Aspects psychologiques
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1. temp te rythmique de plus de six chocs par jour jusqu la fr quence d un choc par heure malgr les efforts des m decins hospitaliers figure 1 Finalement l homme dit au m decin J en ai assez il est temps d arr ter Le d fibrillateur a t d sactiv et l homme est d c d Cela soul ve une question douloureuse pour un m decin le DAI prolonge la vie mais les patients peuvent faire l exp rience d une aggravation de la maladie cardiaque de base En vient on devoir choisir sa mort rapide et indolore ou prolong e et inconfortable 2 En tant que m decins cliniciens nous sommes donc confront s certaines dif ficult s comment investiguer ces sympt mes d ordre psychologique jusqu o al ler dans ces investigations et quand passer la main aux sp cialistes quelle prise en charge offrir au cabinet PSYCHOPATHOLOGIE Depuis une dizaine d ann es les tudes scientifiques ont commenc s in t resser aux pathologies psychiatriques apparaissant apr s l implantation d un E E E E E P Programmer l Interroger Episodes TV FV jour Au minimum un choc jour Fr quence V pendant TV VF min FV m TVR TV Episodes TV non soutenus jour Rapport moniteur cardiaque Page I P P P P P I OO NN amp BB UU gt 250 200 150 lt 100 gt 10 oO N Janvier 2004 Mars 2004 Mai 2004 Juillet 2004 Septembre 2004 Novembre 2004 Janvier 2005 d fibrill2. DAI Ces th rapies sont particuli rement indiqu es pour les patients avec des chocs r p t s Concernant le traitement m dicamenteux les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine ISRS repr sentent le traitement de choix Les benzodiaz pines peuvent tre Bibliographie l Kolata G Extending life defibrillators can prolong 65 1324 30 utilis es pour le traitement court terme mais il existe un risque de d pendance Les antid presseurs tricycliques de vraient tre vit s en raison de leur effet sur la conduction cardiaque ainsi que la venlafaxine en raison d une possible alt ration du seuil de d fibrillation CONCLUSION Les patients porteurs d un DAI peuvent pr senter des difficult s psychologiques notamment des troubles anxieux des tats de stress post traumatiques ou des troubles d pressifs avec des r percussions sur leur qualit de vie Ces sujets sont peu discut s lors des consultations de suivi pourtant ils repr sentent des pr occupations importantes pour les patients Il est donc essentiel que les cliniciens qui suivent ces patients se familiarisent avec des outils simples pour ne pas se sentir d munis au cabinet E L auteur n a d clar aucun conflit d int r t en relation avec cet ar ticle Implications pratiques Une information concernant le fonctionnement et les risques du d fibrillateur doit tre donn e au patient et son entou rage L implantation d un
3. from the prospective LICAD stu dy Pacing Clin Electrophysiol 201 1 34 991 7 7 Edelman S Lemon J Kidman A Psychological the rapies for recipients of implantable cardioverter defibril lators Heart Lung 2003 32 234 40 8 Sola CL Bostwick JM Implantable cardioverter defi brillators induced anxiety and quality of life Mayo Clin Proc 2005 80 232 7 9 Ruo B Rumsfeld JS Hlatky MA et al Depressive symptoms and health related quality of life The heart and soul study JAMA 2003 290 215 21 10 Kamphuis HC de Leeuw JR Derksen R Hauer RN Winnubst JA Implantable cardioverter defibrillator re cipients Quality of life in recipients with and without ICD shock delivery A prospective study Europace 2003 5 381 9 11 Schron EB Exner DV Yao Q et al Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators toms and defibrillator shocks Circulation 2002 105 589 94 12 Brouwers C van den Broek KC Denollet J Peder sen SS Gender disparities in psychological distress and quality of life among patients with an implantable cardio verter defibrillator Pacing Clin Electrophysiol 201 1 34 798 803 13 Bostwick JM Sola CL An updated review of im plantable cardioverter defibrillators induced anxiety and quality of life Heart Fail Clin 2011 7 101 8 14 Raphael CE Koa Wing M Stain N et al Implan table cardioverter defibrillator recipient attitudes to wards device deactivation How much do patients wa
4. s Finalement existe t il une diff rence entre les hommes et les femmes en termes de qualit de vie Les tudes ne montrent pas de diff rence significative mais une tendance ce que les femmes pr sentent une moins bonne qualit de vie et une plus grande anxi t FACTEURS DE RISQUE Il peut s av rer utile dans le suivi des patients ayant b n fici de l implantation d un d fibrillateur automatique d identifier les patients risque de d velopper des troubles psychiques ou du moins ceux qui risquent de pr senter une diminution de leur qualit de vie tableau 1 13 CE QUE PENSENT LES CARDIOLOGUES CE QUE PENSENT LES PATIENTS Les pr occupations des cardiologues et celles des pa tients ne sont pas forc ment les m mes Lorsque l on de mande aux m decins ce qui est important pour eux dans la discussion avec un patient concernant l implantation d un d fibrillateur ils r pondent qu il faut d abord suivre les directives des soci t s savantes en se basant sur des cri t res d ligibilit Ils tablissent ensuite une hi rarchisa tion des sujets discuter avec le patient le sujet le plus e Age lt 50 ans et sexe f minin Nombre de chocs e R seau social pauvre et surinvestissement familial e Troubles psychiatriques pr morbides ou traits anxieux col riques 522 Revue M dicale Suisse www revmed ch 6 mars 2013 important tant la balance des risques b n fices Finale ment les clinic
5. Aspects PSyChologiques perspective li s au d fibrillateur implantable mode d emploi au cabinet Rev Med Suisse 2013 9 520 3 Dr Julien Zimmermann Service des sp cialit s psychiatriques D partement de sant mentale et psychiatrie HUG 1211 Gen ve 14 julien zimmermann hcuge ch E EE H Psychological aspects of the implantable cardioverter defibrillator guidelines at the office Implantation of a defibrillator clearly extends life of heart patients However experience shows that this technique can also cause psy chological difficulties in some patients ma king life sometimes unbearable The risk of developing anxiety or depression is increased causing a decrease in the quality of life Fee lings of helplessness the unpredictability of the shock are all factors that can cause psy chological disturbances An analysis of the risk factors is part of the evaluation of the cli nician We propose a practical guide a series of simple questions to help discriminate pa tients to refer to a specialist a Pr nom fictif 520 Revue M dicale Suisse www revmed ch 6 mars 2013 L implantation d un d fibrillateur automatique prolonge de fa on vidente la vie des patients cardiaques Cependant l ex p rience montre que cette technique peut provoquer gale ment chez certains patients des difficult s d ordre psycholo gique rendant leur vie parfois insupportable Le risque de d velopper un trouble an
6. ateur Les cat gories principales de troubles psy chiatriques sont les troubles anxieux l tat de stress post traumatique et les troubles d pressifs On retrouve chez les patients porteurs d un DAI des sympt mes d anxi t g n ralis e de trouble panique ou d agoraphobie dans 13 38 des cas A titre de compa raison ces pathologies sont pr sentes dans 4 5 de la population g n rale Il existe par ailleurs une association directe entre le nombre de chocs et la pr sence de ces pa thologies 4 L tat de stress post traumatique est galement plus fr quemment retrouv chez les patients porteurs d un DAI avec une pr valence de 20 comparativement 1 3 dans la population g n rale Il est noter que l occurrence d un tat de stress post traumatique n influence pas seulement la qualit de vie des patients mais galement la survie avec une augmentation de la mortalit cinq ans de deux trois fois ainsi que du risque de temp te lectrique Concernant la d pression les tudes ont mis en vi dence une pr valence de 18 41 d tats d pressifs chez les patients porteurs d un DAI contre 10 dans la popula tion g n rale De plus la d pression augmenterait le risque absolu de mortalit 6 MOD LES TH ORIQUES Plusieurs mod les th oriques ont t propos s pour expliquer la pr sence de ces psychopathologies apr s im plantation d un DAI Dans le conditionnement classique ou pavl
7. ch ant r soudre le probl me Finalement le clinicien peut prendre rendez vous pour le patient chez un psychiatre ou un psychoth rapeute tableau 2 15 e Ask about their concerns e Advise on the common challenges e Assist the patient e Arrange a consultation with specialist En cinq questions explorant les aspects d pressifs anxieux et le fonctionnement le clinicien peut effectuer un d pistage rapide de la probl matique de son patient tableau 3 l Durant le dernier mois avez vous souvent ressenti de la tristesse ou de l abattement 2 Durant le dernier mois avez vous perdu de l int r t pour les activit s qui vous faisaient plaisir auparavant 3 Etes vous g n ralement une personne anxieuse 4 Avez vous constamment peur de recevoir un choc du d fibrillateur automatique implantable 5 Evitez vous de faire des activit s simplement par peur des chocs Concernant les prises en charge sp cialis es il existe selon les r gions des programmes de psycho ducation o l on donne des informations sur les DAI sur la reprise des ac tivit s des techniques de relaxation ainsi que des groupes de soutien pour changer des informations pratiques et b n ficier d un soutien motionnel Sur le plan psychiatrique les traitements les plus reconnus sont les th rapies cognitivo comportementales qui ont d montr une efficacit pour diminuer les sympt mes anxieux et d pressifs chez les porteurs de
8. d fibrillateur automatique augmente le risque de d velopper des troubles psychologiques Une ex ploration de ces sympt mes doit tre faite par le clinicien Les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine ISRS repr sentent le traitement m dicamenteux de premier choix trial Impact of therapy and influence of adverse symp misery The New York Times March 25 2002 2 McCready MJ Exner DV Quality of life and psycho logical impact of implantable cardioverter defibrillators Focus on randomized controlled trial data Card Elec trophysiol Rev 2003 7 63 70 3 Sears SF Hauf JD Kirian K Hazelton G Conti JB Posttraumatic stress and the implantable cardiover ter defibrillator patient What the electrophysiologist needs to know Circ Arrhythm Electrophysiol 201 1 4 242 50 4 Jacq F Foulldrin G Savoure A et al A comparison of anxiety depression and quality of life between device shock and nonshock groups in implantable cardioverter defibrillator recipients Genl Hosp Psychiatry 2009 3 1 266 73 5 Ladwig KH Baumert J Marten Mittag B et al Post traumatic stress symptoms and predicted mortality in patients with implantable cardioverter defibrillators Re sults from the prospective living with an implanted car dioverter defibrillator study Arch Gen Psychiatry 2008 6 Tzeis S Kolb C Baumert J et al Effect of depres sion on mortality in implantable cardioverter defibrilla tor recipients findings
9. die Par ailleurs les facteurs influen ant le plus la d cision de d sactivation sont pour les patients le pro nostic l id e d une mort rapide la fr quence des chocs et le fait de se sentir mal Sur la totalit des patients il reste encore 25 de pa tients non choqu s qui ne souhaitent pas tre impliqu s dans la d cision d une d sactivation l4 PRISE EN CHARGE On retrouve dans les tudes diff rents types de prise en charge sp cialis e pour les patients porteurs d un DAI et souffrant de sympt mes d ordre psychologique Ces prises en charge d passent parfois les possibilit s du clinicien au cabinet mais il existe des outils simples utiliser afin d aider les patients voire de les orienter par la suite La premi re tape est d informer le patient et son en tourage au sujet du d fibrillateur notamment les avantages sur la mortalit comparativement aux antiarythmiques que les chocs ne seront pas limin s en vitant les activit s exercices rapports sexuels et discuter de la marche suivre en cas de choc La deuxi me tape consiste interroger le patient selon les 4 A ask advise assist arrange En d autres termes il s agit de demander au patient ce qui l inqui te ou le d range au sujet du DAI afin de d finir pr cis ment le v cu subjectif du patient Puis le clinicien offre ses conseils et ses recommandations en r ponse aux inqui tudes du patient et l aide le cas
10. iens adoptent une attitude variant entre le mod le paternaliste ou le mod le centr sur le patient selon leur formation Pour les patients les pr occupations sont l g rement dif f rentes les patients veulent avant tout viter de mourir Ils suivront l avis de leur m decin en qui ils ont confiance Et finalement une majorit des patients reconnaissent qu ils n ont d couvert les risques qu apr s l implantation du d fibrillateur 4 Qu en est il alors de l pineux sujet de la d sactivation du DAI Sur la base d autoquestionnaires les patients r pondent qu ils n ont que peu de connaissances sur leur DAI alors que 93 des cardiologues pensent qu ils ont com pris De plus moins de la moiti des patients pensent avoir t inform s des d savantages Ce chiffre chute 3 lorsqu il s agit du sujet de la d sactivation Les cardiologues sont donc r ticents aborder le sujet de la fin de vie et la d sactivation Il s agit pourtant d une pr occupation importante pour les patients car selon cette tude 100 des patients auraient souhait aborder ce sujet Si la demande du patient d aborder les sujets difficiles est bien pr sente l avis est plus mitig concernant l id e d tre inclus dans la prise de d cision le moment venu Entre 76 et 96 des patients souhaitent tre inclus dans la d cision finale La moiti d entre eux souhaitent aborder le sujet avant implantation 25 souhaitent en discuter en fin de mala
11. nt to know Pacing Clin Electrophysiol 201 1 34 1628 33 15 Sears SF Conti JB Quality of life and psychologi cal functioning of icd patients Heart 2002 87 488 93 lire lire absolument Revue M dicale Suisse www revmed ch 6 mars 2013 r 523
12. ovien le choc stimulus inconditionnel entra ne une surprise voire une douleur r ponse inconditionnelle D s lors qu il y a une as sociation entre le choc la douleur et une activit habituelle ou un lieu anodin stimulus neutre cette activit b nigne va devenir une source d anxi t majeure r ponse condition n e et va conduire une man uvre d vitement d une situation similaire conditionnement 4 La r signation acquise learned helplessness est un tat psychologique r sultat d un apprentissage dans lequel le sujet fait l exp rience de son absence de contr le sur les v nements Cette exp rience entra nerait chez le sujet une attitude r sign e ou passive et aboutirait au d sespoir et la d pression Ce mod le a t d montr comme proche des d charges d un DAI incontr lables et impr visibles 7 Le mod le des distorsions cognitives nous explique que la d pression n est pas caus e par l environnement du pa tient Chez le patient d pressif les distorsions cognitives c est dire ses propres interpr tations et ses repr senta tions biais es du monde privil giant syst matiquement une vision n gative et pessimiste des choses l entra nent dans une spirale d pressive Dans le cas d un DAI une augmen tation du nombre ou de la fr quence des d charges peut tre per ue comme une aggravation de l tat de sant une interpr tation catastrophique pouvant mener l anxi t et la d p
13. ression Finalement de nombreux patients voquent aussi l heure du bilan de vie apr s la rencontre avec la mort lors d un ar r t cardiaque On prend alors conscience que cela n arrive Revue M dicale Suisse www revmed ch 6 mars 2013 521 pas qu aux autres que notre vie n est plus entre nos mains mais qu elle d pend d une pile QUALIT DE VIE Apr s avoir discut des aspects psychologiques il s agit de s int resser plus concr tement la qualit de vie des patients porteurs d un d fibrillateur Comme l on pouvait s en douter les patients souffrant de cardiopathie et de d pression voient leur qualit de vie diminuer de mani re significative Or les mesures de la fonction cardiaque fraction d jection et test d effort ne sont pas corr l es la qualit de vie soutenant ainsi que la d pression est un d terminant majeur de la diminution de la qualit de vie Pour le cas particulier des patients avec DAI la d t rioration de la maladie cardiaque sous jacente va entra ner des chocs r p t s qui eux m mes diminuent la qualit de vie En effet il a t d montr dans plusieurs tudes que le nombre de chocs est un d terminant significatif de la qualit de vie chez les patients porteurs d un DAI 0 Les tudes de comparaison de la qualit de vie entre les patients trait s par antiarythmique ou par DAI mettent en vidence des r sultats quivalents hormis dans les cas de chocs r p t
14. xieux ou d pressif est accru causant une diminution de la qualit de vie des porteurs de d fibrilla teurs Le sentiment d impuissance et l impr visibilit du choc sont autant de facteurs pouvant provoquer l apparition de dif ficult s psychologiques Une analyse des facteurs de risque fait partie de l valuation du clinicien Nous proposons un guide pratique une s rie de questions simples permettant de discri miner les patients adresser un sp cialiste INTRODUCTION Depuis l implantation du premier d fibrillateur automatique en 1980 et son approbation par la Food and Drug Administra tion FDA en 1985 cette technique a d montr largement son efficacit sur la mortalit et le pronostic vital des troubles du rythme Toutefois si les d fibrillateurs ont tenu leur promesse sur les taux de sur vie les m decins qui suivaient ces patients ont vu appara tre une ombre au ta bleau Certes leurs patients vivaient plus longtemps mais quelques uns ont commenc se plaindre de leur qualit de vie Ces patients se sentaient angois s s voire terroris s l id e du prochain choc ils vitaient les activit s qui leur taient agr ables auparavant ils se sentaient abattus et d sesp r s Pierrea est un homme de 60 ans Il est connu pour des graves troubles du rythme cardiaque et il est au b n fice d un d fibrillateur automatique implan table DAI depuis deux ans Il se pr sente l h pital en raison d une
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