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FACULTE DE MEDECINE DE TOURS - Université François Rabelais

1. Cependant il semble d cevant que seulement 42 5 d entre eux surveillent correctement le poids alors qu ils sont bien quip s Et seulement 8 m decins sur 167 surveillent la prise alimentaire ou de boissons surveillance pr conis e par le comit de nutrition de la soci t francaise de p diatrie 28 66 F Evaluation de la gravit et criteres d hospitalisation L valuation de la gravit et la d cision d hospitaliser sont difficiles et a risque d erreur il s agit notamment de ne pas sous estimer le risque d aggravation ult rieure en sachant amener les parents a reconsulter et se prot ger ainsi du risque m dico l gal potentiel Selon notre tude les principaux signes motivant l hospitalisation sont les vomissements incoercibles 96 9 n 160 et la perte de poids 96 4 n 161 alors que 12 ne p sent pas les enfants nus Ensuite viennent par ordre d croissant les signes suivants somnolence pli cutan persistant fontanelle d prim e diarrh e glairo sanglante f brile yeux creux l ge extr mit s froides ou marbr es et la tachycardie Les signes amenant le moins une hospitalisation sont la s cheresse des muqueuses 66 2 n 110 la diarrh e glairo sanglante non f brile 58 4 n 97 la diarrh e profuse 56 5 n 91 et enfin l oligurie 34 1 n 57 Les items g n rant le plus souvent une hospitalisation correspondent globalement aux crit res d hospitalisation de
2. Vu le Doyen de la Facult de M decine de Tours 88 UNIVERSITE FACULTE DE MEDECINE FRANCOIS RABELAIS Tours e TOURS Th se 2010 2012 DOCTORAT en MEDECINE Dipl me d Etat D E S de Medecine Generale D p t de sujet de these proposition de jury NOM DANJOU Prenoms Laure Elisabeth Marie Date de naissance 30 mai 1981 Nationalite francaise Lieu de naissance Romorantin Lanthenay Domicile 3 lieu dit Frecu Telephone NC 28140 TERMINIERS Directeur de Th se Monsieur le Docteur Lucian Marti Titre de la Th se PRISE EN CHARGE DE LA GASTROENTERITE AIGUE DU NOURRISSON DE MOINS DE 2 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES D EURE ET LOIR EN 2011 JURY Pr sident Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE Membres Madame le Professeur Anne Marie LEHR DRYLEWICZ Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE Monsieur le Docteur Lucian MARTI Avis du Directeur de Th se Avis du Directeur de l U F R a Tours le Signature Signature 89 Acad mie d Orl ans Tours Universit Francois Rabelais Facult de M decine de TOURS DANJOU Laure pouse DEBAISIEUX Th se n 90 pages 13 figures R sum La gastroent rite aigu de l enfant de moins de deux ans est une affection courante et souvent consid r e comme b nigne Cependant sa mortalit n est pas nulle et elle repr sente un r el probl me de sant publique Le g n raliste est souvent le premier recours des
3. Epid miologie des diarrh es aig es infectieuses en France et en Europe Arch pediatr 2007 14 5132 5144 9 SCHMITZ J Vaccinations antirotavirus Arch Pediatr 1999 6 9 979 84 10 GENDREL D BASSE N PALMER P MARC E TATY TATY R RAVILLY S et al Coincidence des pid mies de rotavirus et virus respiratoire syncytial a Paris une enqu te de 1993 a 1998 Arch Pediatr 1999 6 7 735 9 11 BRANGER B Pr vision des admissions pour broncho pneumopathies et gastro ent rites en p diatrie Arch Pediatr 2003 10 1 58 9 12 GRIMPEL PAREZ N GAULT E GARBARG CHENON A BEGUE P La diarrh e aig e et infection a rotavirus chez l enfant confrontation des donn es d activit des urgences m dicales et du laboratoire de microbiologie de l h pital Armand Trousseau Paris entre 1988 et 2001 Arch Pediatr 2001 8 12 1318 24 13 MELLIEZ H BOELLE P Y BARON S MOUTON Y YAZDANPANAH Y Mortalit morbidit et cout des infections a rotavirus en France BEH 2005 35 175 6 14 GRASSANO MORIN A DE CHAMPS C LAFEUILLE H MEYER M Les infections nosocomiales intestinales dans un service de nourrissons Importance du rappel t l phonique des familles Arch Pediatr 2000 7 10 1059 63 15 PINA P LE HUIDOUX P LEFFLOT S ARAUJO E BELLAICHE M HARZIG M et al Infections nosocomiales a rotavirus dans un service de p diatrie g n rale pid miologie typage mol culaire et facteurs de risque Arch Pediatr
4. c Mode d administration Tous les SRO doivent tre utilis s a raison d un sachet dans 200 ml d eau faiblement min ralis e conserv s au r frig rateur et consomm s dans les 24 heures Le go t sal des SRO est pour certains parents un obstacle a leur ingestion par l enfant mais qui ne semble concerner que la phase initiale de la diarrh e ou la soif n est pas suffisante pour que l enfant boive le produit propos Ils ne doivent donc pas tre m lang s a du sucre ou des jus de fruit ce qui modifie leur quilibre osmolaire 27 Les solutes de r hydratation doivent tre administr s des l apparition des premiers signes cliniques les vomissements ne sont pas une contre indication leur administration La prise de grandes quantit s de SRO chez un nourrisson qui a tr s soif augmente le risque d apparition de vomissements Il faut donc d buter par de toutes petites quantit s tr s fr quentes toutes les une deux minutes ventuellement la petite cuill re surtout si l enfant vomit et au mieux sur le lieu de consultation afin de montrer aux parents comment proc der La correction du d s quilibre hydro lectrolytique et de la c tose de je ne permet de diminuer les vomissements des quantit s plus importantes seront ensuite propos es Une augmentation mod r e et transitoire de la fr quence des selles dont les parents doivent tre inform s peut tre observ e au cours des premi res heures de traite
5. ines pendant 2 a 3 semaines puis de revenir au lait habituel La r alimentation se fait galement au bout de 4 a 6 heures de r hydratation d Nourrisson de plus de 4 6 mois Lorsque l alimentation de l enfant est d j diversifi e et en l absence d ant c dents atopiques on r alimentera l enfant d s que possible parall lement la r hydratation Il est admis d utiliser son lait habituel a concentration normale 30 En cas de rechute ou d aggravation de la diarrh e il faut suspecter une intol rance au lactose et recourir a un lait pauvre en lactose pendant 1 a 2 semaines p riode n cessaire a la r paration de l atrophie villositaire et a la restauration d une activit lactasique suffisante des ent rocytes L intol rance au lactose ne survient en fait que dans moins de 5 des cas ce qui signifie que l utilisation d un lait sans lactose ne soit que rarement n cessaire Chez les enfants habitu s a une alimentation solide les f culents polymeres glucidiques sont bien adapt s a une alimentation pr coce D apr s l acad mie americaine de p diatrie les f culents les viandes maigres les yaourts les fruits et les legumes sont les mieux tol r s alors que les aliments gras et tr s sucr s doivent tre vit s 25 En France le r gime anti diarrh ique reconnu par la pratique est habituellement compos de carottes pommes de terre riz compotes pommes coings et bananes II con
6. infection est acquise tr s t t dans l enfance et la s ropr valence atteint 100 trois ans L infection conf re une immunit imparfaite contre la r infection par la m me souche ou par une souche diff rente un enfant pouvant faire plusieurs pisodes infectieux au cours de ses premi res ann es Cependant l immunit acquise semble suffisante pour prot ger des formes graves de gastroent rites 9 En France le rotavirus est isol pendant l pid mie hivernale 10 11 et son taux d isolement peut atteindre 50 70 au pic de l pid mie 12 de fin d cembre d but janvier Chaque ann e le rotavirus est responsable chez les enfants de moins de cinq ans de 300 000 pisodes de diarrh es aigu s dont 160 000 diarrh es s v res Nous constatons que c est aussi la deuxi me cause de consultation pour gastroent rites en m decine g n rale avec 138 000 consultations en ville 112 000 chez les m decins g n ralistes et 26 000 chez les p diatres Il s agit galement de la premi re cause d hospitalisation avec 18 000 hospitalisations et 9 14 d c s annuels 9 13 18 Le rotavirus est la principale cause d infection nosocomiale dans les services de p diatrie Ainsi l incidence des infections nosocomiales a rotavirus en p riode pid mique a t estim e entre 3 et 19 14 15 16 B Infections bact riennes Les gastroent rites aigu s bacteriennes potentiellement s v res chez l
7. 2 secondes l absence de larmes la secheresse des muqueuses et l aspect malade de l enfant La pr sence 24 d au moins 2 de ces signes est fortement corr l e a une d shydratation d au moins 5 et la pr sence d au moins 3 de ces signes a une d shydratation d au moins 10 27 La d shydratation peut apparaitre tres vite L absence de signes de d shydratation lors de la consultation n en supprime pas le risque dans les heures qui suivent V Traitement et surveillance La r hydratation orale et la r alimentation pr coce constituent l essentiel du traitement de la gastroent rite aigu du nourrisson le traitement m dicamenteux n a qu une place secondaire 28 29 A Traitement nutritionnel D apr s le Comit de Nutrition de la Soci t Fran aise de P diatrie qui a mis des recommandations sur le traitement nutritionnel des diarrh es aigu s du nourrisson et du jeune enfant en 2002 l utilisation des solut s de r hydratation et la r alimentation pr coce sont la base du traitement en pr venant les complications que sont la d shydratation et la d nutrition 29 1 R hydratation orale a Generalites La d shydratation cause principale des d ces pourrait dans la majorit des cas tre vit e par l administration pr coce de solut de r hydratation orale SRO afin de compenser les pertes hydriques et lectrolytiques f cales Depuis de nombreux si cles 25
8. 2000 7 10 1050 8 16 LE ROUX P MARSHALL B TOUTAIN F MARY JF PINON G BRIQUET E LE LUYER B Infections nosocomiales virales dans un service de p diatrie l exemple des gastro ent rites a rotavirus et des bronchiolites a VRS Arch Pediatr 2004 11 8 908 15 17 UHLEN S TOURSEL F GOTTRAND F l Association Fran aise de P diatrie Ambulatoire Traitement des diarrh es aig es les habitudes de prescription des p diatres lib raux Arch Pediatr 2004 11 8 903 7 81 18 DENNEHY PH Transmission of rotavirus and other enteric pathogens in the home Pediatr Infect Dis J 2000 19 Suppl 10 S103 5 19 CHOMIENNE F COURTIN V GRIMAL I RADET C SEGUIN G Infections nosocomiales p diatriques rotavirus hors pid mie n onatale Hygi nes 2003 4 319 24 20 LORROT M VASSEUR M Physiopathologie de la diarrh e rotavirus Arch Pediatr 2007 14 suppl 3 9145 51 21 HAAS H Expression clinique de l infection a rotavirus de l enfant et de l adulte MT p diatrie 2006 9 17 20 22 Olives J P Mas E Diarrh es aigu s virales aspects cliniques et volutifs Arch pediatr 2007 14 suppl 3 S 152 55 23 STAAT MA AZIMI PH BERKE T et al Clinical presentations of rotavirus infection among hospitalized children Pediatr Infect Dis J 2002 21 3 221 7 24 DOMMERGUES Infections a rotavirus du nouveau n MT p diatrie 2006 9 21 24 25 American Academy of Pediatrics Provisiona
9. 8 dans notre tude cependant persistent des conseils di t tiques erron s proposition fr quente d une autre boisson arr t des laitages La prescription d un lait de r gime semble de moins en moins syst matique et n est pas une habitude courante de prescription alors que le r gime anti diarrh ique syst matique pr conis par 89 8 d entre eux est ancr dans leurs habitudes La prescription syst matique d au moins un m dicament adjuvant concerne la quasi totalit des m decins 97 6 d entre eux les m dicaments les plus prescrits sont les anti m tiques suivi des anti s cr toires des agents intraluminaux et des probiotiques Dans les domaines de la surveillance et de la 73 pr vention on note une forte implication des m decins puisque tous noncent des conseils de surveillance a domicile adapt s aux familles et que 92 des m decins participants pr conisent le lavage des mains De facon g n rale les signes de gravit devant amener a une hospitalisation sont bien rep r s m me si ce n est pour certains que partiellement La proposition de la vaccination anti rotavirus de l enfant de moins de 6 mois reste minoritaire vraisemblablement en raison du co t qu elle engendre aux familles et de l absence de recommandations par le conseil sup rieur d hygiene publique de France Au total cette tude montre une tendance l am lioration des pratiques en ce qui concerne certains points presc
10. ESPGHAN intol rance ou chec de la r hydratation et signes cliniques de d shydratation 34 De fa on libre 9 des m decins ajoutent des crit res correspondant une incapacit des parents mener domicile une r hydratation orale correcte notamment en fonction de crit res sociaux G Pr vention En mati re de pr vention les m decins de notre tude sont bien impliqu s En effet 92 2 conseillent un lavage des mains syst matique aux parents et l entourage des patients La vaccination contre le rotavirus de l enfant de moins de 6 mois est propos e aux parents par 7 8 des generalistes interrog s Ce r sultat peut s expliquer par la r ticence qu prouvent les praticiens a prescrire un vaccin non rembours par la 67 s curit sociale et dont il faut faire accepter le co t aux parents Cependant 7 d entre eux le prescrivent aux enfants ayant un terrain a risque malformations pr maturit notamment N anmoins leur attitude r pond aux recommandations du conseil d hygiene publique de France 56 qui tout en tenant compte du fait que les gastroent rites repr sentent un r el probleme de sant publique et que le vaccin a d montr une bonne efficacit individuelle recommande de diff rer la recommandation syst matique anti rotavirus chez le nourrisson de moins de 6 mois de mettre en ceuvre des actions n cessaires a une prise en charge optimale des gastroent rites aigu s d assurer
11. aises et europ ennes de p diatrie 62 Ces r sultats mettent en vidence la place primaire qu occupe actuellement le traitement nutritionnel dans la prise en charge de la gastroent rite aigu de l enfant a l exclusion de la consommation trop importante de boissons non adapt es B Traitement m dicamenteux 1 Traitement symptomatique Seuls 2 4 des m decins interrog s ne prescrivent pas de m dicaments adjuvants La prescription syst matique d au moins un m dicament est retrouv e dans respectivement 94 et 97 des cas pour les tudes de Martinot et Uhlen en 1996 et 2001 La moyenne de prescription automatique est de 2 5 m dicaments par praticien ce qui rejoint le chiffre de 2 6 trouv par Martinot et al en 1996 et 2005 a Ralentisseurs du transit Si la majorit des praticiens 88 6 ne prescrit jamais de ralentisseurs du transit il en reste cependant 5 6 qui les prescrivent alors que leur utilisation est contre indiqu e chez l enfant de moins de deux ans en raison du risque d il us et d effets secondaires de type neurologiques Ils repr sentent 15 des prescriptions dans l tude de Martinot et al de 1996 avec une observance de 94 b Antis cr toires Il s agit de l un des m dicaments les plus prescrits par les praticiens interrog s 69 9 apr s les anti m tiques 80 63 Dans l tude d Uhlen et al de 2001 les antis cr toires arrivent en troisi me position
12. correction des troubles ioniques diminuant la c tose et les ventuels vomissements En effet une fois la compensation des pertes hydro lectrolytiques par SRO d but e un retour rapide a une alimentation permet la r paration ent rocytaire et le maintien de l activit des disaccharidases en particulier de la lactase de diminuer le risque d augmentation de la perm abilit intestinale et donc le risque de passage a la chronicit de la diarrh e tout en maintenant un bon maintien nutritionnel 36 Une tude de l ESPGHAN de 1997 chez 230 nourrissons de 12 a 17 mois a montr que la r introduction de l alimentation du nourrisson apr s quatre heures de r hydratation orale exclusive est aussi efficace et bien support e qu apres 24 heures de r hydratation orale exclusive avec un meilleur gain pond ral et sans que le taux de complications vomissements p rennisation ou r cidive pr coce de la diarrh e ne soit plus lev 29 36 Les modalit s pr cises de r alimentation doivent tenir compte de l ge de l alimentation pr alable et de la gravit de l pisode diarrh ique b Enfant allait Dans tous les cas l allaitement maternel doit tre poursuivi sans avoir t interrompu en alternant les prises de SRO et les t t es ce qui permet une gu rison plus rapide de la diarrh e et am liore l tat nutritionnel 29 29 c Nourrisson de moins de 4 mois 6 mois Si l enfant re oit un lai
13. d enfants cr ches 46 Dans le cas particulier du rotavirus tr s contagieux restant dans l environnement thermostable et r sistant il faudra d sinfecter les objets et surfaces avec des d riv s 38 chlor s ou iod s les ald hydes les ph nols ou l alcool a 70 sont aussi actifs tout en repr sentant un risque toxique pour l enfant 19 B Mesures di t tiques 1 Allaitement maternel Le lait de femme contient de nombreux l ments macrophages lymphocytes immunoglobulines A s cr toires constituant une barri re de protection vis a vis des germes pathog nes et renforcent les d fenses immunitaires de l organisme M me si cet effet reste controvers certaines tudes montrent une morbi mortalit dues aux diarrh es plus faibles chez les enfants nourris au sein par rapport ceux aliment s avec du lait artificiel 46 d autres mettent en vidence une symptomatologie moins s v re en cas d infection a rotavirus chez les enfants allait s 48 2 Laits enrichis en pr et probiotiques Dans ce domaine les donn es disponibles sont galement controvers es L utilisation de laits enrichis en Streptococcus thermophilus et bifidobacterium lactis Bb12 a t associ une diminution significative de l incidence de la diarrh e et de l excr tion f cale de rotavirus dans un essai randomis 49 En revanche une autre tude r alis e chez des enfants finlandais fr quentant une coll
14. de gravit en fonction du degr de d shydratation 23 FIGURE 2 Composition pour un litre reconstitu des diff rents SRO disponibles en France compar es celles de OMS et aux recommandations de l ESPGHAN 26 FIGURE 3 Indications des antibiotiques dans les diarrh es aigu s bact riennes de l enfant 34 FIGURE 4 Algorithme du traitement de la gastroent rite de l enfant 37 FIGURE 5 Fr quence de prescription des solut s de r hydratation orale 47 FIGURE 6 Conseils alimentaires pr conis s en cas de gastroent rite aigu 49 FIGURE 7 Fr quence de prescription d autres boissons 49 FIGURE 8 Fr quence de prescription des laits de r gime 50 FIGURE 9 Indications de prescription de lait de r gime en cas de prescription non syst matique 50 FIGURE 10 Fr quence de prescription des diff rents m dicaments adjuvants 52 FIGURE 11 indications de prescription de coproculture en cas de prescription non syst matique 53 FIGURE 12 Conseils de surveillance donn s aux parents par les m decins 54 FIGURE 13 Crit res d hospitalisation 55 56 14 PREMIERE PARTIE DONNEES ACTUELLES SUR LA GASTRO ENTERITE AIGUE INTRODUCTION La gastroenterite aigu amp du nourrisson repr sente une pathologie appartenant au quotidien du p diatre et du m decin g n raliste Elle s observe avant tout chez des enfants jeunes de moins de deux ans et son pic d incidence maximal est compris entre six mois et un an 1
15. familles pour la prise en charge de cette pathologie Afin de d terminer leurs habitudes de prescription dans ce domaine nous avons r alis une enqu te de pratique aupres des 304 g n ralistes de la circonscription de Chartres du 16 f vrier eu 16 avril 2011 Cette tude montre une am lioration de la place du traitement nutritionnel avec un taux de prescription de solutions de r hydratation orales syst matique ou non de l ordre de 84 La prescription de lait de r gime tendance devenir moins syst matique et plus cibl e alors que les conseils di t tiques empiriques non valid s par les soci t s savantes gardent une place importante Cependant la prescription syst matique d au moins un m dicament adjuvant par 97 6 d entre eux n a pas sa place dans le traitement de cette pathologie Dans le domaine de la surveillance de la d termination des crit res de gravit et de la pr vention les m decins sont bien impliqu s puisque tous noncent les conseils de surveillance a la famille et rep rent les signes de gravit adapt s et que 92 d entre eux pr conisent le lavage des mains La proposition de la vaccination des enfants de moins de 6 mois est propos e par moins de 8 des g n ralistes Il semble d apr s les r sultats de cette tude que des efforts ont t consentis dans la prise en charge de cette pathologie l origine de nombreuses consultations et hospitalisations mais il reste des am lioratio
16. h molytique et ur mique des infections a E Coli producteurs de v rotoxines 7 Les antibiotiques n ont qu une place restreinte dans le traitement des diarrh es aigu s de l enfant et ne devront tre administr s qu apres la r alisation d une coproculture La coproculture ne semble d ailleurs amp tre un examen compl mentaire que rarement utile la pr sence d un germe n impliquant pas obligatoirement la mise en route d une antibioth rapie 35 8 Antiseptiques intestinaux L efficacit des antiseptiques intestinaux nifuroxazide ou Ercefuryl et Panfurex n a jamais t d montr e Ils n ont donc aucune place dans le traitement des diarrh es infectieuses 38 C Surveillance a domicile Si l enfant n est pas hospitalis il est indispensable d accompagner la prescription de conseils de surveillance l absence de signes cliniques de d shydratation lors de la consultation ne supprime pas le risque de d shydratation dans les heures ou jours qui suivent domicile Il convient de donner aux parents les objectifs de surveillance suivants 28 Quantit s de boissons dont SRO bues Nombre de selles ou de vomissements Poids de l enfant si possible toutes les quatre heures la location d un p se b b est recommand e avant l ge de 6 mois Signes de d shydratation cernes soif fontanelle d prim e oligurie pli cutan troubles du comportement Les c
17. qui ont particip a ma formation LISTE DES ABREVIATIONS GEA gastroent rite aigu OMS Organisation Mondiale de la Sant Inserm Institut national de la sant et de la recherche m dicale SRO solut s de r hydratation orale ESPGHAN European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition working group Afssaps agence francaise de s curit sanitaire des aliments et produits de sant TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS LISTE DES ABREVIATIONS TABLE DES FIGURES PREMIERE PARTIE DONNEES ACTUELLES SUR LA GASTRO ENTERITE AIGUE INTRODUCTION et EPIDEMIOLOGIE ET IMPACT SOCIO ECONOMIQUE ETIOLOGIE Infections virales Infections bact riennes Infections parasitaires PHYSIOPATHOLOGIE DE LA GASTROENTERITE A ROTAVIRUS G n ralit s M canismes de la diarrh e La malabsorption La maldigestion La s cr tion DIAGNOSTIC CLINIQUE Chez l enfant Chez le nouveau n Signes de gravite TRAITEMENT ET SURVEILLANCE Traitement nutritionnel 14 15 16 17 18 18 19 19 19 20 20 20 21 21 22 22 23 23 25 25 Due VI Dire Que On EI ASE DEI R hydratation orale a G n ralit s b Composition des solut s de r hydratation orale Mode d administration R alimentation pr coce Principes g n raux Enfant allait Nourrisson de moins de 4 mois a 6 mois N v Nourrisson de plus de 4 6 mois Traitement m dicamenteu
18. 17 33 ESPGAN working group Recommendations for Composition of oral rehydration solutions for the children of Europe J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992 14 113 5 34 GAVIN N MERRICK N DAVIDSON B et al Efficacy of Glucose based Oral rehydration therapy Pediatrics 1996 98 45 51 35 SANDHU BK for the European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition working group on acute diarrhea Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 33 suppl 2 36 9 36 CHOURAQUI JP MICHARD LENOIR A P Alimentation au cours des diarrh es aigu s du nourrisson et du jeune enfant Arch Pediatr 2007 14 S3 176 80 37 SANDHU BK ISOLAURI E WALKER SMITH JA et al A multicentre Study on behalf of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition working group on acute diarrhoea early feeding in childhood gastroenteritis J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997 24 5 522 7 38 CEZARD JP BELLAICHE M VIALA J HUGOT JP Traitement m dicamenteux des diarrh es aigu s du nourrisson et de l enfant Arch Pediatr 2007 14 S3 169 75 39 COJOCARU B BOCQUET N TIMSIT S WILLE C et al Effet du rac cadotril sur le recours aux soins dans le traitement des diarrh es aigu s du nourrisson et de l enfant Arch Pediatr 2002 8 774 9 83 40 MADKOUR AA MADINEA EMH EL AZZOUNIO E Z et al Smectite in acute diarrhea in children a double blind placebo
19. 9 7 p Antiemetiques domp ridone m toclopramide Antibioth rapie Coproculture Pratique clinique Balance adapt e A la question pesez vous les enfants nus 43 43 44 44 45 46 46 47 47 48 48 48 49 49 49 49 49 49 50 51 52 52 53 53 53 53 53 54 54 55 55 55 11 E 1 2 Conseils de surveillance a domicile donn s aux parents Crit res d hospitalisation Pr vention Lavage des mains Vaccination contre le rotavirus TROISIEME PARTIE DISCUSSION A m ANALYSE DES RESULTATS Traitement nutritionnel Solut de r hydratation orale Mesures nutritionnelles R gime anti diarrh ique Arr t des laitages et de l allaitement P riode de r hydratation orale exclusive Consommation d autres boissons o 29 5 p Laits de r gime Traitement m dicamenteux Traitement symptomatique Ralentisseurs du transit Antis cr toires Probiotiques Agents intraluminaux co 295 Anti m tiques Antibioth rapie Coproculture Pratique clinique Conseils de surveillance Evaluation de la gravit et crit res d hospitalisation Pr vention 56 57 58 58 58 59 59 60 60 60 61 61 61 61 62 62 63 63 63 63 64 64 64 65 65 66 66 67 67 12 ll METHODOLOGIE PROPOSITIONS D ACTION CONCLUSION ANNEXE BIBLIOGRAPHIE 68 69 72 75 80 13 TABLE DES FIGURES FIGURE 1 Signes
20. Acad mie d Orl ans Tours Universit Francois Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Ann e 2012 N Th se Pour le DOCTORAT EN MEDECINE Dipl me d Etat Par DANJOU Laure Nee le 30 mai 1981 a Romorantin Lanthenay 41 Pr sent e et soutenue publiquement le 21 d cembre 2012 TITRE PRISE EN CHARGE DE LA GASTROENTERITE AIGUE DU NOURRISSON DE MOINS DE 2 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES D EURE ET LOIR EN 2011 Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE Membres du jury Madame le Professeur Anne Marie LEHR DRYLEWICZ Monsieur le Professeur Francois LABARTHE Monsieur le Docteur Lucian MARTI REMERCIEMENTS Au Docteur Lucian Marti Merci de m avoir soutenue et aid e dans l laboration de ce pr cieux travail A Monsieur le Professeur Alain Chantepie Vous me faites le grand honneur de pr sider cette these A Madame le professeur Anne Marie Lehr Drylewicz Vous me faites l honneur de juger cette these A Monsieur le Professeur Francois Labarthe Vous me faites l honneur de juger cette th se A Guillaume Merci pour ton soutien inconditionnel nos deux merveilleuses filles et tout le bonheur a venir A Clemence et Alice Merci pour votre joie de vivre et tous nos petits instants de grand bonheur Vos siestes m ont permis d achever ce long travail A Maman Anne et Perrine Merci de m avoir soutenue et aid e a terminer ce travail A Papa Merci a tous ceux
21. LA SCOLEA LJ ZIELEZNY M OGRA PL The effects of infant feeding on rotavirus induced gastro enteritis a prospective study Am J Public Health 1986 76 3 259 63 49 CHOURAQUI JP VAN EGROO LD FICHOT MC Acidified milk formula supplemented with bifidobacterium lactis impact on infant diarrhea in residential care settings J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004 38 3 288 92 84 50 HATAKKA K SAVILAHTI E PONKA A MEURMAN JH POUSSA T NASE L et al Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centers double blind randomized trial BMJ 2001 322 7298 1327 51 VELAZQUEZ FR MATSON DO CALVA JJ GUERRERO L MORROW AL CARTER CAMPBELL S GLASS RI ESTES MK PICKERING LK RUIZ PALACIOS GM Rotavirus infections in infants as protection against subsequent infections N Engl J Med 1996 335 14 1022 8 52 RUIZ PALACIOS GM PEREZ SCAEL VELASZQUEZ FR et al Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis N Eng J Med 2006 354 1 11 22 53 VESIKARI T MATSON DO DENNEHY P et al Safety and efficacy of a pentavalent human bovine WC3 reassortant rotavirus vaccine N Eng J Med 2006 354 1 23 33 54 BOUVIER V dir Le dictionnaire des m dicaments Vidal 88 d Issy les Moulineaux Vidal 2012 Monographies RotaTeq et Vaccin Rotarix 55 Avis de Haut Conseil de sant publique du 28 mai 2010 relatif la vaccinatio
22. Les gastroent rites aigu s a rotavirus sont d autant plus fr quentes que l enfant est jeune Le pic saisonnier est hiverno printanier 1 La principale complication a redouter est la d shydratation L evolution tres rapide de cet tat peut conduire en l absence de prise en charge pr coce et adapt e a des s quelles neurologiques voire au d ces de l enfant La gastroent rite est trop souvent consid r e comme une maladie banale mais reste une pathologie mal connue a la fois du corps m dical et du grand public Ses cons quences sont lourdes sur le plan socio amp conomique alors que des mesures de pr vention primaire et secondaire efficaces sont disponibles La morbidit reste importante et peut tre s vere avec pres de 20 de complications li es a la d shydratation chez les enfants hospitalis s 2 Ces donn es militent en faveur de la g n ralisation du vaccin anti rotavirus disponible depuis janvier 2006 Pour l instant il reste non rembours et non recommand par le Conseil Sup rieur d Hygiene Publique de France qui souhaite avant tout refaire le point sur la prise en charge de la gastroent rite aigu de l enfant en France notamment dans le cadre de la m decine ambulatoire En effet on peut se demander si le r el probleme de sant publique que repr sente cette pathologie ne trouve pas son origine dans un d faut de prise en charge en amont dans nos cabinets de m decine g n rale 16 Epid miologi
23. Orbites profond ment cern s creus es yeux cern s Pli cutan Normal Persistant persistant Fontanelle Normale D prim e D prim e Extr mit s Chaudes Sans particularit Froides et marbr es Pression art rielle Normale normale Normale a basse Fr quence cardiaque Normale Augmentee gt 150 min Augment e gt 150 min Amplitude des pouls normale Normale ou un peu Assez diminu e diminu e Figure 1 Signes de gravit en fonction du degr de d shydratation 7 Le risque de d shydratation est li au jeune age moins de 6 mois a la fr quence des selles plus de 8 par jour et des vomissements plus de 2 par jour avant l ge de 1 an plus de 4 par jour apres 1 an Ces criteres sont cependant peu sensibles Le diagnostic de d shydratation ne peut se faire sur la pr sence d un seul signe clinique la pr sence d au moins 3 signes constitue un meilleur critere de d shydratation 26 La perte de poids peut ne pas repr senter le reflet le plus fiable de l importance de la d shydratation existence d un troisieme secteur et n est surtout que rarement valuable de facon fiable poids recent mesure si possible sur la m me balance adapt e aux nourrissons Afin de simplifier l valuation de l tat d hydratation une tude am ricaine a permis de montrer que en dehors du poids les 4 signes cliniques les plus utiles au diagnostic de deshydratation sont un remplissage capillaire de plus de
24. administration de liquide par voie orale en cas de diarrh es est pr conis e Parmi ces remedes traditionnels on retrouve des solutions a base d eau de riz de lait de coco ou de soupe de carottes En effet quelles que soient les causes virus germe invasif germe enterotoxinogene et la physiopathologie de la diarrh e aigu il persiste des capacit s d absorption intestinale des lectrolytes et de l eau permettant de compenser par voie orale les pertes hydro lectrolytiques f cales Ainsi l absorption intestinale du sodium est coupl e a celle du glucose par un cotransporteur glucose sodium qui reste fonctionnel pendant l pisode infectieux L efficacit des SRO a t prouv e dans de nombreux essais depuis 1971 La r hydratation orale est aussi efficace que la r hydratation intraveineuse sur la dur e d hospitalisation et la prise de poids des nourrissons 30 L utilisation de la voie orale rapide et simple a mettre en oeuvre peu co teuse est donc a privil gier Elle doit tre utilis e en premiere intention b Composition des solutes de rehydratation orale La composition des solut s de r hydratation a varie dans le temps L OMS a revise leur composition en 2004 et recommande actuellement des solutions hypo osmolaires a 245 mOsm L En effet une tude de 2001 a montr que l utilisation de solut s hypo osmolaires chez des enfants d shydrat s diminue le recours a la r hydratation intraveineuse 31 E
25. boissons Tous les m decins peuvent prescrire d autres boissons notamment le cola pour 17 3 d entre eux de l eau de riz pour 29 3 et de l eau pure pour 39 5 des r pondants La composition en glucose sodium et potassium de ces boissons est totalement inadapt e et leur utilisation est a proscrire e Laits de r gime Vingt et un m decins g n ralistes 12 8 pr conisent de facon syst matique un changement de lait chez le nourrisson Ce chiffre est bien inf rieur ceux retrouv s dans les tudes r alis es par Uhlen et al 17 en 2001 ot 47 des p diatres inclus prescrivaient un lait de r gime de facon syst matique et par Martinot et al en 1996 5 ou les laits sans lactose taient prescrits par 67 des p diatres et 43 des g n ralistes Cette proportion n tait plus que de 16 en 2004 2005 60 Pour les 116 m decins 71 1 prescrivant un lait de r gime de facon al atoire les indications les plus souvent retrouv es sont la diarrh e trainante 56 et les selles trop abondantes 37 La prescription ne semble donc plus syst matique en fonction du seul ge de l enfant troisieme intention de prescription avec des ges tr s variables d un praticien a l autre de moins de 3 mois a moins de 24 mois Ces donn es indiquent que l utilisation du lait de r gime dans la pratique du m decin g n raliste semble tre moins courante et suit donc les recommandations du comit de nutrition des soci t s fran
26. charge de la diarrh e aigu du nourrisson enqu te sur le conseil pharmaceutique a l officine dans la r gion Midi Pyr n es Arch Pediatr 2004 11 898 902 62 MARTINOT A HALNA TAMINE M GUIMBER D HUE V FREINS a l application des recommandations l exemple des solut s de r hydratation orale Arch Pediatr 2004 11 712 3 63 MAGNY JP La r hydratation orale transfert inverse de technologie Arch Pediatr 2005 12 1804 13 86 SERMENT D HIPPOCRATE En pr sence des Maitres de cette Facult de mes chers condisciples et selon la tradition d Hippocrate je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit dans l exercice de la M decine Je donnerai mes soins gratuits a l indigent et n exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail Admis dans l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s y passe ma langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas corrompre les m urs ni favoriser le crime Respectueux et reconnaissant envers mes Ma tres je rendrai leurs enfants l instruction que re ue de leurs p res Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque 87 Avis favorable de la Commissions des th ses du D partement de M decine G n rale en date du 28 octobre 2010 Le Directeur de Th se
27. cit du vaccin ne pr conise pas la vaccination syst matique des nourrissons de moins de 6 mois lors d une valuation de 2006 r valu e le 28 mai 2010 57 55 Les recommandations s orientent donc plut t vers l am lioration de la prise en charge des gastroent rites aigu s des nourrissons et en particulier de la r hydratation orale 42 DEUXIEME PARTIE ENQUETE EN MEDECINE GENERALE 43 Origine En m decine ambulatoire le g n raliste constitue le plus souvent le premier recours des familles pour la prise en charge du nourrisson atteint de gastroent rite aigu du fait de l in galit de densit m dicale entre g n ralistes et p diatres Ce ph nom ne est major lorsque l affection survient dans un contexte pid mique et sur le mode l urgence Les recommandations europ ennes pour la prise en charge de la diarrh e aigu de l enfant sont les suivantes 34 administrer un solut de r hydratation orale hypo osmolaire pour corriger la d shydratation en 3 a 4 heures poursuivre l allaitement maternel ou reprendre une alimentation normale des la 4 me heure avec maintien de l apport d un SRO en compl ment des pertes viter l utilisation de m dicaments qui ne sont pas n cessaires En d pit de ces recommandations le traitement par SRO reste sous utilis la r alimentation reste trop tardive et des m dicaments symptomatiques sont trop souvent prescrits ralentisseurs du transit ant
28. controlled clinical trial J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993 17 176 81 41 SZAJEWSKA H MRUKOWICZ JZ Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children a systematic review of published randomized double blind placebo controlled trials J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001 33 suppl 2 17 25 42 VAN NIEL CW FEUDTNER C GARRISON MM CHRISTAKIS DA Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children a meta analysis Pediatrics 2002 109 4 678 84 43 SIMAKACHORN N PICHAIPAT V RITHIPORNPAISARN P et al Clinical evaluation of the addition of lyophilized heat killed Lactobacillus acidophilus to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 30 1 68 72 44 BOUVIER V dir Le dictionnaire des m dicaments Vidal 8855 d Issy les Moulineaux Vidal 2012 Monographies Primperan et Motilium 45 MOUTERDE O Solutions de r hydratation orale et diarrh e aigu tat des lieux Arch Pediatr 2007 14 suppl 3 165 8 46 TURCK D Pr vention et traitement de la diarrh e aigu du nourrisson Arch Pediatr 2007 14 1375 8 47 MASTRETTA E LONGO P LACCISAGLIA A BALBO L RUSSO R MAZZACCARRA A et al Effect of Lactobacillus GG and breast feeding in the prevention of rotavirus nosocomial infection J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 35 4 527 31 48 DUFFY LC BYERS TE RIEPENHOFF TALTY M
29. d shydratation Aucune d shydratation R gime adapte a l ge Remplacer les pertes par une SRO Deshydratation l g re Rehydrater avec une SRO 50mL kg en 4 heures Remplacer les pertes par une SRO Regime adapte a l ge apres r hydratation D shydratation mod r e R hydrater avec une SRO 100 mL kg en 4 heures Remplacer les pertes par une SRO R gime adapte a l ge apr s r hydratation D shydratation grave R hydratation intraveineuse macromol cules ou cristalloides R hydratation par voie orale des stabilisation Remplacer les pertes par une SRO Regime adapte a l ge apres rehydratation Il est d usage d utiliser chez le moins de 3 4 mois un hydrolysat pouss Cette limite d ge peut tre repouss e en cas de diarrh e grave Au dela de 3 4 mois le lait habituel peut tre poursuivi Quel que soit l ge le lait maternel n est pas interrompu s agit de chiffres indicatifs la soif est le meilleur crit re Certains enfants peuvent boire jusqu 300 mL kg j en cas de d shydratation s v re Figure 4 Algorithme du traitement de la gastroent rite de l enfant 45 VI Pr vention A Mesures d hygi ne Le lavage r gulier des mains id alement avec une solution hydro alcoolique est essentiel pour lutter contre la transmission manuport e des virus responsables des diarrh es en particulier a l h pital et dans les collectivit s
30. de 12 semaines contre le rota virus 2 Oui Non Pas de r ponse Si oui lesquels 79 BIBLIOGRAPHIE 1 FOURQUET F DESENCLOS J C MAURAGE C BARON S Le poids m dico conomique des gastro ent rites aigu s de l enfant l clairage du Programme de M dicalisation des Syst mes d Information PMSI Arch Pediatr 2003 10 10 861 8 2 www invs sante fr surveillance gastro_enterites epidemiologie htm page consult e le 16 octobre 2012 3 D claration commune de OMS et de UNICEF Prise en charge clinique de la diarrh e aig e WHO Drug information 2004 18 2 138 40 4 MODICAT M FLORET D VANHEMS P Traitement des diarrh es du nourrisson en r gion Rh ne Alpes tude transversale utilisant les donn es de l Assurance Maladie 2004 2006 France BEH 2008 12 77 80 5 Avis de la Commission d Evaluation des Produits et Prestations relatifs aux solut s de rehydratation orale s ance du 16 octobre 2002 Disponible sur http www has sante fr portail jems c 348830 avisproduitsprestationspp020117 pdf Consult le 21 06 2012 6 HUET F ALLAERT FA TRANCART A MIADI FARGIER H TRICHARD M LARGERON N Evaluation du co t de la prise en charge p diatrique des gastroenterites aigu s a rotavirus Arch Pediatr 2008 15 7 1159 66 7 Prescrire r daction Diarrh e aig e du nourrisson la r hydratation orale est essentielle Rev Prescrire 2000 20 207 448 58 8 ALAIN 5 DENIS
31. derriere les agents intraluminaux et les micro organismes Dans l tude de Martinot et al le rac cadotril repr sente 81 des prescriptions en 2004 2005 c Probiotiques Il s agit du m dicament le moins prescrit 37 4 dans notre tude a l exclusion des ralentisseurs du transit arrivant en derni re position En effet plus de la moiti des praticiens 58 7 ne prescrivent jamais de micro organismes alors que ce m dicament arrive en deuxieme position dans l tude d Uhlen et al d Agents intraluminaux Il est prescrit par 58 7 des m decins participants l tude probablement a la faveur du rac cadotril Il s agit du m dicament le plus prescrit dans les tudes de Uhlen et al en 2001 et de Martinot et al en 1996 e Anti m tiques Il s agit du m dicament le plus prescrit par les praticiens interrog s puisque 80 7 d entre eux le recommandent Dans l tude de Martinot et al on trouve 65 de prescription en 1996 De 1996 2011 la prescription de m dicaments adjuvants reste syst matique dans cette pathologie dont on sait que le traitement m dicamenteux n est que largement secondaire 64 Cependant on peut noter une modification des m dicaments prescrits avec actuellement une nette importance du rac cadotril au d triment des agents intraluminaux notamment De plus les multiples m dicaments anti diarrh iques pr sentent comme inconv nient principal de d tourner les parents des s
32. des diarrh es a rotavirus est de l ordre de 70 a 80 et atteint plus de 95 pour les diarrh es s v res avec d shydratation avec pour corollaire une nette diminution des hospitalisations 85 pour le Rotarix et 95 pour le RotaTeq 52 53 c Tol rance Ces deux vaccins font preuve d une bonne tol rance en mati re de fievre et de survenues de diarrh es au decours de la vaccination Les dernieres donn es issues du suivi de pharmacovigilance disponibles sont en faveur d une augmentation du risque d invagination intestinale aigu dans les sept jours suivant l administration de la 41 premi re dose de Rotarix le risque attribuable a t estim par l Afssaps sous r serve que la notification tait exhaustive 2 2 3 cas pour un million d enfants vaccin s suivis une semaine Pour le RotaTeq les donn es disponibles ne permettent pas d exclure un faible risque d invagination intestinale aigu 55 d Evaluation co t efficacit D apr s une tude bas e sur la mod lisation de l histoire naturelle du rotavirus en France 13 l instauration d un programme de vaccination par les nouveaux vaccins contre le rotavirus aurait un impact important sur la morbidit li e au virus Alors que les soci t s savantes de p diatrie se positionnent en faveur d une vaccination anti rotavirus syst matique 56 le Conseil Sup rieur d Hygi ne Publique de France tout en reconnaissant la bonne effica
33. e autres Autres boissons Parfois en fonction de Pas de Jamais Toujours ge tol rance selles diarrh e trainante reponse lequel Lait de r gime lequel 78 Votre pratique clinique Pas de Oui Non r ponse Avez vous une balance adapt e aux nourrissons Pesez vous les enfants nus sans v tements ni couche Quels conseils de surveillance pr conisez vous Pas de Oui Non x reponse Signes de d shydratation Tonus global de l enfant Poids prescription de location d un p se b b Temp rature Nombre de vomissements et de selles par jour Autres Si oui lesquels Quels sont pour vous les signes de gravit motivant une hospitalisation Oui Nom 259 r ponse Perte de poids quel pourcentage S cheresse des muqueuses absence de larmes Couches s ches Somnolence Yeux creux Pli cutan persistant Fontanelle d prim e Extr mit s froides ou marbr es Tachycardie gt 150 min Age quel ge Diarrh e glairo sanglante f brile Diarrh e glairo sanglante non f brile Intol rance digestive absolue vomissements incoercibles Diarrh e profuse Autres lesquels Pr conisez vous le lavage syst matique des mains Oui Non Vaccinez vous vos patients de moins
34. e de la perte hydro lectrolytique induite par l agent infectieux Leur tol rance est excellente mais leur action est essentiellement symptomatique portant sur l aspect et la consistance des selles rassurant ainsi a tort la famille 38 4 Probiotiques Il s agit d un micro organisme non pathog ne pouvant am liorer la physiologie de l h te grace a une modification de l cosysteme intestinal Leurs m canismes d action sont la baisse du pH intestinal une stimulation de la r ponse immunitaire l laboration de substances pouvant d truire certains pathog nes ou encore la consommation de certains nutriments emp chant la prolif ration du pathogene 38 Plusieurs m ta analyses confirment qu un traitement par Lactobacillus toutes esp ces et souches confondues est efficace en terme de r duction de la dur e de la diarrh e surtout quand il s agit d une diarrh e a rotavirus Par contre ces tudes ne sont pas quivalentes en termes de methodologie de populations de d finitions de la diarrh e et n valuent pas l efficacit en terme de reduction du d bit des selles 41 42 En France le seul probiotique disponible est Saccharomyces Boulardii Ultra Levure dont l AMM concerne l enfant de plus de deux ans 5 Agents tu s L utilisation d un hydrolysat de Lactobacillus acidophilus tu s par la chaleur Lact ol Fort a fait l objet d un essai contr l en Tha lande a montr une efficacit significa
35. e et impact socio conomique La gastroent rite aigu est la premiere cause de mortalit infantile dans les pays de faible niveau socio conomique En 2003 l Organisation Mondiale de la Sant OMS estimait le nombre de d c s par diarrh e des enfants de moins de cing ans entre 1 5 et 2 5 millions par an 3 Des facteurs infectieux tels que le chol ra et les shigelloses la fr quence des contaminations hydriques et alimentaires ainsi que la fragilit des enfants carenc s contribuent a cette mortalit lev e Dans les pays d velopp s cette mortalit a chut de facon spectaculaire en raison de meilleures conditions d hygiene et de l acces aux soins N anmoins la morbidit reste lourde et la mortalit non n gligeable Comme dans tous les pays a climat temp r une pid mie de gastroenterites aigu s GEA est observ e chaque hiver en France Les donn es du r seau Sentinelles permettent d estimer que chaque hiver cette pid mie est l origine de 1 2 5 millions de consultations en m decine g n rale avec un pic en d cembre ou janvier et une incidence de consultations pour GEA de 300 a 600 consultations pour 100 000 habitants par semaine 2 Le taux d incidence annuel des gastroent rites est estim a 17 pour 100 nourrissons g s de 1 5 mois et de 35 pour 100 nourrissons g s de 6 a 11 mois 4 En 1997 51125 s jours hospitaliers pour GEA ont t recens s chez l enfant de moins de cing an
36. e la prescrit de facon syst matique Parmi les quarante sept prescripteurs de coproculture 28 14 leurs arguments de prescription sont les suivants 54 Indications de prescription Nombre N2 Diarrh e f brile 8 17 Diarrh e persistante 31 65 9 Diarrh e post antibioth rapie 2 4 2 Diarrh e glairo sanglante 14 29 8 Signes de gravit 7 14 9 Retour de voyage 1 2 1 Suspicion salmonelle 1 2 1 Suspicion de diarrh e 1 2 1 bact rienne N2 nombre de prescripteurs de coproculture non syst matiques Le total des pourcentages excede 100 car les r ponses sont libres et peuvent donc tre multiples pour chaque prescripteur Figure 11 Indications de prescription de coproculture en cas de prescription non syst matique D Pratique clinique 1 Balance adapt e Les 167 questionnaires ont t inclus Il est noter que seuls 2 m decins n ont pas de balance adapt e aux nourrissons 1 19 et 3 ne r pondent pas cette question 2 A la question pesez vous les enfants nus 2 Trois questionnaires sur 167 ont t exclus Dix neuf avouent ne pas le faire soit 11 58 laissent la couche le plus souvent et 4 ne r pondent pas 2 43 55 E Conseils de surveillance a domicile donn s aux parents Les conseils de surveillance des signes de d shydratation sont donn s aux parents par 142 m decins soit 85 54 sur 166 r ponses incluses La surveillance du tonus global de l enfant est pr n e par 154 praticie
37. e nourrisson sont nettement moins fr quentes repr sentant 5 a 15 des cas dans les pays industrialis s 1 17 Les germes retrouv s sont essentiellement les salmonelles shigelles Campylobacter jejuni Escherichia coli enteropathogene enterotoxinogene ent ro invasif ou ent ro h morragique et plus rarement Yersinia enterolitica Le vibrion chol rique n est rencontr que dans les pays de la ceinture intertropicale C Infections parasitaires Dans nos r gions temp r es l agent le plus r pandu est Giardia intestinalis Les cryptosporidies peuvent tre a l origine de diarrh es aigu s chez certains sujets immunod prim s Il Physiopathologie de la gastroent rite a rotavirus Nous allons d tailler la physiopathologie des diarrh es a rotavirus puisqu il est le pathog ne le plus souvent retrouv dans les diarrh es de l enfant De plus la pathog nicit du rotavirus est multifactorielle il entraine des modifications structurelles et fonctionnelles de l pith lium a l origine de la diarrh e 19 A G n ralit s L infection rotavirus se caract rise par une incubation courte comprise entre 24 et 72 heures en moyenne 18 L excr tion f cale peut d buter 48 heures avant l apparition des premiers sympt mes et peut se prolonger apres la gu rison clinique en moyenne huit jours La principale voie de transmission est interhumaine essentiellement par voie f co orale directe manu p
38. ectivit l utilisation pendant sept mois d un lait suppl ment en lactobacillus GG n a pas t associ e une modification de l incidence des diarrh es 50 De plus concernant la pr vention des infections nosocomiales rotavirus une tude r alis e en 2002 montre que le lactobacillus GG est inefficace 47 39 C Vaccination anti rotavirus Les donn es pid miologiques et cliniques d taill es pr c demment ont fait du d veloppement d un vaccin une des priorit s mondiales de sant publique la vaccination semblant repr senter le seul moyen de pr vention efficace contre la gastroent rite aigu a rotavirus 1 R ponse immunitaire naturelle L immunit conf r e par l infection naturelle ne protege pas contre les r infections mais semble prot ger significativement contre les formes symptomatiques les plus graves 9 L effet protecteur d une infection ant rieure a t d montr dans une tude r alis e en 1996 a Mexico ou le suivi de 200 nourrissons a mis en vidence une r duction de l excr tion de rotavirus dans les selles ainsi qu une diminution de la fr quence des diarrh es et de leur gravit lors des r infections 51 L efficacit de cette protection augmente a chaque nouvelle infection elle s exerce vis a vis des rotavirus de s rotypes diff rents mais elle est plus efficace contre les r infections par un rotavirus de m me s rotype 51 On attend donc de la vaccinatio
39. et la perte de poids 96 4 n 161 Ensuite viennent par ordre d croissant les signes suivants somnolence pli cutan persistant fontanelle d prim e diarrh e glairo sanglante f brile yeux creux I ge extr mit s froides ou marbr es et la tachycardie Les signes amenant le moins une hospitalisation sont la s cheresse des muqueuses 66 2 n 110 la diarrh e glairo sanglante non f brile 58 4 n 97 la diarrh e profuse 56 5 n 91 et enfin l oligurie 34 1 n 57 Ces donn es sont r sum es dans le tableau suivant Signes de gravit Nombre N Perte de poids 161 167 96 4 S cheresse des muqueuses 110 166 66 2 Oligurie 57 167 34 1 Somnolence 147 166 88 5 Yeux creux 138 165 83 6 Pli cutan persistant 146 166 87 9 Fontanelle d prim e 143 166 86 1 Extr mit s froides ou marbr es 127 167 76 Tachycardie 125 167 74 8 Age 133 166 80 1 Diarrh e glairo sanglante f brile 141 167 84 4 Diarrh e glairo sanglante non 97 166 58 4 febrile Vomissements incoercibles 160 165 96 9 Diarrh e profuse 91 161 56 5 Les pourcentages ne sont pas tous valu s selon le m me nombre de r ponses en fonction de l item certains m decins ont t exclus Figure 13 Crit res d hospitalisation 57 Quinze m decins soit 9 ajoutent pouvoir d cider d une hospitalisation en fonction du contexte social et de la qualit de l entourage familial G Pr vention 1 Lavage des mains Cent soixan
40. i s cr toires probiotiques agents intraluminaux anti m tiques voire antibiotiques 17 58 59 Cette tude a pour objectifs de d crire la prise en charge m dicamenteuse et nutritionnelle la surveillance et la pr vention de la gastroent rite aigu du nourrisson par les g n ralistes dans le d partement d Eure et Loir en 2011 ll Objectifs L objectif principal est d analyser les habitudes des m decins g n ralistes d Eure et Loir en ce qui concerne le traitement m dicamenteux et nutritionnel la surveillance et la pr vention en m decine ambulatoire de la gastroent rite du nourrisson de moins de 2 ans du 16 f vrier au 16 avril 2011 44 La comparaison de ces r sultats aux recommandations actuelles de la litt rature permettra d laborer des pistes de r flexions pour que ces pratiques se rapprochent des recommandations Hl Mat riel et m thodes Nous avons r alis une enqu te de pratique d clarative aupres des 304 m decins g n ralistes du d partement d Eure et Loir sur une p riode de 2 mois du 16 f vrier au 16 avril 2011 Nous avons obtenu la liste des m decins g n ralistes par un listing de la Caisse Primaire d Assurance Maladie d Eure et Loir mis en ligne et a disposition des patients http ameli direct ameli fr professionnels de sante recherche 2 liste resultats page 1 par_page 20 tri aleatoire html derniere verification le 10 02 2011 327 m decins dont 7 angiologue
41. ib r es du fait de la lyse de l ent rocyte infect Les nouvelles particules virales vont infecter les ent rocytes adjacents 21 L une des prot ines lib r es NSP4 premi re ent rotoxine virale d couverte agit en activant la s cr tion du chlore par les ent rocytes a distance et pourrait galement participer a l activation du systeme nerveux ent rique L activation du systeme nerveux ent rique d clenche une s cr tion d eau et d lectrolytes Ceci pourrait expliquer comment l infection de quelques ent rocytes du sommet des villosit s pourrait influencer la s cr tion d eau et d lectrolytes par des cellules saines a distance De plus l infection a rotavirus provoque des modifications importantes du cytosquelette entrainant une ouverture des jonctions serr es intercellulaires induisant une augmentation de la perm abilit intestinale IV Diagnostic clinique A Chez l enfant Apres transmission oro f cale et incubation de 2 a 4 jours la symptomatologie d bute brutalement par des vomissements et de la diarrh e souvent accompagn s de fi vre Les vomissements pr c dent la diarrh e dans la moiti des cas 21 La phase aigu est souvent marqu e au d but par une atteinte des voies respiratoires hautes otite rhinopharyngite ou basses 22 D apr s Staat et al 23 le rotavirus est l agent le plus fr quemment retrouv lorsque chez le m me enfant les 3 sympt mes diarrh es vo
42. l 1 Solut de r hydratation orale Notre tude montre que les habitudes de beaucoup de m decins g n ralistes semblent se modifier concernant la r hydratation orale En effet la prescription de SRO est valu e a 83 8 dans les 5 derni res prescriptions mais ceci ne garantit aucunement une prescription syst matique chez le nourrisson de moins de 24 mois Et ces prescripteurs semblent convaincus puisque 93 3 d entre eux font l effort d expliquer le mode de reconstitution voire l effet escompt aux parents Cette volution favorable des habitudes prescription a t mise en vidence par les tudes de Martinot et al en 1996 57 1998 58 et 2005 60 La prescription de SRO par les m decins g n ralistes est pass e de 29 en 1996 a 39 en 1998 et 71 en 2005 apr s leur remboursement en 2003 Une autre tude r alis e en 2001 par Uhlen et al portant sur des intentions de traiter concluait a la prescription syst matique de SRO par 63 des p diatres lib raux 17 Toutefois ce taux aurait pu tre plus lev si le questionnaire n avait concern que les deux premi res ann es de vie et non les cing premi res 60 Cette amelioration a certainement t favoris e par le remboursement des SRO en France arr t du 16 mai 2003 2 Mesures nutritionnelles a R gime anti diarrh ique La prescription d un r gime anti diarrh ique syst matique est r alis e par la grande majorit des m decins in
43. l committee on quality improvement subcommittee on acute gastroenteritis Practice parameter the management of acute gastroenteritis in young children Pediatrics 1996 97 424 35 26 MARTINOT A Pruvost I Aurel M Dubos F Crit res de gravit d une diarrh e aig e Arch Pediatr 2006 13 11 1466 70 27 GORELICK MH SHAW KN MURPHY KO Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children Pediatrics 1997 99 5 e6 28 BOCQUET A BRESSON JL BRIEND A pour le Comit de nutrition de la Soci t francaise de p diatrie Traitement nutritionnel des diarrh es aig es du nourrisson et du jeune enfant Arch Pediatr 2002 9 610 9 29 CEZARD JP CHOURAQUI JP GIRARDET JP GOTTRAND F et le groupe francophone d h patologie de gastroent rologie et nutrition p diatriques Traitement m dicamenteux des diarrh es aig es infectieuses du nourrisson et de l enfant Arch Pediatr 2002 9 620 8 82 30 SPANFORDER PR Alessandrini EA Joffe MD Localio R SHAW KN Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children a randomized controlled trial Pediatrics 2005 115 2 295 301 31 HAHN S KIM Y GARNER P Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children systematic review BMJ 2001 323 7304 81 5 32 BOUVIER V dir Le dictionnaire des m dicaments Vidal 88 d Issy les Moulineaux Vidal 2012 Parapharmacie
44. lusif De plus il est a noter que 3 m decins parmi les prescripteurs de lait de r gime syst matique ou non prescrivent du lait de soja B Traitement m dicamenteux 1 Traitement symptomatique Seuls 4 m decins ne sont pas prescripteurs de m dicaments adjuvants en cas de GEA du nourrisson soit 2 4 Parmi les prescripteurs la m diane du nombre de m dicaments prescrits est de 3 par m decin n 60 et la moyenne est de 2 5 m dicaments prescrits syst matiquement par praticien 52 a Ralentisseur du transit lop ramide Les 167 questionnaires ont t inclus Il est a noter que 5 58 n 11 des m decins interrog s prescrivent du lop ramide alors qu il est contre indiqu chez les enfants de moins de 24 mois La grande majorit 88 62 n 148 n en prescrivent pas b Antis cr toire rac cadotril Cent soixante trois questionnaires sur 167 ont t inclus pour cet item Les antis cr toires sont prescrits par 69 93 n 114 des m decins interrog s 25 76 n 42 des m decins n en prescrivent pas Sept m decins ne se prononcent pas c Probiotiques lactobacilles Cent soixante trois questionnaires sur 167 ont t inclus Un peu plus d un tiers des m decins 37 42 n 61 prescrivent des probiotiques alors que plus de la moiti des m decins n en prescrivent pas 56 44 n 92 et que 10 m decins ne se prononcent pas d Agent intraluminal diosmectite Les 167 questionnaire
45. ment 34 Elle ne signifie pas que le SRO est inefficace Pour calculer la quantit de solution administrer pendant les quatre premi res heures il est n cessaire d apr s les donn es de l ESPGHAN de conna tre la perte de poids de l enfant et administrer 1 mL mg de poids perdu 35 ainsi chez un enfant de 10 kg pr sentant une perte de poids de 5 il faudra administrer 500mL de solution pendant les 4 premi res heures en fractionnant les prises La soci t francaise de p diatrie pr conise d administrer 100mL kg de solution pendant les quatre premi res heures En l absence de troubles de conscience l enfant boit ensuite ad libitum en fonction de ses besoins et jusqu a correction totale de la d shydratation On continuera de plus a administrer 10 mL kg apr s chaque diarrh e ou vomissement 29 Cependant en cas de vomissements incoercibles de diarrh e profuse de perte de poids ou d aggravation de la d shydratation une hospitalisation est indispensable pour d buter une r hydratation intraveineuse 28 2 R alimentation pr coce a Principes g n raux La r hydratation doit tre syst matique chez tout nourrisson pr sentant une diarrh e aigu suivie au plus t t par une r alimentation d embl e a concentration normale g n ralement parfaitement tol r e L administration d un SRO semble avoir un effet b n fique sur la possibilit d une r alimentation pr coce en stimulant l app tit par
46. missements et fi vre sont associ s 56 moins fr quemment lorsque deux seulement sont retrouv s et beaucoup plus rarement lorsque chaque sympt me est isol La diarrh e est souvent liquide parfois af cale elle peut cependant prendre tous les aspects des diarrh es infectieuses y compris glaireuses ou glairo sanglantes Lorsque la diarrh e chevauche la p riode de vomissements le risque de d shydratation est majeur La gu rison est le plus souvent compl te apr s 5 jours en moyenne il peut cependant persister des diarrh es s int grant dans un tableau d intol rance au lactose secondaire 22 En g n ral les infections a rotavirus sont plus s v res le risque de d shydratation et les hospitalisations tant significativement plus frequentes que dans les gastroent rites dues a d autres virus 22 B Chez le nouveau n 24 L infection a rotavirus est fr quente chez le nouveau n mais avec un taux d infection asymptomatique allant de 70 a 100 Les signes cliniques sont domin s par l acceleration du transit et la modification de l aspect des selles glairo sanglant ou liquide Seulement 24 des nouveau n s infect s pr sentent une diarrh e liquide celle ci ne se compliquant qu exceptionnellement de d shydratation Cependant des manifestations gastro intestinales s v res a type de perforation intestinale et ou d ent rocolite ulc ron crosante ont t d crites Les m canismes conf ra
47. n France il existe 6 solut s Adiaril Novalac Hydranova Physiosalt Picolite Fanolyte et Viatol 32 ils sont rembours s a 65 par la S curit Sociale depuis le 16 mai 2003 5 leur composition r pond a la fois aux recommandations de I ESPGHAN datant de 1992 et celles de OMS de 2004 apport en sodium de 60 mmol L en glucose de 14 a 20 g L et osmolarit entre 200 et 250 mOsmol L 3 33 26 Adiaril Fanolyte Picolite Viatol ESPGHAN OMS Energie kcal 105 64 355 80 80 Osmolarit mOsmol 250 240 268 5 248 5 200 250 311 Glucides totaux g 25 8 16 2 89 6 20 e 20 glucose g 13 3 16 2 20 14 20 20 dextrine maltose g Ta 69 6 E saccharose g 12 5 20 2 Sodium mmol 60 60 55 5 50 60 90 Potassium mmol 20 20 24 5 25 20 20 Bicarbonates mmol E _ u Citrates mmol 10 10 13 4 12 5 10 10 Figure 2 Composition pour un litre reconstitue des diff rents SRO disponibles en France compar es a celles de l OMS et aux recommandations de l ESPGHAN 28 Aucun produit commercialis en France actuellement n a d avantage d cisif sur un autre Seuls les SRO vendus en officine doivent tre utilis s L utilisation de boissons de type eau pure eau de riz soupes de carottes et boissons gazeuses a base de cola est a proscrire Leur composition en sodium glucose et potassium est inadapt e et leur osmolarit est totalement inadapt e 29
48. n contre le rotavirus des nourrissons de moins de 6 mois BEH 2011 10 11 128 9 56 OLIVES JP TOUNIAN P LAMIREAU T La vaccination rotavirus en France position du groupe francophone d h patologie gastroent rologie et nutrition p diatriques Arch Pediatr 2007 14 suppl 3 194 6 57 Minist re de la sant et des solidarit s Avis du conseil sup rieur d hygi ne publique de France relatif a la vaccination anti rotavirus chez les nourrissons de moins de six mois s ances du 22 septembre et du 05 d cembre 2006 Page consult e le 21 06 2012 http www hcsp fr explore cgi a mt 220906 rotavirus pdf 58 MARTINOT A DUMONCEAUX A GRANDBASTIEN B HUE V LECLERC F et le r seau interhospitalier d valuation des pratiques m dicales dans les affections courantes de l enfant Evaluation du traitement ambulatoire des diarrh es aigu s du nourrisson Arch Pediatr 1997 4 832 8 85 59 MARTINOT A HUE V GRANDBASTIEN B VITTRANT C LECLERC F et le r seau interhospitalier d valuation des pratiques m dicales dans les affections courantes de l enfant Impact d une campagne d information sur la prescription ambulatoire des solutions de r hydratation orale dans les gastroent rites du nourrisson Arch Pediatr 2000 7 425 6 60 MARTINOT A PRUVOST I AUREL M HUE V DUBOS F Prise en charge des diarrh es aigu s en France quels progres Arch Pediatr 2007 14 391 3 61 LAPEYRE MESTRE M PIN M Prise en
49. n une efficacit comparable a celle de l infection naturelle 2 Les vaccins actuels Deux vaccins vivants att nu s ont obtenu une autorisation de mise sur le march Rotarix et RotaTeq Le premier contient la souche RIX 4414 d riv e d une souche humaine le second contient 5 rotavirus r assortants obtenus par co infection d une souche parentale bovine et de 4 souches humaines 52 53 40 a Mode d administration Ils r pondent tous deux aux crit res suivants 54 Administration par voie orale a partir de 6 semaines et jusqu a 6 mois Co administration possible avec les autres vaccins p diatriques utilis s en routine vaccin dipht rie t tanos coqueluche acellulaire vaccin Haemophilus Influenzae de type b vaccin poliomy litique inactiv vaccin h patite B et vaccin pneumococcique conjugu Sch ma vaccinal 2 doses au moins 4 semaines d intervalle pour le Rotarix 3 doses avec les m mes intervalles pour le RotaTeq Aucun des deux vaccins n est rembours a ce jour Le co t global de la vaccination est de l ordre de 150 euros b Efficacit L efficacit contre les diarrh es s v res a rotavirus et les diarrh es n cessitant une hospitalisation est de 84 7 pour le Rotarix 52 et de 98 pour le RotaTeq 53 les criteres de jugement sont diff rents dans les deux tudes ce qui rend leur comparaison inutile Le taux de protection globale vis a vis de l ensemble
50. nd de cette prescription et n cessite des explications et donc du temps en consultation afin de ma triser la somme importante de conseils a d livrer sur l int r t et le maniement des SRO ainsi que les modalit s de surveillance de l enfant a domicile Le godt sal des SRO est pour certains parents un obstacle a leur ingestion par l enfant mais cet obstacle ne semble concerner que la phase initiale de la diarrh e ou la soif n est pas suffisante pour que l enfant boive le produit propos Le remboursement des SRO d cid le 16 mai 2003 est une tape importante pour la cr dibilit des SRO et des comp tences du m decin La facon dont les recommandations sont labor es et diffus es est aussi importante Elles manent d experts p diatres et nutritionnistes en l occurrence Elles ont t publi es dans des revues destin es a ces m mes sp cialistes Or les recommandations ont plus de chances d tre suivies si elles sont formul es par les m decins qui vont les appliquer 62 Par ailleurs laisser les SRO dans les pages saumon du Vidal outil quotidien des g n ralistes ne favorise pas l expansion de leur utilisation et fait planer le doute sur leur statut de m dicament Cependant la mention obligatoire des SRO dans les monographies des anti diarrh iques est un point positif De facon g n rale les prescriptions s am liorent les recommandations finissent par tre adopt es On ne peut que saluer les campagne
51. ne action anti s cr toire pure sans action sur le transit intestinal Son efficacit a t test e dans deux tudes en double aveugle contre placebo en France et au P rou et chez l enfant de plus de 2 ans en comparaison au lop ramide Chez le nourrisson de 3 mois a 4 ans l efficacit du rac cadotril sur le d bit des selles a t rapide d s la 24 heure et tres significative moins 60 De plus dans une de ces tudes une reduction significative de la consommation de SRO a t observ e Chez l enfant de plus de 2 ans l efficacit du rac cadotril sur la dur e des selles liquides a t quivalente au lop ramide avec une diminution significative des effets secondaires constipation douleurs abdominales vomissements 38 Une tude randomis e ouverte chez des enfants de 3 mois a 3 ans dans un service d urgences p diatriques francais a montr un moindre recours aux consultations m dicales ult rieures ainsi qu un raccourcissement de la dur e des troubles et une diminution du nombre de selles 39 3 Agents intraluminaux Les silicates diosmectite ou Smecta poss dent un fort pouvoir adsorbant fixation de toxines bact riennes et un pouvoir couvrant protecteur de la muqueuse intestinale Ils 32 semblent avoir un effet sur la dur e d mission des selles et sur le nombre de selles 40 cependant il n y a pas d effet positif sur le d bit des selles ce qui t moigne de la probable persistanc
52. nnaire joint anonyme ainsi qu une enveloppe de r ponse timbr e En esp rant obtenir un maximum de r ponses de votre part dans le but de permettre un maximum de fiabilit a mon tude je vous remercie de bien vouloir remplir ce questionnaire recto verso avant de me le r adresser Merci d avance pour votre participation Laure Debaisieux 77 PRISE EN CHARGE DE LA GASTRO ENTERITE AIGUE DU NOURRISSON DE MOINS DE 2 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES D EURE ET LOIR EN 2011 Quels m dicaments avez vous prescrits lors de vos 5 derni res consultations pour gastro ent rite aigue du nourrisson Pas de Oui Non Si oui lequel 5 reponse SRO Solute de Rehydratation Orale Expliquez vous aux parents le mode d utilisation des SRO Pas de Oui Non r ponse ralentisseur du transit lop ramide antis cr toire rac cadotril probiotiques lactobacilles agent intraluminal diosmectite anti m tiques domp ridone m toclopramide Oui Non Si oui dans quels cas Pas de r ponse antibiotiques coproculture commentaires Quelles mesures nutritionnelles pr conisez vous Pas de Oui Non r ponse r gime anti diarrh ique enfant diversifi arr t des laitages arr t de l allaitement maternel si enfant allait r hydratation orale exclusive gt 6 heures eau de aucune cola boissons sucr es a eau pur
53. ns la pr sence d une diarrh e persistante ou de selles glairo sanglantes Il est noter que dans la 65 majorit des cas l isolement du germe ne modifie pas la prise en charge et surtout quel que soit la cause la prise en charge initiale est identique La seule pr sence de sang dans les selles ou des selles persistantes ne devraient pas impliquer la r alisation d une coproculture si le terrain ou l tat clinique de l enfant ne le justifie pas figure 3 Seuls 2 des nourrissons ont eu un examen compl mentaire dont coproculture dans l tude de Martinot et al en 1996 l information de l inutilit des examens tait d j bien pass e et persiste donc D Pratique clinique Globalement et selon leurs dires la pratique clinique des m decins interrog s est tout a fait satisfaisante puisque la quasi totalit d entre eux possede une balance adapt e aux nourrissons et que 88 d entre eux pesent les enfants nus m me si nous pourrions esp rer un taux encore plus proche des 100 E Conseils de surveillance Les r sultats de notre tude montrent une forte implication des g n ralistes participants dans ce domaine En effet tous les m decins prodiguent des conseils de surveillance a domicile aux parents Ces conseils concernent la surveillance de l apparition de signes de d shydratation 85 5 la surveillance du tonus 92 2 de la temp rature 79 6 du nombre de selles et de vomissements quotidiens 86 2
54. ns ne le font pas soit 40 25 et 17 61 ne r pondent pas n 28 Au total les 4 mesures nutritionnelles pr c dentes sont pr conis es de la facon suivante par les m decins interrog s Conseils nutritionnels nombre N R gime anti diarrh ique 150 89 82 Arr t des laitages 108 67 92 Arr t de l allaitement 12 7 20 Rehydratation exclusive gt 6h 67 42 13 Figure 6 Conseils alimentaires pr conis s en cas de gastroent rite aigu e Autres boissons Les 167 questionnaires ont t inclus Tous les m decins pr conisent d autres boissons leurs r ponses se r partissent de la facon suivante Boisson Cola Boissons Eau de riz Eau pure autres sucr es Nombre 29 17 36 21 1257 49 2934 66 3952 16 958 N Le total exc de 100 car plusieurs r ponses sont possibles Figure 7 Fr quence de prescription d autres boissons 50 Parmi les autres boissons certains citent les suivantes Potage carottes pommes de terre 2 citations Th l ger sucr 1 citation Bouillon de l gumes 1 citation Boissons sal es 1 citation f Laits de r gime Cent soixante trois questionnaires ont t inclus Fr quence de prescription La prescription de lait de r gime chez le nourrisson est une habitude qui concerne 84 n 137 des praticiens Elle se fait de fa on non syst matique dans 71 16 n 116 des cas selon les indications ci dessous elle reste syst matique pour 12 88 des m decin
55. ns possibles dans la valorisation du traitement simple et peu co teux qu est le solut de r hydratation orale par l information des professionnels de sant et du grand public Mots cl s gastroent rite deshydratation solutions r hydratation r alimentation pr coce vaccin anti rotavirus Jury President Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE Membres Madame le Professeur Anne Marie LEHR DRYLEWICZ Monsieur le Professeur Frangois LABARTHE Monsieur le Docteur Lucian MARTI Date de la soutenance 21 d cembre 2012 90
56. ns sur 167 soit 92 21 Concernant la surveillance du poids seuls 55 praticiens 34 37 pr conisent la location d un p se b b et 13 8 12 des pes es au cabinet sur 160 r ponses incluses La temp rature et le nombre de selles et de vomissements quotidiens sont surveill s par respectivement 79 6 n 133 et 86 2 n 138 des 167 m decins Nombre N Signes de d shydratation 142 85 5 Tonus 154 92 2 Poids 68 42 5 Temp rature 133 79 6 Nombre de selles et de vomissements 138 86 2 Figure 12 Conseils de surveillance donn s aux parents par les m decins Certains m decins ajoutent d autres conseils de surveillance 6 de ces conseils sont a mettre dans le cadre des signes de d shydratation surveillance de la fontanelle de l tat d hydratation des muqueuses recherche du pli cutan surveillance des couches dix m decins pr conisent des conseils en rapport avec le comportement comportement tat g n ral pleurs trois medecins se disent tres disponibles au t l phone ou au cabinet pour revoir l enfant et 8 m decins surveillent de pres la prise alimentaire des nourrissons Aucun m decin ne prodigue pas de conseils de surveillance aux parents 56 Criteres d hospitalisation En ce qui concerne les signes de gravit motivant l hospitalisation d un nourrisson atteint de gastroent rite aigu les principaux signes pour les m decins r pondants sont les vomissements incoercibles 96 9 n 160
57. nt une relative protection du nouveau n par rapport a l infection a rotavirus sont mal connus On peut cependant invoquer des facteurs protecteurs lies a la fois aux caract ristiques du virus de son h te ainsi que le r le ventuel de l allaitement maternel C Signes de gravit Les affections graves requ rant un traitement d urgence affection chirurgicale de l abdomen syndrome h molytique et ur mique doivent tre voqu es et limin es avant de rechercher des signes cliniques de d shydratation Les signes de gravit fonction du degr de d shydratation sont d taill s dans le tableau suivant traduit et adapt du tableau d aide au diagnostic propos par l Acad mie am ricaine de P diatrie 25 23 D shydratation l g re D shydratation mod r e D shydratation grave Perte de poids 3 5 6 a 9 210 Soif Un peu augment e Assez augment e Tr s augment e ou enfant trop l thargique Absence de larmes Aspect malade S cheresse des muqueuses Remplissage capillaire retard gt 2 secondes Moins de 2 de ces signes cliniques 2 de ces signes cliniques Au moins 3 de ces signes cliniques Diur se Un peu diminu e lt 1ml kg heure Tr s lt 1 ml kg heure rares urines dans les couches tat de conscience Normal Normal agitation Normal l thargique voire coma Yeux Normaux Orbites creus es yeux
58. olutions de r hydratation orale Dans l analyse du rapport b n fice risque des m dicaments choisi par les prescripteurs il est important de prendre en compte le b n fice mineur que va entrainer le m dicament anti diarrh ique inefficace sur la d shydratation au regard du risque majeur pour le patient de d laisser les sels de r hydratation orale 2 Antibioth rapie Dans notre tude aucun m decin ne prescrit d antibiotiques de facon syst matique en premiere intention Parmi les quelques prescripteurs 4 8 les situations cliniques suivantes sont leurs principales indications a une antibioth rapie une fievre lev e l odeur et la dur e des selles ou les r sultats de la coproculture Il est notable que ces arguments ne font pas pr sager de la pr sence d une infection bact rienne et ne font pas partie des recommandations des indications de l antibioth rapie figure 3 De m me dans l tude de Uhlen et al l antibiotique tait prescrit le plus souvent apr s r alisation d une coproculture 81 Dans l tude de Martinot et al de 1996 une antibioth rapie tait prescrite en premi re intention chez 33 des nourrissons Il semblerait donc que les habitudes de prescription de l antibioth rapie se modifient avec le temps dans le bon sens C Coproculture Notre tude montre que la majorit des praticiens soit 68 9 prescrivent une coproculture de fa on non syst matique avec comme principales indicatio
59. ortage ou indirecte par les objets ou surfaces contamin s Le rotavirus est tr s contagieux et r sistant un enfant excr te 100 milliards de particules virales par gramme de selles alors qu une ingestion de 10 particules virales suffit a d terminer une infection 19 Le r servoir du rotavirus est donc essentiellement constitu par l homme mais on peut aussi le retrouver dans l environnement Sa thermostabilit lui permet de survivre des jours voire des semaines sur les surfaces de l environnement et au moins 4 heures sur les mains Les rotavirus sont tr s r sistants aux agents physico chimiques habituels comme le gluconate de chlorexidine ou les savons habituels Les produits actifs sont les d riv s chlor s les d riv s iod s les ald hydes les ph nols et l alcool a 70 19 B M canismes de la diarrh e 20 La diarrh e provoqu e par le rotavirus est la cons quence d alt rations structurales et fonctionnelles de l pith lium de l action d une proteine virale NSP4 et de l activation du systeme nerveux ent rique 1 La malabsorption Les l sions structurales sont maximales 72 heures apr s l infection Elles sont plus ou moins s v res en fonction de la souche virale et de l h te Au maximum on observe un 20 pith lium cuboide avec atrophie villositaire aboutissant a une r duction de la surface d absorption et de digestion intestinale a l origine de la diarrh e L intensit des al
60. oyers avec de jeunes enfants afin de rendre le SRO prioritaire sur les autres m dicaments Il parait logique que les parents n utilisent pas spontan ment le SRO quand tous les m decins n ont pas encore adh rer a leur utilisation Toute la difficult r side dans le fait qu il s agit d une pathologie dont la banalit apparente est un frein a l information En effet pathologie courante en ambulatoire sa prise en charge optimale semble tre connue de tous L objectif est pourtant que les solut s soient pr sents au domicile et propos s d s le d but de la diarrh e De m me il serait int ressant d am liorer le conseil pharmaceutique d livr en officine car comme le montre une enqu te r alis e aupr s des pharmaciens de la region Midi 69 Pyr n es en 2004 trop de pharmaciens conseillent des m dicaments anti diarrh iques au d triment des SRO 61 La prescription de SRO semble s am liorer constamment L amelioration est plus marqu e pour les g n ralistes que pour les p diatres ils sont meilleurs prescripteurs depuis un certain temps avec une marge de progression moindre De nombreuses hypoth ses peuvent expliquer la lente progression de l utilisation des SRO Tout d abord les SRO sont trop simples et surtout ils n agissent pas sur le cours de la diarrh e ce qui les rend inefficaces aux yeux des parents Leur prescription n est donc pas toujours facile m me si le m decin est persuad du bien fo
61. p rage des signes de gravit nous prendrons les r f rentiels europ ens ou fran ais comme d crits dans les chapitres pr c dents 28 35 26 B Mode de recueil Les donn es ont t recueillies l aide d un questionnaire anonyme adress par courrier aux 304 m decins g n ralistes de la Caisse Primaire d Assurance Maladie d Eure et Loir Ce questionnaire comportait plusieurs parties analysant les habitudes des praticiens concernant leurs 5 derni res consultations de gastroent rite aigu du nourrisson la prescription des solut s de r hydratation orale et les explications inh rentes la prescription des m dicaments symptomatiques antis cr toires ralentisseurs du transit probiotiques protecteurs de la muqueuse intestinale anti m tiques les mesures di t tiques lait de r gime conseils alimentaires 46 leur pratique clinique pes e des nourrissons adapt e leurs attitudes en mati re d ducation des parents surveillance de l enfant a domicile leur recherche de signes de gravit indiquant une hospitalisation leurs attitudes en mati re de pr vention conseils de lavage des mains et proposition de la vaccination anti rotavirus chez l enfant de moins de 12 semaines Chaque partie comprenait un espace suffisant pour que le m decin puisse ajouter ses commentaires ou compl ter sa r ponse L enqu te est d clarative et nous n appr hendons de ce fait de la prati
62. que des m decins que ce qu ils nous en disent Ainsi nous utiliserons les termes les m decins prescrivent et non d clarent prescrire C Traitement informatique et m thodes statistiques La saisie des donn es a t r alis e avec le logiciel Excel Les donn es ont t analys es de mani re descriptive l aide du logiciel Excel IV R sultats 167 questionnaires ont t recueillis du 18 f vrier au 18 avril 2011 soit un taux de r ponse de 54 9 Tous les questionnaires ont t inclus Cependant selon les items certains ont t exclus en raison de r ponses non exploitables r ponse erron e croix entre deux cases parfois au lieu de oui ou non 47 Les questions concernent leurs 5 derni res prescriptions pour gastroent rite aigu du nourrisson A Traitement nutritionnel 1 Solut de r hydratation orale a Fr quence de prescription Pour cet item ont t exclus 8 des 167 r pondants en raison de r ponses non adapt es l analyse a donc t tablie pour 161 r pondants Les SRO sont prescrits par 83 85 n 135 des m decins ayant particip s a l tude parmi eux 2 n en prescrivent qu en cas de gravit Les m decins ne prescrivant jamais de SRO repr sentent 11 80 n 19 de la population participant a l tude Cing ne r pondent pas a la question soit 3 11 Parmi les r ponses exclues on trouve les modes de r hydratation suivants 4 p
63. rescrivent des noms de solut s erron s et 2 autres des moyens fantaisistes bouillon Kub Or cola Prescription de SRO oui Non Nombre 135 19 N 83 85 11 80 Figure 5 Fr quence de prescription des solut s de r hydratation orale 48 b Explications donn es Pour cet item n ont t inclus que les 135 prescripteurs de SRO Parmi les prescripteurs de SRO 93 33 n 126 expliquent le mode d emploi aux parents parmi ceux ci un ne le fait que s il a le temps et en fonction des circonstances consultation pour un premier enfant notamment Seuls 5 prescripteurs 3 7 n expliquent pas et 4 soit 2 96 ne r pondent pas a la question 2 Mesures nutritionnelles a R gime anti diarrh ique Les 167 questionnaires ont t inclus La grande majorit des m decins 89 82 n 150 pr conise un r gime anti diarrh ique b Arr t des laitages Seuls 159 questionnaires ont t inclus La aussi la majorit des m decins 67 92 n 108 pr conise un arr t des laitages c Arr t de l allaitement Les 167 questionnaires ont t inclus Seuls 7 18 n 12 des praticiens r pondants pr conisent un arr t de l allaitement maternel d R hydratation orale exclusive de plus de 6 heures Cent cinquante neuf questionnaires ont t inclus sur 167 re us pour cet item 49 Soixante sept m decins pr conisent une r hydratation orale exclusive de plus de 6 heures soit 42 13 Soixante quatre m deci
64. ription de SRO et souligne les am liorations possibles dans d autres domaines de la prise en charge prescription de m dicaments adjuvants le plus souvent inutile Ces am liorations passent par l information de tous les professionnels de sant afin de valoriser le traitement simple et peu co teux qu est le SRO la diffusion de protocoles aux professionnels de sant et l ducation du grand public visant sensibiliser l entourage des enfants malades aux l ments de pr vention et de surveillance et assurer une meilleure tol rance des SRO 74 ANNEXE ANNEXE Courrier et questionnaire anonyme adress s aux 304 m decins de la caisse primaire d assurance maladie de Chartres le 16 f vrier 2011 76 Cheres Consceurs Chers Confreres Je r alise actuellement une these de M decine G n rale en collaboration avec le Dr Marti p diatre au Centre Hospitalier de Chartres dont le sujet est Prise en charge de la gastro ent rite du nourrisson de moins de 2 ans par les m decins g n ralistes d Eure et Loir tude r alis e du 16 f vrier au 16 avril 2011 Le but est de comparer les prescriptions habituelles des praticiens aux recommandations actuelles concernant la prise en charge de la gastro ent rite aigue du nourrisson afin d laborer des pistes de r flexions pour que ces pratiques se rapprochent des recommandations J adresse donc ce jour a tous les m decins g n ralistes d Eure et Loir le questio
65. rit res devant amener les parents reconsulter un m decin sont 28 Vomissements persistants et ou si l enfant refuse de boire Troubles du comportement apathie hypotonie sommeil prolong enfant geignard Apparition des signes de d shydratation d crits ci dessus et ou p leur cutan e absence de larmes fi vre polypn e 36 D Strat gie de prise en charge 1 Crit res d hospitalisation Elle d pend essentiellement du degr de d shydratation pourcentage de perte de poids du terrain m dical et socio conomique entourant l enfant D apr s les recommandations de l ESPGHAN 35 les indications d hospitalisation sont les suivantes D shydratation sup rieure a 5 Parents incapables de mener la r hydratation orale a domicile Intol rance la r hydratation refus vomissements prise insuffisante Echec de la rehydratation orale aggravation de la diarrh e et ou de la d shydratation Autres ge inf rieur a 2 mois terrain a risque diagnostic incertain chirurgical Les indications de r hydratation intraveineuse sont 35 Etat de choc hypovol mique D shydratation sup rieure ou gale 10 Echec de la r hydratation orale quel que soit le degr de la d shydratation 2 Strat gie th rapeutique Il est possible de r sumer la prise en charge th rapeutique en fonction du degr de d shydratation dans le tableau suivant 37 Evaluation du degr de
66. rrissons 68 Cette tude r alis e a l chelon local pr sente cependant des limites m thodologiques Elle est bas e sur l analyse de r ponses spontan es 55 des g n ralistes ayant r pondu a cette enqu te Cependant il est possible que les m decins r pondeurs soient davantage sensibilis s au probleme de la diarrh e aigu et donc peut tre davantage au courant des recommandations au risque d obtenir des r ponses biais es de trop bonnes r ponses L analyse tant r alis e a partir de questionnaires Ecrits elle ne temoigne donc que d une intention de traiter L analyse r elle de prescriptions a partir de l interrogatoire de patients ou de l tude d ordonnances aurait t plus pr cise Cette tude ne tient pas compte de l anciennet de la formation et du lieu d exercice des g n ralistes r pondeurs Notre questionnaire tudie les prescriptions des g n ralistes lors d une diarrh e aigu de l enfant de moins de 2 ans uniquement car de fait les solut s de r hydratation orale sont peu prescrits au dela de cet ge et la plupart des tudes francaises sur le sujet ciblent particulierement le nourrisson Cela augmente donc th oriquement le taux de prescription de SRO Ill Propositions d action Il semble important d organiser des campagnes d information aupr s des m decins du personnel des cr ches et des parents visant par exemple a pr coniser la pr sence de SRO dans tous les f
67. s 10 acupuncteurs 4 allergologues 1 m decin morphologie et anti ge et 4 adresses en double soit 23 m decins exclus et 304 m decins inclus dans tude Les donn es de cette tude ont t collect es grace a une enqu te aupres des 304 m decins g n ralistes de la circonscription de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Chartres a l aide d un questionnaire crit et anonyme Une enveloppe pr timbr e de retour tait jointe Un mois apr s le d but de l tude un rappel t l phonique a t fait aupr s des 304 m decins 45 A Questionnaire Il s agit d un questionnaire reprenant des l ments de th rapeutique de di t tique d ducation et de pr vention concernant la gastroent rite aigu de l enfant de moins de deux ans en m decine ambulatoire Annexe Nous avons choisi d tudier une population d enfants de moins de 2 ans car de fait les solut s de r hydratation orale sont peu prescrits au dela de cet age et la plupart des tudes frangaises sur le sujet ciblent particulierement le nourrisson Cela augmente donc th oriquement le taux de prescription de SRO En ce qui concernent les volets th rapeutique et di t tique ainsi que les l ments de surveillance a domicile nous prendrons comme r f rentiels les recommandations de VESPGHAN 35 et du comit de nutrition de la soci t fran aise de p diatrie 28 29 En matiere de conseils de surveillance de pr vention et de re
68. s dont 75 concernaient des enfants de moins de 1 an 5 repr sentant ainsi 11 4 des hospitalisations a cet age et g n rant un co t de 62 millions d euros 1 2 En France en 2004 2005 chaque cas de GEA trait en ambulatoire coute pres de 300 euros la soci t 34 euros la S curit Sociale 6 Le co t annuel de l pid mie de gastroent rite a rotavirus chez les enfants de moins de cing ans a t valu a plus de 100 millions d euros Les donn es fournies par le service d information sur les causes de d c s de l Inserm permettent quant a elles d estimer le nombre de d c s li s aux GEA de l enfant de moins de cing ans entre 45 et 80 par an Environ 75 des d c s surviennent avant l ge de 1 an 7 Les gastroent rites de l enfant constituent un probleme de sant publique 17 majeur en France et dans le monde mortalit trop lev e co t tres important systeme de soins d bord par les pics pid miques Il Etiologie A Infections virales Dans les pays industrialis s les infections virales repr sentent 70 80 des diarrh es aigu s de l enfant 6 Les principaux virus responsables des gastroent rites aigu s infantiles sont les rotavirus les calicivirus les astrovirus et les ad novirus ent riques 8 Le rotavirus d couvert en 1973 par Bishop et al 9 est consid r comme l agent infectieux le plus souvent incrimin dans les gastroent rites s v res de l enfant L
69. s inclus dans l enqu te Vingt m decins n ont pas r pondu soit 12 26 Prescription Non Oui Toujours Parfois Nombre 26 21 116 N 15 95 12 88 71 16 Figure 8 Fr quence de prescription des laits de r gime Indications de prescription Parmi les prescriptions non syst matiques les motifs de prescription de lait de r gime sont la diarrh e tra nante et l abondance des diarrh es invoqu es respectivement par 56 n 65 et 37 n 43 des m decins participants l tude L ge n 40 et la tol rance n 32 de l enfant arrivent ensuite 51 Indications Nombre N2 Diarrhee trainante 65 56 Abondance des selles 43 37 Age 40 34 5 Tol rance 32 27 5 N2 nombre de prescripteurs non syst matiques de lait de r gime Plusieurs r ponses tant possibles la somme des pourcentages excede 100 Figure 9 Indications de prescription de lait de r gime en cas de prescription non syst matique De facon libre les m decins prescripteurs de facon non syst matique ont donne l ge en fonction duquel ils prescrivent les r sultats sont les suivants quatorze participants prescrivent de facon pr f rentielle un lait de r gime chez les nourrissons de moins de 6 mois vient ensuite l ge inf rieur a un an n 8 puis on trouve des prescriptions pour des ages inf rieurs a 3 mois 1 mois 9 mois ou encore 4 mois Deux m decins prescrivent des laits de r gime uniquement chez les enfants ayant un r gime lact exc
70. s aux urgences et en m decine lib rale hospitalisations Le diagnostic est clinique et n cessite un examen clinique m ticuleux afin de d terminer les signes de gravit orientant la prise en charge ambulatoire ou hospitali re La connaissance de ces signes cliniques de gravit est galement essentielle a transmettre l entourage familial pour la surveillance a domicile de l enfant Elle appartient tout comme l apprentissage des mesures pr ventives a la mission ducative du m decin traitant aupres des parents Son traitement souvent bas amp sur des pratiques empiriques a fait l objet de recommandations de la part des soci t s europ ennes et francaises de p diatrie L utilisation de solut s de r hydratation orale associ e a une r alimentation pr coce ont une place pr pond rante alors que celle des m dicaments adjuvants n est que largement secondaire L explication de cette prise en charge est indispensable a l adh sion de l entourage familial ce traitement Nous avons r alis une enqu te de pratique aupr s des m decins g n ralistes d Eure et Loir pour valuer l volution des pratiques des g n ralistes en ce qui concerne l ensemble de la prise en charge de la gastroent rite du nourrisson de moins de deux ans Les r sultats de notre enqu te montrent que la pratique des g n ralistes en 2011 tend a se rapprocher des recommandations En effet le taux de prescription de SRO est estim a 83
71. s d information locales comme celle r alis e par Martinot dont l tude d impact permet d en mesurer l efficacit 59 ou celle realisee a Colmar a la suite de l tude de 2002 63 On ne peut que regretter l absence de campagne nationale qui permettrait de mettre port e de tous les 70 recommandations mises par des experts et publi es dans des revues sp cialis es L information des g n ralistes est une tape essentielle a la g n ralisation des informations Ce sont eux qui qui sont souvent a l origine de la pr vention et de la transmission des connaissances En pratique quotidienne ils peuvent prescrire de facon syst matique une boite de SRO en cas de diarrh e les conseils d utilisation et les signes d alerte devant mener a une consultation urgente seraient expliqu s a ce moment la tout comme le parac tamol est prescrit en cas de fievre ou de douleur dans l attente d une consultation a l occasion des premiers vaccins notamment 71 CONCLUSION La gastroent rite aigu de l enfant de moins de deux ans est une affection courante souvent consid r e comme banale par les familles et les professionnels de sant Cependant sa mortalit n est pas nulle sous nos latitudes et cette pathologie repr sente un important probl me de sant publique par sa fr quence son volution sur le mode pid mique creches infections nosocomiales ainsi que son co t socio conomique consultation
72. s ont t inclus Un tiers des m decins interrog s 32 33 n 54 ne sont pas prescripteurs de diosmectite 98 m decins 58 68 sont prescripteurs et 15 8 98 ne r pondent pas e Anti m tiques domp ridone m toclopramide Parmi les 167 questionnaires 161 ont t inclus Une grande majorit des m decins 80 74 n 130 prescrivent des anti m tiques alors que 14 90 n 24 n en prescrivent pas Le restant soit 7 m decins ne r pond pas soit 4 34 53 Au total la prescription des diff rents m dicaments adjuvants est report e dans le tableau suivant Prescription Nombre N Medicament Ralentisseur du transit 11 5 6 Antis cr toire 114 69 9 Probiotiques 61 37 4 Agent intraluminal 98 58 7 Anti m tiques 130 80 7 Figure 10 Fr quence de prescription des diff rents m dicaments adjuvants 2 Antibioth rapie Les 167 questionnaires ont t inclus Spontan ment 93 41 n 156 des m decins ne prescrivent pas d antibiotiques en premiere intention Il est a noter que 8 4 79 prescrivent des antibiotiques mais aucun de fa on syst matique si la fi vre est lev e en fonction de l odeur et de la dur e des selles ou en fonction des r sultats de la coproculture si elle est r alis e Trois m decins ne r pondent pas C Coproculture Les 167 questionnaires ont t inclus Cent quinze m decins 68 86 ne prescrivent jamais de coproculture lors d une gastroent rite Aucun n
73. t rations muqueuses n est pas corr l e l intensit des signes cliniques L infection a rotavirus diminue les fonctions d absorption des nutriments notamment via une inhibition sp cifique des transporteurs intestinaux permettant l absorption des solut s organiques glucose et L leucine avec le sodium Ces transporteurs tant coupl s au transport de l eau il en r sulte une inhibition de la r absorption de l eau expliquant l existence de diarrh e sans l sions histologiques associ es 2 La maldigestion l infection rotavirus diminue l activit de plusieurs enzymes ent rocytaires notamment les disaccharidases de la bordure en brosse lactase maltase et saccharase isomaltase La diminution d activit de ces enzymes non corr l e l intensit des l sions histologiques conduit une maldigestion des sucres responsable d une diarrh e osmotique 3 La s cr tion Les modifications de transport d eau et d lectrolytes induisent une diarrh e de type s cr toire Ainsi l infection induit une s cr tion de chlore dans la lumi re intestinale intestin gr le et c lon maximale 72 heures apr s l infection se normalisant 120 144 heures Le rotavirus infecte les ent rocytes matures des villosites de l intestin gr le Apr s contact le virus est internalis par endocytose A la fin du premier cycle r plicatif les nouvelles particules virales et les prot ines virales dont NSP4 sont l
74. t hypoallerg nique en raison d ant c dents atopiques familiaux il faut poursuivre celui ci et viter d introduire pendant la p riode de diarrh e des pr parations avec ou sans lactose contenant des prot ines entieres notamment de lait de vache Si l enfant est aliment avec une pr paration pour nourrisson classique cas de d shydratation minime lt 5 le traitement se limite administration de SRO et a la poursuite du lait habituel En cas de d shydratation mod r e 6 9 apr s 2 a 4 heures de r hydratation orale exclusive reprise de l alimentation en poursuivant l administration de SRO soit avec le lait habituel soit surtout chez les nourrissons de moins de 4 mois avec un lait pauvre en lactose ou avec un hydrolysat extensif de prot ines Plus la diarrh e est s v re ou prolong e et ou plus le nourrisson a un tat nutritionnel pr alable d ficient pr maturit retard de croissance intra ut rin pathologie chronique plus le risque d intol rance au lactose ou de sensibilisation aux prot ines lact es est grand L utilisation d un lait pauvre en lactose ou d un hydrolysat extensif de prot ines se justifie alors L absence d tudes contr l es ne permet pas de conclure entre ces attitudes En cas de d shydratation s v re gt 10 ou prolong e ou de diarrh e ent ro invasive ou glairo sanglante il est plus volontiers admis d utiliser un hydrolysat extensif de prot
75. t la typhoide et le chol ra les antibiotiques ne sont indiqu s a titre syst matique qu en cas d infection a Shigelle s agit de la seule infection dans laquelle l antibioth rapie raccourcit la dur e de la diarrh e de la fi vre et du portage du germe Seules les formes s v res et invasives d infections a Campylobacter ou Yersinia enterolitica sont trait es par antibiotiques Toutefois l mergence de plus en plus fr quente de souches r sistantes vient compliquer le choix de l antibiotique qui devra donc tre fait en fonction du germe en cause 38 34 Selon le germe selon le contexte clinique et ou le terrain Shigellose Salmonella typhimurium Vibrio cholerae escherichia coli ent ropathogene salmonellose yersiniose campylobacter jejuni Selon le terrain Nourrisson de moins de trois mois D nutrition s vere Maladie pr existante d ficit immunitaire dr panocytose Selon la clinique Syndrome toxi infectieux grave Diarrh e glairo sanglante prolong e plus de sept jours H mocultures positives Figure 3 Indications des antibiotiques dans les diarrh es aigu s bact riennes de enfant 29 Dans les autres cas une antibioth rapie ne modifie pas ou peu l volution de l pisode diarrh ique et elle est susceptible de favoriser un portage prolong De m me administration d antibiotiques pourrait favoriser les complications a type de syndrome
76. te six questionnaires ont t inclus Cent cinquante trois m decins soit 92 16 pr conisent le lavage des mains de facon syst matique 2 Vaccination contre le rotavirus Les 167 questionnaires ont t inclus La grande majorit des m decins 87 42 n 146 ne vaccine pas seuls 13 m decins 7 78 proposent la vaccination Les indications de prescription chez les prescripteurs sontla garde en cr che 2 citations la pr maturit 4 citations les pathologies malformatives et les enfants a risque et enfin l acceptabilit du co t par les parents 2 citations Le principal frein la prescription reste le fait que ces vaccins ne sont pas rembours s 5 citations 58 TROISIEME PARTIE DISCUSSION Dans cette troisieme et derni re partie nous d buterons par une analyse des r sultats en d taillant la place et le r le des traitements nutritionnel et m dicamenteux de la coproculture des volets ducatif et pr ventif dans la prise en charge de la gastroent rite aigu du nourrisson en m decine ambulatoire Nous confronterons les r sultats obtenus aux donn es de la litt rature recommandations et travaux ant rieurs r alis s dans ce domaine Nous aborderons ensuite une critique concernant la m thodologie de ce travail avant de terminer par des propositions d action visant a am liorer la prise en charge de cette pathologie en m decine de ville I Analyse des r sultats A Traitement nutritionne
77. terrog s 89 8 contre 66 de l tude d Uhlen et al 17 En effet le r gime anti diarrh ique classique base de carottes et de riz appartient galement aux conseils reconnus par la pratique et ancr s dans les habitudes des m decins et des patients b Arr t des laitages et de l allaitement Un arr t de la consommation des laitages est pr conis par 67 9 des praticiens s agit d une pratique ancienne souvent ancr e dans les habitudes familiales li e la crainte de la survenue au d cours de la diarrh e aigu d une allergie aux prot ines de lait de vache ou au lactose qui ne survient que dans 5 a 10 des cas 25 36 Un arr t de l allaitement maternel n est pr conis que par 7 2 des m decins participants c P riode de r hydratation orale exclusive La prescription d une r hydratation orale exclusive de plus de 6 heures est suivie par 42 1 des m decins interrog s alors que la r alimentation pr coce est avec l utilisation de SRO une des mesures principales pour assurer une bonne prise en charge de la gastroent rite aigu de l enfant Les tudes r alis es dans ce domaine 29 36 37 montrent que la r alimentation pr coce apr s 4 heures de r hydratation orale exclusive 61 donne de meilleurs r sultats en terme de gain pond ral A noter cependant qu un medecin parmi les 167 r pondants propose une r hydratation orale exclusive de 4 heures d Consommation d autres
78. tive sur la dur e de la diarrh e en cas d utilisation concomitante avec un solute de r hydratation orale 43 33 6 Anti m tiques Il n existe pas de recommandations fran aises ou europ ennes concernant l administration d anti m tiques m toclopramide ou Primp ran contre indiqu chez l enfant domp ridone ou Motilium en cas de vomissements au cours d une gastroent rite aigu ils sont g n ralement peu efficaces et responsables d effets ind sirables neurologiques particuli rement chez l enfant 44 La soci t am ricaine de p diatrie quant elle ne recommande pas leur utilisation et demande aux prescripteurs d valuer leur rapport b n fices risques avant toute prescription 25 7 Traitement antibiotique Dans les pays industrialis s les diarrh es bact riennes ne repr sentent que 5 a 15 des diarrh es infectieuses Dans la grande majorit des cas la gu rison est spontan e et survient souvent avant les r sultats de la coproculture de plus les antibiotiques sont susceptibles d induire des pisodes de diarrh es par rupture de l quilibre de l cosyst me microbien intestinal 38 Les indications reconnues de l antibioth rapie au cours des diarrh es aigu s de l enfant sont de trois ordres li es soit la virulence du germe salmonella typhimurium shigella vibrio cholerae soit la fragilit du terrain ou encore la s v rit du syndrome infectieux 38 Mis a par
79. un programme de suivi de ces actions et une tude prospective de suivi de l volution des pratiques concernant la prise en charge des gastroent rites aigu s et la r hydratation orale Au total on constate d apr s nos donn es et les donn es r centes de la litt rature 59 une am lioration de la prise en charge des diarrh es aigu s de l enfant ces quinze derni res ann es Si durant cette p riode la prescription de SRO par les g n ralistes semble se g n raliser et celle des laits de r gime diminuer la prescription m dicamenteuse reste pr pond rante et invariable alors que le traitement m dicamenteux est reconnu comme tant le plus souvent inutile ll M thodologie Notre enqu te a t r alis e du 16 f vrier au 16 avril 2011 aupres de tous les m decins g n ralistes de la circonscription de la caisse primaire d assurance maladie de Chartres Notre chantillon de 304 m decins a t constitu sur la base d un listing de la caisse d assurance maladie disponible sur ameli fr Nous avons donc envoy 304 questionnaires et obtenu un taux de r ponse de 54 9 Ce taux de r ponse est satisfaisant sachant que cette pathologie consid r e comme banale par la majorit des m decins ne suscite que peu d int r t mais notre tude a t r alis e en fin de la p riode pid mique hivernale ce qui a pu les sensibiliser au probleme de sant publique que repr sente la gastroent rite aigu des nou
80. vient d viter par contre de nourrir ces enfants uniquement avec ce type d aliments B Traitement m dicamenteux En dehors de la r hydratation orale aucun traitement n a fait la preuve de son efficacit sur le crit re principal de jugement d fini par l OMS r duction d au moins 30 du d bit des selles sauf le rac cadotril et le lop ramide mais ce dernier est contre indiqu chez le nourrisson de moins de 2 ans Un traitement m dicamenteux doit tre efficace sans entrainer d effets secondaires mais aussi viter de masquer la d perdition hydro lectrolytique en laissant croire a tort que l am lioration de la consistance des selles s accompagne d une diminution de la perte hydro lectrolytique 38 31 1 Ralentisseurs du transit Il s agit du lop ramide Imodium c est un opiac ayant a la fois une activit anti s cr toire et ralentisseur de la motricit intestinale Trois tudes contre placebo r alis es chez l enfant ont montr une efficacit en terme de r duction de la dur e de la diarrh e dont une met en vidence une r duction de moiti du d bit des selles Le lop ramide est contre indiqu chez l enfant de moins de 2 ans et d conseill chez enfant plus grand en raison d effets secondaires a type de somnolence et surtout d il us a l origine de d c s 38 2 Anti s cr toires Il s agit du rac cadotril Tiorfan inhibiteur de l enk phalinase intestinale ayant u
81. x Ralentisseurs du transit Anti s cr toires Agents intraluminaux Probiotiques Agents tu s Anti m tiques Traitement antibiotique Antiseptiques intestinaux Surveillance domicile Strat gie de prise en charge Crit res d hospitalisation Strat gie th rapeutique PREVENTION Mesures d hygi ne Mesures di t tiques Allaitement maternel Laits enrichis en pr et probiotiques Vaccination anti rotavirus R ponse immunitaire naturelle Les vaccins actuels Mode d administration Efficacit Tol rance Qo v Evaluation co t efficacit 25 25 26 27 29 29 29 30 30 31 32 32 32 33 33 34 34 36 36 37 37 37 38 38 39 39 39 40 40 40 41 41 41 42 10 DEUXIEME PARTIE ENQUETE EN MEDECINE GENERALE pa 1 2 ORIGINE OBJECTIFS MATERIEL ET METHODES Questionnaire Mode de recueil Traitement informatique et m thodes statistiques RESULTATS Traitement nutritionnel Solut de r hydratation orale a Fr quence de prescription o Explications donn es Mesures nutritionnelles R gime anti diarrh ique Arr t des laitages Arr t de l allaitement R hydratation orale exclusive de plus de 6 heures Autres boissons D D 9 Laits de r gime Traitement m dicamenteux Traitement symptomatique Ralentisseur du transit lop ramide Antis cr toire rac cadotril Probiotiques lactobacilles Agent intraluminal diosmectite o 2

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