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1. FIN DE L ENREGISTREMENT Editions Bouchard Mathieux Signalement maltraitance version 2 ISBN 2 84533 192 4 Feuillet 4 EDITIONS BOUCHARD BON DE COMMANDE MATHIEUX Publications Formations Conseils LUTTE CONTRE LA MALTRAITANCE ET PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE Type Contenu Nombre Prix Total de support compl ter M tro Dom compl ter pole Tom MALTRAITANCE REGISTRE DE SIGNALEMENT INTERNE DES SITUATIONS RISQUES REGISTRE e 50 modules de signalement 59 55 14 reliure spirale 200 feuillets recto verso m tallique e Mode d emploi 21 x 29 7 cm e Rappel de la l gislation r f rence 5511378 KIT INFORMATIQUE D VALUATION DU DISPOSITIF DE LUTTE CONTRE LA MALTRAITANCE ET DE PRO MOTION DE LA BIENTRAITANCE CD ROM Fichier EXCEL regroupant 100 83 61 ou e 1 grille d valuation 40 crit res Fichiers e 3 grilles r capitulant les points forts les lectroniques points faibles et les actions d am lioration es l e grille de synth se des cotations Mode d emploi fichier WORD PARTICIPATION OBLIGATOIRE AUX FRAIS DE PORT 10 15 TOTAL A PAYER E Livraison adresse postale et ou e mail Facturation Code client se reporter votre derni re facture si vous en disposez sinon laisser en blanc EDITIONS BOUCHARD MATHIEUX 11 rue Solf rino 94
2. ENREGISTREMENT Num ro d enregistrement DE LA SITUATION ARISQUES DE MALTRAITANCE Date et heure Nom pr nom et qualit de la personne signalant la situation risques rot 96 IDENTIFICATION Nom pr nom et qualit de la DES PERSONNES personne susceptible d tre CONCERN ES VICTIME de maltraitance PAR LA SITUATION n de dossier le cas ch ant RISQUES DE po MALTRAITANCE ne Ito Nom pr nom et qualit de la personne susceptible d tre AUTEUR de maltraitance n de dossier le cas ch ant DESCRIPTION Objet DE LA SITUATION ne rien mettre si la classification RISQUES DE de la page suivante suffit 120 36 MALTRAITANCE la situation Ap jmen P ro Date et heure de la constatation de la situation risques si diff rents de ceux de l enregistrement de la situation Lieu Circonstances particuli res Gravit rep Q Aucun dommage Q Dommage mat riel Q Dommage corporel et ou psychologique Q Dommage s non valuable s Q Autre pr ciser iii Editions Bouchard Mathieux Signalement maltraitance version 2 ISBN 2 84533 192 4 Feuillet 1 CLASSIFICATION DE LA SITUATION RISQUES DE MALTRAITANCE cocher une ou plusieurs cases pour d crire la situation risques Des signes susceptibles de relever de maltraitance sont rep r s chez une personne suppos e victime La victime suppos e est au c
3. 100 SAINT MAUR DES FOSSES T l phone 01 48 83 91 90 T l copie 01 48 83 90 11 Messagerie editions bouchard mathieux fr Site internet www bouchard mathieux fr Organisme de formation n 11940731094
4. En cas de cause non d terminable au moment du remplissage du registre cochez la case ci dessous Q Cause inconnue Editions Bouchard Mathieux Signalement maltraitance version 2 ISBN 2 84533 192 4 Feuillet 3 SUITES DONN ES LA SITUATION RISQUES DE MALTRAITANCE NATURE DES ACTIONS CONSERVATOIRES MISES IMM DIATEMENT EN OEUVRE POUR R DUIRE LES ete ete o a N SITUATION RISQUES DE MALTRAITANCE NOM PR NOM ET QUALIT DES RESPONSABLES AVIS S DE LA SURVENUE DE LA SITUATION RISQUES DE MALTRAITANCE t g mon P O ordito en inte gdu apinn VALUATION DU CARACT RE uction VITABLE DE LA SITUATION rod RISQUES DE MALTRAITANCE caract re vitable exclu caract re vitable peu probable rep caract re vitable assez probable CODODD caract re vitable certain ACTIONS CORRECTIVES ENVISAGER POUR VITER LA REPRODUCTION DE LA SITUATION RISQUES DE MALTRAITANCE le cas ch ant men proie reprod INFORMATION D LIVR E AUX t69 PERSONNES INITIALEMENT ro CONCERN ES PAR LA gp cim interdit SITUATION RISQUES DE uctio MALTRAITANCE rep date modalit s et nature de information d livr e gt identit des personnes inform es POUR LES STRUCTURES DISPOSANT D UNE CARTOGRAPHIE DES rot g RISQUES RELATION ENTRE jmen P CELLE CI ET LA SITUATION RISQUES DE MALTRAITANCE
5. ctime Jen gestes ou paroles caract r el de viol Q elle s exhibe ou d veloppe des conduites sexuelles allusives Q elle dit qu on lui doit de largent ou qu il lui manque des objets de valeur Q elle se plaint de la temp rature ou des mauvaises odeurs de son lieu d h bergement Q elle exprime la volont de quitter l institution ou fugue Q autre pr ciser Des n gligences ou des abus susceptibles de relever de maltraitance semblent observ s N gligences l auteur potentiel de maltraitance ne semble pas r pondre aux appels et demandes de la victime suppos e il semble manquer d coute et d attention il semble prodiguer des soins ou services sans se conformer aux r gles professionnelles Q il semble ne pas respecter la dignit et l intimit de la victime suppos e Q autre pr ciser iii rot g rdite NAN Ehraiance semble 0 ja victime suppos e Abus physiques n pro Q laut neo bousc sodul Q il semble imposer une contention injustifi e physique ou chimique Q il semble refuser des soins ou une aide Q il semble imposer une alimentation forc e ou trop rapide ou au contraire limiter l alimentation Q autre pr ciser iii s psychologiques l auteur potentiel de maltraitance semble prof rer des cris insultes ou menaces E il semble d pr cier ou critiquer exag r ment il semble infantiliser ou tutoyer sans autorisation il semble infliger de
6. ontact d une personne pr sentant un profil risques de maltraitance Q la personne risques ne semble pas avoir les capacit s ou les comp tences pour prendre en charge ou fr quenter la victime suppos e Q la personne risques semble vivre une situation de stress de surcharge de D elle semble souffrir de roses i sant ou d addiction elle semble avoir des see elle semble isol e socialement elle semble mal accepter ses fonctions D ULD autre pr ciser Q dla victime suppos e pr sente des l sions physiques inexpliqu es plaies br lures o ecchymoses h matomes Q la victime suppos e affiche une UT n glig e sale ou insolite Fe Q elle a une perte ce p re Pinto contraire devient boulimiqu Q elle se plaint de OP tt ou de brutalit s Q elle manifeste un brusque changement d humeur ou une agressivit r cente Q elle voit ses performances o ses r sultats baisser Q elle souffre de douleurs r centes et r p titives notamment abdominales ou pelviennes Q elle appara t effray e ou m fiante Q elle se plaint de troubles du sommeil Q elle menace de se suicider ou exprime sa volont de mourir Q elle pleure facilement ou au contraire est calme l exc s Q elle se replie sur elle m me ou exige la pr sence syst matique d une tierce personne pour r pondre une question Q elle refuse de participer aux sn pre H s absente sans raison EP nterd Q elle dit avoir t vi
7. professionnels Q Supervision inadapt e des responsables rot g Q Composition de l quipe et ou coordination inad quates imen pro terdit Q Conflit ou mauvaise ambiance au sein de l quipe Sp ation in A tre pr ciser AR RES D Re N ANA repres AA A AET AEEA LEEA EEEE Facteurs li s aux t ches accomplies Q T ches r p titives et ou intermittentes Q T ches dangereuses et ou fatigantes Q T ches r alis es dans un contexte d urgence Autre Pr ciser ennemie nnsunnune unes een onannot Facteurs li s l environnement et aux poele Q Locaux installations et ou qui Q Ambiance difficile bruit impr AULTE A DI CIS N ES LES E AAO E E R EE ER A Facteurs li s l organisation g n rale t g Q D finition insuffisante des responsabilit s et des t ches imon p interdite Absence de proc dure ou de protocole crit et connu SP juction Charge de travail trop importante ou mal r partie rep D faut de coordination entre les services D faut de communication de donn es n cessaires l accomplissement des t ches Documentation de r f rence erron e D DO UL Retard dans l accomplissement des t ches AUUC A preciser D EA Facteurs li s au contexte institutionnel Q Ressources insuffisantes n prete ite Q Absence de culture en mati re agp ian atat de signalement des situations dangereuses Autre pr ciser uu rap a ON TEE AEE EAA AA AEREE ONEA AA
8. s privations diverses DDOD il semble isoler la victime suppos e ou au contraire imposer sa pr sence p dite Q autre pr ciser enp ar l auteur Lu de maltraitance semble utiliser une procuration sans consentement clair Abus mat riels Q il semble voler de l argent ou des objets Q il semble facturer des services injustifi s Q il semble r aliser des d penses excessives ou au contraire insuffisantes au d triment de la victime suppos e 5 _ autre pr ciser iiini travail ou Ni d puisement professionnel burn out en P pe faitos l auteur potentiel de maltraitance semble proc der des attouchements Q il semble imposer des gestes ou des paroles caract re sexuel Q il semble commettre un viol Q autre pr ciser iii Editions Bouchard Mathieux Signalement maltraitance version 2 ISBN 2 84533 192 4 Feuillet 2 ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES DE LA SITUATION A RISQUES DE MALTRAITANCE Apr s analyse du contexte s lectionnez ci apr s la ou les causes qui permettent d expliquer la survenue de la situation risques de maltraitance vous pouvez cocher une ou plusieurs cases Facteurs individuels li s au x professionnel s concern s Q Qualification inadapt e rat e Q Formation et ou exp rience insuffis en pro Q Existence de probl mes on M Autre pr ciser u ropr eRT te nt ne ne do Facteurs li s l quipe de
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