Formulaire de demande de subvention
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1. A Libert galit Fraternit POITOU s R PUBLIQUE FRAN AISE CI arentes CONSEIL G N RAL DEUX SEVRES FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION des Deux S vres Version compl te voir page 4 R Contrat R gional de DE D veloppement Durable Proxima 79 C Action Sociale L 0 Suture DEPARTEMENT S curit Environnement Economie Coop ration e re Agriculture L Tourisme L Internationale E COCHER LES CASES CORRESPONDANT A L ENSEMBLE DES FINANCEMENTS QUE VOUS SOLLICITEZ POUR CE PROJET INTITULE DU PROJET Subvention de FONCTIONNEMENT 0O 1 TERRITOIRE DU PROJET bassin de population concern e PAYS TOUT LE DEPARTEMENT O Communaut de Communes ou d Agglom ration 2 LE DEMANDEUR Nom de la structure collectivit association Adresse compl te Statut juridique N identification SIREN SIRET INSEE MSA N et date d enregistrement en Pr fecture pour les associations Repr sentant l gal habilit Interlocuteur du projet N de t l phone E Mail 1 conforme la d claration en Pr fecture pour les associations 2 commune structure intercommunale consulaire autre structure publique association loi 1901 autre priv R serv au service BR EE CS Date de r ception A et cachet du demandeur N R f AR MODE D EMPLOI PHOTOCOPIER ce formulaire en autant d exemplaires qu indiqu page 4 ENVOYER vos dif2. des membres du Bureau actualis e et r c piss de son d p t en Pr fecture compte rendu de la derni re assembl e 4 exemplaires pour l Etat g n rale 2 exemplaires pour la R gion et le D partement Si le demandeur est une entreprise bilans comptables des deux derni res ann es
3. f rents dossiers chaque bureau charg de les instruire adresses page 4 3 LE PROJET Descriptif synth tique L de a Objectifs b R sultats attendus c Indicateurs permettant de mesurer les r sultats joindre tous les documents ou annexes pour compl ments Ma tre d uvre Nom le cas ch ant Adresse Subvention d investissement Ma tre d uvre public O ou Priv O N de T l phone N Fax Impact conomique O oui Cr ation d emplois C non L neutre Emplois cr s Emplois sauvegard s Impact sur Le projet participe t il la protection de l environnement l environnement oui O non O neutre Si oui comment Date de d but de l op ration Dur e pr vue pr ciser les phases ou tranches si n cessaires Impact sur l accessibilit O oui O non O neutre des personnes handicap es Si oui handicap O moteur I visuel C auditif mental ou psychique 4 COMMUNICATION facultatif pour les demandes de D G E et de D A C L Europe l Etat la R gion et le D partement recommandent de faire conna tre leur participation financi re au projet Comment envisagez vous de faire appara tre la participation des financeurs au projet 5 PLAN DE FINANCEMENT D PENSES en Euros RECETTES en Euros D tails des principaux postes Financements publics Europe pr ciser le fonds le programme Etat pr cisez le minist re ou program
4. me R gion pr cisez le programme D partement pr cisez le programme C de communes ou d agglom ration e Commune Autres organismes publics Pays tablissements publics autres syndicats Organismes priv s pr cisez y Autofinancement pr cisez wa oo ooo o Si compensation de TVA le total des recettes est gal au total des d penses HT R cup ration par le FCTVA R cup ration partielle sur quelles d penses 6 POUR LES DOSSIERS CONTRAT DE TERRITOIRE REGION ET DEPARTEMENT Axe de d veloppement Avis du Pays Agglo Animateur en charge du dossier au Pays Agglo Date de r ception par le Pays Agglo Date de la d cision du Pays Agglo QUEL FORMULAIRE UTILISER VERSION SIMPLIFIEE OU COMPLETE Le formulaire unique de demande de subvention des Deux S vres existe en deux versions gt La version simplifi e qui doit tre utilis e par les associations ne sollicitant pas de fonds europ ens et uniquement pour leurs dossiers aupr s du Conseil g n ral gt La version compl te qui doit tre utilis e dans tous les autres cas La version compl te est en ligne sur www deux sevres com www capnet79 fr et www deux sevres pref qouv fr PIECES A FOURNIR ANNEXES ET REGLEMENTS SPECIFIQUES Pour toutes les demandes Certains programmes de subvention peuvent n cessiter des informations compl mentaires Demander ces annexes et r glements aux services en Cou
5. rrier de demande de subvention charge de l instruction Ce formulaire de demande de subvention ENVOI DES DEMANDES Notice explicative d taillant le projet EUROPE ETAT D lib ration ou d cision du pays ou de l agglom ration a hg Arrondissement de Niort int grant le projet dans son contrat de territoire Pr fecture des Deux S vres 4 rue Du Guesclin Si la demande concerne une tude joindre le cahier des 79099 Niort Cedex 9 charges et le cas ch ant la r ponse du prestataire au Bureau du d veloppement local et des affaires europ ennes cahier des charges F N A D T 05 49 08 69 61 DETR 05 49 08 69 60 05 49 08 69 61 ou 05 49 08 69 65 Les tudes pr alables r alis es le cas ch ant Relev d identit bancaire Arrondissement de Bressuire Pour les projets d investissements Sous Pr fecture de Bressuire 05 49 65 16 11 Documents graphiques plan de situation plan de Arrondissement de Parthenay masse tat des lieux avec vues en plans coupes fa ades photographies le projet avec vues en plans Sous Pr fecture de Parthenay 05 49 94 19 33 coupes fa ades croquis perspectifs d insertion les mat riaux et leur coloration EAN Justificatifs d acquisition des terrains et immeubles Conseil R gional Poitou Charentes pr cisant la libre disposition des terrains et immeubles BP 575 86021 POITIERS Cedex sur lesquels les travaux doivent tre r alis s 05 49 55 77 00 Devis es
6. timatifs pr sent s par poste de d penses Contrat R gional de d veloppement durable totalis s sur formulaire avec montant HT des honoraires S adresser directement au Pays ou l Agglom ration partenaire de la et travaux R gion Attestation de non commencement des travaux Cf DEPARTEMENT r glement Conseil G n ral des Deux S vres BP 531 79021 NIORT cedex Pour les dossiers sollicitant des fonds europ ens 05 49 06 79 79 Action sociale Lettres d intention de cofinancement des partenaires 05 49 06 77 25 financiers contreparties publiques Coop ration internationale 05 49 06 77 68 Si le demandeur est une collectivit eo e 05 49 04 76 10 D lib ration enregistr e en Pr fecture adoptant le projet ci joint et arr tant les modalit s du financement Une ducation Culture Sports collectivit qui sollicite une subvention pour la r alisation 05 49 06 79 76 de travaux d investissement doit tre comp tente pour agir dans le domaine concern Environnement Agriculture 05 49 06 77 35 _ Mission d Appui aux Territoires PROXIMA 79 Si le demandeur est une association 05 49 04 76 15 Bilans comptables des deux derniers exercices et budget Routes pr visionnel de l ann e en cours rapport d activit de 05 49 06 63 47 l ann e coul e Statuts de l association d claration d enregistrement des PIECES A TRANSMETTRE statuts la Pr fecture copie publication au JO liste
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