I Qualité de vie
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1. gt Qualit de vie Les Espaces sant jeunes un r seau national qui se d veloppe et se f d re Entretien avec Genevi ve No l 4 Besan on une maison refuge pour les adolescents en rupture Dents DONOGO es scsi cs tuka 6 Une Permanence Accueil Jeunes l coute du mal tre des adolescents Demis Dangal 5 21 ees rinna Ai 8 gt International Bruxelles un programme communautaire dans les quartiers d favoris s Bruno Vankelegom 3 442542 10 Comment les enseignants tunisiens con oivent la sant Sameh Hrairi seissirisysrirer toida sas 12 Dossier Es La sant des migrants Introduction Migrants et sant pour des actions de proximit adapt es lodie A na Stanojevich 14 Migrants un tat de sant fragilis par le d racinement La sant des trangers une question politique Didier FASSIN PT TE TT rsedi 15 Accompagner Les migrants face aux effets du d racinement et de l exil Arnaud Lens dei is murss 17 Migrants g s le drame du double exil Omar Hallouche see haaa 19 Des strat gies pour promouvoir La sant des migrants Int grer les repr sentations culturelles dans la prise en charge des migrants Olivier Bouchaud 1e perde rarass 25 Les m diateurs communautaires de sant trait d union entre professionnels et migrants Emmanuel Ricard 28 ducation pour La sant des migrants a quelles2. tats de stress post triumatique Au del de l approche par patholo gies une approche par Populations permet de mettre en vidence une plus grande vuln rabilit de certains groll pes demographiques les enfants 47 des enfants primo cl pist s entre 1995 et 2002 pour le saturnisme sont origi naires d Afrique subsaharienne 24 d Afrique du Nord ou de M diterran e orientale 19 deux tiers des enfants d fenestr s sont d origine trang re dont 5 d origine africaine 20 les femmes pr valence plus lev e de grossesses non d sir es et de compli cations obst tricales chez les trang res 21 les mineurs trangers isol s 7 o encore les personnes ig es Vivant en foyer capital sant fortement d grad vieillissement pr coce 22 Des difficult s d acc s aux soins AU cours des vingt derni res ann es l exclusion des soins est apparue comme lun des grands probl mes de sant en France Les pouvoirs publics y ont r pondu par une succession de r lormes conduisant favoriser l acc s AUX soins des Fran ais et des trangers en s jour staDle au prix toutefois de l exclusion progressive des trangers en s jour pr caire 23 24 Or pour des Patients tr s d munis financi rement seule l obtention d une protection mala die int grale Dase et compl mentaire permet de garantir la continuit des soins au del des premiers soins qui Peuvent tre d livr s dans les disp
3. acteurs de terrain ont permis d am liorer les connaissances sur les facteurs de vulne rabilit de ces populations et d adapter ansi les actions metire en uvre pour k sant des migrants Une vuln rabilit particuli re Lorsqu elle s apparente un d raci nement la migration peut tre v cue comme une rupture source de d s quilibres de tous ordres Au del de l obstacle linguistique les migrants se heurtent d importantes difficult s de compr hension du fonctionnement du pays d accueil La r solution des ditti cult s d ordre administratif cono mique et social est prioritaire par rap port la n cessit de prendre soin de sa sant Le syst me de soins parait opaque aux primo arrivants 2 et la communication avec les professionnels de sant est rendue difficile par la confrontation de repr sentations et d expressions ditf rentes de la makidie 3 5 De plus certains migrants sonl fragilises sur le plan psychologique et physique par des ant c dents de vio lence au pays d origine comme les exi l s victimes de torture 6 ou les fem mes victimes de mutilation sexuelle 7 La vuln rabilit li e la migration ou l exil est renforc e par une exposi tion particuli re la pr carit sociale Les migrants sont plus souvent en situl tion pr caire que le reste de la popula tion revenus inf rieurs de 42 niveau de vie inf rieur de 26 risque de ch mage plus le
4. irr gulier reste tr s largement sujet caution 4 Contraints de vivre hors de leur pays d origine pour des raisons politiques et ou m dicales les exil s sont originaires de r gions tr s diver LA SANT DE L HOMME N 392 NOVEMBRE D CEMBRE 2007 charge de la pr vention dont l INPES s engagent sur la voie d une approche sp cilique tendue d autres patholo gies auxquelles les migrants sont parti culi rement expos s afin de mieux prendre en compte les multiples facteurs de vuln rabilit de ces populations Approche sp cifique et discriminations La notion d approche sp cifique des questions de sant des migrants cr e parfois d bat lorsqu elle sappa rente une forme de discrimination ses principalement Europe de l Est hors Union europ enne 37 des demandeurs d asile 27 des r fugi s Afrique centrale 25 des trangers malades 15 des r fugi s Asie de l Est 26 des r fugi s Afrique du Nord 22 des trangers malades Afrique de l Ouest 29 des trangers malades Asie du Sud 15 des r fugi s et Cara bes 12 des demandeurs d asile Ces populations r sident principalement dans les r gions lle de France les d partements d Outre Mer Rh ne Alpes et Provence Alpes C te d Azur tP nwe Enqu tes annuelles de recensement 20414 et JUS Pres de audlions d imemigris d le mi 20i ris Premi re 2006 HS FUOS ip 2 nsee Les numigres e
5. re dans un pays tranger et r sidant d sormais en France terme et d finition utilis s pour le recensement d mographique Insee Une personne reste immigr e m me si elle acquiert la nationalit fran aise tranger personne qui n a pas la nationalit fran aise terme utiis par les autorit s de police et les associations de soutien juridique L expression tranger malade correspond la transposition administrative du droit au s jour pour raison m dicale Exil personne contrainte de vivre hors de son pays d origine terme voquant notamment les cons quences psychologiques des migrations forc es Demandeur d asile personne ayant demand le statut de r fugi au titre de la Convention de Gen ve de 1951 R fugi personne ayant obtenu le statut de r fugi ou la protection subsidiaire accord s par l Ofpra Office francais de protection des r fugi s et apatrides ou la Commission des recours des r fugi s Sans papiers ou clandestin tranger en s jour r gulier termes destin s par leurs utilit sateurs soungner le caract re l gitime attaches en France du sans papiers ou ul gitime situation rr guh re du clandestin de la pr sence de la personne Pa LA SANT DE L HOMME N 392 NOVEMBRE D CEMBRE 2007 j fa de ki population en parucuher pour le VIH 13 14 les h patites virales chro niques 15 et Ja tuberculose 16 Une approche par conglomer
6. 6 48 p 19 InVS D pistage du saturnisme de l enfant en France de 1995 2002 Saint Maurice InVS 2006 60 p 20 InVS Enqu te permanente sur les acci dents de la vie courante Saint Maurice InVS 2006 12 p 21 Assembl e nationale Contraception IVG Mieux respecter les droits des femmes Rapport d information 2000 n 2702 22 Attias Donfut C Tessier P Sant et vieillis LA SANT DE L HOMME N 392 NOVEMBRE D CEMBRE 2007 rant ainsi les particularit s pid miolo giques linguistiques o juridiques des migrants Faisant cho au d bat sur immigration la peur du communau tarisme et l argument de l int gration r publicaine entretiennent parfois l illu sion d une galit de fait que l galit de droit bien que n cessaire n est pas sul fisante garantir lodie A na Stanojevich Charg e de misson en communication aupr s des migrants et des populatrons des Dom INPIS Arnaud Veisse M decin directeur du Comede Le Krentin Bic tre sement des immigr s Retraite et soci t 2005 n 46 89 129 23 Maille D Veisse A Acc s au syst me de sant pour les trangers le droit progresse l exclusion persiste Ecorev 2001 n 6 24 Maille D Toullier A Volovitch P L aide m di cale d tat comment un droit se vide de son sens faute d tre r ellement universel Revue de droit sanitaire et social 2005 n 4 54354 25 Chauvin P Parizot l Revet S S
7. 92 Novembre D cembre 2007 lilustrations Titouan Lamazou Extraits de Zo Zo Femmes du monde Gallimard Loisirs 2007 ant a de Phonune res sur la sant des migrants Pays d immigration depuis plus d un si cle la France entretient pourtant avec cette ques tion des relations complexes voluant en fonction de la situation conomique et politique Les migrants forment une population tr s h t rog ne et pr sentent un ensemble de fac teurs de vuln rabilit sociale juridique et pid miologique Pour tre efficaces les actions de sant destin es ces populations doivent tenir compte de ces sp cificit s Immigr s trangers r fugi s sans papiers ou encore personnes d origine trang re l usage parfois indiff renci de ces termes t moigne d une certaine confusion dans l ensemble de la soci t sur le statut des migrants en France tir encadr ci contre cette confusion tant imputable pour partie la politisation des questions d immigration et d asile au cours des trente derni res ann es Dans la m me p riode l mergence de nou velles priorit s de sant publique en premier lieu la lutte contre l pid mie de VIH sida a progressivement conduit les pouvoirs publics prendre en compte les sp cificit s des populations migran tes en mati re de sant 1 Si les don n es d pid miologie m dicale restent rares la contribution des sciences humaines et l expertise des
8. France dition 2005 Paris Insee coll R f rences Insee 2005 161 p 9 Garson J P O travaillent les clandestins Direction de l ducation de l Emploi du Travail et des Affaires sociales OCDE L observateur d cembre 1999 10 Fassin D Carde E Ferr N Musso Dimitrjevic S Un traitement in gal les discri minations dans l acc s aux soins Rapport du Cresp Bobigny 2001 11 LertF Martin M Melchior M Ville L Com ment caract riser l ethnicit dans les travaux pid miologiques en France approche explo ratoire partir de l tude Insee Histoire de vie pid miologie sociale et in galit s de sant cok loque th matique de l Adelf 2006 12 Minist re de l Emploi et de la Solidarit HCSP La progression de la pr carit en France et ses effets sur la sant Rennes ENSP coll Avis et rapports 1998 368 p 13 InVS Surveillance de l infection ViHsida en France 2005 BEH 2006 n 48 14 LotF Place des trangers dans l pid mie de ViHksida en France Maux d exil 2006 n 17 15 InVS Pr valence des h patites B et C en France en 2004 Saint Maurice InVS 2006 114 p 16 InVS Les cas de tuberculose d clar s en France en 2003 BEH 2005 n 17 18 17 Anaem La sant des primo migrants en 2005 18 Comit m dical pour les exil s Comedei La sant des exil s Rapport d activit et d ob servation 2005 Le Kremlir Bic tre Comede 200
9. aires de l espace conomique europ en les vingt sept pays de l Union europ enne plus l Islande la Norvege et le Liechtenstein un tiers d Afri que du Nord et un tiers de l ensemble des autres r gions Par rapport aux recensements pr c dents la proportion d immigr s origi nares d Afrique d Asie et d Europe de l Est a augment alors qu elle a diminu pour l Espa gne et l talie Dans la population immigr e hommes et fem mes Sont d sormais aussi nombreux par l ef fet notamment du regroupement familial Le niveau de formation s est nettement lev pour les immigr s tout comme pour l ensemble de la population Compte tenu du vieillissement des populations r sidant depus longtemps sur le territoire l ge moyen des immigr s est plus lev 45 ans que celui du reste de la popu lation 38 5 ans Quatre immigr s sur dix r si dent en le de France un sur dix en Rh ne Alpes et un sur dix en Provence Alpes C te d Azur 2 Fin 2005 le minist re de l int rieur comptabi lisait 2 294 506 trangers ressortissants de a pays tiers titulaires d un titre de s jour dont 78 titulaires d une carte de r sident dont 117 803 r fugi s sous protection de l Of pra 3 15 d une carte de s jour tempo raire 6 d un document provisoire de s jour dont les demandeurs d asile Estim entre 200 000 et 400 000 personnes par le minis tre de l int rieur en 2006 le nombre des tran gers en S jour
10. ant et recours aux Soins des populations vuln rables Paris Inserm coll Questions en sant publique 2005 325 p 26 Delbecchi G Fleury F Veisse A et al Cha rit et continuit des soins des logiques diver gentes La presse m dicale 1999 n 2B 20 27 Igas Les refus de soins aux b n ficiaires de la CMU Rapport de J F Chadelat Paris La Documentation fran aise 2006 32 p 28 Belkis D Franguiadakis S Bourgeois F et al Demandeurs d asile Un engagement cli nique et citoyen Rhizome 2005 n 21 60 p 29 Ve sse A Malades en exil exil s malades Transcriptases 2004 n 114 30 Comiti V P Patureau J La sant des migrants en France sp cificit s dispositifs et politiques sanitaires Sant Soci t et Solida nit 2005 n 1 129 40 31 Lydi N sous la dir Les populations afrr caines d le deFrance face au VIH sida Saint Denis INPES coll tudes sant 2007 288p 32 INPES Post test des campagnes t l vis es de pr vention du ViH sida 2002 2007 33 Lachak D Concilier protection des plus vul n rables et principe d galit Audition publique Sur la vaccination des enfants par le BCG SF SP 13 et 14 novembre 2006
11. ats fisant la somme de travaux et rapports r alis s sur des chantillons restreints de migrants permet egalement d tablir un eertain nombre d hypoth ses s rieu ses sur la sant des migrants Selon le rapport de l Anaem 17 r alis par tir des r sultats de 8 086 visites m di cales obligatoires en mai et novembre 2005 l ob sit les maladies cardio vasculaires et le diab te sont les prin cipaux pourvoyeurs de maladies chro niques des trangers b n ficiaires d une carte de r sident Les r sultats des bilans de sant propos s par le Comede Vingt mille patients exil s suivis entre 2006 et 2006 mettent en vidence trois Principaux groupes de pathologies Psycho traumatismes maladies infec tieuses dont le diagnostic est effectu en France dans 93 des cas et mala dies chroniques 18 La fr quence importante de psycho Waumatismes parmi l ensemble des migrants est galement retrouv e par l INPES dans une tude r alis e par L l phone aupr s d un chantillon alea torre de deux mille personnes en popu lition g n rale parmi lesquelles cent Ss Xante quatorze personnes taient n es l tranger enqu te Anadep INPES para tre en 2008 S il mappa rait pas de diff rence entre les migrants et les autochtones en mati re de d pression et de recours aux soins de sant mentale les migrants presentent des ant c dents significativement plus fr quents de crise d angoisse et d
12. conditions Patrick LAMEUT 5 de css sine 30 Sant globale diab te tuberculose des exemples d actions de proximit Comede des consultations pour promouvoir la sant des exil s Guy Delbecchi Florence Rouleau Favre Khalda Vescovacci 32 La place des associations de migrants dans la pr vention du sida Catherine Chardin ssssesrsessrsasen 34 Une ducation di t tique adapt e aux habitudes culturelles des patients diab tiques Doroth e Romand Nadine Baclet 36 En Seine Saint Denis une quipe mobile pour d tecter la tuberculose Dolor s Mijatovit js sursessunesee 38 Pour en savoir plus Olivier Delmer Sandra Kerzanet 39 b Enqu te Am liorer Les conditions de vie affective et sexuelle des SDF Dolor s Pourette Anne Laporte Erwan Le M ner Nicolas Oppenchaim 42 Rh ne Alpes La protection sociale enseign e dans les lyc es via Internet Mathilde Moradell Gilles De Angelis 44 Education du patient Promotion de la sant quel r le pour le m decin g n raliste Jean Laperche er 2 6 sesressdiaces 46 Lectures Olivier Delmer C line Deroche lisabeth Piquet 49 Erratum Bernard Goudet est membre du conseil Scientifique du Craes Crips d Aquitaine et non de Rh ne Alpes comme indiqu par erreur dans le n 390 p 39 Avec nos excuses Le Ge ue ms Es pm am 3
13. e La varact ri sation d iutituces croyances et com portements fr quents dans ces popu lations 41 a conduit les acteurs de terrain puis les pouvoirs publics adap ter et affiner leur approche la suite de l alerte pid miologique lanc e par PInVS Lx fin des ann es 1990 l tat a ainsi mis en place un pro gramme sp cifique de lutte contre le VIH en direction de migrants en ren lor ant significativement sa politique de pr vention Outre le financement d tu des et de recherches Ia mise dispo sition gratuite de mat riel de pr vention et le soutien aux acteurs de terrain un dispositif de communication en direc tion cles Africains merge en 2002 avec Et diffusion d une campagne t l vis e sur les antennes nationales Fortes du constat que les migrants subsahariens ne se sentaient pas destinataires des messages adress s au grand publie les strat gies de Communication vont d s lors privil gier une approche cibl e en Protection maladie S curit sociale CMU et AME mode d emploi En France l acc s aux soins est organis selon le dispositif suivant S curit sociale de base dont couverture maladie universelle CMU de base protec on maladie pour la prise en charge des frats m dicaux droit pour toute personne vivant en France en situation r guli re et depuis au moins trois mois sauf pour les deman deurs d asile qui sont dispens s de cette derni re condition CMU comp
14. l mentaire les personnes qui ont de faibles ressources tet ne peuvent donc pas Souscrire une mutuelle ou une assurance compl mentaire priv e peuvent b n ficier de la CMU compl mentare elle permet au patient de se farre soigner sans d bourser d argent pour les consultations l h pital et chez le m decin les examens de laboratoire et les m dp caments Aide m dicale de l tat AME dispositif de protection maladie destin aux personnes qui n ont pas de titre de s jour et qui disposent de faibles ressources Permanences d acc s aux soins de sant Pass sans argent et Sans protection mala die seules ces permanences de l h pital public peuvent d livrer des soms n cessaires d pit cle la crainte de sigmatisation qui avait longtemps inqui t les acteurs de pr vention Car si le risque existe de stigmatiser ces populations en s adres sant sp cifiquement elles dans les m dias forte visibilit l exp rience a d sormais montr qu il nouvait tre valu et limit 32 Progressivement la lute contre le VIH a ainsi battu en br che les tabous li s la prise en compte de l tranger dans les politiques de sant publique Aujourd hui les pouvoirs publics en Cinq millions d immigr s vivent en France Selon l Insee 4 9 millions d immigr s r si daient en France m tropolitaine en 2004 1 dont 40 de Francais acquisition de natio nalit Un tiers des immigr s sont origin
15. n Frince edikon 205 Pans fusce col R f reners Insee 2003 ofp Cu Ofpra Rapport de TOtfice franvus de protec ton des r higi s et apatredes Oprea 2005 09 p GH S nat Rappon de k Commision d enqu te sui Vmnugraton clandestine S nat 2006 rapport FH CA i Le Fort erri positive En effet le traitement diffe rentiel relatif aux discriminations est g n ralement per u comme ill gitime puisqu il s oppose au principe d galit de traitement de tous les citoyens garanti par la Constitution et h rit d une longue tradition r publicaine Cependant le principe d galit peut faire l objet d exceptions d s lors que les diff rences de traitement trouvent leur justification au travers d une dif f rence de situation ou de l int r t g n ral c est le principe de la discri mination positive En l esp ce la vul n rabilit des migrants et l int r t de la sant publique peuvent justifier a mise en place de mesures pr l rentiel les comme une politique de vaccina bon O Une campagne de pr vention cibl es condition toutefois que Pimpact de la mesure ne soit pas disproportionn par rapport au but vis et que les retomb es n gatives poten tielles notamment le fichage ou la stig matisation demeurent maitris es 33 Cependant des r ticences cette approche sp cifique persistent et ces avanc es en mati re de pr vention res tent fragiles s appuyant tant t
16. ositifs de soins gratuits 25 26 Bien qu ils tient th oriquement droit une telle protection au terme d une p node de residence de trois mois les erangers en LA SANT DE L HOMME N 392 NOVEMBRE D CEMBRE 2007 d Hy s jour pr caire restent confront s par la suite ka complexit de la r glemen tation el sa m connaissance par les acteurs du syst me de sant Y compris fa S curit sociale 18 Et si leur inter vention permet de r soudre les princi pales difficult s d acc s la Protection maladie les associations et profession nels sp cialis s sont impuissants face d autres probl mes d acc s JUX SOINS comme l inexistence d un service public d iterpr tariat ou encore les refus de soins de Ja part de certans profession nels de sant l encontre des b n fi chires de l AME ou de la CMU 27 roir encadr en baut de la page suivante Evolution des politiques de pr vention Au del des principes de prise en charge d velopp s dans plusieurs arti cles de ce dossier la prise en compte de la sp cificit des migrants dans les poli tiques publiques est au c ur des d bits sur Et pr vention 30 Comme pour l icces aux soins et li protection mala die les programmes de lutte contre le VIH ont jou un r le majeur dans liden tification de populations particuliere ment vuln rables au premier rang des quelles figurent les migrants originaires d Afrique subsaharienn
17. sur le manque de travaux pid miologiques repr sentuifs tant t sur la n cessit de dissoudre la question des migrations dans celle de la pr carit sociale igno R f rences bibliographiques 1 Veisse A Aina Stanojevich Migrations et sant in Bourdillon F Br cker G Tabuteau D sous la dir Trait de sant publique Paris Flammarion M decine Sciences coll Trait s 2007 2 d 536 p 2 CFES tude qualitative exploratoire sur les modes et les sources d information des migrants issus des pays d Afrique subsaha rienne du Maghreb d Asie du Sud Sud st d Europe de l Est concernant le VIH sida Sor gem 2002 3 Baubet T Moro M R Psychiatrie et migra tons Paris Masson coll Congr s de psy chiatrie et de neurologie de langue fran aise 2003 236 p 4 Bouchaud O Ch rabi K Particularit de la prise en charge des migrants infect s par le VIH en France La revue du praticien 2006 56 9 1005 10 5 Migrations Sant La sant mentale des migrants et des r fugi s Actes du colloque de l association Minkowska 2003 2004 115 20 6 Comede Violence ettorture survivants et soi gnants Dossier Maux d exil 2006 n 14 18 7 Comit m dical pour les exil s Comedei Guide de prise en charge m dico psycho sociale des migrants trangers en situation pr caire dition 2008 Saint Denis INPES 2007 568 p 8 Insee Les immigr s en
18. v conditions de loge ment moins favorables 8 De surcroit ils sont expos s des ph nom nes de pr carisation sp cifiques notamment du fait de leur statut juridique pour les trangers en s jour pr caire obstacles l h bergement et l emploi exploi tation conomique 9 et de discrimi nations en particulier dans le domaune de l acc s aux soins 101 Statuts des mi grants et dispositifs de protection Des donn es pid miologiques utiles mais insuffisantes En termes de morbidit les donn es pid miologiques caract risant les migrants sont rares Pourtant le recen sement de l origine des individus est autoris d s lors que celle ci est d finie par des variables sociod mographiques classiques heu de naissance nationa lit nationalit des parents etc Ce sont surtout des r ticences culturelles et politiques voir ce champ de la sute investi par la recherche et les pouvoirs publics 12 qui expliquent l insufti sance des tudes repr sentatives S agissant des maladies infectieuses les tudes de l Institut national de veille sanitaire INVS permettent d observer des taux de pr valence significative ment plus importants dans certaines populations trang res que dans le reste maladie quelques d finitions Migrant personne ayant v cu l tranger et r sidant d sormais en France terme utilis notam ment en sant publique Immigr personne n e trang
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