fiche de signalement - Platform kinderen op de vlucht
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1. Nationalit 2 2 2155888888 8 ea te sen Ale an Nationalit mur dure Re Re Rs Adresse r sidence Adresse r sidence T l phone GSM ssssseeneeesesernerrsrererrsnrerrenenren T l phone GSM ssssssseeeisiererrrerererrrrrrsreree Y A T IL UN D AUTRE S MEMBRE S DE LA FAMILLE OU UNE DES CONNAISSANCE S PR SENTE S DANS UN ETAT MEMBRE DE L UNION EUROP ENNE BELGIQUE INCLUSE OU DANS UN PAYS TIERS OUI NON Personne 1 Personne 2 Nom Pr noms ee ane Marne srerni Mod rive nes No Pr nom ss see de a Re E Lieu et date de naissance Lieu et date de naissance Nationalit ss creer etienne tenue Nationalit 44250 crane tune a re tent e ot Adresse r sidence Adresse r sidence T l phone GSM assneeseeeeeeesrereeereesreeereereeeenen T l phone GSM saaneeeeeieeeereeeceerererrerereeen TRAJET INTERCEPTION ET S JOUR e Description du trajet pour venir en Belgique date et premier pays d entr e pays de transit endroit du passage fronti re date d arriv e moyens de transport utilis s e Organisation du voyage qui a organis le voyage qui s est occup du mineur quel a t le r le des parents Motif de l immigr2. IT INVOQU E e Doute mis OUI NON e Motif du doute apparence physique documents d clarations A compl ter par l Office des Etrangers e L Office des Etrangers demande de proc der aux examens m dicaux OUI NON e La personne a t inform e du doute mis OUI NON e La personne a re u le document l informant du d roulement du test d ge OUI NON e D clarations de la personne l gard du doute mis sssssnesesrr erenn srsrrnrrrrrsrrrrnrrrrrsrrnrrerrsrnrrrerern e La personne manifeste t elle une opposition la r alisation du test d ge OUI NON FAMILLE e Parents PERE MERE Nom pr nom ass as a near nn ee LUE Nom pr noms rires sen dicton Me Menus Tatin Lieu et date de naissance Lieu et date de naissance Nationalit isee nine a etii aa Nationalit inene ieni a a e nus Adresse r sidence Adresse r sidence T l phone GSM asineeeoeeeeeeerrerenrreeereereneeeea T l phone GSM emnene ti eerror rotid ieta e Fr re s et s ur s Personne 1 Personne 2 Nom pr nom z f E ETTET NOM pr NOM eeee Lieu et date de naissance Lieu et date de naissance
3. NUM RO DU DOSSIER DE L OFFICE DES TRANGERS PSNNUM FICHE MINEUR ETRANGER NON ACCOMPAGNE NUM RO DU PROC S VERBAL NOM PR NOM GENRE F M LIEU ET DATE DE NAISSANCE EU OUI NON DOUTE OUI NON LE JEUNE A T IL D J T SIGNAL OUI NON La fiche mineur tranger non accompagn est transmise par voie lectronique avec la copie des documents d identit et ou de s jour et la photographie de l int ress au Service des Tutelles et l Office des Etrangers Service des Tutelles Boulevard de Waterloo 115 1000 Bruxelles 078 15 43 24 e mail tutelles just fgov be Office des Etrangers Chauss e d Anvers 59 B 1000 Bruxelles e mail minfiche dofi fgov be Les empreintes digitales ou autres donn es biom triques ont t prises OUI NON IDENTIFICATION DU SERVICE QUI REMPLIT LA FICHE cachet Mode d emploi pour remplir la fiche Toutes les rubriques doivent tre remplies Toutefois la rubrique sp cifique aux passagers clandestins potentiels ne sera remplie que par les membres de la Police F d rale charg s du contr le aux fronti res Il est demand d ajouter la mention pas applicable lorsqu il n y a pas de commentaire formuler quelle que soit la rubrique RUBRIQUE SPECIFIQUE POUR LES PASSAGERS CLANDESTINS POTENTIELS Concerne la personne qui se d clare ou qui para t tre un mineur non accompagn passager clandestin potentiel A bord du bateau mo
4. ation en Belgique e Pour quelle s raison s le jeune est il en Belgique Vuln rabilit e Y a t il des indices des l ments qui laissent supposer que la personne pourrait tre une victime de TEH OUI NON Ve ilez pr ciser Vern Miss ntm pente aa lu seat nee are eee rh ble M rentrent e Y a t il des indices des l ments qui laissent supposer que la personne pourrait tre vuln rable OUI NON UEA E E A E E E A EEEE E A E TE Besoin d un accueil OUI NON Motivation en cas de rejet ou refus d un accueil 5 Traite des tres humains exploitation conomique ou sexuelle mendicit obligation de commettre des d lits trafic organes ou de certaines formes aggrav es de trafic des tres humains Par exemple situation sociale instable tat de grossesse infirmit situation de d ficience physique ou mentale etc 7 C est le Service des Tutelles qui appr ciera la situation de vuln rabilit au cas par cas Objets personnels Bagage v tements argent GSM bijoux autres s sisssissstisieittititttttt tritt ttti t tnter ttt uttrtrarrtr traren nt 8 Toutes autres informations pertinentes par exemple dossier s connexe s autre s proc dure s etc
5. teur veuillez indiquer le nom sssssssssssrsisrstrsrsresrrsrsrtritrttsrtrtrttrtrerrtrnrarererreren PRE COR CO 0 LS a a a a AE Aa EAEE Aai Dur e probable du s jour du bateau temps d accostage O gt 24 heures O lt 24 heures INTERVENTION PARQUET OUI NON e Mesures prises mise disposition du juge de la jeunesse test de l ge e T l phone du magistrat responsable sisi P rsonne s de contacti enisinia ei eaei E amet mad ent EE be eh da rein etude satin IDENTIT TABLIE SUR BASE En cas de probl me technique la fiche peut tre transmise par t l copie au num ro amp 02 542 70 83 En cas de probl me technique la fiche peut tre transmise par t l copie au num ro amp 02 274 66 37ou 02 793 96 50 apr s 17h pendant les week ends et jours f ri s 3 Merci d indiquer ce qui est d application D lai fix pour charger ou et d charger un bateau D claration OUI NON Documents OUI NON E o EEIE TE AE CIE NUM TO AEF EE EA AN CARACT RISTIQUES PHYSIQUES Tae Ziina neii daa a cm e Couleur des cheveux e Couleur des yeux SITUATION M DICALE Grossesse OUI NON Blessures OUI NON Handicap OUI NON Maladies contagieuses OUI NON Aspect confus OUI NON Des soins m dicaux sont ils n cessaires OUI NON DOUTE SUR LA MINOR
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