isolation des conduites, vannes, pompes, brides et coudes sur
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1. m Nombre total de logements asessececer Nombre de logements concern s par les travaux ssssessesseiesrsereersererrsrrerrsrrsersrrens Dispose t il d une comptabilit nerg tique O oui O non Nom de l institution propri taire du b timent sssssssessnesnnennerenernnsnensrnnnennnnnnnnnnnennenn PAGE 4 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ARLES ENERGIES 2007y LOG ENNeNMHSSCOLLECTRrES Br ve description de l tude ou des travaux enssssnnssnnnnseinnssrnnesrnnnnnrnnnsnrnnnsnennnnne Montant total de l tude ou des travaux subsidier sssssssssssssuesunernnernnsnnnrnnenns HTVA Et pour ceux qui ne peuvent pas d duire la TVA n ssssssssssssnssinssinsrrnsrrnsrnnsrrnntnnnrnnrenneen TVAC Montant total de la prime demand e Dans le cas d une cog n ration de qualit ou d une comptabilit nerg tique la date pr vue de fides travauk i de miit aus ee e a a an Det aa eaa e ds A Estimation si le montant d finitif n est pas connu Si vous pouvez d duire la TVA pour vous la prime est calcul e hors TVA Pour les investissements le montant de la prime d termine quelle proc dure vous devez suivre lt 10 000 gt proc dure 1 gt 10 000 gt proc dure2. Nom et pr NOM Lier FONCIONS cia a Distaa le te reste tata Dec snst tas die Dec reso telnsslete its T l phone E EE Amine ons GSM naana PR er ons FAX E sise ARR E E EE 3 Personne de contact pour la demande de subvention Nom et Pr NOM Lies ONCLIONE ARR A Re sde tienne ete nee esse ina ee nie or te T l phone E A EA AE GSM naana EE EE A E FAXE ciiin E E E Ne pas remplir s il s agit de la m me personne qu au point 2 4 Num ro de compte bancaire sur lequel la subvention devra tre liquid e PAGE 6 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ORLILNES ENERGIES 2o07 LOGEMENTS COLSEPIE SE 5 Objet de la demande de subvention cochez la ligne correspondante ETUDES O audit nerg tique O tude de faisabilit O conception nerg tique INVESTISSEMENTS O comptabilit nerg tique O cog n ration de qualit O relighting des espaces communs O variateur de fr quence ventilation et pompe ISOLATION ET VENTILATION isolation du toit du b timent toiture verte isolation du sol vitrage superisolant ventilation m canique avec r cup ration de chaleur b timent passif basse nergie protection solaire ext rieure isolation des conduites O00000 000 LE CHAUFFAGE PERFORMANT O chaudi re cond
3. Type O thermostat d ambiance horloge O vannes thermostatiques O sonde ext rieure Y avait il d j une r gulation thermique O oui O non De combien de personnes votre m nage est il constitu PAGE 12 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ARLES ENERGIES So 0 7 LIT nnMSANTET COLUSEPI FS Pour pompe chaleur Le coefficient de performance COP selon la norme EN14511 Temp rature de d part de l eau de chauffage C Diff rence de temp ratures d part sssssssesseeesreesreereene C Puissance compresseur ssssssssscsesresesnnesernnerrnnnrernneeee KVA Puissance pompe primaire sasssesssenesornnenennnseenneerenenee KW LS SOUSSE a rasta td et d clare par la pr sente que toutes les donn es contenues dans le pr sent formulaire de demande correspondent la r alit Signature Cachet de la soci t le cas ch ant PAGE 13 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS
4. cm O EPS polyur thane expans iii cm Coefficient de r sistance thermique totale des diff rentes couches R m2K W Uniquement pour isolation du mur et du sol Mat riel d isolation toit et paisseur d isolation cm Pour isolation du toit avec toiture verte Surface toiture verte m Type de surface O plate O inclin e maximum 30 Type de toiture verte O intensive paisseur de 20 40 cm surpoids de 250 600 kg m O extensive paisseur de 4 12 cm surpoids de 40 120 kg m Pour double vitrage superisolant Surface isol e m Surface du vitrage superisolant ssesssseeeseeseieeeeisereersereersrrsrrseens m Si les ch ssis ont galement t remplac s veuillez prendre en compte les dimensions ext rieures des ch ssis Type ch ssis install ou existant si pas de remplacement de ch ssis O bois O m tal O PVC Quel type du vitrage est remplac O simple O double PAGE 11 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ARLILNES ENERGIES 2007y LOAGEMENTS COLUSEPIE FS Pour la ventilation m canique avec r cup ration de chaleur D bit is m h Rendement de l changeur thermique sssssssseseseeeeeeeeen valeur minimale suivant NBN E
5. demandeur ARTE AE suture trirmlertene tenues Materiel eme ner latente item toners intitul de la demande de prime Cette somme sera vers e sur le compte n ssssssssssisssrnsrresrnrirertnnrtnnrtnsrnnstnnsrnn de ne nom de l institution qui fait la demande Certifi sinc re et v ritable pour la somme de ss ssssssssessnseireerrertrertnertnstnsrtnsrenrtennn enne montant crit en toutes lettres y compris les centimes Nom du repr sentant et signature PAGE 9 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS DRENSE ENERGIES Go 0 7 LAGEMENTI GNIBEMEnr ES R gion de Bruxelles Capitale PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENT COLLECTIF ANNEXE IV Note explicative relative aux calculs de dimensionnement de certains travaux visant l am lioration de l efficacit nerg tique du b timent Objectif La note explicative relative aux calculs de dimensionnement a pour objectif de permettre de d terminer le calcul de dimensionnement et les caract ristiques techniques nerg tiques et conomiques de l investissement de mani re valuer l efficacit du dispositif envisag Exigences La note explicative relative aux calculs de dimensionnement doit contenir les l ments suivants e la pr sentation des besoins nerg tiques satisfaire par l investi
6. travaux envisag s le formulaire d introduction de liquidation de la prime voir mod le Il la d claration de cr ance envers la R gion voir mod le en ANNEXE III le formulaire de renseignements techniques compl ter annexe V les diff rents tats d avancement des travaux l original ou une photocopie des factures pour les prestations r alis es avec l adresse du b timent o l installation a t plac e ainsi qu un d tail des co ts ces factures doivent tre accompagn es d une copie de la preuve de paiement ou porter la mention pour acquit avec la signature du fournisseur ou de l installateur ainsi que son cachet Pour les travaux d installation la facture doit indiquer le num ro d enregistrement de l entrepreneur Pour les entreprises commerciales e une d claration sur l honneur que l entreprise est bien dans les conditions fix es par le r glement europ en du 12 01 2001 dit de minimis toute entreprise ne peut recevoir plus de 200 000 d aides d tat sur 3 ans sans avis pr alable de la Commission europ enne Pour les organismes soumis la r glementation sur les march s publics e la d cision d attribution du march de travaux et l analyse comparative des offres e la copie de l offre de l adjudicataire e le proc s verbal de r ception provisoire des travaux PAGE 1 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS
7. 2 voir mode d emploi LISTE ET BREVE DESCRIPTION DES ANNEXES JOINTES A LA PRESENTE Veuillez num roter les annexes SVP D clare par la pr sente que toutes les donn es contenues dans le pr sent formulaire de demande sont sa connaissance sinc res et v ritables Le demandeur s engage mettre disposition de l administration Bruxelles Environnement IBGE tous les documents n cessaires tels que demand s dans le pr sent document ainsi que toutes les donn es relatives l installation et d en accepter la visite sur demande PAGE 5 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ORILNES ENERGIES 2o07 LOAGEMENTI COLUSEE FS R gion de Bruxelles Capitale PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENT COLLECTIF ANNEXE Il Demande de liquidation de Prime Energie 2007 A renvoyer Sibelga A l attention de Mademoiselle Virginie Bogard Quai des Usines 16 1000 Bruxelles ATTENTION Un seul formulaire par prime svp Avant de remplir le formulaire v rifiez qu il s agit bien de la derni re version en date RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1 D nomination de l institution demanderesse Bl elnalnre iiep iaa e E E EE N Secteur d activit principal user R g t NUMEO i sorusu ei e dre ler dde des mets e tte annee E T nine rl 2 Responsable de l institution demanderesse
8. DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ARLES ENERGIE S eo 0 7 LIT NnNSlANTET CNE REInTSSs Pour les autres e _ la copie de l offre de service command e e la preuve de la r alisation des prestations proc s verbal de r ception photos D CONDITIONS ADMINISTRATIVES POUR LA PROCEDURE N 2 PRIME 2 10 000 1 Le dossier de demande de promesse de prime doit tre compos des l ments suivants et envoy en trois exemplaires Bruxelles Environnement D partement Energie e le formulaire d introduction de la demande de promesse de prime annexe l e le cahier des charges ou descriptif des travaux r aliser et du mat riel installer e le devis estimatif relatif la fourniture et au placement du mat riel vis par la prime e une note explicative relative au respect des crit res nerg tiques mentionn s ainsi que les l ments du calcul de dimensionnement de l installation conformes l annexe IV e tous les documents relatifs toutes les sources de financement et les primes d j per ues sollicit es ou pouvant tre sollicit es pour la r alisation des travaux 2 Le dossier de la demande de liquidation de la prime doit contenir les l ments suivants et tre envoy Sibelga Pour tous e le formulaire d introduction de liquidation de la prime voir mod le Il e la d claration de cr ance envers la R gion voi
9. INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS ARLILNES ENERGIES oo 7 LIT SNnNSANTET COLSETI SE R gion de Bruxelles Capitale PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENT COLLECTIF ANNEXE l Demande de promesse de prime nergie 2007 pas n cessaire pour tudes et audits ainsi que pour investissements lt 10 000 A renvoyer Bruxelles Environnement IBGE D partement Energie Gulledelle 100 1200 Bruxelles ATTENTION Un seul formulaire par prime svp Avant de remplir le formulaire v rifiez qu il s agit bien de la derni re version en date RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1 D nomination de l institution demanderesse D nOMiNATIQN sree ea a E e ea EE Eae ia E a Ea E iaaa Ea aii Secteur d activit principal user Rue et NUM FO S srce anne ce Det dnst esn nn mersS rat escedenesemtta mange aaae aa nine tienne 2 Responsable de l institution demanderesse NOmM t Pr NoM et arare e aaraa ee aa E iii e nette Aaa e Kelalen elni rA E is A T T l phone RE E GSM naana E E E EA Fax ann E E E E EA 3 Personne de contact pour la demande de subvention Nom et PR NOM e a ara e Ta eaae a aea aaa ai aa a naana aa FONCTION a E E E E AE E E E E E E e net een pole este een o gen T l phone E E EE E GSM naaa E E E FAX i esis Re Rs aan Ne pas remplir s il s agit de la m me personne qu au point 2 1 Montant hors TVA si le d
10. N 308 est 85 Pour la protection solaire Surface vitrage prot g e aeee m Facteur solaire g aeeenseseceeeeeneneenes valeur maximale est 0 20 20 de l nergie solaire peut arriver dans la pi ce ou 80 de l nergie solaire est arr t e par la protection solaire Pour l isolation des conduites vannes pompes brides et coudes sur les installations de chauffage et d eau chaude sanitaire Votre consommation annuelle avec ancienne installation m gaz litres mazout kWh d lectricit autre Pour Relighting d espaces communs Puissance du syst me d clairage existant KW Puissance du syst me d clairage install kW Pour variateur de fr quence sur compresseur ventilation et pompe Pour les chauffages performants Quelle installation O chaudi re au gaz basse temp rature O chaudi re condensation O chauffe eau instantan au gaz O r gulation thermique O pompe chaleur Pour chaudi re et r gulation Votre consommation annuelle avec ancienne installation m gaz litres mazout kWh d lectricit autre Pour chaudi re Puissance nominale install e 0aaaaa00000000n kW Rendement ancienne installation Rendement nouvelle installation 00000000010 Pour chauffe eau Installation remplac e O boiler au gaz Bulex O boiler lectrique O boiler chaudi re gaz mazout Pour r gulation thermique
11. e IBGE INSTITUT BRUXELLOIS POUR LA GESTION DE L ENVIRONNEMENT DIRAMME SN ENERGIE amaz LANEN Eo ERE PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE Pour b n ficier de cette prime v rifiez bien que vous r pondez aux conditions d octroi reprises sur http www bruxellesenvironnement be et galement dans le mode d emploi des Primes Energie 2007 Pour une guidance gratuite vous pouvez contacter le Facilitateur Energie pour le secteur tertiaire facilitateur tertiaire ibgebim be 0800 85 775 A MONTANT DE LA PRIME 20 de la facture plafonn 5 000 par b timent B CONDITIONS TECHNIQUES e Installations collectives existantes uniquement e R sistance thermique R requise de 3 8 4 1 de 4 4 6 4 1 25 2 1 5 de DN 65 DN 80 1 75 de DN 100 DN 125 2 de DN 150 DN 200 2 25 C CONDITIONS ADMINISTRATIVES POUR LA PROCEDURE N 1 PRIME lt 10 000 ET AUDITS Il faut inclure dans le dossier de demande de liquidation de la prime Pour tous e le cahier des charges ou descriptif des travaux r aliser et du mat riel installer e une note explicative d terminant la conformit des travaux par rapport au cahier minimal des charges d fini e tous les documents relatifs toutes les sources de financement et les primes d j per ues sollicit es ou pouvant tre sollicit es pour la r alisation des
12. emandeur est assujetti PAGE 3 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS DRASS ENERGIES O0 7 LOAGEMENTI OUR RAnr SE 4 Objet de la demande de subvention cochez la ligne correspondante INVESTISSEMENTS O comptabilit nerg tique O cog n ration de qualit O relighting des espaces communs O variateur de fr quence ventilation et pompe ISOLATION ET VENTILATION isolation du toit du b timent toiture verte isolation du sol vitrage superisolant ventilation m canique avec r cup ration de chaleur b timent passif basse nergie protection solaire ext rieure isolation des conduites O000O00OO0OOO LE CHAUFFAGE PERFORMANT O chaudi re condensation O chauffe eau instantan au gaz O r gulation thermique O pompe chaleur SOLAIRE O chauffe eau solaire pour la production d eau chaude sanitaire O syst me photovolta que de production d lectricit 5 B TIMENT CONSID R PAR LA DEMANDE DE SUBVENTION Adressen er ner it n liestnes tte dit tes Della cs its dies ten its dieu n nes ti rade te etienne LE ETS D RP RP PE RL Localit SAR RO A ne dt de em Usages principaux du b timent ss Surface au Sol m Surface lat rale ext rieure n nnsnneneen m Volume du b timent
13. ensation O chauffe eau instantan au gaz O r gulation thermique O pompe chaleur SOLAIRE O chauffe eau solaire pour la production d eau chaude sanitaire O syst me photovolta que de production d lectricit 6 B TIMENT CONSID R PAR LA DEMANDE DE SUBVENTION o KETE A E E E A E T Rie N nie a de ed a Localit unsa it E East T E T den teiieemenrintee Usages principaux du b timent ss Surface au sol m Surface lat rale ext rieure nnsnnnneeen m Volume du b timent m Nombre total de logements n se Nombre de logements concern s par les travaux ssssesssseeiseisererrsrrerrsrrsrrsrrserserens Dispose t il d une comptabilit nerg tique O oui O non Nom de l institution propri taire du b timent ssnssssesnnssnnesnnernnsennsrnnernnrrnnnnnnnnnnnenenne PAGE 7 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS RENE ENERGIES o 0 77 LAGEMENTS COLUSEPI ES Br ve description de l tude ou des travaux snssssnnsssnnnseinnsennnnsrnnnnnennnsnrnnnsnennnnne Montant total de l tude ou des travaux subsidier s ss sssssssessnesnernnnennenne HTVA Et pour ceux qui ne peuvent pas d duire la TVA sssnsnosnnsssnnnssnnnnsninnss
14. r mod le en ANNEXE III e le formulaire de renseignements techniques compl ter annexe V les diff rents tats d avancement des travaux e original ou une photocopie des factures pour les prestations r alis es avec l adresse du b timent o l installation a t plac e ainsi qu un d tail des co ts ces factures doivent tre accompagn es d une copie de la preuve de paiement ou porter la mention pour acquit avec la signature du fournisseur ou de l installateur ainsi que son cachet Pour les travaux d installation la facture doit indiquer le num ro d enregistrement de l entrepreneur Pour les entreprises commerciales e une d claration sur l honneur que l entreprise est bien dans les conditions fix es par le r glement europ en du 12 01 2001 dit de minimis toute entreprise ne peut recevoir plus de 200 000 d aides d tat sur 3 ans sans avis pr alable de la Commission europ enne Pour les organismes soumis la r glementation sur les march s publics e la d cision d attribution du march de travaux et l analyse comparative des offres e la copie de l offre de l adjudicataire e le proc s verbal de r ception provisoire des travaux Pour les autres e _ la copie de l offre de service command e e la preuve de la r alisation des prestations proc s verbal de r ception photos PAGE 2 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES
15. rnnnssrnnnsennnno TVAC Montant total de la prime demand e Dans le cas d une cog n ration de qualit ou d une comptabilit nerg tique la date pr vue de fin des travaux iii Estimation si le montant d finitif n est pas connu Si vous pouvez d duire la TVA pour vous la prime est calcul e hors TVA Pour les investissements le montant de la prime d termine quelle proc dure vous devez suivre lt 10 000 gt proc dure 1 gt 10 000 gt proc dure 2 voir mode d emploi LISTE ET BREVE DESCRIPTION DES ANNEXES JOINTES A LA PRESENTE Veuillez num roter les annexes SVP D clare par la pr sente que toutes les donn es contenues dans le pr sent formulaire de demande sont sa connaissance sinc res et v ritables Le demandeur s engage mettre disposition de l administration Bruxelles Environnement IBGE tous les documents n cessaires tels que demand s dans le pr sent document ainsi que toutes les donn es relatives l installation et d en accepter la visite sur demande PAGE 8 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS DRASS ENERGIES 2007y LAGEMENTI OUEN ESS R gion de Bruxelles Capitale PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENT COLLECTIF ANNEXE III Mod le de d claration de cr ance Coordonn es du
16. ssement et le cas ch ant les consommations effectives avant investissement e les hypoth ses de travail e le calcul de dimensionnement technique de l investissement et les grandeurs de r f rence utilis es pour le calcul e une valuation de l conomie d nergie e le calcul du co t conomique de l investissement e la justification du choix des techniques et dispositifs envisag s PAGE 10 SUR 13 PRIME 16 ISOLATION DES CONDUITES VANNES POMPES BRIDES ET COUDES SUR LES INSTALLATIONS DE CHAUFFAGE ET D EAU CHAUDE SANITAIRE MAI 2007 MODE D EMPLOI PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENTS COLLECTIFS DIREAMIE SBEINIERICENE RS 2007y LOG ENNENMMESSCOL ECTRrES R gion de Bruxelles Capitale PRIMES ENERGIE 2007 LOGEMENT COLLECTIF ANNEXE V Renseignements techniques Informations pour valuer l efficacit nerg tique des b timents Bruxelles et l impact des primes Pour isolation du toit des murs et du sol Surface isol e m Type de surface O Toit inclin O Toit plat O Murs ext rieurs O Sol La surface tait elle d j isol e avant O Oui O Non O Je ne sais pas D nomination du des mat riau x isolant s utilis s et paisseur utilis e O Laine de roche a an cm O XPS polystyr ne extrud cm O Laine de verre aassaseaesns cm O Verre cellulaire sirai e cm O PUR polyur thane cm OAV Re nent EE
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