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au VC-9 immatriculé F

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1. EKET HEAT HAT 0 2 E M EE e Cl E H SL 4 7 0 v oS os Ae ETENN 01 i WW Kg a EREC Ap sb 1 AG XY hA GC GH 0 LE Mot ue 5 v HY dee LN ACCELERATION ARRET 4 EAR 1 AS Ge 7 5 M 7 6 ut US SEI d EJE AES VC NX x AA a REESE t REC 188 TIME 3 Dec SK Sr dr A fe EE EE N M Ch G i Ge e p iv ip z Sch 2 PE E SNES F S des r verses FILE OF 1 HR t Yu 11 ART W HE 41 1 mal ET B 2 4 V Su M Er Ka VON Men v A AMA FF y 2 RPN A 0 1 EUN E a Vi XA ni 0 OU T d ae kk p eg Eu IS LER e EU 2 us is CS LS FAI deii acu P 3 4347 o 1 eegenen i am 7 TT DUUM QR sz TRO 2 E E iq 20 m e ia Wes HSE 3 4 3
2. EE KW Q e t i d L IT ER qid pes eee LE 1 s im 24 3 S Ee CAP GROSSIER i L 3 ANNEXE 5 m Cha ne de commande d ailerons ASSIETTE 2 une e DENS SR Ad S SERVO COMPENSATEUR NORMAL FONCTIONNEMENT DU 91 0 7 0 15 p nh III 9 uosio ngang 8 119 ap pl SCH np ppuruwan TE np agaang AOA dd 0 000 08008 10 EI 4 Pp sapa Mo eundi v AP D AILERONS 23 NDE vq sina snow Q Zeen AN 42 ON eeng 0 COM DE INE LA CHA PRINCIPE DE EMAS DE SH XUBIXPON so furm p ANNEXE 6 R partition de l pave i I 7 ai N e CIMET RAJ uv 45 1 Js SS JI Ob 3 32153 DEL 903400 lt Yl 3 or bai 65 nig 33 S 1 b 13 3 cou 2 2 4 2 3000 7 feiemet re nucces H i NDE
3. ass page 4 1 8 Aides la navigation rene page 4 I 9 T l communicationS eee eese sens ol page 5 I 10 Renseignements sur l a rodrome page 5 I 11 Enregistreurs de bord page 5 I 12 Renseignements sur l pave et Eu T ale a ma n a EL a 8 8 297 page 10 I 13 Renseignements m dicaux et pathologiques ssssscsss eresses 65625 page 11 I 14 2018106306 1974 io au OR ROAR SASSO page 71 1 15 Questions relatives la survie des page 1 EE page 1 I 16 35206108806855 0 0 i v ener 10e 5 page 2 0 8 5 2260376326132608 I 17 Essais et II ANALYSE 2 1 Analyse de panne de la cha ne de commande vi esivvuses vox ee vise ter w page 16 2 2 Tentative de localisation de la rupture o n es page 17 2 3 Causes probables de la rupture page 17 2 4 Analyse de l accident page 18 III CONCLUSION 1 Faits tablis par l enqu te page 20 2 Causes probables page 21 w w ANNEXES SYNOPSIS Date de l accident A ronef Le 6 f vrier 1989 17h24 VICKERS VANGUARD VC9 Immatricul F GEJE Lieu de l accident Propri taire et exploitant Etang de Vaine en bout Inter Cargo Service de piste 32 MARIGNANE 13 N
4. 0998 0 V I 800 i dOL 0 9 99898 g ue do T 3O V nay T ans 111 uo 3 20 EL mo V l Sdeo eat erjT49A UO 9 73 5 ST SUOZTJOU Sat SJOTV 9 00 1 LA ap 601 2 190884 ep v 55 L 2493 3 a CL 549 85 enb esued ep i V I aqu o ne 2 05 euones e gued p 8 SUTTTOU un anod aued 8939 sno V EBL 2948 euoJeu ans sza eq ef 0 180 at ouoq t 3 Gh Zl LL e 80 0 8 U l nu 4q0 V I 4 TToo p ep 38 1841190 ep 9 817817 71 611 98 911 601 21180184 ef V 9 5 059 ep 0 9 8 Zl L uoq 489 9 399017 ET TNO V Jnepuojoad gusussstuoneg ua ayoneg y l g A Seofesso 972 juo OA sepueuuoo 2 EE LL i 29FOup y V e euoneg e 3994409 8 19944109 989 90 93809 neu 9 9 5 I 3 0 u u Tu p l y 5501 31107 e 39 0 e V i OPTI i 58 3 2101 59 FOU zeuo 0082 SJOTV g 92 2 Z SeT daq mT3Te Uo Jueu 3 l l 3 U we e 9910 qrnsuanod uo 9 quan ne 10 9 8 943 359 TT INO mo i Y ur u 108 19 959 0 STENO 0 I 9 8 2 queuequTEU uoq 482 0 V ct Lt 89811 3ueueugrTe 387 701 8 spn ou 9 neu 002 888 8 901 hl 3 qu rA d UO E
5. Lors de ce vol le pilote en place gauche tait en instruction en vue de l obtention de sa licence de pilote de ligne Le servo compensateur gauche de l avion avait t heurt par un escabeau Suite cet incident l aileron avait t examin mais pas la chaine de commande du servo compensateur Lors de l atterrissage Marseille les inverseurs de pouss e ont t utilis s sans exc der les limites prescrites et en bloquant les commandes conform ment aux proc dures d crites au manuel d utilisation Au d part pour Paris l quipage a d couvert une anomalie sur les commandes d ailerons et a interrompu un premier d collage Certaines v rifications ont t faites sur ces commandes mais celles prescrites dans le manuel d utilisation partie proc dures occasionnelles fonctionnement anormal des commandes de vol n ont pas t ex cut es Lors du deuxi me d collage alors qu il avait des probl mes de contr le de l avion l quipage a r duit par deux fois la puissance des moteurs Ceci a emp ch l avion d acc l rer et de s lever Juste avant l impact avec l eau l avion a d croch alors qu il tait fortement inclin droite 3 2 Causes probables L accident r sulte d une perte de contr le de l a ronef pendant le d collage suite une rupture ou une d connexion dans la cha ne de commande d un servo compensateur d aileron Cette rupture d connexion est survenue tr s
6. SU F I i paoooe p pno up ureu e5 99 8 s Tnou H T 8930 9 nq soAues sop e uou uy uou seg no4eH T Ans s u ulou ud 889 nad 8 4 nad un E 7 s souo 2p euuod 89 ep 8 1080 Sed e u uo uray s 3raernorqaed ep ure d euou purs 359 rnb uorae un ej3o rd uo T enb eJj3reuuoosJ MEJ TT sew TNO enbrweufpouse u Tqoad un fqnez 9 3nej spew uou un 982 20 UON eue qo4d un 8339 6 88 ET SUOTY 800 a nbugu e4 ud uoq yo 886 4 ureu 99489100 se 4ednoo TNT 5438 n d 3Teupneg 611 9LL 601 euoueuour 9 ueq uog e4eje4d ef mo UJTJJV Snq4TV T ap 23889120 9 soude 26 897 000 ZE pueq3e uo eugT e s uo TNO 3310 0 2300193318 3e snoA ZOUSTIE snqury T ep 9 988 33233 soude STP r ai rou Xl 3744933 uo Ge 3ernbur H Ele Ll 0 Ll 8521 HS 82 6041 LW ely t 9 5 1 aE 621 8 bt SS 8271 GEZAI 81 1 El EE 4l ereget O EEL 80 0 501 EO EE AN 009881 251 111722 1 6821 62722271 SUN SYW ZELE SUN sun 301 Ad NIJ uorjoe4Tp ET i UON 4 08 1 9149 i euoneg e 33 97 i 3TeTd snoa T S ayoned e 81 uou eouesstnd ET op q w a UO i 3 9 i 3T npou nerp ep WON uor3qu q UO
7. 09899 sTEA sed 9009 UO spew 8 6010 y 2 98 91 ur u 3oTqhu np 4ToA eT aroA Anod srop n4 ouon 3 s UOJe T8 T ANS 969 0 STAE 0 g STES ans aT ans qs o UNL g 3 12791724 STeA f 8 i JJneH 8 8 9 uray 20190378 UO sTNd 39 puoj ne J9 STEA of uray 49394 8 3 TT STEW 93401 eun JTAANO 8 xn A ef u q VON 8 ureu uerq xn A ef eun uTuanou 8 TT TS u q yo I V 00 ug 9 TS 9 93464 eun 3 sed sea onb sToJo nq enb 959 0 I 8 11791 LL 30 5 5 uray 4ueuoeonop Tnod ug e V 107 meq weg H 899 1 48 S P 89 STOA 21119891 B ET ANA 9150411145 an a spn ou 9 0 ZE 299691 4 5 28140118 LL X sun wepew ud4no TI SUN X Touau 8 8 e no TNO a 8079 LA oq1oup St 51 anod E 590 1 498 419 ua a uanol La snqary un e reddea snoa ef 6 1 6 Tn ZEILE SHW 94ed ga s uo 2611 6 2009 ATV SUN g 55 611 ureu apu ad at 1 90 uo TNO e 9 au Urol 952 TI 8 5 61711 49 ATV ur u ourod 8 sed 359 0 un ug a9u4 A 49Tu l9p ua UOTAE UN B L i V 0 5 Ji ur u a pueut p 4 9 ea uo 80 1 115 uag 3 uou UON eunso d af 8 82 sed qs u UO 9 ou bt Li 30 2
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9. 1 urua 3 3se xo9uo EL 0 Jejseu 09310 2 s t seuouepoug i 583 09380 ue JgexesJq NO 8 set 1818000 NO 3 844 07 57 1900 E i 99545 389 UOTSTIIOOTAUY euuoq 988 8 uorssoud SI 93094400 389 nssoud eq enbr dde 8 150 3 189 359 TT gupyjaed ep 934 N E UO aqnou ue op uotqestuoqne s ma j 8990040 puoq spodouoy 950 0 queuedaeu i 3099938 quedep 9 39 78 22 8 5 Ll 80 01 8561 965760711 2801 86 1 0 41 6 41 86 60 Ll 0601 21789721 207 607 LL 8 1 0 ZELE 08 5 8 18 jre32 0 nb gf p oou T ET 8 69840 eq nb pu qu u uo ET xn ru ua mam ep 3s9 o nam op 189 2 611 911 601 s ss qTA ser TT ddeu f uoq OTPeJ sn qaod at edrourad ue OL TIO Sreno 0 9 T ET WJOJ ue 9 8 neH i STEANEU S943 98 Sew e odde pnb sed sres ou ep 317 0010 edrnb s unqurT o NO 0498 ufe suoty uone9 y 969 0 49 To4eu yo 8913 79 0388 ne 59430 8 xnep seq 494089 e su rq un 399 9 494489 8281 3 9 3 un sjeu eu ny suoty uougeo e ned 413ed un uqn u ne sur43 se uopaed surJ4 eat ser 91994 3989 5 fro i
10. 8 45 4TOA d4 ne 6 6 anol eueuZrJeu 2848808 8 s ZELE SYW 28 1 6 ZE 38944e p qurod np euooudde uo sun g eurgue MOO doad 58 2 l mo s V 848 4 ur Id p gut 3 uo SJO nO JTOA BA uo anp 88 8 na 57 80 081 TE T of uo 5 a ELLE n 5ey 289 0990 19 8 9 ET 3TEJ UO l V e 898 30 3 8 1 8 u 9ugu at spuseudau nj sepueuuoo sat spuaudau of s V 65 11 800 8 i uteu quoa ep ned un e s IT Tou zesnoxo 394 uns 889 eJ48j d UO 9 qU9A 1 np 88 880 g 359 9 nb esued ef rssne 4geruuo ed at spew uoy V E uTeu Saul 9e no44 8 90 5 88 g set 2 8898 98 Susan M 8 8 820 awaTqoud ep sed ei uou eIjseg ans 3e 8Uudou 389 29 Ton 94304 eJooue sed TE u F 09 8 X SHUN oo eat oupuoud xn A xn A 3 Pno E V S 3 5 4 ai lt t 2 enbrsKud 4340JJ8 IT S Sepueuuoo 7 S Se Jo esso 8 n3 89 i 8 L LL u Tqo4dd p sed e nb JowuaTJuog eTjseg ans s qanuru GE suep 3 04 ue 42 2 ue 5061 3990 Sun X E 4tosuoq 6061 X SUN ELL It anp 959 0 85 1 ET UO 9 4Tosuoq 506 eoueJ44 JTV P TOS 2902 SUN X 80 Ll
11. l arr t du 5 novembre 1987 relatif aux conditions d utilisation des avions exploit s par une entreprise de transport a rien rend obligatoire l emport d un enregistreur de conversations et d alarmes sonores dans le poste de pilotage CVR et d un enregistreur de param tres FDR Le VC9 F GEJE tait quip D un CVR de type FAIRCHILD A 100 A n de s rie 10393 D un FDR de type MIDAS 7039 n de s rie 32452 Les deux enregistreurs ont t retrouv s leurs emplacements normaux dans la queue de l avion qui tait immerg e par 6 m tres de fond dans l tang de Vaine Ils ont t sortis de l eau le mardi 7 f vrier au matin 1 11 1 L enregistreur de param tres Le FDR tant tanche de conception et son aspect ext rieur ne laissant appara tre aucun dommage il a t sorti de l eau et convoy en Angleterre la Soci t NORMALAIR GARRETT LIMITED seule capable d exploiter ce type d enregistreur Bien que la bande n ait pas t endommag e par l accident ni par l immersion le signal s est r v l extr mement bruit et inexploitable pour la totalit des param tres enregistr s I 11 2 Le CVR Le CVR ayant t trouv immerg des pr cautions quant sa manipulation se devaient d tre prises Il a en cons quence t proc d comme d crit en Annexe I L ensemble de ces manipulations ne semble pas avoir affect les qualit s de restitution et d coute globalement excellentes I 11 2
12. su9T3 ef 3no3 np u ra uou 24 EI suogeqre Sat sueT4 rnb 452 9 i TNO 08 uopued og 83594105 quos seJ39ueaed s27 uray su r4q T ef i ue ET 5 9943 ET STOA nj ET 9 39 rqeqra A eun 459 0 enb e 389 0 ed i 9281 525 rei I 2 94ed xo urgue p urejnd 93399 1 STOA nj ET 385 5 STOA NL nbuoq ne ooz zE LE outen 08 ege ooop esr4oqne po nbuaoq ne ooz eu eo 3se 3 9 at eSe ooop 98 010188 26 16 008 JIV aura i u H eT quoq eiie Un 4TOAeJ ne eexue oGgut oued 2199 uo 26 16 A 94T4 NOJ T TUTJ qo3u lq sJo y ET 08 8 eusqdootrou un eesSegop 359 938 9 ET esexue oSue4 a OUOTU r u u ogueu 0 e TTA xno3 TOS at 0087 908 9 une qQueuequreu euodeu ans a4nepuodsueJ43 9 SJnepuodsueug Tenj ne 2 8 0 3 8 98 8 9149 uor3984Tp ap urJ4 ep an gou ans suorsindur z i 9998 daag ssrogue 80 94 83 9 8 8 34 euougu ap 8001 i 993 1 88 i eL 4ne30u uoy onpe4 srnd uorgequ uzne san qou 9 94 aernbur s943 Le san qou eurgoa np 5 9 594 ET e an roaquoo ep 4ueuegueu 92 ANNEXE 4 D pouillement du PMR Y VITTESSE GROSSIERE
13. t es Le sch ma des parties retrouv es est donn en annexe VII I 12 2 Examen de l pave La destruction de l pave est compl te L aile droite est totalement d truite L aile gauche est cass e de l arri re vers l avant donc par inertie lorsque l aile droite puis le fuselage ont heurt la surface de l eau La d formation vers l avant tr s prononc e des quatre pales de toutes les h lices t moigne d une puissance lev e sur les 4 moteurs au moment du contact avec l eau 10 Le train d atterrissage est sorti et les volets sont tous 20 Le compensateur d ailerons est 0 Le compensateur de profondeur est l g rement cabrer Le compensateur de direction est bloqu sur deux graduations gauche Les indicateurs de cap sont bloqu s vers le cap 015 Les positions des autres indicateurs et commandes sont inexploitables pour l enqu te L examen des ailerons et de leurs commandes est trait dans le chapitre 1 17 Essais et recherches I 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Aucune autopsie n a t pratiqu e sur les membres de l quipage N anmoins aucun l ment ne peut laisser supposer une quelconque d faillance physique de l un d entre eux I 14 Incendie D apr s diff rents t moignages les r servoirs droits ont explos l impact L immersion imm diate a emp ch toute propagation de l incendie I 15 Questions relatives la survie des occupants Les contr le
14. 0 49 9 u s xn wnaq 958 0 puenb uou tno 28807 rqrom e SNOJ STOA 89 ET h S T 0848 qu pTA sed 389 3 JAA spaTd 004 056 00 otJedq np sntd ue qeorT p 359 rnb ouooudde eun 399 9 i uy G 9uotJJe OSZ ZELE 045 ary 9 7888 442 35 8 Ok osz 9 5 19 I SJA9 Oye 2319991409115 esr4o3ne ZELE SI 5 231938 ZE 934noo ua 3 7 30152 uo TNO Oc Jeu I 939 rnt 549 4498 euoneg eurepuooes eseq ET anod epeooud af useSoy JO 9 5 5 26 eurepuooes 9981 01 oseq 93 6 94 anod Oh Oh 29916 81 zepeooad 3ueuejureEu yo 6 DA 9T ans ensrA 9n399JJ9 o06 HD ep ano t 29 euouru ans 9 88 4493 3 Sperd 000 uopaed sperd 000 2 sperd 000 qnoqaed Ad T orjr49A 389 9 5439 8 SAT an GL Loo 2001 1 060 1 90 91 ce 909 D 71 0 10 ZELE SUN rno TNO pnqfqey p uo no ET 399 2 IOJ8U Suan Zeqnoa ZELE a4rosuog 99 9 95 99 qsrd eq urosuoq ZELE OOUEN ATV TOS eueuZTaey TNO 31 51 0 9 8 aouattg xoeuo ET XO 0 3989 uno ET 9JjnOq 98 song Sat 458 9 SI 9quo3 389 nb ponb 358 9 snid us 1889218 un 4Te3sau 1109009 9JJnoq ET 489 9 7 0 92 ne ZELE 3o ES tonb 399 2 90 90 94n9Q 8 9 g 98869 3se s ug 10 ouones 25
15. 24 2 B 0 318 29 senb enb e ug y i 29008000 2 w qqoad 1 19 un il l 8 I I A Seuatqoud sap zane snoa 584 uerq z mo ZELE SUN i ES 071898991 oTgtSsod sed At I i g ureuoodd eq e 23880 uo 985 098 at nduouyequr e uo 2 1 U SUN V i L 57 44 eTTOA i OPTI j OUT U TOS 8 TNO V i TOS e uns et assed ai ep 2 enbrsAuyd 340 339 nesanou ep 909 888 g sepueuuoo s T yo I 8 Jno3ou uoI3onpaead ep qrnag i eweu ioj STEJ ET np 3 8 01 0 91 41 SL 5 9 1 SEAL GLH LE SL ht 651 EL SELE 601 890 06 Ll 5 GELE 0 i ural 90 dnoo 991 1 5 enb 239 949 op ureu ewarqoud unone 29 8 uerq xnea ef TON 30 8894 T puoj ne sed 83 uo uou 8 ureu sed 82030 grou uod lTe eouroo inb enbr rej3ou 3900 un une sed 31e And nou speu roo un 49 9 a4epuagege4 on43 ep ep sed u u e K nbsrnd 1 FT e sroA nq puogj np 93400 eg 944609 eq sed euano u uou uoy 93401 ET 9395 un p 6 399 9 943 xned ef enb 93 9eJer4 4Ee sed JUBAL re448eA ef uou pno apoa xned ef sreno naff sed no Japaooe xned Sjo qnu seq 8 T op 51 8 8 jres uo 949 449 seun d xne reo un 39 9 sed xnoa NL nau ep 2 3 e 88 8 840 8
16. OL 1 ut eduoo 0 94019 8 Ol 189 TI 01 T oued 2p ureaj at rqrpneur 3194012 s uo uoq 158 9 do STOJ I sanofno3 sToJ L 008 83 9 30 949 149 HD anod 9 9 0 3 81108 10 sanofnoJ 0 eut ze edde4 oyog 8400U8 89 5 oJoouo eoueAe sea uou UON 8 1 59 9 3891103117 Te T 9p 01 t sz OT 1 OT 39 h T E at 81 aed 9 9 9 8 2300 ue 988 ET 9 S E 8 3 n 107 4L 811701 ue 28 ET B ATETO S939 7 H snoa 99 eoe d ue se eo se une 9 3 9 0 008 Supp 899 60 89 0 9 999785 83700 seq 3829830 i euJrjuoo ef s t 8 3 5 928890 99 49 93461 a qu epodouou aoeTd ue 89 85 85 TNO a t qnoo er TF 2505 S H t Jtosuoq 82800 np Tos 217 S g euyonoqeu eun 8 8 3 0 pneuonog lenueu at suep nbrpur Jeu i 893994409 sed qs u oeuo BT enb 398 eue qoud at spew pQ V S 12710741 i uoq 489 9 1 ET 9 2394278190 quere oeuo ET 3Tns rnb saude 90 ET STEJ NL 8 1 5 0 U at ef I 2 e ed 90 unessTJJ2AUOO un d A TUu BA uo spue33e spue434y g BO LO L U uostTeJ 8 3 s3eu set uo jJju u Teudou pno 3efqo sues s
17. TO B 389 SU IJ4j ST NJ eat santy sura sienj Sa JOTNOJ anod seue qoJd s u u sat ter 54 4 30 ureu exe ep qTodp e Sai s enj se 49 j 4 901 2701 4e3seu jjo 5 9 aut ua doad enbr4euo4ne uojr4S du q Tony NO 1 oU 944Eq 995801 07 sjoeJJ409 SO JTI49 0 eJjeueu4edue Oz SJ TOA i up 2897 6 xoeuo ET EA uo 9 9 quos suru s enj eat UTAJ Sat 02 quos SJ TOA se 60 60 uetquoo seunou LL STP ft NL ureu rou anod uoq MO Tou Z9uo 23 08 ap 3n03 surs4j Sat eresso YO queue eSo sur9J4j 99 uoq 1 8393 9 eat 9 04 ET Jed 8 une sres mq SJOTV i TIF SAENW V i uTeu i rpru seade ep TOJ TAO B ATOS np eougIque 9439 p 4 5 E W ej suo rte suote 9T4equESTETd TTo uag 34869 snId 359 0 93 0 0 ET 0 s an u G e 0 893 4 01 LL d spneou 9 2880 0 2 t 31 8 Z 099 3 9 9 998 038 JTOSUOG 26 16 590451 ZELE SUN 4rosuoq nou 25 1 OOUEN 4ry neu anog SUEUSTUEN SUN 8 korek 4l e 036 T uns sopue uoo sep 9999 831834 uo TNO TNO V jro4pue eugu ne 3 308 58 ureu u u ET 450 9 U 8 GG LL 4 uT u ET 482 0 uou UTOT SNTd 388 no ET 339 9 9 V e a os a n 1
18. c est dur Il demande donc son coll gue de confirmer son impression en lui pr cisant Essaye les gauche je les trouve vachement dures Apr s avoir fait cet essai le pilote en place droite le rassure et attribue cet effort au vent Non mais le palonnier aussi je pense que c est cause du vent on r fera l essai sur la bretelle Lors de l essai sur la bretelle vent de face les efforts semblent redevenus normaux C est bon maintenant Ouais ouais c est meilleur Ce qui confirme le pilote de droite dans sa premi re analyse Oui oui il est tr s sensible au vent Le recalage de l enregistrement CVR avec celui de la tour de contr le a permis de dater les interventions Cette phrase tant prononc e par le pilote en place gauche ne peut signifier que Essaye les en les braquant gauche Le d collage est donc commenc Le pilote non aux commandes qui tient le manche jusqu 71 essaie de braquer celui ci dans le vent gauche et n y parvenant pas propose d interrompre le d collage oh les commandes c est s y a un p y a un probl me dans les commandes On peut pas les mettre gauche du tout hein Je serais d avis de faire un acc l ration arr t heu Jean Paul Le d collage est donc interrompu 17hl3mn28s Apr s le d gagement de la piste le pilote pr cise le ph nom ne Ah j arrivais pas les mettre gauche dis donc L quipage d
19. en vue d un d part vers PARIS ORLY A 17h12 il est autoris au d collage Apr s un d but d acc l ration le d collage est interrompu et la piste est d gag e L quiPage demande confirmation du vent fait des v rifications sur les commandes de vol et demande se repositionner au point d arr t 32 pour un nouvel envol A 17h23 le F GEJE est nouveau autoris d coller D s que les roues quittent la piste l avion commence s incliner droite Il quitte l axe fr le les installations des marins pompiers L inclinaison droite augmente de plus en plus et l avion ne s i ve pas A 17h24 il s crase dans l tang de Vaine o il explose et sombre I 2 Cons quences pour les personnes zz 1 3 0 0 J 1 3 Dommages 8 l a ronef L avion est totalement d truit Morts Bless s Indemne I 4 Autres dommages La cargaison soit 8 tonnes de fret est enti rement d truite 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Pilote en place gauche Homme 33 ans Brevets de pilote professionnel PP N 7650 du 4 d cembre 1978 et pilote professionnel de l re classe PP1 N 4222 du 19 mars 1984 Licences valid es jusqu au 30 septembre 1989 apr s visite m dicale du 26 septembre 1988 au cours de laquelle l aptitude a t prononc e Qualifications F27 BE90 et VC9 3780 h 580 h Heures de vol Tot
20. rieur des limites approuv es I 7 Conditions m t orologiques Le jour de l accident l heure de coucher du soleil Marignane tait 16h57 l accident s est donc produit de nuit par pleine lune Les conditions m t orologiques taient excellentes vent 220 4 6 noeuds visibilit 9 km ciel clair temp rature 9 point de ros e 6 QNH 1034 QFE 1032 1 8 Aides la navigation Les aides la navigation n ont jou aucun r le dans cet accident EE CDN Certificat de 1 2 1 6 1 9 T l communications L a roport de Marseille est dot d un contr le d approche et d un contr le d a rodrome avec fr quences sol tour et approche Au moment de l accident le F GEJE tait en contact avec la tour sur la fr quence 119 5 MHz A aucun moment l quipage n a annonc la nature exacte de ses ennuis Apr s le collationnement de l autorisation de d coller il n y a eu aucun change de communications entre l avion et les organismes de la circulation a rienne 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Marseille Provence est situ 69 pieds d altitude Il est quip de deux pistes une de 3500 m tres et l autre de 2400 m tres toutes deux orient es 014 32 Les deux extr mit s de piste 32 donnent directement sur l tang de Vaine Le F GEJE d collait sur la piste 32 droite c est dire la plus longue 1 11 Enregistreurs de bord Pour ce type d a ronef
21. su d f I g I rnod uo nb srnd p ureu 3no3 np uT 4J Sed SF j e V 27802 uou ET 545 at end e9 a upeu ET 93401 98 108 80 sed e TI g Ek B ur u ronb 300888 e punog sunofno3 3 84834 e euaou 1 89180 ej 8 Teuuou 80 t 18 08 e BT a SG LELE 39uae4qe p Sdnoo 2 dot dol X SUN oqQeurj ue e q9ddea snoa er i P eoxueg 9081 ZE ET anod auang ureu e jreJge34ode Su E x H Bh 9317 04 0 ZE I 1 ET anod epeurj ue zeq eddeu 39 uone9 ueu 839 4 2 qu A 8088990 ET qu u daqTrT1 ZeAInsanod 08100 eexuegj oul Leg 4equ ATV X SYW t 08 L sp rd 00G E sexe 85 ednoo uo anofuoq eexue oSue Leg d qur eueuZrJeW SUN E X SELL E uray t E 34901 eun auano uo rs rT 3 daq BI dns 2031891 es qn j TT no UON E V 52771 Al JTJANO g 8 0 E 2 8008008 quos 0 qnogans 99 00 e44od eun uTuano SIe8 g 02 4054 i 3 anp snid 358480 te no 9395 at 38 qu A 0 ET eJ4que uer un 984 9088 uo IS sed sres u of er 5 3e TNO z V 90 1 23 70 ET ep 389 TF os np 359 TF 3 8 eT enb 4 8 LOLI i 7191 93 sed mej U t ol sed qnez sed qnez TT 3nop un e e anod 989 0 Ing V I Tou e JTE eu r nb sToJ 9391 T 399 2 8 uray 19 8888 8 8 7
22. uJ LEG ailerons retrouv es 4 d Ku 9 d p H g A 0 0 u g w S ANNEXE 7 QA TA 1 APRE TAWE uli c i iu VIR AVANT OPERATIONS D93 Retrouve 66 Gauch Extrait du Manuel d exploitation Pg TI SANS 5 SH amp 24 T 280913 HEN INU VO CRE e JO LNUNY 2 107237 u WW N ANNEXE 8 5 1 VO PROCEDURES OCCASIONNZLLZS 9 952 F FONCTIONNEMENT ANORMAL 339 COMMANDZS DZ 7OL JAN 7 hi YXAITICATIONS INTERIZURZS VERIFICATION DU DIPATTEMENT DES COMXAXDES Pour affectuer ces v rifications 2 personaes sont n cessaires une qui fait fonctionner les comaandes suivant un ordre pr ra5li l autre observant le d batteaent des gouyarnes et des lectaers dans le sens appropri Y rifications avec les gouvernes bloqu es gt 400798849 aa mene OX a dim E CR Qum TE enan vers LOCXED Position das lettners sur les gouyernes 4 4 372 7 223 SA PLACS FAISANT BOUGT LES COMMANDES SUIVANTES Trim d ailaron Tria fo 2 1 8 de profondeur Plein Trim de direction fond L observateur au sol v rifie les positicas suivantes Le flettner ressor de l ail 335354 DOTI Le flattner rassor de l ai NE Li exse exa du
23. vol Il para t peu vraisemblable que cela puisse entra ner une rupture de commandes de vol en bon tat Par contre cette utilisation des inverseurs a pu provoquer la rupture finale d une bielle d j criqu e Cet endommagement a pu tre caus par le coup d escabeau du 31 janvier 1989 mais aussi par un coup non report qui se serait produit depuis les derni res v rifications effectu es sur ces commandes le 27 d cembre 1988 en application des services bulletins imp ratifs 2 4 Analyse de l accident L accident trouve probablement son origine dans une d connexion des bielles du servo compensateur gauche Un probl me sur les commandes de vol est apparu d s l essai de d battement effectu par le pilote en place gauche lors des v rifications avant d collage Cette anomalie s est confirm e lors de la premi re tentative de d collage et a conduit interrompre celui ci Du fait de la r partition des taches le pilote en place gauche qui assurait les t ches d volues au commandant de bord a ressenti des blocages ou des restrictions de d battement lors de l essai des gouvernes au cours de la premi re acc l ration d collage interrompu et lors de la seconde acc l ration d collage de l accident Il avait donc suffisamment d l ments pour d cider une annulation du vol ou au moins une v rification des commandes de vol conform ment au manuel d exploitation Chapitre proc dures occasionnelles fonctionnement ano
24. 1 Ecoute et transcription de l enregistrement L enregistrement dont la transcription est donn e en annexes II et III d bute lors de l approche finale vers l a rodrome de Marseille Provence la fin de l tape CASABLANCA MARSEILLE Le pilote en place gauche est aux commandes Tout au long de cette approche le pilote instructeur en place droite lui prodigue des conseils A 16h06mn22s lors du freinage les inverseurs de pas sont mis en oeuvre par le pilote aux commandes Suite cette manoeuvre le m canicien navigant dit Doucement doucement Une analyse spectrale a donc t effectu e afin de d terminer le r gime moteur maximal atteint lors de cette manoeuvre Ce point sera d velopp au paragraphe suivant Le blocage des commandes est effectu juste apr s l annonce 80 noeuds L enregistrement est interrompu au parking pendant l escale Pour l tape MARSEILLE ORLY Annexe III le pilote en place droite est aux commandes La mise en route des moteurs et les check listes sont faites avec rigueur Lors de la mise en route des moteurs le pilote aux commandes rappelle une tol rance technique Alternateur n 4 en panne Le roulage d bute 17h08 A 17h11 les commandes sont d bloqu es et conform ment au manuel d utilisation le pilote non aux commandes dans ce cas celui de gauche fait l essai des commandes de roulis et de profondeur Lors de cet essai de d battement il remarque une anomalie Oh l a
25. 193 uo IS OT aeoue euunod 90 e 9 G E 24319058 E 6 2 8 72 V 7 s puoo s G 8 287807 8 60 i 3 G Z 8 EZ 22 Le 000 oy V SS 1 4 08 298 i X SUN U 2 0 890 ne ZuTx4ed ne gz i SUN X oS Zo LE i uoq 389 2 V ne 0 ZELE 9 t nod sued euss uo 8 8 9 01 t anod rr h 1 9 39 S S 000 S 6 g t L n 9 S h aquou Ef dogs 000 G E LH 207 41 e d 5 s I ss Xned p g 1726 000 2 9 2 9 0 f 1 3 i s puoo s 6 e 8 e 8001 g z 0102 61 2 00 201 NLD 898 80 ap 8 8 nad un 1040 9 as ap 86 E TT nbaew y a gE LOAI x e 88 B ZELE s 5 89 4nod une t anod aed YO 8 8 uoq 399 9 2 f AO 2 1 ZELE S SOF 60051 01 65710 5 9 41 Ch BE ROLL 15 ROLL 0 00 GO HOLL Der 60 9 0 SUN SUN SUN SEL SUN SELE 1928 qsa uo uorqo sa qur T B 5 8 BA uo eudiy 0 0 G E To 19 i Z T seg ue uqnoq TT 0 i ur u T 0 0 389 Tt sdo e 4TOA9
26. 238897 309115 597 00508 349 0 2 339 euoneg gt 388898108915 sruoqn qO STeno 2818550 99 Jpu ad n d uo nb esusd ep Steng ureu equgATns ET 4 544 uo 9 yo ouop STP JUEAE eno4 ET SUEP uuTus ep uregng seenbo g 03060 09 es sepueuuoo sag 08 3u u onop jqueuoono 0 anod sd A 4 ep dnoo un u ssed ug 9 erJedo es op uteqnd rap egsrd eq qunoo ue zeT eddeu 19 MO 0 088 z 881907 Jerudep A np 9TTISSJEW OL 39 Oc OE ou G oS 08 303U8TqQ 4932 98 EA 893 sejnuo ep sqrnug 98439 94 9p 3 38 saqqoueu Sjrnag Jne4ou 9 54 UOTINUTUEE 2261 591 601 6 1 02 80 9L 51 10 80 91 898 1 861 u B SUM 012 5 EJ an pp s fur Hurx4ed r anod streng feu 89488 sat 1 09 7 op 90009 180 adnod qs IT oueud 7 30 009 e efop 160 0 9 9419 qu mrqu s f e uo uatq 358 0 uog STOA ET uar 9498 nb 968 9 ur u 2340d ara4ano 9 51 8 spue33e sreno SUA aug fuad t a rm ad e1 152 0 ung 108 8 puejje u rnb 189 9 ET 1900 4so o SJo g uog n e mog y 9e4neu e Moq y u9 9 13 ZELE DOUPH 9 9 ogroup no ro HV
27. 5 i 30 neu ef ep sreu uou uoy x 8 x man nj IS s T efesseou 39jjo un 389 9 980 0 sTeu uou uou UOTJOTJJ ep sed EA uou uoy V Oh hl AL U uoN 2 8 e I uou ny puenb er uorjor4aj ep sed 8 4 ap sed St 9 erjjnos ne 88 0 8 0 quan ep eue qoad ot 958 9 89 5 uog V e e jjnos ne 3s o ET u q qu 3qJoduoo es 89 9 ET ET STOA NL 8 e SIp ny uou i STeA f outp sed 3nej neqg ueep uray d pTo p ej Tuten Mi E 8257111 seno x 8 9 3 sdu q ue sdu q ep qnej ue TT TU u rq 359 90 STEM UON V WZ WL LL i uou uoN e g U 9ue qoad ep sed UTOU ET ur 4j sed 4ueuenbrjeuad J V Sed spueuduoo ef 0 g KE Ji ureu 4eKesseoJ S T BA uo ea UO V TOT 2999228 BA UO a 9 neu e V it UTOU ep 3 51 790 5 UO e l 3 21 1 1 uray 2731 707 p 9 4 5 uo l 8 U spneou 9 89 880 5 ZELE 888 801 7 queuejoexe 91610 snoa 8 e0eJuns ue qu A auwoo uerquoo e TI SUN V 50 0990 8 ET 08 n 908 3339 S LA UO 4 TJTd A 4 EA UO u Tq uv I l ouop STP 21 888 g 21315 7 g sed 91 8 119 uy 8 e rno 5 spneou pg quenbotq as s pueuuoo 89 V SAOTE 83 00 0 g 215 0 eq 801 ZELE 988 e uS Ll i
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30. 9919909 saqusano u xo p s rrr jgnoq 000 S2 nou queunqaeo ep qrTquenb 843 99 ny 91 00 eyones e 9n399JJ3 E TOA 4 108 8 0 98 19 puoq e uTeaq ep qruano s 8 ang 601 NO uo 9 SJO V i 39exo uop4ed pno soude 39 qUEAY ra JTOA anod uray puoqe p agjnog ue 98 JUEAY i 93 0 ue sru So uopaed 1 uo 1 sJoTe Jog saou p quepue43 STT 4ueue43ne pue343e TT at nb ooued 89 8 i NO 59 3995 2 al pa u i uy sreno qn d uo sreng seno 4 2 T anod stea Ap JUBAB BT SUTEJJE 09900 49 2 9 8 Igor enbseo seJ443eu n e3noa ua 88 quese osuo eun 3 8 uo YO i eureuooJgd ET e sunerssau JroAeJ ne MO aros euuoq roda u d4 snoA UO SOTED SET 9 9 8 ednoag a1 4euoue4qap zeAnod snoa 3uTuuag 9 9 94 3 9 OT 20 ednoug t 4euoue4qap xned nq uorssoud iw 0395 noz pum esn UT Zg emuna oJ9Z XTS euQ at 4e49 999E8 PA UO i 000 9 uoq 359 0 MO 55 Sh 1 0 94 ny 5 6 7 94 ny 4no3 eT 5 6 2 130081 i YO XNOL m qou eurgoJ uorjequeusny TOS orpea uor3oeuuoo9p 9 9 449 P 008 0 81 1 g 70 80 4l 82780771 59 220 6 5 90 800 0 5
31. C 58 tir 4 FILE 52 288 13 FILE 1 DF 1 MP CONTI HAN SETUI 12 16 01 H2 1 r 1
32. ISSN 1 1148 4272 Bureau Enqu tes Accidents RAPPORT FINAL concernant l accident survenu le 6 2 1989 Marseille Marignane 13 au VC 9 immatricul F GEJE et exploit par la compagnie Inter Cargo Service MINISTERE DE L EQUIPEMENT DU LOGEMENT DES TRANSPORTS ET DE LA MER INSPECTION GENERALE DE L AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE FRANCE AVERTISSEMENT Le pr sent rapport est un document technique qui refl te le point de vue du Bureau Enqu tes Accidents de l Inspection G n rale de l Aviation Civile et de la M t orologie sur les circonstances dans lesquelles s est produit l accident objet de l enqu te sur ses causes et sur ses cons quences Conform ment l annexe 13 la Convention relative l Aviation Civile Internationale l enqu te n a nullement vis la d termination de fautes et responsabilit s Elle a t conduite sans qu une proc dure contradictoire ait t n cessairement utilis e et avec pour objectif fondamental la pr vention de futurs accidents SOMMAIRE I RENSEIGNEMENTS DE BASE I 1 D roulement du vol page 1 I 2 Cons quences pour les personnes page 1 1 3 Dommages l a ronef page 1 I 4 Autres dommages eee page 1 I 5 Renseignement sur le personnel page 2 I 6 Renseignement sur l exploitation et 369100 6 6 6 6 6 96 6 650526 699 99 69962 page 3 I 7 Conditions m t orologiques
33. ITOO TAUE T a ansse sed n d uo TNO SUW V 001 qno np 9 3 STOA uo 3 8 5 5 l 0 3 ureu 919435 JUJA ET Sd8A JnOj 9T EOT4J9A t ST Jed sexe se Jostouo eA rnb 004 ud 3809 ZELE ZELE SUN I 05 3 8 I ssed ouqueo IT YO a I 9 010 0 38 V ET opt 899 8 SAND 2318 3 D e 205403 ne 0 e 8 e 49 80 3 X sun 8 ss qTA ET i V EN s49A deo anod 8038 e 9 uo ZN JUEATUUE qO SUN 888 U X OSh 580303 O a e Sperd 001 2 9 JoTTEd ue 2 89 V I 9439 931 at 500189938 queusqureu er spu os p 2f 47 8 HUN ans V 661 dor V 8889 9T Nod Jav T ep I V 001 Z 8 uorjqnioAa ua Su GG uorque43e rng e V 251 092 849 deo yo g 23284 9p 903 ar reueuuop ai ap V 6 60 91 2 ceh 10 561 61 00 00 1 9571091 0 1 10 lt Sp Td 004 Hd T ans T nsTA 3b db S9349A 8 043 sa1 05 00 nbuoq ne 002 189 z qsrd 915 8312109 ue Jeuunoz ta rnb 004 uq p o dd 82 3 052 et ET anod e eurj e4unoo ue 49 94 54 ab 2 seq ned 3 99 3noq un 88 uo 85804 nad un snog Juos SIT 90308 9e4eT44e JU A J sp rd 05 ur u un sed 988
34. J ny RTFOA 493 exij 30 6 xod i ne yo 2 at anod 0 TOT p 8943 0 GE e enb 0 AP sol 9 eu B 94 3 ue UV 9 6 TOT ID S 4JQWOTFA GE e ejrqeu f enb eurq 5 8 D uorsseud j 94n3a4aeAng s puoo s 21 30 gt 52 000 Z 8901 seduep x ne 0 A T 4nod ou d Tos eT i ung 21 20 ossedur eun sed 89 15 ureu eoueJ8TO3 aun 783 0 dot 1 euued ue JN JLUJ JTE T nbruuo q ssedur urjue ug ooae nbruuo q essedur ue 3 89080 uo nb 90054 sed 8 TNO 940 pJoooe q i A sea 8 0 8 850 ureu sed esued eu ef ung T 0 sraduoo 8 paoooe p uog i 008 97 Tos oueoou 4ne4euue3T e p sdnoo z 4ne30ou eurdo4 uor3equeusny 9 5 81 0 1807907 LL 9190771 59 0 62790711 290 81790771 501 25 501 061 561 LE Gol 00 92 D Gol SUN qs JrTuwu e8e4queo esseu ep srA p h STIY seun re f4dd ung 4ueuequreu NO uns 399 9 8 BT uo uns 399 9 ILL MI cj eeung n Tquoteu eouessind ap soqqoueu NO sue id seurGgue seueud TeuJou une esraq e4ed esSenquesap uo uor4rsod ep xnej i 93To4p V i ounen g 99 0 9
35. Ms RT N Ki Hax At h 0 d Wu M N 4 Wa us or 1 y WSA W V n Y T 1 fiv AN Ki 4 V XJ 0 Con SPEC PA 7 1 de t Y 4 Geh 7 K d 7 D d A 1 8 2 A LD A HZ 4 UA w M 1 D 07 1 AM i 0 iN d 0 A E 1 1 4 8 8 Ki M x A i U 5906 7 IW L 0 Zap EET DECOLLBGE v AT CA DRE Ded d VE r P CO y GANI P Wa CAN je 8 A j C EA tek ee dg Fa NY PAU Lu r Win Lan AU nU 1 7 at jus LHC A ah owe D t TR te AN d Eds SRE de CD en Me 2 TES 8 o ports p Xp Z SS RER S ST On remet de la puissance non GEJE F AM NNS Tit 1 euh SKEM HH WOH ERE
36. SE H Wi 3 eebe CN RE SE 2 55 el ins B ER d SUE XE EE EM E EN nro BT Le 4 EB ES 5 Jn 7 d EE us Ur e E RS 880299 27 RAMS ML s et R ee E qu E SS sibus E DET ET v e gt x a t UNE 7 E E SE Be 2 E pm S GE _ m An Ss m SCH D lt E 0 559 qu del 33 H 68 3885 5 u 1 53 3 319110930 30384 HU TH I TG 3811 161 334 A eH 09 8 853 m 962 9 jv J3d5 D 11 LATI x x 0 L 0 1 oam 3991103930 302 4 0 P HOTH 38 et 30 Tii 13 65008 B 9 24 amp F 5 258 89 TIME A Ge A AT REC A e CT A V D SC D Y NUT e w 0 m 1 1 AAA d d MA 2 d d SA as a Sei o e Wa di
37. abitude de ce genre de chose Cette image d valoris e d coule probablement de la conception tr s ancienne et de l ge de l avion mais galement de la connaissance insuffisante qu il en poss de En effet le jeu dont il parle est normal il est d aux but es qui permettent d entrainer les ailerons directement partir d un certain d battement du servo compensateur Dans le cadre de cette image mentale d valoris e il semble pr t accepter comme normaux sur cet avion des ph nom nes intrins quement anormaux ou accepter des explications irrationnelles ces ph nom nes Par ailleurs il est frappant de constater que malgr l vidence de l anomalie l alternative d un report important voire d une annulation du d part n est jamais envisag e par l quipage et en tout cas jamais voqu e On est en droit de voir ici l effet de la grande motivation d un cadre navigant en exercice dans une compagnie jeune et contrainte de faire ses preuves dans un contexte de plus en plus concurrentiel N anmoins ce pilote dont la r putation de s rieux et de rigueur est bien tablie ne saurait faire v ritablement l impasse sur le probl me qui est apparu Il va donc faire ex cuter un certain nombre de v rifications par l quipage Cependant tout indique que cette investigation n a pas pour but d explorer fond les diff rentes hypoth ses voqu es blocage par objet tranger effet du vent effet de la vitesse et du souf
38. al sur VC9 Employ au Centre d Instruction Professionnel Rousseau Aviation CIPRA de 1980 1987 Employ la compagnie ICS depuis le ler avril 1987 Remarque Ce pilote tait qualifi commandant de bord VC9 par extension de privil ges valable jusqu au 31 mars 1989 Pour ce vol tant en instruction en vue de la d livrance du brevet de pilote de ligne il assurait sous la responsabilit du pilote en place droite 18 taches normalement d volues au commandant de bord 1 5 2 Pilote en place droite Homme 41 ans Brevets de pilote de ligne N 2669 du 26 juin 1985 et 1 N 2663 du 15 novembre 1972 Licences valid es jusqu au 31 mars 1989 apr s visite d aptitude le 16 septembre 1988 Depuis le 9 juillet 1980 ce pilote poss dait une aptitude m dicale PP1 et PL par d rogation Qualifications MS760 SN601 N262 BE90 SE210 C130 VC9 Instructeur pilote de ligne 6570 h 455 h Heures de vol Total sur VC9 Instructeur SFACT de 1973 1982 puis pilote la Division des avions laboratoires de la DGAC Employ la compagnie ICS depuis le ler ao t 1987 en qualit de commandant de bord Remarque Ce pilote tait chef du secteur turbo propulseur de la compagnie et responsable de la formation pilote de ligne Il tait qualifi la fois sur Hercules et sur Vanguard pour pr parer les pilotes VC9 la licence pilote de ligne Pour ce vol il assurait la formation pilote de ligne de l a
39. anca Marseille Il est donc vident que ce coup n a pas entra n de cassure totale et imm diate On ne peut cependant pas carter qu il ait pu endommager les bielles et qu une fissure se soit propag e jusqu la cassure finale D apr s les t moignages recueillis il para t peu vraisemblable que l avion ait re u d autres chocs tant Casablanca qu Marseille De plus lors de l tape de Marseille le m canicien navigant est toujours rest proximit de l avion Si un coup avait eu lieu il l aurait surement voqu apr s la premi re interruption du d collage A l arriv e Marseille les inverseurs de pas ont t mis en oeuvre pendant cinq secondes un r gime proche du maximum autoris Sur cet avion l utilisation des inverseurs est d conseill e sauf en cas d urgence ce qui n tait pas le cas lors de cette arriv e Leur utilisation diminue les potentiels moteurs et induit de fortes vibrations dans la structure en g n ral et les commandes d ailerons en particulier Pour cette raison en cas d utilisation des inverseurs les commandes de vol doivent tre bloqu es 70 noeuds ce qui a t fait lors de l atterrissage Marseille Il est noter que le blocage des commandes bloque les ailerons mais pas les servo compensateurs Bien que l utilisation des inverseurs soit d conseill e ce moyen de d c l ration est certifi et il a t employ dans les limites nonc es au manuel de
40. ature du vol Personnes bord Transport public de marchandises 2 pilotes 1 m canicien navigant R sum Lors du d part de Marignane vers Paris l quipage prouvant des difficult s d cide d interrompre le d collage Apr s v rifications il entreprend un nouveau d collage Aussit t que les roues quittent le sol l avion embarque sur la droite Malgr toutes les tentatives de l quipage pour le redresser l appareil heurte la surface de l tang de Vaine et explose Cons ences NEM CE ee ge pm Bless s Indemnes D truit D truit N ant Les heures mentionn es dans ce rapport sont exprim es en temps universel UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure l gale frangaise en vigueur au jour de l accident 1 1 D roulement du vol Le VC9 F GEJE appartenant la compagnie Inter Cargo Service avait t affr t par Air France et Royal Air Maroc pour effectuer du transport de fret dans la journ e du 6 f vrier 1989 Le parcours pr vu tait ORLY CASABLANCA MARSEILLE ORLY Les num ros de vol taient AFAT 3131 pour ORLY CASABLANCA et ATAF 3132 pour CASABLANCA MARSEILLE ORLY l indicatif d appel tait AIR MAROC 3132 pour ce dernier vol Apr s d chargement de plusieurs palettes de fret r organisation du chargement restant sur la demande du Commandant de bord 9t compl ment de plein de carburant l avion d bute son roulage 17h08 vers le point d arr t 32 droite
41. ct o elle semble tre de l ordre de 16 L altitude est rest e 0 L acc l ration normale augmente 20 secondes avant l accident pour atteindre un maximum de 1 3 g 10 secondes avant l impact Les autres param tres sont trop bruit s pour tre exploitables 1 11 4 Corr lation PMR CVR Si l on consid re que l annonce V2 correspond exactement aux 119 noeuds sur le CVR il s coule 24 secondes entre cette annonce et la fin d enregistrement Le PMR indique galement 24 secondes entre les 119 noeuds et l impact Les deux diminutions de vitesse vues sur le PMR peuvent donc tre attribu es aux deux diminutions de r gime not es l coute du CVR 1 12 Renseignements sur l pave et l impact 1 12 1 R cup ration de l pave L avion s tait ab m dans l tang de Vaine droite de l axe de la piste 32 droite Par ailleurs les recherches men es le long de la piste ont montr que peu apr s la rotation l avion avait heurt le bord de la piste avec le saumon d aile droit perdant ce saumon ainsi qu un phare et un petit morceau de charni re Le reste de l pave tait immerg par 4 6 m tres de fond dans une eau o la visibilit n exc dait pas 10 20 centim tres Seuls l avant de l avion et le haut de la d rive mergeaient Un rep rage grossier de la zone des d bris a t effectu par les marins pompiers de l a roport aid s par la gendarmerie Le vendredi 10 f vrier 1988 au soir une entrep
42. e analyse de panne est donc rejeter compte tenu des examens effectu s sur les d bris Les anomalies constat es par l quipage du F GEJE vont donc tr s probablement attribuables la rupture ou la d connexion d une des bielles ou d un des guignols situ s entre les renvois d angle coaxiaux et un des servo compensateurs 16 2 2 Tentative de localisation de la rupture Les recherches effectu es par British Aerospace nous montrent que si un servo compensateur d aileron est d connect l aileron correspondant aura tendance monter Le F GEJE s tant inclin droite on pourrait penser que le servo compensateur droit tait d connect N anmoins le constat de BA n est valable que si le servo compensateur est totalement d connect et libre Or il est possible qu il se bloque dans une position interm diaire Dans ce cas le raisonnement est remis en cause A l exception des extr mit s connect es au servo compensateur la totalit de la chaine de commande de l aileron droit a t retrouv e Toutes les ruptures constat es sont d origine statique et r sultent donc du choc Par ailleurs lors de l incident de 1978 l quipage a constat que l avion avait aussi tendance s incliner droite Les renseignements recueillis sur cet v nement montrent que la rupture se situait au niveau de l attache de la troisi me bielle sur le guignol du c t gauche Or ces pi ces n ont pas t retrouv es dan
43. e correspondant la rotation et une vitesse de 118 noeuds l effet a rodynamique sur l aileron d connect sera le m me que celui produit pour la force de 20 livres 9 daN appliqu e lors de l essai et que par cons quent si un servo compensateur est d connect le pilote aura du mal vaincre les efforts a rodynamiques appliqu s sur les gouvernes 15 II ANALYSE 2 1 Analyse de panne de la chaine de commande d ailerons L analyse des conversations dans le poste de pilotage montre que le probl me de blocage de commandes se produit surtout lorsque l avion a acquis une certaine vitesse donc lorsque des forces a rodynamiques s appliquent sur les ailerons Si un blocage m canique tait l origine de cet accident il n y aurait pas de raison que ce blocage augmente notablement avec la vitesse Cette hypoth se un moment retenue par l quipage est donc rejeter La rupture de la bielle de commande d un des ailerons entre le manche et les renvois d angle coaxiaux semble galement peu probable En effet dans ce cas un aileron serait compl tement d connect Il para t invraisemblable que cela ne soit pas ressenti par l quipage lors des diff rents essais de commandes l arr t Par ailleurs les deux bielles entre les renvois d angle coaxiaux et la barre de torsion ont t retrouv es droite comme gauche et ne pr sentent que des ruptures cons quences du choc Une premi re hypoth se vraisemb
44. ed uou 3 i i quos 3efqo sues sed quos STT uou uou ueq ye V 0 LL A jefqo sues sJe xeJq E a 33 00 sues 8 1800 rer 2 eat 94339u sed uo queueT durs TOOTJUB T 3eu uo 0 l 8 I 2661 i 211 0 80 uns NO ouop ES q w a uo SuOTY uopaed pno 1 ue 2 NO uns 3no3 81090 uo 8 8 i ung a 9061 euyoueu UOTSTITOO rque 2 buro U 8 9381 2 50 SLINUA 6 1 11 7 0 1 00 101 5 0 V 0 380881 249 4398 UTOT Sed i saeg quos rnb 8419 58 3 set zone snoa uray uou enb aned 8 ung X SUN ZL EOL 594038 0 0 unoeno V I 4n qou un ans ned 60 e e un a ssnod ep notnoz ue queq e qissod 8498 snou r nb 99 393 SUN i X S 90 1 pno xod 7 X Sun an qou i T 8 V xoJ 98 ros 8 8 97 PEN 8884 X Eh EO 4l i i Taor neu er TInl o ans ET 3 0 9 ET Se L i uq e 8 uray un art of 9 nq 8 V I 86 4l 9 39 6 6 4 E G q3u u qu T 343T900 2 6 8u91900 000 S V 6h 2101898 6 9 L H 914546 9q ug 5 U S enb ooued spu qqe spue44y I g ut u sToj ET e sesouo z sed spez eu f spue43e TNO h V 2 U
45. emande confirmation du vent afin d effectuer les v rifications face au vent Lors de cet essai les commandes se comportent normalement et le pilote de droite confirme son analyse Bon c est un probl me de vent Celui de gauche est plus r serv C est au souffle et reste pr occup par ce qu il a ressenti Le m canicien navigant est alors envoy v rifier si rien ne bloque l aileron gauche Mais ils renoncent ouvrir une porte La v rification visuelle de nuit s effectue depuis le hublot de l avant derni re porte arri re gauche Cette v rification n ayant rien r v l l hypoth se de l influence du vent est adopt e par tous Pilote de droite Moi je pense que c est un effet a rodynamique y a des trucs bizarres sur cet avion Pilote de gauche Ca doit tre a doit tre en plus si tu veux le vent les h lices parce ce que c est quand tu as mis la puissance que j ai pas r ussi mettre du Wi Apr s une attente au point d arr t due un autre avion en approche un deuxi me d collage est d but 17h23 Le probl me semble repara tre la mise en puissance Tu vois c est l tu vois 1 Cette d engin Tu vois L c est l que c est une v ritable 18 tu vois la transition l oh l je le tiens Le d collage est n anmoins poursuivi Lors de la rotation et alors que le pilote aux commandes a repris le manche le probl me devient vident C est toi qui tiens les ailer
46. er les essais r alisables sur avion qui permettraient d identifier la pi ce ayant pu casser sur le F GEJE L id e de faire une acc l ration arr t sur un VC9 avec un servo compensateur debranch a t abandonn e devant les risques encourus Des essais statiques ont donc t conduits sur un avion d ABC en entretien Pour des raisons de compatibilit avec l entretien en cours la commande du servo compensateur droit a t d connect e en enlevant le boulon de fixation de la bielle centrale sur le dernier guignol voir annexe V page III Sans charge un d battement de commandes a t fait Le d battement vers la droite a t normal par contre en fin de d battement gauche le mouvement tait difficile Dans un deuxi me temps le pilote tenait le manche au neutre alors que l on appliquait une force en un point donn de l aileron simulation d effet a rodynamique Le pilote a jug ne plus pouvoir tenir le manche au neutre pour une force appliqu e l aileron droit de 20 livres 9 daN vers le haut et pour une force de 55 livres 25 daN vers le bas L analyse des a rodynamiciens de BA tend d montrer que lorsqu un servo compensateur est d connect l aileron correspondant a tendance monter sous l effet a rodynamique jusqu ce qu il rencontre la but e il est alors reli directement aux commandes de vol A ce moment la d flection de l aileron est de 7 Les calculs montrent qu avec une incidenc
47. ff rentes campagnes de r cup ration sont les suivantes A droite Les renvois d angle coaxiaux La bielle liant les renvois d angle coaxiaux et la barre de torsion Les deux premi res bielles et les deux guignols de la cha ne de commande du servo compensateur et La troisi me bielle de commande du servo tab rompue en son extr mit A gauche Les renvois d angle coaxiaux La bielle de liaison entre les renvois d angle coaxiaux et la barre de torsion La premi re bielle de commande du servo compensateur et le premier guignol La deuxi me bielle de commande du servo compensateur rompue en son milieu Toutes les ruptures constat es sur ces l ments sont de type statique et r sultent donc d un effort anormalement lev Tout laisse donc penser que ces ruptures sont des cons quences de l impact 1 17 4 Examen des CRM L examen des CRM montre que le 31 janvier 1989 un quipage avait signal un coup port sur le servo compensateur gauche par un m canicien au sol avec un escabeau Apr s ce compte rendu l aileron a t v rifi ext rieurement Un l ger enfoncement a t relev au bord de fuite du servo compensateur gauche Le dommage a t jug mineur et l avion a t remis en service sans d montage de l aileron et sans v rification des bielles de commande internes Apr s l accident une pol mique s est d velopp e le m canicien soutenu par EAS niant formel
48. fle mais plut t d tayer la d cision de d collage qu il a semble t il d j prise En effet les essais sont r alis s dans des configurations diff rentes de celles ou le probl me tait vident avec de la vitesse Il fait effectuer des essais de d battement vitesse nulle et une recherche de blocage m canique alors que tous les sympt mes ant rieurs amenaient conclure un probl me a rodynamique 19 De plus il est vident qu une inspection visuelle ne peut rien r v ler car elle est faite de nuit et depuis l arri re de l avion Une visite significative aurait n cessit l arr t du moteur et la sortie d un membre d quipage Apr s ces essais le pilote de droite rejetera la r alit du probl me et ludera la question chaque fois que l autre pilote en reparlera Le pilote de gauche se rallie la d cision de celui de droite et accepte lui aussi dans des explications irration nelles mais il gardera au fond de lui la r alit de l v nement qu il a ressenti Il ressent donc le besoin d en parler jusqu au second d collage Il sait sans le dire clairement que le probl me va repara tre Je suis s r que lorsque tu vas mettre les moteurs en branle J vais me f dans le vent tout de suite comme ca on en parlera plus La r duction de puissance apr s le d collage lorsque la r alit du probl me s impose et que les pilotes ne peuvent plus le rejeter est conforme aux images mentales
49. ge Marseille Provence III Transcription du CVR lors du d part de Marseille Provence IV D pouillement du PMR V Chaine de commande d ailerons VI R partition de l pave VII Sch mas des parties d ailerons retrouv es VIII Extrait du Manuel d exploitation IX Analyses spectrales sur les r gimes moteurs ANNEXE 1 Proc dure d ouverture du CVR Lors d un contact avec de l eau de mer des risques importants de cristallisation apparaissent Cette cristallisation serait tout fait pr judiciable la qualit de l coute car elle augmenterait le bruit de fond de la bande de fa on importante pouvant m me rendre toute coute ou traitement ult rieur impossible D s son extraction du site de l accident l enregistreur a t plong dans un container d eau douce afin de le prot ger du contact de l air et de permettre une ventuelle dilution de l eau sal e Le laboratoire l a pris en charge totalement immerg dans son bain d eau douce A ce stade l tench rt pr vue des bo tiers protecteurs laissait une chance que la bande magn tique n ait pas t en contact avec l eau hypoth se n anmoins peu probable Il a t d cid d effectuer le d montage des premi res protectior l air libre Le temps d acc s la bande mzc tique tant relativement court les risques de cristallisations taient de ce fait n gligeables L extraction du support magn tique a t d autant plus ais e
50. i 9n399JJH E 2 3 enbrsAud i 34ojj un quesTEeJ ua gpu qqy 8 i 3u A ep spn ou 9 enb e 4 sepueuuoo eat nboTq p uo yo 10711744 4e3ndur n q sed m d uo ouop TOT 39448 i enngud 8338 3Top rnb euneu eun 353 9 nb su d ef sed spes op a E 5 0 Ll S 60 faded qsa uo 3e sTouo ef OL TNO 8 8 i Tno 60 e 3 8081 E qsa uo 38 8 49 af OL e 56 at e uo enbseud 91899 eun A 8 e nb 99 950 n E V 7 eured e un u eun an u eun 93894 sed 189 UQ OTITOSUEN 9 E 93894 389 uo sdue4 ep uerquoo sed STES P 1 ur u 3u u zgueuo p S ne sdu q ep npuad 633 quo sir nb 39080 seno spengo 8 3 6 S 4 9 2 0418 99 4435 pae3q d T nay E 2 E eraequesreTd E y 0 el 4n qou uor3onpea ep 3 38 i 3 4 083 90 neu 3944e uor4eJeT9ooe eun 93 8 9p E 3 STAB P STeJes of 1 uray moq np 9159088 e 211318 Sat sed qnad uo 8 Ez EL Al ans ga uoq uy d v e 0 i Sepuguuoo se 2n qaueqaodur nbrs ud 340jJ9 euetqoad un 8 un e 969 0 sopueuuoo seg Uu a 4 618 93 V I euoJe8u uns quos seJeud set 9 LE Et LE queo xnep np 9 8 99 quan suep euoueu ap nad un 9 ar e 8 4 830 94 uoT4equeusny 9
51. ir France et Royal Air Maroc avaient d but en janvier pour permettre aux quipages d acqu rir une exp rience internationale dans le but d obtenir leur licence de pilote de ligne Les personnels navigants du secteur VC9 taient deux Commandants de bords dont le pilote en place gauche pour le vol de l accident du F GEJE deux copilotes et deux m caniciens navigants Les deux commandants de bord poss daient une licence PPl1 et avaient une extension de privil ges qui les autorisait tre commandant de bord sur VC9 1 6 2 LE VC9 F GEJE I 6 2 1 Origine Ce VC9 a t mis en servie par TRANS CANADA Il a t exploit par EAS entre 1973 et 1981 date laquelle il est parti Air Gabon En 1986 il est revenu chez EAS o il a subi un chantier important pour tre exploit par ICS Il avait t reclass au registre frangais avec un CDN sp cial La raison de ce CDN sp cial tait que la porte Cargo ne figurait pas au CDN de type frangais du Vanguard I 6 2 2 Entretien L entretien des VC9 tait sous trait en totalit la soci t Europe A ro Service Entre son retour en France et avril 1988 le F GEJE a subi une visite de type C compl te l occasion de laquelle de nombreux Services Bulletins ont t appliqu s Le F GEJE tait entretenu conform ment la r glementation en vigueur I 6 2 3 Masse et centrage Au moment de l accident la masse et le centrage du F GEJE taient l int
52. l 0 0 1 69 06 LL 5 02 1 2 00 9 02 1 009 6 1 15 1 62 02 1 9670921 286 0271 9 AL Ol 0 0 SUN SUN SUN ZELE SUN GELE SUN 8 uo OZ B 388 9 SA9TOA Sat 81 8 100 8 Sat eljop erJTJ9 399 0 88415 Sat SUOZTJOU se 989 19 9439 quon 9080 sat 99 800 sat e UO sreno 0 Ston 13 A ue 901810 sat 3 202138 sea puenb enb ans qe sed 5 8 01 8 E op 4 93duoo npuea4 sns eu ef nag sreno seno enb er 389 9 qu A OT suep 94j3eu r re f xn a ny TS 8 49068 dJ dns urjue una n d un aam 959 0 enb e qrej 3 9 9 93 qu A T er e 4 suo ej 893 03 ueg 5 4 eu EH 9414 snTd 9 5 1 us uo 84T4 ES euuoo 88 ap 3no4 qu A 0 AF ou STEA f i ur u 9 94 E W es quessed ue 3euoo4go un dns e noq ap dnoo un sgud srns ou ep 931318 uo 3e 8 8 no LE upeu IXe3 assed ep 4e no4 e eoueuuoo f z re uog eu en ur u 4uesnue s s r nb uerq 3nej TT sTeno steno ureu puou 37 aed ann B 99 7 108 sep 3uoj STT sroJenb 3b queataue STTinb sies nj SJOTE ueq ueq 99 41 sep JUOJ SIT 3 i 99 uaou 396 2 En nef np 89 5 e 3no3 epuezoug n f np 8 4 5 pdoqg p e z epuesou ep nb srpue 32TOp 3139d r 28 8 sajoTId at
53. l 1ev U Le fl ttner 19 profondeur hole aa NEIEN gn 5aisse DOVM Le flattner ressor i Yars la droite IQUIPAGE SA PLACE FAISANT 2OUGER LES COMMANDES 23 s TP NEUTRE Les 33018588 ER E 0 Mau EET KETE UXLOCXID Y rifications avec las gouvernes d bloqu es EQUIPAGE DE SA PLACE FAISANT 3006585 LES COMDES SUIVANTES Paloanier gauche Ailerca gauche Xagche piquer gt b ebseryataur au sol v rifis les positions suivantes Direction gauche et flettners droita L aileron gauche leva at les lettners en bas L aileron droit baiss et les flectners en haut La profondeur baiss e les flettners ressort lav s les flattners de r gime au neutre EQUIPAGE 3A PLACE FAISANT 300623 LES COMMANDES SUIVANTES Palonnier droita Aileron droite Manche cabrer 2 3 3 1 ANNEXE 9 Analyses spectrales sur les r gimes moteurs 6 2 19 INIL 882 333 308 b 20 4 2H 88278 7 14 Him 67 0 A E VA DS earen er ISA 5 2 Sud 20 701 HOTH 1 t M F T 39 0 n 00 65 2 AF 6 258 HZ REC 2808 TIME 6 R gime des moteurs I 68 RFI 8 ya SP 480 SKEM HLHH cms u
54. lable est celle de la rupture ou de la d connexion d une des bielles ou des guignols situ s entre le guignol coaxial avec la barre de torsion et le servo compensateur L aileron sera dans ce cas toujours entra n par la barre de torsion et partir d un certain braquage directement par les but es En cons quence vitesse nulle ou faible la bielle cass e ou d connect e venant buter par instant sur une nervure de l aileron pourra faire ressentir des points durs Par contre partir d une certaine vitesse les forces a rodynamiques appliqu es aux ailerons devront tre contr es par le pilote sans l assistance a rodynamique du servo compensateur Dans ce cas le pilote pourra ressentir ce surcro t d effort comme r sultant d un blocage La rupture d une des charni res d ailerons est une autre hypoth se vraisemblable Dans ce cas cette rupture permettrait le mouvement des ailerons l arr t ventuellement avec des points durs Il est concevable qu avec la vitesse et les forces a rodynamiques induites l aileron se d place suffisamment pour ne plus permettre la rotation des charni res Sur les douze charni res existantes dix ont t retrouv es et ne pr sentent que des ruptures cons cutives aux chocs De plus parmi ces dix charni res se trouvent les deux qui sont les plus sollicit es les charni res ext rieures des ailerons int rieurs qui supportent les 5 d ailerons Cette hypoth se vraisemblable du point de vu
55. latif des moteurs des caract ristiques intrins ques la structure du VC9 et de la richesse du spectre du bruit ambiant en basse fr quence le r gime fondamental des h lices n appara t pas comme un l ment fiable pour une d termination des r gimes moteurs C est pourquoi cette tude a t men e sur le r gime de la turbine basse pression Les analyses concernant l acc l ration arr t et le d collage ne font pas appara tre de diff rences significatives mais permettent une validation de la repr sentativit des fr quences analys es Les fr quences caract ristiques des r gimes moteurs se situent entre 4000 Hz et 6000 Hz Les diverses analyses effectu es permettent de faire les observations suivantes Apr s l atterrissage les inverseurs sont enclench s pendant 5s Les moteurs tant pour l acc l ration arr t que pour le d collage pr c dant l accident ont donn des valeurs de r gimes compatibles avec celles donn es par le constructeur Les valeurs obtenues pour les quatre moteurs ont pu tre discern es en moyenne de 14800 tr mn 15500 tr mn Les diff rentes erreurs et incertitudes cumul es ne permettent pas une pr cision meilleure que 100 tr mn D s l apparition du probl me des commandes de vol l quipage affiche un r gime de 11000 tr mn ralenti vol La phase on remet de la puissance non 7 est imm diatement suivie d un balayage en fr quence Les mote
56. lement l v nement alors que l quipage r dacteur du CRM maintenait sa version N anmoins il semble aux enqu teurs que ce coup ait bien eu lieu sans que l on puisse dire quelle influence il a pu avoir dans l accident CRM Compte Rendus M caniques 14 1 17 5 Incident ant rieur similaire Le 9 octobre 1978 au d collage de l a roport d Orly un VC9 appartenant la compagnie EAS a rencontr un probl me similaire Juste apr s la rotation l avion s est inclin droite Le pilote aux commandes a poursuivi son d collage sans r duire Pour maintenir le vol inclinaison nulle il a d maintenir une vitesse lev e et le volant tr s nettement vers la gauche Il rapporte de plus qu en diminuant la vitesse l avion devenait plus difficilement contr lable Il a donc fait un tour de piste sans r duire la vitesse et s est pos vitesse lev e environ 150 noeuds Les recherches effectu es par la soci t EAS ont permis de retrouver l anomalie l origine de cet incident Il s agissait de la rupture d un guignol de commande du servo compensateur gauche Annexe V 1 17 6 Essais conduit chez British A rospace avec l aide de la compagnie Air Bridge Carrier ABC Depuis la disparition de VICKERS BA est charg du suivi de navigabilit des avions VC9 La compagnie ABC est la derni re compagnie au monde exploiter ce type d avion Ces deux soci t s ont donc t consult es afin de d termin
57. ons l 17h23mn49s Oh tention nom de Dieu r duis Les moteurs sont r duits 17h23mn54s A 17h23mn58s la puissance est r augment e puis r duite imm diatement Le pilote aux commandes essaie de contrer l inclinaison par la commande et le compensateur de lacet L avion heurte l eau 17h24mnl3s Juste avant l impact et apr s la demande du pilote aux commandes on discerne deux sifflements qui peuvent tre attribu s au compensateur lectrique de direction L analyse spectrale conduite pour chiffrer les r ductions de puissance est d taill e dans le chapitre suivant mot familier 1 11 2 2 Analyses spectrales a Calage de la vitesse de d filement Une synchronisation des enregistrements du CVR et de la tour de contr le a t effectu e Cette synchronisation a permis de lever les incertitudes quant la vitesse de d filement de l enregistreur embarqu et de r duire le taux d erreur des analyses spectrales Le calage temporel a t effectu sur les brefs transitoires que constituent les coups d alternat b Analyse des r gimes moteurs L ambiance sonore du cockpit du F GEJE quoique tr s charg e en fr quences et en niveau permet toutefois l analyse des r gimes turbines basse pression Une analyse a t effectu e pour quelques points particuliers du vol l arriv e mise des inverseurs de pas l acc l ration arr t le d collage Compte tenu de l loignement re
58. orsion log e dans le haut du compartiment hydraulique Les manetons situ s chaque extr mit de la barre sont reli s par un c ble un aileron Le syst me fermant la boucle de commande permet aux biellettes de travailler en traction et non en compression I 17 2 Examen des ailerons Lors des diverses plong es effectu es par la marine nationale de nombreux l ments ont pu tre rep ch s Les premiers d bris de voilure portant les charni res ont t achemin s dans les locaux d un laboratoire de m tallurgie dans le but de rechercher les divers modes de rupture 12 Ces l ments sont les suivants Aileron gauche 1 ext rieur AG1 EXT Aileron gauche 1 int rieur AG1 INT Aileron gauche 2 int rieur AG2 INT Aileron gauche 2 ext rieur AG2 EXT Aileron droit 3 ext rieur AD3 EXT Aileron droit 1 int rieur AD1 INT M canisme primaire gauche du spring trim tab compensateur automatique M canisme primaire droit du spring trim tab Les travaux de recherche des d bris au fond de l tang de VAINE se poursuivant simultan ment aux tudes en laboratoire une r union s est tenue Marseille Provence dans le but d examiner sur place les autres l ments r cup r s Compensateur droit Aileron gauche 3 AG3 Aileron droit 1 ext rieur AD1 EXT Aileron droit 2 int rieur AD2 INT Aileron droit 2 ext rieur AD2 EXT Aileron droit 3 ext rieur AD3 EXT Compen
59. permet une compensation en roulis La commande principale d aileron agit sur un ensemble deux renvois d angle coaxiaux dont la position relative est command e par un compensateur L un de ces renvois d angle attaque par un levier la barre de torsion qui est solidaire des ailerons l autre extr mit L autre renvoi commande la position du compensateur asservi Toute action sur le manche entra ne les deux secteurs en rotation Le compensateur d plac en sens inverse du braquage souhait des ailerons les actionne a rodynamiquement assist par le couple m canique produit par la barre de torsion Une but e permet d entrainer l aileron directement partir d un fort braquage du servo compensateur Les deux parties ext rieures de l aileron sont entrain es m caniquement par la premi re et sont quip es de compensateurs automatiques qui se braquent en sens inverse de l aileron afin de limiter les efforts n cessaires au d placement des ailerons Quand la commande de compensation est actionn e la position relative des deux renvois d angle est modifi e La position d quilibre r sultant de l action antagoniste du servo compensateur et de la barre de torsion est galement modifi e De plus afin d viter que les deux ailerons prennent ensemble une position haute sous l effet des forces a rodynamiques les ailerons sont quip s d un dispositif anti cabre anti up float System Ce syst me est constitu d une barre de t
60. puaque 8 0 0 0 0 8108 93 9 9 3599 Sai 39 NL 37 007 0 z e eurj eun unod neeqeur ep pns T suep AN 42 74 2111111 1 8 1 1019 SNOTLVOTNNNNONOTAVEH SNOT T VSHSTANOOD SH LRTI Togo AAO ans 3eu uo pno V t 440 Ans 9 810 8 0 8 5984 at e3084400 398 ci d 01 eubrqneupAu uorssoud o Sq TOA sat Taos qs urea 97 3 SN 4nod 3 880 qreq o spord Olh 1 V S39TOA S27 2 610 OTEUTJ oeuo ET O S3 TOA SET YO g 888 ue anod 2 9 18 snoa ef 00 8 738 qu A ue zeAtnsunod oyog 29280 TNO X 888 2 8 assed ol Mo 8 I ZN B 9 4 03 uo 28 5 90 41ej uo HO SUN xi 33 07 g 3 9 9839 9 at eurAep ep i V I 51 0 91 ana ue 80080 snoa ef ayoned ET 06 49 MO SYN X ossed uo 0 a INT 9J2TJU9p 2 unod 6254 np ana ue 28 3404853 3e euones ET Jed 06 un 99 8 X sun ZIE OLE H uoq 399 9 MOD 91 915 V 3 3rnaq sous I 0 suopu os q 8 GG Cool Tensta sed qu wow ep anod SUN X H ana ua 8939 snoA qroap ZE eqeurj ET nod SW e 389 6 T 49 X SUN 3 OTEUTJ ue SW suoyooudde snou xneumnuq doaq 959 9 UOTST
61. qu A ap nad seu e que4unod spew euuou sed 359 9 uou 28 Toi 5 uonbrrdxe uw xned nu 810 quan 21 suep euoueu ot seuougu se s r e4j3eu 0 sed ep eATJJ4e u e enb sTOJ 9491 ET 359 9 enb eoued eJuezrq Zzesse 189 9 989 0 ra 988 0 spew uou uou ur u STeno sreno 0 ur u Ste NI je sepueuuoo 891 ssrerT 9 13 8 se nj enb queqsur T sap 3 ureu sed sTej no STEJ nL steno i 9 9 908 3 8 enb sed TI e r Xnea 3 Ts spew uou uou STEN neu enb 3 qnez 4nej T steu nou ureu 495 93 sed qnes mo neu 8 jrej uo nb onu un 969 0 qeuue 9 2 ur u 5 9 93TO4p ZE 38448 p 0 00 8 8 ze noa snoa 9320 ZE 19449 p qurod ne 39 0 3 80 354 es jreupnoa uo 6 seonbo qop 2987 59 eat Sepuguuoo seq spuaud 3 seno auuno394 uo sTeno OTPEJ ET spu ad a H UT uoq 489 0 GI xn A nq 19 988 0 ET 8 i 8 228 0090 08 8 SEI 5 187 7 5 9 9 EI 94 8 94 PA uo sepueuuoo ep Iesse un 23 93 PA UO V 15 81 I sTen 8 uray ET 93339 3 XN d J V 4 PT 901 8 ne 8 Sat 27 3 i uteu reued qs 2 0 ne 8 xn A D V e 91 rr np 2 108 23 4 ureu moq ne SA UO 8 Oh BL It T op eTTOA ET e 3 8 1 8L 4l eT ap euuora e5 nb sed
62. que le boitier du CVR n avait subi aucune d formation m canique L extraction du support des m canismes d entrainement de la bande du boitier protecteur anti choc et anti feu a confirm la pr sence d eau l int rieur du capot protecteur du support magn tique Cet ensemble a donc t imm diatement plong dans un bac d eau d min ralis e Le reste du d montage ainsi que la coupure de la bande ont donc t effectu s dans l eau eau d min ralis e PH neutre Au fur et mesure de son extraction des bobines du CVR la bande a t l g rement lav e puis s ch e l aide d un tissu cellulosique non fibreux pour tre enroul e sur une bobine r ceptrice ANNEXE 2 Transcription du CVR lors de l atterrissage Marseille Provence Pilote en place droite Pilote en place gauche M canicien navigant Organismes du contr le a rien de Marseille Autre traffic Mot familier 3 g QO WP 2 eft gl 6 31 20 6 OTUA SUW Ki SUN V rou zeuo EZ T 846 39 ef DE 38 8 9980 1 OE s3 ToA ua queusJesSo spuejje 2 95e EOL 31338 05 05 dor 33 000 49 STOU uray 9408 389 urea 902 8 810 1 N 000 ZN 83 osuod af N S484 ZN 2999090 sno 49 Wet 2 000 2 Suan pusosep UO IN 30 088089 dol 038003 anod epuou np 7 enb 2 48049 et 28901 O 3 n
63. rise de travaux maritimes a t charg e de renflouer tous les l ments rep r s et de ratisser grossi rement la zone Cette entreprise est arriv e avec son mat riel le lundi 13 apr s beaucoup de difficult s compte tenu d une d gradation des conditions m t orologiques Le mardi le Mistral soufflant plus de 70 noeuds l pave a fini de couler et les morceaux rep r s la semaine pr c dente ont t d plac s La r cup ration a d but le mercredi 15 f vrier apr s midi et s est poursuivie jusqu au samedi 18 au soir Suite la temp te de nouveaux rep rages ont t n cessaires Ils ont t g n s par la pr sence au fond de l tang de concr tions calcaires pouvant atteindre plusieurs m tres de hauteur A l issue de cette campagne tous les gros morceaux de l pave ont t r cup r s en particulier les quatre moteurs et leur h lice le poste de pilotage o a t trouv e la cassette PMR la queue de l appareil quelques ailerons et les gros trongons d aile et de fuselage Les parties d ailerons et de leur syst me de commande r cup r es ayant t jug es insuffisantes une campagne de ratissage de la zone a t men e par des plongeurs de la marine nationale du 6 au 24 mars 1989 A l issue de cette campagne une majorit des d bris d ailerons et des bielles de commandes a t r cup r e L espoir d en d couvrir d autres tant tr s faible les op rations de recherches ont t arr
64. rmal des commandes de vol Ce document pr cise qu au cas d anomalie per ue sur les commandes de vol un essai doit tre effectu avec un pilote aux commandes et un observateur au sol Annexe VIII 18 Cependant bien qu assurant les taches d volues au commandant de bord ce pilote se sent subordonn au pilote de droite qui est son instructeur et aussi le chef de secteur turbopropulseur Cette subordination est particuli rement vidente lorsqu il propose 1 premi re interruption du d collage au lieu de la d cider Il est d ailleurs confort dans cette perception par le comportement d instructeur du pilote de droite qui le conseille lors de l arriv e Marseille N ayant pas d explication au ph nom ne qu il a ressenti m me s il en soup onne l origine C est a rodynamique le pilote de gauche se retourne donc naturellement vers celui de droite pour trouver cette explication et pour prendre une d cision Le pilote de droite n a pas ressenti physiquement le ph nom ne ni lors de l essai des commandes ni lors de l acc l ration arr t Il re oit l information de la part de son coll gue mais d une mani re plus suggestive qu affirmative Essaye les gauche Le pilote de droite a visiblement une image tr s d valoris e de cet avion Y a des trucs bizarres sur cet avion y a un jeu terrible d j Il faut reconna tre que l on pilote un avion qui est quand m me plein de particularit s hein on n a pas l h
65. s le cas du F GEJE Il para t donc hautement probable bien que cela demeure impossible prouver formellement que la rupture se situe au niveau des pi ces non retrouv es de la cha ne de commande du servo compensateur de l aileron gauche 2 3 Causes probables de la rupture Un CRM dat du 31 janvier 1989 fait tat d un coup d escabeau port au servo compensateur gauche Cet aileron a t v rifi sans d montage Un coup a t relev au bord de fuite du servo compensateur mais a t jug b nin L avion a t remis en service sans autre v rification qu un examen visuel ext rieur Les bielles de commandes n ont pas t v rifi es cette occasion Il n appara t pas clairement dans les manuels de maintenance que cela doit tre fait N anmoins la sensibilit des commandes de vol du VC9 aux agressions ext rieures est connue et le constructeur a mis plusieurs bulletins service relatifs ces syst mes De plus lors de l incident de 1978 l aileron tait galement peu marqu ext rieurement On peut donc penser que tout coup port l aileron aurait d entra ner une v rification syst matique des bielles de commandes du servo compensateur surtout dans une compagnie qui avait d j connu un incident similaire Malheureusement la m moire de cet incident semble s tre perdue au sein de la soci t EAS Apr s le coup d escabeau du 31 janvier le F GEJE a vol de Paris Casablanca et de Casabl
66. sateur d aileron R sultats des examens Ailerons qauches Les l ments sont fortement endommag s avec d formations importantes plissement du rev tement compression en accord on ce qui confirme que l impact a t tr s violent Toutes les charni res de ces l ments sont rompues statiquement l impact Sur divers l ments des roulements sont endommag s du fait de leur s jour prolong dans l eau saum tre Ailerons droits L encore les l ments examin s pr sentent des d formations importantes avec plissement du rev tement compression en accord on Les ruptures sont statiques Les tubes de timonerie de commande diff rentielle de compensateur pr sentent des ruptures faci s statique qui sont cons cutives l impact Les charni res sont rompues statiquement ou pr sentent un tat d oxydation galvanique avanc autour des axes d articulation En conclusion tous les l ments examin s tant au laboratoire que sur place montrent des ruptures purement statiques qui sont tr s probablement la cons quence de l impact violent avec la surface de l eau 13 I 17 3 Examens des bielles de commande d ailerons La cha ne de commande de l aileron en aval des renvois d angle coaxiaux est compos e d une part de trois bielles et deux guignols pour commander le servo compensateur et d autre part d une seule bielle qui attaque la barre de torsion Les l ments retrouv s l issue des di
67. urs de la circulation a rienne en service la tour de contr le ont d clench l alerte d s qu ils ont vu l avion quitter l axe de piste soit 17h23 A 17h24 la vedette des marins pompiers de Marseille Provence quitte son quai et arrive sur les lieux de l accident 17h30 A 17h32 les plongeurs sont l eau Les membres de l quipage sont incarc r s dans le poste de pilotage immerg Du fait des difficult s li es au manque de visibilit et au carburant de l avion qui a incommod plusieurs plongeurs les victimes seront d gag es respectivement 18h26 20h05 et 20h40 Compte tenu de la violence de l impact et de l immersion totale et imm diate du poste de pilotage l accident ne laissait aucune chance de survie aux occupants I 16 T moignages Des diff rents t moignages recueillis il ne semble pas que l avion ait t heurt ou qu un quelconque incident soit intervenu ni pendant l escale de Casablanca ni pendant celle de Marseille De plus pendant la manutention effectu e Marseille m canicien navigant est rest en permanence proximit imm diate de l avion 11 1 17 Essais et recherches I 17 1 Fonctionnement des ailerons voir annexe V Chaque aileron est compos de 3 parties reli es m caniquement La partie int rieure de chaque aileron est command e par un syst me mixte servocommand et compens avec barres de torsion En plus de la commande des ailerons ce syst me
68. urs ont suivi une courbe continue de mont e en r gime puis de diminution Cette courbe d marre la valeur de 11000 tr mn passe par un maximum 13500 tr mn pour red cro tre imm diatement la valeur de r gime de d part 11000 tr mn Les r gimes maximaux alors affich s sont de 13400 tr mn pour un des moteurs et de 12500 tr mn 13000 tr mn pour les trois autres L analyse des r gimes en inversions de pas a n cessit un travail de filtrage important compte tenu de l ambiance perturb e cet instant du vol vibrations importantes I 11 3 Enregistreur de maintenance et de performances PMR En plus des deux enregistreurs r glementaires l avion tait quip d une cassette PMR Midas de type CMC 3R Cette cassette n a t sortie de l eau que le samedi 18 f vrier 1989 Malgr cela en prenant les m mes pr cautions que pour le CVR son d pouillement s est r v l partiellement exploitable Les param tres enregistr s sont Le cap la vitesse l altitude les acc l rations verticales l assiette et le temps Leur d pouillement a donn les r sultats suivants 30 secondes avant l impact la vitesse tait de 115 noeuds elle atteint 119 V2 24 secondes avant l impact d croit jusqu 115 noeuds 16 secondes avant l impact puis remonte 119 noeuds 9 secondes avant l impact pour d cro tre 117 noeuds l impact L assiette est bruit e et inexploitable sauf imm diatement avant l impa
69. utre pilote 11 tait aux commandes pour cette partie du vol et commandant de bord 1 5 3 Officier m canicien navigant Homme 48 ans Licence OMN N 2615 du 29 mai 1986 valid e jusqu au 25 juin 1989 apr s visite d aptitude du 26 juin 1988 Cette visite tait galement une visite d admission pilote de ligne aptitude pour laquelle une d rogation a t d livr e le 27 juillet 1988 1596 h 697 h Heures de vol Total sur VC9 Brevets et licences de pilote priv de d cembre 1981 Ancien m canicien sol Air Inter a t employ en qualit d OMN Corse Air mai 1985 mai 1987 EAS mai 1987 octobre 1987 puis ICS depuis octobre 1987 I 6 Renseignement sur l exploitant et l avion I 6 1 Inter Carqo Service ICS Inter Cargo Service est une filiale d Air Inter pour le transport de fret Le premier arr t d autorisation de transport date du 23 d cembre 1987 et lui donne les droits de trafic cargo dans le monde entier Au moment de l accident son capital tait partag entre Air Inter majoritaire Europe A ro Service et Paribas sa flotte comprenait deux VC9 dont un a t d truit TOULOUSE le 29 janvier 1988 dans un accident n ayant aucun rapport avec celui du F GEJE deux B 737 230C et un HERCULES L100 30 Son r seau se composait principalement de lignes r guli res de fret de nuit sur TOULOUSE MARSEILLE et MONTPELLIER Les vols sur le MAROC affr t s par A
70. vagues qu ils s en sont fait Dans ce sch ma mental rudimentaire b ti sur les sensations ressenties lors des deux acc l rations effectu es une r duction du souffle et donc de la puissance ne peut qu am liorer la situation En fait cette r duction a probablement aggrav la situation en emp chant l avion d acc l rer et de s lever et en induisant le d crochage final L incident de 1978 tend d montrer qu au del de 150 noeuds l avion est contr lable Sans qu il soit possible de l affirmer on peut penser que s il n avait pas r duit l quipage aurait pu conserver le contr le de l avion Enfin au cours de ces tentatives d explications du ph nom ne anormal le m canicien navigant est tonnamment absent des d bats Des informations recueillies au cours de l enqu te indique qu il avait d cid de quitter la compagnie ICS et que ce vol tait un de ses derniers sur VC9 On peut trouver l un l ment d explication son manque d int r t pour le probl me il avait dej mentalement chang de compagnie et d avion et l inverse de ses deux co quipiers se trouvait probablement sous motiv III Conclusions 3 1 Faits tablis par l enqu te Les pilotes poss daient les brevets licences et autorisations n cessaires l accomplissement du vol L avion tait certifi et entretenu conform ment la r glementation en vigueur Les conditions m t orologiques taient excellentes 20
71. vraisemblablement lors de l utilisation des inverseurs de pouss e lors du dernier atterrissage Cette rupture d connexion para t r sulter d un endommagement ant rieur probablement situ dans la cha ne de commande du servo compensateur de l aileron gauche heurt par un escabeau apr s l ant p nulti me vol le lien entre les deux l ments n a pu cependant tre tabli formellement Avant le d collage l quipage a bien d tect l anomalie dans les commandes de roulis mais en a fait une analyse erron e et n a pas effectu toutes les v rifications prescrites au manuel de vol dans ce cas La r duction de puissance imm diatement apr s le d collage a aggrav la perte de contr le de l avion en entra nant son d crochage Le fait que ce vol soit un vol d instruction et la relativement modeste exp rience de cet quipage sur des avions de cette technologie ont t des facteurs aggravants 21 ANNEXES I Proc dure de d pouillement du CVR II Transcription du CVR lors de l atterrissage Marseille Provence III Transcription du CVR lors du d part de Marseille Provence IV D pouillement du PMR V Chaine de commande d ailerons VI R partition de l pave VII Sch mas des parties d ailerons retrouv es VIII Extrait du Manuel d exploitation IX Analyses spectrales sur les r gimes moteurs ANNEXES I Proc dure de d pouillement du CVR II Transcription du CVR lors de l atterrissa

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