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Mode d`emploi du catalogue

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1. TAMPONNEMENT ACTIONS SUR LE PARCOURS assembler un ensemble d information SYNTHESE clinique pour constituer un tout DIAGNOSTIC clinique ACTIONS SUR LA POSITION Changer la position sans retirer modifier la place d un organe ou d une structure anatomique afin de pallier l absence ou la d faillance d un organe ou d une structure DEPLACEMENT DEPLACER identique du m me organisme ou TRANSFERT E d un organisme diff rent VERTICALISATION changer la position ou la situation d une personne ramener un organe ou des tissus deplaces dans leur position ETIREMENT REPLACER anatomique ou physiologique MASSAGE E normale ou dans une position POSTURE appropriee 52 Retirer sans remplacer Retirer au niveau de l organisme un l ment qui lui est tranger corps ENLEVER tranger mat riau synth tique ABLATION proth se appareil d immobilisation externe diriger l vacuation d un fluide hors de son lieu d origine dans l organisme par DRAINER l interm diaire d un dispositif adapt DESENCOMBREMENT drain m che lame laiss en place DRAINAGE ou par moyen externe manuel ou instrumental Retirer et remplacer enlever tout ou partie d un l ment d un dispositif m dical et remettre CHANGER simultan ment en place tout ou partie CHANGEMENT d un l ment identique ou analogue dans le m me dispositif Ajouter sans retirer disposer un agent th rapeutique ou un dispo
2. 1 Utilisation d un espace Snoezolen 59 60 ANNEXE 4 DEFINITIONS Activit de la vie quotidienne AVQ activit n cessaire pour assurer l autonomie en mati re de nutrition soins d hygi ne habillement mobilite Activit instrumentale de la vie quotidienne AIVQ activit faisant appel a la m moire au langage a l efficience intellectuelle aux praxies aux gnosies permettant la possibilit de communiquer de se d placer de g rer ses activit s domestiques et financi res Activit sociale de la vie quotidienne ASVQ activit n cessaire pour permettre la relation avec autrui dans le domaine de la famille des loisirs de la religion du travail Adjonction a la compression lastique m thode permettant d augmenter l efficacit de la compression lastique souple par des ajouts le plus souvent en mousse ou en silicone en particulier au niveau des zones en creux naturelles de l organisme ou celles li es a des pertes de substance par ces adjonctions l orth se agit dans ces creux ou augmente localement compression lastique Affection d g n rative affection d volution progressive telle que d g n rescence striatonigrique sclerose en plaque scl rose laterale amyotrophique Affection nerveuse p riph rique affection de nerf cr nien ou de nerf spinal Dispositif technique de compensation aide technique dispositif d aide au maintien de la posture dispositif d
3. l exclusion de s ance collective de gymnastique pour r adaptation respiratoire GLR 139 Actes de fabrication sur moulage d orth se du membre inf rieur l exclusion de actes de fabrication d orth se plantaire 09 02 02 07 1 1 6 Op rateurs 1 1 6 1 Les pr positions avec et sans La pr position avec introduit dans un libell l emploi d une technique ou d une m thode particuli re n cessaire pour coder l acte r alis Dans ce cas le CSARR doit contenir un libell d crivant le m me acte sans l emploi de cette technique ou de cette m thode Ce libell ci pr c de celui l dans la pr sentation du CSARR Exemples Diagnostic ducatif initial sans tablissement de programme personnalis d ducation th rapeutique Diagnostic ducatif initial avec tablissement d un programme personnalis d ducation th rapeutique Lorsqu il existe diff rentes modalit s techniques introduites par la conjonction avec le libell lt sans gt ne pr cise pas toutes les modalit s techniques qu il ne couvre pas Il est alors crit sous une forme indiff renci e et est accompagn de notes d exclusion voir le paragraphe 1 1 7 3 sur les notes d exclusion 29 Exemples Seance individuelle d entretien psychologique vis e de r adaptation cognitive l exclusion de S ance individuelle d entretien psychologique vis e de r adaptation cognitive avec mise en situation
4. les modulateurs caract ristiques du patient et ceux caract ristiques du lieu de r alisation Son code est repr sent par deux caract res de type alphanum rique La liste des modulateurs et les codes correspondants sont fournis dans le sous chapitre 12 12 du CSARR On ne peut utiliser un modulateur qu avec les actes pour lesquels cette association est explicitement pr vue L emploi des modulateurs n est pas utile et est donc interdit e Sile libell de l acte fait explicitement mention d une condition sp ciale d ex cution Exemple S ance individuelle de r entrainement l effort a robie en piscine avec ergometre Circuit training a robie individuel en piscine Le modulateur R alisation de l acte en piscine ou en baln oth rapie ne peut pas tre utilis dans ce cas il y aurait redondance avec l information fournie dans le libell e 5 l information est implicitement contenue dans le libell Exemple S ance individuelle de r adaptation la natation L acte d crit ici ne peut tre r alis qu en piscine le modulateur correspondant ne peut donc tre utilis avec ce libell si les r gles de l art d finissent des conditions de r alisation de l acte conformes celles d crites par un des modulateurs 1 2 5 Les informations suppl mentaires Pour coder compl tement un acte des informations suppl mentaires doivent tre ajout es au code principal sept caract res Elles sont inscrites dans
5. DEVELOPPEMENT RENFORCEMENT REPARATION RESTAURATION REVISION RETOUCHE TRANSFORMATION 54 ACTIONS D OBSERVATION tudier l organisme ou un de ses ANALYSE l ments directement ou a l aide ETUDE EXAMINER d instruments pour en tudier ou en EXAMEN suivre le fonctionnement sans EXPLORATION produire d enregistrement durable SURVEILLANCE d terminer la qualit ou la quantit certains l ments biologiques ou EVALUATION MESURER cliniques au moyen d une MESURE instrumentation ou d une exp rience QUANTIFICATION adapt e ACTIONS MODIFIANT OU D VELOPPANT DES FONCTIONS OU DES CONNAISSANCES APPRENTISSAGE mettre en oeuvre des moyens propres ATELIER am liorer la formation et les EDUCATION connaissances d un individu ENTRAINEMENT PERFECTIONNEMENT PREVENTION susciter une r action de l organisme PREUVE sous l effet d un facteur externe INHIBITION PROVOQUER Comtroleoudunagent PROVOCATION pharmacologique de maniere a en RELAXATION modifier le comportement ouaen STIMULATION corriger une alt ration MOBILISATION R ADAPTATION appliquer une m thode non effractive REAPPRENTISSAGE REEDUQUER destin e recouvrer l usage partiel ou R DUCATION total d une partie de l organisme l s e R ENTRAINEMENT VENTILATION DIRIG E ENTRETIEN tablir une relation interpersonnelle ACCOMPAGNEMENT DIALOGUER vis e th rapeutique ou apporter une INFORMATION aide par le langage RESTITUTION PR SE
6. dessous du libell de la plupart des actes Lorsque le contenu ainsi d crit est commun plusieurs actes d une subdivision il est plac en t te de la subdivision concern e comme par exemple pour les actes de Fabrication d orth se ou les actes de Fabrication de proth se Ces notes d crivent les principales actions l mentaires habituellement attendues de l acte concern Ces actions l mentaires sont rang es dans la mesure du possible et lorsque cela est pertinent selon l ordre chronologique de r alisation habituelle de l acte l int rieur de ces notes des exemples peuvent figurer introduits par la locution tel que tels que telle que telles que ils ne sont pas limitatifs Pour certains actes comme les actes de s ance de r ducation ost oarticulaire ou les actes n ont pas t distingu s selon les diff rentes tapes de la r ducation la note de contenu d crit les principales actions l mentaires qui peuvent tre r alis es ces diff rentes tapes En fonction du stade de la r ducation les combinaisons d action seront diff rentes ainsi par exemple les massages la mobilisation articulaire passive sont pr pond rants en d but de r ducation le d veloppement de la proprioception apparaissant une phase plus tardive de la r ducation des fonctions du membre inf rieur 1 1 7 3 Notes d utilisation Y Notes d exemple Les notes d exemple sont donn es comme des exemples non
7. OS ARTICULATIONS amp TISSUS MOUS MEMBRE INFERIEUR Marche fonction du membre int rieur MK OS ARTICULATIONS amp TISSUS MOUS LOCALISAT IMPRECISE Articulations sans mention de localisation PB Muscles sans mention de localisation Mobilit tonicit PE Os articulations et tissus mous localisations multiples sans pr cision PEAU ET TISSU CELLULAIRE SOUSCUTANE Peau et tissu cellulaire souscutan de la t te et du cou Peau et tissu cellulaire souscutan du tronc 08 Peau et tissu cellulaire souscutan sans pr cision c 50 REGIONS TOPOGRAPHIQUES et fonctions globales Membre sup rieur EC Membre int rieur oo Qualit de la vie AR Activit et participation activit s de la vie quotidienne activit s instrumentales de la vie quotidienne activit s sociales de la vie quotidienne activit s relatives la relation avec autrui R gion topographique non pr cis e individu dans sa globalite 51 2 Systeme de codification actions D apres Classification commune des actes m dicaux guide de lecture et de codage Annexes A 3 Systeme de codification actions 2 classement des verbes d action par type d action Verbe g n rique D finition d action ACTIONS SUR LES DIMENSIONS Diminuer les dimensions COMPRESSION COMPRIMER maintenir une pression sur une partie Gon TENTION
8. a la description de l acte effectu le codage par assimilation d un acte non inscrit dans le CSARR est interdit La cons quence de ce principe est qu en l absence d ment constat e de libell correspondant aux crit res techniques de l acte r alis le professionnel des tablissements SSR est dans l impossibilit formelle de signaler son acte II est donc strictement interdit de coder un acte non d crit dans le CSARR par assimilation un acte d crit m me de technicit ou de nature proche II ne convient pas non plus de rep rer des actions l mentaires r alis es et de coder le libell auxquelles ces actions l mentaires se rapportent si celui ci ne correspond pas l acte r alis par le professionnel de sant En l absence de libell ad quat d ment v rifi e le codeur devra rigoureusement s abstenir de tout codage II est conseill de signaler cette difficult l instance de maintenance du CSARR 2 1 3 Principe 3 codage de l acte finalement r alis L acte ex cut est toujours appr ci la fin de sa r alisation compl te Lorsqu il ne correspond pas a l acte initialement pr vu quelle qu en soit la raison interruption de la prise en charge impossibilit technique tat du patient il convient de coder l acte r ellement pratiqu Si un acte est r alis c est l acte r ellement pratiqu qu il convient de coder et non l acte initialement pr vu Exemple S ance individuelle de
9. compl ment nutritionnel oral laboration d une r partition et ou modification de texture R gime standard r gime alimentaire tabli pour une ou plusieurs affections sans personnalisation pour le patient ou r gime pr tabli dans l tablissement Segment de membre inf rieur la cuisse la jambe le pied Segment de membre sup rieur le bras l avant bras la main et les doigts S jour dans le CSARR la notion de s jour se rapporte ce que nous qualifions de s jour m dical d finit par la poursuite du m me projet th rapeutique Un s jour m dical peut tre subdivis en plusieurs s jours administratifs 62
10. d crits dans le CSARR il doit s assurer de l absence d incompatibilit de codage avant de coder plusieurs actes 2 4 4 Recherche d incompatibilit de codage L existence d une note Avec ou sans se rapportant au libell interdit de coder en sus l acte introduit par Avec ou sans Exemple 287 S ance de r ducation postop ratoire des fonctions ost oarticulaires du membre sup rieur apr s correction de l sion d g n rative Cet acte comprend massage ou mobilisation tissulaire passive avec appareil mobilisation activopassive et active de la peau des l ments capsuloligamentaires des enveloppes et gaines synoviales des l ments tendineux 44 renforcement musculaire du membre sup rieur r ducation de la fonction de pr hension et de la proprioception de la fonction de coordination bimanuelle de la fonction de soutien ou appui sur le membre sup rieur Avec ou sans mise en place de dispositif g n rateur d agent physique a vis e th rapeutique La r alisation de l acte MKR 287 ne permet pas le codage dans la m me s quence de prise en charge de l acte PZL 212 Mise en place de dispositif g n rateur d agent physique a vis e th rapeutique L un des actes est compris dans l autre On ne peut pas non plus mentionner un acte constitutif d un acte plus complexe dont il repr sente un temps oblig il s agit ici encore du respect du principe d acte global Cette notion pe
11. des zones particuli res ind pendantes de la zone r serv e au code principal Ces informations concernent les intervenants le nombre d intervenants le nombre de patients le nombre de r alisations le code extension documentaire la date de r alisation de l acte leur utilisation est pr cis e dans le chapitre lt les principes du codage gt 38 2 PRINCIPES D UTILISATION DU CSARR ET REGLES DE CODAGES Pour l utilisation correcte des libell s dans l objectif r glementaire de description et de codage de son activit en tablissement dans le cadre du PMSI le professionnel des tablissements SSR devra respecter les principes et r gles de codage expos s ci apr s 2 1 Les principes du codage 2 1 1 Principe 1 notion d acte global La notion d acte global est un principe fondamental du CSARR chacun des libell s est en effet labor dans le but de d crire un acte dans l int gralit de sa r alisation C est dire que l acte ainsi caract ris inclut implicitement toutes les actions l mentaires qui concourent habituellement son ach vement Ce contenu est d fini pour concorder avec les r gles de l art en vigueur la r alisation d un acte est suppos e suivre une technique ou utiliser une m thode actuellement consid r e comme id ale et valid e L acte figurant dans le CSARR correspond la description qu il aurait dans un ouvrage technique de r f rence Le libell recouvre toutes les variantes de lact
12. f rent la modalit technique et au site anatomique e souschapitre 09 03 consacr aux actes de fourniture et adaptation d appareillage Les paragraphes sont d clin s par type d action et type d appareillage 23 e souschapitre 09 04 consacr aux actes de r ducation et d apprentissage de l utilisation d appareillage Les paragraphes sont d clin s par type d appareillage Le chapitre 10 EDUCATION ET INFORMATION pr sente 3 souschapitres d clin s selon le type de prise en charge ducative actes d ducation dans le cadre d un programme d ducation th rapeutique actes d information et d apprentissage l autosoin en dehors d un programme d ducation th rapeutique Autres actes d information et d ducation en dehors d un programme d ducation th rapeutique Les souschapitres 10 01 10 02 et 10 03 sont subdivis s en 2 paragraphes le premier d crivant les actes d valuation le second les s ances de prise en charge Dans certains cas il n a pas sembl utile de cr er des subdivisions sp cifiques pour quelques libell s Il a alors t jug pr f rable de les regrouper au sein d un souschapitre d un paragraphe ou sousparagraphe intitul Autres actes sur plac la suite des subdivisions de contenu pr cis Enfin les gestes compl mentaires et les modulateurs sont rassembl s dans un chapitre particulier leur caract re transversal et leur utilisation particuli re justifient de ne
13. la recherche et l valuation en kin sith rapie Association francophone de r adaptation des affections vasculaires Association nationale des assistants de service social Association nationale des assistants de service social Association nationale des assistants de service social 15 Mme Florence TISSIER Mme Maria Alexandra GROFF Mme Marie Christine DETRAZ M Hadj KALFAT Mme Florence LEGALL Mme Chantal TAILLEFER Mme Yvonne TOURNIER Mme Aline WILLIOT Mme Magali FAROULT Mme Andr e GIBELIN Mme Sandrine GOUEZ Mme Laurence JOSSE Mme Carole FERNANDEZ Mme Marie Francoise LLORCA MIRALLES Dr Brigitte BARROIS Dr Pierre Jean BENEZET Dr Jean Luc ISAMBERT Dr Francis LE MOINE Pr Olivier REMY NERIS M Florent VINCENT Mme Caroline BACLET ROUSSEL M Micha l VILLAMAUX M Bruno SARRODET M Bernard HERVY M Christian TOUANEL M Thierry GUYONNAUD Dr Frederic SANGUIGNOL Association nationale des assistants de service social Association nationale des pu ricultrices DE et tudiantes Association nationale francaise des ergoth rapeutes Association nationale fran aise des ergoth rapeutes Association nationale fran aise des ergoth rapeutes Association nationale fran aise des ergoth rapeutes Association nationale fran aise des ergoth rapeutes Association nationale fran aise des ergoth rapeutes Coll ge national des kin sith rapeutes salari s Coll ge national des kin sith rapeutes salari s Coll
14. limitatifs d emploi des libell s Elles procurent habituellement au codeur un certain nombre d expressions d usage courant en lui fournissant des exemples sans pr tendre en faire une num ration exhaustive La note d exemple est plac e sous le libell distingu e par une typographie diff rente sans tre introduite par quelque terme ou expression que ce soit Peuvent y figurer des termes ou des expressions fr quemment employ s dans le langage professionnel mais ne r pondant pas aux r gles de r daction du CSARR Lorsque le libell est suffisamment explicite il n y a pas de note de contenu 32 Exemples Seance de restauration developpement et compensation des fonctions cognitives globales et specifiques S ance de restauration et ou d veloppement des fonctions cognitives et ex cutives en addictologie Ce libell ne concerne pas que la sp cialit d addictologie mais est un acte fr quent de cette sp cialit Entretien psychologique individuel Accompagnement de fin de vie Accompagnement d annonce de diagnostic ou de pronostic Entretien d orientation v Notes Avec ou sans L expression Avec ou sans introduit une liste d actes de gestes ou de modalit s techniques dont la r alisation ventuelle au cours de l acte d crit par le libell ne modifie pas l utilisation de celui ci En effet ils n ont t juges discriminants ni en termes de description ni en termes de mobilisa
15. orth se correspond un m me code et libell du CSARR Ce code pourra tre port 2 fois Les actes concernant les fonctions visuelles et auditives s adressent des organes effecteurs pairs et sym triques Les valuations et les actes de prise en charge vis e th rapeutique des troubles de ces fonctions concernent implicitement les 2 organes effecteurs et les consignes de codage d acte bilat ral ne peuvent pas s y appliquer La r p tition l identique du code de l acte se con oit galement pour les libell s qui contiennent la conjonction ou si les diff rentes composantes de l acte sont r alis es lors d une prise en charge donn e Exemple QAE 213 S ance de posture d tirement et ou de compression cutan de la t te ou du cou Cet acte peut tre cod deux fois si la s ance est r alis e pour la t te et pour le cou 2 4 3 Codage de l intervenant Chaque intervenant mentionne l acte qu il a r alis sur le recueil d information et la cat gorie professionnelle laquelle il appartient l aide de la nomenclature suivante 46 10 MEDECIN 21 INFIRMIER 22 MASSEUR KINESITHERAPEUTHE 23 PEDICURE PODOLOGUE 24 ORTHOPHONISTE 25 ORTHOPTISTE 26 DIETETICIEN 27 ERGOTHERAPEUTE 28 PSYCHOMOTRICIEN 29 NEURO PSYCHOREEDUCATEUR 30 PSYCHOLOGUE 31 ORTHOPROTHESISTE 32 PODOORTHESISTE 41 MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE 61 EDUCATEUR SPECIALISE 62 ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL 63 EDUCATEUR JEUNE
16. plateau technique sp cialis mobilis se fait a l aide de la nomenclature ci dessous lorsque l acte est r alis avec un plateau technique correspondant la liste Certains plateaux techniques sp cialis s dont la mobilisation peut tre d duite du codage de l acte ne figurent pas dans la liste afin d all ger le codage Par exemple la baln oth rapie est rep r e par le libell de l acte lorsqu il est sp cifique ou par l ajout d un modulateur dans les autres cas Code Libell PO Appareil d isocin tisme A l exclusion des appareils d isocin tisme filin P1 Assistance robotis e de la marche P2 Assistance robotis e des membres sup rieurs des fins de r ducation P3 Locaux permettant la simulation d espaces de vie P4 Appartement d autonomie Appartement comprenant a minima les pieces suivantes chambre salle de bain toilettes espace cuisine salle a manger salon P5 Laboratoire d analyse de la marche et du mouvement Avec piece dediee a cette activit P6 Simulateur de conduite automobile Avec poste de conduite informatis P7 Equipements d exploration de l quilibre et ou de la posture Ce code peut tre utilis d s lors que l quipement d exploration de l quilibre ou de la posture est utilis pour un acte d valuation ou pour un acte de prise en charge 6 V hicule adapte pour personne a mobilit reduite 2 autres codes extension documentaire
17. pour leur complet achevement une r alisation sur une p riode plus ou moins longue Sont de cette cat gorie par exemple les actes d apprentissage a l autosoin Un seul code est n cessaire pour rep rer l ensemble de cette s quence d apprentissage Dans ce cas seul le code de l acte global est indiquer pour d crire l ensemble de la r alisation de l acte Il doit tre port la date de fin de la p riode d apprentissage Cas particulier 3 acte r alis dans des conditions particulieres Lorsque l acte est r alis dans des conditions particuli res caract ristiques du patient lieu de r alisation l utilisateur peut les signaler par l emploi d un ou de plusieurs modulateurs peut tre mentionn jusqu trois modulateurs 2 modulateurs patient 1 modulateur de lieu dans la mesure o leur association est autoris e avec le code du libell Cas particulier 4 code extension documentaire Le code extension documentaire est cr pour suivre des th mes particuliers pour une dur e limit e C est un code 2 caract res alphanum riques La saisie de ce code est facultative En Depuis 2014 il peut tre utilis pour pr ciser le plateau technique sp cialis ventuellement mobilis pour la r alisation de l acte CSARR La liste des plateaux techniques et les codes s y rapportant figure en annexe 3 2 4 Codage de plusieurs actes Lorsqu un seul professionnel r alise pour un patient donn plusieurs actes
18. pr cision sur les fonctions et domaines concern s par ce libell conduit consid rer qu il peut tre utilis pour d crire toutes les s ances d ducation th rapeutique quels que soient leur contenu et leur objectif th rapeutique 1 1 3 4 Lexicographie et s mantique Les stipulations r dactionnelles suivantes ne concernent rigoureusement que la r daction des libell s les notes d exemple g n ralement fournies pour aider les utilisateurs dans le choix du libell ad quat utilisent une terminologie plus proche de leur mode d expression habituel et ne sont pas soumises aux m mes contraintes d criture Les termes utilis s pour la r daction des libell s ont t choisis pour r pondre plusieurs crit res e concordance avec la terminologie internationale quand elle a t valid e c est le cas de l ensemble du vocabulaire anatomique suppression de tout vocable impropre et de tout terme ou locution d origine trang re Dans ce dernier cas un quivalent francis a t employ Chaque libell doit tre signifiant hors de son contexte il doit donc comporter tous les termes permettant sa compr hension sans ambig it 1 1 3 5 D finition du vocabulaire employ Un effort lexicographique a t r alis pour viter les litiges provenant d une interpr tation d fectueuse ou divergente des termes employ s par les diff rents acteurs du systeme de sant Si l on a gard l usage habituel des
19. r ducation la marche non r alis e en raison de douleurs remplac e par une s ance de physioth rapie coder S ance d application d agent physique vis e th rapeutique Si aucun acte n a pu tre compl tement r alis rien ne sera cod REGLE 3 en cas d impossibilit de r alisation d un acte tel qu initialement pr vu il faut coder l acte effectivement r alis dans ses modalit s d ex cution finale 40 2 2 Conditions d application des r gles de codage Les r gles de codage nonc es ci apr s imposent le respect de certaines conditions nonc es pr c demment qu il convient de rappeler en pr ambule Elles sont labor es dans l objectif du respect de la notion d acte global et de celle des r gles de l art et visent par l m me viter le surcodage et limiter le nombre de codes utiles au signalement d une prise en charge Elles ne sont d pendantes ni de la qualit ni du nombre des intervenants L organisation diff rente que pourraient adopter certaines quipes par exemple collaboration occasionnelle de professionnels des tablissements SSR pour la r alisation de certains actes non conforme celle envisag e dans le CSARR ne modifie pas les modalit s de codage telles qu elles sont pr vues Par l expression actes identiques on entend des actes d crits par le m me libell dans le CSARR et rep r s par le m me code principal c est dire mettant en jeu une m me act
20. technique ne figure que s il existe des variantes utiles d crire ou si l absence de leur description peut engendrer une ambig it La mention de l affection trait e n est pas autoris e dans les libell s comme crit re distinctif entre des actes de m me nature lorsque des pr cisions sur le type de l action la technique utilis e permettent cette distinction Dans ce but on a veill qualifier le plus pr cis ment possible l action r alis e L objectif g n ral poursuivi par le CSARR est bien de diff rencier les actes selon leurs caract ristiques techniques ou sur les moyens qu ils mettent en uvre ind pendamment de leur indication II est rappel qu un certain nombre d informations compl mentaires ge et sexe du sujet affection prise en charge non incluses dans les libell s figurent dans tout 24 resume d hospitalisation en tablissement de sant et peut apporter des pr cisions utiles sur les conditions de r alisation de l acte II cependant t n cessaire d accepter la mention d une affection dans le libell pour distinguer des actes techniquement identiques mais sur les conditions de r alisation desquels la nature de l affection prise en charge influe de fa on importante il aurait alors t trop difficile de les d crire sans le recours a cette indication Ainsi des techniques analogues de r ducation ost oarticulaire sont elles diff renci es selon que le patient est atteint d une
21. termes qui pr vaut dans le domaine de la sant et ne suscite pas d equivoque on a par contre tenu harmoniser la terminologie dans tous les autres cas un m me terme conserve le m me sens dans les libell s du CSARR une m me information est traduite par le m me terme ou la m me expression en aider la compr hension et lever toute ambig it s mantique les termes concernant les actions sont pr cis s par des d finitions fournies en annexes ce document La totalit des termes utilis s pour les d crire a d abord t r partie par famille d action chaque terme g n rique a ensuite re u une d finition Si elle est g n ralement conforme celle fournie dans les ouvrages lexicographiques de r f rence elle peut dans certains cas avoir t adapt e restriction de 8 Education th rapeutique telle que definie dans le Guide m thodologique de structuration d un programme d ducation th rapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques de la Haute Autorit de sant 26 sens pr cisions sp cifiques pour son emploi particulier dans cet ouvrage En cas de litige les d finitions de celui ci pr vaudront sur tout autre document 1 1 3 6 Termes et locutions imprecis L objectif poursuivi d employer un vocabulaire d fini standardis et non ambigu a oblig a viter tout terme d action trop vague sans r elle qualit descriptive Les termes a caract re subjectif tels que lt pe
22. 1 2 6 Principes d organisation cas particuliers Dans le chapitre 05 FONCTIONS DIGESTIVES ET NUTRITION les actes d valuation vis e de diagnostic et de synth se des troubles de la nutrition 05 01 03 comprennent galement les actes de suivi et de prise en charge vis e th rapeutique Le paragraphe 05 02 03 Actes de prise en charge vis e th rapeutique des troubles de la nutrition ne contient ainsi dans cette version qu un seul libell Le chapitre 06 FONCTIONS G NITO URINAIRES ET REPRODUCTIVES est vide Cette subdivision a t maintenue pour ne pas modifier la num rotation dans l hypoth se ou des actes relatifs ces fonctions seraient d crits ult rieurement Dans le chapitre 07 FONCTIONS DE L APPAREIL LOCOMOTEUR ET LI ES AU MOUVEMENT le classement du paragraphe 07 03 06 Actes de r adaptation et r entra nement l effort r pond une d clinaison d action Dans le chapitre 09 ACTES POUR APPAREILLAGE les paragraphes des souschapitres sont subdivis s selon le type d appareillage concern dispositifs techniques de compensation orth ses proth ses fauteuils roulants ou v hicules de substitution la locomotion 3 souschapitres relatifs aux actes de prise en charge vis e th rapeutique ont t d crits en fonction des actions r alis es e souschapitre 09 02 consacr aux actes de fabrication d appareillage Les paragraphes sont d clin s selon le type d appareillage Les sousparagraphes se r
23. ALT 236 S ance d entretien psychologique vis e de r adaptation cognitive avec simulateur ALT 097 S ance individuelle d entretien psychologique vis e de r adaptation cognitive avec mise en situation S ance d entretien psychologique vis e de r adaptation cognitive avec simulateur 1 1 6 2 La conjonction et La conjonction et relie plusieurs mots ou propositions dont la pr sence est n cessaire dans l acte coder pour l identifier au libell du CSARR correspondant e La conjonction et relie plusieurs actions plusieurs topographies ou plusieurs modalit s techniques Exemple S ance de restauration d veloppement et compensation des apraxies gestuelles par r alisation d 1 t che l mentaire e Laconjonction et relie 2 actes Exemples S ance individuelle de r entrainement l effort a robie avec plusieurs ergometres Circuit training a robie individuel S ance individuelle de renforcement musculaire contre r sistance avec mat riel Circuit training musculaire individuel S ance individuelle de r entrainement l effort a robie et de renforcement musculaire contre r sistance entrainement mixte individuel La conjonction et peut remplacer la pr position avec dans une num ration 1 1 6 3 La conjonction ou La conjonction ou introduit une proposition alternative elle n est employ e qu avec un sens exclusif lun ou l autre jamais l
24. CATALOGUE SPECIFIQUE DES ACTES DE REEDUCATION ET READAPTATION MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES DE LA SANTE ET DES DROITS DES FEMMES CATALOGUE SPECIFIQUE DES ACTES DE REEDUCATION ET READAPTATION Date de publication mars 2015 Directrice de la publication Valerie Delahaye Guillocheau directrice de la direction des finances des achats et des services Redactrice en chef Catherine Baude Realisation MIJE Bureau de la politique documentaire 14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP t l 01 40 56 45 44 CSARR Catalogue specifique des actes de reeducation et readaptation Version 3 2015 atih AGENCE TECHNIQUE DE L INFORMATION SUR LHOSPITALISATION gt Premi re partie v Guide de lecture et de codage page 7 gt Deuxieme partie v Les actes de r ducation et r adaptation page 63 SOMMAIRE INTRODUCTION AAA 13 LISTE DES EXPERTS as 15 1 DESCRIPTION DU CSARR REGLES DE LECTURE 19 1 1 Presentation g n rale du catalogue es 19 1 1 1 Contenu du CSARR fee ias asus 19 E WEE 19 1 1 2 Gestes compl mentaires eso 20 WEN Wee TEE 20 1 1 2 Structure et principes de classement CSARR 21 E 21 A Ai a 21 1 2 3 Paragraphes et sousparagraphes ENNEN 21 1 2 4__ et a
25. CTIONS DIGESTIVES d crits dans le chapitre 05 Lorsqu un acte concerne plusieurs fonctions ou sites anatomiques qu ils concernent ou non le m me systeme il a t d cid de le classer dans la division du CSARR traitant du premier d entre eux cit dans le libell ainsi trouvera t on les actes concernant les fonctions p rin ales dans le chapitre 05 des actes relatifs aux FONCTIONS DIGESTIVES ET NUTRITION dans un paragraphe sp cifique Les actes sont galement rang s selon la modalit technique mise en uvre ainsi les actes de r ducation pr c dent les actes de r adaptation suivis des actes de r entrainement e Lorsque plusieurs libell s d crivent une m me action effectu e sur une m me fonction ou topographie selon des modalit s techniques diff rentes ils ont t plac s de fa on contig e Ils sont r dig s de fa on distinguer le plus facilement possible le ou les l ments diff renciant les variantes habituellement en fin de libell ainsi par exemple les actes d crits sans modalit technique particuli re sont d crits avant ceux avec utilisation de m thode particuli re e Les actes d crits comme individuels sont rang s avant les actes d crits comme collectifs Les libell s mentionnant plusieurs actions diff rentes sont rang s selon le premier terme d action cit dans la subdivision consacr e la fonction ou topographie sur laquelle porte cette action 1
26. DESCRIPTION DES CODES se 35 Ree RE 35 Le syst me de codification o e rene e e a a ai 36 La codification du site anatomique nn nn 36 La codification du terme 37 La codification du mode d acc s ou de la modalit technique 37 Les codes Appareillage ENNEN 37 Le code Module lan ee 38 Les informations suppl mentaires 38 PRINCIPES D UTILISATION DU CSARR ET REGLES DE CODAGES 39 Les principes du codage a 39 Principe 1 notion d acte global 39 Principe 2 codage exact de 40 Principe codage de l acte finalement 40 Conditions d application des r gles de 41 Codage d un acte i i 41 Codage des valuations nun ee i i ERE RES 41 Codage des Seances EE 41 Codage des actes individuels collectifs et pluriprofessionnels 42 Codage de la e e o e e 43 Cas par cullgr Ss ee 43 Codage de plusieurs actes U 44 Recherche d incompatibilit de codage 44 Codage d une combina
27. NTATION 95 56 ANNEXE 2 Liste des actes pluriprofessionnels PEQ 086 valuation pour fourniture de fauteuil roulant lectrique 7704255 Diagnostic ducatif initial sans tablissement de programme personnalis d ducation th rapeutique 77C 028 Diagnostic ducatif initial avec tablissement d un programme personnalis d ducation th rapeutique valuation individuelle interm diaire des comp tences acquises au cours d un ZZQ 027 o programme personnalis d ducation th rapeutique valuation individuelle finale des comp tences acquises au cours d un 220 261 Na programme personnalis d ducation th rapeutique 2204140 Evaluation du projet de vie du patient sans pr paration de dossier pour maison departementale des personnes handicapees MDPH 770 200 Evaluation du projet de vie du patient avec pr paration de dossier pour maison departementale des personnes handicapees MDPH ZZC 221 Synth se interdisciplinaire de r ducation et ou de r adaptation 57 58 ANNEXE 3 Affectation de code extension documentaire 1 Liste des plateaux techniques sp cialis s pouvant tre codes avec un code extension documentaire Le code extension documentaire peut tre utilis pour le rep rage des plateaux techniques sp cialis s qui sont mobilis s pour la r alisation des actes de r ducation et r adaptation du CSARR Pour chaque acte CSARR cod le codage du
28. S ENFANTS 64 ANIMATEUR 65 MONITEUR ATELIER 66 MONITEUR EDUCATEUR 67 ENSEIGNANT GENERAL 68 INSTITUTEUR SPECIALISE 69 EDUCATEUR SPORTIF 70 ENSEIGNANT EN ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE 71 ERGONOME 72 PSYCHOTECHNICIEN 73 CONSEILLER EN ECONOMIE SOCIALE ET FAMILIALE 74 DOCUMENTALISTE 75 MONITEUR AUTOECOLE 76 CHIROPRACTEUR OSTEOPATHE 77 SOCIO ESTHETICIEN 88 AUTRE INTERVENANT 47 Cette nomenclature des intervenants pourra tre modifi e en fonction des besoins du recueil pour le PMSI en SSR De facon g n rale les actes d crits dans le CSARR sont r alis s par un seul professionnel L acte ne doit tre cod que par le professionnel qui a la responsabilit de l acte Lorsqu un acte est r alis par un stagiaire c est le professionnel maitre de stage qui code l acte 2 5 Circonstances permettant le codage d un acte Un acte CSARR ne peut tre cod que s il a t r alis au cours de l hospitalisation du patient il en d coule que les actes r alis s alors que le patient n est plus hospitalis dans l tablissement ne peuvent pas tre cod s Exemple valuation sur le lieu de vie avec mise en situation et analyse du comportement du patient R alis apr s la sortie du patient ne peut pas tre cod e pour les besoins du PMSI Le recueil de la date de l acte est possible mais est encore facultatif Lorsque plusieurs actes identiques sont r alis s par le m me professionnel pour la p riode de recu
29. absence de pr cision sur une information permet l utilisation du libell quelles que soient les conditions de r alisation de l acte Exemple valuation pour fabrication ou fourniture de dispositif technique de compensation Ce libell est utilisable que l valuation concern e aboutisse procurer au patient un ou plusieurs dispositifs techniques de compensation Par extension le singulier est conserv pour toute information de type g n rique lorsque l emploi de l article partitif de n est pas adapt Exemple S ance d apprentissage la r alisation de soins cosm tiques pour cicatrice en dehors du visage et du cou Ce libell d crit la s ance d apprentissage la r alisation de soins cosm tiques quel que soit le nombre de cicatrices situ es en dehors du visage et du cou 1 1 4 2 Emploi de un comme adjectif numeral Inversement lorsqu un nombre de fonctions ou de modalit s techniques m rite d tre pr cis il est inscrit explicitement Dans ce cas le terme un est toujours employ comme adjectif 27 num ral et non comme article ind fini il a toujours le sens de un seul et s oppose plusieurs ou multiples ou a un nombre pr cis diff rent de 1 Les indications num rales fournies dans les libell s peuvent tre e nombre pr cis Les nombres donn s dans les libell s sont crits en chiffres quand cela en simplifie la lecture et la distinction Exemples Fabrication sur mes
30. affection aig e ou chronique Exemples S ance de r ducation postop ratoire des fonctions ost oarticulaires du membre inf rieur apr s r paration de l sion traumatique ou correction de vice architectural S ance de r ducation des fonctions ost oarticulaires du membre inf rieur pour l sion d g n rative Il faut enfin insister sur le fait qu il n est jamais fait r f rence la qualit ou la sp cialit de l ex cutant dans le libell des actes Tout acte d crit dans le CSARR peut tre utilis par un professionnel d un tablissement SSR pour coder son activit si cet acte entre dans son champ de comp tence et correspond bien la nature de l acte ex cut Si la pr sence des adjectifs tels que di t tique psychologique psychomotrice dans les libell s peut voquer des professions de sant elle se r f re en r alit des fonctions d crites dans la CIF 1 1 3 2 Syntaxe Chaque libell est labor selon une relation syntaxique entre les termes d crivant ces axes de type action objet direct objet indirect En r gle g n rale l action introduit le libell la modalit technique utilis e figure en fin d nonc Exemples S ance individuelle d entretien psychologique vis e de r adaptation cognitive avec mise en situation S ance de restauration d veloppement et compensation de fonction ex cutive par r alisation d 1 t che l mentaire Parfois action et topogra
31. aide l autonomie mat riel d aide la vie valuation initiale valuation permettant d appr cier au d but de la prise en charge l tat du patient et tous les l ments n cessaires permettant de conclure la n cessit ou non de prise en charge dans le domaine concern l valuation initiale sert de r f rence aux valuations ult rieures valuation interm diaire valuation focalis e permettant d appr cier au cours de la prise en charge l volution du patient pour la comparer avec l volution pr c demment pr vue et d ajuster le programme de prise en charge en fonction des observations la p riodicit de ces valuations interm diaires a t pr d finie dans le programme de prise en charge tabli l issue de l valuation initiale valuation finale on entend valuation permettant d appr cier en fin de prise en charge ou au moment de la sortie l tat du patient et tous les l ments n cessaires permettant l orientation de la prise en charge Fabrication d appareillage fabrication d appareillage personnalis au sein de l tablissement 61 Fabrication de dispositif d aide au maintien de la posture comprend leur adaptation et modification quotidienne Fabrication d orth se de membre ou de tronc comprend la prise de mesure ou le moulage la fabrication et la mise a disposition de l appareil Fabrication sur mesure d une orthese orthese r alis e a partir de mesures prises sur l
32. cit dans cette exclusion en lui en fournissant le num ro de subdivision ou le code 1 1 7 4 Notes explicatives Elles visent faciliter la compr hension des libell s ou en pr ciser les conditions de codage Y Notes de d finition Ces notes plac es sous le titre d une subdivision visent pr ciser la d finition de certains termes ou locutions utilis s dans le CSARR et sont introduites par l expression Par on entend Exemple affection d g n rative on entend affection d volution progressive telle que d g n rescence striatonigrique scl rose en plaque scl rose lat rale amyotrophique Ces notes permettent galement de pr ciser le sens attribu un terme ou une expression dans le cadre sp cifique du CSARR Exemples Par mise disposition d appareillage on entend attribution d appareillage personnalis fabriqu au sein de l tablissement Par fourniture d appareillage on entend attribution par le personnel de l tablissement d appareillage de s rie ou d appareillage personnalis fabriqu par un prestataire externe 34 v Notes d inclusion Ces notes plac es sous le titre d une subdivision fournissent des explications sur le contenu technique d un acte d crivant les gestes qui y sont habituellement inclus et dont la r alisation interdit le codage suppl mentaire s il tait possible Les notes de cette sorte sont r dig es sous la forme Le La L
33. cite il peut ne pas tre accompagn d une note de contenu 1 1 2 5 Principes d organisation cas g n ral L ordre de pr sentation mais non la num rotation des paragraphes est identique entre le sous chapitre actes d valuation vis e de diagnostic et de synth se et le sous chapitre actes de prise en charge vis e th rapeutique d un m me chapitre Ainsi dans le chapitre 02 FONCTIONS SENSORIELLES ET DOULEUR sont abord s successivement dans les 2 sous chapitres 02 01 Actes d valuation vis e de diagnostic et de synth se des fonctions sensorielles et de la douleur et 02 02 Actes de prise en charge vis e th rapeutique des troubles des fonctions sensorielles et de la douleur les actes se rapportant aux fonctions visuelles 02 01 01 et 02 02 01 ceux se rapportant aux fonctions auditives et vestibulaires 02 01 02 et 02 02 02 puis ceux se rapportant la douleur 02 01 03 et 02 02 03 L axe principal de rangement des paragraphes d un souschapitre est le plus souvent la fonction d taill e La pr sentation respecte alors un ordre anatomique des organes ou appareils effecteurs de celle ci num ration des fonctions dans le sens craniocaudal des organes ou appareils effecteurs ou pour les membres proximodistal Pour les appareils ou organes dans 22 lesquels existe une circulation ou un p ristaltisme la disposition suit le sens du flux c est ainsi que sont rang s les actes relatifs aux FON
34. cution quivalente ou synonyme du terme ou de la locution le pr c dant II peut s agir e d un synonyme vrai qui peut lui tre substitu Exemple Evaluation secondaire de l adaptation d orth se de posture de comblement ou de protection d orteil orthoplastie 28 e dun terme d emploi habituel dont on recommande cependant d viter l usage en raison de son impropri t s mantique de son origine trang re ou de son obsolescence la suite de l adoption de la terminologie anatomique internationale ou de l actualisation du vocabulaire par la Commission sp cialis e de terminologie et de n ologie pour le domaine de la sant et le domaine social Exemples H t ro valuation de la douleur d un patient sans communication verbale fiable patient non communicant S ance de r ducation des troubles de la d glutition par r trocontr le biofeedback e d un sigle d emploi fr quent par exemple Exemple valuation initiale des capacit s du patient pour les activit s de la vie quotidienne AVQ avec mise en situation 1 1 5 2 Les parentheses Les parenth ses ne figurent pas dans les libell s elles sont uniquement employ es pour encadrer le code d un acte ou le num ro d une subdivision mentionn dans une note d exclusion Cette mention aide l utilisateur en l orientant vers la partie du CSARR ou il trouvera le libell exact d crivant l acte coder Exemples S ance collective de gymnastique
35. dage est le recueil des pr cisions pour la mise en uvre correcte du CSARR II explique Putilisateur les r gles et conventions utilis es par les r dacteurs CSARR pour l criture et la pr sentation du partie analytique expose le syst me de codification et pr cise les r gles de codage respecter e le partie analytique contient les libell s d crivant les activit s de r ducation et de r adaptation munis de leur code Le contenu de ces libell s est pr cis et des explications compl mentaires sur les conditions d utilisation ou le sens de termes particuliers peuvent tre fournies sous forme de notes Ces indications font partie int grante du CSARR qui ne saurait tre utilis sans elles On entend par acte professionnel tout acte dont la r alisation par des moyens verbaux crits physiques ou instrumentaux est effectu e par un professionnel des tablissements SSR dans le cadre de son exercice et les limites de sa comp tence Le champ de couverture du CSARR une fois d fini les actes qu il contient sont ceux que les soci t s professionnelles concern es consid rent comme l gitimes y figurer la date de constitution ou de mise jour du catalogue 1 1 1 Contenu du CSARR Le CSARR est une liste de libell s cod s d crivant des actes auxquels on peut adjoindre des gestes compl mentaires et des modulateurs 1 1 1 1 Actes Dans le CSARR chacun des actes est d crit par un libell selon le
36. du nombre de termes indexer les lettres n ob issent aucun souci mn motechnique Des libell s diff rents poss dent un code comportant le m me radical alphab tique s ils d crivent une action identique sur la m me topographie il en est ainsi par exemple des libell s de fabrication de proth se du membre inf rieur quelles qu en soient les modalit s Pour rep rer distinctement de tels libell s un compteur num rique sur trois caract res suit les quatre premiers caract res la diff rence de la partie alphab tique le compteur n a pas de r le structurant La valeur de ce compteur n est pas indicative de l ordre d apparition du libell au sein du CSARR cette solution permet l volution du CSARR sans en rompre la logique initiale de pr sentation et de codification 1 2 2 Le systeme de codification Il s appuie sur les travaux de codification r alis s pour la Classification commune des actes m dicaux CCAM 1 2 2 1 La codification du site anatomique La premi re lettre de cette partie du code d signe le syst me l appareil ou la structure sur lequel s exerce l action La lettre Z est r serv e aux grandes zones topographiques sans pr cision de syst me ou d organe La seconde lettre de cette partie du code apporte un niveau de d tail suppl mentaire Associ e la lettre indiquant le syst me ou l appareil elle rep re ainsi une fonction rattach e par convention l organe ou au systeme effec
37. e patient et ou adapt e directement sur le patient par thermoformage Fabrication sur moulage d une orth se orth se r alis e partir d un moulage d une empreinte ou par acquisition num rique de la partie du corps concern e Fonction cognitive fonction corticale sup rieure fonction de l attention de la m moire de la pens e de l int gration de la perception et de l motion fonction ex cutive mentale du langage de calcul des mouvements complexes praxies et gnosie Fonction ex cutive ensemble des processus qui concourent au contr le cognitif et comportemental et assurent une fonction de contr le r gulation raisonnement planification et organisation Fourniture d appareillage attribution d appareillage de s rie ou d appareillage personnalis autre qu orth se ou proth se fabriqu par un prestataire externe Mise a disposition d appareillage attribution d appareillage personnalis fabriqu au sein de l tablissement Mouvements anormaux tremblement dystonie Phase de r cup ration phase d butant lors de la r apparition des premiers signes de fonction motrice Phase pr coce phase pr c dant la r apparition des premiers signes de fonction motrice Prescription di t tique personnalis e r gime alimentaire tabli pour un patient avec laboration personnalis e des menus R gime adapt ajustement d un ou plusieurs r gimes standards Avec ou sans adjonction de
38. e d crit quand celles ci n ont pas t individualis es par des libell s sp cifiques Toutes les consignes de codage fournies ici sont tablies en fonction du concept d acte global R GLE 1 un utilisateur doit coder l acte r alis dans le respect du principe d acte global lorsqu un acte global comporte un temps oblig d crit par un libell d acte dans le CSARR il est interdit de coder celui ci en sus de l acte global Dans le CSARR les actions l mentaires permettant de caract riser l acte sont d crites dans la note de contenu On ne doit jamais coder deux actes quand l un est un temps n cessaire la r alisation de l autre Ainsi par exemple une s ance de massage ne peut pas tre cod e avec une s ance de r ducation des fonctions ost oarticulaires dont le massage est une action l mentaire du contenu une s ance de verticalisation ne peut pas tre cod e avec une s ance de r ducation des fonctions ost oarticulaires ou des fonctions neuromusculaires dont la verticalisation est une action l mentaire du contenu une s ance d apprentissage des transferts ne peut pas tre cod e avec un acte relatif l utilisation de fauteuil roulant dont le transfert est une action l mentaire du contenu D une mani re g n rale on ne doit jamais d composer un acte en codant chacune de ses actions l mentaires Un seul code suffira donc dans la grande majorit des cas signaler l ex cut
39. e et de g rontologie Soci t francaise de g riatrie et de g rontologie Soci t francaise de p diatrie Soci t francaise de pneumologie de langue francaise Soci t francaise de podologie Soci t francaise d endocrinologie et diab tologie p diatrique Soci t fran aise des professionnels en activit s physiques adapt es Soci t fran aise des professionnels en activit s physiques adapt es Soci t nationale fran aise de gastroent rologie Union nationale pour le d veloppement de la recherche et de l valuation en orthophonie 17 18 1 DESCRIPTION DU CSARR ET REGLES DE LECTURE 1 1 Pr sentation generale du catalogue Le CSARR est un ensemble ordonn de libell s d crivant les actes de r ducation et de r adaptation L objectif de ce catalogue est de permettre le recueil d informations concernant la production des professionnels concern s dans les tablissements de soins de suite et de r adaptation dans le respect des dispositions r glementaires pr vues au code de la sant publique Les actes d crits s inscrivent dans le champ r glementaire de chaque profession de sant concern e Pour aider au traitement de ces donn es chaque libell est rep r par un code alphanumerique pour faciliter les op rations de recueil de stockage et d analyse aux fins de connaissance de comparaison ou de suivi Le CSARR comporte deux parties indissociables e le pr sent Guide de lecture et de co
40. e global d crivant l ensemble de ce type de traitement ne peut pas tre crit en raison de la grande variabilit dans le nombre d actes n cessaires l obtention du r sultat complet Chacun de ces actes unitaires appel s ance est Dans le CSARR la notion de s jour se rapporte ce que nous qualifions de s jour m dical d finit par la poursuite du m me projet th rapeutique Un s jour m dical peut tre subdivis en plusieurs s jours administratifs Voir d finition des actes identiques page 40 41 inscrit sous cette d nomination dans le CSARR Le professionnel des tablissements SSR ex cutant ce type d acte saisit le code a sept caract res d crivant une s ance a chaque r alisation Une s ance de r ducation ou de r adaptation peut tre cod e deux fois dans la journ e lorsqu elle est r alis e dans sa totalit matin et apr s midi Cependant lorsque la s ance n aura pas pu tre r alis e compl tement en raison de l tat du patient ou de toute autre circonstance elle ne sera cod e qu apr s son complet ach vement Dans ces situations le modulateur R alisation fractionn e de l acte doit tre cod avec le code principal de l acte pour permettre d identifier cette r alisation particuli re Cette discontinuit de r alisation se concoit pour une seule journ e Lorsqu un acte th rapeutique n a pas lieu d tre habituellement r p t il n est pas d crit en s ance cepe
41. eil hebdomadaire le nombre de r alisations de l acte peut tre recueilli au lieu du codage de chacun des actes correspondants 48 ANNEXE 1 Codification dictionnaire des topographies et des actions 1 Systeme de codification topographie fonction ou site anatomique D apr s Classification commune des actes m dicaux guide de lecture et de codage Annexes A 1 Systeme de codification sites anatomiques et fonctions Fonction physiologique ou site anatomique SYST ME NERVEUX 2555555559 Systeme nerveux central sans pr cision M moire raisonnement 7 AK Semi douleur coordinan AN _ Systeme neneuxp rpn ne Systeme nerveux sans pecisen CEIL Vision OREILLE Audition Equilibre fonction vestibulaire CEURETGROSVAISSEAUX 5 Motricit cardiaque fonction cardiaque x VAISSEAUX P RIPH RIQUES Circulation sanguine SYSTEME HEMATOPOIETIQUE ET Fo RETICULOENDOTHELIAL SYST ME RESPIRATOIRE Je Langage phonation GK Respiration SYST ME DIGESTIF D glutition Nutrition pS Defecation 49 APPAREIL URINAIRE ET GENITAL J PROCREATION Miction OS ARTICULATIONS amp TISSUS MOUS TETE COU ET TRONC Maxillaire mandibule Maxillaire mandibule OS ARTICULATIONS amp TISSUS MOUS MEMBRE SUPERIEUR Pr6hension fonction du membre sup rieur mM
42. es inclut incluent Exemple L valuation di t tique inclut la prise en charge th rapeutique v Notes de codage Ces notes plac es sous un libell pr cisent les circonstances ou ce libell amp peut amp tre code S ance de massage Codage cet acte ne peut tre code que s il est r alis isol ment Le massage est une action l mentaire de nombreux actes de r ducation Cette note indique que cette s ance de massage ne pourra tre cod e que si elle n est pas une action l mentaire d un autre acte 1 1 7 5 Autres notes Certaines notes ne respectent pas le formalisme des notes ci dessus Elles sont g n ralement plac es sous le titre d une subdivision Elles peuvent donner des consignes en texte libre Exemple Les actions d crites dans le contenu des actes de r ducation des troubles des fonctions ost oarticulaires de la colonne vert brale et des membres seront associ es de facon differente selon le niveau d volution Dans d autres cas elles renvoient l utilisateur vers une autre division du CSARR qu il doit consulter avant de choisir le libell d crivant le plus exactement l acte r alis Exemple Les actes d valuation pour r ducation p rin ale figurent dans la subdivision 05 01 02 1 2 DESCRIPTION DES CODES Chaque libell du CSARR est rep r par un code que l utilisateur mentionne pour indiquer l ex cution de l acte correspondant conform ment aux r gles nonc e
43. es valuation initiale des troubles de la parole du langage et de la communication signifie valuation initiale des troubles de la parole et valuation initiale du langage et valuation initiale de la communication valuation secondaire de l adaptation d orth se de posture de comblement ou de protection d orteil orthoplastie signifie valuation secondaire de l adaptation d orth se de posture ou valuation secondaire de l adaptation d orth se de comblement ou valuation secondaire de l adaptation d orth se de protection d orteil valuation initiale de la capacit visuelle oculomotrice sensorielle sensitive et ou motrice d un patient deficient visuel signifie Evaluation initiale de la capacit visuelle et ou valuation initiale de la capacit oculomotrice et ou valuation initiale de la capacite sensorielle et ou valuation initiale de la capacit sensitive et ou valuation initiale de la capacit motrice d un patient d ficient visuel 1 1 7 Notes des libell s Si le travail r dactionnel pr sent ci dessus vise lever toute quivoque sur la compr hension des libell s du CSARR des incertitudes peuvent persister sur le contenu technique des actes d crits ou sur leurs conditions d utilisation C est pourquoi les actes sont accompagn s d une note de contenu qui d crit les actions l mentaires qui les composent Des informations suppl mentaires accompagnent parfois les libell s pour renseigner les u
44. es deux Cette construction limite le nombre de libell s en permettant de coder de fa on identique des actes dont les diff rences techniques n ont pas paru suffisantes pour les distinguer Exemples valuation interm diaire ou valuation ponctuelle cibl e sur une activit des capacit s du patient pour les activit s de la vie quotidienne avec mise en situation AVQ Fabrication d une proth se apres amputation transf morale ou d sarticulation de genou 30 Seance de posture d tirement et ou de compression cutan e de la t te ou du cou 1 1 6 4 L expression et ou Cette expression est utilis e pour simplifier la r daction des libell s malgr son impropriete Elle quivaut la conjonction lt ou gt employ e dans un sens inclusif l un l autre ou les deux Elle permet de coder de fa on identique des actes dans l intitul desquels les termes ou propositions reli s par cette expression sont pr sents s par ment ou simultan ment Exemple Evaluation initiale qualitative et quantitative de l tat cutan et trophique de la t te et ou de main Ce libell d crit l valuation de l tat cutan et trophique de la t te seule d une ou de deux mains seules de la t te et d une main ou de la t te et des deux mains 1 1 6 5 Ponctuation La virgule plac e entre les termes d une num ration remplace toujours l op rateur employ entre les deux derniers termes de cette num ration Exempl
45. estes compl mentaires avec les actes sont pr cises et limit es Les codes des gestes compl mentaires autoris s avec un acte sont mentionn s dans le partie analytique du CSARR en indiquant pour chaque libell d acte le code des gestes compl mentaires dont l utilisation est permise avec le code de l acte concern Les gestes compl mentaires sont d crits dans un chapitre particulier du CSARR 1 1 1 3 Modulateurs En dehors des libell s d crivant des actes et des gestes compl mentaires le CSARR comporte une liste d informations suppl mentaires les modulateurs De facon g n rale ceux ci identifient des situations particuli res modifiant les conditions habituelles de r alisation de l acte utiles pour sa description ou sa valorisation m dico conomique Un modulateur ne peut jamais tre utilis sans un libell d acte Tous les actes n autorisent pas l emploi de modulateur Deux types de modulateurs sont d crits v modulateurs caract ristiques du patient v modulateurs caract ristiques du lieu Exemples N cessit de recours un interprete R alisation de l acte en piscine ou en baln oth rapie Les combinaisons de modulateurs avec les actes sont pr cises et limit es Elles sont mentionn es dans le partie analytique du CSARR en indiquant pour chaque libell d acte le code des modulateurs dont l utilisation est permise avec le code de l acte concern Les modulateurs sont d crits dans une subdivision particu
46. fessionnels ayant concouru a la r alisation de l acte 2 3 4 Codage de la date En 2015 le codage de la date de r alisation de l acte est souhait mais n est pas obligatoire 2 3 5 Cas particuliers Cas particulier 1 acte de fabrication d orth se ou de proth se Pour les actes de fabrication d orth se ou de proth se le code principal 7 caract res doit tre compl t des codes appareillage A B ou C en fonction de ce qui a t r alis Seules doivent tre cod es les tapes r alis es par les professionnels de l tablissement SSR Par exemple lecode 7 caract res compl t de la lettre A est code lorsque seule l tape initiale a t r alis e par les professionnels de l tablissement SSR 43 le code 7 caract res compl t des lettres A et C est cod lorsque les tapes initiale et finale ont seules t r alis es par les professionnels de l tablissement SSR le code 7 caract res compl t des lettres B et C est cod si les tapes sont toutes r alis es par les professionnels de l tablissement SSR Le codage de ces amp tapes est obligatoire Les appareils factur s l tablissement par un prestataire externe ne peuvent pas tre codes par les actes du CSARR La prise en charge de ces appareillages rel ve d autres modalit s hors du champ du CSARR Cas particulier 2 acte se d roulant sur une dur e prolong e Certains actes n cessitent
47. ffect e aux verbes fabriquer pr parer r gler r parer et r viser M me quand ils se codent de fa on identique les verbes gardent cependant leurs diff rences de sens et les actions correspondantes doivent continuer tre distingu es sur le plan du proc d utilis Quand un libell d acte comporte plusieurs actions le code utilis est celui qui se r f re l action principale ou la premi re cit e 1 2 2 3 La codification du mode d acc s ou de la modalit technique Cette codification n apparait pas discriminante pour le CSARR comparativement la CCAM Dans l attente de travaux compl mentaires le choix est fait de remplacer 4 lettre du code par le signe 1 2 3 Les codes Appareillage Des codes suppl mentaires sont cr s pour les actes de fabrication d orth se ou de proth se r alis s totalement ou partiellement par le personnel des tablissements SSR et non par un prestataire externe Cette cr ation se justifie car la r alisation pratique de ce type d appareillage est tr s variable d un tablissement a l autre et les regles de l art ne sont pas fix es Le contenu des actes d orth ses et de proth ses a t subdivis en 3 tapes ou actions l mentaires de 1 niveau l tape initiale appel e selon les cas prise de mesure et ou thermoformage gt lt moulage ou acquisition num rique gt prise de mesure gt prise d empreinte en n gatif ou moulage si ce
48. ge national des kin sith rapeutes salari s Coll ge national des kin sith rapeutes salari s Educateurs sp cialis s Educateurs sp cialis s de jeunes enfants F d ration frangaise de m decine physique et de r adaptation F d ration frangaise de m decine physique et de r adaptation F d ration frangaise de m decine physique et de r adaptation F d ration frangaise de m decine physique et de r adaptation F d ration frangaise de m decine physique et de r adaptation F d ration frangaise de psychomotriciens F d ration frangaise des psychologues et psychologie F d ration frangaise des psychologues et psychologie F d ration nationale des orthophonistes Groupement des animateurs en g rontologie Groupement des animateurs en g rontologie Moniteurs d atelier Soci t d ducation th rapeutique europ enne 16 Dr Philippe QUERUEL Dr Marion HUSSON Dr Marc KUSTERER Dr Richard BRION Dr Catherine MONPERE Dr Olivier MICHEL Dr Marie NOBLET DICK Pr Francois PIETTE Dr Anne Laure SUC Dr Pascale SURPAS Mme Sandy FOUAT Dr Gwena lle DIENE M Jean Marc BARBIN M Gilles THONI Dr Anne Marie LEROI M Didier LEROND Soci t fran aise d tude et de traitement des br lures Soci t frangaise d alcoologie Soci t francaise d alcoologie Soci t frangaise de cardiologie Soci t frangaise de cardiologie Soci t fran aise de g riatrie et de g rontologie Soci t francaise de g riatri
49. ion sur une topographie identique et selon la m me modalit technique si le libell les pr cise m me s ils ne sont pas strictement semblables dans leur r alisation pratique Inversement sont consid r s comme diff rents des actes signal s par des libell s et des codes principaux diff rents dans le CSARR quelle que soit la raison de cette distinction 2 3 Codage d un acte 2 3 1 Codage des valuations Certaines valuations ont t d crites selon 3 modalit s l valuation initiale est cod e au d but de la prise en charge L valuation initiale d une fonction donn e n est coder qu une seule fois par s jour pour une prise en charge donn e l valuation interm diaire est une valuation focalis e permettant d appr cier l volution de la r ducation et de la r adaptation Elle ne peut pas tre cod e chaque s ance de r ducation mais son codage peut tre r p t durant le s jour La p riodicit de ces valuations doit avoir t pr vue lors de l valuation initiale l valuation finale ne se code qu la fin de la prise en charge ou la sortie et n est a coder qu une seule fois par s jour pour une prise en charge donn e Elle inclut toutes les prises de contact avec les secteurs d aval 2 3 2 Codage des s ances Dans certains cas un traitement complet est constitu par la r p tition habituelle d actes identiques des moments diff rents Un libell d act
50. ion d un acte 39 2 1 2 Principe 2 codage exact de l acte r alis Lorsque les pr cisions pour coder exactement un acte manquent et sont inaccessibles le codeur doit retenir le libell le decrivant dans ses modalit s les plus simples acte sans emploi de m thode particuli re Ainsi par exemple si deux libelles du CSARR distinguent la r alisation d un acte sans et avec batterie de tests de mention ce sujet dans le dossier du patient a coder oblige a porter le code du libelle sans batterie de tests Cette convention n est pas une incitation a une extraction incompl te d information mais permet de coder un libell impr cis lorsque le retour l information initiale s av re impossible ou trop difficile Dans le CSARR une note de contenu pr cise pour la plupart des libell s quelles sont les actions l mentaires attendues pour la r alisation de l acte Ces informations donn es a titre indicatif ont pour objet d aider au choix du code le plus adapt Si le contenu d un acte comprend plusieurs actions l mentaires la r alisation d une seule d entre elles ne suffit pas en regle g n rale pour coder l acte global La r alisation habituelle d une seule action l mentaire qui ne pourrait tre cod e par un acte sp cifique devra tre signal e a l instance de maintenance du CSARR R GLE 2 le code recueilli est celui du libell dont l intitul correspond le plus exactement possible
51. ison d actes kee 45 Codage de lintervenant a ii i i i i 46 Circonstances permettant le codage d un acte 48 10 ANNEXE 1 CODIFICATION DES TOPOGRAPHIES ET DES ACTIONS 49 ANNEXE 2 LISTE DES ACTES PLURIPROFESSIONNELS 57 ANNEXE 3 LISTE DES PLATEAUX TECHNIQUES SPECIALISES 59 ANNEXE 4 DEFINITIONS perra et eaa ua ex ERR n naar SER i RE a ken 61 11 12 INTRODUCTION Le Catalogue sp cifique des actes de r ducation et r adaptation CSARR est III de l arr t du 16 d cembre 2014 NOR AFSH1430090A publi au JO le 26 d cembre 2014 modifiant l arr t du 30 juin 2011 relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant publics ou priv s ayant une activit en soins de suite et de r adaptation et a la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions d finies aux articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique Il remplace le Bulletin officiel 2014 3 bis Le CSARR est applicable depuis le 2 juillet 2012 Le Catalogue sp cifique des actes de r ducation et r adaptation est destin a d crire et coder des professionnels concern s dans les tablissements de soins de suite et de r adaptation SSR dans le cadre des obligations r glementaires du recueil d i
52. l d informations Le contenu attendu de l acte est habituellement pr cis en dessous du libell par une note introduite par lt Cet acte comprend gt Ce contenu d crit les principales actions l mentaires habituellement attendues pour r aliser l acte II ne d crit pas les actions l mentaires obligatoires implicites dans les r gles de l art telles que la prise de connaissance du dossier m dical les explications concernant l acte r alis ou celles d coulant des obligations r glementaires telles que les comptes rendus et le codage des actes Exemple valuation initiale pour r ducation des fonctions ost oarticulaires du membre inf rieur Cet acte comprend quantification de la douleur par chelle telle que chelle visuelle analogique EVA inspection et palpation pour appr cier l tat des tissus examen orthop dique et morphologique examen de la mobilit active et passive globale puis segmentaire du membre inf rieur comprenant les ceintures quantification de la mobilit articulaire par goniom tre ou inclinom tre examen de la fonction de locomotion et de l appui unipodal appr ciation des savoirs existants et du savoir faire sur l affection pr sent e l hygi ne gestuelle et posturale les caract ristiques personnelles du patient quantification de l activit physique quotidienne tablissement du programme de r ducation Lorsque le libell est suffisamment expli
53. les actes d activit et participation Le chapitre 12 r pertorie les gestes compl mentaires et les modulateurs 1 1 2 2 Souschapitres Les chapitres sont subdivis s en souschapitres Ceux ci distinguent d une part les actes d valuation vis e de diagnostic et de synth se d autre part les actes de prise en charge a vis e th rapeutique Il y a donc toujours au moins deux souschapitres par chapitre Les chapitres 09 10 et 12 ont un nombre plus important de souschapitres Leurs particularit s sont pr cis es au paragraphe lt principes d organisation cas particuliers gt 1 1 2 3 Paragraphes et sousparagraphes Les souschapitres sont subdivis s en paragraphes pour les chapitres 01 02 04 05 07 09 10 et 11 Les paragraphes des chapitres 07 et 09 sont segment s en sousparagraphes Les paragraphes des chapitres 01 02 04 05 07 et 11 sont subdivises selon les fonctions d taill es ou les sites anatomiques concern s D finitions de la CIF Une activit signifie l ex cution d une t che ou le fait pour une personne de faire quelque chose La participation signifie le fait de prendre part une situation de la vie r elle 21 1 1 2 4 Libelles et contenu L acte se trouve au niveau le plus bas de la hierarchie Chaque acte est d crit par un seul libell pr c d par un code que le professionnel des tablissements SSR ayant effectu l acte correspondant porte sur le support de recuei
54. li re du CSARR 20 1 1 2 Structure et principes de classement CSARR Les libelles du CSARR sont class s dans des subdivisions organis es selon des principes rigoureux Le partie analytique du CSARR est structur par des subdivisions constituant 4 niveaux hi rarchiques chapitres souschapitres paragraphes sousparagraphes num rot s en chiffres arabes sur deux caract res chacun des niveaux 1 1 2 1 Chapitres Les libell s du CSARR sont r partis en 12 chapitres premier niveau du classement hi rarchique Les chapitres 01 08 sont d finis par des fonctions g n riques issues de la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la sant CIF sur lesquelles porte l action d crite dans les libell s ind pendamment de consid rations de sp cialit ou de qualification du professionnel de sant ou de finalit de l acte Ainsi par exemple il faut chercher les actes se rapportant aux troubles du langage dans le chapitre 01 FONCTIONS C R BRALES et les actes se rapportant aux troubles de la parole dans le chapitre 03 FONCTIONS DE LA VOIX ET DE LA PAROLE Ce principe de classement fait qu un utilisateur trouve rarement son activit d crite enti rement dans un seul chapitre Les chapitres 09 11 sont transversaux et communs plusieurs fonctions le chapitre 09 pour les actes d appareillage le chapitre 10 pour les actes d ducation et d information le chapitre 11 pour
55. ment saisit pour chaque patient le code principal ad quat le ou les ventuels codes modulateurs le nombre de patients et l intervenant Pour un patient donn le professionnel mentionne le nombre de patients correspondant au nombre total de patients pr sents pour une prise en charge collective Lorsque ce nombre atteint ou d passe 99 le nombre porter est 99 Lorsque pour des raisons li es a l etat de sant des patients ou pour des raisons organisationnelles un autre professionnel des tablissements SSR participe la r alisation de l acte seul le professionnel qui incombe la responsabilit de l acte doit le coder Dans cette situation le nombre d intervenants ayant concouru l acte peut tre saisi Cette saisie est facultative Situation 4 acte dit pluriprofessionnel Certains actes n cessitent obligatoirement dans les r gles de l art la collaboration simultan e de plusieurs professionnels de r ducation et de r adaptation de disciplines diff rentes chacun concourt pour sa part la r alisation de l acte global Ce sont les actes dits pluriprofessionnels Les actes admettant ce qualificatif sont mentionn s dans la liste figurant en annexe 2 Exemple Synth se interdisciplinaire de r ducation et ou r adaptation Ces actes ne doivent tre cod s que par un seul professionnel qui incombe la responsabilit de l acte Pour ces actes il faudra obligatoirement mentionner le nombre de pro
56. ndant si un acte de ce type est r p t au cours du s jour son codage peut tre r p t Exemple Entretien psychologique individuel 2 3 8 Codage des actes individuels collectifs et pluriprofessionnels Situation 1 acte dit individuel d di Un acte est dit individuel d di lorsqu il est r alis par un professionnel pour un seul patient c est le cas notamment de la plupart des valuations et des actes de fabrication d appareillage Le professionnel de l tablissement SSR saisit le code principal ad quat le ou les ventuels codes modulateurs le nombre de patient l intervenant et l ventuelle information suppl mentaire tape de fabrication de l appareillage Le nombre de patient renseigner est 1 Lorsque pour des raisons li es l tat de sant du patient ou pour des raisons organisationnelles un autre professionnel des tablissements SSR participe la r alisation de l acte seul le professionnel qui incombe la responsabilit de l acte doit le coder Dans cette situation le nombre d intervenants ayant concouru l acte peut tre saisi Cette saisie est facultative Situation 2 acte dit individuel non d di Un acte est r alis en individuel non d di lorsque le professionnel prend en charge plusieurs patients pendant la dur e de l acte mais en consacrant des laps de temps sp cifiques chacun d entre eux Chaque patient b n ficie d un acte diff rent
57. nformations pour le programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI en SSR Le CSARR objet de la pr sente publication concerne la description des actes de r ducation et r adaptation l exclusion des actes relevant de la seule responsabilit m dicale qui sont d crits dans la Classification commune des actes m dicaux CCAM Le present guide est destin a donner aux utilisateurs du CSARR toute pr cision sur l organisation g n rale de ce catalogue sur les conventions de r daction et de pr sentation et sur le syst me de codification adopt il fournit galement les indications n cessaires a son emploi correct dans l objectif du codage de l activit des professionnels des tablissements de SSR 13 14 Liste des experts Le CSARR a t labor par technique de l information sur l hospitalisation sous la coordination du Docteur Antoinette Scherer avec le soutien du Docteur Nicole MELIN et de Mme Guyl ne ROBERT Ce travail a t conduit dans le cadre du projet de Nouvelle tarification hospitali re en SSR pilot par le Docteur Jo lle Dubois La liste ci dessous comporte le nom des experts qui ont particip aux travaux du CSARR dans le cadre des groupes qui ont t constitu s pour l criture des libell s et la description du contenu des actes comit de suivi groupe pluridisciplinaire et groupes sp cialis s au nombre de six Que tous soient vivement remerci s pour le t
58. ode avec le geste compl mentaire GLQ 043 Mesures des pressions inspiratoires et expiratoires maximales La combinaison d actes n est descriptible que par l utilisation de plusieurs libell s Apres avoir scrupuleusement v rifi ne pas tre dans un des cas de expos s supra il est possible de recueillir les codes de chacun des actes pratiqu s Codage d actes diff rents Les actes r alis s peuvent tre cod s d s lors qu ils donnent lieu chacun la r alisation d une s ance compl te de prise en charge de l appareil concern Exemples LHR 146 S ance de r ducation des fonctions ost oarticulaires de la colonne vert brale MKR 248 S ance de r ducation postop ratoire des fonctions ost oarticulaires du membre sup rieur apr s r paration de l sion traumatique ou correction de vice architectural Peuvent tre cod s dans une situation de traumatisme multiple par exemple avec fracture de membre sup rieure trait e chirurgicalement et une fracture de la colonne vert brale trait e orthop diquement d s lors que chaque l sion donne lieu une prise en charge compl te et sp cifique Codage d actes identiques Si l acte pratiqu sur chaque organe pair ou multiple est d crit par le m me libell il convient de r p ter le code de ce libell pour d crire les actes r alis s Lorsqu il est fabriqu par exemple une orth se pour chaque membre sup rieur et que la description de chaque
59. oncern e chapitre paragraphe libell ne doit pas tre employ e exclusion technique Mentionn e au dessous d un libell sans pr cision sur les modalit s techniques elle informe de l existence de variantes avec modalit technique pr cis e Dans cet usage elle remplace le recours de multiples sans qui auraient rendu le libell peu lisible La note d exclusion renvoie chaque fois que cela est possible vers le libell ou la subdivision concern e Elle permet ainsi d viter des erreurs de codage en particulier quand des actes proches sur le plan technique sont class s distance l un de l autre La note d exclusion est limitative tout ce qui n est pas explicitement exclu est sous entendu dans le sens de l nonc La r daction de cette note est identique quelle que soit sa position dans le CSARR Exemples 01 01 01 Actes d valuation vis e de diagnostic et de synthese des fonctions cognitives et des fonctions ex cutives l exclusion de valuation des capacit s cognitives pour la conduite d un v hicule automobile ALQ 105 S ance de r ducation des fonctions neuromusculaires pour affection neurologique centrale en phase de r cup ration l exclusion de s ance de r ducation des fonctions neuromusculaires pour affection neurologique centrale d g n rative AGR 047 Une information entre parenth ses permet l utilisateur de se reporter la subdivision ou au libell
60. ou non Les actes concern s sont des actes au cours desquels le patient est susceptible de travailler seul entre les temps que lui consacre sp cifiquement le professionnel L arriv e et le d part des patients ne sont habituellement pas simultan s dans cette situation Le professionnel de l tablissement SSR saisit pour chaque patient le code principal ad quat le ou les ventuels codes modulateurs le nombre de patients et l intervenant Pour un patient donn le professionnel de l tablissement SSR mentionne le nombre de patients correspondant au nombre maximal de patients pr sents en m me temps pour une prise en charge individuelle non d di e Lorsque pour des raisons li es l tat de sant du patient ou pour des raisons organisationnelles un autre professionnel des tablissements SSR participe la r alisation de 42 l acte seul le professionnel qui incombe la responsabilit de l acte doit le coder Dans cette situation le nombre d intervenants ayant concouru a l acte peut tre saisi Cette saisie est facultative Situation 3 acte dit collectif Un acte est dit lt collectif gt lorsque le professionnel s occupe de plusieurs patients en m me temps Ces patients font tous le m me acte ou concourent a la r alisation d une m me t che dans le m me objectif th rapeutique il convient d utiliser le libell de l acte contenant la mention collectif Le professionnel de l tablisse
61. pas les orienter vers un des chapitres ordinaires du CSARR Les souschapitres 12 01 12 11 concernent les gestes compl mentaires class s suivant l ordre des chapitres 01 11 selon la fonction sur laquelle s exerce leur action Dans cette version seules les subdivisions 12 04 et 12 09 comportent des libell s Les modulateurs sont d crits dans le souschapitre 12 12 1 1 3 R gles et conventions de r daction des libell s La construction des libell s du CSARR suit des principes visant uniformiser leur criture tant au niveau de leur pr sentation que du vocabulaire utilis Les objectifs poursuivis sont la garantie de la lisibilit et la non ambig it s mantique des libell s 1 1 3 1 Concepts Les concepts adopt s pour la construction des libelles du CSARR sont conformes aux stipulations de la pr norme prEN 1828 du Comit europ en de normalisation CEN Un libell d finit une action sur une topographie fonction organe ou site anatomique et pr cise si besoin est la modalit technique utilis e Ces informations sont les trois axes pertinents structurant les libell s En fait seule l action apparait un axe rigoureusement n cessaire pour la d finition d un acte et par l constant dans le libell L objet sur lequel elle porte peut ne pas tre mentionn s il a t volontairement choisi de ne pas pr ciser la topographie de cette action par exemple S ance individuelle de relaxation La modalit
62. phie peuvent tre combin es dans un m me terme Exemple S ance de verticalisation sans appareil dynamique 1 1 3 3 Pr cision Toute expression n am liorant pas le pouvoir descriptif d un libell a t supprim e L absence d information ne porte jamais sur le terme d action axe rigoureusement constant L information peut ne pas tre pr cis e e pour la mention de la topographie cette situation correspond toujours a des libell s utilisables quelle que soit la localisation de l action Exemple S ance d application d agent physique vis e th rapeutique pour la mention d emploi d une m thode ou d une technique particuli re cette information figure dans les libelles uniquement si elle a t jug e discriminante 25 Exemple Evaluation des capacites du patient pour les activites de la vie quotidienne AVQ les activites instrumentales et ou les activites sociales de la vie quotidienne AIVQ et ou ASVQ par questionnaire En l absence de pr cision sur un des trois axes de description un libell recouvre donc toutes les variantes d ex cution de l acte correspondant si elles existent pour cette information sens de lt quelle que soit l information gt Plus g n ralement toute absence de pr cision sur une information dans un libell en autorise l utilisation pour le signalement de toutes les variantes d un acte Exemple S ance individuelle d ducation th rapeutique L absence de
63. principe fondamental de l acte global ce qui signifie que dans la formulation d un libell d acte sont implicitement regroup s tous les gestes utiles et n cessaires son ex cution de mani re ind pendante compl te et achev e Ces actes sont de complexit variable La notion d acte global n est jamais mentionn e dans le libell elle est implicite Les professionnels concern s dans les tablissements de soins de suite et de r adaptation seront appel s dans la suite de ce document professionnels des tablissements SSR 19 Exemples Evaluation initiale des capacites du patient pour les activites de la vie quotidienne AVQ avec mise en situation S ance individuelle de r ducation du langage oral S ance de massage 1 1 1 2 Gestes compl mentaires Le CSARR d crit d autre part une liste de gestes compl mentaires A la diff rence d un acte un geste compl mentaire ne peut pas tre r alis ind pendamment il s agit d un temps facultatif au cours d un acte Exemple Doublement de la compression d une orth se de compression lastique Cette d rogation au principe de l acte global a t accept e pour permettre une plus grande maniabilit du CSARR en vitant de constituer une liste longue et complexe de libell s d actes pour atteindre une description exhaustive Accompagnant toujours un acte un geste compl mentaire ne peut donc jamais tre mentionn seul Les combinaisons des g
64. ravail accompli et le temps important consacr l laboration de ce catalogue Mme Delphine KIENLEN Mme Isabelle ROBINE M Jean Paul DUPONT Mme Elza DEROUIN M Guillaume LEHERICEY Mme V ronique SERY Mme Myriam DESBORDES M Jean Pierre BLETON M Christian CHATRY M Jean Michel DALLA TORRE Mme Frangoise ESCARMENT M Bernard KEYSER M Jean Yves LEMERLE M Bertrand SELLERON Dr Christine BORGAT Mme Sylvie BARTHE Mme Claudine HUET Mme Chantal ROUCH Association des infirmi res et infirmiers en r ducation et r adaptation Association des infirmi res et infirmiers en r ducation et r adaptation Association francaise d orthoptique Association francaise des di t ticiens nutritionnistes Association francaise des di t ticiens nutritionnistes Association francaise des di t ticiens nutritionnistes Association francaise pour l appareillage Association francaise pour la recherche et l valuation en kin sith rapie Association fran aise pour la recherche et l valuation en kin sith rapie Association francaise pour la recherche et l valuation en kin sith rapie Association francaise pour la recherche et l valuation en kin sith rapie Association fran aise pour la recherche et l valuation en kin sith rapie Association francaise pour la recherche et l valuation en kin sith rapie Groupe de travail kin sith rapie de la Soci t de pneumologie de langue fran aise pour l Association fran aise pour
65. s dans le chapitre suivant On appellera code principal ce code Le respect du principe essentiel de bijectivit impose qu un libell ne corresponde qu un code et qu inversement un code ne rep re qu un libell le codage d un libell est donc univoque Les codes principaux des actes et des gestes compl mentaires adoptent la m me structure Pour d crire compl tement l acte r alis l ex cutant doit compl ter ce code principal par des codes suppl mentaires obligatoires ou facultatifs selon leur nature 1 2 1 Le code principal Les codes principaux du CSARR sont des codes alphanum riques semi structur s occupant actuellement sept caract res Ils comportent 35 e une partie initiale sur trois caract res alphab tiques majuscules une partie m diane sur un caract re le signe e une partie terminale rep r e par trois caract res num riques en chiffres arabes Il n existe pas de s parateur entre ces parties la composition de ce code est donc AAA 000 Pour viter toute confusion avec des caract res num riques les lettres O et ne sont pas utilis es Les caract res alphab tiques indiquent la topographie de l acte sur les deux premiers caract res et l action r alis e sur le troisi me Le code poss de donc une structure correspondant aux axes pertinents de description du libell sa seule lecture permet dans une certaine mesure d identifier la modalit de r alisation de l acte Compte tenu
66. sitif m dical a vis e locale ou APPLIQUER g n rale a la surface de l organisme an MISE EN PLACE ou d une de ses parties sans effraction des t guments introduire un agent biologique ou pharmacologique dans l organisme INJECTER par un orifice naturel un dispositif L implante ou une ponction 53 ACTIONS SUR LA NATURE Mettre en tat de fonctionner FABRIQUER concevoir et r aliser un l ment une structure un dispositif ou un appareillage CONFECTION CREATION FABRICATION PREPARER rendre possible la r alisation d un acte par un travail pr alable PREPARATION REGLER REPARER mettre au point ou v rifier le fonctionnement d un m canisme ou d un appareillage Par extension fourniture d un appareillage fabriqu en s rie ou manufactur remettre une structure anatomique alt r e dans un tat normal ou proche de son tat normal sans la remplacer de facon a lui permettre de remplir son r le physiologique ou de lui redonner un aspect proche de la normale Se substituer temporairement a une fonction physiologique d faillante remettre un dispositif m dical alt r dans un tat normal ou proche de son tat normal sans le remplacer de facon a lui permettre de remplir son r le ou de lui redonner un aspect proche de la normale ADAPTATION AJUSTEMENT CONTROLE ESSAI FOURNITURE INITIALISATION MODIFICATION PROGRAMMATION REGLAGE VERIFICATION
67. ss ae ee a 22 1 2 5 Principes d organisation cas g n ral 22 1 2 6 Principes d organisation cas 23 1 1 3 R gles et conventions de r daction des libell s 24 ES GORB68plSuuu ae a ee e ER 24 Ae MO EE 25 PP ee ne 25 1 3 4 Lexicographie et s mantique ENNEN 26 1 3 5 D finition du vocabulaire employ nennen 26 1 3 6 Termes et locutions impr cis ENNEN 27 223 7 el iere EE 27 1 1 4 Particularit s de r daction EE 27 1 41 Emploi du sens partitif an een ee 27 1 4 2 Emploi de un comme adjectif num ral a 27 1 4 3 Acte individuel et acte collectif 28 1 1 5 Signes conventionnels 28 1 9 1 Les Crochets a a sas 28 1 52 Les parenth ses ia 29 1 1 6 EI 29 1 6 1 Les pr positions avec et sans er 29 1 6 2 La conjonction Bean 30 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 3 1 2 4 1 2 5 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 3 2 2 2 3 2 3 1 2 3 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 4 2 4 1 2 4 2 2 4 3 2 5 1 1 6 3 1 1 6 4 1 1 6 5 1 1 7 1 1 1 7 2 1 1 7 3 1 1 7 4 1 1 7 5 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 3 Ea conjonetion OU 30 do cie CU EE 31 Ponctuation ae a res 31 Notes des libell s ek 31 Pr sentation des e 32 Notes d GENEE pet 32 Notes d utilisation see 32 Notes ele se a ais a i Hahn 34 AUTOS MOLES ee 35
68. teur par exemple AK pour M moire dans les subdivisions du syst me nerveux lettre A e organe par exemple pour les os articulations de la t te du cou et du tronc lettre L la lettre H d signe la colonne vert brale LH e une r gion topographique par exemple la lettre D est consacr e au membre sup rieur au sein du syst me t gumentaire lettre Q Sur cette position la lettre Z est utilis e lorsqu il n est pas pr cis de localisation sur un appareil ou un organe donn elle a le sens de lt sans pr cision topographique gt Par exemple QZ concerne les actes sur les t guments pour lesquels aucune topographie n est mentionn e GZ d signe le syst me respiratoire sans pr cision 36 Dans le cas ou un acte concerne plusieurs localisations il a t choisi de coder en priorite la localisation la plus profonde ou la plus proche de l extr mit c phalique en cas de difficult est cod e la premi re localisation d crite dans le libell 1 2 2 2 La codification du terme d action Les termes d action employ s dans le CSARR sont d finis en les regroupant par type d action chacun est rep r par un verbe d action g n rique ensuite cod Le choix ayant t fait d encoder cette information avec une seule lettre par souci de simplicit un m me code est fr quemment affect a plusieurs verbes d action r unis en raison d une certaine proximit technique Ainsi la lettre M est a
69. tilisateurs sur leurs conditions d emploi Elles peuvent tre fournies sous forme de notes d utilisation d ordre particulier ces consignes et pr cisions sont inscrites sous les libell s concern s ou dans leur note de contenu d ordre plus g n ral elles sont plac es en t te de la subdivision concern e chapitre souschapitre paragraphe ou sousparagraphe selon les cas Par souci de clart de pr sentation et de facilit d utilisation du partie analytique une information 31 commune la plupart voire tous les libell s d une m me division du CSARR est en effet plac e en t te de cette division et non r p t e au niveau de ceux d entre eux auxquels s applique cette consigne L utilisation correcte des libell s oblige a ne pas se limiter a la lecture de leur seul nonc l attention des utilisateurs est sp cialement attir e sur la n cessit d une lecture soigneuse des libell s avec l ensemble des notes de contenu et d utilisation les concernant m me plac es distance 1 1 7 1 Pr sentation des notes Les notes sont crites dans une typographie distincte en caract res italiques soit sous le titre d une subdivision du CSARR soit sous un libell Elles pr cisent le sens et les conditions d utilisation des libell s et ont pour objectif d aider au choix du code le plus adapt 1 1 7 2 Notes de contenu Ces notes sont introduites par l expression lt Cet acte comprend gt et plac es
70. tion de ressources pour la r alisation de l acte consid r Ils ne doivent donc pas tre cod s en sus de l acte principal si cela tait possible s ils sont effectu s au cours de la m me valuation ou prise en charge th rapeutique Exemples S ance de r ducation des fonctions ost oarticulaires de la colonne vertebrale pour l sion degenerative Cet acte comprend massage ou mobilisation tissulaire passive avec appareil mobilisation activopassive et active de la peau des elements capsuloligamentaires des enveloppes et gaines synoviales des l ments tendineux verticalisation renforcement musculaire en cocontraction initialement sans charge puis avec mise en charge progressive d veloppement de la proprioception en statique puis en dynamique sans puis avec d s quilibre provoqu Avec ou sans mise en place de dispositif g n rateur d agent physique vis e th rapeutique r ducation de la fonction ventilatoire valuation di t tique initiale qualitative et quantitative sans laboration de strat gie di t tique Avec ou sans prescription de r gime standard Ces notes figurent soit au niveau de la subdivision si elles ont une port e g n rale commune plusieurs libell s soit en dessous du libell soit la fin de la note de contenu 33 v Notes d exclusion L expression lt l exclusion de gt signale les conditions dans lesquelles la division c
71. tit gt lt simple gt ou lt complexe gt ont t exclus ou leur sens pr cis 1 1 3 7 Orthographe Les recommandations du Conseil sup rieur de la langue francaise Documents administratifs dit au Journal officiel de la R publique Fran aise N 100 6 d cembre 1990 ont t habituellement suivies 1 1 4 Particularit s de r daction 1 1 4 1 Emploi du sens partitif Pour viter le recours l expression un ou plusieurs dans les libell s il est convenu d employer l article partitif de L information est alors toujours donn e au singulier II s agit d une information de type g n rique cette modalit d criture a toujours le sens de quel qu en le soit le nombre jamais celui de un seul Exemple valuation analytique initiale de fonction cognitive Ce libell d crit indiff remment l valuation de une ou plusieurs fonctions cognitives Cette r daction a le m me sens que valuation analytique initiale de fonction s cognitive s valuation analytique initiale d une ou de plusieurs fonctions cognitives D une fa on g n rale un libell qui ne comporte pas dans son intitul de pr cision sur le nombre de fonction examin e ou trait e ou de modalit technique utilis e d signe implicitement un acte effectu sur une ou plusieurs fonctions de m me nature ou avec une ou plusieurs modalit s techniques de m me nature Cette notion est conforme au principe g n ral nonc plus haut l
72. tte premiere action l mentaire de 1 niveau est r alis e dans l tablissement le professionnel de sant saisira le code a 7 caract res et mentionnera le code A l tape de fabrication proprement dit si cette deuxi me action l mentaire de 1 niveau est r alis e dans l tablissement le professionnel de sant saisira le code a 7 caract res et mentionnera le code B l tape de mise disposition si cette troisi me action l mentaire de 1 niveau est r alis e dans l tablissement le professionnel de sant saisira le code 7 caract res et mentionnera le code C Chacune de ces tapes est d clin e en action l mentaire de 2 niveau 37 Exemple ZDM 074 Fabrication sur moulage d une orth se dynamique non articul e de 2 segments de membre sup rieur avec un l ment moteur Codage en sus du code principal 7 caract res coder A pour le moulage ou l acquisition num rique coder B pour la fabrication de l orth se coder C pour la mise disposition de l orth se Cette note identique pour tous les actes de la subdivision figure sous le titre de la subdivision Dans les situations o la totalit des actions principales de fabrication d orth se ou de proth se sont r alis es dans l tablissement le codage sera ZDM 074ABC 1 2 4 Le code Modulateur Un modulateur caract rise une circonstance particuli re de r alisation d un acte II existe 2 types de modulateurs
73. ure d une orth se statique d 1 segment de membre sup rieur Fabrication sur mesure d une orth se statique de 2 segments de membre sup rieur Fabrication sur mesure d une orth se statique de 3 segments de membre sup rieur e une indication impr cise plusieurs ou multiples oppos e 1 elle a toujours le sens de 2 ou plus Exemples S ance de restauration d veloppement et compensation de fonction mn sique par r alisation d 1 t che l mentaire S ance de restauration d veloppement et compensation de fonction mn sique par r alisation de plusieurs t ches l mentaires combin es et coordonn es 1 1 4 3 Acte individuel et acte collectif Lorsqu un acte peut tre r alis de fa on habituelle soit pour un patient pris en charge isol ment acte dit individuel soit pour un groupe de patients pris en charge simultan ment acte dit collectif deux actes sont d crits pour distinguer ces modalit s de r alisation Exemples S ance individuelle de r ducation des troubles du raisonnement logique et math matique S ance collective de r ducation des troubles du raisonnement logique et math matique Un acte sans mention du caract re individuel ou collectif dans son libell est implicitement r alis pour un seul patient Exemple valuation initiale des troubles de l articulation des sons et ou de la parole 1 1 5 Signes conventionnels 1 1 5 1 Les crochets Ils isolent un terme ou une lo
74. ut tre pr cis e par une note explicative dans le CSARR Exemple 09 02 La fabrication sur moulage inclut la prise de mesures Cette note en t te du paragraphe des fabrications d orth se signifie que pour coder la r alisation sur moulage d une orth se donn e il faut bien choisir le libell d crit r alisation sur moulage qui comprend la prise de mesures L association du libell sur mesure et de celui sur moulage gt pour coder la r alisation d une unique orth se est interdit II en est de m me pour l acte de massage compris dans de nombreux actes de s ances de r ducation Exemple PZE 057 S ance de massage ne peut pas tre cod en m me temps que MKR 287 S ance de r ducation postop ratoire des fonctions ost oarticulaires du membre sup rieur apr s correction de l sion d g n rative dont le massage est l une des actions l mentaires 2 4 2 Codage d une combinaison d actes Ces exclusions cart es une combinaison d actes peut tre signal e de diff rentes facons selon les cas L undes l ments de cette combinaison d actes est un geste compl mentaire Si l un des l ments de cette combinaison est d crit par un libell de geste compl mentaire il convient de coder et l acte principal et le geste compl mentaire dans la mesure o cette association est permise Exemple GLR 224 S ance de r ducation respiratoire pour panchement pleural 45 peut tre c

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