MODE D`EMPLOI NON RESIDENT
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1. t ou seront d clar s l administration des imp ts de l Etat de r sidence E E aa TE E Signature de l int ress e attestant sur l honneur l exactitude des renseignements mentionn s ci dessus Article 441 7 Code p nal Est puni d un an d emprisonnement et de 15000 euros d amende le fait 1 D tablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits mat riellement inexacts 2 De falsifier une attestation ou un certificat originairement sinc re 3 De faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifi Les peines sont port es trois ans d emprisonnement et 45000 euros d amende lorsque l infraction est commise en vue de porter pr judice au Tr sor public ou au patrimoine d autrui Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification des donn es qui vous concernent Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant Generali Vie 11 boulevard Haussmann 75009 Paris t l 01 58 38 85 45 Ces informations sont destin es Generali Vie et sont n cessaires au traitement de votre dossier Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion de votre dossier notamment votre conseiller Vous acceptez express ment que les donn es vous concernant leur soient ainsi transmises DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci apr s sont recueillies en application2. universelle Sauf stipulation contraire le versement du capital en cas de d c s sera effectu au premier 1 d c s Une copie du contrat de mariage doit tre jointe au Bulletin de souscription _ Versement du capital au second d c s Si vous tes retrait s ou sans emploi merci d indiquer la derni re profession exerc e Reprendre le num ro de CSP Cat gorie Socio professionnelle dans le document Pi ces fournir Le versement du capital au second d c s n est possible que dans le cadre de la communaut universelle avec clause d attribution int grale de la communaut au conjoint survivant Versement montant et r partition Montant total du versement initial minimum de 1 000 euros somme en toutes lettres Mode de r glement tout versement en esp ces est exclu CT Par ch que ci joint n ouvert aupr s de la banque tabli exclusivement l ordre de e cie vie et tir sur Le compte du Souscripteur _ Par virement joindre obligatoirement une copie de l avis d ex cution de virement sur Le compte de e cie vie n 30003 03391 0005001332716 ouvert dans les livres de la Soci t G n rale Support s s lectionn s libell s Fonds en euros Eurossima Codes ISIN Minimum 250 euros par support Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Versement montant et r partition suite _ 1 Ve
3. 44 Clerg religieux 45 Professions Interm diaires administratives de la Fonction publique 46 Professions interm diaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contrema tres agents de maitrise 52 Employ s civils et agents de service de la Fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employ s administratifs d entreprise 55 Employ s de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifi s 66 Ouvriers non qualifi s 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans commer ants chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions interm diaires 76 Anciens employ s et ouvriers 81 Ch meurs n ayant jamais travaill 82 Autres personnes sans activit professionnelle 99 Non renseign Inconnu ou sans objet Codes NAF Agriculture sylviculture et p che B Industries extractives C Industrie manufacturi re D Production et distribution d lectricit de gaz de vapeur et d air conditionn E Production et distribution d eau assainissement gestion des d chets et d pollution F Construction G Commerce r paration d automobiles et de motocycles H Transports et entreposage H bergement et restauration Information et communication K Activit s financi res et d assurance L Activit s immobili res M Activit s sp cialis es scientifiques et te
4. Service Adh sion 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes com MONFINANCIER GROUPE GENERALI FINANCIER ne i e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Mon NANC De a Se A os Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris N ORIAS 07031613 SARL au capital de 10 000 Siren 494 162 233 RCS Rennes Si ge social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris si ge social 4 rue peaumanoir 35000 Rennes Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul Site internet www monfinancier com sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 e mail contact monfinancier com MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libell en unit s de compte et ou en euros Codes produits Dur e Viag re P5501 B u leti n d f options Dur e D termin e P5502 Souscripteur Assur Co Souscripteur Co Assur Vous devez joindre la ou les copie s recto verso d une pi ce officielle d identit en cours de validit Tous les champs sont obligatoires CIM _ Mme Mlle CIM Mme Nom Nom Pr nom Pr nom Nom de jeune fille Nom de jeune fille Adresse Adresse Code postal 3 1 Code postal 1 j Ville Ville Date de naissance ij 7 Date de naissance D partement _ D partement _ Rachats partiels programm s Transferts programm s S curisation des plus values Dynamisation des plus values Limitat
5. ans et de moins de 75 ans L J opte pour la garantie plancher M J ai bien pris connaissance des caract ristiques de la garantie que j ai souscrite ainsi que son mode de tarification d finie dans l Annexe Option Garantie de pr voyance de la Note d information valant Conditions G n rales 2 Options de gestion Si vous souhaitez souscrire une option de gestion pr vue au contrat veuillez renseigner le Bulletin d options B n ficiaires En cas de vie de l Assur L Assur contrat de Dur e D termin e uniquement En cas de d c s de l Assur Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assur d faut les enfants de l Assur n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut les h ritiers de l Assur L ou autre s B n ficiaire s d faut les h ritiers de l Assur Vous pouvez galement r diger votre clause b n ficiaire de la fa on la plus compl te possible sur l annexe jointe votre Bulletin Valeurs de rachat Ce tableau doit tre obligatoirement compl t d faut le Bulletin de souscription ne pourra tre accept et me sera renvoy ainsi que mon versement 1 Caract ristiques du contrat Frais d entr e sur versements 0 e a montant du versement initial brut et net de frais d entr e Ne pas compl ter b si la garantie de pr voyance est souscrite e b montant du versement initial brut et net de
6. fonds en euros Eurossima vers le s support s Codes ISIN Minimum 250 euros par support s lectionn s libell s Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Rachats partiels programm s Transferts programm s S curisation des plus values Dynamisation des plus values Limitation des moins values ou Limitation des moins values relatives suite _ J opte pour la S curisation des plus values Conditions de mise en place valeur atteinte de 10 000 minimum sur le contrat Cette option est incompatible avec les options Versements libres programm s Transferts programm s Dynamisation des plus values et Rachats partiels programm s Je choisis le s fonds et le pourcentage de plus value de r f rence qui sera s curis DE 5 10 15 20 _ La totalit des fonds pr sents et venir L L L L OU POE Vers _ Du des fonds suivant s libell Codes ISIN le fonds liiiiiiiiiiillOl C C en euros Eurossima Lai rL d E NN EN G a _ J opte pour la Dynamisation des plus values Conditions de mise en place valeur atteinte de 10 000 minimum sur le fonds en euros Eurossima Cette option n est pas compatible avec les options Versements libres programm s Rachats partiels programm s Transferts programm s et S curisation des plus values Je choisis le s support s de dynamisation suivant s je les indique dans l ordre
7. frais d entr e affect au support en euros Ce montant investi correspond la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premi res ann es du contrat sur le support en euros 2 Tableau des valeurs de rachat et montant cumul des versements bruts Je compl te le tableau avec les valeurs a et b indiqu es pr c demment dans le tableau ci dessous Annee Montant cumul des versements bruts effectu s a sur le contrat exprim en euros indication manuscrite par le client Support euros valeurs de rachat minimales b personnalis es exprim es en euros Ne pas in E TEE T Eden compl ter si la garantie de pr voyance est souscrite valeur identique pour les huit 8 ans Si j ai souscrit la garantie de pr voyance alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprim e en euros Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de pr voyance sont indiqu es l article Montant cumul des versements bruts et valeurs de rachat au terme des huit premi res ann es de la Note d information valant Conditions G n rales Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Signatures Merci de bien vouloir apposer votre vos signature s dans les deux cadres ci dessous Je reconnais avoir recu les prospectus simplifi s des unit s de compte s lectionn es dans le pr sent Bulletin de souscription do
8. monfinancier com cve eve GENERALI e cie vie Soci t Anonyme au capital de 69 119 530 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libell en unit s de compte et ou en euros Bulletin de souscription Souscripteur Assur Codes produits Dur e Viag re P5501 Dur e D termin e P5502 Co Souscripteur Co Assur Tous les champs sont obligatoires d faut votre Bulletin de souscription ne pourra tre accept et vous sera retourn Vous devez joindre la ou les copie s recto verso d une pi ce officielle d identit en cours de validit CIM _ Mme Mlle Nom et Pr nom Nom de jeune fille Adresse Code postal j Ville Date de naissance y 1 D partement CSP j T l phone 1 y 1 i E mail Profession CIM Mme Nom et Pr nom Nom de jeune fille Adresse Code postal j j j Ville Date de naissance 1 y 1 D partement Profession CSP T l phone 3 y 1 1 y E mail La co souscription n est possible que pour les couples mari s sous le r gime de la communaut l gale ou sous le r gime de la communaut
9. MODE D EMPLOI MoNFINANCIER NON RESIDENT MONFINANCIER VIE Pour tablir votre contrat MonFinancier Vie nous vous remercions de bien vouloir r unir les l ments suivants P O Le bulletin de souscription compl t et sign en France O La copie recto verso de votre pi ce d identit en cours de validit Le ch que en Euros tir sur un compte bancaire domicili en France dont vous tes le titulaire et l ordre exclusif d E Cie Vie O L attestation sur l honneur de non r sidence fiscale O Le Dossier Client O L autorisation de pr l vement et un RIB en cas de mise en place de versements programm s D MonFinancier Vie un des seuls contrats d assurance vie non r sident permettant la gestion en ligne versements arbitrages D lt Merci de renvoyer votre dossier complet l aide de l enveloppe retour Ou Sur enveloppe libre MonFinancier 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes W n in d aide DUT 0800 113 133 ESO ME contact monfinancier com i com ACONI INIAN EIS Bulletin de souscription Renvoyez votre dossier de souscription complet MONFINANCIER Service Adh sion 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes COM MN Near MONFINANCIER Soci t de courtage d assurance N ORIAS 07031613 SARL au capital de 10 000 Siren 494 162 233 RCS Rennes Si ge social 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes Site internet Wwww monfinancier com e mail contact
10. ali immatricul sur le registe italien des groupes d assurances Soci t Anonyme au capital de 285 863 760 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris Si ge Social 11 boulevard Haussmann 75009 Paris WB0036DSA Octobre 2010 ANNEXE NON R SIDENT E PERSONNE PHYSIQUE 32 D finition des personnes politiquement expos es SONT CONSID R S COMME DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOS ES P P E 1 Les personnes qui r sident dans un autre tat membre de l Union Europ enne ou un pays tiers et qui exercent ou ont cess d exercer depuis moins d un an l une des fonctions suivantes pour le compte d un autre tat 11 Chef d Etat chef de gouvernement membre d un gouvernement national ou de la Commission Europ enne 12 Membre d une assembl e parlementaire nationale ou du Parlement europ en 13 Membre d une cour supr me d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les d cisions ne sont pas sauf circonstances exceptionnelles susceptibles de recours 14 Membre d une cour des comptes 15 Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale 16 Ambassadeur charg d affaires consul g n ral et consul de carri re 17 Officier g n ral ou officier sup rieur assurant le commandement d une arm e 18 Membre d un organe d administration de direction ou de surveillance d une entreprise publique 19 Di
11. ant Ces informations sont n cessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L 561 5 L 561 23 du Code mon taire et financier A d faut votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas tre prise en compte Vous pouvez exercer votre droit d acc s aupr s de la commission nationale de l informatique et des libert s 8 rue Vivienne 75002 Paris J atteste de l exactitude des informations ci dessus et je reconnais avoir t inform que celles ci sont obligatoires Par ailleurs j autorise l interm diaire d assurance communiquer l assureur en application des articles L 561 7 et L 561 8 du Code mon taire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences nonc es l article L 561 6 du Code mon taire et financier Les donn es recueillies pourront faire l objet de transmission des tiers autoris s et d autres soci t s du groupe Generali Fait def 4 1 1 1 1 Signature du Client 1 GROUPE GHOUFE GENERAL e cie vie Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances Soci t Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris EDEN Solutions d assurances Generali Vie Soci t appartenant au Groupe Gener
12. au capital de 62 362 780 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Nous vous prions de joindre OBLIGATOIREMENT CE DOCUMENT UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE RIB OU DE CAISSE D EPARGNE RICE DEMANDE DE PRELEVEMENT La pr sente demande est valable jusqu annulation de ma part notifier en temps voulu l organisme b n ficiaire Organisme b n ficiaire PE e cie vie Nom pr nom et adresse du d biteur 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Nom et adresse de l tablissement teneur du compte d biter reporter dans la partie Autorisation de pr l vement Nom de l tablissement Num ro Voie Date SEESE 1 Signature Code postal Ville Pays Les informations contenues dans la pr sente demande ne seront utilis es que pour les seules n cessit s de la gestion et pourront donner lieu exer cice du droit individuel d acc s aupr s du cr ancier ci dessus dans les conditions pr vues par la d lib ration n 80 10 du 1 avril 1980 de la Commission Nationale Informatique et Libert s Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification de vos donn es aupr s du si ge de Generali Vie AUTORISATION DE PRELEVEMENT 529851 J autorise l tablissement teneur de mon compte pr lever sur ce dernier si sa situatio
13. chniques N Activit s de services administratifs et de soutien O Administration publique P Enseignement Q Sant humaine et action sociale R Arts spectacles et activit s r cr atives S Autres activit s de services T Activit s des m nages en tant qu employeurs activit s indiff renci es des m nages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre U Activit s extra territoriales WB0036DSA Octobre 2010 3 z
14. de priorit souhait Du des fonds suivant s libell s Code ISIN 0 1e support S YO Sl 2e support 2 LL LL 1 1 1 1 3 re support 2 LL 1 1 1 1 La r partition sera fonction du nombre de supports de dynamisation choisis et se fera conform ment la Note d information valant Conditions G n rales J opte pour la Limitation des moins values ou la Limitation des moins values relatives Ces options sont exclusives l une de l autre Je choisis le s fonds et le pourcentage de moins value de r f rence 5 10 15 20 U o Du des fonds suivant s libell s Codes ISIN Vers le fonds SSS On On 1 1 1 1 1 1 1 1 L L en euros 1 1 11 1 ID E C Eurossima Loor d dd Signatures Merci de bien vouloir apposer votre vos signature s dans le cadre ci dessous Je reconnais avoir pris connaissance des modalit s de fonctionnement des diff rentes options Je reconnais avoir pris connaissance des modalit s de fonctionnement des options Limitation des moins values et Limitations des moins values relatives concernant notamment les dates de constatation en moins values et de r alisation des arbitrages Je reconnais avoir re u les prospectus simplifi s des unit s de compte s lectionn es dans le pr sent Bulletin et pris connaissance de leurs principales caract ristiques Les prospectus simplifi s des unit s de compte pr sentes au contrat sont disponibles sur s
15. des articles L 561 5 et L 561 6 du code mon taire et financier CI Nouveau client Ll Client existant N de client N de contrat Anciennet de la relation avec Generali L moins d un an L plus d un an 10 Identit de la personne physique contractante 100 IDENTIFIANTS Civilit LT Mr C Mme C Mlle Nom et pr nom Nom de jeune fille Adresse Nationalit s L FRANCE Cl UNION EUROP ENNE C PAYS HORS UNION EUROP ENNE Pr ciser Date de naissance Lieu de naissance Situation familiale 1 C LIBATAIRE O MARI E O UNION LIBRE Activit professionnelle si retrait e profession ant rieure Profession actuelle ou derni re profession exerc e Code CSP Si TNS code NAF N de SIREN R sidence Fiscale LI FRANCE C UNION EUROP ENNE L PAYS HORS UNION EUROP ENNE Si la r sidence fiscale est hors de France compl ter l annexe non r sident Pr ciser le pays de r sidence fiscale 101 DOCUMENTS PR SENT S CICNI l PASSEPORT I PERMIS DE CONDUIRE I CARTE DE S JOUR OU DE R SIDENT L Paiement de la prime par d bit du compte bancaire du souscripteur ouvert aupr s d un tablissement de cr dit situ sur le territoire fran ais CHEQUE BANCAIRE OU AUTORISATION DE PRELEVEMENT RIB OU AVIS D EXECUTION DU VIREMENT RIB 11 Cocontractant e Est il pr vu un cocontractant e la souscription L OUI si oui compl ter l a
16. eption adress e e cie vie Service pargne en ligne 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Un mod le de lettre de renonciation figure l article Renonciation au contrat gt de la Note d information valant Conditions G n rales d faut de r ception de vos Conditions Particuli res dans un d lai de trente 30 jours veuillez contacter e cie vie Signature du Souscripteur Assur Signature du Co Souscripteur Co Assur pr c d e de la mention lu et approuv pr c d e de la mention lu et approuv Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 je dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es qui me concernent Je peux exercer ce droit en m adressant e cie vie 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris T l 01 58 38 28 00 Ces informations sont destin es l Assureur et sont n cessaires au traitement de mon dossier Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion de mon contrat notamment mon Courtier Par la signature de ce document j accepte express ment que les donn es me concernant leur soient ainsi transmises Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur WBC5501BSA P5501 P5502 Mars 2011 Gestion des imprim s com ACONI INIAN EIS Bulletin d options Renvoyez votre dossier de souscription complet MONFINANCIER
17. imple demande aupr s de mon Courtier ou via son site www monfinancier com Je d clare avoir t clairement inform qu en investissant sur les unit s de compte je prenais ma charge le risque li la variation des cours de chacune de celles que j ai souscrites Fait Signature du Souscripteur Assur Signature du Co Souscripteur Co Assur je pr c d e de la mention lu et approuv gt pr c d e de la mention lu et approuv gt Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 je dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es qui me concernent Je peux exercer ce droit en m adressant e cie vie 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris T l 01 58 38 28 00 Ces informations sont destin es l Assureur et sont n cessaires au traitement de mon dossier Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion de mon contrat notamment mon Courtier Par la signature de ce document j accepte express ment que les donn es me concernant leur soient ainsi transmises Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Mars 2011 Gestion des imprim s WBC5501BM7A P5501 P5502 ADH SION R serv Cie f ou CONTRAT N E i C e cie vie soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances Soci t Anonyme
18. ion des moins values ou Limitation des moins values relatives _ J opte pour les Rachats partiels programm s Joindre un RIB ou un RICE Conditions de mise en place valeur atteinte de 5 000 minimum sur le contrat Cette option est incompatible avec les options Versements libres programm s Transferts programm s S curisation des plus values et Dynamisation des plus values P riodicit et montant du rachat Mensuelle min 100 Trimestrielle _____ min 300 _ Semestrielle min 500 Annuelle min 1 000 Les Rachats partiels programm s s effectueront partir du fonds en euros Eurossima et ou des unit s de compte s lectionn es Je choisis Les supports d sinvestir Support s s lectionn s libell s Codes ISIN Minimum 100 euros par support J opte pour l option fiscale _ Pr l vement lib ratoire forfaitaire pr cisez si le montant d sinvestir est brut ounet de pr l vement fiscal _ D claration des produits dans le revenu imposable J opte pour les Transferts programm s Conditions de mise en place valeur atteinte de 10 000 sur le fonds en euros Eurossima Cette option est incompatible avec les options Rachats partiels programm s Dynamisation des plus values et S curisation des plus values P riodicit et montant de l arbitrage _ Mensuelle A minimum de 500 euros C Trimestrielle minimum de 500 euros Du
19. n le permet tous les pr l vements ordonn s par l organisme b n ficiaire d sign ci dessous En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution par simple demande l Etablissement teneur de mon compte Je r glerai le diff rend directement avec l organisme b n ficiaire Compte d biter Nom et adresse de l tablissement teneur du compte d biter Code Cl tablissement Guichet N du compte IBAN International Bank Account Number RAR NN BIC Bank Identification Code a Nom pr nom et adresse du d biteur Organisme b n ficiaire e cie vie 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Date Signature WB0001DMC Juin 2010 Gestion des Imprim s Vos nom et adresse Nom et adresse de votre organisme bancaire ou de Caisse d Epargne ATTESTATION SUR L HONNEUR DE NON RESIDENCE FISCALE NATURE DES REVENUS int r ts DESIGNATION DU BENEFICIAIRE DES REVENUS Nom et pr nom ou raison sociale Profession Adresse compl te du domicile ou si ge social DECLARATION DU BENEFICIAIRE DES REVENUS Le soussign certifie e tre le b n ficiaire effectif des revenus pour lesquels la pr sente attestation est compl t e e avoir la qualit de r sident fiscal de e ne pas poss der en France d tablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus e que ces revenus ont
20. nnexe Cocontractant e LC NON 12 Donn es financi res et patrimoniales WB0036DSA Octobre 2010 El H DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE 13 Origine des fonds affect s l op ration Renseigner les dates et ou montants correspondants aux rubriques coch es Nature Date Montant affect l op ration C pargne LT Revenus C H ritage __ CT Donation TERE Cl Cession d actifs L Mobiliers __ L Immobiliers __ CT Professionnels __ CL Autres pr ciser __ L Gains au jeu justificatif obligatoire __ LT Autres pr ciser o oO oOoOoOOOOO alilia justificatif obligatoire 14 Type de versement et objectifs du versement 140 TYPE DE VERSEMENT LI Souscription nouvelle L Versement suppl mentaire sur contrat N C Montant annualis du versement p riodique ou du versement programm LI Montant de la prime unique ou du versement libre 141 OBJECTIFS DU VERSEMENT cocher un ou plusieurs objectifs C1 Transmettre un capital mes h ritiers ou des tiers C Constituer un capital horizon de plus de 8 ans CT Financer un projet futur L Disposer de revenus compl mentaires 15 Moyen de paiement La prime est elle pay e par d bit du compte bancaire du souscripteur L OUI L NON compl ter l annexe Instrument de paiemen
21. nt la liste figure en Annexe Financi re et pris connaissance de leurs principales caract ristiques Les prospectus simplifi s des unit s de compte pr sentes au contrat sont disponibles sur simple demande aupr s de mon Courtier ou via le site Internet des soci t s de gestion LA e LA L4 e e LA 9 e e e LA ni m Je d clare avoir t clairement inform qu en investissant sur des unit s de co pte Signature s du Souscripteur je prenais ma charge le risque li la variation des cours de chacune de celles que j ai et du Co Souscripteur souscrites pr c d e s de la mention lu et approuv Je d clare avoir re u et pris connaissance des caract ristiques principales des unit s de compte souscrites En signant j atteste les avoir re ues d faut de signature mon Bulletin ne pourra tre accept et me sera renvoy ainsi que mon versement Je reconnais avoir re u et pris connaissance de la Note d information valant Conditions G n rales du contrat MonFinancier Vie figurant dans la Proposition d assurance remise avec le double du pr sent Bulletin de souscription et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation Celui ci me permet de renoncer au pr sent contrat dans un d lai de trente 30 jours calendaires r volus compter de la date de signature du Bulletin de souscription date laquelle j ai t inform de la conclusion du contrat par lettre recommand e avec avis de r c
22. rigeant d une institution internationale publique cr e par un trait 2 Les non r sidents membres directs de la famille d une personne vis e au 1 21 Le conjoint ou le concubin notoire 22 Le partenaire li par un pacte civil de solidarit ou par un contrat de partenariat enregistr en vertu d une loi trang re 23 En ligne directe les ascendants descendants et alli s au premier degr ainsi que leur conjoint leur partenaire li par un pacte civil de solidarit ou par un contrat de partenariat enregistr en vertu d une loi trang re 3 Les non r sidents connus pour tre troitement associ s une personne vis e au 1 31 Toute personne physique identifi e comme tant le b n ficiaire effectif d une personne morale conjointement avec ce client 32 Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires troits avec ce client 2 WB0O036DSA Octobre 2010 Codes CSP 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commer ants et Assimil s 23 Chefs d entreprise de 10 salari s ou plus 31 Professions lib rales 33 Cadres de la Fonction publique 34 Professeurs professions scientifiques 35 Professions de l information des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ing nieurs et cadres techniques d entreprise 42 Instituteurs et assimil s 43 Professions interm diaires de la sant et du travail social
23. rsements libres programm s J opte pour un montant de selon une p riodicit joindre un RIB ou un RICE et remplir la demande d autorisation de pr l vements _ Mensuelle minimum 75 L Trimestrielle minimum 150 L Semestrielle minimum 300 _ Annuelle minimum 500 Je r partis mes Versements libres programm s comme suit Support s s lectionn s libell s Codes ISIN Minimum 50 euros par support Fonds en euros Eurossima LD D DO DO OL OO O1 1 1 1 1 LD D DO DO OL OO 1 1 1 1 1 EF et SEE Total 1 Les Versements libres programm s sont incompatibles avec les options suivantes S curisation des plus values Dynamisation des plus values et Rachats partiels programm s Dur e du contrat 1 Dur e Viag re _ Dur e D termin e ans minimum 8 ans Acc s la consultation et aux transactions en ligne _ En souscrivant au contrat MonFinancier Vie je demande recevoir mon code d acc s confidentiel afin de pouvoir consulter ou g rer mon contrat en ligne Ce code sera attribu sous r serve de respecter les r gles pr vues par l article Souscription consultation et gestion du contrat en ligne et de l Annexe 3 Consultation et gestion en ligne de la Note d Information valant Conditions G n rales Options 1e Garantie de pr voyance Le b n fice de la garantie de pr voyance n est accord que si l les Assur s est sont g s de plus de 12
24. rtenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances Soci t Anonyme au capital de 62 362 780 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris WB0O036DSA Octobre 2010 ANNEXE NON R SIDENT E PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci apr s sont recueillies en application des articles L561 5 et L561 6 du code mon taire et financier 31 Contractant e ou cocontractant e Nom et pr nom Date de naissance Lieu de naissance Exercez vous ou avez vous exerc depuis moins d un an une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante voir au verso CL OUI C NON Si oui Quelle fonction Dans quel pays Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce t elle ou a t elle exerc au cours des 12 derniers mois une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante voir au verso LT OUI L NON Si oui Quelle fonction Dans quel pays Quel est le lien avec le contractant Si une r ponse positive est apport e l une des questions ci dessus un justificatif sur l origine des fonds devra tre joint au dossier Clause CNIL Article L 561 45 du Code mon taire et financier Conform ment la Loi Informatique et Libert du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification des donn es vous concern
25. t L instrument de paiement mane t il d un tablissement de cr dit situ sur le territoire fran ais C OUI L NON compl ter l annexe Instrument de paiement Clause CNIL Article L 561 45 du Code mon taire et financier Conform ment la Loi Informatique et Libert du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification des donn es vous concernant Ces informations sont n cessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L 561 5 L 561 23 du Code mon taire et financier A d faut votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas tre prise en compte Vous pouvez exercer votre droit d acc s aupr s de la commission nationale de l informatique et des libert s 8 rue Vivienne 75002 Paris d atteste de l exactitude des informations ci dessus et je reconnais avoir t inform que celles ci sont obligatoires Par ailleurs j autorise l interm diaire d assurance communiquer l assureur en application des articles L 561 7 et L 561 8 du Code mon taire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences nonc es l article L 561 6 du Code mon taire et financier Les donn es recueillies pourront faire l objet de transmission des tiers autoris s et d autres soci t s du groupe Generali Fait le J Signature du Client e cie vie Soci t appa
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