou pue Jo 5590 ou y 4 peaoidde JO EMUI 10
17. out 94e 10 yel 0 1 au eg out asn jou eyesq Dutpeet pesn puedep dn oe SIUL 191 Hun oul mus OU PUL P pULS 20 Wed Pa sz jo pesisu dey sns u y 4220443 zN We 229 04 1 DA OP 146 HAHLVAM 5 SANOINHO3L F GMPG 25 janvier 2007 VSv3 001 333303 Wdy saye jo ui Se 4 51 9 92 o 4 EL 92 s Il 01 5 15 5 ay JOU 1 4 2 52 JYO
18. MOUS Joie 1 SIMPLE MOUS siu fun mous Ap do Buunp peyldn ment Mengen NOILVH3d0 H3H1V3M 3SH3AQV SE S3NOINH93L 1 9113 001 HA3HHO1 WON 0Z HAHHOA NOV eu jo 10 unnsa eu Aew pue 5 Guixa anp 25001 jim Jakel 801 JOU 2 q jo iyu 20 2004 ur SOUEISIP jou 801 601 Aew 941 suonipuos E uey 20 2 ayj Jou S AIWOU093 eu pesnbes jou jo JO AO 58520 9504 INDIO 10 141 10u 18481
19. 2416 at rats VE et bujanp stunn Aug patentes DE quro bupanp dent ou Zon IVA to z Jurisuo gt A ant ui ver get et pur 6 sd 2 AMJ E tsanuje jo sdas JUL Lemar KH Au Seit wi is 9315 49 der oZ gett bujanp abury gt amptaadea ou ANE JVA 1 nette w mgn aimviades tang 02 gett bujanp aburya o AE 191 O Z bsn yain Lany asbri 001 44 GALIIULSAU ou 55 1 eneen p66T GT 3425 ensst janvier 2007 F GMPG 25 1066 26 10 0 66 ased 339291 191404 JO 4 pue ap 440028 100 ST 3309124 qued Lue 10 Juomoop 193 0 8211194 papy 03 40 814914 mg 8 medwe pue papers uaamiag auf an 1 o 8 5 end De Gau 24 23
20. out gem JO FYL 1 POECHE out 15e 5 BUI QUE vote Vey 1968 6 1 eUI pendas au IO eut ey ULI pin ou 30 sawn pue wi 1 ues 15 191 pue Spuim ospy uoneydioeud eq ewn pue e pue Wa Aue PIN san p pue ous jo 81e 1 0 pue pupa quelque padde jo pue U09 S 890 SAR
21. snid asid ins SHOAISSQU eem YOY 1 5 opd sue 1 agin 2190 snapepy sadden 2315 zeu xnedjouud sues SJMOA JEJUOZUOY Sale S P 1819 SAY saj ins 22216 SA 3313 434 3 34N0390d 04 s p SUONEURLEJUOS asid sat 1pIE p uye ae 229 anbene p ins aurad 158 sun S34N31431X3 SNOILI3dSNI SAWL SNOILVH3dO S31VNAHON 001 01 19H40 001 04 331303 WON 99010 810110 pue ue
22. queprooe oun Jo eut 993 pue 3 LVO SUL 9 sem pue 00 4 Je useq PEU Leni 243 UF y eux Gp 0T 82 01 106 pue 00 07 93 99 6 2251 6e8e9s 293 FA 0826 punous 943 queqsuoo 032 54932 SUL RSTF 2 ST 348113 UT sanqededusz eu 4 243 243 un pue 5143 MOTTE SF 243 943 9398779 TUO 348113 943 50 pue oui 4e pue SOUSASIFFP Lutte
23. 5504 1 pin JO eu 18431 5 PIOU Eng 104 PALA au IO MOUS JO PUL 20 1503 jm piny own 1 AC Jo 10 PINOYS SUL Mengt 881 PUL IO M I 104 Bues o pue umop sdei eu 81949 ino Gumer Buung MO Sg 1 n ed WINY punoj 18810 roIsAud jo q JOUE 18ddn eu weass Bum uo 310 eum 1840 eur eye jou uo jo asn eu pue
24. 5143 943 au dunp Zo eq yopym Sey 943 pue 2943 OOT 3 231 u q 943 ou D oste a 4doxs 34811 943 Sr AuFITeNZ squequoo 243 qunoue 243 OOT ra ATUO ue 243 20115 dato oui JO 5348 1 OTOA dedns pue 39W09 21 0 sem su 4593 3 8 sem sy BX 2192 er 34 9262 PELL int _ sny3 99201 Zo 243 SCH 0 1 LEL 3 SF 8 OLOOT paroq 18309 poppe sem 02
25. U S 943 EGGET 6 SF B4 r m 0696 FELL ZW Jo got 5 0 001 GALIIALSAH 70 001 44 121 415 on ou 9 en tt arosa apang et 34 5 enert AN reet er 34 5 anert Ge K 7 janvier 2007 F GMPG 25 10665100166 o 1065 6 10 0166 AE gaang 3204 Jo 9591419 pue 10134 244 qdaoxa 100 et 1092943 3194 Sue 10 CAE 191404 WHA JO 216 01 943 pue 94 162949 100 SI 33031943 1194 10 Au2un90p 743 J0 8214196 Aur o 10 uopyonpozdag 1 910 mr _9 0 5 12 1190 IVL pue 34848100 eur PeZFIFan sey 348711 UF eseeusep 243 oi y UF Cent OL sem 440 fdoys oi
26. 00 18H10 20 151 Vue 001 184404 24 Aew SL eu osje spiny Jo uoneondde 104 jeuonesado pernbes se Jo eut Ajuen eut EE JO EMUI 10 10 reauozuou pue suim jo 5 so uo jJueseid s Zug H 210 jou SOOP LAJE HUE EPISINO Ou 1504 oui yey 51 eu SOT TE TSOI SD 910 einsseid Ies 5 pue pue 04 ones JO MOUS UMOPUNU ILON uoroedsur 104 suod ones pue wei
27. 243 doit pue Li 30 NSFT UF 8 u30q 3 3 mo suang 31 244 01 5208 Aquo pue Sura SF yuez 43 SF dunsse 24 SNY 4 43 243 RUM peppe y SNUFU Sue 4374 Joqueo jo eut T Z se AUFXIW 293 348115 243 18907 Aq Fum Jeano JUATIJ 12303 ueg quauou y 35 u9 q Sey SFUL SF Sura 243 ueg JO 348713 243 To seseud 354277 2943 Sutanp squequoo yuez SE eu 943 243
28. G31VNINVLINOI 5 440 1417 ATLHOHS 1115 319714005 SN37180Hd 10 5 ONY SLONX OL 5 38 503385 TIVIS 40 NVHL TIVAS OL ANVIdUIV JHL 35 1311 MNWIXVM 535507 LNVOIAINOIS ONIM JHL 30 39493 ONIQV37 30 LHVd NO 5 OL LN371VAIND3 NOLLYNINYLNOI H3HLO HO 391 30 5 T1VNS ONINEVM NO SONYH 1VOISAHd HvN9 38 S3OVAHNS ONIM NO 391 HV319 40 NOI19313Q JHL INOLLNVA Maes jo renbe Dia 15 SI AJUO eu jou sueaw auo Bupi que eu euL MOUS 1501 60 JO JO JALO seet Wei fEJUOZUOU SBUIM yey paunsua sey may 30 331 LON Ld39NO9 14VH9 379 JHL OL 3H3H0v OL SI H3H1VIM 0709 JAYS OL AJJ JHL Is H3H1V3M 07102 NOILVH3d0 H3HLVAM 3SH3AQV S3NOINH931L 1H9114 F GMPG 25 janvier 200
29. 243 2 5 uo 7499S oan 61 FANFAUBAX 348717 293 39 PUS 2943 8 2 3 3821 Z Zo eu Pinon y uo 213938 au aan Lanz queqsuoo ow 243 ue y dw yona Ant JUN 243 sanou G pue 348713 aanqea dw g uo Apn3s SITOU 943 sanou 2 squeqsuoo 243 3943 2410384849 31 y ue 243 8 punog ou uop u q seu 2 8 ONE vo 3 sanou g pue g g 2 8913 UT pue 34871 se eu gt y Jo 3 POZFTFIN uSeq sey YNI Leni eu eunqeiedue y 001 44 _
30. eut jo unse eq pue oui anp 85001 891 H 0 o 1 uo spueu 1 1 y jou yey 4 D 9 10 yy JO JAN UO 891 UONIPPE s 5181 5420 901 10 MOUS Doll aen 20 4 seat 1 pue pue 4 Saufen 9 LYO 8PISINO 8 TIVAS 330338 1 38 HOILLS 1VHL LON 1 LI 1 5 HOLLS HOVLILV 30 71715
31. moteur Les volets sont en position 8 Cette position correspond celle s lectionn e pour le d collage Les deux panneaux int rieurs des destructeurs de portance sont l g rement relev s par rapport leur position rentr e ils ne sont pas verrouill s verrouillage g om trique Les d formations observ es autour des biellettes d actionnement de ces destructeurs de portance indiquent qu ils taient sortis au moment de la rupture des trains Les quatre conditions de leur sortie taient remplies l avion tait au contact du sol les roues taient en rotation les moteurs taient au ralenti et les inverseurs de pouss e activ s Le toboggan d vacuation situ en porte avant droit est d ploy La porte escalier avant gauche est ouverte L issue de secours arri re gauche est ouverte 1 12 2 4 Poste de pilotage L quipage a effectu la check list avant vacuation Les deux poign es de coupure g n rale coupe feu sont tir es La commande des volets est sur 42 position demand e dans la proc dure d vacuation d urgence au sol F GMPG 25 janvier 2007 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Les pr l vements r alis s sur les deux pilotes n ont rien fait appara tre de particulier 1 14 Incendie Il n y a pas eu d incendie sur l pave Un v hicule de commandement et trois v hicules incendie mousse de la SSLIA sont arriv s en respectivement quatre et cinq minutes la collision
32. 10 105 5 F GMPG 25 janvier 2007 annexe 12 Consigne R gional Consigne issue de Secours Vous tes install une issue de secours Votre aide pourrait nous tre cas Veuillez prendre en 1 Vous n agirez que sur ordre de l quipage e avion stabilis e moteurs coup s e pas de dangers ext rieurs visibles feu coulement carburant 2 Vous devrez ouvrir cette issue de la fa on suivante F70 1 seule issue par c t 3 Vous devrez aider les autres passagers e vacuer l avion e s loigner le plus possible e 56 regrouper En cas d amerrissage vous devrez ordonner aux autres passagers de gonfler leurs gilets de sauvetage au moment de sauter dans l eau 5 Si vous avez des questions n h sitez jamais en faire part au personnel qualifi 6 Si vous ne vous sentez pas capable d appliquer ces consignes veuillez pr venir l agent de bord qui vous installera une autre place F GMPG 25 janvier 2007 Bureau d Enqu tes et pour la s curit de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France 33 1 49 92 72 00 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero EE _ Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
33. BUM ou dog UOFFETNOUTO au puooes Jeddn ou 3994 5143 pue ups doddn eu3 Aogiuoo 500 TIFM yuez y UF Lon 943 4 u q 293 3847F 18490 sun om PASOQUI au pue sezans JO 243 anp 3 43 8 eq 8 31 19303 243 y PUR TLOAL 43 qurod Jo tra LVL 943 5348113 Jang 243 39 042 348711 5 4 T sanou 2 dn 8348115 saat yuez 943 due 293
34. 10 h 26 min 03 le copilote annonce V1 on va dire La vitesse conventionnelle est de 128 kt 10 h 26 min 08 l avion est vol L assiette est de 15 cabrer l incidence de 11 9 et la vitesse conventionnelle de 144 kt partir de 10 h 26 min 09 l avion s incline gauche L inclinaison maximale enregistr e est de 35 L alarme BANK ANGLE se d clenche elle sera audible pendant huit secondes Le commandant de bord contre le mouvement en utilisant le volant et le palonnier vers la droite L avion bascule alors sur la droite et descend L inclinaison maximale enregistr e est de 67 L quipage contre le mouvement toujours avec le volant et le palonnier L avion bascule une seconde fois sur la gauche L quipage contre nouveau L inclinaison maximale enregistr e est de 59 L alarme GPWS DON T SINK retentit Pendant cette phase de vol les valeurs maximales enregistr es sont de 107 pieds pour la hauteur radiosonde et de 17 pour l incidence 10 h 26 min 22 le train d atterrissage principal droit touche le sol dans les servitudes droite de la piste La vitesse conventionnelle est de 160 kt Le commandant de bord r duit la pouss e des moteurs L avion rebondit sa vitesse conventionnelle varie entre 160 kt et 165 kt Le commandant de bord d cide de le plaquer au sol L avion reprend contact avec le sol 10 h 26 min 27 dans les servitudes sur la voie de circulation 50 situ e en extr mit
35. 2 2 2 pur AUTMOTIOZ ai oi Brong pue EUCFAETEN pue ppsa pue opet ur pessnostp 243 3 oui pou 4 8 3 943 UT su peunsse er At 4 y 3 er 0 1 OI ut pesseudxs GE eut pue 3 eut u q sey TUSE49 y Jo eut 243 e pue efdoxs uoade y 243 pue Sue 243 UF ou 5 3 943 243 243 243 JO y 39 943 Jo ue 3 STUL SAUTM 9 uo Sot sem SUI 243 6 ou pue efdoxs 33 1
36. INS 834 5 no 8 UN p joa un p Se jusaned np 21 sueans sap jueus asud SEI 7 un un 8 doud nenbsn p oq ans 2 398 sae 1619 5 140 1 34N31831X3 307 5371 538 1V13 1 JW POP 4 enbeys inb 229 5 ue
37. Le train d atterrissage principal a t arrach en heurtant le talus oppos de la route et l avion gliss sur le ventre sur environ 535 m tres Le commandant de bord a ordonn l vacuation d urgence Les deux portes avant et une issue d aile gauche ont t ouvertes Tous les passagers et membres d quipage sont sortis indemnes Au moment de l ouverture des portes le moteur gauche n tait pas compl tement arr t L attitude de l quipage contribu viter qu un mouvement de panique se d veloppe dans l avion 3 2 Causes de l accident L accident r sulte d une perte de contr le au d collage caus e d une part par la pr sence de contaminants givr s sur la surface des ailes li e une prise en compte insuffisante de la situation m t orologique pendant l escale et d autre part par la rotation rapide en tangage r action r flexe l envol d oiseaux Ont pu contribuer cet accident la conscience limit e au sein de la communaut a ronautique fran aise des risques associ s au givrage au sol et des modifications des performances de l avion qu entra ne ce ph nom ne la sensibilit particuli re des petits avions non quip s de becs aux effets du givrage au sol une sensibilisation insuffisante desnavigants aux proc dures de v rification tactile de l tat des surfaces en conditions givrantes et l absence de mise en place par l exploitant d une organisation adapt e aux escales
38. 4934 pue fue Teng BUTM 4 seunsse 21743 3243 31 d 6 2 285 LVO 107 ee See A out 37145 594 18304 243 Le 24 3 243 P Pen 0 T 2 pUe 9 5 2 8 Ee oua onp Are 9 6 96 50 4948 SAT EES 4 Leni oun 3243 Vase Santi ut ert Le eu Sites af Toys 348113 eu JO pue y Je eunqeredue 243 oui u q sey sanoy S E 30 eru Teng y 43 en pue oui Zo y Tanz 8 pue 243 93 SFUL 2 2 2 S YGT JUSTIZ eu pua 943 oui oi SEH MOTS G
39. Vous avez essay d ouvrir une issue d aile mais le personnel d quipage vous en emp ch Vous pas essay d ouvrir une issue d aile 20 Si vous tiez assis aux rang es 12 ou 14 vous a t on expliqu l utilisation des issues d aile en cas d atterrissage d urgence 2 Oui Non F GMPG 25 janvier 2007 21 Si oui veuillez indiquer quel moment vous avez re u cette explication 22 Si non cela vous a t il tonn Oui Non 23 Vous a t on d j expliqu ces proc dures lors d un vol pr c dent Oui Non 24 Si oui veuillez indiquer sur quelle compagnie et sur quel vol 25 D crivez le plus gros probl me auquel vous avez t confront e pendant l vacuation 26 D crivez ce qui s est pass correctement durant l vacuation Autrement dit quels sont les l ments les plus importants qui ont contribu au bon d roulement de l vacuation F GMPG 25 janvier 2007 27 Veuillez compl ter la phrase suivante Ne cochez qu une seule case Une fois au sol Je suis rest sur place J ai boug spontan ment J ai boug sur ordre de passagers J ai boug sur ordre de l quipage J ai boug sur ordre des secours J ai suivi le mouvement 28 Avez vous subi des blessures Oui Non 29 Si vous avez
40. l aspect ordinaire du vol et notamment la situation m t orologique rencontr e qui n tait pas de nature inciter l quipage une vigilance particuli re F GMPG 25 janvier 2007 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE Rappel conform ment l article 10 de la Directive 94 56 CE sur les enqu tes accidents une recommandation de s curit ne constitue en aucun cas une pr somption de faute ou de responsabilit dans un accident ou un incident L article R 731 2 du Code de l aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de s curit font conna tre au BEA dans un d lai de quatre vingt dix jours apr s leur r ception les suites qu ils entendent leur donner et le cas ch ant le d lai n cessaire leur mise en uvre la plupart des recommandations ci apr s peuvent galement int resser les autorit s de l aviation civile d autres pays 4 1 L enqu te a montr l insuffisance actuelle au sein de la communaut a ronautique fran aise de la conscience du risque associ au givrage au sol C est pourquoi le BEA recommande que la DGAC en coop ration avec les constructeurs s assure qu une information relative d une part au comportement a rodynamique de l avion lorsqu il est soumis un givrage au sol et d autre part aux accidents li s ce ph nom ne soit fournie aux pilotes lors des qualifications de type et des entra nements et contr les p riodiques 4 2
41. Apr s que l avion touch le sol mais pendant qu il roulait encore Apr s l immobilisation de l avion mais avant que l quipage de cabine m y invite Apr s l immobilisation de l avion sur demande de l quipage de cabine 8 Quand vous tes vous dirig e vers les issues Avant que l avion ne touche le sol Apr s que l avion touch le sol mais pendant qu il roulait encore Apr s l immobilisation de l avion mais avant l quipage de cabine m y invite Apr s l immobilisation de l avion sur demande de l quipage de cabine F GMPG 25 janvier 2007 107 9 Avez vous d enjamber des si ges pour vacuer l appareil Oui d crivez la raison Non 10 Veuillez indiquer sur le diagramme qui pr c de le chemin que vous avez emprunt pour vacuer l appareil Si vous avez essay d emprunter une des issues et que vous avez d revenir sur vos pas pour vous rendre une autre issue veuillez l indiquer sur le diagramme 11 Avez vous essay d emporter votre bagage main avant d vacuer l appareil 2 Oui Non 12 Avez vous vacu l appareil avec votre bagage main 2 Oui Non 13 Avez vous entendu les directives de l quipage durant l vacuation 2 Oui Non 14 Veuillez indiquer les directives que vous avez entendues F GMPG 25 janvier 2007 15 Quels
42. droite atteint 20 9 10 h 26 min 18 Dans le m me temps le param tre Rudder position revient progressivement au neutre 10 h 26 min 16 la valeur de la hauteur radiosonde enregistr e atteint son maximum de 107 ft 10 h 26 min 17 une quatri me alarme BANK ANGLE est enregistr e sur le CVR Le roulis enregistr est alors compris entre 60 et 14 droite Entre 10 h 26 18 et 10 h 26 min 19 les valeurs du param tre Aileron position enregistr es restent voisines de 21 Remarque entre 10 26 min 09 et 10 h 26 min 18 l assiette de l avion varie entre 12 et 15 cabrer 10 h 26 min 19 une alarme DON T SINK est enregistr e sur le CVR confirm e parle FDR Acetinstant la hauteur radiosonde enregistr e est de 50ft L assiette de l avion diminue vers des valeurs comprises entre 5 et 10 cabrer 10 h 26 min 22 le train principal touche le sol alors que la vitesse conven tionnelle de l avion est de 160 avec une assiette de 10 cabrer et une inclinaison de 10 sur la droite Le facteur de charge normal atteint 2 8 g L avion rebondit La pouss e des deux moteurs est r duite 10 h 26 min 23 L avion retouche le sol 10 h 26 min 27 la vitesse conventionnelle de 163 kt avec une assiette de 4 cabrer et les ailes l horizontale La hauteur radiosonde maximale enregistr e pendant le rebond est de 15 ft 10 h 26 min 29 les inverseurs de pouss e sont d ploy s pendan
43. pinoys seed out sayy 104 enuew ay 1 4 PINOYS 20 eau OL TEA Ajdde uez OL sruur 440 dot jo pin jo 1 ylym au 20 AUO 8589 5141 UJ Su Coup pekeids jou 1 pin yeu eunsue Ir prepueis si paesu Buneeu 10 Ups 10 pandas jou H 440 YMS 140 800 10 PUE o pue 94 5800 out Weu 3 S309497
44. SSCVR Enregistreur phonique m moire statique SSLIA Service de sauvetage et de lutte contre l incendie des a ronefs sur les a rodromes STAC Services Techniques de l Aviation Civile T Temp rature de l air T Message m t orologique de pr vision d a rodrome T SE d TEMSI TWR VHF T F GMPG 25 janvier 2007 f pg070125 Synopsis Date de l accident Jeudi 25 janvier 2007 10 h 26 Lieu de l accident A rodrome de Pau Pyr n es 64 Nature du vol Transport public de passagers Vol r gulier AF 7775 Pau Pyr n es Paris Charles de Gaulle A ronef Fokker F28 100 Immatricul F GMPG R sum Propri taire R gional Compagnie A rienne sauf pr cision Europ enne contraire les heures Exploitant figurant dans Poe gs ce rapport sont R gional Compagnie A rienne exprim es en Europ enne temps universel coordonn UTC Personnes bord convient d y 2 ajouter une heure pour 2 PNC obtenir l heure en 50 passagers vigueur en France m tropolitaine le jour de l v nement L avion d colle en piste 13 Peu apr s l envol il s incline gauche droite puis gauche L aile gauche de l avion maintenant en descente frotte sur le rev tement limite droite du bord de piste L avion touche le sol l g rement inclin droite rebondit roule dan 5 les servitudes droite de la piste traverse le grillage d enceinte de l a rodrome et franchit une route e
45. 01 10 h 28 min 02 5 10h 28 min 03 s 10 h 28 min 04 s 10 h 28 min 05 s 10 h 28 min 07 s 10 h 28 min 08 s On n a pas d information de derri re pour l instant priori euh PNC en cours de communication hein je vous rappelle Parking brake VHF COMunE LT OK v rifi Basculeur reverse J ai tir v rifi Flaps quarante deux lift dumper V rifi Sans objet Levier fuel un et deux shut V rifi Emer lights N gatif il est pas shut ils sont pas monde debout d tachez vos ceintures s il vous pla t nous allons vacuer merci ATC Rom o Tango vous avez des bless s manifestement Laissez vos bagages main would you please unfasten your seat belts get up and go outside thank you Re u Rom o Tango S cu 6 S curit six pour instructions TWR S curit six je vous rappelle Let s go C est pas grave on s en fout TWR S cu six donc le Fokker s est crash l du c t l autre c t la route en bout de piste dans le champ de l autre c t de la route et euh F GMPG 25 janvier 2007 Bruit similaire un bruit de moteur okker 100 R gional CAE annexe 2 Courbes de param tres 25 01 2007 AD Pau Pyr n es 64 DRE LS Rudder Position gt 0 fly right
46. Isny jou Tee 01 1 M819 20000 few 261 emp 20 MOUS SEM IYJ UBUM Poet G3HIN03H 5 SINIL H3AO 0TOH 318VOl dd OL 39N3 H3HOY NI S3HN0390Hd ONIOI LLNY 30 G3AO HddV OL 5 38 OL 51 NALSAS 3903 37 ONIM JHL 1AN3NIVAHL ONI9r30Q JO OVALSNI 035 38 AVW WA1SAS 1V3H 3903 9NIQV31 ONIM SIONYLSNNOHIO ON Apeogewone 5 wasis punos uo ay yo 10 5 YYOL JOYE 159 1 PILA IIRS 5 Hd3 VOOL ou 0 0 dop Aew oer VOOL MO 01 nue 5 Dua out sayy payapas 20 yo ayei 51 wass
47. ONIOI LLNV LAVHOHIV y y 9 Wi 941 1 514 Duo jou 5 auo wous 1504 951 JO JO 5 te 998 une ei ay peinsue sey maoy iy y 34 0 3391 LON NOLLVNINVLNO9 JOU 221 10 4 1 5 LYO Bum 729 1 20 jou mous 10 1991 6 se eg y jo 10 q sum au 891 100 1 y 0 pauinbeu y jou Jeu pawoj e jo 1
48. Plus g n ralement la formation des navigants pourrait tre am lior e par une meilleure prise en compte des accidents connus notamment ceux qui correspondent aux caract ristiques des avions sur lesquels ils volent ou ceux qui sont survenus dans contexte d exploitation comparable ou au sein de leur compagnie a rienne C est pourquoi le BEA recommande que la DGAC s assure que les exploitants en coop ration avec les constructeurs fournissent aux navigants une information relative aux accidents connus pouvant concerner les types d avions sur lesquels ils sont affect s leur contexte d exploitation et leur compagnie a rienne 4 3 L enqu te a montr que m me si les proc dures paraissent satisfaisantes l organisation les moyens et la formation mis place pour la d tection et l identification du givrage au sol sont insuffisants C est pourquoi le BEA recommande que la DGAC s assure que les exploitants ont mis en place l organisation et les moyens y compris en mati re de formation permettant une mise en uvre effective des proc dures de v rification de l tat des surfaces lorsqu il existe risque de givrage au sol F GMPG 25 janvier 2007 4 4 Une protection contre un ph nom ne dangereux tel que le givrage sol recherch e uniquement au travers de proc dures op rationnelles peut pr senter des failles par exemple ex cution imparfaite d une proc dure ou apparition d une certaine cont
49. une temp rature n gative et que ces consignes prennent en compte galement le fonctionnement du syst me carburant que des moyens de simulation capables de repr senter les caract ris tiques man uvrabilit de l avion au d collageavecuneailecontamin e soient d velopp s et que cette d monstration fasse partie de la formation initiale et des entra nements et contr les p riodiques afin que les pilotes aient conscience du comportement de l avion avec les ailes contamin es et des r sultats des actions sur les commandes de vol que l autorit de tutelle demande aux exploitants de lui soumettre des directives et des proc dures pour les op rations par temps froid avant de d buter une telle activit Deux autres recommandations concernaient l utilisation du CVR et la location des avions Les observations de l organisme d enqu te n erlandais n ont pas t au rapport yougoslave Elles n ont donc pas eu la diffusion souhait e F GMPG 25 janvier 2007 15 Aircraft Accident report PB93 910402 La Guardia commentaires du Board 6 R gional n existait pas cette poque 17 Aircraft Accident report PB93 910402 la Guardia 1 18 3 Mesures prises la suite des accidents dus au givrage au sol Apr s l accident de Denver DC 9 1987 la proc dure d inspection des ailes avant le d collage recommand e par le NTSB avait t rejet e par la FAA Comme les progr s constat s
50. z ro comme cela peut tre le cas apr s un vol en altitude l accumulation de contaminant neige humide pluie ou neige sur les ailes peut conduire la formation de glace sur l extrados pendant le roulage ou lors d un arr t au sol m me si l OAT est sup rieure z ro degr Ces couches de glace peuvent ne pas tre visibles par l observateur suivant sa position La couche sup rieure peut F GMPG 25 janvier 2007 appara tre humide et dissimuler une paisseur de glace importante L absence d une telle contamination sur les ailes doit tre v rifi e lors de l inspection ext rieure pr c dant le d collage La page 4 rappelle que Une petite quantit de givre ou de contaminant sur le bord d attaque et l extrados peut entra ner une diminution importante de la portance maximum et augmenter la tra n e Dans ces conditions l incidence de d crochage peut tre beaucoup plus faible et l augmentation de la vitesse de d crochage atteindre 30 Ces ph nom nes peuvent induire une perte de man uvrabilit le d crochage d une aile voire un d crochage brutal juste apr s la rotation L aile tant contamin e il est probable que le stick shaker ne s active pas son angle de d clenchement tant sup rieur l incidence de d crochage La page 5 pr sente un synoptique qui r capitule la s quence logique des actions de v rification et de correction entreprendre avant un d collage par temps froid Il est s
51. Ground Flight Ground Flight 10 25 30 10 25 40 10 26 10 10 26 20 10 26 30 GMT hh mm ss 10 25 50 10 26 00 Bureau d Enqu tes d Analyses F GMPG 25 janvier 2007 1 10 26 40 1 1 10 26 50 10 27 00 okker 100 R gional CAE 25 01 2007 AD Pau Pyr n es 64 Groundspeed knots Airspeed knots EC Anti Ice Tail AT Engage 2 EE AT FAC Trim Engage 1 FAC Engage 2 FAC active 1 FAC YD active 2 1 1 1 1 1 1 1 10 25 30 10 25 40 10 25 50 10 26 00 10 26 10 10 26 20 10 26 30 10 26 40 10 26 50 10 27 00 GMT hh mm ss Bureau d Enqu tes et d Analyses F GMPG 25 janvier 2007 okker 100 R gional CAE 25 01 2007 AD Pau Pyr n es 64 ot Laptude feet Active Master Caution 10 25 30 10 25 40 10 25 50 10 26 00 10 26 10 10 26 20 10 26 30 10 26 40 10 26 50 GMT hh mm ss Bureau d Enqu tes et d Analyses F GMPG 25 janvier 2007 okker 100 R gional CAE 25 01 2007 AD Pau Pyr n es 64 Computed Airspeed knots Oil Overtemperature Engine2 ___________
52. L automanette tait sur ON Le copilote a annonc des oiseaux puis tire aux alentours de V1 vitesse et rotation estime avoir affich peu d assiette La V1 tait inf rieure Vr environ 3 la rotation l avion est parti en roulis gauche mais le commandant de bord est parvenu le ramener n a pas ressenti de d part en lacet entendu l alarme Bank Angle puis l avion est reparti violement en roulis gauche sur la tranche etil a d appliquer toutes ses forces deux mains Les ailes de l avion sont revenues l horizontale L avion est alors parti en virage droite et en piqu il a touch le sol et le commandant bord vu le grillage L avion rebondi avec une tendance partir en roulis il a d cid de le plaquer au sol Le temps de r ponse des commandes tait important avec beaucoup d inertie a vu un camion remis les ailes plat tir et pos l avion Une fois arr t il a d clench l vacuation n a pas eu le temps de regarder les instruments ni de faire l annonce VARIO POSITIF GEAR UP ne peut pas estimer la hauteur l envol Avec le copilote il a ex cut la proc dure d vacuation puis a v rifi son application La manette des volets est positionn e sur 42 parce que la proc dure d vacuation le demande Le copilote a confirm les d clarations du commandant de bord vu le d part en roulis gauche bloqu par le com
53. Radio altitude hauteur radiosonde NI EPR engine 2 N1 EPR moteur droit Magnetic heading cap magn tique Les courbes de param tres figurent en annexe 2 DUDU F GMPG 25 janvier 2007 Lorsque le signal analogique est de bonne qualit le d codage en donn es binaires doit produire 768 bits par seconde Lorsque ce n est pas le cas on parle de d synchro nisation et les donn es ne sont pas directement exploitables 8 Un param tre est dit coh rent si son comportement et ses valeurs sont coh rents avec les autres informations disponibles 1 11 3 Synth se des enregistrements Le moteur 2 est mis en route vers 10 h 18 min le moteur 1 dans la minute qui suit L quipage d bute la check list apr s mise en route 10 h 20 min 17 Les syst mes de d givrage antigivrage des moteurs sont enclench s pendant le d roulement de cette check list La position du stabilisateur est v rifi e sa position enregistr e est de 3 07 Les commandes de vol sont d verrouill es 10 h 21 min 20 et le d battement des gouvernes est v rifi L quipage effectue le briefing d part 10 h 21 min 28 et la check list roulage 10 h 21 min 49 les volets sont confirm s 8 A 10 h 24 min 01 l avion remonte la piste l quipage effectue les v rifications avant d collage Les dispositifs de d givrage antigivrage des ailes et du stabilisateur sont s lectionn s 10 h 25 min
54. communications vers les compagnies et les constructeurs taient jug s satisfaisants le NTSB n avait pas insist pour l application des autres recommandations Apr s l accident de Cleveland 1991 FAA avait modifi le manuel de vol du Douglas DC 9 incluant un avertissement sur les risques de perte de portance de l aile en cas de givrage au sol Elle avait publi une consigne de navigabilit demandant l inspection tactile des ailes lorsque la temp rature ext rieure tait inf rieure six degr s Celsius que la diff rence entre la temp rature ext rieure et celle du point de ros e tait inf rieure trois degr s et que le taux d humidit de ambiant pouvait conduire la formation de givre sur les ailes AD 93 11 01 Cette consigne de navigabilit demandait galement l installation d un dispositif de chauffage des bords d attaque au sol Des conf rences internationales sur les probl mes de s curit associ s au givrage ont t organis es par la FAA Celle de Reston en 1992 avait conclu que les avions ailes dures taient plus sensibles une contamination a rodynamique due un givrage au sol et avait insist sur la n cessit d une sensibilisation et d un entra nement des personnels concern s avant les p riodes hivernales Les conclusions indiquaient galement que les diff rences entre les ailes dures et les ailes munies de becs n taient pas suffisamment significatives pour autoriser les o
55. de bord annonce ici le poste de pilotage PNC vos postes puis il appelle encadr vacuation d urgence au sol ON GND PROCEDURE VACUATION D URGENCE AU SOL Une vacuation d urgence ne peut tre d clench e qu apr s une analyse de ia Sifuafion oi 13 prise en compte de la s curit des passagers main Soit vacuation proc dure dot tre effectu e au sol lorsqu une urgence est imminente ef que In nsque de feu dommages struciurels ei colision rend n cessere ie pr vention lutte contre un incendie Se r f rer aux consignes aux vacuatians d urgence pr sent es dans S cunt Sauvetoge MSS4 100 07 page 27 30 PARKING BRAKE APPLIQUER VHF COM 1 UTILISER Sewe la VHF COM 1 est 00595 lorsque les r acteurs t sont leints COM NEC Sin cessaire le d clenche fe forelionnement manuel de balise de d tresse BASCULEURS REVERSES JET DIRECT D SARMER gt Sotir volets ef rentrer ies MT dumpers permet de facibter l vacuation des passagers Leviers FUEL 1 ET 2 EMER LIGHT POIGN ES ENG FIRE 1 er 2 OVRD TIRER Appuyer sur le poussoir OVRD situ 5005 fe paign e ENGINE FIRE pour d verrouiler DISCH ENG FIRE 1 2 APU FIRE COM NEC Towner les poign es ENGINE FIRE vers DISCH 1 pour l EN
56. duet jan due jezo Ayjjuenb jang 9 pue 818016 Z U eps 2002 SIUdy deuusA S4 MAI 9SQ V28 HUNN 10 202 0 0009 0000 00091 00002 00092 0000 0009 00007 OL 00097 q y Aquenb jen oinjeiodus l n 9 10 105 F GMPG 25 janvier 2007 921 4U PIIS 1002 e 1 deuusA 54 BURSSN 10 202 IV L 0 0005 0000 on 00051 PTE fi 00005 B 00052 00002 00092 00007 OL 00057 9 ul Apuenb Z 25 SJINS91 2 4 9 pue O 10 102 818016 F GMPG 25 janvier 2007 95 4 19H4HO 4 2002 SIAdy S4 MAI aSd va4 10 202 00 0 9 00 0 9 9 9 pue 6 0
57. es est class au niveau mati re de lutte aviaire ce qui correspond aux moyens humains et techniques suivants un coordonnateur local chef du bureau Exploitation un agent d ex cution disponible la demande agent SSLIA un v hicule tout terrain disponible la demande des moyens savoir fusil cartouches de chasse et ou cartouches d tonantes port e cent m tres m une paire de jumelles pistolet cartouches cr pitantes et d tonantes effaroucheur acoustique pistolet longue port e anann Remarque une torche laser LEM 50 avait t livr e la veille de l accident en compl ment des autres moyens et une s ance d instruction avait t programm e pour la matin e du 25 janvier 2007 F GMPG 25 janvier 2007 La SSLIA dont d pend le service de pr vention du p ril aviaire de l a rodrome de Pau Pyr n es fait l objet d un contr le annuel par l expert coordonnateur S ret S curit de la 50 Le dernier contr le r alis le 21 juin 2006 fait tat d un mat riel en bon tat de fonctionnement et conforme la r glementation ainsi que d un personnel form qualifi et r guli rement entra n par la cellule formation du SSLIA de l a rodrome et par les sp cialistes de la DGAC STAC Toulouse Les oiseaux vus par l quipage sont vraisemblablement des vanneaux qui nichent sur l a rodrome de Pau Pyr n es entre les mois de d cemb
58. et que cette d gradation peut tre plus ou moins importante suivant les caract ristiques de l avion et la nature de la contamination Ce n tait pas son premier vol de la journ e et l quipage n avait pas constat la formation de givre au cours de la descente vers Pau Les conditions potentiellement givrantes au sol m me si elles r pondaient aux crit res du manuel d utilisation se manifestaient pas de fa on vidente c tait une journ e banale d hiver en France Par ailleurs la pratique consistant prendre en compte une visibilit seuil dans l identification des conditions givrantes pu contribuer convaincre l quipage que les conditions n taient pas givrantes La v rification des ailes sur toute l envergure l extrados du bord d attaque jusqu au longeron principal comme le demandentles proc dures d op ration par temps froid de l exploitant aurait impos l utilisation d un escabeau ou d un moyen comparable L inspection r alis e par le commandant bord n a pas permis de corriger l erreur de repr sentation de l quipage Les d cisions oppos es de d givrage prises dans le m me intervalle de temps par deux autres commandants de bord d un autre exploitant am nent s interroger sur la formation la documentation disponible et le retour d exp rience qui participent au processus de prise de d cision L absence de prise en compte des risques li s au givrage et une formation peu
59. les informations n cessaires pour r aliser un d collage en s curit Remarque la derni re modification de non int gr e dans la documentation de R gional le jour de l accident et la note explicative 100 078 indiquent que la proc dure de v rification tactile de la zone des bords d attaque apr s une op ration de d givrage pouvait tre remplac e par l utilisation si install du syst me de chauffage des bords d attaque au sol Cette proc dure peut para tre en contradiction avec la philosophie du constructeur de l aile propre et avec le libell de la v rification tactile d crite dans l AMM Il conviendra donc de s assurer que la mise en uvre de cette mesure n introduira pas de confusion quant la n cessit de v rifier sur l avion l efficacit du d givrage Toutefois il est noter que cette proc dure n tait pas applicable dans le cas de l accident puisque l quipage n avait pas pris la d cision de d givrer et que l avion n tait pas quip de ce syst me 2 4 2 2 Documentation de l exploitant Avec les informations dont il disposait et ses connaissances le commandant de bord n a pas estim n cessaire l application des proc dures de d givrage Le manuel d exploitation sa disposition comprend les informations essentielles concernant le givrage en g n ral ainsi que les avertissements et les proc dures sp cifiques au Fokker F28 Mk0100 La nature du risque y est d crite co
60. o0 uL 4 popred epeuep 1129109 Keep Ge MI See Sg bg que oqaequo uepAIG w WE used seu 44948902 70 007 w pest er 1495 NSST ier 2007 janvier F GMPG 25 1066 6 L0 0166 vue AE 0 00 68 194 pue 10124 aq dax 100 et 021943 301 Ip 10 AuomI0p 143 J0 914194 pat 10 vorqonpodeg 3492 PYPP 1591 427143 Uap4iq uiin voryenba 40 UOI F3IJTA8N Z ioi 5 96 ausi ahon i lornar ajuns ha pjah 00 91 pur deis 49 0215 11 240 1017 01 E 70 00 ou dALOIALSAU Sept Sir ei des onser Ke 1066 6100166 79 32201 124404 uayjqan pue 10124 aq ang 400 et 31091244 3194 Lue 10 quamnoop 141 21 03 20 14812 117 3583 001 484404 uoryenbe
61. par es par souci de clart Deux autres colonnes sont d di es aux autres voix bruits et alarmes galement entendus Les communications radio non entendues par l quipage en poste ne sont pas transcrites GLOSSAIRE F GMPG 25 janvier 2007 Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PNF Contr le sol PNC Remarques bruits 10h21min05s Pr t copier Rom o Tango 10h21min07s TWR Je vous rappelle dans quelques secondes Votre ceinture s attache se serre et se d tache de la fa on indiqu e We are showing you how to fasten securely and unfasten your seat belts En cas de d pressurisation de la cabine les masques oxyg ne tomberont automatiquement votre port e Dans ce cas tirez sur un masque placez le sur le visage et respirez normalement In case of rapid decompression oxygen masks will fall in front of you should this happen pull the mask down hold it over your face and breathe normally 10121 08 5 six minutes feux de roulage 10h21 14 Et y a pas grand chose 10121 22 s CPV 10h21 25 s Take off config 10 h 21 min 26 5 Bruit similaire l ouverture ou la fermeture d une porte 10h21 285 Bon j ai j ai d collage treize TOGA anti ice engine ON l arr t j annonce j ex cute la panne dans l axe 10h21min31s AF7639 D collage France soixante seize t
62. puos ui janaj yaje 310 10 Sey YY ANION3 Su ueyM 20 W I payedioque 11 Denn aay premoj 51 18181 ent peliqiuul 1 YOOL Joye spuoses 09 1 51 06 Buung Ho 09 JIM PAIMS SI LUS 5 Punos out s Wes s 310 pue ONIM 5 y OL ONIOI ILNVY ONIM IY 10 51 3WVHAHIV 800 3 58 NOISH3A D 39vd NOLLVH340 10 50 5 1VNHON F GMPG 25 janvier 2007 annexe 10 Etude Fokker sur la r partition des temp ratures 1066 6 10 0166
63. res 1 17 3 Op rations en conditions givrantes 1 17 3 1 Documentation r glementaire de r f rence L arr t du 12 mai 1997 OPS 1 pr cise au paragraphe OPS 1 345 que a l exploitant doit tablir les proc dures suivre lorsqu il est n cessaire d effectuer le d givrage et l antigivrage au sol ainsi que les contr les de l tat de l avion correspondant b le commandant de bord ne doit pas entreprendre un d collage moins que les surfaces externes ne soient d gag es de tout d p t susceptible d avoir une incidence n gative sur les performances man uvrabilit de l avion sauf dans les limites sp cifi es dans le manuel de vol L AMC OPS 1 345 a d finit le contenu des proc dures pour le d givrage antigivrage que doivent pr voir les exploitants F GMPG 25 janvier 2007 19 http www dgac fr html actu_gd sfatsecu CIRA20001Icing flightmanual pdf La DGAC participait galement aux travaux du Collaborative Research Committee for Icing regroupant les JAA la FAA et Transport Canada ULes parties relatives au givrage d givrage sont ainsi identiques dans les deux documents H Cependant en pr sence de givre transparent la n cessit d une v rification tactile de la zone de l extrados situ e face aux entr es d air des r acteurs est maintenue apr s une op ration de d givrage au sol pour pr venir le risque d ingestion de glace par les moteurs L AMCO
64. 15 4 Questionnaire aux passagers 40 1 16 Essais et recherches 40 1 16 1 Examen de l pave 40 1 16 1 1 Examen des commandes de vol 40 1 16 2 Turbulence de sillage 41 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 42 1 17 1 L exploitant 42 1 17 2 Formation et entra nement des quipages de conduite 42 1 17 3 Op rations en conditions givrantes 43 1 17 4 Proc dure de visite ext rieure 48 1 17 5 Proc dure d vacuation 48 1 18 Renseignements suppl mentaires 51 18 1 Accidents au d collage dus au givrage au sol 51 18 2 Principaux accidents des avions de la famille Fokker F28 51 18 3 Mesures prises la suite des accidents dus au givrage au sol 54 1 1 1 1 18 4 A rodynamique 56 1 18 5 R partition thermique sur la surface des ailes 60 1 18 6 Effet du groupe auxiliaire de puissance 62 1 18 7 Visibilit et taille des flocons 62 1 18 8 Donn es des cam ras de surveillance 62 1 18 9 T moignages 63 1 18 10 Communication radio en situation de d tresse 64 2 ANALYSE 65 2 1 Introduction 65 2 2 D p t de contaminants givr s au sol 65 2 3 Perte de contr le au d collage 65 2 3 1 La rotation en tangage 65 2 3 2 Les oscillations en roulis 66 2 4 Absence de d givrage 67 2 4 1 Formation des quipages 67 2 4 2 Documentation 69 2 4 3 Retour d exp rience 70 2 5 Evacuation 71 2 5 1 Proc dure d vacuation 71 2 5 2 Utilisation des issues de secours 72 3 CONCLUSIONS 73 3 1 Faits tablis 73 3 2 Causes de l accident 75 4 REC
65. 1968 et 2007 a permis d identifier 51 accidents Sur les 30 avions quip s de r acteurs dix huit n avaient pas t d givr s cinq Fokker F28 dont Dryden 1989 et Skopje 1993 cinq avaient t d givr s mais avaient d coll apr s la p riode de protection correspondante au produit utilis dont un Fokker F28 La Guardia 1992 et quatre avaient d coll apr s un d givrage incorrectement ex cut dont un Fokker F28 Mk070 Turin 20027 La plupart de ces accidents se sont produits sur des avions avec des bords d attaque en fl che non quip s de dispositifs hypersustentateurs de bord d attaque ailes dites dures ou hard wing comme les Fokker de la famille F28 ou certains Douglas DC9 Philadelphie 1985 Denver 1987 Cleveland 1991 et plus r cemment le Bombardier CRJ Birmingham 2002 Baotou 2004 1 18 2 Principaux accidents des avions de la famille Fokker F28 Le premier v nement sur Fokker 228 s est produit 1969 au d collage de l a rodrome de Hanovre D s l envol l avion est entr en oscillation de roulis et l quipage plaqu au sol Les premi res tudes approfondies sur la perte de portance de l aile des Fokker la famille 28 ont t r alis es cette occasion 1 18 2 1 Dryden Canada Le 10 mars 1989 un Fokker 228 s tait cras quelques secondes apr s son d collage de l a rodrome de Dryden Canada il avait d coll sans prendre de hauteur avait reto
66. 25 min 34 s 10 h 25 min 36 s 10 h 25 min 39 s 10 h 25 min 40 s 10 h 25 min 42 s 10 h 25 min 43 s 10 h 25 min 44 s 10 h 25 min 49 s 10 h 25 min 52 s 10 h 25 min 54 s 10 h 25 min 55 s 10 h 25 min 55 s 10 h 26 min 00 s 10 h 26 min 02 s 10 h 26 min 03 s 10 h 26 min 05 s 10 h 26 min 06 s 10 h 26 min 07 s 10 h 26 min 08 s 10 h 26 min 09 s 10 h 26 min 10 s 10 h 26 min 12 s 10 h 26 min 14 s 10 h 26 min 15 s 10 h 26 min 17 s 10 h 26 min 19 s Allez top Take off take off vert Quatre vingt un Oh putain de dieu Ouais Allez de suite Et et j avais pas compris ce que tu me disais avec Full power Ayest C est ce que je disais Pouss e TOGA affich e Vitesse Quatre vingt Ah les V un VR on va dire Allez Merde Oh putain Je navigue je pouss e Faites attention au rang au niveau du rang six s il Vous plait un rack s est ouvert F GMPG 25 janvier 2007 Rires Interjection Bruit similaire celui d un s lecteur Bank angle bank angle ou pousser Bank angle bank angle Bank angle bank angle Bank angle bank angle Don t sink sink Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10 h 26 min 21 s 10 h 26 min 22 s 10 h 26 min 24 s 10 h 26
67. 33 l avion est align au seuil de piste 13 10 h 25 min 39 le PNF annonce Full power A 10 h 25 min 41 le param tre FCC active thrust mode prend la valeur TAKE OFF 10 h 25 min 42 le PF annonce Takeoff takeoff vert Deux secondes plus tard les EPR des deux moteurs atteignent 1 70 et les valeurs de N1 90 5 moteur 1 et 86 5 moteur 2 10 h 25 min 49 le PNF annonce Pouss e TOGA affich e La vitesse conventionnelle enregistr e est alors de 59 kt 10 h 26 min 00 le PNF mentionne la pr sence d oiseaux 10 h 26 min 03 le PNF annonce V 1 VR on va dire cet instant la vitesse conventionnelle enregistr e est de 128 La rotation est effectu e 10 h 26 min 04 une vitesse conventionnelle de 131 L assiette augmente et atteint 15 cabrer quatre secondes plus tard Les roues quittent le sol 10 h 26 min 08 L incidence atteint la valeur maximale de 11 9 La vitesse de tangage calcul e partir des valeurs enregistr es d assiette atteint 6 1 5 lors du d collage L avion commence s incliner gauche Deux secondes plus tard alors que le roulis gauche est compris entre 20 et 35 l alarme BANK ANGLE est enregistr e sur le CVR Les valeurs du param tre Aileron position enregistr es pendant cette p riode correspondent une commande de virage droite La valeur atteint 20 2 10 h 26 min 10 et la valeur maximale de 20 6 est enregistr e une
68. AD a Wa eu eur y pue efdoys 243 uo eu 3 Suta 2 3 9 oui 293 Jo eyz uoqeurase syy vada 70 8 DG D gawsai M AV S4q4 3 E66T C U 4 4e JJO 0 OOTOXN 824 243 aa uognH NM ue TNA vgba RI sur la surface des ailes 191373 4 gt VIDE ou 00 44 ou quodeu 9740088 61 Joqueqdes 55 OUL genee A E Ate 7 1 TANA 001 9 XIANHddV janvier 2007 F GMPG 25 1068 r6 10 0166 w
69. F GMPG 25 janvier 2007 annexe 6 Coupe m t orologique l arriv e Profil du vol pr c dent En vert la temp rature violet l humidit en rouge la trajectographie de l avion Axe d arriv e Pau F GMPG 25 janvier 2007 eech cu T E E a E Fe EA H RE gt RE mn 97 a RSR RNB E EL EA CE AU ED 4 7 wee Ta es To Le Be Un PA EL VER Ah Ses FU CS TEA SET LEP ASS Ae Repr sentation des conditions a rologiques de la descente Fokker partir d une pr vision Aladin maille de 0 1 pour 10 h UTC F GMPG 25 janvier 2007 annexe 7 Questionnaire sur l vacuation QUESTIONNAIRE SUR LA S CURIT DES PASSAGERS R gional Le 25 janvier 2007 Pau France R pondre ce questionnaire devrait prendre environ 15 minutes F GMPG 25 janvier 2007 1 Veuillez d crire ce qui s est pass entre le moment qui a pr c d le d collage et le moment o vous vous tes retrouv e une distance de s curit de l avion Veuillez joindre une autre feuille s il y a lieu F GMPG 25 janvier 20
70. cent neuf places L avion tait exploit en version cent places deux PNC F GMPG 25 janvier 2007 Depuis sa mise en service l avion faisait l objet d un renouvellement de CDN tous les trois ans Le passage six mois correspond une p riode transitoire d adaptation du cycle de renouvellement des documents de navigabilit la nouvelle r glementation europ enne B Mentionn dans le livret d a ronef au 25 janvier 2007 1 6 2 Moteurs Constructeur Rolls Royce Royaume Uni Type 620 15 Moteur n 1 Moteur n 2 Num ro de s rie 17 074 17 109 Heures totales au 20 novembre 2006 22 381 18 Heures totales depuis RG 7 929 2 659 au 20 novembre 2006 Nombre de cycles depuis RG 7 889 2 501 au 20 novembre 2006 Les moteurs sont des turbor acteurs doubles corps double flux et soufflante Ils sont install s dans des nacelles situ es l arri re du fuselage et sont quip s d inverseurs de pouss e L attelage basse pression comprend une soufflante tage et un compresseur interm diaire trois tages entra n s par une turbine trois tages L attelage haute pression comprend un compresseur douze tages entra n par une turbine deux tages Les manettes de pouss e sont command es soit automatiquement par le syst me automanette soit manuellement Cinq taux de pouss e peuvent tre s lectionn s en appuyant sur le poussoir T
71. de ceux ci Le moteur droit est plus endommag que le moteur gauche La fixation de sa pompe hydraulique est rompue cette derni re tient gr ce la tuyauterie et au c blage lectrique n y pas d indices de collision avec un volatile odeur d bris marques Les inverseurs de pouss e sont endommag s Celui du moteur gauche est en position rentr e Le m canisme de d ploiement a t d truit par des l ments ext rieurs l ments du train de la cellule et du champ qui l ont bloqu au cours d un mouvement de rentr e La paupi re sup rieure de l inverseur de pouss e du moteur droit est en position rentr e alors que la paupi re inf rieure est l g rement d ploy e bloqu e par un l ment du f t du train d atterrissage principal droit Ce blocage est l origine de la rupture du m canisme 1 12 2 3 Cellule Des marques du grillage d enceinte sont visibles sur le radome la partie avant du fuselage ainsi que sur le bord d attaque des deux ailes Le saumon de l aile gauche est relev trente degr s sur environ vingt centim tres y observe des traces de frottement dans le sens d avancement de l avion Ces traces et cette d formation proviennent d un contact avec la piste F GMPG 25 janvier 2007 Saumon de gauche Apr s arrachement chaque train d atterrissage principal a heurt le flanc du fuselage en arri re de de l aile puis le dessous du
72. de direction La man uvre des diff rentes surfaces est r alis e par des liaisons m ca niques assist es par des servocommandes aliment es par les deux circuits hydrauliques lln ya pas de retour d effortsa rodynamiquesen fonctionnement normal En cas de perte d un circuit hydraulique le fonctionnement des commandes de vol n est pas affect seul l effort aux ailerons est augment En l absence totale de pression hydraulique toutes les gouvernes peuvent tre man uvr es directement via les liaisons m caniques Le plan horizontal est r glable est utilis pour la compensation en profondeur 1 6 7 2 Gouvernes de gauchissement Les ailerons sont interconnect s m caniquement et chacun est command par une servocommande aliment e par un des deux circuits hydrauliques servocommande de l aileron gauche est aliment e par le circuit hydraulique n 1 Un compensateur d asservissement sur chaque aileron est verrouill en fonctionnement normal En cas de d pressurisation d une servocommande le compensateur d asservissement est d verrouill pour aider au fonctionnement sans assistance de concern F GMPG 25 janvier 2007 Le syst me c ble desliaisons m caniques des ailerons est s par au niveau du caisson central des ailes Chaque c t comporte un dispositif de surpassement En cas de blocage d un aileron ce dispositif assure le mouvement de oppos par une surmotorisation la for
73. de fa on atteindre l extrados de v rifier la le bord d attaque et la surface de l extrados ainsi que toute l envergure des deux ailes en quatre ou cinq points r partis le long de chaque aile et rechercher toute rugosit accumulation de glace neige ou givre La partie B 01 12 01 contient des g n ralit s sur le givrage Elle indique que les conditions givrantes au sol sont d finies par les crit res suivants la temp rature ext rieure OAT est inf rieure ou gale 6 C g au moins une des deux conditions suivantes est v rifi e diff rence entre la temp rature du point de ros e et inf rieure ou gale C pr sence d humidit visible brouillard pluie bruine neige Remarque l inscription de ces crit res dans la documentation op rationnelle est la cons quence de l application de la consigne de navigabilit RLD 93 167 A La partie B 02 05 01 version du 29 10 04 voir annexe 9 page 3 rappelle que Les couches de glace r sultant du givre ou du brouillard givrant peuvent entra ner l apparition d asp rit s semblables dupapierdeverre surles parties horizontales de l avion Ces asp rit s peuvent d t riorer les propri t s a rodynamiques des ailes et de et menacer la s curit du d collage Lorsque les r servoirs contiennent une quantit cons quente de carburant une temp rature inf rieure
74. de la piste 13 avec une vitesse conventionnelle de 163 kt 10 h 26 min 29 les inverseurs de pouss e sont d ploy s pendant environ trois secondes F GMPG 25 janvier 2007 L avion roule sur environ 340 m tres heurte le grillage d enceinte de l a rodrome et franchit la route d partementale 289 situ e en contrebas Le train d atterrissage gauche heurte la cabine d un camion puis les deux trains d atterrissage principaux heurtent le talus oppos de la route et sont arrach s 10 h 26 min 34 une alarme TRIPLE CHIME retentit Le copilote annonce 10 h 26 min 40 Engine deux fail L avion glisse dans un champ sur environ 535 m droite de la rampe d approche de la piste 31 avant de s arr ter 10 h 26 min 49 Le copilote annonce la radio une situation de d tresse MAYDAY 10 h 27 min 06 le commandant de bord demande tout percuter et 10h27 11 1 annonce Allez proc dure 10 h 27 min 32 le commandant de bord annonce l quipage de cabine PNC ici le poste de pilotage vos postes merci A10h 27 39 le commandant bord annonce Evacuation d urgence et 10 h 27 42 il transmet l ordre l quipage de cabine 1 2 Tu s et bless s Membres Autres Blessures CURE Passagers d quipage personnes Mortelles 1 Graves S L g res Aucune 4 50 L accident a provoqu la mort du conducteur du camion qu
75. du dispositif de r chauffage au sol des bords d attaque sur la flotte Fokker 28 4 6 Lors de l vacuation des passagers sont sortis de l avion alors que le moteur gauche n tait pas compl tement arr t appara t que la proc dure l exploitant conduit une ambig it dans les r les et un risque d oubli d actions importants De plus plusieurs secondes ont t perdues lors d changes radio C est pourquoi le BEA recommande que O R gional s assure que ses proc dures d vacuation d urgence sont conformes celles d crites dans l AFM et qu elles puissent tre r alis es rapidement m me en cas d indisponibilit ou d incapacit d un des pilotes F GMPG 25 janvier 2007 4 7 Lors de l vacuation aucun passager n a pris l initiative d ouvrir une des issues lat rales de secours Les exploitants fran ais n informent pas les passagers assis proximit des issues de secours sur le qu ils auraient jouer cas d vacuation m me si un navigant de cabine n est pas positionn proximit C est pourquoi le BEA recommande que O la DGAC tudie en coop ration avec les constructeurs et les exploitants l opportunit d imposer une information et formation suffisante des passagers assis proximit des issues de secours F GMPG 25 janvier 2007 Liste des annexes annexe 1 Transcription du CVR annexe 2 Courbes de param tres annexe 3 Feuille de calcul de p
76. entre l avion et le camion a cr un important embouteillage sur la route d partementale tr s fr quent e La nature instable du terrain les contraints rester sur le chemin longeant la rampe d approche une centaine de m tres de l avion Un tuyau t d roul jusqu l pave afin de parer tout risque d incendie La Section de secours d incendie de sauvetage du 5 RHC est galement intervenue 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 15 1 Portes et issues de secours sur Fokker F28 Mk0100 Sur Fokker F28 Mk0100 les portes et issues de secours sont positionn es de la mani re suivante O La porte d embarquement des passagers quip e d un escalier est situ e l avant gauche derri re le poste de pilotage Elle correspond aux exigences de certification pour une issue de type Elle s ouvre vers l ext rieur et vers le bas Elle mesure 1 71 m de hauteur et 0 86 m de largeur Elle dispose de deux modes de fonctionnement normal et secours En mode normal l ouverture et la fermeture sont contr l es par un moteur lectrique En mode secours l ouverture s effectue par gravit Le mode secours permet une ouverture plus rapide est d clench en d pla ant le levier d ouverture au del du cran correspondant la position normale La porte de service quip e d un toboggan simple est situ e l avant droit face la porte d embarquement des passagers De type elle s ouvre vers
77. gauche en normal et en secours ont t r alis s Les deux circuits fonctionnent normalement Un examen endoscopique a t r alis sur les deux moteurs a confirm les premi res observations pas de traces d oiseaux d g ts dus aux d bris de train d atterrissage Les donn es enregistr es sur le FDR montrent des param tres de fonctionnement des moteurs conformes ceux fournis par le constructeur N1 T4 N2 et aux calculs r alis s par l quipage EPR On peut ainsi conclure que les moteurs fonctionnaient correctement et fournissaient la pouss e n cessaire au d collage et la mont e initiale 1 16 2 Turbulence de sillage Un Airbus A320 d coll cinq minutes environ avant le Fokker Les deux avions sont de masses voisines et class s par l OACI dans la cat gorie turbulence de sillage moyenne gt Il n existe pas de s paration minimum appliquer entre le d collage de deux avions de la m me cat gorie Les simulations r alis es par Airbus ont montr que la turbulence de sillage engendr e quatre minutes apr s le d collage l A320 avec une composante de vent de travers cinq n uds g s tait loign e lat ralement plus de cinq cents m tres de l axe de piste pendant le roulage et le d collage du Fokker g avait intensit insignifiante circulation lt 100 m s Remarque selon le NATS UK sur 2 542 cas de turbulence de sillage rapport s dont 629 en mon
78. l ext rieur Elle mesure 1 30 de hauteur et 0 63 de largeur Elle peut tre utilis e de l int rieur en mode manuel ou automatique Le mode d utilisation est d termin par un s lecteur se trouvant sur la porte En utilisation normale la porte est utilis e en mode manuel et le toboggan ne se d ploie pas Le mode automatique est utilis en cas d urgence le toboggan se d ploie et se gonfle automatiquement Ces deux portes sont destin es tre man uvr es par l quipage O Quatre issues d aile deux par c t sont situ es au centre des ailes au niveau des rangs 12 et 14 De type elles s ouvrent vers l int rieur Elles mesurent 0 92 de hauteur 0 51 de largeur cas d vacuation les panneaux doivent tre rentr s tourn s diagonalement puis jet s vers l ext rieur F GMPG 25 janvier 2007 Cesissues sont destin es tre man uvr es par les passagers Des instructions pour l ouverture figurent sur le carton d information situ dans la pochette de chaque si ge et sur des tiquettes situ es sur l issue elle m me A la suite de l accident R gional mis en place une fiche destin e aux passagers assis proximit des issues d aile Cette fiche pr sent e sous la forme d une plaquette apporte des explications d taill es sur l utilisation des issues et des cheminements Le personnel navigant de cabine est charg de v rifier avant la mise en route de l avion que les passagers en on
79. mati re de d givrage antigivrage au sol g avec des exemples sur le bilan des incidents accidents et v nements divers Dans le domaine du d givrage antigivrage il comprend une partie th orique et une partie pratique et un rappel est fait annuellement Pendant la phase th orique de la qualification de type il n est pas pr vu d aborder les cons quences du givrage au sol sur l a rodynamique de l avion que ce soit sous forme de rappel ou de pr sentation d accidents F GMPG 25 janvier 2007 Lors des sessions au simulateur qualification de type entra nement et contr les p riodiques le ph nom ne du givrage au sol est abord au travers de sc narios qui conduisent les commandants de bord prendre la d cision de d givrer apr s avoir interpr t un TAF ou un METAR Ces s ances sont surtout orient es vers l impact des conditions givrantes sur les performances au d collage piste contamin e ingestion de glace par les moteurs et non vers le risque de perte contr le li une contamination a rodynamique de l aile La v rification tactile en particulier l emplacement des points v rifier fait pas l objet d un atelier pratique Pour reproduire une perte de portance importante lors du d collage l instructeur augmente en fait artificiellement la masse de l avion Les vitesses calcul es n tant plus valables l avion d croche d s l envol Le cours des ECP dispens 2006 dans le secteu
80. plus lente se stabiliser en temp rature et plus g n ralement elle reste une temp rature plus basse que la droite probablement en raison de la distribution non uniforme du carburant entre les deux ailes Remarque les mesures r alis es par le constructeur l ont t une temp rature ext rieure de 5 5 C la temp rature moyenne des r servoirs tait voisine de 6 C et celle du carburant de 15 5 C Ainsi pendant l avitaillement avec un carburant plus chaud que celui contenu dans les r servoirs la nourrice CT1 et le caisson int rieur MT1 des r servoirs d aile d j plus chauds que les autres en raison de la pr sence des pompes et de la proximit du syst me de climatisation de la cabine se r chauffent plus vite que les deux caissons ext rieurs MT2 et MT3 La diff rence de temp rature se r sorbe tr s lentement Les mesures de temp rature montrent que le carburant froid est chass vers le caisson ext rieur y a donc du carburant des temp ratures diff rentes dans chacun des caissons Pendant la phase de fonctionnement des pompes de transfert les diff rences de temp rature de surface demeurent La temp rature du caisson MT3 varie peu En utilisant la m thode semi empirique d velopp e apr s l accident de Skopje voir annexes 10 et 11 Fokker a estim que la temp rature moyenne de la surface de l aile tait de 3 5 C Il est effectivement difficile de d terminer les param tres inte
81. que le copilote tait en communication radio avec le service du contr le Entre 10 h 26 min 47 message de d tresse et 10 h 27 min 55 d but de la lecture de la liste de v rifications de l vacuation d urgence au sol aucune action n a t r alis e afin de s curiser l avion Un peu avant l arr t de l avion des passagers se sont lev s Le chef de cabine leur a demand se rasseoir demand sa coll gue de se placer hauteur des issues d ailes tait alors 10 h 27 14 10h27 min 42 le commandant de bord a donn l ordre d vacuation donc avant que la proc dure d urgence soit termin e D s r ception de l ordre d vacuation le chef de cabine ouvert la porte de service le toboggan s est d ploy et l vacuation a commenc ensuite tent l ouverture la porte d embarquement en mode secours sans succ s en raison de l effort important auquel il t confront 11 alors ouverte en mode normal Remarques les essais r alis s sur la porte ont montr que les deux circuits normal et secours taient en tat de fonctionnement mais que le passage sur secours n cessitait un effort sup rieur celui normalement rencontr dans cette configuration Les difficult s d ouverture en secours sont probablement dues aux d formations de la cellule O au moment de l ouverture des portes le moteur gauche n tait pas encore arr t La navigante de cabine o
82. rement sup rieure 3 Ces valeurs ont t confirm es par les calculs des enqu teurs effectu s avec la masse au d collage de 38 450 kg Remarque la distance th orique de roulement au sol avant arr t de l avion dans les circonstances de l v nement vitesse 160 kt sol naturel configuration volets 8 n a pas pu tre calcul e en l absence d un mod le th orique adapt ces circonstances particuli res A titre indicatif en configuration volets 42 VRF 127 kt la distance d atterrissage publi e d un F28 100 la masse de 38 000 kg est de 780 m dont 480 m de roulement au sol 1 6 6 Instrumentation en poste de pilotage La planche de bord inclin e pour une meilleure visibilit est divis e en planche de bord commandant de bord planche centrale et planche copilote Les planches des pilotes regroupent les m mes instruments de vol primaires secondaires et de navigation Elles comportent chacune deux crans superpos s un Primary Flight Display et un Navigation Display qui pr sentent en couleurs les informations de vol et de navigation La planche commandant de bord contient les instruments de secours la planche copilote contient le totalisateur carburant et les indicateurs du syst me de freinage La planche centrale comprend deux crans Multi Function Display Unit plac s c te c te o s affichent les param tres r acteurs les alarmes les proc dures et des messages Elle comprend ga
83. segment climb Drag equal to thrust 9 16 5 All engine TO thrust 13 Stick shaker effective roll control tip stall Angle of attack 1340 1750 3560 Drag Thrust cts 1 thrust 2 Eng thrust gt Les essais ont montr que la valeur du param tre k cf influence directement la perte de portance l incidence de portance maximale et l augmentation de la tra n e Ce param tre est plus important en extr mit d aile qu l emplanture Ainsi contrairement une aile propre une aile contamin e de fa on homog ne peut avoir tendance d crocher partir de son extr mit Cette perte de portance associ e un grand bras de levier peut induire une instabilit en roulis et une perte d efficacit de la commande de gauchissement De plus une dissym trie de la r partition de la contamination entre la voilure droite et la voilure gauche peut entra ner un d crochage dissym trique Dans le cadre de l enqu te des essais ont t r alis s sur un simulateur de d veloppement programm pour reproduire le comportement d un Fokker F28 Mk0100 contamin t quasiment impossible aux pilotes exp riment s la compagnie et du constructeur de ma triser l avion en roulis La reproduction exacte du comportement de l avion le jour de l accident est toutefois difficile assurer car il d pend de la nature de la contamination et d
84. subi des blessures veuillez d crire ce qui s est pass avec le plus de d tails possible 30 Si vous avez subi des blessures avez vous t amen e l h pital en ambulance Oui Non 31 Veuillez indiquer les probl mes m dicaux qui ont eu une incidence sur votre capacit d vacuer l appareil Veuillez cocher toutes les cases appropri es D ficience de la vue D ficience de l ou e R duction de la mobilit F GMPG 25 janvier 2007 32 Veuillez indiquer les langues que vous comprenez Anglais Francais Autre pr cisez Questions facultatives 33 Des recherches ont tabli que l ge la taille le poids le sexe les exp riences de vie entre autres peuvent influer sur notre capacit d vacuer un avion en situation d urgence Pour cette raison auriez vous l obligeance de nous fournir les renseignements personnels suivants Votre ge Votre taille Votre poids Votre sexe Votre profession Votre exp rience de l aviation nombre de vols par ann e pilote agent de bord 34 se peut que nous devions communiquer avec vous pour obtenir d autres renseignements Pour nous faciliter la t che pourriez vous nous fournir les renseignements suivants Votre nom Votre num ro de t l phone le jour Votre num ro de t l phone le soir Votre adresse lectronique F GMPG 25 janvier 2007 annexe 8 Sta
85. tour de contr le de Pau Pyr n es ne pr cise pas si la suite d un accident le contr leur doit continuer demander des informations l quipage Aucun texte port e op rationnelle ne pr cise ce que doit faire un quipage dans une telle situation F GMPG 25 janvier 2007 2 ANALYSE 2 1 Introduction L examen de l pave et l exploitation des donn es enregistr es montrent que l avion tait en tat de vol que l ensemble de ses syst mes fonctionnait que ses moteurs fournissaient la puissance n cessaire son acc l ration au sol et en vol et qu il voluait dans les limites de masses et centrage certifi es Les oscillations en roulis non corr l es avec des mouvements de gouvernes proviennent d une perturbation des caract ristiques a rodynamiques de l avion Diff rentes tudes et essais a rodynamiques ont montr que des rugosit s sur de l aile comme celles r sultant d un givrage au sol conduisent de telles perturbations a rodynamiques Etant donn la situation m t orologique c est dire l existence de conditions givrantes de la glace s est d pos e sur les surfaces de l avion au sol entre l atterrissage de l avion et son d collage 2 2 D p t de contaminants givr s au sol Le d p t de contaminants givr s au sol est d la combinaison de trois ph nom nes g la condensation de l humidit atmosph rique sur des surfaces temp rature n gative apr
86. tout va bien pour l instant TWR S cu sept traverse la piste rappelle d gag 10h27 min 115 Allez proc dure TWR Rom o Tango vous me recevez toujours 10h27 min 135 vous re ois Rom o Tango on vacue on vacue 10127 min 14 5 tu vers les issues pour l instant s il te plait merci 10h27 17 s TWR Re u vous tes pour moi euh en bout de piste dans le champ qui est de l autre c t de la route c est correct 10127 195 Ah oh la vache 10127 min 225 C est confirm et devant apparemment va rien avion inclin de cinq degr s sur la droite 10h27 27 s 10127 min 29 5 D accord r p tez euh Rom o Tango 10127 min 31 s gt On vacue l appareil Rom o Tango 10h27 min32s gt P NC ici le poste de pilotage vos postes merci 10127 min 34 5 Re u vacuez et euh donc on vous envoie les secours 10h27 39 5 Evacuation d urgence 10 h 27 40 s 10 h 27 42 s Oui gt Ici le pilote du poste de pilotage vacuation 10 h 27 min 44 5 OK tout le F GMPG 25 janvier 2007 Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10h27 min47s 10h27 min48s 10 h 27 min 54 s 10127 55 5 10127 56 5 10127 58 5 10127 59 5 10 h 28 min 00 s 10 h 28
87. vop 1 6 0 1 198 ii en 031 lt 3 1 w isa 8 1V1 0 1 191 3 001 44 GALOTALSAU 410481 woen erg KH CA K 7 reet er dap ensst vO OOT HA ou q1odo4 544 aner F66T ST 4 5 eqep medias more KE GA 7 127 F GMPG 25 janvier 2007 annexe 11 l accident de iqu e Etude Fokker appl OdW9 1 86 2 06 9 2 6 GC L 9 9 Dep 6 G O 9 9 SSIAI8S Joao 2007 SIudy SH MAI 4SQ VA4 BUNAN 10 102 69044 29 6 00 9 19 8 ZEZE snid tg ZEZE 8 00 9 19 8 00 9 17 5 0208 Snid po 0908 G 00 9 17 5 ni 4 Im Ayjuenb ni NOLLVZILVNAHOS ANOLSIH 51 SOL 1304 ned 2 4 9 t 18016 0 0 F GMPG 25 janvier 2007 L
88. yoows y 4 Zp 9 giel 10 Aypiuuny YULU jueseud 1 ses As 221 10 mous 2 ures eunisiouu ejqisiA 10 4 uey 5591 s pue 4 27 9 8PISINO 151 PUNOIE 800 3758 70 NOISH3A DESCH NIJI NI NOLLVH34O D 10 50 5 IVWHON F GMPG 25 janvier 2007 001333303 1sn1u y 920391 1 LN 1192 294 Au JENU Y SPUOI S 10 1 1514 Apoinb jeuonesado pue ou 15155 pue 891 au peus pinoys y suon
89. 00 les recommandations qui en sont issues ont t prises en compte au niveau du constructeur et de l exploitant impliqu dans cet accident Les observations faites par le service d enqu tes n erlandais n ont pas t annex es au rapport yougoslave Les informations sur l accident de La Guardia ont t plus largement diffus es mais elles portaient principalement sur l utilisation de produits d givrants antigivrants et non sur la prise de d cision avant le d givrage L installation du dispositif de chauffage des bords d attaque au sol impos e aux exploitants am ricains par la FAA n avait pas t rendu obligatoire par l autorit primaire de certification des Fokker autorit hollandaise l poque des accidents de La Guardia et Skopje L Agence Europ enne de S curit A rienne pr pare une consigne de navigabilit afin d imposer l installation de ce dispositif S il avait t install ce dispositif aurait vraisemblablement limin la contamination du bord d attaque zone la plus critique de l avion ce qui aurait pu probablement vit cet accident Toutefois ce dispositif n agissant par sur la contamination ventuelle du reste de la voilure il ne permet pas de garantir la s curit des d collages sans v rification de l absence de contaminants givr s F GMPG 25 janvier 2007 Au regard de l ensemble des tudes et essais r alis s il peut tre consid r comme tabli qu de nombreuses reprises d
90. 07 2 Veuillez faire un X sur le diagramme ci dessous pour indiquer l endroit o vous tiez assis Pr cisez le num ro de si ge sur lequel vous tiez assis qui tait peut tre diff rent du num ro attribu sur votre carte d embarquement si vous disposez de cette information PORTE DE SERVICE PORTE D EMBARQUEMENT ESCALIER ISSUES D AILE ISSUES D AILE rang 12 F GMPG 25 janvier 2007 3 Par comparaison avec la ceinture de s curit de votre voiture jusqu quel point avez vous serr votre ceinture Encerclez le chiffre appropri sur l chelle ci apr s O1 O2 O3 O 4 O 5 Tr s l che Presque de la m me fa on Tr s serr e 4 Quand avez vous d tach votre ceinture de s curit Ne cochez qu une seule case Avant que l avion ne touche le sol Apr s que l avion touch le sol mais pendant qu il roulait encore Apr s l immobilisation de l avion 5 Lorsque l avion a touch le sol o tait le personnel de cabine Ne cochez qu une seule case Se trouvait debout dans les all es ou espaces de service Se trouvait assis leur poste Autre Je suis pas certain e 6 Veuillez indiquer qui a ouvert la ou les issues en cochant la case appropri e Un membre d quipage Un Quelqu un d autre pr cisez ne sais pas 7 Quand vous tes vous lev e Avant que l avion ne touche le sol
91. 24 min 20 5 10 h 24 min 20 5 10124 min 215 10 h 24 min 23 5 10 h 24 min 24 10 h 24 min 25 5 10 h 24 min 27 5 10 h 24 min 28 5 10 h 24 min 29 5 10 h 24 min 31 10 h 24 min 32 5 10 h 24 min 34 5 10 h 24 min 35 5 10 h 24 min 36 5 10 h 24 min 40 10 h 25 min 00 5 10 h 25 min 12 10 h 25 min 15 5 10h25 min 17 5 10 h 25 min 20 5 10 h 25 min 23 5 10 h 25 min 23 5 10 h 25 min 28 5 10 h 25 min 29 D part Normal euh auto Alors euh mouais Ca servira engine euh wing Alors v rifi Un TARA lock ouah c est super le d collage lui y compris quoi Y a un qui s appelle et y a un hein au d part gt pr parez pour le d part merci Ignition Exterior lights Anti icing Ah ouais D accord v rifi Brake TEMP Transpondeur porte du poste Roger Vas y gt Super pr t Rom o Tango TWR Et bien Rom o Tango vous tes super autoris d coller en piste trente et une le vent z ro cinquante degr s six n uds gt Autoris d collage treize Rom o Tango Piste treize pardon oui Ah ouais F GMPG 25 janvier 2007 Bruits similaires des pages tourn es Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10 h 25 315 10 h 25 min 32 s 10 h 25 min 33 s 10 h
92. 7 001 533303 04 931303 amod yo ayer ye poued dn Jo W 151 Oud uon esq pue e pinoys ou Aert Aew 310 Dieter pue Aueuewouwu LN 1 Sz Ajayewixosdde 57 Jed pue 891 peus Du jo insa se eq GIA 99 jaaaj 20 10 501 91915504 Busnes sdey sBuim uo USNIS 20 MOUS USNIS 20 MOUS SEI PAGAS IXE Ier JOU OC Sne H eru 5 0 sindu 10 jou ex Loddis VEY
93. 79 06 9 OT 9 oqe LVL 18907 Datt QAU ITJ 4 L TL Squaquoo 231 pue angonags Sun 2943 y s96988ns 2943 30 3 Aep eu Zo 9200 quauodtion 943 USATS peunsse OSTE SF UOFUM 8940 qe Ate 18909 8 LYO eut MOT 243 23 ITIM y UT due 991 uo 3 943 y 96 6 oi 12 4 0992 oui uo ou efdoxs JUFFIJ 993 oi y Te 330 93 42 2 pue 02 9 woaz 243 uop Uaacd ss qun OLN eu 143 y
94. APP SIV group es un contr leur au poste COORDINATEUR Cet armement est conforme au manuel d exploitation du centre 1 10 2 Les moyens de d givrage La Chambre de Commerce et d Industrie de Pau assure la gestion dela plateforme en fournissant un certain nombre de moyens notamment ceux de d givrage antigivrage au sol Le d givrage antigivrage des avions est effectu par le personnel de piste qui dispose pour cela des moyens suivants g un v hicule dot d une nacelle g une r serve disponible imm diatement de mille litres de produit ECOWING 26 de type qui permet de d givrer cinq avions Un avion de transport militaire Casa CN 235 et quatre avions de transport civil un ERJ 135 un A319 un A320 et le F GMPG ont d coll entre 9h 38 et 10 h 28 Un seul commandant de bord des avions de transport civil a demand le d givrage celui de 320 d collage 10 h 21 1 10 3 La lutte contre le p ril aviaire Sur les a rodromes dot s d un organisme de la circulation a rienne le service de pr vention du p ril aviaire est rendu parles gestionnaires sous la responsabilit de l Etat conform ment l arr t et l instruction minist rielle du 24 juillet 1989 Ce service concourt la s curit des vols par mise en uvre de moyens visant minimiser les risques de collision entre oiseaux et a ronefs sur et proximit imm diate des a rodromes L a rodrome de Pau Pyr n
95. Des calculs compl mentaires sont effectuer la longueur de piste disponible au d collage doit tre 20 plus lev e que la distance de d collage requise pour un d collage la MTOW O il est not que cette variante de la technique habituelle de d collage qui peut dans certains cas tre obligatoire vise lors de la mont e am liorer les marges de s curit face au d crochage F GMPG 25 janvier 2007 13 Application de la consigne de navigabilit RLD 93 167 2 FAA 94 25 03 1 17 4 Proc dure de visite ext rieure La proc dure normale de visite ext rieure pr voit entre autres la v rification de l tat du bord d attaque du rev tement d intrados des trop pleins r servoir de l tat du saumon et des divers feux et phares points 6 7 13 14 Les surfaces de l extrados ne sont pas mentionn es dans les parties l avion v rifier Remarque au tiers de l aile depuis l emplanture le bord de fuite est une hauteur de 2 10 m tres et la surface sup rieure au bord d attaque est 2 32 m tres La v rification de l tat de l extrados ne peut donc tre effectu e qu l aide d un escabeau ou d un moyen comparable 1 17 5 Proc dure d vacuation 1 17 5 1 Equipage de cabine Selon les proc dures de l exploitant l ordre d vacuation est donn d s l immobilisation de l appareil et l arr t des moteurs par le commandant de bord ou par l quipage de cabine lorsqu
96. GINE 1 et DISCH 2 pour l ENGINE 2 PRESSURISATION V RIFI E ANNONCE PUBLIC ADDRESS EFFECTUER Donner l ordre d vacuar ou de restar dans l avion ATTENTION PAS OUVRIR LES ISSUES SUR LES ZONES EN FEU Rne Manuel d Exploitation dition 2 Les items sont effectuer pas pas de m moire encadr Memory Items par le commandant de bord et le copilote et non le PF ou le PNF Lorsque chaque pilote a effectu l ensemble des actions qui lui sont d volues le PNF lit titre de v rification les actions de En fonction de l analyse de la situation et de la prise en compte de la s curit des passagers le commandant de bord d cide de l vacuation ici le poste de pilotage vacuation ou de l arr t de la proc dure ici le poste de pilotage op rations normales F GMPG 25 janvier 2007 L enregistrement du CVR montre que cette proc dure a t globalement appliqu e Toutefois le commandant de bord a attendu que le copilote soit disponible pour la relecture de l encadr ce dernier tant en communication radio avec le service du contr le La fermeture des robinets carburants initialement oubli e a t effectu e ce moment 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Accidents au d collage dus au givrage au sol Une revue des accidents incidents graves dus la d gradation des performances a rodynamiques r sultant d un givrage au sol F GMPG inclus entre
97. GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10 h 23 min 01 10 h 23 min 03 5 10 h 23 09 On monte douze cents pieds virage gauche apr s 10 h 23 135 t l phone 10123 195 Qu est qui fait l 10 h 23 min 21 s Je sais pas 10 h 23 min 23 s 10 h 23 min 28 s Gong cabine 10 h 23 min 33 s Sonnerie interphone 10 h 23 min 34 s 10 h 23 min 35 s Yo man 10 h 23 min 37 s gt Yo man alors la cabine est pr te 10 h 23 min 38 s Est ce que tu pourrais nous renvoyer 10 h 23 min 39 s tu as bien arm hein 10 h 23 min 41 s PNC Oui Tal arm effectivement 10 h 23 min 42 s D accord roule merci et bien on y va dans minute 10123 min 44 5 OK 10123 min 48 5 Rom o Tango point d arr t on est pr t 10 h 23 min 50 Air France Rom o Tango p n trez remontez alignez vous piste treize et rappelez pr t 10 h 23 min 55 5 3 On p n tre remonte on s aligne et on rappelle pr t Rom o Tango 10h24min01s Bien proc dure par d collage s curit et check 10h24 min07s 10 h 24 min 14 F GMPG 25 janvier 2007 Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10 h 24 min 16 10 h 24 min 17 5 10 h 24 min 19 10 h
98. MPG 25 janvier 2007 Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10 h 22 20 s 10 h 22 24 s 10 h 22 min 29 s 10 h 22 min 33 s 10 h 22 min 37 s 10 h 22 min 41 s 10 h 22 min 44 s 10 h 22 min 45 s 10 h 22 min 46 s 10 h 22 min 47 s 10 h 22 min 48 s 10 h 22 min 49 s 10 h 22 min 58 s 10 h 22 min 59 s C est v rifi v rifie C est celle o ah bien c est celui l d avant a qu un OK La TAN deux echo quatre mille mille neuf quarante trois z ro six Rom o Tango On rappelle sur cent vingt cent vingt quatre quinze Rom o Tango 115 ont tous pris l habitude avec ces conneries de pfff donner tous les chiffres Quarante trois z ro six quatre mille mille euh neuf Et TAN deux echo La check est faite d part TAN deux echo en mont e vers quatre mille pieds mille neuf le transpondeur quarante trois z ro six C est correct Rom o Tango rappelez moi pr t au point d arr t novembre cinq sur la fr quence tour cent vingt quatre d cimale cent cinquante Air France soixante sept trente neuf identifi radar contactez l approche cent vingt et un d cimale cent soixante quinze AF7639 vingt et un cent soixante quinze soixante seize trente neuf et demain Demain F GMPG 25 janvier 2007 Accident F
99. N ISBN 978 2 11 097915 5 Accident survenu le 25 janvier 2007 sur l a rodrome de Pau Pyr n es 64 au Fokker F28 Mk0100 immatricul F GMPG exploit par R gional Compagnie A rienne Europ enne Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile MINISTERE DE L ECOLOGIE DE L ENERGIE DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE L AMENAGEMENT DU TERRITOIRE Avertissement Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l Aviation civile internationale la Directive 94 56 et au Code de l Aviation civile Livre l enqu te n a pas t conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GMPG 25 janvier 2007 Table des mati res AVERTISSEMENT GLOSSAIRE SYNOPSIS ORGANISATION DE 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Tu s et bless s 1 3 Dommages l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 2 Equipage de cabine 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule 1 6 2 Mote
100. OMMANDATIONS DE SECURITE 77 LISTE DES ANNEXES 81 F GMPG 25 janvier 2007 Glossaire CJ F AFM AMC AMM AOM TS BKN Manuel de maintenance Manuel d utilisation ATIS Service automatique d information de r gion terminale FEW FIR FM C 5 Pied HP i hPa J CAS CdB Wen J 2 8 Position de contr le charge des arriv es et des d parts MANEX Manuel d exploitation kHz kt LOC 2 gt F GMPG 25 janvier 2007 MFDU D MFDS Ecran d affichage multifonctions 2 METAR Message r gulier d observation m t orologique pour l a ronautique MHz M gahertz MTOW ND NM 5 N F FD NC NF NT FE FU NH T HC VR IV N B Pilote en fonction Equipage de cabine R f rence de pi ce Equipage de conduite Primary Flight Display Pression atmosph rique l altitude de l a rodrome Orientation magn tique de la piste en dizaines de degr s Calage altim trique requis pour lire l altitude de l a rodrome au sol Qualification de type Service d information de vol Num ro de s rie Bulletin service SCT Nuages pars 3 4 octas suivi de la hauteur de la base des nuages R giment d H licopt res de Combat Aviation L g re de l Arm e de Terre Port e visuelle de piste O H H 5 5 5 SIGMET Messages de ph nom nes m t orologiques en route sp cifi s
101. PS 1 345 g d finit les conditions givrantes en pr cisant que l humidit visible peut se pr senter par exemple sous la forme de brouillard avec une visibilit de 1 5 km L AMC OPS 1 345 j d finit le brouillard givrant en pr cisant que la suspension de gouttelettes r duit g n ralement la visibilit au sol moins d un kilom tre Remarque en pratique les pilotes int grent souvent une valeur seuil de visibilit en g n ral mille m tres dans les param tres d finissant les conditions givrantes La DGAC dans le cadre de sa participation au JAA Icing Research Committee a r dig et fait approuver un manuel de vulgarisation en anglais sur le givragel La structure de formation de R gional poss de un exemplaire de ce document Remarque le JAA IRC n existe plus depuis le d but de l ann e 2007 L Agence Europ enne de S curit A rienne est aujourd hui charg e la r glementation dans le domaine du givrage Le constructeur r dig un manuel vol approuv par l autorit de certification et un manuel de maintenance La compagnie d tient un exemplaire de r f rence de chacun de ces manuels Le manuel de vol avait t r vis la suite des accidents de La Guardia et de Skopje conform ment la consigne de navigabilit RLD 93 167 A voir paragraphe 1 18 3 La derni re modification de la partie 5 Operations in icing conditions datait de 2004 Elle insistait notamment sur l obligati
102. RE LDA Abee PAU PYRENEES 43 22 48 N 000 25 07 Bloc Technique Technical Building TWR Terminal Distributeur automatique Fuel dispenser MINIMUM TKOF RVR RESIST Strength NIL LIH 900 m LIH LIH 2500 2500 Rev tue Paved 2500 2500 2700 45 RWY 31 RVR 75 BALISAGE Lighting RWY 31 Seuil Extr mit Zone de toucher des roues HI sur 900m RWY 13 Seuil Extr mit HI RWY 13 31 Ligne axiale cod e HI TWY 3 Feux axiaux RWY 31 THR RWY end LIH LIL TDZ LIH 900 m long RWY 13 THR RWY end RWY 13 31 Coded centre line LIH TWY 3 Axial lights OBSERVATIONS Remarks Atterrissage de pr cision CAT 2 et 3 le d gagement de la piste s effectue obligatoirement par la bretelle 3 Landing CAT 2 and 3 RWY must be compulsorily vacated TWY 1 10 1 Le service de la navigation a rienne Le centre de contr le d approche de Pau Pyr n es assure le contr le d approche l atterrissage au d collage il rend les services d information de vol et d alerte dans sa zone de responsabilit F GMPG 25 janvier 2007 Le jour de l accident l armement de la tour avait la configuration suivante un chef de tour un contr leur au poste LOC fr quences TWR SOL group es un contr leur au poste SOL assistant le contr leur LOC un contr leur au poste APPROCHE fr quences
103. ____________ _ etracted pap lee 10 25 30 10 26 10 10 26 20 10 26 40 GMT hh mm ss Bureau d Enqu tes et d Analyses F GMPG 25 janvier 2007 0 LO 92 s s jeuy p 5 991 06991 02992 08992 09992 07562 F T T T Dias 824 puno1o 1 146114 40e HISOd dn 5 umop Bum y r gs umop Zum 0 9 QY 2002 30 92 001 49440 97 ier 2007 janvier F GMPG 25 okker 100 R gional CAE 25 01 2007 AD Pau Pyr n es 64 Altitude feet roundspeed knots Computed Airspeed knots N2 Engine1 N2 Ehgine2 EPR EPR Eng2 Turbine Gas Temperature 1 C Turbi e Gas Temperature Engine2 C Fuel Flow LH Lbs hr Fuel Flow RH LbS hr Stowed fee 10 25 30 10 25 40 10 25 50 10 26 00 10 26 10 10 26 20 10 27 00 GMT hh mm ss Bureau d Enqu tes et d Anal
104. adapt e pouvaient conduire la d cision de ne pas d givrer malgr l existence de conditions givrantes telles que d finies dans le manuel d utilisation de l avion 2 4 1 Formation des quipages La formation dispens e semble informer plus qu alerter les pilotes sur les cons quences a rodynamiques sur Fokker F28 Mk0100 lorsqu une quantit m me faible de glace se forme sur les ailes De plus les accidents pr c dents qui illustrent le ph nom ne de givrage au sol ne sont pas mentionn s lors des entra nements sp cifiques annuels F GMPG 25 janvier 2007 Au simulateur le ph nom ne n est abord qu au travers de sc narios conduisant des prises de d cision de d givrer d duites de la lecture d un TAF d un METAR Les pilotes ne sont pas r ellement mis en situation n est pas possible de lier les informations m t orologiques la r alit ni videmment de mettre en uvre les proc dures de v rifications ext rieures sp cifiques v rification tactile par exemple Le sc nario de d collage avec une aile contamin e utilis aujourd hui fait appel Une augmentation importante la masse de l avion se traduit par un d crochage brutal et une collision avec le sol sans que l quipage puisse r agir Trop loign de la r alit d une part il ne donne pas aux pilotes une image r aliste du comportement de l avion et d autre part il peut entretenir une erreur de connaissance en associant le givra
105. age d alerte sur le MFDU 1 6 10 Syst me carburant Le syst me carburant du Fokker F28 Mk0100 comprend un r servoir central de fuselage et des r servoirs de voilure Chacune des voilures peut contenir 3 872 kilogrammes de carburant r partis entre une nourrice et trois caissons F GMPG 25 janvier 2007 par voilure Le syst me maintient une quantit fixe 750 kg dans les nourrices qui sont aliment es par gravit par le carburant contenu dans les caissons En utilisation normale avitaillement ou fonctionnement des moteurs le trop plein est renvoy par des renforts d ailes d extrados vers le caisson MT2 Pour le d collage du 25 janvier 2007 le r servoir central contenait 200 kg et les ailes 3 660 kilogrammes de carburant gauche et 3 800 kilogrammes 5 a CS SE La faible droite Selon le constructeur la r partition tait la suivante diff rence de quantit de jusqu la section de voilure 9 000 le carburant tait en contact avec les carburant entre l aile droite et l aile gauche 140 Sen pasde g au del la section de voilure 9 000 le carburant n affleurait pas nature entra ner totalement la surface sup rieure une quelconque difficult de pilotage au moment du d collage Drain jet pumps 19 surfaces de l aile Sch mas des r servoirs 6 sch ma Drain pr sente Top view l architecture des r servoirs La g om trie n est pas repr s
106. ait accompagn d une note TON 100 078 qui expliquait les mesures prises et pr sentait un synoptique des actions de v rification et de correction conduire avant un d collage par temps froid voir annexe 9 Cette modification n avait pas t prise en compte L avertissement figurait d j dans le texte pr c dent mais la philosophie etles proc dures utiliser afin de r duire les risques du givre transparent n taient pas mises la disposition des quipages Le manuel d exploitation contient les proc dures requises par l arr t 1997 concernant le givrage antigivrage ainsi que les diff rents documents mis le constructeur Operators Messages Technical and Operational Notices La partie 08 23 08 29 d crit de fa on compl te les diverses proc dures de d givrage antigivrage ainsi que les mesures n cessaires une bonne tra abilit des op rations La page 08 24 02 rappelle les conditions qui peuvent conduire la formation de givre ou de glace transparente sur l intrados et l extrados Il est pr cis qu il est difficile de d tecter ces accr tions La page 08 29 07 d crit les proc dures particuli res au Fokker 70 100 Un contr le tactile sur les ailes et les bords d attaque est demand apr s les op rations de d givrage Cette v rification doit tre effectu e par un des membres d quipage de conduite ou un agent sol qualifi est demand d utiliser un escabeau
107. amination lors du roulage Des tudes sp cifiques sur le comportement des avions contamin s par des d p ts givr s ont conduit apr s plusieurs ann es d exploitation d velopper des mesures correctives serait souhaitable que ces tudes soient r alis es syst matiquement lors du d veloppement des avions de fa on d terminer la sensibilit ventuelle de ceux ci la contamination de leur voilure et le cas ch ant reconstituer un niveau suffisant de s curit en cas de d faillance des proc dures op rationnelles C est pourquoi le BEA recommande que O tout en veillant maintenir les exigences op rationnelles relatives au contr le du d givrage avant le vol l AESA s attache faire voluer les sp cifications de certification pour demander l analyse du comportement des avions lorsque les surfaces d ailes sont contamin es au sol et pour garantir le maintien des marges de s curit acceptables en cas de contamination l g re 4 5 Fokker propose l installation d un dispositif de r chauffage du bord d attaque au sol est obligatoirement install sur les avions du m me type exploit s aux Etats Unis Ce dispositif r duit le risque de contamination sur une partie sensible de la voilure en particulier dans le cas o des conditions givrantes sont rencontr es dans la p riode comprise entre la v rification tactile et le d collage C est pourquoi le BEA recommande que l AESA impose l installation
108. aris CDG Vigo 14h25 16h35 AF5577 Vigo Paris CDG 17h10 19125 7732 Paris Brest 20h05 21h20 Activit pr vue le jeudi 25 janvier 2007 N de vol de D part Arriv e AF7737 Brest Paris CDG 5h35 6h55 AF7776 Paris CDG Pau 7h35 9h05 AF7775 Pau Paris 9h45 11h15 1 5 2 Equipage de cabine L quipage de cabine avait galement effectu les deux vols pr c dant l accident 1 5 2 1 Chef de cabine Homme 31 ans O Certificat de s curit sauvetage d livr le 5 ao t 1997 O Certificat d aptitude m dicale d livr le 11 d cembre 2006 F GMPG 25 janvier 2007 Derniers entra nement et contr le p riodique le 22 septembre 2006 Qualification chef de cabine obtenue le 23 septembre 2006 1 5 2 2 Navigante de cabine Femme 31 ans O Certificat de s curit sauvetage d livr le 1 2002 Certificat d aptitude m dicale d livr le 30 mars 2005 Derniers entra nement et contr le p riodique le 31 mars 2006 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule Constructeur Fokker Aircraft BV Pays Bas Type Fokker F28 100 Num ro de s rie 11 362 Immatriculation F GMPG Mise en service Certificat de navigabilit 18 octobre 1991 12 d cembre 2006 valide jusqu au 6 mai 2007 Temps d utilisation 28 586 heures de vol Nombre de cycles 34 886 La configuration maximale certifi e est de
109. ations suivantes O une TEMSI EUROC valable 9 h 00 voir annexe 4 diff rentes cartes de vent en altitude liste de et TAF correspondant au vol dont METAR de Pau 25 01 07 09 00 LFBP 2509007 06010KT 020V090 9999 SN SCTO11 BKNO29 M00 M01 01006 NOSIG TAF de Pau TAF LFBP 2508007 250918 06004 9999 SCT010 BKNO25 TEMPO 0912 3000 SN 9 1 7 3 Etude du vol pr c dent L avion d coll de l a rodrome de Paris Charles de Gaulle 7 h 30 Il est rest stable son niveau de croisi re le FL 300 pendant vingt minutes environ La TAT enregistr e tait voisine de 30 C noter que la temp rature r elle donn e par le radiosondage de Bordeaux ce niveau est de 52 C Lors de la descente vers Pau l avion travers une zone froide satur e d humidit 12 C dix mille pieds voir annexe 7 1 8 Aides la navigation Sans objet F GMPG 25 janvier 2007 1 9 T l communications Le vol 7775 contact successivement les fr quences suivantes ATIS sur 128 475 MHz L information ECHO en vigueur enregistr e 10 h 02 et not e par l quipage tait la suivante piste en service 31 niveau de transition 060 oiseaux signal s aux abords de la piste vent 060 10 neige fra che BKN 1 100 3 000 temp rature 0 0 temp rature du point de ros e 0 2 C QNH 1008 hPa QFE 986 hPa Remarque l information sur la pr sence d oi
110. autres renseignements auraient pu vous aider vacuer l appareil plus facilement 16 Veuillez indiquer les probl mes auxquels vous avez t confront e durant l vacuation en cochant les cases appropri es 000 0000000000 O J ai eu mal d tacher ma ceinture J avais des blessures J ai eu du mal comprendre les directives d vacuation cause de la langue utilis e Les membres de l quipage n ont pas donn assez de renseignements pour l vacuation La visibilit tait r duite cause de la fum e dans la cabine L vacuation a t ralentie en raison des bagages main soit que des gens essayaient de r cup rer leurs bagages main soit que des bagages main bloquaient le passage De l quipement bloquait le passage par exemple chariots de service Des morceaux de structure de l avion bloquaient le passage par exemple panneaux int rieurs porte bagages tringles rideau Des personnes enjambaient les si ges et bousculaient les autres pour passer L issue que j ai voulu emprunter n tait pas ouverte et je n ai pas r ussi l ouvrir L issue que j ai voulu emprunter n tait pas ouverte et j ai d en emprunter une autre Le toboggan tait inutilisable et j ai d me rendre une autre issue Le toboggan que j ai emprunt ne fonctionnait pas correctement Il avait trop de monde au bas du toboggan L escalier tait difficile d utilisation Je
111. bine 2 5 1 Proc dure d vacuation Le commandant de bord a donn l ordre d vacuation 10 h 27 min 42 Cependant l ex cution de la proc dure qui permet de s curiser l avion na effectivement d but qu 10 27 min 55 l issue de la conversation du copilote avec le service du contr le De ce fait les premiers passagers ont quitt l avion alors que le r gime du moteur gauche diminuait seulement Apr s un accident o le stress des acteurs est un niveau lev le copilote n a probablement pas pris conscience que ses changes avec le service du contr le allaient retarder et perturber l vacuation La notion de temps est alors contract e Le stress a pu perturber une s quence maintes fois r p t e au simulateur La proc dure d vacuation d urgence de l exploitant est r dig e comme une proc dure normale m me si les items sont d di s encadr s memory items La s curisation n est en fait r alis e qu l issue de la relecture Une proc dure simplifi e sans t ches d di es permettrait une ex cution plus rapide m me en cas d indisponibilit ou d incapacit d un des pilotes F GMPG 25 janvier 2007 2 5 2 Utilisation des issues de secours Les passagers voyageant sur la plupart des lignes fran aises ne re oivent g n ralement pas de consignes particuli res avant le vol sur l utilisation des issues de secours d ailes de type 111 bien que ces issues soient destin es tre man uv
112. ce appliquer sur la commande sera toutefois significativement plus lev e qu en fonctionnement normal 1 6 7 3 Gouverne de direction En fonctionnement normal la gouverne de direction est man uvr e par une servocommande aliment e par le circuit hydraulique n 2 En cas de panne de ce circuit la gouverne est man uvr e par une servocommande aliment e par le circuit n 1 Le d battement de la gouverne de direction est limit grande vitesse par un contr leur RUDDER LIMIT 1 6 7 4 Gouverne de profondeur La gouverne de profondeur est constitu e de deux demi gouvernes m caniquement interconnect es normalement man uvr es par deux servocommandes hydrauliques Chaque servocommande est aliment e par l un des deux circuits hydrauliques la servocommande gauche est aliment e par le circuit hydraulique n 2 Un seul circuit suffit pour la man uvre des deux gouvernes 1 6 7 5 Plan horizontal r glable Le plan horizontal r glable est man uvr par une servocommande aliment e par les deux circuits hydrauliques un seul circuit suffisant pour le man uvrer Lors de la v rification apr s la mise en route il est positionn par l quipage en fonction du centrage En vol le plan horizontal est command parle syst me FLIGHT AUGMENTATION FAS En absence de pression hydraulique il peut tre man uvr par un moteur lectrique 1 6 7 6 Volets Enfonctionnementnormal lesvoletssontactionn s parla pression hydra
113. contamin e influence d une aile avec et sans becs de bord d attaque influence de l assiette de d collage sur les marges de d crochage Deux portaient sur la diffusion d informations aux quipages relatives l utilisation de produits d givrants et antigivrants Aucune ne portait sur les l ments de prise de d cision avant le d givrage 1 18 2 3 Skopje ERYM Le 5 mars 1993 le Fokker F28 100 immatricul PH KXL vol Palair PMK 301 s crasait quelques secondes apr s le d collage de la piste 34 de l a roport de Skopje ex R publique Yougoslave de Mac doine avait eu quatorze survivants sur les quatre vingt dix sept personnes bord Les conditions m t orologiques relev es taient les suivantes vent 350 5 kt neige mod r e temp rature ext rieure 0 C temp rature du point de ros e 1 C L enqu te avait montr que l aile avait d croch une incidence de dix degr s L avion avait subi un roulis brutal suivi de balancements des ailes que l quipage n avait pas pu ma triser L enqu te avait retenu les causes suivantes O portance insuffisante de l aile au d collage due sa contamination par la glace F GMPG 25 janvier 2007 absence de d givrage de l avion alors que les conditions m t orologiques pouvaient conduire une situation de givrage au sol De plus l avion avait t soumis ces conditions pendant une heure et demie Les deux compl ments de plei
114. deux enregistreurs ont t exploit s au BEA 115 taient en bon tat apparent CVR quipement bande magn tique capable de garder en m moire les informations enregistr es pendant au moins les trente derni res minutes de fonctionnement OPS 1 710 g Marque Fairchild A100A O Num ro de type 93 A100 80 O Num ro de s rie 25 651 FDR quipement bande magn tique capable de garder en m moire les informations enregistr es pendant au moins les vingt cinq derni res heures de fonctionnement OPS 1 720 Marque Allied Signal UFDR 4100 O Num ro de type 980 4100 DXUN Num ro de s rie 8713 F GMPG 25 janvier 2007 1 11 1 Exploitation l enregistreur de conversations La bande magn tique d une dur e enregistr e de trente et une minutes et deux secondes t extraite du bo tier prot g de l enregistreur et relue sur un lecteur quatre pistes REVOX quip de t tes de lecture similaires celles install es sur ce type de CVR Une copie num rique t effectu e Le CVR sur quatre pistes 1 la VHF et le microphone bouche du commandant de bord place gauche 2 les annonces de cabine le signal FSK codage du temps et les alarmes g n r es par l avion 3 le microphone d ambiance la VHF et le microphone bouche du copilote place droite Remarque les pilotes n utilisaient pas leur microphone bouche L enregistrement est d
115. e Pau Pyr n es est rattach la Direction de l aviation civile sud ouest pour les services a roportuaires et au Service de la navigation a rienne sud ouest pour les services de la navigation a rienne La gestion de l a rodrome est confi e la Chambre de Commerce et d Industrie de Pau Le jour de l accident deux inspections de piste ont eu lieu 5 h 05 7 h 05 Aucune anomalie n a t signal e La piste n tait pas contamin e au moment du d collage F GMPG 25 janvier 2007 CARTE D AERODROME Aerodrome chart ALT AD 616 22 hPa ATIS PAU 128 475 GND SOL 121 75 ATS H24 AD PAU PYRENEES 49 05 59 33 39 00 BRIA de rattachement Atfaching BRIA BORDEAUX voir see AVT Carburants Fuel 100LL TRO CIV MIL Lubrifiants Lubricants 80 100 CIV MIL 0 177 MIL 0400 2200 HIV WIN 1HR En dehors de ces HOR Outside these O R 1HR Bons MIL et SFACT Carte Bleue AIR TOTAL MIL or SFACT vouchers credit card AIR TOTAL Distributeur automatique Fuel dispenser 100LL 49 05 59 33 33 36 Lutte aviaire Bird control Groupe C Group Ouvert la CAP Public air traffic LLZ 591 13 gt 70 S curit Civile Civil Security Hangars ALAT ALT HGT ft GUND 162 ft 0 500 m ES ES TYPE LATITUDE LONGITUDE THR 13 43 23 15 57 N 000 25 59 74 W THR 31 43 2228 19 N 000 24 29 67 W BALISAGE Lighting TORA APCH NATU
116. e AF5577 Vigo Paris CDG 17h10 19h25 AF7732 Paris CDG Brest 20h05 21h20 Activit pr vue le jeudi 25 janvier 2007 N de vol de D part Arriv e AF7737 Brest Paris CDG 5h35 6h55 AF7776 Paris CDG Pau 7h35 9h05 AF7775 Pau Paris CDG 9h45 11h15 Remarques le vol AF7776 avait atterri 9 h 37 ce qui avait retard le d part du vol AF7775 la planification des vols du jeudi 25 janvier 2007 pr voyait la mise en place du commandant de bord et du copilote Vigo par le vol AF 5576 pr vu au d collage de Paris CDG 14h 25 F GMPG 25 janvier 2007 1 5 1 2 Copilote Homme 37 ans O Licence de pilote de ligne d livr e le 23 ao t 2005 valide jusqu au 31 juillet 2007 Date d entr e dans la compagnie 14 septembre 2001 Dernier contr le en ligne 25 septembre 2006 Dernier contr le hors ligne 11 janvier 2007 Dernier entra nement au simulateur 20 juillet 2006 Certificat d aptitude m dicale classe 1 d livr le 17 mai 2006 Qualification de type obtenue le 25 septembre 2006 QO00000 Exp rience a ronautique O 6 295 heures de vol dont 287 sur type 162 heures dans les 90 derniers jours toutes sur type O 67 heures dans les 30 derniers jours toutes sur type Activit dans les trois jours avant l accident g Lundi 22 janvier 2007 repos Mardi 23 janvier 2007 repos O Mercredi 24 janvier 2007 N de vol de D part Arriv e AF5576 P
117. e bonne qualit et l int gralit du de l accident est enregistr e CVR et FDR ont t synchronis s en temps UTC d apr s les param tres GMT Hours Minutes Seconds et Key 1 enregistr s sur le FDR L enregistrement du dernier vol d bute 10 h 18 min 04 Sa transcription figure en annexe 1 1 11 2 Exploitation de l enregistreur de param tres La bande magn tique d une dur e enregistr e de vingt cinq heures et vingt deux minutes t extraite du bo tier prot g de et relue sur un lecteur REVOX C278 Huit pistes sont enregistr es sur la bande Le signal analogique t num ris puis d cod en donn es binaires elles m mes converties en valeurs physiques avec le document de d codage Fokker r f renc R AV85 261 Les donn es sont globalement de bonne qualit et l v nement a pu tre identifi sur la piste n 8 L enregistrement des donn es du vol commence 10h 18 min 06 au cours la mise en route du moteur 2 et s arr te 10 h 28 min 07 l arr t du moteur 1 Au cours de ces dix minutes d enregistrement on constate une d synchronisation de donn es entre 10 h 26 min 32 et 10 h 26 min 33 Les param tres sont coh rents sur ces dix minutes sauf pour certains dont les valeurs sont clairement invalides partir de 10 h 26 min 33 notamment Groundspeed vitesse sol Pitch angle angle d assiette longitudinale Roll angle angle de roulis
118. e cette proc dure ne garantit pas un d collage en s curit avec des d p ts de givre sur les surfaces portantes F GMPG 25 janvier 2007 Les volutions ult rieures du manuel de vol ont pr cis que O l absence de givre doit tre v rifi e par un examen tactile Le manuel vol renvoie pour les d tails de la proc dure de v rification avant d collage une nouvelle v rification tactile doit tre effectu e apr s l utilisation de produits d givrants ou antigivrants L utilisation du syst me de chauffage des bords d attaque au sol ou l application de la proc dure optionnelle avec des vitesses major es permettent de s affranchir de cette deuxi me inspection Elles ne permettent cependant pas de s affranchir de l obligation de la premi re v rification tactile d absence de givre la suite de l accident R gional a r alis une revue de documentation et int gr les derni res modifications apport es au manuel de vol Le nouveau programme de formation d di au givrage a t appliqu et la note annuelle relative au givrage dit e par le secteur Fokker et distribu e avant la saison hivernale 2007 2008 a rappel l ensemble des conditions pouvant conduire un givrage au sol les crit res m t orologiques devant tre pris en compte par les commandants de bord pour leur d cision de d givrer ou anti givrer ainsi que les proc dures applicables pour s en pr server Remarque au cours de
119. e enregistr e au moment l envol tait voisine de douze degr s inf rieure celle de portance maximale du Fokker F28 100 non contamin Plusieurs rapports d enqu tes relatifs des accidents au d collage li s une contamination de l aile par de la glace dans diff rents pays et sur diff rents types d avion ont d j t publi s La majorit de ces v nements concerne certains types d avions quip s d ailes bord d attaque en fl che et sans becs de bord d attaque L avion s est inclin gauche jusqu une valeur enregistr e de trente cinq degr s puis droite jusqu une valeur de soixante sept degr s et de nouveau gauche jusqu une valeur de cinquante neuf degr s Les vitesses de rotation en roulis observ es taient sup rieures aux vitesses qui peuvent r sulter du braquage maximal des commandes de vol Au cours de ces oscillations l avion commenc descendre l quipage alors agi sur la profondeur diminuant l incidence ce qui a probablement eu pour effet d att nuer l amplitude du roulis L avion en vol quasiment horizontal a touch le sol avec le saumon gauche puis avec le train d atterrissage principal droit L quipage r duit la pouss e des moteurs L avion a roul sur 340 m tres puis a d fonc le grillage d enceinte de l a rodrome L avion franchi la route situ e en contrebas en heurtant la cabine d un camion qui passait F GMPG 25 janvier 2007
120. e par un vibreur sur chaque manche Les deux vibreurs 5 si le calculateur d alarme de d crochage d termine que l avion est proche du d crochage Le calcul prend en compte l information des sondes d incidence la position des volets la vitesse et l altitude de l avion g La r cup ration apr s d crochage est assur e par un pousseur de manche pneumatique qui place le manche en position plein piqu lorsque le d crochage est d tect La force appliqu e par le pousseur n emp che pas de ramener le manche au neutre si n cessaire Le syst me est prot g contre des fonctionnements intempestifs 1 6 8 Syst me de d givrage antigivrage De l air pr lev sur les compresseurs des deux r acteurs est utilis pour le conditionnement d air la pressurisation ainsi que pour le d givrage antigivrage des bords d attaque des ailes de l empennage et des entr es d air des r acteurs Au d collage mode TOGA le d givrage des bords d attaque de est inhib pendant soixante secondes apr s la mise en puissance 1 6 9 Moyens de d tection de givrage L avion est quip d une sonde de d tection de givrage en vol Elle est constitu e d une lame sensible qui vibre une certaine fr quence Lorsque qu un d p t de glace se produit et atteint 0 5 mm la fr quence est modifi e et une alarme est envoy e en poste Cette alarme consiste en l allumage du voyant ICING et l apparition d un mess
121. entative de la forme r elle de la structure Les niveaux de carburant qui y figurent ne sont pas ceux du vol AF 7775 Drain valve huh Driving flow from booster pumps LD 2 E amp F Outer Wing Tank Side view Fuel level top hat stringers Flapper valve 8 Flapper valve Drain valve Drain valve Drain jet pumps F GMPG 25 janvier 2007 UPPER VIEW STRINGER NUMBERS 1 7 Conditions m t orologiques Les vents en altitude taient de nord nord est froids et cycloniques avec un minimum sur l Espagne tandis qu une puissante dorsale s tait tablie sur les Iles Britanniques donnant une tropopause particuli rement lev e et favorisant l tablissement d une d pression au sol qui s est creus e le 23 janvier 2007 au soir sur la c te normande Cette d pression s est d cal e lentement vers le sud Elle tait associ e une perturbation neigeuse active qui a donn en moyenne cinq six centim tres de neige sur l ouest de la France et qui s est d sagr g e sur les Pyr n es le 25 en fin d apr s midi voir annexe 6 Pau la temp rature de l air tait de 0 C celle du point de ros e de 1 C et la pression tait en hausse marqu e Une neige l g re a commenc tomber vers neuf heures et s est intensifi e une heure apr s pour s arr ter en d but d apr s m
122. epuis 1993 un Fokker F28 a d coll avec une contamination de l aile dans des conditions proches de celles de l accident de Pau En l absence de perturbation ext rieure lors du d collage les valeurs d incidence atteintes l g rement inf rieures l incidence de portance maximale du profil contamin du moment n ont pas conduit des pertes de contr le Ces situations n ont pas t d tect es en raison m me de l insuffisance des m thodes de v rification avant vol usuellement appliqu es On a vu par ailleurs que rapproch es des conditions de l entra nement au simulateur elles conduisent ce qu il est convenu d appeler une formation n gative La d gradation des marges li es un givrage mod r au sol peut affecter tout type d avion m me si l exp rience montre que les effets de cette contamination paraissent plus sensibles sur les avions ailes dures Il est donc n cessaire que la conscience de ce risque soit d velopp e dans l ensemble de la communaut a ronautique 2 5 Evacuation n y pas eu de bless s lors de l vacuation Cependant les premiers passagers sont sortis alors que le r acteur gauche tait en phase de coupure D autre part en plus des deux portes avant une seule issue de secours lat rale a t utilis e Il n y a pas eu de mouvement de panique probablement en raison de l tat de l avion pas d incendie de dislocation de la structure et de l attitude de l quipage de ca
123. erformances annexe 4 Carte EUROC de 9 h 00 du dossier de vol annexe 5 Trajectoire de l avion annexe 6 Coupe m t orologique l arriv e annexe 7 Questionnaire sur l vacuation annexe 8 Statistiques sur les assiettes de d collage enregistr es sur F 28 100 annexe 9 Extraits de la documentation de l exploitant AOM Manex annexe 10 Etude Fokker sur la r partition des temp ratures sur la surface des ailes annexe 11 Etude Fokker appliqu e l accident de Pau annexe 12 Consigne R gional F GMPG 25 janvier 2007 annexe 1 Transcription du CVR Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 TRANSCRIPTION DU CVR AVERTISSEMENT Ce qui suit repr sente la transcription des l ments qui ont pu tre compris au cours de l exploitation de l enregistreur phonique CVR Cette transcription comprend les changes entre les membres de l quipage les messages de radiot l phonie et des bruits divers correspondant par exemple des man uvres de s lecteurs ou des alarmes L attention du lecteur est attir e sur le fait que l enregistrement et la transcription d un CVR ne constituent qu un reflet partiel des v nements et de l atmosph re d un poste de pilotage En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence Les voix des membres d quipage sont entendues par l interm diaire du microphone d ambiance Elles sont plac es dans des colonnes s
124. es actions du pilote Le WW RELATIVE ROUGHNESS 2 A relative roughness F GMPG 25 janvier 2007 1 18 4 3 Sensibilit de certains avions au givrage au sol La revue de l exp rience en service montre que les incidents accidents li s au givrage au sol touchent plus fr quemment certains types d avion en particulier ceux quip s d une aile bord d attaque en fl che sans bec L absence de bec ne semble pas avoir d effet direct sur la sensibilit une contamination givr e et il n a pas t possible d identifier pr cis ment toutes les caract ristiques a rodynamiques qui permettraient d expliquer cette observation Cependant quelques explications peuvent tre avanc es la marge au d crochage en termes de marge d incidence est plus grande pour un avion quip de becs que pour un avion non quip ce qui permet de tol rer une perte d incidence de d crochage due la contamination plus importante Ce ph nom neestillustr dans le tableau ci dessous pour des valeurs typiques de c fficients portance maximale et de pente de portance ee DEZ quip es de becs quip es de becs Coefficient de portance au d collage 1 2 Vs 1 39 111 Clmax 1 44 Marge de portance au d col 0 61 0 49 lage par rapport au d crochage Marge d incidence au d collage par rapport 6 1 4 9 au d crochage en degr les avions sans bec sont g n ralement parmi les plu
125. ge une perte de contr le totale et syst matique de l avion au lieu de l associer une perturbation a rodynamique dont la manifestation d pend galement des conditions du d collage Comme en exploitation normale les avions ne d crochent pas au d collage m me quand la situation m t orologique est propice au givrage ce sc nario peut m me renforcer le sentiment qu une faible quantit de glace faible effet de masse n aura qu un impact n gligeable sur le comportement de l avion Ilest donc n cessaire que l exercice soit revu afin de programmer des affichages adapt s et d introduire des perturbations ext rieures Cela permettrait d entra ner les pilotes identifier et ventuellement r cup rer une perte de contr le en roulis et de r introduire des notions d a rodynamiques connues mais rarement utilis es en exploitation normale Les accidents pr c dents ne sont pas pr sent s Un rappel de la situation m t orologique des circonstances de l accident des valeurs d inclinaison et d incidence maximales atteintes pourrait tre fait par exemple La qualification de type n inclut pas non plus d monstration de la proc dure de v rification tactile et s tend pas sur les conditions qui doivent conduire l application de cette proc dure Les cours au sol suivis par le commandant de bord et le copilote lors des entra nements et contr les p riodiques de 2006 n insistaient pas suffisamment sur les condition
126. hrust Rating Panel situ sur le pyl ne TOGA d collage ou remise de gaz FLX pouss e r duite au d collage CLB mont e CRZ croisi re MCT maxi continu 1 6 3 Suivi des op rations de maintenance Entre le 15 et le 20 novembre 2006 une visite et 3Y t effectu e dans les ateliers de Sabena Technics Dinard Au cours de ces travaux les moteurs ont galement t v rifi s Le 11 janvier 2007 une visite de type Al visite interm diaire a t effectu e Brest Au cours de cette visite certains quipements des syst mes de commande de vol servovalves et du stabilisateur horizontal ont t v rifi s Aucun probl me n a t relev lors de ces op rations de maintenance programm e F GMPG 25 janvier 2007 1 6 4 Masse et centrage La feuille de calcul des masses et du centrage fournie par l exploitant l quipage contient les informations suivantes Masses Centrage kilogrammes en CAM Masse de base corrig e 25 709 909 Masse r elle sans carburant 30 609 54 57 Carburant emport 7 500 Masse au d collage 37 909 58 37 Masse calcul e l atterrissage 35 109 54 45 19 22 La feuille de chargement donne une masse passagers et bagages de 4 900 kg La quantit de carburant livr e Pau a t de 4 577 litres soit 3 661 kg Apr s l accident les mesures effectu es ont montr qu il restait 7 660 kg de carburant dans les r serv
127. i passait sur la 289 situ e au del de l enceinte de l a rodrome au moment o l avion la franchissait 1 3 Dommages l a ronef part l arrachement des trains d atterrissage principaux et les dommages dus aux impacts successifs la structure est rest e enti re L avion est toutefois consid r comme d truit en raison de l importance des efforts subis 1 4 Autres dommages Le camion a t d truit Le grillage de cl ture de l a rodrome t arrach dans l alignement de la piste F GMPG 25 janvier 2007 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Homme 44 ans g Licence de pilote de ligne d livr e le 29 d cembre 2000 valide jusqu au 30 septembre 2007 Date d entr e dans la compagnie 24 janvier 1995 Dernier contr le en ligne 23 f vrier 2006 Dernier contr le hors ligne 12 janvier 2007 Dernier entra nement au simulateur 12 juin 2006 Certificat d aptitude m dicale classe 1 d livr le 21 ao t 2006 Qualification de type obtenue le 4 d cembre 2001 naina Exp rience a ronautique 7 6135 heures de vol dont 2 948 sur type 7 163 heures dans les 90 derniers jours toutes sur type 7 55 heures dans les 30 derniers jours toutes sur type Activit dans les trois jours avant l accident g Lundi 22 janvier 2007 repos g Mardi 23 janvier 2007 repos Mercredi 24 janvier 2007 N de vol de D part Arriv
128. ia et de Skopje le constructeur et les autorit s ont diffus une quantit importante d informations sur les risques associ s au givrage au sol Les proc dures sur le Fokker F28 Mk 0100 ont t modifi es pour tenir compte de ce risque Or l enqu te montr que l quipage n avait pas r ellement conscience de ce risque et qu il ne constituait pas un cas isol loin de l Sa prise de d cision dans des conditions m t orologiques consid r es comme givrantes pour le Fokker F28 Mk 0100 est li e la culture a ronautique en France et la formation re ue dans le domaine du givrage d givrage L accident du F GMPG est le premier cas av r de givrage au sol en transport public en France s est produit dans des conditions m t orologiques r guli rement observ es en hiver sur la plupart des a rodromes m tropolitains desservis par des lignes r guli res Le contexte op rationnel lors tait galement repr sentatif des pratiques habituelles des compagnies a riennes L enqu te a montr que les pilotes fran ais tendraient consid rer que le givrage au sol concerne essentiellement les r gions du monde sujettes aux hivers rudes et exceptionnellement la France en cas de pr cipitations abondantes le ph nom ne tant alors vident d p ts visibles sur les ailes par exemple Les informations sur l accident de Skopje n ont pas ou peu atteint les exploitants et les pilotes de Fokker F28 Mk01
129. iculier l intrados La temp rature ext rieure et le vent ont favoris le ph nom ne Puis l extrados re u des pr cipitations d eau et de neige pendant quarante cinq minutes environ Consult sur les aspects thermodynamiques le Centre d tudes de la indiqu qu au regard des conditions m t orologiques en vol et de celles relev es sur l a rodrome l aile du Fokker tait probablement suffisamment froide pour permettre la condensation solide et l adh rence de toute pr cipitation Le bord d attaque qui ne contient pas de carburant une faible inertie thermique et s est r chauff au cours de la descente pour atteindre l arriv e au parking une temp rature proche de la temp rature ext rieure Cependant on ne peut pas exclure l existence de r sidus de contamination sur le bord d attaque non d tect parles syst mes ou l quipage ni d change thermique entre la surface des ailes et le rev tement des bords d attaque 1 18 5 2 Bilan thermique apr s le plein et au d collage Au sol la temp rature des surfaces des r servoirs est rest e n gative en raison de l inertie thermique du carburant Des mesures r alis es par Fokker apr s l accident de Skopje ont montr que la r partition thermique sur la surface des ailes n est ni uniforme ni sym trique Elle varie dans le temps en fonction des phases d avitaillement ou de transfert du carburant vers les r acteurs La voilure gauche est
130. idi Dans le m me temps la visibilit s est d grad e elle a t valu e par l observateur deux mille m tres environ au moment du d collage La port e visuelle de piste RVR tait sup rieure mille cinq cents m tres Remarque il est vraisemblable au regard de ces conditions qu il est tomb un m lange d eau et de neige avant la chute de neige proprement dite Les relev s m t orologiques r alis s sur l a rodrome montraient l existence de conditions propices au d p t ou la formation de contaminants givr s temp rature ext rieure et du point de ros e n gatives humidit sup rieure 90 F GMPG 25 janvier 2007 1 7 1 Messages significatifs METAR de Pau 25 01 07 09 58 LFBP 2510002 06010KT 030V090 6000 SN 11 BKNO30 M00 M01 01008 NOSIG 25 01 07 11 05 LFBP 2511057 05008 020V080 0900 R31 P1500 R13 P1500 SN 9 M01 M01 01010 NOSIG TAF TAF LFBP 2505007 250615 06010KT 6000 RASN 10 20 TEMPO 0612 2000 SN BKN003 TAF LFBP 2508007 250918 06004KT 9999 SCT010 25 TEMPO 0912 3000 SN 009 SIGMET LFBB SIGMET 4 VALID 250530 250930 LFBD LFBB BORDEAUX FIR UIR SEV ICE OBS AND FCST BLW 090 5 OF 45 5 WKN LFBB SIGMET 5 VALID 250930 251330 LFBD LFBB BORDEAUX FIR UIR SEV ICE OBS AND FCST BLW FLO90 1 4 S WKN 1 7 2 Informations fournies l quipage Le dossier de vol remis l quipage contenait les inform
131. implifi par rapport celui propos dans le TON 100 078 reprend pas les informations n cessaires aux d cisions de v rification tactile et de d givrage La page 6 d taille les inspections ext rieures Une bande noire est peinte sur l extrados du bord d attaque bord de fuite de l aile pr s des extr mit s de celle ci afin d aider les quipages ou agents de piste d tecter toute contamination des parties horizontales de l appareil La proc dure d inspection ext rieure demande de v rifier l absence de neige givre et glace sur les l ments suivants ailes voir v rification de l tat de l aile plan horizontal gouvernes volets fences trains principaux et roulette de nez r acteurs libre rotation des fans entr e d air APU entr e sortie Pack drains purges ventilation sonde mise l air libre des r servoirs rad me OQO00000000 Pour la v rification de l tat de l aile il est pr cis que A moins que le d givrage ne s av re n cessaire le doit s assurer de l tat des ailes par v rifications tactiles Les ailes doivent tre inspect e sur toute l extrados du bord d attaque jusqu au longeron principal A l issue de cette v rification le CdB d cide O d op rer un antigivrage ou d givrage O utilisation normale de l avion F GMPG 25 janvier 2007 la page 8 note Apr s letra
132. itement d antigivrage ou le d givrage et pendant la dur e de protection le doit s assurer de nouveau de l tat des ailes Cette v rification doit tre tactile et effectu e soit par un membre d quipage soit par une personne qualifi e De nouveau les ailes seront inspect es sur l extrados du bord d attaque jusqu au longeron principal Les ailes doivent tre libres de givre glace ou neige La v rification tactile tant effectu e et les ailes libres de tout contaminant le peut envisager d effectuer un d collage normal Apr s un d givrage au sol en absence de v rification tactile par du personnel qualifi il est pr vu d appliquer la proc dure de d collage sans v rification tactile qui est d crite dans la partie B 02 05 01 pages 18 et 19 utilisation Fokker 70 100 Cette proc dure demande g de s lectionner le plus grand braquage de volets possible compatible avec TOW altitude T d utiliser la pouss e d effectuer une rotation lente lt 3 5 pour afficher une assiette de 10 g rentrer le train d atterrissage d s que le variom tre est positif g pas d passer 10 d assiette jusqu IAS V2 20 g d augmenter l assiette tout en conservant une IAS gt V2 20 g rentrer les volets ou au del de Vrf 20 Remarques O cette proc dure est p nalisante au plan des performances au d collage
133. l aile gauche touche le rev tement sur la partie droite de la piste Traces laiss es par le train d atterrissage droit et le saumon gauche O le train d atterrissage droit prend contact avec le sol dans les servitudes avant de circulation S2 environ 460 m tres de l extr mit de piste Le saumon droit effleure le sol l avion rebondit sur la voie de circulation 50 et roule sur 340 m tres environ droite de la piste sensiblement parall lement elle II d fonce le grillage d enceinte et franchit la route F GMPG 25 janvier 2007 26 71 2007 26 1 2007 Traces laiss es par le train d atterrissage g les trains d atterrissage principaux heurtent le talus oppos et sont arrach s g l avion glisse sur le ventre sur une distance de 535 m tres Trains principaux 26 71 2007 Vue g n rale de la trajectoire finale Remarque aucun d bris d oiseau n a t retrouv proximit de la piste ou sur l pave F GMPG 25 janvier 2007 1 12 2 Description de l pave 1 12 2 1 Trains d atterrissage Les trains d atterrissage principaux sont arrach s et se trouvent dans l axe de la trajectoire initiale environ cent quatre vingts m tres de la route Le train avant est toujours place sur l avion 1 12 2 2 Moteurs Vues du r acteur droit Les capotages et les accessoires des deux moteurs ont t endommag s par les trains d atterrissage au moment de l arrachement
134. l enqu te le BEA pu constater que la v rification manuelle ou le d givrage ne sont toujours pas syst matiquement effectu s quand ces actions sont requises du fait des conditions m t orologiques certains pilotes semblent encore convaincus que l absence constat e de givrage en vol implique l impossibilit de givrage au sol 1 18 4 A rodynamique 1 18 4 1 Caract ristiques a rodynamiques du Fokker F28 Mk0100 Les essais r alis s par le constructeur lors de la certification du Fokker F28 Mk0100 ont d montr les caract ristiques a rodynamiques suivantes avion non contamin Vitesses de roulis et de tangage La configuration utilis e tait la suivante masse comprise entre 37 560 kg et 37 660 kg g volets rentr s vitesse calcul e CAS 157 kt Des actions coordonn es sur les commandes de gauchissementet de direction d battement maximal permettent de faire voluer l inclinaison de l avion de 30 30 en trois secondes La vitesse maximale de roulis obtenue par action sur les commandes est donc de vingt degr s par seconde La comparaison des r sultats des essais r alis s avec et sans action sur la commande de direction permet de quantifier le roulis induit par la commande de direction Sa valeur n exc de pas trois degr s par seconde F GMPG 25 janvier 2007 galement t d montr qu il tait possible de d coller en s curit avec une vitesse de rotation en tangage co
135. la cam ra n 5 montre les s quences suivantes 2 10h39 min 09 arriv e du Fokker au poste 5 stationne au 040 10 h 46 min 18 une personne descend l chelle de la passerelle t lescopique et se rend sur le c t droit de l avion Elle n est pas vue contourner l aile droite 10h 47 min 24 arriv e de la citerne de carburant 10 h 48 min 09 une personne est vue sous la d rive de l avion 10h 48 min 15 la personne est vue sous le bord de fuite de l aile gauche sensiblement la moiti de celle ci F GMPG 25 janvier 2007 10h48 min 19 apr s avoir parcouru quelques m tres sous l aile gauche elle ressort du c t du bord d attaque au niveau de la bande noire peinte au plus pr s de l emplanture 10 h 48 min 22 elle revient vers l chelle de la passerelle 11 h 02 min 24 d part de la citerne de carburant 11h16 min 10 d but du repoussage 11h19 min 00 d but du roulage Dis o Dis Le recoupement de divers t moignages a permis de confirmer que c est bien le commandant de bord qui est vu descendre l escalier et r aliser un tour de l avion Les images montrent une aggravation des conditions m t orologiques au moment du repoussage la pr cipitation neigeuse s intensifie et r duit la visibilit 1 18 9 T moignages 1 18 9 1 Equipage de conduite Le commandant de bord a confirm que la mise en pouss e a t normale
136. lateurs deFokkerF28Mk0100une modification dumod lea rodynamique de l avion Le mod le modifi est repr sentatif du comportement d une aile contamin e d une paisseur uniforme sur les ailes et le stabilisateur param trable par l instructeur et pouvant aller jusqu 19 millim tres ce qui correspond une masse de glace de 2 222 kilogrammes Ce mod le modifi existe bien sur le simulateur en place au Bourget depuis mars 1998 et utilis par divers exploitants dont R gional pour l entra nement de leurs pilotes R gional n avait pas eu connaissance de cette modification et n utilisait pas cette fonctionnalit La seule proc dure utilis e par R gional pour simuler un d collage avec une aile contamin e consistait en une augmentation importante de la masse de l avion en g n ral de quatre tonnes Comme cela t vu 1 17 2 c est un sc nario sanction l oubli du d givrage conduisant syst matiquement l accident Deson c t l autorit del aviation civile desPays Basimposaitune modification du manuel de vol consigne de navigabilit RLD 93 167 Cette modification O indique les conditions qui peuvent conduire un givrage au sol g impose l quipage de v rifier l absence de givre avant le d collage lorsque ces conditions sont r unies propose une proc dure optionnelle de d collage en conditions givrantes offrant des marges plus importantes par rapport au d crochage Il est cependant pr cis qu
137. lement les commandes et contr les du train d atterrissage Le bandeau plac imm diatement au dessus de la planche de bord contient les panneaux de commande de l Electronic Flight Instruments System et de l Automatic Flight Control and Augmentation System les voyants principaux WARNING et CAUTION et les voyants d alarme AUTO LAND Le panneau sup rieur au dessus des pilotes renferme les tableaux de commande et de surveillance des syst mes de l avion Le pyl ne central porte principalement les commandes de pouss e des r acteurs de man uvre des volets du frein de parc des destructeurs de portance de d connection du pousseur de manche le blocage descommandes de vol et la commande de secours du train d atterrissage Il contient galement les commandes du Flight Management System des MFDS et des syst mes de communication et de navigation ainsi que les volants de compensation des ailerons de la profondeur et de la direction F GMPG 25 janvier 2007 1 6 7 Commandes de vol 1 6 7 1 G n ralit s Chaque r acteur entra ne deux pompes qui fournissent l nergie hydraulique deux circuits ind pendants Ces circuits alimentent les commandes de vol les volets les destructeurs de portance les a rofreins le train d atterrissage l orientation des roues avant les freins et les inverseurs de pouss e Les commandes de vol principales se composent des gouvernes de gauchissement des gouvernes de profondeur et de la gouverne
138. les vitesses de tangage au d collage sont g n ralement comprises entre 1 3 s et 3 5 Ces valeurs sont inf rieures celle pr conis e par le constructeur soit 3 5 voir annexe 8 La valeur de 6 1 5 n a t atteinte qu une seule fois lors du vol l accident Les valeurs maximales de l incidence enregistr es sur la m me p riode sont voisines de 8 Lors des derniers d collages du F GMPG Brest ou Paris des valeurs comparables ont t enregistr es et le braquage de la gouverne de profondeur a atteint environ 8 Durant la mont einitiale du vol de l accident l incidence a atteint 11 9 et le braquage de la gouverne de profondeur 16 1 18 5 R partition thermique sur la surface des ailes 1 18 5 1 Bilan thermique avant le compl ment de plein L avion a effectu le vol Paris Charles de Gaulle Pau un niveau vol o la temp rature r elle ext rieure relev e par M t o France est de 52 C La temp rature totale enregistr e par le FDR est voisine de 30 C La temp rature du carburant a donc d cru au cours du vol pour se rapprocher de cette valeur l atterrissage la surface des ailes tait temp rature n gative voisine de 20 C pour les surfaces en contact avec le carburant selon les calculs Des changes thermiques ont commenc avec tr s humide notamment au F GMPG 25 janvier 2007 travers de la condensation sous forme de glace de la vapeur d eau part
139. mandant de bord puis un d part violent droite Il a d aider le commandant de bord aux commandes Les ailes de l avion sont revenues l horizontale puis il a ressenti un enfoncement L avion est revenu plat a pass la route Il a ressenti un petit rebond C est probablement cet instant que le commandant de bord a r duit la pouss e des moteurs Il a eu l impression que l avion ne voulait pas voler et il n y a pas eu de d clenchement du vibreur de manche Pour l arriv e sur Pau les dispositifs de d givrage antigivrage n ont pas t mis en fonctionnement 115 avaient le sol en vue et ils n ont travers que des barbules une couche nuageuse dense Sa remarque sur l absence d alarme F GMPG 25 janvier 2007 ICING venait confirmer leur d cision de ne pas mettre en fonctionnement les dispositifs antigivrage avant la descente Avant le d collage l avion ne semblait pas contamin 1 18 9 2 Autres t moignages L assistant du chef de service de piste vu le commandant bord qui finissait la visite avant vol de l avion remarqu qu il avait pass la main sur le bord d attaque de l aile gauche a lui m me touch l emplanture de l aile gauche et a constat qu elle tait humide mais pas Le commandant de bord d un A320 de la compagnie Air France qui s tait d rout de Biarritz et avait atterri peu apr s 9 h 00 a vu un d p t neigeux se limitant une surface d un m tre carr enviro
140. min 25 s 10 h 26 min 27 s 10 h 26 min 34 s 10 h 26 min 35 s 10 h 26 min 37 s 10 h 26 min 40 s 10 h 26 min 41 s 10 h 26 min 42 s 10 h 26 min 43 s 10 h 26 min 44 s 10 h 26 min 46 s 10 h 26 min 47 s 10 h 26 min 50 s 10 h 26 min 51 s 10 h 26 min 53 s 10 h 26 min 55 s 10 h 26 min 56 s 10 h 26 min 57 s 10 h 26 min 58 s 10 h 27 min 00 s 10 h 27 min 01 s 10 h 27 min 03 s 10 h 27 min 05 s on se roule Allez Ah la vache Ah ouais J y suis ici le poste de pilotage Assis attach Attends pose le Serre Engine deux fail V rifi Oh gt Le sol air france rom o tango mayday mayday mayday Moteur deux euh coup Pardon Je percute Restez assis deux secondes restez assis s il vous plait Restez assis un instant s il vous plait TWR Re u on envoie les secours Rom o Tango vous me vous avez un feu ou quelque chose Restez assis S cu 7 Euh sol euh s cu sept je demande l autorisation de traverser la piste F GMPG 25 janvier 2007 Bruit similaire un impact Bruit d impact Triple Chime Single chime Single chime Single chime Triple chime Double chime Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC PF Contr le sol PNC Remarques bruits 10h27 06 Vas y percute tout 10h27 min 07 s PNC Tout est calme
141. mme dans la documentation de r f rence du constructeur Les proc dures d di es au givre transparent n taient pas prises en compte les avions n tant pas quip s des d givreurs de bord d attaque au sol Le synoptique pr sent simplifi par rapport celui propos par le constructeur ne contient pas toutes les informations n cessaires aux d cisions de v rification tactile et de d givrage Ces informations se trouvent sous forme de textes dans les pages pr c dentes et suivantes Cette dispersion des informations peut conduire un oubli Les diff rents modificatifs mis par le constructeur et notamment le dernier auraient d inciter l exploitant amender le chapitre Op rations par temps froid de fa on rendre plus ais e et rapide la prise de d cision en ce qui concerne l identification des conditions givrantes et l application des proc dures de d givrage antigivrage adapt es F GMPG 25 janvier 2007 2 4 3 Retour d exp rience la suite de plusieurs accidents sur avion bords d attaque en fl che munis de dispositifs hypersustentateurs DC 9 Fokker F28 de nombreuses recommandations de s curit avaient t mises par le NTSB dans le domaine du d givrage antigivrage Deux consignes de navigabilit relatives aux Fokker F28 et DC 9 10 ont t mises par la FAA L autorit hollandaise mis une consigne de navigabilit relative au Fokker F28 Apr s les accidents de La Guard
142. mprise entre 8 5 et 15 5 D crochage L aile du Fokker F28 100 est con ue de sorte qu en cas de d crochage la s paration de la couche limite commence pr s de l emplanture et au milieu de l aile Lorsque l incidence de l avion augmente les ailerons sont ainsi affect s en dernier et l efficacit de la commande gauchissement est pr serv e La documentation du constructeur indique que pour une masse au d collage de 38 450 kg et un positionnement des volets 8 la vitesse de d crochage du Fokker F28 Mk0100 est de 110 5 kt La position du train d atterrissage n a pas d influence sur cette valeur L angle d incidence de portance maximale est 16 voilure lisse contamin e Le d collement couche limite la surface del aile s tend entre 16 et 19 valeur laquelle le contr le en roulis commence tre affect 1 18 4 2 Contamination des ailes Rugosit relative Les caract ristiques a rodynamiques de Tale particuli rement la portance peuvent tre alt r es de fa on significative par une l g re rugosit de la surface notamment forte incidence Localement le flux d air peut d coller de la surface induisant une perte de portance Essais a rodynamiques la suite de l incident de Hanovre 1969 le constructeur a r alis des essais en soufflerie sur une aile contamin e par des grains correspondant l chelle r elle des asp rit s d un millim tre
143. n ai pas compris le chemin d vacuation une fois sur l aile Je devais m occuper d un b b Je devais m occuper d une personne g e Je devais m occuper d une personne aveugle Je devais m occuper d une personne en fauteuil roulant F GMPG 25 janvier 2007 Autre probl me pr cisez 17 Si vous avez utilis un escalier pour vacuer veuillez cocher les cases appropri es L escalier tait aussi facile d utilisation que lors d un d barquement en conditions normales L escalier tait plus facile d utilisation que lors d un d barquement en conditions normales L escalier vous paru trop difficile d utilisation 18 Si vous avez utilis un toboggan veuillez cocher les cases appropri es Vous tiez chauss e Vous avez gliss seul Vous avez gliss aux c t s d un autre passager Vous avez gliss aux c t s d un membre d quipage 19 Si vous avez utilis une issue d aile veuillez cocher les cases appropri es Vous tes descendu l aile vers l avant de l appareil Vous tes descendu l aile vers l arri re de l appareil Vous pensez avoir utilis le chemin d vacuation indiqu Vous pensez avoir utilis le chemin d vacuation appropri Vous avez ouvert une issue d aile Vous avez essay d ouvrir une issue d aile mais vous n y tes pas parvenu
144. n effectu s pendant cette p riode avaient pu conduire une nouvelle r partition du carburant favorisant le d p t de givre en extr mit d aile Trois recommandations taient mises par le service d enqu tes yougoslave informer les exploitants de Fokker F28 et F100 des causes de l accident amender la documentation op rationnelle afin que les quipages soient contraints d effectuer la v rification ext rieure de l avion prescrire un d givrage des F28 et F100 avant le vol lorsque les conditions givrantes existent quel que soit le r sultat de la v rification ext rieure de l avion Les observations de l organisme d enqu te n erlandais se pr sentaient sous la forme d un document au format d un rapport OACI tudiant notamment l a rodynamique de l aile et la r partition des temp ratures sur sa surface Quatre recommandations taient relatives au domaine de la lutte contre le givrage au sol que la compagnie a rienne revoie ses consignes op rationnelles et m thodes d entra nement afin de s assurer qu elles contiennent les crit res relatifs au d givrage et l antigivrage l usage des quipages et du personnel au sol que la compagnie s assure que les consignes op rationnelles et les m thodes d entra nement soulignent les difficult s d appr ciation de contamination de l aile temp rature proche de z ro lorsqu elle contient du carburant refroidi apr s une exposition longue
145. n en aval du pyl ne moteur chaque aile de son avion demand au service de piste de d givrer l avion L agent charg du d givrage confirm que l emplanture de chacune des ailes tait couverte de givre qui a disparu d s l aspersion du produit L agent charg de l effarouchement fait des allers retours sur le chemin de lutte aviaire entre les points SIERRA 2 et SIERRA 1 Lors du d collage du F GMPG il se trouvait proximit de SIERRA 2 n a pas vu d oiseaux mais cette poque de l ann e l herbe est assez haute et rend difficile la d tection des vanneaux qui pourraient se trouver en bordure de piste 1 18 10 Communication radio en situation de d tresse Le manuel de radiot l phonie de l OACI doc 9432 AN 925 pr cise au chapitre 9 d tresse et urgence interruption des communications une station qui r pond ou qui est l origine d une r ponse un a ronef en tat de d tresse ou d urgence ne doit donner que les avis informations et instructions qui sont n cessaires pour aider le pilote Des renseignements superflus peuvent tre une cause de distraction un moment o le pilote a d j beaucoup faire Le manuel de phras ologie de l Ecole Nationale de l Aviation Civile dans la partie d tresse demande au contr leur d mettre des messages vers l avion qui r pond plus aux appels Rien n est pr cis apr s que le contact est r tabli Le manuel d exploitation de la
146. n heurtant la cabine d un camion Les trains d atterrissage principaux heurtent le talus oppos de la route et se s parent de l avion Celui ci glisse dans un champ sur environ 535 m tres droite de la rampe d approche de la piste 31 Cons quences Membres d quipage Passagers Autres personnes Blessures Mat riel Mortelles L g res Aucune d truit publication F GMPG 25 janvier 2007 novembre 2008 ORGANISATION DE Le BEA a t inform del accidentle jeudi 25 janvier vers 11h 20 Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l Aviation Civile Internationale et au Code de l Aviation Civile Livre VII une enqu te technique t ouverte et un enqu teur d sign pour la conduire En application des dispositions internationales un repr sentant accr dit n erlandais accompagn de deux sp cialistes de Stork Fokker Services a t associ l enqu te au titre de l Etat de conception de l avion Les moteurs sont de conception britannique Rolls Royce mais le suivi de navigabilit est de la responsabilit de la filiale allemande du constructeur Aussi le Bundestelle f r Flugunfalluntersuchung BFU organisme d enqu te allemand a t associ l enqu te avec un sp cialiste de Rolls Royce Huit groupes de travail ont t constitu s dans les domaines suivants g performances de l avion g examen de l pave et du site exploita
147. nforme aux donn es techniques et aucun point dur cha ne de direction d battement conforme aux donn es techniques et aucun point dur g plan horizontal r glable d battement conforme aux donn es techniques et aucun point dur F GMPG 25 janvier 2007 1 16 1 2 Autres examens Les cha nes an mo barom triques fournissant les informations de pression aux planches commandant de bord et copilote ont t test es l aide d un banc pneumatique Le principe de ce banc est de simuler des pressions d entr e dans les tubes de Pitot et les prises de pression statique et de v rifier la coh rence des indications en poste de pilotage Le circuit de secours non utilis n a pas t test t v rifi que l indication de vitesse est correcte c est dire conforme la valeur entr e au banc pour les deux circuits de mesure l indication d altitude est correcte c est dire conforme la valeur entr e au banc pour les deux circuits de mesure g le voyant CAUTION s allume lorsque les mesures effectu es par les deux cha nes diff rent de plus de sept pieds conform ment aux donn es du constructeur La v rification des deux sondes d incidence a galement t effectu e Lorsque l incidence atteint 14 chaque sonde active le vibreur de manche correspondant L Air Data Computer ne comportait aucun enregistrement de panne pour le vol Des essais d ouverture et de fermeture de la porte avant
148. nquante un passagers et membres d quipage L observation m t orologique effectu e quelques minutes avant l accident relevait les param tres suivants plafond ind fini 700 pieds ciel invisible vent 070 13 kt visibilit trois quarts de mille terrestre 1 200 m tres environ neige mod r e brouillard temp rature ext rieure 30 F 1 temp rature du point de ros e 30 F 1 C L enqu te avait retenu le givrage de l aile comme cause probable de l accident L avion avait t d givr deux fois avec du produit de d givrage de type m lange cinquante pour cent d eau et de glycol dur e d action estim e quinze minutes dans des conditions de temp rature ext rieure 0 C l utilisation du type de l poque dont la dur e d action est sup rieure tait interdite pour des raisons environnementales L avion avait d coll trente cinq minutes apr s le second d givrage La rotation avait t effectu e cinq n uds avant la vitesse V1 calcul e Les essais et simulations avaient montr que l incidence de d crochage de l aile passait de douze neuf degr s avec une aile contamin e et que des valeurs d incidence de douze degr s pouvaient tre atteintes en fonction du type de rotation appliqu Quinze recommandations avaient t mises par le NTSB Trois d entre elles demandaient au constructeur et la NASA de r aliser des tudes a rodynamiques performances d une aile
149. o 10 66 96 10 0166 woy 3 9102 134404 uoyssquiad QUE pue ay 442052 jou s 3094244 3194 10 juaun00p pue Jopa 14 J0 sarqaed im 40 1431 84901 194104 18 Gate 00 13024943 3194 e 10 3143 30 sapqaed Mu o 10 UOFAONPOIdeZ 539872 40081100 pUe HI pue Peinseeu 1 sangt uJ 1 243 SUEZ oun Leni sA 843 JO 1 zI yons ULY Ate y pue y 4 Stu 8 243 uo eq Aauut BUM LVO zou squequos 2943 UFAHS 4 2 3 Tenz 243 yue 243 3243 pounsse SF ueg qued snonutquoo y Stan
150. oirs Compte tenu de la quantit consomm e pour le d collage environ 200 kg la masse de l avion au d collage de Pau tait donc d environ 38 450 kg qui correspond un centrage d environ 21 l int rieur de l enveloppe certifi e de centrage qui va de 9 35 La masse maximale au d collage est calcul e en prenant en compte la masse maximale certifi e et les limitations de performances de d collage La masse maximale certifi e au d collage MTOW est de 41 990 kg b La masse maximale au d collage li e aux performances est calcul e sur la base de la feuille de performances fournie par l exploitant voir annexe 3 Pour le calcul l quipage a pris en compte les param tres suivants d collage piste 13 piste mouill e temp rature 0 QNH 1008 vent de travers volets 8 syst mes d antigivrage des moteurs et des bords d attaque de l aile et du plan horizontal r glable activ s 0 0008 Dans ces conditions la masse maximale autoris e au d collage est de 40 720 kg 1 6 5 Performances au d collage Performances au d collage calcul es par l quipage et inscrites sur le carton de d collage g masse au d collage 37 909 kg EPR 1 69 g volets 8 F GMPG 25 janvier 2007 Dont un forfait de 200 kg pour le roulage D 1 123 127 2 132 CG 21 qui correspond un calage du stabilisateur une valeur l g
151. on d effectuer une deuxi me v rification tactile apr s une op ration de d givrage lorsque l avion n tait pas quip du syst me de chauffage des bords d attaque de l aile au sol On Ground Wing Leading Edge Heating System OGWLEHS 1 17 3 2 Documentation de l exploitant Manuel de vol des F28 Mk 0100 La partie 5 du manuel de vol Operations in icing conditions est jour Manuel d exploitation R gional a t autoris inclure des parties de Aircraft Operating Manual document produit par le constructeur qui reprend et d taille le contenu du manuel de vol dans son manuel d exploitation Conform ment la r glementation en vigueur les pages de ont t traduites en fran ais La modification 7 de la partie 7 de Adverse Weather Operations datait de 2005 Elle tenait compte des premiers r sultats de l enqu te sur l incident grave de Turin expliquant en particulier les cons quences du givre transparent sur les performances de l avion Le texte indique que la deuxi me v rification tactile apr s d givrage pouvait tre remplac e par l utilisation du syst me de chauffage des bords d attaque sol si install Cette mise jour d pla ait galement un avertissement de la page 5 la page 1 et reprenait les termes de la modification de concernant la v rification tactile apr s une op ration de d givrage F GMPG 25 janvier 2007 Le document t
152. p rations avec des avions contamin s quelque soit leur type 1993 la suite des accidents de La Guardia et de Skopje Fokker Aircraft lan ait un plan d action No more ground ice accidents over the next 20 years qui comprenait Un programme de sensibilisation comportant r alisation d une vid o des pr sentations aux compagnies a riennes l introduction de param tres givrage au simulateur et diverses publications L extension des bandes noires de bords d attaque sections de voilure 11290 jusqu au bord de fuite de l aile SBF100 51 004 1992 pour permettre une meilleure d tection en vol de la pr sence de givre sur une aile peinte en blanc ou gris Le marquage pr c dent bande noire sur le bord d attaque avait t jug peu visible par les membres d quipage poste et peu efficace par les enqu teurs du 5877 Ces bandes taient initialement destin es remplacer la v rification tactile Les proc dures Fokker r centes 2005 pr cisent cependant que la v rification tactile reste indispensable avant le vol L installation d une bande noire plus large sur les sections de voilure 3700 SBF100 51 005 Comme les autres elle devait permettre la d tection de contamination sur l extrados en lieu et place de la proc dure d inspection tactile Les essais n ont pas permis de valider son utilit Cette bande cependant t pos e sur de nombreux avions F GMPG 25 janvier 2007 L in
153. p ts de glace se sont constitu s provoquant une contamination de l aile Le commandant bord d un Airbus 320 observ une contamination de l aile de son avion au droit du moteur gauche demand le d givrage de l avion F GMPG 25 janvier 2007 Deux autres avions de transport civils ont d coll au cours de la m me plage horaire sans qu une contamination de voilure soit observ e ou qu un d givrage soit demand La v rification du Fokker faite avant le vol ne permettait pas sans escabeau ou moyen comparable de d tecter la pr sence de givre ou de glace sur l extrados ou les extr mit s des ailes Le commandant de bord n a pas demand le d givrage de l avion L Airbus 320 d coll cinq minutes avant le Fokker Sa turbulence de sillage s tait dissip e au moment du d collage de ce dernier Avant la rotation des oiseaux se sont envol s devant le Fokker Avant cela aucun oiseau n avait t aper u aux environs de la piste y compris l occasion de trois actions d effarouchement pr ventif Le pilote aux commandes a alors appliqu une vitesse de rotation en tangage de 6 1 par seconde sup rieure celle commun ment utilis e par les pilotes Fokker de l exploitant et celle recommand e parle constructeur Cette valeur est toutefois inf rieure celle d montr e en certification Aucun oiseau n est entr en collision avec la structure ou les moteurs de l avion L incidenc
154. r es par les passagers eux m mes Or sur des avions qui ne poss dent pas d issues l arri re comme le Fokker 28 l absence d utilisation des issues d aile peut pertuber voire retarder l vacuation Il appara t donc souhaitable que comme souvent l tranger et particulier aux Etats Unis les passagers assis pr s des issues d aile soient inform s avant le d part de leur en cas d vacuation d urgence et re oivent explication sur l utilisation et la manipulation des portes C est cela que visent les nouvelles dispositions prises par R gional comme cela a t vu au paragraphe 1 15 1 voir annexe 13 F GMPG 25 janvier 2007 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis L quipage poss dait les licences et qualifications requises et tat de validit L avion avait un certificat de navigabilit en tat de validit L avion voluait dans les limites de masse et centrage certifi es Le carburant tait r parti uniform ment dans la voilure Les diff rents syst mes de l avion fonctionnaient normalement et aucune gouverne partie mobile ou fixe ne s est d tach e ou n a t arrach e de la cellule avant l impact Aucune dissym trie dans le fonctionnement des gouvernes ou des dispositifs hypersustentateurs n a t enregistr e ou constat e Les moteurs de l avion fournissaient la pouss e n cessaire l acc l ration de l avion au sol et en vol Auc
155. r partis sur la surface l extrados raison d une asp rit par centim tre carr Cela correspond une contamination l g re par une chute de pluie vergla ante ou de neige Ces essais ont montr que lorsque le bord d attaque est contamin la r duction de la portance maximale est de l ordre 25 et celle de l incidence portance maximale d environ 6 la suite de l accident Skopje des essais compl mentaires ont t r alis s Des surfaces avec des rugosit s diff rentes correspondant des grains dont la taille varie l chelle r elle de 0 5 millim tre 12 millim tres ont t essay es La densit allait jusqu un grain par millim tre carr qui correspond une contamination importante l aile est couverte de neige ou de glace sans accumulation Ces essais en soufflerie ont montr que la perte de portance maximale associ e cette contamination pouvait atteindre 34 3 et que l incidence de portance maximale pouvait diminuer 7 Une rugosit pr s du bord d attaque de l ordre 20 la corde a une influence d terminante sur la perte de portance observ e F GMPG 25 janvier 2007 18 est la hauteur de l l ment rugosit et c la corde du profil 10 5 Peak angle of Take off Climb attack during rotation 1 engine out 7 Clean wing V2 speed Clean wing Contaminated wing wing Thrust reserve in 279
156. r Fokker pas les risques de formation de givre au sol Le commandant de bord avait suivi ces cours du 2 au 4 mai 2006 le copilote lors de sa qualification de type Les exemples expos s au titre du bilan incidents accidents ne comportaient pas d v nement associ au givrage au sol Le programme de l ann e 2007 d pos par R gional avait t approuv par la DAC Ouest en d cembre 2006 Un module plus complet avait t introduit avec notamment une meilleure description des risques de givrage au sol et des proc dures de v rification tactile Un accident et un incident dus une contamination givrante de l avion au sol taient pr sent s Le commandant de bord et le copilote n avaient pas encore suivi cet entra nement Tant 2006 qu en 2007 une vid o a t utilis e pour pr senter la d tection du givrage au sol et la protection contre ce ph nom ne Ce film montre notamment un commandant de bord utilisant un escabeau pour v rifier l absence de glace ou de r sidus de produit de d givrage sur les volets d un Airbus seules parties de l aile accessibles depuis sa position aucun moment il n est fait mention de la v rification de la surface de l extrados en plusieurs points De plus le commentaire off pr cise qu en cas de doute sur l tat des surfaces vues depuis la cabine il est possible sur certains avions de valider leur tat par l observation du plan horizontal depuis les portes arri
157. rang 12 et apr s utilisent les issues d aile Un atterrissage impr vu ne permettant pas la pr paration de la cabine les proc dures insistent sur l importance de la v rification avant les phases de d collage et d atterrissage des points suivants g pas d enfants de personnes g es ou handicap es aux issues d aile g pas de bagages encombrants aux issues d aile et portes Note 1 l autorit de l aviation civile du Royaume Uni exigeait des exploitants de Fokker 28 70 100 la pr sence d un navigant aux issues d aile en raison de l absence d issue l arri re de l appareil Note 2 dans certaines compagnies a riennes trang res notamment nord am ricaines les passagers assis pr s des issues d aile sont inform s avant le d part sur leur r le pour l ouverture de ces issues cas d urgence et re oivent une explication sur leur manipulation Cela ne se pratique pas de mani re g n rale dans les compagnies a riennes fran aises l exception des vols en partage de code partance pour l Am rique du Nord F GMPG 25 janvier 2007 1 17 5 2 Equipage de conduite Dans la m thode g n rale d crite dans la documentation de la compagnie le traitement de la panne est d clench par le commandant de bord qui appelle soit O proc dures MFDS 7 ou encadr O list de r f rence xxx Pour l vacuation d urgence au sol Manex partie 03 02 03 le commandant
158. re et de f vrier En raison de l hiver relativement cl ment ils taient plus nombreux Les vanneaux se rassemblent en groupes plus ou moins importants et des envols spontan s apr s un d rangement peuvent se produire cette poque de l ann e l herbe est assez haute et rend difficile la d tection des oiseaux Pendant la phase des d collages du matin l agent charg de la lutte aviaire effectuait des allers retours entre les voies de circulation S 2 et S 1 Sur la piste c est dans ce segment que la plupart des avions d collent Avant le d collage du F GMPG l agent tait positionn hauteur de la tour de contr le Bien que n ayant pas aper u d oiseaux aux environs de la piste il avait lanc des op rations d effarouchement lors des d collages des trois avions pr c dant le F GMPG comme l indique la feuille de relev Ces actions n ayant provoqu aucun mouvement d oiseaux il avait arr t les effarouchements 1 10 4 Plan de secours de l a rodrome Pau Pyr n es poss de un plan de secours sp cialis d a rodrome Pour le service du contr le les proc dures sont d crites dans le manuel d urgence et de s curit C est le chef de tour qui d clenche et fait mettre en uvre les proc dures d urgence application des fiches r flexe 1 11 Enregistreurs de bord Conform ment la r glementation l avion tait quip d un enregistreur phonique CVR et d un enregistreur de param tres Les
159. rente neuf 10121 32 V un diff rent de V R 10h21 345 V un c est bon TWR Re u z ro soixante degr s huit F GMPG 25 janvier 2007 Accident F GMPG Pau le 25 01 2007 Transcription au 31 01 2007 Temps UTC 10h21 min 35 10121 min 39 10121 min 45 10121 min 48 10 h 21 49 10121 min 50 5 10 h 21 min 51 10h21 min 52 s 10 h 21 min 535 10 h 21 min 54 s 10 h 21 min 55 s 10 h 21 min 56 s 10 h 21 min 57 s 10 h 21 min 58 s 10 h 21 min 59 s 10 h 22 min 00 s 10 h 22 min 04 s 10 h 22 min 06 s 10 h 22 min 09 s Et le terrain est encore accessible et le d part a va tre venir Peut tre un je sais pas je suis fatigu on va voir allez check roulage Allez check roulage pocket ouais c est a AT S NAV PROF v rifi Huit carton Flight control lock Take off config Briefing d collage Effectu MFDS V rifi ON No smoking Termin Allez y le stylo en fr tille d avance Contr le sol PNC Remarques bruits PNC Une notice plac e dans la pochette de votre si ge r sume toutes ces consignes de s curit A safety card s located in seat pocket in front of you Nous vous remercions de votre attention Thank you for your attention Gong cabine Air France Rom o Tango j ai votre clairance Je n en doute et bien ce sera un F G
160. rincipal ont quitt le sol l avion s est inclin gauche Ce d part brutal en roulis sans action aux commandes indique que les surfaces portantes ont d croch totalement ou partiellement La vitesse conventionnelle enregistr e lors de la rotation 128 kt tait pourtant sup rieure celle calcul e par l quipage et la marge pr vue avec la vitesse de d crochage th orique dans la configuration adopt e 110 5 kt tait pr serv e Les essais soufflerie r alis s apr s les accidents La Guardia et Skopje sur le m me type d avion ont montr une d gradation importante des performances lorsque l aile est contamin e Cette d gradation est caract ris e par une perte de portance asym trique et une diminution de l incidence de portance maximale Dans ces deux accidents l aile avait d croch une incidence voisine de 10 or l incidence atteinte Pau a t sup rieure 11 Ceci permet donc d expliquer la perte de contr le mais aussi de remarquer qu avec une vitesse de tangage plus proche des valeurs habituelles l aile n aurait peut tre pas d croch malgr sa contamination L avion aurait cependant d coll alors avec une marge par rapport au d crochage tr s inf rieure celle pr vue L quipage n a pas t averti du risque de d crochage En effet le vibreur de manche ne s est pas activ son incidence de d clenchement 17 volets position 8 n ayant pas t atteinte la s
161. rvenant dans cette m thode et de calculer la temp rature exacte des surfaces de l aile Le BEA estim que l extrados de l aile pouvait tre une temp rature moyenne comprise entre 0 9 C et 4 8 C F GMPG 25 janvier 2007 20 boratoire de recherche de M t o France 2pour des raisons techniques cette quantit quivalente n a pas pu tre mesur e Pau 22 locale indiqu e n a pas t corr l e avec celle des enregistreurs elle pr sente un cart de quelques secondes avec l heure de r f rence La fr quence d enregistrement des images ne permet pas de voir la totalit des actions Fokker a galement estim l effet sur la temp rature de la r partition non homog ne du carburant g jusqu la section de voilure 4 700 le carburant et les surfaces de l aile taient une temp rature sup rieure celle du m lange parfait Elle devait tre positive O entre les sections de voilure 4 700 et 9 000 le carburant et les surfaces de l aile taient une temp rature proche de celle du m lange parfait Elle tait n gative et il existait une diff rence entre l aile droite et l aile gauche g au del de la section de voilure 9 000 la temp rature des surfaces s tait ajust e celle de l ext rieur mais celle du carburant restait inf rieure celle du m lange parfait Elle tait n gative 1 18 6 Effet du groupe auxiliaire de puissance Au regard du sta
162. s de formation du givrage au sol et sur les techniques adapt es son identification n est pas habituel pour un quipage d utiliser un escabeau La formation qui n insistait pas sur l importance de la v rification tactile de l absence de glace et qui ne faisait pas appara tre la n cessit de recourir un moyen ext rieur et une technique particuli re pour v rifier la surface l extrados aux endroits d finis par le constructeurs ne permettait pas d installer les r flexes souhaitables De plus le commentaire de la vid o laisse croire que la v rification visuelle du plan horizontal valide sur certains avions l tat de la surface de de l aile En r sum la formation initiale et les entra nements et contr les p riodiques ne permettent pas d tablir l attention qu il convient d accorder la ma trise du risque givrage au sol Rien au cours de l enqu te n a fait para tre que cet tat de fait soit propre R gional ni m me qu il soit exceptionnel dans le transport a rien F GMPG 25 janvier 2007 2 4 2 Documentation 2 4 2 1 Documentation de base L autorit de l aviation civile des Pays Bas et le constructeur ont traduit sous forme de consignes op rationnelles les enseignements tir s des accidents de La Guardia et Skopje La documentation de base au jour de l accident d finissait parfaitement les param tres permettant de caract riser des conditions givrantes et fournissait
163. s l atterrissage g la cong lation sur ces surfaces de gouttelettes de pluie et de flocons de neige de flocons de neige La temp rature ambiante voisine de z ro degr et le r chauffement lent et progressif des ailes compris apr s l avitaillement cause de thermique du carburant qu elles contenaient ont permis le maintien et l augmentation de ces d p ts au moins partiellement jusqu au d collage Cette contamination peu visible distance tait difficile identifier sans v rification tactile Le commandant de bord n a pas pu l appr cier lors de la v rification ext rieure de l avion sans escabeau ou moyen comparable il ne pouvait pas r ellement v rifier l tat de la surface des ailes notamment pour l extrados 2 3 Perte de contr le au d collage 2 3 1 La rotation en tangage l annonce de V1 les pilotes ont vu des oiseaux Le commandant de aux commandes a tir sur la commande de profondeur plus rapidement que d habitude et avec un braquage plus important conduisant une vitesse de rotation tangage 6 1 5 Cette action r flexe a rapidement amen l assiette vers 15 valeur habituelle pour les mont es initiales L incidence maximale atteinte au cours de cette man uvre a t nettement sup rieure la valeur habituelle enregistr e qui est au plus de 8 chez R gional F GMPG 25 janvier 2007 D s que les roues du train p
164. s petits Les rugosit s dues au givrage au sol tant de taille constante elles sont proportionnellement plus grandes sur ces avions et leur effet sur les performances est donc plus important 1 18 4 4 Simulation sur profils th oriques Des recherches ont t conduites pour valuer dans quelle mesurelesfluides de d givrage antigivrage ventuellement contamin s par de l eau d gradaient le comportement a rodynamique de l aile en particulier au moment de rotation Un article de Guy Fortin et Jean Perron rend compte d une tude par simulation num rique de la cong lation spontan e de fluides due la r duction de temp rature induite par la diminution de pression sur l extrados la rotation Cette tude a t r alis e sur deux profils d aile le 0012 profil sym trique qui n est plus utilis pour la conception des ailes et le profil du Boeing 737 200 Les param tres retenus taient les suivants corde du profil d aile un vitesse de l air gale 65 m s augmentation de l incidence de 4 vers 8 au moment de la rotation temp rature de l aile gale 0 C F GMPG 25 janvier 2007 06 Fortin et J Perron Temperature drop of a wet wing at takeoff American Institute of Aeronautics and Astronautics 2003 0654 Deux fluides ont t tudi s l eau et un m lange d eau et d thyl ne glycol dans une proportion de 83 d eau L paisseur de fluide
165. seaux tait donn e par pr caution en raison de l observation de nombreux vols les jours pr c dents O SOL sur 121 75 MHz LOC sur 124 15 MHz 1 10 Renseignements sur l a rodrome Pau Pyr n es est un a rodrome mixte contr l ouvert la circulation a rienne publique dispose d une piste 13 31 127 307 longue 2 500 x 45 m tres et quip e d une raquette de retournement chaque extr mit L altitude du seuil 31 est de 616 pieds celle du seuil 13 est de 581 pieds La pente est donc montante et r guli re dans le sens du 13 0 4 L a rodrome est situ dix kilom tres au nord nord ouest de la ville de Pau Il est bord g nord par la route d partementale 716 l ouest par la route d partementale 208 au sud par les installations militaires du 5 R giment de combat g l est par la route d partementale 289 qui croise perpendiculairement l axe de la piste 350 m tres l est du seuil de piste 31 Le trac initial de cette route a t rectifi lorsque la piste a t ouverte aux approches de pr cision cat gories Il et 1 A cet effet des travaux de terrassement ont permis de la d caisser jusqu une profondeur de 4 60 m tres au droit de l axe de piste L affectataire principal de l a rodrome est le minist re des Transports l affectataire secondaire le minist re la D fense arm e de et arm e de terr
166. seconde plus tard alors que le roulis diminue Des valeurs du param tre Rudder position correspondant une commande de virage droite sont enregistr es partir de 10 h 26 min 09 La valeur maximale de 29 7 est enregistr e 10 h 26 12 Entre 10 h 26 08 et 10h 26 min 10 l incidence reste sup rieure 10 5 avec deux pointes 11 9 F GMPG 25 janvier 2007 Entre 10 26 min 10 et 10 h 26 min 15 le roulis de l avion passe de 35 gauche 67 droite et le signe du param tre Aileron position s inverse La valeur de ce param tre correspondant alors une commande de virage gauche atteint 19 2 10 h 26 min 13 Le param tre Rudder position suit la m me tendance avec deux secondes de retard Sa position enregistr e atteint 23 10h 26 min 16 10 h 26 min 12 une nouvelle alarme BANK ANGLE est enregistr e sur le CVR Le roulis enregistr est alors compris entre 25 et 2 gauche 10 h 26 min 14 une troisi me alarme BANK ANGLE est enregistr e sur le CVR Le roulis enregistr est alors compris entre 24 et 51 droite Entre 10 h 26 min 13 et 10 h 26 min 16 les valeurs du param tre Aileron position enregistr es restent voisines de 20 Entre 10 26 min 15 et 10 h 26 min 19 l inclinaison de l avion passe 67 droite 59 gauche et le signe du param tre Aileron position s inverse La valeur de ce param tre correspondant alors une commande de virage
167. sur la surface de l aile tait de deux millim tres Sur le profil 0012 la simulation a montr que lors de l acc l ration la diminution de pression sur l extrados induit l vaporation du fluide Un transfert de chaleur se produit entre le fluide vapor et le fluide r siduel dont la temp rature d cro t vers 1 3 C Cette baisse de temp rature provoque la cong lation du fluide r siduel L paisseur de glace augmente progressivement Apr s la rotation elle atteint son maximum trente six microns sur le bord d attaque Les r sultats des simulations r alis es sur le profil d aile 737 200 sont quivalents Apr s la rotation l paisseur de glace est maximale sur le bord d attaque vingt sept microns Remarque il n y pas eu d essais sur avion Boeing 737 ou Fokker 28 100 r sulte de ces recherches que dans les conditions de l accident cong lation spontan e d eau liquide pr sente sur l aile au moment de la rotation au d collage n tait pas impossible Cependant l ordre de grandeur des rugosit s qu elle aurait pu produire quelques microns tait insuffisant pour induire elle seule des perturbations a rodynamiques de l ampleur de celles observ es et enregistr es 1 18 4 5 Variation et incidence au d collage Des statistiques r alis es sur l ensemble de flotte de Fokker F28 100 de R gional entre janvier 2006 et janvier 2007 montrent que
168. t e sous six mille pieds aucun ne correspondait une s paration entre avions sup rieure 220 sec 3 min 40 5 F GMPG 25 janvier 2007 La valeur d incidence d clenchant les vibreurs de manche aile propre est fonction de la position des volets lt 5 d clen chement 18 59 m entre 5 et 20 d clenchement 17 gt 20 d clen chement 13 5 La v rification des sondes d incidence a t r alis e apr s les essais en pression l avion tant sur chandelles et la manette de commande des volets sur 42 Les volets se sont positionn s une valeur sup rieure 20 mais inf rieure 42 en raison des d t riorations du bord de fuite 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 L exploitant R gional Compagnie A rienne Europ enne est titulaire du certificat de transporteur a rien F 019 renouvel le 24 octobre 2005 et valide jusqu au 31 octobre 2008 Filiale 100 du groupe Air France elle effectue des vols pour Air France liaison Pau Paris par exemple et exploite ses lignes propres Sa liste de flotte compte soixante trois avions dont quinze du m me type que l avion accident r partis en versions Mk070 cinq avions et Mk0100 dix avions La compagnie comprend entre autres une division exploitation a rienne elle m me divis e en plusieurs secteurs d activit li s aux types d avion et une division Analyse et S c
169. t bien pris connaissance et de leur demander s ils d sirent des explications suppl mentaires Pour l vacuation par ces issues les passagers doivent sortir de la cabine puis marcher sur l aile et en descendre en glissant sur les volets sortis n y pas de toboggan Ce chemin d vacuation est d crit sur les cartons d information et est mat rialis sur l aile par une bande et des fl ches noires voir photo page 37 n y a pas de portes ou d issues de secours l arri re de l appareil 1 15 2 R partition de l quipage et des passagers en cabine Dans la configuration d exploitation de la compagnie deux navigants sont en charge de la cabine l un g n ralement le chef de cabine se trouve l avant l autre l arri re n en est pas pr vu au niveau des issues d aile Les si ges passagers n taient pas tous occup s La r partition des passagers l embarquement est indiqu e sur le sch ma suivant Selon une pratique habituelle dans la plupart des compagnies fran aises aucun passager n avait re u d explications sur l utilisation des issues d aile avant le d part et sur son r le ventuel en cas d vacuation ISSUES D AILE PORTE DE SERVICE SE sl Lx 07 A ISSUES D AILE F GMPG 25 janvier 2007 1 15 3 Evacuation de l avion A 10 h 27 11 le commandant de bord a lanc la proc dure d vacuation alors
170. t environ trois secondes 10 h 26 min 34 une alarme du type TRIPLE CHIME est enregistr e sur le CVR suivie six secondes plus tard de l annonce Engine deux fail par le PNF 10 h 26 min 47 le PNF d clare la radio une situation de d tresse L avion s immobilise 10 h 26 min 49 F GMPG 25 janvier 2007 10 h 27 min 06 le commandant de bord demande de tout percuter Il demande la proc dure 10 h 27 min 11 De 10 h 27 min 11 10 h 27 min 54 le copilote est en liaison radio avec le contr leur Le commandant bord lance la proc dure d vacuation cabine 10 h 27 min 32 et 10 h 27 min 42 ordonne l vacuation 10 h 27 min 55 la lecture de la proc dure d vacuation d urgence d bute dans le poste de pilotage Le moteur 1 est coup 10 h 28 min 08 1 11 4 Etude du vol pr c dent ressort de l exploitation du FDR qu au cours du vol pr c dent l quipage n a pas mis en fonctionnement les dispositifs de d givrage antigivrage bords d attaque moteurs stabilisateur Le CVR contient la remarque suivante du copilote 8h 31 min 19 n a m me pas eu un icing 1 12 Renseignements sur le site et sur l pave 1 12 1 Description du site L avion repose sur le ventre dans un champ au del de la RD 289 et une centaine de m tres au sud de la rampe d approche de la piste 31 Sa trajectoire finale voir annexe 5 peut tre d crite ainsi g le saumon de
171. t r sulter des seules actions aux gouvernes Les vitesses de rotation en roulis enregistr es sont sup rieures celles d montr es en certification Dans ces conditions l avion tait difficilement contr lable comme cela d ailleurs pu tre constat lors des essais d crits au paragraphe 1 18 4 2 les pilotes n ont effectivement pas r ussi contr ler les oscillations en roulis qui se succ daient F GMPG 25 janvier 2007 Un ph nom ne similaire avait t observ 5 Le seul moyen de ma triser ces oscillations est de diminuer l incidence ce qui n est pas intuitif en particulier pr s du sol Le pilote du F GMPG n avait jamais t confront une telle situation m me au simulateur On peut cependant noter qu il a effectivement pouss sur le manche alors que l avion descendait ce qui a r duit l amplitude des oscillations et vraisemblablement permis d viter la catastrophe 2 4 Absence de d givrage Au cours de l enqu te les changes avec l quipage du F GMPG et d autres pilotes ont montr que la communaut des pilotes de ligne est plus sensibilis e au risque de givrage en vol qu au sol certains croyant en outre que le givrage au sol ne peut exister que s il y givrage en vol appara t que peu de pilotes ont conscience qu une contamination de la voilure au sol m me mineure peut consid rablement d grader les caract ristiques a rodynamiques d un avion en particulier au d collage
172. tion de la documentation de maintenance op rations enregistreurs de vol plateforme a roportuaire et contr le a rien m t orologie survie environnement L ensemble des op rations effectu es sur le site ou sur l avion l ont t coordination avec les responsables de l enqu te judiciaire F GMPG 25 janvier 2007 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol A10h15lejeudi 25 janvier 2007 l quipage du Fokker F28 Mk0100 immatricul F GMPG termine la pr paration du vol AF7775 Pau Pyr n es Paris Charles de Gaulle Le commandant de bord est pilote en fonction le copilote est pilote non en fonction L avion avec le m me quipage avait atterri 9 h 37 en provenance de Paris Charles de Gaulle auparavant il avait effectu un vol Brest Paris Apr s le briefing d part le d marrage des r acteurs le repoussage et les v rifications d usage apr s la mise en route l quipage est autoris rejoindre le point d arr t de la voie de circulation 5 10 23 min 48 l avion est au point d arr t L quipage re oit l autorisation de p n trer de remonter la piste et de s aligner piste 13 10 h 25 min 15 le contr leur l autorise au d collage Quelques secondes plus tard l avion roule la pouss e TOGA est confirm e Les param tres de d collage sont conformes aux valeurs de performance calcul es 10 h 26 min 00 l quipage aper oit des oiseaux
173. tionnement de l avion et de la direction et de la vitesse du vent les gaz chauds provenant du groupe auxiliaire de puissance n ont eu aucun effet sur la r partition thermique de la voilure 1 18 7 Visibilit et taille des flocons Une tude r alis e par le National Center for Atmospheric Research Etats Unis montr que le potentiel givrant d une pr cipitation neigeuse n est pas n cessairement li e la visibilit Dans cinq cas d accident qui se sont produits au d collage sous pr cipitations neigeuses dont ceux de La Guardia et de Denver la visibilit observ e variait de deux miles 3 2 km environ un quart de mile 400 m environ les pr cipitations neigeuses tant qualifi es de l g res fortes Cependant la quantit quivalente d eau c est dire le potentiel givrant tait sensiblement la m me Dans ces cas la diff rence de visibilit tait principalement due la structure des flocons un flocon duveteux entra ne une diminution de visibilit environ dix fois sup rieure celle d un petit flocon dense contenant la m me quantit d eau 1 18 8 Donn es des cam ras de surveillance Le gestionnaire de l a rodrome install plusieurs cam ras afin d assurer la s ret des installations La cam ra n 5 cadre le poste o stationnait le F GMPG et la cam ra n 2 montre les op rations d givrage sur l Airbus 320 L enregistrement r alis par
174. tistiques sur les assiettes de d collage enregistr es sur F 28 100 31 01 2007 23 59 59 S P riode d tude e N 5 N N e N N N N N N 4 T N e N e Ed E lt psc DL serrer e lt 050 020 Foro el 000 PITCH RATE MAXIMUM VALUE 2000 800 600 400 200 000 800 600 400 200 E E E a o PITCH MAX TO 0 F GMPG 25 janvier 2007 0 0 6 00 08 5 DU E 06 C 08 C 02 09 09 2 DC 0 DL 00 06 081 DL 091 DCL 02 001 080 051 el ovi gt 00 007 009 008 000 002 0071 009 0081 000 OL H Lld ON E e EH 024 F GMPG 25 janvier 2007 annexe 9 de l exploitant ion AFM AOM Manex its de la documentat Extra 001 331303 04 H3HHO1 NOV paues NO
175. trise de la situation g dela g ne t provoqu e par l emport de bagages main 59 aucun passager n a ouvert une issue d aile 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Examen de l pave 1 16 1 1 Examen des commandes de vol Un examen de l ensemble des commandes de vol cha nes de gauchissement profondeur et lacet a t r alis apr s que l avion t ramen dans l enceinte de l a rodrome Apr s la v rification visuelle de la continuit m canique des commandes aucune rupture ni d formation n a t observ e un premier essai a t pratiqu en mode 3 mode dynamique d grad sans assistance hydraulique cha ne de gauchissement d battement correct du compensateur de chaque aileron aucun point dur cha ne de profondeur d battement correct aucun point dur cha ne de direction d battement correct aucun point dur Une deuxi me tape a consist valider le fonctionnement des commandes de vol en mode 1 mode normal avec assistance hydraulique Apr s v rification des circuits hydrauliques et isolement des circuits endommag s de d ploiement des inverseurs de pouss e et de man uvre du train d atterrissage puis mise en pression des circuits afin de confirmer l absence de fuites l essai avec assistance hydraulique donn les r sultats suivants g cha ne de gauchissement d battement conforme aux donn es techniques et aucun point dur cha ne de profondeur d battement co
176. troduction d un nouveau directeur de vol permettant d augmenter les marges avec la vitesse de d crochage au d collage en utilisant une assiette initiale de d collage inf rieure celle usuellementutilis e SBF100 22 048 Propos en 2000 il n a pas pu tre install pour des raisons techniques sur les Fokker F28 100 de R gional quip s de moteur 620 et particulier sur le F GMPG livr en 2005 interf rences erratiques avec le syst me de r gulation moteur L installation d un syst me de chauffage des bords d attaque au sol On Ground Wing Leading Edge Heating System OGWLEHS SBF100 30 018 Cet quipement disponible depuis 1997 diminue le risque d un d p t au sol de contaminants givr s sur les surfaces vuln rables du bord d attaque r duisant ainsi le risque de d torier les marges de d crochage et permet de s affranchir d une deuxi me v rification tactile apr s une op ration de d givrage La FAA exig que les exploitants am ricains de F28 installent ce dispositif AD 2002 14 7 mais l autorit hollandaise autorit primaire de certification des Fokker l poque n a pas mis de consigne de navigabilit pour rendre obligatoire la modification en Europe Lors de la revue des bulletins de service r alis e en 2005 arriv e en flotte du F GMPG R gional avait d cid de ne pas installer ce dispositif Le constructeur avait fourni en mai 1995 aux exploitants et constructeurs de simu
177. uch la piste cent m tres avant son extr mit puis avait heurt la cime des arbres L avion tait rest trente minutes au sol son groupe auxiliaire de puissance ne fonctionnait pas et aucun groupe de puissance ext rieur n tait disponible l escale Afin d alimenter le minimum d quipements de bord et d avitailler l quipage avait donc maintenu un moteur en fonctionnement l poque le constructeur et l exploitant interdisaient le d givrage de l avion lorsque tous les moteurs n taient pas arr t s l avion n avait donc pas t d givr Au cours du roulage et du d collage il avait t soumis des pr cipitations neigeuses de plus la piste tait contamin e par de la neige fondante slush L enqu te avait d termin que le givrage au sol tait l une des causes de l accident Cet v nement t l origine de nombreuses tudes sur les accidents syst miques F GMPG 25 janvier 2007 v nement est d une perte de puissance cons cutive une ingestion de glace par les moteurs est donc de nature diff rente des autres v nements d crits dans cette section qui sont caract ris s par une perte de portance 1 18 2 2 La Guardia Etats Unis Le 22 mars 1992 le Fokker F28 immatricul 8505 vol USAir 405 s tait cras quelques secondes apr s son d collage de la piste 13 de l a roport La Guardia New York avait eu vingt quatre survivants sur les ci
178. uite d accidents pr c dents le NTSB avait recommand de revoir les marges au d collage par rapport aux vitesses de d crochage La proc dure de d collage qui limite l assiette 10 jusqu V2 20 kt ou l utilisation du nouveau directeur de vol non install sur ce mod le propos es par Fokker sont bas es sur ce principe Cependant dans le cas du d collage du F GMPG l application de la proc dure et ou l quipement de l avion n auraient probablement pas emp ch le pilote surpris par les oiseaux d appliquer par r flexe une vitesse de rotation rapide ne lui auraient permis ni de surveiller l augmentation d incidence induite ni d accro tre les marges de d crochage l avion tant parti en roulis avant d atteindre l assiette de consigne 2 3 2 Les oscillations en roulis On a vu que la rotation gauche n a pas t d clench e par l quipage les gouvernes gauchissement demeurant dans le lit de l coulement sur les deux voilures Le pilote aux commandes contr e en positionnant les gouvernes de gauchissement et de direction en plein d battement droite Cette man uvre coordonn e des commandes a t effectu e dans une phase o l avion tr s faible hauteur s inclinait 30 Les gouvernes ont eu une certaine efficacit puisque la rotation gauche s est arr t e mais l avion est parti en rotation droite puis de nouveau gauche L enqu te a montr que ces mouvements ne pouvaien
179. ulique et en secours par un moteur lectrique Leur braquage va de 0 42 Les informations de position des volets et du levier FLAP sont envoy es vers plusieurs calculateurs dont le calculateur d alarme de d crochage La position des volets est pr sent e sur le PFD Une alarme est pr sent e en cas de d saccord entre la position du levier FLAP et la position r elle des volets Lorsque les volets sont man uvr s hydrauliquement le syst me assure une surveillance de dissym trie En cas de d tection d une dissym trie la pression hydraulique est coup e et une alarme est g n r e F GMPG 25 janvier 2007 1 6 7 7 Destructeurs de portance Les destructeurs de portance ont pour r le de d truire la portance et de donner plus d efficacit au freinage cinq panneaux par aile 115 n ont pas de fonction de gauchissement vol 115 sont aliment s hydrauliquement par le circuit n 1 Si l alimentation hydraulique n est plus disponible des accumulateurs maintiennent suffisamment de pression pour une sortie et rentr e des l ments Le circuit peut fonctionner automatiquement ou manuellement En cas de panne ou de perte de s curit du circuit une alarme est g n r e 1 6 7 8 Protection contre le d crochage avion non contamin Le syst me de protection contre le d crochage est constitu d une alarme avant d crochage et d une r cup ration apr s d crochage O avant d crochage est assur
180. un danger vident appara t et qu il n y pas de r ponse du poste de pilotage L vacuation se fait le plus rapidement possible par toutes les issues utilisables La priorit est donn e aux portes d acc s et de service Les issues d aile viennent en compl ment Les ordres d vacuation doivent tre brefs pr cis et non n gatifs L quipage de conduite ex cute sa proc dure d urgence obligatoire voir 1 17 5 2 qui dure de quelques secondes une minute puis donne l ordre d vacuer Ici le poste de pilotage vos postes suivi de Ici le poste de pilotage vacuation L quipage de cabine donne alors l ordre aux passagers de d tacher leur ceinture L annonce type est D tachez vos ceintures laissez vos bagages ouvrez les portes et ou issues pr ciser vacuez F GMPG 25 janvier 2007 L quipage se positionne aux issues les ouvre et fait sortir les passagers Le navigant situ l avant ouvre d abord la porte d embarquement gauche puis ouvre v rifie l ouverture de la porte de service droite Celui situ l arri re doit faire sortir les passagers situ s l arri re en leur demandant d utiliser les issues d aile Les premiers passagers sortir re oivent de l quipage la consigne de faire s loigner les autres passagers qui sortent de l avion Remarque lorsque l avion est complet les passagers assis avant le rang 12 utilisent les portes avant les passagers assis au
181. une dissym trie ou perte de pouss e n a t enregistr e ou constat e L quipage et l avion avaient effectu un vol Brest Paris Charles de Gaulle puis un vol Paris Charles de Gaulle Pau L avion avait atterri Pau 9 h 37 Au cours la descente l quipage n avait pas constat de formation de givre L quipage effectuait le vol Pau Paris Charles de Gaulle derni re tape de sa journ e Les conditions m t orologiques temp rature ext rieure 0 C temp rature du point de ros e 1 C humidit relative sup rieure 90 correspondaient aux conditions givrantes d finies pour l avion dans le manuel d exploitation et aux risques de d p ts contaminants givr s sur les surfaces de l avion Des conditions m t orologiques comparables sont r guli rement rencontr es en hiver en France Les navigants sont en g n ral moins sensibilis s aux conditions conduisant la formation de givre au sol qu celles conduisant laformation givre en vol en va de m me pour les risques associ s ces deux ph nom nes Un pisode neigeux a d but vers neuf heures et s est intensifi au d but du roulage Les calculs indiquent qu avant le d collage la temp rature des surfaces d aile d croissait de l emplanture l extr mit Compte tenu du vol Paris Charles de Gaulle Pau effectu au FL 300 la temp rature moyenne tait comprise entre 0 9 4 8 C Dans ces conditions des d
182. urit des vols directement rattach e au Pr sident Directeur G n ral La structure de direction est bas e sur l a rodrome de Nantes Bouguenais La compagnie a d pos un manuel d exploitation accept par l autorit de l aviation civile DAC Ouest Le dernier amendement n 40 du 26 octobre 2006 contenait la r vision n 5 des proc dures de d givrage antigivrage de la compagnie partie du Manex 1 17 2 Formation et entra nement des quipages de conduite Le contenu du module de m t orologie a ronautique de la formation ATPL ne traite pas des cons quences du givrage au sol sur les performances et le risque de perte de contr le d un avion au d collage De m me le cours de m canique du vol aborde de fa on tr s sommaire l influence que l tat de surface peut avoir sur la portance et les notions d a rodynamique en particulier l incidence et le domaine de vol sont consid r es comme acquises R gional dispose de sa propre structure de formation agr e pour la d livrance des qualifications de type TRTO Les s ances de simulateur Fokker F28 sont effectu es chez Flight Safety Training Center au Bourget Le programme des entra nements et contr les p riodiques ECP a t approuv par la DGAC dont les repr sentants participent certaines de ces s ances comprend des cours de rafra chissement a surles syst mes de l avion g sur les proc dures et r glements op rationnels y compris en
183. urs 1 6 3 Suivi des op rations de maintenance 1 6 4 Masse et centrage 1 6 5 Performances au d collage 1 6 6 Instrumentation en poste de pilotage 1 6 7 Commandes de vol 1 6 8 Syst me de d givrage antigivrage 1 6 9 Moyens de d tection de givrage 1 6 10 Syst me carburant 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Messages significatifs 1 7 2 Informations fournies l quipage 1 7 3 Etude du vol pr c dent 1 8 Aides la navigation 1 9 T l communications 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 10 1 Le service de la navigation a rienne 1 10 2 Les moyens de d givrage 1 10 3 La lutte contre le p ril aviaire 1 10 4 Plan de secours de l a rodrome 1 11 Enregistreurs de bord 1 11 1 Exploitation de l enregistreur de conversations 1 11 2 Exploitation l enregistreur de param tres 1 11 3 Synth se des enregistrements 1 11 4 Etude du vol pr c dent 1 12 Renseignements sur le site et sur l pave 1 12 1 Description du site 1 12 2 Description de l pave 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 14 Incendie F GMPG 25 janvier 2007 11 11 12 12 12 13 13 14 15 15 16 16 17 17 18 19 21 21 21 23 24 24 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 32 32 32 34 36 36 1 15 Questions relatives la survie des occupants 36 1 15 1 Portes et issues de secours sur Fokker F28 100 36 1 15 2 R partition de l quipage et des passagers en cabine 37 1 15 3 Evacuation de l avion 38 1
184. uvert l issue 14A arri re gauche et a jet le panneau l ext rieur en v rifiant l absence d obstacles et d incendie puis elle fait vacuer une quinzaine de passagers en leur pr cisant jambe t te jambe et en leur demandant se regrouper Aucune autre issue d aile n a t ouverte Les passagers sortis par l issue lat rale n ont pas tous suivi le fl chage certains sont all s jusqu l extr mit de l aile d autres vers le bord d attaque F GMPG 25 janvier 2007 FN Von Issue d aile arri re gauche Les membres d quipage sont sortis en dernier apr s avoir v rifi que la cabine tait vide Cheminement d vacuation Selon le chef de cabine l vacuation a dur environ quarante cinq secondes n y pas eu de mouvement de panique F GMPG 25 janvier 2007 Les passagers et l quipage se sont rassembl s sur le chemin longeant la rampe d approche Quelques instants apr s les premiers secours sont arriv s et les ont conduits dans une salle de l a roport o ils ont t pris en charge par une quipe m dicale Quatre passagers et le commandant de bord ont t transport s dans un tablissement hospitalier afin d y recevoir des soins compl mentaires 1 15 4 Questionnaire aux passagers Le BEA envoy un questionnaire aux passagers voir annexe 7 environ un tiers d entre eux ont r pondu Les points suivants en ressortent O l quipage de cabine eu une bonne ma
185. yses F GMPG 25 janvier 2007 annexe 3 Feuille de calcul de performances T O LIMITATIONS CODES 8 BRAKES R RUNWAY C CLIMB T THRUST F FINAL W TYRE O OBSTACLE Trajectoire droite D collage obligatoire depuis le seuil de piste extr mit de bande Proc dure N 1 Monter dans l axe vers PU puis monter dans l attente 3000 ft et aviser l ATC Obstacles par rapport au e j i Altitude ft Distan 0 91 V27VS 1 2 1013 Vent Fac amp Masse lim eg CHR Vent col Vent Ami re ___ OP on J 5e ja 27 Seg 44490 44490 44480 44490 44490 44490 44490 44490 44500 44500 44500 44500 44500 44450 44480 44070 43260 42490 41810 41090 40380 39670 37510 38920 36840 38240 48 36280 ol 36920 o 37570 ___50 35700 ol 36310 o 36890 Abattement de masse pour l Anti ice Moteur 120 130 120 70 Mot Ailes 2690 2820 2920 3000 3420 20 01 2006 F GMPG 25 janvier 2007 annexe 4 Carte EUROC de 9 h 00 du dossier F GMPG 25 janvier 2007 annexe 5 Trajectoire de l avion Pouss e affich e 10h25min49s VA 10h26min03s Premier toucher 10h26min21s Second toucher 10h26min27s Trajectoire acc l rom trique Trajectoire combin e acc l rom trique localizer Google Arr t de l avion 10h26min49s

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

heroesww-manual - Museum of Computer Adventure Game History  /オ トノ プフィスヘノサ 5460型 保書正書 \  Lasko 4926 User's Manual  Secure Pen Drive User Manual  「うちどくブックガイドVol.10」 2013年10月発行（PDF：3068KB）  PTC-240 B - Ela-Data  Poêle à granulés Manuel d`installation et d`utilisation  manual de instalacion y mantenimiento 2015.indd  WHAT IS NOT COVERED:  Descargar - AD INSTRUMENTS  

Copyright © All rights reserved. Failed to retrieve file