Rapport d`enquête aéronautique A12P0134
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1. Autres faits tablis 1 Selon les normes et les r glements cette man uvre peut tre effectu e avec un h licopt re monomoteur sans syst me de flottaison 15 Mesures de s curit Mesures de s curit prises Mesures de s curit prises par Helijet International Inc Helijet International Inc a instaur un processus d inspections plus fr quentes et plus approfondies des moteurs et a remplac tous les flotteurs d urgence g s de plus de 14 ans Mesures de s curit prises par Rolls Royce Rolls Royce a modifi les directives du cycle d inspection du moteur de la s rie M250 C30 afin d exiger la tenue d un contr le des fuites au moyen de la solution Leak Tek ou d un essai par fluorescence toutes les 150 heures La description des inspections a t modifi e en cons quence En outre l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion a t redessin e et est caract ris e par des coudes renforc s cette nouvelle conception a t lanc e en d cembre 2013 Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement En cons quence le Bureau a autoris la publication du rapport le 18 d cembre 2013 Il est paru officiellement le 28 janvier 2014 Visitez le site Web du Bureau de la s curit des transports www bst tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surv2. une des bouteilles ne fonctionne pas l autre bouteille de la paire peut gonfler une cellule dans les deux flotteurs correspondants Pour gonfler le syst me de flottaison le pilote dispose d un interrupteur lectrique sur le manche de pas cyclique Un h licopt re exploit sous le r gime de la cat gorie A peut voler avec un moteur en panne jusqu un lieu d atterrissage d urgence appropri L exploitation aux termes de la cat gorie B tient compte du domaine de vol critique lorsqu il n existe pas de lieu d atterrissage d urgence convenable Conditions m t orologiques Masset se situe environ 35 milles marins nm au sud est de l le de Langara Les conditions m t orologiques rapport es 13 h Masset aux environs de l heure de d part taient les suivantes vent du 150 vrai V 12 n uds avec des rafales 22 n uds visibilit de 10 milles terrestres sm avec bruine l g re temp rature de 14 C point de ros e 13 C et nuages fragment s 800 pieds au dessus du niveau du sol agl 14 h juste apr s l accident la station m t orologique automatique de l le Langara rapportait ce qui suit vents de 140 V 5 n uds temp rature de 14 C point de ros e 14 C Le vol tait effectu selon les r gles de vol vue VFR environ 500 pieds au dessus de l eau et la visibilit tait jug e bonne Renseignements sur l a rodrome Un a rodrome est d fini comme suit da
3. et il restait de la colle sur chacune des surfaces de contact La colle sur ce flotteur pr sentait beaucoup de fissures qui taient probablement pr sentes avant l accident Comme le flotteur tribord avant avait plus de 30 ans il est possible que l ge soit la cause de la d gradation de la colle e La d faillance du flotteur a probablement commenc avec le bris du joint du flotteur tribord avant e La m thode d inspection actuelle du fabricant ne permet pas de d tecter de mani re ad quate la d gradation de la r sistance des joints Sikorsky n attribue aucune dur e de vie ces produits gonflables fabriqu s par la division Air Cruisers de Zodiac Aerospace Le fabricant de flotteurs estime que leur dur e de vie se situe entre 10 et 25 ans de service cette dur e de vie pr vue variant consid rablement en fonction du climat et des pratiques de manutention Entreprise L entreprise tait exploit e conform ment un certificat d exploitation a rienne d livr par Transports Canada TC et la maintenance tait assur e par son propre organisme de maintenance approuv par TC Les principales installations de l entreprise en Colombie Britannique se trouvent l a roport international de Vancouver Ces installations r pondent aux besoins de 4 bases secondaires Une de ces bases secondaires situ e l hydroa roport Seal Cove Prince Rupert et une autre situ e Sandspit desservent les endroits distants dans
4. licopt re en position verticale en raison du d gonflage des cellules du flotteur tribord avant Le joint coll du flotteur tribord avant s tait d grad lorsqu il a t soumis aux forces de l amerrissage forc les deux cellules se sont d gonfl es L h licopt re a commenc donner de la bande et la charge additionnelle exerc e sur le flotteur principal tribord selon un angle inhabituel a probablement entra n la perforation ou une d chirure du flotteur ce qui l a amen se d gonfler Le d s quilibre subs quent de flottaison a entra n le chavirement de l h licopt re en environ 4 minutes Faits tablis quant aux risques 1 Les recommandations du constructeur quant la m thode et aux intervalles d inspection de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion du moteur ne permettaient pas de d tecter ad quatement les fissures Compte tenu de l insuffisance des normes en mati re d inspection et de l absence de dur e de vie limite il existe un risque permanent de d faillances des enveloppes ext rieures de la chambre de combustion Les recommandations du fabricant quant au syst me de flottaison d urgence ne permettaient pas d valuer de mani re ad quate l tat et l int grit des flotteurs Compte tenu de l insuffisance des normes en mati re d inspection et de l absence de dur e de vie limite des flotteurs il existe un risque permanent de d faillances du syst me de flottaison d urgence
5. mais si des fissures existaient et qu elles taient compl tement couvertes par le treillis de renforcement il aurait t difficile de les d celer sur la surface raboteuse de ce dernier Au cours de l enqu te l entreprise a effectu des inspections ponctuelles de sa flotte afin d valuer l tat de ses h licopt res quip s de moteurs Rolls Royce de la s rie 250 Parmi les h licopt res examin s il y avait notamment 3 h licopt res Bell 206L1 quip s d un seul moteur 250 C28 ou C30 et 5 h licopt res Sikorsky S 76A quip s de moteurs de 250 C305 L entreprise a soumis ces h licopt res des inspections non r guli res au moyen de la solution Leak Tek et a consign les r sultats En tout 6 moteurs pr sentaient des fissures dans les enveloppes ext rieures de la chambre de combustion ce qui correspondait un temps moyen de bon fonctionnement depuis la derni re inspection de 2000 heures d environ 1000 heures L exploitant a remplac toutes les enveloppes ext rieures d fectueuses des chambres de combustion et a remis les h licopt res en service Il a galement instaur une inspection obligatoire des enveloppes ext rieures de la chambre de combustion au moyen de la m thode Leak Tek toutes les 150 heures pour les h licopt res S 76A et toutes les 100 heures pour le Bell 206L ce qui correspond au cycle d inspection r guli re du compresseur Depuis le lancement du nouveau cycle d inspection on a d cel
6. rieures de la chambre de combustion portaient le num ro de pi ce 23030910 L enveloppe ext rieure de la chambre de combustion en cause portait le num ro de pi ce 23030910 num ro de s rie 24281 indiquant qu elle tait conforme la CN Le moteur a d abord t d mont chez Standard Aero Richmond Colombie Britannique sous la supervision du Bureau de la s curit des transports du Canada BST aucun autre signe de dommages n a t d cel L enveloppe ext rieure de la chambre de combustion a ensuite t envoy e au laboratoire du BST Ottawa Ontario o un examen plus approfondi a permis de constater ce qui suit e Cette enveloppe ext rieure de la chambre de combustion avait subi des r parations remplacement des treillis m talliques de renforcement dans les zones des coudes e La rupture de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion s est produite dans le coude gauche en raison de l augmentation de la surcharge subie par une fissure de fatigue existante qui avait atteint une longueur critique e La principale fissure de fatigue r sultait d un certain nombre de petites fissures convergentes qui prenaient naissance en plusieurs points distincts le long des surfaces int rieures et ext rieures de la soudure bout bout et des zones avoisinantes e Deux autres petites fissures ont t observ es dans le coude du c t gauche L une d elles tait une fissure de fatigue situ e le lon
7. 1 accident l appareil a gliss d une plateforme s est bris en 2 et a coul mais le syst me de flottaison fonctionnait toujours et les occupants ont pu en sortir Le syst me de flottaison du S 76 est con u pour n tre utilis qu en cas d urgence afin de permettre aux occupants de quitter l appareil il n est pas con u pour faciliter la r cup ration de l appareil ou sa r paration Rapports du Laboratoire du Bureau de la s curit des transports Les rapports du Laboratoire du BST suivants ont t finalis s LP 160 2012 Tracker Analysis Skytrac DSAT 300 analyse du dispositif de poursuite Skytrac DSAT 300 LP 161 2012 Examination of Outer Combustion Case examen de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion LP 162 2012 Examination of Helicopter Floats examen des flotteurs de l h licopt re Ces rapports sont disponibles sur demande aupr s du BST 10 L appareil S 76C est une variante quip e d un moteur Turbomeca Arriel 252 E Sikorsky Sikorsky76 Maintenance Manual manuel d entretien du Sikorsky76 SA 4047 76 2 Emergency Flotation System Description and Operation syst me de flottaison d urgence description et mode d emploi T3 Analyse La pr sente analyse cible principalement la perte de puissance l amerrissage forc qui a suivi et le d gonflage du syst me de flottaison d urgence tribord apr s l amerrissage forc L enveloppe ext rieure de la chambre de combu
8. TCAC 24 0078 mais la lettre de directives du fabricant PRPL 2 E002 cit e en r f rence dans le certificat fait tat de r parations par soudage des fissures de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion Le certificat indique galement que le nombre d heures depuis l installation de la pi ce neuve et depuis la r vision pr c dente tait inconnu en raison de l absence de documents Dans le pr sent cas la pi ce de renforcement de droite avait une largeur de 2 3 pouces tandis que les pi ces de renforcement de gauche qui taient c te c te avaient une largeur de 1 89 pouce et de 0 47 pouce respectivement La diff rence entre les pi ces de renforcement install es sur les 2 coudes de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion en cause sugg re qu elles ont probablement t install es deux occasions distinctes Selon les informations fournies par le fabricant les pi ces de renforcement peuvent tre remplac es pendant les r parations de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion La r vision 4 du CEB A72 2113 CEB A72 3115 publi e en septembre 1994 indique que la taille des pi ces doit tre de 1 75 1 85 pouce sur 4 45 4 55 pouces Toutefois selon le fabricant des pi ces un peu plus grandes taient couramment utilis es Examen technique Syst me de flottaison d urgence Le syst me de flottaison d urgence permet d effectuer un amerrissage d urgence en toute s curit Cet o
9. des moteurs des s ries C28 C30 et C40 Afin que les fissures soient d cel es dans les meilleurs d lais le bulletin recommandait aux exploitants et aux responsables de la maintenance de proc der imm diatement et fr quemment par la suite une inspection des zones concern es de l enveloppe en accordant une attention particuli re l int rieur des coudes des deux c t s de l enveloppef Il sugg rait d effectuer ces inspections selon une technique appropri e comme un examen minutieux au moyen d une loupe offrant un facteur de grossissement de 10X7 Une des m thodes d inspection sugg r es consistait appliquer sur la zone une solution permettant de d celer les fuites par la formation de bulles tout en faisant fonctionner le moteurs mettant ainsi sous pression l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion La CASA a demand l industrie de proposer d autres m thodes efficaces d inspection Le bulletin demandait ce qui suit Traduction Tous les cas de fissures de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion doivent tre signal s la CASA par l entremise du syst me de rapports de difficult s en service SDR Cela comprend toutes les fissures d couvertes dans les enveloppes ext rieures de la chambre de combustion durant l exploitation ou la r vision qui pourraient ne pas avoir t signal es auparavant Cette information aidera l ATSB durant son enqu te et permettra la CASA de trouver une
10. e coupe feu est tir e le d bit de carburant s arr te et l alimentation lectrique est coup e 4 et de centrage Au moment de l accident le poids brut de l h licopt re tait d environ 9725 livres Selon le manuel de vol de l h licopt re S 76A cet appareil peut tre exploit sous le r gime des cat gories A ou Bi Dans ce cas l h licopt re tait exploit sous le r gime de la cat gorie B car il tait impossible de satisfaire aux crit res de la cat gorie A au lieu d atterrissage pr vu Bien que l h licopt re poss de 2 moteurs son rendement lorsque 1 de ses moteurs est en panne d pend de plusieurs facteurs surtout de son poids Lorsque son poids brut est lev et que 1 de ses moteurs est en panne l h licopt re ne peut pas voler en vol stationnaire ou atterrir sans se d placer vers l avant atterrissage gliss Dans certains cas une surface d atterrissage de 1000 pieds peut tre n cessaire pour immobiliser l appareil De nombreux manuels d a ronef bimoteur font tat de renseignements sur la perte de rendement avec 1 seul moteur Le point de d cision l atterrissage LDP pour l appareil S 76A est de 100 pieds au dessus du point de contact une vitesse de 50 KIAS vitesse an mom trique en n uds et un taux de descente d au plus 750 pieds par minute pi min Lorsque l appareil est exploit sous le r gime de la cat gorie B et qu il subit une panne de moteur au LDP ou avant le pilote peut
11. h lisurface 90 par rapport la passerelle 3 Direction de l atterrissage avec vent d ouest et de d collage avec vent du sud est Source Helijet International Inc L entreprise a examin les risques li s l exploitation de ses h licopt res aux camps de p che qui ne disposent pas de pistes d atterrissage Plusieurs am liorations ont t apport es aux lieux d atterrissage la suite de cet examen La plupart des camps de p che desservis par des h licopt res disposent d h lisurfaces flottantes reli es aux installations au moyen d un quai L entreprise a uniformis les dimensions des h lisurfaces et de fa on g n rale a augment leur taille qui est maintenant de 40 pieds sur 40 pieds La topographie autour de l h lisurface sur les lieux de l accident r duit les possibilit s en ce qui a trait l interruption des approches ou des atterrissages L h lisurface de 40 pieds sur 40 pieds tait trop petite pour permettre un atterrissage gliss Enregistreurs de bord L h licopt re tait quip d un enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR et d un syst me de localisation par positionnement mondial GPS Ces syst mes ont t utiles lors de l enqu te Examens techniques Moteur Un examen pr liminaire du moteur effectu une fois l pave sortie de l eau a r v l que l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion du moteur n 2 tribord avait subi une d faill
12. les les de la Reine Charlotte et dans le Nord Deux autres installations situ es au port de Victoria et Coal Harbour offrent un soutien pour les vols entre Victoria et Vancouver L entreprise exploite plusieurs types d h licopt res Elle poss de surtout des S 76A et S 76C de Sikorsky Le S 76C offre un meilleur rendement lorsque 1 des moteurs est en panne TC n exige pas que l entreprise ait un syst me de gestion de la s curit SGS approuv pour exercer ses activit s Toutefois l entreprise a mis en place un SGS et a tenu compte des risques li s la perte de puissance d un moteur durant les phases critiques de vol L entreprise avait conclu que les h licopt res bimoteurs quip s de syst mes de flottaison d urgence permettraient au pilote d effectuer un amerrissage d urgence et aux personnes se trouvant bord de quitter l appareil rapidement et en toute s curit en cas d amerrissage forc Il convient de noter que selon les normes et les r glements cette man uvre peut tre effectu e avec un h licopt re monomoteur sans syst me de flottaison 10 Maintenance Moteur Le fabricant pr cise que les enveloppes ext rieures de la chambre de combustion doivent faire l objet d une inspection visuelle toutes les 150 heures au moyen d une lumi re brillante et d un miroir si n cessaire Les enveloppes ext rieures de la chambre de combustion doivent tre inspect es plus fond toutes les 2000 heures a
13. 1 fissure de plus dans une enveloppe ext rieure de la chambre de combustion lors d une inspection de 150 heures num ro de pi ce 6899237 modification 23030910 Cette fissure a t trouv e sur l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion d un moteur 250 C30 d un Sikorsky S 76A Historique des cas de fissures sur l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion En 2008 l Australian Transport Safety Bureau ATSB a men une enqu te sur la rupture d une enveloppe ext rieure de la chambre de combustion d un appareil Bell 407 qui a eu lieu imm diatement apr s le d collage Cette d faillance a entra n la perte totale de puissance du les moteur et a n cessit un amerrissage forc L h licopt re tait quip d un moteur 250 C47 de Rolls Royce Le 23 octobre 2008 Australian Civil Aviation Safety Authority CASA en collaboration avec ATSB a publi le bulletin sur la navigabilit AWB 72 003 qui avait pour objet d informer de toute urgence les exploitants et les responsables de la maintenance des risques d une rupture inhabituelle et catastrophique de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion d un moteur RR Rolls Royce 250 C475 Le bulletin pr cisait qu il s appliquait tous les moteurs de la s rie 250 de Rolls Royce quip s d une enveloppe ext rieure de la chambre de combustion portant le num ro de pi ce 23030911 et pouvant tre install e dans toutes les versions
14. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A12P0134 TES PERTE DE PUISSANCE D UN MOTEUR ET AMERRISSAGE FORC HELIJET INTERNATIONAL INC H LICOPT RE SIKORSKY S 76A C GHJT LE LANGARA COLOMBIE BRITANNIQUE LE 13 AO T 2012 hd Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de puissance d un moteur et amerrissage forc Helijet International Inc h licopt re Sikorsky 5 76A C GHJT le Langara Colombie Britannique le 13 ao t 2012 Rapport num ro A12P0134 R sum 13 h 01 heure avanc e du Pacifique un h licopt re Sikorsky S 76A de l entreprise Helijet International Inc portant l immatriculation C GHJT et le num ro de s rie 760052 quitte l a roport de Masset Colombie Britannique en direction d un camp de p che sur l le Langara Colombie Britannique avec son bord 1 pilote et 1 passager Durant l approche finale avant d arriver au camp de p che 1 des moteurs subit une perte de puissance Le pilote d cide de proc der un amerrissage forc avec le syst me de flottaison d urgence d ploy L h licopt re s immobilise sur l eau c t de l h lisu
15. Pour compenser la perte de puissance le pilote a tir sur le collectif afin de r duire le taux de descente et a abaiss le nez de l appareil en vue d atterrir sur l h lisurface Il est alors devenu vident que l h licopt re ne pourrait pas atterrir en toute s curit sur la petite h lisurface flottante Par cons quent le pilote a frein le d placement vers l avant de l h licopt re et a proc d un amerrissage forc c t de l h lisurface avec le syst me de flottaison d urgence d ploy Figure 1 85 pieds 29 noeuds Point approximatif de d cision l atterrissage 49 pieds 14 noeuds Panne de moteur tt i Ei Camp de p che 3 ee SN See Vents de 140 5 noeuds Figure 1 Trajectoire de vol finale de l h licopt re par rapport au camp de p che et l h lisurface flottante 1 Les heures sont exprim es en heure avanc e du Pacifique temps universel coordonn moins 7 heures 2 Un interrupteur manuel sur le collectif permet au pilote de faire de petits r glages du r gime du moteur Ce r glage est commun ment appel compensation pas pas du moteur augmentation ou diminution 29 L h licopt re s est pos sur l eau pendant que les pales du rotor principal tournaient en passant au dessus du c t nord est de l h lisurface Les 4 flotteurs taient gonfl s Lors de l amerrissage l impact a t limit la radiobalise de rep rage d ur
16. ance catastrophique La photo 1 montre les dommages caus s l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion du moteur n 2 STe Les enveloppes ext rieures de la chambre de combustion des moteurs Rolls Royce de la s rie 250 sont des pi ces remplac es selon leur tat a Treillis Rupture de l enveloppe sans limite de dur e de VIe et m tallique de ext rieure de la chambre dont il n est pas n cessaire de renforcement de combustion coude faire le suivi du nombre total d heures de vol ou de cycles Ce moteur de l h licopt re en cause tait quip de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion originale num ro de pi ce 6899237 En 1984 le fabricant du moteur a publi un bulletin de moteur commercial CEB Photo 1 Dommages caus s l enveloppe de la chambre de portant le num ro CEB A 72 combustion du moteur n 2 2113 3115 Le CEB donnait des renseignements sur l inspection et les proc dures d installation d une pi ce de renforcement pour les enveloppes ext rieures de la chambre de combustion des moteurs de la s rie 250 En 1986 la Federal Aviation Administration FAA a publi la consigne de navigabilit suppl mentaire CN AD 85 25 07 RI Cette CN exigeait la modification des enveloppes ext rieures de la chambre de combustion pi ce num ro 6899237 par l ajout d une pi ce de renforcement dans la zone du coude de la volute du diffuseur Une fois modifi es les enveloppes ext
17. bjectif a t atteint et les occupants ont eu suffisamment de temps pour quitter l appareil en toute s curit Toutefois les flotteurs tribord avant et principal se sont d gonfl s par la suite Le personnel du Laboratoire du BST a examin les flotteurs et a fait les constatations suivantes e Chaque flotteur est dot de 2 cellules gonflables une l avant l autre l arri re s par es par une cloison transversale situ e peu pr s au milieu La cloison du flotteur tribord avant tait fendue sur toute la longueur du joint longitudinal ainsi qu en certains endroits le long des joints circulaires Les fentes aux joints taient toutes reli es et contigu s e Rien ne sugg re que la r sistance du tissu des flotteurs se soit d grad e bien en de de la norme minimale prescrite 9 e Le flotteur tribord principal avait 1 d chirure qui avait t caus e par un objet pointu Il y avait une autre d chirure mais il n a pas t possible d en d terminer la cause e Lesjoints du flotteur tribord principal ne pr sentaient aucun signe de faiblesse e La r sistance au pelage et la r sistance la d chirure des joints du flotteur tribord avant taient toutes les deux 10 fois inf rieures aux valeurs prescrites et les joints se d chiraient sous l effet d une faible pression avec les doigts e _Le joint du flotteur tribord avant tait fendu au point de contact entre la colle et le rev tement ur thane
18. copt re se limitaient au moteur mais en raison des dommages subis durant son immersion dans l eau sal e et sa r cup ration ult rieure il n tait plus rentable de le r parer Le flotteur tribord avant de l appareil tait d chir l avant sur la face inf rieure du c t ext rieur Il manquait une certaine quantit du mat riau de recouvrement et il y avait des plis comme si un objet avait accroch le tissu Pilote Le pilote avait beaucoup d exp rience ayant accumul environ 20 000 heures de vol au total dont environ 8000 heures sur ce type d h licopt re Le pilote d tenait une licence de pilote de ligne h licopt re valid e par un examen m dical d aptitude en bonne et due forme Le pilote avait suivi une formation et avait re u une attestation conform ment aux normes et la r glementation appropri es H licopt re Le Sikorsky S 76A est un h licopt re bimoteur dot d un seul rotor principal con u pour fonctionner avec 1 ou 2 pilotes et pour transporter un maximum de 13 passagers Ce type d h licopt re est certifi pour une masse brute maximale au d collage de 10 500 livres L h licopt re en cause a t construit en 1980 Selon les dossiers il tait entretenu conform ment aux normes du fabricant et de l organisme de r glementation Le calcul de masse et centrage a permis de d terminer que l h licopt re tait exploit en de de ses limites prescrites de masse 3 Lorsque la poign
19. e tenu de l insuffisance des normes en mati re d inspection et de l absence de dur e de vie limite il existe un risque permanent de d faillances des enveloppes ext rieures de la chambre de combustion Le syst me de flottaison s est d ploy et a fonctionn toutefois il n a pas permis de maintenir l h licopt re en position verticale apr s l arr t du rotor en raison de la d faillance de la cellule de flotteur tribord avant Le bris tait d au joint de colle vieillissant qui n tait pas assez fort pour assurer l tanch it du flotteur La d faillance d un seul joint travers la cloison transversale a entra n le d gonflage de toutes les cellules du flotteur La d chirure dans le flotteur tribord avant a peut tre t caus e par un contact avec des objets dans l eau apr s l amerrissage Cette d chirure a peut tre permis la cellule du flotteur avant de se d gonfler Il est galement possible que la d chirure se soit produite durant la man uvre de r cup ration lorsqu on a coup les flotteurs de leurs fixations au moyen d un couteau afin d en acc l rer le retrait Lorsque l h licopt re a commenc donner de la bande la charge suppl mentaire exerc e sur le flotteur principal tribord selon un angle inhabituel a probablement entra n la perforation ou une d chirure du flotteur ce qui l a amen se d gonfler Le d s quilibre subs quent de flottaison a entra n le chavirement de l h l
20. eillance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques
21. g de la soudure circulaire sous la bride de fixation de la turbine du g n rateur de gaz Cette fissure a finalement rejoint la principale fissure de fatigue par l entremise d une fissure de surcharge L autre tait parall le la fissure principale de l autre c t de la soudure bout bout horizontale 8 e Deux courtes fissures ont galement t d cel es dans la zone du coude droit e Les fissures de fatigue ont t caus es par les cycles de pression cycles de d marrage et d arr t du moteur que l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion subit durant le fonctionnement normal du moteur Les fissures de fatigue taient situ es sous les treillis m talliques de renforcement ce qui a rendu leur d tection difficile durant le stade initial de leur formation e l emplacement de la fissure de fatigue principale l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion tait plus mince qu ailleurs et son paisseur tait inf rieure la valeur minimale prescrite Il est probable que les zones d paisseur insuffisante aient facilit la formation des fissures de fatigue Une copie du certificat apr s maintenance TCAC 24 0078 en date du 12 juillet 2004 indique que l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion num ro de pi ce 23030910 num ro de s rie 24281 a t r vis e par Standard Aero Ltd Winnipeg Manitoba Les travaux de r vision n ont pas t d crits en d tail sur le certificat
22. gence ELT ne s est donc pas d clench e sur le coup L ELT a mis un bref signal lorsque l appareil a t submerg dans l eau L h licopt re a d riv en s loignant de l h lisurface et le pilote a coup l autre moteur Un observateur a inform les occupants par radio sur la bande maritime que de la fum e manait du moteur n 1 Le pilote a tir la poign e coupe feu de ce moteur et a d clench l extincteur Les deux poign es coupe feu ont t trouv es en position tir e arr t du moteur apr s la r cup ration de l h licopt re Il n a pas t possible de d terminer quel moment a t actionn e la poign e coupe feu du moteur n 2 Apr s l arr t des rotors l h licopt re a commenc donner de la bande tribord et le pilote a demand au passager de sortir de l appareil Le pilote et le passager sont sortis indemnes et ont embarqu bord d un petit bateau qui avait t d p ch sur les lieux partir du camp de p che Les flotteurs de tribord ont continu se d gonfler jusqu ce que l h licopt re chavire soit environ 4 minutes plus tard seuls les flotteurs de b bord retenaient l h licopt re L h licopt re a ensuite t tra n jusqu proximit de la rive puis attach un arbre au moyen d un c ble Un barrage flottant a t plac autour de l h licopt re en cas de fuite de carburant et d huile Dommages Initialement les dommages de l h li
23. icopt re en environ 4 minutes Les recommandations du fabricant au sujet du syst me de flottaison d urgence ne permettaient pas d valuer de mani re ad quate l tat et l int grit des flotteurs et d assurer la flottabilit de l h licopt re apr s leur d ploiement Comme aucune dur e de vie n a t attribu e aux flotteurs du syst me de flottaison d urgence il est probable que la d gradation dans le temps des joints coll s n a pas t prise en consid ration Compte tenu de l insuffisance des normes en mati re d inspection et de l absence de dur e de vie limite des flotteurs il existe un risque permanent de d faillances du syst me de flottaison d urgence 14 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L enveloppe ext rieure de la chambre de combustion du moteur n 2 a connu une d faillance en raison d une fissure de fatigue qui n a pas pu tre d tect e au moyen de la m thode et des intervalles d inspection recommand s La d faillance en vol de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion a entra n une perte de puissance apr s le point de d cision l atterrissage Il n tait pas possible d effectuer un atterrissage avec un seul moteur sur l h lisurface le pilote a effectu un amerrissage contr l apr s avoir d ploy les flotteurs Une fois l amerrissage et l vacuation r ussis le syst me de flottaison n a pas pu maintenir l h
24. ns la Loi sur l a ronautique Tout terrain plan d eau gel ou non ou autre surface d appui servant ou con u am nag quip ou r serv pour servir en tout ou en partie aux mouvements et la mise en uvre des a ronefs y compris les installations qui y sont situ es ou leur sont rattach es Il existe certaines exceptions mais r gle g n rale la plupart des endroits au Canada peuvent tre d sign s comme a rodrome pour l atterrissage d h licopt res Puisque les h licopt res peuvent atterrir sur une grande vari t de surfaces outre les a rodromes certifi s ou enregistr s il incombe l exploitant d valuer les limites de ses h licopt res l gard des risques que pose un lieu d atterrissage donn L entreprise effectuait des vols commerciaux non r guliers vers plusieurs endroits distants notamment le camp de p che en cause Aucun r glement n exigeait que l entreprise enregistre les a rodromes situ s aux camps de p che Les exigences en mati re de certification ne visent pas ces installations Toutefois l entreprise pr parait des cartes d approche et de renseignements sur les lieux d atterrissage l intention de ses pilotes Figure 2 Poser l appareil dans cette direction si possible Figure 2 Carte d approche de l entreprise pour le camp de p che 1 Direction d atterrissage avec vent du sud est et de d collage avec vent d ouest 2 Orientation de l appareil sur l
25. proc der un atterrissage interrompu et une remise de gaz Si la panne de moteur survient apr s le LDP le pilote doit effectuer un atterrissage ou un amerrissage forc Les exploitants connaissent les domaines de vol critiques o il n est pas possible d interrompre une approche ou d atterrir normalement Pour att nuer les risques dans ces domaines de vol les pilotes sont form s pour interrompre l approche avec 1 seul moteur reprendre l envol ou si une telle man uvre est impossible et si l a ronef est quip en cons quence effectuer un atterrissage d urgence un endroit qui ne serait normalement pas consid r comme tant acceptable Dans le pr sent cas l h licopt re tait quip d un syst me de flottaison d urgence afin d att nuer les risques li s aux approches au dessus de l eau en direction de petites h lisurfaces flottantes Le syst me de flottaison d urgence est compos de 2 flotteurs gonflage automatique repli s dans des compartiments proximit du train avant et de 2 flotteurs pour le train d atterrissage principal l arri re chacun d eux tant log dans chaque trappe du train arri re Quatre bouteilles remplies d h lium ou d azote sous une pression de 3000 livres par pouce carr Ib po permettent de les gonfler 2 d entre elles servent gonfler les flotteurs avant et les 2 autres les flotteurs arri re Des conduites relient chaque paire de bouteilles aux flotteurs Si l
26. rface flottante o il devait se poser Apr s avoir arr t l h licopt re le pilote remarque que l appareil donne de la bande vers l avant et tribord droite Le pilote et le passager vacuent l h licopt re bord d un petit bateau d p ch sur les lieux pour les secourir personne n est bless Environ 4 minutes plus tard l h licopt re chavire dans l eau La radiobalise de rep rage d urgence met un signal pendant environ 4 secondes This report is also available in English Renseignements de base D roulement du vol Le jour de l accident l h licopt re transportait un employ du camp de p che et du fret de l a roport de Masset Colombie Britannique destination du camp de p che sur l le de Langara Colombie Britannique soit un trajet d environ 18 minutes Pendant l approche courte finale 13 h 191 il y a eu une forte d tonation l alarme sonore de panne moteur a retenti et le moteur n 2 Allison Rolls Royce 250 C305 a subi une perte de puissance Au moment de la perte de puissance l h licopt re se trouvait environ 75 m tres de l h lisurface et une altitude d environ 49 pieds au dessus de l eau sa vitesse an mom trique tait d environ 14 n uds Le pilote tait en train de proc der la compensation pas pas du moteur n 1 pour quilibrer les couples tant donn que le couple du moteur n 2 tait de 95 et que celui du moteur n 1 se situait entre 80 et 85
27. s les cellules gonfl es doit demeurer sup rieure 3 1b po Il est recommand que si la pression devient inf rieure 3 1b po les responsables de la maintenance retournent le flotteur au fabricant afin de le faire r parer La derni re inspection du flotteur tribord avant remontait mai 2012 et il avait t jug en bon tat de service Un flotteur portant ce num ro de pi ce n cessite une inspection tous les 6 mois les flotteurs portant un num ro de pi ce plus r cent n cessitent une inspection annuelle Le test ne permet pas de simuler les forces auxquelles sont soumis les flotteurs lorsqu ils sont d ploy s en vol ou les charges auxquelles ils sont soumis lors d un amerrissage forc Historique de d ploiement des flotteurs et des donn es sur la survie Sikorsky a examin les donn es recueillies pendant plus de 30 ans et a relev 11 incidents o des appareils S 76 ont d subir un amerrissage forc et recourir au syst me de flottaison d urgence Personne n a t bless dans 10 de ces accidents Le seul accident avec blessures concernait un appareil S 76C 10 au Myanmar Birmanie en 2011 Dans ce cas l appareil a amerri sans probl me et tous les occupants ont pu en sortir mais 3 survivants se sont noy s en raison de l arriv e tardive des secours Dans 6 des accidents l appareil a fini par chavirer ou couler Dans 4 des accidents l appareil est demeur en position verticale et a pu tre r cup r Dans
28. solution globale au probl me La CASA a re u 1 rapport de difficult s en service concernant des fissures dans l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion d un moteur de la s rie C30 qui se sont produites dans la m me zone renforc e situ e l int rieur du coude que l enveloppe en cause Maintenance Flotteurs Les directives de maintenance du Sikorsky S 76 en ce qui a trait la v rification des flotteurs exigent la tenue d un contr le visuel du tissu et des joints des flotteurs sans l aide de dispositifs 3 Australian Civil Aviation Safety Authority Bulletin sur la navigabilit AWB 72 003 23 octobre 2008 6 Idem 7 Idem 8 Pour faire fonctionner le moteur il faut activer le d marreur pour faire tourner la turbine du g n rateur de gaz un maximum de 20 du r gime nominal 2 Australian Civil Aviation Safety Authority Bulletin sur la navigabilit AWB 72 003 23 octobre 2008 T2 optiques sp ciaux moins que cela soit jug n cessaire afin de d tecter tout signe de coupure de d chirure de perforations et d raflures L int grit de chacune des cellules des flotteurs est galement v rifi e travers les cloisons transversales avec l aide d un essai statique Au cours de cet essai on gonfle les cellules avec une pression d air de 3 5 livres par pouce carr 1b po et on surveille les flotteurs pendant une p riode allant de 30 minutes 1 heure La pression dan
29. stion a connu une d faillance en vol en raison de la propagation de fissures non d tect es Il en a r sult une perte soudaine de la pression d air et l arr t du moteur Le moteur n 2 a subi une perte de puissance apr s le point de d cision l atterrissage par cons quent il n a pas t possible de proc der la remise des gaz avec un seul moteur Le pilote a donc poursuivi son approche puissance r duite 1 moteur en panne en vue d atterrir L aire d atterrissage du camp de p che tait proche mais le pilote a jug qu elle tait trop petite pour y effectuer un atterrissage gliss Le pilote a donc effectu un amerrissage contr l Les fissures de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion se sont probablement produites parce que le m tal mince de l enveloppe a t expos des cycles de pression et de chaleur L amincissement de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion a galement facilit la propagation des fissures de fatigue Les recommandations du constructeur quant la m thode d inspection et la p riode entre les inspections de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion du moteur ne permettaient pas de d tecter ad quatement les fissures Comme l indique cet accident les fissures non d tect es peuvent se propager et entra ner une d faillance des enveloppes ext rieures de la chambre de combustion en vol et des risques quant l ach vement s curitaire du vol Compt
30. u moyen du produit Leak Tek eau savonneuse alors que le moteur fonctionne afin qu il se cr e une certaine pression d air ou en faisant un essai non destructif END au moyen d un colorant p n trant Il n est pas n cessaire de retirer l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion pour effectuer ces inspections Selon les renseignements fournis par l entreprise la derni re inspection de 2000 heures de l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion en cause r alis e au moyen de la m thode Leak Tek avait t r alis e le 3 octobre 2010 soit 1201 2 heures avant l accident Cet essai non destructif n cessite l application de la solution Leak Tek apr s que l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion a t mise sous pression ainsi qu un examen visant d celer la formation de bulles la surface ext rieure de l enveloppe ce qui indiquera it la pr sence d une fissure Aucune fissure n a t d tect e durant l inspection d octobre 2010 Bien que l inspection puisse indiquer qu il n existait aucune fissure ce moment les donn es sur la propagation des fissures permettent de conclure qu il est possible qu il y en avait mais qu elles n avaient pas encore travers l enveloppe ext rieure de la chambre de combustion et la pi ce de renforcement L inspection de 150 heures la plus r cente a eu lieu le 27 juillet 2012 soit 38 1 heures avant l accident Encore une fois aucune fissure n a t trouv e
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