PRIME 15 – REFRIGERATEUR (Y COMPRIS COMBINE) A++
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1. IBGE INSTITUT BRUXELLOIS POUR LA GESTION DE L ENVIRONNEMENT BRANN S ENB R OIS Eolo JOA a EERS PRIME 15 REFRIGERATEUR Y COMPRIS COMBINE A Chaque appareil lectrom nager est vendu accompagn d une tiquette ou fiche d information indiquant la cat gorie de consommation d lectricit laquelle il appartient de A G Ainsi les consommateurs disposent d informations objectives et harmonis es leur permettant de choisir des appareils ayant un meilleur rendement nerg tique Un lectrom nager de cat gorie A est conome tandis qu un appareil de cat gorie G est peu conome A partir de la cat gorie A un est ajout pour distinguer les appareils encore plus conomes Un appareil A est donc plus conome qu un A qui son tour est plus conome qu un A Pour b n ficier de cette prime v rifiez bien que vous r pondez aux conditions d octroi reprises dans le document cet effet pr sent sur www bruxellesenvironnement be et galement dans le mode d emploi des Primes Energie 2007 La cat gorie A d signe une nouvelle g n ration d appareils r frig rants plus conomes que ceux de la cat gorie A Cette prime permettra de couvrir partiellement le surco t que repr sente un appareil A par rapport la cat gorie A A MONTANT DE LA PRIME 200 r frig rateur A B CONDITIONS TECHNIQUES Le r frig rateur doit r pondre au crit re d efficacit nerg tique de la cat2. gorie r frig rateur de classe A C CONDITIONS ADMINISTRATIVES e Le dossier de demande de prime doit tre compos du formulaire J compl t ainsi que de tous les documents compl mentaires qui y sont sp cifi s e Le dossier de demande de prime doit tre adress Sibelga dans les quatre mois prenant cours la date de la preuve d achat PAGE 1 SUR 3 PRIME 15 REFRIGERATEUR Y COMPRIS COMBINE A 30 01 07 t MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 PARTICULIERS B Ra MES ENERGIE e 00 z A RSI EU L a S IRS R gion de Bruxelles Capitale FORMULAIRE J ELECTROMENAGER e renvoyer dans les quatre mois dater de la facture Sibelga Service Primes Virginie Bogard Quai des Usines 16 1000 Bruxelles e remplir un formulaire par prime demand e Type d lectrom nager performant O R frig rateur A avec cong lateur O Cong lateur A mod le vertical O R frig rateur A sans cong lateur O Cong lateur A mod le horizontal O S che linge lectrique A O S che linge au gaz Vous remplacez un ancien lectrom nager oui non Si oui l ancien appareil reste t il en service foui hon Pour r frig rateur et cong lateur Volume du nouvel lectrom nager litres Si remplacement volume de l ancien lectrom nager litres Coordonn es du demandeur NOM SR E EA Pr nom 2 52 inanis aeea a RAEE A AA A AE AAE A A AAA A A ARRAS Domicili RUS E E E ae
3. ec a de NE x Bte aaa Code postal 0 nan COMMUNE sssssc serres srrermssmeenenn M l Lien han d aa ea eat laut id N d compte bancaire 1 25e tra trait rt en titres Ouvert aU MOm AE sos ereitera trs Lena tee lens rte cle At aE ste tte edit Adresse de l habitation o ont t r alis s les travaux RUG 2 ia Me Dee RE Ce e N Rennes ea N panici Bte aaa Code postal naannaanna COMMUNE orei e a e a reset iesa 1 le titulaire du n de compte doit tre la personne qui la facture est adress e Coordonn es de l entrepreneur num ro d enregistrement Prix des travaux TVAC sssssssessssssreseseresesereresenesnss Montant de la prime demand e sssssssssssnsssnsrnesreeeeen 200 pour r frig rateur A cong lateur A s che linge lectrique A et 400 pour s che linge au gaz PAGE 2 SUR 3 PRIME 15 REFRIGERATEUR Y COMPRIS COMBINE A 30 01 07 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 PARTICULIERS DIRE SM ENGRAIS Ste 007 D ART EU E a S IRS Sont joints cette demande de prime e original ou photocopie de la preuve d achat e copie de la preuve de paiement si preuve d achat non acquitt e e tiquette indiquant l efficacit nerg tique A ou AAA e copie recto verso de la carte d identit du demandeur ou pour les nouvelles cartes d identit avec une puce une copie papier des informations sur la puce JE
4. SOUSSIJNE iess anni ee lise terasse demandeur certifie que l appareil lectrom nager pour lequel j introduis cette demande de prime sera utilis des fins priv es a l adresse SUIVaAnte 588 dd A RIM aa ar a a nana ati este n es Signature du demandeur Respect de la vie priv e conform ment la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e les donn es que vous nous adressez en compl tant ce formulaire sont destin es assurer le suivi de votre dossier Vous pouvez avoir acc s vos donn es ou les faire rectifier le cas ch ant Vous pouvez exercer ce droit aupr s du service auquel vous adressez le formulaire PAGE 3 SUR 3 PRIME 15 REFRIGERATEUR Y COMPRIS COMBINE A 30 01 07 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 PARTICULIERS
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