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Prise en charge de la douleur du cancer chez l`adulte

1. ANXIOLYTIQUES Benzodiaz pines HYPNOVELS doses anxiolytiques 0 5 mg LEXOMILS 1 4 x 3 jour h en continu au PSE XANAX 0 25 1 x 2 jour Non Benzodiaz pines ATARAX cp 25 100 mg ATARAX amp 100 mg BIPHOSPHONATES CLASTOBANP 800 2 cp le matin dans AREDIA 90 mg dans 500 cc de SGI en 2 Adapter la Clairance Cr atinine un grand verre d eau distance des heures repas ZOMETA une amp de 4 mg en perfusion LYTOS 520 mg 2 cp le soir de 15 minutes toutes les 4 semaines MYORELAXANTS COLTRAMYL 1 cp 2 4 fois jour MIOREL 1 gel 2 4 fois jour MYOLASTAN S 2 1 cp 1 2 fois jour ANTISPASMODIQUES DEBRIDATS 1 cp de 100 mg 3 fois par DEBRIDAT en moyenne 2 amp de 50 mg jour 3 fois par jour en IV DECITELS 1 cp 50 mg 3 fois jour SCOBUREN S 2 4 amp de 20 mg en SC SPASFONE cp ou Lyoc 80 mg jusqu Ou IV r partis sur les 24 heures ou 6 par jour en moyenne administration continue au PSE SPASFONS 3 6 amp par 2 SPASFON D conseiller d associer aux opio des 4 heures en IV ANTISPASTIQUES LIORESALS cp 10 mg mont e Somnolence transitoire vertige posologique lentement progressive de 15 mg jusqu 120 mg par paliers de 3 jours R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support f Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte PR Pas d quivalence entre l
2. des douleurs et risque d agitation syndrome Puis perfusion dose titration dans 250 mL sur de manque 3 4 heures Cf VIDAL A E Garder une voie d abord au del de 4 heures importance de la surveillance Gopyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 25 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Arr t d un traitement par opioide pers os Pr conisation Diminuer progressivement les doses par palier de 25 environ dans un premier temps puis diminution en fonction de la clinique dpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 26 2 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Douleurs induites ou provoqu es D finition la douleur induite se dit d une douleur de courte dur e caus e par le m decin une th rapeutique un soin dans des circonstances de survenue pr visibles et donc susceptible d tre pr venue par des mesures adapt es BOURREAU 2005 Liste non exhaustive des soins et actes g n rateurs de douleur Identifier et lister au sein du service les soins techniques potentiellement douloureux premi re tape de la pr vention de la douleur Ponction veineuse ou art rielle Mobilisations toilettes changes transferts e Injection intramusculaire ou sous cutan e brancardages e Pr l
3. Interactions avec tout m dicament agissant sur le SNC Possibilit d insomnie caf ine Surveillance de la constipation Si insuffisance h pato r nale 50 de la dose Interactions avec tout m dicament agissant sur le SNC Vertiges Naus es C phal es Somnolence M me que TRAMADOL et PARACETAMOL R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support A M Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Associations des paliers Associations Niveau Traitement des paliers PARACETAMOL attention la forme effervescente qui contient du sel e Per os DAFALGAN DOLIPRANE EFFERALGAN 1 gramme toutes les 6 heures Maximum 4 g 24 heures e Voie parent rale PERFALGAN 1 gramme Maximum 4 g 24 heures OPIOIDES FAIBLES ASSOCIES OU NON AVEC PARACETAMOL e Cod ine CODOLIPRANE EFFERALGAN CODEINE DAFALGAN CODEINE Dihydrocod ine LP 12 heures DICODIN e Opium LAMALINE contient de la caf ine comprim s et suppositoires e Tramadol Parac tamol IXPRIM ZALDIAR 1 2 comprim s toutes les 4 6 heures maximum 6 8 24 heures Tramadol LI 50 mg et LP 50 100 150 200 mg ZAMUDOLS CONTRAMALS TOPALGIC MONOCRIXO TAKADOLS LI 100 mg s cable effervescent MONOALGICS Tramadol solut OPIOIDES FORTS e Morphine LP dur e d action 12 heures MOSCONTIN comprim s 10 30 60
4. non Question 1 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes Question 2 la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Questionnaire DN4 un outil simple pour rechercher les douleurs 1 Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte x neuropathiques 2 Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non Question 3 la douleur est elle localis e ou augment e par Question 4 la douleur est elle provoqu e au augment e par OUI 1 NON 0 Score du patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic Ce questionnaire se r partit en 4 questions repr sentant 10 items cocher Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire chaque item il doit apporter une r ponse oui o non la fin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaque oui et O pour chaque non La somme obtenue donne le Score du patient not sur 10 Si le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit
5. protoxyde d azote MEOPA KALINOX ENTONOX Pr conisations e Analg sie de surface et anxiolytique e Effet optimal apr s 3 minutes d inhalation e Disparition de l effet en quelques minutes l arr t de l inhalation e Associations possibles antalgique et anxiolytique e Contre indications rares HTIC pneumothorax occlusion digestive e Respecter les consignes patients masque transparent garder le contact verbal e Respecter les conditions de stockage et d utilisation e Autres techniques non m dicamenteuses hypnose relaxation peuvenb tre associ es R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte yright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Douleur neuropathique Table des mati res D finition caract ristiques pid miologiques situations 31 Symptomatologie de la douleur neuropathique la quintette symptomatique 222 32 Comment tablir le diagnostic de la douleur neuropathique E 33 Traitement de la douleur neuropathique 2 34 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 30 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support TV 4 Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte y 4 Douleur neuropathique i D finition do
6. Morphine Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres antalgiques en particulier douleurs d origine canc reuse l Oxycodone Traitement des douleurs s v res qui ne peuvent tre correctement trait es que par des analg siques opio des forts en particulier dans les douleurs d origine canc reuses Fentanyl Traitement des acc s douloureux paroxystiques chez des patients recevant d j un traitement de fond morphinique OPIOIDES LP Sulfate de morphine MOSCONTIN SKENAN Initiation d un traitement sauf chez les patients fragiles Relais d un traitement morphinique lib ration imm diate dose pour dose Hydromorphone SOPHIDONES Traitements des douleurs chroniques d origine canc reuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques Rotation des opio des en cas d antalgie insuffisante ou d effets secondaires avec d autres opioides Pour les interdoses morphine ou oxycodone lib ration imm diate Fentanyl transdermique DUROGESIC MATRIFEN Traitements des douleurs chroniques d origine canc reuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables Pour les interdoses morphine ou oxycodone lib ration imm diate La dose maximale recommand e est de 400 ug h Oxycodone OXYCONTIN Traitements des douleurs s v res qui ne peuvent tre correctement trait es que par des analg siques opioides forts en particulier dans les douleurs d origine canc reu
7. de la douleur l efficacit du traitement les caract ristiques du patient Un second ajustement 15 30 peut tre n cessaire e Appliquer les strat gies de r valuation et de titration en augmentant les doses si besoin par paliers de 10 par jour Maniement de la morphine pages 64 et 65 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 15 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support i Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Planification des relais Morphine injectable PSE ou PCA IV ou SC vers une morphine orale LP Arr t morphine continue injectable Dose quianalg sique H 12 Pr conisations A partir de H2 e _ Interdose morphine LI orale 1 10 1 6 de la dose totale des 24 h Morphine continue IV ou SC Morphine P z quivalence orale Morphine LP gt orale LP e Intervalle minimum entre 2 prises 1 h ji Ne al 1 re prise maximum 4 doses en 4 h p e Si EVA reste gt 30 pas d d interdose suppl mentaires Appeler le m decin Morphine injectable PSE ou PCA IV ou SC vers patch de Fentanyl TTS Morphine continue IV ou SC bolus 100 50 Arr t Morphine Morphin Morphin e e Dose quianalg sique H 72 Pr conisations A partir de H12 e Si EVA gt 30 interdoses morphine LI orale 1 10 1 6 de la dose totale des 24 h s Fentanyl TTS ter patch quivalence orale 2 me patch Intervalle m
8. brales troubles psychologiques iatrog nes e Diminuer les doses d opioides e Eventuellement HALDOL 2mg mL 2 gouttes 3 fois par jour Eventuellement rotation des opio des 24 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte qu exceptionnel si les r gles de prescription sont bien suivies On le reconna t devant une somnolence importante et l apparition d une Prise en charge d un surdosage d opioide d pression respiratoire avec bradypn e moins de 10 inspirations mn CO a RUDKIN 2 et FR lt 10 mm OUI non Pr conisation RUDKIN 2 3 et FR lt 8 mn Appeler le m decin pour r adapter le Echelle de RUDKIN 7 page 63 traitement Pr conisations e Appeler le m decin arr ter le traitement opio de oxyg ne stimuler le malade Pr parer une seringue de l antidote la NALOXONE NARCAN NALOXONE NALONE 1 ampoule de 0 4 mg 1 mL 9 mL de s rum physiologique utiliser en IVD ou SC si PO a a EE EE OS a OR a a OS OS a OS a a a a a a a a a a um a NALOXONE C est la clinique et le dr contexte qui feront poser ou non l indication On injecte 1 tn B Ares Soit 0 04 de la NALOXONE tant les cons quences sont mg jusqua restauration d un rythme l voie IV impossible i l l l p nibles pour le patient avec reprise brutale respiratoire suffisant FR gt 10 mn l l l
9. crire la douleur telle qu il la ressent en g n ral Lui demander de s lectionner les qualificatifs qui correspondent ce qu il ressent Dans chaque groupe de mots lui demander de choisir le mot le plus exact Lui demander de pr ciser la r ponse en donnant au qualificatif qu il a choisi une note de 0 4 selon le code suivant e 0 absent pas du tout e 1 faible un peu e 2 mod r moyennement e 3 fort beaucoup Cette chelle est exclusivement qualitative Il ny a pas de score pour valuer le malade Elle est utilis e surtout en consultation ou en cas de difficult diagnostique sur le v cu douloureux du patient page 46 pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 45 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle qualitative Questionnaire Douleur de Saint Antoine QDSA forme abr g e 0 1 2 3 Absent Faible Mod r Fort Extr mement fort non un peu mod r ment beaucoup extr mement SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 46 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Questionnaire DN4 un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques 1 Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui O
10. 40 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 JA Techniques interventionnelles E VV Techniques anesth siques e Blocs nerveux p riph riques sympathiques e Injections p ridurale intrath cale ICVentriculaire Techniques radiologiques e Alcoolisation e Ph nolisation e Radiofr quence e Embolisation Chimioembolisation Techniques chirurgicales e Cimentoplastie L effet antalgique est optimis si une radioth rapie est associ e e _Vert broplastie e __ Thermocoagulation e Section neurologique p riph rique et centrale e Techniques de stimulation neurologique centrale a o R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Radioth rapie Objectifs La radioth rapie ne vise pas exclusivement l effet antalgique mais aussi la pr vention des fractures et tassements vert braux la d compression m dullaire l am lioration de la mobilit et la reprise d une certaine autonomie En situation palliative elle a pour objectifs l am lioration de la qualit de vie M canismes Les m canismes sont multiples un effet anti tumoral d autant plus important que la tumeur primitive est radiosensible de la r sorption osseuse la diminution du risque fracturaire l effet antalgique sp cifique Indications Les indications sont principalement les m tastase
11. 49 f Echelle DOLOPLUS 2 Evaluation comportementale de la douleur 52 Echelle ECPA 96 Echelle ALGOPLUS 58 Traitements m dicamenteux Palier Il de l OMS Opioides faibles 59 Associations des paliers 60 Les indications des opioides de palier IlI 61 Traitements des coantalgiques m dicamenteux 62 Titration de la morphine IV 63 Maniement de la morphine 64 Tableau d quivalence 66 Particularit s des 5 sp cialit s de fentanyl transmuqueux 67 Principe g n raux de prescription de PCA fiches techniques 68 Autres traitements Traitement des m tastases osseuses 70 Compl ment sur la radioth rapie 72 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 42 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle visuelle analogique EVA a Face patient Son extr mit gauche est marqu e pas de douleur Elle est reli e par un trait bleu l extr mit droite marqu e douleur maximale imaginable L infirmi re demande au patient de d placer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qu il per oit de l intensit de sa douleur douleur maximale imaginable b Face de mesure L infirmi re retourne alors la r glette sur son envers qui est gradu de 0 10 cm Conform ment aux Recommandations fix es par la Direction G n rale de la Sant le 7 janvier 1999 lors de l valuation de la doul
12. 82 9 sp cificit 89 9 SC 48 M SOpyright R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Questionnaire NPSI neuropathic Pain Symptom Inventory 2004 Intensit des douleurs spontan es Q1 Douleur ressentie comme une br lure Q2 Douleur ressentie comme un tau Q3 Douleur ressentie comme une compression Q4 Douleurs spontan es pr sentes en permanence 8 12h 4 7h 1 3h lt 1h Intensit des crises douloureuses Q5 Crises douloureuses ressenties comme des d charges lectriques Q6 Crises douloureuses ressenties comme des coups de couteau Q7 Crises douloureuses pr sent es gt 20 11 20 6 10 1 5 aucune Intensit des douleurs provoqu es Q8 Douleurs provoqu es ou augment es par le frottement sur la zone douloureuse Q9 Douleurs provoqu es ou augment es par la pression sur la zone douloureuse Q10 Douleurs provoqu es ou augment es par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse Intensit des sensations anormales Q11 A type de picotements Q12 A type de fourmillements 10 descripteurs EN 0 10 Score global 100 2 items dur e douleurs spontan es fr quence paroxysmes douloureux score item plus sensible que score global D tails pages 50 et 51 49 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge
13. de la douleur du cancer chez l adulte T Le patient a mal D finition Ces douleurs correspondent une activation des voies de la douleur partir des nocicepteurs par une stimulation nociceptive l sion tissulaire Le fonctionnement du syst me nerveux reste intact Elles correspondent un exc s de stimulation des terminaisons libres ou des r cepteurs Ces douleurs r pondent habituellement aux antalgiques Remarque les douleurs sont souvent mixtes associant une composante nociceptive et neuropathique Principes de traitement Le traitement antalgique m dicamenteux des douleurs nociceptives chez le malade canc reux s appuie en grande partie sur les recommandations de l Organisation Mondiale de la Sant OMS WHO Ces recommandations OMS ont connu une certaine adaptation depuis leur 1 adaptation en langue anglaise en 1986 ORGANISATIONMON1986 Les traitements sp cifiques oncologiques chirurgie chimioth rapie hormonoth rapie immunoth rapie radioth rapie ont un r le en tant que traitement symptomatique dans le traitement de la douleur tout au long de la prise en charge quel que soit le stade de la maladie par leur action antitumorale M me en phase palliative un avis oncologique peut tre envisag Les recommandations de l OMS prescription par voie orale prescription intervalles r guliers prescription en respectant l chelle de l OMS 3 niveaux prescription personnalis e pre
14. de la m me dose de fentanyl En cas de changement de la forme il faut reprendre la titration e Commencer par la plus faible dose de l au d but fentanyl transmuqueux FAR disponible Attendre 15 minutes apr s dissolution du comprim ou 10 minutes apr s pulv risation nasale Evaluation du Ba n de la traitement des ADP ouleur l l l l Pr conisation l Attendre au moins 4h l avant de traiter un nouvel ADP oi non Dose efficace obtenue Pr conisation e R administration de la m me dose e _ Envisager la dose imm diatement sup rieur pour l acc s suivant Cinq sp cialit s base de fentanyl FAR sont actuellement indiqu es dans le traitement des ADP li s au cancer Page 67 Aucun de ces m dicaments n a d montr d avantage clinique par rapport aux autres Le choix se fait en fonction du mode d administration en accord avec le patient et en tenant compte des affections ventuellement associ es La survenue de plus de quatre ADP par jour pendant plusieurs jours cons cutifs doit conduire une r adaptation du traitement de fond apr s une r valuation globale des m canismes et des causes de la douleur Les effets ind sirables surveiller sont ceux relatifs tous les opio des accord professionnel En aucun cas la pharmacocin tique des fentanyl d action rapide FAR ne permet une titration pour quilibrer le traitement de fond Conditions
15. de prescription Le fentanyl est un stup fiant Sa prescription toujours sur ordonnance dite s curis e est limit e 28 jours Sa d livrance est fractionn e de 7 jours maximum sauf mention expresse du prescripteur d livrance en une fois ne taux de remboursement est de 65 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Evaluation du traitement des acc s douloureux paroxystiques Traitement d un ADP par fentanyl transmuqueux Bonne tol rance Traitement entrainant des effets ind sirables significatifs oui non Pr conisation e Revoir le traitement de fond si composante neuropathique Traitement efficace Traitement non efficace Et ou changement d opioide Pr conisation fort pour les ADP e R valuation r guli re du rapport b n fice risque Pr conisation e _ R valuation du m canisme de la douleur e Majoration de la posologie j Sopyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 E R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte L4 Gestion des effets ind sirables des opioides Pr conisations R valuer le type et l intensit de la douleur LI e 7 Les plus fr quents en d but de traitement sont la constipation les naus es vomissements les troubles dysphoriques la somno
16. des mucites buccales 7 ou l sions bucco gingivales Avertir le patient qu il ne peut pas sentir l autre narine i R l administration mais qu il peut se fier au Chez les patients qui ont du mal observer le Li clic sonore et la modification de mode d administration du comprim asth nie l affichage du compteur de dose pour avoir vomissement troubles de la d glutition confirmation de la d livrance effective du Chez les patients en invalidit ou avec des troubles m dicament cognitifs recours un tiers SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 674 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ra Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Principes g n raux de prescription de PCA fiches techniques Fiche 1 Prescription de PCA CADD Legagy Fiche 2 Prescription de PCA GEMSTAR ABBOT Fiche 3 Fiche de surveillance PCA Douleur Chronique page 69 pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 68 EN 49 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ur du cancer chez l adulte Fiche de surveillance PCA douleur chronique TL o PS PS RS PS PS RS RS ES Nb de doses re ues Nb de doses re ues Nb de doses re ues Nb de doses tent es Nb de doses tent es Nb de doses tent es Dose totale Dose totale Dose totale OU NON right AFSOS version valid e le 07 12 201
17. gt o gt R f rentiels inter r gionaux L lt 9990907 en Soins Oncologiques de Support P Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte GAcerEscA UNR sant R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Coordination velyne ARBIOL Centre L on B rard Lyon Henry NAHAPETIAN Hopital des Charmettes Lyon Nicole VUILLEMIN ONCOLOR Ivan KRAKOWSKI Centre Alexis Vautrin Nancy Membres du groupe de travail velyne ARBIOL Centre L on B rard Lyon Pierre BASSET CH Chamb ry Le la BEN ABDESSELEM R seau Espace Sant Cancer Isabelle BLANCHET CH Mont limar Olivier BREDEAU CH Roanne Patricia BOULOT CH Tr voux Laurent CHASSIGNOL RRC RA Gis le CHVETZOFF Centre L on B rard Lyon Ghizlaine BOUTENBAT ONCOLOR Fabien BROCARD ONCOLOR Roselyne CREUX CH Privas Martine DUCLAUX CH Mont limar Sophie GUJARRO RRC RA Isabelle KLEIN ONCOLOR Ivan KRAKOWSKY Centre Alexis Vautrin Nancy Sylvie LABAYE Centre m dical Sp cialis Praz Coutant H l ne LABROSSE r seau Espace Sant Cancer Dominique LAVILLAT ONCOLOR Violette MORALES CH Vienne Henry NAHAPETIAN Hopital des Charmettes Lyon Angeline NUE ONCOLOR Colette PEYRARD CH Vienne Bernadette RENAUD HAD Soins et Sant Lyon Hubert ROUSSELOT ONCOLOR Anne Marie SABY CH Val d Ard che Monique SUPIOT RRC RA Gilles V
18. jours Split course 3 x 5 Gy en 3 jours repos 1 semaine puis 5 x 3 Gy en 5 jours OMS 3 4 8 Gy en 1 fraction si alt ration de l tat g n ral ou parapl gie install e ou vis e antalgique e Effet antalgique parfois dans les 24 heures Optimisation de l effet de l irradiation avec le temps Effet maximum quelques semaines apr s l arr t du traitement Une aggravation transitoire est possible effet flare Compression m dullaire r f rentiel prise en charge en urgence Radioth rapie antalgique des autres localisations Les sch mas d irradiations sont les m mes que celui des m tastases osseuses Le choix d pend du statut OMS et de l tat g n ral du patient Radioth rapie h micorporelle Ce traitement cit plut t pour m moire n cessite une hospitalisation en raison du risque h matologique important Il s applique des l sions osseuses multiples et diffuses chez des patients avec un pronostic court terme H micorps sup rieur 6 Gy en 1 fraction H micorps inf rieur 8 Gy en 1 fraction Traitements associ s hydratation IV antinaus eux dont s trons cortico des antidiarrh iques Intervalle entre les deux s ances de radioth rapie 1 mois selon la NFS Tol rance m diocre toxicit digestive et h matologique 11 DC Salazar 1986 R sultats efficacit gt 80 m tastases osseuses Effet antalgique dans les 24 heures chez 25 des patients maintenu dan
19. l adulte Poursuite du traitement Douleur soulag e non Pr conisation V rification de l observance du traitement Identifier la pr sence d une composante neuropathique et la traiter Revoir les traitements coantalgiques Evaluer la composante anxio d pressive Effectuer soit une rotation d opioides par changement de la mol cule changer de voie d administration de l opioide Rotation des opioides page 14 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Rotation des opioides D finition La rotation des opio des se d finit par le changement d un opio de par un autre et se pratique en cas de diminution du ratio b n fice risque Indications e Survenue d effets ind sirables rebelles en particulier troubles des fonctions cognitives hallucinations myoclonies et naus es malgr un traitement symptomatique ad quat le plus souvent lors de fortes doses d opioides e _ Survenue exceptionnelle d un ph nom ne de r sistance aux opioides d fini non seulement par une absence d efficacit de l opioide mais galement par une absence d effet ind sirable malgr une augmentation massive et rapide des doses de l opio de R alisations e est possible de r aliser une rotation des opioides entre tous les agonistes purs morphine fentanyl hydromorphone oxycodone e Pour r aliser une rotation il
20. m thode consiste appliquer sur la peau un courant gr ce des lectrodes autocollantes pour stimuler certaines fibres nerveuses qui vont venir freiner la transmission de la douleur Le TENS procure une sensation de fourmillement ou de vibration comme un massage l endroit de la douleur Cette sensation n est pas douloureuse Le TENS ne traite pas la cause de la douleur il supprime la sensation d sagr able de la douleur rebelle qui est souvent v cue comme un v ritable handicap pour la vie quotidienne M soth rapie Technique d injections en intradermique ou sous cutan de m langes de m dicaments micro dos s XYLOCAINE FONZYLANE COLTRAMYL pharmacologiquement actifs en injections locales en un ou plusieurs des points g chettes m soperfusion lente en 30 minutes ou locor gionale en nappage Elle associe une stimulation m canique t gumentaire l action pharmacologique Acupuncture M thode th rapeutique qui consiste implanter des aiguilles m talliques dans le rev tement cutan sur des points pr cis choisi en fonction de la symptomatologie clinique et des donn es de la pulsologie traditionnelle chinoise Toucher th rapeutique Il peut diminuer la douleur par un toucher massage doux relaxant et englobant Il augmente la sensation de bien tre Il permet un r investissement du corps dans un v cu agr able et l apaisement de la douleur R flexologie Chaque partie du corps a un point correspon
21. pluridisciplinaire au minimum m decin soignant pendant la visite ou en r union d quipe v Int grer l chelle dans le dossier soins du patient v Coter 0 en cas d item inadapt exemple item 7 pour un malade grabataire en position f tale v Ne pas comparer les scores de patients diff rents v R valuation biquotidienne jusqu s dation des douleurs v Une courbe des scores peut tre judicieuse et significative SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 52 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support 4 Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle DOLOPLUS 2 Evaluation comportementale de la douleur 2 EVALUATION COMPORTEENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE Pr nom Service ECHELLE DOLOPLUS 2 OBSERVATION COMPORTEMENTALE CT RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1 Plaintes somatiques e Pas de plaintes e Plaintes uniquement la sollicitation e Plaintes spontan es occasionnelles e Plaintes spontan es continues 2 Positions antalgiques au repos e Pas de position antalgique e Le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelles e Position antalgique permanente et efficace e Position antalgique permanente inefficace 3 Protection des zones douloureuses e Pas de protection e Protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins e Protection la sollicitation emp chant tout examen
22. rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte PALIER II DE L OMS opioides faibles f lt DCI SPECIALITES POSOLOGIE SURVEILLANCE liste non exhaustive CODEINE DICODIN 60 mg toutes les 12 heures CODOLIPRANE DAFALGAN CODEINE EFFERALGAN CODEINES 2 comprim s de 500 mg toutes les 4 6 heures G lules 1 2 toutes les 4 heures maximum 10 g lules par jour Suppositoire 2 3 par jour maximum 6 suppositoires par jour LAMALINE Voie orale MONOCRIXO LP MONOALGIC 1 prise toutes les 24 heures Voie orale Forme LP 1 prise toutes les 12h TOPALGIC LI LP Forme LI 1 prise toutes les 4 6 CONTRAMAL LI LP heures Dose maximum 400mg Voie parent rale D lai d action 20 minutes Ampoule de 100 mg pour 2 ml 6 heures CONTRAMAL Dose maximum 600 mg j TOPALGIC IXPRIMS ZALDIARS forme effervescente pauvre en Na int r t pour GEP 1 2 comprim s toutes les 6 heures D lais d action 30 minutes Une perfusion de 100 mg toutes les 4 Surveillance de la constipation Si insuffisance h pato r nale 50 de la dose Interactions avec tout m dicament agissant sur le SNC Naus es Somnolence Surveillance de la constipation non recommand dosage d opioides en dessous des doses valid es Si insuffisance h pato r nale 50 de la dose
23. vements pulpaires glyc mie e Aspirations nasopharyng es e Ponction biopsie m dullaire ascite de e Pose et retrait de sonde gastrique urinaire pl vre e Actes de kin sith rapie motrice ou Fibroscopie respiratoire e Actes de radiologie e Petite chirurgie suture curetage Pansements retrait d adh sifs Douleurs iatrog nes imm diates OUI non Douleurs imm diates aigu s subaigu s Douleurs retard es s quelles de certains r p titives traitements e Induites par des soins geste vis e e Chirurgie a diagnostique ou th rapeutique e M dicaments chimioth rapie e inh rentes des traitements chirurgie hormonoth rapie m dicaments e Radioth rapie EE ENEE EE EE E EEA E E E E E ERE ET EAL E EEEE EE ENN E EE EES lt Se La mise en uvre d une intervention vis e antalgique doit imp rativement respecter le d lai d action et tenir compte de la dur e d action de l intervention retenue SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 27 Ms geste invasif douloureux par une personne form e utilisant un mat riel adapt OUI Pr conisations e Informer le patient du geste caract re douloureux il doit tre consentant et pouvoir exprimer ses pr f rences quand au choix d une Strat gie antalgique e Traitement par des anxiolytiques Type de traitements Anesth sie locale Pr m dication par voie g n rale Pr conisations P
24. 100 et 200 mg avaler sans croquer ni sucer ni piler SKENAN g lules 10 30 60 100 et 200 mg Morphine LI dur e d action 4 heures ACTISKENANP g lules 5 10 20 et 30 mg SEVREDOLS comprim s 10 et 20 mg ORAMORPHS8 solution buvable en dosettes 10 30 et 100 mg ORAMORPHS solution liquide en gouttes 4 gouttes 5 mg MORPHINE voie parent rale continue ou discontinue SC IV ampoules de 1 10 20 50 100 200 400 et 500 mg ml v Fentanyl Dispositif transdermique Fentanyl Chlorhydrate DUROGESIC MATRIFEN 12 25 50 75 et 100 ug h Dispositif transmuqueux ACTIQ b tonnets 200 400 600 800 1200 et 1600 ug h Spray nasal INSTANYLS 50 100 et 200 g h PECFENT 100 et 400 pg Comprim sublingual ABSTRALS 100 200 300 400 600 et 800 ug h Comprim gingival EFFENTORA 100 200 400 600 et 800 ug h v Oxycodone LP dur e d action 12 heures OXYCONTIN 5 10 20 40 80 et 120 mg LI dur e d action 4 heures OXYNORMB g lules 5 10 20 mg OXYNORMOROS sublingual ou per os 5 10 et 20 mg Voie parent rale OXYNORM IV ou SC 10 20 50 et 200 mg v Hydromorphone LP dur e d action 12 heures SOPHIDONES 4 8 16 et 24 mg R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Les indications des opioides de paliers Ill OPIOIDES LI
25. 2 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitements des m tastases osseuses M tastases osseuses localis es oUi non M tastases osseuses diffuses F 3 z page 71 he se des Tube ve dans le M tastases osseuses g p localis es rachidiennes Pr conisations Risque de fracture Radioth rapie localis e Pr conisations iz non 8 Gy en 1 fraction 30 e Chirurgie e Puis radioth rapie 30 Gy en 10 fractions s trons antidiarrh iques Gy en 10 fraction e Cortico des Pr conisations Pr conisation e Chirurgie Radioth rapie e Puis localis e 8 Gy radioth rapie 30 Gy en 10 fractions Crit res de Bates 1992 Aide la d cision du traitement radioth rapique irradiation externe exclusive pour les m tastases osseuses rachidiennes e esp rance de vie tr s courte e volution lente e Pas de compression franche e moelle cervicale haute indemne en 1 fraction 30 Gy en 10 fractions Atteinte de la queue de cheval Multiples vert brale stable Histologies favorables LMNH my lome sein prostat pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 OUI Discussion en RCP Radioth rapie localis e sur les foyers hyperalgiques En l absence de traitement my lotoxique discuter en RCP l indication ponctuelle d une radioth rapie m tabo
26. ILLOT Centre m dical Sp cialis Praz Coutant Nicole VUILLEMIN ONCOLOR Contributeurs participants aux ateliers des J2R du 06 12 2012 Delphine BAUDOUIN CH Aix en Provence Val rie BIES CH Tarbes Sandrine BOULIN ONCOPACA Patricia BOULOT CH Tr voux Karine DANNO Ste Foy Les Lyon Etienne DUFLOT Nancy Elisabeth ESQUERRE Bagn res de Bigorre Angela EVERS ONCOPACA Sylvaine GUIBERTEAU Saint Denis Michelle KUSZ MONFORT Nancy Didier MAYEUR CH Versailles Philippe POULAIN CH Tarbes Rachel PYSNIAK CHU Saint Etienne St phanie RANQUE GARNIER CHU Timone Marseille Adib SIHAM CHU Saint Etienne V ronique TEQUI Centre L on B rard Lyon SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Justification Sommaire du r f rentiel eCe r f rentiel pr sente les principes de prise en charge des douleurs chez l adulte porteur d une tumeur ou d une h mopathie maligne e La strat gie de prise en charge d pend de la nature canc reuse ou non de la douleur et de son m canisme d action Elle s appuie sur une phase d valuation et diff rents types de traitements m dicamenteux sp cifique ou non radioth rapie antalgique techniques interventionnelles psychoth rapie etc e La qualit et l efficacit de la prise en charge de la douleur sont valu es p riodicit
27. Spyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 528 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Comment tablir le diagnostic de la douleur neuropathique Combinaison de sympt mes positifs douleur et n gatifs d ficit neurologique vocateurs Sympt mes douloureux caract ristiques D ficit sensitif parfois difficile mettre en vidence Topographie syst matis e de la douleur et du d ficit au minimum dans un territoire relativement bien syst matis sur le plan neurologique Aide au diagnostic questionnaire DN4 pages 47 et 48 Examens compl mentaires inutiles pour le diagnostic syndromique L sion neurologique correspondante identifi e ou suspect e par l anamn se ou l examen clinique rechercher si besoin Avis consultation de la douleur SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 33 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitement de la douleur neuropathique Objectifs m dicamenteux r alistes e __ Soulagement mais pas toujours gu rison 1 Am lioration de la qualit de vie et limitation du handicap I e Usage combin de th rapeutiques diverses dont non m dicamenteuses e Persistance des signes li s au d ficit sensitif engourdissement paresth sies Pr conisa
28. UROGESIC 25 ug de Fentanyl patch pour 60 mg de morphine orale par 24 MATRIFEN 72 heures heures Hydromorphone SOPHIDONE 4 mg d hydromorphone 30 mg de morphine orale Oxycodone OXYCONTIN 1 mg d oxycodone 2 mg de morphine orale OXYNORM SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 65 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Tableau d quivalence ewo EE e ET e SE RES RES ME o o MORE S RIE RES m DE ET ECRESE RCE D Jeee e CO TT A ES Cane nm Re ane Ne pas d passer Rq 2 me intention si 4 ly 00 Paue Etc tol rance ou effet Il la Etc EtG morphine 66 pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Particularit s des 5 sp cialit s de fentanyl transmuqueux Utilisation et conseils aux patients Temps n cessaire avant valuation et observations renouvellement de prise ABSTRAL Comprim placer sous la langue le plus 15 minutes apr s la mise en place sous la yi loin possible langue Ne pas avaler le comprim Laisser fondre sans sucer ni m cher ni croquer La dissolution intervient souvent en moins d une minute ACTIQ Comprim placer contre la face interne de 30 minutes apr s le d but d utilisation En cas de s cheresse bu
29. ants tir s atones et du regard regard fixe vide absent larmes v Sollicitation Toute sollicitation quelle qu elle soit approche d un soignant mobilisation soins etc v Toilette Habillage Evaluation de la douleur pendant la toilette et ou l habillage seul ou avec aide v Mouvements Evaluation de la douleur dans le mouvement changement de position transferts marche seul ou avec aide Communication Verbale ou non verbale v Vie sociale Repas animations activit s ateliers th rapeutiques accueil des visites etc v Troubles du comportement Agressivit agitation confusion indiff rence glissement r gression demande d Euthanasie etc Conseils d utilisation v Coter en quipe pluridisciplinaire au minimum m decin soignant pendant la visite ou en r union d quipe v Int grer l chelle dans le dossier de soins du patient v Coter 0 en cas d item inadapt exemple item 7 pour un malade grabataire en position f tale v Ne pas comparer les scores de patients diff rents v R valuation bi quotidienne jusqu s dation des douleurs v R valuation quotidienne syst matique ensuite v Une courbe des scores peut tre judicieuse et significative v Si score lt 5 on ne peut pas affirmer que le malade est douloureux Il ne faut h siter faire un test antalgique diagnostique SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 99 R f rentiels inte
30. axel Epothilones Bortezomib Douleurs survenant apr s radioth rapie a R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Symptomatologie de la douleur neuropathique La quintette symptomatique Douleur spontan e Douleur provoqu e Continue Paroxystique e _ Superficielle br lure e Profonde tau Allodynie Hyperalg sie e Dynamique frottement e Chaud cutan e e Froid e Statique pression e Piq re e hermique e D charge lectrique e Coups de poignard e Elancements Association tr s fr quente des sympt mes non douloureux paresth sies dysesth sies D finitions des sympt mes _Allodynie sensation douloureuse provoqu e par une stimulation normalement non douloureuse Hyperalg sie sensation douloureuse anormalement intense provoqu e par une stimulation douloureuse normalement moins intense 1 e Hyperpathie sensation douloureuse intense et durable survenant apr s sommation spatiale et temporelle de stimuli faiblement H douloureux Hyperesth sie majoration de la sensibilit Hypoesth sie diminution de la sensibilit l Dysesth sie sensations anormales et d sagr ables mais non douloureuses spontan es ou provoqu es Paresth sies sensations anormales spontan es non douloureuses et non d sagr ables type de picotements ou fourmillements
31. ccale humidifier la muqueuse la joue puis d plac l aide de l applicateur buccale avec de l eau avant de placer le comprim Laisser fondre sans sucer ni m cher ni croquer EFFENTORA Comprim placer entre la fosse canine et 30 minutes apr s le d but d utilisation la gencive ou sous la langue La dissolution intervient ei 15 25 minutes Le second comprim ne doit tre pris Au del de 30 minutes si le comprim n est que 30 minutes apr s la pose du pas compl tement dissous le patient peut premier l avaler avec un peu d eau INSTANYL Solution pulv riser dans une narine 10 minutes apr s la pulv risation Utilisation d conseill e en cas de congestion nasale Recommander au patient d tre en position trait e par vasoconstricteur local assise ou debout lors de l administration La r administration doit tre faite dans Avertir le patient qu il ne peut pas sentir l autre narine Contre indication en cas d obstruction s v re des voies l administration et qu ils ne doivent pas se a riennes d epistaxis chronique ou de radioth rapie de r administrer de dose en cas de doute la face PECFENT Solution pulv riser dans une narine 15 30 minutes apr s la pulv risation _ x Ces deux sp cialit s sont proposer Recommander au patient d tre en position assise ou debout lors de l administration La r administration doit tre faite dans Cnezles patients pr sentant
32. d finie sur le plan institutionnel et la tra abilit des valuations de la douleur dans le dossier du patient est assur e Douleur nociceptive 8 Douleur neuropathique 29 Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique 36 Annexes 41 Io R f rences bibliographiques S pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 Pour mesurer une m me dimension intensit de la douleur utilisez la m me chelle lors d valuation initiale et du suivi La pr sentation d une chelle au patient doit tre faite de mani re relativement standardis e avec suffisamment d explications et apr s s tre assur de la bonne compr hension du patient __Interrogatoire OUI Pr conisation sp cifique ventuellement en RCP e Associer la s miologie de la douleur Douleur neuropathique page 29 Douleur nociceptive page 5 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels Le patient mal Pr conisation valuation e Avis oncologique de principe pour traitement inter r gionaux en Soins Oncol o gi ques GenSUpID 0e Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Historique caract re intensit localisation valuation de la douleur par des chelles d auto valuation EVA EN EVS QDSA abr g DN4 NPSI 7 pages 43 51 ou d h t ro valuation personne g e non communicante DOLOPLUS2 ECPA e
33. dant la plante du pied l oreille auriculoth rapie et la main La r flexologie plantaire est un protocole de massage de d tente de remise en circulation des fonctions principales de maintien en quilibre du corps physique et motionnel suivi d une stimulation des espaces correspondants aux zones douloureuses dans le corps permettant un soulagement Cette technique peut s appliquer galement aux troubles du sommeil l anxi t et la constipation L auriculoth rapie se pratique en cabinet par la pose d aiguilles sur les points r flexes correspondants la zone du corps touch e EEE E E E E E A E e E E E EE EE E E e E EEA E EEE EA E E E E E E EEE a EA E E EA E E ER A E AE EE E E E E E T E EE _ g Le AFSOS version valid e le 07 12 2012 E 2 N EE A LC R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support LI Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte yright AFSOS version valid e le 07 12 2012 O R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Annexes Table des mati res Outils d valuation Echelle visuelle d valuation EVA 43 Echelle num rique EN et chelle verbales simple EVS 44 Echelle qualitative questionnaire douleur de Saint Antoine QDSA forme abr g 45 Questionnaire DN4 47 Questionnaire NPSI Neuropathic Pain Symptom Inventory 2004
34. de la douleur du cancer chez l adulte Inventaire des sympt mes de la douleur neuropathique questionnaire NPSI 1 Liste de 12 questions labor es partir des sympt mes descripteurs subijectifs consid r s comme vocateurs de la douleur neuropathique valid s comme tels au cours de l laboration de la DN4 e _Auto questionnaire Nous voudrions savoir si vous avez des douleurs spontan es c est dire des douleurs en l absence de toute stimulation Pour chacune des questions suivantes entourez le chiffre qui correspond le mieux l intensit de vos douleurs spontan es en moyenne au cours des 24 derni res heures Entourez le chiffre 0 si vous n avez pas ressenti ce type de douleur Veuillez n entourez qu un seul chiffre e Cotation de l intensit des sympt mes en 11 points ou estimation de leur fr quence Q1 Votre douleur est elle ressentie comme une br lure mon o e s LE LS Lo rire mama br lure imaginable Intensit des douleurs spontan es Q1 Douleur ressentie comme une br lure Q2 Douleur ressentie comme un tau Q3 Douleur ressentie comme une compression Q4 Douleurs spontan es pr sentes en permanence 8 12h 4 7h 1 3h lt 1h Intensit des crises douloureuses Q5 Crises douloureuses ressenties comme des d charges lectriques Q6 Crises douloureuses ressenties comme des coups de couteau Q7 Crises douloureuses pr sent es gt 20 11 20 6 10 1 5 aucune
35. douleur e Maximum 4 pisodes de douleurs mod r es intenses par jour Douleur de fond quilibr e par le traitement opio de fort OUI Traitement de fond non quilibr Douleurs surviennent avant l horaire de prise a i Pr conisation m dicamenteuse pr vu dans le cadre du traitement de fond e Revoir le traitement de fond OUI non Traitement de fond quilibr Douleur de fin de dose Acc s douloureux paroxystique Pr conisation e Prise en charge de l ADP Pages 21 et 22 Pr conisation e Revoir le traitement de fond _ pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 CCR R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support By Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte o 4 Prise en charge des acces douloureux paroxystiques 1 ei Le fentanyl par voie transmuqueuse d action rapide FAR est un traitement efficace des ADP chez les patients d j sous traitement de fond optimal par opio des forts Cin tique L absorption du citrate de fentanyl se fait la fois par voie transmuqueuse responsable d un passage sanguin rapide et par voie digestive pour une fraction d glutie La gal nique du fentanyl et la voie d administration utilis e modifient la biodisponibilit la concentration plasmatique et la dur e d action Pic plasmatique 30 50 minutes 30 47 minutes Proche de la voie IV Indications Les patients concern s
36. e la douleur du cancer chez l adulte Traitement de la douleur nociceptive Mise en route d un traitement opioide Pr conisation Sile patient prend r guli rement plus de 3 4 doses suppl mentaires r parties dans la journ e hors douleur des soins ces interdoses doivent tre int gr es dans la dose totale quotidienne de morphine apr s 1 2 jours de traitement Cette int gration se fera de fa on individuelle en tenant compte de l efficacit du traitement e La morphine lib ration prolong e LP n est pas recommand e d embl e chez les personnes fragiles N anmoins si elle est utilis e les posologies seront r duites de moiti et ou espac es Sont consid r s comme des malades fragiles par le groupe d experts les malades pr sentant une ou a fortiori plusieurs des caract ristiques suivantes grand ge mauvais tat g n ral par exemple performance status OMS gal ou sup rieur 3 Insuffisance r nale ou h patique hypoprotid mie e En mati re de prescription la prise en compte de ces caract ristiques ob it au respect du principe de s curit Une auto valuation notamment domicile ou une h t ro valuation quotidienne voire pluriquotidienne est n cessaire afin de juger de l efficacit antalgique et de d tecter les effets ind sirables La morphine lib ration imm diate LI doit tre prescrite parall lement pour la pr vention et le contr le des acc s doul
37. eakthrough pain BTP Ces douleurs paroxystiques ne sont pas encore reconnues dans des pathologies autres que canc reuses Chez un patient ayant des douleurs chroniques d origine canc reuse des acc s douloureux paroxystiques peuvent survenir malgr un traitement de fond par opio des forts posologie stable Les ADP surviennent sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d administration du traitement de fond La pr valence des ADP varie entre 41 et 89 selon les tudes Ils sont pr sents chez environ 65 des patients trait s pour des douleurs chroniques canc reuses dans l tude de Portenoy Portenoy et al 1990 On observe une quantit de 1 5 ADP par jour et par patient Ils peuvent tre d clencher par des e Actes pr visibles e Mouvement marche activit se lever s asseoir mouvement dans le lit e Autres d glutition d f cation ingestion miction soins Actes impr visibles toux r gurgitation distension intestinale distension ur trale Reconnaitre un ADP Page 20 H 4 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support p i Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte E ss Reconnaitre un ADP Douleur de fond quilibr e l chelle num rique EN lt 4 Sommeil non perturb par la l douleur I Activit s habituelles possibles l l l l Douleur canc reuse justifiant d un traitement par opioide fort peu limit es par la
38. er mise jour septembre 2003 e Recommandations pour la pratique clinique Standards Options et Recommandations Prise en charge des douleurs provoqu es lors des ponctions lombaires osseuses et sanguines chez les patients atteints de cancer adultes et enfants janvier 2008 e Research Network Episodic breakthrough pain consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care Cancer 2002 94 832 839 e Svendsen KB et al Breakthrough pain in malignant and non malignant diseases a review of prevalence characteristics and mechanisms Eur J Pain 2005 Apr 9 2 195 206 e Treede RD et al Institute of Physiology and Pathophysiology Johannes Gutenberg University Mainz Germany Neuropathic pain redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology 2008 Apr 29 70 18 1630 5 Epub 2007 Nov 14 e Vissers KCP et al Opioid rotation in the management of chronic pain where is the evidence Pain practice vol10 issue2 2010 85 93 e Zeppetella J et al Management of breakthrough Pain 286 266 Cancer Pain 2008 Editeur Hodder Arnold e Zeppetella J Opioids for cancer breakthrough pain a pilot study reporting patient assessment of time to meaningful pain relief J Pain Syptom Manage 2008 May 35 5 563 7 Epub 2008 Feb 6 e www algo974 org www cnrd fr e Douleur et cancer Pr venir et soulager la douleur tout au long de la maladie Guide d information
39. es 2 Titration de la morphine IV chelles EN et EVA gt Bolus IV de 1 3 mg de morphine gt R injection intervalle r gulier toutes les 5 10 minutes jusqu obtention d un certain soulagement de la douleur valu e par l chelle EN ou EVA EVA lt 30 gt Surveillance de l apparition d une s dation chelle de s dation RUDKIN et ou d une d pression respiratoire valu e par une chelle de respiration gt Surveillance de la TA S1 patient compl tement veill et orient RO normale et FR gt 10 S2 patient somnolent R1 ronflement et FR gt 10 S3 patient avec les yeux ferm s mais r pondant l appel R2 irr guli re ou FR lt 10 S4 patient avec les yeux ferm s mais r pondant une stimulation tactile l g re traction de l oreille R3 pause apn e S5 patient avec les yeux ferm s mais ne r pondant une stimulation tactile l g re gt Pas de dose plafond si bonne tol rance gt Entretien par des faibles doses r p t es de morphine calcul es partir de la qualit initiale n cessaire pour soulager le patient En cas de surdosage la situation est r versible par le Naloxone NARCAN antagoniste des morphiniques R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Ni Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Pas d quivalence entre les 2 Maniement de la morphine 1 chelles EN et EVA D terminatio
40. esse lui 2 Le sujet se plaint en pr sence du soignant 3 Le sujet g mit ou pleure silencieusement d s qu on le soigne 4 Le sujet crie ou se plaint violemment d s qu on le soigne Sopyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 Ji R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle ALGOPLUS valuation de la douleur Identification du patient Date de l valuation de la douleur Heure Professionnel de sant ayant r alis l valuation Echelle d valuation comportementale de la douleur aigue chez la personne g e pr sentant des troubles de communication verbales Par ligne coter 1 si un signe ou comportement est pr sent 1 Faci s Froncement des sourcils grimaces crispation rictus dents serr es faci s fig 2 Regard regard absent regard implorant 3 Plaintes orales Aie Ouille j ai mal g missements cris 4 Corps d signation ou protection d une zone limitation ou refus de mobilit 5 Comportements inadapt s agitation agressivit agrippement TOTAL OUI Si score total gt 2 le patient est douloureux Si score est 1 le patient sera r valuer SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 98 s CODEINE PARACETAMOL OPIUM CAFEINE PARACETAMOL TRAMADOL TRAMADOL PARACETAMOL R f
41. et pratique quand sa manipulation et son application QUTENZAS est contre indiqu en cas d hypersensibilit la substance active ou l un de ses excipients Pr cautions d emploi QUTENZAS ne doit pas tre utilis e pour traiter les patients souffrant de neuropathie diab tique douloureuse e sur une peau l s e ou irrit e ni sur le visage le cuir chevelu ou proximit des muqueuses e chez les enfants et les adolescents Prudence chez la femme enceinte et le patient hypertendu Caract ristiques Patch pour application cutan e contenant 8 de capsa cine agoniste du r cepteur TRPV1 avec effet de d sensibilisation des fibres nerveuses pidermiques et donc priori un soulagement de la douleur Le principe actif du produit est la capsa cine synth tis e chimiquement C est un agoniste hautement s lectif du r cepteur TRPV1 impliqu dans la transmission et la modulation des signaux douloureux Ce r cepteur est exprim par les nocicepteurs cutan s leur exposition de fortes concentrations de capsa cine induit leur d sensibilisation et donc a priori un soulagement de la douleur Posologie QUTENZAS patch usage unique doit tre appliqu sur les r gions cutan es les plus douloureuses apr s rep rage par le m decin en utilisant jusqu 4 patchs au maximum et sur une peau intacte non irrit e et s che et laiss en place pendant 30 minutes pour les pieds et 60 minutes pour les autres e
42. eur l aide de l chelle E V A l intensit de la douleur est mesur e en millim tres par la distance entre la position du trait rouge du curseur et l extr mit pas de douleur le chiffre est arrondi au millim tre le plus proche de droite vers la gauche Elle peut alors visualiser le score d EVA localis par le trait rouge du curseur que le patient a positionn Elle r alise p riodiquement une m me valuation afin d informer le m decin sur l efficacit du traitement antalgique ou de l adapter selon le protocole th rapeutique 109 8 7 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 43 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle num rique EN Entourer ci dessous la note de 0 10 qui d crit le mieux l importance de votre douleur au moment pr sent Douleur maximale imaginable Pas de douleur Echelle verbale simple EVS Douleur absente Faible Mod r Intense Extr mement Intense SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 44 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle qualitative Questionnaire Douleur de Saint Antoine QDSA forme abr g e Les qualificatifs sensoriels ou affectifs pr cisent la description de la douleur per ue Proposer au patient de d
43. habitude Se r f rer aux jours pr c dents ou prostration N B les tats v g tatifs correspondent des patients ne pouvant tre valu s par cette chelle S pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle ECPA 2 Il Observation pendant les soins Anticipation ANXIEUSE aux sujet soins R action pendant les SOINS des ZONES Le sujet ne montre pas d anxi t DOULOUREUSES Angoisse du regard impression de peur Aucune r action pendant les soins Sujet agit R action pendant les soins sans plus Sujet agressif R action au TOUCHER des zones douloureuses Cris Soupirs g missements 3 R action l EFFLEUREMENT des zones douloureuses 4 L approche des zones est impossibles A D 01 R actions pendant la MOBILISATION 0 Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une importance particuli re 1 Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation ou les soins 2 Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins Le sujet s oppose la mobilisation ou aux soins 8 PLAINTES exprim es PENDANT les soins 0 Le sujet ne se plaint pas 1 Le sujet se plaint si le soignant s adr
44. hypnose e L hypnose peut tre d finie comme un tat passager de conscience modifi e d hypovigilance et de dissociation permettant des suggestions th rapeutiques L tat de conscience modifi induit par l hypnose entra ne des modifications sensorielles et affectives qui permettent au sujet de modifier l information douloureuse au niveau cortical en faisant dispara tre l aspect psychologique la souffrance Les indications de l hypnose les douleurs aigu s chirurgicales obst tricales des grands br l s les douleurs chroniques les douleurs canc reuses les migraines Tout le monde est hypnotisable condition d tre demandeur d adh rer pleinement et d accepter de l cher prise L utilisation de l hypnose dans la douleur a pour but de r duire de fa on significative en la traitant sans accumulation d effets secondaires et d lever son seuil de perception Elle permet surtout d apprendre au patient une technique qu il pourra utiliser l auto hypnose de diminuer l angoisse de r investir le corps L apprentissage s effectue sur 3 5 s ances LA i yE GC R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Autres techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique TENS C est une m thode de traitement symptomatique de la douleur utilisant un courant lectrique adapt aux fibres nerveuses Cette
45. inimum entre 2 prises 1 h maximum 4 doses en 4 h I o Si EVA reste gt 30 pas d d interdoses SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 suppl mentaires Appeler le m decin Cd R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support a Ps Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Planification des relais Fentanyl TTS vers morphinique LP Fentanyl TTS Enlever le patch Pr conisations A partir de HO e Si EVA gt 30 interdoses morphine LI 1 10 1 6 de la dose totale des 24 h quivalence orale Morphine LP Morphine LP e Intervalle minimum entre 2 prises 1 h maximum 4 doses dose en4h quianalg sique e Si EVA reste gt 30 pas d interdoses suppl mentaires pour 12h Appeler le m decin Dose quianalg sique En l absence d un d bit continu pendant les 12 premi res heures et I s z7 LEDS l R valuation r guli re de la en raison du risque d obstruction de I l l l Io ee douleur du patient et l la voie veineuse centrale il est p l recommand de faire une perfusion d hydratation en parall le r adaptation des doses Morphine D but du d bit injectable Mode bolus continu 50 de la SOpyright AFSOS v PSE ou PCA 2 seul dose quivalence bolus la demande 100 de la dose quivalence bolus la demande w R f rentiels inter r gio
46. lence Apparaissant plus volontiers en cours de traitement le prurit la r tention urinaire les hallucinations Constipation Naus e vomissement e Hygi ne de vie Traitement adapt au m canisme avec par exemple e Di t tique e Par stase gastrique PRIMPERAN ou MOTILIUM e Traitement pr ventif des paliers Il et III e Par stimulation de la zone g chette HALDOL 2 mg mL 5 Lubrifiant huile de paraffine gouttes 3 fois par jour pour d buter Laxatif osmotique MOVICOL FORLAX e Traitement curatif Somnolence Laxatif p ristalg ne MODANE JAMYLENE Ne pas confondre la somnolence pathog ne avec la dette et un lavement vacuateur MICROLAX NORMACOL de sommeil au d but du traitement opioide Remarque possibilit d associer plusieurs classes e Voir recommandations SFAP Prurit La constipation sous opio des conseils hygi no di t tiques e Traitement sp cifiques diminuer la posologie de 25 La constipation chez le patient relevant de soins palliatifs e Rotation des opio des pr vention et traitement hors conseils hygi no di t tiques e _Agoniste antagoniste nalbuphine NUBAIN 0 2 0 4 mg kg 24h au PSE en continu accord professionnel PONIUSIONY nan CnaNoN p R tention urinaire e Rechercher syst matiquement une tiologie troubles Sondage vacuateur m taboliques f calome globe v sical insuffisance r nale lt XATRAL10LP 1CP m tastases c r
47. lique page 13 Gopyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitement m dical sp cifique M tastases osseuses fixantes en Scintigraphie OUI non Pr conisations e Radioth rapie m tabolique page 73 Pr conisations Radioth rapie h micorporelle page 72 e Radioth rapie h micorporelle page 72 ra le OL R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Compl ment sur la radioth rapie 1 id Fracture pathologique prendre un avis chirurgical compression m dullaire aigu Radioth rapie localis e e Champ d irradiation classiquement tout le segment osseux atteint e M tastase osseuse rachidienne la vert bre m tastatique incluant les apophyses transverses et extension aux parties molles 1 vert bre sus et sous jacente la vert bre atteinte 2 vert bres sus et sous jacentes si pidirite e Sch mas d irradiation pas de consensus Le sch ma d pend de l efficacit et de la tol rance des tissus sains avec comme objectif premier le contr le de la douleur 5 sch mas d irradiation selon l OMS qui d pendent du contr le de la maladie et de son pronostic OMS 0 1 30 Gy en 10 fractions et 2 semaines OMS2 20 Gy en 5 fractions et 5
48. n des doses principe de conversion gt Morphine IV morphine orale 1 3 gt Morphine SC morphine orale 1 2 gt Calcul des interdoses de morphiniques LI gt Les interdoses de morphiniques LI seront calcul es comme suit et r valu es Interdoses de morphiniques LI per os SEVREDOLS ACTISKENAN OXYNORM ORAMORPH 1 6 me 1 10 me de la dose orale des 24 heures Il est recommand d observer un intervalle d une heure entre les interdoses et de ne pas administrer plus de 3 interdoses durant les 4 heures valuation par l chelle EN ou EVA si EVA gt 30 ne pas refaire d interdoses sans appeler le m decin f Gopyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 64 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Si conversion versus fentanyl transdermique la dose peut tre Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte l l m a en fonction des RCP des Maniement de la morphine 2 l l fabricants Oxycodone injectable Indications Traitement des douleurs s v res qui ne peuvent tre correctement trait es que par des abalg siques opio des forts en particulier dans les douleurs d origine canc reuses Autres opio des Les autres opio des NUBAINS AZERTY n ont pas d int r t dans le traitement de la douleur canc reuse Doses quianalg siques approximatives de diff rents antalgiques de palier 3 Fentanyl transdermique D
49. n existe pas de crit res de choix valid s permettant de privil gier l ordre ou le choix des opio des en dehors des pr cautions d emploi et contre indications de chacun e La rotation doit tenir compte des doses quiantalgiques mais il est toujours conseill de privil gier la s curit la rapidit d action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion e Les tudes r centes montrent qu il faut tre prudent lors de l utilisation des tables d quiantalgique Conversion d un opioide a un autre page 15 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Conversion d un opioide un autre conversion il est important de consid rer e La pr sence d insuffisance h patique ou r nale e Le sexe l ge la race donn es g n tiques Les variations individuelles Pr conisation e Calculer la posologie du nouvel opio de partir d une table d quiantalgie page 66 e La r duction de 25 ou 50 tiendra compte de l tat clinique du patient et de la dose de l opio de initial Etat clinique du patient fragile jeune ge personne g e oui non Pr conisation Pr conisation R duction de 50 de la valeur de R duction de 25 de la conversion conversion propos e Pr conisation e R valuer l intensit
50. naux en Soins Oncologiques de Support Planification des relai o NA i2 Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Fentanyl TTS vers morphinique LP Fentanyl TTS ENGUERE patch 1 I Dose quianalg sique Pr conisations A partir de HO e Si EVA gt 30 interdoses morphine LI 1 10 1 6 de la dose totale des 24 h quivalence orale Morphine LP e Intervalle minimum entre 2 prises 1 h maximum 4 doses en 4h e Si EVA reste gt 30 pas d interdoses suppl mentaires Morphine LP dose quianalg sique pour 12 h ee a o a a a a ae e ee e oe ae ea a aae ae ee a e a e e a e e e mm mm mm mm mm mm a a o a mm a a l l 1 En l absence d un d bit continu 1 pendant les 12 premi res heures et I en raison du risque d obstruction de la voie veineuse centrale il est l R valuation r guli re de la douleur du patient et r adaptation des doses recommand de faire une perfusion d hydratation en parall le Morphine D but du d bit injectable continu 50 de la 100 de la dose quivalence bolus la PSE ou PCA dose quivalence S pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 bolus la demande demande A P R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support LL Qi i Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte k Les acc s douloureux paroxystiques D finiti
51. ndroits du corps Les traitements par QUTENZA peuvent tre r p t s tous les 90 jours si la persistance ou le retour de la douleur le justifie Patients souffrant d insuffisance r nale et ou h patique Aucun ajustement posologique n est n cessaire chez les patients souffrant d insuffisance r nale ou h patique QUTENZA doit tre reserv aux patients en chec aux traitements conventionnels des douleurs neuropathiques autres que diab tiques et dans des structures sp cialis es de prise en charge de la douleur compte tenu de la proc dure encadrant son mode d application A A LL O0 QUTENZA doit tre appliqu par un m decin ou un professionnel des soins form et sous la supervision d un m decin compte 2opyrigni AFSOS tenu de la proc dure encadrant son mode d application 35 i R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 36 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte i Les techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique Table des mati res Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique 38 Traitement de la douleur par des approches psychoth rapiques 39 Autres techniques compl mentaires
52. oire des douleurs Effets d but 10 20 jours apr s injection 1 semaine apr s injection max 6 Semaines 4 semaines dur e totale 6 mois 2 10 16 semaines Possibilit de r p ter l injection Oui apr s 3 mois Oui apr s 8 semaines Pas de limite au nombre des r injections hormis toxicit h matologique et insuffisance r naie R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte R f rences bibliographiques ANAES Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en m decine ambulatoire F vrier 1999 e Bouhassira D et al Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory Pain 108 3 248 57 e Boureau F et al Les douleurs induites Institut UPSA de la douleur 2005 e Fine PG et al Establishing best practices for opioid rotation conclusions of an exeprt panel Journal of Pain and Symptom Management vol38 n 3 september 2009 e Coluzzi PH Cancer pain management newer perspectives on opio ds and episodic pain Am J Hosp Palliat Care 1998 15 13 22 e Dworkin RH et al Advances in neuropathic pain diagnosis mechanisms and treatment recommendations Arch Neurol 2003 Nov 60 11 1524 34 e Kehlet H et al Persistent postsurgical pain risk factors and prevention Lancet 2006 May 13 367 9522 1618 25 e Knotkova H ei al Opioid rotation the science and the limitations of the equianalgesic d
53. ons L acc s douloureux paroxystique est une exacerbation passag re d une douleur chronique par ailleurs contr l e par un traitement de fond AMM En canc rologie on distingue selon leur volution dans le temps o La douleur de fond douleur continue douleur pr sente au moins 12 heures par jour ou n cessitant un traitement de fond pendant au moins la moiti des jours de la semaine Elle est jug e contr l e lorsqu elle n est plus per ue comme habituellement intense par le patient Un traitement de fond peut tre consid r comme efficace lorsque SOR 2002 e La douleur de fond est absente ou d intensit faible e Le sommeil est respect e l existe lt 4 acc s douloureux par jour e Les traitements des acc s ont une efficacit gt 50 e Les effets ind sirables des traitements sont mineurs ou absents e Les activit s habituelles sont possibles ou peu limit es o La douleur de fin de dose douleur intense survenant syst matiquement 2 3 heures avant l horaire de prise d une nouvelle dose d opioides lib ration prolong e et s installant progressivement o L acc s douloureux paroxystique ADP exacerbation transitoire et de courte dur e de la douleur d intensit mod r e s v re qui survient sur une douleur de fond stable bien contr l e par un traitement opio de fort SFETD mars 2008 Les ADP ont t d finis pour la premi re fois par Portenoy dans la douleur canc reuse en 1990 sous le nom de br
54. ose table J Pain Symptom Manage 2009 Sep 38 3 426 39 e Haute Autorit de Sant Grille AE V2010 Chapitre 2 partie 1 r f rence 12 version juin 2009 e Haute Autorit de Sant Les m dicaments des acc s douloureux paroxystiques du cancer Fiche de bon usage du m dicament mars 2010 e Mick G Moyens th rapeutiques pour les douleurs neuropathiques mars 2008 www sfetd douleur org e Portnenoy RK Breakthrough pain definition prevalence and characteristics Pain 1990 Jun 41 3 273 81 e Poulain P et al Mise au point sur l utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient pr sentant des douleurs d origine canc reuse Douleurs 2012 13 34 39 Roger C et al Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain The Journal of Pain vol10 n 2 Feb 2009 pages 113 130 right AFSOS version valid e le 07 12 2012 74 j R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte R f rences bibliographiques Recommandations pour la pratique clinique Standards Options et Recommandations sur les traitements antalgiques m dicamenteux des douleurs canc reuses par exc s de nociception chez l adulte mise jour septembre 2002 e Recommandation pour la pratique clinique Standards Options et Recommandations pour l valuation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un canc
55. ou les soins e Protection au repos en l absence de toute sollicitation 4 Mimique e Mimique habituelle e Mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation e Mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation e Mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle 5 Sommeil e Sommeil habituel e Difficult s d endormissement e R veils fr quents agitation motrice e Insomnie avec retentissement sur les phases d veil R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support 4 Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle DOLOPLUS 2 Evaluation comportementale de la douleur 3 RETENTISSEMENT PSYCHO MOTEUR e Possibilit s habituelles inchang es e Possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet e Possibilit habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels e Toilette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative 7 Mouvements e Possibilit s habituelles inchang es Possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de ARCS A e Possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade vite ses mouvements RETENTISSEMENTS PSYCHO SOCIAL 8 Communication e Intensifi la personne attire l attention de mani re inhabituelle e Diminu e la personne s i
56. oureux pr visibles ou non pr visibles interdoses Mise en route d un traitement opioide exemple de la morphine page 12 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 11 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Mise en route d un traitement opioide l exemple de la morphine Douleur soulag e OUI Pr conisation La dose de d part est de 10 mg par prise toutes les 4 heures Cette dose est galement recommand e en cas de recours d embl e au niveau 3 OMS pour des douleurs tr s intenses Cela correspond une dose totale de 60 mg non Pr conisation Morphine LP 30 mg matin et soir apr s un passage par un niveau 2 OMS bien conduit Cette dose est galement recommand e en cas de recours d embl e au niveau 3 OMS pour des par jour de morphine OUI Pr conisation e Poursuite du traitement e Apr s 2 3 jours si les malades sont quilibr s sous morphine LI il est recommand de prescrire une morphine LP La dose quotidienne totale doit tre r partie en une prise toutes les 12 heures MOSCONTIN SKENAN SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 douleurs tr s intenses Douleur soulag e non Pr conisation Le malade peut prendre une dose de 5 10 mg environ 10 de la dose Poursuite du traitement page 13 jo
57. pour les personnes malades et leurs proches Juin 2007 right AFSOS version valid e le 07 12 2012 27 j
58. pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 50 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Inventaire des sympt mes de la douleur neuropathique questionnaire NPSI 2 Intensit des douleurs provoqu es Q8 Douleurs provoqu es ou augment es par le frottement sur la zone douloureuse Q9 Douleurs provoqu es ou augment es par la pression sur la zone douloureuse Q10 Douleurs provoqu es ou augment es par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse Intensit des sensations anormales Q11 A type de picotements Q12 A type de fourmillements e Calcul des scores Score global 10 questions cot es sur 100 SOUS scores Br lures douleurs spontan es superficielles CES on 10 Constriction douleurs spontan es profondes Q2 F03 2 pinnan 10 Douleurs paroxystiques Q5 Q6 2 10 Douleurs voqu es Q8 Q9 Q10 3 1 10 Paresth sies dysesth sies Q11 Q12 2 10 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 51 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle DOLOPLUS 2 Evaluation comportementale de la douleur 1 Elle est bas e sur une valuation comportementale de la douleur chez la personne g e Conseil d utilisation v Coter en quipe
59. r TIIE Par application locale m lange priloca ne r conisations e Antalgique palier III Lidoca ne EMLA pe T m Application 1 2 heures avant le AESP TIE OE ArU ACION AEREOS PP min SC 10 min IV geste Profondeur de l anesth sie en Respecter la posologie 5 10 mg de fonction de la dur e d application 3 morphine orale 5 mg SC ou IV si patient mm 1 heure 5 mm 2 heures na f de morphine une interdose de 1 6 me Contre indications exceptionnelles en 1 10 me si traitement de fond Associer un anti m tique si besoin dehors de l allergie plaie radioth rapie et exclusivement sur une peau saine e Par infiltration de xyloca ne pour une anesth sie plus profonde Respecter le d lai d action 3 minutes Association des 2 possibles e Anxiolytique si besoin en plus selon les modalit s habituelles par exemple demi vie courte XANAX HYPNOVELS respecter le d lai d action GOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Pr vention des douleurs induites ou provoqu es Evaluation d un geste invasif douloureux 7 CI CI non Pr conisation R valuation de la p nibilit du geste consulter bon usage des m dicaments lors des soins douloureux M lange quimolaire oxyg ne
60. r r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle ECPA 1 Pr nom SCORE TOTAL sur 32 Service Date I Observation avant les soins Expression du visage REGARD et MIMIQUE MOUVEMENTS ou MOBILITE du patient hors et ou dans le Visage d tendu Visage soucieux Le sujet grimace de temps en temps lit Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d habitude Le sujet bouge comme d habitude mais vite certains Regard effray et ou visage crisp ROSES a Expression compl tement fig e Lenteur raret des mouvements contrairement son habitude Immobilit contrairement son habitude Raret des mouvements ou forte agitation contrairement son POSITION SPONTANEE au repos habitude recherche d une attitude ou d une position antalgique Aucune position antalgique Le sujet vite une position Le sujet choisit une position antalgique Le sujet recherche sans succ s une position antalgique Le sujet reste immobile comme clou par la douleur 4 RELATION A AUTRUI Il s agit de tout type de relation quel qu en soit le type regard geste expression M me type de contact que d habitude Contact plus difficile tablir que d habitude Evite la relation contrairement l habitude Absence de tout contact contrairement l habitude Indiff rence totale contrairement l
61. s 75 des cas jusqu au d c s R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Compl ment sur la radioth rapie 2 Radioth rapie m tabolique Elle est indiqu e pour les l sions multiples et qui fixent la scintigraphie osseuse Les radio isotopes se fixent sur les sites osseux en activit s m tabolique en pargnant le tissu sain La toxicit h matologique est constante de 4 8 semaines apr s injection La radioth rapie m tabolique est contre indiqu e dans les localisations vert brales avec atteinte du mur post rieur Caract ristiques physiques Demi vie 50 5 jours Demi vie 46 3 jours B exclusif B etV mms biologiques ss EE urinaire lente limination urinaire rapide et importante 35 de la dose administr e limin e dans les urines au bout de 12 heures eee Cr Tous primitifs concern s M tastases multiples M tastases hyperfixantes la scintigraphie osseuse M tastases douloureuses Dispositions Arr t de toute m dication calcique 2 semaines Surcharge hydrique avant l injection avant 1 jour d hospitalisation hospitalisation non n cessaire Recueil des urines sur les 6 premi res heures surveillance NFS 2 me 8 me semaine Surveillance NFS 2 me g me semaine ATTENTION AUX ASSOCIATIONS MYELOTOXIQUES 25 d checs 75 de r ponses 25 RC 50 RP Possible augmentation transit
62. s osseuses mais la radioth rapie peut concerner toute autre localisation douloureuse Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique Techniques psychoth rapiques page 39 R ducation fonctionnelle page 40 Radioth rapie antalgique des m tastases osseuses pages 0 et 71 38 a mm mm Toutes les prises en charge psychoth rapiques impliquent une adh sion et une participation l active du patient L objectif n est l pas de se substituer au patient i l l l R f rentiels mais de lui faire d couvrir et utiliser au mieux ses ressources vitales Psychoth rapie verbale Les th rapies cognito comportementales TCC e La th rapie comportementale est une m thode de traitement fond e sur les lois du conditionnement et de l apprentissage Elle a pour objet de r duire le sympt me g nant pour le sujet L objet du travail est le sympt me et non la cause enracin e dans l inconscient e La m thode consiste en l apprentissage de comportements diff rents L acquisition de tout nouveau comportement b n fique doit tre renforc par le patient et par l entourage e La th rapie cognitive vise conduire le sujet adopter des strat gies de modification des cognitions inadapt es id es fausses autour de la douleur e La th rapie cognito comportementale vise tout en modifiant le comportement prendre conscience des pens es et des
63. scription avec un constant souci du d tail L chelle OMS 3 niveaux repr sente une m thode simple efficace pour assurer une prise en charge de la douleur canc reuse ORGANISATIONMONT99 7 L utilisation de coantalgiques doit tre envisag e syst matiquement chaque niveau de l chelle Traitement de la douleur nociceptive page 8 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter Les chiffres associ s EVA ne sont qu indicatifs C est l approche clinique qui doit guider la 1 d cision th rapeutique 30 lt EVA lt 70 page 9 Palier I de l OMS non opioi des e _ Parac tamol e coantalgiques AINS antispasmodiques anxiolytiques cortico des et myorelaxants page 62 Douleur soulag e apr s 24 heures e non Pr conisation Pr conisation Surveillance r valuation R valuation r guli re de la douleur et de l efficacit du traitement 30 lt EVA lt 70 7 page 9 pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitement de la douleur nociceptive EVA gt 70 page 10 Pr conisation e Titration morphine IV page 63 e Avis d experts e Adaptation individuelle des doses e Administration selon un horaire fixe e valuation de l efficacit e Informer le patient des objectifs du trai
64. se OPIOIDES INJECTABLES Morphine injectable En premi re intention si douleur s v re n cessitant un traitement rapide ou si la voie orale est impossible En seconde intention si douleur ou effets secondaires non contr l s avec un traitement PO Oxycodone injectable alternative la morphine G pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 61 F R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support p Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte f WA i Traitements des coania it m dicamenteux AINS ADVIL BIPROFENID PROFENID 50 mg 6 8 heures en IV Mise en garde N phrotoxicit Maintenir le principe de la cure 100 mg 1 matin et soir souhaitable max 200 mg jour Risque de n phrotoxicit si association avec le courte protection gastrique m thotr xate et ou les diur tiques formellement souhaitable d conseill e CORTICOIDES En moyenne 1 2 mg par kg de poids Jusqu 4 mg par kg de poids jour Surveillance de la glyc mie les posologies de l ordre de jour Privil gier les cures courtes Les posologies de l ordre de 500 mg 1 g par jour 500 mg 1 g par jour peuvent peuvent tre propos es sans r f rences d AMM tre propos es sans r f rences dans les indications d hypertension intracr nienne d AMM dans les indications et compressions m dullaires d hypertension intracr nienne et compressions m dullaires
65. sole e Absence ou refus de toute communication 9 Vie sociale e Participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques e Participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation e Refus partiel de participation aux diff rentes activit s e Refus de toute vie sociale 10 Troubles du comportement e Comportement habituel jolololo e Troubles du comportement la sollicitation it ratifs e Troubles du comportement la sollicitation permanents Troubles du comportement permanents en dehors de toute sollicitation Looprron SCORE LELW R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Echelle DOLOPLUS 2 Evaluation comportementale de la douleur 4 i Lexique lg Afin d viter les erreurs d interpr tation linguistique et d am liorer l efficience de l chelle un lexique est propos d finissant de fa on plus pr cise chacun des items Y Plaintes somatiques Le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris pleurs g missements v Positions antalgiques Position corporelle inhabituelle visant viter ou soulager la douleur v Protection de zones douloureuses Le malade prot ge une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de d fense v Mimique Le visage semble exprimer la douleur au travers des traits grima
66. sont d j sous le traitement de fond optimal par opio des forts c est dire prenant au moins 60mg jour d quivalent sulfate de morphine par voie orale depuis au moins une semaine 0u 30mg d oxycodone par jour ou 8mg d hydromorphone par voie orale 0u 25 microgramme heure de fentanyl transdermique ou une dose quiantalgique d un autre opio de fort Le citrate de fentanyl est indiqu pour traiter les ADP quel que soit l opio de fort utilis en traitement de fond Il n est pas indiqu chez des patients trait s par opio des fort administr s par une pompe d analg sie autocontr l e PCA qui permet un soulagement rapide et efficace des ADP accord professionnel Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes Dans 50 des cas la douleur dure moins de 30 minutes selon la litt rature Dans une tude fran aise r alis e dans 45 centres sur 512 patients on a d nombr sur 7 jours des ADP chez 84 1 des patients L intensit de ADP sur une EVA de 100mm tait de 71 17 tude ADEPI Les 5 sp cialit s de fentanyl transmuqueux et leurs particularit s Page 67 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Prise en charge des acc s douloureux paroxystiques 2 n y a pas d quivalence ARTERE Prise en charge d un ADP mi d activit entre deux formes diff rentes
67. syst mes de croyance dysfonctionnels pour mettre en place d autres syst mes de r flexion e C est une psychoth rapie structur e 15 20 s ances d une heure par semaine Les th rapies d inspiration psychanalytique TIP e Les th rapies d inspiration psychanalytique et la psychanalyse ont pour objectif de permettre l mergence des facteurs inconscients par le biais de libres associations mises par le sujet Le travail porte sur l interpr tation du conflit inconscient et l analyse du transfert S pyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitement de la douleur par des approches psychoth rapiques M thodes psychocorporelles La relaxation La relaxation est une forme de d tente profonde Ses effets produisent une baisse du rythme cardiaque et respiratoire une augmentation de la temp rature corporelle une vasodilatation un rel chement musculaire La relaxation apporte galement un bien tre psychique une sensation de tranquillit et de calme Il existe plusieurs m thodes de relaxation bas es sur la contraction ou le rel chement musculaire et sur des exercices de concentration mentale ou respiratoire La pratique de la musique musicoth rapie ou de l art art th rapie sont d autres m thodes qui peuvent galement avoir un effet relaxant et b n fique sur la douleur L
68. t ALGOPLUS amp pages 52 58 Traitements actuels de la douleur Examen clinique neurologique examens biologiques explorations et imagerie vis e diagnostique valuation de l tat psycho socio familial Retentissement sur la qualit de vie QLQ C30 dans le cadre d tudes cliniques recherche ou d valuation oncog riatrique pas de score Douleur en rapport avec le cancer e Douleur li e aux actes invasifs e Douleur iatrog ne e Douleur d autres causes Douleurs mixtes R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support EE Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte yright AFSOS version valid e le 07 12 2012 O R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Douleur nociceptive Table des mati res D finition principes de traitement 7 Traitements de la douleur nociceptive 8 Rotation des opioides 14 Conversion d un opioide un autre 15 Planification des relais 16 Prise en charge des acces douloureux paroxystiques 21 Gestion des effets ind sirables des opioides 24 Prise en charge d un surdosage d opioide 25 Arr t d un traitement par opioides per os 26 Prise en charge des douleurs induites ou provoqu es 27 SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 6 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge
69. tement des effets ind sirables de leur pr vention Maladie hyperalgique R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support 4 Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitement de la douleur nociceptive 30 lt EVA lt 70 Palier II de POMS opio des faibles page 59 palier coantalgiques page 62 e Cod ine parac tamol e ramadol parac tamol e Opium parac tamol Douleur soulag e apr s 24 heures Oui non Pr conisation Pr conisation Surveillance r valuation R valuation r guli re de la douleur et de l efficacit du traitement EVA gt 70 page 10 dpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 9 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Traitement de la douleur nociceptive EVA gt 70 Palier II de l OMS opio des forts pages 60 et 61 palier coantalgiques page 62 Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone Douleur soulag e non Patient hyperalgique Oui Pr conisation e V rification de l observation du traitement e Surveillance r valuation r guli re de l efficacit du traitement Maladie hyperalgique page 8 dpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge d
70. tions e Informer le patient e Traitements m dicamenteux instauration progressive par titration et par polyth rapie fr quente monoth rapie en premi re intention Prise en charge propre de comorbidit anxi t et d pression Monoth rapie en premi re intention Tricyclique clomipramine n Gabapentine imipramine amitryptiline Lidocaine topique l sion focale Pr gabaline Pr conisation Morphine ou IRS NA en troisi me intention Les opio des peuvent tre utilis es plus t t dans le cas de la douleur canc reuse mixte SOpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 En cas d chec capsa cine 7 page 35 34 Pr conisation Si efficacit partielle ou intol rance Substitution ou association de 2 classes en deuxi me intention En cas de contre indication ou d chec de l une des classes th rapeutique ou en cas de mauvaise tol rance de l association f R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte Patch de capsa cine 8 QUTENZAS lt QUTENZA est indiqu pour le traitement des douleurs neuropathiques p riph riques chez les adultes non diab tiques seul ou en association avec d autres m dicaments antalgiques M dicament r serv l usage hospitalier prescrit par un m decin sp cialiste de la douleur et command par des structures qui ont re u une formation th orique
71. uleur secondaire une l sion ou une maladie affectant le syst me somato sensoriel Caract ristiques Douleurs secondaires une l sion du syst me nerveux central ou p riph rique quelle qu en soit l tiologie Douleur le plus souvent chroniques et s quellaires sauf SEP ou neuropathies aigues Survenue fr quente avec un intervalle libre variable de quelques heures plusieurs ann es apr s la l sion causale Caract ristiques s m iologiques propres Toujours associ es un d ficit sensitif plus ou moins syst matis Traitements sp cifiques pid miologie en canc rologie La pr valence en canc rologie n est pas connue Difficile valuer contexte Origine et fili res de soins vari es L sion neurologique m connue L sion neurologique connue mais lien causal non tabli Forte pr valence des douleurs mixtes composantes nociceptive et neuropathique Cependant Douleurs p riph riques tr s largement majoritaires Pr valence lev e des douleurs iatrog nes cons cutives un acte chirurgical thoracotomie laparotomie amputation chirurgie d labrante chirurgie ORL Polyneuropathie m dicamenteuses chimioth rapie assez fr quemment douloureuses Situations douloureuses iatrog nes Douleurs post chirurgicales Douleurs chimio induites Alcaloides de la pervenche vincristine Sels de platines Cisplatine et Oxaliplatine Taxanes Paclit
72. urnali re toutes les heures sans d passer 4 prises successives en 4 heures avant d en r f rer au m decin Douleur soulag e OUI non Patient hyperalgique Ca Pr conisation R valuation en hospitalisation est n c ssaire Pr conisation Titration ult rieure Il peut tre n cessaire d augmenter ult rieurement la dose de morphine La mise disposition de forme LI permet une augmentation plus fine que l augmentation des doses par paliers d environ 50 recommand e par l OMS ORGANISATIONMON1997 Aujourd hui la morphine LI permet une adaptation du traitement plus rapide et plus s re Si le malade doit prendre r guli rement plus de 3 4 interdoses par jour interdoses de 10 de la dose journali re hors douleurs des soins ces interdoses doivent tre int gr es dans la dose totale quotidienne de morphine apr s 2 3 jours environ Si le malade est totalement soulag mais que les effets ind sirables sont trop g nants il faut se poser la question d une diminution de la dose de morphine lib ration prolong e Dans tous les cas chez un malade trait auparavant par un autre opioide fort la dose de d part doit tre adapt e en tenant compte des coefficients de conversion de doses quiantalgiques dpyright AFSOS version valid e le 07 12 2012 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge de la douleur du cancer chez

Prise en charge de la douleur du cancer chez l`adulte

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