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ERGOTHÉRAPIE COMPARÉE EN SANTÉ MENTALE ET

1. Handicap ou d savantage social Figure 1 Interaction des concepts dans la CIH OMS 1988 La a t soumise d s 1995 un processus de r vision qui a abouti en 2001 la Classification internationale du fonctionnement du han dicap et de la sant OM S 2001 est int ressant de noter que cette r vision a fait rapidement l objet d un vaste d bat D s sa publication la premi re classification a t fortement critiqu e pour sa vision lin aire les incapacit s et les handicaps seraient les cons quences directes de ou des d ficiences et des probl mes de sant au m pris d une perspective plus cosyst mique engageant l environnement comme facteur suscep tible d augmenter voire de provoquer le handicap de l individu Dansle m me ordre d id e il est reproch la CDIH de ne pas donner d outil de classification des facteurs environnementaux Chapireau 2001 s agit donc bien d un d bat sur un outil de classification qui concerne aussi bien le monde m dical et dela th rapie que celui de l intervention socio ducative et de politique sociale Pour prendre en compte ces critiques la CIF figure 2 dans sa ver sion actuelle comprend l ensemble des dimensions en soulignant l in teractivit entre ces derni res et l quilibre entre les l ments concernant l individu la partie sup rieure du sch ma et le contexte facteurs envi ronnementaux et facteurs personnels P robl mes de sa
2. 1 1 111 1 X 1 AR opa de b EX box Humeur affect lors de l valuation gestion de l anxi t difficile Analyse des forces et des faiblesses Malgr une meilleure stabilit des sympt mes positifs et une bonne am lioration du contr le moteur les habilet s d organisation les habilet s de communication la volition et l organisa tion des occupations ont montr une l g re am lioration mais pas suffisamment pour per mettre Guillaume de maintenir une routine sans une assistance continue afin d assurer le maintien d un rendement minimal de ses t ches quotidiennes L gende valuation initiale X valuation finale F 5 Trad libre de Mode of Human O ccupation Screening Tool M OHOST Version recherche 1 0 de Sue Parkinson B A SROT et Kirsty Forsyth PhD SROT OTR Universit de l Illinois Chicago Traduction faite par Julie F DesRochers erg St phane Rivard erg et N adine Larivi re erg nov 2003 HLHL Qu bec Canada Adapt par Ren B langer erg avril 2005 H tel Dieu de L vis Qu bec Canada TABLEAU 8 R SULTATS A L OPHI II HISTOIRE DU RENDEMENT OCCUPATIONNEL OPHI II Feuille sommaire Identit occupationnelle A des buts et des projets personnels Identifie un mode de vie souhait S attend avoir du succ s Accepte ses responsabilit s value ses capacit s et ses lim
3. Lefaconnement est utilis pour affiner un comportement que la personne fait encore de mani re maladroite ou pour apprendre un nouveau comportement qui doit se faire en suivant une progres sion Pour planifier un faconnement il est n cessaire de d finir pr cis ment le comportement final attendu d tablir les tapes d ap prentissage class es selon un ordre croissant de difficult L es premi res tapes sont plus faciles Commencer du point o se trouve la personne et renforcer le comportement le plus proche de celui acqu rir Respecter strictement l ordre des approximations si l tape suivante est trop difficile revenir l tape pr c dente Cette stra t gie est appliqu e dans toute situation d entra nement aux com p tences psychosociales et galement dans l exposition des situa tions anxiog nes Micheline a peur de faire un repas commencer par faire le caf la pause puis une tarte puis une soupe puis une salade puis une viande puis deux plats etc L enchainement de comportements consiste apprendre une suc cession de comportements simples qui s encha nent Cet aspect est caract ristique de l habillage de la toilette de faire son lit par exemple Beaucoup d activit s de la vie quotidiennes sont caract ris es par l enchainement de comportements sp cifiques L imitation peut avoir un effet vicariant c est dire que le mod le est comme un substitut de la personne Donc en
4. valuation La description de tous les d tails de cette prise en soins serait fastidieuse R elevons que l ac compagnement par un apprentissage sur le terrain et le soutien s curisant de cette patiente ont permis sa r int gration de facon d finitive son domicile Le suivi l h pital de jour qui a t mis en place par la suite a m me t interrompu la patiente ayant repris ses habitudes fonctionnelles ant rieures CONCLUSION Longtemps confin e dans des activit s limit es et comme le parent pauvre des autres domaines l ergoth rapie en psychiatrie de l ge avanc constitue de nos jours un tremplin de choix permettant un recentrage des probl mes des personnes g es souffrant d affections psychiatriques Par ses interventions plus marqu es dans la communaut elle constitue avec les autres acteurs de la sant une ressource de choix pour faire face aux probl mes d une frange dela population en augmentation constante Elle a une double mission celle de r adapter et celle de d montrer d montrer de par son action sur l environnement l activit et l individu atteint dans sa sant mentale les ressources de ce dernier lui restituant ainsi le droit tout comme ses semblables de se projeter dans l avenir L ergoth rapie en psychiatrie del ge avanc doit continuer affiner ses outils d valuation cibler ses arguments et les int grer dans sa pratique quotidienne C est seulement ceprix qu ele po
5. semble que vous soyez d prim depuis longtemps c est vraiment surprenant que vous ayez pu tenir tout ce temps Qu est ce qui vous permet de conti nuer dans des conditions tellement difficiles En insistant en faisant d crire on redonne la fois du tonus et de l espoir au patient qui se met alors raconter ce qui va bien dans sa vie N otre curiosit et notre admi ration vont aider le patient utiliser ses exceptions pour faire face au probl me quand il a tendance r apparaitre L laboration du feed back est le moment o le th rapeute donne des quittances positives des commentaires qui soutiennent le patient dans son processus volutif Le feed back consiste faire une synth se dans laquelleil introduit des compliments sur ce quele patient fait d j pour r soudre son probl me met en valeur les r ussites les intentions posi tives rel ve la fa on quele patient a de surmonter les probl mes nomme les objectifs et ventuellement donne des t ches en fonction du niveau dela relation L valuation est une tape essentielle qui a lieu un moment fix d avance ou ponctuellement En TBCS on utilise des chelles totalement subjectives On accorde plus d importance ce que ressent et pense le patient de sa situation On lui demande sur une chelle de progr s de z ro dix par exemple ou tout moyen qui sera utile pour valuer o il se situe Le chiffre exprim n est pas une mesure mais une m taphor
6. DESROSIERS L 1993 VERS UN CADRE TH ORIQUE POUR L TUDE DES FONCTIONS DE L ACTIVIT DANS LA TH RAPIE DU PATIENT PSYCHO TIQUE M moire pr sent la Facult de m decine des tudes sup rieures en sciences biom dicales option r adaptation M ontr al Universit de M ontr al DUSAY J M 1977 EGOGRAMS HOW SEE YOU AND YOU SEE ME New York Harper amp Row ERSKINE R G 2000 SIX ARTICLES DE RICHARD G ERSKINE Pr sentation au Congr s de l IFAT EATA Paris Institut Rh ne Alpin d analyse transactionnelle et approches pluridisciplinaires ERSKINE R G 2005 avril 16 La gu rison du Sc nario les dimensions com portementale intrapsychique et physiologique Retrieved Avril 16 2005 from Institut de P sychoth rapie I nt grative Web site http www int grativetherapy com fr articles html ERSKINE R G amp ZALCMAN M J 1977 1980 Le circuit du sentiment parasite un mod le d analyse LES CLASSIQUES DE L ANALYSE TRANSAC TIONNELLE 1 pp 185 193 ERSKINE R G amp MOURSUND 2001 REPRENDRE CONTACT AVEC L EN FANT INT RIEUR ANALYSE TRANSACTIONNELLE ET PSYCHOTH RAPIE INT GRATIVE Paris Inter ditions GARIBAL G 1999 ABC DE L ANALYSE TRANSACTIONNELLE BIEN COM MUNIQUER POUR MIEUX VIVRE Paris Grancher GOULDI NG R amp GOULDI NG M 1979 CHANGING LIVES THROUGH REDE CISION THERAPY New York Bruner M azel GR GOIRE J 2000 LES TATS DU MOI DE LA
7. LAW M BATISTE S CARSWELL A McCOLL M A POLATAJ TO H POLLOCK N 2000 LA MESURE CANADIENNE DE RENDEMENT OCCU PATIONNEL Ottawa CAOT Publication ACE LE PSY TRIALOGUE 2005 PLAQUETTE DE PR SENTATION Gen ve P ro M ente Sana 40 rue des Vollandes 1207 Gen ve MEYER S 1997 LE PROCESSUS EN ERGOTH RAPIE Lausanne cole d tudes sociales et p dagogiques MICHEL J D 2001 REVENDICATION DES USAGERS DE LA PSYCHIA TRIE ET DU R SEAU D AIDE AUX PERSONNES EN DIFFICULT S PSY CHIQUE S Gen ve P ro M ente Sana R SEAU D ENTRAIDE DES ENTENDEURS DE VOIX 2005 PLAQUETTE DE PR SENTATION Gen ve REEV SCHULER R RIESEN A 1988 RAPPORTS D ASSOCIATIONS PRIV ES ARCADE 84 Gen ve Cahiers P sychiatriques Genevois N 5 STEINAUER J 1981 LE FOU DU RH NE Lausanne Les ditions d E n Bas STUNZI M 2003 Handicap et invalidit psychique en hausse l ments d ex plication d un ph nom ne S CURIT SOCIALE 3 TOSQUELLES F 1984 DUCATION ET PSYCHOTH RAPIE INSTITU TIONNELLE Vigneux ditions M atrice LISTE DES AUTEURS B LANGER Ren erg M BA professeur de clinique au D partement de r adapta tion de l Universit Laval Qu bec Canada coordonnateur clinique en ergoth ra pie et ergoth rapeute en clinique sp cialis e pour les psychoses d butantes l H tel Dieu de L vis Qu bec Canada BRIAND Catherine erg P hD professeur adjoint l c
8. chelle de cotation compl t e par observation consultation au dossier etc 24 nonc s Dur e 20 min Client le vis e Adolescente Adulte Adolescente Adulte A g e Adolescente Adulte Adolescente Adulte A g e Processus de validation Avanc Plusieurs tudes confirment la validit et la fid lit de l outil En cours En cours En cours Les trois valuations suivantes Assessment of M otor and Process Skills AM PS Assessment of Communication and Interaction Skills version 4 0 ACIS et Volitional Q uestionnaire version 4 0 VQ composent ce deuxi me bloc Ces outils de mesure valuent des aires plus sp cifiques du M Lechoix deces valuations repose sur le fait qu elles ont t r cemment implant es dans les milieux cliniques fran cophones et qu elles g n rent des commentaires positifs de la part des ergoth rapeutes Le lecteur pourra consulter d autres valuations plus sp cifiques telles Interest checklist Role checklist Work Role Interview WRI et finalement Work Environment Impact Scale W EI S dans l dition 2002 sur le M OH Kielhofner 2002 p 288 L Assessment of M otor and Process Skills AM PS Fisher 2003 est un outil de mesure innovateur qui permet d valuer directement le fonc tionnement du patient lorsqu il est en activit en 30 40 minutes Le patient choisit une t che de la vie quot
9. et pousse l change sur des points de d tail tr s concrets pour qu ils deviennent atteignables s agit aussi de tenir compte de l environnement familial social ou pro fessionnel et des effets que la r ussite de l objectif peut avoir sur l en semble du syst me tels que Q uelle r action aura votre entourage quand vous aurez r ussi cette activit Q uel effet leur r action aura t elle sur vous Qu est ce que cela change pour eux quand vous venez en ergo th rapie ou que vous r ussissez telle ou telle activit Dans le mod le traditionnel le th rapeute se centre sur le probl me sur ce qu il faut faire pour le r soudre ce qui oblige le patient y penser Si le patient se centre sur la solution il n a plus penser au probl me qui peut alors se dissoudre et tre remplac par de nouvelles habitudes Donc l objectif d crit la pr sence d une solution plut t que l absence d un probl me Par exemple Q ue ferez vous la place de faire ceci ou cela L objectif marque le d but d un processus et non son aboutissement En ergoth rapie l activit n est pas un but en soi Elle est d abord le moyen d une reprise volutive le d but d un processus qui am nele patient petit petit vers une am lioration de sa qualit de vie La plupart des patients commencent par des activit s simples IIs voluent ensuite vers plus de complexit sans toujours s en rendre compte Les objectifs sont l occa sion de rappe
10. Lors de sa participation au groupe th tral Bob s est jet l eau et a pu d passer d im portantes r ticences telles que la peur du jugement d autrui En r sum malgr une irr gularit dans la continuit des s ances Bob profite de cette d marche a besoin qu on l aide prendre conscience de son instabilit afin de trouver des strat gies pour ne pas s effondrer chaque fois Bob a d importantes ressources qu il d sire mettre en pratique nous parait essentiel de poursuivre l accompagnement dans ce proces sus pour lequel il est tr s motiv Projet Poursuite du suivi en individuel pour une p riode de trois mois environ afin de continuer dans l apprentissage de strat gies de maintien de l ordre chez lui ainsi que la participation hebdomadaire au groupe th tral afin d exp rimenter davantage les inter actions Dans le champ extra hospitalier la profession de l ergoth rapie en psychiatrie reste peu connue En tant que praticienne de la globalit de la personne appr hend e dans sa vie quotidienne l ergoth rapeute est outill e tant par ses connaissances dela maladie et des handicaps qui en d coulent que par ses capacit s d analyse de l activit Ses connaissances permettent d aider les personnes qui en font la demande en vue de leur r habilitation et d une autonomie psychosociale Cette politique de soins est au centre de l hique de l ergoth rapie communautaire et dans ce sens elle peut prend
11. Mandat ergoth rapeutique Compte tenu des observations ci dessus une valuation domicile est d cid e pour d termi ner les facteurs d clenchant la tristesse de la patiente observer une ventuelle atteinte cognitive au travers de l exercice des t ches de la vie quotidienne d terminer la faisabilit d un retour domicile et le cas ch ant mettre en place un programme de transition D roulement de la prise en soins Une discussion avec la patiente et une premi re valuation au nouveau domicile de celle ci nous permettent de constater assez rapidement son attachement son ancien appartement quitt pour des raisons conomiques Cette s paration d un lieu de vie s curisant associ la m moire de son mari dont le deuil n est pas encore achev constitue vraisemblablement l tat d pressif de cette patiente Nous observons parall lement que M H n a pas investi son nouvel appartement et remet syst matiquement plus tard le d ballage des cartons contenant ses effets Nous formulons l hypoth se que cette conduite passive fig e dans le temps d nu e de toute expression de plaisir ne peut que confirmer un tat d pressif 30 Terme courant dans le milieu hospitalier suisse d signant la prise de m dicament cor recte en respectant la prescription m dicale En France le terme quivalent est obser vance m dicamenteuse Cette premi re valuation nous fait prendre la d cision de poursuivre
12. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins DURUZ N GENNART M 2002 TRAIT DE PSYCHOTH RAPIE COMPAR E Gen ve M decine et H ygi ne EHRENBERG A LOVELL A M 2001 LA MALADIE MENTALE EN MUTA TION PSYCHIATRIE ET SOCI T Paris Odile acob EL NADI A SCHULER R ET AL 1976 ERGOTH RAPIE ET PSYCHIATRIE Le P quier ditions Rougemont FARKAS M 1996 Recovery rehabilitation reintegration words vs meaning WAPR BULLETIN 8 4 6 8 FOUGEYROLLAS P CLOUTIER R BERGERON H C T J ST MICHEL G 1998 CLASSIFICATION QU B COISE PROCESSUS DE PRODUCTION DU HANDICAP Qu bec RIPPH SCCIDIH FOWLER D GARETY P KUIPERS E 1995 COGNITIVE BEHAVIOUR THE RAPY FOR PSYCHOSIS THEORY AND PRACTICE Chichester UK Wiley HAGEDORN R 2001 FOUNDATIONS FOR PRACTICE IN OCCUPATIONAL THERAPY 3rd Edition Edinburgh Churchill Livingstone HEMPHILL PEARSON B 1999 ASSESSMENTS IN OCCUPATIONAL THE RAPY MENTAL HEALTH AN INTEGRATED APPROACH Thorofare NJ Slack LALONDE P AUBUT C GRUNBERG F 2001 PSYCHIATRIE CLINIQUE UNE APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE 2 dition Paris Ga tan Morin LIBERMAN R P WALLACE C J BLACKWELL G ECKMAN T A VACCARO J V KUEHMEL T G 1993 Innovations in skills training for the seriously mentally The UCLA Social and Independent Living Skills M odule INNOVATIONS AND RESEARCH 2 43 59 LOPEZ A D MURRAY C J
13. chelles cit e plus haut M thode subjective et m ta phorique qui sert mesurer les progr s ou tout autre th me int ressant pour la th rapie sur une chelle de z ro dix Elle permet la fois de dire l tat au moment pr sent mais introduit aussi une dynamique puisque la question suivante est de savoir comment on peut monter de un point sur l chelle Cette technique aide pr ciser les objectifs les rendre concrets et atteignables dans un temps raisonnable Cela aide aussi le patient se centrer vers le monde ext rieur sortir de l enfermement et de l impasse dans laquelle il a l impression de se trouver quand il consulte CLAUDINE e connais Claudine depuis trois ans bient t 30 ans elle a d j une anamn se psychia trique importante et ne trouve pas d issue son probl me M me si elle n y croit plus vrai ment elle veut encore essayer Sa situation familiale est complexe Elle a une grande loyaut envers sa famille tout en tant tr s en col re contre les abus et les maltraitances non reconnues dont elle a t victime Elle est comme une cendrillon r le qu elle accepte pour prot ger cette famille qu elle vit comme fragile toujours pr te s crouler ce qui lui donne aussi une toute puissance qu elle ne reconna t pas En tenant compte de son pass institutionnel mon travail a t d tablir une relation stable ne visant pas de changement important P uis j ai profit des ouvertures
14. hallucinations d lire perturbation dela pens e emp che ou alt re fortement l imaginaire indispensable toute vie psychique Cette alt ration peut alors tre v cue comme insup portable et provoquer l arr t du traitement Ainsi la succession des d compensations psychiques n cessitant des soins d urgence ou de crise doit tre interpr t e autrement qu en termes d checs Souvent les crises r p t es et les tentatives multiples de traitement ou de prise en charge dans la communaut peuvent tre comprises comme un effort constant et progressif de r tablir la sant ou du moins de l am liorer fortement N ous sommes ici dans le m me cas de figure que les pro cessus th rapeutiques des personnes d pendantes alcool toxicomanies avec leurs diff rents niveaux et paliers de r gression et de progression Les l ments centraux qui permettent de faire le choix de l ergoth rapie avec le patient sont L ad quation entre l indication m dicale le choix du patient et l va luation de l ergoth rapeute quipe L ad quation entre la demande de soins et les moyens comp tences de l ergoth rapeute quipe Les l ments cl s pour formuler les ressources et les difficult s de la personne sont l expression du d sir de changement la motiva tion et se repr senter investir une activit REYMOND Reymond a fait trois ans d tudes universitaires a quelques ann es d exp riences profession nelles e
15. mettre en vidence les possibilit s de choix du client face de nouvelles options diff rentes de celles choisies lors de la construction de son sc nario Cette op ration aide la personne se donner les permissions de changer Je vous propose d essayer une autre mani re de faire cela vous int resse L ergoth rapeutetravaille au niveau des activit s r aliser le psychoth rapeute travaille plus sur les d cisions sc nariques changer au niveau intrapsychique ou niveau structural Dans l analyse du circuit des sentiments parasites l analyse du sc nario et l analyse structurale nous d crivons et expliquons comment une d cision de sc nario se prend La red cision est une technique pro pos e par l cole des Goulding Elle permet de reconsid rer son projet de vie et ses d cisions limitatrices ou destructrices en rapprochant la per sonne de l autonomie La d cision de sc nario suit un certain processus comme nous l avons tudi au pr alable La red cision vise l tat du moi Enfant de la per sonne et son tat du moi Adulte d contamin Le th rapeute donne une permission la personne de red cider de penser sentir et se comporter diff remment de ce qu elle a pu d cider en tant toute petite Pour tre efficaces les Permissions doivent maner des trois tats du moi du th rapeute De M euron 2002 Elles visent lib rer les sentiments de l Enfant et la pens e de l Adulte Un Parent bienveill
16. posantes de base dela personne qui influencent ses occupations L es inter actions entre ces composantes et l environnement d terminent les actions de l individu ce qu il fait Le mod le examine les dimensions de l agir le faire The doing selon trois niveaux la participation travailler comme ergoth rapeute le rendement r aliser une valuation fonctionnelle et les habilet s manipuler le mat riel etc Au fil du temps la participation de la personne travers ses activit s de la vie quotidienne son travail et ses loisirs faconneront l identit et la comp tence occupationnelle qui par leurs interactions produiront l adaptation occupationnelle APPLICATION DU M OH Le M ode ledel occupation humaine avance que le moyen privil gi pour restaurer les fonctions normales d une personne et lui permettre de retrou ver un quilibre dans les sph res de la vie quotidienne consiste ramener sa participation dans des occupations significatives Bruce 2002 p 224 Cette participation dans les occupations est l essence m me de l ergoth rapie C est ce moment que la personne amorce sa propre prise en charge vers le changement Kielhofner 1995 p 256 Comment le M OH favo rise t il concr tement cette participation dela personne dans ses occupa tions afin d obtenir un meilleur quilibre de vie En plus d offrir un cadre th orique la principale contribution du M OH consiste d velopper et maintenir jour
17. soit titre d valuation initiale soit pour documenter les changements en cours d intervention ou pour planifier les objectifs d intervention comprend 24 nonc s qui couvrent la volition l habituation les habilet s de communication et d interaction les habilet s motrices les habilet s op ratoires et l environnement Le M OHOST est un nouvel outil d valuation pour lequel on amorce pr sentement un processus de validation Forsyth et Kielhofner 2003 TABLEAU 5 TABLEAU DE SYNTH SE DES INSTRUMENTS D VALUATION G N RALE DU MOH Outils de mesure OPHI II OCAIRS OSA M OH OST Sph res valu es Fonctionnement occupationnel pass pr sent et futur choix occupationnels et int r ts routine quotidienne r les occupationnels effets de l environnement Fonctionnement occupationnel pr sent Perception du fonctionnement occupationnel pr sent difficult s rencontr es importance attribu e choix d objectifs prioritaires Fonctionnement occupationnel pr sent M thodes et dur e de passation Entretien semi structur Trois chelles de cotation 29 nonc s identit occupation nelle comp tence occupationnelle effet de l environnement Histoire de vie narrative Dur e 60 90 min Entretien semi structur chelle de cotation 12 nonc s Dur e 35 50 minutes Auto valuation 29 nonc s Dur e 20 30 min
18. tablisse aussi bien dans le domaine du trai tement en ergoth rapie de patients psychiatriques que c est d aujourd hui le cas dans le domaine de la p diatrie BIBLIOGRAPHIE AYRES A 1979 LERNST RUNGEN SENSORISCH INTEGRATIVE DYS FUNKTIONE N Berlin Springer dition originale 1977 SENSORY INTEGRA TION AND LEARNING DISORDERS AYRES A J 1984 BAUSTEINE DER KINDLICHEN ENTWICKLUNG DIE BEDEUTUNG DER INTEGRATION DER SINNE F R DIE ENTWICKLUNG DES KINDES Berlin Springer dition originale 1979 SENSORY INTEGRATION ANDTHE CHILD BRICKENKAMB R 1994 TEST D2 AUFMERKSAMKEITS BELASTUNGS TEST HANDANWEISUNG 8 AUFLAGE G ttingen Hogrefe BUNDY A C amp LANE S J amp MURRAY E A 2002 SENSORY INTEGRATION THEORY AND PRACTICE 2 dition F A Davis Company Philadelphia CIOMPI L 1982 AFFEKTLOGIGK BER DIE STRUKTUR DER PSYCHE UND IHRE ENTWICKLUNG EIN BEITRAG ZUR SCHIZOPHRENIEFOR SCHUNG Stuttgart Klett Cotta CIOMPI L 1986 Auf dem Weg zu einem koh renten multidimensionalen K rankheits undTherapieverst ndnis der Schizophrenie Konvergierende neue Konzepte n W B KER amp H D BRENNER Eds BE W LTIGUNG DER SCHIZOPHRENIE Bern Huber 47 61 ERLENMEYER KIMLING L ROCK D ROBERTS S A JANA M KESTENBAUM C CORNBLATT B HILLDOFF ADAMO U amp GOTTESMAN 1 I 2000 Attention memory and motor skills as childhood predictors of schizo phrenia related
19. tapes principales La premi re consiste aider la personne identifier les transactions et les comportements qui r sultent dela m connaissance L attention est centr e sur les manifes tations externes Vous n avez pas envie de sortir de votre lit et n avez pas envie de parler La deuxi me consiste aider la personne identifier ce qui se passe l int rieur de sa t te Je suis l pour r pondre la demande de votre mari qui se sent puis et vous qu en pensez vous La troi si me met l attention sur la motivation interne qui pousse la personne utiliser ce m canisme Vous esp rez ainsi que votre mari vous porte de l attention La derni re tape vise permettre la personne de d ve lopper un investissement dans un comportement sans m connaissance Qu est ce qu il serait possible de demander directement votre mari et qu il accepterait de r aliser selon vous Toute cette discussion avec ustine se fait en pr sence si possible de son mari Le mod le d analyse transactionnelle propose quatre d finitions de comportements passifs Chalvin 2003 L abstention toute l nergie du patient est employ e inhiber ses r actions La personne ne peut souvent plus penser et quiconque non averti essaie d tablir des transactions avec cette personne s enlise dans la symbiose malsaine Pour aider unetelle personne sortir de sa passi vit la solution consiste activer l Enfant libre de cette personne en mob
20. tout moment deux choses ce qui lui arrive P2 et ce qu il ressent E1 pense A et d cide P1 propos de cequ il lui arrive Ainsi l enfant d cide pr cocement et souvent inconsciemment de la meilleure strat gie adopter pour survivre dans son environnement physique et social et obtenir les stimulations dont il a besoin Un sc nario est un plan de vie reposant sur des d cisions prises dans l enfance renforc par les parents justifi par des v nements ult rieurs et qui aboutit une alternative choisie p 371 L illustration du circuit des sentiments parasites tableau 12 met en vidence ces croyances et sentiments de sc nario ainsi que les cons quences compor tementales physiologiques et cognitives qui en d coulent Au plan cognitif l enfant tente de donner du sens aux exp riences v cues en utilisant sa pens e magique d enfant L analyse transactionnelle FIGURE 13 ILLUSTRATION DE LA CONTAMINATION BERNE 1977 P 47 e E Contamination de Contamination de Double contamination l Adulte par l Enfant l Adulte par le Parent de l Adulte par le illusions d lires st r otypes Parent et l Enfant phobies pr jug s parle dans ce cas de croyances qui une fois adopt es servent aux d ci sions de sc nario et aux conclusions de survie Lorsque ces croyances ne font pas l objet d une v ritable analyse de la r alit la personne agit pense et ressent la r alit avec
21. vidence les difficult s ventuelles traiter telles l loi gnement des services l isolement les barri res architecturales et tout aspect pouvant constituer un danger De m me il est d une importance capitale de mettre en place un cadre d observation mettant en vidence les ressources du patient et ses capacit s g rer les difficult s partir du moment o l valuation du cadre de vie du patient a mon tr des indices positifs un programme de retour progressif domicile sera mis en place visant unetransition qui tiendra compte de ses capa cit s reprendre en mains des activit s dela vie quotidienne Se basant sur ses observations l ergoth rapeute n gociera avec le patient la mise en place d un certain nombre d activit s dont l objectif est de renouer avec ses habitudes d avant la crise et l hospitalisation il veillera ce que celles ci se d roulent dans un maximum de s curit Alternance de pr sences et d absences aupr s du patient ce dernier tant invit demeu rer de plus en plus longtemps chez lui L ergoth rapeute prend plus de distance laissant plus d initiative au patient qui commence passer des nuits chez lui d abord une nuit et deux jours deux reprises puis deux nuits cons cutives et trois jours Durant ces essais le dispositif d aide dont b n ficiera le patient par la suite sera d j introduit afin d valuer sa pertinence et son efficacit Cette pratique de transition im
22. Au contraire le processus d assimilation se d roule de mani re automatique sans rappel l attention Au cours des vingt derni res ann es le mod le de vuln rabilit stress s est impos comme explication des troubles de la schizophr nie Z ubin amp Spring 1977 Strauss amp Carpenter 1981 Ciompi 1982 N uechterlein amp Dawson 1984 La diff renciation entre les tats transitoires state en anglais et les caract ristiques constantes traits en anglais d une personne est la base de ce mod le la symptomatologie psychotique est d clench e par le stress et n appara t que dans des pisodes momentan s Par contre la vuln rabilit en tant que sensibilit particuli re au stress est perma nente Si aucun autre stresseur n appara t l pisode psychotique d cro t et la personne revient un tat ant rieur caract ris par une sensibilit particuli re Par contre la personne psychotique aboutit une rechute et un tat chronique en cas de stress continu ou r p t L es facteurs g n tiques de m me que les influences biologiques acquises contribuent l apparition du trouble de la schizophr nie Les facteurs psychosociaux tels que par exemple la communication dys fonctionnelle au niveau familial ou les situations de migration vont ga lement contribuer l apparition du trouble Ciompi 1986 Les fac teurs de stress d clenchants sont par exemple des v nements difficiles de l
23. Et c est aussi le moment le plus difficile pour le patient et pour nous Ce travail est tr s dur exigeant il demande du temps de la patience et de la pers v rance de la part du th rapeute C est un moment central du premier entretien et de la suite du traitement C est notre fil rouge une r f rence utile dans les bilans et au cours des s ances ult rieures C est ce qui permet de d j d finir la fin du traitement ce qui du point de vue dela perception du temps est essentiel La recherche des exceptions rep re les moments o le probl me ne se produit pas partant de l id e qu un probl me m me plus grave se pro duit rarement 24 heures sur 24 heures existe des moments de r pit Les exceptions donnent des informations capitales sur les ressources du patient sur les solutions d j mises en uvre Elles aident augmenter la confiance dans l espoir qu un changement est possible voquer les exceptions permet au patient de voir qu il en est lui m me l origine Par ce moyen nous lui donnons le message que le changement ne vien dra pas de nous mais de la mise en uvre de ses comp tences qu il est l acteur et le d cideur de sa propre th rapie Cette tape du processus renforce la relation de coop ration N ous devons souvent travailler avec des patients tr s d sesp r s qui ont tout essay sans r sultat et qui nous donnent nous aussi un sentiment d impuissance et d impasse On peut alors leur demander
24. L 1998 The global burden of disease 1990 2020 NATURE MEDECINE 4 11 MEYER S 1997 LE PROCESSUS EN ERGOTH RAPIE 2 dition Lausanne Cahiers de l sp MOREL BRACQ M C 2004 APPROCHE DES MOD LES CONCEPTUELS EN ERGOTH RAPIE Arcueil Association nationale fran aise des ergoth rapeutes MOSEY A C 1999 PSYCHOSOCIAL COMPONENTS OF OCCUPATIONAL THERAPY 4th Edition New York Raven Press MUESER K T TORREY W C LYNDE D SINGER P DRAKE R E 2003 Implementing evidence based practices for people with severe mental illness BEHAVIOR MODIFICATION 27 3 387 411 OFFICE F D RAL DE LA SANT PUBLIQUE 2004 STRAT GIE NATIO NALE VISANT PROT GER PROMOUVOIR MAINTENIR ET R TABLIR LA SANT PSYCHIQUE DE LA POPULATION SUISSE Berne OMS 2001 CIF CLASSIFICATION INTERNATIONALE DU FONCTIONNE MENT DU HANDICAP ET DE LA SANT Gen ve OM S OMS 1988 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES HANDICAPS D FICIENCES INCAPACIT S ET D SAVANTAGES UN MANUEL DE CLASSIFICATION DES CONS QUENCES DES MALADIES Vanves CTNERHI INSERM traduction de WHO 1980 RAVAUD J F 1999 M od le individuel mod le m dical mod le social la ques tion du sujet HANDICAP REVUE DES SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES CTNERHI 81 64 75 REED K SANDERSON S 1980 CONCEPT OF OCCUPATIONAL THERAPY Baltimore Williams et Wilkins RIOUX M 1997 Disability the place of judgement in
25. M anidi dir ERGOTH RAPIE COMPAR E EN SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE Letraitement de la personne souffrant de troubles psychiques varie en fonc tion des mod les dont s inspire l ergoth rapeute et du contexte de l inter vention Cet ouvrage pr sente neuf approches adapt es au processus de l ergoth ra pie allant de la psychiatrie en soins aigus la sant mentale communautaire Ses apports en sont l explication des principaux termes de chaque mod le l organisation de la d marche clinique en fonction de chacune des approches et l illustration par des situations cliniques diverses et vari es Ce manuel est ainsi un pr cieux instrument de travail pour les cliniciens une aide la r flexion une base commune l enseignement ainsi qu une illus tration de l efficacit et de la qualit de l intervention ergoth rapeutique Les approches sont l int gration sensorielle aupr s de patients schizophr nes la th rapie cognitive et comportementale appliqu e l ergoth rapie le mod le de l occupation humaine adapt la psychiatrie l analyse transactionnelle en ergoth rapie l approche syst mique ergoth rapie et th rapie br ve cen tr e sur les solutions l approche biopsychosociale en ergoth rapie l ergo th rapie de l ge avanc l ergoth rapie ambulatoire l approche sociale et communautaire de l ergoth rapie Genevi ve Heller Pierre Avvanzino C line Lacharme ENFANCE SACRIFI E T MOIGNAGE S D ENFANTS P
26. Un amp at du moi est d fini comme un ensemble coh rent de pens es et de sentiments directement associ un ensemble correspondant de comportements Stewart amp Jones 2000 p 31 Cette m taphore des trois tats du moi Parent Adulte et Enfant est int ressante elle ne devrait pourtant pas tre prise pour une r alit objective Le diagnostic des tats du moi d pend quant lui d une combinaison d observations comportementales et sociales faites par le th rapeute et de donn es historiques et subjectives fournies par le client Cette analyse pr sent e la figure 10 met l accent sur les manifes tations ph nom nologiques de l individu Lorsque la personne se vit ici FIGURE 10 ANALYSE STRUCTURALE DE PREMIER ORDRE DANS LE MOD LE STRUCTURAL et maintenant dans l tat du moi Parent P elle se trouve dans l tat d es prit d un de ses parents ou substitut parental Elle va donc r agir comme ce parent avec les m mes attitudes gestes vocabulaire sentiments pens es J ustine se montre tr s critique envers son mari Le fait elle partir d un tat du moi Parent Ses propres parents avaient ils ces m mes attitudes envers elle Nous verrons com ment la technique d auto parentage aide l ergoth rapeute intervenir sur cet tat du moi Parent Dans l at du moi Adulte A la personne appr cie la situation de mani re autonome objective et peut rendre compte sans pr jug des pro cessus de pe
27. ainsi que le respect de leurs droits M ichel 2001 Cette expression se r alise par la prise en compte du v cu subjectif de la souffrance et des troubles psychiques La socialisa tion de cette connaissance peut s accomplir dans les groupes de patients Dans notre projet d ergoth rapie sociale et communautaire en sant mentale cette conception des droits et des besoins des patients ainsi que le dispositif institutionnel et associatif se concr tise comme un proces sus volutif et interactif entre les membres du r seau Ainsi le travail de r seau interdisciplinaire et interinstitutionnel prend toute sa valeur CONTEXTE SOCIO HISTORIQUE Dans les ann es 60 70 le courant critique de la psychiatrie merge au sein d un vaste mouvement de remise en question des pouvoirs et des institutions de contr le social Foucault 1977 Les institutions psychiatriques fonctionnent encore selon les principes dela fin du XIX d but du X si cle le patient est consid r comme incurable irres ponsable et souvent dangereux Goffman 1968 En automne 1973 se cr e au niveau europ en le R seau d alternatives la psychiatrie aura au printemps 1974 suite une assembl e g n rale qui setient Lausanne un secr tariat romand dans lequel les fon dateurs de l Arcade 84 seront tr s actifs Gen ve le r seau est impor tant il compte plus de cent membres Plusieurs patients souffrants psychiques y militent et proposent de
28. d homme de femme de membre d une association de professionnel etc par des apparences coiffure habillement territoire strat gie personnelle etc ou des attitudes particuli res Les indicateurs de l observation indirecte ou inf r e sont caract ri S s par des aspects que l ergoth rapeute ne peut pas observer direc tement La collaboration du patient est n cessaire soit sous la forme La description directe ne suffit pas elle n cessite une interpr tation qui se fait dans la mesure du possible en relation avec le patient d auto observations valuation subjective d un tat soit par uneinves tigation syst matique de la part du th rapeute Le premier indicateur indirect est caract ris par les comp tences neurocognitives simples ou complexes chaque activit de la vie quotidienne ou le comportement d autonomie observ exige de la personne des comp tences cognitives simples telles que capacit de compr hension de la consigne d antici pation d attention s lective soutenue de concentration de m moire proc durale et des comp tences cognitives complexes telles que la capa cit organiser la t che planifier son temps ou la succession des t ches ex cuter capacit la r solution de probl mes capacit la prise de d cision capacit s exprimer oralement par crit capacit calculer etc Les capacit s neurocognitives complexes devraient tre travaill es en collaboration avec
29. diaires peuvent tre th sauris s et chang s contre d autres renfor ateurs selon un tarif pr alablement fix et connu dela personne argent jetons fiches d observation points obtenus Le choix du renfor cateur est individuel est n goci si cela est possible avecle patient Le retrait des cons quences positives ou le time out si Micheline aime venir l atelier et si elle est trop agit e dans le service l quipe peut d cider de la priver d atelier Le retrait des cons quences n gatives en venant l atelier et en tant occup e M icheline trouve une solution son mal tre cet aspect est souvent pr sent dans le traitement psychiatrique Le troisi me principe consiste inclure un mod le dans l apprentis sage th rapeutique d un comportement nouveau Le patient imite une autre personne l ergoth rapeute au d but du traitement ou un pair ou un mod le film qui accomplit la m me activit que lui Les ergoth rapeutes utilisent ce type d apprentissage quotidienne ment lors de l apprentissage de nouveaux comportements de la vie quo tidienne ou de nouvelles techniques Ce type d apprentissage est en croissance exponentielle depuis l accroissement des m dias des images t l vis es ou disponibles sur internet N ous imitons sans cesse et de mani re subtile notre entourage Le mod le permet de nous identifier avec ou sans conscience un groupe avec tous les signes que cela implique Trois type
30. el Droz et Richelle 1976 Q uel est alors le statut de l activit dans l approche T CC O u comment l activit et le comportement sont ils articul s L activit est le r sultat d une somme de comportements organis s et ordonn s dans le temps et dans l espace qui d nomme une s quence comportementale Par exemple M onsieur X prend le bus pour arriver 8h l atelier La s quence comporte mentale consiste arriver l heure l arr t du bus faire signe au chauffeur monter dans le bus s installer dans le bus descendre l arr t pr vu en v rifiant de ne rien avoir oubli parcourir la distance jusqu l atelier pied et ouvrir la porte d entr e peu avant 8 h tre accueilli par l ergoth rapeute et les autres patients La s quence comportementale suivante pourrait tre comment la personne s installe sa place de travail et commence son travail Chacun de ces comportements est lui m me compos d un certain nombre d actions Par exemple le comportement faire signe au chauffeur est compos des actions suivantes regarder le bus qui s approche un certain moment lever le bras en se pla ant au bord du trottoir regarder le chauffeur se retirer lorsque le bus s approche du trottoir N ous verrons dans les chapitres suivants comment cette activit ou cette s quence comportementale normalement r alis e peut tre consti tu e de comportements inadapt s et quels moyens la TCC propose pour
31. l ments psychotiques Malnutrition majeure Hypovitaminose B 12 Mandat ergoth rapeutique Evaluation des capacit s de la patiente assumer les activit s et les t ches de la vie quoti dienne en vue d un ventuel retour domicile D roulement de la prise en soins M e L prouve des difficult s comprendre la prise en soins en ergoth rapie et une certaine m fiance surtout l gard des activit s et des exercices destin s valuer ses capacit s concernant les diverses t ches simul es de la vie quotidienne Elle n arrive galement pas se repr senter l volution de cette d marche qui pourrait nous conduire une valuation son domicile 223 Nous d cidons de viser l tablissement d une relation de confiance afin de passer rapidement de la simulation l valuation domicile Au bout de quelques s ances le but a t atteint et un premier rendez vous est pris pour nous rendre au domicile de MmeL Letrajet jusqu l appartement de la patiente nous a permis de constater une orientation dans l espace limit e un p rim tre comprenant son immeuble le magasin d alimentation se trouvant environ 50 m tres de son immeuble du restaurant et du coiffeur du quartier La description faite du lieu de vie de la patiente par ses voisins correspond la r alit mais cela ne semble pas lui constituer un probl me M me L manifeste un attachement chaque d tail dans son appartement donnant l impress
32. l in t rieur de nous ni le pass L tat du moi Parent d un patient peut par contre tre restructur Avec l auto parentage la personne apprend mettre en place un nouveau Parent qui inclut ses parents r els La conscience des aspects positifs de ceux ci favorisele processus en m me temps que la r ducation de l Enfant James 1981 1984 p 123 L auto parentage est diff rent du reparentage tel qu il est pratiqu dans l cole du Cathexis Institute Dans le reparentage les parents r els sont exclus de l tat du moi Parent dans l auto parentage les parents naturels sont reconnus et accept s comme ils sont L Adulte value les parents natu rels et constitue un nouveau Parent en cr ant en quelque sorte une s pa ration l amiable avec le parent naturel En ergoth rapie ce travail d auto parentage peut se faire au travers d activit s symboliques mais aussi au travers d actes d actions d occu pations de r les de participation qui permettent au patient de faire la part des choses entre ce qui appartient la figure parentale imit e et ce qui lui appartient en propre Les caract ristiques positives et n gatives dela figure parentale sont s par es Les caract ristiques positives seront mises en oeuvre chaque fois que c est indiqu les n gatives seront rem plac es par un nouveau Parent par exemple remplacer un Parent cri tique par un Parent normatif ou nourricier C est aussi l occasion d va luer co
33. loisirs travail offrent un cli mat qui favorise g n ralement un fonctionnement positif Cependant la famille et le groupe social de loisirs ont grandement diminu leurs attentes Les demandes et les exigences se situent nettement au dessous des normes pour son groupe d appartenance elles sont minimales Par contre celles provenant du groupe social productif sont plus constantes elles pro viennent d un employ de l entreprise familiale Q uelques contacts sociaux significatifs sont stimul s par la famille c r monies religieuses visite des proches et amis de ses parents Cependant Guillaume accompagne pas sivement ses parents devient anxieux lorsqu il n a pas de guide externe et lorsque sa routine change ce moment il cherche plut t s isoler Guillaume ne montre pas de malaise se retrouver dans cet univers adapt et prot g avec des demandes minimales est davantage en mode pro tection plut t qu en mode actif pour agir sur son environnement La mesure objective de l impact de l environnement sur le fonctionnement occupationne de Guillaume se situe 43 4 carts type Cette mesure est dans la moyenne des patients de sa cat gorie Elle d montre que Guillaume se retrouve dans un environnement o les gens tentent de s adapter ses besoins et aux impacts de la maladie Par contre ces personnes ont parfois dela difficult adopter les strat gies les plus favorables et aidantes pour lui L v
34. me phase est l application du traitement et d un certain nombre de moyens ou de ressources relationnelles et environnementales qui favorisent le processus de compensation psychosociale du patient Une quatri me et derni re tape consiste valuer en collaboration avec le patient et les autres membres de l quipe l acquisition des com p tences par le patient leur stabilit dans le temps et le degr de satis faction exprim par le patient Cette partie inclut aussi des indications et contre indications de l approche propos e L valuation formative l laboration du plan de traitement l ex cution du traitement et l valuation sommative R eed 1980 cit par M eyer 1997 Ces quatre phases du processus de l ergoth rapie en psychiatrie consti tuent la charpente des chapitres du livre ils en sont le d nominateur com mun Ils syst matisent la pr sentation de chaque chapitre tout en la ren dant plus didactique L intention des auteurs a t de favoriser ainsi une d marche comparative d une pluralit extr me des cadres de r f rence PR SENTATION DES CONTENUS Lelivre que vous tenez entre vos mains est un projet qui a mis deux ans pour se construire a r uni une quipe de cliniciens et de forma teurs d Allemagne du Canada et de Suisse Les auteurs ont eux m mes v cu un processus d laboration des chapitres parfois en direct d autres fois en diff r ou encore de mani re virtuelle Les ergoth rapeut
35. n rale En l absence de donn es pr cises ce sujet dans notre pays on peut se faire une id e approximative partir des informations tir es dela litt rature scientifique internationale Sur un nombre de 96 patients vivant domicile on trouve 53 196 de patients souffrant de troubles psychotiques 2696 detroubles dela personnalit 9 496 detroubles de l humeur 7 396 detroubles n vrotiques et 4 296 de patients souffrant de syndromes psycho organiques L Unit de r habilitation a t cr e en 1990 et a consid rablement volu au cours des ann es tant du point de vue de son organisation de son personnel et de son identit qui s est affirm e L unit est compo s e de divers professionnels qui sont des m decins des psychologues des infirmiers des ergoth rapeutes des musicoth rapeutes des assis tantes sociales et des moniteurs d ateliers et du personnel de soutien logistique qui sont sous la responsabilit hi rarchique d un m decin chef Cet ensemble de personnes suit environ 250 patients chaque semaine qui sont au b n fice de prestations collectives telles que des traitements ambulatoires m dicaux psychologiques ergoth rapeutiques infirmiers ou sociaux d pendant de la LAM al ainsi que de prestations de type r adaptation au travail margeant l Office f d ral des assurances sociales Environ 50 7096 de nos patients b n ficient d une rente de l Assurance invalidit AI ou re oivent des pr
36. pas trop aux vertus de la m decine psychiatrique Pour eux il n y a pas vraiment de pro bl me sauf que leur fils doit trouver une formation et repartir dans une vie active En ergoth rapie mon mandat est donn par le m decin qui souhaite que je fasse une valua tion en vue de l tablissement d un diagnostic et d une planification de traitement dans la perspective d une demande de r adaptation dans le cadre de l Al assurance invalidit Nous en parlons clairement au cours de notre premier entretien P ierre admet des probl mes mais ne voit pas comment je peux l aider n imagine pas qu un traitement de ce type puisse apporter des solutions son probl me mais il dit amp re d accord d essayer et de faire un bilan apr s neuf s ances avec son m decin et ses parents la s ance suivante il n a pas d id e sur une activit entreprendre M on attitude est de le guider en offrant suffisamment de choix mais pas trop pour qu il puisse d cider et commen cer s impliquer tant du point de vue de l activit des horaires et du cadre social Quand je Tous les pr noms des diff rentes vignettes sont fictifs le voyais trop d sempar j ai fait des choix sa place les explicitant et rappelant le mandat que nous avions recu du m decin M algr toutes ces pr cautions le d but de la prise en charge a t interrompu tr s souvent par des rendez vous manqu s dus aussi bien au patient qu sa famille informe
37. qui remonte aux ann es 70 L histoire du d veloppement de cette classifi cation del O rganisation mondiale dela sant OM S dite sociale suit ou plut t correspond assez exactement l volution des perspectives li es la compr hension des maladies et des handicaps ainsi que des pra tiques th rapeutiques ducatives et sociales successives Elle traduit un effort de conceptualisation des changements en cours et en particulier la pr occupation pour une approche sociale de la maladie et du handicap pr occupation qui occupe depuis longtemps la psychiatrie La CIF est un instrument qui au del d une d marche diagnostique biom dicale devrait permettre de d crire l ensemble du fonctionnement d un individu dans la situation qui lui est propre Cette approche concep tuelle se caract rise par une volont de r pertorier aussi bien les res sources et les difficult s d une personne que celles de son environnement et des freins que le contexte social au sens large peut lui opposer La premi re version de la classification propos e par P Wood a t dit e en anglais en 1980 et traduite en francais en 1988 OM S 1988 C est la classification internationale des handicaps figure 1 d ficiences incapacit s handicaps ou d savantages CIH ou CDIH Cette premi re classification s attache mettre en vidence les cons quences d une maladie en les organisant sur trois plans D ficience Incapacit
38. rapie ce mod le est une aide la r flexion et la pratique th rapeutique Situ entre des concepts psychanalytiques syst miques et humanistes son cadre de r f rence th orique propose une compr hension des probl mes en lien avec le d veloppement de la personne et l influence du milieu environnant Ses mod les de pratique permettent une utilisation adapt e des techniques la situation particuli re du patient ainsi qu aux capacit s personnelles du th rapeute Comme le rappellent Bioy et M aquet 2003 deux histoires vont se croiser et se rencontrer celle du th rapeute et celle du patient qui demande son aide C est par cette rencontre qui peut aller du retrait des deux personnes l intimit en passant par l activit quele partage humain peut se cr er et permettre au patient et au th rapeute de se reconna tre Issue du courant huma niste l analyse transactionnelle envisage l tre humain comme tre responsable qui construit ses perceptions du monde et sa propre actua lisation En ergoth rapie l activit propos e comme moyen de traitement aide travailler concr tement sur les perceptions les d cisions et les engagements du patient tant dans sa vie de tous les jours que dans le traitement en lui m me En ce sens nous ne pouvons qu esp rer que ces techniques de traitement se rencontrent et s enrichissent mutuellement BIBLIOGRAPHIE AOTA 2002 Occupational Therapy P ractice Framework Domain
39. re partie comprend 21 nonc s qui couvrent l ensemble du fonc tionnement occupationnel de la personne tandis que la deuxi me sec tion de 8 nonc s s int resse aux influences de l environnement travers processus en trois tapes la personne d termine le degr de difficult rencontr dans la r alisation de chacun de ces nonc s elle situe la valeur accord e l nonc et finalement elle s lectionne jusqu quatre l ments qu elle souhaite am liorer lors dela th rapie Cette derni re tape incite le patient amp ablir concr tement les objectifs prioritaires de la th rapie et finalement elle situe l ergoth rapeute sur le r alisme des objectifs fix s par le patient Baron et al 2002 De par la simplicit et la rapidit d ap plication de l outil les auteurs recommandent galement son utilisation pendant le d roulement dela th rapie afin d assurer l implication conti nue du patient travers ses objectifs L exp rience clinique a d montr l excellente contribution de cet outil d valuation pour travailler les per ceptions n gatives des personnes atteintes de d pression majeure Le pro cessus de validation de l outil est toujours en cours mais des tudes pr liminaires ont d montr la n cessit de certains ajustements au niveau del chelle de cotation et ont permis le d veloppement dela version 2 0 del OSA Kielhofner et Forsyth 2001 Kielhofner et ses collaborateurs viennent tou
40. ris par les activit s de la vie quotidienne et comportements d autonomie dans le contexte physique ou instrumental L observation porte sur trois types d actions les actions automatis es telles que marcher par exemple les actions r pondant des sch mas des pat terns ou routines se pr parer une tasse de th par exemple et les actions inconnues par la personne o elle sera oblig e d agir en transf rant des com p tences acquises dans d autres routines W ykes 2002 N ous avons dans cette cat gorie par exemple accomplir son hygi ne personnelle conduire une activit particuli re confectionner un collier par exemple se d pla cer d un endroit un autre ex cuter diverses t ches plus ou moins com plexes entretenir son appartement cuisiner s occuper d un enfant etc Le second indicateur sur lequel portera l observation directe est caract ris par les habilet s sociales et interpersonnelles ce sont toutes les situations o la personne ne peut pas agir seule Les indicateurs de cette cat gorie sont par exemple participer une conversation avec une deux plusieurs personnes prendre une initiative aupr s d autres personnes se soumettre un ordre avoir uneattitude de leadership refuser une t che ou une demande accep ter un compliment savoir collaborer dans un groupe Letroisi me indica teur porte sur l identit personnelle et la capacit exprimer ses diff rents r les de parent d enfant d ami
41. s ou par les illu sions et les d lires Une partie du Parent empi te sur l Adulte lorsqu il y a pr jug s et dans le cas d illusions de peurs ou de d lires l Enfant empi te sur l Adulte Les sc narios n vrotiques psychotiques et psychopathiques sont souvent tragiques et ressemblent fortement aux drames th traux Ils sont limitatifs destructifs ou autodestructifs Comme toutes les his toires celle qui raconte notre vie a aussi ses h ros ses figurants un th me principal et des intrigues secondaires Elle a un d but un milieu et une fin N otre sc nario de vie serait pour Berne 1977 1983 crit et compos par nous m mes il y a bien longtemps Comment Justine a t elle appris se faire entendre Q u a t elle d duit d elle m me des autres dela vie Comment partir de ces l ments elle transforme la r alit d aujourd hui par ses croyances contaminations m connais sances ses sentiments exp rience motionnelle incompl te sentiments sc nariques et ses comportements passivit symbiose jeux red fi nitions Plusieurs questionnaires de sc nario sont propos s par divers auteurs dont ric Berne 1983 Les r ponses ces questions donnent des ren seignements sur la mani re d tre en action de participer aux activit s ou de prendre des r les dans la vie Ces r ponses renseignent non seu lement sur le comment mais aussi sur le pourquoi une personne agit comme elle agit Raymond H ostie
42. sente et rappelle le choix que la personne a de ne pas refaire les m mes actes actions ou activit s que celles qui taient l ori gine d une d cision sc narique Pour rendre conscient le sc nario l er goth rapeute peut utiliser l activit comme un moyen de prolonger la d cision et amener le patient travailler dans le sens d une nouvelle d ci sion prendre travers l activit elle m me Cette d cision peut porter directement sur tous les domaines mentionn s par l American Journal of O ccupational Therapy 2002 et toutes les occupations humaines Pierce 2001 La collaboration entre l ergoth rapeute et le psychoth rapeute est bienvenue dans une telle situation Alors que l activit a pour fonction defaciliter de nouvelles prises de d cision en cr ant un espace qui liele pr sent au pass et la r alit aux fantasmes l activit apparait selon Lyne Desrosiers 1993 comme un agent travers lequel des r sistances peuvent se manifester En psycho th rapie lorsque le patient commence accepter les Permissions prove nant du th rapeute des impasses peuvent aussi se manifester Paradoxalement la nouvelle libert que le patient s autorise se heurte ses anciennes d cisions et un blocage peut advenir Cela rel ve entre autres d un travail sur l tat du moi Parent et d une red cision visant l Enfant dela personne dans un cadre psychoth rapeutique Erskine M oursund 2001 L ergoth rapeute peut c
43. thodes psychop dagogiques detype cognitivo comportemental pour favoriser l acquisition ou l am lioration des aptitudes relationnelles et des capa cit s de r solution de probl mes ainsi que l ad quation du comportement en fonction du r le qu il s agit d assumer dans une situation sociale par ticuli re On trouve aussi dng principes qui r gissent la m thode d interven tion 1 Utiliser les ressources individuelles qui ont comme finalit d am liorer le niveau de fonctionnement 2 D velopper les habilet s pragmatiques et relationnelles avec comme finalit l am lioration des habilet s sociales et instrumentales est le fac teur d terminant de la r habilitation 3 Individualisation des programmes de r habilitation qui a comme finalit que chaque personne a des besoins et des possibilit s propres 4 Promouvoir un engagement proactif des intervenants avec comme finalit de garder le contact avec les personnes en voie de r habilitation coup de t l phone visite domicile 5 Intervenir pr cocement avec comme finalit de commencer d s le d cours du premier pisode Le processus de r habilitation psychosociale est tributaire du support institutionnel interm diaire dont on dispose pour favoriser la r insertion sociale et professionnelle des personnes souffrant de troubles mentaux s v res et persistants cela sur les plans du logement du travail et de la participation aux activit s socioculturelles ou
44. une palette de perspectives qui sont mises en actes dans les approches th rapeutiques d velopp es dans cet ouvrage Elles illus trent concr tisent et prolongent le d bat sur les tensions ou les com pl mentarit s et sur les quilibres trouver entre approches indivi duelles et approches sociales dans le traitement des troubles psychiatriques la lecture par exemple du chapitre VI de Anne Catherine Pfister EI M aliki d crivant les tapes de la d sinstitutionnalisation et le regard r trospectif que l on pose aujourd hui sur ses effets et la description des mouvements de l anti psychiatrie et dela lente reconnaissance du droit des patients par Alain R iesen et R oger Sch ler chapitre IX on constate des liens extr mement troits avec les mises en forme successives de la classification Et si lelecteur se concentre sur les pratiques elles m mes il trouvera repr sent es dans cet ouvrage des orientations th rapeutiques qui recou vrent l ensemble des axes propos s par Rioux 1997 Certains comme M arie Jos M anidi au chapitrell choisissent plut t l approche individuelle dans son axe fonctionnel D autres comme Patricia Roberts chapitre IV Catherine cuyer chapitre V et Anne Catherine Pfister EI M aliki cha pitre V1 sont cheval entre une approche individuelle centr e sur les acti vit s et la participation et une approche sociale dans ce cas de figure carac t ris e par l environnement imm diat
45. vue avec les autres membres du r seau se limite dans sa Situation une relation avec son m decin traitant qui est en lien avec l volution de Harry Le m decin traitant et moi m me sommes la disposition de la famille si elle le d sire L activit Apr s discussion et selon le d sir du patient il est d fini dans un premier temps de terminer son tableau clous et fils et de r aliser un nouvel objet avec cette technique Nous abordons aussi le fait dans un deuxi me temps de r aliser une activit inconnue pour lui peut tre moins rassurante comme la c ramique Le fait d acc der sa demande de poursuivre dans le m me type d activit rassurante et tr s contr l e de sa part me permet de travailler le premier but pos savoir la confiance en soi la prise d initiatives l ind pendance relation nelle et aussi le troisi me but pos qui vise r duire la maniaquerie et le perfectionnisme du patient notamment en l obligeant ne pas d faire chaque fois qu il a tendu un fil Le fait d aborder directement l id e d aller vers des activit s moins rassurantes et moins contr l es lui permet d envisager le fait qu il ne fasse pas toujours ce qui l arrange mais le met dans un processus volutif dont il doit prendre le chemin s il veut atteindre la finalit pos e La relation Dans le cas de Harry la relation th rapeutique que j ai pr vu d avoir privil gie la mise en lien avec les autres et avec lui m me Apr s lui
46. 166 167 168 169 170 172 175 175 176 177 APPLICATION DU TRAITEMENT ET TECHNIQUES TH RAPEUTIQUES LA D CONTAMINATION LA RED CISION LA CONSCIENCE DANS LES ACTES L AUTO PARENTAGE VALUATION DES EFFETS DU TRAITEMENT INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS VOLUTIONS DU MOD LE BIBLIOGRAPHIE APPROCHE SYST MIQUE ERGOTH RAPIE ET TH RAPIE BR VE CENTR E SUR LES SOLUTIONS CATHERINE CUYER CADRE G N RAL PROCESSUS TH RAP EUTIQUE TYPOLOGIE DES RELATIONS ET PROFIL DE COMP TENCES LA RELATION NON ENGAG E LA RELATION DE RECHERCHE LA RELATION DE CONSULTANCE LA RELATION DE CO EXPERTISE LABORATION DES OBJECTIFS LA PLACE DE PROBL MATIQUE PLANIFICATION DU TRAITEMENT ET SON APPLICATION PRINCIPES DE TRAITEMENT ETTECHNIQUES APPLICATION DU TRAITEMENT VALUATION DE LA R ALISATION DES SOLUTIONS INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS VOLUTIONS DU MOD LE 178 178 180 181 185 187 188 188 190 195 196 199 201 203 205 207 208 209 212 221 224 226 228 228 VI APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE EN ERGOTH RAPIE ANNE CATHERINE PFISTER EL MALIKI 233 CADRE G N RAL 234 PR SENTATION DE L UNIT DE R HABILITATION jui 235 PRINCIPES ACTUELS DE LA R HABILITATION PSYCHOSOCIALE 238 POPULATION CIBLE ET PATHOLOGIE EN CAUSE 241 ORGANISATION DE L UNIT DE R HABILITATION 242 BILAN INTERDISCIPLINAIRE DE COMP TENCES BIOPSYCHOSOCIALE
47. 1981 1984 diff rencie l univers sc narique de l univers r el Pour lui l univers sc narique est un univers o la personne se situe au centre et ram ne tout elle Les jeux psycholo giques envahissent la vie de cette personne en renfor ant les sentiments parasites et les croyances sc nariques Dans ce contexte l univers r el est souvent faussement interpr t La personne risque de perdre alors son ouverture aux r alit s ext rieures et son acc s ses propres r alit s internes C est ainsi que des personnes se retrouvent parfois sans int r t pour l action ou d bordent d nergie au point de s autod truire ou encore se limitent dans les actes les r les la participation les activit s en op rant une limitation des pens es et des sentiments s y rapportant Un sc nario r aliste et constructif peut selon Berne 1977 tre la source d un grand bonheur Par la compr hension de notre sc nario nous pouvons mettre en vidence aujourd hui la capacit de change ment de l individu et sa capacit r examiner les facteurs contraignants de sa personnalit tout moment de sa vie Actuellement des auteurs comme Erskine 2005 avril 16 Summers et Tudor 2001 Cornell 1991 nous font d couvrir une pens e constructiviste du sc nario Ils consid rent ce concept comme dynamique et tourn vers la crois sance humaine M aints facteurs de r silience mis en vidence par Cyrulnik 1998 influencent selon ces m
48. Anamn se personnelle Harry est n en 1979 La famille habite dans le village o il a effectu toutes ses coles a men une scolarit normale jusqu une 9 ann e en terminale options P uis commenc un apprentissage de m canicien sur moto qui a t difficile vu qu il a chang de patron trois reprises car ayant soit des difficult s financi res dans leur entreprise Soit des comportements d sagr ables son gard et ne lui apprenant pas grand chose dans son m tier a obtenu son CF C de m canicien sur moto quatre ans plus tard Harry a ensuite travaill pour son dernier ma tre d apprentissage pendant un mois puis il a quitt son poste pour travailler comme vendeur m canicien dans un grand magasin A pr s quatre mois il a d missionn car le travail ne lui plaisait pas et il ne s entendait pas avec son entourage Harry a ensuite effectu son cole de recrues Harry a ensuite v cu alternativement du ch mage et de petits emplois dans le domaine de l lectricit ou de la m canique sur chaise roulante pen dant deux ans a cependant fini par se lasser de ces petits emplois et est retourn comme employ chez son dernier ma tre d apprentissage dans le cadre d une AIT allocation d initia tion au travail partiellement subventionn e par l assurance ch mage La situation au travail S est progressivement d grad e pour de multiples raisons Harry ayant l impression que son patron cherchait profiter de lui e
49. Avec Fabienne et son m decin nous avons eu plusieurs valuations du traitement La patiente a relev ses progr s sa d termination sa capa cit prendre des d cisions et de s y tenir de relativiser certaines diffi cult s et d y faire face d tre mieux m me de diff rencier ses besoins et ceux de son entourage Et en effet elle maitrise mieux ses choix elle a surmont un certain nombre de stress et de probl mes conjugaux et familiaux Elle se stabilise et tout doucement admet que sa situation ne sera plus comme avant PRINCIPES DE TRAITEMENT ET TECHNIQUES Les principes de traitement justifient les strat gies d intervention IIs sont issus du mod le th orique choisi et r pondent la question pourquoi ces principes M eyer 1990 pp 64 65 Dansla TBCS la proximit avec l thique et la philosophie de l ergoth rapie est encore une fois mise en vidence dans ses choix strat giques qui favorisent le processus volutif du patient Dans letraitement on agit sur trois niveaux le cadre la relation et l activit On sait l importance du cadre et du r le de l ergoth rapeute comme garante de ce cadre Ce dernier est plus ou moins contraignant selon la personne et la probl matique Le cadre fait aussi r f rence aux r gles implicites ou explicites qui r gissent les rap ports avec leth rapeute d ventuels autres patients ainsi que le respect du mat riel le financement la pr sence r guli re aux s ances
50. Convaincue qu elle ne vaut plus grand chose en tant qu tre humain elle n ose pas avoir d amis avant tre gu rie L ergoth rapeute l encourage ne pas attendre d aller mieux pour r tablir des liens et pr cise que ces relations lui permettront certainement de se remettre plus facilement Progressivement elle commence faire confiance exprimer verbalement sa d tresse reprendre contact avec sa famille Elle accepte l id e de recevoir une aide ext rieure pour g rer des t ches administratives qu elle peine r aliser plusieurs moments charni res rencontre avec son m decin psychiatre avec l assistant social etc Catherine fait appel la pr sence de l ergoth rapeute comme tierce personne D s que ce soutien n est plus n ces saire Catherine gagne davantage d autonomie et peut effectuer d elle m me d autres tapes Nous fixons alors d autres buts Avec l aide d un autre intervenant nous r unissons tout le r seau et discutons avec elle de sa situation et des perspectives possibles Cette r union constitue une tape d cisive qui apaise et encourage Catherine Le soutien du r seau lui permet aussi peu peu de reprendre une part active son r tablissement et la reprise en main de sa vie ainsi que d entrevoir l avenir sous un meilleur jour notamment so cialement et professionnellement Apr s une p riode de progression Catherine vit une p riode plus stable Elle est plus authen tique vis vis d
51. DE LA CULTURE Cette publication s inscrit dans un projet d accorder une large place la dimension historique des questions et probl mes relatifs aux enfants L tat et les communes auront toujours affaire des enfants de groupes marginaux qu il s agisse d enfants de gens du voyage d ethnies trang res ou de familles suisses tomb es dans l indigence par exemple certaines familles mono parentales est donc tr s important de comprendre pourquoi des institu tions responsables des communes et l tat ont totalement manqu leur mission dans l affaire de l uvre des enfants de la grand route et quels m ca nismes ont conduit cet chec D acques Bergier TRACES DE M MOIRE Ce r cit autobiographique a t crit la fin d une longue vie professionnelle par le D J acques Bergier C est une contribution exceptionnelle l histoire m dico sociale de l enfance dans le canton de Vaud qui recouvre la nais sance de la p dopsychiatrie le probl me des enfants affectivement carenc s et le d veloppement des mesures de protection de l enfance Acteur majeur de cette histoire partir du milieu du X X si cle acques Bergier a t m decin adjoint puis m decin chef de l Office m dico p dago gique vaudois 1946 1957 chef du Service de l enfance 1957 1968 m de cin responsable du B ercail centre de psychoth rapie infantile de l H pital de l Enfance Lausanne 1951 1983 enseignant d s 1952 dans les pr
52. En 1975 Gary Kielhofner a labor les bases du M od le de l occupation humaine sous la direction de M ary Reilly Bruce et al 2002 Les tra vaux deGary Kielhofner s appuient fortement sur les id es de cette pion ni re qui a d velopp le paradigme du comportement occupationnel Reilly 1971 Ce cadre de r f rence invitait les ergoth rapeutes rame ner les propri t s th rapeutiques de l activit au centre de leurs inter ventions afin d am liorer le processus d adaptation des patients et de leur permettre une meilleure qualit de vie Encore aujourd hui le d ve loppement de la plupart des th ories et des mod les de pratique orien t s vers l occupation puisent leurs racines dans ce paradigme du com portement occupationnel Forsyth et Kielhofner 2003 p 47 La premi re publication du M od le de l occupation humaine a vu le jour en 1980 dans l American Journal of O ccupational Therapy H agerdon 2001 p 142 Depuis ce premier ouvrage Gary Kielhofner a travaill l am lioration de ce mod le avec un leadership sans pr c dent Le premier livre d di enti rement au M od le de l occupation humaine a t publi en 1985 Dans une deuxi me version parue en 1995 il a remani plusieurs concepts en adoptant une vision plus contemporaine des th ories qui expli quent la dynamique du mod le et du fonctionnement humain Une derni re publication a vu lejour en 2002 caract ris e par la clart des articulatio
53. GROUPES TH RAPEUTIQUES APPLICATION DU TRAITEMENT 264 266 267 269 270 270 271 272 272 274 277 278 284 285 287 288 289 291 293 293 295 297 298 L VALUATION DU TRAITEMENT BIBLIOGRAPHIE APPROCHE SOCIALE ET COMMUNAUTAIRE DE L ERGOTH RAPIE ALAIN RIESEN ET ROGER SCH LER CONTEXTE SOCIO HISTORI QUE CONCEPTS TH ORIQUES FONDATEURS PRINCIPAUX AXES TH RAPEUTIQUES ET D ACTIONS SOCIALES AXE PERSONNEL AXE COMMUNAUTAIRE AXE R SEAU DE SOINS ET D ACTION SOCIALE BILAN DES COMP TENCES PSYCHOSOCIALES ACCUEIL DE LA DEMANDE RECUEIL DES DONN ES DIRECTES ET INDIRECTES FORMULATION DES HYPOTH SES SUR LA PROBL MATIQUE RESSOURCES ET DIFFICULT S PLANIFICATION DU TRAITEMENT PROGRAMME DE TRAITEMENT APPLICATION DU TRAITEMENT VALUATION DE L INTERVENTION VOLUTION DE LA PRATIQUE EN FONCTION DES POPULATIONS BIBLIOGRAPHIE LISTE DES AUTEURS 301 303 305 307 310 311 312 313 314 316 316 318 319 321 321 325 326 328 330 333 PR FACE es premiers manuels d ergoth rapie furent rits par des m decins Ils d crivaient les principes et techniques de l ergoth rapie L approche th orique sous tendant l intervention tait impos e par le m decin psychiatre sous la direction duquel travaillait l ergoth ra peute Par exemple un manuel publi en 1955 d clarait que le prem
54. Il faut rappeler quela finalit de toute cette d marche consiste att nuer les effets dela maladieet amdiorer la qualit de viede Guillaume au quotidien Le volet accomplissement n est pas vis dans le cadre de cetteth rapie r f re davan tage des notions de comp tition et d excellence qui sont viter avec la clien 86 premi res psychoses Le but n est pas de provoquer des v nements stres sants mais d aider la personne mieux g rer les diff rentes demandes de l environnement et r agir ad quatement aux situations rencontr es tout en conservant l quilibre au quotidien Finalement tout au long du d roulement dela th rapie les objectifs sp cifiques d intervention planifi s sdon leM OH seront formul s et appliqu s en fonction de l volution de Guillaume Comp tence deuxi me stade du processus de changement qui d bute lorsqu une per sonne commence solidifier les nouvelles facons de faire qui ont t d couvertes lors du stade exploration K ielhofner 2002 r f re l organisation des habitudes selon des mod les et des normes de comportements Accomplissement troisi me stade du processus de changement qui d bute lorsque les habilet s et habitudes d une personne lui permettent de participer pleinement un nouveau travail un loisir ou une AVQ Kielhofner 2002 Ce stade r f re la notion de comp tition et d excellence Exemple d objectifs d intervention sp ifiques p
55. Je n entre pas en mati re J e trouve cette activit trop floue et personnelle M on id e est plut t de chercher une voie qui permettra qu ensuite elle se lance chez elle dans cette activit On seretrouve face plusieurs probl mes mettant en jeu la finalit les buts et objectifs du traitement Dans ces brefs extraits on s apercoit que la patiente n a pas une demande claire de traitement elle s occupe d j la maison suit d autres th rapies et souhaite faire de l aquarelle aucun moment je ne r ponds cette demande ni ne r oriente la patiente vers un autre type de th rapie ou vers des cours artistiques est pro bable que mon esprit tait occup r pondre la demande du m decin et l id e qu il ne faut pas laisser une alcoolique sans soutien apr s la cure y a eu une laboration d objectifs mais aucun n ait r ellement porteur d un projet dela patiente Comme elle respecte ses th rapeutes et veut maintenir sa gu rison elle n a pas protest et a tenu son contrat r aliser une broderie jusqu au bout en travaillant en partie la maison Puis elle a arr t le traitement Dans cette situation l important sera de bien conclure de lui donner le message qu elle a d j mis en place une structure suffisante et qu elle est comp tente pour continuer sans ergoth rapie Cette vignette est exem plaire dans ce qu elle montre du travail d coute de ce que veut le patient et de ce qui est important pour l
56. P ublishers REILLY M 1971 Occupational Therapy A Historical Perspective The M odernization of Occupational Therapy AMERICAN JOURNAL OF OCCUPA TIONAL THERAPY 25 5 243 SCHKADE J K SCHULTZ S 1992 Occupational Adaptation Toward a Holistic Approach for Contemporary P ractice Part 1 AMERICAN J OURNAL OF OCCU PATIONAL THERAPY 46 829 837 ANALYSE TRANSACTIONNELLE EN ERGOTH RAPIE PATRICIA ROBERTS Je remercie tout particuli rement Fran oise Ray et Barbara Schmid qui par leur double regard d ergoth rapeutes dipl m es et d analystes transactionnelles en formation ont apport leur contribution ce travail M erci galement Jenni H ine et Paola N adas formatrices et psychoth rapeutes T STA pour leurs super visions M erci aux tudiantes en ergoth rapie Lausanne Sylvie M erolli M arl ne M tral et C line Schmutz et aux membres du groupe de formation de l cole d analyse transactionnelle de L ausanne qui ont travaill sur ce th me analyse transactionnelle s inscrit dans le courant humaniste et trouve ses racines dans les th ories dela communication la psy chanalyse et la pratique de groupe finie par l Institut francais d analysetransactionnelle comme une th orie de la personnalit et une psychoth rapie syst matique en vue d une croissance et d un change ment personnel elle est centr e sur l observation des comportements l exp rience intrapsychique et les change
57. PROCESS OF CHANGE New York Plenum 3 27 RODER V ZORN P ANDRES K PFAMMATTER M BRENNER H D 2002 PRAXISHANDBUCH ZUR VERHALTENSTHERAPEUTISCHEN BEHANDLUNG SCHIZOPHREN ERKRANKTER Bern Hans H uber SKINNER B F 1936 1972 trad PAR DEL LA LIBERT ET LA DIGNIT Paris Laffont TEMPIER R FAVROD J 2002 R habilitation psychiatrique en milieu fran cophone pratiques actuelles d fis futurs CAN J PSYCHIATRY 47 7 621 627 THORNDIKE E 1911 ANIMAL INTELLIGENCE EXPERIMENTAL STU DIES New York Mc Millan WIDL CHER D 1983 LE RALENTISSEMENT D PRESSIF Paris PUF WYKES T amp BRAMMER M 2002 Effects on the brain of psychological treat ment cognitive remediation therapy THE BRITISH J OURNAL OF PSY CHIATRY 181 14 52 Journaux sp cialis s en TCC par ordre alphab tique BEHAVIOR THERAPY New York Association of Advancement of Behavior Therapy 1970 BEHAVIOR RESEARCH AND THERAPY Oxford New York Pergamon Press 1963 COGNITIVE THERAPY AND RESEARCH New York London Kluwer Academic Plenum Press 1977 JOURNAL OF BEHAVIOR THERAPY AND EXPERIMENTAL PSYCHIATRY Oxford New York Pergamon P ress 1970 JOURNAL DE TH RAPIE COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE revue de l Association francaise de th rapie comportementale et cognitive Paris M asson 1991 REVUE FRANCOPHONE DE CLINIQUE COMPORTEMENTALE ET COGNI TIVE revue de l Association francophone de th rapie comp
58. S PARATION LA SYNER GIE France J os Gr goire HINE J 1997 Mind Structure and ego states TRANSACTIONAL ANALY SIS JOURNAL 27 4 pp 278 290 HOSTIE R 1981 1984 Univers sc narique et univers r el une vision du monde de Berne LES CLASSIQUES DE L ANALYSE TRANSACTIONNELLE 4 pp 31 36 INTERNATIONAL TRANSACTIONAL ANALYSIS ASSOCIATION 2005 avril 10 D finitions et principaux concepts de l A T Retrieved Avril 10 2005 from Institut francais d analyse transactionnelle Web site http www ifat net index2 html JAMES M 1981 1984 L autoparentage th orie et processus LES CLAS SIQUES DE L ANALYSE TRANSACTIONNELLE 4 pp 122 128 JAOUI G amp GOURDIN M C 2001 TRANSACTIONS PRATIQUER L ANA LYSE TRANSACTIONNELLE EXERCICES ET CAS nouvelle d rev et corr Paris Inter ditions KARPMAN S 1968 FairyTales and Script Drama Analysis TRANSACTIONAL ANALYSIS JOURNAL 7 39 LE GERNIC A 2004 TATS DU MOI TRANSACTIONS ET COMMUNICA TION Paris Dunod LEVIN P 1986 2005 LES CYCLES DE L IDENTIT nouvelle d rev et corr Paris Inter ditions LOOMIS M 1981 1984 Contrats et niveaux de changement LES CLAS SIQUES DE L ANALYSE TRANSACTIONNELLE 4 pp 173 178 MEYER S 1997 LE PROCESSUS EN ERGOTH RAPIE Lausanne cole d tudes sociales et p dagogiques PIERCE D 2001 Untangling Occupation and Activity THE AMERICAN JOURNAL OF OC
59. alcoolisme Dolan 1991 est sp cialis e dans les th rapies traitant des abus sexuels et un autre livre de Berg et Dolan 2001 invite travers des r cits de dif f rents th rapeutes du monde entier d couvrir cette approche Cabi et Isebaert 1997 voquent aussi les multiples applications possibles dans les diff rents domaines cit s plus haut pr cisent toutefois que Le parti pris de laisser choisir le client par lui m me trouve l vidence ses limites dans les cas de violences d abus et de mauvais traitements Dans l urgence vitale il ne s agit plus de laisser choisir N ous devons agir VOLUTIONS DU MODELE Berg et DeJong 1998 p 264 ont valu et argument la pertinence des principes th rapeutiques de ce mod le partir de crit res thiques reconnus dans diff rentes professions et diff rentes approches Selon elles ce cadre th rapeutique peut tre utile dans toutes sortes de situa tions et pour toutes les populations parce qu il est fond d abord sur le respect et l acceptation de l autre dans ses valeurs ses perceptions Ce qui ne veut pas dire que le th rapeute approuve tous les choix N on il ne juge pas dans la mesure o son travail consiste connaitre aussi le contexte les origines les croyances les valeurs morales Les prendre en compte est capital pour la construction de la confiance et pour la rela tion patient th rapeute La T BCS quelle que soit l origine et le probl
60. amp MINTZ J 1991 Testing vulnerability models Stability of poten tial vulnerability indicators across clinical states In H H FNER amp W F GATTAZ Eds SEARCH FOR THE CAUSES OF SCHIZOPHRENIA Vol Berlin Springer 177 191 OVERALL J E amp GORHAM D R 1962 The Brief P sychiatric Rating Scale PSYCHOLOGICAL REPORT 10 799 812 ROYEEN C B amp LANE S J 1998 Verarbeitung taktiler Sinneseindr cke und sen sorische Defensivit t In A G FISHER E A Murray amp A C Bunny Eds SENSO RISCHE INTEGRATIONSTHERAPIE THEORIE UND PRAXIS Berlin Springer 175 222 SCHR DER J NIETHAMMER R amp KARR M 1999 Neurologische Soft Signs bei schizophrenen P sychosen Klinische Ergebnisse und B efunde mit bildgebenden Verfahren In P BRAUNING Ed MOTORISCHE ST RUNGEN BEI SCHIZO PHRENEN PSYCHOSEN Stuttgart Schattauer 68 82 STRAUSS J S amp CARPENTER W T 1981 SCHIZOPHRENIA New York Plenum WING J K 1986 Der Einfluss psychosozialer Faktoren auf den Langzeitverlauf der Schizophrenie In W B kER amp D BRENNER Eds BEWALTIGUNG DER SCHIZOPHRENIE Bern Huber 11 28 ZUBIN J amp SPRING B 1977 Vulnerability a new view of schizophrenia JOURNAL OF ABNORMAL PSYCHOLOGY 86 103 126 TH RAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE TCC APPLIQU E L ERGOTH RAPIE MARIE JOS MANIDI approche TCC met l accent sur l apprentissage d un proc
61. and P rocess AMERICAN JOURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY 56 pp 609 639 BERNE E 1966 PRINCIPLES OF GROUP TREATMENT New York Oxford University P ress BERNE E 1975 DES JEUX ET DES HOMMES Paris Stock dition origi nale am ricaine 1964 BERNE E 1977 ANALYSE TRANSACTIONNELLE ET PSYCHOTH RAPIE France Payot dition originale am ricaine 1961 BERNE E 1983 QUE DITE S VOUS APR S AVOIR DIT BONJ OUR France Tchou dition originale am ricaine 1972 BI OY A amp MAQUET A 2003 SE FORMER LA RELATION D AIDE CONCEPTS M THODE S APPLICATIONS Paris Dunod CARDON A ET AL Eds 1995 2004 L ANALYSE TRANSACTIONNELLE OUTIL DE COMMUNICATION ET D VOLUTION nouvelle d rev et corr Paris ditions d Organisation CHALVIN D 2003 LES NOUVEAUX OUTILS DE L ANALYSE TRANS ACTIONNELLE POUR R USSIR AVEC LES AUTRES Issy les M oulineaux ESF CLARKSON P 1992 Diagnostic ou intuition sortir du dilemme ACTUALIT S EN ANALYSE TRANSACTIONNELLE 16 61 pp 3 10 CORNELL F W 1991 Th orie du sc nario et recherches sur la croissance ACTUALIT S EN ANALYSE TRANSACTIONNELLE 15 58 pp 68 85 CYRULNIK B 1998 CES ENFANTS QUI TIENNENT LE COUP Paris Hommes et Perspectives DE MEURON M sous la dir 2002 L analyse transactionnelle In N DURUZ amp M GENNART d TRAIT DE PSYCHOTH RAPIE COMPAR E pp 227 251 Gen ve M decine et Hygi ne
62. approche r side dans son cadre d application et dans les strat gies d activit s in vivo qu il propose Ces deux caract ristiques remplissent enti rement les conditions essentielles selon le M OH pour que les changements obte nus lors dela th rapie soient significatifs et v ritables K ielhofner 2002 p 42 En effet l IPT incite la r p tition des habilet s travaill es afin d assurer leur int gration chez les participants Par l exp rimentation du succ s il d programme les attentes d chec et permet progressivement la reconstruction des d terminants personnels motivation l essai confiance en soi et en ses habilet s etc Finalement l IPT met en place les conditions de stabilit requises par l environnement pour solidifier et maintenir le changement obtenu chez la personne Kielhofner 2002 p 42 Rappelons que selon le M OH les am liorations souhait es la structure occupationnelle proviennent de la capacit de la th rapie favoriser l engagement de la personne En accord avec la d marche propos e par le M OH la mesure des r sultats de l intervention r alis e aupr s de Guillaume s est effectu e avec les m mes outils de mesure 0 PH I II et ACIS que lors de l va luation initiale Ceci a l avantage de situer pr cis ment pour chacune des composantes du mod le quelles ont t les acquisitions sp cifiques de Guillaume suite au processus de th rapie entre avril 2004 et mars 2005 En plus
63. assimilation des informations sensorielles de base intervient nor malement de mani re automatique et inconsciente si bien que l atten tion consciente peut tre dirig e sur d autres choses La diff renciation entre les informations pertinentes et celles qui ne le sont pas se fait avant m me qu elles parviennent la conscience alors que les informations sans importance sont frein es celles qui sont importantes sont acc l r es et rendues disponibles pour la suite de l assimilation Selon Ayres ces processus de freinage et d acc l ration des informations sensorielles de base se d roulent dans les structures phylog n tiques anciennes et profondes du cerveau en particulier dans le cervelet La capacit d as similation c r brale n est pas d finie la naissance au contraire le cer veau se caract rise par une tonnante plasticit en se restructurant constam ment lui m me par sa propre activit M me les petits enfants montrent uneincitation interne rechercher pr cis ment la stimulation sensorielle qu ils peuvent parfaitement assimiler On aboutit alors un processus en cercle ferm une int gration r ussie conduit gr ce au feedback une planification ad quate de l action un comportement moteur r gul et nouveau gr ce au feed forward une nouvelle recherche de sti mulation sensorielle Ayres a sur la base des performances d enfants pr sentant des diffi cult s d apprentissage dans un gr
64. au cours des quatre pre mi res semaines de th rapie Une observation d taill e montre ici que seul un patient n avait pas chang au cours des quatre semaines de th rapie tous les autres pr sentaient une diminution des difficult s senso rielles et motrices D autre part on a examin si les modifications sensorielles et motrices sont en relation avec l utilisation des activit s de l IS On a constat une corr lation significative entre les am liorations sensorielles et motrices et l utilisation des activit s d IS au cours dela premi re semaine de th rapie r 2 442 p 05 Un examen d taill montre que cette corr lation se maintient en ce qui concerne l utilisation des activit s permettant une stimulation tactile et proprioceptive r 2 407 p lt 05 Par contre aucune relation n a t constat e entre les am liorations et l utilisation du mat riel de d tente vestibulaire et de diminution de l agressivit Globalement les r sultats confirment les b n fices des traitements en IS pour les patients psychotiques Les activit s d IS sont intens ment uti lis es par les patients schizophr nes des pr f rences individuelles appa raissent d j au cours de la seconde semaine envers les activit s qui sont consid r es comme utiles par les diff rents individus Visiblement les patients apprennent de facon relativement rapide comment pouvoir uti liser le mat riel d IS de mani re pouvoir se consacrer de facon
65. autonome en particulier la photographie tablit des relations en pre nant l initiative de la rencontre avec autrui La relation aux autres et soi m me est bien s r un des l ments cen traux du processus de l ergoth rapie en sant mentale m me si cette dimension est principalement travaill e et labor e dans le cadre de la psychoth rapie Les sentiments qui s expriment durant l activit vis vis des autres patients des ergoth rapeutes membres de l quipe du Centre de jour et clients vont tre discut s avec le patient dans les moments formels et informels d valuation Ainsi l activit s inscrit toujours dans des rapports de confrontation de collaboration ou de distance relationnelle JACQUELINE suite Buts du traitement d ergoth rapie de J acqueline collaborer au traitement de ses troubles psy chiques valuer ses capacit s d investir une activit et de comprendre le sens rythme et enga gement pratiquer une activit en ayant du plaisir et exercer des t ches simples sortir de chez soi dans un cadre rassurant d velopper des relations socialisation viter l hospitalisation Constats et r sultats durant l ann e acqueline n a pas r ussi respecter le cadre de l ergo th rapie elle vient irr guli rement d autres moments que pr vus et elle a beaucoup de diffi cult s comprendre et suivre une t che simple important d ficit d attention Ses relations sont difficiles elle est
66. avoir permis de trouver sa place dans le cadre pr vu un travail d assurance et d augmentation de l estime de lui m me par des inter actions valorisantes autour de ses comp tences doit tre fait L id e est de le faire en aug mentant progressivement l obligation pour lui de faire des choix de prendre des initiatives d tre dans l obligation de parler aux autres comme dans le partage des outils ou de lui donner un r le si le contexte le permet o il doit lui m me aider un autre patient qui utilise cette technique Dans un premier temps la relation th rapeutique doit lui permettre en se sentant en confiance de faire des exp riences d individuation dans un espace prot g Dans un deuxi me temps elle doit venir pour le confronter l obliger aller dans un chemin peu connu faire un travail sur lui m me selon ses possibilit s afin de lui permettre de se trou ver d tre lui m me face son avenir professionnel surtout VALUATION DE L ATTEINTE DES OBJECTIFS L valuation finale porte sur un nouveau bilan avec l EM AE qui tienne compte de l volution du patient et aussi dela finalit des buts et objectifs g n raux pos s Elle est aussi un r sum de ce qui s est pass pour le patient durant le traitement et pr figure soit de la fin du traitement soit dela d finition d un nouveau programme de traitement soit d une r orientation vers d autres traitements ou espaces de soins valuation du traitement
67. cadre de r f rence th orique de l analyse transactionnelle Les chapitres suivants nous permettront de comprendre les influences mutuelles et les possibi lit s qu offrent l ergoth rapie et l analyse transactionnelle pour aider une personne changer et atteindre un certain degr d autonomie PLANIFICATION DU TRAITEMENT Le plan de traitement en ergoth rapie comprend une finalit des buts et des objectifs de traitement L objectif dela th rapie en analysetrans actionnelle est la r alisation du changement que le client d sire accom plir R aliser le changement que Justine d sire accomplir en d but de traitement correspondrait changer son mari dans le sens de sa volont N ous voyons combien ce premier d sir est contamin par une pens e d Enfant rebelle ou de Parent critique Le contrat permet donc une cla rification de ce qui est possible ou non permet d orienter les buts et les objectifs du traitement en composant avec la r alit Le programme de traitement sp cifie comment et dans quelles condi tions l ergoth rapeute et le patient vont atteindre les buts et les objectifs de traitement M eyer 1997 Dans un premier temps l intervention vise proposer une aide adapt e afin d viter un puisement du mari et de prendre soin de M adame Dans un deuxi me temps l ergoth rapeute aide Justine reprendre ses activit s de la vie quotidienne La reprise de ces activit s est trait e en m me temps que le probl
68. communautaire sont corrects mais il a un probl me de finances gagne peu avec l assurance perte de gain C est surtout dans le domaine de la productivit que les probl mes sont tr s marqu s le travail qu il n a pas le choix qu il lui est demand de faire et sa difficult se fixer dans un job La gestion domestique est faite par ses parents et cela lui convient totale ment Le domaine des loisirs ne pose quant lui aucun probl me tant du point de vue des loisirs actifs ou tranquilles et de la socialisation A la cotation on trouve un score total de 2 pour le rendement et de 3 2 pour la satisfaction N ous pr sentons maintenant la proc dure et les r sultats d un instru ment qui permet d effectuer un bilan complet des comp tences biopsycho sociales dans un contexte de r habilitation s agit de l valuation multi focale de l activit ergoth rapeutique EM A E qui est notre outil de travail principal et particulier Cet outil a t cr en 1998 par nous m me et cor respond notre mod le de pratique est la fois simple complet il peut tre quantifi ou qualifi sert de base de travail tant avec le patient puis qu il peut lui tre donn tant au m decin et comme rapport aux assurances telles quel Al L EM AE comporte 45 items r partis en 9 groupes Chaque item est d fini et peut tre cot selon une classification pr d finie Cet outil et son protocole de passation peuvent tre obtenus aupr
69. compensation psychique permettre de se situer dans une activit et de mesurer ses capacit s en relation avec son projet de reprise de travail valuer les capacit s cognitives et relationnelles est d cid une s ance d ergoth rapie par semaine dans le domaine de la cuisine Edouard vient r guli rement aux s ances a bien investi l activit en particulier lorsqu il effectue un travail aux fourneaux ne peut pas encore planifier 2 op rations diff rentes l une apr s l autre est n cessaire de lui r p ter les consignes Son temps de concentration est de dix minutes puis il a besoin de stimulation De temps autre sur les dix minutes de concentration il a besoin de se d tendre il marche puis il revient l activit prend des ini tiatives sans stimulation pour mettre les couverts aller chercher le pain la boulangerie et le couper peut r aliser l activit cuisine avec des t ches simples sur 2h30 puis il est fati gu n a pas de relations spontan es mais lors de la pause il participe aux discussions dit aimer cette activit et avoir de bonnes relations avec les autres participants Comme projet de continuit la demande d douard de son m decin et de son r seau foyer et tutrice continuer l ergoth rapie pour am liorer encore les capacit s cognitives et relation nelles Dans le d sir de reprendre une activit professionnelle travailler les tapes et condi tions n cessair
70. conomique et sociale guerres migration affluence de r fugi s etc sont une porte ouverte la stigmatisation des patients souffrant de pathologies mentales tous ges L absence ou la soi disant absence ou inad quation de strat gies pr ventives ou de traitements des maladies mentales Lemanque de syst mes d information visant former tant les pro fessionnels de la sant que le grand public La discrimination sexuelle qui peut tre plus lev e dans les popu lations g es o les femmes sont plus nombreuses que les hommes LES CONS QUENCES La stigmatisation des personnes g es souffrant de troubles mentaux entraine le d veloppement d attitudes n gatives telles que Lesid es de pr judice dans la pens e populaire qui d signe la personne attente mentalement comme dangereuse faible irresponsable etc L association de la vieillesse la faiblesse la maladie aux bizar reries l inflexibilit l improductivit etc Le d veloppement d id es fausses selon lesquelles les individus seraient responsables de leur maladie et de ses cons quences L mergence de clich s populaires souvent appuy s par les m dias confondant maladie mentale et personne g e La conviction traumatisante chez les victimes de stigmatisation se traduisant par la g ne la d valorisation le recul devant la possi bilit de discuter de leurs probl mes les emp chant d acc der aux services
71. cr er ce qui sera l Adupsy Association de d fense des usagers de la psychiatrie Leur exigence est de constituer un mouvement de revendications et de d nonciations mixtes C est dire compos aussi de travailleurs de la sant m decins psy chiatres infirmiers assistants sociaux ergoth rapeutes de proches d amis de juristes et d avocats s agit de changer la l gislation en faveur des droits des patients Forum Sant 2003 defaire reculer les pratiques psychiatriques autoritaires surtout pour les traitements de leur redon ner parole espoir et dignit En Europe le patient est souvent hospitalis contre sa volont et subit des traitements sous contrainte La psychiatrie biologique domine la pra tiqueth rapeutique Le plus souvent l institution est dirig e par les m de cins Us d tiennent le pouvoir m dical et administratif Ils r gissent la vie quotidienne dans un univers clos o des abus de pouvoir violence physique et symbolique envers les patients peuvent se d velopper Steinauer 1977 C est dans ce contexte qu un d sir de changement se concr tise au travers d exp riences alternatives qui vont se r aliser en Europe s agit alors de transformer le dispositif institutionnel les pratiques th rapeu tiques lestatut du patient ainsi que la fonction du th rapeute pour que les politiques et les pratiques en sant mentale changent de fait Ces nouvelles pratiques th rapeutiques et sociales tente
72. de Harry il serait trop long ici de reporter l EM AE qui s est faite en fin de traitement s agit d estimer si le patient a volu au travers du traitement donn effectivement Harry a de meilleures performances globales 235 points obtenus Qualitati vement les performances ont augment de mani re uniforme ceci lui a permis de se renfor cer et de se d terminer pour son avenir Harry fait actuellement des projets de reprise d ac tivit professionnelle Dans cette continuit il a d cid d arr ter son programme de traitement au CES et s est inscrit en tant que demandeur d emploi Les principales contre indications une approche biopsychosociale sont l exacerbation aigue de la pathologie n cessitant un encadrement hospitalier avec surveillance constante la propension la violence deman dant des mesures de s curit particuli res la toxicomanie active grave OH compris le statut judiciaire incompatible avec un suivi de jour et la perspective d une r habilitation psychosociale enfin un handicap secondaire trop important ou une absence de signe de potentiel volutif VOLUTIONS DU MODELE Ce mod le s adresse toutes les populations mais actuellement repose dans une d marche collective de prise en charge des patients atteints de troubles psychiatriques chroniques ou durables Ce mod le est contrai gnant dans sa dynamique de pluri disciplinarit C est la fois sa force au niveau des investigations men es q
73. de la cha ne afin de recr er une logique un lien de causalit entre les diff rents moments de l activit Pr cisons que la sch matisation de l activit telle qu elle est propos e ici ne repr sente pas un levier suffisant pour entrer en mati re avec le patient encore faut il int grer l articulation avec les param tres et atti tudes de prise en soins voqu es plus haut Le but de l ergoth rapie est de lutter contre les effets de la maladie ou du handicap et de promouvoir le maintien et l am lioration des capaci t s d action du patient dans ses activit s de la vie quotidienne ses acti vit s productives ou ses activit s de loisirs L valuation des capacit s du patient est le point de d part de toute intervention elle permet d avoir un apercu de ses comp tences dans les diff rentes situations d activit s voqu es Au SUPAA Service universitaire de psychiatrie de l ge avanc pour donner un exemple concret l ergoth rapie se pratique sur deux Sites l un est hospitalier l autre est extra hospitalier dans les unit s th rapeutiques de jour Dans un cas comme dans l autre cette discipline est r solument orient e vers la r adaptation et la recherche d une ad qua tion entre les capacit s d action dont dispose le patient et son contexte de vie Par ailleurs l activit est utilis e en ergoth rapie comme objet interm diaire la relation vis e structurante et s curisante notamment chez les patients
74. de livrer une mesure objective valide des change ments obtenus l OPHI II s attarde galement la mesure subjective selon le point de vue dela personne Les r sultats de l O PH I II figure 11 r v lent des am liorations significatives la fois de l identit occupa tionnelle 52 4 carts type dela comp tence occupationnelle 44 4 carts type et de l environnement de Guillaume 55 5 carts type travers ces r sultats nous constatons que l nonc attentes de suc C s a progress de deux chelons et a t un facteur tr s favorable l am lioration des autres composantes de ses d terminants personnels soit la confiance le sens des responsabilit s et la motivation Ceux ci ont galement eu un effet positif sur ses engagements et ses obligations et ils lui ont permis d actualiser de nouveaux objectifs personnels Ces r sultats se concr tisent par une augmentation des t ches quotidiennes r alis es au sein de l entreprise familiale une plus grande part aux res ponsabilit s domestiques m nage de sa chambre aspirateur une fois par semaine pour la maison enti re collaboration journali re la pr paration des repas et une participation autonome un groupe com munautaire local De plus les intervenants constatent la reprise de cer tains int r ts ant rieurs sorties au cin ma chorale ordinateur t l vision et contacts avec les amis du coll ge En ce qui atrait aux habilet s de communi
75. dela personne Farkas 1996 La pratique de l ergoth rapie s ins re parfaitement dans cette volution de la psychiatrie En fait les ergoth rapeutes comme professionnelles de la r adaptation partagent plusieurs principes du mod le de r adaptation psychosociale Vall e et al 1997 l autod ermination de la personne l ac cent mis sur le potentiel forces capacit s droits aspirations etc plut t que sur les limites de la personne la consid ration pour l environnement et le milieu de vie dela personne l intervention en contexte de vie r elle l individualisation des services offerts adapt s aux besoins sp cifiques des personnes etc Ces aspects sont d ailleurs repris et d velopp s dans la Classification internationale du fonctionnement CIF 2001 Pr occup s sp cifiquement par l ensemble des activit s qui permet tent une personne de se r aliser les ergoth rapeutes ont aussi comme objectifs Cr peau et al 2003 l adaptation dela personne une nouvelle condition la r appropriation de ses r les sociaux et la recherche d un sens son histoire de vie Pour y arriver les interventions ou modalit s th ra peutiques sont vari es La r adaptation psychosociale favorise l apprentis sage d habilet s et la modification de l environnement Anthony et al 2002 va sans dire surtout en Am rique que les ergoth rapeutes sont influenc es par les interventions ax es sur l adaptation la maladie et l
76. dela sant psychique sur le lieu de travail il faudrait obliger les entreprises prendre des mesures de pr vention d adaptation du poste de travail et de transformation de l organisation de travail qui rend malade En Europe d apr s les recherches de la Fondation europ enne pour l am lioration des conditions de vie et de travail CTSM 2002 on a observ une augmentation tr s importante des atteintes psychiques et musculo squelettiques N ous sommes dans une soci t plusieurs vitesses d int gration Accepter cette r alit c est in luctablement abandonner des personnes dans des situations de souffrance et d errance et qui n auront m me plus la force et le d sir derejoindrela communaut de travail C est un choix politique lourd de cons quences Quelles sont les solutions pour sortir de cette impasse Depuis plus de trente ans les mesures envisag es et appliqu es taient incitatives de promotion de l int gration d information des entreprises de l gislation qui favorise sans contrainte pour les employeurs Toutes ces mesures ont chou dans leur but c est dire de faire progresser l in t gration M aintenir la capacit de gain gr ce de nouvelles mesures de r in sertion projet du Gouvernement suisse et en renfor ant les interven tions th rapeutiques l ergoth rapie pouvant tre incluse dans ce pro gramme pour viter les rentes est positif deux conditions faut investir dans l accomp
77. des activit s sur le mod le de l Arcade 84 avec un lieu cuisine et rencontres Nous sommes pr ts l aider pour affiner les buts et moyens de cette future association P lusieurs patients en accompa gnement ergoth rapeutique sont int ress s par ce projet Un comit se cr e une assembl e g n rale constitutive a lieu l association existe Les plus grosses difficult s viendront dans la recherche d un lieu et d un premier financement Nos relations avec la Ville de Gen ve per mettront de trouver un lieu et une demande la Loterie Romande trouvera un cho favo rable Actuellement l association est en activit avec ses ateliers et des offres de loisirs Elle parti cipe activement comme partenaire avec d autres associations de patients en formulant avis et critiques sur la politique de la sant Gen ve projets de lois audition par le corps m di cal sur des am nagements institutionnels etc Par l engagement de ses membres elle est repr sent e dans divers comit s d associations et fondations lieux d coute et d changes Pro Mente Sana le P sy trialogue R guli rement plusieurs membres de cette association viennent participer aux activit s socio communautaires du Centre d ergoth rapie repas cybercaf atelier photos groupe criture Le processus d ergoth rapie et son inscription dans un espace com munautaire permettent la personne d laborer et de rendre compte de l importance de son r seau prim
78. donc un climat d anxi t g n rale ainsi qu une vision terrorisante de la psychiatrie Face cette nouvelle mont e des sympt mes je rel ve toutefois les progr s r alis s en ergoth rapie Elle a accept ce traitement a pris de l assurance a accept un changement de m dication mis en route la th rapie de couple Ses angoisses sont moins fortes et elle les contr le mieux Fabienne reconna t tout cela et admet qu elle va mieux Elle a repris certaines activit s de la vie quotidienne Elle dit aussi qu elle se sent tr s fragile et que presque tous les jours elle traverse des instants de d pression et d angoisse En automne Fabienne pr sente un mouvement r gressif important Ses angoisses les pen s es obsessionnelles ainsi que des v rifications augmentent Elle cherche la perfection l ex c s Elle pense que finalement ses probl mes sont peut tre dus un vaccin d h patite qu elle a eu peu de temps apr s le d but de ses troubles Ce mouvement correspond aussi l ch ance que sa m re lui a donn e concernant le logement chez elle Fabienne doit cher cher un appartement qu elle veut le plus pr s possible de sa m re Elle est confront e au probl me d argent et de caution pour cet appartement La chance lui sourit apr s trois mois de recherche elle obtient un appartement proximit Fabienne se sent suffisamment en s curit pour centrer son attention sur son travail pour ne pas demander d aide directe
79. elle m me et des autres mais commence ressentir des tats d pressifs Malgr les r cents acquis elle se plaint de ne pas prouver de plaisir dans ce qu elle fait et nie syst matiquement ses progr s Depuis plus d une ann e maintenant Catherine s est davantage ouverte aux autres elle a tiss plusieurs liens stables et a repris quelques activit s Tous les objectifs fix s sont atteints et elle se propose d en fixer d autres Elle a s rieuse ment diminu sa consommation de m dicaments et d alcool Par diverses t ches essentielles elle se construit un rythme de vie un peu plus structur Elle a repris une activit profession nelle temps partiel ce qui lui permet d exercer ses comp tences et de gagner un peu d ar gent E ntre des p riodes de r gression et de r elles victoires sur ses difficult s personnelles Catherine tend vers un nouvel quilibre et commence entrevoir un avenir plus serein L er goth rapeute l accompagne encore sur ce chemin avec suffisamment de pr sence pour qu elle se sente soutenue et responsabilis e LES GROUPES TH RAPEUTIQUES Selon Anzieu Le groupe est une enveloppe qui fait tenir ensemble des individus Sans enveloppe il ne s agit pas d un groupe mais d un agr gat humain Le groupe est un ensemble de personnes rassembl es avec un but commun Ce but commande et impr gne les relations entre ses membres Dans tous les groupes il existe une dynamique de groupe Un groupe
80. en ergoth rapie pr sent les activit s d Int gration sensorielle ne sont pas seulement utilis es dans le but de favoriser et d am liorer l assimilation des informations sensorielles de base mais les patients schizophr nes sont galement mis en situation afin d acc l rer letraitement de m me qu autoriser les contacts sociaux II en r sulte une s rie de questions d une grande importance pour l va luation de l efficacit du concept de traitement Les activit s d IS sont elles utilis es par les patients schizophr nes L utilisation des activit s d IS par les patients schizophr nes conduit elle ce qu ils puissent acc l rer le traitement de m me que per mettre des contacts sociaux plus nombreux L utilisation des activit s d IS par des patients schizophr nes conduit elle une am lioration des singularit s sensorielles et motrices Une tude pilote dans laquelle le d roulement de la th rapie a t document de facon d taill e pendant quatre semaines aupr s de 25 patients psychotiques a t r alis e pour r pondre ces questions Hesse amp Pr nte 2003c 2004 s agit de 16 femmes et de 9 hommes d une moyenne d ge de 32 3 ans qui ont particip pendant leur s our au centre de psychiatrie en moyenne durant 15 5 s ances deth rapie de groupe en ergoth rapie L ordre et la dur e des activit s de m me que des indications pr cises sur le d roulement des diff rentes s ances
81. et le d sagr able La gestion de l angoisse au travers des m canismes de d fense L identit Les ressources et les d ficits La communication La temporalit Le soutien L environnement Ajoutons au chapitre de la d menceles attitudes psychoth rapeutiques d finies par Wertheimer 1994 Dans la forme Admettre le discours du d ment comme un d sir de communiquer Consid rer ses propos comme significatifs de ce qu il est de cequ il prouve S adapter au degr de d t rioration en s accommodant des chan gements progressifs des modes de communication qui deviennent moins informatifs qui laissent la place l change motionnel S adapter aux capacit s d clinantes d anticipation en renon ant progressivement aider affronter le futur en adoptant un mode d approche instantan limit au pr sent Aider dans le dialogue identifier les liaisons entre le pr sent et les fragments du pass qui sont voqu s Aider par la r p tition des contacts tablir une permanence externe par la constance dans le mode d approche par la constance dans lestyle de communication Dans le fond Reconna tre le malade dans son identit Avoir conscience des pertes qu il vit Voir dans son discours lereflet detrois r alit s la manifestation de sa dissolution l laboration de la r alit v cue le support d une permanence Les items num r s ci dessus constituent autant de
82. et sant mentale pratique la partager et la rendre compr hensible L utilisation de cette d marche d explicitation de la pratique a facilit l mer gence des concepts I s agit souvent d une action engag e politi quement qui place la citoyennet de la personne au centre du dis positif th rapeutique Une troisi me cat gorie en sant mentale et psychiatrie figure 3 s inspire la fois des cadres de r f rence et des mod les de pratique Les deux d marches top down et bottom up sont appliqu es simul tan ment L es cadres de r f rences constituent le r f rentiel th o rique issu dela psychologie ou des neurosciences par exemple Dans ce cas le cadre de r f rence renvoie uneth orie plus large qu une approche psychoth rapeutique R en B langer Catherine Briand et St phane Rivard chapitrelll pr sentent le mod le de l occupation humaine adapt la psychiatrie celui ci s inspire indirectement des th ories dela motivation et des th ories des aptitudes et int r ts en psychologie Wolfgang H esse et Katharina Pr nte chapitre pr sentent le mod le de l int gration sensorielle pour les patients souf frant de sympt mes de la schizophr nie Ce mod le s inspire des th ories neuro d veloppementales du contr le perceptivo moteur Amr EI N adi chapitre VII enfin pr sente l ergoth rapie en psy chiatrie de l ge avanc il s inspire indirectement de la ph nom nologie Ces trois a
83. ethnique d appartenance letravail ch mage le syst me de valeurs et l environnement socio conomique Le paradigme biologique continue se d velopper et la recherche dans ce domaine est extr mement prometteuse notamment sur les neu rotransmetteurs la psycho endocrinologie et l imagerie c r brale Cependant on ne dispose encore que de peu d indices biologiques qui pourraient clairer les connaissances sur l amp iologie le diagnostic l vo lution et le pronostic des maladies l exception des troubles c r braux organiques ou des troubles psychiatriques secondaires dus des d sordres physiologiques endocrinologie m tabolisme La maladie se manifeste dans la sph re psychosociale bien avant que l on puisse identifier les indices biologiques En clair actuellement le seul indice biologique demeure en pratique l preuve pharmacologique et la r ponse au traite ment par le patient Le paradigme psychologique inclut l approche psychodynamique et l approche cognitivo comportementale sans pour autant postuler une causalit psychog n tique des troubles mentaux L approche psychody namique envisage la personne comme l expression d un jeu de forces intrapsychiques se manifestant sous la forme de besoins de pulsions de traits et d aptitudes Le trouble mental est percu comme l expression d un d sordre de l appareil psychique existe diff rents mod les th o riques de r f rence S Freud M Klein J Lacan C Ju
84. gatifs de la schizophr nie des sympt mes de d pression d anxi t des traits de personnalit etc Par ailleurs diverses techniques d investigation permettent gale ment l valuation des ressources psychologiques telles quela capa cit d introspection ou la facult d auto contr le Enfin il y a ga lement diverses possibilit s standardis es de mesurer le degr d autonomie sociale et d valuer les difficult s et les besoins sur le plan psychosocial Les prestations des musicoth rapeutes consistent surtout valuer les capacit s d expression motionnelle dans le contexte d un change musical avec l valuateur ce qui permet d explorer la manifestation des motions au del des verbalisations rationalisantes expression du v cu motionnel dans une activit musicale perception du v cu motionnel suite une coute musicale aptitude d expression par l improvisation rythmique musicale et vocale De plus le contexte offert par la musicoth rapie se pr te particuli rement bien l va luation du besoin de structuration et d encadrement dans l change et l activit th rapeutique Les prestations des infirmiers res consistent principalement va luer les capacit s d assumer et de g rer les activit s courantes de la vie quotidienne comp tences versus possibilit de r alisation effec tive et des loisirs occupation du temps libre nature tendue et fonctionnement du r seau relationnel nota
85. imm diatement Par contre elle pose beaucoup de questions concernant ses difficult s familiales et conjugales et demande des conseils pour prendre des d cisions utiles Lors du changement d activit elle dit clairement qu elle veut viter toute nouveaut qui provoque de l anxi t Elle peut exprimer son besoin de stabilit et de main tien de ce qu elle conna t e lui demande alors quoi verrez vous que nous n avez plus besoin d ergoth rapie et elle me r pond Quand je n aurai plus peur d affronter de nou velles choses et donc que je serais capable de me d brouiller seule Et elle ajoute quand je me serai suffisamment exerc e pour que les choses soient faciles La relation volue Elle reconnait ses probl mes rep re et utilise ses ressources Elle cherche des solutions et fait des choix qui lui sont propres et qu elle argumente On commence entrer dans une relation de coop ration o elle prend de plus en plus de d cisions Elle choisit une activit nouvelle en se posant la question suivante Suis je capable d apprendre et de m adapter une activit inconnue M alheureusement ses recherches d appartement et ses relations familiales tendues la per turbent beaucoup Elle se rigidifie et cherche une perfection inatteignable dans sa peinture acrylique Rien ne doit d passer tout doit tre parfait et lisse sans nuance et coller la r a lit de l objet qu elle peint Cela atteint une inten
86. influencer non seulement le choix des activit s mais aussi la mani re de les r aliser et la fa on dont le th rapeute peut soutenir la par ticipation du patient ses activit s Les techniques d analyse transaction nelle s adaptent au traitement ergoth rapique en respectant les principes thiques dela profession Elles sont compl mentaires un traitement psy choth rapeutique notamment VALUATION DES EFFETS DU TRAITEMENT Derni re phase du processus de l ergoth rapie l valuation somma tive mesure les r sultats de l intervention Les diff rentes analyses de l valuation formative peuvent tre r alis es nouveau et permettre ainsi une comparaison des r sultats apr s intervention L coute du patient et de son environnement social est une mesure subjective mais de premier int r t pour comprendre l volution des pens es des comportements et des sentiments de chacun L observation des attitudes du patient et de son entourage renseigne sur les changements concrets accomplis La communication avec le patient informe continuellement des modifi cations qui s op rent tant un niveau intrapsychique qu interrelation nel Justine au fil du traitement apprend nouveau formuler des demandes claires et compr hensibles pour son entourage Elle apprend reconna tre le travail fourni par autrui son gard accepter des limites et se reconnaitre comme personne part enti re et non uni quement comme mala
87. initiale X valuation finale F 2 F XF gt lt gt lt x mmm mn m XF XF XF XF XF XF Nom Guillaume dossier XXXXX Date initiale avril 2004 finale avril 2005 Th rapeute XXXXX ge 19ans Sexe V Masculin Q F minin Diagnostics principal schizo paranoide secondaires aucun Scolarit coll giale Travail entreprise familiale Situation de vie A vit seul e 1 r sidences adapt es Q institution 4 avec famille LI avec amie ou colocataire Q Autre Autonomie face aux habitudes de vie A autonome LI n cessite assistance v compl tement d pendant e Trad libre de O ccupational Performance History Interview O PH I II deKidhofner et al 1998 Universit del Illinois Chicago R vis le 12 oct 2000 Trad faite par IR DPQ R vis par N adine Larivi re erg amp St phane Rivard erg 22 d c 2003 HLH L Qu bec Canada TABLEAU 9 R SULTATS L OPHI II SUITE HISTOIRE DE VIE Bon Mauvais Histoire de vie Trazez ligne qui ilustre les hauts e les bas de votre vie selon leg v nements majeurs qui vous sort arriv s Large de la ligne doit d montrer l empartance nes changements Pass Pr sent Futur TABLEAU 10 R SULTATS L ACIS L VALUATION DES HABILET S DE COMMUNICATION ET D INTERACTION The Assessment of Communication and Interaction Skills ACIS
88. la d cision est prise ca va J ai envie que a avance ca ne peut pas rester comme a ternellement T Que faudrait il pour que ca avance F II faut que je sois plus s re de mes choix je ne suis pas s re de moi T A quoi verrez vous que vous tes plus s re de vos choix F J e ne remettrai pas en question ma d cision T Et quel effet cela aura pour vous de ne pas changer votre d cision F Ce sera plus agr able La conversation tourne en rond la patiente reste dans des r ponses g n rales et contenant des n gations et des reproches implicites Ce type d change est tr s courant Pour chercher en sortir le r flexe premier est de chercher comprendre poser des hypoth ses T Est ce que cette difficult de d cider est peut tre une facon d viter des confrontations ou d entreprendre d autres choses dont vous craignez les cons quences F Oui peut tre mais je ne sais pas Ici j oriente la r ponse de la patiente signe que je cherche une porte de sortie et que je ne suis plus son coute D ailleurs elle ne prend pas cette perche qui ne semble pas cor respondre sa r alit Th oriquement nous sommes au c ur de la probl matique sur les effets du changement Si Fabienne arrive faire des choix cela modifie ses relations avec sa m re elle aura moins besoin d elle avec son p re il ne lui t l phonera plus aussi souvent avec son mari elle pourra se d gager d une relation
89. la plupart de la litt rature a jusqu r cemment t crite en anglais La profession poss de un r seau international de communication et d change remarquablement efficace ce qui signifie qu une th orie ou une approche d velopp e sur un continent tel que le mod le canadien de la performance occupationnelle ou le mod le sud africain de l habi let cr atrice peuvent tre facilement accessibles o que ce soit au tra vers de la litt rature ou de pr sentations orales Ceci a contribu don ner la profession une forte identit globale ce qui permet aux ergoth rapeutes du monde entier de se reconnaitre une finalit commune et une philosophie partag e R cemment plusieurs manuels ont t traduits de l anglais en plu sieurs langues permettant ainsi aux tudiants en ergoth rapie d tudier dans leur langue maternelle Plus important encore plusieurs pays publient maintenant leurs propres revues d ergoth rapie et certains ont des manuels crits dans leur langue d origine Ce d veloppement est essentiel si l on veut que l ergoth rapie devienne socialement et culturellement pertinente et adapt e aux conditions particuli res du pays dans lequel elle est pra tiqu e Alors que la profession est identifiable dans le monde entier la pratique est toujours locale contextualis e et sp cifique un moment un lieu un participant ou un groupe Raison pour laquelle la th orie de l ergoth rapie doit amp re appr he
90. le processus de retour progressif domicile moyennant la mise en place d un programme de transition respectant le premier et le deuxi me maillon de la cha ne de l activit l envie et l action et le temps qui nous est g n ralement imparti dans ce type de prise en soins savoir quatre semaines environ Admettre que le deuil relatif la situation ant rieure de la patiente n est pas encore achev D montrer pratiquement les avantages de la situation du nouveau domicile Entrainer M H en l accompagnant utiliser les diff rents services du quartier projec tion dans l avenir Devant la lourdeur du d ballage des effets de la patiente potentialis e par son tat d pres sif lui mettre en place un programme permettant de circonscrire les diff rentes tapes du travail effectuer d une fois l autre de dompter son sentiment d incapacit agir et lui permettre de constater un avancement lutter contre l immobilit et atteinte du troisi me maillon de la chaine d activit le r sultat Alterner les actions constituant malgr tout une contrainte avec des moments repr sentant un plaisir pour la patiente l inciter inviter une connaissance par exemple renouer avec la notion de plaisir valuation interm diaire L ad quation des conduites de la patiente dans un milieu extra hospitalier son nouvel appartement nous a permis d exclure l hypoth se de l atteinte cognitive M algr un changement d at
91. les attaques de panique et je vois que je dois aussi rester intransigeante sur certains points pour retrouver mon quilibre Par exemple ne pas revivre avec mon mari tant qu il a son pro bl me d alcool mais j ai besoin de le voir tous les jours T D accord et ces limites que vous mettez vous aident faire des bonnes choses pour vous et votre famille Qu est ce que cela vous apprend de mettre des limites qu est ce que votre m decin vous apprend en d cidant d arr ter le traitement avec vous de mettre ses limites F Je ne vois pas je suis triste et d cue qu il agisse ainsi il aurait pu me donner encore une chance 6 Cette intervention est critiquable trop de questions en une et Fabienne en profite pour luder le probl me des limites et de la d finition de soi Watzlawick 1972 T Jene vous demande pas une r ponse seulement de r fl chir au sens que cela peut avoir de donner des limites et de s y tenir C est vrai que pour vous c est douloureux mais peut tre qu il y a quelque chose apprendre de cette situation En ne mettant pas de limites on ne prend pas de d cision et on n apprend pas affirmer ses choix et le risque est aussi de maintenir cette d pendance aux autres F Oui c est vrai je suis d pendante je le vois bien maintenant aussi avec ce que je vis avec le m decin je m attache et je suis inqui te et cela me fait souffrir T Que ferez vous si vous tes moins d pendante si vous souff
92. m fiante et elle agresse sans raison apparente des patients et clients du restaurant Ce comportement est discut r guli rement pour montrer les limites de cette atti tude et ses cons quences risques de rejet et de d fection des clients A pr s une ann e sa situation s am liore elle a r ussi accepter le traitement m dical elle a une bonne relation avec ses deux infirmi res et elle vient plus r guli rement en ergoth rapie E Ile r ussit effec tuer des t ches simples Elle est plus concentr e dans son travail Elle a moins de relations agressives Si le sujet de la discussion est trop angoissant elle passe un autre sujet La relation soi durant l activit fait galement partie du chemi nement avec le patient Cet aspect est abord dans un questionnement g n ral qui concerne la r cup ration de l estime et dela confiance en soi L activit v cue dans la relation aux autres peut provoquer sentiments derejet de peur d agressivit de culpabilit APPLICATION DU TRAITEMENT Le partage de l activit fait partie des principes de notre approche sociale et communautaire de l ergoth rapie Le th rapeute n est pas seu lement en situation detransmettre un savoir faire maisil participe ga lement l activit Ce partage cette coop ration est un l ment essen tiel dela philosophie du traitement Le produit r alis est porteur de sens L ergoth rapeute l quipe qui y participe lui donne ainsi un
93. me relationnel au sein du couple En d finissant le plan et le programme de traitement l ergoth rapeute et l quipe interdisciplinaire mettent en place un cadre protecteur L id e de Protection est une notion importante dans le mod le de l analyse tran sactionnelle Le th rapeute doit pouvoir offrir un cadre th rapeutique protecteur permettant de cr er des conditions de s curit fondamenta lement n cessaires au d veloppement sain de l individu APPLICATION DU TRAITEMENT ET TECHNIQUES TH RAPEUTIQUES Le principe th orique de contamination a d j t pr sent dans l va luation formative La d contamination devrait permettre au patient de v rifier et corriger ses croyances et illusions propos du r el Dans Principles of Group Treatment Berne 1966 d crit huit techniques d interventions th rapeutiques A dultes L utilisation de ces op rations suit une progression logique visant la mobilisation la d contamina tion de l tat du moi Adulte et la r utilisation appropri e des tats du moi Parent et Enfant Ces huit op rations sont l interrogation la sp ci fication la confrontation l explication l illustration la confirmation l interpr tation et la cristallisation Les quatre premi res op rations sont g n ralisables dans la vie professionnelle et donc appropri es un trai tement ergoth rapique Les quatre derni res concernent le champ psy choth rapeutique surtout L interrogat
94. milieu toxicomane investir une activit avec r gularit et constance ne pas se disper Ser envisager moyen terme une activit l ext rieur du Centre M ichel choisit une activit de cr ation peinture et dessin Constats et r sultats 1 p riode engagement irr gulier dans l activit criture dessin peinture tendance la dispersion dans le Centre Bonne autonomie dans la pratique cr a trice P roposition de travailler sur la r gularit pour potentialiser l effet th rapeutique 2 p riode M ichel vient r guli rement aux s ances mais il n arrive pas encore se concen trer de mani re optimale Pour la 3 p riode en accord avec lui il est d cid de se concen trer sur une activit et la r aliser du d but la fin D finir 3 phases durant la s ance d ergo th rapie 1h d activit 1 2 h de pause 1h d activit ne pas se disperser dans l espace rester sa place viter les dialogues avec les autres participants pendant la pratique de cr ation utiliser les pauses pour les relations Les motions les sentiments les pens es les l ments factuels les moments de crises parfois sont restitu s par le patient ils sont discut s Si cedialogue fait r f rence uneinterrogation plus profonde de la dyna mique intrapsychique du patient il sera propos d en discuter dans le cadre de sa psychoth rapie VALUATION DE L INTERVENTION N ous d finissons l valuation de l interventi
95. on utilise les ressources et les comp tences du patient Selon le cas je d cide ou pas avec l accord du patient d appeler le m decin JOSIANE J erencontre J osiane qui sort d un s jour hospitalier sp cialis dans le traitement de l alcoo lisme Son m decin pense l ergoth rapie pour maintenir les acquis de l hospitalisation moyen terme la patiente pense reprendre une activit professionnelle qui correspond un 1096 detravail Th rapeute En quoi l ergoth rapie peut vous tre utile pour ce projet Josiane Mon m decin a trouv que c tait bien Elle m a dit Ca va vous permettre de vous structurer Ce n est pas une occupation Elle a parl de structure T Oui d accord et vous vous en pensez quoi J En fait je vais d couvrir de quoi il s agit parce que je ne connais pas l ergoth rapie ce que je ne voudrais pas c est me retrouver avec des gens d prim s mais vous m avez dit qu il y avait toutes sortes de caract res Cette br ve interaction nous donne d j plusieurs informations La premi re est que venir en ergoth rapie n est pas sa demande Elle craint la confrontation avec des personnes souf frantes Les mots ergoth rapie et structure signifient l inconnu et l inqui tent Dans la suite de l entretien elle explique son probl me d alcool et comment elle y fait face avec le soutien des AA Alcooliques Anonymes de son mari de son m decin et des activit s quoti diennes qu
96. ont pas r v l d atteinte somatique l admission M L d clare tre en bonne sant et qu elle n a jamais t malade Ses visites chez son m decin traitant taient limit es des consultations pour des affections banales La reconstitution de la biographie de cette patiente nous montre les limites de ses capacit s mn siques Nous apprenons n anmoins qu elle vit actuellement seule depuis le d c s de son dernier compagnon il y a onze ans environ Elle serait entour e de nombreux amis de quar tier La patiente semble d crire une existence d pourvue de tout probl me dans un apparte ment agr able Le discours des voisins qui ont pris en main la situation de M L depuis son incident est plus nuanc Celle ci vivrait dans un appartement insalubre compl tement isol e se nourris sant mal Apr s une p riode d observation et apr s avoir entrepris divers examens psychologiques les probl mes de cette patiente sont attribu s des troubles mn siques gnosiques et praxiques Hypoth se de crise et probl mes Les troubles gnosiques praxiques et mn siques semblent pr senter une volution de la mala die d Alzheimer avec probablement des sympt mes psychotiques d o l origine d une d nu trition majeure La crise serait le r sultat d une p joration plus importante de la maladie d mentielle n cessitant des examens compl mentaires Diagnostic diff rentiel Probable d mence de type Alzheimer avec
97. p 137 Le chiffre cit n est pas une mesure mais une m taphore partir de l on va demander au patient ce qui lui permet de dire qu il est 3 ou 4 et ce qu il va faire pour augmenter d un demi point ou d un point Ce travail demande beaucoup de pr ision et d insistance dela part du th rapeute Les patients commencent souvent par r pondre je ne sais pas et nous devons les aider laborer leur laisser prendre le temps de r fl chir si la r ponse tait simple il n aurait pas besoin de nous INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS Le mod le syst mique se distancie du mod le m dical traditionnel Il consid re que les tiquettes diagnostiques emp chent l volution favo rable du patient Les recherches dans le domaine des TBCS ont confirm l id e selon laquelle ce que le client fait mais aussi ce que le th rapeute fait bref ce qui se passe en th rapie est plus important pour la r ussite du traitement que le probl me ou le diagnostic ou encore que la situa tion ou la personnalit du client De Shazer 1995 p 559 Cette approche peut tre utilis e pour la plupart des patients aussi bien dans les interventions dans le cadre hospitalier ou ambulatoire Elle se pra tique en individuel en groupe famille amis coll gues mais aussi dans les colloques ou supervisions entre pairs Et elle s tend vers une utili sation dans les milieux scolaires Berg et Miller ont publi un ouvrage sur letraitement de l
98. peu collaborer la d marche th rapeutique d compensation aigu d g n rescence neuropsychologique ou pschotique Indiqu e pour des personnes partiellement ou totalement compens es pr sentant des troubles de l humeur des troubles anxieux des troubles psychotiques des troubles de la personnalit des troubles alimentaires des co d pendances et des doubles diagnostics VOLUTIONS DU MODELE L approche T CC est bien adapt e pour des patients jeunes ayant encore une certaine plasticit des structures cognitives et psychosociales phases 2 et 3 Cette population peut galement bien s identifier une d marche d apprentissage Elle est galement bien adapt e pour des patients pouvant b n ficier de structures r habilitatives tant donn son caract re ducatif Elle est conseill e pour des personnes d origine europ enne ou anglo saxonne dans la mesure elle est adapt e ces cultures ayant v cu les tapes d un d veloppement occidental et ayant des valeurs post industrielles N eurosciences et psychiatrie tentent toujours plus de se rapprocher Plusieurs auteurs travaillent sur les reconnaissances des zones du cortex impliqu es lors d activit s telles que la reconnaissance du mouvement du corps propre ou de l autre dans des troubles graves tels que les psy choses M erlo Perris et Brenner 2002 Toujours plus de recherches montrent que le contr le moteur et la capacit de production du mouvement et d
99. portes d entr e possibles dans la probl matique du patient faut cependant se garder de croire que l int gration de cette liste constitue une fin en soi nous garantissant une aisance en mati re d attitude avoir avec les patients En fait acqu rir cette connaissance ne constitue que les pr misses d une bonne articulation entre l activit la probl matisation n cessaire toute approche th rapeutique et la pathologie DE L UTILISATION DE L ACTIVIT L activit est le pivot de l intervention en ergoth rapie Favre H erren Bettenmann Charbon 1982 C est d elle que doivent merger les deux piliers th rapeutiques la r flexion et l action D o l impor tance de l acquisition d un concept d activit tel qu il a t voqu au d but du chapitre Celui ci doit se situer en amont de l analyse struc turale et ph nom nologique Dans ce qui suit l activit est repr sent e telle une cha ne dont les maillons sont vectoris s de l intention au r sultat en passant par l action figure 14 L activit a ainsi un d but et une fin et elletraverse un moment dit action FIGURE 14 L ACTIVIT EST UNE CHAINE ORIENT E VERS UN R SULTAT Intention C Action C gt R sultat Alors que les maillons de cette cha ne semblent logiquement solidaires il n en demeure pas moins qu en ergoth rapie et surtout en psychiatrie nous aurons investir selon les situations maillon de
100. pr f re une attitude de recherche en collaboration avec le patient ou dans l approche centr e sur les solutions chapitre V l ergoth rapeute devient un facilitateur par les questions qu elle pose au patient ou un sti mulateur par les solutions et strat gies recherch es Le patient et la relation au patient ont peu t voqu s dans cette introduction et ils ne seront pas d rits de mani re explicite dans les cha pitres serait r ducteur et simpliste de croire que le patient est instru mentalis par les techniques propos es La relation et le patient se situent au coeur des processus th rapeutiques qui vont suivre Enfin une derni re pr cision la personne pr sentant des troubles psy chiatriques sera le plus souvent nomm e patient mais elle pourrait se d nommer galement usager associ membre client participant ou personne citoyenne BIBLIOGRAPHIE ANTHONY W COHEN M FARKAS M GAGNE C 2002 PSYCHIATRIC REHABILITATION Second Edition Trustees of Boston University Center for P sychiatric Rehabilitation ANTHONY W A LIBERMAN R P 1986 The practice of psychiatric rehabili tation historical conceptual and research base SCHIZOPHRENIA BULLETIN 12 542 559 AMERICAN OCCUPATIONAL THERAPY ASSOCIATION AOTA 2004 P sychosocial aspects of occupational therapy AM ERICAN J OURNAL OF OCCU PATIONAL THERAPY Vol 58 6 669 672 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 2004 DSM IV R D
101. psychoses the New York High Risk P roject AMERICAN J OUR NAL OF PSYCHIATRY 157 1416 1422 FISHER A G amp MURRAY E A 1998 Einf hrung in dieTheorie der Sensorischen Integration In A G FISHER E A MURRAY amp Bunny Hrsg SENSORISCHE INTEGRATIONSTHERAPIE THEORIE UND PRAXIS Berlin Springer dition originale 1991 SENSORY INTEGRATION THEORY AND PRACTICE F A Philadelphia Davis Company 3 42 GROSS G HUBER G KLOSTERK TTER J amp LINZ M 1987 BONNER SKALA F R DIE BEURTEILUNG VON BASISSYMPTOMEN Berlin Springer HEINRICHS D W amp BUCHANAN R W 1988 Significance and meaning of neurolo gical signs in schizophrenia AME RICAN J OURNAL OF PSYCHIATRY 145 11 18 HESSE W 2000 SOZIAL KOGNITIVE BEWERTUNGSPROZESSE BEI SCHI ZOPHRENEN PATIENTEN Frankfurt Peter Lang HESSE W 2001 Die Bedeutung sozial kognitiver B ewertungsprozesse f r die Entwicklung schizophrener St rungen Zeitschrift F R KLINISCHE PSY CHOLOGIE PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE 49 297 318 HESSE W 20048 Angebote zur sensorischen Integration f r akut psychotische Patienten W M AcHLEIDT P GanLiPP amp H HALTENHOF Eds SCHIZOPHRE NIE BEHANDLUNGSPRAXIS ZWISCHEN SPEZIELLEN METHODEN UND INTEGRATIVEN KONZEPTEN Stuttgart Schattauer 239 244 HESSE W 2004b Sensorische Integration f r schizophrene Patienten ein historischer berblick ber angloamerikanische Th
102. qui permet un acc s facile vers l ext rieur l int rieur une grande salle permet le d roulement de quelques acti vit s en individuel ou en groupe telles que la peinture et la couture Les r unions d quipe ont lieu dans cet espace deux fois par semaine D autre part une mezzanine vitr e forme un petit salon offrant un lieu tranquille pour les premiers entretiens ou les bilans r guliers des traitements en cours La plupart des traitements ont lieu l ext rieur du centre et sont en rapport avec la probl matique ou le projet du patient Souvent letrai tement se d roule au domicile de la personne ou dans un des lieux publics tels que piscine centre sportif maison de quartier Ces diff rentes pos sibilit s permettent de rendre plus accessibles ces lieux aux personnes en difficult psychique Ceci repr sente une tape importante de soutien de leur int gration N otre service est orient vers des gens plus tout fait comme les autres Un jour ils ont perdu pied La perte dela sant mentale nous effraie tous Quant notre soci t elle est peu encline accueillir celui ou celle qui se trouve en d s quilibre dans l isolement et la souffrance Les personnes en traitement sont souvent confront es une rupture fami liale sociale et elles vivent dans une situation financi re pr caire Au moment de la rencontre les demandes accessibles claires et ponc tuelles sont rarement formul es le plus souv
103. ration par son environnement Parall lement l entourage a tendance renforcer des comportements extr mes La personne a des pens es et des ressentis dichotomiques elle passe du tout ou rien Elle pr sente tour tour une passivit active tendance affronter des probl mes passive ment de mani re impuissante ou une comp tence apparente Les objectifs g n raux de la consistent augmenter les comp tences interpersonnelles les comp tences de r gulation motionnelle les comp tences de tol rance la d tresse les comp tences de prise de conscience totale observer d crire participer tre non jugeant se cen sur une chose la fois et tre efficace La r solution de probl me est consid r e par Linehan comme une strat gie centrale la TCD La premi re tape consiste reconna tre le probl me la fois personnellement et ensuite dans la relation th rapeu tique La deuxi me tape n cessite que la personne tente de d velopper une attitude positive face la recherche de solutions Enfin la tentative de g n rer d appliquer et d valuer les diverses solutions possibles Enfin Linehan insiste sur la gestion de cas et sur la capacit du th rapeute intervenir aupr s de l environnement de la patiente N ous pen sons que l ergoth rapeute peut donner la patiente les moyens d inter agir avec la communaut chaque fois que des obstacles ou des probl mes de l environne
104. reconnaissance c est dire se faire reconnaitre se reconna tre soi m me et tre aim des autres N ous pouvons faire l hypoth se que Justine est dans un jeu regarde ce que tu m as fait faire avec son mari quand elle critique sa facon del aider ou dene pasl aider comme ellele souhaite N ous pour rions dire aussi qu elle joue donnez moi des coups de pied ou peut tre m me l alcoolique lorsqu elle r p te ce comportement de retrait au fil des ann es Ces hypoth ses doivent pouvoir se v rifier avec la patiente semble de toute vidence que J ustine rejoue une sc ne connue en vue surtout d obtenir de l attention de son mari Lorsqu un jeu est mis en vidence les personnes impliqu es peuvent investir leur tat du moi Adulte pour r fl chir sur le jeu Elles peuvent comprendre les r les favoris jou s par chaque personne sauveur vic time pers cuteur K arpman 1968 et enfin chercher diverses options pour sortir de ces jeux ce stade de la r flexion il est possible de mettre en vidence certaines attitudes observ es pour aider la personne voir comment elle agit lejeu L analyse de sc nario et l analyse du circuit des sentiments parasites pr sent es plus tard dans ce travail peuvent aider la personne qui souffre mettre du sens sur ces comportements Justine se vit comme une victime Elle a conscience de sa souffrance et agit comme si elle n avait pas les ressources pour r soudre le pr
105. rendement lors de la r alisation de ses occupations Kielhofner 2002 p 13 La pro chaine section de ce chapitre portera sur les r gles qui r gissent les inter actions entre les trois l ments structurels dela personne volition habi tuation capacit de rendement et l environnement AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE Kielhofner s appuie sur la th orie contemporaine des syst mes pour illustrer la dynamique qui s ablit entreles composantes du M OH lors du d roulement des occupations Forsyth et Kielhofner 2003 p 48 II consid re que la personne se transforme au fil des interactions avec l en vironnement et selon l interpr tation de ses exp riences K ielhofner 2004 Cette vision del tre humain s loigne dela th orie m caniste qui compare la personne une machine sophistiqu e moteur horloge robot Ces machines fonctionnent selon une hi rarchie de commande lin aire et elles ne peuvent se transformer selon leurs exp riences Kielhofner 2002 critique les limites de ce raisonnement qui netient pas compte dela complexit du fonctionnement humain Il a donc adopt les assises de la th orie des syst mes qui illustrent mieux la dynamique complexe del occupation humaine Les concepts d mergence et d h t rarchie guident son raisonnement et lui ont permis de d gager deux grands prin cipes qui r gissent le fonctionnement et l organisation des occupations selon le M OH Kielhofner 2004 p 151
106. s et frustrations 38 pts donnent des performances insuffisantes satisfaisantes Le patient est vraiment d pendant de l autre il a besoin du cadre et du th rapeute pour fonctionner La prise d initiatives est faible et il a tendance se laisser porter Ses attentes d efficacit sont limites dans le sens o il se sous estime et est pessimiste Par contre il montre dans un deuxi me temps de l int r t pour son activit et une bonne tol rance la frustration dans ce contexte L int r t pour l activit 5 pts la pers v rance 5 pts la tol rance la frustration 5 pts sont bonnes Les autres items les attentes d efficacit la prise d initiative la lutte contre la r gression et la responsabi lisation personnelle sont cot s limite 4 pts chacun L ind pendance est insuffisante 3 pts La conscience de soi et l expression de la vie mentale 29 pts donnent des performances insuffisantes satisfaisantes Le patient est vraiment d pendant de l autre il a besoin du cadre et du th rapeute pour fonctionner La prise d initiatives est faible et il a tendance se laisser porter Ses attentes d efficacit s sont limites dans le sens o il se sous estime et est pessimiste Par contre il montre dans un deuxi me temps de l int r t pour son activit et une bonne tol rance la frustration dans ce contexte L acc s aux r actions physiologiques 5 pts et l expression de l humeur 5 pts sont bons L acc s aux pe
107. sa situation dans une prise en soin individuelle MYRIAM D origine espagnole M yriam vit seule et souffre de d pression suite au d c s de ses parents Femme travailleuse et responsable employ e mi temps elle prend des somnif res afin de dor mir d s qu elle arrive chez elle dans le but d chapper sa solitude qui l angoisse beaucoup M yriam explique sa difficult se mobiliser chez elle ce qui a pour r sultat un laisser aller tant au niveau de son hygi ne personnelle de sa nutrition et de son m nage m me rudimentaire Dans un premier temps l ergoth rapeute se rend domicile afin de l accompagner dans l en tretien de son m nage E lle cherche avec M yriam des strat gies pour am liorer la gestion de son angoisse telles que la r alisation d objectifs gradu s Rapidement l ergoth rapeute lui propose de trouver un loisir l ext rieur ce qui tait trop difficile au d part M yriam a choisi de s int grer au groupe th tre comme premi re tape LA DEMANDE DU PATIENT ET L OFFRE DE PRESTATIONS La double rencontre entre le d sir la motivation du patient et l ac cueil que nous lui offrons est la base dela relation th rapeutique C est dire l accepter l o il en est est en soi m me th rapeutique arrive malheureusement que cette rencontre soit comme annul e par le manque de motivation des deux parties face la lourdeur de certaines situations Par exemple la solitude du personnel soigna
108. se font sen tir sur les autres composantes structurelles du mod le et les dimensions de l agir Un changement sur la volition l habituation la capacit de ren dement ou l environnement cr e les conditions dynamiques favorables l mergence de nouvelles pens es motions et comportements K ielhofner 2002 p 42 Des r p titions suffisantes de ces nouvelles conditions pen s es motions et comportements permettent alors des modifications signi ficatives sur les dimensions de l agir et favorisent l mergence positive ou n gative d une nouvelle structure occupationnelle donc l adaptation occupationnelle Des conditions stables de l environnement sont n ces saires pour maintenir ce nouvel quilibre et permettre que le change ment soit v ritable K ielhofner 2002 p 42 Kielhofner 2002 chap 18 traite de ce processus de changement de la personne travers une taxo nomie d taill e Trois tapes sont d crites par Kielhofner dans ce continuum de chan gement l exploration la comp tence et l accomplissement Bruce et al 2002 Elles correspondent au processus de changement typique d une per sonne lorsqu un v nement traumatique majeur impose des changements son style de vie une r organisation de sa vie ou lorsqu elle doit s adap ter de nouveaux environnements en r ponse cet v nement K ielhofner 2002 p 147 Ces changements apport s la structure occupationnelle proviennent de l engagem
109. son entourage l exclusion et la stigmatisation elle doit galement faire face une soci t qui volue un rythme de plus en plus rapide ce qui lui demande un effort constant d adaptation Ajoutons que la vieillesse est largement consid r e par l opinion publique comme syno nyme de d clin in luctable et la s nescence est souvent confondue avec s nilit La personne g e doit par cons quent et dans une large mesure faire face un triple d fi se battre contre les difficult s r elles qui sont dues au vieillissement physiologique normal lutter contre les pathologies de l ge avanc mais aussi contre l image d gradante ou n gative que lui renvoient ses semblables C est ainsi et juste titre que les id es fausses qui entourent la personne g e ont t d nonc es par de nombreux auteurs afin de mieux comprendre et d isoler pour mieux lestraiter les maladies faisant leur apparition l ge avanc Cette d nonciation a domin la pratique de nombre de sp cialistes qui ont t la base d un bouleversement de la psychiatrie de l ge avanc depuis la fin des ann es 60 Les promoteurs de cette nouvelle mani re de consid rer une psychia trie de l ge avanc furent Ajuriaguerra Tissot Richard Wertheimer en Suisse et Lehr en Allemagne pour ne citer qu eux En effet le sujet a t largement d battu en son temps a t r actualis en 2000 gr ce la tenue d une s rie de r union
110. th rapeutique et discute avec lui elle de son application et des crit res d valuation TABLEAU 2 PROGRAMME TH RAPEUTIQUE DE MICHELINE ADAPT DE MONTREUIL ET MAGEROTTE 1994 Programme th rapeutique Nom et pr nom Micheline Indication du psychiatre de l institution stimulation thymique de la patiente en pr vision d un retour domicile Date de mise en application du programme 4 septembre 2004 D cisions prises lors des r seaux th rapeutiques ou des r unions d quipe 3 septembre un programme th rapeutique stimulant est mis en place dont l ergoth rapie 14 septembre la thymie de M icheline va mieux les objectifs 1 et 2 sont atteints 60 96 28 septembre r union de sortie pour Micheline OBJ 1 et 2 9096 Travaill sur l objectif 3 Priorit But Activit de la vie quotidienne et comportements Objectifs g n raux tre active l atelier Prendre des initiatives dans des activit s Responsabilit strat gies Respecter la progression des difficult s Date de l atteinte de l objectif Le3 jour Fin de la 1 sem d autonomie faciles M esurer Fin de l hospital P rendre des initiatives la satisfaction dans des activit s et la ma trise complexes 2 Habilet s S adresser aux autres treattentive Apr s la Us sem relationnelles patients durant sa thymie et aux l activit effets secondaires S adresser aux autres des m dicaments patients durant L ergoth
111. un Adulte contamin Ainsi les croyances et les sentiments de sc nario sont des contaminations de l Adulte par le Parent ou l Enfant cf figure 13 Ces contaminations sont ancr es dans les d cisions de sc nario et les renforcent La contamination s inscrit dans la rubrique dela pathologie structu rale lorsque les fronti res de l Adulte se laissent contaminer par le Parent ou l Enfant et que l Adulte ne corrige pas ou ne v rifie pas les rensei gnements faux ou les mauvaises perceptions de la r alit Selon Stewart et Joines 2000 c est comme si un tat du moi empi tait sur un autre Ainsi il peut nous arriver de prendre des id es recues pour des faits tous les hommes sont des paresseux c est dangereux d tre en col re on ne peut pas faire confiance Si la personne pense que ces affirmations sont une expression de la r alit alors elle est dans une contamination par le Parent Lorsque nous sommes dans une contamination par l Enfant la pens e est pleine de croyances de l enfance de fantasmes cr s par des sentiments que nous prenons pour des r alit s quand l autre me dit non c est qu il ne m aime pas est donc important de sortir de ces conta minations pour oser tre dans la r alit Le contenu d une double conta mination se composerait de toutes les vieilles croyances d form es qu une personne a sur elle m me les autres et le monde Les meilleurs exemples de contamination nous sont fournis par certains pr jug
112. un manque d assurance de confiance en soi Par contre m me si l argumentation est faible le patient s auto value correctement La motricit est bonne malgr un l ger ralen tissement d en partie une tendance perfectionniste voire une maniaquerie importante Concernant la sph re relationnelle et personnelle les capacit s sont variables Le patient est vraiment d pendant de l autre il a besoin du cadre et du th rapeute pour fonctionner La prise d initiatives est faible et il a tendance se laisser porter Ses attentes d efficaci t s sont limites dans le sens o il se sous estime et est pessimiste Par contre il montre dans un deuxi me temps de l int r t pour son activit et une bonne tol rance la frus tration dans ce contexte Et finalement en ce qui concerne le rapport autrui et l int gration sociale les performances sont limites satisfaisantes Le patient est r serv immature il a dela peine se sociabiliser et prendre sur lui pour s int grer mais malgr tout il a r ussi faire sa place La coop ration est aussi bonne En conclusion travers ce bilan qui selon Harry refl te bien ce qu il vit se d gage trois points importants Le premier concerne sa capacit faire des choix pour son ave nir Cette incapacit tient compte des v nements successifs qu il a affront s dans ces pr c dents travaux et aussi d une difficult se prendre en charge se motiver faire preuve d initiat
113. un neuropsychologue L ergoth rapeute est sur tout concern par les comp tences cognitives proc durales faisant inter venir un traitement de l information simple Le second indicateur indi rect est caract ris par les constituants motionnels et physiologiques perceptions ressenties par la personne motions primaires col re joie tristesse d go t peur et les motions apprises ou sociales telles que la responsabilit la culpabilit la jalousie le ressentiment etc Enfin troi si me cat gorie les constituants moraux et sentimentaux caract ris s par les valeurs personnelles les int r ts les motivations les jugements les espoirs les r ves les r voltes les luttes de la personne etc Dans cette cat gorie sont incluses les repr sentations que la personne se fait de son corps propre dela relation qu elle entretient avec le monde externe N ous int grons galement dans cet indicateur le sentiment m me de soi ou la conscience de soi Lors de l observation directe et ou indirecte d un comportement inadapt l ergoth rapeute ou le patient prennent en compte cinq indices qui permettent de caract riser son action la fr quence des comporte ments soit le nombre de fois qu un comportement apparait durant un temps limit par exemple le nombre de fois quele patient interrompt N ous faisons r f rence ici Damasio 1999 et une nouvelle g n ration de neuro physiologistes qui expliquent le fonctionnemen
114. veloppent Comme l voque M eyer 1997 le pro cessus est une strat gie d apparence simple mais elle cherche appr hender des ph nom nes d une extr me complexit p 8 Le processus en psychiatrie Creek 2002 H emphill Pearson 1999 met l accent sur les capacit s r flexives de l ergoth rapeute se diff rencie en plusieurs points du processus g n ral de l ergoth rapie D une part parce qu en psychiatrie l ergoth rapeute met le plus souvent en place un pro cessus de r adaptation afin de favoriser la r insertion psychosociale et dans certains cas la r insertion socioprofessionnelle du patient et d autre part parce que l valuation est continue durant tout le processus Une premi re phase du processus met l accent sur la d termination du profil de comp tences psychosociales du patient Cette phase aboutit la d termination de la probl matique individuelle ou sociale du patient qui l emp che de s ins rer socialement de mani re stable et satisfaisante et de parvenir r aliser ainsi ses aspirations Un cas particulier est l approche centr e sur les solutions Catherine cuyer chapitre V o la probl matique est remplac e par la formulation d une solution cette incapacit Une deuxi me phase du processus est la formulation des objectifs et la planification du traitement Dans cette partie sont galement d crits les principes et techniques propos s par l approche particuli re Une troisi
115. 04 est dynamique et interactif les performances du patient sont sans cesse modifi es et soumises aux facteurs environne mentaux les prestations th rapeutiques sont galement soumises aux effets du contexte institutionnel et aux diff rents cadres de r f rence qui vont ainsi modifier le r f rentiel et les modalit s de l intervention cli nique Dans cette perspective le processus clinique en ergoth rapie est mis en tension entre deux contraintes l une clinique qui est caract ris e par la demande et la performance occupationnelle du patient et la seconde qui est scientifique et soumise aux donn es probantes Dansletroisi me domaine le processus clinique en ergoth rapie d ter mine l axe temporel central du traitement clinique M eyer 1997 Reed 1980 il s agit d un processus de changement H agedorn 2001 illustre les aptitudes cliniques de l ergoth rapeute qui est habilit e conduire et accompagner le patient vers l acquisition ou la consolidation de com p tences psychosociales et d habilet s occupationnelles et instrumentales Dans cette perspective le processus constitue pour l ergoth rapeute un outil strat gique et r flexif est caract ris par quatre phases princi pales qui permettent d organiser l intervention aupr s du patient de mani re lin aire lorsque l ergoth rapeute a peu d exp rience et de mani re toujours plus circulaire mesure que ses comp tences cliniques et r flexives se d
116. 2 0 O SA et M odel O f H uman O ccupation Screening Tool version 1 1 M O HO ST composent ce premier bloc Ces valuations g n rales permettent par diff rents modes de passation d valuer le fonctionnement occupationnel global de la personne L valuation O ccupational Performance H istory Interview version 2 0 O PHI II Kielhofner et al 1998 rassemble de l information sur lefonctionnement occupationnel pass pr sent et futur Kielhofner 2004 Ces informations documentent les facteurs qui influencent l adaptation La FIBEC signifie Force int r t buts valu s par le client et est la version fran aise de l valuation Client Assessment of Strengths Interest and Goals CASIG traduite par Lecomte et Leclerc 2004 Les noms et les abr viations des valuations ont t conserv s en anglais dans l esprit de faciliter la consultation des documents de r f rence originaux plus d taill s pour chacune de ces valuations La tendance des ergoth rapeutes en Am rique du N ord est de nommer l outil par son acronyme original ex l AM PS l ACIS l OPHI II occupationnelle de la personne L O PH I II est structur e en trois parties Tout d abord une entrevue semi structur e explore l histoire de vie occu pationnelle du patient Par la suite trois chelles de cotation de 29 non c s convertissent en mesure chiffr e fiable et valide rasch analysis les informations obtenues sur l identit oc
117. 43 LES CAHIERS ERGOTH RAPIE COMPAR E EN SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE SOUS LA DIRECTION DE MARIE J OS MANIDI ERGOTH RAPIE COMPAR E EN SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE SOUS LA DIRECTION DE MARIE J OS MANIDI Haute cole de travail social et de la sant sp Vaud L cole d tudes sociales et p dagogiques de Lausanne publie r guli re ment des tudes et travaux r alis s par ses enseignant e s charg e s de cours et dipl m e s Ces ouvrages illustrent ses divers domaines d activit de recherche et d enseignement l intention de ses anciemne s tudiantes des professionnel le s de l action sociale et des milieux int ress s Robert Frund Gil Meyer Paola Richard De Paolis ean P ierre Tabin Myriam orio Susy Ducraux Tassilo J dt www tassilo ch ditions Antipodes www antipodes ch Claude Par Lausanne Albert le Grand Diffusion SA av de Beaumont 20 1700 Fribourg CID bd Saint Michel 131 75005 Paris 2005 Les Cahiers de l sp ch des Abeilles 14 CH 1010 Lausanne La reproduction ou l utilisation sont soumises autorisation pr alable ISBN 2 88284 048 9 cole d tudes sociales et p dagogiques Lausanne L cole d Etudes sociales et p dagogiques de Lausanne est une fon dation au sens des articles 80 et ss du Code civil suisse reconnue d uti lit publique inscrite dans le r seau de la Haute cole sp cialis e de la Suisse occidentale HE S SO Haut
118. 6 609 639 AYLLON T amp AZRIN N 1973 TRAITEMENT COM PORTE MENTAL EN INS TITUTION PSYCHIATRIQUE Bruxelles Dessart AUTOUR DE L UVRE D ALBERT BANDURA n SAVOIR REVUE INTER NATIONALE DE RECHERCHES EN DUCATION ET FORMATION DES ADULTES Hors s rie 2004 BANDURA A 2004 AUTO EFFICACIT LE SENTIMENT D EFFICACIT PERSONNELLE Bruxelles De Boeck BANDURA A 1976 SOCIAL LEARNING THEORY Englewood Cliffs N J Prentice Hall BANDURA A 1969 PRINCIPLES OF BEHAVIOR MODIFICATION Winston Holt Rinehart BECK A T 1979 COGNITIVE THERAPY OF DEPRESSION New York Guilford Press BENTON AL amp SCHROEDER H E 1990 Social skills training with schizo phrenics meta analytic evaluation JOURNAL OF CONSULTING AND CLINI CAL PSYCHOLOGY 58 741 747 BOUVARD M amp COTTRAUX J 1996 1998 PROTOCOLES ET CHELLES D VALUATION EN PSYCHIATRIE ET EN PSYCHOLOGIE Paris Masson BRIAND B LANGER R HAMEL V NICOLE L STI P E REI NHARZ D LALONDE P LESAGE A 2004 IMPLANTATION MULTISITE DU PRO GRAMME INTEGRATED PSYCHOLOGICAL TREATMENT IPT POUR LES PERSONNES ATTEINTES DE SCHIZOPHR NIE VALUATION DE LA SATIS FACTION DES PARTICIPANTS ET DES INTERVENANTS ET D VELOPPEMENT D UNE VERSION RENOUVEL E Sant M entale au Qu bec COTTRAUX J 1990 1998 LES TH RAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVE S Paris Masson CUNGI C 2001 FAIRE FACE LA D PRESSION Par
119. BILAN DES COMP TENCES PSYCHOSOCIALES La personne prend contact directement par t l phone ou par l inter m diaire d une autre personne soignants travailleurs sociaux parents proches Ainsi une premi re valuation sommaire cherche v rifier l ad quation entrela demande et les ressources du lieu Cet accueil per met de proposer un entretien de connaissance que l on nomme le dia logue th rapeutique voir Application du traitement p 325 N ous formons l hypoth se que les premi res d marches du patient font partie du processus d am lioration de son tat de sant psychique Ainsi l ergoth rapeute se positionne d j dans un processus th rapeu tique que la demande aboutisse ou pas Tout au long du traitement le dialogue th rapeutique prend la forme d un temps de discussions pro pos de l activit et de la r valuation du projet L entretien permet de discuter la demande La personne se pr sente et nous pr sentons l ergoth rapie sociale et communautaire son projet et ses moyens pour accompagner la personne Si l valuation du patient et de l ergoth rapeute avec l quipe communautaire le r seau socio m di cal et ou le m decin traitant est positive un contrat d ergoth rapie est conclu sous la forme del ordonnance d ergoth rapie La proc dure admi nistrative pour la couverture des prestations d ergoth rapie par l assu rance maladie du patient est engag e Le m decin envoie l ordonnance d ergoth
120. CUPATIONAL THERAPY 55 2 pp 138 146 PIERREHUMBERT B 2003 LE PREMIER LIEN TH ORIES DE L ATTA CHEMENT Paris Odile J acob RAQUIN B 2004 L ANALYSE TRANSACTIONNELLE AU QUOTIDIEN Saint ulien en Genevois ouvence SHIFEJ L ET AL 1975 THE CATHEXIS READER TRANSACTIONAL ANA LYSIS TREATMENT OF PSYCHOSIS New York Harper et Row STEINER C 1996 QUOI JOUENT LES ALCOOLIQUES UNE NOUVELLE APPROCHE DE L ANALYSE TRANSACTIONNELLE Paris Descl e de Brouwer STEWART 1 amp J OLNES V 1991 2000 MANUEL D ANALYSE TRANSAC TIONNELLE nouvelle pr s Paris nter ditions SUMMERS G amp TUDOR K 2001 Une analyse transactionnelle co cr ative ACTUALIT S EN ANALYSE TRANSACTIONNELLE 25 99 pp 137 154 APPROCHE SYST MIQUE ERGOTH RAPIE ET TH RAPIE BR VE CENTR E SUR LES SOLUTIONS CATHERINE CUYER proche syst mique est d avoir replac l individu dans son envi ronnement familial social et professionnel contrairement la psychanalyse et la psycho dynamique qui traitent l individu dans sa dimension intrapsychique partir de 1940 la th orie des syst mes et les th ories dela communication ont fait progresser les traitements des troubles psychiatriques par une meilleure connaissance des sch mas d interaction entre les individus l origine du mouvement on trouve des chercheurs comme Searles 1958 Bowlby 1951 Bateson 1968 Watzlawick 1967 ainsi que des scientifiqu
121. Difficult s Bob a de la peine se structurer psychiquement et des probl mes somatiques importants entravent r guli rement le programme de l ergoth rapie ressent de la peur du jugement d autrui ce qui cr e des blocages et a des difficult s quilibrer des phases d puisement et des p riodes d hyperactivit Ressources a de la motivation et de la volont collaborer au traitement en ergoth rapie est exigeant avec lui m me et il est capable d introspection Impressions g n rales D s le d but de la prise en soins Bob se montre tr s motiv aller de l avant Selon sa demande nous avons eu deux s ances par semaine au domicile durant les deux premiers mois A pr s une coupure li e aux vacances de l ergoth rapeute la reprise du suivi a t longue remettre en place Bob est d s lors occup par une nouvelle activit professionnelle et il est souvent malade De ce fait les s ances ont t r guli rement repor t es Les cons quences de ces moments de perturbations sont un retour au point de d part Pourtant le travail du patient avec l ergoth rapeute a permis la mise en mots r guli re du v cu et une r flexion autour de son fonctionnement E nfin avant les f tes de fin d ann e un nouveau rythme a pu amp re trouv Bob a d s lors r a lis d importants progr s dans l organisation tant son domicile que dans sa vie quoti dienne d pense beaucoup d nergie dans cette activit
122. E RIVARD INTRODUCTION CADRE G N RAL DU MOH PRINCIPES DE BASE COMPOSANTES STRUCTURELLES L ENVIRONNEMENT AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE DYNAMIQUE DU MOD LE DE L OCCUPATION HUMAINE LES DIMENSIONS DE L AGIR L ADAP TATION OCCUPATIONNELLE SOMMAIRE APPLICATION DU M OH VALUATIONS PLANIFICATION DU TRAITEMENT 93 94 96 98 98 99 100 101 103 104 106 111 112 113 114 115 120 122 122 123 125 127 128 128 137 PRINCIPES ET TECHNIQUES D INTERVENTION ILLUSTRATION DU MOH PAR UNE VIGNETTE CLINIQUE CONTEXTE DE VIE ANT C DENTS PERSONNELS PSYCHIATRIQUES R F RENCE EN ERGOTH RAPIE VALUATIONS FORMATIVES R SULTATS DE L VALUATION INITIALE PLANIFICATION DU TRAITEMENT APPLICATION DU TRAITEMENT VALUATIONS SOMMATIVES ET RECOMMANDATIONS LE MOH ET LA VISION CONTEMPORAINE DE L ERGOTH RAPIE BIBLIOGRAPHIE ANALYSE TRANSACTIONNELLE EN ERGOTH RAPIE PATRICIA ROBERTS OD CADRE G N RAL AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE L ANALYSE ET LE DIAGNOSTIC DES TATS DU MOI LE COMPORTEMENT LES TRANSACTIONS LA STRUCTURATION DU TEMPS LES JEUX cii puse dui LES SENTIMENTS PARASITES LE SC NARIO PROBL MATIQUE LA PARTICIPATION LE CONTRAT PLANIFICATION DU TRAITEMENT 137 138 138 139 139 146 148 150 151 153 156 159 160 161 162
123. ES SOLUTIONS N ous pouvons consid rer trois niveaux d valuation Le premier est l valuation en fin d activit entre le patient et l ergoth rapeute Le second se situe entre le patient le m decin prescripteur et l ergoth rapeute Et le troisi me a lieu dans le cadre d une demande de poursuite de trai tement aupr s du m decin conseil de l assurance qui rappelons le fait partie aussi du traitement puisqu il est garant du paiement du traitement Elle a lieu en principe toutes les 36 s ances selon l arr t f d ral de 2004 J insisterai plus sur la premi re valuation qui est selon moi la plus importante mais aussi la plus proche du mod le amp udi ici Les autres types d valuation font r f rence des cadres sp cifiques au mod le utilis par le m decin prescripteur et au mod le m dical dict par le DSM IV qui fait r f rence en mati re de diagnostic La TBCS n utilise pas d chelles ou de bilans normatifs Cela irait l encontre de tout ce que l on vient de discuter Si on part du principe que le patient est comp tent et qu il est celui qui sait cedont il a besoin pour sortir de son probl me il faut lui laisser la parole Le patient reste co acteur de tout ce processus Son impression subjective est prise en compte et reste la mesure S il estime suffisant le travail effectu et s il consid re que les buts sont atteints et qu il n a plus besoin de venir il faut terminer le traitement m me si nos ye
124. Elle se sent sans ressource Enfant adapt Elle est f ch e avec son mari Enfant adapt qui ne peut l aider comme elle le souhaite Parent critique Un cadre de r f rence th orique comme l analyse transactionnelle per met de donner du sens et des l ments de compr hension ce qui est observ en m me temps qu un guide pour les observations Letableau 11 propos par G ysa Jaoui et M arie Claude Gourdin 2001 aide rep rer les indicateurs des tats du moi du mod le fonctionnel N ous ne rete nons qu une illustration par case TABLEAU 11 INDICATEURS PERSONNELS D TAT DU MOI J AOUI GOURDIN 2001 P 29 P Normatif P Nourricier Adulte Enfant Enfant libre adapt Gestes index point bras ouverts calmes clairs spontan s renfrogn mal l aise Expressions autoritaires compatissantes d tendues vives boudeuses directes plaintives Phrasestype il faut je comprends o chic oh il a quand On D usay 1977 propose pour sa part de rendre compte de la mani re dont un individu apparait aux autres donne sous forme d histo grammes et en utilisant l analyse fonctionnelle une id e de la r parti tion dela quantit d nergie valu e et r partie dans chacun des tats du moi N ous pr sentons la figure 12 l aide de son livre Egograms notre vision de Justine telle qu elle nous appara t au moment de l va luation formative Ce que j obse
125. Feuille de r sultats Client Guillaume Dossier XXXXXX Th rapeute XXXXXX Situation d observation M urale collective jeux interactifs et sorties d int gration Age 19 Sexe Diagnostic Schizophr nie paranoide Date initiale avril 2004 finale avril 2005 Hospitalis Externe oui Comp tent 4 Performance ad quate qui supporte la communication interaction et donne de bons r sultats interpersonnels ou en groupe L examinateur n observe aucune vidence de d ficit Discutable 3 Performance discutable qui rend risqu e la communication interaction et donne des r sultats interpersonnels ou en groupe incertain L examinateur doute de la pr sence d un d ficit Inefficace 2 Performance inefficace qui interf re avec la communication interaction et donne des r sultats interpersonnels ou en groupes ind sirables L examinateur observe un d fi cit l ger mod r D ficitaire 1 Performance d ficitaire qui emp che la communication interaction et donne des r sul tats interpersonnels ou en groupe inacceptables L examinateur observe un d ficit s v re risque de pr judice danger provocation ou rupture des relations interpersonnelles P hysique Commentaires Touche F 3 1 valuation finale Regarde 4 F 2 Nette am lioration des habilet s qui suppor S exprimer tent physiquement la communication par des gestes 4 F X 1 Toutes les habilet s de ce domaine S ajuste F 3 X 1 physique sont efficac
126. IAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS 4 dition r vis e Paris M asson ASSOCIATION CANADIENNE DES ERGOTH RAPEUTES ACE 1997 PROMOUVOIR L OCCUPATION UNE PERSPECTIVE DE L ERGOTH RAPIE Ottawa Ontario CAOT Publications ACE BELLACK A S MUESER K T GNGERICH S AGRESTA J 2004 SOCIAL SKILLS TRAINING FOR SCHIZOPHRENIA A STEP BY STEP GUIDE 2 di tion New York The Guilford P ress BRENNER H D HODEL B RODER V CORRIGAN P 1992 Treatment of Cognitive Dysfunctions and B ehavioral Deficits in Schizophrenia SCHIZOPHRE NIA BULLETIN 18 21 24 BRUCE M BORG B 2002 PSYCHOSOCIAL FRAMES OF REFERENCE FOR OCCUPATION BASED PRACTICE 3rd Edition Thorofare Slack CARA E MAC RAE A 2004 PSYCHOSOCIAL OCCUPATIONAL THERAPY A CLINICAL PRACTICE 2nd Edition Albany NY Delmar CHADWICK P BIRCHWOOD M 1994 The omnipotence of voices A cognitive approach to auditory hallucinations BRITISH J OURNAL OF PSY CHIATRY 164 190 201 CHAPIREAU F 2001 M ort ou renaissance d une classification In AZEMA B BARREYRE J Y CHAPIREAU F AEGER M ds CLASSIFICATION INTERNA TIONALE DES HANDICAPS ET SANT MENTALE Paris Co dition CTNERHI et GFEP CREEK J 2002 OCCUPATIONAL THERAPY AND MENTAL HEALTH 4th Edition Londres E Isevier CREPEAU E B COHN E S SCHELL B A B 2003 WILLARD AND SPACK MAN S OCCUPATIONAL THERAPY 10th Edition
127. L apparition de sujets tabous fuyant le d bat public L instauration d attitudes professionnelles n gatives vis vis des personnes g es souffrant de maladie mentale L instauration d attitudes n gatives vis vis des professionnels des services d aide aux personnes g es souffrant de maladies mentales Lerenforcement d opinions professionnelles alarmistes relatives aux besoins la charge et aux co ts des soins Ces constats situent bien le probl me dela personne g e qu elle soit saine ou atteinte dans sa sant qu elle appartienne l h misph re nord ou l h misph re sud N ous percevons ainsi en filigrane de ces constats des notions ou des mots cl s tels que lourdeur de la charge dangers improductivit incapacit etc L objet del ergoth rapie est le savoir faire notion troitement li e aux capacit s et aux comp tences Or le faire est constamment sur la br che lorsque nous voquons la vieillesse et plus forte raison lorsque nous associons vieillesse et troubles psychiatriques Du coup l ergoth rapie se trouve au centre d un d bat et se voit porteuse d une mission que nous placerons en premi re ligne en mati re de prestations de soins offerts en psychiatrie de l ge avanc N otons aussi que l ergoth rapie en psychiatrie de l ge avanc ne se penche pas seulement sur des questions d ordre cognitif elle d tient un r le tout aussi important dans le registre des attein
128. LAC S ENTRE 1930 ET 1970 Cet ouvrage est d di la m moire de Louisette B uchard M olteni qui a d nonc publiquement le sort des enfants plac s et qui avait entrepris une gr ve de la faim en 2003 Dix personnes orphelines abandonn es ou reti r es leur s parent s t moignent de leurs placements en institution et chez des particuliers entre les ann es 1930 et 1970 Ces textes sont crus brutaux parfois et paraissent ressortir d un autre temps I Is refl tent pourtant des situations bien r elles v cues il y a quelques d cennies peine Leur publication constitue non seulement une source his torique mais aussi un signe de reconnaissance de la douleur ressentie par les personnes qui s expriment L tat des recherches ne permet pas aujour d hui de d terminer une approche syst matique de ces d rapages et de leurs causes qu elles soient individuelles ou li es un syst me mais il nous montre des souffrances qui ne peuvent pas tre contest es Extrait de la pr face d Anne Catherine Lyon conseill re d tat V r na Keller AIDER ET CONTR LER LES CONTROVERSES DU TRAVAIL SOCIAL La pr carisation des conditions d emploi et la remise en cause de l tat social transforment profond ment la soci t Quelle est aujourd hui la place du tra vail social qui et quoi sert il Doit on aider tout le monde ou seulement ceux et celles qui le m ritent Comment concilier l aide et le contr le Cet o
129. LES PATIENTS SCHIZOPHR NES PR SENTATION D UNE TUDE CONCLUSIONS AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE BUTS DE LATH RAPIE PRINCIPES TH RAPEUTIQUES PROPOSITIONS D ACTIVIT S FAVORISANT LE PROCESSUS D INT GRATION SENSORIELLE PROCESSUS TH RAPEUTIQUE VALUATION DU CONCEPT DE TRAITEMENT EN ERGOTH RAPIE DESCRIPTION D UN TRAITEMENT DISCUSSION ET PERSPECTIVES BIBLIOGRAPHIE TH RAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE TCC APPLIQU E L ERGOTH RAPIE MARIE JOS MANIDI CADRE G N RAL LE CONDITIONNEMENT CLASSIQUE LE CONDITIONNEMENT OP RANT L APPRENTISSAGE PAR MOD LE LE STATUT DU COMPORTEMENT INADAPT LES DEUX AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE PROFIL DE COMP TENCES PSYCHOSOCIALES PROBL MATIQUE PLANIFICATION DU TRAITEMENT 43 46 50 53 54 54 55 56 60 62 66 68 71 75 76 77 77 78 79 80 82 86 90 L APPRENTISSAGE TH RAPEUTIQUE CLASSIQUE L APPRENTISSAGE TH RAPEUTIQUE OP RANT L APPRENTISSAGE TH RAPEUTIQUE PAR MOD LE APPLICATION DU TRAITEMENT ET TECHNIQUES INDICATIONS TROUBLES ANXIEUX PHOBIES INDICATION TROUBLES D PRESSIFS INDICATIONS TROUBLES DE LA PERSONNALIT INDICATIONS TROUBLES PSY CHOTIQUES VALUATION DE L ATTEINTE DES OBJECTIFS VOLUTIONS DU MOD LE BIBLIOGRAPHIE I LE MOD LE DE L OCCUPATION HUMAINE MOH REN B LANGER CATHERINE BRIAND ST PHAN
130. LIENT H ROS DE LATH RAPIE PRATIQUE DE LATH RAPIE ORIENT E PAR LE CLIENT ET GUID E PAR LES R SULTATS Bruxelles Satas traduction francaise 2003 MEYER S 1990 LE PROCESSUS DE L ERGOTH RAPIE Lausanne sp O HANLON W H amp WEINER DAVIS M 1995 L ORIENTATION VERS LES SOLUTIONS UNE APPROCHE NOUVELLE EN PSYCHOTH RAPIE Bruxelles Satas ROGERS C 1942 LA RELATION D AIDE ET LA PSYCHOTH RAPIE Paris ESF traduction francaise 1970 SEYWERTH F 1993 Le questionnement circulaire TH RAPIE FAMILIALE 14 1 73 88 WATZLAWICK P ET HELMICK BEAVIN P JACKSON DON D 1972 UNE LOGIQUE DE LA COMMUNICATION Paris Seuil APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE EN ERGOTH RAPIE ANNE CATHERINE PFISTER EL MALIKI vant de pr senter une ergoth rapie appliqu e et int gr e au mod le biopsychosocial m appara t n cessaire de d crire ce mod le et de le situer dans le concept de prise en charge de l Unit de r habilitation Pour cela je m inspire largement et avec l au torisation des auteurs que je remercie des articles sur la r habilitation parus dans la Revue m dicale de la Suisse romande p 124 pp 183 203 2004 Dans le contexte de l Unit de r habilitation l ergoth ra pie fait partie int grante d une s rie de mesures diagnostiques et th ra peutiques cette pratique s est d velopp e au fil du temps en fonction des poques et fait r f rence de mani re processuelle et r fl chie
131. M RIGBY M HENRY A WALENS D 1998 THE OCCUPATIONAL PERFORMANCE HIS TORY INTERVIEW OP HI II Version 2 Chicago University of Illinois at Chicago KIELHOFNER G 1995 2 d A MODEL OF HUMAN OCCUPATION THEORY AND APPLICATION Baltimore Williams amp Wilkins LECOMTE T LECLERC C 2004 MANUEL DE R ADAPTATION PSY CHIATRIQUE Sainte Foy Presses de l Universit du Qu bec MEYER S 1997 LE PROCESSUS DE L ERGOTH RAPIE Lausanne cole d tudes sociales et p dagogiques MOSEY A C 1986 PSYCHOSOCIAL COMPONENTS OF OCCUPATIONAL THERAPY New York Raven Press OMS 2001 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DU FONCTIONNEMENT DU HANDICAP ET DE LA SANT Gen ve Organisation mondiale de la sant PARKINSON S FORSYTH K KIELHOFNER G 2004 MODEL OF HUMAN OCCUPATION SCREENING TOOL MOHOST Version 1 1 Chicago University of Illinois at Chicago PICHETTE V 2003 PR SENTATION DE L OUTIL D VALUATION MODEL OF HUMAN OCCUPATION SCREENING TOOL MOHOST ET APPLICATION CLINIQUE STAGE CLINIQUE EN ERGOTH RAPIE document non publi Qu bec H t Dieu de Qu bec POMINI V NEIS L BRENNER H D HODEL B RODER V 1998 TH RAPIE PSYCHOLOGIQUE DES SCHIZOPHR NES Sprimont M ardaga diteurs RASCH G 1980 PROBABILISTIC MODELS FOR SOME INTELLIGENCE AND ATTAINMENT TESTS Chicago University of Chicago Press REED K L 1991 QUICK REFERENCE TO OCCUPATIONAL THERAPY M aryland Aspen
132. M TRES QUI ORIENTENT LA PRISE EN SOINS Comme nous l avons voqu pr c demment les atteintes psycho affectives la d pression et la d compensation psychotique ainsi que la d mence s nile sont les trois grands axes pathologiques qui forment l es sentiel des pathologies de base rencontr es en psychiatrie de l ge avanc chacun de ces axes sont associ s des param tres dont il faudra tenir compte IIs constituent des noeuds auxquels chaque approche th rapeu tique impliqu e dans la situation se doit de trouver une r ponse appro pri e bien entendu en fonction de ses propres outils N ous remarquons que des trois cat gories pathologiques num r es ci dessous deux appartiennent au registre psychoaffectif et la troisi me au registre particulier des troubles psycho organiques Le fait de bien dis tinguer ces deux versants n est pas fortuit puisque comme nous allons le voir par la suite le concept d application ergoth rapeutique diff re selon qu il s adresse l une ou l autre famille pathologique num rons d abord les l ments dont il faut tenir compte dans chacune d elles La souffrance morale Letemps Lemanque d envie l anh donie La culpabilit L agressivit Letemps L espace et la distance La diff renciation moi l autre La r alit et l imaginaire La relation de cause effet Le choix La communication et la s mantique La distinction entre l agr able
133. NE DE L ERGOTH RAPIE Le M od le de l occupation humaine de Gary Kielhofner suscite un dynamisme sans pr c dent de la vision contemporaine de l ergoth ra pie En plus de replacer les propri t s th rapeutiques de l activit humaine au centre de son mod le th orique Kielhofner apporte aux ergoth ra peutes un cadre explicatif in gal pour guider leur raisonnement clinique et obtenir une compr hension nettement plus pouss e du fonctionnement occupationnel dela personne Certaines personnes percoivent ce mod le comme un canevas int gratif utile pour expliquer lesens unique de l er goth rapie Kielhofner 2004 p 162 De plus le M od le de l occupa tion humaine fait entrer l ergoth rapie dans l univers des donn es pro bantes gr ce son lien continu avec la recherche sans pour autant n gliger l aspect subjectif du v cu dela personne ce jour plus de quatre vingts tudes sur le M OH ont t publi es Kielhofner 2004 En ergoth rapie il repr sente le mod le de r f rence le plus solide bas sur l vidence de la pratique centr e sur le client De ce fait il fournit aux cliniciens un cadre d intervention beaucoup plus pr cis dont le raf finement des outils cliniques am liore la pratique et permet une meilleure validation de l efficacit des interventions L objectif ultime de cette d marche consiste am liorer le processus d adaptation des personnes pr sentant un d s quilibre dans leurs occupat
134. OSES DE LA QUESTION SOCIALE Paris Fayard CELIS R ET BOVET P 2002 P sychiatrie ph nom nologique et Dasein ana lyse In DuRuz N et GENNART M ds TRAIT DE PSYCHOTH RAPIE COMPAR E Gen ve M decine et Hygi ne 93 117 COLLECTIF TRAVAIL SANT ET MONDIALISATION 2002 POUR NE PAS PERDRE SA VIE LA GAGNER Gen ve CTSM DEJ EU G M 1999 LES GRANDS PRINCIPES DE LA R HABILITATION PSYCHOSOCIALE s d D J OURS C 1998 SOUFFRANCE EN FRANCE Paris Seuil D J OURS C 1995 LE FACTEUR HUMAIN Paris PU DURUZ N amp GENNART M 2002 TRA T DE PSYCHOTH RAPIE COMPAR E Gen ve M decine et Hygi ne FORUM SANT d 2003 DROITS DES PATIENTS Gen ve Forum sant FOUCAULT M 1977 HISTOIRE DE LA FOLIE Paris Gallimard GARTNER L 2005 Handicap et invalidit S CURIT SOCIALE CHSS PNR 45 GENTIS R 1971 GU RIR LA VIE Paris M aspero GOFFMAN E 1968 ASILES Paris Les ditions de Minuit GREPSY GROUPE DE R FLEXION ET D CHANGE EN SANT PSYCHIQUE 2003 TROUBLES PSYCHIQUE CARNET D ADRESSES GENEVOIS Gen ve Pro Mente Sana 40 rue des Vollandes 1207 Gen ve JEANSON F 1979 LOGE DE LA PSYCHIATRIE Paris Seuil LA DOCUMENTATION FRANCAISE ds 2003 DROITS DES MALADES VERS UNE D MOCRATIE SANITAIRE Paris La Documentation francaise LALONDE P AUBERT C ET GRUNBERG F ET AL 1999 PSYCHIATRIE CLINIQUE Paris Ga tan M orin
135. Premi rement les occupations ont un caract re dynamique et elles sont d pendantes de leur contexte Cet nonc rappelle que les trois com posantes de la personne volition habituation capacit de rendement et les conditions de l environnement uvrent toujours en interd pendance Elles cr ent la dynamique favorable l mergence de nos pens es de nos motions et de nos comportements K ielhofner 2002 p 39 Toute modi fication l une des structures de ce mod le aura une incidence sur les autres En r sum ce que la personne pense ressent et r alise provient de la r sul tante de cette synergie Le second fondement avance que les gens se d fi nissent partir de leurs actions Kielhofner 2004 C est travers la r p tition de nos actions que nous maintenons la r gulation et l organisation de notre corps et de nos pens es En d autres mots c est en pratiquant une activit que l on d veloppe et maintient la capacit la r aliser Forsyth et Kielhofner 2003 p 48 Somme toute ces deux fondements occupent une place centrale dans la repr sentation de la dynamique du mod le mais ils ont galement une influence capitale sur les principes qui r gissent l inter vention th rapeutique et le processus de changement de la personne selon la vision du M od le de l occupation humaine Kielhofner 2002 En accord avec les fondements pr c dents qui r gissent la synergie des composantes du mod le et de l env
136. QUE EN FONCTION DES POPULATIONS Depuis plus de vingt ans nous avons t particuli rement sensibles aux possibilit s d int gration professionnelle des personnes souffrant de troubles psychiques Q u on le veuille ou non le statut de salari est encore ce qui distingue la personne dans sa valeur identitaire et il constitue le lien int grateur le plus puissant Castel 1995 Les derni res tudes du Programme national suisse de recherche PNR 45 sur le handicap et l invalidit ont mis en vidence l augmen tation des personnes souffrant de troubles psychiques sous l influence de plusieurs d terminants sociaux et conomiques St nzi 2003 D eux grandes tendances sont observ es les modifications d ordre conomique et social et la fa on d appr hender et de traiter le handicap psychique La premi re tude sur l int gration professionnelle des personnes han dicap es en Suisse a t publi e Baumgartner Greiwe Schwarb 2004 Elle a mis en vidence que seulement 896 des entreprises emploient au moins une personne handicap e ce qui repr sente le 0 896 de l ensemble des emplois salari s de notre pays L extrapolation du sondage repr sentatif aupr s de 1600 entreprises permet de conclure que 27 000 personnes souffrant d une limitation fonctionnelle ou d une restriction d activit sont actuellement employ es dans une entreprise suisse Cette proportion est une des plus faibles en comparaison avec les pays voisins Le
137. QUE B VITE TOUT CONTACT AVEC LES AUTRES PATIENTS Situation d clenchante l atelier en pr sence d autres patients au moment de la pause de 10h P ens es auto obser vations J e suis nulle je ne vois pas comment quelqu un pourrait s int resser moi e ne sais pas quoi leur dire aux autres motions auto observations sl ai peur des autres en g n ral 7096 j ai peur des autres au moment de boire le caf 50 Cons quence sur soi C Elle est isol e des autres C Estime de soi tr s basse C Elle contr le la relation aux autres Cons quence sur les autres C l ergoth rapeute s occupe d elle C les autres patients la laissent tranquille ai peur de ce que les autres vont me dire je crois que je ne saurais pas quoi leur dire Cottraux 1998 propose un entretien structur ENTRETIEN qui permet de pr ciser les constituants du comportement cible ou du compor tement probl me N ous pr sentons au tableau 1 en regard de chaque question les r ponses faites par M icheline TABLEAU 1 L ENTRETIEN STRUCTUR DANS L APPROCHE TCC ADAPT DE COTTRAUX 1998 Questions Depuis quand a lieu le comportement probl matique CP 00 0 8 0 Comment Qu est ce qui pr c de le CP Qu est ce qui diminue le CP Qu est ce qui augmente le CP Qu est ce qui inhibe le CP Exemple de M icheline Le comportement est apparu quand mon fils est n s
138. Rating Scale version 3 0 O CAIRS Forsyth et al 2005 n cessite un temps moyen de passation d environ 35 50 minutes comparativement 60 90 minutes pour PHI II Kielhofner 2002 sert d entrevue ini tiale pour obtenir des donn es qualitatives et quantitatives sur la vie occupationnelle actuelle de la personne se compose d une entrevue verbale semi structur e et d une chelle de cotation de 12 nonc s qui documentent les composantes du mod le la volition l habituation les habilet s occupationnelles et l ouverture de la personne face au chan gement Kielhofner 2004 Contrairement l O PH I II le processus de validation de l outil est moins avanc et il est toujours en cours En ter minant les deux outils O CAIRS et OPH I II sont pertinents pour les m mes client les mais l tendue de l information recueillie et le degr de validation actuelle del O PH I II en font un outil beaucoup plus complet quel OCAIRS L O ccupational Self Assessment version 2 0 OSA Baron et al 2002 est une valuation initiale qui se distingue des trois pr c dentes en raison de son format tabloide de type auto valuation Elle permet au patient en 20 30 minutes de livrer sa perception sur son adaptation occupationnelle travers ses comp tences occupationnelles et l effet de l environnement Forsyth et K ielhofner 2003 p 72 L OSA se compose de deux sections compl t es par le patient Kielhofner 2004 La pre mi
139. S 242 MOD LES PARADIGM ATIQUES DE R F RENCE 243 DESCRIPTION DE LA M THODE D VALUATION ET DE SA MISE EN UVRE 244 LE BILAN DE COMP TENCES EN ERGOTH RAPIE 248 RECUEIL DE DONN ES DIRECTES 249 ORGANISATION ET INTERPR TATION DES DONN ES 250 PROBL MATIQUE geen 252 CONDUITE DU TRAITEMENT m 254 PLAN DE TRAITEMENT 254 APPLICATION DU TRAITEMENT 255 VALUATION DE L ATTEINTE DES OBJECTIFS 258 VOLUTIONS DU MOD LE 258 BIBLIOGRAPHIE 259 VII ERGOTH RAPIE DE L GE AVANC AMR EL NADI 261 LES CAUSES 262 LES CONS QUENCES 263 VIII QUELQUES CONSID RATIONS D MOGRAPHIQUES PSYCHIATRIE DE L GE AVANC LES PARAM TRES QUI ORIENTENT LA PRISE EN SOINS DE L UTILISATION DE L ACTIVIT DE LA PATHOLOGIE L ACTIVIT L INTENTION L ACTION LE R SULTAT L INTENTION L ACTION ET LE R SULTAT L ORIENTATION COMMUNAUTAIRE DE L ERGOTH RAPIE EN PSYCHIATRIE DE L GE AVANC LA R ALIT DU TERRAIN ET LA DYNAMIQUE TRANSITIONNELLE STRUCTURE TYPE D UNE PRISE EN SOINS ORIENT E VERS LE RETOUR DOMICILE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ERGOTH RAPIE AMBULATOIRE JULIE CHAPPELL LE SERVICE D ERGOTH RAPIE AMBULATOIRE SEA LES PRINCIPAUX AXES DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE AMBULATOIRE LA DEMANDE DU PATIENT ET L OFFRE DE PRESTATIONS PLANIFICATION DU TRAITEMENT LE CONTRAT TH RAPEUTIQUE LA RELATION TH RAPEUTIQUE MINE LES
140. SM 2004 dans ses derni res versions La CIF a t labor e pour r pondre des fins multiples comme outil statistique de recherche comme outil clinique et de politique sociale et enfin comme outil p dagogique Ce qui caract rise la CIF est l accent mis sur l interaction entre tous les facteurs Et c est cela qui nous int resse ici La lecture des diff rentes pratiques d ergoth rapie en sant men tale et psychiatrie pr sent es ici met en lumi re diff rentes fa ons de concevoir ces interactions et la transformation que cette r volution du regard a imprim es aux accents et aux cadres choisis pour l interven tion Ravaud 1999 dans un texte paru durant la r vision de la classi fication met bien le doigt sur les enjeux du d bat li la r vision de la classification enjeux pist mologiques sociaux et politiques qui se jouent aussi dans la formulation des pratiques en ergoth rapie Rioux 1997 cit e par Ravaud 1999 synth tise les diff rents points de vue en proposant une typologie du handicap Celle ci d veloppe quatre axes sur un versant les approches individuelles l une biom dicale et Handicap est utilis ici dans son sens large situation de handicap et concerne aussi bien le handicap psychique que physique ou intellectuel l autre fonctionnelle sur l autre les approches sociales l approche envi ronnementale et celle qui se fonde sur les droits humains s offre nous de cette facon
141. Williams amp Wilkins 2002 Table 8 1 p 119 lorsqu une personne participe ses occupations figure 9 Rappelons que cette r sultante a un caract re unique pour chaque personne L adaptation se situe au coeur des concepts qui d finissent la profes sion La litt rature en ergoth rapie a largement document ce concept Kielhofner 2002 a constat au fil du temps une volution des crits sur le sujet s est appuy sur les travaux de Schkade et Schutz 1992 pour r viser sa conception Ces auteurs d finissent l adaptation occu pationnelle comme un tat de comp tence qui permet la personne de combler ses aspirations au sujet de son fonctionnement occupationnel Ces auteurs font clairement ressortir la n cessit de consid rer la fois les comp tences et les aspirations dela personne pour valuer son adap tation occupationnelle Or donc Kielhofner et al 1998 ont reposi tionn le concept d adaptation occupationnelle Selon eux l adaptation occupationnelle d une personne se caract rise par la construction tra vers le temps d une identit positive et par la r alisation de ses comp tences au sein de son propre environnement Cette nouvelle d finition inclut maintenant deux l ments distincts et en constante interaction l identit occupationnelle et la comp tence occupationnelle K ielhofner 2004 p 153 figure 9 Selon Kielhofner 2002 l identit occupationnelle r f re la connais s
142. Winnicott savoir celui d espacetran sitionnel en effet l atelier d ergoth rapie est un espace physique et psy chique exp rimental qui entre en correspondance amp roite avec ce concept L aspect environnemental a un impact non n gligeable sur l tat du patient ce concept permet d influencer la dynamique de groupe par exemple par l am nagement de l atelier Le concept de l ambiance et les notions de convivialit qui se d gagent de cet environnement sont for tement ressentis par les patients La description de l activit permet de savoir qu elle est la plupart du temps choisie par le client Un ajustement ou une n gociation a lieu si l activit ne correspond pas aux objectifs de traitement pos s voir si elle d passe le budget plus ou moins pr vu ou lelaps de temps n cessaire pour sa r alisation Une analyse structurale est faite par le patient afin de d fi nir la mise en place de l activit et une discussion a lieu sur les objectifs atteindre chaque ape est n cessaire que l ergoth rapeute fasse une analyse structurale et une analyse ph nom nologique de l activit afin d tre au clair quant aux objectifs pos s La vari t des diff rents types d activit s porte essentiellement sur deux cat gories les activit s structure forte ou les activit s structure faible telles qu elles sont d fi nies dans l analyse ph nom nologique de A M oles 1998 L activit rev t des fonctions diff rentes
143. a t atteint en posant des questions sur la diff rence que le patient voit entre les deux moments d but de l intervention et l valuation ce que l entourage percoit des changements effectu s Les questions sur les diff rences font r fl chir le patient et l encouragent Pour nous th rapeutes on sait que le change ment m me tout petit est in luctable On ne peut pas ne pas communi quer et on nepeut pas ne pas changer L valuation est une occasion de plus de parler des points forts du patient de ses succes Berg DeJong 2002 Les chelles sont un instrument pour sortir du tout ou rien qui n est pas un choix Elles introduisent une gradation et la visualisation des tapes r alistes et r alisables Leur but est de mesurer les progr s du patient au cours du traitement son degr d espoir de r soudre le pro bl me dela quantit d nergie que le patient peut investir pour am lio rer sa vie Berg Dolan 2001 Pour bien comprendre l utilisation des chelles il faut savoir que les chelles dans ce mod le ne pr tendent aucune objectivit La signification d un nombre r side en son usage et en particulier son usage en relation avec les autres nombres sur l chelle N os chelles sont utilis es non seulement pour mesurer la perception du patient mais aussi pour motiver et encourager et pour d couvrir des objectifs des solutions et tout ce qui est important pour chaque patient Cabi Isabaert 1997
144. a perception des sensations et besoins propres est favoris e de m me que les aptitudes la r gulation des motions Cognitions les troubles de l assimilation des informations doivent tre diminu s La capacit de concentration et la pers v rance sont renforc es la m moire detravail l aptitude r soudreles probl mes et la constitution de concepts sont am lior es de m me que la pla nification de l action est favoris e M otivation les patients schizophr nes doivent tre activ s ils sont amen s d finir des objectifs et les atteindre par des actions cor respondantes Les personnes touch es apprennent percevoir leurs besoins prendre des d cisions et faire preuve d initiative per sonnelle Comportement le comportement d vitement social de m me que la passivit seront r duits En cons quence l tablissement de contacts sociaux est favoris Conform ment au principe orient sur le processus de l ergoth rapie il s agira d initier l action et d en am liorer la r alisation L objectif principal du traitement est le renforcement du moi et desa per ception par le patient Les patients schizophr nes seront amen s se res sentir percevoir leur moi r guler leurs motions d finir eux m mes leurs objectifs les suivre avec volont et pers v rance et entreprendre les phases de l action sur la base d une perception et d uner flexion ordonn es Le concept de t
145. a personnalit F60 9 Des tests de d ficience intellectuelle ont abouti un QI verbal de 75 un QI performance de 90 et un QI total de 86 ce qui correspond une intelligence moyenne faible Harry s est d clar peu d sireux d un suivi sp cialis centr sur son trouble de l humeur ou sur ses diffi cult s relationnelles 11 poursuit donc ses recherches d emploi mais se pose beaucoup de questions quant la direction qu il d sire prendre Harry se dit content de son activit de dactylographie il a pu y faire des progr s recommencer lire et s est achet un ordinateur domicile L impression diagnostique au moment de l valuation donne un trouble mixte de la person nalit immature et d pendante avec l ments obsessionnels compulsifs et schizo des F61 0 Un pisode d pressif majeur en r mission F 32 9 n y a pas de m dication actuellement Les objectifs du patient et indication l valuation sont en relation avec une orientation professionnelle Cette anamn se est compl t e lors du premier rendez vous travers le questionnement du patient et la r alisation de la M esure canadienne du rendement occupationnel M CRO Les r sultats de la M CRO ont t difficiles obtenir avec Harry n anmoins il ressort que selon lui il n y a pas de v ritables pr occupations sur le plan des soins personnels est autonome pour ses soins sauf qu il ne sait pas faire la cuisine ses d placements et sa vie
146. a personne et d autre part de proposer la personne information et connaissance du r seau associatif et des ressources de la ville Grepsy 2003 Apr s l valuation formative nous laborons le plan de traitement ses buts et ses objectifs avec le patient puis nous tablissons le cadre du traitement et son programme En cours d application du traitement nous faisons r guli rement des valuations et critiques du processus avec le patient avec l quipe communautaire et le r seau N ous compl ons ga lement les l ments de l valuation formative Puis la fin du traite ment une valuation finale est discut e avec l ensemble des partenaires et si possibleun projet de continuit est envisag et r alis L insertion du patient dans un lieu fort potentiel relationnel patients clients des activit s travailleurs sociaux artisans habitants du quartier lui permet de sortir de son isolement social c est le sens et la mission du Centre de jour que nous avons d fini ainsi Offrir un espace d accueil visant cr er ou recr er du lien social entre la personne et la communaut ainsi qu limiter l isolement social g n r par les difficult s psychiques L espace d accueil est ouvert aux habitants du quartier et les usagers peuvent trouver coute changes et partici pation aux activit s L accueil devient une possibilit d exp rimenter un lieu de vieo l on peut exprimer sa souffrance son mal tre psyc
147. a world of fact J OUR NAL OF INTELLECTUAL DISABILITY RESEARCH 41 2 102 111 RUFINI J GAILLARD M 1996 PRATIQUE S PSYCHOG RIATRIQUES Paris L Harmattan SWAIN G 1977 LE SUJET DE LA FOLIE NAISSANCE DE LA PSYCHIA TRIE Paris Calmann L w VALL E C 1997 La r adaptation psychosociale et ses impacts cliniques sur la pratique de l ergoth rapie REVUE QU B COISE D ERGOTH RAPIE 6 3 114 118 APPROCHE DE L INT GRATION SENSORIELLE AUPR S DE PATIENTS SCHIZOPHRENES WOLFGANG HESSE ET KATHARINA PR NTE peutes en particulier dans le domaine dela p diatrie Au cours de ces derni res ann es cette approche s est galement d velop p e dans le traitement des patients psychiatriques H esse 2004b H esse amp Pr nte 2003a sera pr sent dans l expos qui suit le traitement en ergoth rapie utilisant l approche de l Int gration sensorielle pour la prise en charge de patients atteints de schizophr nie en phase aigu e concept d Int gration sensorielle est bien connu des ergoth ra BASESTH ORIQUES A J Ayres 1979 1984 Fischer M urray 1998 Bundy Lane amp Murray 2002 a d velopp dans les ann es 60 la th orie del IS afin de mieux comprendre les difficult s des enfants qui malgr une intelli gence normale pr sentaient des troubles de planification motrice per ceptifs et d apprentissage Elle a d fini l IS comme tant un processus neurologique qui organise le
148. ac tivit l ergoth rapeute rel ve les succ s les strat gies utiles favorise les g n ralisations des apprentissages en v rifiant si l effet dela th rapie se poursuit dans le cadre de vie sur l entourage La planification des d lais est difficile d finir En TBCS la fin du traitement est discut e d s le premier entretien en r ponse la question quoi verrez vous que vous n aurez plus besoin de venir me voir Donc la fin est programm e mais on ne peut d finir la dur e r elle du traitement Beaucoup de patients souffrent de carences ou de limitations qui font que les traitements sont souvent apr s la phase aigu orient s sur un soutien et une continuit dans le travail de gu rison APPLICATION DU TRAITEMENT A pr s avoir choisi le type d activit la s ance fait l objet d une discus sion afin de fixer des objectifs sp cifiques L ergoth rapeute propose une analyse structurale co construite avec le patient sorte de mode d emploi ou d itin raire facilitant la mise en place d tapes qui sont un des piliers de cette approche C est aussi une mani re de mettre en ceuvre les capa cit s cognitives du patient de rep rer et d anticiper avec lui d ventuels obstacles ou au contraire des moments de r alisation o il pourra agir seul Pour chaque s ance un travail d observation et d auto observation est mis en place de mani re plus ou moins formelle Arr tons nous un instant sur la conduite de traitemen
149. actions cach es compl mentaires progressant vers un r sultat bien d fini pr visible p 50 Justine est surtout dans le retrait et les jeux Q uel r sultat d fini et pr visible vise t elle incons ciemment Garibal 1999 donne une vue synth tique et ludique des principaux jeux d crits par Berne Le jeu oui mais sert d montrer l autre qu il ne peut m apporter aucune solution au probl me dont je suis victime quitte exasp rer mon interlocuteur Le jeu sans toi accuse l autre de mes propres checs Le jeu battez vous charge les autres de mes res ponsabilit s Le jeu schlemazl me permet de pardonner quelqu un la faute queje lui fais commettre Lejeu de l alcoolique me permet de contracter un grave d faut pour en subir ensuite les cons quences me punir et tre pris en charge Le jeu regarde ce que tu m as fait faire sollicite une aide pour la reprocher ensuite son sauveteur Le jeu stu pide consiste donner l impression d tre infantile et b te pour viter d tre emb t Le jeu donnez moi des coups de pied me fait me mettre en situation fautive pour tre mal jug et me lamenter ensuite sur mon sort Lejeu maintenant jetetiens salaud consiste bien pr parer mon coup pour surprendre quelqu un en faute indiscutable et l obliger reconnaitre ses torts et ma sup riorit N e perdons pas de vue que ces jeux sont souvent mis en place pour obtenir des signes de
150. adrer les demandes soutenir valider et accom pagner le patient dans ce processus de red cision Letravail conjoint en ergoth rapie et en psychoth rapie est tr s efficace guide le patient vers une red cision comportementale de changement dans le pr sent ergoth rapie tout en visant galement un changement structural du v cu interne li aux v nements du pass psychoth rapie Tout comme la technique de d contamination les prises de conscience propos des symbioses des passivit s et des m connaissances visent elles aussi le contr le social par un travail sur l tat du moi Adulte du patient Ces techniques cherchent rendre le patient plus puissant en rendant ses croyances et sentiments plus r alistes et authentiques Ces prises de conscience permettent de rep rer les mani res de ne pas r soudre les probl mes et de rester coinc dans des sch mas de pens es de senti ments ou de comportements r p titifs destructifs ou limitatifs La description de la symbiose en termes d tats du moi est d crite comme une relation o l un des partenaires met en uvre le Parent et l A dulte et exclut l Enfant alors que l autre active l Enfant et exclut la fois le Parent et l A dulte Ainsi pour avoir en m me temps les trois tats du moi Parent Adulte et Enfant les deux partenaires sont indissociables Schiff et al 1975 La symbiose est un ph nom ne normal du stade de d veloppement oral dans le d veloppeme
151. agit de pr ciser l indication Par cons quent tout en tant aussi bien adapt es que possible au cas particulier dela personne en question les propositions qui en r sultent se fondent sur l exp rience clinique des professionnels susceptibles de les mettre en ceuvre Dans ces conditions l laboration du proc d d in vestigation a incit notre quipe pluridisciplinaire choisir et adapter des instruments psychom triques ou sociom triques suffisamment bien adapt s la pratique clinique courante La compr hension syst mique du mod le biopsychosocial suppose des corr lations entre les divers facteurs pris en consid ration lesquels interf rent dans le contexte d une interactivit voluant en fonction du principe de causalit circulaire L utilisation d une m thode d valuation biopsychosociale fond e sur la r f rence ce mod le demande une approche interdisciplinaire de type clectique non syncr tique c est dire une approche qui associe les diff rents points de vue biologique psychologique et sociologique sans les hi rarchiser et sans les m langer en tablissant des rapports de corr lation excluant absolument tout pr suppos de causalit lin aire Les principes directeurs de l valuation interdisciplinaire biopsy chosociale orientent la d marche vers une investigation cibl e selon la demande et les besoins effectu e dans le cadre d un accompagne ment motivationnel de la personne exam
152. agnement en cours d emploi faut aussi trouver des employeurs offrant ce type d emplois Gartner 2005 Ces deux propositions ne se r aliseront quesi l on oblige les employeurs les respecter On peut estimer que l ergoth rapie sociale et communautaire du domaine de la sant mentale peut se d velopper si des ergoth rapeutes ont la volont de s investir dans ce champ professionnel et qu ils envi sagent de la pratiquer de mani re d cloisonn e est n cessaire d avoir une vision globale dela personne pour mener bien un processus th rapeutique il est n cessaire d envisager notre pratique dans des organisations ouvertes sur la communaut BIBLIOGRAPHIE ARCADE 84 2004 CLASSEUR SYSTEME QUALIT Gen ve Arcade 84 ASSOCIATION DES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES BIPOLAI RES ET DE D PRESSION 2004 PLAQUETTE DE PR SENTATION Gen ve ATB ASSOCIATION L EXP RIENCE 2004 PLAQUETTE D INFORMATION Gen ve L E xp rience BAUMGARTNER E GREIWE S SCHWARB T 2004 L int gration profes sionnelle des personnes handicap es en Suisse S CURIT SOCIALE CHSS BASAGLIA F 1970 L INSTITUTION EN N GATION Paris Seuil BASAGLIA F amp BASAGLIA ONGARO F 1976 LA MAJ ORIT D VIANTE Paris dition 10 18 BARNES M amp BERKE J 1973 UN VOYAGE TRAVERS LA FOLIE Paris Fayard CASTEL R 1976 L ORDRE PSYCHIATRIQUE Paris Les ditions de M inuit CASTEL R 1995 LES M TAMORPH
153. aide du mari qui s puise Dans ce cas le contrat est clai rement un contrat de prise en charge des activit s que Justine ne peut plus r aliser Les changements vis s sont purement li s dela pr ven tion d une aggravation de la situation pour les deux personnes du couple Un accord entre Justine et l ergoth rapeute permet de situer plus tard le contrat un niveau social Dans ce cas l intervention peut encore tre qualifi e d intervention de crise Unefois la crise pass e des changements relationnels sont possibles Les niveaux interrelationnels analyse des jeux et des transactions et d autonomie analyse structurale analyse du circuit des sentiments parasites et analyse de sc nario peuvent d buter dans l ici et maintenant ce niveau de contrat l engagement del ustine devient toujours plus important au fil des jours Un troisi me contrat aurait pu viser la pr vention de la r apparition de ces comportements au sein du couple Dans ce cas la demande doit venir directement du couple ou deJustine Pour un tel contrat le cadre th rapeutique deman derait tre modifi en fonction des comp tences des personnes en charge de la situation Une telle demande vise clairement un contrat de chan gement profond au niveau du sc nario D ans ce cas il s agit d un contrat de changement structural et l ergoth rapie ne convient pas pour un tel cadre th rapeutique L valuation formative a permis de nous familiariser avec le
154. ains axes principaux Le projet d activit s repr sente l axe principal de notre d marche th rapeutique L essentiel consiste ce que l activit choisie par le patient soit porteuse de sens pour lui Si parfois un choix ne peut pas se faire dans l imm diat le fait de chercher ensemble permet une laboration qui s inscrit dans le processus th rapeutique LAURA Laura 48 ans souffre de douleurs cervicales Anciennement aide soignante elle est en demande d A depuis un an Actuellement d prim e elle n a plus d envies C est son psy chiatre qui propose Laura d entreprendre des s ances d ergoth rapie Celle ci lors de notre entretien nomme l espoir de retrouver un peu d nergie afin de se mobiliser davantage Elle dit que ses douleurs s am liorent E lle est triste d avoir d arr ter son travail et recon na t ne s tre jamais occup e d elle m me jusqu ses probl mes actuels Elle cherche une id e d activit et se laisse porter par l envie d tre avec d autres personnes et son besoin de se d tendre E lle d cide de participer au Groupe Cressy Les activit s en individuel ou en groupe font partie des prestations offertes au SEA Le choix est propos au patient investit l une ou l autre des possibilit s selon les objectifs du traitement Les deux formules sont parfois combin es ceci permet la personne de s en richir d une exp rience partag e avec ses pairs et en parall le de se confronter
155. aire parents proches amis et de son r seau secondaire supports professionnels sanitaires et sociaux groupe de patients Partager valuer et collaborer avec le r seau font partie du traitement Le r seau est un partenaire privil gi et la collaboration avec celui ci s int gre dans une approche horizontale interinstitutionnelle et inter disciplinaire La continuit des soins et de l accompagnement social est le concept de base de cette pratique de r seau Dans les autres choix th rapeutiques et d accompagnement social la notion d espace et de territoire de r habilitation Deleu 2005 compl mentaires et interm diaires sont essentielles le patient acquiert la connais sance des espaces de soins et de r habilitation priv s et publics dans les diff rents domaines de son projet de vie th rapies logement forma tion activit s travail loisirs Grepsy 2003 La cr ation de ces espaces n est pas soumise une logique totali taire Goffman 1968 c est dire o l ensemble des besoins du patient est contr l par une seule institution En tant qu ergoth rapeute si nous avons l habitude de collaborer avec les autres professionnels de la sant et del action sociale nous pensons encore souvent en termes institu tionnels c est dire quelle institution correspond quel besoin Il nous est difficile de sortir du monde de l offre sp cialis e institutionnalis e pour d couvrir dans la soci t toutes le
156. aliser une activit comme instrument de mesure de l ac tivit par le patient lui m me Les objectifs principaux et sp cifiques peuvent voluer au cours du traitement Les moments d valuation sont mis en place soit r guli rement soit sur demande au cours du processus de traitement ils sont d cid s avec le patient Ils sont de trois types valuation et ou bilan entre le th rapeute et le patient valuation et ou bilan entre le patient et l quipe communau taire valuation et ou bilan avec le patient et les membres du r seau L valuation sommative peut tre galement comprise comme un moment d valuation globale de la pratique ergoth rapeutique partir de situations concr tes dans le cadre du syst me qualit du Centre de jour Ce syst me qualit est certifi par un organisme expert Cetype d valuation s apparente alors un cercle de qualit partir d une situation concr te l ensemble des intervenants se prononce discute et critique le processus th rapeutique et d accompagnement social La plupart du temps sont choisies des situations qui posent probl me Les indications concernent l ensemble de la nosographie psychiatrique g n rale Les contre indications en milieu ambulatoire et communau taire sont principalement li es aux atteintes psychiques aigu s et neu ropsychiatriques s v res ainsi qu la consommation active de produits engendrant la d pendance VOLUTION DE LA PRATI
157. aluation du fonctionnement occupationnel de Guillaume d montre plusieurs d ficits qui touchent la fois son identit ses habilet s de communication et d interaction sa comp tence et son environnement Ces d ficits viennent entraver gravement sa participation aux activit s dela vie quotidienne au travail et aux loisirs et ils limitent sa capacit d adaptation Ce portrait pr cis des forces et des faiblesses qui interf rent sur l autonomie de Guillaume dans ses occupations servira de guide pour la planification de l intervention selon leM OH Dans un premier temps la lumi re du tableau fonctionnel d ficitaire de Guillaume letravail sur l identit occupationnelle est prioris N otamment il consiste d programmer les attentes d chec de Guillaume et les m ca nismes de protection qui l incitent seretirer plut t qu agir sur les situa tions rencontr es Forc ment ce premier volet d objectifs exige un support de l environnement tr s stable provenant du cadre de la th rapie Par la suite la reconstruction des d terminants personnels motivation l essai croyance en ses habilet s attente de succ s et confiance en soi des buts sentiment d utilit clarification du but court terme des int r ts mon trer dela curiosit am liorer la participation et renforcer la satisfaction et des valeurs exprimer des pr f rences am liorer les choix s engager dans des t ches simples et significatives est pour
158. analyse fonctionnelle pr sent s la figure 7 1 Situation d clenchante 6 Anticipations ou ant c dents 2 P ens e ce queje me dis Comportement probl matique 3 5 motions Cons quences ou sur les autres sensations 4 Cons quences sur soi Figure 7 Le cercle vicieux ou l analyse fonctionnelle adapt de Cungi 2001 Nous illustrons le cercle vicieux ou l analyse fonctionnelle de la figure 7 par les probl matiques de M icheline COMPORTEMENT PROBL MATIQUE A RESTER SANS RIEN FAIRE L ATELIER ABSENCE DE COMPORTEMENT Situation d clenchante l atelier en pr sence d autres patients l ergoth rapeute lui propose de faire quelque chose elle d cide de faire une couverture pour sa fille P ens es auto obser vations J e ne sais pas faire m me si je fais ca ne sera pas bien je suis une mauvaise m re motions auto observations J e me sens fatigu e triste confuse j ai peur Cons quence sur soi C Confirmation des pens es n gatives sur elle m me C E stime de soi tr s basse Elle peut ainsi jouer un r le de victime et se faire aider Cons quence sur les autres l ergoth rapeute s occupe d elle C les autres patients la laissent tranquille Toute situation dans laquelle je dois agir m est insupportable ca me paralyse J e me dis que jene suis pas capable de la faire COMPORTEMENT PROBL MATI
159. ance que nous avons de notre propre capacit de nos int r ts de notre efficacit de notre satisfaction ainsi que de nos obligations et ce partir de nos exp riences pass es Cette connaissance sert construire un sys t me de valeurs bas sur le futur que nous d sirons D e plus elle fait ga lement r f rence au sens que nous donnons notre routine nos r les notre perception du support recu par l environnement ainsi qu nos attentes par rapport ce m me environnement L identit occupationnelle apporte donc la personne une vision d ensemble de sa volition de son habi tuation et de sa capacit de rendement l exp rience subjective du corps Thelived body Kielhofner 2002 pp 119 120 Les trois composantes structurelles du M OH et l environnement sont donc int gr s dans la per ception dela personne pour former l identit occupationnelle Cette iden tit procure la fois un sens pour se d finir et un guide sur lequel la per sonne peut appuyer ses actions en cours Kielhofner 2004 D autre part la comp ence occupationnelle repr sente le degr avec lequel une personne soutient une routine de comportements productifs et satisfaisants en accord avec son identit occupationnelle La comp tence occupationnelle fait r f rence la facon dont une personne orga nise sa vie pour remplir ses diff rentes responsabilit s et atteindre des standards personnels tout en respectant les obligat
160. and nombre de t ches sensorielles et motrices Southern California Sensory Integration Tests Ayres 1979 diff renci diff rents syndromes de troubles de l IS Ceux ci ne seront pas d crits ici de facon exhaustive voir Bundy Lane M urray 2002 Dans un premier temps nous approfondirons les concepts th oriques d Ayres sur l hyperactivit et la d fense tactile dans le but dans uh second temps delestransf rer la compr hension du trouble psy chotique Ayres a d crit que certains des enfants qu elle a examin s pr sentaient une sensibilit excessive par rapport aux informations tactiles qu ils cher chaient alors viter Ceci tait fr quemment li une forte distraction et del hyperactivit Elle a interpr t l hyperactivit de l enfant comme un signe d vitement permanent des informations tactiles insupportables Il s agit en particulier des stimuli non g n r s par lui m me impr vi sibles et inattendus Elle a nomm cette hypersensibilit une d fense tactile Des recherches plus r centes consid rent la d fense tactile comme tant un cas particulier un enregistrement momentan d une per turbation g n rale d finie comme tant la perturbation de modulation voir Royeen amp Lane 1998 Certains enfants pr sentent aussi bien une sous qu une sur sensibilit vis vis des inputs sensoriels d une ou de plusieurs modalit s En cons quence on aboutit un comportement contradi
161. ant y est pos en mod le En ergoth rapie nous ne parlons pas de red cision c est une tech nique propre la psychoth rapie N anmoins en ergoth rapie un autre genre de red cision se prend en situation d activit Par certaines activi t s le patient peut toucher une sc ne ancienne l origine d une d cision sc narique L activit peut devenir ainsi une exp rience correctrice et per mettre au patient de sentir penser et se comporter diff remment durant l activit A pr s quelques s ances de toilette avec l quipe du CM S Justine ale choix decontinuer ce premier contrat de prise en charge ou de pas ser un autre contrat La p riode de soins au lit lui a permis de rendre sa d cision sc narique plus consciente Dans ce cas elle peut prendre une nouvelle d cision Elle peut d cider de nous dire sa col re face son mari de prendre conscience de son sch ma habituel se mettre au lit comme malade plut t que de rester active d exprimer ses besoins et fina lement m me parler avec son mari de sa col re N ous n avons pas tra vaill le sc nario un niveau profond en amenant Justine tre la petite fille qui ne recevait pas de soins Cetravail serait de type psychoth ra peutique L ergoth rapeute contrairement au psychoth rapeute ne cherche pas travailler avec l tat du moi Enfant de son patient Si ce dernier revit une sc ne ancienne l ergoth rapeute l aide revenir dans la situation pr
162. ap prentissage d habilet s n cessaires la vie en soci t un des six domaines de pratiques fond es sur l vidence scientifique pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves selon M ueser et al 2003 Leur capacit adapter et graduer les activit s d apprentissage leur pr occupation pour la g n ralisation des apprentissages en contexte de vie r elle ainsi que leur expertise en th rapie de groupe font d eux les professionnels qualifi s pour animer ce type de modalit s th rapeutiques La th rapie cognitive classique Chadwick et Birchwood 1994 Fowler et al 1995 les modules d habi let s sociales et de r solution de probl mes Liberman et al 1993 Bellack et al 2004 les modules Integrated Psychological Treatment IPT Brenner 1992 pour ne nommer que ceux l font partie de ces approches d riv es des th ories de l apprentissage et des nouvelles connaissances sur les d ficits et biais cognitifs qui ont influenc plusieurs ergoth rapeutes en Am rique Cependant pour les ergoth rapeutes ces pratiques novatrices s ins rent dans un processus individualis et plus large de r adaptation Le chapitre III sur l occupation humaine le d montre parfaitement en int grant des modalit s th rapeutiques bas es sur l vidence scientifique une com pr hension plus large de la personne LES MOD LES PSYCHOSOCIAUX EN ERGOTH RAPIE Le terme psychosocial n a pas une d finition uniform ment a
163. apeute est conscient de l importance des efforts n cessaires la r a lisation de l objectif Pour viter qu il soit inatteignable il doit tre petit Un grand probl me est subdivis en probl mes plus petits et circonscrits et chacun d eux est abord un un augmentant ainsi les chances de suc c s et la confiance en soi doit aussi tre r aliste et r alisable Le th rapeute reste attentif au contexte un objectif apparemment simple et r aliste peut ne pas l tre Pour certain patient tr s perfectionniste il s agit aussi de n gocier une baisse des attentes et une augmentation du taux d autosatisfaction Si l objectif est irr aliste on peut r pondre O K vous aimeriez en tre l et si on arrive jusque l un peu avant n est ce pas d j un signe que vous tes sur la bonne voie L objectif est formul en termes de comportement concret Sa for mulation est primordiale Elle doit contenir des verbes d action et des l ments mesurables Par exemple Combien de d cisions devrez vous prendre pendant cette s ance pour tre satisfaite quoi verrez vous que votre travail a bien march aujourd hui Souvent le patient pro pose des objectifs tels que avoir plus d estime de soi tre moins timide se sentir heureux tre capable de se concentrer Le th rapeute oriente les questions vers D accord que ferez vous de diff rent quand vous aurez plus d estime de vous
164. aphie ce qui nous permet ainsi de mieux cibler nos inter ventions aupr s de la population que nous prenons en soins En effet au del des descriptions chiffr es et la mise en vidence du profil d ge d une soci t donn e la d mographie peut de surcro t renseigner sur l volution des besoins des diff rentes tranches d ge d une population donn e La r habilitation et la r adaptation rendre capable de nouveau ou adapter une nouvelle situation sont des notions cl s situ es au coeur de la d marche ergoth rapeutique Ces notions font par cons quent r f rence un tat ant rieur ou un tat jug confortable par le sujet concern L importance de conna tre ou d avoir une repr sentation g n rale des besoins dela population laquelle s adresse l ergoth rapie n est donc plus d montrer Pour illustrer ces propos nous nous sommes bas s sur une udeinti tul e Les besoins en soins des personnes g es en Suisse tude r ali s e par H pflinger et H ugentobler 2003 qui nous permettra ne serait ce que sur le plan national d identifier les ressources n cessaires mobiliser et mettre en place afin de mieux venir en aide notre population cible Dans cette tude les auteurs affirment que la mise en place de mesures appropri es de soins et de r adaptation peut conduire la diminution du nombre de personnes g es d pendantes ce qui semble tre une entr e en mati re optimiste et po
165. apt s avec la colla boration indispensable du patient topographie fr quence intensit dur e des comportements inadapt s En SA l observation occupe parfois l en semble de l intervention de l ergoth rapeute surtout lorsque le patient ne reste que deux semaines et d cide de ne faire aucun suivi d s sa sortie de l h pital En REH AB l observation est surtout orient e vers les comp tences sociales et les comp tences de la vie quotidienne li es la schizophr nie 2 Analyser et comprendre le probl me qui se diff rencie en quatre l ments principaux L ergoth rapeute en collaboration avec le patient ana lyse l interaction entre la situation ou le contexte l organisation interne ce que la personne per oit dela situation son interpr tation ou ses anti cipations le comportement inadapt ou l action inad quate et ses cons quences sur la personne et son contexte Lorsque le comportement inadapt est tabli depuis longtemps les cons quences deviennent pro gressivement des anticipations qui vont faire que la personne s attend trouver dans la situation ce qui permettra de d clencher nouveau le comportement inadapt En cela le comportement inadapt fonctionne comme un cercle vicieux ou une boucle automatis e En SA les situations sont totalement contr l es dans le contexte de l atelier Les conditions de r alisation des t ches sont contr l es et modul es par l ergoth rapeute En REHAB les conting
166. ar moi m me aller le plus loin possible et demander si je ne sais pas faire et ne pas demander des conseils mais dire comment je pense faire et v rifier que c est juste T D accord voil des objectifs pr cis et de combien de temps pensez vous avoir besoin pour atteindre ces objectifs Pour moi je n attends pas que tout marche bien demain F J ai besoin de trois mois T Donc dans trois mois on regarde ce que vous avez r ussi faire O K tr s bien Est ce qu il y a autre chose que vous voulez rajouter F Non T Alors on s arr te l et je vous attends jeudi prochain L objectif n est pas d liminer un comportement probl matique mais de le remplacer par une nouvelle habitude De cette facon le compor tement ind sirable dispara t se dissout plut t que de se focaliser dessus et ne plus penser qu cela C est la raison pour laquelle nous d finis sons un projet de traitement qui aborde une activit inconnue et favo rise la capacit faire des choix et s y tenir N ous remplacons aussi la demande de conseils formul e par qu en pensez vous par voil comment je ferais est ce correct De m me si un patient rechute on ne va pas lui demander pourquoi il rechute mais comment il a tenu jusque l sans rechuter ainsi on centre l attention sur les ressources qui lui ont permis de maintenir ses objectifs sur ce qu il fait pour r ussir et non pas ce qu il aurait d faire pour ne pas chouer
167. atherine Pfister El M aliki et en analyse transactionnelle chapitre IV Patricia Roberts Ces auteures op rent un transfert de connaissances afin que certains principes psychoth rapeutiques sp cifiques soient compatibles et applicables en clinique de l ergoth rapie Les mod les de pratique figure 3 quant eux sont issus comme leur nom l indique dela pratique ou dela clinique en ergoth ra pie IIs appliquent une approche bottom up ou mergente des contextes socio historiques et g opolitiques particuliers Les cha pitres d Alain Riesen et Roger Sch ler chapitre IX approche sociale et communautaire ou de Julie Chappell chapitre VIII ergoth ra pie ambulatoire rendent compte de deux mod les de pratique dif f rents Dans ce contexte les auteurs cherchent probl matiser leur La psychoth rapie est une activit de nature scientifique qui consiste traiter des troubles psychiques par une m thode psychologique sp cifique laquelle s est form professionnellement le psychoth rapeute D uruz 1994 cit in Duruz 2002 Th ories g n rales psychologiques Ecoles de psychoth rapie Ecoles de psychoth rapie Ecoles de psychoth rapie Cadres de r f rence M od les mixtes Y Y M od les de pratique Clinique de l ergoth rapie en sant mentale et pschychiatrie Figure 3 Cadre de r f rence et mod les de pratique en psychiatrie
168. atient commence par les ques tions Comment puis je vous aider ou En quoi cequi vous am ne en th rapie est un probl me pour vous Le patient d crit son probl me il parle de ce qui lui est familier ce dont il souffre au quotidien et c est essentiel d entendre cette plainte Par contre il ne sert rien d insister et de poser mille questions sur le probl me que le patient a d j ressass N ous lui demandons ce qui l a aid ou pas dans les diff rents essais qu il a faits pour r soudre le probl me Ces questions ouvrent la porte aux r ussites et aux am liorations que le patient a d j pu exp rimenter La construction de solutions est un ensemble de d cisions et d actes qui peuvent r soudre une difficult Cette phase du traitement vise aider le patient se repr senter sa vie quand son probl me ne sera plus l Quand on lui posela question qu est ce qui sera diff rent quand votre probl me sera r solu le patient commence imaginer ce que sera sa vie nous la d crit souvent tr s globalement au d but puis il clarifie donne des d tails petit petit une image ou un film se pr cise comme si on tournait une vid o Les l ments de la description deviennent vivants et concrets Les objectifs se pr cisent pour que le tableau devienne r alit L laboration des objectifs vise d finir les buts que se propose l ac tion La co construction des objectifs est un moment cl de la th rapie
169. atient peut avoir une appr hension l gi time de se lancer vers l inconnu l admettre ouvre une vraie n gociation L laboration des objectifs est un travail long exigeant pour nous mais aussi et surtout pour le patient On lui demande de parler de ce qu il veut voir changer et non plus de ce qu il ne veut plus ce qui est un bou leversement pist mologique On lui demande de d finir un r sultat Rappelons qu un objectif Beauz e et coll 2002 p 92 est d abord un rep re important et indispensable tout traitement donne un sens et une direction nos actions et celles du patient Notre r le de th rapeute consiste essentiellement aider le patient nommer ces objectifs au moyen de questions ouvertes et de type circu laire et orient es sur le concret les patients doivent pr ciser les chan gements qu ils souhaitent voir se produire mais c est nous de nous assurer que ces objectifs sont accessibles et suffisamment concrets pour que nous puissions savoir quand ils sont atteints O H anlon Weiner Davis 1995 Pour amp re efficaces ces objectifs doivent r pondre cer tains crit res Cabi Isabaert 1997 L objectif est celui du patient et doit avoir suffisamment d importance pour lui S il ne coincide pas avec le n tre il faut accepter d tre plus humble et moins aidant D autant que cela vite la rupture dela rela tion de coop ration n est pas pr sent comme facile atteindre Le th r
170. atient pour stimuler son implication dans le processus de changement L O PH I II constitue l outil d valuation qui documente le plus fid lement lefonctionnement occupationnel de la personne selon les concepts th o riques sur l adaptation occupationnelle d finie par K ielhofner figure 9 En contrepartie cette valuation requiert que le patient puisse exprimer sa pens e avec un minimum de coh rence et qu il pr sente une certaine stabilit de comportements Sinon le M OHOST peut s av rer un outil Le Rasch analysis Rash 1980 est un mod le de mesure statistique qui a permis aux concepteurs de l OPHI II une meilleure analyse quantitative des chelles de mesures associ es l identit occupationnelle la comp tence occupationnelle et aux influences de l environnement mieux adapt pour pallier le manque de collaboration dela personne va lu e permet un survol des diff rents domaines occupationnas qui seront par la suite approfondis lorsque la personne sera en mesure de collabo rer une valuation OPH I II pour documenter l ensemble de son fonc tionnement occupationnel Plusieurs tudes de validit et de fid lit de l O PH I II r alis es sur une p riode de plus de vingt cinq ans ont d mon tr sa fiabilit aupr s de diff rents groupes d ge de divers diagnostics de langues ou de cultures vari es Corbi re et Briand 2004 p 416 L valuation O ccupational Circumstances A ssessment Interview and
171. ation En r sum la troisi me composante structurelle du M OH la capa cit de rendement insiste sur la n cessit d examiner les composantes objectives physiques et mentales de la personne en correspondance avec l exp rience subjective du corps le corps v cu En portant une attention sp ciale aux exp riences subjective v cues par la personne les ergoth rapeutes s offrent une voie suppl mentaire pour mieux comprendre la notion de rendement de leurs patients K ielhofner 2002 p 97 Kielhofner 2002 pense que nous ne pouvons pas analyser convena blement l occupation humaine d une personne sans r f rer la contribu tion des trois composantes structurelles propos es par le M od le de l oc cupation humaine la volition l habituation et la capacit de fournir un rendement insiste galement sur l interd pendance et l int gration de ces trois composantes de base au sein dela personne Ces l ments forment un tout coh rent et unifi K ielhofner 2004 2002 surench rit en ajoutant que ces composantes structurelles sont indissociables de l environnement dans lequel elles voluent Forsyth et K ielhofner 2003 p 58 figure 9 LeM od ledel occupation humaine con oit l environnement en termes d opportunit s de ressources de demandes et de contraintes K ielhofner 2004 p 150 L influence de l environnement d pendra de la volition del habituation et de la capacit de rendement de cette personne F
172. ation temporo spatiale Le conjoint de la patiente est d c d trois mois avant l hospitalisation de celle ci suite une maladie qui a dur longtemps obligeant son pouse le soigner domicile M se plaint de fatigue d un moral qui va moins bien ainsi que d une diminution de l app tit l admission la patiente est effectivement d sorient e dans le temps pleure pr sente une thymie triste et se montre angoiss e S on discours est d sorganis et elle pr sente des signes de troubles mn siques Aucun signe de la lign e psychotique n a t mis en vidence Diagnostic tat confusionnel D pendance m dicamenteuse Probable tat anxio d pressif M auvaise compliance m dicamenteuse Dysthymie versus tat d pressif Suspicion de troubles cognitifs Du point de vue socio contextuel cette patiente a d m nag quelques semaines avant son T hospitalisation dans un appartement d une dimension plus petite que celui qu elle occupait 201 auparavant Au d but de l hospitalisation la patiente a eu l occasion d effectuer des aller et retour entre l h pital et son nouveau domicile passant ainsi des moments limit s et informels chez elle accompagn e d un membre de sa famille Or il a t constat syst matiquement qu chaque retour elle montre des signes infra verbaux de tristesse se contredisant avec un discours positif De plus la patiente ne manifeste aucune vell it quitter l h pital
173. atiques aversives impr visibles et incontr l es l une des cons quences est que le patient renonce agir car il est certain qu il n arrivera plus accomplir l action W idl cher 1983 met en vidence le ralentissement moteur et id atoire planification de l action La d pression pourrait ainsi galement affec ter le contr le moteur en particulier la capacit planifier l action motrice Ses travaux ont une vis e biologique et neuromotrice Us font l hypo th se d un ralentissement de la motricit qui appara trait tant dans les troubles de l humeur les troubles anxieux les syndromes parkinsoniens et les tats psychotiques Beck 1979 explique que le patient souffre de distorsions cognitives qui se manifestent sous la forme de l interpr tation causale erron e des v nements Beck d crit la triade cognitive d pressive dans laquelle le patient met des jugements pessimistes sur soi m me les autres ou le monde ext rieur le futur En tat d pressif le patient subit des pens es automatiques n gatives telles que je suis incapable je n ai aucun sou tien personne ne m aime je suis vraiment nulle etc Comme son nom l indique le patient subit ces pens es n gatives sans parvenir les contr ler et parfois m me il ne parvient pas les identifier Dans un second temps la personne d prim e interpr te l v nement qu elle a v cu Elle fait alors des interpr tations erron es ou des erreurs de log
174. atrie genevoise favo riser les sorties rapides des patients de l h pital psychiatrique existait cette poque une lacune Gen ve en ce qui concernait l aide aux per sonnes en difficult psychique notamment au niveau de la r habilita tion s agissait de penser letraitement dans le cadre de vie des per sonnes ou dans des lieux int gr s la communaut Ce service d ergoth rapie s est cr comme une passerelle entre les lieux prot g s et les lieux ouverts la population qu il s agisse des lieux offerts par la collectivit des lieux de proximit tels quele quartier par exemple la rue ou encorele domicile de la personne Cette d marche s est bien entendu toujours faite en collaboration avec les soins m dicaux Le SEA s inscrit dans la perspective de l ergoth rapie communau taire Celle ci se situe au niveau du contexte de pratique L ergoth rapeute intervient aupr s de personnes qui vivent au sein dela communaut Son but est de les aider au travers de l activit men e et des liens de solida rit et detol rance trouver un meilleur quilibre psychique et de sant mentale L ergoth rapeute est mobile et intervient l o la personne est directement confront e ses difficult s de fonctionnement Ce qui nous para t essentiel c est d intervenir avec notre propre cadre de traitement chez le patient tout en tenant compte du cadre de vie de celui ci L articulation entre ces deux cadres consti
175. attendue 60 et observ e 80 Satisfaction attendue 70 et observ e 80 L ENTRETIEN permet l tablissement du contrat th rapeutique avec le patient Le contrat pr sente les l ments suivants Les objectifs g n raux sont pr cis L atteinte progressive est un indi cateur du degr du succ s du traitement Les comportements sont d finis dans des termes pr cis et accessibles Les ressources aux quelles la personne peut faire appel en cas de besoin lui sont indi qu es le programme des s ances d ergoth rapie leou les lieux des s ances atelier ou l ext rieur les programmes techniques pour atteindre les objectifs quel traitement sera appliqu l activit ou les activit s quele patient souhaiterait entreprendre Ce que le patient pense pouvoir am liorer par exemple contact avec les autres tre dans un groupe demander quelque chose quelqu un etc Ceque le patient ne pense pas pouvoir am liorer par exemple se rendre l ranger une date d termin e assumer des t ches qu il estime trop difficiles La dur e approximative du traitement sp cifier la collaboration avec d autres professionnels sp cifier la participa tion des membres de sa famille la n gociation du contrat th ra peutique est essentielle et demande ce que l ergoth rapeute y passe suffisamment de temps Le patient peut faire semblant de l accep ter mais effectivement ne l accepte pas C est l ergoth rapeute d ident
176. au mod le biopsychosocial Comme vous le verrez l ensemble des inter ventions constitue la r sultante du mod le qui vise appr hender l in dividu dans sa globalit De cet ensemble de r f rences nous avons mis en place un mod le de pratique et surtout une m thode d valuation interdisciplinaire qui permet un bilan biopsychosocial du patient auquel participent les ergoth rapeutes L Unit de r habilitation d crite dans ce chapitre appartient au D partement universi taire de psychiatrie adulte Centre hospitalier universitaire vaudois Lausanne Suisse CADRE G N RAL Le choix de ce mod le de pratique s inscrit dans le fonctionnement g n ral de l institution Formul l origine par Engel 1980 ce mod le tient compte de trois paradigmes habituellement repr sent s dans trois cercles distincts formant dans leurs interstices relationnels le syst me biopsychosocial 1 Le paradigme biologique qui est compos de facteurs g n tiques de facteurs pr et p rinataux infectieux endocriniens m taboliques vasculaires de substrat neuroanatomique et de neurotransmission 2 Leparadigme psychologique compos de relations avec les parents et la fratrie de relation d objet d identit personnelle d estime de soi et de capacit s adaptatives 3 Le paradigme socioculturel qui comprend les items suivants le niveau socio conomique la stabilit familiale les mod les ducatifs la coh sion sociale le groupe
177. au ch mage et a exerc divers petits boulots comme gar on de caf ou r p titeur pour coliers a le projet de devenir ducateur sp cialis en cours d emploi A ctuellement il est au b n fice du revenu minimum destin aux ch meurs en fin de droit Ses relations avec sa famille sont conflictuelles Bob a des connaissances avec lesquelles il pratique de nombreuses activit s Ses amis sont un soutien important pour lui R seaux Bob est suivi par les ergoth rapeutes du SEA et r guli rement par son m decin psychiatre U n assistant social s occupe avec lui de ses affaires administratives et profes sionnelles Origine de la demande Son m decin psychiatre lui a parl de notre service Nous avons fait un premier bilan ensemble au cabinet du m decin Attentes initiales et actuelles du patient Bob demande de l aide pour s organiser autour du fonctionnement de son lieu de vie Ceci pour lui permettre un retour aux tudes Objectifs d ergoth rapie 1 Que Bob puisse se structurer travers l organisation des t ches inh rentes au fonctionnement de son lieu de vie 2 Qu il parvienne prendre progressive ment confiance en lui 3 Exp rimenter les interactions sociales dans un groupe th rapeu tique M oyens et modalit s de prise en charge P rise en soins une fois par semaine en individuel au domicile et une seconde fois par semaine en groupe th rapeutique pour un atelier th tral dans une maison de quartier
178. avec qui le cheminement se fait plus ais Le patient a un objectif mais il ne conna t pas ou mal les ressources qu il poss de et peut mettre en uvre La demande le patient identifie clairement le probl me il invite au traitement mais ne sait pas comment s y prendre vient chercher des conseils et est en grande partie pr t les suivre essayer L attitude th rapeutique comme pr c demment est de f liciter de complimenter et de renforcer le patient dans sa r ussite On d ve loppe aussi avec lui une d marche psycho ducative en donnant des informations en amplifiant les mouvements d j amorc s en d velop pant sa capacit cr er lui m me des alternatives des contextes de choix Letype d intervention notretravail devient assez simple N ous encou rageons et soutenons le patient dans son effort de continuer ce qui marche On lui demande des t ches d auto observation comme nommer ce qu il aimerait voir continuer mettre en place des attitudes ou des comporte ments diff rents qu il aura choisis On travailleles diff rences qui appa raissent et analyse ce qui est utile ou pas Les techniques sont toujours les m mes Vous y ajoutez les chelles et toutes les questions qui permettent d laborer ce qui sera diff rent quand le probl me sera r solu Vous cherchez avec le patient les moments d ex ceptions ou de r ussites et les ressources qu il a utilis es pour r soudre son probl me ou agir diff rem
179. bac d argile humide est dis position les patients forment des boules et les jettent contre le mur Le mur de lancer n cessite galement une bonne coordination motrice et un dosage appropri de la force La joute dans le cas de la joute il s agit de lances rev tues de mousse et de tissus utilis es dans un combat ludique deux adversaires en vitant que les participants puissent se blesser L utilisation est sou mise des r gles d termin es en particulier de ne viser que les jambes et le corps et non la t te la poitrine et les parties g nitales Les efforts pour marquer des points et simultan ment esquiver les coups de l adversaire n cessitent de l habilet et favorisent aussi la coordination motrice faut express ment signaler ici que toutes ces propositions d exutoires de l agressivit n cessitent un accompagnement intense par le th rapeute faut en particulier souligner que l agressivit est quelque chose de nor mal et d humain et qu il existe une diff rence entre les formes d expres sion autoris es et celles inappropri es de cette agressivit D autre part il existe le risque que les patients se sentent coupables d avoir t aussi agressifs que l angoisse les submerge et que les sympt mes psychotiques augmentent ou s intensifient sous forme par exemple d automutilations De nombreux patients en particulier en d but de th rapie sont fr quemment g n s par des motions intenses ils so
180. bilit de contact et une certaine capacit de r flexion sur soi m me autrui et la vie Au regard dela situation deJ ustine nous voyons que ce mod le peut servir plusieurs axes du processus en ergoth rapie sert la r flexion personnelle du th rapeute il aide la communication et enfin il permet l utilisation de techniques servant au traitement ergo th rapique Les connaissances th oriques de ce mod le sont une aide la r flexion pour tout ergoth rapeute Pour pouvoir utiliser efficacement ce mod le comme moyen de traitement et de communication un travail Sur sa propre personne et des supervisions sont n cessaires selon nous L ergoth rapeute apprend ainsi mettre jour son propre sc nario ses jeux favoris et son propre circuit des sentiments parasites Except durant les phases de d compensation aigu d une personne nous n avons pas ce jour de contre indication l analyse transaction nelle Les risques de passage l acte n cessitent un cadre protecteur suffi sant et sont moins d pendants du mod le utilis que du cadre th rapeu tique en lui m me En situation d activit l analyse transactionnale s adapte au traitement en ergoth rapie et permet un enrichissement des activit s r alis es avec les patients L activit reste pour l ergoth rapeute le moyen privil gi de traitement L analyse transactionnelle soutient le processus th rapeutique en donnant du sens de la conscience aux actes et d
181. cation et d interaction des am liorations notables viennent appuyer davantage la reprise du contr le de Guillaume sur certains v nements de son quotidien tableau 10 Les r sultats d montrent que les domaines support physique de ses commu nications et change d information ne pr sentent plus qu une seule habilet inefficace Les effets positifs de ces progr s se r percutent sur la capacit de Guillaume mieux exprimer ses besoins quotidiens au lieu de seretirer et faire preuve d une comp tence sociale plus adapt e lors qu il doit composer avec les demandes journali res de l environnement Par contre le domaine relations malgr certaines am liorations demeure plus faible Pour parachever ce survol des progr s r alis s par Guillaume nous constatons que les l ments de son environnement supportent davantage ses comportements occupationnels En effet Guillaume ne n cessite plus le m me encadrement familial pour structurer sa routine de base et pour maintenir sa participation dans l horaire de la journ e Par lui m me il situeles strat gies qui vont lui permettre de remplir les vides de sa rou tine afin d viter l envahissement de sa pens e par les fausses perceptions toujours pr sentes D e plus les demandes des groupes sociaux dela vie familiale et des loisirs sont nettement plus pr sentes constantes et adap t es ses capacit s r elles et moins orient es vers le mode protection vi
182. ccep t e il est souvent utilis dans la perspective incluant les aspects psycholo giques cognitifs sociaux culturels et spirituels dela personne A merican O ccupational Therapy Association 2004 M osey 1999 le d finit comme tant caract ris par des exp riences qui d veloppent les aspects intraper sonnels interpersonnels et sociaux de la personne ainsi que les inter actions qui influencent le comportement et le d veloppement occupationnel Les mod les psychosociaux que l auteure pr sente centrent leurs interventions sur des dimensions bien sp cifiques dela personne telles que l int gration sensorielle tactile posturale etc le fonctionne ment cognitif attention m moire processus de la pens e conceptuali sation r solution de probl mes etc le fonctionnement psychologique motions motivation introspection confiance en soi etc et l interac tion sociale habilet s sociales et de communication etc M osey 1999 Ces interventions mettent l emphase sur l adaptation psychosociale de la personne ind pendamment des causes du dysfonctionnement maladie mentale deuil handicap physique ou autres et se font dans tous les domaines du rendement occupationnel activit s de la vie quotidienne activit s productives ducation loisirs jeu et participation sociale Selon M osey 1999 trois principaux cadres de r f rence distinguent les ergoth rapeutes qui travaillent dans le domaine psychosocial
183. ccupational Therapy P ractice Framework Domain and P rocess AMERICAN J OURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY 56 609 639 BARON K KIELHOFNER G IYE NGER A GOLDHAMMER V WOLENSKI J 2002 THE OCCUPATIONAL SELF ASSESSMENT OSA Version 2 0 Chicago University of Illinois at Chicago BRIAND C B LANGER R HAMEL V NICOLE L STIP E REI NHARZ D LALONDE P LESAGE A D 2005 Implantation multisite du programme Integrated Psychological Treatment IP T pour les personnes souffrant de schizophr nie la boration d une version renouvel e SANT MENTALE AU QU BEC 30 73 95 BRIAND C VASILIADIS H M LESAGE A D LALONDE P STIB E NICOLE L REINHARZ D PROUTEAU A HAMEL V VILLENEUVE K soumis Including Integrated P sychological Treatment IP T as part of standard medical therapy for patients with schizophrenia clinical outcomes Soumis au JOURNAL OF NERVOUS AND MENTAL DISEASE BRUCE G M A BORG B 2002 3 d PSYCHOSOCIAL FRAMES OF REFE RENCE CORE FOR OCCUPATION BASED PRACTICE Thorofare Slack Incorporated CORBI RE M BRIAND C 2004 chap 14 valuation en r adaptation psy chiatrique Concepts et outils Dans LECOMTE T LECLERC C Eds MANUEL DE R ADAPTATION PSYCHIATRIQUE Sainte F oy P resses de niversit du Qu bec DE LAS HERAS C G GEIST R KIELHOFNER G LI Y 2004 THE VOLI TIONAL QUESTIONNAIRE VQ Version 4 0 Chicago Univers
184. ce qui est utile L affiliation et le respect sont les garants de la coh sion de tout le traitement puisque l affiliation soutient le changement et le respect main tient la continuit Cabi Isebaert 1997 p 72 La continuit est l as surance pour le patient qu on ne le poussera pas plus qu il nele sou haite dans les changements qu il vient demander en suivant une th rapie C est gr ce ces deux axes continuit et changement que l hypoth se de De Shazer 1985 prend toute sa dimension th rapeutique quand il dit Une petite diff rence est suffisante pour amener un changement chez le client et faire boule de neige Ainsi le patient volue sans avoir peur de perdre trop rapidement ce qui constitue parfois depuis des ann es son identit J ajoute une remarque sur la notion de r sistance du patient au chan gement Ce terme tout comme certain diagnostic ou jugement sur le patient est tr s n faste pour l volution du patient Si on consid re le patient comme r sistant on lui renvoie sa responsabilit et on ne prend pas la n tre Dans cette approche on part de l id e quele patient veut r ellement changer S il ne suit pas nos indications c est qu il est en train de nous montrer comment il souhaite coop rer avec nous O H anlon Weiner Davis 1995 p 26 C est une mani re d exprimer ses craintes li es au processus de soin Pour le th rapeute orienter son regard sur ce qui se construit et qui marche perme
185. cent sur l int grit et les forces de la personne La r habilitation psychosociale se base sur plusieurs principes Deleu 1999 Les principaux peuvent se d cliner ainsi les personnes ont le droit et la capacit de participer la prise de d cision concernant leur vie Chaque personne m me fortement handicap e est capable d am liorer son niveau de fonctionnement C est la responsabilit du professionnel de d velopper le niveau d attente que les personnes ont pour elles m mes les aider se percevoir comme capables de progr s Une partie des interventions doit viser changer l environnement plus large de la personne c est dire les attitudes et le mode de fonctionnement qui peut tre un obstacle leur int gration La r habilitation psychosociale soutient la conviction que le travail et sp cialement l opportunit d aspirer et de se r aliser dans un emploi r mun r sont un besoin et une force d int gration Elle est centr e sur le patient et son contexte de vieet elleimplique une proximit d action Elle doit combattre la d sinsertion la discrimination et la s gr gation Elle privil giela continuit des soins et del accompagnement social dans un r seau de soins souple et articul hospitalier et ambulatoire Ce r seau est l coute de l histoire et de la culture de ses habitants L aspect central de cette politique est l expression des besoins de r ta blissement de leur sant par les patients eux m mes
186. certaine routine dans une atmosph re plus calme est compatible avec un projet de retour domicile N ous d cidons cet effet d assister cette patiente continuer vivre dans son quartier et de l accompagner dans les divers changements qu elle aura vivre pendant les semaines venir Le mot cl qui a marqu cette prise en soins est l apprentissage impliquant l ensemble de la cha ne d activit En effet chaque tape que M L doit assumer d m nagement dans un appartement de substitution et retour son appartement d origine elle fait face aux choses de la vie moderne Ainsi elle a d s accommoder des ouvertures de la porte de l immeuble au moyen d un code num rique utiliser un ascenseur pourvu d une m moire manipuler des serrures de s curit faire usage de plaques en vitroc ramique faire usage d un lave vaisselle utiliser une salle de bains quip e de mitigeurs levier etc Nous avons constat combien ces changements sont nombreux compte tenu du v cu ant rieur de la patiente M ais nous avons galement constat chez elle des capacit s d adapta tion lui permettant de surmonter l ensemble de ces difficult s condition que nous respec tions un certain nombre de r gles dont le cadre s curisant la circonscription de l activit le principe de pause et le respect des tapes structurelles de l activit la s curit induite par la r versibilit possible de la t che
187. ces l mentaires la conversation prise en charge familiale comportementale des patients schizophr nes et valua tion et entra nement la r solution de probl mes interpersonnels Une seconde g n ration de modules psycho ducatifs ins r s dans le programme PT Integrierte Psychologischen T herapieprogramms a t propos par Brenner au d but des ann es 90 Pomini et al 1998 Le programme IPT d veloppe une th rapie psycho ducative et comporte mentale incluant la famille une th rapie cognitive qui vise diminuer les sympt mes positifs un entra nement cognitif afin d am liorer le trai tement de l information intrapsychique et un entra nement des comp tences sociales est constitu de cinq modules qui se pratiquent en petits groupes avec deux animateurs Le patient fait du modeling en imi tant l un des deux animateurs La complexit des t ches la charge mo tionnelle et les interactions entre participants vont en s accroissant Les cing modules sont la diff renciation cognitive la perception sociale la communication verbale les comp tences sociales et la r solution de pro bl mes interpersonnels Unetroisi me g n ration de ces modules a t adapt e au Canada par Catherine Briand 2004 et diffus e aupr s d une vingtaine de centres d ergoth rapie du Q u bec L quipe de Brenner l Universit de Berne de son c t propose un prolongement des modules IPT plus int gr la vie quo
188. cette cha ne ind pendamment des autres lorsqu il s agira de patients souffrant de troubles psychoaffectifs par exemple l inverse nous aurons consi d rer l ensemble de la cha ne lorsque nous traiterons un sujet souffrant d une pathologie d g n rative ou psycho organique Revenons aux trois grandes pathologies faisant l objet de l inter vention en psychiatrie de l ge avanc pour d montrer l usage possible de la cha ne d activit Pr cisons tout d abord pour des raisons de clart que nous voquerons les pathologies d une mani re pure sans combinaisons pathologiques afin de rendre la compr hension du concept aussi claire que possible Pr cisons galement que nous ne nous lance rons pas dans un discours tiologique N ous nous contenterons de consi d rer seulement les manifestations de la maladie et ses rapports avec les temps de l activit intention action r sultat Enfin toutes les variations possibles sur le th me propos ne seront pas forc ment vo qu es Trois exemples seront examin s pour inciter le lecteur mani puler le concept L intention est le premier moment de l activit C est elle qui donne son caract re vectoriel la chaine Sans intention comparable un r sul tat l activit demeure une entreprise vide de sens M ais l intention ne peut merger sur un terrain o le temps est fig o l avenir ne constitue aucun int r t puisque le pass n a aucune valeu
189. chiques de l espace et du bien commun et valoriser la culture du lien social la responsabilit individuelle et collective la solidarit Actuellement dans nos r gions le dispositif institutionnel est domin par le concept de la sectorisation ou r gionalisation un bassin de popu lation donn entre 100000 et 120000 habitants correspond un secteur qui comprend une unit hospitali re un centre de consultation un centre de th rapie br ve ou h pital de jour un service psychiatrique l h pi tal g n ral un centre de consultation d urgence et de crises un ou des foyers et ateliers de r habilitation ce dispositif s ajoutent des services sp cialis s pour les enfants les adolescents les personnes g es les troubles dela d pendance Ce concept est bas sur la continuit des soins et de l accompagnement social Dans le meilleur des cas les institutions publiques qui constituent ce r seau collaborent avec le r seau priv m de cins ind pendants et associatif J eanson 1979 Aujourd hui l approche int gr e des soins de l action sociale et communautaire dans laquelle s inscrit l ergoth rapie est une perspec tive nouvelle Elle n est pas encore r alis e M ais elle est demand e de plus en plus ouvertement par les patients et les groupes de patients C est pour eux la possibilit de choisir en partenariat avec les soignants et travailleurs sociaux les diff rents mod les d institutions de pratiques t
190. cial orient vers le main tien domicile avec comme finalit de favoriser l obtention d un lo gement personnel par l mancipation de l h bergement prot g extra hospitalier en assurant un soutien m dico psycho social en milieu naturel qui permet de maintenir les acquis permettant de compenser la vuln rabilit L Unit de r habilitation agit comme espace interm diaire avec son dispositif hospitalo ambulatoire entre l h pital psychiatrique et les centres detraitement psychiatrique ambulatoires L Unit agit comme structure interm diaire pour la r habilitation m dico psycho sociale entre le milieu prot g du travail ou de l habitat avec son centre d ergo socioth rapie qui dispense une r adaptation aux activit s de la vie quotidienne une r adaptation la vie sociale et une r adaptation au travail C est dans mod le que s inscrit en premier lieu l ergoth rapie qui agit clairement comme espace interm diaire et comme fil conducteur pour le patient puisque bien souvent la prise en charge d bute en hospitalier et se pour suit en ambulatoire L ergoth rapie fait le pont entre le milieu r siden tiel mais aussi et surtout le milieu du march du travail que celui ci soit prot g ou naturel La r habilitation psychosociale s adresse aux personnes souffrant de troubles mentaux invalidants est int ressant dans ce contexte de savoir quelle est la pr valence de ce genre de troubles dans la popula tion g
191. cit Ellea vu que son tat s am liorait puisque certaines activit s de la vie quotidienne taient nouveau possibles comme faire le m nage s occuper de son administration aller la poste Encourag e galement par l ergoth ra peute Fabienne v rifie son travail en commen ant ses phrases par je Parfois elle oublie L ergoth rapeute garante des objectifs lui rappelle la formulation pr vue Face une difficult l ergoth rapeute aide par son questionnement ce que la patiente trouve sa propre solution C est l une part importante du travail th rapeutique N otretravail consiste aider les patients trou ver dans leur propre bo te outils ce dont ils ont besoin pour r aliser leur objectif L id e tant qu ils puissent le plus rapidement possible dans leur vie de tous les jours faire face aux difficult s diminuant ainsi les fac teurs de stress et les risques de d compensation que cela induit Donc la s ance est une mise en situation dans l ici et maintenant qui permet d exp rimenter comme dans un laboratoire diff rentes attitudes ou solutions ce qui facilite une appropriation des comp tences Comme le dit Ausloos 1995 p 75 dans son axiome un syst me vivant ne peut se poser que des probl mes qu il est capable de r soudre aucun patient ne pose des probl mes qu il ne peut r soudre lui m me cela s ajoute un des principes de base de l ergoth rapie qui fait l hypoth se de la g
192. constitu l chantillon clinique comparatif Un groupe contr le jamais trait en psychiatrie constitu de 25 personnes 13 femmes 12 hommes dela population tout venant a galement particip l tude Ces participants avaient une moyenne d ge de 30 3 ans Les r sultats relatifs au Questionnaire sur la perception corporelle et d Int gration sensorielle peuvent tre r sum s comme suit figure 4 les patients schizophr nes rendent compte dans les cinq cat gories de significativement plus de troubles subjectifs que les deux groupes contr le qui ne se diff rencient pas Ils se plaignent de difficult s dans letraitement des informations sensorielles tactiles de probl mes dans l assimilation des informations sensorielles vestibulaires et proprio ceptives Ces m mes patients schizophr nes souffrent un moment d une sur sensibilit par exemple dans le domainetactile Cependant d autres moments d une sous sensibilit dans ce domaine Au total il faut donc constater que les patients schizophr nes rendent compte aussi bien d une sur sensibilit et cherchent viter les stimuli que d une sous sensibilit et d une recherche de stimuli dans le domaine tactile vestibulaire et proprioceptif ils d crivent en cons quence un d rangement de modulation 1 M II IV V Patient schizophr ne 5 1 5 5 5 5 1 3 7 0 Patient alcoolique Sr 261 2 0 4 7 3 2 Groupe contr le 12 2 6 0 7 5 0 1 8 Figure 4 Comparaison entre les pa
193. ctoire o une fois l enfant recherche une forte stimulation et de l autre toute stimulation est vit e Ce syndrome repose sur une pertur bation de l quilibre entre les processus de freinage et d acc l ration de l assimilation des informations sensorielles La perturbation dela modu lation proprement dite est mise en relation avec le syst me limbique qui est consid r comme le centre de modulation g n ral de tous les syst mes sensoriels L IS pr conise d viter les exercices physiques isol s mais au contraire de favoriser les m canismes d assimilation des informations sensorielles Dans ce cadre l input sensoriel est planifi et organis de fa on contr l e avec des mat riaux tr s divers Par exemple l enfant est soumis une stimulation cibl e tactilement dos e vestibulaire et proprioceptive L intensit et l importance de la stimulation sensorielle d pendent de la capacit du sujet traiter ces informations sensorielles La stimulation sensorielle intervient toujours avec une participation active de l enfant il choisit lui m me le degr d intensit de la stimulation Celle ci est tou jours li e une activit significative pour l enfant Les diff rentes tech niques th rapeutiques ont un caract re ludique l enfant ressentant du plaisir lors des activit s qu il appr cie L attention de l enfant n est pas sciemment dirig e sur les sens de base et on vitera de provoquer l exa men de ses difficult s
194. cupationnelle la comp tence occupationnelle et l effet de l environnement Selon Forsyth et K ielhofner 2003 cette facon de concevoir la collecte des informations sous forme entrevue chele de cotation s av re une nouvelle direction de recherche tr s prometteuse Finalement l histoire de vie narrative permet l er goth rapeute d explorer le sens quele patient donne son histoire occu pationnelle l exp rience subjective Kielhofner 2002 p 127 Les auteurs avancent que l histoire de vie qui en d coule est une valeur pr dictive significative pour situer le fonctionnement futur de cette personne dans la communaut L O PHI II s applique la client le adolescente adulte et g e ayant soit des difficult s de fonctionnement reli es un tat psychiatrique ou physique Corbi re et Briand 2004 p 415 Le canevas d entrevue semi structur de l OPHI II laisse place la spontan it de l ergoth rapeute pour adapter l entretien selon son style mais la structure du canevas assure pour sa part quetous les th mes n cessaires ont t trait s C es th mes couvrent les choix occupationnels et les int r ts les v nements marquants de la vie la routine quotidienne les r les occupationnels et les influences de l environnement Forsyth et Kielhofner 2003 p 71 Letableau synth se obtenu en fin d valuation permet de formuler les objectifs d intervention qui peuvent tre directement partag s avec le p
195. cuper d eux Elle se sent mieux quand elle peut leur cuisiner des petits plats et leur confectionner des habits Son mari lui rend visite tous les jours l h pital et il est tr s attach elle Vous la recevez l atelier de l h pital La prescription du m decin est de pr parer son retour domicile qui aura lieu dans quelques semaines Lorsque M icheline arrive l atelier l ergoth rapeute lui pr sente les diff rentes activit s M icheline dit ne rien avoir envie de faire Les raisons voqu es sont qu elle se sent fatigu e et qu elle n arrive pas se concentrer Elle dit galement qu elle ne pense pas qu elle arrivera s occuper nouveau de ses enfants L ergoth rapeute apprend qu elle a fait beaucoup d ha bits ses enfants Elle accepte de confectionner une petite couverture en tissu pour la pou p e de sa fille de 4 ans mais comme elle n est pas certaine d y arriver elle demande que l er goth rapeute la guide L observation directe montre que M icheline a une bonne technique d ex cution E lle sollicite l ergoth rapeute uniquement lorsqu elle a termin une t che et qu elle n arrive pas prendre l initiative de passer la suivante n uds de l analyse structurale de l activit Elle travaille tr s lentement Une autre observation montre que M icheline s isole des autres patients et ne l ve jamais la t te de son ouvrage Durant la pause elle sort de l atelier pour fumer une cigarette et ne reste pas a
196. curit minimale pour abor der ses probl mes psychiques et viter des hospitalisations r p tition d autre part comme nous l expliquions plus haut cette relation qui devient intense par son exclusivit rend difficiles les fins de traitement Ainsi la dimension temporelle est voqu e comme un facteur essen tiel clarifier d s le d but de la prise en soin en rendant l intervention ponctuelle en vitant dela chroniciser et en pr cisant avec le patient le temps qui lui semble n cessaire pour r aliser son projet Ces l ments facilitent la fin du contrat et ainsi la s paration de la relation lorsquele terme du traitement est d limit d s le d but Cet outil de travail constitue une base sur laquelle le traitement est construit et au sein duquel les objectifs sont n goci s et peuvent setrans former Dans un processus de soin en milieu de r habilitation les ergo th rapeutes suivent avec le patient son volution en vue d obtenir le meilleur quilibre possible s agit ici de mettre en vidence quelques b n fices escompt s par l introduction d un contrat Pour les ergoth rapeutes cette proc dure permet d viter et de pr ve nir l usure du th rapeute par des interventions ponctuelles et non chroni cis es poser des limites quant l engagement professionnel s agit aussi d aider g rer le domaine relationnel par l introduction de param tres temporels fix s par rapport au projet et aux objectifs
197. d cider de discuter de son objectif sur la base d un processus par amp apes Lors de l laboration de cet ouvrage un des principes fondateurs de l ergoth rapie a amp discut les hypoth ses sur la probl matique du patient sont toujours une activit qui ne peut tre accomplie ou qui est accom plie de mani re inad quate Les pens es l humeur les sentiments et les motions agissent directement ou indirectement sur l activit Les patients ont la capacit avec le soutien de l ergoth rapeute d observer cette rela tion entre l activit et leurs constituants partir des difficult s psychiques Dans la continuit et la discontinuit du traitement de nombreux v nements peuvent emp cher ou en permettre la poursuite par exemple la prise de conscience et la reconnaissance de la r alit de ses troubles psychiques par le patient ne sont jamais videntes faut souvent des crises successives et parfois delongues ann es pour arriver cette recon naissance Pour une partie des patients elle ne s effectue pas Leurs pen s es perturb es deviennent la r alit de leur identit et de leur rapport au monde peut survenir au cours du traitement des v nements de vie conflits ou rapprochement avec ses th rapeutes ses proches sa famille accident rencontre amoureuse qui viennent heurter la logique et le choix du traitement Le traitement m dicamenteux antipsychotique qui agit sur les sympt mes dits positifs
198. d un trouble de l assimilation neurologique centrale qui ne peuvent tre clairement attribu s sur le plan du diagnostic L observation quotidienne du comportement fournit d de nombreuses indications de telles diffi cult s sensorielles et motrices chez les patients schizophr nes Par exemple la marche s effectue en tra nant les pieds les pieds ne d collent pas du sol l attitude corporelle est avachie ou caract ris e par une courbe en S typique avec les paules tombantes et le dos rond les contacts sont vit s les patients ne tendent souvent pas la main pour saluer ils sont maladroits sur le plan moteur et confus ils se blessent sans m me s en rendre compte Les neurological soft signs sont valu s avec des chelles standar dis es Par exemple l chelle N SS H eidelberg Schr der N iethammer amp Karr 1999 II s av re que les patients schizophr nes pr sentent un plus grand nombre de neurological soft signs que les autres patients psy chiatriques et queles personnes de la population g n rale Ces neuro logical soft signs s accroissent durant l pisode psychotique aigu Cependant ils semblent exister galement en dehors de celui ci On a constat dans des tudes high risk qu un plus grand nombre de neu rological soft signs sont pr sents chez les enfants de parents schizo phr nes qui ult rieurement ont d velopp un trouble psychotique Erlenmeyer K imling et al 2000 En cons q
199. de Elle peut de plus en plus prendre du plaisir relater ses ressources et ses nouvelles capacit s Elle accepte son mari avec ses imperfections et sort de ses passivit s en acceptant de rompre la symbiose malsaine avec son mari La relation avec son mari est net tement am lior e Cette derni re reste pourtant fragile et les enfants rap pellent combien ce type de conflits peut revenir d stabiliser l quilibre physique psychique et fonctionnel du couple Un travail en profondeur sur le sc nario de Justine et celui de son mari serait n cessaire pour sor tir d finitivement des jeux des symbioses et des m connaissances aux quels ils s adonnent r guli rement Lorsqu un contrat est rempli il convient de v rifier avec le patient s il souhaite viser d autres buts ou arr ter le traitement Dans le premier cas une nouvelle orientation est donner au traitement Dans le deuxi me cas un travail de s paration est envisager Le mari et les enfants de Justine souhaitent un contrat de changement structural cadre psycho th rapeutique J ustine n y voit pas d avantages Ce dernier contrat n aura donc pas lieu La s paration est pr par e pour pr venir une ventuelle rechute INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS Le contrat en analyse transactionnelle implique le patient dans la d marche th rapeutique D ans ce sens nous pouvons dire que l analyse transactionnelle s adresse la partie saine dela personne qui garde une possi
200. de clarifier la mis sion je vais vous accompagner en tant que professionnel afin que vous puissiez surmonter vos difficult s et d accompagner le patient dans un processus de responsabilisation permet aussi de rompre le contrat s il existe des obstacles majeurs et de dialoguer sur le contenu du processus th rapeutique et l am nagement de nouveaux objectifs si c est possible Et comme nous l avons d crit ci dessus la supervision individuelle et d quipe reste l outil le plus ad quat dans ce travail afin de soutenir le professionnel qui setrouve rapidement impliqu dans la vie affective du patient Pour les patients le contrat encourage la responsabilisation et la par ticipation active de la personne qui se sent reconnue malgr ses diffi cult s la confronte une certaine r alit c est dire venir ses ren dez vous ou pr venir en cas d emp chement et tre l acteur principal dans le changement de sa situation Le th rapeute en est l accompa gnant La notion de contrat n est pas neutre et entra ne souvent des percep tions n gatives car elle voque une certaine rigidit une contrainte ou une sorte de pression exerc e par leth rapeute Dans une structure comme la n tre une d marche de cetype apparait pourtant n cessaire tout en n gociant des contrats adapt s la situation L ergoth rapeute est en mesure de favoriser la relation non seulement par l aide accord e la personne en difficult
201. de co d pendance et avec ses th rapeutes elle peut penser que les th rapies vont s interrompre Ce passage de l en tretien montre que l quilibre est d licat et que la notion de changement est relative insiste sur le respect du rythme du patient tout en clarifiant les enjeux Un certain inconfort pour le patient n est pas forc ment n gatif Cela lui permet tout de m me de se positionner T Ce n est qu une hypoth se mais cela vous vite pour le moment en tout cas de faire des choix que ce soit pour la m dication la d cision avec votre mari de faire des projets F Oui peut tre C est vrai que c est important pour moi d tre avec des personnes que je connais ma famille C est comme ca depuis que je suis toute petite l cole enfantine T Oui vous m avez racont Cependant aujourd hui ces comportements vous handicapent dans votre vie d adulte Voyons comment l ergoth rapie peut vous amp re utile Vous disiez que votre vie serait plus agr able si vous pouviez faire des choix et vous y tenir F Oui il faudrait que je fasse un choix que je me force et que j aille jusqu au bout m me si je me sens mal T Donc si je comprends bien il faudrait vous arr ter un seul choix en vous forcant et vous y tenir m me si vous vous sentez mal Et quoi d autre F II faudrait que je sois capable de r aliser des choses nouvelles et avoir un bon r sultat T En quoi cela serait utile pour vous F Cela m
202. de la personne Julie Chappell chapitre VIII comme Alain Riesen et Roger Sch ler chapitreIX tout en conservant une attention soutenue l individu sesituent plus claire ment sur le p le social avec chez ces derniers un accent assez fort mis sur le d veloppement des droits citoyens mais aussi sur une action directe sur l environnement social L espace de traitement est en lui m me un lieu d changes qui permet la fois une modification de la personne en traite ment et le changement des attitudes des proches des voisins des clients SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE L tude historique de la psychiatrie a d montr le passage de l enfer mement asilaire vers la psychiatrie m dicalis e et plus r cemment vers la sant mentale Foucault 1972 op re une d construction historique dans son ouvrage intitul istoire dela folie l ge classique y d crit le statut dela folie et de ses cons quences de l emprisonnement dans les maisons de cor rection l internement hospitalier ou asilaire pour des raisons de d viance morale plus ou moins prouv e et justifi e voque l immoralit du d raisonnable ou l animalit de la folie et la crainte qu elles suscitent dans l entourage de l insens on d nommait ainsi les personnes atteintes detroubles psychiques Swain 1977 d montre en opposition Foucault comment en passant par les apports de Pinel et Charcot le patient est soign en tant appr hend com
203. de personnes n cessitant des prestations de sant La polymorbidit chez les personnes g es n cessite une approche int gr e et multidisciplinaire Desmesures cibl es de pr vention et de r ducation aupr s des per sonnes g es permettent d att nuer sensiblement le probl me de l augmentation continue due au vieillissement d mographique du nombre de personnes n cessitant des prestations de sant n est pas dans l ambition de ce texte de s approprier une science comme la d mographie s agit simplement d attirer l attention sur l in fluence que peuvent avoir des mesures de r adaptation de pr vention et de compr hension des ph nom nes influen ant la sant publique afin de permettre la mise en place des solutions les plus appropri es PSYCHIATRIE DE L GE AVANC Dans un rapport annuel sur la psychiatrie dans le canton de Vaud Giannakopoulos et Gaillard 2004 soulignent l aggravation et l augmenta tion de la fr quence des pathologies de la d pendance ph nom ne s ampli fiant chez la personne g e de nos jours Il s agit d une pr occupation nais sante en termes de sant publique mais qui est appel e occuper une place pr dominante en psychiatrie de l ge avanc au cours des prochaines d cen nies Coupl aux maladies de l impulsivit l abus de m dicaments agissant sur le fonctionnement psychique et l abus d alcool touchent actuellement une proportion grandissante des personnes g e
204. de type pris au pi ge de l anglais Entrapment Kielhofner 2002 p 126 Guillaume se sent d pass et impuissant agir sur le d roulement de sa vie compte tenu des l ments d favorables et incontr lables de la maladie Une m taphore est un outil litt raire imag qui utilise soit un objet ou un ph nom ne familier pour expliquer quelque chose de nouveau tel un v nement ou une situation qui est moins connue ou comprise par la personne K ielhofner 2002 Les m taphores sont importantes car elles aident la fois le narrateur et l interlocuteur comprendre des id es complexes et d taill es en les transformant de fa on succincte Le bilan de l valuation initiale de Guillaume se r sume comme suit D finition M esure le degr selon lequel une personne arrive soutenir une routine de com portements occupationnels productifs et satisfaisants En accord avec la th orie sur le M OH la comp tence occupationnelle est tributaire dela stabilit de l identit occupationnelle Or donc la com p tence occupationnelle de Guillaume est effectivement tr s atteinte huit des neuf nonc s mesur s sont dysfonctionnels dont quatre sont touch s defacon marqu e tableau 8 La maladie ne permet pas Guillaume de se centrer sur la r alisation de ses objectifs elle les an antit La perte des capacit s emp che l atteinte des performances personnelles de Guillaume et ne lui permet pas de remplir les exigence
205. domadaire des trois types d activit s sp cifiques accomplies par les patients psychotiques Les activit s de diminution de l agressivit jouent un r le comparati vement faible elles ne sont en moyenne utilis es que quelques minutes par semaine voir figure 6 Les activit s de d tente vestibulaire sont net tement plus utilis es les valeurs variant ici entre 58 et 81 minutes par semaine De facon int ressante on peut constater un accroissement de l utilisation de ces activit s de d tente dans la seconde semaine de th rapie en premier lieu pour ensuite nettement diminuer Les patients schi zophr nes cherchent une stimulation tactile et proprioceptive moyenne entre 46 et 68 minutes par semaine la dur e d utilisation commence par diminuer mais s accro t ensuite Une observation d taill e des diff rentes s ances de th rapie montre galement une courbe typique l int rieur des unit s Dans environ les des s ances les patients s adressent en premier lieu aux activit s d IS avant de s int resser dans un second temps aux activit s cr atrices manuelles ou pratiques Les conversations sociales se sont plut t ta blies la fin des s ances une grande partie des patients vitent tota lement un tel contact intense en particulier au cours des premi res semaines de th rapie L importance des difficult s sensorielles et motrices chez les patients schizophr nes se r duit pour presque la moiti
206. e Aboutir au r sultat est enfin un moyen d aborder et d laborer la notion de deuil in luctable et associ e toute entreprise th rapeutique Le deuil ne marque pas seulement la fin d un projet ou d une relation mais il peut constituer un tremplin vers un autre niveau de fonction nement plus confortable pour le patient C est de l ensemble de la cha ne de l activit dont il est question ici N ous sommes dans le domaine des troubles cognitifs Dans le cas dela figure 18 l observateur th rapeute se trouve confront un fonction nement marqu chez le patient par une absence d articulation visible entre les maillons intention action r sultat Cefonctionnement n voque aucune logique apparente non plus pour le patient confront l activit FIGURE 18 LA CHA NE DE L ACTIVIT UTILIS E DANS SON ENSEMBLE Intention Action R sultat besoin cadre valorisation envie rythme et temporalit projection temporalit r le Cependant le patient reste potentiellement acteur ne serait ce qu au stade d butant de sa maladie Des besoins de base et de survie demeurent pr sents D es besoins impliquant l agir toujours dans l optique pr c dente restent valables Le r sultat de par ses effets valorisants donc affectifs est par moments le seul lien qui nous reste avec lui N ous nous trouvons dans ce cas de figure dans l obligation d inter venir tous les stades
207. e est la fois un tat et mouvement dynamique puisqu on peut bou ger sur cette chelle Le choix du mod le th orique d termine cette premi re tape de la rencontre avec le patient La TBCS organise cette phase non pas selon un diagnostic mais selon la d finition du probl me que le patient donne Au moyen d un questionnement pr cis l ergoth rapeute cherche conna tre trois l ments fondamentaux pour la r ussite de l affiliation Le premier est de connaitre comment le patient d crit son probl me puis de d finir ce qu il veut et enfin de savoir ce qui marche et est utile pour lui Pour obtenir ces informations l ergoth rapeute engage une conver sation th rapeutique qui ob it certaines r gles qui ne sont pas celles d une conversation ordinaire C est un processus interactionnel fond sur les questions ouvertes et circulaires Seywerth 1993 Berg DeJong 1998 l observation du langage verbal que le patient utilise et sa r in troduction dans la conversation gr ce la reformulation le r sum le recadrage L observation du langage non verbal facilite l engagement r ciproque et le sentiment pour le patient d tre compris Par notre atti tude nous montrons notre respect et notre int r t pour le patient Tous ces l ments facilitent la mise en place d une relation de coop ration et la circularit de mandat n cessaire pour que le patient retrouve sa capa cit de choisir et de donner un sens di
208. e cole professionnelle dispensant des formations de niveau ter tiaire extra universitaire l sp b n ficie depuis 1972 d une assise conven tionnelle romande qui a contribu son rayonnement lui permettant d ac complir les missions inscrites dans les statuts de la Fondation formation de base perfectionnement et recherche L sp r alise la formation initiale et continue la recherche et les pres tations de services indispensables au d veloppement de ses fili res HE S Travail social avec les orientations en animation socioculturelle en ducation sociale et en service social Ergoth rapie Dans ses trois b timents l cole dispose d auditoires de salles de cours et de r union d ateliers pour plus de 700 tudiant e s en formation ini tiale Un vaste centre de documentation ouvert au public comprenant biblioth que et vid oth que ainsi que des locaux sp cifiques accueillant l Unit de formation continue et l U nit de recherche prestations de ser vice occupent le reste de l espace Pour plus d informations sur l sp visitez le site L information sociale romande se trouve sur les sites et REMERCIEMENTS Cet ouvrage a pu tre r alis gr ce au soutien financier Del Association suisse des ergoth rapeutes ASE repr sent e par le Comit central Du Comit des coles suisses d ergoth rapie CESET repr sent par les directeurs des coles d ergoth rapie de Suisse Del assoc
209. e second est un message cach de niveau psychologique Les messages ouverts sont souvent detype A A les messages psychologiques sont plu t t de type P E ou E P Les transactions de red finition emp chent la per sonne de r soudre activement un probl me Le r pondeur lude la ques tion en prenant la tangente c est pourquoi nous appelons aussi ces transactions des transactions tangentielles Stewart amp Joines 2000 L analyse transactionnelle vise la compr hension la pr vision et la modification des changes entre les personnes Son r le Berne 1977 est d tablir le contr le social gr ce l Adulte qui garde le pouvoir ex cutif dans ses rapports avec les autres m me quand ces derniers essaient consciemment ou inconsciemment d activer l Enfant et le Parent Par son attitude Justine active le plus souvent l tat du moi Enfant adapt de son mari ou un tat du moi Parent nourricier surprotecteur Elle m me n arrive plus prendre du recul sur ce qui lui arrive Le couple ne par vient pas r tablir un contr le social N ous pouvons subdiviser l occupation de notre temps de six mani res diff rentes selon le concept de structuration du temps en analyse tran sactionnelle le retrait le rituel le passe temps l activit le jeu et l inti mit En retrait la personne ne cherche pas de contact avec autrui Q uand nous rencontrons une personne jusqu alors inconnue le rituel nous per met d aborder l autre d une
210. e a pu ini tier m me si ce n est pas parfait Dans cette phase du traitement la difficult pour le th rapeute est de suivre la fois la demande du patient qui est de ne rien brusquer et de soutenir un changement en utilisant des instruments th rapeutiques op rants Si nous comprenons ses craintes dans un contexte largi on peut consid rer qu elle a de bonnes raisons de ne pas vouloir suivre une th rapie plus intensive Notre travail est de l accepter et de trouver une voie qui soit plus utile la patiente L ergoth rapie est ici tr s utile E lle permet l observation de ses comportements On peut alors les travailler directement dans l ici et maintenant en cherchant d autres mani res de faire L ergoth rapie aide le patient se d tourner du comportement en se centrant sur autre chose Petit petit j observe que Fabienne a une meilleure estime d elle m me un sentiment de s curit s installe et une relation de confiance s tablit avec moi Elle accepte de r aliser d autres activit s pour se confronter la nouveaut Six mois apr s le d but de ce traitement Fabienne voque nouveau son histoire familiale et attribue ses probl mes actuels une succession d v nements angoissants tels que la faillite de l entreprise familiale la s paration difficile et agit e de ses parents les troubles anxieux de son p re l op ration de son mari qui s est r veill en ne reconnaissant pas son entourage Elle voque
211. e ad quatement pos e permet une indication au traitement correcte et une r alisation de plan de traitement avec des objectifs pr cis La synth se du bilan porte notamment sur les difficult s et les ressources de Harry en termes de potentiel volutif au regard de son avenir professionnel et de sa situation relationnelle et sociale La fiche des scores est de 200 pts minimum 45 moyenne 180 maximum 270 Concernant la sph re du cadre les performances sont bonnes on peut juste noter une l g re surestimation du temps n cessaire en raison d un manque de confiance en soi Concernant la sph re de l activit les capacit s cognitives de base pr sentent de bons r sul tats Les capacit s cognitives complexes sont limites satisfaisantes apparait tr s nette ment que le patient a besoin d un cadre pour fonctionner Durant la d marche de planifica tion il se montre peu s r ne sait pas ce qu on attend de lui ni ce qu il faut vraiment faire a besoin d tre stimul dirig Durant la r alisation concr te de l activit il se montre bon ex cutant et bon apprenti Un manque d assurance est flagrant dans ses capacit s de juge ment et d argumentation Les capacit s laborer des choix sont insatisfaisantes satisfai santes Le patient pr sente une r elle difficult faire des choix cependant il parvient le faire et s y tenir Ceci est en rapport avec une envie de bien faire un perfectionnisme latent et
212. e diverses cultures et des analyses de Rasch ont permis d en assurer la validit et fid lit Corbi re et Briand 2004 p 409 Pour obtenir de plus amples informations concernant le AM PS il est possible de consulter le site internet l adresse suivante http w w w colostate edu Programs A M PS index htm L Assessment of Communication and Interaction Skills version 4 0 ACIS Forsyth et al 1998 est un outil de mesure qui value les habi let s de communication et d interaction sociale par observation du patient dans diff rentes situations r elles de vie en 20 60 minutes Selon le mod le de Kielhofner 2002 ces habilet s sont utilis es par la personne dans le but de communiquer ses intentions et besoins ainsi que de coor donner ses interactions avec les autres L outil d finit 22 habilet s de communication et d interaction observables r parties en trois dimen sions sept habilet s physiques contact visuel gestes postures etc dix habilet s d change d information contenu du discours initiative par tage de contenu personnel expression etc et cinq habilet s li es aux relations interpersonnelles collaboration respect conformisme etc L ACIS offre une grille d observation d taill e laquelle peut tre exploi t e dans diff rents contextes sociaux On propose quatre situations sociales diff rentes pour valuer le patient une situation non structur e une situation de groupe o les partici
213. e l action aires motrices et somato sensorielles cortex cingulaire et l insula sont syst matiquement articul s avec le cerveau archaique les ganglions de la base les amyg dales lethalamus l hypothalamus les noyaux du tronc c r bral et dans letronc c r bral le centre dela m moire detravail autobiographique conventionnelle etc et de la gestion des motions L articulation de l un et l autre niveau est rendue plus difficile dans les troubles du compor tement L activit qui est une action orient e vers un but explicite et complexe oblige des r gulations neuropsychologiques importantes domaine du contr le moteur Elle est frein e ou trop stimul e ou d tourn e de son but par des pens es et des motions dysfonctionnelles domaine de la psychiatrie La production de l activit est la fois au centre dela pra tique ergoth rapeutique et semble justifier une approche TCC dans la mesure o les constituants de l activit sont analys s et articul s en col laboration avec le patient Deux volutions futures semblent se dessiner D unepart articuler les comp tences neurocognitives et psychoso ciales N ous formons l hypoth se qu il y a des articulations impor tantes d velopper entre ces deux types de comp tences et que l er goth rapeute devra toujours plus travailler de mani re int gr e perceptivo moteur neurocognitif et psychosocial D autre part identifier les constituants probl ma
214. e ou fonctionnelle dans laquelle l ergoth rapeute essaie d articuler les diff rents l ments pour en faire une compr hension dynamique du probl me du patient Elle permet d identifier les leviers th rapeutiques pour amorcer le changement de l tat de d tresse dans lequel setrouvele patient L analyse comportementale et fonctionnelle est la fois concr te et synth tique elle permet de comprendre en profondeur le probl me du patient L analyse fonctionnelle est la clinique ce que l hypoth se est la recherche L analyse fonctionnelle est une mani re de dessiner sur le papier le probl me du patient il est vident que toute la compr hension clinique ne peut pas tre repr sent e sur le papier mais les lignes de force devraient y figurer La collecte de l ensemble de l information permet d tablir l analyse fonctionnelle L information est contenue dans le dossier du patient s il est hospitalis et elle provient galement de l observation directe et indi recte telle qu elle a t pr sent e dans le sous chapitre de l valuation formative Le sch ma ci dessous figure 7 repr sente l analyse fonctionnelle du comportement probl matique s agit du cercle vicieux adapt de Cungi 2001 ou de l analyse en cha ne Linehan 1993 2000 Les comportements probl matiques de M icheline A Rester sans rien faire l atelier et B viter tout contact avec ses pairs seront illustr s par le cercle vicieux ou l
215. e passant au domicile d un couple qui demande de l aide au centre m dico social de la r gion CADRE G N RAL L analysetransactionnelle propose des principes philosophiques sous forme d affirmations concernant les personnes la vie et les objectifs de changement toute personne a de la valeur une capacit penser et d cider de sa destin e et ces d cisions peuvent tre chang es tout moment L insatisfaction viendrait ainsi d un besoin psychologique non exprim ou non satisfait Ces besoins sont d crits dans la litt rature comme des besoins de reconnaissance de structure de position de vie et de stimulation Le bonheur d pend selon cette hypoth se de notre capacit savoir recevoir donner demander refuser et se donner soi m me Pour mieux comprendre cette approche nous empruntons l ana lyse transactionnelle des r f rences th oriques et pratiques de trois de ses principales coles Stewart amp Joines 2000 L cole classique d velopp e par ric Berne et ses associ s propose au client un cadre individuel et un traitement en groupe Le processus de groupe est consid r comme essentiel dans cette cole L analyse porte sur la compr hension dela mise en place du sc nario d une personne et de ses motivations pouvoir s en d tacher ou se limiter ce sc nario L analyse des tats du moi y est essentielle et permet de traiter les conta minations La th rapie est contractuelle tout comme e
216. e qui en d coule telle qu elle est propos e par le DSM IV 1996 Cette r f rence de base a pour but de favoriser les liens avec la clinique psy chiatrique habituelle afin d int grer dans une valuation globale le r sultat des investigations et des observations pr alablement effec tu es par les praticiens qui nous adressent les patients De plus pour relier les manifestations pathologiques leurs cons quences sociales nous nous r f rons galement au mod le des cat gories logiques de Wood 1988 Ces cat gories correspondent aux divers niveaux d exp rience sur lesquels le ph nom ne maladif se manifeste alt ration de l tat de sant c est dire sympt me perturbation fonc tionnelle c est dire d ficience d ficit pragmatique c est dire incapacit et difficult socioprofessionnelle c est dire d savantage L int gration de ces diff rentes r f rences est mod lis e par chacun des diff rents axes du DSM IV qui sont en relations et interf rences Axel trouble mental c est dire perturbation symptomatique Axell trouble de la personnalit c est dire perturbation psy chologique Axelll trouble somatique c est dire perturbation biologique AxelV trouble psychosocial c est dire perturbation relationnelle AxeV valuation globale du fonctionnement c est dire le han dicap psychosocial et les ressources Le bilan biopsychosocia
217. e redonnerait confiance en moi T En quoi est ce utile d avoir confiance en vous est ce que ca change des choses dans votre vie quotidienne La conversation s oriente nouveau sur le besoin d augmenter la confiance en soi La ques tion se fait un peu plus pr cise autour des effets dans la vie quotidienne de la patiente Ce qui permet la fois de concr tiser la finalit de l ergoth rapie et de contextualiser ces changements F Je vois la maison quand j tais tr s mal je ne faisais plus rien je ne pouvais plus faire la cuisine ni laver la vaisselle M aintenant je refais tout cela naturellement T Donc ca vous aide dans votre vie quotidienne de voir que vous pouvez r ussir des choses et quoi d autre F Eh bien je vois qu avant la d pression d j je subissais beaucoup de choses j acceptais beaucoup de choses n gatives pour moi je ne me rendais pas compte de ce qu il m arrivait Par exemple avec mon mari j ai endur beaucoup de choses mais je ne voyais pas que cela me faisait du mal Aujourd hui ce qui a chang c est que je croyais que c tait les m dica ments qui me rendaient comme ca mais je vois maintenant que je dois accepter que je sup porte moins de choses que la plupart des gens je r alise que je ne supporte pas certains stress certains conflits avec mon mari T Oui cela change pour vous de savoir cela F Bon c est un trouble du comportement et puis j ai aussi appris mieux g rer
218. e sa bonne facture avant le salaire et le statut qui y sont associ s Dejours 1995 Ainsi une grande importance est accord e l activit choisie L activit en soi n a pas de propri t s positive ou n gative C est le contexte dans lequel elle est pratiqu e et le sens que la personne et ou le collectif de travail lui donne qui prend une valeur sp cifique singuli re L ergoth rapie soin par l activit en sant mentale va op rer un pro cessus th rapeutique en r pondant deux besoins fondamentaux Lebesoin d activit quelle que soit sa forme travail salari activit b n vole activit de d veloppement personnel fait partie de son projet de vie Cette activit est plus ou moins choisie elle peut tre plus ou moins ali nante ou mancipatrice ou les deux la fois Lorsque la sant mentale est atteinte le besoin de r cup rer son int grit psychique de diminuer sa souffrance est vitale Ainsi ces deux besoins tre reconnu se sentir utile valoris dans une activit et moins souffrir r tablir sa sant peuvent conduire un choix ergoth rapeutique M ais pour que ce choix puisse d ployer pleinement son effet encore faut il expliciter et d cider si les objectifs th rapeutiques vont rencon trer les comp tences du th rapeute et de l indication m dicale Chaque situation est alors valu e pour elle m me Le patient doit donner en effet son propre sens l activit pour que
219. e une conversation etc Les comp tences entra n es se r f rent aux sept domaines d activit s del AOT 2002 activit s de la vie quotidienne personnelles participation sociale activit s de la vie quotidienne en lien avec le contexte constituants ducatifs consti tuants professionnels constituants ludiques constituants de loisirs L apprentissage th rapeutique op rant agit prioritairement sur la moti vation N ous pr sentons ici quelles sont les diff rentes formes de ren forcements et comment elles peuvent amp re utilis s par l ergoth rapeute Les cons quences sont positives et augmentent l apparition en fr quence et en dur e du comportement adapt le patient retire un b n fice de ce qu il fait par exemple l ergoth rapeute f licite M icheline lorsqu elle parvient poursuivre seule son travail Diff rents types de b n fices peuvent tre propos s au patient Les renfor ateurs primaires sont destin s tre consomm s imm diatement nourriture cigarettes habits boissons etc Les ren forcateurs sociaux sont caract ris s par des commentaires verbaux et des expressions gestuelles positifs de l entourage encouragements compliments regards sourires remarques positives contacts sms t l phones lettre etc Les activit s int ressantes sont appr ci es et rassurent le patient regarder la TV couter dela musique aller au cin ma sortir en ville etc Les renforcateurs interm
220. el est leur projet d activit qu est ce qui devra tre diff rent la suite de ce traitement qui leur permettra de dire que ca en valait la peine Le but est de d gager et de nommer les difficult s et ressources du patient de formuler des hypoth ses concernant sa situation d entrevoir les objectifs g n raux du traitement et enfin de mettre en place les pre mi res d marches concr tes Parfois nous proposons deux rencontres afin d changer autour de ces questions et permettre la personne d avoir un temps de r flexion afin de pr ciser sa demande N ous valuons l ad quation des prestations du SEA en rapport avec la situation du patient Ensuite de quoi nous tablissons un contrat pr cisant les l ments importants telle qu une estimation du temps detrai tement n cessaire N ous d finissons avec la personne les modalit s de la prise en soin en individuel en groupe ou en combinant les deux Tous ces l ments sont modulables en cours du processus th rapeutique Une trace de ce premier entretien est conserv e dans un dossier personnalis Les modalit s de prise en soin s tablissent en accord avec le m decin sur prescription m dicale La personne en difficult est souvent orient e vers notre service par d autres professionnels tels qu assistants sociaux infirmi res ou psychologues N ous nous r unissons r guli rement en quipe pluridisciplinaire en pr sence du patient afin de mener de facon coh rente l
221. elle a mises en place comme la gymnastique les courses le repas etc Elle semble d j bien organis e Que peut bien venir faire l ergoth rapie l dedans Elle conna t son probl me elle se donne les moyens de le r soudre suit son programme elle est dans une relation de recherche Seulement dans cet entretien elle semble plut t dans une relation non engag e dans le sens o elle ne voit pas ce que peut lui apporter ce type de traitement Ce qu elle confirme quand je lui demande T Vous vous sentez combien dans votre quilibre plus t t elle a parl de troubles bipolaires si 10 c est un bon quilibre J eme sens 8 9 T Et quoi voyez vous que vous tes 8 9 Parce que je me sens bien j ai du plaisir vivre Elle pr cisera ensuite toutes les activit s qu elle fait durant ces journ es et confirme tre sur la voie de la gu rison Comme elle sent que je suis la recherche d un probl me qui justifie rait sa pr sence l ergoth rapie et qu elle est loyale son m decin elle parle d une diffi cult pers v rer Mais j ai une tendance ne pas pers v rer T Dans quelle condition J Mais par exemple je pensais l aquarelle que je n ai pas retouch e depuis presque une ann e peut tre que ca viendra T C est dans ce sens l que vous parlez de pers v rer Par exemple votre repas de midi vous le faites d un bout l autre vous n attendez pas que votre mar
222. elle peut tour tour tre m diatrice structurante r versible soutenante expressive confrontante selon l tat du patient et des objectifs pos s Dans ce cadre on se r f rera essentiellement aux concepts de Gary Kilhofner 1985 dans le M OH cf chapitre III La relation th rapeutique devrait permettre l instauration d un rap port de confiance de collaboration et de participation Tr s souvent l ergoth rapeute est seule protagoniste dans le traitement en dehors du m decin prescripteur qui voit le patient quand il peut L ergoth rapeute est ainsi amen e r aliser une psychoth rapie de soutien par d l gation Dans cette situation les responsabilit s qui p sent sur elle sont impor tantes surtout lorsque le patient d compense et n cessite une hospitali sation C est l ergoth rapeute qui est amen e faire les transactions pour l hospitalisation en accord avec le m decin traitant arrive qu elle par vienne diff rer l hospitalisation et mettre en place d autres alterna tives si besoin en particulier lorsqu il n y a plus de place l h pital Le contrat de confiance qui s instaure est alors d autant plus important et ceci n cessite une approche psychologique et une exp rience profes sionnelle importante qui ne s apprend pas dans les livres Diff rents mod les de r f rences sont pr sents mes yeux et constituent une r f rence institutionnelle r habilitative que chaque th rapeute peut int
223. ement d montr un impact positif sur les d terminants personnels les int r ts et certaines habilet s op ratoires et cognitives Briand et al soumis Le bilan de l valuation initiale de Guillaume se r sume comme suit D finition M esure le degr selon lequel une personne a int rioris une identit occupation nelle de par ses valeurs ses int r ts ses responsabilit s le concept de soi la d termination les attentes de succ s et le sens qu elle donne ses occupations La mesure de l identit occupationnelle de Guillaume pr sente plu sieurs difficult s sept des onze nonc s mesur s sont dysfonctionnels dont deux sont touch s de fa on marqu e tableau 8 Ce sont s at tend avoir du succ s et a des buts et des projets personnels Ces deux composantes n cessaires l exploration de l environnement in citent davantage Guillaume au retrait plut t qu l action Guillaume se sent impuissant agir sur les v nements quotidiens pour atteindre ses objectifs et il est incapable d en contr ler les r sultats se dit trop envahi par l anxi t et par ses voix principalement en soir e et jusqu au sommeil abandonne devant les obstacles et les difficult s rencontr es ce qui rend plus difficile l identification des responsabilit s li es ses TABLEAU 7 R SULTATS AU MOHOST OUTIL DE D PISTAGE DU MOD LE DE L OCCUPATION HUMAINE M OHOST M odel of Human Occupation Screening Too
224. emporalit repr sente une notion importante le concret figure 16 FIGURE 16 L ACTION Action Intention cle R sultat rythme et temporalit Tout d abord le cadre savoir un lieu dans lequel se d roule l ac tion Un setting ou dispositif redondant et pr cis respectant un certain nombre de r gles un plan suivre Vient ensuite le rythme traduisant la notion de r gularit et la temporalit introduisant la notion d tape impliquant un d but et une fin Cet ensemble est un langage riche en significations infra verbales permettant une structuration n cessaire et substitutive lorsque le langage verbal devient incertain Nous d couvrons ainsi dans le maillon action tous les ingr dients significatifs pouvant constituer une attitude ad quate face un sujet souffrant de d compensation psychotique attitude qui nous renvoie aux mod les de compr hension num r s au d but du chapitre Aucune intention ou action ne peut tre percue comme positive ou n gative si elle n implique pas un r sultat mesurable et comparable une id e de d part figure 17 Le r sultat est le couronnement du pro jet et la preuve de la dur e et du temps pass le r aliser permet la personne de s attribuer un r le a posteriori et peut tre m me dans l avenir FIGURE 17 L ACTIVIT VISANT LE R SULTAT R sultat Intention C Action C valorisation temporalit r l
225. ences sont introduites progressivement afin de rendre le contexte toujours plus semblable la r alit 3 Identifier en coop ration avec le patient et l quipe soignante les comp tences n cessaires au patient et au contexte afin que le compor tement inadapt se modifie progressivement Pour cela il est n cessaire de conna tre les ressources du patient et de son contexte En SA le patient se trouve en situation prot g e D autre part ses ressources peuvent tre temporairement inexistantes L ergoth rapeute collabore quotidiennement avec l ensemble de l quipe soignante En REH AB les ressources d pen dent du contexte L ergoth rapeute travaille en liaison avec le r seau constitu de proches et d autres professionnels 4 Intervenir en situation th rapeutique qui est nous le rappelons un processus d apprentissage au sens large N ous parlerons donc de proces sus d apprentissage th rapeutique Perrez et Baumann 1998 les tech niques d intervention sont vari es et leur application est souvent organi S e en tapes syst matiques ce qui simplifie l intervention exposition ou Dans certains cas le comportement inadapt s arr te d un coup apr s une longue pr paration arr t de la prise d alcool de drogue ou de cigarettes ceci concerne toute situation de d pendance Prochaska 1986 Dans d autres cas c est un processus plus ou moins lent L ergoth rapeute met surtout en place des processus de changement q
226. ent ga lement exprimer leurs impressions du d roulement th rapeutique et susciter des modifications positives La r flexion commune sur la s ance pass e doit avant tout activer le potentiel d effort per sonnel du patient Dans ce cadre les patients b n ficient galement des comptes rendus des autres participants ils constatent d une part que d autres personnes ont des difficult s analogues aux leurs dans l assimilation des informations sensorielles de base D autre part ils commentent ensemble les activit s qui leur ont permis d am liorer leur Int gration sensorielle et leur tat Quelques particularit s de la proc dure th rapeutique de ce concept detraitement en ergoth rapie sont bri vement indiqu es ci dessous Lepatient a lelibre choix des activit s Du mat riel d IS est install demeure la Clinique Alexian de Cologne Les activit s manuelles et cr atrices usuelles d une ergoth rapie traditionnelle centr e sur les comp tences de m me qu un coin cuisine pour un training pra tique sont disposition dans le m me atelier La libre accessibilit toutes les techniques garantit que les patients puissent eux m mes choisir avec quelles activit s et quels mat riaux ils souhaitent se confronter Lepatient est consid r comme un expert On part del hypoth se dans ce concept de traitement selon le concept de la stimulation interne selon Ayres que les patients recherchent pr cis ment la sti m
227. ent nous nous aventurons dans des situations floues et complexes La demande est donc difficile cerner et elle peut tre multiple D autre part nous devons toujours tenir compte que la peur du changement s ajoute l tat d j perturb du patient La dur e et les objectifs du traitement d pendent de la nature de l at teinte psychique et des ressources personnelles du patient N ous tenons compte aussi de l environnement familial ou social de la personne La plupart du temps nous rencontrons des personnes qui ont souvent en commun le sentiment d une ins curit face la vie d une mauvaise estime de soi suite des checs successifs et des angoisses perp tuelles Un changement de cadre de vie une rencontre l mergence d un nou vel int r t ou l investissement d une activit avec d autres personnes ainsi que la d couverte de ses propres ressources gr ce l activit ou la m diation sont autant de r v lations Ces diff rentes tapes permettent parfois la personne d investir de nouvelles ouvertures ce qui lui per met d esp rer un avenir meilleur N otre style d ergoth rapie trouve ses r f rences dans des mod les tels que l approche biopsychosociale psychodynamique syst mique ou tive et comportementale L indication m dicale et le contexte de la pro bl matique d erminent les principes de l intervention sur lesquels notre traitement prend appui Cependant nous pouvons souligner cert
228. ent en IS ils souhaitaient pas ser plus de temps la d tente corporelle domicile pour mieux r sister aux v nements stressants et viter ainsi une rechute ventuelle envi sagent par exemple d installer un hamac la maison ou coudre eux m mes des coussins lourds On constate en se r f rant aux exp riences ant rieures de traite ment en IS de patients psychiatriques qu aucune r action n gative n apparait de la part des patients et qu il n existe effectivement pas de contre indication un tel traitement Un examen d taill montre tou tefois que les patients schizophr nes b n ficient de facon diff rente des traitements en IS en les appliquant de diverses facons En particulier les patients schizophr nes qui ont peu stimul les syst mes sensoriels de base et qui pr sentent un trouble de modulation extr mement marqu ont au d but du traitement des difficult s utiliser les activit s de stimula tion tactile et proprioceptives En compensation ils utilisent d abord les activit s de d tente vestibulaire telles que le hamac et la chaise bascule et pratiquent ult rieurement le bain de haricots ou de petites balles D autre part il existe certains patients schizophr nes qui au cours de leur existence ont appris des strat gies de ma trise des dysfonctionne ments perceptifs qui provoquent court terme un effet anxiolytique mais qui sont long terme pr judiciables s agit en particulier d
229. ent est dirig e sur ses propres souhaits et besoins Un r le actif est ainsi attribu au patient dans l organisation de sa th rapie En principe le choix du patient est accept m me s il d cide de rester en premier lieu passif Les patients sont encourag s participer la phase d introduction et s expri mer eux m mes Cependant dans le cas de patients psychotiques aigus ceci n est pas toujours possible le th rapeute a besoin ici de comp tences th rapeutiques pour assurer l quilibre entre la sti mulation soutenue la participation et la possibilit d un retrait ventuel Phase d action les patients sont alors confront s aux activit s qu ils ont choisies Le travail individuel dans le groupe occupe la premi re place Cependant le th rapeute favorise la prise de contact des par ticipants entre eux et le cas ch ant affecte les patients un groupe de travail particulier Le r le du th rapeute est dans cette phase caract ris par la notion d assistance il accompagne les patients dans l utilisation des diff rentes activit s il offre suggestions et aides cependant il veille l espace de libert n cessaire une d cision ind pendante Phasede conclusion la fin dela r union on r fl chit en commun aux exp riences effectu es pendant l heure pass e Le th rapeute peut ici par des questions prudentes non suggestives stimuler les patients pour qu ils verbalisent leurs exp riences Ils peuv
230. ent occupationnel de la personne lors de sa th rapie Kielhofner 2002 p 297 Cet engagement du patient est r gi par deux conditions essentielles Kielhofner 2004 p 156 D une part le patient doit tre impliqu dans des formes occupationnelles r elles et non invent es pour que l intervention par l activit soit th rapeutique D autre part ce qu il fait doit tre pertinent ses yeux et significatif Seul le client peut tre l instigateur de son propre changement K ielhofner 2004 p 156 ILLUSTRATION DU MOH PAR UNE VIGNETTE CLINIQUE L utilisation clinique des instruments de mesure et des principes et techniques d intervention sera illustr e partir de l histoire de Guillaume Guillaume est un jeune homme c libataire de 19 ans qui habite la mai son familiale avec ses parents et ses deux s urs cadettes 16 et 14 ans n a pas d emploi et est prestataire de l aide sociale Par contre il s im plique par de menus travaux dans l entreprise familiale L an dernier la maladie l a contraint interrompre ses tudes coll giales en sciences humaines D epuis un an il est suivi au d partement de psychiatrie pour prodrome psychotique voluant vers une schizophr nie paranoide et ce malgr la prise continue de neuroleptiques L instabilit dela maladie a n cessit deux hospitalisations et un suivi m dical en clinique externe incluant l h pital de jour Le traitement pharmacologique actuel comprend Clozaril Litha
231. ent une illustration de cette double influence Justine 72 ans est dans son lit domicile et ne veut plus en sortir E lle se d crit sans force et pense que son mari est bien mieux plac qu elle pour faire sa place ses activit s de la vie de tous les jours Elle accepte difficilement que nous lui proposions de sortir de son lit et se d valorise lorsqu elle tente de le faire Elle a eu un malaise quelques jours auparavant et depuis elle ne fait plus rien Son discours est double par rapport son mari Parfois elle en parle comme s il s agissait d un sauveur pour elle alors qu d autres moments ses allusions sont acerbes E Ile en veut son mari de cette situation Son mari se dit d muni et ne sait comment agir pour aider sa femme s puise selon ses mots L analyse des tats du moi et ses possibilit s diagnostiques sont la base de la compr hension de tous les autres concepts en analyse trans actionnelle L analyse des tats du moi fournit un mod le englobant de la structuration de la personnalit adulte mod le structural ainsi qu une possibilit d analyser les transactions et les jeux psychologiques entre diff rentes personnes mod le fonctionnel Elle propose trois syst mes d enregistrement et de comportement tudi s chez tout individu ce sont les tats du moi Parent Adulte et Enfant N otre psychisme en est struc tur et fonctionne travers eux Berne 1977 Hine 1997 Gr goire 2000 DeM euron 2002
232. entaire de ses ressources Si cela n est pas possible l ergoth rapeute lui fait des propositions Les ressources sont g n ralement identifi es dans la sph re personnelle du patient comp tences acquises ou potentielles de la personne int r ts et motivations et dans son environnement ou sa sph re contextuelle apports de son entourage D e mani re g n rale les ressources person nelles permettent au patient d acc der plus facilement des activit s qui procurent du plaisir dela satisfaction et un sentiment de maitrise de l ac tivit Les ressources environnementales sont en lien avec la famille l en vironnement social la sph re professionnelle ou associative les ressources conomiques de logement EXEMPLE DE MICHELINE Micheline 35 ans est m re de trois enfants deux filles de 12 et 4 ans et un garcon de 8 ans Elle habite la campagne Depuis la naissance du second elle a des p riodes o elle ne par vient plus dormir et entreprend des dizaines d activit s qu elle ne termine pas Apr s quelques semaines elle devient totalement prostr e et passe sa journ e au lit Elle ne peut plus faire son m nage Elle a t hospitalis e depuis une semaine dans un tat d pressif important sans risques suicidaires Elle a d j fait quatre s jours l h pital Sa belle m re S occupe de ses enfants durant son hospitalisation M icheline pense toujours ses enfants et elle veut se h ter de gu rir pour pouvoir s oc
233. er des solutions au probl me identifi qui peut tre li la d pression l alcoolisme une d compensation de type psychotique Au cours de l entretien le th rapeute identifie quel niveau de relation le patient se situe Elle peut tre detype non engag e passant de recherche chercheur de consultance ache teur ou de co expertise co th rapeute Cabi 1995 p 132 et son quipe ont cr un arbre d cisionnel I nous sert de guide dans l analyse de la relation Par exemple un patient qui tablit une relation non engag e ne reconnait pas de pro bl me et vient pour satisfaire la demande d un tiers vaut mieux alors travailler avec lui sur ce qu il aime et le complimenter On peut tra vailler avec lui pour savoir comment faire pour que letiers ne lui demande plus de venir en th rapie ou pour rendre cette rencontre utile La finalit du traitement est de se d placer dans cet arbre en donnant au patient le pouvoir de d velopper de nouvelles significations et ainsi d entreprendre de nouvelles actions ne s agit pas de changer le patient mais dele placer dans un contexte o il pourra choisir de changer Pour chaque type de relation nous allons tudier la demande l attitude th rapeutique que cela implique la mani re d intervenir et les techniques utilis es Cetype de relation est tr s courant en milieu hospitalier et le plus souvent ce sont des personnes adress es par un tiers m decin inte
234. erapieans tze In DVE E ds SENSORISCHE INTEGRATION IN DER PSYCHIATRIE BEITR GE ZUR ERGO THERAPEUTISCHEN BEHANDLUNG SCHIZOPHRENER PATIENTEN Idstein Schulz Kirchner 11 26 HESSE W 2004c Diskussion und Ausblick In DVE Eds SENSORISCHE INTEGRATION IN DER PSYCHIATRIE BEITR GE ZUR ERGOTHERAPEU TISCHEN BEHANDLUNG SCHIZOPHRENER PATIENTEN Idstein Schulz Kirchner 171 176 HESSE W sous presse Theory of M ind und Tendenz zu E igenbez glichkeit bei schizophrenen Patienten ZEITSCHRIFT F R KLINISCHE PSYCHOLOGIE PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE HESSE W amp K NI GER G 1998 E rfahrungen mit Angeboten zur sensorischen Integration bei der Behandlung akut psychotischer Patienten ERGOTHERAPIE amp REHABILITATION 37 5 11 HESSE W amp PR NTE K 2003a Sensorische Integration und schizophrene St rungen Teil Grundlegende theoretische M odelle ERGOTHERAPIE amp REHA BILITATION 42 12 19 HESSE W amp PR NTE K 2003b Sensorische Integration und schizophrene St rungen Teil Ein heuristisches Rahmenmodell zu St rungen der sensorischen Integration bei schizophrenen Patienten ERGOTHE RAPIE amp REHABILITATION 42 15 22 HESSE W amp PR NTE K 2003c Sensorische Integration und schizophrene St rungen Teil Ein ergotherapeutisches B ehandlungskonzept f r akut psychotische schizophrene Patienten ERGOTHERAPIE amp REHABILITATION 42 11 17 HESSE W am
235. es Se tourne vers 4 F X 1 P rend une posture F X 2 1 change d information Commentaires Articule F 3 X 1 Evaluation finale S affirme 4 F X 1 Bonne am lioration des habilet s qui per Demande 4 F X 1 mettent l change d information Initie 4 F 2 Seulement une habilet Soutient S exprime 4 F X 1 demeureinefficace M odule sa voix Fo X Partage 4 F 2 X Parle 4 F X 1 Soutient 4 3 F X Relations Commentaires Collabore 4 3 F X Evaluation finale Se conforme F X 2 1 Certaines am liorations des habilet s qui Focalise 4 F X 1 supportent l aspect relationnel S associe 4 3 F X Deux habilet s sur les dng sont inefficaces Respecte 4 F X 1 etsupportent moins bien les interactions de Guillaume R sultat total Bilan de l valuation initiale et de l valuation finale de Guillaume L gende valuation initiale X valuation finale 8 Trad libre de Assessment of Communication and Interaction Skills de Kristy Forsyth M arcelle Salamy Sandy Simon et Gary Kielhofner 1998 Universit de l Illinois Chicago Trad faite par Ren B langer erg 22 janvier 2004 H tel Dieu de L vis Q u bec Canada r les Ceretrait nelui permet pas de compenser ses limites par ses capa cit s et le cycle vicieux de l chec se r p te entra nant une perte d en thousiasme une baisse des int r ts et une difficult identifier comment g rer occuper sa routine quotidienne lui devient al
236. es patients qui ont une proprioception peu d velopp e et qui souffrent d une sous sensibilit tactile Ceux ci tentent de r tablir une sensation corpo relle par automutilation Dans des cas rares on observe qu ils essaient d utiliser certaines activit s d Int gration sensorielle de fa on automuti latoire par exemple en frappant les bouts des doigts sur les petites balles ou contre l enceinte du bain de balles De telles observations montrent queletraitement en Int gration sensorielle doit tre troitement accom pagn par un th rapeute exp riment Le concept de traitement en ergoth rapie dela Clinique Alexian avec des activit s d IS a tout d abord t d velopp pour des patients souf frant de troubles psychotiques en phase aigu Ce traitement a videmment t appliqu aux patients schizophr nes qui sont sensibles leurs diffi cult s subjectives dans le domaine de la perception corporelle et de l in t gration sensorielle Dans ce cadre un tel traitement est indiqu long terme L es patients pr sentant un trouble de l assimilation des informa tions sensorielles de base n cessitent souvent des ann es de stimulation pour parvenir se stabiliser psychiquement Dans cette mesure le trai tement en ergoth rapie ne repr sente qu une incitation l auto assis tance un transfert des strat gies de ma trise perceptive devra finalement se faire personnellement par le patient En l at actuel des connaissance
237. es cinq cat gories suivantes l Sur sensibilit tactile et vitement des stimuli Sous sensibilit tactile et recherche de stimuli IIl Sur sensibilit vestibulaire et vitement des stimuli IV Sous sensibilit vestibulaire et recherche de stimuli V Perturbations proprioceptives et probl mes de coordination motrice Les sympt mes des patients schizophr nes ont t d termin s par le questionnaire intitul Brief Psychiatric Rating Scale BPR S O verall amp Gorham 1962 L aptitude l orientation s lective et au maintien de l attention a t d termin e avec le Test de sollicitation de l attention D2 Brickenkamp 1994 Ces r sultats ont caract ris la capacit d as similation de l information Des indicateurs sensoriels et moteurs dis crets ont t examin s avec e chelle N SS de H eidelberg Schr der et al 1993 En compl ment le Test de proprioception a t r alis lequel a galement t sp cialement d velopp pour cette tude et a n ces sit l identification et l imitation de mouvements des bras Vingt six patients schizophr nes 18 femmes 8 hommes en phase aigu ont particip cette tude IIs taient en moyenne g s de 33 8 ans Ils ont t interrog s au cours de la premi re semaine du traitement en ergoth rapie Un second groupe de 23 patients alcooliques 3 femmes 20 hommes g s en moyenne de 47 3 ans en traitement de d sintoxi cation a
238. es cliniciens ont profit de cette r daction pour mettre en mots une pratique qu ils accomplissent depuis de nombreuses ann es Julie Chappell Amr EIN adi Alain Riesen Roger Sch ler Deux auteures r unissent la fois des comp tences de psychoth rapeute et d ergoth rapeute M arie J os M anidi et Patricia Roberts D autres sans tre psychoth rapeutes se sont sp cialis es dans une cole parti culi re Catherine cuyer Anne Catherine Pfister EI M aliki leur enjeu a t de cr er des liens entre ces deux professions ou domaines de com p tences Enfin d autres auteurs contribuent appliquer la psychia trie des mod les construits pour des domaines plus g n raux de l ergo th rapie R en B langer Catherine Briand et St phane Rivard Wolfgang H esse et Katharina Pr nte Amr EI N adi et Roger Sch ler ont d j publi sur cette th matique El N adi et al 1976 Rufini et Gaillard 1996 Ce livre pr sente neuf approches diff rentes N ous les avons orga nis es en nous inspirant des axes propos s par Rioux 1997 N ous partons d un p le individuel et fonctionnel chapitre I de l int gration sensorielle et chapitre II cognitive et comportementale pour passer un p le individuel et environnemental chapitre ll approche de l oc cupation humaine chapitre IV de l analyse transactionnelle cha pitre V syst mique centr e sur les solutions pour poursuivre vers des approches orientatio
239. es comme Bertalanffy 1973 mais aussi des philosophes comme W ittgenstein qui a travaill sur les jeux du langage Cette approche a vu l mergence de nombreuses coles de th rapie avec des chefs de file aux tats Unis comme M inuchin Boszormenyi N agy en Italie avec Selvini Palazzoli en Belgique avec Elkaim et en Suisse romande avec K aufmann Parmi elles la Th rapie br ve centr e sur les solutions T BCS fond e par D e Shazer et Berg apparait dans les ann es 80 Milwaukee Les premiers articles traitant de la T BCS paraissent en 1986 Ce mod le est relay en Europe par de nombreux th rapeutes dont Cabi et Isebaert 1997 Au cours de ce chapitre nous verrons en quoi ans le champ des maladies psychiques le grand apport de l ap ce mod le est proche des concepts th oriques et cliniques de l ergoth rapie en particulier dans sa mani re de mettre les ressources et les com p tences du patient au centre de la th rapie Cette approche se distingue des mod les traditionnels par l accent mis sur ce qui est changeable sur les solutions et les habilet s plut t que sur la pathologie Elle postule quela solution n a souvent rien voir avec le probl me Elle travaille sur l ouverture de choix possibles et sur l inci tation par leth rapeute ce que le patient fasse quelque chose Le th rapeute et le patient concentrent leurs efforts sur le pr sent et le futur Enfin elle favorise la co construction d un proj
240. es divers objectifs d intervention N ous proposons un cadre qui permet les rencontres selon les objec tifs pos s Leth rapeute se d place vers le lieu o se d roulera l activit Lerythme et la dur e des s ances sont galement adapt s dans la limite des conventions tarifaires mais aussi dans les limites personnelles et pro fessionnelles de chacun La majorit des personnes fr quentant notre service sont confront es des probl mes d angoisse Ce sympt me est souvent paralysant pro voquant une perte importante d nergie et de moyens La prise en compte des peurs et des projections li es cette angoisse pr sente le fil rouge de nos interventions N ous aidons le patient identifier et nommer ses peurs et prendre du recul Souvent un travail psychoth rapeutique effectu en parall le notre d marche d ergoth rapie offre au patient la possibilit de revisiter son histoire A pr s une crise aigu r sultat d un manque de confiance en soi de moyens ou de motivation pour entreprendre seule des activit s ou pour explorer de nouvelles capacit s personnelles elle souhaite exercer ses capacit s d apprentissage ou encore remettre en valeur ses savoirs Elle d sire mieux s organiser dans les activit s de la vie quotidienne et dans son lieu de vie Elle souffre d isolement et souhaite apprendre ou pra tiquer une activit sp cifique en compagnie d autres personnes dans un cadre th rapeutique de groupe Elle
241. es et exp riences physiologiques qui en d coulent montre ga lement comment ces sentiments donnent naissance des croyances et ou des souvenirs appartenant plus un sc nario pr construit qu une r a lit actuelle TABLEAU 12 LE CIRCUIT DU SENTIMENT PARASITE SELON ERSKINE ET ZALCMAN 1980 P 187 Le circuit du sentiment parasite Croyances et sentiments Manifestations Souvenirs de sc nario parasites renforcants 1 concernant SC Souvenirs motionnelle SEU SE ment charg s prouvent et 2 les autres 3 la qualit de la vie Sentiments r prim s au moment de la d cision de sc nario E xp riences internes relat es par la personne malaises somatiques sensations physiques l ments imaginaires justifient les croyances et sentiments de sc nario TN J ustine ne se permet pas d affirmer ses besoins Ses malaises maladies et l ments imagi naires se superposent aux comportements d affirmation de ses besoins ou aux comporte ments appropri s la r solution de ses probl mes E lle semble restreindre ses motions de col re directe et s emp cher toute action par la m me occasion Son discours actuel est li aux pisodes pass s Quand elle dit de son mari qu il n a jamais t une aide pour elle elle se rem more des souvenirs du pass qui renforcent ses croyances et sentiments de sc nario Selon Berne 1983 un enfant enregistre
242. es moyens nouveaux d agir et d entrer en communication avec le patient VOLUTIONS DU MODELE En parcourant la litt rature nous pouvons dire que l analyse transac tionnelle n est pas rattach e au traitement d une population en particulier Divers auteurs ont tudi ce mod le en lien avec une ou des pathologies sp cifiques et des populations de tout ge Richard Erskine 2000 s in t resse des th matiques comme la dissociation et la honte ressenties par des personnes ayant t traumatis es ou abus es Claude Steinert 1996 s int resse au traitement de l alcoolisme et maints auteurs que nous ne citerons pas tudient le traitement des troubles de la person nalit le traitement des troubles cliniques des troubles psychosoma tiques et psychosociaux Ce mod le se pr te bien un rapprochement avec d autres mod les de type cognitif comportemental syst mique psychanalytique et psycho corporel Peu utilis en ergoth rapie et en institution psychiatrique ce mod le couvre des champs aussi divers que le conseil l ducation les organisa tions et la psychoth rapie Dans le domaine th rapeutique il est utilis avant tout en pratique ind pendante ou dans le cadre de supervisions d quipe interdisciplinaire L analyse transactionnelle permet un traitement individuel et en groupe Ces deux formes de cadre th rapeutique devraient int resser les ergoth rapeutes et permettre d enrichir leurs traitements En ergoth
243. es pour arriver ce but Un rythme hebdomadaire doit tre propos N otre exp rience nous montre que le temps optimum est de 1 3 s ances par semaine ce rythme vient s ajouter la possibilit pour la personne de s entra ner en dehors de l ergoth rapie dans le cadre des activit s du Centre de jour selon les crit res de l O FAS Office f d ral des assurances sociales Un rythme d activit est propos dans la journ e permet de trou ver des rep res significatifs temps d activit temps de pause moment de discussion interruption spontan e suivant le niveau de fatigue dans l accomplissement de l activit Ce cadre d fini est important puisqu il permet de discuter de la conti nuit du traitement de l interpr tation de la pr sence et de l absence de la r gularit dela ponctualit Souvent les absences r v lent par exemple les probl mes de motivation la difficult accomplir la t che des rela tions conflictuelles ou des troubles cognitifs li s aux difficult s d orga nisation de planification PIERRE Apr s sa scolarit P ierre commence des tudes secondaires arr t pendant la derni re ann e de la maturit P remi res difficult s psychiques cette poque Tentative de reprise d tudes pour le baccalaur at arr t en cours E ssai cole priv e artistique hospitalisation avant la fin de l cole En juin 2002 hospitalisation volontaire puis en octobre int gration dans un foyer De
244. essus comportemental C eci pour deux raisons d une part parce que le comportement s articule bien avec l activit et par cons quent appartient directement au domaine de l ergoth rapie d autre part parce que le travail sur les cognitions se fait surtout en psychoth rapie Allen 1982 a d velopp un mod le cognitif progressif adapt l ergoth ra pie ne sera pas pr sent dans ce chapitre tant donn qu il a t concu pour des patients souffrant de d mence ou de retard mental et ne concerne que de mani re marginale les patients ayant des troubles psy chiques aigus ou chronicis s L approche T CC est particuli rement bien adapt e au processus de l er goth rapie Dans cette perspective letraitement consiste favoriser aupr s de patients souffrant de troubles psychiatriques l apprentissage d un ensemble de comportements souhait s par le patient efficaces orient s vers le but atteindre harmonieux organis s dans le temps et dans l es pace De mani re g n rale l approche TCC consid re que le patient est bloqu dans un comportement inadapt L intervention en ergoth rapie consiste alors cr er les conditions suffisantes au changement Un comportement est un ensemble d actions produites par la per sonne pour autant qu elles soient observables Celles ci sont r v latrices d une organisation interne du sujet motions pens es raisonnement anticipation etc et de son mode d appr hension du r
245. est aggrav plusieurs reprises et chaque fois je devais tre hospitalis e Cette derni re fois il est apparu depuis un mois Au d but la maison maintenant c est o que je sois Je crois que c est plus fort l atelier que dans ma chambre Dans les corridors de la clinique j aime pas non plus Surtout le matin jusqu midi l apr s midi c est moins fort mais c est le soir que ca va le mieux J aimerais rester couch e toute la journ e je n ai plus envie de rien je me sens fatigu e et je n ai pas le courage de faire quelque chose de manger et m me de regarder la t l vision J e n ai pas envie de parler avec les autres J ai envie de rester seule dans mon coin et que personne ne me d range e me dis que je ne suis pas capable de la faire je me sens fatigu e et triste J ai peur de ce que les autres vont me dire je crois que je ne saurais pas leur r pondre De penser au plaisir que ma fille aura d emballer sa poup e dans la couverture De m adresser quelqu un en ayant quelque chose de pr cis lui demander C est moi qui prendrai l initiative De me sentir fatigu e d avoir l impression de ne pas savoir comment faire De sentir le regard de l autre sur moi d tre immobile d amp re tous assis autour de la table nerien dire De savoir que l ergoth rapeute est l et qu elle peut m aider Si j en ai besoin D avoir quelque chose faire comme par exemple servir
246. est amoureuse de son mari et lui trouve des excuses E lle ne l abandonnera jamais Actuellement le couple vit s par mais se voit tous les jours Sur le plan professionnel la patiente a travaill dans l entreprise familiale jusqu la faillite Elle connait le ch mage fait des courtes tentatives de travail dans des milieux inconnus sans pouvoir s y adapter En arr t maladie et sans perte de gain elle vit financi rement de l aide sociale Elle a d pos une demande AI pour une r habilitation ou une rente l poque o je fais sa connaissance Fabienne n a pas de domicile et vit alternativement chez sa m re ou son p re M fiante vis vis de la psychiatrie et oppos e toute m dication elle accepte un minimum d anxiolytique et d antid presseur pour ne pas perdre la relation avec sa th rapeute Elle craint que cela lui change sa personnalit Fabienne reconnait en partie son probl me mais ne sait pas comment le r soudre Son id e est surtout de redevenir comme avant Pour Fabienne il s agit d tre nouveau psychiquement normale sans angoisse ou percep tion bizarre Elle ne remet pas ou tr s peu en question son mode de vie ant rieur les impasses dans lesquelles elle s est trouv e et qui l ont men e cette d compensation ce propos il faut se r f rer au travail d Ausloos 1995 p 32 qui ne promet pas ses patients deles aider redevenir comme avant les aide devenir comme apr s Faire reven
247. est d sireuse de mieux s int grer dans la communaut et elle a besoin d un soutien pour prendre part des activit s du monde ext rieur Elle se sent souvent exclue du march de l emploi cause de son handicap Elle recherche une occu pation pour remplacer l activit professionnelle et pour structurer son temps libre PLANIFICATION DU TRAITEMENT Nous pouvons nommer un certain nombre d objectifs g n raux qui sont souvent repr sentatifs des situations pr sentes au SEA par exemple le besoin d acqu rir la capacit de dire je travers des situations o le patient prend position en tant que sujet et o il a un r le d acteur De favoriser une plus grande autonomie tant sur le plan du comportement que sur le plan psychique Que la personne en difficult s puisse identi fier ses besoins et d fendre ses int r ts Q u elle pr cise l activit choisie et puisse se l approprier Tenter une nouvelle exp rience ou retrouver un int r t ancien et s ancrer dans ses comp tences afin de se donner les moyens de r ussir une exp rience positive dans un contexte bien adapt Finalement de reconna tre et accepter les moments de crise o ses capa cit s semblent diminu es De faire le lien avec sa r action d fensive de retrait ou de stress afin de mieux g rer son motion Des r gles claires et des limites pr cises contribuent assurer la s cu rit du patient et de l ergoth rapeute Une r flexion autour dela noti
248. estations de L ensemble de ces prestations peut tre combin ainsi on parle de prestations plu rimodales int gr es et il n est pas rare de voir un patient ayant un pro gramme hebdomadaire combin C es patients sont suivis m dicalement par des m decins g n ralistes ou psychiatres install s 5096 par les dif f rentes policliniques du secteur 40 et seuls 1096 des patients sont hospitalis s L Unit de r habilitation contribue fortement au maintien domicile puisque 9096 denos patients habitent domicile et seulement 1096 proviennent de structures de type ablissements m dico sociaux BILAN INTERDISCIPLINAIRE DE COMP TENCES BIOPSYCHOSOCIALES L une des caract ristiques de l Unit de r habilitation se trouve en termes d expertise et consiste en une m thode d valuation biopsycho sociale Ce mod le repr sente la concr tisation d un proc d de recherche action o le d veloppement scientifique d instruments psychom triques ou sociom triques se fait au sein m me d un dispositif clinique qui int gre le plus harmonieusement possible la collaboration de chercheurs et de praticiens sp cialis s Ceci dans le contexte d un dialogue mutuellement enrichissant o se dialectisent les exigences scientifiques et les n cessit s ou les contingences de la pratique clinique En premi re intention nous nous r f rons au mod le biopsycho social propos par Engel 1980 et l valuation multiaxial
249. et Kielhofner 2003 Ces formes s ex priment dans un environnement physique d fini et elles g n rent des r les qui doivent correspondre aux normes et aux attentes d finies par ce groupe En somme l occupation humaine se d roule dans un espace physique pr cis Elle implique des interactions avec diff rents objets et certains groupes sociaux d finis Ces groupes ont des conventions culturellement reconnues et clairement identifi es par tous ses membres les formes occupationnelles L analyse des effets de l environnement doit prioritai rement tenir compte de la dynamique de ces interactions et des diff rents contextes environnementaux dans lesquels l individu se retrouve ex la maison les voisins le travail les amis les loisirs la garderie etc Cette dynamique transformera la volition l habituation et la capacit de rendement de la personne produisant comme r sultante des carac t ristiques uniques et diff rentes pour chaque individu En r sum cette section cadre g n ral vous a pr sent les l ments structurels d une personne en lien avec l environnement selon la vision du M od le del occupation humaine Ce cadre de r f rence permet une analyse compl te du fonctionnement de la personne lors de la r alisa tion de ses occupations Le mod le cherche r pondre aux trois ques tions fondamentales suivantes Comment la personne se motive t elle agir comment organise t elle sa routine et quel est son
250. et les difficult s subjectives dans le domaine dela perception cor porelle de m me que de l Int gration sensorielle chez les patients schi zophr nes ont t examin es plus pr cis ment voir H esse 2004a H esse amp Pr nte 2004 Les questions suivantes se sont pos es Les patients schizophr nes rendent ils compte de troubles subjec tifs dans le domaine de la perception corporelle et de l Int gration sensorielle plus fr quents que la population en g n ral ou qu un groupe de patients hospitalis s Dessyndromes d termin s peuvent ils tre diff renci s dans les per ceptions subjectives de patients schizophr nes Les troubles subjectifs des patients schizophr nes sont ils en rela tion avec la symptomatique sp cifique avec l aptitude traiter l in formation ou avec les neurogical soft signs Les troubles subjectifs ont t examin s dans un questionnaire sur la perception corporelle et l Int gration sensorielle il a t d velopp sp cialement pour cette tude Pendant plusieurs ann es les t moignages des patients schizophr nes qui exprimaient des troubles subjectifs dans le domaine dela perception corporelle et de l Int gration sensorielle ont t collect s Ces informations ont t rassembl es dans un question naire les sujets devant seulement indiquer si ces troubles les concernaient ou non Ce questionnaire contient au total 60 troubles subjectifs pou vant tre class s dans l
251. et les int r ts sont les concepts qui d crivent l ventail des pens es et des sentiments de la personne envers ses actions pass es pr sentes et futures Kielhofner 2002 p 15 Us sont interd pendants et regroup s sous la composante volition est important de r a liser que la volition n est pas une entit isol e Sa construction provient des interactions continues entre toutes les composantes du mod le et l en vironnement dans lequel se retrouvela personne voir dynamique du mod le la section suivante de ce chapitre Le second l ment structurel l habituation s int resse l organisa tion et l int riorisation denos actions sous la forme de comportements semi automatiques C es automatismes s expriment par les habitudes et les r les L habituation se forme par la r p tition de comportements qui deviennent des routines famili res selon les diff rents contextes phy siques socioculturels et temporels de l environnement dans lesquels nous voluons Forsyth et Kielhofner 2003 p 54 Ce sont les meilleures stra t gies que nous ayons d velopp es pour nous permettre de conjuguer avec les cycles familiers de notre quotidien et nous adapter rapidement aux diff rentes caract ristiques de nos habitats sans d penser trop d ner gie K ielhofner 2004 N os choix volitionnels guident la s lection de ces routines automatiques Ils nous poussent r p ter ces actions afin deles rendre famili res et de les
252. et qui mettra en vidence ce qui est le plus utile et le plus aidant pour le patient en lien avec son syst me de valeur et ses besoins L activit aide remettre en m moire et en actes des outils que le patient poss de d j Elle renforce tout ce qui est d j quilibr chez le patient et maintient ce qu il a commenc faire et s av re efficace Elle favorise de petits changements qui selon le principe de totalit Watzlawick 1972 entra nent un processus volutif Gr ce aux diffi cult s rencontr es dans l activit le patient avec l ergoth rapeute d ve loppe de nouvelles alternatives de nouvelles lectures possibles et donc restaure la capacit de choix mise mal dans les troubles psychiatriques Cabi Isebaert 1997 CADRE G N RAL Avant d aller plus loin je citerai les r sultats d une recherche sur les diff rents facteurs de gu rison en psychiatrie qui rappellent l im portance des d cisions propres au patient mais aussi de la relation th rapeutique Cette tude montre que 4096 des facteurs d am liora tion sont li s au patient 30 la relation 1596 aux attentes et aux espoirs du patient et enfin 1596 sont li s au mod le et au technique Assay et Lamber 1999 cit par Duncan M iller 2000 C est une des raisons qui m incitent mettre rapidement en avant la relation th rapeutique et sa construction tout au long du processus de soin En ergoth rapie la relation est m diatis e par
253. ette perspective elle privil gie les d marches qui mettent l accent sur les ressources de l individu plut t que sur sa maladie D s lors la r habilitation psychosociale ne se r duit pas au processus de r insertion sociale et professionnelle qu elle favorise par ailleurs Elle englobe dans une approche interdisciplinaire les pratiques m dicales param dicales et extram dicales visant la r duction des sympt mes et la stabilisation psychique le d veloppement des aptitudes pragmatiques et relationnelles la r ducation aux activit s de la vie quotidienne et la gestion des revenus l autonomisation dans un logement personnel l ac c s aux loisirs socioculturels ou sportifs et la r adaptation au travail Par la mise en commun des approches respectives de la psychiatrie et dela r insertion socioprofessionnelle la r habilitation psychosociale se d veloppe sur la base d un capital d exp riences et de connaissances tr s diverses Dans ce contexte malgr l h t rog n it de r f rences th o riques un certain nombre de principes ont t nonc s par divers auteurs comme C naan ou Tessier et Cl ment 1988 sur la base d une r vision dela litt rature au sujet des tudes valuant le r sultat des diverses formes de programmes de r habilitation Une synth se de ces travaux permet de r partir ces principes sur trois plans celui de l hique relationnelle celui de la m thode d intervention et celui du dispositif ins
254. evait son traitement de 20 s ances Les r sultats de cette tude pilote peuvent tre r sum s comme suit tous les patients schizophr nes ont essay au minimum une fois les acti vit s d IS Le mat riel de d tente vestibulaire a t utilis par tous et le mat riel de stimulation tactile et proprioceptive par presque tous les patients Les patients schizophr nes ont pr sent le plus de retenue l gard des activit s exutoires de l agressivit seules environ la moiti des patients y ont fait appel Les activit s d IS ont largement et intensi vement t utilis es cf figure 5 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem Activit s d int gration sensorielle 142 132 111 113 Activit s cr atrices 91 109 109 1S Activit s sociales 23 28 32 51 Figure 5 Dur e moyenne hebdomadaire pass e par les patients psychotiques aux diverses activit s durant 4 semaines Au d but de la th rapie les patients passaient plus de deux heures par semaine pratiquer ces activit s vers la fin de la th rapie c tait encore presque toujours deux heures Le nombre des activit s cr atrices manuelles et pratiques et la participation des conversations sociales ont constamment augment durant le d roulement de la th rapie 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem Activit s exutoires 2 9 4 3 2 8 1 0 Activit s vestibulaires 71 6 81 3 5977 57 8 Activit s tactiles et proprioceptives 68 1 45 9 48 4 53 9 Figure 6 Dur e moyenne heb
255. existence des probl mes de d veloppement les charges quotidiennes telles une attitude critique ou surprotectrice des parents Leff amp Vaughn 1985 L volution long terme du trouble dela schizophr nie est aussi en dehors des facteurs sociaux Wing 1986 d termin e par des ten tatives de ma trise et de contr le de son existence Liberman 1986 Les sympt mes n gatifs tels que le comportement de repli social et de pr vention des motions peuvent tre consid r s comme des tentatives de maitrise avec lesquelles la personne concern e cherche viter le stress La th orie del IS ne contribue la compr hension des troubles de la schizophr nie que si l on admet que les perturbations d int gration sen sorielle constituent un facteur de vuln rabilit c est dire un l ment de sensibilit particuli re Les aspects indiquant que l on peut trouver de tels troubles de l int gration sensorielle chez les personnes schizo phr nes sont pr sent s ci dessous est apparu dans un grand nombre d tudes exp rimentales que des patients souffrant de schizophr nie pr sentent fr quemment des troubles de l assimilation de l information H esse 2000 On constate des d t riorations de l orientation s lective et du maintien de l attention de la m moire de travail et de la facult d apprentissage O n trouve galement une diminution des performances des fonctions ex cutives de la for mation de concept
256. faire siennes De cette facon nous pouvons r aliser nos occupations coutumi res sans nous attarder au processus r flectif sous jacent Cela vite de surcharger notre pens e et libere la conscience pour nous permettre d investir de nouvelles situations qui sollicitent toute notre attention pour tre ma tris es titre d exemple nous conduisons notre voiture par automatisme et de facon routini re pour nous rendre au boulot ce moment nous n avons pas penser toutes nos actions N ous pouvons simultan ment conduire trouver notre direction planifier notre horaire de la journ e le prochain d ner et por ter attention au bulletin d informations la radio sans surcharger notre pens e Par contre lorsque nous voulons volition apprendre une t che nouvelle par exemple patiner sur la glace notre pens e devient totale ment centr e sur l int gration des habilet s n cessaires et sur la r p amp i tion de nos actions afin de les rendre famili res routini res et automa tiques L habituation se partage en deux sections les habitudes et les r les Les habitudes comprennent les comportements et les r ponses automa tiques que nous d veloppons lorsque nous sommes en pr sence de situa tions connues ou d environnements familiers Kielhofner 2002 p 21 Les deux conditions essentielles pour d velopper les habitudes consistent r p ter suffisamment ces actions et conserver un environnement constant Les habitude
257. ff rent ce qui lui arrive L implication dans ce travail d pendra de la mani re dont le patient s engage se d fi nit dans la relation C est ce que nous allons voir maintenant avec la typologie des relations Cette typologie vite au th rapeute de devancer le patient delui imposer sa m thode elle respecte et accompagne le patient son rythme et ses capacit s volutives En apprenant bien situer le niveau de la relation les partenaires de soin vitent de perdre du temps et de l nergie L quipe de M ilwaukee s est rendu compte que les demandes se situaient soit au niveau d une limitation soit au niveau d un probl me Une limitation est d finie comme une difficult qui n a pas de solu tion comme un deuil une rupture le fait d tre homme ou femme des douleurs detype fibromyalgie et avec lesquels il faut faire avec Cela signifie aussi que les limitations ne sont pas forc ment n gatives elles sont une source de d veloppement des comp tences et des facult s d adaptation Par contre une personne qui refuse d accepter ses limi tations et qui veut par exemple modifier son pass se heurte une impasse et s enferme dans une position de victime Exemple si ma m re avait fait ceci ou cela si jen avais pas eu cet accident En dif f renciant limitations et probl mes le th rapeute et le patient peu vent centrer leur nergie et leur attention sur la r solution des cons quences de la limitation ou cherch
258. ff rentes phases choisir un repas s organiser pour les courses coop rer dans la confection du repas et enfin de partager le repas L acte de pr parer et de partager un repas peut s inscrire dans une triple dimension le besoin vital le plaisir et le partage et la com munication s agit d apprendre faire la cuisine de retrouver un rythme alimentaire et d acqu rir des notions de valeurs nutritives Danse et mouvement dans cet espace nous collaborons avec un professionnel du mouvement N ous visons avant tout d aider les patients ressentir leur corps en d tente et en mouvement et d prou ver du plaisir au travers de l activit L exp rimentation du mou vement et non l apprentissage d un mouvement format propre certaines techniques de danse M ettre en valeur l aspect contenant de sentir ses limites de pouvoir s ancrer et exp rimenter partir de cette rencontre avec soi m me d aller vers l autre L VALUATION DU TRAITEMENT Lors de la prise en soins le patient traverse des p riodes d activit et de r flexion Des bilans ont lieu r guli rement Le but de l valuation est de maintenir l quilibre entre observer les donn es qui permettent de mieux adapter l activit et viter que les quelques remarques li es l apprentissage m me de l activit se trans forment en jugement ou en auto jugement En effet cette r action est souvent l origine des blocages et des sentiments d chec L ergoth rape
259. gagement dans la relation th rapeutique en se cr ant defausses certitudes sur le patient Au contraire il devrait permettre de prendre en compteles connaissances diagnostiques accumul es durant des ann es et clarifier ainsi la pens e du th rapeute Le contrat rev t en analysetransactionnelle comme en ergoth rapie une grande importance clarifie les changements vis s et assure l ta blissement d une alliance th rapeutique entre le th rapeute et son patient en vue d une relation de coop ration Le contrat envisage la relation th rapeutique comme un partenariat o chacun apporte ses comp tences Ses ressources et ses difficult s donne la permission d utiliser l ner gie du patient et du th rapeute pour des objectifs accessibles et dans la conscience du niveau de changement auquel ils travaillent Les aspects de cadre d activit et derelation sont clairement d finis Loomis 1981 1984 classe les niveaux de changement possible en quatre cat gories le contrat de prise en charge protection soins m di caux et internement le contr le social intervention de crise et analyse des ats du moi le changement relationnel th rapie br ve avec ana lyse des transactions des jeux des sentiments et croyances sc nariques et le contrat de changement structural analyse du sc nario red cision recadrage impliquant de la r gression Lecentre m dico social r pond dans un premier temps directement la demande d
260. grant 27 E mail anne catherine pfister chuv ch dans ses capacit s de jugement et d argumentation La planification de l activit 4 pts l organisation concr te de l activit 4 pts la capacit de jugement et d argumentation 4 pts sont limites Les capacit s de d duction 5 pts d induction 5 pts de g n ralisation 5 pts et d automatisation 5 pts sont bonnes Les capacit s laborer et effectuer des choix 17 pts montrent des performances insa tisfaisantes satisfaisantes Le patient pr sente une r elle difficult faire des choix mais il parvient le faire et s y tenir Ceci est en rapport avec une envie de bien faire un perfec tionnisme latent et un manque d assurance de confiance en soi Par contre m me si l argu mentation est faible le patient s auto value correctement L auto valuation des capacit s personnelles 5 pts et l anticipation des contraintes temporelles 5 pts sont satisfaisantes La prise de d cision est insuffisante 3 pts et l argumentation est m diocre 3 pts La motricit 19 pts donne des performances qui sont globalement bonnes malgr un l ger ralentissement d en partie une tendance perfectionniste voire maniaque importante La coordination motrice 85 pts la pr cision du geste 5 pts et la propret de l ex cution 5 pts sont satisfaisantes La rapidit du geste est limite 4 pts La motivation l ind pendance et l attitude face aux difficult
261. grer sa pratique s agit de la relation d aide selon Rogers de l hypnose eriksonienne de l approche cosyst mique Benoit 1992 du mod le de co volution et du mod le du paradigme volutif Chacune de ces r f rences ne peut tre facilement explicit e dans le sens o une des cription pourrait amp re faite de ce qu elles apportent la relation en ergo th rapie En effet elles sont comme les diff rents mod les paradigma tiques d crits pr c demment partie intrins que des valeurs et fondements du th rapeute Un livre permettrait peut tre le d veloppement de ce qu elles apportent chacune l ergoth rapie PROGRAMME DE TRAITEMENT DE HARRY Cadre Deux s ances d ergoth rapie hebdomadaire sont pr vues l horaire est de 9h 11h30 les lundi et jeudi matins U ne pause collective et relationnelle est pr vue de 9h30 10h laquelle il devrait participer ce n est pas une obligation dans le sens o l espace est non fumeur et que c est le seul moment fum e autoris e mais ceci ne le concerne pas vrai ment car il ne fume pas Pour Harry l ergoth rapie pr vue se passe en groupe mais de mani re individuelle seul avec son activit L atelier comporte quatre grandes tables et deux plus petites est fortement conseill Harry de se placer autour d une grande table Le groupe peut avoir jusqu 12 15 patients par matin e Des entretiens individuels sont pos sibles sa demande La relation pr
262. h nie alo gie aboulie etc La technique consiste utiliser des stimuli discrimi natifs efficaces dans le but de g n raliser l apparition en fr quence et en dur e du comportement d sir Les stimuli discriminatifs sont des indices naturels pertinents et stimulants pour le patient qu il peut iden tifier facilement et qui lui indiquent la t che ou l activit effectuer Par exemple les indices auditifs Micheline identifiera le moment de commencer faire le caf la pause par un petit son convenu entre l ergoth rapeute et elle Les lieux M icheline choisit une place pour ranger ses affaires et utilise toujours la m me place de rangement tout au long de son traitement Q uelques strat gies viter detrop parler durant les consignes th rapeutiques Si le patient est totalement d compens il parviendra mieux identifier les aspects kinesth siques et gestuels exprim s par l ergoth rapeute Utiliser des consignes courtes ayant un rapport direct avec l acti vit L agencement du mat riel et du lieu sont d terminants et peu vent galement constituer un indice de la t che accomplir tablir des routines et une organisation temporelle stable durant la s ance d ergoth rapie Ceci aura pour fonction de rassurer et structurer le patient Lorsqu un comportement cible se r p te suffisamment souvent et dans des situations toujours plus complexes il devient alors une comp tence La comp tence ou le comp
263. h orique centr sur les personnes atteintes de d mence ou de maladies de type Alzheimer Ces travaux essentielle ment conduits l H pital psychog riatrique de Prilly ont certainement donn une assise m thodologique l ergoth rapie mais ils ont failli enfer mer celle ci dans une tour d ivoire De plus une part importante de la client le du service les patients souffrant de pathologies psychoaf fectives s est trouv e rel gu e au deuxi me rang Il a donc t d cid de s approcher le plus possible de l apr s hospitalisation et de rac courcir le plus possible les actions interm diaires r duisant ainsi pital une coupure temporaire dans un continuum Ce changement d orientation a permis d valuer juste titre la por de notre discipline sur la vie quotidienne du patient n est pas super flu de rappeler dans ce contexte qu une de nos missions apr s tout est de r habiliter Deux autres constats fournissent une explication quant ce choix d orientation de la pratique le premier se rapporte au recensement du nombre de d compensations observ es parmi les patients par perte de rep res suite des modifications ou des changements de leurs lieux de vie mais encore les difficult s d adaptation propres la client le psy chog riatrique en g n ral et la population souffrant de d mence s nile en particulier Le deuxi me constat est d ordre organisationnel et conjonc t
264. h rapeute letravail de s curisation implique l quipe multidisciplinaire dans son ensemble celle ci va soutenir le patient et lui permettre d exprimer ses affects consti tuant ainsi un tremplin pour la suite dela prise en soins et la poursuite dela confrontation susmentionn e Le mandat d une prise en soins en ergoth rapie est g n ralement for mul dans le cadre d une concertation multidisciplinaire ou fait suite un entretien r unissant le patient sa famille et le r seau d aide profes sionnel intra et extra hospitalier D une mani re g n rale les apes ci dessous doivent imp rativement tre observ es La constitution d un corpus de connaissances sur le patient va luation formative examen du dossier biographie ant c dents pathologiques contexte de vie Prise de contact avec le ou la patient e et explication dela d marche Estimation dela n cessit d une valuation intra hospitali re laboration d un calendrier G n ralement il s agit de construire un programme de semaine en semaine en fonction de la progres sion du patient L ensemble ne devant pas d passer 4 semaines au maximum mais nous visons g n ralement une ch ance 3 semaines au terme desquelles le patient doit pouvoir s assumer confortable ment pendant trois jours et deux nuits valuation in situ de la faisabilit d un retour domicile une trois visites Cette valuation est orient e par un guide d valuatio
265. h rapeutiques et sociales qui correspondent au plus pr s aux soins l accompagnement social que n cessite l tat de leur sant et leur sys t me de valeurs CONCEPTS TH ORIQUES FONDATEURS Notre approche th orique critique la segmentation de la personne op r e par l approche dominante bio psycho sociale de la psychiatrie N ous consid rons la personne comme un tout irr ductible la somme de ses parties Sans nier la place dans la th rapie des segments de la personne telle qu isol e par la psychiatrie Lalonde et al 1999 bio d r glements c r braux psycho troubles dans la structuration psychique sociale fac teurs environnementaux et sociaux nous consid rons le tout qui d passe et comprend ces segments Un tout qui aurait voir avec l humanit de la personne C est une double confrontation existentielle et m dico sociale qui nous permet de saisir ce que la science m dicale formule aujourd hui comme hypoth se sur les causes et la nature des troubles psychiques hypoth ses tiologiques de type g n tique et influence des facteurs envi ronnementaux sur la vuln rabilit de la personne s agit d en discu ter la pertinence L approche existentielle consid re que l tre humain est le seul tre pour qui exister n est pas vident Un doute source d angoisse qui pour Biswanger adaptant Kierkegaard L e concept d angoisse 1844 trouve une motivation forte l amour L humain la part del
266. hique ses troubles ses difficult s ou sa joie de vivre sans contr le social important notion d ac cueil de seuil bas et moyen il n est pas n cessaire de s identifier aupr s des responsables de remplir un formulaire d admission Les entretiens permettent la personne de formuler un besoin de sant en lien avec ses difficult s psychiques son projet de vie et son projet d ac tivit ou d ergoth rapie Les activit s s int grent avec le projet d ergoth rapie ou le projet au Centre de jour avec accueil et entretiens JACQUES Sur conseil de son m decin et de son r seau de soins J acques prend un premier rendez vous avec le Centre d ergoth rapie pour s informer et si convergence des besoins et de l offre acc der pour un temps aux activit s ainsi qu aux espaces communautaires Apr s deux rendez vous et discussion avec son m decin celui ci d livre une ordonnance sous forme de bon d ergoth rapie et la prise en charge se formalise dans un projet d activit photographique Durant cette p riode d ergoth rapie et d accompagnement social J acques est tr s pr sent dans l espace activit s communautaires noue des relations avec d autres patients pour finalement nous interpeller sur un nouveau projet labor partir des activit s ergoth ra peutiques et qui est une association de patients nous soumet un premier texte formulant le fond de sa pens e un espace arcade ou ateliers les patients mettant en place
267. hospitalier nous nous trouvons confron t s une quantit d impond rables dont nous ne citerons que quelques exemples Le rejet ou l puisement de l entourage imm diat et sa non adh sion au projet L absence de r seau d aide ou son hostilit poursuivre la prise en soins Lerythme en d calage avec les capacit s de la personne g e La d pendance induite par un entourage qui se substitue au patient Lecontexte mat riel ou architectural devenant inad quat Le design exclusif une couche d ge dela population Le d c s du conjoint ou de la personne cl dans la situation Les probl mes inh rents la pathologie M ais letravail sur le terrain peut tre galement encourageant dans la mesure o le patient peut montrer d autres ressources et une meilleure ad quation avec un milieu qui lui est familier Ainsi l ergoth rapeute aura le privil ge d tre le t moin d une expression de capacit s jusque l insoupconn es La pratique nous montre que la confrontation leur lieu de vie peut aussi susciter chez les patients toutes sortes d inqui tudes et de d sespoirs dus un v cu probl matique avant l hospitalisation La dynamique transitionnelle se r sume en l alternance entre une confron tation du patient un terrain son domicile dans lequel il s est trouv en inad quation et un terrain plus s curisant l h pital Alors que la confrontation au domicile est l affaire de l ergot
268. humain dans l homme devient ainsi ce qui relie un tre aux autres et lui m me Duruz et Gennart 2002 La pr pond rance de cette dimension relationnelle n est pas sans cons quences pour le th rapeute qui devient partie prenante de la th rapie en partageant une souffrance qui le touche n cessairement puisqu elle touche la relation D o l importance de l accueil du patient et de l em pathie du th rapeute se propose d accompagner le malade dans la communaut des hommes et il prend en compte son d sir f t il le plus t nu infime imperceptible C est partir de ce d sir que peut se construire un projet th rapeutique Ainsi tre soi m me avec les autres devient un projet partag Le th rapeute et le patient se rencontrent pour cr er une relation de confiance responsable A tout moment m me dans les situa tions o la capacit de discernement est fortement alt r e il est n ces saire de donner au patient une part de responsabilit de ses actes et de son comportement Ainsi notre compr hension de la personne est elle bas e sur un prin cipe puis chez Karl Jasper selon lequel la personne humaine se mani feste dans des figures et des associations psychiques dont l intelligibilit n est accessible qu travers la globalisation de son projet de vie C lis et Bovet in Duruz et Gennart 2002 Pour atteindre ces objectifs qui consistent accompagner la personne dans la communaut des hommes en prenan
269. i Enfant du client la suite d une confrontation et d une explication qui ont t entendues Vous savez pour ma part quand je suis f ch e avec quelqu un j ai besoin de mon corps pour m exprimer Regardez une petite fille en col re elle ne reste pas dans son lit elle fait tout autre chose pour se faire entendre Le th rapeute ayant rep r un comportement r p titif chez le client confronte nouveau des l ments sc nariques d j mis en vidence lors de pr c dentes confrontations confirmation Je sais M adame que votre mani re de vous mettre en col re c est de garder le lit Je vous propose pourtant de me suivre la salle de bains et de m expliquer ce qui vous met en col re si vous le voulez bien L interpr tation vise non plus tablir une alliance tout en faisant un travail de d contamination de l Adulte comme avec les six premi res op rations mais une d confusion de l Enfant Le th rapeute choisit de donner une interpr tation qui permettra la d confusion de l Enfant en lui apportant un clairage sur les liens existant entre la probl matique actuelle et les d cisions prises lors dela construction du sc nario Au vu de ce que vous m avez dit j imagine que lorsque vous tiez enfant vous n aviez pas vraiment le choix pour exprimer vos besoins Votre entou rage ne semblait vous entendre que lorsque vous tiez malade et alit e I semble qu aujourd hui vous revivez cela La cristallisation consiste
270. i revienne Plus maintenant Avant il faisait tout et j appr cie beaucoup j ai de la chance d avoir mon mari qui ne m a pas quitt e qui est tout heureux de mon changement et comme il a son travail j vite de le charger justement j ai cette fiert d avoir repris T Repris vos t ches d tre une partenaire tre responsable T Ce que vous n aviez plus t pendant deux trois ans donc c est aussi reprendre un r le une place Et j ai du plaisir m me si ce n est pas toujours affriolant mais a fait partie de nos t ches T Bon Y a t il d autres choses qui vous permettraient de savoir que vous avez atteint votre but court silence J ustement de r aliser un objet le terminer communiquer avec les autres Qu est ce que ca changera pour vous de terminer un objet Une satisfaction Une satisfaction oui Et la satisfaction ca vous am ne quoi La confiance en moi du bonheur Et cette confiance en soi vous fait faire des choses diff remment avec votre entourage Oui silence perplexe uo ndo ls d Cette piste nous am ne r aliser qu elle prend ses responsabilit s elle est active et suit son programme Elle semble plus pers v rante qu elle ne le dit et le pense Donc tre capable de pers v rer ne constitue pas un objectif Ce qu elle confirme en partie Elleformule ensuite une demande de d velopper sa cr ativit et l envie de r ussir des tableaux en aquarelle
271. iation romande Pro mente sana D autres contributions ont soutenu cette publication s agit Dela Scuola superiore medico tecnica de Lugano l occasion de son 10 anniversaire Del Institut de formation ergoth rapie IM S Pellegrin CHU de Bordeaux France N otre reconnaissance va galement H anneke van Bruggen direc teur ex cutif du r seau europ en de l ergoth rapie dans d enseignement sup rieur EN OTH E European N etwork of Occupational Therapy in Higher Education qui soutient activement la promotion de ce livre dans l ensemble du territoire francophone europ en TABLE DES MATI RES PR FACE INTRODUCTION CATHERINE BRIAND MARIE J OS MANIDI ISALINE PANCHAUD MINGRONE CLASSIFICATION INTERNATIONALE DU FONCTIONNEMENT DU HANDICAP ET DE LA SANT CIF 2001 SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE R ADAPTATION PSYCHOSOCIALE ET INTERVENTIONS ORIENT ES VERS L APPRENTISSAGE D HABILET S LES MOD LES PSYCHOSOCIAUX EN ERGOTH RAPIE CADRES DE R F RENCE ET MOD LES DE PRATIQUE EN ERGOTH RAPIE EN SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE LE PROCESSUS CLINIQUE EN ERGOTH RAPIE PR SENTATION DES CONTENUS APPROCHE DE L INT GRATION SENSORIELLE AUPR S DE PATIENTS SCHIZOPHR NES WOLFGANG HESSE ET KATHARINA PR NTE BASES TH ORIQUES 17 21 23 26 29 30 32 34 36 43 43 LA TH ORIE DE L INT GRATION SENSORIELLE IS SELON A J AYRES PERTURBATIONS DE L INT GRATION SENSORIELLE CHEZ
272. ibles sur internet ou entrer en communication avec les autres inter nautes un atelier bois r paration de meubles et petite menuiserie offre des possibilit s de d couvrir et d exercer cette activit en lien avec les exi gences d une client le qui nous apporte ses meubles un espace d activi t s de cr ation et artisanales peinture c ramique photographie atelier criture permet la stimulation et l expression cr ative toutes ces activi t s pouvant d boucher sur une pr sentation au public clients du restau rant sets de table pour l atelier criture et informatique expositions pour l atelier cr ation et photographie Ainsi le lien social source de recon naissance de son identit singuli re est concr is par cette dynamique Comme l a d montr R Castel 1976 l ensemble des l ments qui constituent une politique de sant mentale sont compl mentaires le dis positif institutionnel le code th orique explications des troubles psy chiques le corps des professionnels les technologies d intervention moyens th rapeutiques les soins le dispositif l gislatif loi sanitaire et droits des patients Les l ments dynamiques de ces pratiques sont la pr vention et la promotion de la sant mentale les soins et l action sociale la r adaptation et la r habilitation La r habilitation vise r tablir les droits et les capacit s d une per sonne et lui permettre de regagner l estime de soi Elle met l ac
273. identifier par l observation de l ergoth rapeute par l auto observation du patient et par la conversa tion lors des entretiens le ou les comportements inadapt s Pour une meilleure compr hension du texte nous pr senterons un exemple en SA d une patiente hospitalis e souffrant d une d pression Lors du premier entretien ENTRETIEN I le patient est inform de la d marche en TCC de l observation que l ergoth rapeute va entre prendre et si cela est possible le patient y est associ lors d entretiens successifs L ergoth rapeute lui donne des explications elle sollicite son avis et ses suggestions elle v rifie ce qu il comprend et ce qu il accepte De mani re g n rale le but de l observation consiste identifier les d ficits comportementaux Liberman 1991 quels comportements doivent tre instaur s par exemple dans des situations d aboulie d anh donie d inactivit d vitement social am lior s apparaitre plus fr quemment Gre plus adapt s L es exc s comportementaux Liberman 1991 surtout aupr s de personnes ayant des troubles psychotiques quels comportements doivent tre supprim s diminu s en fr quence ou en intensit ou modifi s Les contradictions ou dysr gulations comporte mentales Linehan 2000 qui concernent surtout des patients souffrant detroubles de personnalit tat limite Les indicateurs sur lesquels portera l observation directe sont au nombre detrois Le premier est caract
274. idienne ou domestique connue parmi une s rie de t ches standardis es qui lui sont offertes et il est invit l ex cuter devant l ergoth rapeute Ce dernier l aide d une grille d ob servation regroupant 16 habilet s motrices et 20 habilet s op ratoires cote la performance et identifie les forces et les besoins de la personne Le AM PS peut tre utilis aupr s d une client le vari e traumatisme cr nien d mence troubles psychiatriques d ficience intellectuelle etc et tous les niveaux d atteinte du fonctionnement est pertinent pour faire une valuation initiale du patient mais galement pour jauger son volution travers le temps Au Q u bec cet outil d valuation est par ticuli rement appr ci pour mesurer par des donn es fiables et valides l efficacit du rendement du patient dans ses t ches quotidiennes et son degr de s curit en pr paration un retour dans la communaut suite s our en psychiatrie pr cise le degr d autonomie du patient dans la r alisation des diff rentes t ches de la journ e et il permet de situer pr cis ment le niveau d encadrement qui favorisera le succ s de son int gration dans la communaut Les quipes multidisciplinaires qui d couvrent cet outil ergoth rapique peuvent par la suite difficilement S en passer Les tudes de validation de l outil de mesure sont en tr s grand nombre Plusieurs tudes ont d montr sa validit aupr s d
275. ier principe de l ergoth rapie tait que l ergoth rapie est prioritairement un traitement O Sullivan 1955 p 19 Le second principe tait que le traitement doit tout moment tre sous la supervision m dicale op cit p 21 Les ergoth rapeutes n taient alors pas consid r es comme des professionnelles part enti re et elles n taient pas habili t es travailler de mani re autonome leur manquait un r f rentiel de base sur lequel s appuyer pour orienter et donner forme leur pratique En 1963 aux tats Unis une ergoth rapeute Gail Fidler et son mari publi rent un livre pr sentant une approche de l ergoth rapie en psy chiatrie bas e sur une th orie de la relation l objet Fidler amp Fidler 1963 Ceci fut le d but d une connaissance fondatrice de l ergoth ra pie autrement dit d une pist mologie de l ergoth rapie Les premi res th ories furent adapt es d autres disciplines et servirent guider la pra tique dans diff rents domaines Cependant des ergoth rapeutes commen c rent bient t d velopper leurs propres th ories de la relation entre activit et sant qui pouvaient tre appliqu es de mani re plus large Plusieurs de ces th ories provenaient des tats Unis et taient appliqu es telles quelles par les ergoth rapeutes d autres pays souvent sans les adap ter leur propre culture La langue internationale de l ergoth rapie a forc ment t l anglais et
276. ifier l accord v ritable du patient Le bon d roulement dela th rapie repose sur la bonne n gociation du contrat entre le patient et l ergoth rapeute D finir le probl me et tablir les objectifs ne sont pas suffisants pour assurer le changement des comportements inadapt s du patient de mani re durable Us sont n cessaires pour savoir sur quoi portera l apprentissage th rapeutique et comment le mesurer donc en rendre compte l quipe au m decin et pourquoi pas aux assurances Le changement se base sur l application de trois principes th ra peutiques qui vont varier en fonction du type de probl me et qui s accompagnent de strat gies d intervention Il s inspire du conditionnement classique et consiste varier les situa tions ou agir sur le cadre tout en tant attentifs aux motions ou aux effets physiologiques ressentis par le patient Cet apprentissage s adresse surtout des patients d compens s hos pitalis s SA qui sont envahis par leurs motions en particulier par une anxi t persistante L ergoth rapeute intervient en agissant sur la situa tion le contexte qui pr c de le comportement Le fait de placer le patient dans une situation bien pr par e permet de favoriser progressivement la mise en place d un comportement adapt que son trouble avait fait dis para tre inactivit dans le cas de la d pression asociabilit dans le cas de troubles de la schizophr nie accompagn e d anh donie ast
277. ilisant ses motivations L action ou l activit propos es permettent der pondre cette motivation et aident trouver une solution Justine en restant dans son lit est dans l abstention La sur adaptation se fait jour quand quelqu un ne se fixe pas un objectif personnel afin der soudre un probl me mais essaie d accomplir ce qu il croit tre l objectif de quelqu un d autre Cette passivit se pr te bien des interventions th rapeutiques car la personne conserve un bon potentiel de r flexion et de remise en question La solution est donc ici de demander clairement l autre ce qu il ou elle souhaite sans chercher deviner pour l autre La personne r pond ensuite cette demande en faisant des compromis entre ses buts personnels les possibilit s d op tions proposer et les buts de l autre personne Le mari deJustine essaie de deviner les besoins de sa femme pour la sortir de sa maladie L agitation comportement qui se situe entre la sur adaptation et la violence l agitation consiste en des activit s r p t es sans but ni objec tif La personne agit e est mal l aise embrouill e et peut devenir vio lente La proc dure indiqu e avec l agitation est de ramener la personne r installer de la sur adaptation pour pr venir la violence Dans de tels cas la directivit est utile pour proposer des activit s ou solutions au probl me qui canalisent cette agitation Le mari deJ ustine commence s puiser et s agi
278. impliqu es dans l occupation humaine et qui r f rent aux racines de la profession sont la personne l occupation dans laquelle elle s engage et l environnement sp cifique de cette personne H agerdorn 2001 p 129 L interaction entre ces trois l ments volue et change tout au long de notre vie La r sultante de cette dynamique repr sente le rendement occupationnel de l anglais occu pational performance et son adaptation au fil du temps Bruce et al 2002 AOTA 2002 Hagerdorn 2001 Kielhofner 2004 2002 L occupation humaine demeure le concept central du mod le d ve lopp par Gary Kielhofner Kielhofner 2004 2002 1995 L occupation humaine se d finit comme la r alisation des activit s dela vie quotidienne du travail et des loisirs d une personne dans un espace temps d limit un environnement physique pr cis et un contexte culturel sp cifique Kielhofner 2002 p 8 De cette d finition il faut retenir les l ments suivants la motivation participer aux activit s l organisation de ces activit s sous forme de routine l environnement et l espace temps dans lequel elles se d roulent et finalement le rendement souhait de l an glais performance Ces quatre l ments repr sentent la nature occu pationnelle de l tre humain dans la r ponse ses diff rents besoins Kielhofner 2002 p 13 pr cise qu ant rieurement la contribution de ces concepts rendement motivation cor
279. in cipaux lieux de formation socio p dagogique professeur extraordinaire de psychop dagogie l Universit 1968 1978 Le souci constant de J acques Bergier a t l enfant perturb auquel il s est efforc d apporter une aide en tant que p dopsychiatre Selon lui cette aide tait inconcevable sans la mise en place de structures pour coordonner la protection de l enfance dont il a d velopp et consolid le r seau m dical administratif et institutionnel Dans ce t moignage se tissent les circons tances les projets et les r alisations dans lesquels il a t impliqu mais aussi et surtout ses motivations ses satisfactions et ses doutes ditions EESP chemin des Abeilles 14 CH 1010 Lausanne T l 02165162 Fax 021 651 62 88 Tous ces ouvrages sont disponibles chez votre libraire lIs sont diffus s en Suisse par Albert le Grand SA Route de Beaumont 20 1700 Fribourg T l 026425 85 95 Fax 026 425 85 90 Is sont diffus s hors de Suisse par CI D bd Saint M ichel 131 75005 Paris Imprim Gen ve en avril 2006 43 LES CAHIERS ERGOTH RAPIE COMPAR E Le traitement de la personne souffrant de troubles psychiques varie en fonction des mod les dont s inspire l ergoth rapeute et du contexte de l intervention Cet ouvrage pr sente neuf approches adapt es au processus de l ergoth rapie allant de la psychiatrie en soins aigus la sant mentale communautaire Ses apports sont l explication de
280. in e s agit d une d marche souple par tapes aussi ajust e que possible aux particularit s indi viduelles des b n ficiaires et aux attentes des praticiens qui s en occu pent LE BILAN DE COMP TENCES EN ERGOTH RAPIE Cette pratique th rapeutique est r alis e par 4 ergoth rapeutes qui repr sentent un effectif de 29096 et qui voient en moyenne 270 patients par ann e N otre exp rience clinique s est fond e au fil du temps travers les exp riences diverses de chacune et l impact de l volution dela notion de r habilitation psychosociale Une d marche qualit a permis de mettre en place collectivement un processus de travail sou tenant chacune de nos actions Ce processus permet d avoir une ligne conductrice et notamment r pond aux exigences actuelles de tracabi lit de saisie d enregistrement et d archivage des donn es est repr sent par diff rents flux qui d montrent le fonctionnement donnent un cadre de travail qui laisse le temps la r flexion et au suivi des patients N otre processus d intervention bas sur le processus de l er goth rapie comprend quatre phases qui s ajustent s inhibent ou s en cha nent chaque moment 1 Lebilan de comp tences psychosociales du patient qui comprend le recueil des informations et la mise en vidence des ressources et des difficult s travers un bilan complet 2 La planification du traitement en fonction des objectifs pos s entre le patient le
281. investir dans l associatif C est un lieu ind pendant de culture et de cr ation visant la pratique et l apprentissage de l autonomie L E xp rience 2000 4 Le Psy Trialogue se r alise sous la forme d ateliers de d bats et d changes autour du v cu des patients et ex patients de leurs proches et des professionnels C est un espace o partager sa propre exp rience et s enrichir du v cu de l autre o confronter sa propre r alit et ses certitudes celles des autres P endant longtemps les patients se sont trouv s confin s dans le r le d objets de traitement alors que leurs proches taient consid r s comme des perturbateurs IIs se rencontrent pr sent en tant que participants au P sy Trialogue et ils ont tous le m me statut Les r les s changent les patients sont consid r s comme des experts les proches apportent leur exp rience personnelle et les professionnels sont pouss s se mettre au niveau de l exp rience subjective Toute personne int ress e ou concern e par le v cu de l alt rit psychique peut participer aux s ances P sy Trialogue 2000 C t relations ext rieures avec les h pitaux les associations du r seau de sant mentale G repsy 2004 ont obtenu qu un repr sentant des patients soit int gr dans le comit de gestion de la clinique psychia trique comme voix consultative C est un premier pas r alis vers la reconnaissance de leurs comp tences Un partenariat est en chemin
282. ion d avoir la situation en main En r alit cette valuation montre que la patiente fonctionne sur un mode st r otyp et r p titif qui a diminu d une mani re proportionnelle l augmentation d un sentiment d ins curit face une situation difficilement ma trisable Cela s est traduit par un enfermement plus marqu induisant une d nutrition pour aboutir une hospitalisation Cette situation est l illustration m me de rupture d quilibre observ e chez des personnes g es souffrant de troubles cogni tifs d butants En effet M L a r ussi conserver ses habitudes jusqu au jour o la g rance de son immeuble a d cid d entreprendre des travaux de r fection en profondeur du complexe dans lequel elle habite et qui comprend quatre immeubles L es difficult s cogni tives de cette patiente lui rendent impossible la compr hension du va et vient des ouvriers qui arpentent les chafaudages devant ses fen tres les bruits des marteaux piqueurs l im possibilit d acc der l immeuble par les entr es habituelles l obligation de vider les caves et de d m nager dans un autre appartement pendant la dur e des travaux 31 Capacit de reconnaitre et d identifier les objets travers ses sens 32 La praxie est la capacit normale coordonner des mouvements vers un but propos Nous constatons qu en dehors des difficult s li es la situation particuli re du domicile de M e L un fonctionnement bas sur une
283. ion permet au th rapeute d obtenir les informations A dultes dont il a besoin pour intervenir de facon efficace avec leclient chaque moment de la th rapie Comment est ce pour vous que je vous aide La sp cification est une intervention faite par le th rapeute pour mettre en vidence certains aspects de l information donn e par le client Vous m avez dit tout l heure que petite votre maman prenait soin de vous si vous amp iez malade La confrontation est une intervention dont le but est d aider le client r investir un tat du moi momentan ment contamin ou exclu et d vi ter une escalade dans un jeu psychologique Cette op ration doit pour tre efficace tre r alis e avec puissance et partir d une position de vie Berne 1983 d finit la Puissance comme la capacit d un th ra peute confronter son patient Vous tes f ch e avec votre mari Et quand vous tes f ch e alors vous vous obligez rester dans votre lit Leth rapeute donne au patient une explication sur ce qu il pense par rapport ce qui est en train de se produire ceci pour d contaminer et renforcer l tat du moi Adulte afin de susciter l int r t et la curiosit de l Enfant Libre Quand vous tes en col re vous restez dans votre lit et vous semblez ne plus pouvoir tre active Un peu comme si vous n aviez pas le droit d tre en col re L illustration a pour but d tablir et ou de renforcer une alliance avec l tat du mo
284. ions incapacit s perma nentes ou difficult s passag res et de leur assurer une meilleure qualit de vie Les d tracteurs du mod le avancent que son vocabulaire est herm tique et lourd porter en clinique Effectivement les ergoth rapeutes qui souhaitent int grer leM OH leur pratique n cessitent une certaine p riode d acclimatation Comme le mod le examine avec pr cision toutes les facettes de la personne sous l angle de l occupation humaine sa couverture holistique repr sente un certain d fi Elle n cessite un pro cessus d apprivoisement en diff rents volets En un premier temps il est recommand de se familiariser avec son vocabulaire typiquement ergo th rapique Par la suite la s lection d une ou deux valuations plus sp cifiques la probl matique fonctionnelle de la client le s av re la for mule id ale pour d buter l int gration progressive des outils en milieu clinique En un troisi me temps lorsque ces outils d valuations de viennent plus familiers la formulation des objectifs sp cifiques et des strat gies particuli res d intervention par l activit selon la vision du M OH vient compl ter le processus d acquisition du mod le Kielhofner 2002 2004 recommande que ces objectifs et strat gies labor s selon le mod le soient partag s avec les personnes aid es afin d augmenter leur implication dans le processus de changement pr conise galement que les grandes lignes du
285. ions sociales de ses r les Kielhofner 2002 L objectif est de parvenir une vie int ressante et satisfaisante En r sum l identit occupationnelle r f re l exp rience subjective int rioris e de la personne alors que la comp tence occupationnelle se consacre mettre en action concr te les l ments de l identit occupationnelle Kielhofner 2002 p 124 Tel que d finie ant rieurement l adaptation occupationnelle r f re donc la construction d une identit occupationnelle positive et l at teinte d une comp tence occupationnelle satisfaisante au fil du temps selon l environnement physique et social dans lequel nous voluons Kielhofner 2004 p 153 Kielhofner r sume clairement le concept d adaptation par cet nonc L adaptation occupationnelle est la repr sentation des patrons de pens es des motions et des actions d une per sonne d velopp e sous la forme de l identit occupationnelle et de la comp tence occupationnelle K ielhofner 2002 p 143 Kielhofner 2004 p 153 d finit le M od le de l occupation humaine dela facon suivante Le M od le de l occupation humaine int gre une s rie de concepts en lien avec la motivation l organisation et le rendement dela personnelors dela r alisation de ses occupations en interaction avec son environnement En r f rence la figure 9 le mod le d finit que la volition l habituation et la capacit de rendement repr sentent les com
286. ique C est pourquoi ils se retirent encore de facon importante au d but du traitement Dans la pr sente tude environ letiers des patients n ont absolument pas particip des conver sations sociales au cours de la premi re semaine de traitement alors que la proportion s est invers e un sixi me des patients lors de la der ni re semaine d tude L exp rience a montr que les patients schizo phr nes les plus fortement atteints ne souhaitent pas participer la phase initiale Apr s l utilisation des activit s d IS non seulement ils participent plus activement cette premi re phase mais ils sont ga lement en mesure de mieux rendre compte de leurs exp riences dans la phase finale En synth se les donn es recueillies attestent que l am lioration des indicateurs sensoriels et moteurs de patients schizophr nes pendant les quatre premi res semaines de traitement est en partie due l utilisation des activit s d IS DESCRIPTION D UN TRAITEMENT M adame P 23 ans est issue d une famille modeste Elle a suivi l cole primaire et le col l amp ge Elle a redoubl deux classes et quitt l cole sans dipl me Elle dit ne pas avoir de go t pour l cole Elle passe de longues nuits trainer dans les discos Elle commence alors un apprentissage de coiffeuse qu elle interrompt lors de sa troisi me ann e de forma tion Entre temps elle travaille comme serveuse E lle finit par travailler l a roport dans le d
287. iques La per sonne a tendance exag rer les cons quences n gatives g n raliser outrance Le d ni syst matique du positif est un aspect constant des dis torsions logiques caract ristiques de la d pression Un troisi me niveau concerne moins l ergoth rapeute ce sont les sch mas d pressiog nes Les sch mas sont des structures profondes r activ es et rigidifi es au moment du traumatisme La d marche en ergoth rapie consiste appliquer la technique de la restructuration cognitive par l activit en incitant le patient agir et progressivement retrouver du plaisir L auto contr le est un facteur important de r ussite du traitement D autres techniques consistent d couper l action en tapes courtes et inciter le patient ne r aliser qu une tape la fois Afin d augmenter la probabilit d apparition de la r ponse l ergoth rapeute encourage le patient agir uniquement sur les activit s qui lui procurent du plaisir L attente d efficacit et du r sul tat doivent parfois tre temp r es car justement l un des sympt mes de la d pression est que les attentes sont trop importantes et de ce fait le patient ne parvient pas initier l action Pour lui permettre un meilleur contr le de cette tape de l activit l ergoth rapeute lui proposera de mesurer le d veloppement des attentes d efficacit et de r sultat les attentes positives du patient ainsi que ses esp rances d efficacit so
288. ir les personnes comme avant c est les faire revenir la situation probl matique Et pourtant c est parfois ce qu ils nous demandent et cela exige de notre part beaucoup d humilit et de respect pour accepter de longues phases de non changement En choisissant de venir en ergoth rapie elle d cide de suivre les prescriptions de son m de cin bien qu elle craingne l inconnu et la nouveaut Fabienne n accepte pas l id e d tre malade psychiquement E lle montre son angoisse par la r p tition des m mes questions et le besoin de r assurance et de confirmation de ma part L ergoth rapie repr sente pour elle son incomp tence E n effet elle va donc si mal qu elle doit suivre une th rapie qui lui rappelle l cole enfantine Fabienne se situe entre une relation non engag e et de recherche Elle craint les changements J viterais d en introduire de trop importants Elle pense que l ergoth rapie peut lui amp re utile pour ses probl mes de concentration de confiance en elle qui l emp chent de r aliser ses t ches de la vie quotidienne comme poster une lettre faire la vaisselle etc Elle craint les activit s manuelles et pr f rerait faire de l informatique ou de la peinture Elle choisit un foulard en soie pr imprim e E lle oriente ainsi correctement son activit puisque c est une mani re de faire de la peinture partir d un motif existant tout en acceptant un minimum de nouveaut de par la technique Cette activit l
289. ironnement Kielhofner 2004 2002 a classifi selon trois niveaux les diff rentes formes d expression que prend cette synergie lorsque nous accomplissons nos occupations Forsyth et K ielhofner 2003 Ces dimensions de l agir se mesurent selon une chelle d croissante entre la participation occupationnelle le ren dement occupationnel et les habilet s occupationnelles En plus de clas sifier en trois cat gories la facon dont la personne r alise ses activit s les dimensions de l agir vont faconner au fil du temps son adaptation dans les occupations La figure 9 repr sente l ensemble dela dynamique du M od le de l occupation humaine Elle illustre les interconnexions mutuelles entre la volition l habituation la capacit de rendement et l environnement Les effets de ces interactions vont mettre en ceuvre les trois dimensions de l agir afin de g n rer en finalit l adaptation occu pationnelle de la personne K ielhofner 2004 p 153 Letableau 4 illustre les trois dimensions de l agir partir d exemples concrets La d finition dela participation occupationnelle cat gorie la plus large des dimensions de l agir correspond enti rement celle de l Organisation mondiale de la sant et de l Association am ricaine des ergo th rapeutes 0 M S 2001 p 14 AJOT 2002 p 632 Elle r f re l enga gement de la personne dans son travail ses loisirs et ses activit s de la vie quotidienne et elle se d roule toujour
290. is Retz DAMASIO A R 1999 LE SENTIMENT M ME DE SOI Paris Odile J acob DROZ R RICHELLE M ET AL 1976 MANUEL DE PSYCHOLOGIE Bruxelles Mardaga EYSENCK H J 1952 The effect of psychotherapy an evaluation JOURNAL OF CONSULTING PSYCHOLOGY 16 319 324 FAVROD J amp SCHEDER D 2004 Se r tablir de la schizophr nie un mod le d intervention REVUE M DICALE DE LA SUISSE ROMANDE 124 205 208 KATZ N 1998 COGNITION AND OCCUPATION IN REHABILITATION Bethesda AOTA LIBERMAN R P 1991 R HABILITATION PSYCHIATRIQUE DES MALADES MENTAUX CHRONIQUE S Paris M asson LINEHAN M M 1993 2000 trad TRAITEMENT COGNITIVO COMPOR TEMENTAL DU TROUBLE DE PERSONNALIT TAT LIMITE Gen ve M decine et Hygi ne MONTREUIL N amp MAGEROTTE 1994 PRATIQUE DE L INTERVENTION INDIVIDUALIS E Bruxelles De Boeck PAVLOV I P 1929 CONDITIONED REFLEXES trad G V Anrep Londres Oxford U niversity P ress PERREZ M amp BAUMANN U 1998 P sychotherapie Systematik n U BAUMANN et M PERREZ Eds LEHRBUCH KLINISCHE PSYCHOLOGIE PSYCHOTHER RAPIE Bern Hans Huber 392 415 POMINI V NEIS L BRENNER H D HODEL B RODER V 1998 TH RAPIE PSYCHOLOGIQUE DES SCHIZOPHR NIES Neuch tel M ardaga PROCHASKA J O amp DICLEMENTE C C 1986 Toward a comprehensive model of change In W R MiLLER amp N HEATHER Eds TREATING ADDICTIVE BEHAVIORS
291. ite un d but de coop ration puisque ensemble faut trouver des strat gies pour que le traitement s arr te ou soit un minimum utile Cela oblige le patient r fl chir des alterna tives et d bouche tr s souvent sur un travail constructif que le patient s approprie quand il constate qu il est respect et reconnu Si le patient reste dubitatif leth rapeute garde une position ouverte et permissive la disposition dela personne donne des alternatives au patient de mani re ce qu il puisse garder aussi sa libert de choix dans un cadre qui reste d fini L es techniques utilis es sont celles de la conversation th rapeutique qui tablit une relation de coop ration au moyen de l coute la curio sit l observation et l utilisation du langage digital et analogique PIERRE Pierre a 17 ans et vient me voir la demande de son m decin psychiatre suite l arr t de son apprentissage Depuis plusieurs semaines il reste chez lui et s isole 11 a peu d activit en dehors de son ordinateur de rares balades et le m nage dans sa chambre Pour son p re c est un probl me d adolescent qui va se r soudre Lui m me trouve qu il a v cu les m mes choses La m re femme au foyer est plus inqui te de cet isolement et de ce manque d int r t ainsi que des sympt mes physiques comme les naus es et les maux de t te Elle tente de le stimuler et lui demande de faire des t ches m nag res sans succ s Les parents ne croient
292. ites A des engagements et des valeurs Reconnait son identit et ses obligations A des int r ts Se sentait efficace pass Trouvait un sens et de la satisfaction dans son mode de vie pass Faisait des choix occupationnels pass Comp tence occupationnelle M aintient un mode de vie satisfaisant R alise ses attentes par rapport ses r les Travaille en fonction de ses objectifs Atteint ses crit res de perform personnelle Organise son temps en fonct de ses responsab Participe diff rents int r ts Accomplissait ses r les pass M aintenait une routine pass tait satisfait de ses r alisations pass Environnement qui soutient les comportements occupationnels Formes occupationnelles de la vie au domicile Formes occupat productives travail tudes Formes occupationnelles reli es de loisirs Groupe social de la vie au domicile Groupe social productif travail tudes Groupe social de loisirs Espaces physiques objets et ressources par rapport la vie au domicile Espaces physiques objets et ressources par rapport au r le productif majeur Espaces physiques objets par rapport aux loisirs 1 X X gt lt gt lt gt lt Cl 4 Fonctionnement occupationnel exceptionnel 3 Fonctionnement occupationnel satisfaisant appropri 2 Quelques dysfonctionnements occupationnels 1 Dysfonctionnement occupationnel marqu N A Non applicable L gende valuation
293. ity of Illinois at Chicago FISHER A G 2003 5 d ASSESSMENT OF MOTOR AND PROCESS SKILLS VOLUME 1 DEVELOPMENT STANDARDIZATION AND ADMINISTRATION MANUAL Colorado Three Star P ress FORSYTH K KIELHOFNER G 2003 chap 4 M odel of Human Occupation Dans KRAMER P HINOJOSA ROYEEN C Eds HUMAN OCCUPATION PARTI CIPATION IN LIFE Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins FORSYTH K DESHPANDE S KIELHOFNER G HENRIKSSON C HAGLUND L OLSON L SKINNER S KULKARNI S 2005 THE OCCU PATIONAL CIRCUMSTANCES ASSESSMENT INTERVIEW AND RATING SCALE OCAIRS Version 3 0 Chicago University of Illinois at Chicago FORSYTH K A LAI J KIELHOFNER G 1999 The Assessment of Communication and Interaction Skills ACIS M easurement properties BRITISH JOURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY 62 2 69 74 FORSYTH K SALAMY M SIMON S KIELHOFNER G 1998 THE ASSESS MENT OF COMMUNICATION AND INTERACTION SKILLS ACIS Version 4 0 Chicago University of Illinois at Chicago HAGERDORN R 2001 3 d FOUNDATIONS FOR PRACTICE IN OCCUPA TIONAL THERAPY London Churchill Livingstone KIELHOFNER G 2004 3 d CONCEPTUAL FOUNDATIONS OF OCCUPA TIONAL THERAPY Philadelphia F A Davis Company KIELHOFNER G 2002 3 d A MODEL OF HUMAN OCCUPATION THE ORY AND APPLICATION Baltimore Lippincott Williams amp Wilkins KIELHOFNER G MALLI NSON T CRAWFORD C NOWAK
294. ive Le deuxi me point renvoie aux difficult s importantes en rapport avec lui m me le manque de confiance en soi les difficult s d expression et d acc s aux mo tions l aspect d fensif ferm de sa personne Le troisi me point porte sur le perfection nisme la maniaquerie degr d attention au d tail trop lev qu il pr sente dans l acti vit Actuellement le patient est suffisamment entrav par ses difficult s qu il ne peut fonctionner dans un contexte conomique normal tr s exigeant Les ressources du patient sont un peu amenuis es n anmoins son rapport au cadre est bon et ses capacit s cogni tives de base ainsi que son fonctionnement g n ral avec un encadrement montrent de bonnes comp tences qui lui permettront probablement de se resituer dans le march co nomique Dans cette situation ma proposition est de prendre contact avec une association comme I PT Int gration pour tous afin d aider le patient se retrouver dans le march de l emploi Et au vu des d lais d attente environ 6 mois il serait envisageable de commencer un traite ment en ergoth rapie ax sur les trois points pr c dents ainsi que de poursuivre le pro gramme de dactylographie aux ateliers prot g s CONDUITE DU TRAITEMENT Le plan detraitement permet la pose de la finalit des buts et objec tifs g n raux IIs tiennent compte du contexte dans lequel se situe le client et sont en lien direct avec la probl matique La fi
295. ive et non scien tifique parce qu elle est centr e sur l individu et son environnement par ticularit s des besoins valeurs croyances qui font de chaque individu un tre unique ce qui est contre courant des exigences mondialistes standardis es Cependant les fondateurs de mod le ont fait des recherches et ont montr que les r sultats de cetype de travail sont pro bants Berg De Jong 1998 Duncan Miller 2000 Rappelons enfin que le principal levier th rapeutique n est pas la m thode mais bien la d cision du patient de gu rir et sa relation avec son th rapeute M es observations directes m ont montr que l utilisation de ce mod le permettait de nombreux patients de retrouver de l espoir et une capa cit utiliser eux m mes des outils leur permettant des changements de mani re souple et autonome N ombreux sont les patients qui conjoin tement d autres traitements ont petit petit diminu leur consom mation m dicale et qui m ont dit tout au long de leur traitement combien ils se sentaient plus confiants plus s rs d eux Le sourire tait revenu m me si tout n est pas et ne peut pas tre r solu Commejel ai montr tout au long de ces chapitres ce mod le a de nom breuses connections avec les hypoth ses th oriques de l ergoth rapie Et l ergoth rapie peut y trouver un ancrage tr s important L volution d pen dra beaucoup de l int r t des ergoth rapeutes se for
296. jet actif qui informe l esprit afin d har moniser les rendements et d assurer la maitrise de ce corps dans un envi ronnement donn L exemple suivant illustre ces concepts de compo santes objectives et subjectives du rendement La mesure des composantes objectives dela main accident e d une personne apporte un point de vue ext rieur sur les fonctions perturb es telles la contraction des muscles la force et l amplitude articulaire la perte de sensibilit etc C ette ana lyse nous renseigne sur les forces et les limites objectives des structures lors de l action atteindre un crayon pour laisser un message quel qu un Par contre l analyse subjective du rendement de cette personne s attardera aux exp riences senties par cette personne et ses intentions envers la main perturb e qui souhaite prendre le crayon mais ne pas mon trer sa main Entre autres les aspects consid r s seront la perception de cette personne en ce qui a trait au toucher aux contacts physiques avec les autres sa compr hension de la situation au sentiment de lourdeur la perte de contr le dans sa vie en raison d une amplitude articulaire fortement diminu e son d sir de cacher cette main diff rente qui ne fait plus corps avec elle et son intention de ne plus l utiliser etc Tous ces aspects subjectifs du v cu de cette personne auront un effet n gatif majeur sur son rendement s ils ne sont pas consid r s dans le processus de r adap t
297. l Traduction francaise non valid e de la version 1 1 Nom Guillaume dossier XXXXXX ge 18 Ergoth rapeute AAAAAA Sexe homme femme D partement service Milieu de vie interne 1 externe ergoth rapie psychiatrie valuation Date de l valuation nov 03 initiale faite par collecte de donn es a d c 03 finale entrevue 3 observation V Motifs de consultation contact avec les proches valuation du fonctionnement global Diagnostic processus schizophr niforme suite une d compensation 4 Force Soutient la participation occupationnelle de mani re comp tente 3 Difficult Interf rence mineure la participation occupationnelle 2 Faiblesse Interf rence majeure la participation occupationnelle 1 Probl me Emp che la participation occupationnelle Sommaire des cotations M otivation Organisation Habilet s Habilet s Habilet s Environnement et structure de commu op ratoires motrices l occupation des occupations nication et d interaction 9 1 8 y x 8 4 9 H H cl S 0 5 8 8 c p 5 8 8 215 TERRE SRN GEI 8 11517 E 352 sm 5 5 2 EE 9 AE OA ag 2 2610 2886 5 2 1610 S a HERE 41414 4 4 4 4 4 a lala 4 lala la 4 14 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 X XF XF 3 XF13 3 F 2 F F F F F XE XF 2 X F 2 2 2 XF XF 2
298. l activit Cette derni re instaure un dialogue une interaction constante entre le patient et l er goth rapeute Pour bien comprendre l orientation th rapeutique g n rale de cette approche je voudrais citer les trois pr misses de base qui guident l action et la pens e du th rapeute Pr misses qui ont apparemment l air simple mais qui nous confrontent nos sch mas habituels de pens e N ous ne faisons plus r f rence au processus m dical traditionnel de type d fini tion du probl me valuation par le th rapeute et plan de traitement la bor par le th rapeute Ce mod le nous oblige discuter avec le patient de sa propre th orie du changement ses buts et de le suivre m me si sa route est un peu diff rente de celle que nous aurions prise Ces trois pr misses labor es par De Shazer 1995 p 560 sont Si ce n est pas cass r parez pas Quand nous rencontrons nos patients ils am nent avec eux leur th orie sur la vie leurs pro bl mes la facon de les r soudre et bien d autres choses qui consti tuent leur histoire et leur exp rience N ous ne partageons pas for c ment leur point de vue et nous pouvons tre en d saccord avec eux sur certains points qui nous paraissent un probl me mais qui ne l est pas pour le patient Devons nous nous imposer N on nous ne devons pas r parer ou r soudre un probl me qui n est pas d fini commetel par le patient Inutile donc de perdre son tem
299. l permet d valuer les facteurs de poten tiels volutifs la motivation au changement et les aptitudes l ap prentissage ceci en regard des sympt mes d ficiences incapacit s et d savantages Le proc d de l valuation psychosociale associe trois modalit s compl mentaires de saisie des donn es l utilisation de questionnaires et d chelles d auto valuation ou d h t ro valuation la r alisation d entretiens struc tur s standardis s et la r colte d informations par l observation clinique directe Ces examens sont effectu s dans les diff rents contextes d ob servation inh rents au caract re pluridisciplinaire du programme d in vestigations en r sulte des donn es de diff rentes natures susceptibles d amp re trait es sur les plans qualitatifs et quantitatifs Par cons quent au terme de ce programme les r sultats des diverses modalit s d examen sont discut s dans le cadre d une r union des divers investigateurs impli qu s Cette confrontation interdisciplinaire aboutit une synth se qui permettra d tablir le bilan bio psychosocial Les diff rents contextes d observation sont ceux de la pratique sp cialis e des diff rents valuateurs m decins psychologues infirmiers res ergoth rapeutes et travailleurs sociaux Ces divers intervenants exa minent les troubles la situation existentielle actuelle et l volution ant rieure des patients chacun de son point de vue et de son approche
300. la pr vention jusqu aux interventions en soins de longue dur e et ce sans oublier les soins aigus COMPOSANTES STRUCTURELLES Le M od le de l occupation humaine conceptualise l tre humain en trois composantes la volition l habituation et la capacit fournir un rendement de l anglais performance capacity figure 9 Ces l ments sont en interaction entre eux et avec l environnement Cette structure constitue le squelette fondamental sur lequel s articule la dynamique du mod le travers les occupations Kielhofner 2004 2002 1995 115 Environnement N E Volition Habituation S 3 p o Capacit de Rendement Autorisation du D G Kielhofner Figure 9 Composantes du MOH 11 Source G Kielhofner Model Of Human O ccupation third Edition Baltimore Lippincott Williams amp Wilkins 2002 Fig 8 5 p 121 La volition premi re de ces composantes repr sente la motivation d une personne agir activement sur son environnement Ce concept fait r f rence notre nature biologique qui nous pousse constamment explorer notre milieu Bruceet al 2002 illustrele besoin inn pour chaque per sonne d tre son propre acteur Kielhofner 2002 La volition refl te l or ganisation de nos pens es et de nos sentiments personnels g n r e et sou tenue par nos exp riences La volition se construit donc par la r p amp ition de nos exp riences qu e
301. le cadre ana lytique le cadre d veloppemental et le cadre acquisitionne Le cadre ana lytique a comme int r t le contenu intrapsychique qui guide les comporte ments et l activit comme contact avec la r alit pour exprimer ou amener la conscience le contenu latent inconscient L approche psychodynamique non pr sent e dans cet ouvrage en fait partie Le cadre d veloppemental est plut t influenc par les stades de d veloppement naturels dela personne et utilise l activit comme moyen compensatoire pour amener la personne progresser d un stade de d veloppement l autre et r pondre des besoins non combl s L approche d int gration sensorielle chapitre est un bon exemple Le cadre acquisitionnel enfin consid re le comportement comme r sultant d un processus d interaction avec l environnement et d appren tissage L activit est alors porteuse d un potentiel pour permettre le d ve loppement d habilet s et l exp rimentation de succ s et r ussites L approche cognitive et comportementale T CC en fait partie chapitre Crepeau et al 2003 ajoutent ces cadres de r f rence les approches d riv es du comportement occupationnel et des sciences de l occupation Le mod le de l occupation humaine de K ielhofner chapitre et le mod le canadien du rendement occupationnel ACE 1997 non pr sent dans cet ouvrage en sont de bons exemples sont propres aux ergo th rapeutes et sp cifiques la
302. le caf ou couper le g teau Un syst me d analyse fonctionnelle doit tre fiable valide et surtout utile est la source du plan de traitement et doit permettre l ergo th rapeute de prendre les bonnes d cisions L ergoth rapeute aura les meilleurs r sultats si les probl mes et les objectifs qui en d coulent sont pertinents et sont sensibles aux changements de comportement du patient de telle sorte que l ergoth rapeute pourra les mesurer et en rendre compte lors de l valuation sommative en SA et REHAB L analyse fonctionnelle rend compte du fonctionnement psychosocial du patient Lorsque le temps est compt il doit se faire rapidement et simplement L exp rience de l ergoth rapeute y est pour beaucoup PLANIFICATION DU TRAITEMENT La planification du traitement consiste mettre en place les objectifs qui permettront au patient d initier et de stabiliser son changement au travers d apprentissages th rapeutiques L analyse fonctionnelle la planification et l application du traitement s tablissent souvent de mani re circulaire afin de permettre d ajuster progressivement un objectif ou de le modifier par exemple lorsque la r sistance au changement du patient est trop grande Les objectifs g n raux tels que pr sent s au tableau 2 planifient le traitement en SA sur une semaine un mois selon la gravit du trouble et sur un mois ou un trimestre en REH AB Voici quelles sont les carac t ristiques de
303. ler que pour mener bien un projet comme dans toute acti vit il faut mettre en place des tapes un rythme de travail la lumi re de ces crit res la fois simples et exigeants on comprend bien que c est un travail difficile pour le th rapeute et pour le patient Dans cette phase l essentiel du travail du th rapeute est de contextua liser mettre les d tails concrets en lumi re au maximum pour avoir le meilleur r sultat possible N ous soutenons le patient par nos connais sances techniques en posant des questions sur le sens que le patient donne son projet th rapeutique s agit aussi d explorer les change ments pr c dant la s ance ce qui sera diff rent la fin dela th rapie et qui montrera que les objectifs sont atteints Pour re plus concret voici des exemples de questions possibles O voulez vous aller Comment saurez vous que vous tes arriv Quelles sont les diff rentes tapes franchir Quels moyens allons nous utiliser Ce travail autorise la r introduction des tapes du temps et d un rythme Le th rapeute peut poser la question Quel sera le tout pre mier signe qui montrera que les choses commencent tre dans la bonne direction Cette question montre quel point il est de premi re impor tance de d finir l objectif comme un r sultat recherch et non pas comme la description du programme L objectif r pond la question Quoi Les moyens d a
304. les concepts des mod les en psychoth rapie des domaines plus g n raux de l ergoth rapie et de la psychiatrie communautaire vers l ergoth rapie en sant mentale et psychiatrie D autre part nous avons Approches de l analyse transactionnelle biopsychosociale cognitive et comportemen tale syst mique Approches de l int gration sensorielle M OH O de l ge avanc A pproches sociale et ambulatoire tent d identifier lorsque cela tait possible les recherches scientifiques correspondant chacun des domaines afin d int grer les donn es pro bantes aux diverses approches cliniques pr sent es Ces recherches ont essentiellement port sur la validation de certains instruments d valua tion des aptitudes instrumentales et psychosociales des patients ou sur l estimation de l efficacit de certaines techniques ou m thodes D autres tudes plus orient es vers le r seau social ont un caract re plus des criptif de sant communautaire et ne concernent qu indirectement l ergoth rapie N ous introduisons pour commencer la Classification internationale du fonctionnement qui constitue le chapiteau principal dans lequel se joue l ergoth rapie en sant mentale et psychiatrie CLASSIFICATION INTERNATIONALE DU FONCTIONNEMENT DU HANDICAP ET DE LA SANT CIF 2001 La Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la sant CIF dans sa version actuelle est le reflet d une longue volution
305. les horaires La relation entre le patient et le th rapeute est centrale d s le d but et tout au long du traitement sans oublier les contacts avec les interve nants ext rieurs m decin traitant m decin conseil des assurances assis tant social entourage professionnel et familial tablir la relation et obte nir un mandat est le premier pas du processus th rapeutique Cabi Isabaert 1997 p 82 ne s agit pas d obtenir un simple mandat du type vous tes le th rapeute dites moi ce qu il faut faire mais d une circularit de mandat Pour qu une relation reste vivante et souple elle doit pouvoir s instaurer dans des registres la fois de type sym trique et compl mentaire Watzlawick H elmick Beavin J ackson 1972 p 66 Il y a une hi rarchie o l un ou l autre des partenaires est en position basse ou haute et r ciproquement La relation compl mentaire est indis pensable l volution d un syst me vivant Au d but dela relation th rapeutique le patient se met dans une position basse il vient consulter un expert qui va lui dire comment il doit faire pour aller mieux Leth rapeute accepte cette d finition et prend la position haute la position d expert Et l art du th rapeute consiste moduler ce type de relation pour que le patient devienne son tour expert dans sa th rapie n im pose pas sa vision du probl me mais accepte celle du patient respectant le fait que ce dernier l a d j tou
306. les possibilit s de retrait pour refairele plein et ensuite pouvoir nouveau reprendre l action De nombreux patients schizophr nes rendent compte qu ils ne res sentent pas leur corps Pendant les crises aigu s les difficult s de per ception corporelle s accroissent consid rablement si bien quele patient manifeste des erreurs d interpr tation psychotique des troubles senso riels du corps ou un comportement d automutilation constituant une tentative de ma trise de l angoisse La perception corporelle dans son sens troit est favoris e par des actions permettant une stimulation tac tile et proprioceptive intense Le mat riel suivant est disposition la Clinique Alexian de Cologne Bains des mains et des pieds diff rents l gumes secs tels que petits pois haricots mais ou lentilles de m me que d autres mat riaux tels que riz orge sable petits graviers ou perles en bois sont plac s dans de grands r cipients Ces r cipients peuvent tre utilis s comme des bains sensoriels pour les mains les patients pouvant y plonger leurs mains ou laisser les mat riaux s couler sur leurs doigts D autre part les patients ont leur disposition un long bac rempli de hari cots dans lequel ils plongent leurs pieds et peuvent les masser par des mouvements La stimulation tactile permet aux patients de mieux ressentir leur peau et leurs limites Bain de haricots et de petites balles le bain de haricots et de petites ba
307. les ressources pour guider l application clinique et rehaus ser la pratique Forsyth et K ielhofner 2003 Les cliniciens peuvent donc r f rer une vari t de moyens incluant un large ventail d valuations des histoires de cas pour des client les vari es de nombreux textes sur l implantation de programmes bas s sur le M OH et finalement un site internet de r f rence en anglais Le lecteur y retrouve les ressources qui correspondent plusieurs sph res dela pratique de l ergoth rapie incluant un groupe de discussion sur le mod le K ielhofner 2004 cette richesse d informations s ajoute un centre de r f rence francophone sur le M od le de l occupation humaine situ au Q u bec Canada Ce centre a comme mission de rendre accessibles les outils et les crits francophones sur le M od le de l occupation humaine et de favoriser l adaptation des diff rents outils en version francaise L objectif premier de ce centre est de soutenir les cliniciens les chercheurs et les tudiants en ergoth rapie pour faciliter l int gration et l implantation du M OH dans les diff rents milieux cli niques francophones au Q u bec et ailleurs dans le monde Les gens peu vent consulter le site internet francophone l adresse suivante http w ww fmed ulaval ca crmoh index html Dix neuf valuations sont associ es au M od le de l occupation humaine Kielhofner 2002 p 288 Pour les besoins dece chapitre seulement quelques val
308. lieu de domicile en fonction des pres tations sociales offertes par une r gion Pour qu un tourisme social existe trois conditions sont requises D abord les in galit s de prestations entre r gions doivent tre importantes E nsuite l information sur ces in galit s doit tre accessible au plus grand nombre E nfin il faut que des personnes d cident de d m nager pour profi ter de ces diff rences de prestations Qu en est il dans la r alit Le tourisme social existe t il partir d une enqu te approfondie dans les cantons de Suisse latine cet ouvrage donne une r ponse cette question Gil Meyer Annelyse Spack Sabine Schenk POLITIQUE DE L DUCATION PR SCOLAIRE ET DE L ACCUEIL SOCIO DUCATIF DE LA PETITE ENFANCE EN SUISSE Depuis quelques ann es l accueil de la petite enfance occupe une place impor tante dans les d bats de politique familiale et de politique sociale au point que des questions telles que la p nurie de l offre ou la p nurie de personnel qualifi sont devenues des th mes politiques tout court Cet ouvrage dresse un tat des lieux de la situation actuelle dans un pays la Suisse dont la struc ture f d raliste engendre en la mati re de fortes disparit s selon les r gions les cantons voire les communes Ce livre s adresse ceux pour qui le d ve loppement des lieux pour la petite enfance demeure une priorit tant duca tive que politique Genevi ve Heller Claude P ah
309. lles offre une stimulation proprioceptive intense s agit dans ce cas de grands bacs de vieilles armoires transform es de facon correspondante remplies de haricots ou de petites balles de telle mani re que les patients puissent y entrer compl tement et immer ger leur corps entier dans ces mat riaux Les deux bains transmet tent en raison de leur taille diff rente et dela diff rence de poids des mat riaux des exp riences galement diff rentes les petites balles de plastique sont relativement l g res elles n offrent qu une faible r sistance ne poss dent qu une faible surface d appui et g n rent une faible pression sur le corps On netrouve pas d appui solide dans le bain de petites balles on s y enfonce plus profond ment chaque mouvement et elles sautent bruyamment ici et l Par contre les haricots sont lourds ils offrent des exp riences de pression impor tantes supportent le corps si bien que l on ne peut pratiquement pas s y enfoncer et doit s enterrer soi m me Chaque d pla cement g n re du fait du ruissellement des haricots un bruit agr able comme si les vagues de la mer balayaient le sable et les coquillages sur la plage L utilisation d activit s de stimulation tactile et proprioceptive n ces site galement un accompagnement troit du th rapeute Les patients ayant une sur sensibilit tactile pr sentent fr quemment un seuil d appr hension lev ces activit s sero
310. lles soient positives ou n gatives La volition s ex prime travers un processus par lequel la personne anticipe choisit exp rimente et interpr te ses comportements ce qu elle fait Ces nombreux cycles se produisent de fa on continue et ils permettent la personne de faire des choix occupationnels pr cis bas s la fois sur l exp rience et sur la motivation Kielhofner 2002 explique que ce sont les choix occupa tionnels positifs qui g n rent le changement et assurent l volution de nos actions En r sum la volition est le concept qui tente de r pondre trois questions au sujet de nos pens es et nos sentiments Suis je apte r aliser cette occupation a t elle une valeur pour moi et est ce que j aime cda Kielhofner 2002 1995 a d fini trois sous composantes de la volition pour r pondre ces questions les d terminants personnels les valeurs et les int r ts Les d terminants personnels s attardent la perception d une personne au sujet de son efficacit et de sa capacit performer En d autres termes ce que la personne pense et conna t au sujet de son efficacit et de ses capacit s Les valeurs englobent les l ments importants et significa tifs pour cette personne Et finalement les int r ts comprennent tout ce que la personne trouve agr able et satisfaisant r aliser et qui rend cer taines occupations plus attirantes que d autres En somme les d termi nants personnels les valeurs
311. m decin et l ergoth rapeute 3 L application du traitement qui comprend le choix et l adaptation de l activit th rapeutique en fonction des objectifs de traitement pos s 4 L valuation des effets du traitement qui est compos e du feed back des observations de chacun d une r valuation de la situation et d une discussion dela suite du traitement Le processus de pratique que je vais aborder maintenant est tir d une valuation portant sur un bilan biopsychosocial cons quent Pour diverses raisons co t indications urgence dela demande etc une batterie aussi importante n est pas syst matiquement mise en uvre de mani re int grale Ce qui diverge essentiellement c est le nombre de personnes qui gravitent autour du patient Tr s souvent il se limite au m decin pres cripteur parfois d autres personnes du r seau le patient et nous m me Chacune des tapes a son rythme particulier qui est propre chaque situation mais toutefois il convient de ne pas utiliser plus de 9 s ances pour faire le premier bilan qui est fait de mani re tripartite le deman deur le patient et l ergoth rapeute D autre part je me concentrerai ici sur la partie ergoth rapeutique en effet serait la fois trop long et trop laborieux de pr senter le bilan de chacun des intervenants L anamn se psychiatrique est fournie par le m decin dans un premier temps avec les l ments dont il estime tre n cessaire pour nous mais
312. mais aussi en identifiant avec elle ses motions et en l amenant nommer pas pas ses besoins La prise de conscience d un besoin est la base de la cr ation parce qu elle est un moteur dela motivation qui pousse l action et la libert d agir en int grant du sens C est la capacit d tablir une relation avec soi et avec l autre L ergoth rapeute a int r t tre attentive ne pas prendre en charge le patient en devenant son tuteur son sauveur retardant ainsi le chemi nement de ce dernier vers une partie de son autonomie Touch e par les motions ou les peurs que vit son patient l ergo th rapeute peut se sentir impuissante Cette impuissance peut provo quer de l impatience de l intol rance un sentiment d ins curit et ali menter la peur de faire encore plus souffrir la personne concern e est donc n cessaire d identifier clairement ses propres motions et son v cu afin denepastrop risquer des projections n fastes nous parait essentiel d tablir une distinction entre son propre v cu et ses besoins et ceux du patient CATHERINE Catherine est g e de 31 ans Elle est issue d une famille allemande ais e install e en Suisse Apr s une scolarit brillante Catherine a entam une carri re sportive de haut niveau qui s est brusquement interrompue la suite du d c s d un membre de la famille et d une d gradation progressive des rapports familiaux Catherine raconte qu elle a pr se
313. mande d ergoth rapie par l quipe du secteur et son m decin traitant Buts de l ergoth rapie collaborer au traitement m dical pour viter la d compensation psy chotique d velopper des relations spontan es l int rieur du Centre investir et pratiquer des activit s en modulant les efforts et les exigences dans le but de diminuer les risques de troubles anxieux acqu rir connaissances et savoir faire atelier photographique et cuisine en vue d un projet professionnel dans un cadre prot g soutenir projet d activit en dehors du Centre est d cid deux s ances d ergoth rapie par semaine avec valuation r guli re et participa tion au bilan du r seau Pierre a eu des difficult s au d but du traitement investir et suivre r guli rement les s ances Son temps de concentration tait limit 1h30 il tait d stabilis par le partage de l espace commun plut t craintif dans ses relations N ous lui proposons dans un premier temps de se concentrer sur la r gularit en diminuant le temps de pr sence pour viter une confrontation trop anxiog ne aux autres patients De lui permettre de quitter le lieu lorsque l angoisse est trop forte Apr s plus d une ann e d ajustement du cadre de l activit ses troubles anxieux ont diminu investit de mani re positive les activit s dit qu il a du plaisir les pratiquer Son temps de concentration a augment 2h30 peut exercer les activit s de mani re
314. mani re prudente et de nous rendre compte de notre envie de poursuivre l change ou non Le passe temps permet des conversations plus longues facilite l approche des autres et per met en outre de rep rer chez l autre ses go ts ses int r ts ses valeurs et cela le plus souvent d une mani re inconsciente En d cidant de conti nuer cette relation nous avons ainsi le choix de r aliser des activit s ensemble nous pouvons aussi nous trouver dans des jeux ou de l inti mit L intimit est un type d change consid r par Berne comme le plus difficile L intimit suppose un contact authentique qui implique confiance et bienveillance r ciproques renoncement vouloir contr ler l autre le niveau psychologique de l change correspond au niveau social et une capacit vivre dans le pr sent en s abandonnant aux sentiments du moment tout en les exprimant ad quatement Le Guernic 2004 En tant qu ergoth rapeute nous utilisons l activit comme structu ration de notre temps et de notre traitement L activit est orient e vers un but elle est donc structur e non par la r p tition comme dans le rituel ou le passe temps mais par le r sultat vis L activit nous permet d assouvir nos soifs de reconnaissance de structure de stimulation et de position Dans l activit les personnes concentrent leur nergie pour obtenir un r sultat concret et dans ce cas l Adulte est l tat du moi pr dominant Ainsi en proposant
315. me du patient vise rendre chacun expert de sa propreth rapie en mettant en vidence les comp tences de la personne et de son entourage Elle s adapte ainsi chacun dans toutes ses particularit s Ce mod le s carte des valuations traditionnelles et des amp iquetages qui enferment le patient et leth rapeute dans un type de traitement et d in terventions tr s sp cifiques Le th rapeute peut et doit rester l g rement en arri re suivre le patient dans ses progr s l aider d velopper ses solutions individualis es car chaque contexte chaque histoire est parti culi re Si le th rapeute croit dans les potentialit s de son patient le patient peut commencer croire en lui et d velopper ce potentiel c est dire ses points forts plut t que d tre sans cesse confront ce qui ne va pas comme c est souvent le cas dans les valuations traditionnelles L ergoth rapie pr ne la capacit du patient trouver des solutions lorsqu il est confront des difficult s li es l activit N ous savons que nos patients iront mieux dans la mesure o nous les laissons prendre leurs d cisions et leur responsabilit que ce soit partir del activit ou dans leur vie en g n ral En ce sens il existe donc une synergie entre les m thodes de l ergoth rapie et celles des TBCS En conclusion il sem blerait que cette approche favorise r ellement le travail de coop ration rendant le pouvoir au patient et ce
316. me le sujet et non l objet de son traite ment Le X X si cle a marqu la psychiatrie de trois tapes fondatrices qui l ont fait passer d un contexte m dicalis un environnement toujours plus ouvert sur le social et la prise en charge pluridisciplinaire La pre mi re tape s est faite au d but du si cle alors que naissent les deux mod les psychoth rapeutiques que l on qualifiera dela premi re et dela deuxi me force en psychologie s agit du b haviorisme et dela psychanalyse Chacune des deux approches sa mani re permet d humaniser le patient en transformant ses forces animales redoutables en conditionnement clas sique b haviorisme et en pulsion psychanalyse La seconde tape se r alise durant les ann es 50 elle est marqu e par l av nement des m di caments psychotropes neuroleptiques et antid presseurs qui permet le passage de la ceinture de contention la ceinture chimique Le patient est toujours mieux compens la fois psychologiquement et biolo giquement La troisi me tape enfin est en quelque sorte l aboutisse ment social des deux pr c dentes Elle se r alise durant les ann es 70 sous l influence de F Basaglia en Italie et deR D Laing en Angleterre s agit du moment o la psychiatrie passe d une structure asilaire une structure de sectorisation Les h pitaux psychiatriques diminuent le nombre de lits et raccourcissent la dur e de l hospitalisation Les centres de r habili
317. ment et vous amplifiez ces mouvements MARTINE Martine est une patiente adress e par le CM S Centre m dico social pour une intervention domicile C est elle avec l appui de son m decin qui estimait qu elle avait besoin d une aide pour son m nage Le CM S apr s analyse ne pouvait r pondre la demande En effet il ne s agissait pas seulement d une aide au m nage mais d un soutien psychologique d un tayage structurel important M artine conna t parfaitement ses difficult s Elle fait un excellent travail en psychoth rapie Rapidement elle a pu d finir ses probl mes et ce qu elle attendait de moi Clairement je suis un t moin des efforts r alis s au quotidien Elle n at tend pas que je fasse les choses elle attend des confirmations des pistes et elle fait le tra vail Son enfance et sa vie d adulte ont t un calvaire Aujourd hui elle tente de se restau rer de reprendre vie et elle a besoin de t moin comme l adolescent a besoin de ses parents pour l encourager et le rassurer Ce travail la confirme dans ses ressources et ses comp tences qu elle croyait perdues Cetype derelation n en est pas moins exigeant L attention le respect l coute sont redoubl s pour quele patient apprenne se f liciter lui m me et utiliser ses propres outils pour augmenter son autonomie Avec M artine C est difficile de l aider s approprier compl tement les r nes Elle a ten dance se positionner dans une relati
318. ment interf rent avec le fonctionnement ou les progr s de la patiente Celle ci utilise des strat gies qui lui permettent de consulter son environnement D e son c t l ergoth rapeute d veloppe des strat gies pour parvenir maintenir un investissement constant et efficace rester sur les rails de la th rapie Ces techniques sont appliqu es des patients schizophr nes en REH AB l atelier ou dans la communaut Elles s inspirent des trois apprentis sages th rapeutiques Un mat riel psycho ducatif l usage des patientes schizophr nes en phase chronique a t labor d s les ann es 80 par Liberman 1991 s agit de modules standardis s o le patient est mis en condition pour s entra ner aux comp tences psychosociales Cet entra nement se fait g n ralement en petits groupes 4 6 patients accompagn s par deux animateurs durant des s ances progressives Le mat riel disposition est g n ralement constitu par un manuel pour l animateur un manuel du participant et des enregistrements vid o o les patients visualisent des sc nes imiter L apprentissage se fait selon deux modes condi tionnement op rant et apprentissage par mod le Ces modules peuvent tre command s sur le site www club association ch rehab contenu htm Les principales th matiques de ces modules traitent les sympt mes n gatifs ducation au traitement neuroleptique ducation au contr le des sympt mes comp ten
319. mer et appliquer cette approche ainsi quedel orientation et la philosophie des lieux de soin BIBLIOGRAPHIE AUSLOOS G 1995 LA COMP TENCE DES FAMILLES TEMPS CHAOS PROCESSUS Ramonville Saint Agne Er s BEAUZ E N amp CABI M C ET LEL VRIER VASSEUR A RYBACK C 2002 L ENTRETIEN INFIRMIER EN SANT MENTALE L APPORT SYST MIQUE DANS UNE PROFESSION EN MUTATION Ramonville Saint Agne Er s BERG 1 K amp DE JONG P 1998 DE L ENTRETIEN LA SOLUTION L ACCENT SUR LE POUVOIR DES CLIENTS Bruxelles Satas traduction fran caise 2002 BERG I K amp DOLAN Y 2001 R CITS DE SOLUTIONS RECUEIL D HISTOIRES QUI DONNENT ESPOIR Montr al Canada E disem traduction fran aise 2002 CABI M C amp ISEBAERT L 1997 POUR UNE TH RAPIE BR VE LE LIBRE CHOIX DU PATIENT COMME THIQUE EN PSYCHOTH RAPIE Ramonville Saint Agne E r s DE SHAZER S 1985 CL S ET SOLUTIONS EN TH RAPIE BREVE Bruxelles Satas traduction francaise 1999 DE SHAZER 5 amp HOPWOOD L 1995 D ici l vers on ne sait o l volu tion continue de la th rapie br ve In M ELKAIM d PANORAMA DES TH RAPIES FAMILIALES Paris Seuil 555 576 DOLAN Y M 1991 GU RIR DE L ABUS SEXUEL ET REVIVRE TECH NIQUES CENTR ES SUR LA SOLUTION ET HYPNOSE RICKSONIENNE POUR LE TRAITEMENT DES ADULTES Bruxelles Satas traduction francaise 1996 DUNCAN B L amp MILLER S D 2000 LE C
320. mes auteurs un sc nario aussi dra matique soit il et cela d s la prime enfance Les personnes ayant auto rit sur l enfant ne sont donc pas consid r es comme seuls l ments d erminants pour sa vie actuelle et future Tout en consid rant le carac t re limitatif et destructif que peuvent rev tir certains sc narios les auteurs contemporains soul vent leur confiance dans les ressources de changement de l tre humain L analyse transactionnelle propose aux ergoth rapeutes un recueil de donn es qui devrait les aider rep rer les risques pour une personne de se limiter dans les actes de se d truire de nuire autrui ou de r p ter des relations insatisfaisantes Au travers d activit s l ergoth rapeute peut mettre en vidence ces l ments en apportant du sens aux comporte ments sentiments et pens es actuelles L implication relationnelle du th rapeute a son r le jouer dans letraitement L analyse transactionnelle est dans ce sens une aide pour les ergoth rapeutes PROBL MATIQUE La notion de coresponsabilit dans l accomplissement du travail th rapeutique est un facteur curatif important La m thode est contractuelle et suppose une communication directe que possible le patient est invit participer activement aux valuations la pose des probl mes et sa th rapie Au terme des analyses pr sent es nous voyons comment ce mod le psychosocial aide comprendre ce qui motive une pe
321. mment en ce qui concerne les activit s domestiques m nage repas courses et l hygi ne de vie rythme de vie comportements risque versus comportements de sant sur les plans des soins corporels des habitudes vestimen taires de l alimentation et de l implication dans la relation autrui De plus les infirmiers res valuent galement la perception sub jective des besoins d sirs et projets de vie ainsi quele degr de com pliance au traitement et d information au sujet dela m dication Les prestations des ergoth rapeutes consistent valuer les apti tudes l activit occupationnelle cr ative et productive pour d ter miner la pertinence d un projet de r insertion professionnelle apti tudes cognitives et psychomotrices l activit envisag e adaptation du projet aux comp tences personnelles capacit d adaptation au cadre et aux r gles exigences de la profession envisag e Dans cette perspective il s agit d examiner le choix de l activit exerc e dans l atelier d ergoth rapie pertinence objectifs signification et le degr d autonomie dans l exercice de cette activit capacit de pla nification d organisation de r alisation de l activit versus apti tude d auto valuation et d auto correction Dans le contexte microsocial de l atelier d ergoth rapie le proc d d investigation porte plus particuli rement sur deux plans importants celui de la conscience et de l expression de soi dan
322. mment le patient pourrait se punir des Permissions prises en th rapie De M euron 2002 Plusieurs types de parents inhibent la crois sance vers l autonomie En pr sence de parents hypercritiques surpro tecteurs incoh rents en conflit indiff rents hyperorganis s et d mu nis l auto parentage est indiqu selon M uriel ames 1981 1984 Dans les discussions avec Justine nous apprenons que sa maman a d lever seule ses enfants La vie de cette femme n a pas t facile et les circons tances de la guerre l ont rendue tr s aigrie Elle se plaignait souvent du peu d aide qu elle avait recue des hommes de son entourage pris par leurs occupations de soldats Comment J ustine peut elle r valuer son nergie psychique engag e dans un Parent critique Peut elle faire des liens avec la situation de ses parents Que peut elle en d duire pour sa vieaujourd hui Comment peut elle se nourrir des soins obtenus par sa propre m re Comment changer ses croyances par rapport son mari Peut elle devenir plus nourrici re avec elleem me Comment sa propre m re la jugerait aujourd hui si elle osait demander de l aide sans tre malade Toutes ces interrogations servent agir sur l tat du moi Parent de Justine Les op rations th rapeutiques visant la d contami nation sont utiles ici et visent la d contamination de l tat du moi Adulte par le Parent L analyse transactionnelle s int gre au processus de l ergoth rapie et semble
323. mod le soient enseign es aux patients et aux membres de l quipe interdisciplinaires qui travaillent avec l ergoth ra peute Finalement ceux et celles qui pers v reront dans leur d marche int grative vont d couvrir au quotidien la richesse et les ressources in gal es de ce mod le pour guider leur pratique clinique et surtout mieux aider les personnes suivies en ergoth rapie va de soi quela for mation continue sous forme d ateliers sp cialis s sur le mod le et le support mutuel entre coll gues sont des atouts ind niables au succ s de l int gration du M OH En terminant malgr le fait quele M OH s appuie sur une forte tra dition de recherche orient e vers la validation des concepts th oriques du mod le et de ses outils d valuation Kielhofner et ses collaborateurs 2004 souhaitent lors des recherches futures documenter davantage les r sultats cliniques obtenus lors de l application du 0 Dans ce contexte la validation transculturelle en langue francaise des outils du mod le appuiera cette direction de recherche Tout compte fait le M od le de l occupation humaine renforce de facon vidente l identit et la comp tence de l ergoth rapie C est pour quoi la communaut des ergoth rapeutes francophones a tout int r t connaitre ce mod le de r f rence qui se d veloppe aux quatre coins du monde et qui repr sente une fiert in gal e pour la profession BIBLIOGRAPHIE AOTA 2002 O
324. modifier ces comportements dysfonctionnels de mani re stable CADRE G N RAL Pour comprendre la production d un comportement l approche T CC tient compte de la situation la r ponse ou le comportement produit en r ponse cette situation et les cons quences agr ables ou d sagr ables issues de ce comportement Si nous reprenons la s quence comportementale M onsieur X prend le bus pour arriver 8 h l atelier Une des situations est le bus s approche de l arr t La r ponse est M onsieur X l ve le bras et regarde le chauffeur La cons quence est le bus s arr te la hauteur de M onsieur X La modification comportementale ou l apprentissage de nouveaux sch mas comportementaux s inspire de trois mod les diff rents Les deux premi res th ories de l apprentissage se sont d velopp es d s le d but du X X si cle de mani re scientifique dans les laboratoires exp rimen taux et d s les ann es 50 en situations th rapeutiques et cliniques L application du processus TCC s inspire dela d marche scientifique tout en l adaptant la clinique La premi re th orie de l apprentissage s appelle le conditionnement classique ou r pondant En Russie l histoire du conditionnement clas sique commence avec Ivan Sechenov 1829 1905 qui fut le p re de la physiologie russe Ses principes seront repris par Pavlov 1929 qui d ve loppe alors le conditionnement classique de mani re exp rimentale avec des chiens Tre
325. motivation et son engagement Ainsi les deux fonctions de base de l ergoth rapie sont discut es am liorer son tat psychique et son autonomie travers une activit Puis un ou plusieurs entretiens sont programm s pour d cider les buts les objectifs g n raux et sp cifiques et le plan de traitement choix de l activit rythme hebdomadaire inscription dans le temps rythme des valuations et des bilans d cision concernant les relations avec l espace communautaire et le r seau n est pas n cessaire que tout soit d ter min l avance Ainsi des objectifs plus pr cis peuvent apparaitre en cours de traitement Cette tape est essentielle car elle d finit pour tous les partenaires l esprit du travail th rapeutique propos Le recueil des donn es directes et indirectes se fait tout au long du traitement qui volue dans le temps et l espace N ous ne consid rons pas ce processus comme une ape formelle dont l issue serait une connais sance exhaustive de la personne C est dans une relation de confiance et de compr hension des processus psychiques qui n cessitent du temps que se construit cette connaissance Alors et alors seulement viennent les donn es essentielles Les premi res donn es directes et indirectes sont recueillies sous la forme d un formulaire d admission O utre les donn es factuelles son contenu concerne essentiellement l histoire de la personne en particu lier son parcours de formati
326. moyenne des patients dans cette cat gorie et d montre l impact marqu de la maladie sur la routine des comportements occupationnels de Guillaume D finition M esure les habilet s n cessaires pour faire connaitre nos besoins et nos inten tions envers les autres et pour coordonner nos comportements lors de nos changes Letableau 10 montre un bilan d ficitaire dela plupart des habilet s de communication et d interaction de Guillaume dix huit des vingt nonc s mesur s sont dysfonctionnels dont six sont touch s de facon marqu e Les difficult s s talent avec la m me intensit sur les trois grands domaines dela communication physique change d information et relationnel C es habilet s ne seront pas d taill es dans le cadre de cette vignette Par contre il est clair qu elles ne supportent pas le besoin de communiquer et d inter agir de Guillaumeet il seretrouve quotidiennement confront des limites et des situations d chec En r action ces d ficits il seretire et il s isole D finition M esure l impact de l environnement sur la vie occupationnelle de la personne M algr le fait que l environnement de Guillaume soit g n ralement favorable et qu il tente de s ajuster aux difficult s de fonctionnement occu pationnel cing des neuf nonc s mesur s sont dysfonctionnels tableau 8 Les espaces physiques sont accessibles disponibles et s curitaires L es groupes sociaux de son quotidien famille
327. mplique la r alisation d une s rie de formes occu pationnelles pr cises qui varieront d un milieu clinique l autre en fonc tion des normes sociales et dela culture de ces milieux Finalement les habilet s occupationnelles sont les plus petites divi sions des dimensions de l agir Elles correspondent aux actions directement observables de la personne lorsqu elle accomplit une forme occupation nelle significative Fisher 2003 p 24 Ces habilet s d coulent directe ment du rendement occupationnel Elles sont apprises et culturellement reconnues par le milieu social La forme occupationnelle pr parer une salade sollicite une s rie d habilet s observables telles choisir le mat riel n cessaire manipuler les objets organiser l espace de travail r agir aux indices environnementaux demander de l information au besoin etc En accord avec cette d finition Kielhofner 2002 d finit trois cat gories d habilet s observables Les habilet s motrices les habilet s op ratoires de l anglais Process skills et les habilet s de communi cation et d interaction La taxonomie d taill e et compl te de ces trois grandes classes d habilet s occupationnelles se retrouve au sein de deux valuations sp cifiques l valuation des habilet s motrices et op ratoires Assessment of M otor and Process Skills AM PS Fisher 2003 et l va luation des habilet s de communication et d interaction Assessment of Communicatio
328. n domicile qui constitue un fil conducteur d observation qui permet l ergoth rapeute d avoir un regard pertinent sur les diff rentes tapes de l op ration et ce depuis le d part de l h pital jusqu au domicile du patient et jusqu son retour Soulignons au passage que ce guide incite se poser des questions et d velopper des r ponses il n est pas construit sur un mod le du tout ou rien titre d exemple il sera question de chercher les indices qui nous renseignent sur lefait de savoir si le patient a retenu l heure du rendez vous orientation dans le temps savoir par le biais de questions ouvertes partir de quelle distance de son adresse il est capable de nous donner des s agit d un guide d valuation ouvert permettant une description des conduites du patient labor au SUPAA et non d une grille d valuation comportant une cotation chiffr e indications quant la localisation de son domicile orientation dans l es pace Comment le patient se comporte t il en arrivant son domicile Quels sont les indices affich s pouvant renseigner sur son syst me de valeurs ses int r ts M ontre t il du plaisir tre chez lui Exprime t il des inqui tudes une angoisse Y a t il des aspects surinvestis Pour autant que ce soit pos sible en fonction des circonstances quels sont ses rapports avec ses voisins Cette premi re valuation ne serait pas compl te si elle ne permettait pas de mettre en
329. n ralisation possible du travail effectu en s ance dans la vie de tous les jours C est aussi un des principes du mod le syst mique qui dit qu un changement m me petit a des effets d autres niveaux principe de totalit Watzlawick 1972 ou comme dirait De Shazer 1999 p 162 l effet boule de neige ou le concept d holisme nous montrent com ment une petite diff rence peut se transformer en diff rence importante Chaque s ance devient une trace visible du travail effectu concr tement mais aussi intellectuellement et affectivement Fabienne peut pas nier que c est elle qui l a fait Elle peut parler de comment elle l a fait ce qu ellea ressenti comment elle va pouvoir l utiliser le g n rali ser dans sa vie quotidienne Pour l ergoth rapeute cela demande une grande implication une bonne finesse d observation afin de soutenir activement la patiente sans en fairetrop Cela n cessite de bonne capa cit d auto observation de verbalisation une attention constante En particulier dans la n cessit de laisser le patient faire sa th rapie le th rapeute restant un accompagnant qui suit et encourage n imposant pas son point de vue et ses valeurs la fin d une activit ou d une s rie de s ances une valuation du traitement est programm e avec la patiente en pr sence ou non de son m decin selon les circonstances C est ce que nous allons tudier ci apr s VALUATION DE LA R ALISATION D
330. n 1965 appliquent le conditionnement op rant dans les h pitaux psychiatriques En Angleterre l cole de M audsley H ospital en particulier M B Shapiro et Eysenck 1952 d veloppent des recherches sur les effets des psy choth rapies IIs d montrent l inefficacit des traitements psychanaly tiques Bien que la m thodologie de cette tude soit critiquable elle a marqu un changement des mentalit s et l av nement de l approche T CC en th rapie clinique Vers la fin des ann es 60 la th rapie comportementale est enrichie par une th orie sociale de l apprentissage labor e par Bandura et Coll l Universit de Stanford 1976 Celui ci d veloppe des notions cognitives telles que l auto efficacit ou les attentes d efficacit et de r sultats dans la r gulation de comportements consid r s comme un l ment motiva tionnel important La formation de buts seul ou aid du th rapeute et de standards personnels les attentes de r sultats ou les attributions cau sales raisons subjectives pourquoi ca a march sont d terminants pour le d clenchement l orientation l intensit et la persistance du compor tement En 1969 Bandura publie l ouvrage Principes de modification comportementale dans lequel il d crit l apprentissage social par imitation de mod le appel apprentissage vicariant L apprentissage vicariant se fait par l interm diaire de l observation et de l imitation de mod les qui peuvent tre
331. n Briand et al 2005 l approche IPT combine plusieurs interventions consid r es comme n cessaires dans le processus de r adaptation des personnes souffrant de schizophr nie Pour Guillaume cette th rapie d orientation cognitivo comportementale se d roule en suivi externe sur une p riode de onze mois une fr quence de deux fois par semaine Chaque rencontre supervis e par deux ergoth rapeutes dure environ une heure et demie incluant une pause de quinze minutes Le plan d in tervention de Guillaume int gre galement un volet psycho ducation sur la maladie et sur les facteurs favorables au maintien de la sant dans le quotidien Cette approchelPT dans le cadre du programme sp cialis pour jeunes psychotiques est une approche de groupe compos e de 8 12 partici pants ayant v cu un premier pisode psychotique comprend six modules hi rarchis s qui impliquent une gradation des difficult s et dela complexi t des exercices Cette gradation entra ne in vitablement une augmen tation des interactions sociales et dela charge affective des participants Les sujets abord s par chacun des modules correspondent aux objectifs g n raux travaill s et permettent aux participants d am liorer leurs habi let s dans les diff rents secteurs suivants diff renciation cognitive per ception sociale communication verbale comp tences sociales gestion des motions et r solution de probl mes La particularit de cette
332. n and Interaction Skills ACIS Forsyth et al 1998 Ces valuations seront pr sent es la section valuation de ce chapitre Les habilet s motrices permettent de nous d placer ou de d placer les objets durant la t che tandis que les habilet s op ratoires sont n cessaires pour organiser et adapter nos actions afin de compl ter cette t che Fisher 2003 En dernier lieu les habilet s de communication et d interaction sont indispensables pour faire conna tre nos besoins et nos intentions envers les autres et pour coordonner nos comportements lors de nos changes Forsyth et al 1999 TABLEAU 4 DIMENSIONS DE L AGIR Dimensions de l agir Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Participation tre Faire le m nage Socialiser avec occupationnelle ergoth rapeute de sa chambre ses amis lors d un repas Performance Faire une valuation Passer l aspirateur Jouer au Scrabble occupationnelle fonctionnelle Habilet s Choisir Atteindre M anipuler occupationnelles Organiser N aviguer Choisir M anipuler M anipuler Partager Demander M archer Parler Somme toute l adaptation occupationnelle est la r sultante dela dyna mique qui s tablit entre les composantes de base du mod le volition habituation capacit de rendement les dimensions de l agir partici pation rendement habilet s et l environnement physique et social Source G Kielhofner Model Of Human O ccupation third Edition Baltimore Lippincott
333. n dossier et de v rifier avec lui la perti nence du rapport d ergoth rapie DOUARD Edouard est engag depuis six mois l activit cuisine du centre d ergoth rapie a 30 ans et une formation d employ de banque Ses premi res d compensations psychiques l emp chent de continuer son travail la banque Apr s avoir perdu son logement il est h berg dans un foyer avait d j fait une p riode au centre d ergoth rapie il a quitt brusquement le centre en nous disant qu il allait chercher un emploi r mun r Pour cette 2 p riode de traitement c est lui qui choisit l activit cuisine Son but est tou jours de reprendre un logement ind pendant et de trouver un emploi salari Lors d une r union de bilan interm diaire avec son m decin sa tutrice assistante sociale et le r f rent du foyer infirmier sa difficult de se concentrer sur une activit simple et de passer d une activit une autre de mani re autonome est discut e e douard ne peut pas planifier 2 op rations diff rentes l une apr s l autre est n cessaire de lui r p ter les consignes En discutant avec E douard du rapport d ergoth rapie il estime qu il correspond sa r a lit il me pose la question que veut dire ne pas r ussir planifier 2 op rations je lui r ponds ce qui est crit sur le rapport en reformulant sa signification en fonction de son objectif d int gration professionnelle Ainsi pouvons nous
334. n ergoth rapie L cole d velopp e par Bob et M ary Goulding m lange des techniques de G estalt th rapie et d analyse transactionnelle Elle propose une tech nique de red cision Goulding 1979 afin d aider la personne sor tir d un sc nario limitatif ou destructif Le travail se fait souvent en groupe sans se centrer pour autant sur le processus de groupe La per sonne setrouve coinc e entre deux forces psychiques internes et se sent alors dans une impasse La t che du th rapeute est d amener la personne converser avec ces forces en conflit Les sentiments r prim s peuvent alors remonter la surface et trouver du sens dans le contexte de vie actuelle et pass e L cole du Cathexis Institute d velopp e par J acqui Lee et M ary Schiff encourage les personnes penser agir pour r soudre leurs probl mes et sortir de la passivit et des symbioses Les membres du groupe ap prennent exprimer leurs besoins dans un cadre bienveillant AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE Ce chapitre nous aide comprendre comment l ergoth rapeute peut l aide du mod le de l analyse transactionnelle r colter les donn es utiles au traitement r aliser le traitement et enfin valuer ce dernier N ous cherchons donc mettre en vidence les influences d un mod le comme l analyse transactionnelle sur le processus th rapeutique en ergo th rapie et inversement La situation de Justine et son mari nous per mett
335. n le prenant pour un idiot il s est progressivement senti stress la situation est devenue pesante lui procurant des angoisses des insomnies et de la fatigue avait peur des responsabilit s s est senti tr s peu s r de lui prouvant des difficul t s de concentration l amenant v rifier sans cesse s il n avait pas commis un oubli aux graves r percussions a donc donn sa d mission avec pour cons quence une rupture de l AIT et des prestations du ch mage est depuis en arr t de travail Sur le plan personnel Harry habite chez ses parents et ne fait pas grand chose la maison a beaucoup de loisirs dela voiture la moto il investit presque tout son argent aime galement les armes ayant particip aux jeunes tirs militaires dans son adolescence a pratiqu surtout des sports solitaires tels le v lo ou le fitness Sur le plan sentimental Harry a nou quelques rela tions de courte dur e sans jamais avoir de relations sexuelles dit ne pas tre int ress actuellement par une relation par manque de moyens financiers Sur le plan social Harry a des amis plus jeunes avec qui il sort r guli rement mais il n a pas vraiment d amis proches Anamn se actuelle Depuis sa d mission de son poste de travail Harry est donc en arr t de travail ne valuation au centre de th rapies br ves a conclu la pr sence d un pisode d pressif majeur en r mission partielle F 32 9 et d un trouble de l
336. n particulier dans le domaine bancaire Suite un conflit de travail il est deux ans au ch mage puis il sollicite l assistance publique pour subvenir ses besoins Son assistante sociale et son m decin le stimulent r guli rement pour envisager une reprise d activit en vue de rompre son isolement qui dure depuis trois ans Une des premi res difficult s discut es concerne les conditions de vie dans son logement Nous acceptons de discuter de cette question voisin et cole bruyante qui est urgente pour Reymond et de trouver ensemble un r seau de Soutien qui puisse aborder cette question Un organisme qui propose le soutien au logement personnel est d accord d entrer en mati re Aujourd hui cette question du logement n est pas encore r solue mais le processus d ergoth rapie des activit s investies positivement a permis Reymond de renouer ses liens sociaux et d envisager des activit s l ext rieur du centre suit r guli rement les s ances a d velopp des activit s dans les domaines de l criture du groupe cr ation et de la cuisine Ses capacit s cognitives sont bonnes concentration m moire organisation et capacit d initiatives mais n anmoins ses investissements restent fragiles risques de d compensation si relations conflictuelles Le temps d activit s est r duit suivant le niveau de stress exemple cuisine maximum 2 heures Le besoin de r assurance de la part du th rapeute est constant Si le sup
337. n quatre phases L objectif vise guider les ergoth rapeutes lors de la planification des interventions selon leM OH Premi rement partir de la th orie sur le mod le il invite les ergoth rapeutes se poser une s rie de questions afin de situer ce qu ils veulent savoir de leurs patients En second lieu l ergoth rapeute uti lise ces m mes questions pour orienter la collecte des informations et s lec tionner les outils de mesure pertinents K ielhofner 2002 pp 169 177 Les informations recueillies vont permettre dans un troisi me temps d obtenir une vision claire de la situation occupationnelle du patient sous forme de tablo de incluant les forces et les limitations Finalement lors dela quatri me phase l ergoth rapeute tablira les buts et les stra t gies de la th rapie qui d couleront de cette compr hension du fonc tionnement occupationnel du patient et de ses d sirs de changement Kielhofner 2002 p 162 Kielhofner pr cise galement que les phases de ce processus de raisonnement clinique ne sont pas strictement s quen tielles Elles impliquent de la part de l ergoth rapeute des mouvements d aller et de retour entre les phases Selon Kielhofner 2004 p 155 le M od le de l occupation humaine s appuie sur l id e que toute forme d intervention occasionne une modi fication la structure occupationnelle en place Ce qui signifie que lors qu une composante du mod le est modifi e les r percussions
338. n sociale et environnementale chapitre VI bio psychosociale chapitre VII psychiatrie de l ge avanc chapitre VIII ergoth rapie ambulatoire et pour terminer par la tendance sociale qui se fonde sur les droits humains chapitre IX approche sociale et com munautaire N ous terminons cette introduction en commentant quelques limites de ce manuel De mani re g n rale nous regrettons l absence de l ap proche psychodynamique Cette lacune a pour effet de faire l impasse sur le contenu intrapsychique de la personne et sa relation la r alit Ellea pour cons quence de maximiser le p le social du processus de l er goth rapie orientation r habilitative I manque galement une approche anthropologique qui pr senterait le processus de construction de la rela tion l objet et son effet r parateur sur la souffrance du patient L activit bien que souvent abord e n est pas une th matique centrale Pour y r pondre il faudrait crire un autre livre ayant un concept diff rent Dans les divers chapitres nous n avons pas port de regard critique sur les approches pr sent es D e plus l accent n a pas amp mis de mani re formelle sur l attitude de l ergoth rapeute bien que cet aspect soit sou vent voqu indirectement Par exemple dans l approche cognitive et comportementale chapitre II l ergoth rapeute adopte une attitude du cative dans l approche de l analyse transactionnelle chapitre IV elle
339. n sommative de l objectif de Micheline prendre des initiatives dans des activit s faciles Nous voyons la figure 8 que M icheline est beaucoup plus n gative avant l activit lors qu elle exprime ses attentes qu apr s avoir fait l activit lorsqu elle value ce qu elle a effec tivement accompli L approche TCC encourage les patients utiliser fr quemment des chelles d auto valuation Elles ont un effet rassurant car le patient devient ainsi l expert de ce qu il ressent ou de la qualit de ce qu il fait par exemple qualit estim e et qualit effective d un plat cuisin quan tit d angoisse detristesse de fatigue ressentie etc Bouvard et Cottraux 1996 1998 pr sentent de mani re commen t e de nombreux questionnaires et chelles r pertori s en fonction des principaux troubles Les principales tudes orient es vers l Evidence Based Practice concernent le traitement des patients psychotiques chroniques en par ticulier l efficacit des traitements psycho ducatifs tels que ceux de Liberman le programme IPT et le WAF Plusieurs m ta analyses ont t pr sent es sur la question Benton Schroeder 1990 Plusieurs tudes ont galement confirm l efficacit des traitements de la restructuration cognitive de Beck 1979 La plupart des tudes figurent dans les revues sp cialis es que nous pr sentons la fin de ce chapitre La principale contre indication concerne les patients ne pouvant pas ou
340. nalit tient compte de tous les principes propres la r habilitation psychosociale tel qu nonc pr c demment de mani re tr s synth tique on peut dire qu elle porte sur le r tablissement optimum de l amp at de sant et de la qualit de la vie compte tenu de la vuln rabilit et du handicap Grasset 2004 Les objectifs portent sur des termes g n raux comme r duquer et r ap proprier r habiliter maintenir stabiliser occuper et socialiser Finalit R acqu rir des comp tences dans le but de se resituer sur le march de l emploi Buts D velopper une capacit faire des choix et une ind pendance propre Favoriser l expression de ses motions et d velopper une confiance en soi R aliser ad quatement une activit sans perfectionnisme et maniaquerie Objectifs g n raux Que Harry soi capable de Fairele choix dela prochaine activit seul Faire des petits choix dans le cadre de la r alisation de l activit choisie Prendre des initiatives dans le cadre de l activit sans l appui de la th rapeute Prendre des initiatives dans le cadre de son programme sans aide Essayer d identifier ses motions Essayer d exprimer et de mettre en mots ce qu il ressent Prendre sa place au sein du groupe Prendre des initiatives pour tre en interaction dans le groupe R aliser un objet en tol rant des d fauts R aliser une activit d un bout l autre sans la refaire pl
341. nd e de mani re critique et adapt e aux conditions et la culture locales Jesuis enchant e de d couvrir ce nouveau manuel d ergoth rapie crit en francais et publi en Suisse couvre une grande quantit de th ories et d approches de l ergoth rapie d montrant que point notre r f rentiel de base s est d velopp ces cinquante derni res ann es Ce livre sera bien recu et appr ci autant des enseignants des tudiants que des cliniciens Jennifer Creek erg DipCOT North Yorkshire GB N ovembre 2005 BIBLIOGRAPHIE FIDLER G S amp FIDLER J W 1963 OCCUPATIONAL THERAPY A COMMUNICATION PROCESS IN PSYCHIATRY New York MacMillan O SULLIVAN E 1955 TEXTBOOK OF OCCUPATIONAL THERAPY WITH CHIEF REFERENCE TO PSYCHOLOGICAL MEDICINE London HK Lewis INTRODUCTION CATHERINE BRIAND MARIE J OS MANIDI ISALINE PANCHAUD MINGRONE et ouvrage s inscrit dans un contexte professionnel m dical et p dagogique en changement Professionnellement l ergoth rapie en psychiatrie est incit e sortir progressivement des murs de l ins titution hospitali re La formation des ergoth rapeutes en Europe fran cophone est sur le point d acqu rir ses lettres de noblesse en s ouvrant aux voies des dipl mes acad miques et de la recherche scientifique L quipe des auteurs s est pos plusieurs questions de d part qui cherchent toutes r duire les tensions souvent pr sentes en ergoth ra pie Comment articule
342. ne d en suivre l volution et d offrir aux patients par l engagement des acti vit s th rapeutiques significatives des opportunit s de changements Lors dela derni re hospitalisation de M onsieur en novembre d cembre 2003 le M OH OST a t utilis comme outil de d pistage fonctionnel lors de son admission et en fin d hospitalisation en raison de l impor tance dela d sorganisation et de la limite des habilet s de communication Les r sultats sont pr sent s au tableau 7 Dans le cadre du programme sp cialis les outils de mesure OPH I II et ACIS ont t privil gi s Les tableaux 8 10 en pr sentent les r sultats Ils permettent d obtenir le tableau initial du fonctionnement forces et faiblesses de la personne de facon plus d taill e et cibl e ainsi que son opinion subjective Ce choix s est appuy pour PHI II sur le besoin d avoir un outil d valuation fiable et valide pour mesurer l ensemble du fonctionnement occupationnel du patient et pour l ACIS parce que le programme sp cialis inclut une approche de groupe cognitivo com portementale qui s attarde pr cis ment sur le retour des habilet s sociales et de communication dela personne Au del de ces choix d autres outils d valuation propos s par le M OH auraient pu servir documenter l vo lution clinique de Guillaume Le programme sp cialis offert Guillaume particuli rement l approche de groupe qui y est int gr e a gal
343. ne et Risperdal Guillaume pr sente toujours des sympt mes positifs tels troubles dela pens e envahissement psy chique avec ruminations anxieuses th mes bizarres et hallucinations auditives sous forme de murmures Les sympt mes n gatifs associ s perte d int r t retrait social manque d nergie manque de concentra tion ont galement entrain une baisse importante du niveau de son fonctionnement Guillaume a t suivi en ergoth rapie lors de ses deux hospitalisa tions ce moment les objectifs g n raux de l intervention se sont cen tr s sur la pr cision diagnostique en situation d activit s et l am liora tion du fonctionnement psychosocial g n ral Compte tenu des nombreux d ficits r siduels de M onsieur il fut r f r en avril 2004 la clinique sp cialis e pour les premi res psychoses L ergoth rapie y occupe une place d terminante autant pour l valuation que lors de l intervention Ceprogramme multidisciplinaire sp cialis pour les jeunes psychotiques vise l am lioration du fonctionnement psychosocial dela personne et des capacit s s adapter au stress de l environnement Il favorise une am lio ration de la qualit de vie des participants en diminuant les effets n gatifs dela maladie sur leur fonctionnement g n ral Plus sp cifiquement les r les del ergoth rapeute sont de dresser un portrait d taill et complet de l impact dela maladie sur lefonctionnement occupationnel de la person
344. ne sur son rendement lors de ses occupations Plusieurs ergoth rapeutes ont d j rencontr des patients dont le rendement demeurait diminu malgr une bonne mesure des composantes objectives Kielhofner avance que lors de ces situations l exp rience subjective de la personne devient le facteur perturbateur du rendement Pour Kielhofner 2002 l association dela perception subjective avec la mesure objective du rendement pr sente un avantage ind niable Cette vision contemporaine de la notion de rendement rappelle que la dualit corps et esprit est interd pendante et unifi e travers l expression d une seule et m me entit l organisme vivant Forsyth et K ielhofner 2003 p 57 Kielhofner 2002 p 97 appelle ce concept th orique le corps v cu l exp rience subjective du corps C est la r ponse indivi dualis e de notre corps au sujet des exp riences que nous vivons et de la connaissance du monde qui en r sultera K ielhofner 2004 L argument fondamental de ce concept th orique all gue que pour atteindre un niveau de rendement une personne doit d abord situer ce qu elle ressent par rapport celui ci Kielhofner 2004 p 150 Ainsi le rendement d une personne est guid par ce qu elle ressent corps v cu l id e de s enga ger dans cette occupation et par la facon dont ce senti s impr gnera son corps Le corps ne fait pas que r pondre notre esprit comme un instrument objet il devient un su
345. ng ec L approche cognitivo comportementale qui l origine se r clamait du b havio risme postule que les comportements humains normaux ou patholo giques ne se diff rencient pas d une mani re intrins que cf chapitre Tous les deux sont acquis et maintenus par des m canismes identiques selon les lois g n rales de l apprentissage Cette approche se concentre sur l analyse fonctionnelle de la conduite anormale ou du sympt me sans chercher forc ment l expliquer selon les entit s cliniques psychiatriques telles que les n vroses psychoses ou troubles de la personnalit Pour nous il va de soi que l apport des diff rentes approches permet la compr hension dela personne et donc permet la mise en place d une r elle stra t gie de prise en charge de la personne afin de favoriser son volution Le paradigme social envisage l tre humain comme un amp re social en interaction constante avec son entourage et son environnement Ceci nous oblige voir le patient comme une personne dans son entier et dans les interactions de la vie quotidienne Cela permet de travailler aussi autour de la notion de convivialit et de favoriser la co volution des syst mes soignants soign s La r habilitation psychosociale est une discipline relativement jeune qui s est d velopp e en tant que telle au cours de ces vingt derni res ann es afin de r pondre aux difficult s de r insertion sociale et profes sionnelle des personnes souffra
346. ni festent par le syndrome de la porte tournante la sortie de l h pital L objectif est dans un premier temps la stabilisation des patients dans le r seau interm diaire dans un deuxi me temps la r insertion dans la communaut sociale et naturelle La finalit vis e est l am lioration de la qualit de vie en privil giant l autonomie dans les activit s de la vie quotidienne et la participation aux activit s socioculturelles alors que le retour sur le march de l emploi est devenu inaccessible dans la majo rit des cas Le bilan r trospectif de cette troisi me poque montre l ap parition de facteurs d institutionnalisme lors de longs s jours dans les tablissements m dico sociaux et les foyers socio ducatifs y a un ren forcement progressif des moyens de soutien m dico social favorisant le retour domicile et le d veloppement de m thodes contemporaines de r habilitation psychosociale notamment une psychop dagogie issue de l approche cognitive et comportementale La r habilitation psychosociale propose donc une approche holistique des personnes souffrant de maladie mentale s v re et persistante L objectif ultime est le r tablissement de l tat de sant et de la qualit de la vie compte tenu dela vuln rabilit et du handicap qui en d coulent Elle tend faciliter l obtention d un fonctionnement individuel aussi ind pendant et autonome que possible dans la communaut sociale naturelle Dans c
347. nous nous concentrons surtout sur la situation actuelle Par ailleurs il se peut que nous ayons besoin tout moment du dossier m dical pour de plus amples informations et ceci surtout afin de comprendre les enjeux de cette prise en charge de voir aussi ce qui s est d j pass autrefois pour ce patient nous est important de recevoir des renseignements sur la personne tant son anamn se personnelle que celle de la situation actuelle est aussi important que le m decin pose une indication l er goth rapie Nous avons aussi besoin du diagnostic de la m dication re ue des objectifs th rapeutiques et de la finalit du traitement L ensemble de ces l ments est consign sur une feuille d admission HARRY Anamn se familiale n y a pas d l ments psychiatriques retenir dans la famille d origine du patient La m re de Harry n e en 1950 est la deuxi me d une fratrie de trois Son fr re et sa sceur sont mari s et ont des enfants Harry d crit sa m re qui travaille dans son foyer comme gentille effac e compr hensive Son p re n en 1946 et est ouvrier il est le deuxi me de trois fr res Harry dit bien s entendre avec lui malgr qu il soit dur bougon parfois col rique Harry a un fr re a n n en 1978 qui a quitt d j le domicile familial fait un apprentissage et travaille actuellement en vue de l obtention d une maitrise f d rale est c libataire Harry dit bien s entendre avec lui
348. ns e ou des probl mes qui se posent et des conclusions qui s y rapportent Justine utilise tr s peu cet tat du moi pour parler de sa situation E lle fonctionne avec un tat du moi Adulte contamin et ne peut donc pas l utiliser de mani re optimale Nous verrons comment l ergoth rapeute l aide d contaminer cet tat du moi Adulte Si nous nous comportons pensons ou ressentons les choses telles que nous le faisions lorsque nous tions petits nous sommes dans notre at du moi Enfant E Justine tait souvent malade lorsqu elle tait enfant Aujourd hui en restant alit e elle semble ressentir et penser dela m me mani re qu tant petite Ce v cu actuel peut tre li une d cision ancienne N ous comprendrons en ergoth rapie comment amener la personne conscientiser cette d cision et la changer FIGURE 11 ANALYSE STRUCTURALE DE SECOND ORDRE DANS LE MOD LE STRUCTURAL 8 Figures paternelles o CR g Figures maternelles Q e 2 Autres figures L analyse structurale de second ordre figure 11 permet d illustrer le d veloppement de la personnalit et la mise en place du sc nario d une personne En d but de traitement nous ne savons rien de J ustine ce propos Pour comprendre son comportement actuel l analyse de second ordre s av re aidante LeE1 repr sente l Enfant biologique et somatique sensations per ceptions r flexes adaptation primitive tous les niveaux de d
349. ns es est limite 4 pts Les autres items cot s insuffisants 3 pts chacun sont la conscience morbide l investisse ment affectif l investissement de la th rapie Le rapport autrui et l int gration sociale 26 pts donnent des performances limites satisfaisantes Le patient est r serv immature il a de la peine se sociabiliser et prendre sur lui pour s int grer mais malgr tout il a r ussi faire sa place Les items suivants sont cot s 5 pts l ad quation des relations le d sir d int gration dans le groupe la coop ra tion Sont limites 4 pts la sociabilit et la responsabilisation vis vis d autrui ou du groupe La capacit faire plaisir est insuffisante 3 pts PROBL MATIQUE Actuellement une grande partie de notre travail est bas sur l EM AE et uner flexion nous pousse utiliser la CIF Classification internatio nale du fonctionnement du handicap et de la sant afin de pouvoir encore mieux r diger le rapport final qui pose la probl matique du patient La synth se de l EM AE porte essentiellement sur les difficult s et les res sources objectiv es durant le bilan ceci en regard avec la demande et le potentiel volutif du client est important moment l de viser la globalit dela personne en regard avec le mod le de l occupation humaine Kilhofner de faire des liens avec le rapport au biologique au psycho logique et au social et sociologique Une probl matiqu
350. ns th oriques du mod le mais galement par l ajout de nombreux exemples illustrant l application d outils sp cifiques au mod le dans des secteurs d in tervention tr s diversifi s Cetexte constitue la r f rence premi re pour les ergoth rapeutes qui souhaitent implanter le M OH leur pratique clinique Forsyth et Kielhofner 2003 p 47 Le M od ledel occupation humaine est l un des mod les de r f rence les plus cit s par les ergoth rapeutes Au cours des vingt cinq derni res ann es il a g n r un nombre important d crits et de projets de recherche travers les quatre coins du monde disposant ainsi d une visibilit in ga l e La recension des principaux crits se retrouve sur le site internet du mod le l adresse suivante http ww w moho Uuic edu referencelists html Le but premier du M od le de l occupation humaine visait obtenir une compr hension plus approfondie dela nature de l occupation humaine et d finir son r le travers le continuum sant vs maladie Forsyth et Kielhofner 2003 p 47 Selon ces m mes auteurs la contribution principale du M OH a surtout permis de synth tiser la vari t des compor tements occupationnels humains dans un ensemble coh rent Ce cadre fonctionnel sert de guide aux cliniciens dans la pratique clinique de tous les jours Ce d sir de maintenir et de renforcer les liens entre les concepts th oriques et la pratique clinique ont t les motivations premi
351. ns et de les chanter ensemble Badminton ce groupe se r unit au centre sportif dela Q ueue d Arve Ce sport fait intervenir plusieurs capacit s savoir des capacit s cognitives comme l attention et la concentration des capacit s d endurance Cette activit permet de sentir son corps en mouve ment de se confronter d autres personnes dans un esprit de jeu Natation se rendre la piscine requiert une certaine motivation se pr parer avoir le courage d y aller entrer dans l eau plus ou moins froide etc Cette activit confrontela personne son corps amp re en maillot aux regards des autres Le contact avec l eau peut tre plus ou moins agr able et voquer des sensations diverses L eau porte entoure contient l enveloppe corporelle y a aussi d autres personnes dans la piscine le contact interpersonnel s tablit de mani re indirecte sans la n cessit d un change verbal Chacun se d place son rythme A pr s le moment pass dans l eau la douche et le s chage et une sensation de fatigue plut t agr able Bains thermaux en plus des bienfaits de l eau et ce qu il en d coule les bains de Cressy avec l eau 34 et ses bains hydromassants per mettent d apporter d tente et s r nit dans le moment pr sent Ces installations permettent aussi deretrouver son nergie et de soulager les douleurs Ils contribuent un mieux tre physique et psychique Cuisine l activit est structur e en di
352. ns recherch par la direction Anne Steudler Zinszner ENFANT ET DROIT D EXPRESSION APPLICATION DE LA CONVENTION DES NATIONS UNIES DE 1989 Ratifi e non sans mal par la Suisse la Convention des Nations Unies rela tive aux droits de l enfant 1989 bouleverse pour autant qu on y prenne garde les repr sentations traditionnelles de l enfance J usque l l enfant tait consid r comme un objet de droit b n ficiant cetitre d un certain nombre de protections formelles La Convention le d finit comme un sujet de droit lui conf rant d sormais un statut juridique qui le d signe apte l autod termination et lui octroie la comp tence de donner son avis Droit la protection d une part droit l autonomie de l autre sont deux principes qui sans tre contradictoires expriment une tension U ne tension qu analyse Anne Steudler Zinszner partir de son travail de dipl me d du catrice de la petite enfance tant sur la base des textes juridiques et de l avis d experts que sur celle d entretiens aupr s de sp cialistes de la petite enfance Le droit d expression le plus novateur est abord plus particuli rement Ne nous m prenons pas En examinant de pr s la question des droits accord s l enfance cet ouvrage ne se veut pas une ni me contribution la dispute souvent marchande sur l enfant roi ou sur l enfant tyran Reste qu il n est pas vain de savoir de quoi on parle d s lors qu on invoque les droits de l enfan
353. nt troubles maladies Fonctions et structures Activit s Participation corporelles Limitations Restrictions D ficiences Facteurs Facteurs environnementaux personnels Figure 2 Interaction des concepts dans la CIF OMS 2001 La codification dela situation d une personne malade ou handicap e avec la CIF figure 2 permet contrairement la premi re classification de mettre en vidence de facon dynamique que deux personnes avec la m me maladie ne rencontreront pas forc ment les m mes limites d ac tivit s et les m mes restrictions de participations suivant le contexte dans lequel elles voluent Dansla CIF OM S 2001 les facteurs contextuels repr sentent le cadre de vie d une personne Us incluent les facteurs envi ronnementaux et les facteurs personnels Les facteurs environnementaux repr sentent l environnement physique social et attitudinal dans lequel les gens m nent leur vie Les facteurs personnels concernent les dimen sions sociologiques dela personne son ge son sexe son niveau socio conomique ses habitudes de vie Enfin les facteurs environnementaux sont organis s sur deux niveaux diff rents L un est le niveau individuel il concerne l environnement imm diat l autre est le niveau soci tal Cette classification dite sociale de l OM S vient compl ter la Classification internationale des maladies CIM et peut se conjuguer avec l approche du D
354. nt divers troubles psychiques d s sa jeunesse E lle se sou vient d une atmosph re familiale empreinte de violence Elle est hospitalis e la premi re fois en 1997 en psychiatrie puis quelques mois plus tard Les causes de ses hospitalisations sont diverses abus de substances avec d sordre sur la voie publique tentatives de suicide d gra dation de son tat physique ainsi que de l tat de son lieu de vie etc La rupture sociale et professionnelle est importante Lors de la derni re hospitalisation qui a dur huit mois le SEA est contact par l quipe soi gnante pour mettre en place le projet de retour domicile Trois objectifs g n raux d coulent de ce retour le maintien domicile le r investissement du lieu de vie et la reprise des activit s quotidiennes LeSEA intervient chez Catherine un rythme de deux fois par semaine Elle reprend pro gressivement en main la mise en ordre de son appartement avec le soutien d une aide fami liale Catherine est d termin e ne pas retourner l h pital E lle investit fortement la rela tion avec quatre intervenants dont l ergoth rapeute Une relation de confiance s tablit progressivement Durant les premiers mois son humeur varie norm ment et son amp at est impr visible N ous fixons une s rie d objectifs plus ou moins long terme ce stade Catherine pr sente des changements d humeur continuels et tente de modifier compl tement toute activit pr
355. nt renforc es par l ergoth rapeute en particulier avant d ex cuter une acti vit Les attentes positives et les esp rances d efficacit peuvent tre faci lement mesur es l aide d chelles qui indiqueront la satisfaction et le plaisir attentes positives attendus estim s avant la t che et obtenus estim s apr s la t che et la ma trise esp rances d efficacit attendue estim e avant la t che et obtenue estim e apr s la t che Il s agit de techniques biosociales du trouble de personnalit tat limite propos es par Linehan 1993 traduction 2000 Elles applique en SA l atelier ou dans la communaut et utilise l apprentissage th rapeutique classique et op rant La th rapie comportementale dialectique T CD consiste g rer les contingences et observer les limites et entra ner les comp tences expo sition et modification cognitive ainsi queles interactions avec l environ nement du patient La th se de Linehan est que la personnalit at limite oscille continuellement entre deux p les l un de vuln rabilit motion nelle issue du mod le biopsychosocial et l autre d une invalidation conti nue dela part del environnement ou d une auto invalidation Face des situations de trauma inceste deuil abandon abus sexuel la patiente passe tour tour de l vitement des motions des explosions de col re des automutilations ou des dramatisations afin d tre prise en consid
356. nt un changement et amplifient le processus volutif L activit t moigne sans cesse de l avanc e dans les objectifs des r ajustements n cessaires Elle laisse une trace dans le pr sent mais aussi dans le pass Elle repr sente aussi un futur possible L objet est une concr tisation d une d marche th rapeutique aupr s de l entourage et am ne des r flexions un travail personnel sur les effets du traitement dans les interactions familiales sociales ou professionnelles Les comportements li s l activit sont repris et travaill s afin de d velopper des strat gies plus adapt es et plus souples L activit met en vidence les comp tences du patient et facilite leur amplification et leur renforcement L activit favorise le d veloppement des capacit s de choix En cela elle rejoint deux concepts qui me semblent tr s utiles pour mieux comprendre le sens de notre action et qui sont d velopp s par Cabi et Isebaert 1997 En TBCS on demande au patient de faire d agir afin d augmenter sa capacit percevoir les v nements diff remment et donc de d buter un processus o le patient n attribue plus qu un seul sens ou un seul mod le d action au probl me rencontr On parle alors du prin cipe d eus mie qui est un travail centr sur la production de sens dif f rents et d heu r sis qui est la production d action diff rente du mod le habituel Cabi Isebaert 1997 pp 42 et 51 Par lebiais del
357. nt d un enfant Au fur et mesure que l enfant grandit il se percoit comme quelqu un qui sent qui pense et qui r sout des probl mes ind pendamment des autres N ous pouvons le voir prendre son autonomie par rapport aux figures paren tales qui avaient pris soin de lui et dans ce cas la symbiose v cue au stade oral est saine Une ducation inad quate surprotection n gligence traumatisme ne pr pare pas l enfant fonctionner en tant qu indi vidu autonome pouvant r soudre ses probl mes dans le monde La patho logie r sulte de perturbations dans cette relation symbiotique en termes de s paration ou de diff renciation de l enfant avec la figure maternelle Le soulagement de cette pathologie s inscrit donc dans une approche compr hensive du d veloppement de la personne Levin 2005 Pierrehumbert 2003 Les jeux psychologiques semblent na tre et se d velopper partir de relations symbiotiques non r solues Dans cette perspective les jeux visent instaurer une relation symbiotique dans l espoir d tre pris en charge ou pour r agir avec col re contre cette rela tion La m connaissance en est le m canisme et letout va se manifester travers des comportements de passivit s Chalvin 2003 Pouvoir prendre conscience des jeux des symbioses des passivit s et des m ca nismes internes propres ces manifestations observables sont autant de moyens que la personne se donne pour en sortir et trouver des solutions au
358. nt d une maladie mentale s v re et per sistante notamment de la schizophr nie Comme le montre Saraceno 1995 ce d veloppement est la r sultante de quatre facteurs La d sinstitutionnalisation a provoqu une tr s forte diminution voire une disparition totale des longs s jours en milieu hospitalier ce qui a contraint de plus en plus la psychiatrie offrir des r ponses mieux articul es et vivantes aux patients malades mentaux Grasset 2004 dans un r seau institutionnel interm diaire int gr dans la communaut sociale L affirmation progressive de leurs droits par les patients leurs familles et les associations qui les soutiennent a t l origine d une volution des traitements psychiatriques qui sont maintenant moins limit s la dimension m dicale de la maladie et de plus en plus orient s vers la dimension existentielle et sociale Grasset 2004 Le r sultat des grandes tudes pid miologiques a renouvel les connaissances scientifiques sur l volution des maladies mentales en montrant que des actions complexes et multiformes peuvent d terminer de notables am liorations jusqu la gu rison sociale Grasset F 2004 1 ce propos au sujet dela schizophr nie l analyse des r sultats de l enqu te de Lausanne met en vidence la conclusion de Ciompi 1983 que l hypoth se la plus plausible et par cons quent la plus largement accept e est celle d un processus de vieto
359. nt de r pondre aux besoins de reconnaissance de dignit et d humanit des patients Par exemple en France la psychoth rapie institutionnelle Tosquelles 1984 tente de faire valoir le d veloppement des th rapies relationnelles comme essentiel pour rendre la parole aux patients Le dispositif institutionnel est ainsi concu comme un espace de soins et non plus comme un espace d enfermement et de contr le des patients En Angleterre Barnes et Berke 1973 les communaut s th rapeutiques accueillent les patients en crise psychiatrique en limitant au maximum l utilisation des moyens de conten tion physique et des m dicaments En Italie la fermeture des h pitaux psychiatriques Basaglia 1970 au profit de services socio sanitaires implant s dans le territoire et les h pitaux g n raux pr figurent le d veloppement important des struc tures interm diaires en Europe foyers appartements prot g s appar tements individuels accompagn s services de soins et aide domicile entreprises sociales et solidaires services pour la promotion des droits des patients cr ation de groupes de patients espaces de formation et de placement sp cialis s lieux de rencontres et de cr ation artistique orga nisation de loisirs et d espaces culturels en lien avec la communaut Toutes ces r alisations ont un d nominateur commun lutter contre toutes les discriminations s gr gations et exclusions des personnes souf frant de troubles psy
360. nt face la difficult de son mandat car la collaboration avec les diff rentes quipes des soins m di caux est en elle m me probl matique vient r sonner avec la solitude v cue par la personne en difficult D o l importance dela supervision individuelle et d quipe Lepremier contact avec notre service est souvent pris par t l phone C est le m decin ou un autre professionnel qui dirige la personne vers notre asso ciation Toute nouvelle prise en soin d bute par un entretien soit directement avec la personne ou avec la personne accompagn e par un membre du r seau Lors decet entretien nous pr sentons dans un premier temps le SEA Puis l ergoth rapeute recueille les informations concernant la personne par des questions ouvertes Par exemple En quoi l ergoth rapeute peut vous aider en quoi est ce un probl me pour vous qu avez vous d j essay y a t il des moments o le probl me n est pas l ou est moins s v re quand et comment Et encore d autres questions qui nous aident pr ciser la demande Pourquoi pr cis ment maintenant quelles difficult s rencontrez vous dans quel contexte quelle situation N ous nous attardons aussi lors dela premi re rencontre sur les ressources de la personne ses points forts et ses comp tences prendre en compte et mettre en valeur N ous demandons galement quelles autres personnes les aident quel rythme et quand Et finalement concr tement qu
361. nt par cons quent amen es avec pr caution La stimulation proprioceptive intense par exemple du bain de haricots freine cependant la sur sensibilit si bien que les informations senso rielles tactiles peuvent tre mieux assimil es Le th rapeute aide le patient surmonter les strat gies de ma trise dysfonctionnelle de mani re pou voir effectuer de nouvelles exp riences Les activit s de l IS sont principalement utilis es la Clinique Alexian de Cologne dans des th rapies de groupes et en ergoth rapie s agit dans ce cas de quatre th rapies de groupes men es de facon prot g e trois ouvertes et d un centre de femmes dans le domaine psychiatrique g n ral Une s lection des patients en fonction de leur diagnostic psy chiatrique n a pas lieu c est dire qu c t de patients schizophr nes sont galement trait s des patients d pressifs ou maniaques des patients ayant des troubles de la personnalit ou plus rarement des troubles anxieux Cinq s ances d une heure par semaine sont organis es en r gle g n rale pour six huit patients Le d roulement de la th rapie de groupe est structur de facon homo gene et peut tre subdivis en trois tapes la phase d introduction la phase d action et la phase de conclusion Phase d introduction au d but il s agit de savoir comment le patient se sent et quelles possibilit s il souhaite utiliser durant la s ance D s le d but l attention du pati
362. nte ans plus tard Wolpe en Afrique du Sud publie en 1958 Psychotherapy by reciprocal inhibition sur le d conditionnement syst matique des troubles anxieux en se basant sur les th ories du condi tionnement classique Isaac M ark 1967 d veloppe la technique d ex position prolong e aux stimuli anxiog nes La deuxi me th orie de l apprentissage s appelle le conditionnement op rant En 1911 Thorndike effectue des exp riences sur l apprentis sage animal ce qui lui permet de formuler la loi de l effet un compor tement est appris en fonction de son effet sur l environnement Cetteloi anticipe ainsi le principe de renforcement de la r ponse comportement par ses cons quences qui sera d velopp par les nombreux th oriciens du comportementalisme anglo saxon Watson 1924 cr e le terme de behaviorism expliqu dans un manifeste et un livre intitul de ce m me nom initie ainsi un nouveau courant psychologique qui fera qu aux tats Unis se r pand rapidement un important courant comportemen taliste Un peu plus tard Skinner 1936 tablit les fondements de la phi losophie dela science du behaviorisme dans son ouvrage intitul Par del la libert et la dignit Parall lement il nonce et applique les bases du conditionnement op rant faut attendre les ann es 50 pour que se d ploient les aspects cliniques En 1953 Thorndike publie The behavior of organism En 1954 Lindsley et plus tard Ayllon et Azri
363. obl me ou alors comme si elle ne pouvait qu tre heureuse en fonction d un changement attendu de son mari Lesentiment parasite ou de substitution tient une place de choix dans le sc nario d une personne Selon Stewart et Joines 2000 ce sentiment est une motion habituelle apprise et encourag e dans l enfance et v cue dans de nombreuses situations de stress Deux exemples fr quents il lustrent ces d finitions une femme en col re contre une injustice se met pleurer une personne ressent le besoin que l on s occupe d elle et s vertue s occuper des autres afin qu ils lui rendent la pareille sans qu elle ait le leur demander La personne fait vivre ainsi de facon cach e un sentiment qu elle ne se donne pas le droit de sentir ou de vivre ouver tement Comme le sentiment parasite n est pas authentique la personne reste insatisfaite car elle n obtient pas letype de reconnaissance dont elle a r ellement besoin L expression de sentiments authentiques est au contraire un moyen adapt de r soudre des probl mes au pr sent Justine ne se donne pas le droit de s affirmer et de dire ouvertement sa col re et ses besoins son mari Comment se permet elle de recevoir de deman der En vivant cette situation confirme t elle de vieilles croyances sur elle sur autrui ou sur la vie Le tableau du circuit des sentiments parasites montre les liens exis tant entre un ou des sentiments parasites et les comportements obser vabl
364. ole de r adaptation de l Universit de Montr al Qu bec Canada CHAPPELL ulie erg responsable du Centre d ergoth rapie ambulatoire Gen ve Suisse CUYER Catherine erg cabinet ind pendant Lausanne Suisse EL NADI AMR erg chef de groupe EPP du Service universitaire de psychiatrie de l ge avanc Centre hospitalier universitaire vaudois Lausanne Suisse MANIDI M arie J os coordinatrice et ditrice erg psychoth rapeute P hD professeure la HES Sant Social de Suisse occidentale sp Lausanne Suisse HESSE Wolfgang psychologue P hD Alexianer K rankenhaus Cologne Allemagne PANCHAUD MINGRONE saline erg licence en p dagogie professeure la HES Sant S ocial de Suisse occidentale sp Lausanne Suisse PFISTER EL MALIKI Anne Catherine erg responsable du Service d ergoth ra pie au D partement universitaire de psychiatrie adulte Centre hospitalier universi taire vaudois L ausanne S uisse PR NTE Katharina erg Alexianer Krankenhaus Cologne Allemagne RIESEN Alain erg Arcade 84 Gen ve Suisse RIVARD St phane erg Clinique jeunes adultes sp cialis e aupr s des psycho tiques H pital Louis H Lafontaine M ontr al Qu bec Canada ROBERTS Patricia erg licence en psychologie professeure la HES Sant Social de Suisse occidentale sp Lausanne Suisse SCH LER R oger erg Arcade 84 Gen ve Suisse LES CAHIERS DE L EESP Marie os
365. omaine de la s curit l enregistrement des passagers Actuellement M adame P en est sa troisi me hospitalisation dans notre tablissement Pendant plusieurs semaines elle ne dort que quatre heures par nuit Finalement son chef l interpelle et lui dit qu elle n est plus en mesure d assurer le service d quipe de douze heures sur quoi elle fait une crise de nerfs Au d but du traitement M adame P appara t tendue et labile sur le plan motionnel E lle est tr s instable et ne peut pratiquement pas rester tranquille E le est tr s exigeante vis vis du personnel Elle exprime des id es bizarres par exemple qu elle serait chanteuse danseuse ou showmaster Hollywood qu elle est la fille de Whitney Houston et de Bobby Brown qu elle vit Beverley Hills et que son mari A Kelly viendra prochainement la chercher Elle indique qu elle entend des voix qui lui donnent des ordres par exemple de se d p cher De temps en temps on observe comment elle r pond ces voix par exemple en se parlant elle m me haute voix Lorsque des demandes lui sont adress es M adame P a un comporte ment enfantin Son humeur varie entre des plaintes et une attitude agressive Par son habille ment et son maquillage M adame P est tr s excentrique E lle porte des v tements extrava gants tr s sexy et des chaussures hauts talons dans lesquelles elle ne peut pratiquement pas marcher D autre part malgr des temp ratures esti
366. on du contrat th rapeutique s est labor e progressivement au fil des s ances d changes et de discussions au sein del quipe du SEA Celui ci est n suite un questionnement plus sp cifique concernant la fin des prises en soin et la volont de r fl chir de mani re plus ponctuelle autour de l puisement professionnel Tenir le contrat s av re particuli rement difficile pour le patient lorsque la relation et la dimension affective qu elle comporte prennent le dessus sur l activit et le projet poursuivi La dur e des prises en soin se r v le souvent plus longue que pr vu avec des projets qui se transforment au cours du temps Les patients sont souvent en forte recherche de relation affective car ils vivent fr quemment dans l isolement et la solitude Ces situations provoquent le d sir d tre combl pour toujours et il s av re souvent difficile d laborer une s paration La fin du traitement fait alors cho d autres s parations du m me type et entra ne un v cu difficile et un ressenti d abandon La s paration doit donc tre labor e au fur et mesure que la rela tion s ablit c est dire d s le d but du contrat En effet le transfert s op re tr s vite et le th rapeute peut repr senter alors une personne v cue comme toute puissante m re amie amante etc personne sur laquelle le patient s appuie et qui lui permet de maintenir son quilibre D une part ce soutien offre au patient la s
367. on sociale et professionnelle les v nements de sa vie la nature de ses troubles psychiques ses revenus son statut civique Un second document de notes d observation est destin restituer les diff rents entretiens rapporter les observations du patient de l ergoth rapeute de l quipe communautaire et du r seau dans lequel s inscrit le projet ergoth rapeutique Cette formalisation de la dyna mique th rapeutique permet principalement de v rifier l ad quation entre le projet dela personne principe d autod termination et l va luation produite par l ergoth rapeute l quipe le m decin traitant et son r seau si n cessaire Le rapport d ergoth rapie est la synth se pro visoire destin e au patient son m decin et le m decin conseil de son assurance La n cessit de constituer un dossier pour chaque patient est une exigence du droit sanitaire f d ral et cantonal Tout th rapeute reconnu par ce droit a le devoir d informer le patient de mani re circonstan ci e et compl te sur l exercice de son activit th rapeutique Le patient a le droit de consulter en tout temps son dossier m dical o sont incluses les diff rentes interventions th rapeutiques Si l on prend comme postulat de d part que l appropriation et l autod termination du patient de son choix th rapeutique sont n cessaires pour le r ta blissement de sa sant il nous semble utile de lui proposer de parti ciper l laboration de so
368. on comme un ensemble d valuations interm diaires et finales avec le patient avec l quipe avec le r seau Le processus th rapeutique v cu les objectifs g n raux et sp cifiques en discussion doivent l gitimer ou critiquer ce processus Les indicateurs qui servent mesurer la pertinence de l activit th rapeutique exigences LAM al sont l ad quation ou l inad quation entre les buts les objectifs g n raux et sp cifiques formul s par le patient et leurs r sultats sont atteints partiellement atteints ou pas atteints RAPPORT D ERGOTH RAPIE CONCERNE VICTOR N EN 1955 Contexte Formation d b niste a peu pratiqu son m tier accident grave de moto 21 ans d but des troubles psychiques Ch mage puis mise vers 28 ans Quatre hospi talisations psychiatriques dont une de neuf mois Logement ind pendant vit proche de ses parents Demande de traitement d ergoth rapie par l quipe psychiatrique du secteur suite la der ni re hospitalisation Indication m dicale du m decin traitant Buts de l ergoth rapie collaborer au traitement m dical pour viter une d compensation psychoti que Sortir de chez soi dans un cadre s curisant reprendre confiance en soi pratiquer une acti vit de cr ation r guli rement avoir du plaisir et renforcer ces capacit s cognitives concen tration environs 2 h par s ance soutenir planification et organisation d activit s hebdoma daires d
369. on de d pendance qu elle conna t bien Tout cela nous am ne vers un type derelation que l on rencontre en fin de traitement quand les diff rentes tapes ont t franchies Je m tendrai pas sur cette relation On la rencontre peu souvent dans nos ateliers La demande d aide est travaillable le patient conna t son probl me il a des objectifs pr cis et il a les ressources pour y arri ver suffit pour nous de stimuler la cr ativit du patient del encoura ger et le confirmer N ous l aidons mettre en ceuvre ses propres strat gies et tr s rapidement il fait tout cela lui m me CHRISTINE Actuellement je travaille avec Christine 42 ans qui tr s t t a v cu une relation fusionnelle et parentifi e avec sa m re suite au divorce des parents La relation avec son p re tait mar qu e par la peur et l autorit Ce parcours l a conduite apr s des tudes universitaires et quelques tentatives de travail un statut d invalide accompagn d une rente depuis dix ans Quand elle a commenc venir en ergoth rapie elle d crivait son univers comme un bocal poisson et elle tait le poisson sans voix sans voie qui n arrive pas sortir Apr s deux ans elle travaille deux postes diff rents mi temps elle a repris les r nes de son traitement C est elle qui d finit les objectifs qui les met en uvre Elle dit elle m me qu elle a une boite outils et qu elle puise dedans m me si elle ne les ma t
370. on du traitement se fait au moyen de techniques adapt es l ergoth rapie en psychiatrie Les trois formes d apprentissage th ra peutique classique op rant et par mod le interviennent en plus ou moins grande proportion et des moments particuliers du processus dans les techniques th rapeutiques que nous allons d crire ci apr s Les techniques s appliquent en SA ou REHAB l atelier ou dans la communaut et utilisent les principes et strat gies de l apprentissage th rapeutique classique Exposition gradu e in vivo la personne affronte une succession de situations toujours plus anxio genes L exposition peut passer par des situations en atelier que l ergoth rapeute peut bien pr parer et bien contr ler M odeling de participation l ergoth rapeute pr c de le patient dans la situation elle lui sert de mod le puis le guide et le renforce dans son affrontement la situation La r p ition imaginaire la personne r p te en imagination l activit anxiog ne avant de la r aliser Le mod le symbolique visionner un film ou lireun roman repr sentant l activit redout e r alis e sans dommage pour le protagoniste Les techniques s appliquent en SA ou REHAB l atelier ou dans la communaut et utilisent les principes et strat gies de l apprentissage th rapeutique op rant La d pression est caract ris e par le sentiment d impuissance apprise Seligman 1975 g n r e par des situations traum
371. ons maintenant tudier comment l ergo th rapeute intervient aupr s de personnes pr sentant des comportements inadapt s dans le domaine de la psychiatrie L ergoth rapeute intervient dans deux milieux ou contextes th ra peutiques diff rents En Soins aigus SA en milieu hospitalier ou en institution th ra peutique interm diaire h pital de jour ou Unit d action tempo raire par exemple C est l quipe m dico sociale qui est impliqu e dans le processus th rapeutique Celui ci a pour fonction la dimi nution de la souffrance du patient par att nuation ou compensa tion progressive des troubles En soins psychiatriques pour pou voir appliquer l approche TCC l ergoth rapeute s assure que les capacit s de collaboration du patient soient pr sentes En REHABilitation REH AB le patient vit dans son milieu g o graphique et social Ses troubles sont consid r s comme chronici S s Souvent il s agit de patients pr sentant des troubles de la schi zophr nie Le traitement th rapeutique a pour but d entra ner le patient l acquisition de comp tences neurocognitives psycho sociales Tempier Favrod 2002 ou particuli res aux activit s de la vie quotidienne AO TA 2002 Dans les deux cas la structure du processus th rapeutique est iden tique par contre les contenus sont diff rents N ous pr senterons cinq axes principaux du processus th rapeutique 1 Observer et identifier leou les comportements inad
372. ont t document s En dehors des activit s d IS les activit s avec des mat riaux cr atifs et manuels les activit s pratiques de m me que la participation des conversations sociales ont prises en consid ration On d signe sous la notion de conversa tion sociale l change d opinions auquel les interlocuteurs ont particip Sont par contre exclus les simples d clarations de m me que les mono logues de certains patients faut ici express ment constater qu il s agit uniquement d une valuation quantitative la qualit des activit s cr a trices manuelles et pratiques n ayant en particulier pas t valu e En compl ment les singularit s sensorielles et motrices des patients schi zophr nes ont t not es l aide d une feuille d valuation sp cialement d velopp e pour cet examen Elle est nomm e la check list des observa tions comportementales des troubles d Int gration sensorielle des patients schizophr nes s agit d une br ve liste dans laquelle une s rie d indica teurs relatifs la marche l attitude corporelle aux d placements aux contacts la coordination motrice de m me que des signes indirects de troubles d int gration sensorielle sont valu s sur une chelle quatre niveaux defaibles marqu L valuation des patients est respectivement intervenue apr s la premi re et la quatri me semaine de th rapie de m me qu la fin de celle ci lorsque le patient ach
373. ontinue beaucoup appr cier les activit s d IS Elle envisage apr s son s jour pital d acqu rir un hamac et de continuer l utiliser chez elle pour se d tendre DISCUSSION ET PERSPECTIVES Le concept de traitement en ergoth rapie avec des activit s nt gration sensorielle pour les patients schizophr nes en phase aigu a fait ses preuves Les patients schizophr nes acceptent ces activit s et les utilisent pour am liorer leur sant psychique dans le but de mieux participer au traitement et d accro tre leurs comp tences sociales Les patients r a lisent que les difficult s subjectives de perception corporelle et de l int gration sensorielle peuvent tre r duites par ces activit s Ils apprennent de facon relativement rapide diff rencier les effets des diverses activi t s d IS de mani re les utiliser de facon sp cifique selon leur tat Gr ce une psycho ducation individuelle adapt e les patients schizophr nes sont sensibilis s l importance des troubles de et des troubles per ceptifs dans l volution des pisodes psychotiques Parall lement ils d veloppent des strat gies de ma trise long terme de leurs difficul t s d assimilation des informations sensorielles de base Une partie des patients schizophr nes souhaitent reprendre des activit s physiques ils consid rent par exemple la natation comme tr s utile De nombreux patients ont affirm que gr ce au traitem
374. ors difficile d as sumer ses responsabilit s quotidiennes et de s identifier un mode de vie souhait se d sengage de ses buts et de ses projets personnels court moyen et long terme En contrepartie Guillaume conserve une morale stable et en accord avec ses valeurs religion travail et famille galement s identifie certaines activit s stimul es par le milieu telles les travaux pour l entreprise familiale l entretien des animaux de compa gnie et les activit s de son groupe religieux se percoit dans quelques r les fils fr re et travailleur auxiliaire mais il neles active pas toujours De plus on note que dans le pass Guillaume se percevait efficace il tait g n ralement satisfait de son mode de vie et faisait des choix occu pationnels adapt s L exp rience clinique a d montr que ces trois l ments du pass sont de bons indicateurs de l am lioration des d termi nants personnels de la personne lors de la r adaptation En r sum la mesure objective de l identit occupationnelle de Guillaume se situe 38 3 carts type Ces r sultats sont enti rement en accord avec l histoire de vie subjective telle que percue par Guillaume tableau 9 Le graphique d montre que depuis ses 13 ans Guillaume percoit sa viecomme cumulant davantage de bas que de hauts avec ce m me sentiment d impuissance agir sur la situation Le r cit de sa vie lors des entretiens r f re la m taphore profonde
375. orsyth et Kielhofner 2003 p 58 La r sultante des interactions entre ces quatre l ments sera donc unique Ainsi l analyse des diverses influences de l environnement devient un incontournable pour bien comprendre le fonctionnement occupationnel dela personne K ielhofner 2002 p 103 pr cise que le but premier de cette analyse vise davantage comprendre la dynamique des interactions entre l environnement et les trois compo santes de l individu plut t que de situer les diff rentes caract ristiques physiques et sociales de cet environnement nomme ces changes avec l environnement effet environnemental de l anglais environmental impact Kielhofner 2004 2002 Selon Kielhofner 2004 2002 l environnement comporte deux enti t s interd pendantes l environnement physique et l environnement social L environnement physique inclut les objets et les espaces physiques qui nous entourent Ils peuvent provenir de la nature ou tre fabriqu s par l homme Forsyth et Kielhofner 2003 L environnement social r unit les groupes d appartenance de cette personne incluant leurs conventions sp cifiques appel es formes occupationnelles Les formes occupationnelles sont des s quences d actions orient es vers un but Elles se caract risent par des normes pr cises culturellement reconnaissables et nomm es par les membres du groupe ex la facon de se v tir les types de loisirs la pra tique del ergoth rapie etc Forsyth
376. ortement sont g n ralis s s ils se r alisent dans d autres lieux avec d autres personnes et dans d autres conditions l atelier pour commencer puis dans le ser vice au foyer et la maison Le comportement peut ne pas se g n raliser si le patient n a pas suffisamment l occasion de l exercer ou si l ergoth rapeute n informe pas les autres services ou lieux d ac cueil quant aux apprentissages effectu s et aux renforcateurs utili s s durant l apprentissage th rapeutique l atelier Ceci est surtout le cas pour des patients d structur s cognitivement et d pendants du personnel ducatif est bas sur le conditionnement op rant consiste varier les cons quences ou les effets du comportement inadapt sur soi et sur l environne ment cons quences positives et n gatives Dans ce cas l ergoth rapeute agit sur les cognitions et les effets structurants L ergoth rapeute utilise des techniques op rantes de renforcement d entra nement aux comp tences psychosociales ou des techniques d apprentissage proprement dites est bien adapt aux patients chroniques R EH AB plus particuli rement aux patients souffrant de schizophr nie est indiqu et agit de mani re efficace sur les sympt mes n gatifs L ergoth rapeute tablit des programmes d entra nement qui ont pour but l acquisition de divers types de comp tences savoir r soudre un probl me tre capable de s affirmer savoir conduire ou suivr
377. ortementale et cogni tive Li ge SCIENCE ET COMPORTEMENT Canada LE MODELE DE L OCCUPATION HUMAINE MOH REN B LANGER CATHERINE BRIAND ST PHANE RIVARD En plus des auteurs qui ont r dig le chapitre sur le M od le de l occupation humaine M O H quelques personnes ont gale ment collabor sa r alisation N os remerciements s adressent particuli rement M ichael O M alley qui a fait preuve de beau coup de patience et nous a soutenus tout au long de ce projet nous a conseill s sur la traduction de termes plus sp cifiques au vocabulaire de ce mod le Fr d ric Sirois qui a adapt sur ordinateur les tableaux et les figures de ce chapitre Gary Kielhofner concepteur du mod le et ami pour ses conseils sur l adaptation des concepts th oriques au sein d un seul chapitre Francine B langer pour son excellent travail de r viseur M ona M cEniry ma coll gue de toujours pour ses r ponses aux ques tionnements sur les concepts du mod le et ses corrections Et finalement Chantale M arcoux responsable du centre de r f rence francophone du M od le de l occupation humaine pour son leadership qui a inspir une motivation sans pr c dent chez les ergoth rapeutes qu b cois afin de favoriser l implantation du mod le dans les diff rents milieux cliniques INTRODUCTION e M od le de l occupation humaine M OH s int resse la signi fication des activit s chez l tre humain M eyer 1997
378. ose de m connaitre la solution au probl me et d entrer dans une attitude passive qui l loigne des solutions La prise de conscience des solutions nouvelles aide alors le patient mobiliser ses ressources en vue d agir et de mobiliser son activit pour devenir autonome L auto parentage est un travail avant tout de mise en place de Protection n cessaire l Enfant pour pouvoir prendre les Permissions du th rapeute sans danger cf techniques de red cision L auto parentage sert explo rer le risque que le patient pourrait encourir s il d rogeait l injonction Selon DeM euron 2002 leniveau d angoisse du patient correspond en effet l intensit de la punition qu il aurait encourue dans son enfance s il n avait pas ob i cette injonction Aujourd hui la punition est interne et demande de la part du th rapeute une protection d une intensit qui valente L auto parentage J ames 1981 1984 vise modifier et restruc turer l tat du moi Parent Les tats du moi Parent sont emprunt s des figures parentales La personne qui utilise cet tat du moi Parent repro duit les sentiments les pens es et les comportements d une ou de plu sieurs figures parentales Rappelons qu un comportement parental n mane pas forc ment d un tat du moi Parent Un fonctionnement partir du Parent est par contre le fruit d une imitation d une figure parentale de jadis N ous ne pouvons pas changer les personnes parentales prises
379. oser des changements Pour leth rapeute comme pour le patient nous nous vitons beaucoup de frustration et de col re Ainsi mon travail consiste renforcer ce qui marche et tr s souvent en laissant un peu detemps le patient finit par se positionner dans un autre type de relation qui peut tre la relation de recherche La grande majorit de nos patients tablissent cetype de relation au d but du traitement Us sont conscients d un probl me ils viennent d eux m mes ou soutenus par leur m decin ou leur entourage mais ils peinent identifier clairement le probl me et ne savent pas comment le r soudre La demande est vague le patient se plaint mais sa description est confuse floue se sent d prim fatigu dort mal sans savoir tr s bien ce qui lui arrive Elle peut tre auto annulatrice du type aidez moi mais sachez que je ne peux rien faire c est plus fort que moi y a celles qui abandonnent apparemment tout pouvoir au th rapeute elles ne prennent plus de responsabilit Et enfin il y a celles qui pensent que tout irait mieux si les autres changeaient se comportaient diff remment L attitude th rapeutique a pour but de ne pas entrer dans une rela tion detype compl mentaire rigide o c est le th rapeute qui prend les r nes du traitement il faut assurer le patient qu on ne changera rien sans son accord La premi re tape est de s int resser la personne et de montrer de l empathie pour le
380. our Guillaume selon le M Guillaume sugg rera deux reprises lors de la s ance avec le support du th ra peute un mot lors de l exercice hi rarchie de concept Guillaumeformulera au moins une fois lors dela s ance une question compl te sur le sujet d int r t trait par l un des participants Guillaume maintiendra un ton audible pour les participants lors de ses interactions de jeux de r le sur la demande de renseignements au sujet de la programmation du cin ma de son quartier Guillaume proposera lors de la rencontre une hypoth se de solution pour la pro bl matique quotidienne difficult de se lever le matin Le travail de l identit occupationnelle dela comp tence occupa tionnelle et des habilet s de communication et d interaction se r alise travers la pratique d activit s th rapeutiques r elles et connues de Guillaume Ces activit s contribuent am liorer la signification et le rendement de ses formes occupationnelles et elles permettent une meilleure organisation de sa routine quotidienne Ces activit s toujours guid es par le th rapeute sont soit simul es lors de la th rapie ou elles se d roulent dans l environnement r el de Guillaume Le cadre propos par l approche Integrated Psychological Treatment IPT de Brenner Brenner et al 1992 Pomini et al 1998 version adapt e pour le Q u bec Briand et al 2005 est privil gi pour atteindre les objectifs fix s Selo
381. p PR NTE K 2004 SENSORISCHE INTEGRATION F R SCHI ZOPHRENE PATIENTEN THEORETISCHE GRUNDLAGEN THERAPIE KONZEPT ERFAHRUNGEN Dortmund Verlag modernes lernen HUBER 1957 Die coen sthetische Schizophrenie FORTSCHRITTE DER NEUROLOGIE PSYCHIATRIE UND IHRER GRENZGEBIETE 27 491 520 HUBER G 1971 Die coen sthetische Schizophrenie als P r gnanztyp schizo phrener E rkrankungen ACTA PSYCHIATRICA SCANDINAVICA 47 349 362 HUBER G 1983 Das Konzept substratnaher B asissymptome und seine B edeutung f r Theorie und Therapie schizophrener E rkrankungen NE RVE NARZT 54 23 32 LEFF J amp VAUGHN C 1985 EXPRESSED EMOTIONS IN FAMILIES ITS SIGNIFICANCE FOR MENTAL ILLNESS New York Guilford LIBERMAN R P 1986 Coping and competence as protective factors in the vul nerability stress model of schizophrenia In M J GOLDSTEIN HAND amp K HAHLWEG Eds TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA FAMILY ASSESSMENT AND INTER VENTION Berlin Springer 201 215 NUECHTERLEIN K H 1987 Vulnerability models for schizophrenia State of the art In H H FNER W F GarrrAz amp W ANzaRIK Eds SEARCH FOR THE CAUSES OF SCHIZOPHRENIA Berlin Springer 297 316 NUECHTERLEIN K H amp DAWSON M E 1984 A heuristic vulnerability stress model of schizophrenic episodes SCHIZOPHRENIA BULLETIN 10 300 312 NUECHTERLEIN K H DAWSON M E VENTURA J FOGELSON D GITLIN M
382. pants s adonnent des t ches en parall le une situation de groupe o les participants collaborent une t che commune et une situation en dyade En placant le patient dans ces diff rents contextes de vie l ergoth rapeute est m me d valuer les forces et besoins du client en termes d habilet s sociales mais aussi de situer ses difficult s dans un contexte sp cifique Plusieurs tudes confir ment la validit de l outil Corbi re et Briand 2004 p 411 Le Volitional Q uestionnaire version 4 0 VQ De Las Heras 2004 est aussi un outil de mesure par observation examine la motivation dela personnetelle que repr sent e par la composante volition du M OH en 15 40 minutes Le VQ comprend quatorze 14 nonc s r partis selon trois 3 sph res motivation d terminants personnels valeurs int r ts qui situent la spontan it de la personne observ e travers la r a lisation d activit s significatives Kielhofner 2002 En plus de livrer de l information sur les int r ts et les valeurs de cette personne il permet l ergoth rapeute de situer le type d environnement le plus favorable pour optimiser sa motivation Kielhofner 2004 a l avantage de permettre l valuation de la motivation chez les personnes pr sentant des limita tions cognitives et decommunication et qui ne peuvent miser sur lelan gage pour situer leur difficult de motivation Forsyth et Kielhofner 2003 Le processus de valida
383. paternels et maternels la facon propre des parents de r soudre leurs probl mes leurs affirmations et enfin aussi les sentiments des parents N ous pouvons faire l hypoth se que ce sous syst me P2 se construit ind pendamment des sentiments prouv s par la personne elle m me J ustine a t elle recu de ses parents des valeurs qui influencent son comportement avec son mari aujourd hui Se calque t elle sur la mani re de faire de ses propres parents pour r soudre ses probl mes aujourd hui L analyse fonctionnelle classe et d crit des ph nom nes observables et interpersonnels Une des fonctions d un parent est de d finir la r a lit en termes de r gle et de valeur Lorsque j observe ce comportement chez un individu je vois l oeuvre un Parent normatif critique qui fonctionne Le Parent nourricier surprotecteur est en fonction lorsque j observe des soins donn s un apport de responsabilit de nourriture de protection L Adulte A dulte contamin en fonction traite les infor mations internes et externes avec plus ou moins de r alisme L Enfant adapt se reconnait ses comportements de soumission ou de r bel lion se comporte d une mani re conditionn e vis vis d autres per sonnes qu il voit comme des figures parentales L Enfant naturel libre ou spontan s exprime librement sans se pr occuper des autres qu il ne consid re pas comme des figures parentales Aujourd hui Justine se retrouve dans son lit
384. petites exp riences mais aussi sa grande prudence Fabienne me r pond qu elle prouve beaucoup de difficult s faire tout cela Le message est bien de ne pas trop la stimuler et de suivre le rythme de la patiente qui par ailleurs vit des moments tr s difficiles dans son environnement familial De mani re g n rale Fabienne progresse dans une stabilisation de son humeur Toutefois elle pr sente encore de fortes angoisses craignant le retour des troubles des premiers moments de sa maladie prouvant des sensations d irr alit Dans ces moments l ses pen s es tendent devenir obsessionnelles sur le th me de la rechute Elle reste vuln rable aux changements dans son contexte de vie comme le d part en vacances de sa m re ou de ses th rapeutes ou l introduction de physioth rapie ainsi que d une valuation dans un centre sp cialis Elle pense que cela va la rendre encore plus malade J essaie par diff rentes m taphores de lui montrer que pour soigner et aider nous avons besoin d outils et que sans cela on ne pourra pas proposer des tapes de traitement et entrer dans un processus de gu rison Elle reste convaincue que ce n est pas l la bonne facon de l aider Elle craint que tout changement provoque une r gression qui la replacera dans la situation effrayante et angoissante qu elle a connue au d but de sa maladie e choisis donc de relever ce qui va bien dans les s ances soulignant les changements qu elle m m
385. plique la r union d un certain nombre de conditions pour assurer son succ s parmi celles ci Unebonne coordination entre l ergoth rapeute et l quipe multi disciplinaire qui assure le cadre et le soutien au patient apr s cha cune des tapes de la transition L existence de structures interm diaires h pitaux de jour CM S UAT capables de prendre le relais L accord du conjoint du r seau familial ou des proches du patient sur le simple fait qu un retour du patient son domicile doit tre tent Ceux ci doivent de plus tre soutenus par la suite et dans la mesure du possible afin dene pas tre pr cipit s dans l puisement Qu un minimum de conditions environnementales en termes de proximit et d accessibilit aux services soit favorable et assur Comme dans toute entreprise de r insertion il est des limites aux quelles nous nous heurtons savoir la limite du temps qui nous est imparti pour mener terme le programme de transition compte tenu des exi gences en rapport avec la dur e de l hospitalisation les facteurs exog nes et les impond rables La question nous est souvent pos e quant la n ces sit de cette d marche et son influence positive sur entre autres la pr dictibilit quant la dur e du s jour domicile des patients ayant b n fici de ces programmes Or c est un fait aucune recherche longitudinale n a t entreprise ce jour pour d montrer l influence de ce
386. port th rapeutique est absent ou pas suffisant risque de retrait Le r seau de relations l int rieur du centre et l ext rieur s est bien d velopp PLANIFICATION DU TRAITEMENT Les buts et objectifs g n raux du traitement sont d finis avec le patient son m decin et l ergoth rapeute L es objectifs sp cifiques du traitement sont ablis prioritairement avec le patient il en est le principal auteur Ils sont ensuite discut s en quipe communautaire et avec le r seau Il est important que la majorit des partenaires du traitement propos adh rent au projet th rapeutique De multiples facteurs peuvent venir interf rer dans ce processus et m me parfois en modifier profond ment le sens Ainsi la coh rence du travail individuel communautaire et de r seau est essentielle pour donner toutes les chances de succ s au projet d cid Souvent les entretiens valuations et bilans ont pour fonction de redonner et de r actualiser le sens du projet th rapeutique Le contrat tripartite patient m decin ergoth rapeute d finit les objec tifs g n raux et sp cifiques C et accord a t valid par l quipe communau taire et si possible le r seau s agit alors de d finir les modalit s d ex cution du contrat danstrois domaines principaux l activit le cadre et les relations Toute personne cherche une reconnaissance dans son travail La recon naissance principale d un travail vient de son utilit sociale et d
387. possibles dans l ac tivit et les changes pour travailler son droit l intimit l autonomie dire non e me suis appuy sur les ressources qu elle montrait en ergoth rapie Elle a du talent dans les activit s manuelles et gr ce cela j ai valoris renforc son estime d elle m me lui permet tant parfois de prendre un peu de distance par rapport sa famille J ai toujours cherch avec elle ce qu elle r ussissait et j ai travaill amplifier ses mouvements J ai utilis les chelles pour qu elle puisse se situer et voir que tout n est pas une catas trophe Avec son m decin on s me des graines r guli rement c est dire des suggestions par rapport sa prise d autonomie ce jour elle touche l Al et peut commencer imaginer qu elle pourrait quitter le foyer familial Oh pas tout de suite Je pense que la plupart de nos patients se situent ce niveau l Ils savent que ca ne va pas et attendent du th rapeute qu il r solveleur pro bl me Quand ces patients l sont encourag s revaloris s reconnus dans leur probl me et leurs succ s ils progressent et ils s apercoivent qu ils poss dent quelques outils qui leur sont propres et avec lesquels ils peuvent poursuivre leur chemin de facon moins douloureuse Quand ils commencent pouvoir tendre les solutions trouv es d autres situa tions on peut dire que nous les avons aid s d velopper une relation de consultance Cesont les patients
388. pproches sont galement mergentes dans la mesure elles placent l activit ou l occupation au centre du dis positif th rapeutique En cela ce sont des approches fondatrices d une r flexion particuli re l ergoth rapie LE PROCESSUS CLINIQUE EN ERGOTH RAPIE Dans son sens g n ral American O ccupational Therapy Association 2004 Crepeau et al 2003 le processus de l ergoth rapie permet d une part de d terminer les domaines et actions sp cifiques la profession d ergoth rapeute et d autre part deles organiser en tenant compte des contraintes scientifiques qui incitent les ergoth rapeutes une pratique bas e sur des donn es probantes Crepeau et al 2003 proposent trois domaines Le premier domaine se r f re identifier les besoins et demandes du client ou du patient et de son contexte agir en collaboration et mettre la relation au centre du dispositif th rapeutique Le deuxi me domaine est en lien avec la pratique ou l valuation de la performance instrumentale ou occupationnelle demandes d activit s et leur contexte les facteurs particuliers au patient et la performance proprement dite Letroisi me domaine se r f re au processus clinique sp cifique qui consiste d finir et impl menter une intervention clinique C est cette d marche laquelle nous faisons r f rence dans ce manuel Le processus clinique en ergoth rapie A merican O ccupational Therapy Association 20
389. pro fessionnelle particuli re partir dela r ception d une demande d investigations sp cialis es la d marche valuative commence par l examen des tenants et aboutis sants de cette demande afin de d terminer un plan d valuation et de mettre en oeuvre le programme d investigation Les diff rentes cat go ries d intervenants impliqu s se r partissent les t ches de la mani re sui vante Les prestations des m decins consistent d abord faire une synth se des donn es m dicales pr existantes pour analyser l volution ant rieure defacon approfondie anamn se des manifestations du trouble et dela r action la pharmacoth rapie notamment en ce qui concerne les effets secondaires s agit ensuite d effectuer une observation clinique du statut psychique et physique actuel et de pr ciser le dia gnostic sur la base d un diagnostic diff rentiel labor avant de prescrire les examens compl mentaires sur le plan m dical va luation de l tat g n ral Lesprestations des psychologues sont essentiellement de nature tes tologique Elles consistent utiliser des instruments psychom triques pour valuer les fonctions cognitives de base et les fonctions cogni tives complexes ainsi que les capacit s d apprentissage et d auto matisation De plus les chelles d valuation disposition permet tent galement une valuation standardis e de la psychopathologie chelle des sympt mes positifs et n
390. profession Us rendent compte de la concep tion dela personne comme individu en activit en constante interaction et adaptation avec son environnement et engag dans des r les sociaux qui donnent sens sa vie CADRES DE R F RENCE ET MOD LES DE PRATIQUE EN ERGOTH RAPIE EN SANT MENTALE ET PSYCHIATRIE Plusieurs auteures ont d velopp les notions de cadres de r f rence et de mod les de pratique appliqu s en ergoth rapie tous domaines confon dus H agedorn 2001 M orel Bracq 2004 M osey 1999 pour citer les plus r centes et plus particuli rement en sant mentale Creek 2002 Plusieurs d finitions en ont t donn es par ces auteures ainsi que diverses classifications serait trop long de les pr senter ici Dans le contexte de cet ouvrage les cadres de r f rence se diff ren cient radicalement des mod les de pratique En sant mentale et psychiatrie les cadres de r f rence figure 3 sont issus d approches psychoth rapeutiques N ous pourrions les qualifier de top down car ils sont g n r s par les th ories ou coles psychoth rapeutiques qui ont recu le consensus scientifique des communaut s de psychologues ou psychiatres Une partie des auteurs de ce livre se r f rent des mod les psychoth rapeutiques en pr sentant les cadres de r f rence syst mique chapitre V Catherine cuyer cognitif et comportemental chapitre M arie J os M anidi biopsychosocial chapitre VI Anne C
391. ps esprit n tait pas typique ment consid r e au sein d un m me cadre th orique pour expliquer le fonctionnement humain Il a alors d velopp une taxonomie qui s arti cule autour des l ments centraux de cette d finition Ce sont les com posantes structurelles du M od le de l occupation humaine volition habi tuation capacit de rendement voir leur d finition la section suivante Kielhofner pr cise que la notion d occupation chez les humains est complexe Elle renferme un large ventail de possibilit s d actions qui peuvent se produire diff rents moments dans des espaces physiques vari s et des contextes sociaux culturels tout aussi diff rents K ielhofner 2002 p 2 Les changes constants entre l ensemble de nos occupations et l influence des composantes de l environnement donnent un caract re unique aux actions de chaque personne Elles livrent galement de l in formation sur la motivation des personnes se r aliser dans le quotidien En r sum le M od le de l occupation humaine permet une analyse du rendement de la personne et de son adaptation lors de la r alisation de ses occupations travers diff rents environnements K ielhofner 2002 LE MOD LE DE L OCCUPATION HUMAINE MOH LeM OH s adresse toute personne qui rencontre un probl me dans la r alisation de ses occupations peu importe le stade de sa vie couvre tout le continuum de services en r adaptation fonctionnelle allant de
392. ps et son nergie en risquant de le faire perdre aussi au patient et son entourage Unefois que vous connaissez ce qui marche faites davantage de ce qui marche N ous verrons plus loin comment le th rapeute tra vaille rechercher avec le patient les aspects de sa vie qui vont bien les exceptions aux probl mes dont il se plaint C est sur cette base que nous allons amplifier les comportements les actions et tout ce qui va dans le sens de ce quelle patient consid re comme efficace Si ca ne marche pas cessez le et faites quelque chose de diff rent Les probl mes ont tendance s entretenir d eux m mes et les sch mas connus m me inefficaces reprennent rapidement le dessus s agit pour le th rapeute d tre tr s attentif au changement ou non au fil des s ances Si aucun changement n apparait au bout de 5 8 s ances il ne faut pas craindre de remettre en question le traite ment dans son ensemble ou en partie Cestrois pr misses nous aident orienter notre action et la limiter ce qui est n cessaire pour le patient au moment de sa demande de soin En faire plus risque de vouer le traitement l chec soit par le d part pr matur du patient soit par un traitement sans fin perdant de vue des objectifs r alistes et r alisables communs aux soign et soignant En se positionnant du point de vue du patient de ce qu il conna t et peut tirer de ses propres exp riences nous facilitons le p
393. quelles que soient ses origines son histoire de vie et sa probl matique Ce mod le commence se faire conna tre dans les milieux franco phones et plus particuli rement dans le monde des pratiques syst miques Une partie du vocabulaire ou de l attitude th rapeutique apparaissent dans d autres contextes va dans le sens dela bientraitance de la bienveillance et de la comp tence qui sont aujourd hui mon sens des valeurs essentielles la dignit et au respect des patients Ce mod le est exigeant pour les th rapeutes Bien que la th orie soit bien d velopp e et tudi e il n en reste pas moins qu il n existe pas de recettes ou de cadre standardis Pour chaque nouveau patient il faut cr er et inventer avec lui sa th rapie Ce mod le fait donc appel notre cr ativit notre envie de la rencontre et notre capacit laisser mer ger un traitement original J y ai d couvert un certain confort aussi Ce n est plus moi de travailler trouver des solutions interpr ter et imposer mes m thodes J tablis une collaboration en fonction du type derelation et cela me permet de ne pas en fairetrop et de ne pas m pui ser dans une qu te que je serais seule mener Avec cette approche cha cun reprend sa part deresponsabilit Le patient est plus actif et motiv pour atteindre les objectifs qu il a lui m me d finis C est une approche humaniste et tr s individualis e qui peut paraitre subject
394. r els l ergoth rapeute symboliques images r elles vir tuelles ou de synth se ou imaginaires la personne se repr sente ou ima gine la personne qui elle aimerait ressembler Bandura fait ainsi le lien entre les comportementalistes les cognitivistes et les environnementa listes Les techniques d velopp es dans le conditionnement social sont actuellement tr s r pandues par le visionnement de la t l vision d inter net par les effets de mode par la mondialisation 2004 Albert Bandura Biographical Sketch www emory edu ED UCATIO N mfp bandurabio html La th orie de l apprentissage par imitation sociale est comme son nom l indique la forme d apprentissage qui tient le plus compte de l en vironnement social dela personne Bandura et Cottraux 1998 voquent lefait qu il serait plus opportun de parler de r gulation du comportement que de renforcement En effet dans ce cas la circulation se fait dans les deux sens La personne est la fois productrice et le produit de son envi ronnement En psychiatrie le comportement inadapt est caract ris par une rup ture entre l individu et son milieu ou son environnement I consiste en une inad quation entre le comportement produit par la personne et les contraintes physiques spatio temporelles sociales relationnelles et culturelles li es aux r les qui le contextualisent La rupture avec le contexte psychophysique est une incapacit de la personne se si
395. r guli rement le m decin du peu d engagement des d buts laborieux tant au niveau du rythme des rendez vous que de la communication il insiste et continue d y voir un sens Le niveau de l activit fabrication d une boite CD et gainage de la bo te est com plexe du point de vue cognitif et motricit fine P ierre persiste malgr les approximations et le r sultat pas toujours satisfaisant e commente je le f licite de ses trouvailles pour r soudre les probl mes rencontr s P etit petit la relation se cr e et se transforme en une alliance apr s cette phase un peu m fiante ou r serv e e garde tout au long de cette tape une attitude de non changement qui permet au patient de prendre confiance dans la th rapie et en lui En fin d activit au moment du bilan il choisit de poursuivre le traitement d ergo th rapie en attendant que des mesures de formation professionnelle dans le cadre de se mettent en place Les maux physiques se sont fait plus rares les absences aussi la rentr e scolaire P ierre a commenc son apprentissage dans un milieu prot g m a t l phon pour me donner de bonnes nouvelles Dans la relation non engag e le patient ne vient pas pour lui mais pour un tiers Les objectifs sont d finis par rapport cetiers N ous sommes soumis le patient et moi la m me contrainte et on travaille savoir comment rendre notre collaboration malgr tout utile pour lui et pour moi sans prop
396. r et que finalement les notions de projet et d envie ne repr sentent plus rien s agit l bien entendu de quelques unes des manifestations observ es chez une per sonne atteinte de d pression chez qui une approche bas e d embl e sur l activit th rapeutique ne peut tre payante tant qu un travail sur l intention n est pas entrepris et tant que nous n avons pas d senclav celle ci de l ensemble du processus figure 15 FIGURE 15 L INTENTION Intention Action R sultat besoin envie projection Le besoin l envieet la projection deviennent une priorit dans le cas pr cis Une r flexion autour du co t g n ralis M oles amp Rohmer 1977 selon la th orie des actes prend tout son sens et devient incontournable De m me que la biographie de la personne et les appuis possibles pour la mobiliser Bien que le sujet d pressif puisse montrer un tel d sinvestissement de l activit qui peut nous faire penser une atteinte cognitive il ne faut pas conclure h tivement une telle issue Une pratique courante dans notre milieu consiste m me consid rer le patient dans ce genre de situa tion o le doute domine sous l angle le plus favorable pour lui du point de vue pronostic savoir celui dela d pression la d mence tant pour l instant une maladie irr versible Le maillon central de la cha ne d activit constitue le cadre de l ac tion le rythme un langage et une t
397. r les cadres de r f rence avec les mod les de pra tique Comment l ergoth rapie en psychiatrie ou en soins aigus peut elle se raccorder l ergoth rapie en sant mentale ou en r habilitation Comment int grer les donn es probantes aux diverses approches cli niques Comment combiner une compr hension sp cifique d une approche clinique avec la vari t de l ensemble des approches Cet ouvrage est un recueil de neuf approches neuropsychosociales appli qu es au processus de l ergoth rapie en sant mentale et psychiatrie Ses objectifs sont tour tour et tout la fois didactiques et r flexifs cli niques et syst matiques int gratifs et clectiques rigoureux et scientifiques Didactique et r flexif son premier objectif est d tre un instrument de travail et de r f rence pour les jeunes ergoth rapeutes qui d butent leur profession dans le domaine de l ergoth rapie en sant mentale et psychiatrie est galement un document de r flexion pour les ergo th rapeutes plus exp riment es qui souhaitent tablir des liens avec leur pratique et largir leurs connaissances Clinique et syst matique la deuxi me d marche consiste syst ma tiser l intervention th rapeutique en suivant le processus clinique en ergo th rapie Chaque approche est pr sent e dans ce livre en suivant le m me fil rouge temporel caract ris par les tapes du traitement clinique en ergoth rapie Le processus temporel devien
398. raitement repose sur quelques principes dela th rapie humanistes en particulier ceux de la gestalt th rapie Approche globale la personne est consid r e dans son ensemble le corps l esprit et l me repr sentent une unit ins parable Centration sur le sujet la personne ses buts souhaits et besoins sont au centre de la th rapie Assistance la personne d termine activement sa th rapie la th ra peute accompagne et soutient le processus d autogu rison Orientation sur l volution la th rapie s engage en partant de l ici et maintenant elle est orient e sur un d veloppement de la per sonne sur une volution individuelle Relation de dialogue la relation entrela personne et leth rapeute est organis e sous la forme d un dialogue ouvert Un contact ga lit de droit est recherch dans une relation je et tu en r f rence M artin Buber Dans ce concept de traitement le patient n est pas consid r comme un objet passif L approche th rapeutique ne commence pas par un diagnostic pr cis des d ficits pour lesquels est alors envisag un plan detraitement Le contact direct entre le patient et le th rapeute est le moteur dela th rapie Diff rentes activit s de l IS pour le traitement en ergoth rapie des patients psychiatriques sont mises en uvre la Clinique Alexian de Cologne Elles sont install es demeure dans une grande salle d envi ron 70 m sp cialement am nag e cet effet e
399. rang s par leur v cu psychotique au point qu ils ne peuvent pratiquement plus se confronter leur environnement Ceci signifie dans le contexte des ta blissements psychiatriques que ces patients schizophr nes ne seraient pas encore aptes recevoir une th rapie Cependant une telle situa tion n est pas satisfaisante car le traitement en ergoth rapie prend les patients l o ils setrouvent et n attend pas qu ils arrivent l o les attend le th rapeute Au milieu des ann es 90 a t d velopp par Gabriele K niger la Clinique Alexian de Cologne un concept de traitement en ergoth rapie qui fait appel l approche de pour des patients schi zophr nes psychotiques aigus H esse amp K niger 1998 Une version de ce concept de traitement en ergoth rapierevue par Wolfgang H esse et Katharina Pr nte 2003a 2003b 2003c 2004 est pr sent e ici Une s rie d objectifs th rapeutiques peuvent tre formul s avec en arri re plan la compr hension th orique des troubles de la schizophr nie Perception l assimilation des informations sensorielles de base doit tre favoris e et le processus d Int gration sensorielle am lior D autre part la perception corporelle est renforc e afin qu elle soit plus adapt e motions pendant l pisode psychotique aigu la suppression des tensions et agressions est significative L approche d IS diminue l anxi t interne et permet une d tente long terme l
400. rapeute Durant la 2 sem la pause sert de P r parer la pause facilitatrice et servir les autres patients 3 Identit Susciter Mesurer l anxi t Durant la 3 sem personnelle des contacts avec au travers de et capacit ses enfants divers pr textes exprimer Prendre M esurer le D s la 3 sem ses r les de m re et d pouse des initiatives avec son mari plaisir explorer les pens es Lors des visites de son mari TABLEAU 3 FORMULATION D UN OBJECTIF DE MICHELINE ADAPT DE MONTREUIL ET MAGEROTTE 1994 Nom pr nom P riode Comportement cible Conditions de r alisation Quelle activit Difficult estim e de l activit Quand 00 Facilitateurs soutien th rapeutique Personnes impliqu es directement ou indirectement Indices observ s Seuil de r ussite Micheline Du 4 au 28 septembre 2004 Prendre des initiatives dans des activit s faciles Confectionner une couverture pour la poup e de sa fille Facile D but du traitement 1 semaine l atelier uniquement L ergoth rapeute par des encouragements des orientations une analyse de la comp tence n cessaire L ergoth rapeute sa fille et une patiente voisine de table l atelier M a trise attendue et observ e satisfaction attendue et observ e Nombre de n uds de l analyse structurale que M icheline parvient faire sans l aide de l ergoth rapeute 9096 M a trise
401. rapie le centre d ergoth rapie envoie l ordonnance l assurance qui donne son accord et ainsi les s ances d ergoth rapie peuvent d buter Le premier niveau de compr hension de la demande est donc d esti mer apr s le premier entretien le degr d appropriation par la personne de son d sir de changement et sa capacit de se repr senter investir une activit JACQUELINE Jacqueline a fait trois ans d cole de culture g n rale Elle arr te ses tudes six mois avant la fin de l ch ance des examens E lle souffre d anorexie mentale E lle travaille la poste de mani re ponctuelle Elle vit chez sa m re Apr s sa 3 hospitalisation en clinique psychia trique l quipe lui propose un traitement d ergoth rapie elle accepte un premier entretien Elle se pr sente avec son assistante sociale la question de savoir si elle comprend le sens d un travail th rapeutique elle ne r pond pas mais elle exprime des sentiments douloureux v cus la clinique Ainsi tout au long de ses premiers entretiens d accueil elle r pond sou vent par un autre sujet qui la pr occupe mais pas aux questions que nous lui posons la question de savoir quelle activit elle pourrait choisir si elle est d accord de s engager en ergoth rapie elle est claire et elle choisit l activit cuisine et l informatique Ce premier choix est suffisant pour que nous d cidions d entrer en mati re Sa pr sence ou non aux acti vit s va d terminer sa
402. re les valeurs des tests obtenues avec les diff rentes m thodes ont t examin es l aide d une analyse factorielle en est r sult deux facteurs un premier facteur englobe exclusivement les cinq chelles du questionnaire de perception corporelle et d Int gration sen sorielle seules les autres m thodes relatives au pouvoir de concentra tion aux troubles sensoriels et moteurs et la symptomatique actuelle entrent dans le second facteur Ces r sultats soulignent que les g nes de l attention des perceptions sensorielles et motrices directes pendant l pi sode psychotique aigu s accroissent consid rablement de facon visible C est pourquoi elles sont elles m mes combin es avec des sympt mes du trouble dela schizophr nie Contrairement aux pr c dents les troubles subjectifs repr sentent un facteur propre ce qui montre queles patients schizophr nes rendent compte dans le questionnaire principalement d ex p riences qui les g nent ind pendamment de l pisode psychotique aigu CONCLUSIONS On peut conclure sur la base des consid rations th oriques et des r sultats de l tude pr sent s ci dessus que les troubles de l IS sont consi d r s comme un facteur de vuln rabilit dans le cadre plus g n ral du mod le de ma trise de vuln rabilit stress du trouble de la schizophr nie Un mod le g n ral a t largement d velopp ailleurs H esse amp Pr nte 2004 Une s rie de cons quences peuven
403. re sa place parmi les r seaux dela sant et du social BIBLIOGRAPHIE AUSLOOS G 1995 LA COMP TENCE DES FAMILLES Ramonville Saint Agne Er s CAILLE P 1994 LES OBJETS FLOTTANTS Paris ESF ELKAIM M 1989 SI TU M AIMES NE M AIME PAS Paris Seuil MORIN E 2000 LES SEPT SAVOIRS N CESSAIRES L DUCATION DU FUTUR Paris Seuil APPROCHE SOCIALE ET COMMUNAUTAIRE DE L ERGOTH RAPIE ALAIN RIESEN ET ROGER SCH LER otre approche sociale et communautaire de l ergoth rapie est avant tout une pratique Celle ci s est construite partir de l ex p rience men e depuis vingt ans dans le cadre du Centre de jour et du Centre d ergoth rapie de l Arcade 84 Pour nous elle n a pas valeur de mod le et nous l inscrivons dans un courant qui privil gie une approche globale des troubles et des souf frances psychiques dans le cadre d une politique de sant mentale soli daire et responsable L Arcade 84 est un lieu de vie de soins et d activit s destin princi palement des personnes souffrant de troubles psychiques Schuler et Riesen 1998 Elle est compos e d un Centre d ergoth rapie ind pendant organis sous forme associative et r gi par la loi f d rale sur l assurance maladie LAM al et d une association but non lucratif l Association Arcade 84 qui g re un Centre de jour selon les crit res del O FAS art 73 Les responsables et l quipe travaillent dans les deux structures Cette fo
404. renfor c e d autres activit s ou l environnement social Les patients utili sent en partie de facon tout fait consciente les activit s d IS pour am liorer leur concentration et leur pers v rance ils ins rent toujours de courtes pauses dans leurs activit s au cours desquelles ils refont le plein en utilisant bri vement diff rentes activit s d IS avant de reprendre leurs activit s Comme escompt la dur e des activit s cr atrices manuelles et pra tiques s accro t nettement au cours de la th rapie ce qui atteste que les patients schizophr nes peuvent participer de fa on accrue au traitement Ce r sultat est particuli rement int ressant si l on consid re qu il s agit de patients schizophr nes psychotiques aigus qui taient en partie encore atteints de facon importante de confusion mentale d hallucinations de troubles du moi et d une d sorganisation cognitive consid rable Ces patients auraient certainement t surmen s par une prise en charge caract ris e uniquement par des activit s en ergoth rapie classique Les activit s d IS cr ent m me ici la possibilit que ces patients puis sent participer une telle th rapie de groupe ouvert L augmentation de la dur e des conversations sociales peut galement tre consid rable les contacts sociaux sont tr s difficiles pour les patients psy chotiques aigus en raison de leurs troubles d assimilation des infor mations et de leur v cu psychot
405. res des travaux deKielhofner Forsyth et Kielhofner 2004 p 46 L objet de ce chapitre vise en un premier temps vous pr senter les diff rents l ments qui composent le M od le de l occupation humaine M OH et sa dynamique de fonctionnement Par la suite le processus d application clinique et les outils d valuation associ s ce mod le seront d aill s Finalement une vignette clinique viendra illustrer l ap plication de ce mod le pour la client le en psychiatrie adulte CADRE G N RAL DU MOH Selon Kielhofner 2002 mod le conceptuel de pratique r unit un ensemble de concepts et d arguments th oriques l int rieur d un cadre pr cis et les associe des outils cliniques pour guider la pratique de la profession Ce mod le doit conserver un lien continu avec la recherche pour valider son efficacit et assurer son adaptation selon l volution des concepts th oriques et pratiques de la profession LeM OH puise ses r f rences au sein de domaines aussi vari s que la psychologie humaine et sociale l anthropologie la sociologie la philo sophie la th orie des syst mes et les concepts de base de l ergoth rapie pour expliquer la contribution des diff rents facteurs qui g n rent l ac tion humaine K ielhofner 2004 Le mod le de l occupation humaine se distingue des autres mod les en offrant une vision d taill e et int grative dela personne travers l occu pation Les trois composantes de base
406. rez moins F Si je souffre moins je ferai plus de choses par moi m me e demanderai moins de conseils ma famille ou vous T Etsi on revient l ergoth rapie que peut on faire d utile F J e pourrais choisir une activit et essayer de ne pas vous demander d aide faire plus les choses par moi m me T Oui c est une bonne id e Voyons comment va t on faire concr tement sachant aussi que c est difficile pour vous si tout n est pas parfait et r ussi Et est ce que demander de l aide est un probl me ou est ce plut t la mani re dont vous demandez s agit ici de sortir d une confusion qui peut entra ner une attitude de tout ou rien Par ma question je cherche nuancer le probl me La capacit de demander de l aide peut tre consid r e comme positive par contre elle se transforme en d pendance quand elle est for mul e en termes de soumission d incomp tence Le travail th rapeutique se situe alors deux niveaux D un c t valoriser la capacit demander de l aide et de l autre renforcer l estime de soi en v rifiant que les d cisions prises sont bonnes N ous aidons aussi le patient analyser ses choix pour qu il apprenne lui m me laborer et trier les arguments qui lui permettent de d cider Notre r le th rapeutique prend une composante didactique donnant des outils au patient pour construire son autonomie F Oui je sais pas T Peut tre pourrions nous fixer l objectif suivan
407. riences et d mystifier les angoisses et les aspects n gatifs attribu s l coute des voix hallucinations auditives Gr ce au REEV les E ntendeurs de voix se retrouvent dans un lieu convivial IIs b n ficient aussi de soutien actif et d informations sur une nouvelle conception et des strat gies d ap proche dans le domaine des perceptions de voix Les groupes de parole M ieux vivre ses Voix laissent chacun la possibilit de partager ses exp riences positives pour en faire b n ficier ceux qui ont des difficult s accepter leur tat RE EV 2002 2 ATB Association de personnes atteintes de troubles bipolaires ou de d pression est une association d entraide autog r e cr e en 1997 par des personnes vivant avec des troubles de l humeur troubles bipolaires ou unipolaires maniaco d pression d pression L associa tion compte 130 membres actifs Elle offre un espace chaleureux de rencontres o les exp riences de chacun sont partag es dans le respect L ATB propose des r unions d changes des conf rences des sorties et des informations en vue d un nouvel quilibre L ATB ceuvre pour une meilleure compr hension de la maladie et pour la suppression des discriminations sociales Elle collabore activement avec le r seau associatif et institutionnel en sant psy chique ATB 2000 3 L Association l E xp rience association autog r e de souffrants psychiques permet aux per sonnes de cr er un projet et de s
408. rise pas tous Elle pose des questions r fl chit et met en place les strat gies de changement Depuis peu elle espace les s ances de traitement et envisage une fin de prise en charge pour se consacrer des projets ext rieurs au monde m dical Avant de terminer j ajouterai que ce travail de d finition de la rela tion se fait dans un processus interactionnel et qu il tient compte du contexte de la demande est bien vident que lors d urgence ou de situa tion risque comme de la violence ou une grave d pression le th ra peute redevient directif et pense d abord pr server la personne et son entourage La TBCS s int resse tr s peu la description du probl me Au cours de leur travail de recherche clinique D e Shazer 1995 p 559 et son quipe se sont apercus quec est un changement quelconque qui permet d introduire une diff rence et qui cr e le d but d un mouvement dyna mique d une reprise volutive Berg De Jong 1998 p 18 L accent est mis sur l laboration des objectifs dans le cadre d unerela tion sur le mode de la coop ration et dela n gociation On parle aussi de circularit de mandat Penser la relation sur ce mode vite de tomber dans le pi ge ou la facilit de dire que si le traitement ne marche pas c est la faute du patient et de sa r sistance au traitement Ce concept n est pas utile et nefavorise pas letravail th rapeutique nefait qu augmenter la non coop ration Par contre le p
409. rmule permet de proposer deux types de prestations bien dis tinctes et compl mentaires D une part des prestations d ergoth rapie dont la finalit est d am liorer l tat psychique et l autonomie des patients au moyen d activit s de services artisanales et cr atives Les prestations sont associ es la prise en charge m dicale des patients D autre part des prestations sociales accueil entretiens repas acti vit s dont le but est de favoriser l int gration de permettre aux per sonnes de re d couvrir leurs int r ts et de lutter contre l isolement social Ce sont des personnes dont les troubles psychiques persistent dans le temps provoquant marginalisation et exclusion de la com munaut Une m me personne peut b n ficier des deux prestations Ces prestations se pratiquent dans une arcade ouverte aux habitants en ville disposant d activit s d un lieu devie et de soutien th rapeutique Chaque activit est plac e sous la responsabilit d un e ergoth rapeute et d un e animateur trice Les activit s que nous proposons sont ainsi d fi nies un restaurant qui offre boissons et plat du jour Une quipe com pos e de 3 5 patients pr pare le matin le plat du jour L apr s midi une quipe de 2 personnes s occupe de la vaisselle rangement et service boissons un atelier informatique pour d couvrir l ordinateur apprendre les bases du traitement detexte et s enrichir dela somme de connaissances dispon
410. rn et retourn cent fois dans sa t te et sait ce dont il parle I n y a pas de mandat possible si on n instaure pas une relation de coop ration leth rapeute coop ratif suscite promeut ou g n re un comportement coop rant de la part du client tous les deux s unissent pour d finir un probl me qui puisse tre r solu De Shazer 1999 p 85 Leth rapeute est la base de cette attitude et cela quelles que soient les premi res r actions du patient va se montrer bienveillant et ne change pas de strat gie il se place dans la position d offre de coop ration Avec cela la question de gagnant ou de perdant n a plus cours Cette attitude coop rative est facilit e par la mise en vidence des ressources du patient par ses r ussites par notre int r t sur les changements survenus entre les s ances sur les solutions propos es par le patient dans le d velop pement d alternatives Cabi Isebaert 1997 p 73 Le th rapeute confirme patient dans ses solutions et cr e une spirale qui redonne au patient une ma trise dans ses propres choix Avec l activit nous disposons d un outil extraordinairement pr cieux puisqu il nous permet d tre avec le patient dans l ici et maintenant en l accompagnant dans des actes concrets Elle a l avantage aussi de faire travailler le patient diff rents niveaux cognitif affectif et moteur Elle facilite l int gration de nouvelles habitudes de diff rences qui entra ne
411. rocessus de changement et la coop ration Ausloos 1995 N ous avons en commun avec les autres th rapeutes l obligation d ta blir une relation th rapeutique avec nos patients Dans une approche d orientation syst mique on parlera d affiliation tisser les liens entrele patient sa famille le th rapeute Pour faciliter ce processus je citerai au moins trois qualit s essentielles La premi re est le respect des croyances et valeurs du patient Elle implique de notre part d tre capable d au thenticit d empathie envers le patient Rogers 1942 La seconde est la n cessit d une coute s rieuse c est dire d tre capable de se lib rer de toute id e pr concue de ne pas construire des hypoth ses qui emp chent d entendre le patient C est enlever lefiltre de notre cadre de r f rence qui n est ni mieux ni moins bien que celui du patient couter C est tre capable de se mettre la place du patient et c est tre capable de se taire d observer le silence pour permettre au patient de formuler ce qu il a dire Et enfin le non savoir nous force la curiosit et l humilit le th rapeute n est plus celui qui sait mais celui qui apprend du patient ce qui est bon pour lui ce qui est important pour lui et ce qu il veut changer en venant en th rapie Del le th rapeute apprend sortir des vidences fait un travail de d tective pose des questions tr s concr tes cherche les d tails amplifie
412. rouvent mieux structur es Dans le m me ordre d id e une r gle clairement nonc e veut que nous nous limitions r pondre au mandat qui nous est confi et seulement ce mandat M algr la l gitimit du propos il n en demeure pas moins qu il contient un paradoxe En effet en nous confiant un patient le m decin praticien ou l autorit avouent leurs limites et nous consid rent comme sp cialistes mais en m me temps le message sous jacent est une injonction Faites ce que nous vous demandons et rien de plus Or l observation du patient en clinique dans un cadre s cu risant nous r v le souvent chez lui des capacit s d action qui peuvent s exprimer voire se d velopper davantage si nous leur en donnons la possibilit N ous sommes donc pour ainsi dire tent s par moments d outrepasser les limites de notre mandat Cette parenth se met en vidence la n cessit de sortir l ergoth rapie de son confinement l obli geant une plus grande implication dans la d marche globale de la prise en soins N ous ne pouvons plus nous contenter d mettre des jugements dits d expert qui se formulent en termes de il se peut que Nous sommes oblig s de fournir les preuves que nos obser vations et traitements intra hospitaliers sont v rifiables et portent cons quence l ext rieur de l h pital galement D s le moment o nous transposons une partie de notre travail avec le patient l ext rieur du cadre
413. rsonne agir ou ne pas agir Ces analyses permettent de ressortir les obstacles les ressources dela personne concern e mais aussi ceux li s son envi ronnement physique et social Elles permettent un lien entrele v cu actuel et celui du pass Ceniveau d analyse propose des hypoth ses de compr hension de la situation du patient que l ergoth rapeute prend soin de v rifier dans la r alit avec le patient et son environnement se peut aussi que ces analyses permettent au th rapeute de comprendre sim plement la situation sans pour autant avoir d objectif de changement avec le patient Dans une telle situation la compr hension est surtout une aide pour le th rapeute ne pas entrer dans des jeux li s l envie de gu rir sauveur ou li s dela culpabilit victime ou pers cuteur Justine au d part est r fractaire toute aide en dehors de celle de son mari N ous devons donc nous imposer et commencer tablir un lien th rapeutique dans ce contexte relationnel ambigu Par la suite Justine devient de plus en plus actrice de sa th rapie N ous pouvons compter sur ses comp tences et ses ressources pour venir bout de ses difficult s Le diagnostic m dical est pris en compte il structure le plan de traite ment et le choix des interventions Petruska Clarkson 1992 rappelle ce sujet le bon usage du diagnostic Un diagnostic ne devrait pas tre un moyen nocif qui permette au th rapeute d viter son en
414. rteuse d un espoir certain L tude constate par ailleurs que l esp rance de vie a fortement augment ces derni res ann es non pas cause de l accroissement de la dur e de vie biologique mais cause de la r duction de la mortalit pr coce Ainsi l esp rance de vie chez les hommes passera de 76 9 82 5 85 5 d ici 2060 et les femmes de 82 6 87 5 90 ans d ici 2060 pour autant et c est en cela que cette tude pr sente d j un int r t pour les professionnels de la sant et au del des chiffres queles structures de politiques sociale et sanitaire actuelles ne subissent pas de changements cons quents Ceci ant les conclusions de cette tude s av rent nous le verrons plus loin grandement op rationnelles pour les ergoth rapeutes Voici celles qui nous semblent les plus percutantes Les soins de vieillesse sont troitement li s en grande partie la psychiatrie de l ge avanc par cons quent celle ci doit occuper une place centrale dans les soins prodigu s cette population Lestroubles d pressifs sont fr quents chez la personne g e IIs seraient la base d une augmentation des besoins en prestations de soins d au tant plus que ces troubles s accompagnent de pertes cognitives L intervention pr coce en mati re d atteinte organique cognitive peut att nuer l augmentation des d mences dues au vieillissement d mographique et le probl me de l augmentation r guli re du nombre
415. rtion dans le contexte psychosocial Lalonde e al 2001 En Suisse plus r cemment un rapport de l Office f d ral de la sant publique O FSP propose une strat gie nationale en vue de prot ger pro mouvoir maintenir et r tablir la sant psychique de la population Le but a t de cr er un partenariat impliquant un large cercle profes sionnel social et politique Ce projet a d but en 2002 et s est termin fin 2004 O FSP 2004 Une premi re tape a consist faire un recen sement quantitatif et qualitatif des diverses formes de prise en charge afin de d finir les offres en particulier dans le domaine de la r habilita tion et du travail d quipe interdisciplinaire Ce vaste dispositif a abouti deux innovations d une part la cr ation d un observatoire de la sant psychique dont les buts sont le d pistage pr coce de maladies psychiques la promotion de la sant mentale dans les contextes de la famille l cole et letravail au niveau des soins l encouragement de prises en charge coordonn es et de mesures accrues de r insertion socioprofessionnelle et de r adaptation psychosociale Cet ouvrage d ergoth rapie compar e s inscrit lui aussi dans cette volont nationale d une meilleure appartenance de l individu son r seau primaire informel et secondaire professionnel ou psycho social R ADAPTATION PSYCHOSOCIALE ET INTERVENTIONS ORIENT ES VERS L APPRENTISSAGE D HABILET S L volution des pra
416. rve nant param dical ou social entourage Le traitement d ergoth rapie peut tre une condition pour sortir de l h pital ou un pr alable un stage en milieu prot g ou professionnel certains foyers acceptent des r sidents la condition qu ils aient une activit ext rieure La demande le patient dit ne pas comprendre pourquoi on l envoie en traitement et ne se reconnait pas de probl me identifiable O u bien il reconnait qu il y a un probl me mais depuis le temps qu il essaie dele r soudre il pense que personne ne peut l aider peut y avoir une demande cach e de type prestation sociale L attitude th rapeutique dans son discours le patient ne nous invite pas mettre en place un traitement cependant il est venu son rendez vous On peut donc commencer par le f liciter s int resser ce qu il aime ce qui marche bien dans sa vie ce qui lui est utile et r fl chir La terminologie entre parenth ses est celle qu on trouve dans les traductions fran aises avec lui comment faire pour que le r f rent ne le pousse plus suivrele traitement ou que nos rencontres lui soient tout de m me utiles N otre attitude vise ne pas pousser le patient vers un changement qu il n est pas pr t faire et qu il ne demande pas Cela vite d entamer une rela tion de type escalade et de s puiser vouloir r soudre des probl mes qui ne sont pas identifi s comme tels par le patient La mani re d intervenir facil
417. rve chez ustine c est principalement des mani res d tre et d agir de Parent critique juge l aide de son mari se juge et d E nfant adapt soumis et rebelle ne peut dire sa col re directement reste dans son lit sans vouloir en sortir attend des soins de mani re inconditionnelle serait videmment int ressant en traitement de proposer Justine de se d finir elle m me avec ce m me outil d valuation et de comparer les histo grammes FIGURE 12 EGOGRAMME DE JUSTINE TELLE QU ELLE NOUS APPARA T LORS DE L VALUATION PC PN A ER ES El L analyse des transactions est une m thode d observation des changes interpersonnels Dans ce cadre une transaction est l unit de base du discours social Lorsque je suis en communication avec autrui je peux le faire partir de n importe lequel de mes trois tats du moi stimulus et l autre peut me r pondre r ponse partir de n importe lequel des siens Selon ces possibilit s de communication trois groupes de tran sactions sont possibles les transactions simples compl mentaires ou crois es les transactions doubles cach es ou angulaires et les tran sactions de red finition tangentielle Les transactions doubles sont l origine des jeux psychologiques Deux messages sont mis en m me temps Le premier est un message ouvert de niveau social alors quel
418. s vis de Guillaume Un dernier aspect positif souligner concernant l environnement de Guillaume est le r am nagement de sa chambre par ses parents ainsi qu une pi ce suppl mentaire lui offrant plus d espace a pu adapter ces pi ces selon ses besoins de jeune adulte ordinateur sys t me de sons t l viseur et vid os etc lui offrant plus d intimit En terminant les mesures objectives du fonctionnement occupation nel de Guillaume et celles de ses perceptions subjectives d montrent toutes les deux un bon degr de satisfaction Ces r sultats sont conformes ceux obtenus lors d une ude r alis e sur le niveau de satisfaction des participants l approche IPT Briand et al 2005 M algr les am liorations not es l analyse des donn es r v le que la th rapie n a pas eu le rendement escompt pour agir de facon significa tive sur les l ments a des buts et des projets personnels et identifie un mode de vie pr f r de l identit occupationnelle de Guillaume De plus le rendement de la comp tence occupationnelle de Guillaume reste plus faible 44 4 carts type et nous incite nous questionner sur le maintien de sa stabilit long terme M me si Guillaume g re mieux sa routine et que ses formes occupationnelles sont plus efficaces qu avant il n atteint pas les normes culturellement attendues de son environnement et ce principalement pour les activit s de la vie quotidienne reli es au
419. s O n d couvre ainsi des r a lit s difficiles affronter pour ces patients la pr carit croissante des per sonnes g es avec probl mes psychiatriques l effritement longtemps mini mis de leur tissu social l accumulation des pertes et des blessures de l image de soi irr parables le poids du changement de l image corporelle la diffi cult de donner un sens l existence pour viter la chronique d une mort psychiquement annonc e Bien que la question de la d pendance soit un probl me des plus compliqu s c est l vocation des r alit s dela personne g e avec son cort ge de difficult s qui la font sombrer dans des conduites pathologiques qui a attir notre attention car cette part de la r flexion ou du constat faut il le dire n est rien d autre que la destin e g n rale des patients dela psychiatrie de l ge avanc et r sume bien leurs particularit s Ajoutons cela le facteur co morbidit pouvant amplifier leur fragilit La psychiatrie de l ge avanc rel ve de deux grands registres patho logiques les affections psycho organiques et les atteintes psychoaffec tives Letype dela probl matique d terminera les outils th rapeutiques mettre en place n en demeure pas moins que dans un cas comme dans l autre le patient doit tre toujours consid r comme un tre bio psychosocial form d un corps d un esprit voluant dans un contexte donn Rufini amp Gaillard 1996 LES PARA
420. s une valuation d finitive du concept detraitement pr sent ici n est pas encore possible D e nombreuses ques tions restent en suspens par exemple en ce qui concerne les activit s particuli res d IS la th rapie individuelle versus la th rapie de groupe la structuration par des ergoth rapeutes de l autod termination du patient l utilisation directe d activit s par rapport une explication pr alable de leur fonctionnement une th rapie court terme versus long terme quelques s ances par semaine versus des s ances quoti diennes voir H esse 2004c D autres travaux de recherche sont ce sujet n cessaires lesquels devront apporter une compr hension plus approfondie de l importance des troubles d IS chez des patients psy chiatriques et les modes d action des activit s d IS pour cette clien t le Dans la pratique les ergoth rapeutes sont habilit s appliquer ce concept de traitement de facon cr ative pour r pondre aux besoins de leur client le en tenant compte de leurs obligations institutionnelles L aptitude des ergoth rapeutes bien connaitre les difficult s d action des patients schizophr nes et pouvoir les appr hender au travers de la th o rie de l IS est certainement d terminante pour le succ s de la th rapie Le pr sent chapitre n est qu une premi re incitation une pratique int gr e de ces deux modalit s d intervention th rapeutique faut souhai ter que la th rapie en IS s
421. s consensuelles Lausanne sous l gide de l Organisation mondiale de la sant O M S l issue desquelles plu sieurs recommandations ont t formul es pour am liorer la condition dela personne g e mentalement atteinte Ainsi le dernier document de ce travail Reducing stigma and discrimination against older people with mental disorders A Technical Consensus Statement rend atten tif aux dangers de la stigmatisation des personnes g es atteintes psy chiquement et en d crit les causes et les cons quences LES CAUSES Une conception erron e des faits concernant la nature de l ge avanc ainsi que des maladies mentales et leur traitement La peur des accidents de la contagion de l inconnu du poids des th rapies de son propre vieillissement Un penchant vers la conformit sociale la s curit et la suppression dela d viance subs quente Unetendance la conformit sociale la s curit et l radication de toute d viance L int riorisation des sentiments de stigmatisation par ceux qui en sont touch s patients familles professionnels La stigmatisation des personnes g es psychiquement atteintes se trouve renforc e par Les facteurs culturels tels que les diff rences et croyances sp ci fiques ayant trait la place dela personne g e dans la soci t de la causalit dela maladie mentale et de ce qu elle suppose pour les membres de la famille du patient L instabilit
422. s dans un contexte socioculturel sp cifique K ielhofner 2002 Cet engagement occupationnel sous entend que nous donnons nos actions une signification personnelle et sociale K ielhofner 2004 ajoute que l implication dans ses actions doit amp re d sir e ou n ces saire pour le bien tre dela personne ex travailler comme ergoth rapeute recevoir des amis nettoyer son appartement etc rappelle galement que la participation inclut la fois la dimension objective mais galement l exp rience subjective de la personne Lerendement occupationnel deuxi me volet des dimensions de l agir s int resse l ensemble des formes occupationnelles qui soutiennent la participation occupationnelle Forsyth et K ielhofner 2003 Rappelons que les formes occupationnelles sont des s quences d actions orient es vers un but caract ris es par des normes pr cises culturellement recon naissables et connues de tous les membres du groupe titre d exemple la participation occupationnelle travailler comme ergoth rapeute implique la r alisation de diff rentes formes occupationnelles telles dis tinguer les l ments essentiels du dossier du patient s lectionner parmi d autres l valuation pertinente interpr ter les donn es obtenues fixer les objectifs d intervention communiquer les r sultats au m decin r f rent compiler les statistiques etc En r sum la participation occupationnelle tre ergoth rapeute i
423. s de l auteure Dans le cadre de l valuation de Harry l objet r alis est un tableau en forme de tr fles avec la technique des clous et fils Les scores obtenus sont de 200 points minimum 45 limite 180 maximum 270 De l valuation qualitative on peut trouver les r sultats suivants Le respect du cadre 10 pts donne de bonnes appr ciations pour le respect des horaires et du cadre L orientation spatio temporelle 14 pts donne de bonnes performances on note une l g re surestimation du temps n cessaire en raison d un manque de confiance en soi L orientation dans le temps est satisfaisante 5 pts l orientation dans l espace aussi 5 pts la pr cision dans l estimation des dur es est limite 4 pts Les capacit s cognitives de base 15 pts montrent des performances bonnes et ne pr sen tent pas de difficult s particuli res L attention et la concentration 5 pts la compr hension des consignes aussi 5 pts et la m morisation 5 pts sont satisfaisantes Les capacit s cognitives complexes 32 pts donnent des performances limites satisfai santes apparait tr s nettement que le patient a besoin d un cadre pour fonctionner Durant la d marche de planification il se montre peu s r ne sait pas ce qu on attend de lui ni ce qu il faut vraiment faire a besoin d tre stimul dirig Durant la r alisation concr te de l activit il se montre bon ex cutant et bon apprenti Un manque d assurance est fla
424. s de mod les peuvent tre utilis s les mod les r els font vivre au patient le comportement et ses cons quences les mod les vir tuels sont visionn s dans une s quence film e Les cons quences sont galement virtuelles les mod les symboliques sont repr sent s par une histoire ou toute expression artistique Trois strat gies diff rentes d imitation de mod le sont utilis es dans l approcheTCC Lemodeling est l imitation d un mod le humain vivant ou virtuel Deux conditions sont n cessaires le patient doit pouvoir pr ter attention au mod le S il a par exemple trop de m dicaments il aura des difficult s tre suffisamment concentr pour pouvoir le faire De plus le patient parvient imiter plus facilement un mod le auquel il peut s identifier et avec lequel il a un lien affectif important viter en particulier d utiliser des mod les trop parfaits avec des patients qui ont une image de soi d pr ci e est gale ment plus facile pour la personne qui imite de recevoir une expli cation parall lement ce qu elle observe M icheline observe l ergoth rapeute qui demande une information un guichet L ergoth ra peute lui explique quelles taient ses intentions en allant parler l employ Is reviennent ensemble le lendemain et c est cette fois M icheline qui fera une demande au guichet L ergo th rapeute lui rendra compte ensuite de ce qu elle a trouv r ussi et ce qui doit entra n
425. s des principaux r les signifi catifs ant rieurs tels tudiants amis et partenaire Son mode de vie sans orientation claire se r percute n gativement sur l organisation et la ges tion de sa routine qui pr sente de nombreux vides penser et dormir Guillaume a besoin d une aide constante pour le guider n cessite une stimulation de ses proches pour d marrer l activit ou leur pr sence pen dant son d roulement afin d assurer le maintien de son investissement Par contre il conserve la routine de base de la vie familiale soit se laver se pr parer le matin assister aux repas participer aux travaux de l entreprise familiale et s occuper de l entretien quotidien des animaux de compagnie dela famille De plus il maintient la pratique de ses activit s religieuses hebdomadaires La maladie a toutefois interrompu sa participation des int r ts ant rieurs importants pour lui chorale groupe local des journ es mondiales de la jeunesse JM cin ma t l vision ordinateur contact avec des amis du coll ge M me si Guillaume pr sente lors dela mesure de l identit un bon degr de satisfaction vis vis son mode de vie ant rieur l valuation de son rendement r el au sujet de ses r les pass s et de la satis faction de ses r alisations d montre des lacunes depuis plusieurs ann es La mesure objective de la comp tence occupationnelle de Guillaume se situe 30 5 carts type Ce niveau est repr sentatif de la
426. s efforts d j consentis pour sortir du probl me O n commence donc par la f liciter des bons choix qu ellea d j faits on cherche avec elle les exceptions son probl me et com ment elle fait pour que ces moments se r p tent Le patient montre sa capacit prendre des d cisions Cette approche facilite ensuite l la boration d objectifs communs utiles et accessibles Ce travail a pour effet de reconna tre la pertinence des choix d j faits donc de recon na tre le patient dans ses comp tences et ses ressources son engagement dans la r solution de probl mes augmente ainsi la confiance en lui et peut accepter d aller plus loin dans le processus peut aussi s y r f rer lors d ventuelles rechutes Le patient apprend qu il peut ne pas tre dans le tout ou rien mais dans un espace interm diaire de contr le de son probl me Letype d intervention est donc d aider le patient maintenir ce qu il sait et fait d j N ous l aidons stabiliser et continuer ce qui l aide dans la r solution de son probl me On lui demande de prendre le temps d observer ce qu il veut voir continuer dans sa vie et ce qu il veut ne pas voir continuer Ce n est qu ensuite qu un travail sur les projets d ave nir peut commencer Comment sera son futur car futur il y aura c est in vitable Les techniques en plus des techniques de conversation th rapeu tique on peut y ajouter quelques moyens suppl mentaires comme la technique des
427. s et de r solution des probl mes existe certaines indications selon lesquelles ces troubles de l assi milation de l information existent d j avant l apparition du premier pisode psychotique aigu N uechterlein 1987 N uechterlein et al 1991 C est ainsi que des tudes high risk d enfants de parents psychotiques ont t r alis es pour la premi re fois l ge de 10 ans puis r p t es jus qu l ge adulte s est av r que des troubles de l assimilation de l in formation avaient lieu chez les enfants de parents psychotiques qui plus tard comme adultes ont d velopp eux m mes un trouble schizophr nique Erlenmeyer K imling et al 2000 est par cons quent admis que les troubles de l assimilation de l information constituent un facteur de vuln rabilit aux troubles dela schizophr nie N ous postulons que les patients schizophr nes pr sentent les m mes difficult s d assimilation de l information que les enfants ayant des dif ficult s d apprentissage pour lesquels A Ayres supposait des troubles de 5 se pose donc la question de savoir si des troubles de l assimi lation de l information de patients psychotiques sont assimilables aux troubles de l IS Les patients psychotiques pr sentent fr quemment des sensibilit s motrices et sensorielles d crites dans la litt rature comme tant des neurological soft signs H einrichs amp Buchanan 1988 s agit dans ce cas d indices
428. s interpersonnels L originalit de son fondateur ric Berne 1910 1970 selon De M euron 2002 a t de construire un ensemble de concepts psychodynamiques directe ment v rifiables dans la r alit et enracin s dans la pratique clinique En s int ressant aux obstacles et aux entraves qui emp chent les per sonnes d atteindre l autonomie et l panouissement de soi l analyse transactionnelle propose un mod le concret et proche de l action pour aider les personnes sortir de leur univers sc narique limitatif ou des tructif Cette approche aide agir avec conscience et retrouver le maxi mum de spontan it d authenticit et d intimit dans les relations L analyse transactionnelle donne une importance non n gligeable l aspect relationnel En qualit d ergoth rapeutes nous nous int ressons plus particuli rement la possibilit qu offre ce mod le de rendre la per sonne consciente de ses actes de sa participation aux activit s diverses ou encore sa mani re de les r aliser Dans ce travail nous voulons comprendre les influences mutuelles de l ergoth rapie et de l analyse transactionnelle pour aider une personne changer et atteindre un cer tain degr d autonomie Nous verrons les limites du mod le d analyse transactionnelle en ergoth rapie et pr ciserons les diff rences entre de la psychoth rapie et de l ergoth rapie N ous avons choisi d illustrer nos propos l aide d une situation fictive s
429. s l activit conscience des troubles et perception du niveau de comp tences personnelles sen timent d efficacit inefficacit personnelle capacit d expression motionnelle tol rance la frustration responsabilisation par rap port soi investissement dans l activit motivation Et celui des comp tences relationnelles et sociales dans l activit et son envi ronnement sociabilit int gration dans le groupe capacit de col laboration et de coop ration nature des relations avec les autres ad quation dans les changes aptitude faire plaisir ou prendre du plaisir dans la relation responsabilisation vis vis du groupe Les prestations des moniteurs socioprofessionnels sont compl mentaires par rapport celles des ergoth rapeutes qu elles pro longent dans le contexte diff rent d un atelier de r adaptation au travail s agit alors d investiguer l aptitude au travail en valuant la capacit de rendement niveau de qualification professionnelle et niveau d efficience dans l ex cution de t ches professionnelles d ter min es qualit et rapidit du travail capacit d adaptation aux changements et aux difficult s r sistance fatigabilit concentra tion int r t ponctualit acceptation des r gles respect des consignes degr d int gration professionnelle dans l quipe de travail rela tions professionnelles avec les coll gues et les sup rieurs Les prestations des assistantes
430. s objectifs L nonc de l objectif d crit le comportement cible qui peut tre observ et mesur soit par l ergoth rapeute soit par le patient lui m me Des objectifs tels que augmenter la confiance en soi tre moins agressif tre plus sociable tre plus autonome tre plus compliant ne sont pas des comportements cibles Par contre commencer seule une nouvelle couture adresser la parole l ergoth rapeute en la regardant ranger sa place avant de quitter l atelier prendre des initiatives dans des activit s faciles tableau 3 sont des comportements cibles observables Au tableau 3 l nonc de l objectif d crit les conditions de manifes tation du comportement lors de quelle activit ce comportement sera t il modifi quel moment et quel endroit le comportement se pro duit il Quel degr d aide est n cessaire Sur quels indices de la situation vous attirerez l attention du patient afin que l volution puisse tre obser v e et mesur e L nonc de l objectif pr cise les crit res de r ussite tableau 3 c est dire le seuil minimum partir duquel l ergoth rapeute et le patient estiment que le comportement attendu est ma tris de facon suffisamment durable Le crit re de r ussite est g n ralement fix 8096 ou 10096 L objectif est dans la mesure du possible tabli en collaboration avec le patient ou s il est fait hors de sa pr sence l ergoth rapeute lui montre le programme
431. s obstacles l engagement sont principalement d ordre conomique par exemple capacit productive r duite des handicap s absent isme charges suppl mentaires li es au handicap Ainsi une grande partie des personnes souffrant de troubles psychiques chroniques ne trouvent de places ad quates ni dans l conomie publique et priv e ni dans des emplois prot g s G en ve les activit s prot g es couvrent 2096 des besoins suppos s 1088 personnes b n ficient d un emploi ou d une activit prot g e sur 5890 rentiers AI source DASS D partement de la sant et de l action sociale Les autres personnes se retrouvent soit dans des circuits de types SDF appartement caf rue iso l es dans leur logement ou chez leurs parents soit dans l effet porte tambour sorties et entr es multiples l h pital psychiatrique L absence d activit le d soeuvrement les checs successifs moussent le d sir et la capacit d investir un projet detravail d activit Cette situa tion renforce l alt ration de la sant et conduit ainsi des d compensa tions successives C est une hypoth se d explication de la d gradation dela sant psychique de la population L ergoth rapie sociale et communautaire peut jouer un r le dans les pro cessus de r tablissement de la sant si l ensemble des moyens d int gration professionnelle sociale et de r habilitation jouent pleinement leur fonction Pour viter la d gradation
432. s permettent de r pondre aux cycles r p titifs et familiers denos journ es semaines mois et saisons Les r les deuxi me section de l habituation regroupent plusieurs habitudes apprises et int gr es parents fr re s ur amis travailleurs sous l influence d un contexte social particulier Ces comportements clairement reconnus et identifi s par la culture du milieu refl tent les attentes des membres du groupe Ces r les s acqui rent travers le processus de socialisation et ils procurent l individu un statut social et personnel au sein de sa communaut K ielhofner 2002 En anglais l int gration des compor tements relatifs un r le se nomme internalized role Le concept habituation rappelle la place pr pond rante donn e par ce mod le aux diverses influences de l environnement En r sum l habituation implique une transaction continue entre les habitudes et les r les int gr s IIs se sont construits par la r p tition d une s rie d v nements et par les influences des facteurs externes Forsyth et K ielhofner 2003 p 55 Finalement la capacit de rendement repr sente le troisi me l ment de la conceptualisation de l tre humain selon leM OH La notion de rendement s adresse ici la capacit de la personne r aliser ce qu elle veut faire gr ce au support de ses structures sous jacentes Ces structures comprennent l ensemble des composantes objectives physiques et men
433. s principaux termes de chaque mod le l organisation de la d marche clinique en fonction de chacune des approches et l illustration par des situations cliniques diverses et vari es Ce manuel est un pr cieux instrument de travail pour les cliniciens une aide la r flexion une base com mune l enseignement ainsi qu une illustration de l efficacit et de la qualit de l intervention ergo th rapeutique Les approches sont l int gration sensorielle aupr s de patients schizophr nes la th rapie cognitive et comportementale appliqu e l ergoth rapie le mod le de l occupation humaine adapt la psychiatrie l ana lyse transactionnelle en ergoth rapie l approche syst mique ergoth rapie et th rapie br ve centr e sur les solutions l approche biopsychosociale en ergo th rapie l ergoth rapie de l ge avanc l ergoth rapie ambulatoire l approche sociale et communautaire de l ergoth rapie Les Cahiers de l sp Chemin des Abeilles 14 1010 Lausanne 78 AMAA
434. s qui rel vent du fonction nement cognitif De plus elle nous permet de cerner le champ d intervention de l ergoth rapie dans le domaine qui nous pr occupe Dans cette liste enfin nous trouvons quasiment toutes les indications qui ont pouss l ergoth rapie une prise de conscience en mati re de r habilitation pr figurant un changement en ce qui concerne les presta tions th rapeutiques orient es vers la communaut L ORIENTATION COMMUNAUTAIRE DE L ERGOTH RAPIE EN PSYCHIATRIE DE L GE AVANC Historiquement cette pratique co ncide avec la r flexion entreprise vers la fin des ann es 80 autour du b n fice du maintien des patients g s dans leur milieu D marche qui sur le plan dela sant publique s est tra duite par la cr ation entre autres du r seau des centres m dico sociaux CM S Dans cette mouvance les ergoth rapeutes du SUPG Service uni versitaire de psychog riatrie ancienne appellation du SUPAA se sont interrog s sur la port e de leur travail et leur contribution effective au projet d avenir du patient sa sortie de l h pital La r ponse ait toute trac e il fallait tenter le d cloisonnement de leur pratique fortement confin e au local d ergoth rapie et agir directement sur le terrain de vie du patient d passant ainsi la r habilitation m diatis e Pour m moire la pratique la fin des ann es 70 et au d but des ann es 80 tait mar qu e par un effort d laboration t
435. s richesses et ressources n ces saires aux besoins des patients Cette r flexion est particuli rement vraie dans le domaine de l int gration professionnelle o les moyens finan ciers et humains ont t d velopp s dans le secteur secondaire du mar ch du travail emplois prot g s au d triment du march du travail public et priv voir volution de la pratique en fonction des popula tions p 328 Une autre particularit du r seau associatif est l existence et le d ve loppement des groupes de patients D epuis plus de trente ans des patients psychiques se sont organis s pour faire valoir leur point de vue sur l en semble des l ments qui constituent une politique de sant mentale l Arcade 84 nous accueillons r guli rement ces groupes qui uti lisent nos locaux et qui nous interpellent dans notre pratique d accueil et de soins Ces groupes de patients ont l ambition de cr er des liens avec les ins titutions et les pouvoirs publics Ils veulent tre partenaires dans les lieux de d cisions qui les concernent La documentation fran aise 2003 D j des patients participent comme enseignants la formation des pro fessionnels de la sant mentale en particulier aux coles d infirmiers res et d aides familiales GENEVE IL EXISTE 4 GROUPES DE PATIENTS 1 Le REEV R seau d entraide des E ntendeurs de Voix offre un espace aux E ntendeurs de voix pour se r unir afin de mettre en commun leurs exp
436. s sensations provenant du corps et de l environnement et qui permet d utiliser le corps efficacement dans cet environnement Elle postule que des dysfonctions du processus del IS conduisent des dysfonctions comportementales fonctionnelles et d apprentissage La per ception du monde d pend de l assimilation des informations sensorielles au niveau du syst me nerveux central SN C Si ces informations sont incompl tes ou d form es elles engendrent alors une faiblesse de la capa cit percevoir le monde partir dece postulat A J Ayres a d velopp une approche th rapeutique qui vise normaliser le processus de afin de permettre dans un second temps une meilleure organisation du SN C En partant du principe que le d veloppement du SN C s organise lors de la r alisation d activit s significatives l approche th rapeutique se concentre sur ce qu elle a appel la r ponse adapt e Ayres a mis en videncetrois syst mes sensoriels constitutifs de la sen sibilit de base les syst mes tactile vestibulaire et proprioceptif sens du toucher sens de l quilibre et proprioception corporelle L int gration de cette sensibilit est importante pour la posture les automatismes moteurs la r gulation du tonus musculaire le contr le du mouvement des yeux la coordination bimanuelle la planification des mouvements le d veloppement dela perception corporelle et au del pour une confiance en soi suffisante L
437. schizophrenics a multicausal illness concept and its therapeutic consequences In STIERLIN L C amp coll Eds PSYCHOSOCIAL INTERVENTION IN SCHIZOPHRENIA Berlin Springer 53 65 CNAAN R A ET AL 1988 P sychosocial rehabilitation toward a definition PSYCHOSOCIAL REHABILITATION JOURNAL 11 4 61 77 ENGEL GL 1977 The need for a new medical model a challenge for biomedicine SCIENCE 196 4286 129 136 ENGEL G L 1980 The clinical application of the biopsychosocial model AM J PSYCHIATRY 137 535 GRASSET F ORITA A VEILLON H CUCCHIA A T 2004 Origine et vo lution de la r habilitation psychosociale REVUE M DICALE DE LA SUISSE ROMANDE 124 183 186 GRASSET F POMINI V FAVROD J ORITA A VEILLON H CUCCHIA A T 2004 La r habilitation l aube du si cle m thode d valuation inter disciplinaire et bilan biopsychosocial REVUE M DICALE DE LA SUISSE ROMANDE 124 199 203 GRASSET F amp BOVET P 1993 Les apports de l tude vaudoise sur la schizo phr nie r alis e dans le cadre de l enqu te de L ausanne CONFRONTATIONS PSY CHIATRIQUES 35 217 240 GRASSET F THERIANOS D SCHNEIDER S 2002 VALUATION DES MOYENS D H BERGEMENT VIS E SOCIOTH RAPEUTIQUE OU R HABILITATIVE MIS EN CEUVRE DANS LE CANTON DE VAUD L IN TENTION DES PATIENTS PSYCHIATRIQUES ADULTES valuation de la demande en possibilit s de placemen
438. sens qui va au del de sa fonction th rapeutique a une fonction sociale culturelle ou conomique L appropriation de l activit et du projet th rapeutique est alors un moteur de changement Tout au long du traitement le th rapeute et ou le patient peuvent pro poser des entretiens que l on nomme le dialogue th rapeutique pour questionner le processus de l activit il est n cessaire d en discuter le v cu avec le patient C est un change qui tente d expliciter les liens entre les objectifs th rapeutiques d cid s par le patient et leur d roulement concret dans le temps et l espace Leth rapeute essaie de rendre intelli gible cette confrontation par ses observations sa participation l acti vit son soutien dans les moments d apprentissage les remarques des co th rapeutes et de l quipe sociale MICHEL M ichel s est engag comme apprenti de commerce apr s sa scolarit primaire et secondaire pendant une ann e n a pas r ussi obtenir un CF C Activit s professionnelles ponctuelles jonglerie brocante divers petits jobs Depuis plus de douze ans il est d pendant aux opiac s et souffre de troubles anxieux et d pressifs Depuis cinq ans il suit un traitement de substitu tion et psychoth rapeutique Buts de l ergoth rapie et objectifs viter rechute caus e entre autres par l ennui et l inacti vit viter d compensation d pressive sortir de l isolement social et prendre distance avec le
439. sentiment d identit et d estime de soi Exister au sein d un groupe en retrouvant son plaisir dans le but de parvenir s exprimer et s autoriser tre soi m me G rer son angoisse et l cher prise en se confrontant aux autres Parvenir s amuser avec les autres membres du groupe Sefamiliariser avec des lieux publics APPLICATION DU TRAITEMENT Les activit s propos es actuellement sont organis es sous forme d ate liers Certains se d roulent avec un intervenant ext rieur un professionnel dans le domaine de l activit comme pour le th tre le chant Ceci n ces site une collaboration entre l animateur e l ergoth rapeute D autres groupes sont g r s par l ergoth rapeute seule tels que la cuisine le modelage la peinture la natation les bains thermaux et le badminton N ous pr sentons Ci dessous les activit s de groupe th rapeutique pratiqu es au SEA Expression graphique peinture cette activit prend forme au tra vers des techniques graphiques et des images telles que photocol lage peinture dessin carte photolangage et incite la cr ativit et l laboration des th mes propos s L id e est d offrir un support de communication et d change autre que par le biais du verbal Ces m diations permettent une rencontre entre l espace interne du sujet et le monde ext rieur Modelage le modelage sollicite le toucher La terre offre la carac t ristique de se chauffer la temp ra
440. sins lourds avec lesquels elle se couvre le bassin Elle se laisse passivement bercer par le th ra peute et d autres patients ult rieurement elle utilise une corde pour contr ler elle m me l intensit de la stimulation Dans les s ances M adame P passe alors fr quemment d activi t s de d tente vestibulaire des jeux sportifs tels que le ping pong et les fl chettes Son contact avec les autres patients s am liore elle devient plus attentive et r agit mieux la pr sence des autres membres du groupe Au cours des semaines suivantes elle utilise fr quemment la chaise bascule Elle apprend stimuler les balancements par d placement du corps E lle se procure des informations senso rielles tactiles en pla ant un ventilateur proximit de la chaise bascule et en laissant l air frais souffler sur son visage P rogressivement M adame P se confronte d autres mat riels cr atifs Elle coud avec l aide de la th rapeute un coussin de haricots qu elle emporte la semaine suivante dans un sac de jute E lle travaille l argile et d core deux foulards de soie Elle accomplit des activit s cognitives telles que la lecture de revues ou la tenue d un journal personnel Elle r alise sous sa propre responsabilit des activit s de la vie quotidienne en suivant une meilleure planification Sa pr sence l atelier augmente de trente quarante minutes E Ile peut m me participer de facon adapt e des conversations Elle c
441. sit incroyable e verbalise sachant que nous sommes au cceur d une difficult importante et qu il faut laisser ces l ments merg s pour les r utiliser plus tard dans un moment o elle pourra tre r ceptive M taphorique ment j ai l impression que cet effort pour rendre son dessin si parfait sans contraste ni nuance est l image de ce qu elle voudrait dans sa vie familiale une famille sans ombre sans relief fusionnelle et indiff renci e Le temps se fige renforce encore quand le m decin exigera une valuation plus approfondie dans un h pital et qui devient une condition pour la poursuite du traitement avec lui Fabienne fera l effort d une premi re visite mais n ira pas plus loin ce qui entra nera la rupture de la relation th rapeutique avec son m decin Elle continue l ergoth rapie trouvant l un espace s curisant tout en lui permettant d envisager de petits changements qu elle peut r aliser son rythme C est avec le compte rendu d un entretien de bilan que je voudrais illustrer maintenant cette situation Le but est de rendre compte de ce que peut amp re un entretien avec ses imperfec tions ses tours et ses d tours Th rapeute Qu avez vous appris en r alisant cette activit peinture d une nature morte pour un plateau en rotin Fabienne h site trop je suis trop ind cise et aussi trop perfectionniste et ca me fatigue beaucoup Si tout n est pas parfait ca me fait mal dans ma t te Bon si
442. sociales consistent plus sp cialement valuer la situation existentielle lieu de vie habituel degr de satisfaction par rapport l habitat degr d autonomie domestique quipement et entretien du logement coexistence avec l entourage relations avec le voisinage actuel int gration sociale relations familiales r seau relationnel activit professionnelle formation cursus professionnel emploi actuel s agit galement d valuer la situation financi re gestion des ressources p cuniaires et d ex plorer les possibilit s d assumer les probl mes juridiques et admi nistratifs dans le rapport avec la communaut sociale gestion des affaires administratives courantes tels que paiement des factures documents officiels etc probl mes ass curologiques ou juri diques notamment en cas de s paration divorce garde des enfants endettement recherche de logement etc Au terme du programme d valuation et dela synth se interdiscipli naire qui aboutit un bilan biopsychosocial approfondi les r sultats sont transmis au patient et son m decin traitant habituel lors d une rencontre d termin e l avance La m thode d valuation biopsycho sociale interdisciplinaire que nous proposons permet d associer et de confronter les points de vue particuliers des diff rents intervenants m di caux et param dicaux habituellement impliqu s dans la r alisation des mesures curatives ou r habilitatives dont il s
443. son projet th rapeutique se r alise Ce sens peut tre li son histoire personnelle un projet de travail ou de formation r aliser un d sir jamais r alis et qui peut se concr tiser N ous sommes attentifs ce que le choix de l activit ne soit pas le projet d une autre personne L interaction entre l activit choisie au d part et le projet d activit imagin la fin du traitement est un l ment du dialogueth rapeutique constant entre le patient et l ergoth rapeute Exemples Je choisis l activit cuisine elle va me permettre de conti nuer apr s l ergoth rapie dela pratiquer dans un cadre prot g d un restaurant caract re social ou Je choisis l activit cuisine pour d velopper mes connaissances culinaires et pouvoir tre plus autonome lorsque j aurai un logement ind pendant ou Je choisis l activit cui sine pour valuer mes capacit s d organisation et de concentration et surtout tre en relation avec les membres du groupe Au centre du processus d apprentissage les habilet s n cessaires l accomplissement de l activit vont tre observ es et discut es elles concernent principalement les comp tences cognitives m moire concen tration capacit d organisation de planification et d anticipation DOUARD suite Les buts et objectifs de l ergoth rapie pour Edouard ont t formul s ainsi participer au traitement m dical viter l isolement social et la d
444. souffrant detroubles psychoaffectifs et ou pour atteindre un savoir faire chez les patients souffrant de troubles cognitifs Dans sa d finition du dysfonctionnement psychosocial M osey 1986 num re des d faillances de capacit dans un ou plusieurs des domaines num r s ci dessous La capacit de planifier et d entreprendre une t che La capacit d interagir confortablement avec un groupe La capacit d identifier et de satisfaire ses besoins La capacit d exprimer ses motions d une mani re acceptable La capacit avoir une perception plus ou moins exacte de soi de l environnement humain ou mat riel et sa propre relation l envi ronnement La capacit avoir un syst me de valeur qui permet l individu de satisfaire ses besoins sans enfreindre les droits des autres La capacit assumer les activit s de la vie quotidienne La capacit d assumer un emploi plus ou moins satisfaisant La capacit prouver du plaisir apprendre et avoir des activi t s de loisir La capacit d interagir confortablement dans les relations familiales et d amiti Cette liste hormis la capacit d assumer une activit professionnelle r sume les facteurs de souffrance auxquels sont expos s les usagers de la psychiatrie de l ge avanc Elle pr sente galement le double avan tage de r pertorier les capacit s qui rel vent d une part du fonction nement psychoaffectif et d autre part celle
445. sportives dela communau t On trouve cinq principes de bases qui ont chacun leur finalit propre 1 Structurer l environnement sur les plans du logement et du travail avec comme finalit d organiser un r seau institutionnel interm diaire diversifi et int gr dans la communaut sociale naturelle 2 Organiser la liaison entre les divers l ments du r seau institu tionnel avec comme finalit d assurer la continuit des soins et du sou tien psychosocial dont les modalit s doivent tre r ajust es p riodi quement en fonction de l volution ceci permet d instaurer une liaison interinstitutionnelle efficace pour viter des ruptures du suivi m dico psycho social en cas d hospitalisation ou d mancipation dans un logement personnel 3 Favoriser l accessibilit des institutions interm diaires avec comme finalit de limiter les crit res d admission et g rer la capacit d accueil des diverses institutions afin de favoriser la mobilit des personnes en voie de r habilitation en fonction de leurs besoins pour viter une sta gnation dans un l ment du r seau institutionnel interm diaire 4 Promouvoir la valorisation sociale par le travail avec comme finalit de proposer des opportunit s de valorisation sociale par la r alisation du potentiel de productivit travers des emplois adapt s mais compatibles avec la commercialisation dela production ateliers prot g s 5 Promouvoir un accompagnement psychoso
446. st de supprimer les contraintes de l h t ronomie hospitali re par l h bergement et l occupation en milieu prot g Le bilan r trospectif de cette premi re poque est que le processus de d sinstitutionnalisation consiste principalement en une d shospitalisation il y a une r duction de l institu tionnalisme asilaire et la cr ation d un nouveau milieu institutionnel ouvert int gr dans la cit La deuxi me poque se situe de 1970 1990 le contexte est une tentative de passer une seconde tape de d sinstitutionnalisation gr ce l apparition des moyens de soutien domicile et de r adaptation professionnelle L objectif est la r insertion sociale et professionnelle La finalit est de raccourcir les hospitalisations et de favoriser l autonomie sociale par le retour dans un logement ind pendant et la r cup ration d un emploi sur le march du travail Le bilan r trospectif de cette deuxi me poque montre qu une mancipation des structures interm diaires vers le milieu social naturel ne s av re possible que dans une minorit de cas La vuln rabilit et le syndrome n gatif compromettent le retour en emploi pro fessionnel dans de nombreux cas L autonomisation dans les activit s de la vie quotidienne et la r adaptation au travail productif s av rent possibles en milieu prot g La troisi me poque se d roule de 1990 2000 le contexte est lesuivant les limites du processus de d sinstitutionnalisation se ma
447. suivie Initialement ces objectifs sont travaill s selon le mode exploration et doivent tre Exploration Premier stade du processus de changement o une personne essaie de nouvelles choses et cons quemment elle apprend sur ses propres capacit s ses pr f rences et ses valeurs Kielhofner 2002 p 156 vise garder la motivation de la per sonne pour acqu rir des habilet s r p t s suffisamment pour permettre l acquisition des nouvales capacit s ratta ch es l identit occupationnele de Guillaume Elles ont pour effet de motiver Guillaume poursuivre ses investissements vers la reconstruction des habilet s de communication amp d interaction toujours sous le mode exploration Selon le cheminement de Guillaume le travail sur les habilet s de communication et d interaction peut voluer progressivement vers le mode comp tence Lorsque les habilet s de Guillaume se stabilisent les objectifs de la th rapie sont ax s vers l obtention d une meilleure organisation de sa routine de comportements occu pationnels et vers une gestion plus ad quate du stress occasionn par les demandes de son environnement En parall le au travail r alis par Guillaume sa famille amp ses proches b n ficient d interventions en psycho ducation L objectif de ces rencontres consiste guider l entourage de Guillaume sur l augmentation pro gressive de leurs demandes et de leurs exigences en fonction de son volution
448. t J oseph Coquoz Ren Kn sel avec la participation de Gafia Galay Gabriel Gu lat Maurice J ecker P arvex L INSAISISSABLE PRATIQUE TRAVAIL DUCATIF AUPR S DE PERSONNES SOUFFRANT DE HANDICAP TUDE PILOTE Que font les ducateurs et les ducatrices sp cialis es l heure des compressions budg taires n cessitant une valuation une justification de l ensemble des d penses publiques cette question prend une r sonance toute particuli re Or les r ponses qu on peut lui apporter manquent g n ralement de contenu pr cis Le propos courant veut que les ducs l vent qu ils guident qu ils accompagnent autant de m taphores tra duisant l embarras L ambition de ce livre fruit d une recherche est de d crire et d analyser les actions de ces professionnels non pas dans une perspective de contr le ou de normalisation mais pour faire apparaitre ce qui constitue la quotidien net de leurs pratiques Pour acc der celles ci il est n cessaire de briser quelques clich s et de se doter d une m thode d investigation comprenant l observation des acteurs et leur implication par la parole J ean Pierre Tabin V r na Keller Kathrin Hofmann Sophie Rodari Anne Lise Du Pasquier Ren Kn sel V ronique Tattini LE TOURISME SOCIAL MYTHE ET R ALIT L EXEMPLE DE LA SUISSE LATINE Un spectre hante les tats f d raux le spectre du tourisme social une pratique qui consisterait choisir un
449. t Choisir une activit nouvelle d accord et apprendre formuler la demande en cherchant confirmer votre choix plut t que de demander conseil sans proposer vous m me votre choix F Oui dire plut t Est ce que c est juste si j agis comme cela plut t que Qu est ce que vous pensez comment faut il faire T C est ca introduis une chelle d valuation pour permettre la patiente de concr tiser ce que nous discutons de mani re ce qu elle puisse elle m me observer les changements T Mais dites moi on a parl aussi de d pendance je me demandais sur l chelle de la d pen dance si 0 c est comme au d but de votre probl me vous ne pouviez plus vivre seule F Compl tement comme un enfant T Et 10 vous tes totalement ind pendante vous surmontez seule toutes les difficult s combien vous situeriez vous aujourd hui F J e pense que je n ai jamais t au dessus de 5 de toute ma vie sauf peut tre en Italie o je pense que j tais 6 7 j avais une vie agr able j tais s re de moi oui Bon je vivais quand m me dans cette famille chaleureuse T Et aujourd hui F Je suis 2 parce que maintenant je peux passer la nuit seule que je peux tre des moments seule et g rer des choses seule sauf sur le plan affectif j ai toujours besoin de quel qu un T Et que faudrait il pour passer de 2 2 5 ou 3 en ergoth rapie F J e peux essayer de faire le plus d tapes p
450. t ainsi l unique l ment stable au milieu dela vari t des personnes impliqu es des contextes psycho sociaux et des troubles exprim s Le principal objectif du processus tant d accompagner avec d autres professionnels et ses proches le patient dans sa r mission du trouble et sa progressive r adaptation psycho sociale Int gratif et clectique le troisi me objectif est d offrir aux ergoth rapeutes professionnelles et tudiantes un document de r f rence qui permette d harmoniser diff rents r f rentiels th oriques afin de s y accor der lors d changes professionnels et pluridisciplinaires de s y r f rer en pr sence des assurances sociales ou lors de l intervention de mieux col laborer avec le patient Une autre intention des auteurs a t de propo ser des pistes afin d int grer la sant au social ou le p le individuel au p le social cf infra pr sentation de la CIF Une autre d marche est clectique elle consiste choisir parmi plusieurs approches les meilleurs principes ou techniques En psychoth rapie Duruz 2001 des tudes faites en Europe et aux USA montrent que 40 6096 des psychoth ra peutes utilisent d autres m thodes ou techniques que celles de leur cole d appartenance Cette orientation clectique se justifie par le souci de r pondre sp cifiquement aux besoins du patient et ses troubles Rigoureux et scientifique le dernier objectif a amp d une part detrans f rer
451. t dans le cas de Fabienne Voyons comment l ergoth rapeute joue son r le de soutien de facilitatrice dans la r alisation des objectifs En d but de s ance j coute la patiente parler de sa semaine et j am plifie ce qui a bien march entre les s ances Elle se rassure et se met en situation de r ussite partir de l j oriente l change sur l activit du jour Le but est de d finir la t che r aliser de mani re concr te en v ri fiant que Fabienne a toutes les informations pour l ex cuter Je l aide se rappeler des objectifs fix s tels que voil comme je vais faire plu t t que Qu en pensez vous Le but est que Fabienne commence utiliser le je de mani re s affirmer ce qui va dans le sens d une res tauration de la confiance en soi Elle observe galement ses capacit s d adaptation et d apprentissage Au d but du traitement l ergoth ra peute est tr s pr sente physiquement et moralement pour soutenir la patiente dans son projet Fabienne doit se confronter une activit in connue des incertitudes qui augmentent massivement son tat d an goisse L ergoth rapeute l accompagne troitement au d but de pro cessus acceptant la d finition dela relation que la patiente instaure C est dire une forme de d pendance v rifiant sans cesse qu elle fait juste que ses perceptions sont bonnes Avec la confiance et l habitude Fabienne a commenc travailler le premier objectif
452. t de ne pas tomber dans une impasse qui nous ferait renoncer tre partenaire de nos patients dans cetravail volutif O H anlon Weiner Davis 1995 p 209 PROCESSUS TH RAPEUTIQUE Tout le processus th rapeutique s articule sur le postulat suivant l objectif de la th rapie n est pas la suppression du sympt me mais bien plut t l aide qu on apporte au client pour qu il puisse mettre en place quelque chose qui lui permette d atteindre le but fix De Shazer 1985 p 14 Le th rapeute raisonne de mani re inductive plut t que d ductive Berg DeJong 1988 p 17 afin de suivre ce que le patient dit de son probl me et surtout de rep rer les solutions essay es bau ch es utiles ou pas En se promenant avec lui dans son cheminement de pens es plut t que de produire de nombreuses hypoth ses on va l ai der seconstruire un contexte de choix possibles d alternatives qui lui permet de retrouver son autonomie et atteindre des objectifs qui lui sont personnels et essentiels pour lui L exploration commence par la des cription br ve du probl me par le patient et s oriente tr s rapidement sur les solutions la mani re deles construire Le th rapeute aide ensuite l laboration des objectifs s appuyant sur la recherche des exceptions En fin de s ance ou au cours du traitement il se positionne donne des feed back Ce processus s accompagne de moments d valuation La description br ve du probl me par le p
453. t en tre tir es pour le traitement en ergoth rapie des patients schizophr nes psychotiques aigus Les patients schizophr nes rendent compte largement de troubles sub jectifs dans le domaine de la perception corporelle et de l IS Ils se plaignent aussi bien d une sur que d une sous sensibilit des syst mes sensoriels de base Ainsi les patients schizophr nes expriment gale ment le besoin d approches th rapeutiques sp cifiques qui les aident vaincre leurs difficult s d assimilation des informations sensorielles de base L approche del IS repr sente en cons quence un compl ment sp cifique au traitement en ergoth rapie des patients schizophr nes Les perturbations de existent aussi avant l pisode psychotique sur au minimum une partie des patients schizophr nes et repr sen tent dans cette mesure un facteur de vuln rabilit Les troubles du traitement des informations sensorielles s accroissent pendant l pi sode psychotique cependant ils continuent fr quemment persis ter m me apr s la diminution de l pisode psychotique Un traite ment en ergoth rapie avec l approche de l IS devrait en cons quence tre appliqu pendant l pisode psychotique aigu Cependant les patients schizophr nes n cessitent galement une th rapie long terme qui les aide r duire leur vuln rabilit particuli re AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE Pendant l pisode aigu les patients schizophr nes sont d
454. t en compte son projet de vie et sa souffrance l approche sociale et communautaire en ergoth ra pie propose deux instruments D une part la cr ation d un lieu ouvert qui favorise sans les orga niser ni les formaliser des changes interpersonnels au sein du lieu et l ext rieur avec la communaut du quartier notamment La dispo sition des espaces l architecture du lieu cr ent les conditions favorables au tissage de liens entre les personnes et permettent d accompagner et de renforcer l effet th rapeutique d sir D autre part la formulation d objectifs fix s par la personne prin cipe d autod termination tout au long d un apprentissage et d actes th rapeutiques par tapes dans le cadre d activit s choisies un objec tif de d part large et global vont se succ der des objectifs diff renci s qui vont prendre sens dans le cadre du projet de vie dela personne M eyer 1997 PRINCIPAUX AXES TH RAPEUTIQUES ET D ACTIONS SOCIALES L ergoth rapie sociale et communautaire aujourd hui est ins parable du lieu et de l histoire particuli re dans laquelle elle se pratique L laboration d un projet d ergoth rapie s inscrit dans le projet de vie de la personne l activit est porteuse de sens et d interrogations Elle s adresse trois types de population Des patients adultes pour une suite de traitement apr s hospitali sation et soins en phase aigu Des patients en traitement ambulatoire moyen
455. t juste de d velopper pour cet outil deux chelles fiables et valides sur le degr de satisfaction du patient au sujet de son fonction nement occupationnel et sur l importance qu il accorde ce rendement Il est possible de mesurer la fois le changement chez le patient en ce qui a trait sa perception mais galement au sujet de la satisfaction de son fonctionnement Baron et al 2002 Finalement le M odel O f H uman O ccupation Screening Tool version 1 1 M OH OST Parkinson et al 2004 est le dernier outil de d pistage qui documente l ensemble du fonctionnement occupationnel du patient selon les variables du M OH est n des efforts d un groupe d ergoth rapeutes de Grande Bretagne qui souhaitaient valuer les patients hospi talis s en soins aigus mais dont la collaboration aux valuations tradi tionnelles entretien verbal et auto valuation s av rait plus difficile en raison de leur instabilit Pichette 2003 se caract rise par sa simpli cit tre compl t sa rapidit de passation 20 minutes et par la grande flexibilit de son administration Le M OHOST est principalement un outil d observation mais la flexibilit de sa structure favorise l ajout de plusieurs autres sources d informations entretien verbal discussion avec les proches et les intervenants consultation du dossier etc pour docu menter le fonctionnement occupationnel du patient Kielhofner 2004 LeM OHOST peut amp re utilis
456. t les mat riaux mous Simultan ment M adame P pr sente une faible sensibilit la douleur Les activit s motrices grossi res et pr cises pr sentent pour elle des difficult s M adame P agit de facon malhabile et empot e se cognant fr quemment aux bords et aux angles La concentration et la pers v rance sont initialement tr s r duites M adame P peut au maximum se consacrer 5 minutes une activit Les contacts avec d autres patients sont rendus difficiles tant donn qu elle est fr quemment distraite et a des difficult s se d marquer des stimulations ext rieures Elle a des pens es discontinues et exprime des id es d lirantes E Ile est tr s rapidement puis e lors de ses activit s elle s effondre au moindre insucc s et est alors verbalement agressive Seules des activit s de la vie quotidienne telles que le nettoyage et le lavage paraissent un peu la stabiliser Au cours de la premi re semaine de th rapie M adame P s est fr quemment immerg e dans le bain de petites balles dans lequel elle est entr e profond ment pour s y coucher et trouver un peu de tranquillit E lle a utilis le bain de petites balles pendant 5 minutes chaque s ance E lle tait ensuite plus apte se consacrer de nouvelles activit s partir de la seconde semaine de traitement en ergoth rapie les bercements dans le hamac et la chaise bascule ont amp la principale activit M adame P a aussi utilis des cous
457. t librement accessible aux patients Les patients ont ainsi lelibre choix par exemple entre des acti vit s cr atrices manuelles ou ludiques un training pratique ou des acti vit s d Int gration sensorielle Diff rentes activit s sont bri vement d crites ci dessous Pendant la crise psychiatrique aigu les patients souffrent fr quemment d motions intenses en particulier de fureur de haine ou d agressivit De nombreux patients ont des difficult s assumer ces motions les r guler et les maitriser en cons quence ils ont besoin d aides th ra peutiques sp cifiques Trois propositions m ritent ici d tre relev es Lepunching ball le punching ball offre aux patients la possibilit d exprimer et d assouvir leur agressivit IIs peuvent frapper avec les poings certains patients tentent m me d atteindre le punching ball avec les pieds Des gants de boxe sont disposition de mani re prot ger les mains Le punching ball offre en premier lieu une sti mulation proprioceptive les patients peuvent exprimer leur force et ressentir la r sistance du punching ball Toutefois il n cessite de la concentration de la r activit et dela coordination motrice ce qui suppose nouveau une bonne int gration du syst me vestibulaire Le mur lancer des boules d argile le mur lancer sert galement exprimer et assouvir l agressivit Une cible est peinte sur une b che de plastique fix e un mur Un
458. t neurophysiologique des cognitions et des motions Ils identifient une troisi me cat gorie qui serait le sentiment de soi ou la conscience de soi Cet tat est un sentiment tr s complexe et volutif qui va de l tat d veil jusqu la conscience subtile de soi et des autres sa t che la dur e du comportement par exemple durant combien de temps la personnereste inactive ou au contraire durant combien de temps elle est hyperactive l intensit du comportement fait r f rence la s v rit et l amplitude du comportement inadapt Par exemple si la per sonne est violente on essaiera de mesurer de mani re subjective l inten sit de cette violence Si la personne prouve de l anxi t le patient essaiera d estimer l intensit de cette motion l aide d une chelle de 0 10 la latence est le temps parcouru entre le comportement du patient e lesignal qui l a d clench Par exemple l ergoth rapeute demande au patient de ranger sa place La latence est le temps coul entre le moment de la demande de l ergoth rapeute et le moment o le patient commence le faire Enfin la qualit du comportement qui est quelque chose de descriptif et non pas quantitatif comme les autres indices par exemple il regarde les autres en plissant les yeux ou il ne prononce pas les r lorsqu il parle La gestion des ressources est galement abord e durant l observation en tablissant avec l aide du patient un inv
459. tales dela personne en association avec l exp rience subjective v cue correspondante La n cessit de consid rer les composantes objectives et subjectives de la personne pour situer la capacit de rendement cor respond enti rement la philosophie de l ergoth rapie Ces structures physiques et mentales ex syst me musculaire syst me neurologique m moire flexibilit mentale r solution de probl mes influencent notre rendement et soutiennent la r alisation de nos actions Kielhofner 2002 Kielhofner pr cise qu une quantit de mod les conceptuels ont d j d taill les composantes physiques et mentales objectives du ren dement K ielhofner 2004 Forsyth et Kielhofner 2003 H agerdorn 2001 C est pourquoi le M od le de l occupation humaine ne s attarde pas les d finir Par cons quent les ergoth rapeutes qui utilisent le M od le de l oc cupation humaine et qui ont besoin de mieux comprendre les composantes objectives du rendement de leurs patients devront r f rer d autres mod les de r f rence de type biom canique perceptivo cognitif int gration sensorielle neurod veloppemental etc Forsyth et Kielhofner 2003 p 57 Kielhofner 2004 2002 propose plut t une approche th orique nova trice et compl mentaire pour aborder la capacit de rendement sug gere plut t aux ergoth rapeutes d analyser les r percussions positives ou n gatives de l exp rience subjective de la person
460. tation des sentiments de vide de chute ou de flot tement de m me que des sensations douloureuses qui migrent travers le corps ou sont v cues comme des lectrocutions voir Gross et al 1987 Ces asth nies locales sont consid r es non sp cifiques et ne permettent pas de diagnostiquer un trouble de la schizophr nie Dans son concept des troubles basaux Gerd H uber 1983 part de l hypoth se qu il existe un passage progressif de ces sympt mes de base totalement non sp ci fi s des sympt mes schizophr niques typiques les personnes touch es ressentent par exemple des douleurs non sp cifiques sur la peau comme si elles recevaient des chocs lectriques Ces troubles sont souvent v cus comme particuli rement d rangeants les personnes concern es recherchent une explication Le comme si dispara t alors avec l accroissement des g nes les personnes sont alors s res de recevoir v ritablement des chocs lectriques Finalement cette id e continue de se d velopper elle se men talise et setransforme en d lire Par exemple le voisin qui a toujours un regard m chant et qui ne salue jamais fait certainement partie des services de renseignements am ricains et il veut en finir avec moi C est lui qui se cache probablement derri re ces chocs lectriques Dans une ude pilote les relations entre la symptomatologie habi tuelle les troubles du traitement de l information les neurological soft signs
461. tation et de psychiatrie de proximit se multiplient Ehrenberg 2001 en fait une tr s bonne synth se en donnant un clairage sociolo gique dela maladie mentale en particulier au niveau de ses constituants identitaires argumente une mutation de la maladie mentale en vo quant une diss mination in luctable et inqui tante des troubles psy chiques dans l ensemble du tissu social par l mergence de la sant mentale l apparition d une culture du malheur intime la massification des traitements psychotropes p 20 L OM Sconsid re queles troubles psychiatriques dont la d pression l alcoolisme les troubles bipolaires la schizophr nie et les troubles obses sionnels compulsifs se classent actuellement en termes de pr valence au troisi me rang des maladies 10 596 au total Selon certaines esti mations au niveau mondial les troubles mentaux constituent dans leur ensemble presque un quart des invalidit s ou incapacit s Lopez et M urray 1998 Suite aux rapports de l OM S des tudes et des d crets ont t appli qu s dans divers pays En France la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations dela politique de sant mentale donne la psy chiatrie la double mission de soigner la maladie psychique et de pro mouvoir la sant mentale la m me poque au Canada le gouverne ment finance diverses initiatives qui ont toutes pour mission la r habilitation des patients psychiatriques et leur r inse
462. tentielle avec comme finalit de combattre la s gr gation en permettant aux personnes souf frant de maladie mentale de vivre et de fonctionner dans les m mes lieux que les autres logements loisirs travail ou en tout cas dans les lieux les moins restrictifs possibles 4 Int grer les interventions dans une convivialit relationnelle qui a comme finalit de favoriser une approche globale dela personne en res pectant ses choix ses droits et ses capacit s 5 Privil gier l autod termination avec comme finalit que chaque personne a le droit et la capacit de participer la prise de d cisions concernant sa vie lui permettre de prendre ses d cisions et d apprendre au travers des cons quences de ses choix plut t que d imposer des choix dans une perception paternaliste des int r ts Sur le plan dela m thode d intervention il s agit essentiellement d orienter les d marches vers le r tablissement d un tat de sant favo rable la r insertion sociale en surmontant les d savantages li s au han dicap psychosocial provoqu par la vuln rabilit et le cas ch ant un syndrome r siduel Dans cette perspective le d veloppement du poten tiel d autocontr le et d adaptation aux contingences de l environnement prime sur la r duction des sympt mes persistants le d veloppement des comp tences sociales prime sur le soutien et la suppl ance fonctionnelle par les intervenants C est une des principales indications des m
463. ter pour r soudre le probl me de sa femme La violence ou l incapacitation s exprime dans une d charge d ner gie qui repr sente une tentative de pr server la symbiose au moment o elle est rompue Aucune r flexion ne peut tre discern e le patient n ac cepte aucune responsabilit pour son comportement Pour brancher effi cacement dulte du patient il est important que l nergie emmagasi n e trouve un moyen de d charge et ne reste pas bloqu e Tant que Justine n a pas pu nous dire sa frustration envers son mari sa violence verbale emp che tout rapprochement de notre part ainsi que toute autonomie de sa part Le patient a besoin d une aide pour reconnaitre la diff rence entre ses propres objectifs et les attentes qu il a envers autrui Justine doit se rendre l vidence son mari peut l aider mais a aussi ses limites De mani re g n rale la personne passive a besoin que son entourage exige sa participation active et une contribution la r solution de son probl me Afin de rompre la symbiose une confrontation syst matique des m connaissances doit pouvoir tre r alis e Selon les tudes r alis es par les Schiff 1975 il semble quela majorit des patients passifs sont contents d tres confront s leur probl me et sont d sireux de l exami ner en profondeur Rendre conscient le patient sur sa facon de ne pas trouver une solution son probl me implique de parler sur sa mani re d re en symbi
464. terme soit dans des services psychiatriques publics soit aupr s d un m decin ind pendant Des patients dont les troubles psychiques troubles de l humeur de la pens e des motions et des sentiments troubles dela d pendance et dela personnalit vont durer dans le temps et dont les soins sont orient s vers la r habilitation l int gration Dans tous les cas de figure l ergoth rapie propos e est compl men taire d un traitement m dical Celui ci est adapt l atteinte psychique du patient il comprend une approche psychoth rapeutique et ou m di camenteuse Les orientations psychoth rapeutiques concernent en majo rit les trois domaines suivants psychodynamique syst mique et cogni tivo comportemental L action ergoth rapeutique s organise autour de trois axes compl mentaires L axe personnel est la mise en place d un processus d ergoth rapie individualis vise att nuer les troubles psychiques renforcer l autonomie de la personne et lui donner les moyens de r aliser son projet d int gration professionnelle et ou sociale L axe communautaire est la r alisation du processus d ergoth ra pie personnel dans un espace communautaire organis sous la forme d un Centre dejour Ainsi l application du traitement se d veloppe dans cet espace collectif Arcade 84 2004 Enfin l axe r seau de soins et d action sociale a deux objectifs d une part de collaborer avec l ensemble du r seau de l
465. tes psychoaffectives Le but de ce chapitre serait atteint s il tablissait un lien entrel vo lution d mographique la communaut et le probl me de sant men tale des personnes vieillissantes en d montrant qu une psychiatrie de l ge avanc est une sp cialit en soi ainsi que l ergoth rapie qui s y pratique QUELQUE S CONSID RATIONS D MOGRAPHIQUES La psychiatrie de l ge avanc ne peut s exercer d une mani re confi n e dans un cadre hospitalier aux limites infranchissables L ergoth rapie dont la mission se confond avec la notion de r adaptation et d adapta tion se doit d enjamber le mur qui s pare l institution dela commu naut Q ue ce soit la mission de l une ou de l autre la psychiatrie de l ge avanc ou l ergoth rapieont l obligation pour r pondre leur mission de garder des objectifs et une action extra hospitali re supra sympto matiques Du reste aucune mesure th rapeutique qui se voudrait effi cace ne peut faire l conomie d un regard clair sur le contexte social dans lequel elle s inscrit existe une corr lation directe de type boucle r troactive entre la maladie et le milieu du patient Cela nous fait penser unetrilogie en interaction patient activit environnement Cette relation nous incite pousser les limites de notre r flexion et l endre d autres disciplines II n est donc pas inint ressant de faire un d tour par des approches telles que la d mogr
466. th rapeutique se positionne dans un champ clinique et vise lesoin par une meilleure connaissance de soi et des autres existe diff rents types de groupes des groupes ouverts qui sont sus ceptibles d accueillir des nouveaux arrivants ou d en perdre et des groupes ferm s qui fonctionnent avec les m mes participants pendant toute la dur e fix e au pr alable Au SEA nous fonctionnons avec des groupes ouverts Pour qu un groupe soit th rapeutique il visele changement et fixe un cadre avec des r gles pr cises qui vont accompagner le th rapeute et les participants Leth rapeute a pour fonction de r guler le groupe et de garantir le cadre veille au bon fonctionnement de celui ci et est attentif ce que chacun puisse trouver sa place Les groupes au SEA sont limit s cinq participants mis part le groupe th tre et chant o il existe une co animation avec deux inter venants Dans ces deux cas le groupe est limit sept personnes Toute activit de groupe est suivie ou associ e un temps de parole un change qui permet l mergence d associations libres ou d laborations Ce qui est produit lors du d roulement du groupe reste la propri t de ce groupe Toute utilisation m me partielle de cette production sup pose l accord pr alable de tous les participants Les objectifs th rapeutiques de l activit en groupe sont de permettre la personne de Prendre sa place dans le groupe afin de renforcer son
467. tidienne qui concerne tout autant sinon mieux le domaine de l ergoth rapie s agit du programme WAF Wohnen Arbeit Freizeit Roder et al 2002 qui d veloppe en groupe en individuel par des exer cices in vivo des comp tences telles que l organisation du temps libre l insertion professionnelle la recherche et l am nagement d un logement la gestion de l agenda VALUATION DE L ATTEINTE DES OBJECTIFS L approche est issue d une d marche scientifique appliqu e la cli nique Cette origine fait que l valuation du traitement est un domaine pri vil gi de cette approche La place nous manque ici pour d velopper cette partie qui m riterait elle seule un chapitre complet N ous allons bri ve ment pr senter les principales orientations de l valuation du traitement L valuation du processus se fait au moyen d un diagramme qui d crit l volution des objectifs Dans l exemple de M icheline concernant l atteinte de l objectif prendre des initiatives dans des activit s faciles figure 8 Nous prenons en compte la satisfaction attendue 5 A la satisfaction effective S E la ma trise attendue M A et la ma trise effective M E six moments de l volution du traitement Ces observations ont t faites par la patiente elle m me 12 10 co Auto observations o 23 53 8 3 113 153 20 3 S A m SE MA M E Figure 8 valuatio
468. tients schizophr nes n 26 les patients d pendants l alcool n 23 et le groupe contr le n 25 concernant la perception corporelle et d I nt gration sensorielle Sur sensibilit tactile et vitement des stimuli Sous sensibilit tactile et recherche de stimuli IL Sur sensibilit vestibulaire et vitement des stimuli IV Sous sensibilit vestibulaire et recherche de stimuli V Perturbations proprioceptives et probl mes de coordination motrice Les r sultats des patients schizophr nes en ce qui concerne la symp tomatique actuelle de leur aptitude la concentration de leur neuro logical soft signs et de leurs performances de proprioception peuvent tre r sum s comme suit Avec en moyenne 34 2 points dans la Brief Psychiatric Rating Scale les patients schizophr nes examin s sont tr s g n s par les sympt mes aigus La capacit de concentration mesur e par le Test de d rangement de l attention D2 tait avec une valeur standard de 89 1 juste en dessous dela moyenne cependant une varia bilit importante des r sultats cart type lev tait mesur e Ils ont pr sent l chelle N SS de H eidelberg une moyenne de 18 5 points Les neurological soft signs sont apparus de mani re significative sur la base des r sultats provenant d autres tudes Finalement les patients schizophr nes ont obtenu en moyenne 26 5 points dans le Test de pro prioception Les relations ent
469. tion est toujours en cours Les r centes tudes sur le VQ et l exp rience pratique de son utilisation en milieu cli nique ont permis de raffiner les crit res de mesure de la nouvelle version 4 0 du VQ L outil comporte maintenant quatorze 14 nonc s au lieu de seize 16 TABLEAU 6 TABLEAU DE SYNTH SE DES INSTRUMENTS D VALUATION SP CIFIQUE DU MOH Outils Sph res M thodes Client le Processus de mesure valu es et dur e vis e de de passation validation VQ Composantes Observation Adolescente Avanc de la volition du Adulte Plusieurs tudes motivation comportement Ag e confirment d terminants chelle de la validit personnels cotation et la fid lit valeurs 14 nonc s de l outil et int r ts Dur e 15 40 min AMPS H abilet s Observation Adolescente Avanc occupationnelles du Adulte P lusieurs tudes 16 habilet s comportement A g e confirment motrices chelle de la validit 20 habilet s cotation et la fid lit de processus 36 nonc s de l outil Dur e 30 40 min ACIS H abilet s de Observation Adolescente Avanc communication du comportement Adulte Plusieurs tudes et d interaction chelle de cotation g e confirment 22 nonc s la validit Dur e 20 60 min et la fid lit de l outil Au del des nombreuses valuations qui documentent les variables del occupation humaine dela personne Kielhofner proposeun proces sus de raisonnement th rapeutique selo
470. tiques de l activit et les articuler avec la probl matique du patient dans le processus th rapeutique temporel clarifier l articulation entre les SA et la REHAB dans le processus interdisciplinaire transmission de l in formation la fois horizontale quipe th rapeutique et ver ticale succession des ergoth rapeutes et dans le processus per sonnel de la personne prise en compte du projet personnel Deux remarques conclusives les techniques ci dessus ont t pr sen t es rapidement et de mani re succincte ce qui laisse pr sager une faci lit d application Ceci n est pas le cas N ous encourageons vivement les futurs ergoth rapeutes ainsi que les professionnelles exp riment es lire les r f rences cit es et suivre des cours de perfectionnement dans ce domaine afin de se sensibiliser concr tement aux applications propos es Enfin une tendance actuelle de l ergoth rapie indique que les approches cognitives sont valoris es Katz 1998 N ous pensons que le domaine de l ergoth rapie exige le couplage indissociable entre action ou comporte ment et pens e ou cognition Si cela n tait pas le comportement et l ac tivit qui en est son corollaire deviendrait rapidement un concept abstrait et vid de son sens d action th rapeutique et de r alisation personnelle BIBLIOGRAPHIE AOTA 2002 Occupational therapy practice framework Domain and process AMERICAN JOURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY 5
471. tiques en sant mentale a sans aucun doute favo ris l mergence des principes de la r adaptation psychosociale Anthony et al 2002 Les limites dela m dication les mouvements valorisant davantage les droits des individus la d sinstitutionalisation ainsi quela valorisation de plus en plus grande des interventions extra hospitali res ont amen la psychiatrie revoir sa conception de la maladie mentale et des traitements En se r f rant la figure 1 page 24 la maladie men tale est maintenant d crite en termes de d ficiences pertes ou anoma lies des structures d incapacit s restrictions des habilet s r ussir une activit de la vie courante et de handicaps d savantages qui limitent l accomplissement des r les sociaux et situeles pr occupations davan tage au niveau des cons quences de la maladie sur la personne Anthony et Liberman 1986 Fougeyrollas et al 1998 Selon le mod le d Anthony et al 2002 la r adaptation psychosocialea comme but de soutenir les personnes aux prises avec des troubles mentaux graves de facon ce qu elles puissent choisir leur environnement y acc der et s y maintenir avec succ s et satisfaction Le processus de r adaptation rehabilitation en anglais permet de fairele pont entre les soins en phase aigu letrai tement et la r insertion socioprofessionnelle reintegration en anglais afin de faciliter le r tablissement recovery en anglais ou r habilitation en francais
472. titude positif face aux diff rentes activit s de la vie quotidienne plus d entrain initiatives M conserve chaque retour de son nouvel appartement une attitude triste qui nous a incit renforcer les entretiens de soutien psychoth rapeutiques offerts par le m decin et l quipe infirmi re Suite et fin de la prise en soins La collaboration entre les membres de l quipe soignante et l augmentation progressive des s jours au domicile de la patiente allant jusqu trois jours et deux nuits cons cutives l introduction d un essai l h pital de jour en vue d une ventuelle inscription post hospita li re celui ci ont permis la patiente de visualiser son avenir chez elle Une date de sortie a pu tre articul e pour la premi re fois date qui a d tre exceptionnellement repouss e de quelques jours pour permettre une organisation optimale du retour d finitif domicile VIGNETTE N 2 Me L est une patiente admise volontairement suite une n gociation entre elle un service de r habilitation physique la justice de paix et notre service de liaison la patiente devant tre presque hospitalis e des fins d assistance En effet elle a t trouv e dans son appar tement couch e sur le sol d nutrie raison pour laquelle elle a t admise dans un premier temps dans un service somatique pour subir des examens d ordre gastrique avant d aboutir au service de psychiatrie de l ge avanc Les examens n
473. titutionnel Sur le plan relationnel il s agit de respecter les valeurs relevant du droit des patients et de l attitude th rapeutique privil giant l approche dela personne en voie de r habilitation en tant que sujet susceptible d as sumer sa citoyennet dans la communaut sociale Cette approche valo risela responsabilit individuelle en respectant le libre arbitre des patients dans toute la mesure du possible afin de les inciter contribuer acti vement au choix des mesures r habilitatives dont ils b n ficient convient galement de les encourager s informer au sujet des d marches th ra peutiques qui s y rapportent afin de pouvoir y adh rer sur la base d un consentement clair susceptible de favoriser la compliance au trai tement On trouve cinq principes fondamentaux 1 Conserver une attitude propice au respect mutuel de la dignit humaine qui a comme finalit d viter le refuge derri re les barri res arti ficielles du statut professionnel afin de rencontrer les personnes en voie de r habilitation en tant qu tre humain dans toutes ses dimensions 2 Respecter les devoirs inh rents la citoyennet qui a comme fina lit le cas ch ant savoir se d partir dela neutralit pour aborder de facon authentique et explicite les ventuels d saccords au sujet de la n cessit de respecter les r gles sociales et les devoirs de chacun dans la communaut 3 Viser la normalisation de la situation exis
474. ts r sidentiels extrahospitaliers Rapport final du programme de recherche premi re partie Lausanne DSAS UR DUPA KILHOFNER G 1985 A MODEL OF HUMAN OCCUPATION THEORY AND APPLICATION Baltimore Williams amp Wilkins LALONDE 8 AUBUT GRUNBERG 2001 PSYCHIATRIE CLINIQUE UNE APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE 2 dition M ontr al Qu bec Ga tan M orin LAW M BAPTISTE S CARSWELL A MCCOLL M A POLATAJ KO H ET POLLOCK N 2000 LA MESURE DE RENDEMENT OCCUPATIONNEL Ottawa CAOT P ublication ACE MOLES A 1998 L ANALYSE STRUCTURALE ET PH NOM NOLOGIQUE Tournai Casterman OMS 1988 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES HANDICAPS D FICIENCES INCAPACIT S ET D SAVANTAGES UN MANUEL DE CLAS SIFICATION DES CONS QUENCES DES MALADIES Vanves CTNERHI INSERM Traduction de WHO 1980 SARACENO B 1995 Pr face In VipoN G d LA R HABILITATION PSYCHOSOCIALE EN PSYCHIATRIE Paris Frison Roche 12 15 WINNICOTT D W 1971 JEU ET R ALIT L ESPACE POTENTIEL Paris ditions Gallimard ERGOTH RAPIE DE L GE AVANC AMR EL NADI ans ce chapitre nous traiterons de l ergoth rapie dans le domaine de la psychiatrie de l ge avanc N ous verrons qu il s agit d un domaine particulier dans la mesure o la personne g e atteinte dans sa sant mentale est en plus d tre confront e tout comme chez l adulte un certain nombre de probl mes tels que l image que lui ren voie
475. tte d marche sur la prolongation dela dur e de vie domicile et r ciproquement M ais est ce l un vrai probl me N ous sommes tent s de r pondre que nous sommes dans le domaine de l vidence et affirmons que certaines d marches doivent tre obligatoirement tent es au cours du s jour hospitalier ne serait ce que pour viser la s curit et la qualit de vie des patients N os interventions s adressent une population risque nous sommes donc dans une optique de gestion de gestion d une tranche de la popula tion qui aura partir d un certain moment recours pisodiquement l hospitalisation pour une remise flot Ajoutons que cette d marche peut finalement inciter le patient changer d orientation quant son avenir mais l aura fait ce moment en tant que sujet et non en tant qu objet Ceci nous conduit tout naturellement l autre volet de cetype de prise en soins et qui consiste accompagner le patient dans une autre optique que celle d un retour progressif domicile mais entamer un processus de distanciation consciente d un domicile qui ne repr sente plus le minimum de confort de s curit et manque d entourage aidant En d autres termes aider le patient commencer un travail de deuil lui permettant de r orienter son projet d avenir VIGNETTE N 1 M e H est une patiente dans la septantaine admise d office dans le service pour tat confu sionnel troubles mn siques et d sorient
476. tteindre l objectif r pondent la question Comment N ous savons par exp rience que la r alit du terrain n est pas aussi claire et limpide que ce qui est d crit dans les livres Combien de fois on se retrouve la fin d un entretien sans objectifs ou bien si approxima tifs et g n raux qu ils ne sont a priori pas tr s utiles En r alit les clients arrivent souvent avec des objectifs flous et contradictoires ou qu ils sont incapables deformuler pr cis ment D e Shazer 1985 p 8 Cela peut tre notre responsabilit si nous n avons pas su insister rele ver questionner utilement Cela peut tre aussi li au niveau de relation et l tat du patient peut ne pas arriver d finir un objectif suffi samment clair et envoie probablement le message pr venant de ne pas pousser au changement vaut mieux alors lui demander de continuer et renforcer ce qui marche d j Q uand le patient ne parvient pas pr ciser de lui m me ses objectifs notre r le est de le faire sa place en v ri fiant bien entendu qu il est d accord avec l objectif propos et quelefait de l atteindre va effectivement permettre de r soudre son probl me Ler le del ergoth rapeute est d identifier le probl me en utilisant les techniques de co construction de recadrage qui permettent d de modi fier un peu lesens quele patient attribue son probl me et qui l enfer mait dans une impasse Le travail th rapeutique ou
477. tue un des axes du processus th rapeutique L activit setrouve au centre de ce processus Choisie par le patient la m diation est porteuse de sens dans la r alisation de son projet initial ou d un projet plus labor Bien entendu c est au travers dela relation th rapeutique que la d marche de l ergoth rapie commu nautaire propose une r f rence et un terrain d exp rimentation tout en valorisant les ressources de la personne Dans une perspective g n rale l ergoth rapie est bas e sur le principe qu agir est un besoin fondamental de l homme et que l action poss de des effets th rapeutiques Son but principal est de permettre la per sonne d acqu rir une certaine autonomie afin d effectuer avec plus d ai sance les actes de la vie quotidienne Ceci passe par l am lioration de ses capacit s ou par l adaptation de l environnement en fonction de son han dicap Le patient est acteur de son processus th rapeutique L ergoth rapie en psychiatrie est prescrite pour les personnes qui sont affect es dans leurs capacit s d action ou dans leurs habilet s relation nelles et sociales L origine de ces troubles psychiques peut tre de diff rents ordres perturbation du d veloppement psychoaffectif circons tances sociales ext rieures d ficientes ou traumatisantes et ou maladie organique Le centre d ergoth rapie du SEA setrouve au centre de la ville de Gen ve C est un local de plain pied situ dans une cour int rieure
478. tuer dans une continuit spatio temporelle qui exige d elle des comp tences afin d utiliser ad quatement certains objets d occuper un espace donn d organiser les s quences temporelles et de respecter la succession de ces s quences La rupture avec le contexte social et relationnel fait quela personne produit un comportement inad quat ou une absence de comportement qui sera percu et interpr t par l entourage comme un signe d isolement de rejet d agressivit de violence d inconstance autrement dit de rup ture relationnelle avec un ou plusieurs individus La rupture avec le contexte culturel se r f re l image que la personne se donne elle m me et donne aux autres qui rend son r le peu identifiable ou probl matique par l entourage Le contexte culturel conditionne une grande vari t de r les depuis notre r le sexuel f minin ou masculin jusqu aux r les qui permettent d iden tifier la personne dans sa spiritualit et ses valeurs les plus pro fondes Les comportements inadapt s sont le r sultat de cercles vicieux cf pro bl matique N ous verrons dans le processus th rapeutique comment l ergoth rapeute en collaboration avec le patient peut les modifier durant letraitement LES DEUX AXES PRINCIPAUX DU PROCESSUS TH RAPEUTIQUE Nous avons vu dans le chapitre pr c dent quelle tait la s quence comportementale d une activit simple M X prend le bus pour arriver 8 heures l atelier N ous all
479. ture du corps de se malaxer et de se modeler La terre a aussi ses limites propres ses qualit s elle se modifie dans le temps humide et mall able elle durcit et s che l air Elle est une mati re naturelle symbolisant les origines elle exprime la vie et la mort Les mots utilis s dans le travail de la terre sont tr s imag s lier souder lisser couper taper coller casser effondrer emp trer L expression des motions peut surgir sous une autre forme que le langage par ce travail de la terre L objet model peut signifier la souffrance psychique du patient parfois indicible Cette activit aide la personne se restructurer travers une approche qui tente de lui redonner une unit par la construction effective d un objet Th tre l activit th trale se d roule sous forme d atelier d exp rimentation L improvisation par de petites mises en sc ne est beau coup travaill e L activit d bute par des exercices d chauffement du corps et dela voix d ancrage corporels et se poursuit par de l improvisation Cette activit permet d exp rimenter des r les des voix nouvelles de jouer des personnages imaginaires Chant faire sortir sa voix la poser et la chauffer sont des exercices d expression Anim par une chanteuse ce groupe se rencontre autour d une envie de chanter de vivre et partager des motions relativement fortes D autre part il s agit de susciter l apprentissage de nouvelles chanso
480. uations utilis es en psychiatrie adulte seront d taill es voir tableaux 5 et 6 Pour avoir acc s l ensemble des outils de mesure et en faciliter le choix Kielhofner 2002 a d velopp une classification des valuations et un arbre de d cisions Le lecteur pourra les consulter dans l dition 2002 sur leM OH Kielhofner 2002 chap 12 17 Plusieurstableaux s y trouvent et d taillent les sph res couvertes par chacun des outils la population cibl e la structure de l valuation le canevas de pr senta tion de l outil et des exemples d application L arbre de d cisions sch matise en une page l ensemble des valuations disponibles en les clas sant selon l information obtenue K ielhofner 2002 p 291 L ensemble des outils de mesure de K ielhofner facilite l laboration des objectifs th rapeutiques et permet d impliquer le patient dans sa d marche de r adap tation de facon active et ce tout en tenant compte du contexte culturel du patient Le M OH offre galement une grande flexibilit pour plu sieurs autres valuations qui proviennent soit des autres mod les de r f rence ou qui ont t d velopp es individuellement ex FIBEC Activity Configuration M osey 1986 Les valuations O ccupational PerformanceH istory Interview ver sion 2 0 O PH I II O ccupational Circumstances Assessment Interview and Rating Scale version 3 0 O CAIRS O ccupational Self Assessment version
481. ud Pierre Brossy Pierre Avvanzino LA PASSION D DUQUER GEN SE DE L DUCATION SP CIALIS E EN SUISSE ROMANDE 1954 1964 La passion d duquer marque le 50 anniversaire du Centre de formation d ducateurs pour l enfance et l adolescence inadapt es et pr sente l histoire des d buts de la premi re cole de ce type en Suisse romande 1954 1964 Les maisons d ducation souffraient de graves carences en moyens p dagogiques et mat riels L es premiers ducateurs form s allaient contribuer leur muta tion Leurs t moignages relatent les repr sentations que l on se faisait de la pro fession naissante les modalit s de formation la situation dans les institutions les conditions de travail et les diff rentes trajectoires professionnelles L a s lec tion des l ves et les crits professionnels attestent que l identit de la profession d ducateur tait centr e prioritairement sur la personnalit du candidat Cet ouvrage est avant tout un essai de restitution d une aventure collective v cue passionn ment et marqu e par son poque Ses richesses sont elles transmissibles Les r cits et t moignages qui constituent le c ur de cet ouvrage r pondent leur mani re la question celles et ceux qui aujour d hui ont mission de poursuivre l aventure de r pondre ENFANTS DANS LA TOURMENTE R SUM DE L TUDE HISTO RIQUE L UVRE DES ENFANTS DE LA GRAND ROUTE DIT SUR MANDAT OFFICIEL DE L OFFICE F D RAL
482. uels la personne peut commod ment s installer dans le hamac La stimulation vestibu laire a un effet de r gulation sur l assimilation de toutes les infor mations sensorielles D j apr s une br ve utilisation les patients pr sentent fr quemment de nettes am liorations de leur facult de concentration De plus la marche et l attitude corporelle se nor malisent le langage est plus clair et plus compr hensible L aire de couchage l aire de couchage constitu e par un certain nombre de grands coussins de mousse sur lesquels le patient peut se coucher et se d tendre offre un autre domaine de retrait L es coussins de tailles diff rentes sont remplis de mat riaux lourds par exemple de noyaux de cerises de haricots de riz de mais ou de sable Le patient peut avec ces coussins charger son corps ou ils peuvent tre r partis par le th rapeute sur le corps du patient La pression provoqu e par les coussins lourds a un effet de r gulation sur l assimilation des informations sensorielles tactiles Dans le concept de traitement en ergoth rapie de la Clinique Alexian une attention particuli rement importante est donn e ce que les patients b n ficient de possibilit s suffisantes de retrait IIs ont des chambres indi viduelles ils peuvent eux m mes d terminer leurs limites et autoriser des contacts en fonction de leurs besoins s av re que peu de patients restent longtemps en amp at de passivit beaucoup utilisent
483. uence il faut admettre que les neurological soft signs constituent un facteur de vuln rabilit aux troubles dela schizophr nie Dans ce cadre il est particuli rement int ressant de constater que les chelles de d termination des neurological soft signs contiennent presque toutes les m mes t ches que le Southern California Sensory Test avec lequel A J Ayres a d termin les troubles de l Int gration senso rielle chez les enfants En d autres termes il s agit des m mes difficult s sensorielles et motrices qui dans la recherche sur la schizophr nie font l objet d un examen sous un autre nom Les patients schizophr nes ont des difficult s d assimilation des impres sions sensorielles basales et ils en sont conscients Gerd H uber avait d j d crit en 1957 de tels troubles des sensations corporelles subjectives comme par exemple des asth nies locales s agit detroubles corporels nouveaux soudains et apparaissant brutalement IIs sont souvent tr s difficiles d crire par les personnes concern es mais sont v cus comme particuli rement d sagr ables et d rangeants H uber 1957 1971 Q uelques exemples sont un sentiment de surdit et de rigidit une sen sation defaiblesse motrice des sensations de douleurs circonscrites des sentiments de mouvements tractions et pressions l int rieur du corps OU sa surface des sensations de r tr cissement retrait restriction ou agrandissement et dila
484. uffrent de troubles int rieurs et sont tr s tendus ce qui ne leur permet souvent pas de r aliser des activit s cr atrices et manuelles La station instable les incommode ils sont aussi perturb s par les situations en groupes pendant le traitement en ergo th rapie En cons quence ils ont besoin de faire appel aux possibilit s de retrait et de d tente Le mat riel suivant est ici leur disposition Chaise bascule et bancs de coin un sofa normal et deux chaises basculeleur donnent la possibilit de se relaxer en position assise Ces coins derelaxation offrent un lieu en retrait o les patients se sen tent en s curit e d o ils peuvent observer ce qui se passe dans l ate lier Les chaises bascule offrent une stimulation vestibulaire le bas culement r gulier tranquillise et d tend Les patients peuvent d terminer eux m mes leur rythme les personnes excessivement sensibles sur le plan vestibulaire sont plut t tranquilles sur les chaises bascule alors quecelles moins sensibles peuvent rechercher une stimulation intense Le hamac le hamac exerce galement une influence tranquillisante et provoque la d tente par une stimulation vestibulaire intense Le patient peut cette occasion amp re berc de facon passive par le th rapeute ou d terminer lui m me la stimulation en utilisant cet effet une corde fix e une colonne D autre part des couvertures et coussins sont disposition au moyen desq
485. ui Q uand ma patiente me dit qu elle est 8 9 dans son quilibre j aurais d lui demander ce que cela repr sen tait pour elle et si elle pensait qu elle devait monter 10 j aurais mieux compris ce qui pouvait l aider Cet exemple montre comment on peut fixer des objectifs qui n en sont pas et finalement ne pas amp re tr s utile dans le processus volutif gardant le patient dans une d pendance aux th rapeutes plut t que l aider dans son projet de se responsabiliser Dans le cas suivant j essaie de montrer de mani re plus compl te l ap plication de la th orie pr sent e mettant en vidence le r le de l ergo th rapeute les principes et les moyens de traitement FABIENNE Fabienne est une jeune femme de 30 ans Habill e sobrement et sombrement elle me fait pen ser une veuve italienne Elle est corpulente son visage rond et lisse est encadr de cheveux mi longs noirs E lle a une attitude r serv e et timide E Ile ne conna t pas l ergoth rapie mais se dit pr te tout pour aller mieux et pour suivre les conseils de son m decin Ses troubles ont commenc par des probl mes somatiques Face l anxi t de sa patiente et ne trouvant rien d organique son m decin g n raliste lui conseille une consultation en psychiatrie Fabienne s est mari e contre l avis de ses parents avec un homme d origine arabe Ce der nier souffre de probl mes d alcool de d pendance aux jeux et de comportements violents Fabienne
486. ui sont des apprentissages th rapeutiques tablis en collaboration avec le patient immersion fa onnage modelage affirmation de soi r solution de pro bl mes En SA le processus d apprentissage th rapeutique se fait sur tout individuellement et d pend du comportement probl matique tel qu il a t identifi dans les phases 1 3 L ergoth rapeute utilise sur tout l activit structurante ou cr atrice comme moyen d intervention L volution peut tre dans certains cas tr s rapide En REH AB le pro cessus d apprentissage th rapeutique est surtout orient vers des pro grammes d entrainement 5 valuer l atteinte de l objectif th rapeutique en collaboration avec le patient et si cela n est pas le cas mise en place de ce changement dans son contexte quotidien La fin du traitement en SA est parfois v cue comme une rupture par le patient Des efforts sont faits par la psychia trie communautaire pour r ins rer le patient efficacement dans son milieu psychiatrie de liaison et suivi intensif dans le milieu Les ergoth ra peutes sont appel s amp re plus r guli rement associ s la sortie du patient de l h pital La fin du traitement en REH AB s articule souvent avec des strat gies d insertion ou de r insertion dans le milieu professionnel en ateliers prot g s ou simplement dans une structure associative cf cha pitre IX PROFIL DE COMP TENCES PSYCHOSOCIALES Cette partie du processus consiste
487. ui demande de la concentration et l oblige prendre des d cisions sur le choix des couleurs par exemple E lle commence faire un travail sur l affirmation de soi et la confiance en soi qu elle utilisera pour mettre des limites son mari e mets en place le projet de peinture sur soie en intro duisant des tapes d apprentissage Elle fait des essais sur des motifs plus petits elle apprend poser les couleurs faire des d grad s E lle peut observer ses capacit s de concentration d habilet motrice Tout cela permet d viter un chec qui serait catastro phique pour Fabienne ce moment l P endant les s ances je souligne les r ussites je mets en vidence ce qu elle a compris les initiatives qu elle prend et j voque tout ce qui constitue un processus d apprentissage essai erreur Elle se familiarise avec les outils le mat riel l espace la relation avec moi J er ponds ses demandes de confirmation devant une grande difficult op rer des chan gements faire des choix personnels et les assumer Elle cherche constamment amp re rassur e Chaque fois que je le peux jela pousse se d finir clarifier ce qu elle veut et ce qu elle pense Fabienne constate que l activit lui permet de se concentrer et de moins penser ses probl mes Elle se sent plus s re d elle dans l activit et s autorise des changements de couleurs par rapport au mod le e rel ve aussi sa capacit oser faire de
488. ui sont d une richesse extr me mais aussi sa faiblesse dans le sens d une difficult d organisation et de planification qui impose parfois des listes d attente longues Ce mod le qui s inscrit dans une vision globale et dynamique de la personne me semble correspondre aux attentes multiples des acteurs de la sant d au jourd hui et parait avoir une n cessit d tre Son volution tend vers une investigation encore plus pouss e et plus pointue afin de r pondre aux multiples demandes des acteurs payeurs du syst me de sant L ergoth rapie de demain telle qu elle est pr sent e dans mod le a une place pr pond rante dans le traitement r habilitatif et r adapta tif des maladies psychiatriques L ergoth rapie devra voluer en deve nant pour la psychiatrie et la sant mentale plus pointue dans le domaine de l investigation et encore mieux arm e pour d finir des concepts de r habilitation sous la forme de programme participatif Cependant il est n cessaire de s ouvrir sur la communaut afin de cr er un pont n ces saire entrele monde conomique et la r habilitation dans le but d offrir aux patients une mise en uvre de leurs comp tences dans le milieu natu rel professionnel BIBLIOGRAPHIE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 1996 DSM IV MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX trad fran caise Guelfi J D et coll Paris M asson CIOMPI L 1983 How to improve the treatment of
489. ulation qu ils sont en mesure d assimiler sur la base de leurs apti tudes d Int gration sensorielle Si les patients rendent compte qu ils ne se sentent pas l aise avec des activit s d termin es d Int gration sensorielle ou que l utilisation des offres en IS leur est difficile comprendre on part de l hypoth se qu ils ne peuvent assimiler les stimulations correspondantes c est pourquoi ces activit s devraient tre vit es tant donn que les troubles de l IS sont consid r s comme un facteur de vuln rabilit dans le cas du trouble dela schizophr nie on met l hy poth se que les patients schizophr nes ont galement besoin long terme d un soutien psycho ducatif pour l assimilation des informations senso rielles de base En cons quence les patients devraient apprendre quelles sont les activit s qui leur sont utiles et lesquelles ils pourront r aliser de mani re ind pendante apr s la th rapie Une psycho ducation individuelle est indiqu e cet effet les patients sont inform s selon leur tat de connaissance et leurs besoins d information sur les bases de l IS et sur les possibilit s de traitement De nombreux patients souhaitent alors rece voir les explications les plus compl tes possibles sur les fondements th o riques d autres patients attendent ici des indications tr s pragmatiques sur les activit s appr ci es et les exp riences positives d autres personnes Dans le concept de traitement
490. une activit un patient nous lui pro posons aussi un moyen de revenir sa pens e ses comportements et ses sentiments Adultes et nous l aidons tablir un contr le social L activit peut servir dans certaines situations activit s productives outrance loisirs intensifs passer le temps ou viter un probl me Dans ce cas l activit est un refuge plus qu un stimulant pour agir dans la r alit L activit utilis e des fins symboliques ou cr atrices peut mobiliser chez le patient un tat du moi d Enfant libre qui peine souvent tre investi chez les personnes atteintes dans leur sant mentale Ces activit s cr atrices sont souvent hautement satisfaisantes en elles m mes gr ce la mobilisation de l nergie psychique de l Enfant libre Cardon Lenhardt amp Nicolas 2004 Raquin 2004 Le gros des changes sociaux se r sume pour ric Berne 1977 en engagements de deux types les passe temps et les jeux Le passe temps sert le plus souvent viter l intimit un sentiment de culpabilit ou de d sespoir peut toutefois arriver des gens heureux ou bien organis s de s adonner un passe temps social pour lui m me et d en tirer satis faction La relation dure aussi longtemps qu elle entra ne des b n fices suffisants Tout individu joue selon Berne 1975 en vue d obtenir des b n fices en lien avec son sc nario Un jeu est donc le d roulement d une s rie de trans
491. urel est relatif au rapport habituel entre le nombre d ergoth rapeutes g n ralement bas et lenombre de patients dans une institution En effet Section hospitali re du Service universitaire de psychog riatrie SUPG actuellement Service universitaire de psychiatrie de l ge avanc SPAA comment r soudre le dilemme dela d finition des priorit s des prises en soins si ce n est qu en privil giant les patients se trouvant dans une phase plus d licate que les autres d o une concentration des ressources sur les patients en passe de r int grer leur domicile et dont la sortie de pital est imminente Cette r orientation pose n anmoins des probl mes Le premier est d ordre temporel Alors qu au d but nous pouvions nous accorder le temps n cessaire ce type de prise en soins allant m me jusqu une ann e l heure actuelle tout ce qui prolonge la dur e d un s jour hospitalier est consid r par les gestionnaires de la sant comme g n rateur de co ts suppl mentaires susceptibles de charger davan tage un secteur d j largement d ficitaire N ous nous trouvons donc confront s une question de co t et de dur e de s jour qu il ne nous appartient pas de d battre ici mais laquelle il faut tre attentif Cette situation soit dit en passant a eu pour cons quence de fixer des limites la dur e des interventions ce qui tout compte fait repr sente un avantage du moment que celles ci se t
492. urra faire face aux d fis des prochaines d cen nies et aux probl mes de sant publique qui planent sur notre soci t BIBLIOGRAPHIE FAVRE M HERREN M BETTENMANN R CHARBON S 1982 L ACTIVIT PIVOT DE L INTERVENTION ERGOTH RAPEUTIQUE Lausanne cole d tudes sociales et p dagogiques cole d ergoth rapie GIANNAKOPOULOS P GAILLARD M 2004 INSTITUTIONS PSYCHIA TRIQUES DU CANTON DE VAUD RAPPORT 2004 Lausanne Commission can tonale de coordination psychiatrique H PFLINGER F HUGENTOBLER V 2003 LES BESOINS EN SOINS DES PERSONNES G ES EN SUISSE Berne Verlag Hans H uber MOLES A ROHMER E 1977 TH ORIE DES ACTES VERS UNE COLOGIE DES ACTIONS Tournai Casterman MOSEY A C 1986 ACTIVITIES THERAPY New York Raven Press Publishers RUFINI J GAILLARD M 1996 PRATIQUE PSYCHOG RIATRIQUE LA GEN SE D UNE QUIPE MULTIDISCIPLINAIRE Paris L Harmattan WERTHEIMER J 1994 PSYCHOTH RAPIE DES D MENCES MYTHE OU R ALIT Gen ve P sychologie M dicale WORLD HEALTH ORGANI ZATI ON WORLD PSYCHI ATRIC ASSOCI ATI ON 2002 REDUCING STIGMA AND DISCRIMINATION AGAINST OLDER PEOPLE WITH MENTAL DISORDERS A Technical Consensus Statement Geneva WHO OMS ERGOTH RAPIE AMBULATOIRE JULIE CHAPPELL e Service d ergoth rapie ambulatoire SEA est une association cr e en 1993 suite au choix de la population de promouvoir les soins domicile et la tendance de la psychi
493. urvie P1 rend ainsi le monde plus ou moins pr visible et favorise des comportements adaptatifs qui vont mainte nir la personne en charge de l enfant impliqu e Chez la personne adulte ce Parent dans l Enfant r agit presque automatiquement aux messages diffus s par son syst me Parent P2 E1 A1 et P1 forment ensemble E2 Si Justine a labor tr s t t des strat gies de survie et a pris des d cisions inconscientes pour obtenir ce dont elle avait besoin dans sa vie ces d cisions sont stock es dans ce sous syst me P 1 Les injonctions parentales sont aussi stock es dans P 1 Si ces d cisions et injonctions ne sont pas reconsid r es elles continuent influencer la vie de la personne adulte A2 recoit un investissement croissant d s lors qu apparaissent l ac quisition du langage et la fonction symbolique Contrairement au A1 ce sous syst me ne cherche pas deviner se constitue lorsque l enfant explore activement et de mani re consciente son environnement hors de la pulsion d attachement infantile L attention est absorb e par des objets et des v nements en dehors de l enfant lui m me Comment J ustine a pu explorer activement son environnement et comment le fait elle aujourd hui P2 correspond l enregistrement interne dela facon dont les parents et les figures parentales se sont comport es vis vis de l enfant Nous pouvons distinguer l int rieur du P2 les valeurs introject es des grands parents
494. usieurs fois Apprendre s arr ter dans la r alisation d un objet Tol rer de se salir en pratiquant une activit La mise en place du programme de traitement porte sur la clarification du cadre de l activit et dela relation II y a clarification dece qui est pr vu dans l id e de fixer des indicateurs auxquels se r f rer au cours du traite ment et au moment de l valuation finale Ceci sefait bien s r en posant le plan detraitement comme ci dessus mais aussi avec la feuille des objectifs de traitement que le patient remplit lui m me apr s un entretien o la pro bl matique est abord e Les principes et techniques de traitement portent sur les 3 r f rentiels connus c est dire le cadre l activit et la relation La prescription du cadre d finit s il s agira d uneth rapie individuelle et ou d une th rapie personnelle en groupe Ce dernier concept signifie que chaque patient a ses objectifs de traitement et sa propre activit et qu il la r alise dans le cadre d un groupe y a interactions autour du mat riel de l outillage et de la relation coll giale qui s instaure Les horaires de traitement ainsi que la fr quence de traitement sont d finis Dans le cadre prescrit sont aussi explicit s les liens avec l quipe et le r seau si besoin ainsi que la pratique des autres professionnels et les autres th rapies prodigu es Le cadretient une place importante et l on se r f re surtout au concept de D
495. ut fait ouvert chez des individus vuln rables influenc s par un grand nombre de variables interagissant tant sur le plan psy chosocial que sur le plan biologique La constatation de la relative pauvret des succ s th rapeutiques dela psychiatrie traditionnelle exclusivement orient e par les mod les detype biom dical a induit l int gration de comp tences e savoirs extra m dicaux Grasset 2004 Cette int gration a t favoris e par le mod le biopsychosocial propos par Engel 1980 lequel pos tule que les troubles biologiques entrant dans l iologie d une mala die sont une condition n cessaire mais insuffisante pour expliquer l apparition et l volution dela morbidit sur le plan clinique et que par cons quent il faut galement tenir compte des facteurs psychosociaux qui influencent l mergence des manifestations mala dives de m me que leur forme et leur volution La synth se de l volution des concepts de r habilitation psycho sociale peut tre vue travers les diff rentes poques et le bilan r tros pectif que l on peut faire Grasset 2004 La premi re poque se situe de 1960 1970 le contexte est le d but dela d sinstitutionnalisation et le d veloppement des structures interm diaires foyers et ateliers prot g s et des soins ambulatoires L objectif est de sortir les patients dits chro niques de l h pital apr s de nombreuses ann es d hospitalisation La finalit e
496. ute par l observation s oriente vers les comp tences renforcer dans une attitude bienveillante et aide la personne trouver des strat gies favori sant son action Lorsque la personne d veloppe la capacit s ancrer dans le moment pr sent elle peut ainsi vivre pleinement son activit et d velopper le plaisir et la satisfaction prouv e L affolement provoqu par la peur du jugement inhibe les comp tences et la cr ativit emp che la personne de retrouver l estime d elle m me Le bilan permet de r ajuster l ensemble des objectifs et les modali t s de l intervention afin de poursuivre l accompagnement Selon la situation nous proposons des bilans plus au moins r guliers Parfois suite une premi re p riode de neuf s ances nous pr cisons avec le patient le bien fond de la poursuite du travail Si cela se r v le posi tif nous faisons un bilan crit dont le contenu est labor avec le patient et nous l envoyons au m decin traitant Ce bilan pr sente un r el outil de travail Enfin pour terminer le bilan peut se d rouler soit dans notre centre soit au bureau du m decin traitant ou encore dans une des institutions faisant partie du r seau Ceci implique que le patient peut tre confront plusieurs professionnels BOB Situation personnelle sociale et professionnelle Bob est un jeune homme de 30 ans c liba taire vivant seul Apr s des tudes de secr tariat il a t plusieurs ann es
497. uvrage s int resse autant aux principes de l action sociale qu l inter vention des professionnel le s Fond sur une tude des services d aide sociale de Zurich de B le de Gen ve et du canton de Vaud il analyse diff rents mod les d organisation Quels sont les principes de l aide Selon quels cri t res les services sociaux attribuent ils les prestations chroniquement insuf fisantes L galit de traitement des b n ficiaires est elle respect e Comment les t ches sont elles r parties entre diff rents m tiers E ntre sp cialistes et g n ralistes E ntre femmes et hommes Marianne M odak et Francoise M essant ENTRE ENGAGEMENT ET ARRANGEMENTS LE SENS DE LA RESPONSABILIT AU TRAVAIL CHEZ DES COLS BLANCS DE PME Les restructurations des entreprises suscitent elles l adh sion du personnel dans le sens voulu par leurs initiateurs Dans quelle mesure le personnel r pond il aux injonctions d une direction qui lui ordonne de prendre des ini tiatives d tre entreprenant et responsable Bas sur des entretiens approfondis aupr s de cols blancs travaillant dans des petites et moyennes entreprises industrielles de Suisse occidentale cet ouvrage veut r pondre ces questions primordiales et pourtant n glig es que soul ve la restructuration montre que si la responsabilisation des cols blancs diff re selon les tapes des restructurations en cours dans l entreprise cela ne se fait pas syst matiquement dans le se
498. ux on pourrait encore am liorer certains points Le patient peut toujours revenir Le postulat de base tant que les clients ont tous les outils n cessaires pour construire leurs propres objectifs et solutions nous les laissons seuls juges des pro gr s qu ils font De Shazer 1995 p 571 L valuation est donc le moment pour faire le point et r ajuster les objectifs ou les actions entre prendre si le r sultat n est pas encore atteint Je voudrais nuancer aussi cette position par un petit exemple clinique Caroline pr sente des symp t mes de type psychotique Elle a des troubles de la concentration de l organisation une humeur tr s fluctuante Elle reconna t ses probl mes du bout des l vres et suit des traitements pour rassurer sa m re la fin d une s rie de s ances elle veut arr ter le traitement D une part elle a atteint ses objectifs r ussir des examens et a encore du travail pour une autre s rie de tests Cependant ses difficult s sont bien pr sentes Gr ce une conversation th rapeutique approfondie elle accepte de pr voir un bilan avec son m decin et l ergoth rapeute en vue de poursuivre ce traitement durant l t Pour faciliter le processus d valuation nous utilisons le syst me des chelles en demandant au patient combien il se situe sur une chelle de progr s entre z ro et dix C est alors le d but d un dialogue extr mement concret qui accentue la visualisation de ce qui
499. vales elle porte plusieurs v tements les uns sur les autres Elle ne les change que rarement et elle les mouille chaque nuit D ROULEMENT DU TRAITEMENT M adame P a t suivie en th rapie pendant trois mois partir du 12 jour elle participa la th rapie de groupe en ergoth rapie cinq fois par semaine pendant deux heures Les observations de comportement pendant la premi re semaine de traitement sont r su m es comme suit sa d marche est incertaine elle tra ne l g rement les pieds elle s en couble et tr buche fr quemment son attitude corporelle est rel ch e le haut du corps est courb M adame P agit de facon instable et nerveuse Ses mouvements sont brutaux sacca d s et trop amples lui est difficile de maintenir l quilibre et une tension musculaire appropri e En cons quence elle doit s appuyer souvent m me en tant immobile Si momentan ment des r actions d appui lui manquent elle se laisse tomber sans coordination comme si elle cherchait s asseoir On peut observer que M adame P se balance palpe son corps ou caresse des objets comme par hasard Les contacts sociaux lui sont tr s difficiles Malgr des temp ratures estivales elle se pr sente aux s ances de th rapie avec des gants elle vite les activit s qui pourraient lui salir les doigts N anmoins si elle les entreprend elle n utilise que le bout des doigts et se lave fr quemment les mains Elle vite les contacts corporels e
500. vec le groupe des patients Apr s deux jours l ergoth rapeute demande Micheline de faire deux auto observations Elle accepte L auto observation consiste noter sur une chelle l intensit de la fatigue prouv e en d but de s ance et en fin de s ance et de noter sur la m me chelle en une autre couleur sa capacit subjective de concentration durant l activit Les ressources de Micheline sont tablies lors d un entretien apr s une semaine s av re que la patiente est tr s d compens e elle estime ne pas avoir de ressources nouveau l ergoth rapeute lui fait des propositions et demande la patiente d estimer si ce qui lui est pr sent est consid r par M icheline comme une ressource Concernant l analyse des res sources de M icheline l ergoth rapeute diff rencie les ressources personnelles de celles issues de son environnement Un travail ult rieur qui se fera durant le traitement sera de demander la patiente de caract riser comment elle envisage d utiliser ou r activer les ressources moyen ou long terme PROBL MATIQUE La probl matique dans l approche T CC consiste d terminer le compor tement cible probl matique en identifiant ses ant c dents comprendre comment il se d clenche et quelles sont les cons quences pour la personne et pour son entourage et estimer parall lement la motivation person nelle du patient pour le changement s agit d une analyse comporte mental
501. velop pement Ce syst me E1 est utile pour remonter la trace des motivations de l individu est le si ge des motions premi res des besoins des d sirs et des peurs les plus authentiques de chacun J ustine se souvient que sa m re travaillait beaucoup et n avait pas de temps pour elle Si elle tait tr s malade sa m re restait aupr s d elle et ne partait pas D s les premiers mois A1 se met en place Source de curiosit de cr ativit d humour de plaisir et d excitation dans la d couverte c est par ce sous syst me A1 que l enfant et plus tard la personne devenue adulte vont tirer des conclusions correspondant la perception de la r alit d un tout jeune enfant A1 est comme l architecte du sc nario Il labore des d cisions pour assurer sa survie cherche s exprimer en devinant et en composant avec les attentes de l environnement Pratiquement A1 est investi dans les moments o l enfant passe par le processus de s paration individuation Vers 3 4 ans c est la fin de sa croissance rapide Ensuite c est plut t A2 qui est investi Qu est ce que ustine a pens d elle m me d autrui et de la vie lorsqu elle tait malade A t elle labor inconsciemment des strat gies de survie des d cisions pour obtenir ce dont elle avait besoin P1 est fortement investi jusqu 2 ans Sensible ce qui se passe dans son environnement ce sous syst me stocke notamment les injonc tions et les conclusions de s
502. velopper des relations spontan es l int rieur du Centre viter l hospitalisation Programme de traitement depuis 2001 jusqu ce jour en 2005 il est d cid une s ance d ergoth rapie par semaine avec valuation r guli re capacit s cognitives et relationnelles M oduler le temps et le rythme pour viter le stress Constats et r sultats Victor vient r guli rement aux s ances a d velopp une activit de peinture tr s labor e cr ation d un calendrier expositions de ses peintures d coration du restaurant Depuis le d but de ce traitement n a plus eu de d compensation et d hospita lisation Le cadre rassurant de l ergoth rapie lui a permis de d velopper de bonnes relations avec l quipe et les autres patients Son temps de concentration optimum est de 2 h par s ance risque de d sinvestissement si le temps est trop long Projet la demande de Victor et en accord avec les ergoth rapeutes continuer les s ances d ergoth rapie 1 fois par semaine maintenir l tat psychique positif tel que v cu aujourd hui Venir peindre une fois par semaine de mani re ind pendante au Centre de jour P rogressive ment envisager une activit de cr ation l ext rieur du Centre Actuellement nous tudions la possibilit d adapter la m thode cana dienne M RCO M esure de rendement occupationnel LAW 2000 que l on peut traduire en francais par M esure pour mener bien une acti vit ou pour r
503. voyant que lorsque le mod le s adresse quelqu un tout se d roule bien le patient se sentira moins anxieux lorsqu il devra lui m me le faire Dans le cas de l apprentissage vicariant la personne s identifie son mod le avec tout ce que cela implique de repr sentations cognitives et d effet sur ses motions Par exemple Micheline a peur de faire un cake car elle est certaine qu il ne l vera pas L er goth rapeute lui propose d assister la fabrication d un cake par une des patientes est probable que lorsqu elle verra que le cake aura r ussi elle osera s y lancer elle aussi Dans le cas de l imitation du mod le la motivation externe est tr s importante tant donn que toute l attention du patient est tourn e vers le mod le est par cons quent n cessaire que l ergoth rapeute utilise des m thodes telles que l expression du feed back pour que le patient sache s il a ex cut sa t che correctement L ergoth rapeute pourra galement utiliser les capacit s de transfert du patient Par exemple s il a appris par imitation g rer la pause de 10 heures il pourra par la suite assumer d autres responsabilit s telles qu organiser le repas de midi L apprentissage par mod le est des trois formes d apprentis sage celui qui s apparente le plus une situation p dagogique Il est par cons quent bien adapt des patients schizophr nes en phase de REHAB APPLICATION DU TRAITEMENT ET TECHNIQUES L applicati
504. vre vers des espoirs de changement et l laboration d objectifs par le patient qui s approprie ainsi les buts qu il se donne PLANIFICATION DU TRAITEMENT ET SON APPLICATION Assez deth orie M ais comment rendre compte d une pratique sur le papier C est un grand d fi Comment rendre compte du coeur et de l me de la th rapie Comment faire voir et entendre toutes les subtilit s du regard de la voix des silences des gestes d un climat particulier du regard qui s illumine et qui marque un moment cl dela th rapie Comment raconter la joie d un patient qui revient la s ance suivante et relate les changements qui ont eu lieu pour lui mais aussi pour son entourage familial social ou professionnel Je fais donc confiance vos exp riences et votre imagination pour cr er cette dimension indispen sable au traitement et son volution Le traitement commence d s le premier contact avec le prescripteur qui peut tre un intervenant l entourage ou le patient lui m me D e pr cieuses informations sont chang es ce moment l et permettent d j de situer letype de relation qui va s instaurer C est aussi ce moment l que nous invitons la personne nous donner les informations qui lui semblent utiles pour d marrer letraitement d ergoth rapie Ainsi il m ar rive parfois de n avoir aucun contact avec le m decin de ne pas connaitre pr cis ment l indication Ce qui n est pas g nant puisque avec ce mod le
505. vue au dernier moment Elle minimise ses revirements de situation qui lui vitent des mises en situation d chec De cette mani re elle sabote inconsciemment le processus d am lioration de son tat De par son manque de contacts ses relations prennent une importance disproportionn e E Ile s ex prime soit par des acc s de col re ou de repli mutique lorsqu elle est frustr e par exemple soit par de l euphorie lorsqu elle est excit e Nous l encourageons commencer une psychoth rapie L id e fait son chemin et elle consulte finalement un psychiatre Ce travail semble utile pour r pondre la d tresse qu elle prouve et donner un sens aux chocs qu elle a v cus Lorsque l ergoth rapeute verbalise ses propres ressentis elle prend conscience des r actions suscit es chez l autre par son comportement et peut en reparler sa th rapeute Catherine pr voit une multitude de projets mais n arrive pas les concr tiser L ergoth rapeute l aide d terminer ses priorit s Son temps est d volu des ruminations mentales boire et prendre des m dicaments Comme Catherine est tr s sensible aux avis ext rieurs l ergoth rapeute valorise son comportement lorsqu elle est sobre P endant cette p riode elle compte surtout sur l aide ext rieure professionnelle et s isole de ses connaissances et de sa famille Elle en souffre beaucoup L ergoth rapeute l encourage donc revoir sa famille m me si cette pers pective l effraie
506. x sph res travail productif et de loisirs sorties avec les amis et une parte naire De plus le domaine relations rattach aux habilet s de com munication et d interaction de Guillaume est moins efficace et le main tien d un contact relationnel continu de sa part demeure un effort constant Pour les raisons cit es ant rieurement Guillaume sera invit des re ances Booster sessions afin de maintenir son rendement actuel Selon Briand et al 2005 p 88 l objectif de ces relances consiste stimuler les acquis r alis s lors de l IPT travailler concr tement les difficult s rencontr es par les participants depuis la fin dela th rapie et pr parer la fin du pro gramme en favorisant graduellement le d veloppement d une nouvelle routine En terminant nous r p tons que la finalit de toute cette d marche consiste r duire les cons quences de la maladie et optimiser la qua lit de vie quotidienne de Guillaume Dans la poursuite de cette orienta tion Guillaume a t r f r avec son accord un programme de suivi communautaire dont la mission premi re consiste poursuivre la stimu lation des acquis directement dans son environnement D e plus ce m me programme offre un encadrement pour un ventuel retour un travail productif significatif soit de type b n volat atelier de travail stage ou travail r gulier tudes selon les capacit s de la personne LE MOH ET LA VISION CONTEMPORAI
507. x probl mes Le couple que forment Justine et son mari peut tre qua lifi de symbiotique Justine attend des soins et de l attention de son mari inconditionnellement tout en critiquant ce qui est donn et le mari donne jusqu puisement sans qu aucun d eux ne comprenne ce qui leur arrive Rendre ce processus conscient est un premier pas vers l autonomie pour les deux personnes du couple La m connaissance est l omission inconsciente d un ou de plusieurs l ments utiles la r solution d un probl me C est un m canisme interne reconnu l aide d indices transactionnels et comportementaux Ces indices sont les quatre comportements passifs d crits ci apr s les trans actions doubles et le fait d agir et de r agir partir d une des trois posi tions du triangle dramatique de Karpman K arpman 1968 N ous pou vons m conna tre l existence du probl me la signification du probl me la possibilit de r soudre le probl me ou de changer la situation pro bl matique nos capacit s et aptitudes personnelles r soudre le pro bl me J ustine m connait le probl me de communication avec son mari elle m conna t la signification c est la faute mon mari les possibili t s de r soudre le probl me la seule option envisag e est celle de faire changer son mari sa capacit r soudre le probl me je n arrive plus rien faire Selon l cole des Schiff 1975 letraitement dela m con naissance comprend quatre

ERGOTHÉRAPIE COMPARÉE EN SANTÉ MENTALE ET

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