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Package Insert (Draft)

1. tez partiellement la bague de sertissage en aluminium du flacon de transport de SIR Spheres microsph res et nettoyez l aide d un chiffon imbib d alcool Ins rez l aiguille de 0 5 mm 25 G dans le bouchon de la fiole scintillation de fa on ce qu elle le perce et cr e un passage pour l air assurez vous que l aiguille dans le flacon de transport au dessus du niveau de la solution de microsph res Utilisez une seringue blind e de 5 ml avec une aiguille ponction lombaire de 0 81 0 64 mm 20 22G d au moins 70 mm de long pour percer le bouchon du flacon de transport de SIR Spheres microsph res et secouez le rapidement plusieurs reprises afin de bien m langer SIR Spheres microsph res Pr levez rapidement la dose pr calcul e pour le patient et transf rez la dans la fiole scintillation d j perc e se trouvant dans l autre pot en plomb Aspirez rapidement la dose requise avant que le contenu du flacon de transport ne retombe au fond V rifiez la dose du patient dans la fiole scintillation en re mesurant l activit dans le flacon de transport l aide du compteur de radiation corrigez si n cessaire Placez la fiole scintillation contenant la dose du patient v rifi e dans la bo te de protection en acrylique La dose du patient est maintenant pr te tre transport e dans la salle d administration des microsph res de SIR Spheres microsph res
2. Dosimetry Calculations of Yttrium 90 used in the treatment of liver cancer Endocurietherapy Hypertherm Oncol 1988 4 171 186 Page 5 of 9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK Empirique Le mod le empirique accepte les marges de s curit des doses connues partir des donn es cliniques publi es pr c demment et pouvant tre d termin es partir du Tableau 2 Tableau 2 Dose recommand e par patient Le d atteinte tumorale Dose d Y 90 Dose du foie recommand e gt 50 3 0 GBq 25 50 2 5 GBq lt 25 2 0 GBq Lorsqu il y a 10 ou plus de shunt pulmonaire la dose du patient devrait tre r duite conform ment au Tableau 1 se La m thode SC permet d adapter l activit d yttrium 90 par rapport la taille du patient et celle de la tumeur h patique C est la m thode la plus couramment utilis e La m thode SC utilise la Surface Corporelle du patient calcul partir du poids et de la taille du patient et le pourcentage de foie en volume remplac par la tumeur calcul
3. t ins r e SIR Spheres microsph res doit tre inject via la partie lat rale du connecteur de la pompe Sur certains types de pompes on ne peut acc der au connecteur lat ral qu l aide d une aiguille de 0 51 mm 24 G ou d une aiguille plus petite M me si SIR Spheres microsph res peut tre inject par cette petite aiguille il existe un risque important d obstruction de la seringue Dans ce cas l op rateur doit distribuer une suspension tr s dilu e de SIR Spheres microsph res afin de pr venir Pobstruction de la seringue Si la pompe n a pas de connecteur lat ral s par elle ne peut tre utilis e pour l injection de SIR Spheres microsph res Implantation trans f morale Le cath ter plac dans l art re h patique est ins r via l art re f morale sous contr le radiologique Si cette m thode est choisie pour l implantation un radiologue interventionnel form doit s occuper de la proc dure Cette m thode permet d avoir un contr le total sur l emplacement exact du cath ter et de permettre de v rifier en routine la position du cath ter tout au long de la proc dure d implantation Un cath ter trans f moral peut galement tre ins r ailleurs dans le foie pour aider viter un ventuel reflux de SIR Spheres microsph res dans les petites art res approvisionnant les intestins Ceci n est pas possible avec les cath ters implant s rattach s aux connecteurs p
4. ACCESORIOS Entre los accesorio que pueden usarse para el procedimiento de implante se encuentran El set de administraci n SIR Spheres y el vial de centelleo Sirtex La caja de administraci n y el soporte del vial de centelleo La jeringa blindada 5 INSTRUCCIONES PARA EL USO 5 1 SELECCI N DE PACIENTES Y PRUEBAS DE PRETRATAMIENTO Los pacientes con tumores no resecables pueden ser considerados para el tratamiento con SIR Spheres microesferas La selecci n de pacientes para el tratamiento con SIR Spheres microesferas requiere una opini n m dica que asegure que el control del tumor dentro del h gado ser beneficioso para el paciente Pruebas del paciente antes de iniciar el tratamiento con SIR Spheres microesferas Se recomienda realizar las siguientes pruebas antes del tratamiento Deber a realizarse una angiograf a hep tica para establecer la anatom a arterial del h gado Una gammagraf a interpenetrante hep tica de medicina nuclear gammagraf a intrahep tica 99mTc MAA para determinar el porcentaje de shunt pulmonar Se efect a a trav s de un cat ter en la arteria hep tica o un conector implantado Page 7 of9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex M
5. gado normal Si el porcentaje de shunt pulmonary es gt 10 entonces es necesario reducir la dosis de SIR Spheres microesferas ver Tabla J inferior Tabla 1 Recomendaciones de reducci n de dosis Porcentaje de Actividad del SIR Spheres shunt pulmonar 10 a 15 Reducir la dosis de SIR Spheres en 20 R ir le Distribuir toda la dosis de SIR Spheres sis E Aj 15 a 20 educir la dosis de SIR Spheres en 40 No administrar SIR Spheres Y SIR Spheres microesferas 5 4 C LCULO DE LA DOSIS INDIVIDUAL Existen tres m todos aceptados para calcular la dosis de radiaci n para el paciente el modelo emp rico el modelo de superficie corporal y el modelo de partici n Empirico El modelo empirico acepta los m rgenes de seguridad de las dosis conocidas a partir de datos clinicos previamente publicados y puede determinarse de acuerdo a la Tabla 2 Tabla 2 Dosis recomendada para el paciente de tejido tumoral en el Dosis recomendada higado de Itrio 90 gt 50 3 0 GBq 25 50 2 5 GBq lt 25 2 0 GBq sl Russell Carden Herron Dosimetry Calculations of Y ttrium 90 used in the treatment of liver cancer Endocurietherapy Hypertherm Oncol 1988 4 171 186 PI EC 11 CE mark issued 2002 Cuando hay un 10 o m s de shunt pulmonar la dosis deberfa reducirse seg n la Tabla 1 Superficie Corporal El m todo de superficie corporal varfa la actividad del itrio 90 de
6. h patique sera b n fique pour ces patients valuation du patient avant traitement par SIR Spheres microsph res Il est recommand d effectuer les tests suivants avant de commencer le traitement tablir Une angiographie h patique doit Panatomie art rielle du foie Date of Issue December 2013 CR1645 Une scintigraphie nucl aire interp n trante de perfusion h patique scintigraphie h patique utilisant des macro aggr gats d albumine marqu s au techn tium 99 doit d terminer le pourcentage de shunt pulmonaire Ceci s effectue gr ce au cath ter se trouvant dans l art re h patique ou un connecteur implant Des tests s rologiques de la fonction h patique doivent tre men s afin de d terminer le niveau de d t rioration de la fonction h patique D autres examens d imagerie tels que radiographie pulmonaire scanner du thorax et de l abdomen chographie abdominale et scintigraphie osseuse sont galement recommand s ils permettront de d terminer l tendue de la maladie 5 2 DOSIM TRIE DU RAYONNEMENT Le calcul de la dosim trie du rayonnement de SIR Spheres microsph res peut s av rer complexe et difficile cause de la distribution non uniforme des microsph res dans le foie normal et les tumeurs Habituellement 1 GBq 27 mCi d Yttrium 90 kg de tissu fournit une dose de rayonnement quivalente 50 Gy 3 Cependant cause de la distribution non uniforme de la dos
7. res sont distribu es de fa on h t rog ne dans le foie en raison de la physiologie du flux art riel h patique du rapport tumeur foie normal de la vascularisation des tissus et de la taille de la tumeur La r gion tumorale re oit une plus grande densit par unit de distribution de SIR Spheres microsph res que le foie normal Une fois que les microsph res de SIR Spheres microsph res sont implant es dans le foie elles ne sont pas m tabolis es ou excr t es et restent dans le foie de fa on permanente 2 EMPLOI PR VU SIR Spheres microsph res sont con u pour implantation dans les tumeurs h patiques via l art re h patique 3 INDICATIONS D EMPLOI SIR Spheres microsph res sont indiqu pour le traitement de patients souffrant d un cancer h patique avanc non op rable 4 ACCESSOIRES Les accessoires qui peuvent tre utilis s pour la proc dure d implantation sont Le set d administration SIR Spheres et d administration V la fiole La bo te de livraison et le support de la fiole d administration V La seringue blind e 5 MODE D EMPLOI 5 1 S LECTION DES PATIENTS ET TESTS DE PR TRAITEMENT Les patients souffrant de tumeurs non r secables peuvent tre s lectionn s pour un traitement par SIR Spheres microsph res La s lection des patients pour un traitement par SIR Spheres microsph res n cessite un avis m dical assurant que le traitement de la tumeur intra
8. sur le tomodensitogramme La plupart des patients recevront entre 1 3 et 2 5 GBq d yttrium 90 si tout le foie doit tre trait Activit de SIR Spheres microsph res en GBq SC 0 2 2 atte int e wane 100 La Surface Corporelle SC est calcul e partir du tableau de poids et de tailles d atteinte tumorale volume de la tumeur x 100 volume de la tumeur foie Mod le de partition Cette m thode implique la d termination de doses maximales de rayonnement sur le foie normal et les poumons ainsi que administration d une activit maximale qui ne d passera pas ces limites La dose de rayonnement sur le parenchyme h patique normal ne devrait pas exc der 80 Gy chez les patients ayant un foie normal et 70 Gy chez les patients souffrant d une cirrhose La dose d livr e aux poumons doit tre inf rieure 25 Gy de pr f rence inf rieure 20 Gy La dose re ue par la tumeur n est pas limit e La technique requiert la mesure a du volume de la tumeur et du foie normal d termin partir de la tomodensitom trie 2 des proportions de l activit de MAA marqu s au techn tium 99 se logeant dans la tumeur dans le foie normal et dans les poumons d termin es par la tomographie gamma tant donn que les poumons sont largement remplis d air la tomodensitom trie ne peut pas tre utilis e pour le calcul du volume du parenchyme pulmonaire C est pour cette raison qu on estime cel
9. 0 027 2 7 0 026 2 6 0 35 35 0 07mm Deep Dose 0 003 0 3 0 004 0 4 10 mm Table 4 Typical Exposure Dose Per Patient for Implant Procedure Physician for a 2GBq implant 20 minutes Lens of the Hands Trunk Eye mSv mSv mrem mSv mrem mrem Shallow Dose 0 038 3 8 0 12 12 0 32 32 0 07mm Deep Dose 0 004 0 4 0 054 5 4 10 mm Date of Issue December 2013 CR1645 Post Implant ExposureExposure from patients implanted with an average of 2 1GBq approximately 5 6hours post implantation at various distances from the patient s abdomen 1mSv 100 mrem 0 25m 18 8 uSv hr 0 5m 9 2 uSv hr im 1 5 uSv hr 2m 0 4 uSv hr 4m lt 0 1 uSv hr 7 ADVERSE EVENTS The common adverse events after receiving the SIR Spheres microspheres result from a mild post embolisation syndrome and include fever mild to moderate abnormality of liver function tests mild increase in SGOT alkaline phosphatase bilirubin abdominal pain nausea vomiting and diarrhoea Potential Serious Adverse Events Due to High Radiation Acute pancreatitis causes immediate severe abdominal pain Verify by gamma camera imaging of the abdomen and test for serum amylase Radiation Pneumonitis causes excessive nonproductive cough Verify by X ray evidence of pneumonitis Acute Gastritis causes abdominal pain Verify by standard methods to diagno astritis ulceration Radiat
10. Date of Issue December 2013 CR1645 5 6 PROC DURE D IMPLANTATION Les m decins doivent se r f rer au manuel d utilisation de Sirtex Medical Limited concernant la distribution de SIR Spheres microsph res avant de tenter d implanter le dispositif SIR Spheres microsph res peut tre implant via l art re h patique en utilisant un cath ter implant avec connecteur ou un cath ter implant par voie f moral Implantation via un connecteur pour art re h patique Cette m thode est habituellement utilis e si le connecteur sert un autre traitement telle que la perfusion r gionale h patique de chimioth rapie Un chirurgien connaissant parfaitement cette technique doit s occuper de l insertion du connecteur implant dans l art re h patique Il est essentiel que le chirurgien fasse attention aux petits d tails chirurgicaux car ils peuvent avoir une grande influence sur la r ussite ou les complications de la proc dure Plusieurs facteurs suppl mentaires doivent tre pris en compte si SIR Spheres microsph res doit tre implant dans un connecteur Le cath ter implant dans l art re h patique doit tre plac dans le flux art riel du foie pour que tout le foie soit perfus par le cath ter l y a fr quemment des petites art res partant de l art re h patique commune et parfois m me des art res patiques droite et gauche vers l estomac et le duod num Ces petits vaisseaux doivent tr
11. acuerdo al tama o del paciente y al tama o del tumor dentro del h gado y es el m todo usado m s com nmente El m todo de superficie corporal usa la Superficie Corporal del paciente SC calculada a partir del peso y altura del paciente y el porcentaje de h gado por volumen reemplazado por el tumor calculado a partir de la TC La mayor a de pacientes recibir n entre 1 3 y 2 5GBq de itrio 90 en caso de que deba tratarse todo el h gado Actividad del SIR Spheres microesferas en GBq SC 0 2 tejido tumoral 100 La Superficie Corporal SC se calcula a partir de un cuadro de peso altura de tejido tumoral volumen del tumor x 100 volumen del tumor h gado Modelo de Partici n Este m todo implica la selecci n de dosis de radiaci n seguras para el h gado normal y el pulm n y la implantaci n de la actividad m xima sin exceder esos l mites La dosis de radiaci n al par nquima hep tico normal no deber a superar los 80Gy en pacientes con h gado normal y los 70Gy en pacientes con cirrosis La dosis suministrada a los pulmones no deber a exceder los 25Gy y preferiblemente deber a ser inferior a 20Gy La dosis recibida por el tumor no tiene ning n l mite La t cnica requiere que se hagan dos mediciones 1 Medici n del volumen del tumor e higado normal determinada por tomograffa computarizada 2 Medici n de las proporciones de actividad de los MAA marcados con tecnecio 99 que se alojan en el
12. and a package insert within Type A packing bucket The vial and its contents should be stored inside its transportation container at room temperature 15 25 C 59 77 F The calibration date for radioactive contents and the expiry information are on the vial label SIR Spheres microspheres are usable up to 24 hours from the time of calibration SIR Spheres microspheres are implanted into hepatic tumours by delivery via either the common hepatic artery or the right or left hepatic artery using a catheter or implanted port SIR Spheres microspheres distributes non uniformly in the liver due to the physiology of hepatic arterial flow the tumour to normal liver ratio of the tissue vascularity and tumour size The rim of the tumour gets higher density per unit distribution of SIR Spheres microspheres than the normal liver Once SIR Spheres microspheres are implanted into the liver it is not metabolised or excreted and it stays permanently in the liver 2 INTENDED USE SIR Spheres microspheres are intended for implantation into hepatic tumours via the hepatic artery 3 INDICATIONS FOR USE SIR Spheres microspheres are indicated for the treatment of patients with advanced non operable liver cancer 4 ACCESSORIES Accessories that may be used for the implant procedure include SIR Spheres Delivery Set and Sirtex V vial Delivery Box and V vial Holder Syringe Shield 5 INSTRUCTIONS FOR USE 5 1 PATIENT SELECTION A
13. antes de la implantaci n del SIR Spheres microesferas y despu s si es necesario para reducir las complicaciones g stric Muchos pacientes pueden experimentar dolor abdominal inmediatamente despu s de la administraci n de SIR Spheres microesferas y puede ser necesario administrar un medicamento que alivie el dolor El SIR Spheres microesferas ha demostrado un ligero potencial de sensibilizaci n al ser testado dermatol gicamente en un modelo animal Page 9 of9
14. cath ter doit tre retir Implantation radiologique du cath ter Le radiologue doit conna tre les fr quentes anomalies art rielles de l irrigation du foie et du foie vers les intestins Toutes les mesures n cessaires doivent tre prises pour que SIR Spheres microsph res soit distribu dans la principale art re h patique afin que le rayonnement soit distribu dans les deux lobes h patiques la fois Si les tumeurs sont limit es un lobe le cath ter peut tre s lectivement ins r dans l artere lobaire qui n alimente que le lobe atteint pour pargner le lobe sain Il est important que SIR Spheres microsph res ne soit pas distribu dans d autres organes notamment dans le pancr as l estomac ou le duod num Le cath ter doit tre plac distance de l art re gastro duod nale GDA et de toute autre art re approvisionnant les intestins en sang afin d emp cher SIR Spheres microspheres d aller dans le duod num et l estomac S il existe un risque que SIR Spheres microsph res descende dans l art re GD alors SIR Spheres microsph res ne doit pas tre administr Il est peut tre pr f rable de bloquer l art re GD l aide d une spirale intra luminale et ou ponge de g latine ou d un autre agent afin d emp cher SIR Spheres microsph res de parvenir au duod num Le blocage de l art re gastro duod nale ne causera aucun dommage Remarque quasiment toutes les complication
15. de modo que todo el h gado sea perfundido por el cat ter Frecuentemente existen peque as arterias que van de la arteria hep tica com n y a veces incluso de las arterias hep tica derecha o izquierda al est mago y duodeno que deben ser ligadas en el momento de inserir el conector bomba Si no se ligan estos vasos el SIR Spheres microesferas puede alojarse en el est mago y duodeno en el momento del implante y esto puede ocasionar complicaciones severas El cat ter se coloca generalmente en la arteria hep tica insert ndolo a trav s de la arteria gastroduodenal pero puede ser necesario situarlo en otra arteria El cat ter deber a tener un di metro interno de al menos 0 8mm Si se usan cat teres de di metro m s peque o pueden bloquearse durante la administraci n del SIR Spheres microesferas Deber a retirarse siempre la ves cula biliar para evitar que el SIR Spheres microesferas en conjunci n con la quimioterapia administrada v a la arteria hep tica cause necrosis por radiaci n de la ves cula biliar El paciente debe recuperarse de cualquier operaci n quir rgica antes de ser tratado con SIR Spheres microesferas Es importante administrar el SIR Spheres microesferas lentamente en la arteria hep tica para evitar que las microesferas sufran reflujo hacia la arteria hep tica y se alojen en el p ncreas est mago u otros rganos El cat ter debe ser enjuagado a intervalos regulares durante el
16. ein Verteilungsmodell Russell Carden Herron Dosimetry Calculations of Y ttrium 90 used in the treatment of liver cancer Endocurietherapy Hypertherm Oncol 1988 4 171 186 Date of Issue December 2013 CR1645 Empirisches Modell Beim empirischen Modell werden die Sicherheitsspielr ume der Dosen bernommen die aufgrund bereits ver ffentlichter linischer Daten bekannt sind Sie k nnen gem Tabelle 2 festgelegt werden Tabelle 2 Die empfohlene Patientendosis Der Prozentanteil des Empfohlene Tumors in der Leber Y 90 Dosis gt 50 3 0 GBq 25 50 2 5 GBq lt 25 2 0 GBq Falls der Lungenshunt bei 10 oder mehr liegt sollte die Patientendosis gem der Tabelle 1 reduziert werden KO Bei der KO Methode variiert die Aktivit t des Yttrium 90 je nach Gr e des Patienten und Gr e des Tumors in der Leber Dies ist die am breitesten verwendete Methode Bei der KO Methode wird mit der K rperoberfl che KO des Patienten berechnet aus seinem Gewicht und seiner Gr e und dem prozentualen Anteil der Leber nach Volumen der durch den Tumor ersetzt wurde berechnet aufgrund des CT Scans gerechnet Die meisten Patienten werden zwischen 1 3 und 2 5 GBq des Yttriums 90 erhalten wenn die gesamte Leber behandelt werden soll SIR Spheres mikrosph ren Aktivit t in GBq KO 02 Teer in 100 Die K rperoberfl che KO wird mittels einer Gewichts Gr en
17. eingebracht wird bei dem weniger Kontrolle bei der Katheterlegung m glich ist Hohe Werte der implantierten Strahlung und oder berm ige Shunts zur Lunge k nnen zu einer Strahlenpneumonitis f hren berm ige Strahlung an das normale Leberparenchym kann zu einer Strahlenhepatitis f hren Unbeabsichtigt an die Gallenblase abgegebene SIR Spheres mikrosph ren k nnen Leibschmerzen sowie eine Cholezystitis verursachen die zur Resolution ein Entfernen der Gallenblase erforderlich machen 9 KONTRAINDIKATIONEN SIR Spheres mikrosph ren ist kontraindiziert bei Patienten die bereits eine externe Strahlentherapie der Leber erhalten haben die unter Aszites leiden oder klinisches Leberversagen aben die deutlich abnormale synthetische und exkretorische Leberfunktionstests aufweisen bei denen ein Lungenshunt von ber 20 des Blutflusses der Arteria hepatica vorliegt der durch eine Szintigraphie mit Technetium MAA bestimmt wird bei denen ein Angiogramm zur Vorbewertung eine anomale Gef anatomie aufweist die zu einem bedeutenden Reflux an Blut der Arteria hepatica zum Magen Pankreas oder Darm f hren w rde die innerhalb der vorangehenden Monate mit Capecitabin behandelt wurden oder zu einem Zeitpunkt nach der Behandlung mit SIR Spheres mikrosph ren mit Capecitabin behandelt werden VORSICHTSMASSNAHMEN 10 Ein sicherer Gebrauch und die Wirksamkeit dieser Vorrichtung bei Schwangere
18. ese l bulo para ahorr rselo al l bulo sano Es esencial que el SIR Spheres microesferas no sea administrado a otros rganos en particular al p ncreas est mago y duodeno El cat ter debe ser colocado distalmente a la arteria gastruodenal AGD y a toda otra arteria que d riego al intestino con tal de evitar que el SIR Spheres microesferas vaya al duodeno y al est mago Si existe alguna posibilidad de que el SIR Spheres microesferas descienda dentro de la AGD no debe procederse a la implantaci n Puede ser preferible bloquear la AGD con un espiral intraluminal o un agente diferente para evitar que el SIR Spheres microesferas llegue hasta el duodeno El bloqueo de la arteria gastroduodenal no causar ning n da o Nota Casi todas las complicaciones del SIR Spheres microesferas derivan de la administraci n accidental del SIR Spheres microesferas en peque os vasos sangu neos que van hasta el p ncreas est mago o duodeno El aparato puede armarse sobre una bandeja de acero y colocarse al lado del paciente Las instrucciones para el uso del set de administraci n vienen incluidas con el dispositivo Antes de su utilizaci n deben leerse las instrucciones en su totalidad 6 SEGURIDAD CONTRA LA RADIACI N Las reglamentaciones y normas locales relativas al uso de la radiaci n para la implantaci n y post implantaci n deben ser respetadas Exposici n personal dosimetr a termoluminiscente TLD Tabla 3 Dosis de
19. hepatic arterial blood to the stomach pancreas or bowel been treated with capecitabine within the two previous months or who will be treated with capecitabine at any time following treatment with SIR Spheres microspheres 10 PRECAUTIONS Safety and effectiveness of this device in pregnant women nursing mothers or children have not been established A SPECT scan of the upper abdomen may be performed immediately after implantation of SIR Spheres microspheres The SPECT scan will detect the Bremsstrahlung radiation from the yttrium 90 to confirm placement of the microspheres in the liver This product is radioactive Local regulations must be followed when handling this device Some patients may develop gastritis following treatment Gastric acid blocking drugs may be used the day before implantation of SIR Spheres microspheres and continued as needed to reduce gastric complications Many patients may experience abdominal pain immediately after administration of SIR Spheres microspheres and pain relief may be required SIR Spheres microspheres demonstrated a mild sensitisation potential when tested dermally in an animal model Page 2 of9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Si
20. microsph res entre la tumeur et le foie normal Le patient est plac en d cubitus dorsal Des images ant rieures et post rieures de l abdomen et du thorax ainsi que des images en profil droit de l abdomen sont prises Des zones d int r t sont dessin es tout autour des champs pulmonaires et de la zone h patique Le pourcentage de shunt pulmonaire Activit totale des poumons Activit totale des poumons plus activit du foie x 100 La m me technique peut tre utilis e pour calculer la distribution relative de MAA et donc de SIR Spheres microsph res entre la tumeur et le foie normal Ceci n est possible que lorsque des zones d int r t clairement d finies peuvent tre d termin es sur une scintigraphie utilisant les MAA Si le pourcentage de shunt pulmonaire est gt 10 il faut r duire la dose de SIR Spheres microsph res voir Tableau 1 ci dessous Tableau 1 Recommandations de r duction de dose Pourcentage de Activit de SIR Spheres shunt pulmonaire Injecter toute la dose de SIR Spheres 10 15 R duire la quantit de SIR Spheres de 20 15 20 R duire la quantit de SIR Spheres de 40 Ne pas administrer de SIR Spheres SIR Spheres microsph res 5 4 CALCUL DE LA DOSE INDIVIDUELLE Il existe trois m thodes accept es de calcul de la dose de rayonnement le mod le empirique le mod le SC et le mod le de partition Russell Carden Herron
21. modelo de partici n s lo puede usarse cuando la masa tumoral ocupa un rea espec fica del h gado Esto es m s probable en pacientes con Carcinoma Hepatocelular Primario CHC que frecuentemente presentan una nica gran masa tumoral Los pacientes con enfermedad metast tica generalmente presentan m ltiples zonas de met stasis que impiden definir el tumor y los compartimientos del par nquima normal PROCEDIMIENTO DE PREPARACI N DE LA DOSIS 5 5 Desempaque el SIR Spheres microesferas dejando el frasco de transporte en el recipiente de plomo Col quelo sobre la mesa de trabajo en un recipiente acr lico o de plomo blindado si tiene uno disponible Retire el centro de aluminio del anillo de engatillado del vial de centelleo est ril con f rceps y limpie el septo con un pa o empapado en alcohol Coloque el vial de centelleo en un recipiente de plomo vac o 10 cm x 6 cm para obtener un entorno estable y protegido Inserte una aguja corta de calibre 25 en el septo del vial de centelleo hasta que perfore el septo creando una salida de aire Saque el microesferas vigorosamente microesferas Usando un calibrador de dosis determine la actividad en el frasco de transporte y devu lvalo al recipiente de plomo Determine el volumen que debe ser retirado para administrar al paciente la dosis de radiaci n necesaria Retire parcialmente el sellado de aluminio del frasco de transporte del SIR Spheres microesf
22. of technetium 99 labelled MAA activity that lodges in the tumour normal liver and lung as determined from a gamma scan As the lung is largely filled with air the CAT scan cannot be used to measure the volume of the lung parenchyma and hence an estimation of 1000cc is made For the purpose of calculating tissue mass all tissue densities are all estimated at 1gm cc Equation 1 is used to calculate the radiation dose received by an organ after SIR Spheres microspheres has been delivered to that organ Equation 1 Tissue Radiation Dose Gy 49670 x Total yttrium 90 activity in the organ or tissue in GBq Mass of the organ or tissue in grams Therefore to calculate the activity to be implanted it is necessary to from the liver CT scan calculate the volumes of the normal liver and tumour 2 convert each volume to mass on the basis of 1g cc 3 from a lung CT scan determine the volume of the lung and convert to mass or estimate it as 1000g 4 from the nuclear medicine break through scan determine the activity in the lung tumour and liver 5 determine the T N activity ratio calculated as activity per unit mass of organ or tissue using Equation 2 6 determine the percentage shunted to the lungs using Equation 3 To determine the T N ratio the following equation should be used Equation 2 Where T N 1 is the tissue normal ratio of the activity in the tumour and normal liver per unit mass of each of the
23. 0 Aktivit t im Organ oder Gewebe in GBq Masse des Organs oder Gewebes in Gramm Daher ist Folgendes zur Berechnung der implantierten Aktivit t erforderlich 1 Berechnung des Volumens der normalen Leber und des Tumors aufgrund des CT Scans der Leber 2 Umrechnung jedes Volumens zur Masse auf der Basis von 1 g cm 3 Bestimmung des Volumens der Lunge und Umrechnung auf Masse oder mit einer Sch tzung von 1 000 g arbeiten aufgrund eines CT Scans der Lunge 4 Feststellung der Aktivit t in der Lunge dem Tumor und der Leber aufgrund der nuklearmedizinischen Durchdringungsszintigraphie 5 Bestimmung des T N Aktivit tsverh ltnisses berechnet als Aktivit t pro Masseeinheit des Organs bzw des Gewebes bei Verwendung der Gleichung 2 6 Bestimmung des prozentualen Anteils des Lungenshunts unter Verwendung der Gleichung 3 Zur Bestimmung des T N Verh ltnisses sollte die folgende Gleichung benutzt werden Page 3 of 9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK Gleichung 2 T N V Arumor Mrumor Areber Mrever Wobei T N V das G
24. 12 12 0 32 32 0 07 mm Dose en profondeur 0 004 0 4 0 054 5 4 10 mm Exposition post implantatoire exposition manant des patients qui ont re u en moyenne 2 1 GBq approximativement 5 6 heures apr s l implantation diverses distances de l abdomen du patient 1 mSv 100 mrem 0 25 m 18 8 uSv hr 0 5m 9 2 uSv hr Im 1 5 uSv hr 2m 0 4 uSv hr 4m lt 0 1 uSv hr 7 EFFETS IND SIRABLES Les effets ind sirables les plus courants constat s apr s l administration de SIR Spheres microsph res r sultent d un syndrome post embolisation et peuvent consister en de la fi vre une anomalie moyenne mod r e des tests de la fonction h patique l g re augmentation du SGOT de la phosphatase alcaline bilirubine douleurs abdominales naus e vomissements et diarrh e PI EC 11 CE mark issued 2002 Eventuels effets indesirables provoqu s par un fort rayonnement Pancr atite aigu provoque d imm diates douleurs abdominales V rifiez l abdomen par imagerie la gamma cam ra et effectuez des tests du taux de l amylas mie s rique Pneumonie radique provoque une toux non productive excessive V rifiez par radiographie la pr sence de la pneumonie Gastrite aigu provoque des douleurs abdominales V rifiez l aide des m thodes de diagnostic standard la pr sence d une gastrite ou d une ulc ration H patite radique provoque une d t rioration pro
25. Example a patient has a 1500g liver with a 4cm size tumour in the right lobe and a 3cm size nodule in the left lobe The technetium 99 scan shows a 5 1 density ratio per unit volume between the tumour and the liver The patient receives 2 GBq of SIR Spheres microspheres The radiation dose to the tumour is 294 Gy and to the liver tissue is 58 5 Gy The radiation dose for other organs would be minimal or negligible except for the organs adjacent to the liver such as the stomach large intestine and gallbladder and the lung The radiation dose may increase significantly when there is shunting of the arterial blood to the lung or if SIR Spheres microspheres are inadvertently delivered to others organs such as the stomach or pancreas 5 3 TECHNIQUE FOR PERFORMING THE INTRA HEPATIC TECHNETIUM MAA SCAN Technetium 99m MAA Macro Aggregated Albumin 150MBq 4mCi is injected via the hepatic artery catheter or implanted port to assess the fraction that passes through the liver to the lungs and the relative distribution of MAA and hence SIR Spheres microspheres between tumour and normal liver The patient is placed supine Anterior and posterior images of the abdomen and thorax and right lateral images of the abdomen are taken Regions of interest are drawn around the whole of lung fields and the whole of liver field The percent lung shunting counts of total lung counts of total lung plus counts of liver x 100 This same techni
26. ISSE Die gew hnlichen unerw nschten Ereignisse nach Erhalt von SIR Spheres mikrosph ren entstehen aufgrund eines leichten Syndroms nach der Embolisation und umfassen Fieber leichte bis m ige Anomalie des Leberfunktionstests leichte Erh hung der SGOT alkalische Phosphatase Bilirubin Leibschmerzen Nausea Erbrechen und Diarrh e M gliche schwerwiegende unerw nschte Ereignisse aufgrund hoher Strahlung Akute Pankreatitis verursacht sofortigen akuten Leibschmerz Durch Aufnahmen des Abdomen mit einer Gammakamera und einen Test der Serumamylase nachweisen e Strahlenpneumonitis verursacht berm igen nicht produktiven Husten Durch R ntgenaufnahmenbeweise auf Pneumonitis nachweisen Akute Gastritis verursacht Leibschmerz Durch Standardverfahren f r Gastritis Ulzerationdiagnose nachweisen Strahlenhepatitis verursacht unerkl rbare progressive Verschlechterung der Leberfunktion Durch Ausschluss anderer Ursachen und Biopsie der inneren Leber nachweisen Akute Cholezystitis verursacht erhebliche Schmerzen und kann zur Resolution ein Entfernen der Gallenblase erforderlich machen 8 WARNHINWEISE Unbeabsichtigtes Einbringen von SIR Spheres mikrosph ren in den Gastrointestinaltrakt oder das Pankreas verursachen akuten Leibschmerz akute Pankreatitis oder peptische Ulzeration Dies kann h ufiger vorkommen wenn SIR Spheres mikrosph ren ber einen implantierten Port f r die Arteria hepatica
27. ND PRE TREATMENT TESTING Patients with non resectable tumours may be considered for treatment with SIR Spheres microspheres Patient selection for treatment with SIR Spheres microspheres requires a medical opinion that control of tumour within the liver will result in patient benefit Patient Tests before Treatment with SIR Spheres Microspheres The following tests are recommended before treatment A hepatic angiogram should be performed to establish arterial anatomy of the liver A nuclear medicine break through scan Intrahepatic Technetium MAA Scan to determine the percent lung shunting This is performed through the hepatic artery catheter or implanted port Serologic tests of liver function should be performed to determine the extent of liver function damage Other imaging studies such as chest x ray CT scan of chest and abdomen abdominal ultrasound and a bone scan are recommended to determine the extent of disease 5 2 RADIATION DOSIMETRY The radiation dosimetry of the SIR Spheres microspheres can be a complex and difficult task due to the non uniform distribution of the microspheres in the normal liver and the tumours In general 1 GBq 27 mCi of Yttrium 90 kg of tissue provides the equivalent of 50 Gy of radiation dose However because of the non uniform distribution of the dose between the tumour and the normal liver tissue a proportionally larger amount of radiation will be delivered to the tumour tissue
28. Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 53227 Bonn 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK SIRTEX SIR Spheres Microspheres Yttrium 90 Microspheres CE 1 DESCRIPTION 0086 SIR Spheres microspheres consist of biocompatible microspheres containing yttrium 90 with a size between 20 and 60 microns in diameter Yttrium 90 is a high energy beta emitting isotope with no primary gamma emission The maximum energy of the beta particles is 2 27MeV with a mean of 0 93MeV The maximum range of emissions in tissue is 11mm with a mean of 2 5mm The half life is 64 1 hours In therapeutic use requiring the isotope to decay to infinity 94 of the radiation is delivered in 11 days SIR Spheres microspheres are a permanent implant Each device is moist heat sterilised and for single use only SIR Spheres microspheres are provided in a vial with water for injection Each vial contains 3GBq of yttrium 90 at the time of calibration to a total of 5ml water for injection The vial is shipped in a 6 4mm thick lead pot The package consists of a crimp sealed SIR Spheres microspheres glass vial within the lead pot
29. do que se encuentra dentro de un recipiente de plomo y de un paquete insertado dentro de un contenedor de tipo A El frasco y su contenido deber an ser almacenados dentro de su contenedor de transporte a temperatura ambiente 15 25 C 59 77 F La fecha de calibraci n para el contenido radioactivo y la informaci n sobre la fecha l mite de utilizaci n figuran en la etiqueta del frasco El SIR Spheres microesferas puede usarse hasta 24 horas despu s de la calibraci n El SIR Spheres microesferas se implanta en los tumores hep ticos y se distribuye por medio de la arteria hep tica com n o la arteria hep tica izquierda o derecha usando un cat ter o un conector implantado El SIR Spheres microesferas se distribuye de manera no uniforme en el h gado debido a la fisiolog a del flujo arterial hep tico a la ratio tumor h gado normal de vascularizaci n de los tejidos y al tama o del tumor El borde del tumor obtiene mayor densidad por unidad de distribuci n del SIR Spheres microesferas que el h gado normal Una vez implantado en el h gado el SIR Spheres microesferas no es metabolizado o excretado y se queda en el h gado permanentemente 2 USO PREVISTO EI SIR Spheres microesferas est n concebido para su implantaci n en tumores hep ticos v a la arteria hep tica 3 INDICACIONES DE USO El SIR Spheres microesferas est n indicado para el tratamiento de pacientes con c ncer de h gado avanzado no operable 4
30. dos a conectores bombas El procedimiento de administraci n del SIR Spheres microesferas es similar al uso de un conector bomba una vez el cat ter ha sido correctamente situado y el extremo del cat ter ha sido conectado al set de administraci n del SIR Spheres microesferas El radi logo debe comprobar repetidamente la posici n del cat ter durante el procedimiento para asegurarse de que permanece colocado correctamente y que no se produce reflujo del SIR Spheres microesferas a otros rganos Esto se consigue inyectando medio de contraste en el conector izquierdo del set de administraci n durante la administraci n del SIR Spheres microesferas El SIR Spheres microesferas debe ser administrado lentamente a una velocidad de no m s de 5ml por minuto pues la administraci n r pida puede causar reflujo hacia la arteria hep tica y otros rganos Tras la conclusi n del procedimiento debe retirarse el cat ter PI EC 11 CE mark issued 2002 Implantaci n radiol gica del cat ter El radi logo debe estar familiarizado con las frecuentes anormalidades arteriales de irrigaci n al higado y del higado al intestino Deben tomarse todas las medidas necesarias para administrar el SIR Spheres microesferas en la principal arteria hep tica de modo que la radiaci n sea administrada a ambos l bulos del h gado Si los tumores est n limitados a un l bulo el cat ter puede ser insertado selectivamente en la arteria lobar que da riego a
31. e Tabelle 3 Typische Bestrahlungsdosis pro Patient f r die Implantatvorbereitung Technologe f r eine 3 GBq Vorrichtung 30 Minuten Rumpf Augenlinse H nde mSv mrem mSv mrem mSv mrem Oberfl chen 0 027 2 7 0 026 2 6 0 35 35 dosis 0 07 mm Tiefendosis 0 003 0 3 0 004 0 4 10 mm Tabelle 4 Typische Bestrahlungsdosis pro Patient f r das Implantationsverfahren Arzt f r ein 2 GBq Implantat 20 Minuten Rumpf Augenlinse H nde mSv mrem mSv mrem mSv mrem Oberfl chen 0 038 3 8 0 12 12 0 32 32 dosis 0 07mm Tiefendosis 0 004 0 4 0 054 5 4 10 mm Bestrahlung nach der Implantation Bestrahlungswerte von Patienten die ein Implantat mit durchschnittlich 2 1GBq besitzen etwa 5 bis 6 Stunden nach der Implantation und bei verschiedenen Abst nden vom Abdomen des Patienten 1mSv 100 mrem 0 25 m 18 8 uSv h 0 5m 9 2 uSv h Im 1 5 uSv h 2m 0 4 uSv h 4m lt 0 1 uSv h Page 4 of9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK 7 UNERW NSCHTE EREIGN
32. e M joie PI EC 11 CE mark issued 2002 Ayumeur est l activit dans la tumeur Mrumeur est la masse de la tumeur Apie est l activit dans le foie normal Mpie est la masse du foie normal Equation 3 Activit pulmonaire Apoumon Atorat X L 100 O Arora est l activit totale administr e pour la scintigraphie nucl aire de perfusion h patique en m decine nucl aire et L est le pourcentage de shunt pulmonaire Le pourcentage de shunt pulmonaire 100 x Apoumon Apoumon Aroie Atumeur Pour calculer l activit totale administrer utilisez les quations suivantes L activit requise doit tre calcul e en utilisant la dose pulmonaire comme facteur limitant ainsi qu en utilisant la dose au foie normal comme facteur limitant La plus faible de ces deux activit s calcul es doit tre utilis e Pour d terminer l activit administr e afin de ne pas d passer la dose pulmonaire limite Equation 4 Aqorai DroumonMpoumon 00 L 49670 O Dpoumon est la dose administr e aux poumons Mpoumon est la masse pulmonaire Apoumon est l activit pulmonaire Aro est l activit totale L est le pourcentage de shunt pulmonaire Afin de d terminer l activit administrer pour s adapter la dose maximale au foie normal Equation 5 Arorar Djoie T N Mrumeur Mpie l 49670 1 L 100 Le mod le de partition ne peut tre utilis que lorsque la masse tumorale occupe une zone disc
33. e entre la tumeur et le foie normal une proportion relativement importante du rayonnement sera distribu e au tissu tumoral Prenons l exemple d un patient ayant un foie de 1 500 g atteint d une tumeur de 4 cm dans le lobe droit et d un nodule de 3 cm dans le lobe gauche La scintigraphie utilisant du technetium 99 r v le un rapport de densit de 5 1 par unit de volume entre la tumeur et le foie Le patient re oit 2 GBq de SIR Spheres microsph res La dose de rayonnement la tumeur est de 294 Gy et de 58 5 Gy au tissu h patique La dose de rayonnement pour les autres organes sera minime voire n gligeable hormis pour les organes proximit du foie tels que l estomac le gros intestin la v sicule biliaire ou les poumons La dose de rayonnement peut augmenter de fa on significative quand il y a un shunt de sang art riel vers les poumons ou si les microsph res de SIR Spheres microsph res sont distribu es par accident dans d autres organes tels que l estomac ou le pancr as 5 3 TECHNIQUE POUR EFFECUTER UNE CINTIGRAPHIE INTRA H PATIQUE UTILISANT LES MAA MARQU S AU TECHN TIUM 99 Les MAA marqu s au techn tium 99 Macro Agr g ts d Albumine 150 MBq 4 mCi sont inject s via un cath ter dans l art re h patique ou via le connecteur implant afin d valuer la fraction traversant le foie pour arriver jusqu aux poumons ainsi que la distribution relative de MAA et donc des microsph res de SIR Spheres
34. e ligatur s au moment de l insertion du connecteur de la pompe Si ces vaisseaux n taient pas ligatur s SIR Spheres microsph res irait se loger dans l estomac et le duod num ors de l implantation et pourrait engendrer de graves complications Le cath ter est habituellement plac dans l art re h patique il est ins r dans l art re gastro duod nale mais peut tre plac dans une autre art re Le cath ter doit avoir un diam tre d au moins 0 8 mm Si des cath ters d un diam tre plus petit taient utilis s ils risqueraient de se boucher au moment de la distribution de SIR Spheres microsph res La v sicule biliaire doit toujours tre enlev e afin d emp cher que les microsph res de SIR Spheres microsph res associ es une chimioth rapie administr e via l art re h patique ne causent une radion crose de la v sicule biliaire Le patient doit avoir r cup r de toute op ration chirurgicale avant d tre trait avec SIR Spheres microsph res Il est important de distribuer SIR Spheres microsph res lentement dans l art re h patique pour emp cher les microspheres de refluer contre courant dans l artere h patique et de se loger dans le pancr as l estomac ou dans d autres organes Le cath ter doit tre rinc intervalles r guliers durant la proc dure de distribution afin de s assurer que les microsph res ne bloquent pas le cath ter Si une pompe a
35. edical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK Deber an realizarse pruebas serol gicas de funci n hep tica para determinar el nivel de deterioro de la funci n hep tica Otros estudios por im genes como la radiograf a pulmonar la tomograf a computarizada de pecho y abdomen los ultrasonidos abdominales y la gammagraf a sea son recomendados para determinar el alcance de la enfermedad 5 2 DOSIMETR A DE LA RADIACI N La dosimetr a de la radiaci n del SIR Spheres microesferas puede ser una labor compleja y dif cil debido a la distribuci n no uniforme de las microesferas en el h gado normal y en los tumores En general 1 GBq 27 mCi de itrio 90 kg de tejido proporciona el equivalente a una dosis de radiaci n de 50 Gy Sin embargo debido a la distribuci n no uniforme de la dosis en el tumor y el tejido del h gado normal el tejido tumoral recibir una cantidad proporcionalmente m s grande de radiaci n Ejemplo un paciente tiene un h gado de 1500g con un tumor de 4cm en el l bulo derecho La gammagraf a con tecnecio 99 muestra una ratio de densidad de 5 1 por unidad de volumen entre el tumor y el h gado El paciente recibe 2 GBq de SIR Spheres microesferas La dosis de radiaci n al tumor es de 294 Gy y al tejido hep tico de 58 5 Gy La dosis de radiaci n para otros rganos ser a m nima o sin importancia
36. ende Gleichung Gleichung 5 Agesam Dieber T N M Tumor Mreber 49670 1 L 100 Das Verteilungsmodell kann nur benutzt werden wenn die Tumormasse in einem separaten Bereich innerhalb der Leber ist Dies ist bei Patienten mit prim rem Leberzellkarzinom wahrscheinlicher wo h ufig eine gro e einzelne Tumormasse vorhanden ist Patienten mit einer Metastase haben gew hnlich viele Bereiche auf die sich die Metastase ausbreitet wodurch ein Bestimmen des Tumors und der normalen Parenchymgruppen ausgeschlossen wird 5 5 DOSISVORBEREITUNG Packen Sie die SIR Spheres mikrosph ren aus und lassen Sie das Versandfl schchen im Bleitopf Platzieren Sie es auf der Arbeitsfl che in einen Bleitopf oder einen abgeschirmten Beh lter aus Acryl falls vorhanden Entfernen Sie die Mitte der Aluminiumversiegelung mit einer Fasszange vom sterilen V Fl schchen und reinigen Sie das Septum mit einem alkoholgetr nkten Tupfer Platzieren Sie das V Fl schchen zur Stabilisierung und Abschirmung in einen leeren Bleitopf 10 cm x 6 cm F hren Sie eine kurze 0 20 mm dicke Nadel 25 Gauge durch das Septum des V Fl schchens bis das Septum so eben durchstochen wird um ein Luftloch zu schaffen Nehmen Sie das SIR Spheres mikrosph ren Versandfl schchen aus dem Bleitopf und sch tteln Sie es zur Verteilung von SIR Spheres mikrosph ren gut Bestimmen Sie mit einem Dosiseichger t die Aktivit t im Versandfl schchen und
37. eras l mpielo con un trapo empapado en alcohol Inserte una aguja de calibre 25 a trav s del septo del frasco de transporte para crear un orificio de ventilaci n asegur ndose de que la aguja dentro del frasco est completamente vac a Use una jeringa blindada de 5ml con una aguja espinal de calibre 20 22 de al menos 70mm de longitud para perforar el septo del frasco de transporte del SIR Spheres microesferas y agite r pidamente a fin de mezclar completamente el SIR Spheres microesferas Retire r pidamente la dosis precalculada de radiaci n para el paciente y transfi rala al vial de centelleo ya perforado que se encuentra en el otro recipiente de plomo Retire la cantidad necesaria con rapidez antes de que los contenidos del frasco de transporte empiecen a asentarse Verifique la dosis del paciente en el vial de centelleo volviendo a medir la actividad dentro del frasco de transporte con el calibrador de dosis y corr jala si es necesario Ponga el vial de centelleo con la dosis para el paciente verificada dentro del recipiente acr lico blindado La dosis del paciente est ahora preparada para ser trasladada a la sala de implantaci n del SIR Spheres microesferas frasco de del transporte del SIR Spheres recipiente de plomo y agitelo para dispersar el SIR Spheres 5 6 PROCEDIMIENTO DE IMPLANTEACI N Los doctores deben remitirse al Manual del Usuario de Sirtex Medical Limited relativo a la ad
38. ewebe normale Verh ltnis der Aktivit t im Tumor und der normalen Leber pro Masseeinheit einer jeden dieser Gruppen ist Atumor ist die Aktivit t im Tumor Mrumor ist die M des Tumors Aeber ist die Aktivit t in der normalen Leber Meber ist die Masse der normalen Leber Gleichung 3 Lungenaktivit t ALunge Agesam X L 100 Wobei Agesam die gesamte f r die nuklearmedizinische Durchdringungsszintigraphie implantierte Aktivit t und L der prozentuale Anteil des Lungenshunts ist Prozentualer Anteil des Lungenshunts 100 x Arunge Arunge ALeber Arumor Zur Berechnung der gesamten zu implantierenden Aktivit t verwenden Sie die folgenden Gleichungen Die erforderliche Aktivit t sollte unter Ber cksichtigung der Lungendosis als limitierender Faktor berechnet werden und dann sollte wieder die Dosis an die normale Leber als limitierender Faktor gebraucht werden Von diesen zwei kalkulierten Aktivit ten sollte die niedrigere verwendet werden Zur Bestimmung der implantierten Aktivit t unter Ber cksichtigung einer limitierten Lungendosis dient folgende Gleichung Gleichung 4 Agesam DtungeM tinge OO L 49670 Wobei Drange die Dosis an die Lunge ist ML unge die Masse der Lunge ist AL unge die Aktivit t zur Lunge ist Agesam die gesamte Aktivit t ist L der prozentuale Anteil des Lungenshunts ist Zur Bestimmung der implantierten Aktivit t unter Ber cksichtigung einer limitierten normalen Leberdosis dient folg
39. excepto para los rganos contiguos al h gado como el est mago el intestino grueso o la ves cula biliar y el pulm n La dosis de radiaci n puede aumentar significativamente cuando existe shunt de sangre arterial al pulm n o si el SIR Spheres microesferas es accidentalmente distribuido a otros rganos como el est mago o el p ncreas 5 3 T CNICA PARA REALIZAR LA GAMMAGRAF A INTRAHEP TICA 99mTc MAA Los MAA macroagregados de alb mina marcados con Tecnecio 99 150MBq 4mCi se inyectan a trav s del cat ter en la arteria hep tica o del conector implantado para valorar la fracci n que pasa a trav s del h gado llegando hasta los pulmones y la distribuci n relativa de los MAA y por lo tanto del SIR Spheres microesferas entre el tumor y el h gado normal El paciente debe estar en posici n supina Se toman im genes anteriores y posteriores del abdomen y el t rax e im genes laterales derechas del abdomen Las zonas de inter s se sit an alrededor de todo el campo pulmonar y todo la zona hep tica El porcentaje de shunt pulmonar recuento total de los pulmones x 100 recuento total de los pulmones m s recuento del h gado Esta misma t cnica puede usarse para calcular la distribuci n relativa de MAA y por lo tanto del SIR Spheres microesferas entre el tumor y el h gado normal Esto s lo es posible cuando en la gammagraf a con MAA pueden determinarse claramente definidas las zonas de inter s el tumor y el h
40. exposici n t pica por paciente para la preparaci n del implante tecn logo para un dispositivo de 3GBq 30 minutos Tronco Lente del ojo Manos mSv mrem mSv mrem mSv mrem Dosis 0 027 2 7 0 026 2 6 0 35 35 superficial 0 07mm Dosis en 0 003 0 3 0 004 0 4 profundidad 10 mm Tabla 4 Dosis de exposici n t pica por paciente para el procedimiento de implante m dico para un implante de 2GBq 20 minutos Tronco Lente del ojo Manos mSv mrem mSv mrem mSv mrem Dosis 0 038 3 8 0 12 12 0 32 32 superficial 0 07mm Dosis en 0 004 0 4 0 054 5 4 profundidad 10 mm Exposici n post implante Exposici n que emana de los pacientes implantados con una media de 2 1GBq aproximadamente entre 5 y 6 horas despu s de la implantaci n a varias distancias del abdomen del paciente 1mSv 100 mrem 0 25m 18 8 uSv hr 0 5m 9 2 uSv hr Im 1 5 uSv hr 2m 0 4 uSv hr 4m lt 0 1 uSv hr 7 EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos comunes despu s de recibir el SIR Spheres microesferas son resultado de un ligero s ndrome postembolizaci n e incluyen fiebre anomal a de menor a moderada en las pruebas de funci n hep tica ligero aumento en SGOT de fosfatasa alcalina bilirrubina dolor abdominal n usea v mito y diarrea Date of Issue December 2013 CR1645 Posibles efectos adversos serios debidos a la alta radiaci n 9 Pancreati
41. gelegt wurde und das Ende des Katheters mit dem SIR Spheres mikrosph ren Verabreichungsset verbunden ist Date of Issue December 2013 CR1645 Der Radiologe muss die Position des Katheters w hrend des Verfahrens wiederholt pr fen um sicherzugehen dass er noch korrekt gelegt ist und es nicht zu einem Reflux von SIR Spheres mikrosph ren in andere Organe kommt Dies geschieht durch Injizieren eines Kontrastmittels durch den linken Port des Verabreichungssets w hrend der Einbringung von SIR Spheres mikrosph ren SIR Spheres mikrosph ren muss langsam verabreicht werden Es sollten nicht mehr als 5 ml pro Minute eingebracht werden da eine rasche Verabreichung einen Reflux in die Arteria hepatica und in andere Organe zur Folge haben kann Am Ende des Verfahrens wird der Katheter entfernt Radiologische Platzierung des Katheters Der Radiologe muss mit den h ufig vorkommenden arteriellen Abweichungen in der Blutversorgung zur Leber und von der Leber zum Darm vertraut sein Es sollte auf jeden Fall versucht werden SIR Spheres mikrosph ren in die Arteria hepatica propria einzubringen so dass die Strahlung auf beide Lobi der Leber verteilt wird Wenn sich die Tumore auf einen Lobus beschr nken kann der Katheter gezielt in die lob re Arterie eingef hrt werden die allein diesen Lobus versorgt Dabei bleibt der normale Lobus frei Es ist sehr wichtig dass SIR Spheres mikrosph ren nicht in andere Organe eingebracht wird insbes
42. gen gehenden Bruchteil und die relative Verteilung des MAA und damit von SIR Spheres mikrosph ren zwischen dem Tumor und der normalen Leber abzusch tzen Der Patient befindet sich in R ckenlage Arteriore und posteriore Bilder des Abdomen des Thorax und des rechten lateralen Abdomen werden aufgenommen Interessierende Bereiche ROI werden um die gesamten Lungenfelder und das gesamte Leberfeld gezeichnet Der Prozentsatz des Lungenshunts Counts der gesamten Lunge x 100 Counts der gesamten Lunge plus Counts der Leber Die gleiche Technik kann zur Kalkulation der relativen Verteilung des MAA und damit von SIR Spheres mikrosph ren zwischen dem Tumor und der normalen Leber verwendet werden Das ist nur m glich wenn die interessierenden Bereiche des Tumors und der normalen Leber auf der Szintigraphie mit MAA klar bestimmt werden k nnen Falls der prozentuale Anteil der Lungenshunts gt 10 ist dann muss die Dosis an SIR Spheres mikrosph ren reduziert werden siehe Tabelle 1 Tabelle 1 Empfehlungen zur Dosisreduzierung in Prozent lt 10 Verabreichung der Gesamtmenge an SIR Spheres 10 5 Menge an SIR Spheres um 20 reduzieren 15 Menge an SIR Spheres um 40 reduzieren SIR Spheres nicht verabreichen SIR Spheres mikrosph ren 5 4 BERECHNUNG DER INDIVIDUELLEN DOSIS Es gibt drei anerkannte Methoden zur Berechnung der Strahlendosis fiir den Patienten ein empirisches Modell ein KO Modell und
43. gressive et inexpliqu e de la fonction h patique V rifiez par exclusion de toute autre cause et effectuer une biopsie au trocart du foie Chol cystite aigue entraine des douleurs importantes pouvant n cessiter une chol cystectomie pour r solution 8 MISE EN GARDE La distribution accidentelle de SIR Spheres microsph res dans le tractus gastro intestinal ou le pancr as causera des douleurs abdominales aigu s une pancr atite aigu ou une ulc ration peptique Cela peut se produire plus fr quemment si SIR Spheres microsph res est d livr via un connecteur implant dans l art re h patique o l emplacement du cath ter n est pas bien contr l Des niveaux lev s de rayonnement administr et ou un shunt pulmonaire excessif pourrai en t entra ner une pneumonie radique Un rayonnement excessif dans une partie du parenchyme h patique normal pourrait causer une h patite radique L administration accidentelle de SIR Spheres microsph res dans la v sicule biliaire peut causer des douleurs abdominales et une chol cystite pouvant n cessiter une chol cystectomie pour r solution 9 CONTRE INDICATIONS SIR Spheres microsph res est contre indiqu dans le cas de patients ayant Eu pr c demment une radioth rapie externe du foie De Pascite ou une insuffisance h patique clinique Des tests des fonctions h patiques synth tiques et excr toires nettement anormaux Un shunt pulmonai
44. ion Hepatitis causes unexplained progressive deterioration of liver function Verify by exclusion of other causes and core biopsy of the liver Acute cholecystitis causes significant pain and may require cholecystectomy for resolution 8 WARNINGS Inadvertent delivery of SIR Spheres microspheres to the gastrointestinal tract or pancreas will cause acute abdominal pain acute pancreatitis or peptic ulceration This may occur with greater frequency if SIR Spheres microspheres are delivered via an implanted hepatic artery port where there is less control over catheter placement High levels of implanted radiation and or excessive shunting to the lung may lead to radiation pneumonitis Excessive radiation to the normal liver parenchyma may result in radiation hepatitis Inadvertent delivery of SIR Spheres microspheres to the gallbladder may result in abdominal pain and cholecystitis that may require a cholecystectomy for resolution 9 CONTRAINDICATIONS SIR Spheres microspheres are contraindicated in patients who have had previous external beam radiation therapy to the liver ascites or are in clinical liver failure markedly abnormal synthetic and excretory liver function tests LFTs greater than 20 lung shunting of the hepatic artery blood flow determined by Technetium MAA scan pre assessment angiogram that demonstrates abnormal vascular anatomy that would result in significant reflux of
45. kurve berechnet Tumoranteil in Prozent Tumorgr e x 100 Tumorgr e Leber Verteilungsmodell Diese Methode umfasst ein Selektieren sicherer Strahlendosen an die normale Leber und die Lunge und das Implantieren der maximalen Aktivit t die diese Grenzen nicht berschreiten wird Die Strahlendosis an das normale Leberparenchym sollte bei Patienten mit einer normalen Leber 80 Gy und bei Patienten mit Zirrhose 70 Gy nicht berschreiten Die an die Lunge gehende Dosis sollte 25 Gy nicht berschreiten und m glichst unter 20 Gy liegen Bei der vom Tumor aufgenommenen Dosis besteht keine Obergrenze F r diese Technik sind zwei Messungen erforderlich Le Messung der Gr e des Tumors und der Leber die nach einem CAT Scan bestimmt wurden 2 Messung der Proportionen der mit Technetium 99 markierten MAA Aktivit t die im Tumor der normalen Leber und der Lunge lagert und aufgrund eines Scans mit einer Gammakamera bestimmt wurde Da die Lunge zum gr ten Teil mit Luft gef llt ist kann der CAT Scan nicht zur Messung der Gr e des Lungenparenchyms verwendet werden und daher wird ein Lungenvolumen von 1 000 cm vorausgesetzt Zur Berechnung der Gewebemasse werden alle Gewebedichten auf 1 g cm gesch tzt Die Gleichung 1 wird zur Berechnung der Strahlendosis benutzt die ein Organ nach Einbringen von SIR Spheres mikrosph ren in dieses Organ erh lt Gleichung 1 Strahlendosis im Gewebe Gy 49670 x gesamte Yttrium 9
46. les imm diatement apr s l administration de SIR Spheres microsph res Dans ce cas des anti douleurs peuvent s av rer n cessaires SIR Spheres microsph res a pr sent un l ger potentiel de sensibilisation lorsqu il a t test dermatologiquement sur mod le animal Date of Issue December 2013 CR1645 SIR Spheres Microesferas Microesferas de itrio 90 Fl CE 1 DESCRIPCI N SIR Spheres microesferas se compone de microesferas biocompatibles que contienen itrio 90 con un di metro de entre 20 y 60 micras El itrio 90 es un is topo de alta energ a emisor beta sin emisi n gama primaria La energ a m xima de las part culas beta es 2 27 2 27MeV con una media de 0 93MeV El rango m ximo de emisiones en el tejido es de 11mm con una media de 2 5mm La vida media es de 64 1 horas En el uso terap utico que requiere una desintegraci n del is topo al infinito el 94 de la radiaci n se administra en 11 d as El SIR Spheres microesferas es un implante permanente Cada dispositivo de un s lo uso es esterilizado por vapor de agua 0086 El SIR Spheres microesferas se entrega dentro de un frasco con agua para la inyecci n Cada frasco contiene 3GBq de itrio 90 en el momento de calibraci n hasta un total de 5ml de agua para la inyecci n El frasco se expide en un recipiente de plomo de 6 4mm de grosor El embalaje se compone de un frasco de vidrio SIR Spheres microesferas cerrado por un anillo de engatilla
47. ly used method Russell Carden Herron Dosimetry Calculations of Yttrium 90 used in the treatment of liver cancer Endocurietherapy Hypertherm Oncol 1988 4 171 186 SIR Spheres is a Registered Trademark of Sirtex SIR Spheres Pty Ltd PI EC 11 CE mark issued 2002 Date of Issue December 2013 CR1645 The BSA method uses the patient s Body Surface Area BSA calculated from the patient s weight and height and the percentage of the liver by volume that is replaced with tumour calculated from the CT scan Most patients will receive between 1 3 2 5GBq of yttrium 90 if the whole liver is to be treated Activity of SIR Spheres microspheres in GBq BSA 0 2 tumour actores 100 Body Surface Area BSA is calculated from a weight height chart tumour involvement volume of tumour x 100 volume of tumour liver Partition Model This method involves selecting safe radiation doses to the normal liver and lung and implanting the maximum activity that will not exceed these limits The radiation dose to the normal liver parenchyma should not exceed 80Gy in patients with normal liver and 70Gy in patients with cirrhosis The dose to the lung should not exceed 25Gy and preferably be less than 20Gy The dose received by the tumour has no upper limit The technique requires two measurements to be made 1 Measurement of the volume of tumour and normal liver determined from a CAT scan 2 Measurement of the proportions
48. ministraci n de SIR Spheres microesferas antes de proceder a la implantaci n de este dispositivo El SIR Spheres microesferas puede implantarse v a la arteria hep tica usando un cat ter implantado con conector o transfemoralmente Page 8 of 9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK Implantaci n de un conector para la arteria hepatica Este m todo se usa generalmente si el conector est siendo usado para otro tratamiento por ejemplo la quimioterapia de perfusi n regional hep tica Un cirujano que este totalmente familiarizado con esta t cnica debe encargarse de la inserci n del conector de la arteria hep tica Es esencial que el cirujano preste atenci n a los peque os detalles quir rgicos ya que estos pueden tener una importante influencia en el xito o complicaciones del procedimiento Deben tenerse en cuenta algunos factores adicionales en el caso de que el SIR Spheres microesferas deba ser implantado por medio del conector Entre ellos El cat ter de la arteria hep tica deber a colocarse dentro del flujo arterial del h gado
49. n Stillenden oder Kindern wurden nicht erwiesen Ein SPECT Scan des Oberbauchs kann sofort nach der Implantation von SIR Spheres mikrosph ren durchgef hrt werden Durch den SPECT Scan wird die Bremsstrahlung des Yttrium 90 festgestellt um die Platzierung der Mikrosph ren in der Leber zu best tigen Dieses Produkt ist radioaktiv Beim Umgang mit dieser Vorrichtung m ssen die rtlichen Richtlinien befolgt werden Bei einigen Patienten kann es nach der Behandlung zu einer Gastritis kommen Magens ureblocker k nnen am Tag vor der Implantation von SIR Spheres mikrosph ren eingesetzt und nach Bedarf weiterhin zur Einschr nkung gastrischer Komplikationen genommen werden Bei vielen Patienten treten direkt nach der Verabreichung von SIR Spheres mikrosph ren Leibschmerzen auf die eventuell eine Schmerzlinderung erfordern SIR Spheres mikrosph ren wies ein schwaches Potenzial zur Allergisierung bei Hauttests an Tiermodellen auf PI EC 11 CE mark issued 2002 SIR Spheres Microspheres Microsph res d Yttrium 90 FM CE 1 DESCRIPTION SIR Spheres microspheres se compose de microspheres biocompatibles de diam tre compris entre 20 et 60 microns et contenant de l yttrium 90 L yttrium 90 est un isotope forte nergie mettant des b ta purs sans aucune mission gamma primaire L nergie maximale des particules b ta est de 2 27 MeV avec une nergie moyenne de 0 93 MeV Le parcours maximal de la par
50. nd Sirtex V Fl schchen Verabreichungsbeh lter und V Fl schchenhalter Spritzenabschirmung 5 GEBRAUCHSANLEITUNG 5 1 PATIENTENAUSWAHL UND TESTS VOR DER BEHANDLUNG Eine Behandlung mit SIR Spheres mikrosph ren ist f r Patienten mit nicht resektablen Tumoren geeignet Die Patientenauswahl f r eine Behandlung mit SIR Spheres mikrosph ren h ngt von der Meinung eines Arztes ab um zu entscheiden ob die Kontrolle des Tumors in der Leber f r den Patienten vorteilhaft ist Patiententests vor der Behandlung mit SIR Spheres mikrosph ren Folgende Tests werden vor der Behandlung empfohlen Ein hepatisches Angiogramm sollte erstellt werden um die arterielle Anatomie der Leber festzustellen Es sollte eine nuklearmedizinische Durchdringungsszintigraphie Intrahepatische Szintigraphie mit Technetium MAA durchgef hrt PI EC 11 CE mark issued 2002 werden um den prozentualen Anteil des Lungenshunts zu bestimmen Das wird entweder mittels eines Katheters in der Arteria hepatica oder einen implantierten Port durchgef hrt Serologische Leberfunktionstests sollten durchgef hrt werden um das Ausma der Leberfunktionssch digung festzustellen Andere Imagingtests wie R ntgenaufnahmen der Brust ein CT Scan der Brust und des Abdomen eine Abdominal Ultraschalluntersuchung und ein Knochen Scan werden empfohlen um das Ausma der Erkrankung festzustellen 5 2 STRAHLENDOSIMETRIE Die Strahlendosimetrie von SIR Sphere
51. ndosis kann jetzt zum Implantationsraum f r die SIR Spheres mikrosph ren transportiert werden 5 6 IMPLANTATIONSVERFAHREN Bevor eine Implantation dieser Vorrichtung unternommen wird haben rzte die Gebrauchsanleitung von Sirtex Medical Limited zur Verabreichung von SIR Spheres mikrosph ren einzusehen SIR Spheres mikrosph ren kann ber die Arteria hepatica implantiert werden und zwar mittels eines implantierten Katheters mit Port oder transfemoral Portimplantation f r die Arteria hepatica Im Allgemeinen wird dieses Verfahren eingesetzt wenn der Port auch f r eine andere Behandlung benutzt wird wie beispielsweise einer regionalen hepatischen Chemotherapie mittels Perfusion Ein Chirurg der mit dieser Technik vollkommen vertraut ist hat die Einf hrung des Ports f r die Arteria hepatica auszuf hren Ein Beachten kleiner chirurgischer Details kann drastische Auswirkungen auf den Erfolg oder auf Komplikationen des Verfahrens haben F r das Implantieren von SIR Spheres mikrosph ren ber den Port sind einige weitere Faktoren zu beachten Der Katheter der Arteria hepatica sollte in die arterielle Blutversorgung der Leber platziert werden so dass die gesamte Leber vom Katheter durchstr mt wird Es gibt h ufig kleine Arterien die von der Arteria hepatica communis und manchmal sogar von der rechten oder linken Arteria hepatica zum Magen und Duodenum verlaufen Sie miissen zum Zeitpunkt der Einf hrung des Ports bz
52. o is totally familiar with this technique must undertake insertion of the hepatic artery port Attention to small surgical details can have a dramatic effect on the success or complications of the procedure Several additional factors are to be noted if SIR Spheres microspheres are to be implanted through the port These include The hepatic artery catheter should be placed into the arterial supply of the liver so that all the liver is perfused by the catheter There are frequently small arteries that pass from the common hepatic artery and sometimes even from the right or left hepatic arteries to the stomach and duodenum that must be ligated at the time of inserting the port pump Failure to ligate these vessels may result in SIR Spheres microspheres lodging in the stomach and duodenum at the time of implant and this may result in severe complications The catheter is usually placed into the hepatic artery by inserting it through the gastro duodenal artery but may need to be placed into another artery The catheter should be at least 0 8mm internal diameter If smaller diameter catheters are used they may block during the delivery of SIR Spheres microspheres The gallbladder should always be removed to prevent SIR Spheres microspheres causing radiation necrosis of the gallbladder in conjunction with HAC The patient must recover from any surgical operations before being treated with SIR Spheres microspheres It i
53. om a para su soluci n CONTRAINDICACIONES SIR Spheres microesferas est contraindicado en pacientes con 10 terapia previa de radiaci n directa externa del h gado ascitis o insuficiencia hep tica cl nica resultados sensiblemente anormales en los tests de funci n hep tica sint tica y excretora TFH m s de 20 de shunt pulmonar del flujo sangu neo de la arteria hep tica determinado por una gammagraf a con tecnecio MAA angiograma de pre evaluaci n que muestre una anatom a vascular anormal que podr a resultar en un reflujo significativo de la sangre arterial hep tica al est mago p ncreas o intestino tratamiento con cabecitabina en los dos meses previos o que ser n tratados con capecitabina en cualquier momento despu s del tratamiento con SIR Spheres microesferas PRECAUCIONES La seguridad y efectividad de este dispositivo en mujeres embarazadas madres lactantes o ni os no ha sido establecida Un SPECT de la parte superior del abdomen puede ser realizado inmediatamente despu s de la implantaci n del SIR Spheres microesferas El SPECT detectar la radiaci n de frenado del itrio 90 para confirmar la posici n de las microesferas en el h gado Este producto es radioactivo Deben respetarse las regulaciones locales cuando se maneje este dispositivo Algunos pacientes pueden desarrollar gastritis despu s del tratamiento Los medicamentos de bloqueo del cido g strico pueden ser usados el dia
54. ompes La proc dure de distribution de SIR Spheres microsph res est semblable l utilisation d un connecteur pompe une fois que le cath ter a t correctement plac dans l art re h patique et que l extr mit du cath ter est reli e au set d administration de SIR Spheres microsph res Le radiologue doit v rifier plusieurs reprises la position du cath ter pendant l administration de SIR Spheres microsph res afin de s assurer qu il est maintenu en place et qu il n y a aucun reflux de SIR Spheres microspheres dans d autres organes Il est possible de proc der cette v rification en injectant du liquide de contraste dans le connecteur gauche du set d administration lors de l administration de SIR Spheres microsph res Page 6 of9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK SIR Spheres microsph res doit tre distribu lentement un taux inf rieur 5 ml par minute car une distribution plus rapide pourrait causer un reflux au bas de l art re h patique et dans d autres organes A la fin de la proc dure le
55. ondere nicht in das Pankreas den Magen oder das Duodenum Der Katheter muss gut distal in die Arteria gastroduodenalis und in andere Arterien die den Darm mit Blut versorgen platziert werden um ein Eindringen von SIR Spheres mikrosph ren in das Duodenum und den Magen zu verhindern Wenn die M glichkeit besteht dass SIR Spheres mikrosph ren in die Arteria gastroduodenalis gelangt darf die Implantation nicht stattfinden Es kann besser sein die Arteria gastroduodenalis mit einer intraluminalen Spirale oder einem anderen Agens zu blockieren um ein Eindringen von SIR Spheres mikrosph ren in das Duodenum zu verhindern Es entsteht kein Schaden falls die Arteria gastroduodenalis blockiert ist Hinweis Praktisch alle durch SIR Spheres mikrosph ren entstehende Komplikationen beruhen auf einem unbeabsichtigten Einbringen von SIR Spheres mikrosph ren in die kleinen Blutgef e die zum Pankreas Magen oder Duodenum verlaufen Die gesamte Vorrichtung kann auf einem Stahltablett aufgebaut und neben den Patienten gestellt werden Die Gebrauchsanweisung f r das Verabreichungsset wird mit der Vorrichtung geliefert Diese Anweisungen sollten vor der Verwendung vollst ndig durchgelesen werden 6 STRAHLENSICHERHEIT Regulierungsvorschriften und rtliche Richtlinien zum Umgang mit Strahlung sind hinsichtlich der Implantation und der Betreuung nach der Implantation zu beachten Bestrahlung des Personals TLD Thermolumineszent Dosimetri
56. ot be delivered to other organs in particular the pancreas stomach or duodenum The catheter must be placed well distal to the gastro duodenal artery GDA and any other artery that is supplying blood to the gut in order to prevent SIR Spheres microspheres going to the duodenum and stomach If there is any possibility of SIR Spheres microspheres passing down the GDA then the implantation must not proceed It may be preferable to block the GDA with an intraluminal coil or other agent to prevent SIR Spheres microspheres from flowing to the duodenum No harm will occur if the gastro duodenal artery is blocked Note Virtually all complications from SIR Spheres microspheres arise from the inadvertent delivery of SIR Spheres microspheres into small blood vessels that go to the pancreas stomach or duodenum The apparatus can all be assembled on a steel tray and placed at the side of the patient Directions for the use of the SIR Spheres Delivery Set are included with the device These directions should be read in their entirety prior to use 6 RADIATION SAFETY Regulatory and local radiation usage guidelines should be followed concerning implantation and post implantation care Personnel Exposure thermo luminescent dosimetry TLD Table 3 Typical Exposure Dose Per Patient for Implant Preparation Technologist for a 3GBq Device 30 minutes Trunk Lens of the Eye Hands mSv mrem mSv mrem mSv mrem Shallow Dose
57. ping vial clean with alcohol swap Insert a 25 gauge needle through the septum of the shipping vial to create a vent ensuring the needle is well clear of the contents in the shipping vial Use a shielded 5ml syringe with a 20 22 gauge spinal needle at least 70mm long to puncture the septum of the SIR Spheres microspheres shipping vial and quickly draw back and forth several times in order to mix the SIR Spheres microspheres thoroughly Quickly withdraw the pre calculated patient radiation dose and transfer into the vented v vial in the other lead pot Withdraw the required amount quickly before the contents of the shipping vial start to settle Verify the patient dose in the v vial by re measuring the activity in the shipping vial with the dose calibrator and correct if necessary Put the v vial containing the confirmed patient dose into the dedicated acrylic shield The patient dose is now ready for transport to the SIR Spheres microspheres implantation room 5 6 IMPLANT PROCEDURE Doctors must refer to the Sirtex Medical Limited User s Manual for delivering SIR Spheres microspheres before attempting to implant this device SIR Spheres microspheres can be implanted via the hepatic artery using an implanted catheter with port or transfemorally Hepatic Artery Port Implantation This method is generally used if the port is being used for other treatment such as regional hepatic perfusion chemotherapy A surgeon wh
58. procedimiento de administraci n para asegurar que las microesferas no bloquean el cat ter Si se ha insertado una bomba el SIR Spheres microesferas se administra a trav s del conector lateral de la bomba En algunos tipos de bomba s lo se puede acceder al conector lateral con una aguja de calibre 24 o inferior Aunque el SIR Spheres microesferas puede ser administrado a trav s de una aguja tan peque a existe un mayor riesgo de que las esferas obstruyan la aguja Por lo tanto el operador deber a administrar una suspensi n muy diluida de SIR Spheres microesferas para evitar la obstrucci n de la aguja Si la bomba no tiene un conector lateral separado no puede ser utilizada para administrar el SIR Spheres microesferas Implantaci n transfemoral El cat ter de la arteria hep tica se inserta v a la arteria femoral bajo control radiogr fico Si este es el m todo de implantaci n preferido un radi logo intervencional cualificado debe llevar a cabo este procedimiento Este m todo permite tener un control completo del punto exacto en el que se coloca el cat ter y permite la comprobaci n rutinaria de la posici n del cat ter durante todo el procedimiento de implantaci n Un cat ter transfemoral tambi n puede insertarse m s dentro del h gado y ayuda a evitar la posibilidad de reflujo del SIR Spheres microesferas a las peque as arterias que dan riego al intestino Esto no es posible con cat teres implantados acopla
59. que can be used to calculate the relative distribution of MAA and hence SIR Spheres microspheres between tumour and normal liver This is only possible when clearly defined tumour and normal liver areas of interest can be determined on the MAA scan If percent lung shunting is gt 10 then there is need for dose reduction of SIR Spheres microspheres see Table 1 below Table 1 Dose Reduction Recommendations Percent Lung Activity of SIR Spheres Shunting Deliver full amount of SIR Spheres 10 to 15 Reduce amount of SIR Spheres by 20 15 to 20 Reduce amount of SIR Spheres by 40 Do not give SIR Spheres SIR Spheres microspheres 5 4 CALCULATION OF INDIVIDUAL DOSE There are three accepted methods for calculating the patient radiation dose these being the empirical model the BSA model and the partition model Empirical The empirical model accepts the safety margins of the doses known from the previously published clinical data and can be determined according to Table 2 Table 2 The Recommended Patient Dose The Involvement by the Recommended Tumour in the Liver Y 90 Dose gt 50 3 0 GBq 25 50 2 5 GBq lt 25 2 0 GBq When there is 10 or more lung shunting the patient dose should be reduced according to Table 1 BSA The BSA method varies yttrium 90 activity according to the size of the patient and the size of the tumour within the liver and is the most wide
60. r te dans le foie C est souvent le cas chez les patients atteints d un carcinome h patocellulaire CHC primaire poss dant une large masse tumorale unique Les patients souffrant d une maladie m tastatique ont g n ralement des zones multiples de m tastases qui emp chent de d finir la tumeur et les compartiments de parenchyme normal 5 5 PROC DURE DE PR PARATION DE LA DOSE D ballez SIR Spheres microsph res en laissant le flacon de transport dans le pot en plomb Placez le sur le plan de travail dans la boite en acier blinde ou en acrylique si vous en avez une disponible Enlevez le couvercle en aluminium de la bague de sertissage de la fiole scintillation st rile l aide de pinces et nettoyez le bouchon en caoutchouc avec un chiffon imbib d alcool Placez la fiole scintillation dans un pot en plomb vide 10 cm x 6 cm pour obtenir un environnement stable et prot g Ins rez une aiguille courte de 0 5 mm 25 G dans le bouchon de la fiole scintillation de fa on ce qu elle le perce et cr e un passage pour l air Enlevez le flacon de transport de SIR Spheres microsph res du pot en plomb et secouez vigoureusement afin de disperser les microsph res En sant un compteur de radiation determinez l activit du flacon de transport et replacez le dans le pot en plomb D terminez le volume retirer afin de fournir la dose de rayonnement dont le patient a besoin
61. r Seitenport nur mit einer Nadeln von 0 25 mm Gr e Gauge 24 oder kleiner zug nglich Es ist m glich SIR Spheres mikrosph ren durch diese kleinere Nadel zu injizieren allerdings besteht ein erh htes Risiko dass die Sph ren die Nadel blockieren Daher sollte die verabreichende Person eine stark verd nnte Suspension an SIR Spheres mikrosph ren einbringen um ein Blockieren der Nadel zu vermeiden Sollte die Pumpe keinen separaten Seitenport haben kann sie nicht zur Injektion von SIR Spheres mikrosph ren verwendet werden Transfemorale Implantation Der Katheter f r die Arteria hepatica wird mit Hilfe von R ntgenaufnahmen ber die Arteria femoralis eingef hrt Wird dieses Implantationsverfahren bevorzugt muss das Verfahren von einem geschulten interventionellen Radiologen durchgef hrt werden Durch dieses Verfahren kann genau kontrolliert werden wo der Katheter gelegt wird Zudem ist eine Routinekontrolle der Katheterposition im Verlauf des Implantationsverfahrens m glich Ein transfemoraler Katheter kann ebenfalls weiter in die Leber eingef hrt werden und sorgt daf r dass es nicht zu einem Reflux von SIR Spheres mikrosph ren in die kleinen Arterien kommt die den Darm versorgen Das ist nicht m glich wenn implantierte Katheter mit einem Port bzw Pumpen verbunden sind Das Verfahren zur Verabreichung von SIR Spheres mikrosph ren hnelt der Verwendung eines Ports oder einer Pumpe wenn der Katheter korrekt
62. re sup rieur 20 d termin par une scintigraphie utilisant les d albumine marqu s au techn tium Une angiographie de pr valuation faisant tat d une anatomie vasculaire anormale qui r sulterait en un reflux significatif du sang de l art re h patique vers l estomac le pancr as ou les intestins Suivi un traitement la capecitabine dans les deux mois ayant pr c d le traitement ou devant suivre un traitement la capecitabine n importe quel moment apr s le traitement avec SIR Spheres microsph res PR CAUTIONS macro agr gats 10 La s curit et Pefficacit de ce dispositif sur les femmes enceintes les m res allaitant ou les enfants n ont pas t tablies La tomographie gamma de la partie sup rieure de Pabdomen peut tre effectu e imm diatement apr s Pimplantation de SIR Spheres microspheres La tomographie gamma detectera le rayonnement de freinage d gag par l yttrium 90 pour confirmer l emplacement des microsph res dans le foie Ce produit est radioactif Les lois locales doivent tre respect es lors de la manipulation de ce dispositif Certains patients pourraient d velopper une gastrite suite au traitement Les anti acides gastriques peuvent tre utilis s le jour pr c dent l implantation de SIR Spheres microsph res et apr s autant que n cessaire pour r duire les complications gastriques Certains patients peuvent ressentir des douleurs abdomina
63. rmal de la actividad en el tumor e h gado normal por unidad de masa de cada uno de estos compartimientos ATumor es la actividad en el tumor Mrumor es la masa del tumor Adtigado S la actividad en el h gado normal Myigado es la masa del h gado normal T N r A umorM Tumor MA Higado M H gado Ecuaci n 3 Actividad pulmonar A xigado Atorar X P 100 donde Aror es la actividad total implantada por la gammagraf a interpenetrante de medicina nuclear y P es el porcentaje de shunt pulmonar Porcentaje de shunt pulmonar 100 x Apum n Apuim n Att gado Arumor Date of Issue December 2013 CR1645 Para calcular la actividad total que debe implantarse use las siguientes ecuaciones La actividad requerida deberfa calcularse usando la dosis pulmonar como factor limitante y usando una vez m s la dosis del higado normal como factor limitante Deberia usarse la menor de las dos actividades calculadas Para determinar la actividad implantada a fin de alojar la dosis pulmonar limite Ecuaci n 4 Arorar Dpuim nM putmsnd OO P 49670 donde Dpuim n s la dosis administrada a los pulmones Mpuimsn s la masa de los pulmones Apulm n S la actividad en los pulmones Aro es la actividad total P porcentaje de shunt pulmonar Para determinar la actividad implantada a fin de alojar la dosis l mite en el h gado normal Ecuaci n 5 Arorat Dyigado T N Mrumor Mhigado l 49670 1 P 100 El
64. rtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keynes MK9 1FF UK SIR Spheres Mikrosph ren Yttrium 90 Mikrosph ren CE sos 1 BESCHREIBUNG SIR Spheres mikrosph ren besteht aus biokompatiblen mikrosph ren die Yttrium 90 enthalten und einen Durchmesser von zwischen 20 und 60 Mikron haben Yttrium 90 ist ein Isotop mit hoher Energie das Betastrahlen und keine prim re Gammastrahlung abgibt Die maximale Energie der Betapartikel liegt bei 2 27 MeV wobei der Durchschnitt bei 0 93 MeV liegt Der maximale Strahlungsbereich im Gewebe betr gt 11 mm wobei der Durchschnitt bei 2 5 mm liegt Die Halbwertzeit betr gt 64 1 Stunden In der therapeutischen Anwendung bei der das Isotop bis zur Unendlichkeit zerfallen muss werden 94 der Strahlung in 11 Tagen abgegeben SIR Spheres mikrosph ren ist ein permanentes Implantat Jede Vorrichtung wurde mit feuchter Hitze sterilisiert und ist nur f r den einmaligen Gebrauch vorgesehen SIR Spheres mikrosph ren wird in einem Fl schchen mit Wasser zur Injektion geliefert Jedes Fl schchen enth lt 3 GBq Yttrium 90 zum Zeitpunkt des Kalibrierens auf insgesamt 5 ml Wasser zur Injektion Das Fl schchen wird in einem 6 4 mm dicken Bleitopf versendet Das Paket umfasst einen verplombten Bleitopf in dem sich ein Glasfl schchen mit SIR Spheres mikrosph ren befindet und eine Packungseinlage in einem Typ A Verpack
65. s MK9 1FF UK To determine the activity implanted to accommodate a limiting normal liver dose Equation 5 Arorar Driver T N Mrumour Mriver 49670 1 L 100 The partition model can only be used where the tumour mass is a discrete area within the liver This is more likely patients with Primary Hepatocellular Carcinoma HCC where there is often a large single tumour mass Patients with metastatic disease usually have multiple areas of metastatic spread that precludes defining the tumour and normal parenchymal compartments 5 5 DOSE PREPARATION PROCEDURE Unpack SIR Spheres microspheres leaving shipping vial in lead pot Place on the bench top in a lead or acrylic shielded box if available Remove the centre of aluminium seal from sterile v vial with forceps and clean the septum with an alcohol swap Place the v vial in an empty lead pot 10 cm x 6 cm for stability and shielding Insert a short 25gauge needle through the septum of the v vial until it just pierces the septum to create a vent Remove the SIR Spheres microspheres shipping vial from the lead pot and shake vigorously to disperse the SIR Spheres microspheres Using a dose calibrator determine the activity in the shipping vial and return it to the lead pot Determine the volume to be withdrawn to provide the required patient radiation dose Partially remove the aluminium seal of the SIR Spheres microspheres ship
66. s caus es par SIR Spheres microsph res sont dues la distribution accidentelle de SIR Spheres microsph res dans de petits vaisseaux qui m nent l sophage Pestomac ou le duod num Si toutes les pr cautions sont prises pour emp cher que cela ne se produise alors la proc dure d injection de SIR Spheres microsph res ne pr sente aucun danger L appareil doit tre assembl sur un plateau en acier et plac c t du patient Le mode d emploi du set d administration est fourni avec le dispositif Ces instructions doivent tre lues enti rement avant utilisation 6 S CURIT CONTRE LE RAYONNEMENT Les r glementations et les normes locales concernant l utilisation de rayonnement pour l implantation et la post implantation doivent tre respect es Exposition personnelle Dosim trie Thermoluminescente DTL Tableau 3 Dose d exposition typique par patient pour la pr paration de l implant technologue pour un dispositif de 3 GBq 30 minutes Tronc Lentilles de Mains mSv mrem l il mSv mSv mrem mrem Dose superficielle 0 027 2 7 0 026 2 6 0 35 35 0 07 mm Dose en profondeur 0 003 0 3 0 004 0 4 10 mm Tableau 4 Dose d exposition typique par patient pour la pr paration de l implant m decin pour un implant de 2 GBq 20 minutes Tronc Lentilles de Mains mSv mrem l il mSv mSv mrem mrem Dose superficielle 0 038 3 8 0
67. s important to deliver the SIR Spheres microspheres slowly into the hepatic artery to prevent the microspheres refluxing back down the hepatic artery and lodging in the pancreas stomach or other organs The catheter should be PI EC 11 CE mark issued 2002 flushed at regular intervals during the delivery procedure to ensure the microspheres do not block the catheter If a pump has been inserted SIR Spheres microspheres are delivered through the side port of the pump In some types of pumps the side port can only be accessed with a gauge 24 or smaller needle While SIR Spheres microspheres can be delivered through this small needle there is an increased risk of the spheres clogging the needle Therefore the operator should deliver a very dilute suspension of SIR Spheres microspheres to prevent clogging of the needle If the pump does not have a separate side port then it cannot be used to deliver SIR Spheres microspheres Transfemoral Implantation The hepatic artery catheter is inserted via the femoral artery under X ray guidance If this is the preferred method of implantation a trained Interventional Radiologist must perform the procedure This method allows complete control of exactly where the catheter is placed and allows routine checking of the catheter position throughout the implant procedure A transfemoral catheter can also be inserted further into the liver and helps avoid the possibility of reflux of SIR Spheres micro
68. s mikrosph ren ist aufgrund der ungleichm igen Verteilung der Mikrosph ren in der normalen Leber und den Tumoren eine komplexe und schwierige Aufgabe Allgemein liefert 1GBq 27 mCi Yttrium 90 pro kg Gewebe eine Strahlendosis von 50 Gy 2 Allerdings wird wegen der ungleichm igen Verteilung der Dosis auf den Tumor und die normale Leber eine proportional gr ere Menge der Strahlung zum Tumorgewebe geliefert Beispiel Ein Patient hat eine 1 500 g schwere Leber mit einem 4 cm gro en Tumor im rechten Lobus und einem 3 cm gro en Kn tchen im linken Lobus Der Technetium 99 Szintigraphie zeigt ein 5 1 Dichteverh ltnis per Volumeneinheit zwischen dem Tumor und der Leber Der Patient erh lt 2 GBq SIR Spheres mikrosph ren Die Strahlendosis zum Tumor ist 294 Gy und zum Lebergewebe 58 5 Gy Die Strahlendosis an andere Organe ist minimal oder unbedeutend mit Ausnahme der Nachbarorgane der Leber wie Magen Dickdarm Gallenblase und Lunge Die Strahlendosis kann sich bedeutsam erh hen wenn ein Shunt des arteriellen Blutes zur Lunge stattfindet oder die SIR Spheres mikrosph ren unbeabsichtigt in andere Organe wie den Magen oder das Pankreas eingebracht werden TECHNIK ZUR DURCHF HRUNG EINER INTRAHEPATISCHEN SZINTIGRAPHIE MIT TECHNETIUM MAA 5 3 Technetium 99m MAA makroaggregiertes Albumin 150 MBq 4 mCi wird durch einen Katheter in der Arteria hepatica oder einen implantierten Port injiziert um den durch die Leber in die Lun
69. se compartments A Tumour 18 the activity in tumour Mownour 18 the mass of tumour Ayiver if the activity in the normal liver Mover is the mass of the normal liver TIN r Aqumou M tumour MAtive M river Equation 3 Lung Activity Arung Arorar X L 100 Where Aya is the total activity implanted for the nuclear medicine break through scan and L is the percentage lung shunting Percent lung shunting 100 x Ar ung ALung Ativer ATumour To calculate the total activity to be implanted use the following equations The activity required should be calculated using the lung dose as the limiting factor and then again using the normal liver dose as the limiting factor The lower of the two activities calculated should be used To determine the activity implanted to accommodate a limiting lung dose Equation 4 Axa DiuneM ting OO L 49670 Where Drung is the dose to the lung Mi ung is the mass of the lung Arung is the activity to the lung Agora is the total activity L the percentage lung shunting Page 1 of 9 Sirtex Medical Limited Level 33 101 Miller Street North Sydney NSW 2060 Australia Tel 61 2 9964 8400 53227 Bonn Germany Sirtex Medical Europe GmbH Joseph Schumpeter Allee 33 50 Science Park Road 01 01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406 Sirtex Medical Singapore Pte Ltd EU Authorised Representative Priory Analysts Ltd The Pinnacle 160 Midsummer Blvd Milton Keyne
70. spheres into small arteries supplying the gut This is not possible with implanted catheters attached to port pumps The procedure for delivering the SIR Spheres microspheres is similar to using a port pump once the catheter has been correctly sited and the end of the catheter is connected to the SIR Spheres Delivery Set The radiologist must repeatedly check the position of the catheter during the procedure to ensure it remains correctly sited and that reflux of the SIR Spheres microspheres into other organs does not occur This is performed by injecting contrast medium through the left hand port of the SIR Spheres Delivery Set during the delivery of SIR Spheres microspheres SIR Spheres microspheres must be delivered slowly at a rate of no more than 5ml per minute as rapid delivery may cause reflux back down the hepatic artery and into other organs At the conclusion of the procedure the catheter is removed Radiological Placement of Catheter The radiologist must be familiar with the frequent arterial abnormalities in the blood supply to the liver and from the liver to the gut Every attempt should be made to deliver the SIR Spheres microspheres into the main hepatic artery so that radiation is distributed to both lobes of the liver If the tumours are limited to one lobe the catheter can be selectively inserted into the lobar artery supplying only that lobe thus sparing the normal lobe It is essential that SIR Spheres microspheres n
71. stellen Sie es wieder in den Bleitopf Bestimmen Sie das zu entnehmende Volumen um die erforderliche Strahlendosis f r den Patienten zu erhalten Entfernen Sie teilweise die Aluminiumversiegelung des SIR SpheresVersandfl schchens Reinigen Sie sie mit einem alkoholgetr nkten Tupfer F hren Sie eine 0 20 mm dicke Nadel 25 Gauge durch das Septum des Versandfl schchens ein um ein Luftloch zu schaffen Stellen Sie dabei sicher dass die Nadel weit genug vom Inhalt des Versandfl schchens entfernt ist Benutzen Sie eine abgeschirmte 5 ml Spritze mit einer 0 65 bis 0 40 mm dicken Spinalnadel 20 22 Gauge die mindestens 70 mm lang ist um das Septum des SIR Spheres mikrosph ren Versandfl schchens zu durchstechen Ziehen Sie sie einige Male auf und dr cken sie wieder herunter um SIR Spheres mikrosph ren gr ndlich zu mischen Entnehmen Sie schnell die zuvor kalkulierte Strahlendosis f r den Patienten und geben Sie sie in das bel ftete V Fl schchen im anderen Bleitopf Entnehmen Sie die ben tigte Menge schnell bevor sich der Inhalt des Versandfl schchens wieder absetzen kann PI EC 11 CE mark issued 2002 berpr fen Sie die Patientendosis im V Fl schchen durch erneutes Messen der Aktivit t im Versandfl schchen mit dem Dosiseichger t und korrigieren Sie sie bei Bedarf Tun Sie das V Fl schchen mit der best tigten Patientendosis in die daf r vorgesehene Acrylabschirmung Die Patiente
72. ticule est de 11 mm dans les tissus avec un parcours moyen de 2 5 mm La demi vie du traceur est de 64 1 heures En utilisation th rapeutique continue 94 du rayonnement est fourni en 11 jours SIR Spheres microsph res est un implant permanent Chaque dispositif usage unique est 0086 SIR Spheres microsph res est fourni dans un flacon contenant de l eau pour injection Chaque flacon contient 3 GBq d yttrium 90 au temps de calibration dans 5ml d eau pour injection Le flacon est exp di dans un pot en plomb de 6 4 mm d paisseur L emballage se compose d un flacon de SIR Spheres microsph res ferm par une bague de sertissage se trouvant l int rieur d un pot en plomb ainsi que d une bo te plac e dans un contenant de Type A Le flacon et son contenu doivent tre stock s dans leur r cipient de transport temp rature ambiante 15 25 C 59 77 F La date de calibration pour le contenu radioactif et les informations concernant la date limite d utilisation sont inscrites sur l tiquette coll e sur le flacon SIR Spheres microsph res peut tre utilis dans les 24 heures qui suivent l heure de calibration Les microsph res de SIR Spheres microsph res sont implant es dans les tumeurs h patiques et distribu es via l art re h patique commune ou l art re h patique droite ou gauche l aide d un cath ter ou d un connecteur implant Les microsph res de SIR Spheres microsph
73. tis aguda causa dolor abdominal severo inmediato Verifique mediante imagen de c mara gamma y haga una prueba de amilasa s rica Neumonitis por radiaci n causa una tos no productiva excesiva Verifique mediante rayos X la existencia de neumonitis Gastritis aguda causa dolor abdominal Verifique mediante los m todos est ndar el diagn stico de gastritis ulceraci n Hepatitis por radiaci n causa un deterioro progresivo e inexplicable de la funci n hep tica Verifique por exclusi n de otras causas y mediante una biopsia del h gado Colecistitis aguda causa dolor significativo y puede ser necesaria una colecistectom a para su soluci n ADVERTENCIAS La administraci n accidental de SIR Spheres microesferas en el tracto gastrointestinal o el p ncreas causar dolor abdominal agudo pancreatitis aguda o ulceraci n p ptica Esto puede darse con m s frecuencia si el SIR Spheres microesferas es administrado v a un conector implantado en la arteria hep tica pues existe un menor control de la posici n del cat ter Niveles altos de radiaci n implantada y o shunt pulmonar excesivo pueden provocar una neumonitis por radiaci n La radiaci n excesiva del par nquima hep tico normal puede provocar una hepatitis por radiaci n La administraci n accidental del SIR Spheres microesferas en la ves cula biliar puede resultar en dolor abdominal y colecistitis pudiendo ser necesaria una colecistect
74. tumor h gado normal y pulmones determinadas por la gammagraf a Como los pulmones se llenan ampliamente de aire la tomograf a computarizada no puede ser usada para medir el volumen del par nquima pulmonar y por lo tanto se hace una estimaci n de 1000cc Para el c lculo de la masa tisular todas las densidades tisulares son estimadas a 1gm cc La ecuaci n 1 se usa para calcular la dosis de radiaci n recibida por un rgano despu s de haber suministrado SIR Spheres microesferas a ese rgano Ecuaci n 1 Dosis de radiaci n de los tejidos Gy 49670 x actividad total del itrio 90 en el rgano o tejido en GBq Masa del rgano o tejido en gramos Por lo tanto para calcular la actividad que debe implantarse es necesario calcular los vol menes del h gado normal y tumor a partir e una TC 2 convertir los vol menes en masa sobre la base de 1g cc 3 eterminar el volumen de los pulmones y pasarlo a masa o estimarlo en 1000g a partir de una TC 4 eterminar la actividad en pulmones tumor e higado a partir de una gammagrafia interpenetrante de medicina nuclear 5 eterminar la ratio de actividad T N calculada como la actividad por unidad de masa de rgano o tejido usando la Ecuaci n 2 6 eterminar el porcentaje propulsado dentro de los pulmones usando la Ecuaci n 3 Para determinar la ratio T N debe usarse la siguiente ecuaci n Ecuaci n 2 donde T N 1 es la ratio tejido tumoral tejido no
75. ui ci 1 000 cc Pour le calcul des masses tissulaires l ensemble des densit s tissulaires est estim 1 gm cc L Equation 1 est utilis e pour calculer la dose de rayonnement re ue par un organe ayant re u des microsph res de SIR Spheres microsph res Equation 1 Dose de rayonnement des tissus Gy 49670 x activit totale de l yttrium 90 dans l organe ou les tissus en GBq Masse de l organe ou des tissus en grammes Par cons quent pour calculer l activit administrer il faut 1 calculer les volumes de foie normal et tumoral partir du tomodensitogramme 2 convertir chaque volume en masse sur une base de 1g cc 3 partir du tomodensitogramme d terminer le volume pulmonaire et convertir celui ci en masse ou l estimer 1 000 g 4 partir de la scintigraphie nucl aire de perfusion h patique de m decine nucl aire d terminer l activit pulmonaire tumorale et h patique 5 d terminer le rapport d activit T N calcul en activit par unit de masse d organe ou de tissu avec I Equation 2 6 d terminer le pourcentage shunt dans les poumons en utilisant Equation 3 Pour d terminer le rapport T N l quation suivante doit tre utilis e Equation 2 Ou T N r est le rapport tissu tumoral tissu normal de l activit dans la tumeur et le foie normal par unit de masse de chacun de ces compartiments T N r A rumeur Mrumeur A foi
76. ungsbeh lter Das Fl schchen und deren Inhalt sollten im Transportbeh lter auf Raumtemperatur 15 25 C 59 77 F gelagert werden Das Kalibrierungsdatum f r radioaktive Inhalte und das Ablaufdatum stehen auf dem Fl schchenetikett SIR Spheres mikrosph ren ist ab dem Zeitpunkt des Kalibrierens bis zu 24 Stunden verwendbar SIR Spheres mikrosph ren wird in hepatische Tumore durch Einbringung in entweder die Arteria hepatica communis oder die rechte bzw linke Arteria hepatica mittels eines Katheters oder eines implantierten Ports implantiert SIR Spheres mikrosph ren verteilt sich aufgrund der Physiologie des Blutflusses der Arteria hepatica des Verh ltnisses des Tumors zur normalen Leber und der Tumorgr e nicht gleichm ig in der Leber Der Tumorrand erh lt eine h here Dichte pro Verteilungseinheit an SIR Spheres mikrosph ren als die normale Leber Wurde SIR Spheres mikrosph ren in die Leber implantiert wird es nicht metabolisiert oder exkretiert und verbleibt permanent in der Leber 2 BESTIMMUNGSZWECK SIR Spheres mikrosph ren sind f r die Implantation in hepatische Tumore durch die Arteria hepatica bestimmt 3 GEBRAUCHSHINWEISE SIR Spheres mikrosph ren sind f r den Gebrauch bei der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem nicht resektierbarem Leberkrebs indiziert 4 ZUBEH R Zubeh r f r die Implantationsverfahren kann folgende Teile umfassen SIR Spheres Verabreichungsset u
77. w der Pumpe abgebunden werden Werden diese Gef e nicht abgebunden k nnen sich SIR Spheres mikrosph ren zum Zeitpunkt der Implantation im Magen und Duodenum absetzen was ernste Komplikationen zur Folge haben kann Der Katheter wird normalerweise durch Einf hren durch die gastroduodenale Arterie in die Arteria hepatica gelegt muss aber eventuell in eine andere Arterie gelegt werden Der Katheter sollte einen Innendurchmesser von mindestens 0 8 mm haben Werden Katheter mit kleineren Durchmessern verwendet k nnen sie w hrend der Verabreichung von SIR Spheres mikrosph ren blockieren Die Gallenblase sollte immer entfernt werden damit SIR Spheres mikrosph ren in Verbindung mit einer Chemotherapie ber die Arteria hepatica keine Strahlennekrose der Gallenblase verursacht Der Patient muss sich von chirurgischen Eingriffen erholt haben ehe er mit SIR Spheres mikrosph ren behandelt wird Es ist zu beachten dass SIR Spheres mikrosph ren langsam in die Arteria hepatica eingebracht wird um einen Reflux der Mikrosph ren in die Arteria hepatica und deren Absetzen in das Pankreas den Magen oder andere Organe zu verhindern Der Katheter sollte w hrend des Verabreichungsverfahrens regelm ig durchgesp lt werden um sicherzustellen dass die Mikrosph ren den Katheter nicht blockieren Wurde eine Pumpe eingef hrt wird SIR Spheres mikrosph ren durch den Seitenport der Pumpe injiziert Bei manchen Pumpentypen ist de

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