Protocole d`accord def
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1. 50 0 Ne concerne pas les femmes enceintes La facturation n est possible que sur pr sentation du bon de prise en charge manant du Centre d Examen de Sant du Gers et d crivant le type de substitution nicotinique conseill e Une fois la prestation r alis e merci de retourner ce document au Centre d Examens de Sant 64 Boulevard Roquelaure 32012 AUCH Cedex ces gers cpam auch chamts tr Date Tel 05 81 67 11 44 Cachet du Pharmacien Date Signature tabacologue CES ISO 9001 n355532. Gommes 2 mg prendre par jour pendant jours Gommes 4 mg prendre par jour pendant jours O Substituts nicotiniques voie orale POSOLOGIE Pastilles 1 5 mg prendre par jour pendant jours Pastilles 2 5 mg prendre par jour pendant jours O Inhaleur Docteur Philippe NAKPANE M decin tabacologue SOCIALE S CONSULTATION DE TABACOLOGIE l Assurance VOLET DE FACTURATION Maladie Centre d Examens de Sant AUCH Valable 2 mois partir de la date de signature du tabacologue FACTURATION EN TIERS PAYANT DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES POUR LES BENEFICIAIRES DE LA CMU COMPLEMENTAIRE CMUc Assut MO Mmell Nom de l assur eserersnssininieryeserits Mode j une Meteo Num ro de s curit sociale __ f 47 B n ficiaire si ce n est pas Passur MO Mme NOM ASEE E E R T E Nom de jeune fille i cersrssrsissrccrirrississiesiressis Prenosna line ns Date de Naissance du b n ficiaire AGTeSSe EE T EA domemosni semences its debian led eines Montant Montant restant Montant de la maximum allou allou d livrance O Tiers payant dans le cadre du forfait l gal du dispositif de sevrage tabagique Forfait l gal 50 Cl Forfait l gal renforc 150 O Uniquement femme enceinte O Tiers payant dans le cadre du forfait compl mentaire du dispositif de sevrage tabagique Prestation compl mentaire locale
3. solde pourra tre utilis lors d une autre d livrance et apposer le tampon de l officine 3 Vous restituez le bon de prise en charge au patient pour ses prochaines d livrances 4 Vous adressez le volet de facturation au Centre d examen de sant hors enveloppe t l transmission 5 Le centre d examen de sant transmet le volet de facturation au service de production de la CPAM qui r alisera le paiement sur le compte de l officine concern e 90M CONSULTATION DE TABACOLOGIE rassurance BON DE PRISE EN CHARGE Maladie Centre d Examens de Sant AUCH S cu Valable 2 mois partir de la date de signature du tabacologue Nom Pr nom du b n ficiaire Auch le Suite notre consultation de tabacologie je pr conise dans le cadre de votre sevrage la substitution suivante O Substituts nicotiniques transdermiques sut 24 heures POSOLOGIE patchs 7 mg mettre patch par jour pendant jours patchs 14 mg mettre patch par jour pendant jours patchs 21 mg mettre patch par jour pendant jours O Substituts nicotiniques transdermiques sur 16 heures POSOLOGIE patchs 5 mg mettre patch par jour pendant jours patchs 10 mg mettre patch par jour pendant jours patchs 15 mg mettre patch par jour pendant jours O Substituts nicotiniques voie orale POSOLOGIE
4. CIA SOCIALE Xlrssurance Maladie PROTOCOLE D ACCORD POUR LE PAIEMENT EN TIERS PAYANT POUR LA PRISE EN CHARGE FORFAITAIRE ET COMPLEMENTAIRE DU SEVRAGE TABAGIQUE POUR LES BENEFICIAIRES DE LA CMUC CONSULTANTS DU CENTRE D EXAMEN DE SANTE DU GERS Pr ambule La consultation de tabacologie ouverte au Centre d Examens de Sant CES depuis le 17 Octobre 2011 est amen e prendre en charge des fumeurs tabagiques pr caires La dur e d une p riode de sevrage est estim e en moyenne 3 mois La motivation est le d terminant majeur de l arr t du tabac et elle est renforc e par la capacit acc der facilement et rapidement aux substituts nicotiniques Il appara t que le co t financier induit par l avance des frais pour l achat des substituts nicotiniques est un frein la d marche pour les personnes en situation de pr carit m me s il est compens par les conomies r alis es sur lachat du tabac moyen et long terme Les aides actuellement existantes sont les forfaits de 50 pour le public tout venant et de 150 pour les femmes enceintes Ce dernier dispositif devrait concerner galement les b n ficiaires de la CMUc Le fumeur fait l avance des frais qui lui sont rembours s sur envoi la CPAM de la facture accompagn e de la prescription m dicale Ces aspects avaient t mis en avant au cours de la r flexion pr alable l ouverture de cette offre de service du CES et ont t
5. La prestation initiale allou e sera toujours le forfait l gal Les 2 prestations pourront se cumuler sur le m me volet de facturation La d cision en incombe exclusivement au CES Le montant de la prestation l gale ayant t major e 150 pour les femmes enceintes elles n entrent pas dans le cadre de la prestation compl mentaire ASS Le Pharmacien mentionnera sur ce document le montant d livr sachant que celui ci ne peut exc der le montant total de la prestation allou e Dans le cas o il y aurait un solde de la prestation l gale qui pourrait se cumuler avec la prestation compl mentaire le solde sera mentionn par le Centre d Examen de Sant sur le volet de facturation Le CES suivra l volution du solde des prestations pour chaque b n ficiaire 4 Modalit s de remboursement S agissant d une d rogation locale la r glementation nationale en vigueur ces dossiers ne pourront pas tre t l transmis Le pharmacien retournera par courrier simple hors ramassage des ordonnances le volet de facturation compl t et tamponn au Centre d Examen de Sant qui le fera suivre au service concern pour paiement Le paiement sera effectu en tiers payant 100 dans un d lai de sept jours calendaires partir de la r ception du document par le CES 5 Entr e en vigueur et dur e de la protocole Le pr sent protocole entre en vigueur compter de la date de sa signature Il est conclu pour u
6. ne dur e de trois ans 6 D nonciation Le pr sent protocole peut tre d nonc par l une des parties signataires deux mois au moins avant son ch ance par lettre recommand e avec avis de r ception Fait Auch le 1 juillet 2012 Le Directeur de la CPAM si F du Gers Serge BOYER RROUSSE r sidente de l UNPF du Gers Martine DUBOSC WU L CONSULTATION DE TABACOLOGIE MODE D EMPLOI 1 Le consultant CMUc vous remet le bon de prise en charge qui pr conise les substituts adapt s et le volet de facturation dispensant de l avance des frais qui d termine soit le montant maximum allou pr rempli par le CES de 50 ou 150 femmes enceintes dans le cadre de la prestation l gale ou de 50 dans le cadre du forfait compl mentaire accord local soit le montant restant allou pr rempli par le CES solde restant au titre du tiers payant 7 CONSULTATION DE TABACOLOGIE EEN Assurance CONSULTAMON DE TABACOPOGIE n VOLET DE FACTURATION AM Assurance BON DE PRISE EN CHARGE Maladie Maladie Valable 2 mois partir de la date de signature du tabacologue Conme FEssanui de Senit AUEI Valable 2 mois partir dela dale de signature da tabacologue PEES FACTURATION EN TIERS PAYANT DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES POUR LES BENEFICIAIRES DE LA CMU COMPLEMENTAIRE Nom Pr nom du b n ficiaire es LT on Auch le Nom de l assur Nom de eune ile Suire notre consultation de
7. soulign s lors de la CPL des pharmaciens du 10 Novembre 2011 Un groupe de travail s est r uni le 9 Mars 2012 et a pr sent ces conclusions la Commission paritaire d partementale 1 Objet Prise en charge des substituts nicotiniques en tiers payant dans le cadre du forfait l gal et de la prestation compl mentaire ASS Afin d optimiser et de simplifier la prise en charge tabacologique par le CES l accord s est fait autour de la prise en charge en tiers payant du forfait l gal de 50 annuel pour les b n ficiaires de la CMUc et de 150 pour les femmes enceintes CMUc Cette aide peut faire l objet galement d un compl ment financ par les fonds d aide de l action sanitaire et sociale de la CPAM du Gers d un montant maximum de 50 2 Champ du protocole Les adh rents du r gime g n ral b n ficiaires de la CMUc ayant fait l objet d une consultation tabacologique au Centre d Examen de Sant du Gers 3 Modalit s pratiques de d livrance et de facturation La prise en charge en tiers payant de ces 2 prestations prestations l gale et compl mentaire ASS interviendra sur pr sentation la pharmacie du bon de prise en charge manant du CES annexe 1 et du volet de facturation annexe 2 Le CES mentionnera sur le volet de facturation le type et le montant de la prestation allou e case cocher et sur le bon de prise en charge le type de substitution nicotinique d livrer
8. tabacologie je pr conise dans le cadre de votre sevrage la subaritution suivante MO Mme Nom as Nom de jeune ie D Suberis nicosnigura sansibenmiques sur 24 hemres Pr nom De Date de Nassrance du b n ficiaire POSOLOGIE Adese ov K a Saas 3 parche 7 mg metre parch par jour pesant 5 parche M mg metre parch par jour pendant 3 parche 21 mg menre pasch par jour pendas O Subesines nicotisigucs mansdermigara sur ih beures Forfait l gal sota 3 patchs S mg metere parch par jour pendant jours Forfait l gal renforc 150 7 J pache 20 mg menre pasch par jour pendant jones Uniquement femme enceinte 5 pache I5 mg meire parch par four pendant jours os Prestation compl mentaire locale Ne concerne pas les femmes enceintes POSOLOGIE 1 Gommes 2 mg prendre par jour pendant jours 3 Gommes 4 mg prendre par jour pendant jours La frerontion s est pordle que rar pr sentation du bou de prize en charge manant dn Centre d Examen de Sant du Gers et a a Centre d Examens de Sant Re on D la 32012 AUCH Cedex Pasillos 1 5 mg prendre par jour pendant jou ces germ acpam auch onmts 1 Pasilles 2 5 mg prendre par jour pendant jou ne Pharmacien at tabacologue CES EAEOI D Inhale Docteur Philippe NAKPANE A M decen tabacoloague LAN 2 Vous compl tez le volet de facturation Indiquer le montant total de la d livrance Le
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