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rapport d=enquête sur un accident aéronautique a98o0190

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1. RAPPORT D ENQUETE SUR UN ACCIDENT AERONAUTIQUE A9800190 DECROCHAGE ETCOLLISION AVEC DES ARBRES AU DECOLLAGE PIPER PA28 151 C GDVL ESPANOLA WEST ONTARIO LE 27 JUILLET 1998 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a determiner les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique D crochage et collision avec des arbres au d collage Piper PA 28 151 C GDVL Espanola West Ontario Le 27 juillet 1998 Rapport num ro A9800190 Sommaire Le pilote a d coll d Espanola West Ontario avec trois passagers a bord du Piper PA 28 portant le num ro de serie 28 7615332 pour se rendre a Ottawa Ontario selon les r gles de vol a vue VFR La surface de la piste tait en herbe mais le terrain sablonneux et accident tait devenu mou a cause de la pluie Le pilote a effectu deux courses au d collage sur la piste et a d coll la troisi me tentative Apres avoir pris son envol l avion a percut des arbres a gauche de la trajectoire de d part et s est cras dans le bois Un violent incendie aliment par le carburant a imm diatement clat et a consum la cabine de l avion Un des passagers un b b a perdu la vie dans l incendie Le pilote et les deux autres passagers ont vacu l appareil pendant qu il br lait et ont t
2. a pas pu prendre de l altitude assez t t pour franchir les arbres en bout de piste Dans l espoir de franchir les arbres le pilote a probablement mis l avion en cabr mais l appareil a d croch cause de la faible vitesse et de la tra n e importante Il est possible d apporter des corrections aux estimations des distances de d collage publi es en se servant des renseignements publi s toutefois l avionneur n a publi aucune donn e sur les performances au d collage adapt es aux conditions qui pr valaient lors du vol de l accident Par cons quent il n est pas possible d estimer la longueur de la course au d collage n cessaire ni la distance n cessaire pour franchir un obstacle de 50 pieds en bout de piste dans le cas d un avion qui d colle une masse sup rieure la masse maximale autoris e au d collage et avec les volets braqu s fond Il ne fait aucune doute que la distance n cessaire pour franchir un obstacle de 50 pieds en bout de piste est sup rieure celle qu il faut pour d coller avec les volets sortis 25 degr s L accident offrait des chances de survie fort probablement parce que les impacts avec les arbres ainsi que les angles sous lesquels ils se sont produits ont absorb la majeure partie de l nergie de l avion et parce que les passagers portaient leur ceinture de s curit toutefois un incendie a clat apr s l impact et les passagers n ont pas surv cu leurs blessures La cause d
3. ablement leur ceinture de s curit Le b b tait sangl dans un si ge pour v hicule automobile faisant face vers l avant La masse maximale autoris e au d collage de l avion tait de 2 325 livres Il n a pas t possible de d terminer la masse exacte de l appareil au d collage car les bagages qui ont t embarqu s n avaient pas t pes s et la quantit exacte de carburant n est pas connue On a estim que la masse de l avion au d collage se situait entre 2 300 et 2 400 livres Le manuel d utilisation de l avion fournit des donn es sur les performances de l avion au d collage la masse maximale de 2 325 livres sur une piste en dur de niveau et s che 23 degr s Celsius dans les conditions qui pr c dent les calculs donnent une course au d collage de 1 255 pieds sans volets et une course de 965 pieds si les volets sont sortis 25 degr s La distance de d collage avec franchissement d un obstacle de 50 pieds en bout de piste volets sortis 25 degr s est de 1 760 pieds La publication de Transports Canada intitul e Conseils sur l utilisation des petits a ronefs des m thodes empiriques pour des op rations sur des pistes improvis es donne des renseignements compl mentaires aux tableaux des performances au d collage approuv es par les avionneurs qui portent sur des conditions que ces dermers n abordent pas La publication suggere d augmenter la longueur de la course au d collage de 10 s le
4. aile droite rompue l emplanture reposait sur un tronc d arbre Un violent incendie aliment par le carburant a clat l impact ou tout de suite apr s et a t plus violent dans la cabine de l avion L incendie a clat avant que les occupants vacuent l appareil L pave a t examin e sur les lieux Il tait encore possible de faire tourner facilement le moteur la main L h lice avait percut quelques arbres Les marques observ es sur les arbres ainsi que l tat de l h lice indiquent que le moteur fournissait une puissance lev e La majeure partie de l avion a t consum e par l incendie mais on a retrouv des mat riaux durables comme des articulations des c bles en acier et du m tal r sistant Toutes les gouvernes ont t examin es et les c bles des commandes taient intacts au moment de l accident Les volets avaient compl tement br l s cependant la poign e de r glage des volets a t retrouv e verrouillee a la position 40 degr s Les volets ont quatre positions diff rentes position rentr e 10 degr s 25 degr s et 40 degr s sortie compl te La poign e de commande des volets se trouve entre les si ges des 3 pilotes et elle est reli e m caniquement aux volets par un tube de conjugaison La poign e affleure le plancher de l avion quand les volets sont rentr s et elle est quasiment verticale lorsque les volets sont compl tement sortis Les trois adultes portaient prob
5. e l incendie a t attribu e un court circuit dans la r gion de la 5 batterie qui aurait provoqu un arc lectrique en pr sence des vapeurs d essence attribuables la rupture du circuit carburant Faits tablis 1 Les dossiers montrent que l avion tait entretenu conform ment la r glementation en vigueur 2 Rien n indique que le moteur ait subi des dommages avant l impact qui l aurait emp ch de produire sa puissance nominale 3 Rien n indique qu un mauvais fonctionnement ou qu une d faillance d un composant de l avion ait contribu l accident L examen des dossiers r v le que le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol 5 Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques aient perturb les capacit s du pilote 6 On a estim que la masse de l avion au d collage avoisinait la masse maximale autoris e au d collage 7 Il se peut que le pilote ait effectu la premi re course au d collage pour valuer l tat de la piste et que les deuxi me et troisi me courses aient t des tentatives de d collage 8 Le d collage de l accident a t entrepris avec les volets braqu s a fond 9 L tat de la piste la masse de l avion et la technique utilis e par le pilote au d collage c est dire avec les volets braqu s fond ont rallong la distance n cessaire pour franchir en toute s curit les obstacles sur la trajec
6. e maximale autoris e au d collage ce qui veut dire que l avion avait besoin de la distance maximale calcul e au d collage et peut tre plus L tat de la piste et le braquage fond des volets ont augment davantage la distance de d collage ainsi que la distance n cessaire pour que l avion puisse atteindre une altitude suffisante pour franchir les arbres en toute s curit Il se peut que le pilote ait fait la premi re course au d collage pour valuer la piste et que les deux autres aient t de v ritables tentatives de d collage Compte tenu des d clarations des t moins et du fait qu un pilote doit normalement modifier certains param tres de la configuration de son avion en cas de tentative infructueuse de d collage et si la premi re course a t une tentative de d collage il est probable que celle c1 a eu lieu volets rentr s et que la seconde a t effectu e volets sortis 25 degr s le braquage recommand par l avionneur en cas de d collage sur terrain mou Il a t conclu que les volets taient sortis a 40 degr s au cours de la derni re tentative de d collage a cause de la fa on dont les volets sont actionn s et du verrouillage de la poign e cette position Il n est pas recommand de d coller avec les volets braqu s fond mais l avion a r ussi quitter le sol Toutefois la forte tra n e g n r e par le braquage fond des volets a fait diminuer les performances de mont e et l avion n
7. rbres elle est orient e au 283 degr s magn tique Le sol tait tr s mou par endroits L herbe qui avait t tondue r cemment tait haute de deux ou trois pouces Un exploitant habitu de l a roport a d clar que ses a ronefs quip s de train tricycle n taient pas autoris s a utiliser la piste apr s des chutes de pluie car une fois humide le sol devenait tr s mou Le relief est plus lev au bout de la piste et a l ouest voir l annexe A Deux personnes ont t t moins de l accident Le t moin qui a entendu ce qui s est pass se trouvait pres du seuil de la piste celui qui a vu l accident se trouvait quelque 200 pieds l cart du seuil de piste Les deux t moins ont d clar que le moteur semblait produire une puissance consid rable et qu ils n ont remarqu aucun changement dans le bruit du moteur avant que l avion percute les arbres Le comportement de l avion dans les airs a t d crit comme une sorte de flottement ou de vol stationnaire Selon les observations l avion a piqu du nez et s est inclin gauche juste avant de percuter le premier arbre D apr s les renseignements recueillis sur les lieux l avion en vol rectiligne a d abord percut deux arbres de l aile gauche a pivote vers la gauche puis a percut d autres arbres tout en se d pla ant lat ralement de gauche droite L avion se d pla ait ainsi quand il a percut le sol L avion a fini sa course l endroit son
8. retrouv s quelque 40 pieds de l Epave par les ambulanciers et les pompiers Ils ont t transport s l h pital mais ils n ont pas surv cu leurs br lures This report is also avatlable in English Autres rensergnements de base Le pilote tait titulaire d une licence de pilote priv avion en tat de validit et l tait qualifi pour effectuer le vol Il totalisait environ 350 heures de vol Au moment des faits des conditions m t orologiques de vol a vue VMC pr valaient dans la r gion et la temp rature s levait 8 23 degr s Celsius Il avait plu un peu plus t t dans la journ e et le pilote avait retard son d part jusqu a ce que la m t o s am liore Des observations m t orologiques horaires n taient pas disponibles l aeroport Toutefois les observations m t orologiques horaires faites 23 Z a Elliot Lake localit situ e a 33 milles au nord ouest faisaient tat de vents du 300 degr s a 15 noeuds avec des rafales pouvant atteindre les 25 noeuds Les vents signal s a 22 h Z a Sudbury situ a 54 milles au nord est soufflaient du 270 au 330 degr s 17 noeuds 23 Z les vents soufflaient du 270 degr s 14 noeuds A 23 a Sault Ste Marie situ a 115 milles a l ouest les vents soufflaient du 290 degr s a 10 noeuds avec des rafales pouvant atteindre les 21 noeuds La piste mesure environ 250 pieds de largeur sur 2 900 pieds de longueur Entour e d a
9. terrain est irr gulier rocailleux ou recouvert d herbe rase quatre pouces ou moins La publication sugg re galement d augmenter la course au sol d au moins 75 si le terrain est mou pr sence de boue de neige etc Si les volets sont sortis a 25 degres cette double p nalit peut occasionner une course au d collage d au moins 1 858 pieds Ce chiffre passe 8 au moins 2 653 pieds s il faut franchir un obstacle de 50 pieds Il n existe pas de tableau de performances pour des d collages des masses sup rieures la masse maximale au d collage Le manuel d utilisation de l avion stipule que les d collages se font habituellement volets rentr s toutefois sur terrain court ou dans des conditions difficiles herbe paisse ou terrain mou l est possible de r duire consid rablement la distance de d collage en sortant les volets 25 degr s et en d jaugeant a des vitesses plus fables Cependant le manuel d utilisation de l avion ne recommande pas les d collages avec les volets compl tement sortis et il ne contient pas de tableaux de performances pour cette configuration Le fait de sortir un peu les volets au d collage raccourcit habituellement la course au d collage et donne un meilleur angle de mont e par contre la sortie compl te des volets entra ne une d gradation de la finesse d o une r duction de l angle de mont e Une bonne technique de d collage sur terrain court occasionne une course au sol plus co
10. toire de d part 10 D apr s la direction du vent l orientation de la piste et la topographie locale il est peu probable que l avion ait rencontr des conditions de vent d favorables au d collage 11 L avion a percut des arbres qui se trouvaient sur sa trajectoire de d part 12 Un violent incendie aliment par le carburant a clat l impact ou tout de suite apr s avant que les occupants vacuent l avion Causes et facteurs contributits Le pilote a essay de d coller avec un avion lourd sur un terrain mou en herbe ce qui rendait la manoeuvre impossible Le braquage a fond des volets a contribu a l accident c est dire qu il a emp ch l appareil de monter suffisamment vite pour franchir en toute s curit les arbres en bout de piste Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 17 novembre 1999 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Jonathan Seymour Charles Simpson W A Tadros et Henry Wright accident J Annexe A Piste et lieu de 1
11. urte mais toute tentative d arracher l avion du sol pr matur ment augmente la distance de d collage et diminue les performances en mont e La batterie de l avion est situ e sous les panneaux du plancher pr s du si ge passager arri re droit De gros c bles lectriques relient la batterie au circuit lectrique de l avion Du courant en provenance et en direction de la batterie passe dans ces c bles Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques aient perturb les capacit s du pilote Analyse 4 D apr s les renseignements sur le vent il est probable que le vent Espanola soufflait par rafales du 270 au 300 degr s entre 10 et 15 noeuds La piste utilis e au d collage tant orient e au 283 degr s il est peu probable que le vent et la topographie locale aient eu un effet important sur les performances de l avion toutefois la pr sence d un vent de face aurait augment les performances de l avion au d collage Compte tenu des trois courses au d collage sur la piste de la description du bruit du moteur faite par les t moins et de l examen du moteur il a t conclu que le moteur produisait la puissance n cessaire Un examen complet de l avion s est av r impossible cause des importants dommages caus s par l incendie Toutefois rien n indique qu il y ait eu une d faillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d un syst me avant l accident La masse de l avion avoisinait la mass

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