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1. Zoom sur UELLES SONT LES QUALIT S D UN PARCOURS DE SANT Un parcours qui commence par la pr vention Un bon parcours de sant c est d abord rester en bonne sant la pr vention et la promotion de la sant doivent tre revaloris es Un parcours lisible e Tous les Franciliens doivent avoir acc s l information n cessaire pour tre correctement orient s quand se rendre aux urgences Comment b n ficier de conseils de pr vention Quand se faire d pister Qui consulter Comment se faire aider pour rester la maison malgr un handicap Etc Un parcours qui commence par la pr vention un parcours de vie du syst me de sant un respect scolaire ou professionnelle le Un parcours accessible Tous les Franciliens doivent pouvoir trouver facile ment un acteur de sant capable de les prendre en charge et qui soit e pr s de chez lui la question des d serts m dicaux est une priorit e disponible m me pour des besoins non programm s que faire le soir et le week end lorsqu on a besoin de soins e financi rement accessible Un parcours qui est aussi e Tous les Franciliens doivent trouver aupr s int gral de leur personne de leurs droits de leurs pr f rences et de leurs projets L insertion sociale maintien domicile les liens avec l entourage et les aidants sont autant d l ments qui permettent au parcours du patient de r2. Un territoire de projet organis des l ments clefs une gouvernance au service des parcours de sant a B B EE WE Une gouvernance Un programme Un temps Des expertises Une collaboration des espaces Une ing nierie politique phare centr fort annuel et des projets permanente de sant de qualit et sur Faites de utiles au avec identifi s technique l alimentation la sant rapprochement la m decine Seclin Carvin et l activit physique pr ventionjet soin de ville Une gouvernance politique et institutionnelle de qualit du territoire est la condition de r ussite majeure du projet Comit de pilotage 2 3 rencontres an Correspondance de l ensemble des initiatives engag es sur le territoire Projets de quartiers Initiatives habitants Service diab tologie R seau EOLLIS Projet h pital de jour CH d valuation des activit s physiques adapt es et sant Association de Gym volontaire CLAN intervention dans les coll ges et lyc es et coles Suivi tout au long de l ann e des actions et initiatives engag es sur le territoire En lien avec les dispositifs territorialis s PLP Politique de la ville APAS et Centre Hospitalier Valorisation de l offre de soin et pr vention existante sur le territoire aupr s de la population Proposition aux professionnels de modalit s de participation en lien avec les missions de leurs structures Le maintien continu
3. D Agence R gionale de Sant Haute Normandie Parcours de sant et dynamique territoriale en Haute Normandie Guide 23 mars 2015 LS Agence LH conseil R f rents ARS Haute Normandie Christelle GOUGEON Corinne LEROY P le pr vention et promotion de la sant Direction de la sant publique 02 32 18 26 90 corinne leroy ars sante fr P le r gional de comp tences en ducation et promotion de la sant Marion BOUCHER LE BRAS directrice IREPS Haute Normandie Marion GALMICHE charg e de projets IREPS P le R gional des Savoirs Rouen 02 32 18 07 60 marion boucher ireps hn org Agence LH conseil Luc HINCELIN Lionel EUSTACHE Consultants en sant publique Agence LH conseil 03 20 95 98 37 lhconseil59 aol com www lh conseil fr Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Sommaire 1 Constats retours sur les attentes 2 D finitions en action Le parcours de sant de quoi parle t on Des l ments pr alables Choisir sa d finition Les qualit s d un parcours de sant 3 La l gitimit du coordonnateur 4 Le positionnement du coordonnateur Les entr es d acteurs Parcours de sant et fonctions de coordination 5 Une m thode pour le territoire 6 Le parcours de sant 3 niveaux investir local territorial r gional 7 Nouvelles pratiques exem
4. p dopsy iatrie N la psychiatiie er secteur b 1 16 and n cessit cerificat de scolarit pour couverture CPAM I 13 ans premier ge pour prise en charge en structure judiciaire I l dns possibilit incarc ration 18 ans Fin de l ASE Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil E Outil 9 Parcours de sant et populations exemple de visualisation 2 AAIRA Personnes g es Parcours SE des ain s sense Un parcours mieux coordonn s7 e x Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Hu Cnncapton Doom agtet outil 10 Parcours de sant et priorit s r gionales Mode d emploi Il est utile de rep rer o et comment les priorit s r gionales de sant se croisent localement avec les pr occupations du parcours de sant Identifiez ces croisements Addictions Promotion des CSAPA Articulation avec les contrats de ville Association des acteurs locaux en addictologie Canc rologie Soutien aux dispositifs de d pistage Environnement Soutien aux acteurs en ducation en sant environnement Maladies chroniques Soutien des r seaux de sant Promotion des programmes d ETP P rinatalit et petite enfance Promotion des actions sur la contraception Renforcements des liens avec les p les m res enfants Personnes
5. Agence LH conseil 15 des quartiers en g ographie prioritaire d velopper des partenariats entre la ville et un centre d examen de sant renforcer des approches collectives en mati re de pr vention sur une population cible favoriser des rencontres r guli res entre intervenants de champs divers associer un r seau de sant mentale dans les politiques municipales en pr sence Les coordinations peuvent tre force de proposition en fonction des initiatives locales et des sch mas r gionaux et aider cette priorisation Les points cl s Les leviers en pr sence Faciliter les interactions entre institutions promouvoir des strat gies d intervention communes Rep rer les compl mentarit s subsidiarit s entre collectivit s locales et partenaires institutionnels Diffuser un argumentaire socle minimal des collaborations entre partenaires Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Des diagnostics territoriaux disponibles Une vision exhaustive des strat gies partenariales en pr sence Le r le des comit s de pilotage et technique Le soutien strat gique et technique de l ARS 16 Parcours de sant et fonctions de coordination Soutien la concertation interprofessionnelle interpellation d expertises techniques appui en m thodologie et gestion de projet communication valorisation des initiatives engag es rep rage des initiatives r u
6. une valuation des obstacles qui ont d tre franchis ou des difficult s qu il a fallu r soudre Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil
7. Renforcer les fili res de soins et de pr vention pour faciliter le parcours de sant des Clichois Fiche N 2 Renforcement du lien ville H pital El ments de diagnostic local Le constat est bas sur la n cessit d accentuer la connaissance mutuelle des actions inscrites au sein de l H pital de la ville et notamment celle de l ASV De renforcer la compl mentarit entre personnel hospitaliers professionnels lib raux et acteurs de sant associations r seaux institutionnels La d marche de mise en place d un Plan local de Sant sur la ville peut donner aux acteurs l opportunit de se rencontrer d changer sur les diff rents axes de travail approfondir et ou d velopper renforcement de la fili re g riatrique coh sion des actions d ETP sur le territoire information et lien avec les professionnels de sant permettre une meilleure prise en charge des hospitalisations et des sorties de celles ci pr venir et anticiper l hospitalisation de PA d velopper des actions communes ASV services de soins ambulatoire CIDAG CSAPA Ecole de l Asthme mieux accompagner l acc s des droits de sant mettre en place des indicateurs fiables et pertinents qui contribueront une observation locale renforc e pid miologie Porteur du projet Ville et CHI Montfermeil Publics b n ficiaires Patients du territoire Secteur s g ographique s Ville de Clichy
8. d une collaboration innovante avec les m decins de ville centr e sur des actions concr tes Associ s sous le nom g n rique Un Label sant pour nos villes Nombreux projets d velopp s sur le territoire par les partenaires du Relais Groupement R gional de Promotion de la Sant Dans le cadre de l tude action ceux ci se proposent de renforcer leur collaboration de terrain aux c t s des acteurs locaux de la pr vention et du soin d information et d orientation ouverts la population et aux professionnels Suivi et conception de projets de territoire Lieu de veille et d valuation continue 1 charg e de mission coordonnateur de l ensemble du projet en troite collaboration avec le comit technique F d re les acteurs et partenaires associ s dans la dynamique de l tude action Etude action les l ments pris en compte le p rim tre territorial attendues entre acteurs les retours habitants les actions d j engag es les communes motiv es les temps forts existants les compl mentarit s les priorit s ARS l efficacit attendue du comit technique les retours des m dicaux la lev e des freins la diversit des partenaires Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 28 Un peu d histoire Une culture ancienne de la participation des habitants Deux villes qui mutualisent leurs moye
9. on spontan e entre champs d intervention il est parfois utile de les renforcer voire de les provoquer le cas ch ant Les coordinations ont cette l gitimit impulser initier des partenariats pertinents dans un cadre de d veloppement local en sant coh rent Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Modalit s d intervention exemples Promotion de temps de concertation mise en perspective entre acteurs MSP et PMI Services hospitaliers et associations d Activit s physiques adapt es Centres sociaux et r seaux de soins en diab tologie associations d habitants et r seau g rontologique quipes du Conseil g n ral et quipes du contrat de ville r seau g rontologique et chefs de projets politique de la ville m decins lib raux et quipe de la PMI Votre plus value l gitimit pour initier ces rencontres connaissance des diff rentes cultures et repr sentations professionnelles en pr sence capacit inscrire ces rencontres dans une logique et coh rence institutionnelle ARS capacit rep rer les attentes respectives connaissance des projets et dossiers en cours et en mergence connaissance des sch mas r gionaux Les freins ventuels lourdeurs institutionnelles r sistance au changement strat gies des partenaires loign es Une fonction d interpellation d expertises techniques Les fonctions de rep rage et d incitation n cessi
10. SANTE Usager Besoins de soins Sujet Prestations Cheminement D penses maitris es Evolution des pratiques Syst me organis MEDICO SOCIAL Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 33 Outil 2 Les crit res pour s approprier une d finition Mode d emploi En parall le des d finitions propos es quatre crit res pour renforcer l argumentation d une d finition et tendre vers son acceptation consensuelle 1 Un parcours se d finit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de sant avec une attention particuli re port e l individu et ses choix Si le parcours d une personne donn e est unique l chelle d une population on peut rep rer et organiser des typologies de parcours priori Pertinence pratique professionnelle actuelle des coordonnateurs Explicitation facilit de 2 compr hension Le parcours de sant peut tre d fini comme pour tous l ensemble des services m dicaux et sociaux qui doivent tre propos s au bon moment un usager pour le maintenir en bonne sant des tapes une concertation un trajet une gradation des prises en charges Facilement une diversit des secteurs professionnels Adaptation au partageable sollicit s et une coordination contexte haut avec d autres normand acteurs et d autres champs 3 Le parcours de sant est l ensemble des tapes et le c
11. en lumi re des atouts et des dysfonctionnements et aider la mise en place de r ponses concr tes Le parcours de sant renvoie des enjeux de continuit de fluidit d accessibilit de l offre de service en faveur de la population Comme vu pr c demment il renvoie galement une exigence de correspondance compl mentarit subsidiarit entre pratiques professionnelles C est dans le soutien continu la mise en place et ou au renforcement de ces correspondances entre entr es d acteurs que r side la valeur ajout e des r seaux locaux de promotion de la sant Dynamiser les parcours de sant sur le territoire c est d j ce que font les r seaux depuis des ann es Les questions se posent donc en termes de choix d intervention de priorisation de publics de coh rence avec les sch mas r gionaux de sant de capacit croiser les pratiques de valorisation et adaptation sur chaque territoire des initiatives r ussies Les entr es d acteurs Habitants usagers structures professionnels d cideurs financeurs lus locaux trois entr es d acteurs sont mises en avant pour caract riser le positionnement du coordonnateur Pour chacune d entre elles sont pr cis s les points cl s et les leviers en pr sence 1 Aupr s des habitants usagers Les coordinations sont fr quemment en contact avec la population soit en dir
12. g es Soutien aux aidants Personnes g es et politique de la ville Pr carit Lien avec les PASS Sant mentale Lien avec le PRAPS Lien avec les CMP Lien avec les r seaux hospitaliers Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Projet r gional de sant Sch ma r gional de pr vention Sch ma r gional de l organisation m dico social Sch ma r gional de l organisation des soins 43 Outil 11 Interdisciplinarit amp d cloisonnements relier les actions entre elles Mode d emploi Le parcours se fonde sur la connexion entre acteurs et actions de sant pour le plus grand b n fice des personnes Il est alors souhaitable de mettre en vidence les continuit s entre pr vention d pistage soin Des exemples concrets aident percevoir ces liaisons relier une action de pr vention une action de d pistage relier une action de d pistage une action de pr vention Relever des exemples d actions reliant la pr vention primaire l acc s aux soins ex hygi ne buccodentaire et acc s aux soins de sant dentaire Relever des exemples d actions reliant la pr vention primaire au d pistage ex ducation nutritionnelle et d pistage des cancers Acc s la pr vention Information ducation pour la sant vaccination acc s aux d pistages campagnes organis es pratiques en sant communautaire acc s
13. les pisodes de soins et de mener tout ce temps durant des actions de pr vention d ducation la sant et d accompagnement Etats g n raux de la sant en r gions Bourgogne 2012 Histoire et volution du syst me de sant Les parcours sont l organisation d une prise en charge globale et continue des patients et usagers au plus proche de leur lieu de vie Cet objectif est impos essentiellement par la progression des maladies chroniques Il n cessite une volution de notre syst me de sant historiquement centr sur le soin vers une prise en charge plus compl te des individus Portail des ARS Parcours de vie La notion de parcours de vie recouvre le cheminement individuel de chaque personne dans les diff rentes dimensions de sa vie personnelle et relationnelle professionnelle et sociale familiale et citoyenne Cette notion interroge les politiques publiques dans de nombreux domaines et la fa on dont elles parviennent ou non favoriser l ad quation des parcours des personnes avec leur projet de vie et la continuit des formes d accompagnement qui leur sont offertes soins accompagnement social m dico social ressources Utilis dans le champ de la sant au sens large de l OMS le parcours de vie d signe l ensemble des v nements intervenant dans la vie d une personne et les diff rentes p riodes et transitions qu elle conna t Ces derniers affectent son bien tre physique mental et so
14. un annuaire Renouveler l information sur le dispositif CMU CMUC ACS Organisation de temps d changes entre professionnels de diff rents champs PONT AUDEMER Am liorer les passerelles entre le centre hospitalier et la m decine de ville ROUEN Les rencontres rouennaises de la sant Concertation addictologie Cr ation de supports de communication Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 40 Outil 8 Parcours de sant et populations exemple de visualisation 1 Mode d emploi Le parcours de sant est l objet de trajectoires de portes d entr e de passerelles De nombreux sch mas tendent expliciter ses diff rents positionnements d un point de vue graphique Sant mentale et adolescents Se donner les chances du meilleur parcours en amont anticiper la crise et toujours g rer l cosyst me NWN V4 g n a Insertion Soutien S v social professionnelle etjdomicile accueil ME SESSAD R sue x scolaire familial et social O gt Fe Ecole Justice KE s D Ok Logique de Parcours V Parcours de vie ARS Languedoc Roussillon Barri res administratives et risques de ruptures 11 ans 15 ans f A 18 ans acc s entr e au entr e ae la majorit coll ge aulyc e 19 ans Changement structure dans le secteur m dico social 15anset Rro passad e la lt
15. a dimension de mod lisation d adaptation plus pr cis ment de r ussites locales est centrale Des temps r guliers d changes entre coordinations peuvent tre mis profit pour d gager les points de force rep r s utiles aux applications locales Modalit s d intervention exemples Mesure d impact d une action de d pistage co organis e avec le centre hospitalier mesure des effets de prescription d APA sur la ville effets d int gration de diff rents services vis vis d une action Votre plus value capacit valuer les points majeurs de r ussite ou d checs capacit r orienter les objectifs si n cessaires r activit modifier les strat gies d approches pr conis es capacit analyser les conditions de r ussites ou d checs de ces initiatives capacit de transfert et d adaptation des bonnes pratiques au sein du territoire Les freins ventuels Manque de temps complexit technique d ficit d engagement des partenaires 20 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 5 UNE METHODE POUR LE TERRITOIRE 3 tapes pour d velopper l approche parcours de sant sur le territoire Installer une veille ET 5 e initiative active e pratiques e actions pluri professionnelles e connection des e rep rage e mobilisation e r flexion e argumentaire e contribution bd outillage actions e partage e evaluation Rendre le cont
16. ant une continuit dans l accompagnement de la personne La proximit est un l ment indispensable l efficience du parcours de sant S minaire Parcours de sant et dynamique territoriale Haute Normandie novembre 2014 Production de groupe Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Choisir sa d finition Plusieurs d finitions peuvent retenir l attention des coordonnateurs et croiser leurs pr occupations Pour chacune d entre elles un ensemble de mots clefs souligne ses aspects les plus significatifs D finition 1 Un parcours se d finit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de sant avec une attention particuli re port e l individu et ses choix Il n cessite l action coordonn e des acteurs de la pr vention du sanitaire du m dico social et du social Il int gre les facteurs d terminants de la sant que sont l hygi ne le mode de vie l ducation le milieu professionnel et l environnement Si le parcours d une personne donn e est unique l chelle d une population on peut rep rer et organiser des typologies de parcours priori ARS Ile de France Les mots clefs Trajectoire globale Individu Choix Action coordonn e D terminants de sant Typologies de parcours D finition 2 Le parcours de sant peut tre d fini comme l ensemble des services m dicaux et sociaux qui doivent tre propos
17. aux Cette mise en avant des acteurs est essentielle et participe la promotion d approches innovantes sur les territoires Modalit s d intervention exemples Diffusion des initiatives r ussies au sein de votre r seau utilisation de la presse communale laboration d argumentaire en faveur des lus des partenaires institutionnels au niveau des lettres d information internes au RLSP Votre plus value communication visant l appropriation d une culture commune coh rence par rapport aux politiques r gionales de sant valorisation des politiques communales engag es dans le soutien l organisation socio sanitaire attractivit du territoire renforc e Les freins ventuels peu d implication de la ville peu de soutien des services communications lourdeurs techniques Une fonction de rep rage des initiatives r ussies au sein de votre ou hors territoire d intervention Les coordinations ont cette capacit d appr hension g n rale des interactions entre acteurs et partenaires sur un territoire donn Il est essentiel qu elles puissent rep rer d une part les initiatives concourant aux collaborations entre champs d intervention et d autre part qu elles les incitent s inscrire dans les enjeux et objectifs du Plan r gional de sant Les coordinations appuient et valorisent ces pratiques territoriales ce qui implique une disponibilit importante pour entrer en contact avec les porteurs de proje
18. aux soins acc s aux droits offres de soins acc s au m dico social Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Outil 12 Parcours de sant relev des bonnes pratiques Mode d emploi Fiche de base pouvant alimenter la collecte de donn es qualitatives ce relev des bonnes pratiques facilite l change entre acteurs de territoires diff rents et le partage des exp riences Territoire Type d acteur s Type de pratique s Type de r sultat optimisation du parcours Modalit s d valuation Vers des modalit s de d ploiement Les conditions d adaptation d autres contextes locaux S appuyer sur des initiatives r ussies Prendre appui sur la volont de professionnels engag s dans des pratiques novatrices Identifier un ou plusieurs projets r ussis Documenter leur impact Identifier les facteurs de succ s et les difficult s rencontr es par ces professionnels Mobiliser les promoteurs de ces projets pour participer la communication et la formation Les initiatives r ussies contribuent l identification des changements envisager de leurs conditions de r ussite des fonctions d appui n cessaires Elles nourrissent la communication par l objectivation de ce qui a fonctionn comment avec quels impacts sur les pratiques et les organisations en veillant une claire identification des facteurs locaux ayant favoris la r ussite du projet et
19. cation sp cialis s SESSAD les services d accompagnement la vie sociale SAVS et services d accompagnement m dico social pour adultes handicap s SAMSAH les MDPH Le champ de la sant mentale les centres m dico psychologiques les r seaux en sant mentale les quipes mobiles les SAMSAH Psy les conseils locaux de sant mentale les groupes d entraide mutuelle les centres ressources handicap psychique Les programmes d Education Th rapeutique du Patient Les dispositifs de coordination sp cifique cancer diab te cardiovasculaire centre r gional de lutte contre le cancer centre de coordination en canc rologie Autres 3 Aupr s des d cideurs financeurs lus locaux Les coordinations ont l opportunit d animer ou de participer diff rentes instances associant des lus et des partenaires institutionnels Des dispositifs contractuels facilitent ces rencontres CLS ASV contrat de ville C est l occasion d interpr ter les strat gies existantes et de trouver des consensus forts sur les approches souhait es en termes d am lioration des parcours de sant Les comit s de pilotage doivent se positionner sur des choix d intervention gradu s dans le temps en capacit de trouver des solutions op rationnelles mieux suivre les parcours des personnes g es au sein Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie
20. cial sa capacit prendre des d cisions ou ma triser ses conditions de vie ses interactions avec son entourage sa participation la vie sociale CNSA Caisse Nationale de Solidarit pour l Autonomie Les points de rupture Au parcours de soins d fini de fa on restreinte s opposent g n ralement les parcours de sant et de vie qui englobent le premier Les points de rupture du parcours sont con us la fois comme des moments difficiles vivre pour la personne et l entourage et comme des probl mes r soudre pour les professionnels de premi re ligne et les pouvoirs publics probl mes r sultant du cloisonnement des diff rents secteurs d intervention Coordination et parcours La dynamique du monde sanitaire social et m dico social Ed Dunod Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Plaidoyer pour l action sur les d terminants sociaux de la sant Les l ments constituant le Plaidoyer pour l action sur les d terminants sociaux de la sant en France peuvent tre repris comme mesures invariantes dans tout parcours de sant le travail en intersectorialit le d veloppement du partenariat entre recherche et intervention soutenir m thodologiquement les acteurs et les lus organiser le partage d exp riences efficaces ou innovantes favoriser l observation p renne et harmonis e des in galit s de sant Quels que soient les modes de vie le par
21. cours de sant Soutien la concertation inter professionnelle entre acteurs de pr vention soin m dico social Interpellation d expertises techniques Appui en m thodologie et gestion de projet Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Les liens avec ma pratique Ce que je fais d j En quoi cela concerne le parcours de sant Communication de valorisation des initiatives engag es Rep rage des initiatives r ussies au sein de votre ou hors territoire d intervention Evaluation vis e de mod lisation Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 38 Outil 6 R f rentiel des RLPS ASV et parcours de sant Mode d emploi Pour prioriser les interventions des coordinateurs le r f rentiel des RLPS ASV de Haute Normandie est un support important Sa vocation de guide et son contenu proposent des pistes d investigation aupr s de structures professionnelles A partir des extraits choisis revisitez les modalit s d approche du parcours de sant Le r f rentiel des RLPS ASV Facilit s Difficult s Extraits Missions actuelles du coordonnateur R f rentiel Actions visant am liorer le parcours de sant des individus L am lioration de la sant et notamment pour les personnes les plus d munies les plus loign es du soin passe par le r sultat des interac
22. cours de sant croise l ensemble des d terminants comme l ducation le logement l environnement la nutrition le revenu le transport ou les liens sociaux EHESP P rim tre Le p rim tre des parcours s articule autour de la pr vention du sanitaire du m dico social et du social Les parcours reposent sur l intervention d acteurs du syst me de soins de services et d tablissements m dico sociaux et sociaux de collectivit s locales d autres services de l Etat et d organismes de protection sociale Les parcours ont une notion temporelle organiser une prise en charge coordonn e et organis e tout au long de la maladie du patient et spatiale organiser cette prise en charge sur un territoire dans la proximit de son domicile ARS Ile de France Parcours de soin parcours de sant parcours de vie quelles diff rences Parcours de soin privil gie la vision sanitaire Parcours de sant transversalise l approche pr vention sanitaire et m dico sociale Parcours de vie introduit l intersectorialit et prend en compte les d terminants Du parcours de soin au parcours de vie une d marche qui ne peut tre que globalisante Agence R gionale de Sant Languedoc Roussillon Coop ration entre champs et proximit entre acteurs Le parcours de sant s appuie sur la coop ration entre la pr vention le soin le m dico social et le social II doit permettre l am lioration de la qualit de vie en favoris
23. ctive de la processus programmation e D roulement des actions pr vu r alis e Communication mobilisation de plusieurs outils de communication Indicateurs e Nb de r unions de la commission th matique environ une par trimestre d activit e Nb de partenaires invit s Nb de structures services diff rents repr sent s e Nb d actions pr vu r alis Nb de participants aux actions Indicateurs de r sultats e Pertinence des actions nombre de personnes touch s e Renforcement de l information Action inscrite au CLS 2012 Non Des actions de coop ration destination des publics ont t mises en place les ann es pr c dentes sur le territoire diab te asthme acc s aux droits Financements Existants d velopper A d velopper Un peu d histoire Une ville qui s engage au sein d un contrat local de sant Un tablissement de sant impliqu Les questions li es au parcours de sant traduites au sein de quelques fiches El ments d analyse Une posture politique volontariste Un ASV innovant Une vigilance sur la d mographie sanitaire A retenir L am lioration de la qualit des parcours de sant passe par un renforcement du travail sur les syst mes de coordination et d information Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 27 2 Maison des acteurs en promotion de la sant Seclin Carvin
24. dination Pour croiser les dispositifs et orientations existants 6 Le r f rentiel RLPS ASV 7 Le Contrat local de sant et le parcours de sant une mise en mouvement 8 Parcours de sant et priorit s r gionales de sant Pour visualiser et innover 9 Parcours de sant et populations exemple de visualisation 1 10 Parcours de sant et populations exemple de visualisation 2 11 Interdisciplinarit amp d cloisonnements relier les actions entre elles 12 Parcours de sant relev des bonnes pratiques Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 32 Outil 1 Parcours de sant positionner une d finition Mode emploi Imaginer les sc narios possibles analyser choisir Le Socio Style offre une typologie g n rale propose une vari t de positionnements Il d crit une segmentation particuli re Son support est cartographique ou structural Choix de valeurs dominantes th mes les plus attractifs courants les plus mobilisateurs le Socio Style est une banque de donn es multisectorielles Le placement des mots clefs li s aux diff rentes d finitions du parcours de sant permet de mieux argumenter celle qui parait la plus appropri e au contexte PREVENTION Individu Choix D terminants de sant Bon moment Action coordonn e Temps Espace Bonne sant Trajectoire globale SOINS Articulation PROMOTION Travail pluriprofessionnel DE LA
25. droits l information Les cadres d intervention CLS ASV l accompagnement social contrat de ville La participation sociale 2 Aupr s des structures professionnels Dans leur r le de relais traducteurs les coordinations sont en mesure de soutenir l adaptation des pratiques professionnelles aux dynamiques territoriales C est d ailleurs leur valeur ajout e vis vis des prises en charges sp cialis es La complexit territoriale et les enjeux sociaux peuvent tre confront s l organisation sanitaire et sociale en pr sence Cette confrontation positive doit par exemple permettre des r seaux de soins de mieux appr hender l ensemble des dispositifs existants CLS ASV contrat de ville et de rep rer les leviers int grer dans leurs fonctionnements conforter les professionnels de sant lib raux dans leur connaissance des relais environnants et la maitrise des processus d interpellation am liorer la concertation entre des directions communales et le champ hospitalier Dans cet esprit des choix peuvent tre effectu s en fonction de l existant sur chaque territoire les coordinations peuvent tre force de proposition d innovation d exp rimentation Les points cl s Les leviers en pr sence Faciliter les interactions locales entre Des temps de concertation structures formalis s Rapprocher les logiq
26. ect lors d animations de groupe sur des th matiques de sant soit par le biais de professionnels agissant en premi re ligne centres sociaux programmes de r ussite ducative chefs de projet politique de la ville quipes du CCAS conseill res en conomie sociale et familiale directeurs de structures sociales et m dico sociales Il est important de rep rer les enjeux li s l acc s aux soins et la pr vention et notamment les processus favorisant ces trajectoires acc s des examens de sant d pistage bucco dentaire recouvrements de droits int gration des programmes d ETP d pistage du cancer programme de vaccination Les coordinations peuvent peser sur l am lioration de ces parcours en s appuyant sur des r alit s de vie concr tes document es par les professionnels de proximit Ce regard ascendant du parcours de sant est pr cieux Il chappe des biais parfois trop conceptuels et permet d associer plus r solument les habitants la recherche de solutions Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 13 Les points cl s Les leviers en pr sence L information de la population Le soutien des actions de savoir qui s adresser proximit L acc s une offre de service acc s La mobilisation des politiques la pr vention au d pistage aux communales ou intercommunales soins sp cifiques et primaires aux en pr sence
27. els Faciliter la mise en situation des diff rents acteurs en capacit d appr hender le parcours de sant Renforcer les outils d changes d information entre tous les intervenants autour de la personne jeunes adultes personnes g es Relever les contributions sp cifiques de chacun des acteurs au profit d un parcours de sant ex personnes g es Contribuer une meilleure lisibilit des dispositifs ex MAIA CSAPA Revisiter lorsque le Contrat Local de Sant existe sur le territoire la place accord e au parcours de sant et en rep rer ses points forts Cheminer pour d velopper des processus innovants pratiques et utiles S inspirer de m thodes pratiqu es ailleurs Partager de nouvelles pratiques avec les autres acteurs du territoire Prendre appui sur la volont de professionnels engag s dans des pratiques novatrices Apporter une aide la mise en uvre de nouvelles modalit s de travail Valoriser les auteurs de ces nouvelles pratiques Renforcer l expertise existante des coordonnateurs RLPS ASV S autoriser des postures professionnelles cr atives D velopper l auto formation des coordonnateurs et autres acteurs relais 3 D velopper des projets sur le terrain 1 Etre l initiative d changes de terrain Rep rer les rencontres sur le territoire qui font tat de points de rupture ou de points de convergence au sein d un parcours de sant jeunes enfants adolescents familles
28. ers pour engager les changements vis s par les parcours de sant Les animateurs de ces organisations sont par exemple les promoteurs des regroupements pluri professionnels de soins primaires ou les responsables dans la mise en uvre de projets de sant au sein de ces structures les pilotes des MAIA ou encore les coordonnateurs des r seaux de sant 5 D velopper des actions pluri professionnelles Alors que l optimisation des parcours de sant suppose des changements dans la mani re de travailler des acteurs sur le territoire se doter d une strat gie explicite qui vise prioritairement les maisons les p les ou les centres de sant pluriprofessionnels et certains des r seaux de sant parce qu ils sont le type d exercice qui permet le mieux d engager une dynamique de travail collaboratif Mener des projets communs avec les quipes du contrat de ville mobilisation du CCAS de la CPAM des quipes du Conseil g n ral 6 Connecter les actions de pr vention les actions d acc s aux soins au parcours de sant Rep rer parmi la liste des actions qui existent sur votre territoire celles qui rel vent de l acc s aux soins Parmi celles ci souligner celles qui sont valid es valoris es valu es Cr er du lien entre actions de pr vention actions de d pistage actions d acc s au soin 7 Evaluer les processus d appropriation et d op rationnalisation du parcours de sant Cr er des indicateurs d v
29. ester un parcours de vie Un parcours fluide et coordonn Un parcours de sant est fait d tapes successives de l infor mation au d pistage du d pistage aux soins des soins jusqu au retour domicile etc Chaque rupture dans ce parcours est n faste pour l usager Les synergies entre les acteurs successifs sont la cl d un parcours de qualit ARS Ile de France Un bon parcours de sant c est d abord rester en bonne sant la pr vention et la promotion de la sant doivent tre revaloris es Un parcours qui est aussi un parcours de vie Tous les Franciliens doivent trouver aupr s du syst me de sant un respect int gral de leur personne de leurs droits de leurs pr f rences et de leurs projets L insertion sociale scolaire ou professionnelle le maintien domicile les liens avec l entourage et les aidants sont autant d l ments qui permettent au parcours du patient de rester un parcours de vie Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Un parcours lisible Tous les Franciliens doivent avoir acc s l information n cessaire pour tre correctement orient s quand se rendre aux urgences Comment b n ficier de conseils de pr vention Quand se faire d pister Qui consulter Comment se faire aider pour rester la maison malgr un handicap Un parcours accessible Tous les Franciliens doivent pouvoir trouver facilement un ac
30. exte e cr ativit RENIE OET e auto formation D velopper des parcours de sant projets sur le terrain 1 Rendre le contexte plus favorable au parcours de sant Activer son carnet d adresses professionnelles Rep rer les leaders t tes de r seau relais de structures d institutions et d associations susceptibles de s impliquer Investir les lieux o se croisent les professionnels de sant Mobiliser les acteurs pour appr hender les parcours de sant Partager l argumentaire entre institutions et avec les acteurs issus de diff rents champs Faciliter leur appropriation par le partage de d finitions Le coordonnateur et le continuum du parcours de sant Une des plus values du coordonnateur sur le parcours de sant rapprocher le champ politique favoriser les dynamiques ascendantes collectives avec les structures de coordination th matiques et sp cialis es Le coordonnateur ne se substitue pas l existant il apporte son expertise sur la complexit territoriale en d gageant des pistes de r flexion ajust es en ad quation avec les missions des uns et des autres sur les enjeux et le continuum du parcours de sant pr vention soin accompagnement 21 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil y 2 Installer une veille active Susciter une r flexion approfondie entre acteurs de champs diff rents Contribuer la mise en liens entre professionn
31. gique de montage et gestion de projet est au c ur des savoirs faire des coordinations Les porteurs peuvent b n ficier de cette comp tence n cessitant la fois une vision strat gique du projet et une vision technique Le positionnement en interface politique et institutionnelle des Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 18 coordinations permet d viter les malentendus entre porteurs et financeurs et s curise le processus d laboration des actions Modalit s d intervention exemples Renforcement de la visibilit et de l attractivit des objectifs communs poursuivis apports d l ments de m thodes prouv s s curisation de l implication du pilote dans un processus coh rent inscription du projet dans une programmation locale r gionale coh rente Votre plus value expertises en m thodologie de projet ma trise de l animation collective sens de la r gulation orientations vers des appels projet interpellation de l ARS et autres partenaires Les freins ventuels risques d miettement des accompagnements d calage entre l accompagnement propos et la d cision finale de l instruction Une fonction de communication de valorisation des initiatives engag es Les coordinations ont cette capacit de valorisation des initiatives r ussies et ou prometteuses dans le cadre d instances diverses mais aussi via les r seaux communaux et intercommun
32. helons d actions Il s agit d identifier les chelons d actions les plus pertinents la pertinence doit tre pens e en termes de proximit pluri dimensionnelle et de sp cificit s de chaque territoire Des postures cr atives Les acteurs locaux doivent savoir adopter des postures cr atives face aux cadres contraints et pr gnants il faut galement que les pouvoirs publics autorisent les r am nagements les exp rimentations les inflexions de ces dispositifs sur le terrain ainsi en particulier l valuation ne doit pas uniquement porter sur le r sultat mais aussi sur l valuation des processus d interpr tation d op rationnalisation et d appropriation Source Recommandations Mod le de l innovation HAS Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil A i D Agence R gionale de Sant TITS Haute Normandie EETA gt Parcours de sant et dynamique territoriale en Haute Normandie Boite outils Aa Agence LH conseil 31 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH consei Une boite outils au service du parcours de sant Pour une meilleure appropriation du parcours de sant 1 Parcours de sant positionner une d finition 2 Les crit res pour s approprier une d finition Pour asseoir la l gitimit du coordonnateur 3 Les appuis disponibles 4 Les entr es d acteurs 5 Les fonctions de coor
33. heminement parcourus par un sujet dans un syst me sanitaire et social organis dans un temps et un espace donn s Il concerne l ensemble des d terminants de sant articulant la pr vention les soins le m dico social et le social correspond 4 R sultat de prestations sanitaires m dico sociales et sociales coordonn es pour r pondre aux besoins de pr vention et de soins des personnes dans le cadre de d penses maitris es Leur organisation d coule du travail quotidien des acteurs au sein d organisations locales ou territoriales Ceci suppose l volution des pratiques de soins et le renforcement ou l mergence de nouvelles organisations centr es sur le travail pluriprofessionnel Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 34 Outil 3 Les appuis disponibles Mode d emploi Plusieurs appuis peuvent tre mis disposition des coordinateurs Les plus utilis s les plus adapt s les plus op rationnels Soutiens sp cifiques et th matiques de l ARS r f rents p le de pr vention et promotion de la sant interpellation des membres du Comit de pilotage r gional Appui du p le r gional de comp tences en pr vention et promotion de la sant Appui des membres des comit s de pilotage et technique locaux Mobilisation des politiques et dispositifs propres aux collectivit s territoriales et ou centres hospitaliers Explo
34. jectifs du s minaire s outiller pour faciliter les articulations pr vention soin Mais ces changes semblent trouver leurs limites peu de favoriser des projets communs entre r ponses op rationnelles difficult s pour les diff rents champs d intervention au sein de futures dynamiques partenariales coordonnateurs se situer plus concr tement dans le parcours de sant Les participants souhaitent davantage de formalisation vis vis des approches possibles relatives au parcours de sant Des questionnements et r flexions se pr cisent Quelle d finition du parcours de sant retenir Quel r le pr cis des coordinations vis vis du parcours de sant Quelargumentaire promouvoir aupr s des lus Quelle l gitimit pour porter ces r flexions au sein des territoires Quels objectifs poursuivre centr s sur le parcours de sant Quelle m thode est il possible de d velopper Quel cheminement pour les coordonnateurs Comment valuer les processus engag s Juxtapos ces questions il est relev le positionnement professionnel propice l innovation Au regard de ce positionnement les coordonnateurs ne se situent pas dans des processus d organisation sp cialis s par rapport au parcours de sant Ils conservent une place g n raliste en interface avec les multiples et diff rents champs d intervention La valeur ajout e de leurs missions portent sur une ma trise g
35. le petit enfance mobiliser les professionnels de l insertion et du social sur les questions de sant impliquer les acteurs du champ m dico social Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 39 Outil 7 Le Contrat Local de Sant et le parcours de sant une mise en mouvement effective Mode d emploi Le CLS favorise la l gitimit du coordonnateur le positionnement de ses missions les entr es d acteurs le lien avec les coordinations sp cialis es En quoi le CLS dynamise l approche du parcours de sant Vos commentaires Quelques exemples en cours sur les territoires zoom sur les actions SAINT ETIENNE DU ROUVRAY Evaluer la faisabilit d un projet de Maison de sant Evaluer la faisabilit d une antenne de la permanence d acc s aux soins et de sant du CHU de Rouen Rive gauche Mettre en place un r seau de professionnel et des outils d information CASE Projet d animation locale de l offre de soins ambulatoire Exp rimentations autour de nouveaux modes de r mun ration Partenariat entre le RLPS et la coordination sant Seine Eure CODAH Proposer une prestation m thodologique pour structurer les projets des MSP Initier des changes entre professionnels pluridisciplinaires DIEPPE Faire un diagnostic de la situation m dico psychologique des personnes g es pour lutter contre le recours tardif aux soins EVREUX R aliser et suivre
36. lobale de l organisation du territoire et sur un ventail d expertises importantes une facult rassembler les l ments de diagnostic une approche privil gi e par les d terminants de sant la connaissance de l organisation sanitaire sociale et m dico sociale du territoire une proximit avec les acteurs les habitants une interaction continue avec les lus et techniciens une vision et appropriation du projet r gional de sant et de ses sch mas des comp tences m thodologiques reconnues Cette valeur ajout e est alors un atout pour conforter les actuelles r flexions les interactions et modes d action li es au parcours de sant Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Ce guide reprend les diff rents points d velopper Mieux d finir les appellations et contenus du parcours de sant Asseoir la l gitimit du coordonnateur appr hender et investir cette approche Centrer la valeur ajout e de son positionnement partir de ce qu il sait d j faire D rouler une m thode engager sur le territoire Exploiter de nouvelles pratiques bas es sur des exemples issus de la r gion ou d ailleurs 2 PARCOURS DE SANTE DEFINITIONS EN ACTION Le parcours de sant de quoi parle t on Sans clipser la notion de parcours de soins les termes de parcours de sant et de parcours de vie sont progressivement apparus la fin de
37. ns Un volet sant et politique de la ville d velopp El ments d analyse Un lien naturel entre soins et pr vention Des habitants fortement mobilis s faites de la sant A retenir La cr ation d une maison des acteurs promotrice du parcours de sant Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 29 8 UNE PLACE POUR L INNOVATION Quelques pistes de r flexion La place du b n ficiaire Centrer la d marche d innovation sur le b n ficiaire porteur de la finalit et du sens de ce secteur le b n ficiaire serait alors ce principe sup rieur commun au nom duquel la vari t des parties prenantes de toute d marche d innovation dans le secteur sanitaire et social agirait et trouverait les l ments de l gitimit et d op rationnalisation de leur interd pendance Parcours de sant et participation Reconna tre le b n ficiaire comme acteur partie prenante de l laboration de la mise en uvre des politiques publiques pour cela les pouvoirs publics et les acteurs de la mise en uvre doivent m nager aux b n ficiaires des espaces d mocratiques de consultation et de d cision ce qui suppose que ces b n ficiaires puissent se doter de ressources et de comp tences pour tre m me de participer ces espaces compr hension d un langage et tre m me de produire et exprimer leurs propres demandes et int r ts Une pertinence dans les c
38. olution d am lioration du parcours de sant impact sur les ruptures de soin exemple 23 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Se mobiliser pour des parcours de sant sans ruptures Se mobiliser pour des parcours de sant sans ruptures c est chercher mieux coordonner l ensemble des prestations sanitaires m dico sociales et sociales pour mieux r pondre aux besoins de pr vention et de soins des personnes en priorit pour celles souffrant de pathologies chroniques de polypathologies ou de perte d autonomie Cela d coule du travail quotidien des acteurs avec notamment le renforcement ou l mergence de nouvelles organisations pluriprofessionnelles centr es sur les personnes HAS Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 24 6 LE PARCOURS DE SANTE 3 NIVEAUX A INVESTIR La culture parcours de sant peut tre appr hend e selon trois niveaux qui se compl tent Au niveau local la commune le quartier les acteurs de proximit volontaires motiv s mobilis s novateurs leadeurs Au niveau territorial le p rim tre du r seau local de promotion de la sant Au niveau r gional la Haute Normandie A noter que les RLPS peuvent tre double niveau local et territorial ASV niveau local Niveau local Niveau territorial Niveau r gional Rep rage de l existant Investir et soutenir Partage
39. personnes g es Proposer rencontres groupe de travail change de pratiques entre acteurs portant sur le parcours de sant Faciliter la reconnaissance des professionnels du champ social comme acteurs de sant 2 Diffuser aupr s des lus locaux une posture communale vers le parcours de sant Introduire aupr s des lus locaux la notion de parcours de sant 22 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Investir les lieux facilitant une culture sant pour les lus S assurer du soutien des lus locaux et des institutions Contribuer identifier les points de rupture des parcours partir des th matiques localement les plus significatives sur le territoire sant des jeunes sant des seniors 3 Faciliter susciter les pratiques de sant communautaire Centrer les approches sur les personnes b n ficiaires Impliquer les personnes b n ficiaires des parcours Mettre en lien de nouvelles ressources pour de nouvelles r ponses aux habitants Impliquer les r f rents sant de proximit les relais locaux 4 S adosser sur les organisations relais Ces organisations correspondent par exemple l exercice coordonn en soins primaires maisons de sant pluriprofessionnelles ou aux dispositifs de coordination des acteurs au sein des territoires de sant r seaux de sant Par leurs fonctions d appui et d organisation du travail des acteurs elles sont des levi
40. ples 8 Une place pour l innovation Boite outils Parcours de sant positionner une d finition Les crit res pour s approprier une d finition Les appuis disponibles Les entr es d acteurs Les fonctions de coordination Le r f rentiel RLPS ASV Le Contrat local de sant et le parcours de sant une mise en mouvement 8 Parcours de sant et priorit s r gionales de sant 9 Parcours de sant et populations exemple de visualisation 10 Parcours de sant et populations exemple de visualisation bis 11 Interdisciplinarit amp d cloisonnements relier les actions entre elles 12 Parcours de sant relev des bonnes pratiques P4 p5 p 11 p 13 p 17 p 21 p 25 p 26 p 30 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 1 LES CONSTATS RETOURS SUR LES ATTENTES Les trois premi res s quences ont abord la question des repr sentations le positionnement des professionnels de sant le positionnement des collectivit s territoriales Permettre chaque participant de A z CA Avec les personnes invit es s exprimer au regard de leurs s approprier l ensemble des questions li es pratiques professionnelles elles ont permis de mieux au parcours de sant f ar p rep rer les clefs pour mieux le comprendre appr hender le contexte territorial les freins les atouts les leviers les postures diff rentes Rappel des ob
41. r les informations amp Rep rer les pratiques Investir d autres organisations valoriser la d marche existantes parcours de sant relais cette chelle Entretenir une veille Rep rer les organisations relais Impulser et soutenir les Alimenter un partage Identifier les acteurs r actifs d marches des acteurs d informations S appuyer sur des experts Mobiliser les ressources A Niveau local Formalisation de temps de rencontres th matiques ou populationnelles Valorisation des dynamiques partenariales en pr sence Niveau territorial Mobilisation des comit s de pilotage et technique Identifier 1 2 actions existantes int grant un projet centr sur le parcours de sant Niveau r gional Promouvoir la r flexion r gionale sur les parcours de sant priorisation des objectifs Alimenter un partage d informations sur le parcours de sant Interpeller le comit de pilotage r gional sur des orientations li es au parcours de sant Diffusion des bonnes pratiques entre acteurs r gionaux Elaboration d une fiche de relev des bonnes pratiques Collecte par le P le de comp tences en promotion de la sant de ces fiches mise disposition sur le site Echange entre coordonnateurs des fiches synth tis es 25 B Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil p 7 NOUVELLES PRATIQUES EXEMPLES 1 Contrat Local de Sant Ville de Clichy sous Bois Axe 1
42. ration des interfaces entre dispositifs contractuels Atelier sant ville Contrat local de sant Contrat de ville Agenda 21 Projet territorial de coh sion sociale Autres Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Utilisation Adaptation Op rationnalit 35 Outil 4 Les entr es d acteurs Mode d emploi Favoriser la coh rence entre les entr es d acteurs est un objectif recherch par les coordinations Alors que les entr es d acteurs sont nombreuses cet outil permet de rep rer les interactions et compl mentarit s promouvoir dans le cadre du parcours de sant Aupr s des d cideurs financeurs lus locaux ex conseil municipal dispositifs contractualis s comit de pilotage Aupr s des habitants usagers ex collectifs de quartiers associations locales conseils citoyens ex relais r seaux de sant professionnels de sant lib raux services hospitaliers Aupr s des professionnels Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Outil 5 Les fonctions de coordination Mode emploi Ce que je fais d j En quoi cela concerne le parcours de sant Chacune des fonctions de coordination peut tre pr cis e au regard de ma pratique sur le territoire Les liens avec ma pratique En quoi cela concerne le par
43. s au bon moment un usager pour le maintenir en bonne sant des tapes une concertation un trajet une gradation des prises en charges une diversit des secteurs professionnels sollicit s et une coordination ARS Ile de France Les mots clefs Bon moment Usager Bonne sant Trajet Gradation Diversit Coordination D finition 3 Le parcours de sant est l ensemble des tapes et le cheminement parcourus par un sujet dans un syst me sanitaire et social organis dans un temps et un espace donn s Il concerne l ensemble des d terminants de sant articulant la pr vention les soins le m dico social et le social ARS Bretagne Les mots clefs Etapes Cheminement Sujet Syst me organis Temps Espace D terminants de sant Articulation D finition 4 R sultat de prestations sanitaires m dico sociales et sociales coordonn es pour r pondre aux besoins de pr vention et de soins des personnes dans le cadre de d penses maitris es Leur organisation d coule du travail quotidien des acteurs au sein d organisations locales ou territoriales Ceci suppose l volution des pratiques de soins et le renforcement ou l mergence de nouvelles organisations centr es sur le travail pluriprofessionnel HAS Les mots clefs Prestations D penses maitris es Besoins de soin Organisation Evolution des pratiques Travail pluriprofessionnel Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil
44. s ann es 2000 et surtout depuis 2010 De nombreuses d finitions ont t labor es parles diff rentes administrations et lors de manifestations organis es au niveau national et r gional Force est de constater que les multiples d finitions propos es rendent parfois complexe l appr hension du parcours de sant Elles ont toutefois en commun d insister sur la n cessit d appr hender le syst me de sant de mani re dynamique et englobante c est dire comprenant outre la partie sanitaire toutes les interventions r alis es dans le milieu de vie des personnes La s ance de travail portant sur les textes et les fondements a mis en avant cette difficult de stabiliser une d finition d finitive Dans les d bats qui ont suivi plusieurs d finitions ont retenu l attention des participants Il nous faut revenir sur une proposition de d finition qui fasse consensus qui contribue clairer le d bat et qui confirme la l gitimit du coordonnateur Une d finition valid e doit servir en effet son argumentaire Au pr alable plusieurs l ments fondateurs sont utiles consid rer Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Des l ments pr alables Prendre en compte le parcours de sant Prendre en compte le parcours de sant suppose de mener une large palette d actions publiques Il s agit d appr hender la natalit la parentalit la vie au domicile
45. s est un atout pour appr hender le parcours de sant diff rentes chelles Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 11 La l gitimit du coordonnateur s adosse selon les niveaux national r gional territorial sur un ensemble de textes et supports qu il s agit d identifier Strat gie nationale de sant projet r gional de sant r f rentiel gouvernance territoriale copil en sont les rep res essentiels place du parcours de A EAE Politique strat gie nationale nationale de sant place du ES du parcours parcours Politique r gionale dans le projet dans le r gional de r f rentiel sant des RLPS ASV place du place du parcours au parcours au sein des sein du Ancrages locaux collectivit s copil RLPS territoriales ASV Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 4 LE POSITIONNEMENT DU COORDONNATEUR La valeur ajout e des RLPS et des ASV r side dans le fait qu ils interviennent en continu sur les trois entr es d acteurs pr sent es ci dessous Au del de la maitrise des enjeux et orientations de sant publique les coordinations ont une connaissance pr cise de ces diff rents acteurs et sont en capacit d appr cier les interactions existantes qu elles soient productrices de liens ou de ruptures dans le parcours de sant Cette proximit avec les acteurs doit favoriser la mise
46. sous Bois dans son ensemble Objectifs gt Permettre une meilleure prise en charge du patient g n raux gt D velopper les informations les modes de coop rations les coordinations existantes Objectifs gt Mettre en place de conditions favorables une collaboration efficace entre les op rationnels de l action professionnels connaissance et confiance r ciproques change d expertises et de v cus de terrain mobilisation et r flexion sur des projets transversaux et des probl matiques communes gt Informer et sensibiliser la population l ensemble des services existants susceptibles de proposer soutenir informer conseiller et aider les patients et leurs familles Description de l action e D velopper les relations avec la future Maison de Sant Pluridisciplinaire et le centre de sant associatif et l antenne de la CPAM e Mettre en place ou consolider des r seaux pouvant r pondre efficacement sur le territoire la prise en charge des patients r seau g riatrique performant MAIA Oncologie P le femmes enfants renforcer le lien des acteurs locaux avec le CSAPA le CDAG Acteurs impliqu s Ville de Clichy sous Bois H pital CPAM Professionnels de sant salari s et lib raux Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 26 Indicateurs de e Nature des coop rations participation au groupe laboration colle
47. ssies valuation et mod lisation 6 fonctions sont ici pr cis es Elles s inscrivent dans une meilleure appr hension du parcours de sant et croisent des dimensions la fois strat giques et op rationnelles constructions de partenariats et animation de r seaux soutien m thodologiques des quipes pluridisciplinaires montage et suivi de projet recueil de donn es valuation de bonnes pratiques et diffusion Des exemples d intervention les plus values et les freins ventuels compl tent cette pr sentation Les fonctions ns Plus value soutien la concertation inter professionnelle interpellation d expertises L gitimit techniques Connaissances Capacit s i Expertise appui en communication m thodologie valorisation des Animation et gestion de initatives projet engag es Freins ventuels rep rage des evaluation initiatives vis e de Disponibilit r ussies mod lisation Soutien logistique R sistance au changement Parcours de sant amp fonctions de coordination Une fonction de soutien la concertation interprofessionnelle entre acteurs de pr vention soin m dico social Les enjeux de sant affirm s dans le Plan r gional de sant et d clin s localement repr sentent une balise des rep res pour les coordinations addictions sant mentale environnement canc rologie Si les rapprochements entre acteurs et partenaires s effectuent souvent de fa
48. t comprendre pr cis ment les objectifs en pr sence favoriser la recherche de coh rence avec la dynamique g n rale de l environnement Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 19 Modalit s d intervention exemples Actions concert es entre un CLIC et une MSP un lien sp cifique entre une direction communale et un p le de service hospitalier des collaborations entre une Pass et des chefs de projet Politique de la Ville une collaboration entre un centre social et un programme d ETP une co organisation d une action de d pistage du cancer du sein entre MSP et Coordination r gionale un lien entre un programme de pr vention bucco dentaire et les dentistes de la ville une mobilisation d habitants pour acc der plus ais ment un bilan de sant Votre plus value connaissance large des initiatives du territoire vision des strat gies d acteurs r activit face aux tendances mergentes proximit avec les t tes de r seaux changes strat gico politiques avec les lus et les quipes de direction ma trise des enjeux et volutions hospitali res Les freins ventuels manque de temps comp tences mobilis es massivement sur des actions de pr vention pas assez de temps d exploration des initiatives et structures porteuses Une fonction d valuation vis e de mod lisation Au regard des diverses initiatives d velopp es sur les territoires l
49. t son sens pour les coordinations locales elles sont en position d impulser des modes op ratoires la fois des niveaux strat giques et de mise en action Sont ici fortement soulign es les dimensions de proposition d exp rimentation d valuation et de mod lisation Des fonctions d appui des supports techniques Par leur ancrage les coordonnateurs b n ficient d une r elle l gitimit agir et disposent d appui et de supports techniques Cette palette de supports Cf outil Les appuis disponibles favorise l int gration et l implication du coordonnateur dans une diversit de dynamiques territoriales Une connaissance des postures partenariales La connaissance interne des postures partenariales favorise l innovation l initiative les rapprochements collaboratifs et ou coop ratifs au sein du territoire cette libert d organisation appara t n cessaire attendue soutenue par les institutions et les acteurs et apporte au parcours de sant ces interactions esp r es entre les champs politiques institutionnels sanitaires et sociaux Par ailleurs le coordonnateur est en capacit de relier des coordinations souvent sp cialis es avec des strat gies d intervention originales lien avec les habitants les lus les structures sociales de proximit l Education nationale les quipes du Conseil g n ral En Haute Normandie Rencontr e rarement ailleurs la position d interface des coordonnateur
50. tent l apport d expertises diversifi es Celles ci varient selon la situation partenariale et th matique Les coordinations soutenues par les Comit s de pilotage ont leur disposition une palette d expertises importante qu il convient de solliciter Les coordinations ont un r le d aiguillage technique d autant plus performant qu il s applique dans un cadre partenarial stabilis et volontaire en amont Modalit s d intervention exemples Intervention de r f rents techniques de PARS lors de rencontres destin es l laboration de projets complexes sollicitation des r f rents techniques du D partement de la Pr fecture mobilisation des directions et services communaux ou intercommunaux dans l laboration d actions innovantes interpellation des membres du Comit de pilotage local sollicitation des expertises lib rales et hospitali res Votre plus value un carnet d adresse important une capacit ajuster l expertise au bon moment le soutien du comit de pilotage la connaissance pr cise des politiques communales engag es la connaissance des dispositifs divers de sant publique et de coh sion sociale la capacit technique les articuler la connaissance du PRS et de ses sch mas Les freins ventuels manque de disponibilit confusion des missions connaissance partielle des expertises solliciter Une fonction d appui en m thodologie et gestion de projet L accompagnement m thodolo
51. teur de sant capable de les prendre en charge et qui soit pr s de chez lui la question des d serts m dicaux est une priorit disponible m me pour des besoins non programm s que faire le soir et le week end lorsqu on a besoin de soins Financi rement accessible Un parcours fluide et coordonn Un parcours de sant est fait d tapes successives de l information au d pistage du d pistage aux soins des soins jusqu au retour domicile Chaque rupture dans ce parcours est n faste pour l usager Les synergies entre les acteurs successifs sont la cl d un parcours de qualit Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil 10 3 LA LEGITIMITE DU COORDONNATEUR La question de la l gitimit est importante Le paradigme parcours de sant est encore r cent peu stabilis utilis par un nombre cons quent d acteurs et de partenaires se croisant avec la notion de parcours de soin et de parcours de vie Pourtant le parcours de sant est investi pleinement par les coordonnateurs de par leur l gitimit professionnelle inscrite dans divers cadres Agence r gionale de sant collectivit s territoriales tablissements hospitaliers Surtout la l gitimit du coordonnateur se traduit par sa capacit g rer la complexit territoriale La mise en uvre minimale du parcours de sant savoir faciliter les coop rations entre les champs d intervention prend tou
52. tions entre la m decine de ville les professionnels de sant les tablissements hospitaliers les services sociaux Un parcours de sant coh rent n cessite une articulation des acteurs Articul autour de la pr vention du sanitaire du m dico social et du social ce parcours repose sur l intervention d acteurs du syst me de soin de services m dico sociaux et sociaux de collectivit s territoriales de services de l Etat d organismes de protection sociale Pour assurer la coh rence et la continuit de ce parcours de sant il est indispensable de d velopper le partenariat enfance jeunesse famille et notamment poursuivre les rencontres inter tablissements scolaires en facilitant l implication des autres acteurs uvrant dans le secteur de l enfance jeunesse CAF PMI centres de loisirs centres sociaux renforcer les liens avec les CCAS la CARSAT l assurance maladie et la protection sociale pour favoriser l acc s aux droits et l acc s aux soins impliquer les tablissements de sant et les professionnels lib raux aux travaux du RLPS afin d assurer l articulation pr vention soins poursuivre la mobilisation des lus sur les questions de sant pour d velopper des environnements favorables la sant et donc am liorer la qualit de vie des habitants Les collectivit s territoriales disposent de nombreux leviers pour agir sur les d terminants am nagement urbain logement coh sion socia
53. ues de parcours Des formations crois es en pr sence Des actions partag es Favoriser l articulation des diff rentes coordinations existantes Trouver des portes d entr es parcours de sant avec les tablissements de sant les Maisons de sant pluri professionnelles les r seaux de soin Amplifier les connaissances des diff rentes missions des coordinations en pr sence r seaux Maia Clic sant mentale dispositifs de coordination handicap 14 Parcours de sant amp dynamique territoriale en Haute Normandie Agence LH conseil Zoom sur Diverses coordinations centr es sur la prise en charge des personnes peuvent b n ficier du savoir faire territorial des coordinations RLPS ASV Rep rer pr cis ment les modalit s d approche les plus appropri es avec ces coordinations est un atout Les coordinations quelques exemples La coordination g rontologique centres communaux d action sociale services de soins infirmiers domicile SSIAD les quipes m dico sociales des conseils g n raux quipe APA Centres locaux d information et de coordination g rontologique CLIC et ceux port s par le secteur sanitaire r seaux de sant personnes g es hospitalisation domicile fili re de soins g riatriques quipes mobiles g riatriques EMG Maisons pour l autonomie et l int gration des malades d Alzheimer MAIA Le champ du handicap les services de soins et d du
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