collision avec une surface gelée bell 206l longr
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1. En raison de la grande r sistance de ces enveloppes et des dispositifs d attache 1l serait tr s difficile voire impossible pour un survivant bless une main ou un bras d ouvrir la trousse de survie particuli rement par temps froid Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs i Les conditions de voile blanc ont emp ch le pilote d tablir le contact visuel avec les rep res la surface et il a perdu la ma trise de l h licopt re 2 Les ceintures de s curit et les baudriers se sont rompus parce que le fuselage s est disloqu Faits tablis quant aux risques 1 Il aurait t tr s difficile voire impossible pour un survivant bless une main ou un bras d ouvrir la trousse de survie particuli rement avec le temps froid qui s vissait 2 Le c ble de l antenne de la radiobalise de rep rage d urgence ELT s est d tach l impact ce qui a rendu l ELT partiellement inefficace Mesures de s curit Apr s avoir soumis la trousse de survie des essais d utilisation le fabricant de la trousse a am lior l quipement de survie de la trousse et a fait en sorte que la trousse est plus facile ouvrir Les trousses de survie plus grosses taient quip es de velcro au lieu de boutons pression sur les trousses comme celles en question dans l accident les boutons pression sont en train d tre remplac s par du velcro Les lacets des rabats int rieurs ont galement2. res visuels que pr sentait le relief de l le Alors qu il volait une vitesse de quelque 65 noeuds quelque 400 pieds au dessus de la glace le pilote a effectu un virage droite vers Resolute Pendant le virage il s est rendu compte qu il n avait pas suffisamment de rep res visuels cause des conditions de voile blanc Il a alors amorc un virage gauche pour revenir vers l le Lowther pour tablir le contact visuel avec les rep res sur cette le mais pendant le virage il a perdu la ma trise de l h licopt re qui s est mis descendre et s est cras sur la surface gel e Le pilote et les passagers portaient leur ceinture de s curit et leur baudrier mais ils ont t ject s du fuselage quand l appareil s est disloqu Les deux passagers ont perdu la vie le pilote a t gri vement bless L h licopt re est une perte totale This report is also available in English Autres renseignements de base Le Bell 206L LongRanger totalisait 7 770 heures depuis sa construction en 1976 D apr s les dossiers l h licopt re tait quip entretenu et certifi conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L h licopt re tait quip pour le vol aux instruments IFR mais l exploitant ne l utilisait que pour des vols vue VFR L h licopt re ne pr sentait aucune anomalie connue avant le vol et il tait exploit conform ment ses limites de masse et centr
3. il fasse quelques escales en route s il apercevait un autre ours Par la suite toutes les heures le personnel de r gulation a tent en vain de communiquer avec le pilote Le personnel ne s est pas inqui t de la situation imm diatement car le bureau restait parfois sans nouvelles de l h licopt re pendant trois heures quand les scientifiques rep raient un ours Vers 4 h 30 le centre de coordination de sauvetage RCC a re u par satellites des signaux provenant de la radiobalise de rep rage d urgence ELT Vers 5 h le gestionnaire charg de la r gulation a entrepris une op ration de recherche avec des a ronefs des bases des environs 7 h 10 il a pr venu le RCC qu un h licopt re avait disparu 7 h 46 le RCC lui a transmis les positions correspondant aux signaux re us en provenance de l ELT apr s quoi le gestionnaire de r gulation a d p ch des appareils cet endroit Il a galement pr venu le d tachement local de la Gendarmerie royale du Canada GRC et des recherches au sol ont t lanc es Les occupants d un Twin Otter participant aux recherches ont rep r l pave et ont vu le pilote faire des signes mais cause du voile blanc ils n ont pas pu se poser imm diatement Un autre appareil est arriv sur les lieux avec une infirmi re son bord et 15 h 42 on vacuait le pilote L ELT s est d clench e automatiquement mais les recherches ont t retard es parce que les appareils participa
4. trouvait l h licopt re Selon l information recueillie les conditions m t orologiques se sont d grad es pendant que le Twin Otter se trouvait au sol et les conditions locales taient les suivantes ciel couvert couche de stratus quelque 2 000 pieds visibilit de 6 8 milles et caract ristiques de la surface tr s difficiles percevoir Au moment de l accident le soleil se trouvait constamment au dessus de l horizon il faisait donc jour 24 heures sur 24 La r glementation sur les vols VFR en espace a rien non contr l exigeait que le pilote de l appareil vole en gardant le contact visuel avec la surface et dans le cas d h licopt res volant moins de 1 000 pieds au dessus Les heures sont exprim es en HAC temps universel coordonn moins cinq heures i3 du sol que l appareil vole hors des nuages et que sa visibilit en vol soit sup rieure ou gale un mille En VFR les pilotes volent l aide de rep res visuels comme l horizon naturel et gardent le contact visuel avec la surface pour maintenir l appareil dans l assiette d sir e Les conditions m t orologiques minimales mentionn es dans la r glementation permettent habituellement aux pilotes d apercevoir ces rep res visuels Selon la section Air 2 12 7 de la Publication d information a ronautique A LP Canada de Transports Canada le voile blanc est une situation tr s dangereuse Le voile blanc se produit lorsque la couche de neige au sol es
5. RAPPORT D ENQU TE SUR UNACCIDENT A RONAUTIQUE A00C0099 PERTE DE MA TRISE COLLISION AVEC UNE SURFACE GEL E BELL 206L LONGRANGER h licopt re C GJOL HELICOPTER TRANSPORT SERVICES CANADA INC 35 nm au sud ouest de RESOLUTE NUNAVUT LE 20 MAI 2000 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de ma trise Collision avec une surface gel e Bell 206L LongRanger h licopt re C GJOL Helicopter Transport Services Canada Inc 35 nm au sud ouest de Resolute Nunavut le 20 mai 2000 Rapport num ro A00C0099 SOMMAIrE L h licopt re Bell 206L LongRanger portant le num ro de s rie 45065 effectuait un vol d affr tement selon les r gles de vol vue de jour entre un endroit situ sur des glaces de mer pr s de l le Lowther Nunavut et Resolute situ quelque 40 milles marins l est nord est de l le Lowther bord se trouvaient le pilote et deux passagers qui menaient une tude scientifique sur le comportement des ours polaires dans les zones maritimes englac es Vers 22 h 5 heure avanc e du Centre le pilote de l h licopt re a d coll de la surface gel e et s est dirig vers l le Lowther pour pouvoir profiter lors du d collage des rep
6. age L h licopt re a heurt la surface gel e dans un virage serr gauche en piqu puis il s est rompu en trois parties et en de nombreux petits morceaux Les trois parties taient le poste de pilotage et la partie avant de la cabine la partie arri re de la cabine et le fuselage et une partie de la poutre de queue Le c t gauche du poste de pilotage et la section avant de la cabine ont t arrach s et d truits par les forces d impact Les deux extr mit s ext rieures des pales du rotor principal ont t retrouv es quelque 600 pieds au nord de l pave principale L appareil a laiss un sillon de quelque 600 pieds orient au 220 degr s vrai environ Toutes les traces d impact qui auraient pu se trouver sur la glace ou sur la neige avaient disparu l arriv e des enqu teurs cause de la m t o L inspection de l pave a r v l que tous les syst mes d entra nement des rotors fournissaient de la puissance au moment de l impact initial Les dommages au rotor principal sont typiques d une pale de rotor qui entre en contact avec le sol La cha ne dynamique et la continuit des commandes de vol ont t v rifi es Rien n indique qu il y ait eu une d faillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d un syst me avant le vol Le pilote tait g de 45 ans Il tait titulaire d une licence canadienne de pilote professionnel h licopt re en tat de validit qui l autorisait voler de jour
7. et sur plusieurs types d h licopt re dont le Bell 206L Il tait galement titulaire d une qualification d instructeur de classe 3 en date du 28 mars 2000 Il poss dait un certificat de validation de licence de cat gorie 1 qui lui avait t d livr le 7 d cembre 1998 et qui avait t renouvel le 10 avril 2000 son certificat ne comportait aucune restriction Il totalisait 8 120 heures de vol la plupart sur le Bell 206L et des h licopt res semblables De plus 1l totalisait 15 heures d entra nement en simulateur et il avait re u vers la fin de 1998 10 heures d instruction en double commande dans le cadre de sa formation en vue de l obtention de sa qualification d instructeur Il ne poss dait pas de qualification de vol aux instruments et la r glementation en vigueur ne l exigeait pas Dansles 90 jours ayant pr c d l accident 1l avait vol 145 heures dont 87 dans les 30 jours pr c dents 22 h heure avanc e du centre HAC les conditions m t orologiques qui pr valaient Resolute localit situ e 35 milles au nord est des lieux de l accident taient les suivantes vent du 260 degr s vrai 4 noeuds visibilit de 10 milles terrestres couches de nuages fragment s 900 pieds temp rature de moins 15 degr s Celsius point de ros e de moins 18 degr s Celsius et calage altim trique de 29 77 pouces de mercure Quelque 25 minutes avant l accident un Twin Otter avait d coll de l endroit o se
8. he portait un casque mais pas l autre passager Les deux passagers ont subi des blessures mortelles lors de l impact La GRC et du personnel m dical ont fait un examen externe des corps des passagers Les deux passagers ont subi de tr s graves blessures la t te et au visage ils ont galement t bless s aux mains aux jambes et aux pieds Analyse Rien n indique qu il y ait eu une d faillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d un syst me avant l impact Comme le pilote volait en VER 1l se fiait des rep res visuels comme l horizon naturel et des rep res visuels la surface pour s orienter et pour conserver l assiette de l appareil Les conditions m t orologiques qui pr valaient taient meilleures que celles qu exige la r glementation sur les vols VER mais lorsque les rep res visuels se sont amenulis s cause des conditions de voile blanc le pilote a perdu le sens de l orientation pour ce qui est de la position de l appareil par rapport la surface cause de l absence d l ments faciles distinguer Pour rem dier la situation il faut revenir au vol aux instruments pour d terminer l assiette de l appareil et pour la maintenir mais le pilote ne poss dait pas la qualification de vol aux instruments et il n a pas r ussi r tablir le contact visuel avec ses rep res et 1l a perdu la ma trise de l h licopt re La trousse de survie tait recouverte de nombreuses enveloppes protectrices
9. lieux de l crasement et ils l ont rapport e Resolute o elle a t remise aux enqu teurs du BST Elle a t inspect e et ouverte la temp rature ambiante plut t qu la temp rature qu il faisait sur les lieux de l accident Il s agissait d une trousse commerciale qui tait tr s difficile ouvrir la main cause des nombreuses choses faire pour l ouvrir L enveloppe ext rieure tait constitu e d un pais plastique transparent difficile d chirer Sous cette enveloppe se trouvait une autre enveloppe en toile jaune plastifi e dont la fermeture tait maintenue en place par quatre boutons pression en m tal et par deux liens torsad s L espace entre la fermeture et l enveloppe tait minime et il tait difficile d exercer toute la force n cessaire pour d tacher les boutons pression Sous la fermeture se cachaient deux rabats ferm s avec deux lacets fermement nou s Une fois la fermeture et les rabats ouverts une autre enveloppe fabriqu e d un pais plastique transparent galement difficile d chirer recouvrait l quipement de survie La politique d entreprise de l exploitant tout comme le R glement de l aviation canadien exigeait que les passagers bouclent leur ceinture de s curit au d collage Avant le d collage on a v rifi si les passagers portaient leur ceinture de s curit et si le passager en place avant gauche portait en plus son baudrier Le passager en place avant gauc
10. nt aux recherches ne recevaient pas les signaux de l ELT et ce m me si ces signaux taient re us par des satellites Quatre jours apr s le d but des recherches PELT transmettait toujours un faible signal qui ne pouvait tre re u que par un r cepteur se trouvant moins de quelques centaines de pieds d elle Des enqu teurs ont retrouv ELT quelque 100 pieds du poste de pilotage elle tait toujours fix e un petit morceau de la structure du fuselage Le s lecteur de l ELT se trouvait sur ARM L antenne incorpor e tait rentr e et un c ble court tait reli au connecteur de l antenne ext rieure Le c ble de l antenne ext rieure s tait d tach pendant l accident Le pilote a surv cu l accident mais il ne pouvait bouger cause de ses blessures graves Il portait sa ceinture de s curit et son baudrier ainsi qu un casque et des bottes arctiques mais il ne portait pas de manteau d hiver Apr s l crasement il a t cherch deux sacs de couchage qui l ont gard au chaud jusqu ce que le personnel de secours arrive quelque 17 heures plus tard il a galement pris une radio haute fr quence 4 portative Le pilote n a pas r ussi trouver la trousse de survie de l appareil Il recevait des communications radio mais cause de ses blessures il n arrivait pas sortir l antenne radio pour r pondre aux communications Les secouristes ont retrouv la trousse de survie de l appareil sur les
11. t remplac s par du velcro On retrouve maintenant un couteau tout usage muni d une aiguillette dans la trousse pour pouvoir percer et couper les enveloppes int rieures On y retrouve galement un mode d emploi qui explique comment ouvrir la trousse Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau autoris la publication du rapport le 9 mai 2001
12. t intacte et que le ciel au dessus est uniform ment couvert cause de l extr me diffusion de la lumi re le terrain et le ciel se confondent faisant dispara tre l horizon Le pilote ne peut discerner l horizon ni les ombres ni les nuages 1l perd le sens de la profondeur et de l orientation et ne peut voir que les objets tr s sombres situ s tout pr s Le vrai danger du voile blanc c est que le pilote ne soup onne pas le ph nom ne car il vole en air clair Dans de nombreux accidents dus au voile blanc le pilote a percut la surface recouverte de neige sans se douter qu il tait descendu confiant qu il pouvait voir le sol Par cons quent chaque fois qu un pilote se trouve en pr sence de conditions de voile blanc ou qu il soup onne qu il est en pr sence de ces conditions il devrait imm diatement monter s il se trouve basse altitude ou se mettre en palier et se diriger vers un endroit o le terrain est tr s accident Le pilote ne doit pas continuer le vol sauf s il est pr par traverser la zone de voile blanc aux instruments et s il poss de la formation et la comp tence n cessaires pour le faire Un itin raire de vol avait t d pos au bureau de r gulation du camp de base Resolute La derni re communication entre le pilote de l appareil accident et le camp de base a eu lieu lorsque le pilote a avis au moyen de la radio haute fr quence qu il pr voyait retourner Resolute et qu il se pouvait qu
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