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NUVARING

1. Si vous d couvrez qu un enfant a t expos aux hormones contenues dans NuvaRing demandez conseil votre m decin D CLARATION DES EFFETS SECONDAIRES SOUP ONN S Vous pouvez signaler tout effet ind sirable soup onn li Putilisation de produits de sant au Programme Canada Vigilance par l un des trois moyens suivants En ligne www santecanada gc ca medeffet Par t l phone num ro sans frais 1 866 234 2345 En remplissant le formulaire de d claration et en le transmettant par t l copieur num ro sans frais 1 866 678 6789 ou par courrier Programme Canada Vigilance Sant Canada Indice de l adresse 0701E Ottawa Ontario K1A OK9 Des tiquettes pr pay es le Formulaire de d claration de Canada Vigilance et les lignes directrices pour la d claration des effets ind sirables sont accessibles en ligne sur le site Web de MedEffet Canada l adresse www santecanada gc ca medeffet REMARQUE Si vous avez besoin de renseignements sur la prise en charge des effets secondaires veuillez communiquer avec votre professionnel de la sant Le Programme Canada Vigilance ne fournit pas de conseils m dicaux POUR DE PLUS AMPLES RENSEIGNEMENTS Vous pouvez obtenir ce document et la monographie compl te du produit pr par e pour les professionnels de la sant en communiquant avec le promoteur Merck Canada Inc au 1 800 567 2594 Ce d pliant a t r dig par Merck Ca
2. NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 17 de 62 Troubles psychiatriques r action agressive agitation anorexie anxi t apathie augmentation de l app tit trouble de la concentration d pression aggrav e hallucination insomnie augmentation de la libido nervosit Troubles de l appareil gastro intestinal trouble au niveau de l anus troubles du transit intestinal colite ulc reuse aggrav e constipation diarrh e dyspepsie flatulences h morro des affection rectale t nesme vomissements Troubles du foie et des voies biliaires chol lithiase hausse de l ASAT SGOT Troubles m taboliques et nutritionnels d shydratation hypercholest rol mie hypertriglyc rid mie d me g n ralis x rophtalmie Troubles endocriniens augmentation des cestrog nes augmentation des glucocortico des hypothyro die Troubles cardiovasculaires g n raux hypertension hypotension troubles d origine d mateuse Troubles de la fr quence et du rythme cardiaques palpitations Troubles vasculaires non cardiaques thrombophl bite thrombophl bite profonde thrombophl bite superficielle Troubles de l appareil respiratoire asthme dyspn e rhinite Troubles des globules rouges an mie Atteintes des plaquettes saignement et coagulation h matome purpura Troubles de l appareil urinaire inconfort v sical cystite dysurie fr quence mictionnelle urgence mictionnelle strangurie incont
3. S datifs et hypnotiques Gris ofulvine Benzodiaz pines Barbituriques Chloral hydrate Glut thimide M probamate Une stimulation de la m tabolisation h patique des st roides contraceptifs peut survenir Induction des enzymes microsomales h patiques Utiliser une autre m thode Pour un traitement de courte dur e employer une m thode auxiliaire ou un autre m dicament Pour un traitement de longue dur e employer une autre m thode ou des doses de contraceptifs oraux plus lev es Antiacides R duction de l absorption intestinale des progestatifs Divers m dicaments Ph nylbutazone Antihistaminiques Analg siques Antimigraineux Vitamine E On a signal une r duction de l efficacit des contraceptifs Reste confirmer NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 21 de 62 Les contraceptifs hormonaux peuvent interagir avec le m tabolisme de certains m dicaments Les concentrations tissulaires et plasmatiques de ces m dicaments peuvent par cons quent augmenter p ex la cyclosporine ou diminuer p ex la lamotrigine Tableau 5 Modification de l action de certains m dicaments par les contraceptifs hormonaux combin s Classe du compos M dicament Modification de l action Traitement propos du m dicament Alcool Augmentation possible des prendre avec mod ration concentrations d thanol ou d ac tald hyde Agents alpha II Clonidine Augme
4. atteintes h patiques sur la pharmacocin tique l innocuit et l efficacit de NuvaRing Toutefois les hormones st roidiennes risquent d tre faiblement m tabolis es chez les utilisatrices ayant une alt ration de la fonction h patique Des perturbations aigu s ou chroniques de la fonction h patique peuvent n cessiter l arr t du CHC jusqu ce que les marqueurs de cette fonction soient revenus la normale voir CONTRE INDICATIONS et MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Insuffisance r nale Aucune tude formelle n a t men e pour valuer l effet d atteintes r nales sur la pharmacocin tique l innocuit et l efficacit de NuvaRing NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 34 de 62 STABILITE ET ENTREPOSAGE Avant d livrance a l utilisatrice conserver l anneau au frais entre 2 C et 8 C Une fois d livr l utilisatrice NuvaRing peut tre conserv jusqu 4 mois entre 2 C et 30 C Garder NuvaRing a Tab de la lumi re directe du soleil ou viter des temp ratures sup rieures 30 C l intention du pr parateur en pharmacie Avant de d livrer NuvaRing l utilisatrice apposez une date d expiration sur l tiquette Cette date ne devrait pas d passer quatre mois depuis la date de pr paration ou la date d expiration selon celle qui arrive en premier Conserver entre 2 C et 30 C Conserver en lieu s r hors de la port e des enfants et des ani
5. ne contient pas de latex Les formes posologiques Anneau vaginal lib ration lente 11 4 mg d tonogestrel et 2 6 mg d thinylestradiol diffusant 120 ug d tonogestrel et 15 ug d thinylestradiol par jour NuvaRing est offert en bo tes d un et de trois sachets MISES EN GARDE ET PR CAUTIONS Mises en garde et pr cautions importantes La cigarette augmente le risque d effets secondaires cardiovasculaires au niveau du c ur et des vaisseaux sanguins associ s l utilisation de contraceptifs hormonaux Ce risque augmente avec l ge particuli rement partir de 35 ans et avec le nombre de cigarettes fum es Par cons quent NuvaRing ne doit pas tre utilis chez les femmes qui ont plus de 35 ans et qui fument NuvaRing a l instar de tout autre contraceptif hormonal NE PROTEGE PAS contre Vinfection au VIH le SIDA ou contre d autres infections sexuellement transmissibles IST Pour se prot ger contre les IST il faut utiliser des pr servatifs en latex ou en polyur thanne en m me temps que NuvaRing Consultez votre m decin ou votre pharmacien AVANT utiliser NuvaRing si e vous prenez d autres m dicaments qu ils soient d livr s sur ordonnance ou en vente libre car ceux ci peuvent entraver l action de NuvaRing e vous devez subir une intervention chirurgicale majeure e vous avez des ant c dents familiaux de cancer du sein des troubles
6. associ e l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing e Thromboembolie veineuse et art rielle Thrombophl bite Embolie pulmonaire Thrombose m sent rique L sions neuro oculaires p ex thrombose r tinienne Infarctus du myocarde Thrombose c r brale H morragie c r brale Hypertension Tumeurs b nignes et malignes du foie Affection de la v sicule biliaire Anomalies cong nitales Les effets ind sirables suivants ont galement t signal s chez les femmes prenant des contraceptifs hormonaux combin s Les naus es et les vomissements effets ind sirables les plus fr quents surviennent chez environ 10 ou moins des femmes au cours du premier cycle En r gle g n rale les autres effets ind sirables surviennent moins fr quemment ou occasionnellement et comprennent e troubles gastro intestinaux crampes abdominales et ballonnements pertes sanguines intermenstruelles saignements l gers modification du flux menstruel dysm norrh e am norrh e pendant et apr s le traitement inf condit temporaire l arr t du traitement d me chloasme ou m lasme parfois persistant changements au niveau des seins sensibilit augmentation de volume et s cr tion gain 5 ou perte 0 1 de poids NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 14 de 62 hyperplasie endocervicale lactation r duite si contraception orale d s le postpartum ict re cholostatique migrai
7. mes neurologiques focaux e Toute l sion oculaire provenant d une affection vasculaire ophtalmique comme la perte partielle ou totale de la vue ou une anomalie du champ visuel e Pancr atite ou ant c dents de pancr atite associ e une hypertriglyc rid mie grave e Episode actuel ou ant c dents de maladie h patique grave tant et aussi longtemps que les param tres h patiques ne sont pas revenus la normale e Pr sence ou ant c dents de tumeur h patique b nigne ou maligne e Affection maligne connue ou soup onn e des organes g nitaux ou des seins en cas de sensibilit aux st ro des sexuels e Saignements vaginaux inexpliqu s e Grossesse tablie ou soup onn e e Hypersensibilit NuvaRing l un des ingr dients qui entrent dans sa formulation ou des composants du contenant Pour obtenir une liste compl te veuillez consulter la section FORMES POSOLOGIQUES COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT MISES EN GARDE ET PR CAUTIONS Mises en garde et pr cautions importantes Le tabagisme augmente le risque d v nements cardiovasculaires graves associ s l utilisation de contraceptifs hormonaux combin s CHC Ce risque augmente avec l ge particuli rement partir de 35 ans et avec le nombre de cigarettes fum es Par cons quent les CHC y compris NuvaRing ne doivent pas tre utilis s chez les femmes qui ont plus de 35 ans et qui fument voir MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Syst m
8. terminez le cycle en cours puis tez l anneau NuvaRing le m me jour de la semaine que celui o vous l aviez ins r Pendant la p riode sans anneau vous pouvez choisir une nouvelle journ e en ins rant le nouvel anneau NuvaRing d s qu arrive le jour de votre choix Cette journ e de la semaine marquera le jour 1 du cycle En aucun cas la p riode sans anneau ne doit d passer sept jours cons cutifs la premi re journ e Plus l intervalle sans anneau est court plus le risque de ne pas avoir de menstruation li e votre cycle ant rieur est lev Cependant des tachetures ou des saignements peuvent se produire pendant l utilisation de l anneau suivant Cette pratique ne doit avoir lieu qu une seule fois et ne devrait pas faire partie du sch ma posologique courant car nous ne disposons pas de donn es long terme sur l innocuit de l utilisation continue de NuvaRing Si vous manquez une p riode de menstruation Assurez vous que vous n tes pas enceinte si 1 vous manquez une p riode de menstruation et que NuvaRing tait hors du vagin plus de trois heures pendant les trois semaines d utilisation 2 vous manquez une p riode de menstruation et que vous aviez attendu plus d une semaine pour ins rer un nouvel anneau 3 vous avez suivi les instructions mais vous manquez deux p riodes de menstruation d affil e 4 vous avez laiss NuvaRing en place pendant plus de quatre semain
9. trouble de la vue ou de la parole faiblesse ou insensibilit du bras ou de la jambe AVC Perte soudaine partielle ou compl te de la vue ou vision double caillot sanguin dans l il Douleur intense ou masse dans l abdomen tumeur au foie D pression grave Jaunissement de la peau jaunisse Enflure inhabituelle des membres Masses dans le sein cancer du sein Urgence urinaire miction fr quente qui br le ou qui est douloureuse et incapacit localiser l anneau dans le vagin insertion de NuvaRing dans la vessie lt lt lt 2 Cette liste d effets secondaires n est pas compl te En cas d effet inattendu ressenti lors de la prise de NuvaRing veuillez communiquer avec votre m decin ou votre pharmacien NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 61 de 62 COMMENT CONSERVER LE M DICAMENT Conserver NuvaRing une temp rature entre 2 C et 30 C et prot ger de la lumi re directe Ne pas utiliser NuvaRing s il vous a t d livr il y a plus de quatre mois La date de p remption est indiqu e sur la boite et sur le sachet Ne pas utiliser NuvaRing apr s la date de p remption indiqu e sur la boite et sur le sachet vje Ne pas utiliser NuvaRing si vous remarquez un changement de couleur ou un signe visible de d t rioration Conserver hors de la port e des enfants et des animaux domestiques
10. tudes sur des contraceptifs oraux la pilule et pourrait s appliquer galement NuvaRing Troubles de la circulation sanguine y compris caillots sanguins dans les jambes les poumons le c ur les yeux ou le cerveau Les caillots sanguins peuvent se former que vous preniez ou non des contraceptifs hormonaux Ils peuvent galement se former pendant la grossesse Le risque est plus lev chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing que chez les femmes ne les utilisant pas mais moins lev que le risque en cours de grossesse Informez vous aupr s de votre m decin pour conna tre quelles options s offrent vous Des caillots sanguins peuvent aussi se produire bien que tr s rarement dans les vaisseaux du c ur causant une crise cardiaque ou du cerveau causant un AVC Des caillots sanguins extr mement rares peuvent se loger dans le foie l intestin le rein ou l il Apr s un pisode mettant en cause un caillot le r tablissement n est pas toujours complet Il peut en r sulter tr s occasionnellement des incapacit s permanentes graves et le blocage par le caillot sanguin peut m me tre fatal Si vous avez subir une op ration si vous devez rester alit e pendant un certain temps ou si vous ne devez pas marcher par exemple lorsque vous avez une jambe dans le pl tre ou que vous portez un bandage pour traiter des varices le risque de caillot san
11. 6 premiers mois d utilisation d un contraceptif oral combin et qu il est pr sent chez les femmes qui prennent un COC pour la premi re fois ou qui recommencent prendre celui ci ou un autre COC apr s un intervalle sans pilule de 4 semaines ou plus Le risque accru de thromboembolie veineuse observ est deux trois fois plus lev chez les utilisatrices de contraceptifs oraux combin s que chez les non utilisatrices qui ne sont pas enceintes et reste inf rieur au risque de thromboembolie veineuse associ la grossesse et l accouchement Le risque de subir une thromboembolie veineuse chez les utilisatrices de CHC est de 3 12 par 10 000 femmes ann es tandis qu il est de 1 5 par 10 000 femmes ann es chez les non utilisatrices e Plusieurs tudes pid miologiques indiquent que les contraceptifs oraux de troisi me g n ration incluant ceux contenant le d sogestrel l tonogestrel le progestatif lib r par NuvaRing est le m tabolite biologiquement actif du d sogestrel entrainent un plus grand risque de thromboembolie veineuse que certains contraceptifs oraux de deuxi me g n ration Ces tudes indiquent un risque environ deux fois plus lev ce qui correspond 1 ou 2 cas de thromboembolie veineuse pour un taux d utilisation de 10 000 femmes ann es Cependant des donn es provenant d tudes suppl mentaires n ont pas d montr cette diff rence au niveau du risque Notons toutefois que l
12. Les concentrations sanguines des hormones lib r es par NuvaRing n taient pas modifi es lorsque les femmes utilisaient des tampons en m me temps que NuvaRing On ne sait pas dans quelle mesure ceci affecte l innocuit de NuvaRing et la protection qu il offre contre la grossesse Ins rez NuvaRing avant d ins rer un tampon Vous devriez faire particuli rement attention lors du retrait d un tampon pour tre s re que l anneau ne ressort pas accidentellement Si cela se produit il suffit de rincer l anneau l eau froide ou ti de mais pas chaude et de le r ins rer imm diatement Puis je prendre des m dicaments vaginaux Les concentrations sanguines des hormones lib r es par NuvaRing n taient pas modifi es lorsque les femmes utilisaient des spermicides vaginaux en suspension aqueuse produits base de nonoxynol ou de N 9 en m me temps que NuvaRing Les concentrations sanguines des hormones lib r es par NuvaRing ont t accrues chez les femmes utilisant un m dicament vaginal nitrate de miconazole en suspension huileuse ou aqueuse pour une infection aux levures alors que NuvaRing tait en place Par cons quent cela peut galement se produire avec d autres m dicaments contre les infections aux levures La port e clinique de cette augmentation n est pas connue On ignore dans quelle mesure NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 56 de 62 l utilisation long term
13. Les nouvelles utilisatrices n ont pas fait l objet d une analyse dans le cadre de cette tude NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 19 de 62 Tableau 3 Estimation rapport de risque instantan ou ratio du taux du risque de thromboembolie veineuse chez les utilisatrices de NuvaRing versus les utilisatrices de contraceptifs oraux combin s COC Etude Produit s de Rapport de Risque Rapport de Risque pid miologique comparaison instantan HR instantan HR ou IC 95 ratio des taux RT Nouvelles utilisatrices IC a 95 Toutes les utilisatrices TASCH Tous les COC offerts HR 0 8 n d pendant la dur e de 0 5 1 5 l tude Tous les COC offerts sauf HR 0 9 les CO a base de 0 4 2 0 d sogestrel de gestod ne ou de drospir none Etude financ e par la FDA COC offerts pendant la HR 1 09 HR 1 56 dur e de l tude 0 55 2 16 1 02 2 37 COC base de LNG HR 0 96 HR 1 28 d thinylestradiol 0 47 1 95 0 83 1 99 0 03 mg tude danoise COC base de LNG n d RT 1 9 d thinylestradiol raison 1 34 2 7 de 0 03 0 04 mg Comprennent les COC faible dose contenant les progestatifs suivants ac tate de chlormadinone ac tate de cyprot rone d sogestrel di nogest drospir none diac tate d thynodiol gestod ne l vonorgestrel nor thindrone norgestimate ou norgestrel t Ajus
14. Reprod 1996 11 2443 8 Roumen FJME Dieben TOM Clinical acceptability of an ethylene vinyl acetate nonmedicated vaginal ring Contraception 1999 59 59 62 Sidney S Cheetham TC Connell FA Ouellet Hellstrom R Graham DJ Davis D Sorel M Quesenberry CP Jr Cooper WO Recent combined hormonal contraceptives CHCs and the risk of thromboembolism and other cardiovascular events in new users Contraception 2013 Jan 87 1 93 100 Smith JS Green J Berrington de Gonzalez A Appleby P Peto J Plummer M et al Cervical cancer and use of hormonal contraceptives a systematic review Lancet 2003 361 9364 1159 67 Szarewski A High acceptability and satisfaction with NuvaRing use Eur J Contracept Reprod Health Care 2002 7 Suppl 2 31 36 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 51 de 62 30 Thomsen T Dogterom P Fiala S Doorstam DP van den Heuvel MW An open label 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 randomized two way cross over trial to evaluate the effect of orally administered amoxicillin on the pharmacokinetics of Org 37681 NuvaRing in healthy female subjects NL00458 16 Thomsen T Dogterom P Fiala S Doorstam DP van den Heuvel MW An open label randomized two way cross over trial to evaluate the effect of orally administered doxycycline on the pharmacokinetics of Org 37681 NuvaRing in healthy female subjects NL0045686 Timmer CJ Mulders TMT Pha
15. des seins y compris des douleurs des coulements du mamelon des indurations ou des masses e vous avez des ant c dents familiaux de probl mes circulatoires li s la coagulation du sang de crises cardiaques ou d accidents vasculaires c r braux ou vous pr sentez ces affections vous souffrez de diab te vous faites de l embonpoint vous souffrez d hypertension vous avez des taux anormaux de lipides dans le sang cholest rol ou triglyc rides lev s vous tes fumeuse de cigarettes vous souffrez de maux de t te li s aux migraines vous avez une maladie de c ur ou de rein vous souffrez ou avez d j souffert d pilepsie vous souffrez ou avez d j souffert de d pression nerveuse vous avez des fibromes ut rins vous avez une affection de la v sicule biliaire ou du pancr as vous pr voyez subir une intervention chirurgicale vous avez des ant c dents de jaunisse ou d autres affections du foie Votre m decin peut vous dire si vous avez des conditions pouvant pr senter un risque pour vous L utilisation de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing doit toujours tre supervis e par votre m decin comprenant des visites de suivi r guli res pour d celer les effets secondaires associ s son utilisation Au cours de la visite l examen peut comprendre une lecture de la tension art rielle et un examen des seins de l abdomen et un examen pelvien comprenant le test
16. est tr s difficile de corriger pour obtenir un rythme naturel ce qui nuit l interpr tation des NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 44 de 62 changements par rapport aux valeurs initiales N anmoins NuvaRing et les CO LNG EE n ont aucun effet sur les produits ultimes de la cascade fibrinolytique nomm ment les produits de d gradation de la fibrine Compte tenu du fait que certaines femmes peuvent tre plus susceptibles de souffrir de thrombose les donn es obtenues avec NuvaRing et les COLNG EE ont galement t compar es individuellement en mettant l accent sur les femmes qui ont un ou des param tres h mostatiques hors des fourchettes de r f rence Au cours de l tude la majorit des sujets dans les deux groupes de traitement avait une valeur ou plus au cours du traitement hors de la fourchette de r f rence Toutefois aucun n tait cliniquement significatif ou consid r comme cliniquement pertinent par le chercheur Pour conclure bien que certaines diff rences aient t observ es entre NuvaRing et les CO LNG EE pour les divers param tres rien ne permet d affirmer une perturbation prononc e de l quilibre h mostatique avec l un ou l autre produit En outre NuvaRing et les CO LNG EE n avaient aucun effet sur les produits ultimes de la cascade fibrinolytique nomm ment les produits de la d gradation de la fibrine Etude sur le m tabolisme des glucides Dans une aut
17. la position qui lui semble la plus confortable pour ins rer l anneau par exemple debout une jambe relev e accroupie ou couch e Elle pince l anneau et l ins re dans le vagin jusqu une position confortable La position exacte de NuvaRing dans le vagin n est pas critique pour l efficacit contraceptive L anneau vaginal doit tre ins r le jour appropri et laiss en place pendant trois semaines cons cutives Cela signifie que l anneau est retir trois NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 28 de 62 semaines plus tard le m me jour de la semaine qu il a t ins r peu pr s la m me heure Pour retirer NuvaRing on peut recourber l index sous l anneau et le tirer vers l avant ou le saisir entre l index et le majeur et tirer L anneau utilis devrait tre plac dans le sachet en papier d aluminium et jet dans une poubelle hors de la port e des enfants et des animaux domestiques ne pas le jeter dans les toilettes Le saignement de retrait commence g n ralement deux trois jours apr s le retrait de l anneau et ne se termine pas forc ment avant l insertion de l anneau suivant Pour maintenir l efficacit contraceptive le nouvel anneau doit tre ins r une semaine apr s le retrait du pr c dent m me si le saignement menstruel n est pas termin Par exemple si NuvaRing est ins r un mercredi 22 h il faut ter l anneau trois semaines plus tard
18. moment de la premi re am norrh e et l utilisation de NuvaRing devrait tre cess e si la grossesse se confirme 2 Si la femme a suivi le r gime prescrit mais qu elle manque deux menstruations de suite la possibilit d une grossesse reste exclure 3 Si la femme a gard un anneau NuvaRing plus de quatre semaines la possibilit d une grossesse est exclure Comment modifier le premier jour d insertion de NuvaRing Si la femme souhaite changer la journ e marquant le d but d un nouveau cycle de NuvaRing elle doit terminer le cycle en cours puis ter l anneau NuvaRing le m me jour de la semaine que celui o elle l avait ins r Pendant la p riode sans anneau elle peut choisir une nouvelle journ e en ins rant le nouvel anneau NuvaRing d s qu arrive le jour de son choix En aucun cas la p riode sans anneau ne doit d passer sept jours cons cutifs Plus l intervalle sans anneau est court plus le risque de ne pas avoir de saignement de retrait est lev de sorte que la femme pourrait pr senter une m trorragie et des tachetures pendant l utilisation de l anneau suivant Cette pratique ne doit avoir lieu qu une seule fois et ne devrait pas faire partie du sch ma posologique courant car nous ne disposons pas de donn es long terme sur l innocuit de l utilisation continue de NuvaRing SURDOSAGE Le surdosage de contraceptifs hormonaux combin s peut causer des naus es de
19. ne pr senter aucun saignement de retrait pendant la p riode sans anneau Si NuvaRing a t utilis conform ment aux instructions une grossesse est improbable Cependant si NuvaRing n a pas t utilis conform ment aux instructions avant le premier saignement de retrait non constat ou si aucun saignement de retrait n est constat pour deux p riodes sans anneau il faut exclure l ventualit d une grossesse avant de poursuivre l utilisation de NuvaRing Les femmes ayant des ant c dents d oligom norrh e d am norrh e secondaire ou de cycle menstruel irr gulier pourraient continuer d avoir des cycles anovulatoires ou devenir am norrh iques apr s l interruption du traitement base d stro progestatifs L am norrh e surtout si elle s accompagne de galactorrh e qui persiste pendant six mois ou plus apr s l interruption du traitement n cessite un examen attentif de la fonction hypothalamo hypophysaire NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 12 de 62 Diminution de Vefficacit La non observance du traitement ou la prise concomitante d autres m dicaments peuvent diminuer l efficacit de NuvaRing voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Peau Un chloasma peut parfois survenir particuli rement chez les femmes ayant des ant c dents de masque de grossesse Les femmes ayant une tendance au chloasma devraient viter l exposition au solei
20. ne sait pas si cela s applique NuvaRing galement Les NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 23 de 62 professionnels de la sant devraient consulter la monographie des inhibiteurs de la prot ase anti VIH VHC concern s pour plus de renseignements sur les interactions m dicamenteuses Interactions m dicament m dicament Des interactions entre les st roides contraceptifs et d autres m dicaments ont t d crites dans la litt rature m dicale voir Apercu Les concentrations s riques d tonogestrel et d thinylestradiol n taient pas affect es par l administration simultan e par voie orale d amoxicilline ou de doxycycline aux doses usuelles pendant un traitement antibiotique de 10 jours La pharmacocin tique de NuvaRing a t valu e au cours d un cycle chez 24 femmes en bonne sant r parties de fa on al atoire qui ont re u au jour 8 soit une dose vaginale unique de 100 mg d un gel spermicide le nonoxynol 9 soit une capsule antimycotique de nitrate de miconazole de 1 200 mg La dose unique de 100 mg du gel aqueux de nonoxynol 9 administr e par voie vaginale n affectait pas les concentrations s riques d tonogestrel ou d thinylestradiol La dose unique de 1 200 mg de nitrate de miconazole en solution huileuse sous forme de capsule administr e par voie vaginale augmentait les concentrations s riques d tonogestrel et d thinylestradiol raison respectivemen
21. ou de pr parations orales contenant de l tonogestrel ENG et de l thinylestradiol EE Les r sultats montrent que le traitement au moyen de l ENG et de l E raison de doses intravaginales pouvant atteindre environ 25 fois et de doses orales pouvant atteindre 100 fois la dose vaginale anticip e chez l humain ne produisait pas de signes manifestes de toxicit L exposition long terme des singes un anneau placebo en thyl ne ac tate de vinyle contenant des copolym res a galement montr que celui ci tait exempt d effets locaux ou g n raux Tous les effets pourraient tre attribu s aux effets pharmacologiques des st ro des lib r s par l anneau Ces observations confirment la pertinence de NuvaRing pour l utilisation vaginale chez l humain Dans d autres tudes plusieurs l ments de l anneau vaginal contraceptif combin ont t test s par voie non vaginale Des extraits de mat riaux en thyl ne ac tate de vinyle n ont caus ni sensibilisation ni irritation au contact direct avec les tissus de souris et de cobayes in vivo L implantation de mat riau en thyl ne ac tate de vinyle avec ou sans tonogestrel n a caus NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 47 de 62 aucun effet toxique irritant ou sensibilisant chez les lapins les rats et les chiens Les substances potentiellement relargables extraites conform ment aux directives ISO n taient pas cytotoxiques en
22. r bral e perte soudaine de la vision partielle ou compl te Ce sympt me pourrait indiquer la pr sence d un caillot de sang dans ceil e douleur intense ou masse dans l abdomen Ces sympt mes pourraient indiquer une tumeur du foie d pression grave jaunissement de la peau jaunisse ou ict re enflure inhabituelle des membres masses dans les seins Au cours des premiers mois d utilisation de tout contraceptif hormonal vous pouvez avoir des saignements vaginaux irr guliers tachetures ou saignements intermenstruels entre vos r gles Vous pourriez avoir besoin d une protection hygi nique mais continuez utiliser NuvaRing normalement Les saignements vaginaux irr guliers cessent g n ralement une fois que votre organisme s est adapt ordinairement apr s environ 3 cycles S ils continuent deviennent importants ou recommencent pr venez votre m decin Les utilisatrices de NuvaRing ont signal les effets secondaires suivants maux de t te inconfort vaginal p ex s cr tion vaginale infection du vagin prise de poids naus es douleurs au sein sautes d humeur p ex humeurs d pressives et labilit motionnelle menstruations douloureuses acn baisse de libido NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 60 de 62 douleurs abdominales migraine expulsion de l anneau probl mes pendant les rapports
23. s de cholest rol ou de triglyc rides NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 53 de 62 e vous fumez et avez plus de 35 ans e vous subissez une intervention chirurgicale majeure et vos mouvements sont limit s pendant une longue p riode veuillez vous r f rer la section RISQUES LIES A L UTILISATION DE CONTRACEPTIFS HORMONAUX Troubles de la circulation sanguine e cancer connu ou pr sum des seins ou des organes g nitaux e tumeur du foie li e l utilisation de la pilule anticonceptionnelle ou d autres produits contenant de l strog ne e ict re jaunissement des yeux ou de la peau maladie du foie ou tumeur au foie e cancers caus s ou aggrav s par l strog ne e maladies des yeux l sions des yeux d fauts visuels ou perte de vision e vous souffrez ou avez d j souffert d un type de migraine appel migraine avec aura e pertes sanguines vaginales anormales qui n ont pas encore t diagnostiqu es e pancr atite inflammation du pancr as associ e des taux lev s de lipides dans votre sang e vous tes enceinte ou pensez l tre e r action allergique ou hypersensibilit aux hormones utilis es dans les contraceptifs ou tout autre composant de NuvaRing Les ingr dients m dicinaux Etonogestrel et thinylestradiol Les ingr dients non m dicinaux importants Copolym res d thyl ne ac tate de vinyle et st arate de magn sium NuvaRing
24. sexuels et sensation de la pr sence de l anneau Pr venez votre m decin ou votre pharmacien si vous pr sentez une aggravation d un effet ind sirable ou si vous remarquez tout effet ind sirable non pr sent ci dessus Dans de rares cas les effets ind sirables suivants ont t signal s durant l utilisation de NuvaRing d mangeaisons dans la r gion g nitale ruption cutan e r action allergique inflammation du col de l ut rus infection urinaire infection de la vessie tourdissements anxi t diarrh e et vomissements formation de tumeur du sein coulement aux mamelons douleurs au dos distension abdominale fatigue et chez le partenaire inconfort au niveau du p nis p ex irritation ruption d mangeaisons EFFETS SECONDAIRES GRAVES COMMENT ILS SE MANIFESTENT ET CE QU IL FAUT FAIRE Sympt mes effets Communiquez avec votre m decin ou votre pharmacien Cas s v res Tous seulement les cas Cessez de prendre le m dicament et appelez votre m decin ou votre pharmacien Peu fr quents Douleur aigu de la poitrine expectorations sanguines toux de sang ou manque soudain de souffle caillot sanguin dans le poumon Douleurs au mollet caillot sanguin dans les jambes Douleur crasante ou lourdeur dans la poitrine crise cardiaque C phal e soudaine intense ou aggravation d une c phal e vomissement tourdissement ou vanouissement
25. situations in vitro Le potentiel canc rig ne de ENG et du copolym re en thyl ne ac tate de vinyle a t valu chez les rats au moyen d implants sous cutan s contenant l thyl ne ac tate de vinyle et diffusant ENG en continu jusqu 40 fois la dose vaginale chez l humain pour une p riode de deux ans Plusieurs valuations consistant en observations physiques poids corporel consommation d aliments h matologie examens macroscopiques post mortem et valuation histopathologique 55 tissus y compris le site de l implant ont eu lieu Les donn es montrent que les implants contenant l thyl ne ac tate de vinyle lib rant en continu ENG sont d nu s de propri t s oncog nes Puisque l tonogestrel est le m tabolite biologiquement actif du d sogestrel et que les profils m taboliques des deux compos s sont tr s similaires on peut obtenir des observations des tudes de canc rog nicit d j effectu es avec le d sogestrel Dans ces tudes le d sogestrel tait administr par voie orale pendant 81 semaines soit des souris des taux de 2 fois 20 fois et 200 fois la dose de d sogestrel chez l humain soit des rats pendant 104 semaines Aucune de ces tudes ne fait tat de modifications n oplasiques La conclusion que le d sogestrel et par cons quent l tonogestrel taient non canc rig nes peut galement tre d riv e des tudes d j effectu es chez les rats les chiens
26. tait de 0 093 et 0 048 respectivement Dans le groupe t moin on a observ une l g re augmentation de la DMO au niveau du rachis lombaire et du col du f mur avec un changement du score Z de 0 257 et 0 223 respectivement Au bout de 2 ans il y avait une diff rence statistiquement significative du changement de la DMO par rapport aux valeurs initiales entre le groupe NuvaRing et le groupe t moin Aucun effet ind sirable sur la masse osseuse n a t observ NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 45 de 62 Autres tudes Les changements microbiologiques ont t examin s lors d une tude sp cifique sur l innocuit n 58 13 cycles La majorit de ces observations fond es sur les scores de Nugent taient de degr I normal au d pistage au cycle 6 et la derni re valuation et plus de sujets ont pr sent une am lioration plut t qu une aggravation Aucun sujet n a pr sent de modifications allant du degr I durant le d pistage au degr III vaginose bact rienne au cycle 6 La majorit des observations de colposcopie vaginale taient normales au d pistage au cycle 6 et la derni re valuation La fr quence des changements de r sultats normaux anormaux tait faible et un nombre gal de sujets ont pr sent des changements de r sultats anormaux normaux On n a constat aucun effet ind sirable sur le col de l ut rus et le vagin Innocuit g n rale Les do
27. voir le tableau 11 Tableau 11 Changement moyen cart type de la tension art rielle TA et du poids corporel par rapport aux valeurs initiales Etudes pivots combin es ITT oe i loss TA diastolique mmHg 0 1 8 4 0 3 8 9 0 0 8 7 0 5 8 9 TA systolique mmHg 0 2 10 3 0 1 11 0 0 2 11 0 0 6 11 2 Poids corporel kg 0 02 2 29 0 05 3 12 0 47 3 40 0 84 3 81 H Les sujets ont abandonn un taux lt 1 0 pour les raisons suivantes saignements irr guliers inconfort vaginal vaginite naus es et leucorrh e tudes comparatives Ma trise du cycle L objectif secondaire dans trois tudes m taboliques tait d examiner la ma trise du cycle et la tol rabilit de NuvaRing chez les utilisatrices comparativement aux utilisatrices d un contraceptif oral combin COC constitu de 150 ug de l vonorgestrel 30 ug d thinylestradiol Les trois tudes taient con ues de la m me mani re afin de permettre la mise en commun des donn es pour les six cycles Les fr quences relatives de saignement tacheture et les jours de saignement ont pr sent un profil constant pendant les six cycles pour les deux groupes de traitement sauf pour le cycle 1 dans le groupe COC Dans le groupe NuvaRing les fr quences relatives de saignement tacheture pendant les p riodes sans anneau ont atteint un maximum d au moins 92 6 par cycle dans l analyse selon l ITT Dans le groupe COC les f
28. 23 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Num ro de SE ITT intention de traiter PP selon le protocole c Tol rance L acceptabilit de NuvaRing a t valu e lors d tudes pivots sur la base des r ponses aux questions fournies par chaque sujet a diff rents moments pendant les tudes Les donn es d acceptabilit de la derni re valuation portant sur l utilisation de NuvaRing sont pr sent es au tableau 10 Presque toutes les femmes ont trouv l anneau facile ins rer et enlever Au total 18 des femmes ont signal qu elles sentaient l anneau au moins occasionnellement pendant leurs rapports sexuels Bien qu un nombre encore plus lev de partenaires aient ressenti la pr sence de l anneau 94 des partenaires des personnes ayant termin l tude et 83 des partenaires des personnes ne l ayant pas termin ne s opposaient pas l utilisation de l anneau par les femmes Tableau 10 R ponses au questionnaire d acceptabilit la derni re valuation tudes pivots combin es Proportion de r pondantes Jamais Occasion Fr quemment rarement nellement toujours Population Nombre de r pondantes L anneau tait il facile ins rer Femmes ayant termin abandonn L anneau tait il facile enlever Femmes ayant termin Femmes ayant abandonn Sentiez vous l anneau pendant les Femmes ayant termin rapports sexuels s ayant abandonn Votre partenaire sen
29. C ces incidences au cours des cycles 2 6 se situaient entre 5 4 et 11 0 tandis qu au cycle 1 l incidence tait de 38 8 Cette diff rence observ e pour le cycle 1 tait statistiquement significative Il faut noter que pour le cycle 1 les patientes du groupe NuvaRing ont ins r l anneau au jour 5 de la p riode menstruelle tandis que celles du groupe LNG EE ont commenc a prendre la pilule au jour 1 Pour tenir compte de cette diff rence une correction a t effectu e lors de l analyse des donn es en excluant les sept premiers jours du cycle 1 L incidence du profil de saignement pr visible tait significativement plus lev e pour le groupe NuvaRing au cours des cycles 1 5 variant de 65 3 68 4 que celui du groupe COC variant de 28 4 a 46 8 voir le tableau 12 Les incidences lev es du profil de saignement pr visible pendant le cycle 6 93 8 dans le groupe NuvaRing et 91 4 dans le groupe COC taient li es au fait que les saignements de retrait continus n ont pas t signal s puisqu il aurait fallu disposer des donn es sur les saignements apr s le traitement Tableau 12 Ma trise du cycle dans les tudes m taboliques combin es NuvaRing n 121 COC n 126 ITT Incidence de Incidence du profil m trorragie tacheture de saignement pr visible Gree 3 1 A 1 ss 2 1 1 3 5 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 42 de 62 Une vast
30. Le traitement n a pas eu d effet ind sirable sur les param tres de naissance par accouchement apr s arr t du traitement ce qui indique l absence d effet de ENG sur le retour la f condit apr s la suppression avec ENG Chez les rats et les lapins des doses d ENG allant jusqu 250 fois la dose anticip e chez l humain n taient ni embryotoxiques ni t ratog nes Cette conclusion est tay e par les donn es pr c dentes signal es qui utilisaient le d sogestrel Par cons quent conform ment aux donn es historiques sur le d sogestrel et aux donn es r centes sur ENG on conclut que PENG ne pr sente aucun risque toxicologique pour la reproduction NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 48 de 62 Etudes sur la mutagen se Les tudes sur l tonogestrel n ont galement r v l aucun effet g notoxique objectiv par le test de mutation inverse in vitro Ames Salmonella le test d aberration chromosomique dans les cellules CHO ou le test in vivo des micronoyaux chez la souris NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 49 de 62 REFERENCES 1 10 11 12 13 14 15 Bjarnadottir RI Tuppurainen M Killick SR Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel ethinyl estradiol Am J Obstet Gynecol 2002 186 3 389 395 van Bragt AJM van den Heuvel MW Doorstam DP et al An open label randomized parallel group trial i
31. MONOGRAPHIE DE PRODUIT E NUVARING Anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol 11 4 mg 2 6 mg diffusant 120 ug d tonogestrel 15 ug d thinylestradiol par jour Anneau vaginal contraceptif A USAGE VAGINAL SEULEMENT Merck Canada Inc Date de r vision 16750 route Transcanadienne Le 12 mai 2014 Kirkland Qu bec H9H 4M7 Canada Num ro de la demande 171961 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 1 de 62 Table des mati res PARTIE I RENSEIGNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE LA SANTE 3 RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT serres 3 ICT KIIRCH EE 3 CONTRE TINT A LOIN Ge tg aa a act Pah a nash leet aah ae aban EASA NS 3 MISES EN GARDE EF PR CAUTIONS cohen eases vidoe ese AS 4 F BTS IND SIRAB BSS te ccs sac AA seta oc che a a Cadets aia chile tata Ua ue a albedo 14 INTERACTIONS M IDICAMENTEUSES rr tbssons oteren renrrnna 20 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION rad ne te ne ti 27 SURDOSAGE Am SU LR un as aN 31 MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE sense 32 STABILIT ET ENTREPOSACR bret bb astoan obn no n orrea r oorr onson nren rens 35 DIRECTIVES PARTICULI RES DE MANIPULATION nes 35 FORMES POSOLOGIQUES COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT ee 35 PARTIE II RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES 36 RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIOUES 36 TUDES CLINODES neie nae ace nth a a lace E 38 PHARMACOLOGIE D TAILLEE e 46 TOXICOLOGIE 2 20 me ne its ne ne a Aad i nn dec den d
32. NuvaRing a t plus de trois heures hors du vagin durant la premi re ou la deuxi me semaine vous ne serez peut tre pas prot g e contre la grossesse Ins rez de nouveau l anneau d s que vous vous en souvenez et utilisez une m thode anticonceptionnelle compl mentaire comme des condoms masculins ou des spermicides jusqu ce que l anneau NuvaRing ait t en place continuellement sept jours d affil e Si NuvaRing glisse hors du vagin pendant plus de trois heures durant la troisi me semaine d utilisation l efficacit contraceptive peut en tre r duite Jetez l anneau et choisissez l une des deux options suivantes 1 Ins rer un nouvel anneau imm diatement Remarque le moment de l insertion marque le d but d une nouvelle p riode d utilisation de trois semaines Il se peut que vous n ayez pas de menstruation li e au cycle ant rieur Vous pourriez toutefois avoir des tachetures ou des m trorragies 2 Attendez votre menstruation puis ins rez un nouvel anneau pas plus de sept jours apr s le moment de retrait ou d expulsion de l anneau ant rieur Remarque Il ne faut choisir cette option que si l anneau a t continuellement en place pendant les sept jours pr c dents De plus une m thode de barri re comme un condom et ou des spermicides devrait tre utilis e jusqu ce que l anneau soit demeur dans le vagin pendant sept jours de suite Chez les femmes pr senta
33. aceptif de seulement des journ es de NuvaRing saignements l gers pendant la p riode avec l anneau e survenue de saignements de retrait continus avec uniquement des journ es de saignements l gers e survenue du profil de saignement pr visible Des tudes cliniques ont t men es l chelle mondiale chez des femmes g es de 18 40 ans Dans deux vastes tudes cliniques pivots de 13 cycles d utilisation de NuvaRing anneau vaginal a lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol les taux de grossesse taient entre 1 et 2 pour 100 femmes ann es d utilisation b Maitrise du cycle Les fr quences relatives de saignement tachetures et les jours de saignement ont d montr un profil uniforme pendant les 13 cycles pour les tudes pivots combin es Pendant la p riode sans anneau il y avait saignement tachetures dans la majorit des cas Les fr quences NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 38 de 62 relatives des jours de saignement taient acceptables pendant presque tous les jours de la p riode avec l anneau Pour les tudes pivots combin es les incidences des variables de saignement des cycles 1 13 taient acceptables et comparables celles des autres contraceptifs hormonaux combin s voir le tableau 9 L incidence de m trorragie tachetures variait de 5 1 7 9 et l incidence d absence de saignement de retrait variait de 1 5 2 9 des cycle
34. aient recourir d autres m thodes de contraception Risque pour le partenaire Le degr d exposition et le r le pharmacologique ventuel de l exposition du partenaire sexuel de sexe masculin l thinylestradiol et l tonogestrel par suite d absorption au niveau du p nis n ont pas t d termin s Surveillance et analyses de laboratoire Examen physique et suivi Avant toute utilisation de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing il faut effectuer une anamn se et un examen physique complet y compris une mesure de la tension NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 13 de 62 art rielle Les seins le foie les membres et les organes reproducteurs doivent tre examin s Un frottis de Papanicolaou devrait tre r alis chez la femme sexuellement active Le premier examen de contr le doit avoir lieu trois mois apr s le d but de l utilisation de contraceptifs hormonaux combin s Par la suite un des bilans devrait tre effectu au moins une fois par an ou plus fr quemment si n cessaire L examen annuel doit comporter les m mes v rifications et examens effectu s au moment de l examen initial d crit ci dessus ou tre conforme aux recommandations du Groupe de travail canadien sur l examen m dical p riodique EFFETS IND SIRABLES Aper u des effets ind sirables Une augmentation du risque de survenue des effets ind sirables graves indiqu s ci dessous a t
35. at concorde avec les donn es publi es qui indiquent que les st ro des sexuels naturels et synth tiques ne produisent g n ralement qu une faible activit toxique chez les animaux tudes sur la toxicit chronique Les tudes de toxicit chronique comprenaient l exposition ENG par administration orale chez des rats 52 semaines et des chiens 26 semaines Chez les rats des doses orales allant jusqu 70 fois et chez les chiens jusqu 160 fois la dose quotidienne moyenne anticip e chez l humain ont t administr es En g n ral PENG a induit un profil de modifications endocrinologiques en particulier dans les organes g nitaux et les glandes annexes des rats et des chiens Ces changements taient reli s la dose g n ralement r versibles et probablement fond s sur l activit hormonale de ENG Des tudes sur des rats pendant jusqu 2 ans et sur des chiens pendant jusqu 5 8 ans au moyen d implants contenant PENG n ont pas r v l non plus d anomalies g n rales ou locales pouvant tre li es l ENG ou l implant Ces tudes de toxicit chronique indiquent que l ENG est d nu de propri t s toxiques intrins ques Cette constatation concorde avec l observation que PENG est le m tabolite biologiquement actif du d sogestrel Des tudes de toxicit sp ciales ont t effectu es sur les singes pendant un maximum de 3 mois l aide de suppositoires d anneaux vaginaux
36. cardiaque et la tension art rielle n ont pas chang de mani re significative par rapport la valeur initiale dans les deux groupes En g n ral la tol rabilit des deux contraceptifs tait bonne voir le tableau 2 Tableau 2 Effets ind sirables au moins possiblement li s se produisant dans gt 2 des sujets Etudes m taboliques comparatives NuvaRing n 121 contraceptifs oraux combin s COC n 126 Effet ind sirable NuvaRing coc n n 304 5 4 0 2 19 Y compris la sensation d avoir un corps tranger des probl mes coitaux et l expulsion termes de l OMS s 0 Sans objet Effets ind sirables moins fr quents rapport s dans les tudes cliniques lt 1 au moins possiblement li s Les autres effets ind sirables rares observ s au cours des tudes cliniques taient les suivants Peau et structures cutan es alop cie dermatites fongiques ecz ma r actions de photosensibilit pigmentation anormale prurit prurit g nital ruptions cutan es ruptions maculopapuleuses s borrh e d coloration cutan e troubles cutan s s cheresse cutan e Troubles de l appareil musculosquelettique arthralgie faiblesse musculaire Troubles du syst me nerveux central et p riph rique aphasie crampes dans les jambes tourdissements dysesth sie hypoesth sie migraine aggrav e paresth sie vertige Troubles de la vision conjonctivite vision anormale
37. ces facteurs risquent de ne pas pouvoir suffisamment s adapter aux changements produits par des facteurs externes Les effets de NuvaRing sur les param tres de l h mostase susmentionn s ont t examin s lors d une tude ouverte comparative entre les groupes avec un contraceptif oral contenant 0 150 mg de l vonorgestrel LNG et 0 030 mg d thinylestradiol EE Les effets sur les param tres de coagulation et de fibrinolyse constat s dans le groupe NuvaRing n taient pas statistiquement diff rents des effets constat s dans le groupe du CO contenant LNG EE sauf pour l augmentation relativement plus lev e du param tre de procoagulation facteur VII et du param tre d anticoagulation prot ine C et la diminution relativement moindre du param tre de profibrinolyse t PA dans le groupe NuvaRing Aucune diff rence entre les deux groupes de traitement n a t observ e pour la vitesse de renouvellement de la fibrine Dans les groupes NuvaRing et CO LNG EE la plupart des param tres h mostatiques qui ont t d termin s indiquent des modifications l g res par rapport aux valeurs initiales La pertinence clinique de tous ces changements n a pas encore t clairement tablie Le syst me h mostatique est tr s complexe et minutieusement quilibr dans une certaine mesure le syst me d quilibrage intrins que peut surmonter l activation inhibition d un param tre h mostatique ou plus En outre il
38. dans les deux groupes Aucune diff rence significative entre les deux groupes n a t not e Les comparaisons entre les groupes d montrent des taux beaucoup plus lev s d apolipoprot ine A 1 dans le groupe NuvaRing Aucune diff rence attribuable au traitement n a t observ e pour les taux d apolipoprot ine B Par rapport la valeur de r f rence les taux ont augment dans les deux groupes sauf pour l apolipoprot ine A 1 qui a diminu dans le groupe CO LNG EE Les taux de NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 43 de 62 lipoprot ines A ont diminu dans les deux groupes Aucune diff rence significative entre les deux groupes n a t not e L ampleur de l effet d un contraceptif hormonal combin sur les taux plasmatiques de SHBG d pend de la dose d strog ne et de la dose et du profil hormonal de la composante progestog nique Un progestog ne avec une faible activit androg nique comme l tonogestrel devrait causer des concentrations de SHBG plus lev es comparativement ceux qui ont une activit androg nique plus lev e La comparaison entre les deux groupes de traitement a r v l une augmentation significative des niveaux ajust s de SHBG pour le groupe NuvaRing 62 au cycle 6 par rapport au groupe CO LNG EE Au cycle 6 les hausses relatives par rapport a la valeur initiale taient de 170 pour le groupe NuvaRing et de 56 pour le groupe CO LNG EE Etude sur
39. de Pap Une deuxi me consultation du m decin doit avoir lieu trois mois apr s la premi re consultation ou plus t t Par la suite un examen annuel est recommand N utilisez NuvaRing que sur recommandation du m decin et suivez attentivement toutes ses directives Utilisez NuvaRing exactement comme il a t prescrit sinon vous pourriez devenir enceinte NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 54 de 62 Si vous consultez un autre m decin dites lui que vous utilisez D NuvaRing NuvaRing ne convient pas toujours aux femmes ayant des affections qui rendent le vagin plus susceptible l irritation ou l ulc ration Dans certains cas du tissu fibreux vaginal peut se d velopper autour de l anneau Il doit alors tre retir par un m decin La grossesse est presque toujours plus risqu e que l utilisation de contraceptifs hormonaux combin s Toutefois le risque li aux contraceptifs hormonaux peut tre plus lev chez les femmes de plus de 35 ans et qui fument Si vous et votre m decin d cidez que dans votre cas les y d Vi bienfaits de NuvaRing surpassent les risques li s son utilisation vous devez tenir compte de ce qui suit RISQUES LIES L UTILISATION DE CONTRACEPTIFS HORMONAUX Les tudes men es sp cifiquement sur l administration vaginale d hormones contraceptives comme dans NuvaRing sont limit es L information pr sent e ci dessous provient d
40. de TEV tait de 7 8 v nements par 10 000 femmes ann es Enfin l incidence de TEV tait de 5 0 v nements par 10 000 femmes ann es chez les non utilisatrices de contraceptifs oraux combin s qui n taient pas enceintes et de 29 0 v nements par 10 000 femmes ann es chez les femmes enceintes ou en post partum Une tude de cohorte r trospective r alis e l aide de donn es tir es de 4 r gimes de soins de sant aux Etats Unis tude financ e par la FDA a rapport des taux d incidence de thromboembolie veineuse de 11 91 v nements par 10000 femmes ann es chez toutes les utilisatrices de NuvaRing y compris les nouvelles utilisatrices et les utilisatrices constantes et de 6 64 v nements par 10 000 femmes ann es chez toutes les utilisatrices de contraceptifs oraux combin s base de LNG Dans la m me tude les taux d incidence correspondants chez les nouvelles utilisatrices taient de 11 35 et 9 21 v nements par 10 000 femmes ann es pour NuvaRing et les contraceptifs oraux combin s a base de LNG respectivement Une deuxi me tude de cohorte r trospective r alis e l aide des donn es du registre national du Danemark a rapport une incidence de thromboembolie veineuse de 7 8 v nements par 10 000 femmes ann es chez toutes les utilisatrices de NuvaRing et de 6 2 v nements par 10 000 femmes ann es chez toutes les utilisatrices de contraceptifs oraux combin s base de LNG
41. e tude comparative subs quente men e avec un contraceptif oral contenant 150 30 ug de LNG EE n 512 vs n 518 et valuant les caract ristiques des saignements vaginaux pendant 13 cycles a montr que l incidence des m trorragies tachetures associ es NuvaRing tait comprise entre 2 0 et 6 4 L incidence du profil de saignement pr visible avec NuvaRing tait comprise entre 58 8 et 72 8 En g n ral la ma trise du cycle pendant l utilisation de NuvaRing tait excellente et meilleure que celle de femmes ayant utilis un contraceptif oral pour un bon nombre des param tres examin s tudes m taboliques tude sur le m tabolisme lipidique Un rapport de causalit entre la cardiopathie isch mique et les profils lipides lipoprot ines plasmatiques d favorables sp cifiquement un rapport LDL HDL lev est maintenant largement accept sur la base de donn es pid miologiques biochimiques et autres Il a galement t d montr que les androg nes influencent d favorablement le ratio lipides lipoprot ines alors que les cestrog nes ont un effet b n fique surtout en augmentant le HDL et dans une moindre mesure en r duisant les niveaux de LDL NuvaRing avait g n ralement des effets favorables sur les lipides Dans une tude clinique touchant 40 sujets trait s avec NuvaRing les effets suivants sur les param tres du m tabolisme des lipides ont t observ s le taux de cholest rol to
42. e 1 montre le profil pharmacocin tique de l tonogestrel et de thinylestradiol pendant l utilisation de NuvaRing Figure 1 Profil de concentration s rique en fonction du temps d tonogestrel et d thinylestradiol pendant trois semaines d utilisation NuvaRing Te CH eh on CH tonogestrel a Ethinylestradial Wi CH Etonogestrel pg mL on 2 8 8 Ethinylestradiol pg ml 0 g 14 21 Jours apr s l insertion de NuvaRing Les taux s riques d thinylestradiol ont t mesur s au cours d une tude comparative r partition al atoire n 24 sur NuvaRing lib ration quotidienne vaginale d thinylestradiol 0 015 mg un timbre transdermique norelgestromine thinylestradiol lib ration quotidienne d thinylestradiol 0 020 mg et un contraceptif oral combin l vonorgestrel thinylestradiol lib ration quotidienne d thinylestradiol 0 030 mg men pendant un cycle chez des femmes en bonne sant L exposition g n rale mensuelle a l thinylestradiol ASC de NuvaRing tait de 10 9 ng e h mL NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 33 de 62 Distribution tonogestrel L tonogestrel s est li 98 aux prot ines principalement l albumine et la prot ine de liaison des st ro des sexuels SHBG Le volume apparent de distribution de l tonogestrel est de 2 3 L kg thinylestradiol L thinylest
43. e cardiovasculaire Les femmes doivent tre inform es que NuvaRing NE LES PROTEGERA PAS contre les infections sexuellement transmissibles IST y compris l infection par le VIH le SIDA Pour se prot ger contre les IST il faut utiliser des pr servatifs en latex ou en polyur thanne EN MEME TEMPS QUE NuvaRing NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 4 de 62 G n ralit s Interrompre la m dication d s le premier signe de l une ou l autre des manifestations suivantes A Troubles thromboemboliques ou cardiovasculaires tels que thrombophl bite embolie pulmonaire trouble vasculaire c r bral isch mie myocardique thrombose m sent rique ou thrombose r tinienne B tats qui pr disposent la stase veineuse et la thrombose vasculaire p ex immobilisation apr s un accident ou alitement par suite d une longue maladie D autres m thodes non hormonales de contraception devraient tre utilis es jusqu la reprise des activit s normales Quant l utilisation des contraceptifs oraux lorsqu on envisage une intervention chirurgicale voir Consid rations p riop ratoires Troubles visuels partiels ou complets d me papillaire ou l sions vasculaires ophtalmiques C phal e intense d origine inconnue ou aggravation des c phal es migraineuses Augmentation de la fr quence des crises d pilepsie voir INTERACTIONS M DICAMENTEUSES Tableau 4 Anticonvulsivants PEO NuvaR
44. e des spermicides ou des m dicaments contre les infections aux levures avec NuvaRing affecte son innocuit et la protection qu il offre contre la grossesse UTILISATION APPROPRIEE DE CE MEDICAMENT Ce que vous devez savoir si vous d cidez de prendre des contraceptifs oraux Si vous et votre m decin d cidez que pour vous les avantages des contraceptifs hormonaux l emportent sur les risques vous devriez savoir ce qui suit 1 Apr s un accouchement ou apr s un avortement spontan ou th rapeutique votre m decin vous indiquera quel est le bon moment pour commencer utiliser des contraceptifs hormonaux 2 Il n est pas n cessaire d arr ter de prendre des contraceptifs hormonaux pour se donner une p riode de repos Pour de plus amples renseignements sur les anneaux vaginaux contraceptifs communiquez avec votre m decin ou votre pharmacien Dose habituelle NuvaRing est un contraceptif con u pour une administration mensuelle L anneau doit tre ins r dans votre vagin Vous pouvez v rifier la pr sence de NuvaRing vous m me quand vous le souhaitez Une fois l anneau ins r il lib re en continu une faible dose d hormones dans votre organisme L anneau reste en place pendant 3 semaines et est ensuite retir pendant une semaine Il n est ni n cessaire ni recommand de retirer NuvaRing pendant les rapports sexuels LISEZ ATTENTIVEMENT LES DIRECTIVES SUIVANTES Pour la meilleure pro
45. e si vous avez besoin d une m thode suppl mentaire de contraception et le cas ch ant pendant combien de temps Les m dicaments pouvant interagir avec NuvaRing comprennent e les m dicaments utilis s dans le traitement de l pilepsie p ex lamotrigine primidone ph nyto ne barbituriques carbamaz pine oxcarbaz pine topiramate felbamate de la tuberculose p ex rifampicine rifabutine des infections au VIH p ex ritonavir n virapine et des infections par le virus de l h patite C p ex boc pr vir t lapr vir e des antibiotiques p ex p nicillines t tracyclines m tronidazole contre les maladies infectieuses des antifongiques gris ofulvine des anticoagulants m dicaments pour claircir le sang les rem des base d extrait de millepertuis les m dicaments antihypertenseurs contre la tension art rielle lev e les m dicaments antidiab tiques et l insuline contre le diab te la prednisone les s datifs et les somnif res p ex benzodiaz pines barbituriques hydrate de chloral glut thimide m probamate e les antiacides d autres m dicaments tels que ph nylbutazone antihistaminiques analg siques pr parations antimigraineuses ou vitamine E les m dicaments qui abaissent le cholest rol p ex clofibrate la cyclosporine les antid presseurs p ex clomipramine la vitamine B42 Puis je employer des tampons tout en utilisant NuvaRing
46. er l emploi concomitant aminocapro que d hypercoagulabilit peut survenir parce que les CHC augmentent les facteurs de coagulation Agents Isoprot r nol L cestrog ne r duit la r ponse Ajuster la dose du b tamim tiques ces m dicaments m dicament au besoin La suspension des CHC peut entra ner une activit excessive du m dicament NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 22 de 62 Classe du compos M dicament Modification de l action Traitement propos du m dicament Caf ine Les effets de la caf ine peuvent prendre avec mod ration tre potentialis s car les CHC peuvent entraver la m tabolisation h patique de la caf ine Hypo Clofibrate Les CHC peuvent augmenter la Utiliser avec prudence cholest rol miants clairance du clofibrate entra nant une diminution des concentrations sanguines de clofibrate Corticost ro des Prednisone Concentrations s riques Besoin ventuel de r duire la nettement plus lev es dose Cyclosporine Peut conduire une Surveiller la fonction augmentation des concentrations h patique On devra peut tre de cyclosporine et diminuer la dose l h patotoxicit de cyclosporine Acide folique Il a t rapport que les CHC entravaient la m tabolisation de l acide folique M p ridine Augmentation possible de Utiliser cette association avec l analg sie et de la d pression du prudence SNC en raison de la baisse de m tabolisa
47. ers jours apr s l insertion de NuvaRing Utilisation apr s une grossesse ou un avortement spontan 2 ou provoque Consultez votre m decin au sujet de l utilisation de NuvaRing apr s un avortement spontan ou provoqu un accouchement ou toute autre situation qui n a pas t d crite dans ce feuillet de renseignements pour le consommateur NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 57 de 62 Comment ins rer l anneau NuvaRing 1 Apr s avoir lav et s ch vos mains retirez NuvaRing du sachet Conservez le sachet afin de disposer ad quatement de l anneau apr s son utilisation Choisissez la position la plus confortable pour vous figure 1 Figure 1 Positions pour l insertion de NuvaRing 2 Pincez les c t s de NuvaRing entre le pouce et l index figure 2 et poussez doucement l anneau pli dans votre vagin figure 3 La position exacte de NuvaRing dans le vagin n est pas essentielle son efficacit Figure 2 Tenez NuvaRing et comprimez les c t s Figure 3 Ins rez NuvaRing Certaines femmes sentent NuvaRing dans le vagin mais dans la majorit des cas elles ne sont pas conscientes de sa pr sence Si vous ressentez un inconfort utilisez le doigt pour pousser doucement NuvaRing plus loin dans le vagin Il n y a aucun danger que NuvaRing soit pouss trop loin dans le vagin ou qu il disparaisse 3 Une fois ins r gardez N
48. es Surdosage Le surdosage de contraceptifs hormonaux combin s peut causer des naus es des vomissements des saignements vaginaux ou d autres irr gularit s menstruelles Compte tenu de la nature et de la conception de NuvaRing il est peu probable qu un surdosage se produise Si NuvaRing se rompt il ne lib re pas une dose d hormones plus lev e Il n existe aucun antidote et tout traitement subs quent devrait tre symptomatique En cas de surdosage communiquez imm diatement avec un professionnel de la sant le service des urgences d un h pital ou le centre antipoison de votre r gion m me si vous ne pr sentez aucun sympt me Dose oubli e Si NuvaRing glisse hors du vagin Dans de rares cas NuvaRing peut glisser hors du vagin s il n a pas t correctement ins r pendant le retrait d un tampon pendant les relations sexuelles ou durant un effort de d f cation e Si NuvaRing glisse hors du vagin et qu il y est demeur pendant moins de trois heures vous devriez encore b n ficier de la protection anticonceptionnelle On peut rincer NuvaRing avec de l eau froide ou ti de mais pas chaude et le r ins rer d s que possible sans attendre plus de trois heures suivant l expulsion s il a gliss Si vous avez perdu l anneau NuvaRing vous devez en ins rer un nouveau et le laisser en place pendant la m me dur e qu aurait d rester l anneau perdu e Si
49. es thromboembolies veineuses sont rares chez les utilisatrices de contraceptifs oraux e Les facteurs de risque connus de thromboembolie veineuse comprennent le tabagisme l ob sit et les ant c dents familiaux de TEV auxquels s ajoutent d autres facteurs qui constituent des contre indications l utilisation des contraceptifs oraux combin s voir CONTRE INDICATIONS La thromboembolie veineuse est mortelle dans 1 2 des cas e Le risque accru de thromboembolie veineuse associ l utilisation de contraceptifs oraux combin s diminue graduellement apr s leur abandon Trois tudes pid miologiques ont compar le risque de thromboembolie veineuse chez les utilisatrices de NuvaRing et les utilisatrices de contraceptifs oraux combin s Une tude de cohorte prospective de grande envergure financ e par un commanditaire a d montr que la fr quence des diagnostics de thromboembolie veineuse tait estim e 8 3 v nements par 10 000 femmes ann es chez les nouvelles utilisatrices de NuvaRing comparativement a 7 8 v nements par 10 000 femmes ann es chez les nouvelles utilisatrices de contraceptifs oraux NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 9 de 62 combin s base de l vonorgestrel LNG Cette tude a aussi rapport une incidence de thromboembolie veineuse de 5 0 v nements par 10 000 femmes ann es chez les non utilisatrices de contraceptifs oraux combin s qui n taient pas enceintes e
50. et les singes au moyen du traitement associant le d sogestrel et l thinylestradiol par voie orale Dans ces tudes les souris et les rats ont t trait s pendant 80 semaines et 104 semaines respectivement des taux de 2 fois 20 fois et 200 fois la dose chez l humain L induction d ad nome pituitaire et de tumeur de la glande mammaire observ e chez les souris et les rats dans ces tudes a t enti rement attribu e l l ment cestrog nique Des chiens ont t trait s pendant trois ans des taux de 2 fois 10 fois et 25 fois la dose anticip e chez l humain et des singes ont t trait s pendant trois ans des taux de 2 fois 10 fois et 50 fois la dose chez l humain Chez ces esp ces uniquement des changements non n oplasiques attendus ont t observ s et aucun effet oncog ne n a t constat Pour conclure les tudes de toxicit et d oncog nicit chroniques ont d montr qu il n existait aucune preuve de canc rog nicit de 1 ENG de l EE ou du copolym re en thyl ne ac tate de vinyle tudes sur la reproduction Les tudes sur la toxicit pour la reproduction ont t men es sur des rats Segment I et Segment Il et des lapins Segment II Puisque la grossesse est une contre indication l utilisation de l anneau vaginal aucune tude de Segment III n a t r alis e La dose appliqu e est d environ 500 fois la dose quotidienne moyenne anticip e chez l humain
51. guin peut tre temporairement plus lev Le risque peut tre encore plus lev chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux Si tel est le cas informez vous le plus t t possible aupr s de votre m decin sur ce que vous devriez faire Votre m decin pourrait vous recommander de cesser votre usage de la contraception hormonale pendant plusieurs semaines avant la chirurgie ou au moment de l immobilisation Votre m decin vous dira galement quand vous pourrez reprendre l utilisation de NuvaRing apr s vous tre remise sur pied Si vous remarquez des signes possibles de caillots sanguins cessez l usage de NuvaRing et consultez imm diatement votre m decin voir les sympt mes dans la section EFFETS SECONDAIRES ET MESURES PRENDRE Contraceptifs hormonaux et cancer Cancer du sein Le cancer du sein a t observ un peu plus souvent chez les femmes prenant la pilule que chez les femmes du m me ge ne prenant pas la pilule On ne sait pas si le risque accru de cancer du sein est attribuable l usage d un contraceptif hormonal Il se peut que les femmes prenant un tel contraceptif hormonal aient t examin es plus souvent de sorte que le cancer du sein a t d pist plus t t Les facteurs de risque les plus importants du cancer du sein sont l avancement en ge et des ant c dents tr s marqu s de cancer du sein dans la famille m re et s ur Parmi les facteurs de risque tablis fig
52. htalmiques Troubles oculaires Les femmes enceintes ou qui prennent des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing peuvent pr senter un ced me de la corn e ce qui peut entra ner des troubles de la vision et modifier la tol rance l gard des lentilles de contact surtout si ces derni res sont de type rigide Les lentilles souples ne causent pas de troubles habituellement En pr sence de changements de la vision ou d une tol rance r duite l gard des lentilles de contact leur port pourrait tre arr t temporairement ou de fa on permanente L sions oculaires Des rapports cliniques ont fait tat de cas de thrombose r tinienne associ e l utilisation de contraceptifs hormonaux combin s Les contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing doivent tre arr t s dans l une ou l autre des ventualit s suivantes perte transitoire partielle ou compl te de la vue de cause inconnue apparition d une proptose ou d une diplopie d me papillaire ou l sions vasculaires la r tine Des mesures diagnostiques et th rapeutiques appropri es doivent tre prises imm diatement NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 11 de 62 Consid rations p riop ratoires Complications thromboemboliques postchirurgicales Apr s une chirurgie majeure il existe un risque lev de complications thromboemboliques postchirurgicales chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux combi
53. i vie d limination calcul e par 0 693 K im Clairance clairance apparente Absorption Etonogestrel L tonogestrel lib r par NuvaRing est absorb rapidement La biodisponibilit de l tonogestrel apr s administration par voie vaginale est d environ 100 Les concentrations s riques d tonogestrel et d thinylestradiol pg mL observ es pendant trois semaines d utilisation de NuvaRing sont r sum es au tableau 7 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 32 de 62 thinylestradiol L thinylestradiol lib r par NuvaRing est absorb rapidement La biodisponibilit de l thinylestradiol apr s administration par voie vaginale est d environ 55 6 ce qui est comparable celle de l administration orale d thinylestradiol Toutefois l exposition globale de l organisme l thinylestradiol avec NuvaRing tait d environ 50 de celle observ e pour un contraceptif oral 30 ug montrant la diff rence des doses quotidiennes 15 ug par rapport 30 ug Les concentrations s riques d thinylestradiol observ es pendant trois semaines d utilisation de NuvaRing sont r sum es au tableau 7 Tableau 7 Concentrations s riques moyennes cart type d tonogestrel et d thinylestradiol n 16 semaine 2 semaines 3 semaines Etonogestrel pg mL 1 578 408 1 476 362 1 374 328 Ethinylestradiol pg mL 19 1 4 5 18 3 4 3 17 6 4 3 La figur
54. ications du fond d il doivent tre examin es plus fr quemment lorsqu elles font usage de contraceptifs hormonaux combin s Lipides et autres effets m taboliques Une petite proportion de femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux combin s pr senteront des variations d favorables des param tres lipidiques Une m thode contraceptive de rechange doit tre utilis e chez les femmes pr sentant une dyslipid mie non ma tris e voir galement CONTRE INDICATIONS Une augmentation du taux plasmatique de triglyc rides peut entra ner une pancr atite et d autres complications Appareil gastro intestinal Une aggravation de la maladie de Crohn et de la colite ulc reuse a t rapport e en association avec l emploi de contraceptifs hormonaux NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 7 de 62 Appareil g nito urinaire Une patiente qui pr sente l un ou l autre des troubles suivants pourrait ne pas tre en mesure d ins rer NuvaRing correctement ou perdre l anneau prolapsus du col de l ut rus cystoc le et ou rectoc le et constipation grave ou chronique Au cours de l utilisation de NuvaRing des vaginites occasionnelles sont possibles Rien n indique que le traitement de la vaginite affecte l efficacit de NuvaRing ni que l utilisation de NuvaRing affecte au traitement de la vaginite voir Interactions m dicament m dicament Saignement vaginal Les saignements vaginaux irr gu
55. igine Oxcarbaz pine Ph nobarbital Ph nyto ne Primidone Topiramate Ampicilline Cotrimoxazole P nicilline Rifampicine Rifabutine Chloramph nicol M tronidazole N omycine Nitrofuranto ne Sulfamides T tracyclines Trol andomycine M canisme propos Induction des enzymes microsomales h patiques acc l ration du m tabolisme des strog nes et intensification de la fixation du progestatif et de l thinylestradiol la SHBG prot ine de liaison des hormones st ro des sexuelles Trouble de la circulation ent roh patique acc l ration du transit intestinal Intensification de la m tabolisation des progestatifs Acc l ration soup onn e de la m tabolisation des strog nes Induction des enzymes microsomales h patiques galement trouble de la circulation ent roh patique Peuvent retarder la m tabolisation des CHC accroissant le risque d ict re cholestatique Traitement propos Utiliser des doses plus fortes de CHC 50 ug d thinylestradiol un autre m dicament ou une autre m thode Pour un traitement de courte dur e utiliser une m thode auxiliaire ou un autre m dicament Pour un traitement prolong utiliser une autre m thode Utiliser une autre m thode Pour un traitement de courte dur e employer une m thode auxiliaire ou un autre m dicament Pour un traitement prolong employer une autre m thode Antifongiques
56. in NuvaRing est plus susceptible de glisser hors du vagin NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 26 de 62 Usage de tampons Les caract ristiques pharmacocin tiques de NuvaRing ont t valu es au cours d un cycle chez 10 femmes en bonne sant r parties de fa on al atoire et qui ont utilis un tampon Kotex r gulier aux jours 8 9 et 10 du cycle de NuvaRing L usage des tampons n a eu aucun effet sur les concentrations s riques d tonogestrel et d thinylestradiol pendant l utilisation de NuvaRing On ne sait pas dans quelle mesure cela peut influer sur l innocuit et l efficacit de NuvaRing Avantages non contraceptifs des contraceptifs hormonaux combin s Outre la contraception on a rapport plusieurs autres avantages associ s l utilisation des contraceptifs oraux 1 Les contraceptifs hormonaux combin s r duisent l incidence du cancer de l endom tre et des ovaires 2 Les contraceptifs hormonaux combin s r duisent le risque d affections b nignes du sein ce qui r duit le nombre de biopsies du sein 3 Les contraceptifs hormonaux combin s r duisent le risque de kystes ovariens fonctionnels 4 Les utilisatrices des contraceptifs hormonaux combin s perdent moins de sang au cours de leurs menstruations et ont des cycles plus r guliers ce qui r duit les risques d an mie ferriprive 5 L utilisation des contraceptifs hormonaux combin s peut r duire la gra
57. inence urinaire infection urinaire Affections de l appareil reproducteur masculin probl mes li s au dispositif troubles p niens y compris douleur ruption cutan e ecchymose raflures Affections de l appareil reproducteur f minin am norrh e saignements irr guliers gonflement mammaire dysplasie cervicale cervicite l sion du col de l ut rus ectopie endom trite lactation non puerp rale mastite troubles ovariens masse ovarienne douleurs ovariennes inflammation pelvienne tension pr menstruelle troubles ut rins SAS inconfort vulvaire troubles vulvaires N oplasme fibroad nome mammaire tumeur mammaire b nigne de la femme test positif du frottis cervical polype du col de l ut rus h mangiome acquis kyste ovarien fibrome ut rin tumeur vaginale b nigne Organisme entier distension abdominale r action allergique asth nie douleurs dorsales douleurs thoraciques fatigue bouff es de chaleur sympt mes pseudo grippaux douleurs des jambes malaise d me d me p riph rique douleur sensation de changement de temp rature R actions locales nodules cutan s Troubles du syst me immunitaire infection virale Termes secondaires l sion de stade II au test du frottis cervical de PAP Classe d appareils et d organes ind finis l sion de stade II au frottis cervical de PAP NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 18 de 62 Effets ind sirables rapport s apr s la commercia
58. ing et les autres contraceptifs qui contiennent un strog ne et un progestatif sont appel s des contraceptifs hormonaux combin s La plupart des mises en garde ci dessous sont fond es sur des donn es obtenues a partir d une voie d administration orale L utilisation de contraceptifs hormonaux combin s est associ e une augmentation du risque de plusieurs maladies graves y compris l infarctus du myocarde la thromboembolie et l accident vasculaire c r bral bien que le risque de morbidit grave ou de mortalit demeure faible chez les femmes en bonne sant sans facteurs de risque sous jacents Le risque de morbidit et de mortalit augmente de mani re significative en pr sence d autres facteurs de risque comme l hypertension l hyperlipid mie l ob sit et le diab te Le risque exc dentaire de thromboembolie veineuse TEV est le plus lev au cours de la premi re ann e d utilisation chez les femmes qui ont recours un CHC Les autres probl mes m dicaux qui ont t associ s a des effets ind sirables circulatoires comprennent le lupus ryth mateux diss min le syndrome h molytique et ur mique la maladie inflammatoire chronique de l intestin maladie de Crohn ou colite ulc reuse la dr panocytose la cardiopathie valvulaire et la fibrillation auriculaire La survenue ou l aggravation des troubles suivants a t signal e en cas de grossesse et utilisation d un CHC bien qu aucune as
59. inome h patocellulaire Des tudes ont montr que les utilisatrices de longue date gt 8 ans de CHC courent un risque accru de carcinome h patocellulaire Cependant le risque attribuable de cancer du foie chez les utilisatrices de CHC est de moins de un cas par million d utilisatrices Syst me cardiovasculaire Facteurs pr disposant a la coronaropathie Le tabagisme augmente les risques d effets ind sirables cardiovasculaires graves et de mortalit Les contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing augmentent ce risque particuli rement chez les femmes de plus de 35 ans et le risque augmente avec le nombre de cigarettes fum es Par cons quent les CHC y compris NuvaRing ne doivent pas tre utilis s chez les femmes qui ont plus de 35 ans et qui fument NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 6 de 62 Des donn es scientifiques convaincantes permettent d tablir 35 ans la limite sup rieure d ge pour l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s chez les fumeuses D autres femmes pr sentent ind pendamment du tabagisme un risque lev de maladies cardiovasculaires Ce sont les femmes atteintes de diab te d hypertension ou d anomalies du m tabolisme des lipides ou qui ont des ant c dents familiaux de ces affections On ignore si les contraceptifs hormonaux combin s augmentent ce risque Chez les femmes faible risque et non fumeuses quel que soit leur ge les avan
60. ion ou p riode sans anneau prolong e NuvaRing doit rester dans le vagin de fa on continue pendant trois semaines Si l anneau est expuls de mani re accidentelle et laiss hors du vagin pendant moins de trois heures son efficacit contraceptive n en est pas r duite et la femme ne devrait pas devenir enceinte Il faudrait rincer l anneau NuvaRing avec de l eau froide ou ti de mais pas chaude et le r ins rer le plus t t possible dans un d lai maximum de trois heures Si l anneau NuvaRing est perdu il faudrait en r ins rer un nouveau et continuer le sch ma posologique sans modification Si NuvaRing est rest hors du vagin pendant plus de trois heures cons cutives Pendant les semaines 1 et 2 Si NuvaRing est rest hors du vagin pendant plus de trois heures de suite durant la premi re ou la deuxi me semaine d utilisation l efficacit contraceptive peut en tre r duite La femme doit r ins rer l anneau d s qu elle s en souvient Une m thode de barri re comme un pr servatif et ou un spermicide devrait tre utilis e en plus de NuvaRing jusqu ce que l anneau soit demeur dans le vagin de mani re continue pendant sept jours Plus NuvaRing est demeur longtemps hors du vagin et plus cette p riode l ext rieur du vagin se rapproche de la p riode sans anneau plus le risque d une grossesse est lev Pendant la semaine 3 Si NuvaRing est rest hors du vagin pendant
61. l h mostase Une tude sp cifique de l h mostase a t r alis e avec NuvaRing n 44 Outre les param tres classiques comme le fibrinog ne le plasminog ne l activateur tissulaire du plasminog ne et l antig ne inhibiteur I des activateurs du plasminog ne un certain nombre de nouveaux tests ont t r alis s Ces tests permettent de d tecter des marqueurs g n r s pendant le processus prot olytique de la cascade g n rant la thrombine ou cascade fibrinolytique et contrairement aux param tres classiques susmentionn s ils sont consid r s comme refl tant l activit h mostatique in vivo Ils peuvent donc tre plus pr dictifs d un tat pr thrombotique Winkler et al 1995 que les param tres classiques Il s agit des param tres de la procoagulation les fragments 1 et 2 de la prothrombine et le complexe thrombine antithrombine III qui sont indicateurs de la production de thrombine et du param tre de la profibrinolyse le complexe plasmine antiplasmine et des param tres de renouvellement de la fibrine tels que les D Dim res et les produits de d gradation du fibrinog ne qui sont des marqueurs de la cascade fibrinolytique D autres facteurs galement importants sont le facteur VIL parce qu il refl te l activit coagulatrice constante et les param tres d anticoagulation antithrombine III prot ine C et prot ine S parce que les femmes pr sentant un d ficit de n importe lequel de
62. l 17 hydroxy 11 m thyl ne 2 3 thyl 17 hydroxy 11 m thyl ne 18 19 dinor 17a pr gn 4 en 20yn 3 one 3 17a 13 thyl 17 hydroxy 11 m thyl ne 18 19 dinorpr gn 4 en 20 yn 3 one Formule mol culaire C22H2802 Poids mol culaire 324 46 Formule d velopp e HO CECH HC Ge O Aspect physique Poudre blanche pratiquement blanche cristalline pouvant avoir une l g re odeur Solubilit 22 C n Hexane 2 mg mL Ethanol 96 60 mg mL Ac tate d thyle 60 mg mL Eau pratiquement insoluble Point de fusion 197 6 C NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 36 de 62 II strog ne D nomination commune thinylestradiol Dh Eur Nom chimique 19 Nor 17a pregna 1 3 5 10 trien 20 yne 3 17 diol Formule mol culaire Cl Poids mol culaire 296 4 Formule d velopp e OH CH IC CH HO Aspect physique Poudre cristalline blanche Solubilit Soluble dans l thanol l ther l ac tone le chloroforme Pratiquement insoluble dans l eau Point de fusion 182 184 C NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 37 de 62 ETUDES CLINIQUES Renseignements d mographiques et m thodologie de l tude Tableau 8 Sommaire des renseignements d mographiques des tudes cliniques selon des indications pr cises N de M thodologie Posologie voie Sujets de ge moyen Param tre Param tre d valuation l tude de l tude d ad
63. l ou aux ultraviolets quand elles utilisent NuvaRing Populations particuli res Femmes enceintes Les femmes enceintes ne devraient pas prendre de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing Toutefois si la conception survient au cours de l utilisation des contraceptifs oraux il n y a pas de donn es concluantes indiquant que les strog nes et les progestatifs contenus dans les contraceptifs hormonaux combin s affecteront le d veloppement du f tus Le degr d exposition lors de la grossesse au cours des tudes cliniques Tr s limit Cas particuliers seulement Femmes qui allaitent Les effets de NuvaRing chez les femmes qui allaitent n ont pas t valu s et ne sont pas connus Chez la femme qui allaite l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s provoque l excr tion des constituants hormonaux dans le lait maternel ce qui peut en r duire la qualit et la quantit Il semble qu il n y ait pas d effet sur la qualit ni la quantit du lait maternel lorsque l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s commence apr s le d but de la lactation Rien n indique que les contraceptifs hormonaux combin s faible teneur hormonale soient n fastes pour le nourrisson allait Toutefois l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing devrait tre d conseill e chez les femmes qui allaitent tant que l enfant n aura pas t sevr elles devr
64. liers persistants doivent faire l objet d une investigation pour exclure une affection sous jacente NuvaRing pourrait ne pas convenir aux femmes ayant des affections qui rendent le vagin plus susceptible des irritations ou des ulc rations Dans certains cas du tissu vaginal fibreux pourrait se former autour de l anneau n cessitant son retrait par un professionnel de la sant Ur tre Dans de tr s rares cas il a t rapport que NuvaRing a t ins r par inadvertance dans l ur tre et s est possiblement retrouv dans la vessie Les professionnels de la sant devraient v rifier l ventualit d une mauvaise insertion de l anneau dans l ur tre ou dans la vessie chez les utilisatrices qui se pr sentent avec des sympt mes urinaires persistants ou qui sont incapables de localiser l anneau Rupture de l anneau Dans de rares cas on a signal la rupture de NuvaRing au niveau de la soudure de l anneau Le c ur de NuvaRing tant solide son contenu demeure intact et il est peu probable qu il se produise une lib ration d hormones En cas de rupture de l anneau son expulsion sortie hors du vagin risque de se produire voir Expulsion Si une femme d couvre que son anneau NuvaRing s est rompu elle devrait mettre l anneau au rebut et le remplacer par un nouvel anneau Fibromes Les femmes ayant des fibromes l iomyomes doivent tre surveill es de pr s Une augmenta
65. lisation du produit Dans l ensemble les donn es de pharmacovigilance concordent avec les attentes et les conclusions fond es sur le programme de d veloppement clinique sauf certains rapports inattendus concernant des cas de rupture d anneau lt 0 005 voir MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Appareil g nito urinaire 2 Etudes pid miologiques de cohorte men es apr s la commercialisation du produit Les utilisatrices de NuvaRing ont pr sent un risque de thromboembolie veineuse semblable celui des utilisatrices de contraceptifs oraux combin s voir le tableau ci dessous pour conna tre les rapports des risques instantan s ajust s L tude TASC Transatlantic Active Surveillance on Cardiovascular Safety of NuvaRing une tude d observation prospective de grande envergure a valu le risque de thromboembolie veineuse chez les nouvelles utilisatrices de NuvaRing et de contraceptifs oraux combin s provenant d une population repr sentative des utilisatrices r guli res dans la vraie vie Les participantes ont fait l objet d un suivi sur une p riode de 24 48 mois Les r sultats ont d montr un risque comparable de thromboembolie veineuse chez les utilisatrices de NuvaRing incidence de TEV de 8 3 v nements par 10 000 femmes ann es et les utilisatrices de COC incidence de TEV de 9 2 v nements par 10 000 femmes ann es Chez les utilisatrices de COC base de l vonorgestrel LNG l incidence
66. ls par exemple quand il n a pas t introduit correctement pendant le retrait d un tampon durant les rapports sexuels ou au cours d un effort de d f cation Des donn es cliniques indiquent que l expulsion de NuvaRing est plus fr quente dans les premiers mois d utilisation durant la p riode o les utilisatrices s habituent cette m thode de contraception Dans une analyse r trospective de quatre tudes d un an sur NuvaRing il a t rapport une expulsion de l anneau dans 0 5 des cycles n 33 462 et ce pourcentage a baiss pour atteindre z ro apr s une utilisation prolong e 1 1 au cycle 1 n 3 228 et 0 au cycle 13 n 2 071 Dans l ensemble une expulsion a eu lieu chez 2 3 des sujets n 3 333 au cours des 13 cycles Si l anneau est expuls accidentellement et demeure hors du vagin pendant moins de trois heures son efficacit contraceptive n en est pas r duite On peut rincer l anneau vaginal l eau froide ou ti de mais pas chaude et le r introduire aussit t que possible mais dans un d lai maximum de 3 heures voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dose oubli e et RENSEIGNEMENTS POUR LE CONSOMMATEUR Dose oubli e Si l anneau NuvaRing est perdu il faudrait en r ins rer un nouveau et continuer le sch ma posologique sans modification Si NuvaRing est rest hors du vagin pendant plus de trois heures de suite durant la premiere ou la deuxi me semaine d utilisatio
67. maux domestiques DIRECTIVES PARTICULIERES DE MANIPULATION Apr s son retrait NuvaRing doit tre remis dans le sachet refermable et jet avec les ordures p S SA i We ee S e m nag res ordinaires de mani re viter tout contact accidentel avec autrui NuvaRing ne doit pas tre jet dans les toilettes FORMES POSOLOGIQUES COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT Chaque anneau NuvaRing est conditionn individuellement dans un sachet refermable en feuille d aluminium se composant de trois couches soit de l ext rieur l int rieur poly thyl ne t r phtalate PTE feuille d aluminium et poly thyl ne a faible densit NuvaRing pr sente un diam tre externe de 54 mm et un diam tre de section de 4 mm Chaque anneau contient 11 4 mg d tonogestrel et 2 6 mg d thinylestradiol Ph Eur et lib re 120 ug d tonogestrel et 15 ug d thinylestradiol par jour NuvaRing contient galement des copolym res d thyl ne ac tate de vinyle 28 et 9 d ac tate de vinyle et du st arate de magn sium NuvaRing ne contient pas de latex NuvaRing est offert en Bo tes de trois sachets Bo tes d un sachet NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 35 de 62 PARTIE II RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES Substance pharmaceutique I Progestog ne D nomination commune tonogestrel Nom chimique 1 18 19 Dinor 17oa pr gn 4 en 20 yn 3 one 13 thy
68. ministration l tude intervalle d valuation secondaire et dur e n nombre principal 068003 Ouvert non Taux de lib ration Ma trise du cycle L analyse Eara statistique des cycles a port sur comparative 8 34219 les param tres suivants multicentrique mesurant l efficacit la maitrise du cycle l innocuit R sultats des tudes Etudes pivots a Efficacit contraceptive Indice de Pearl 1177 28 1 18 41 F Contraception quotidien rapport L efficacit primaire de 0 120 mg 1145 28 2 18 41 d pendait de LENG et l efficacit survenue des m trorragies 0 015 mg d EE contraceptive c a d des tachetures par voie vaginale de la pr vention des e absence de saignement 13 cycles grossesses pendant tacheture lors du retrait l utilisation du survenue des m trorragies contraceptif Les e survenue des tachetures indices de Pearl saignements l gers repr sentant le seulement nombre pr vu de SE stn 5 survenue des saignements de grossesses par as D retrait pr coces 100 femmes ann es S d exposition et la survenue des saignements de probabilit retrait continus cumulative globale de nombre de jours de grossesse pendant m trorragies tachetures Putilisation du e nombre jours de saignements contraceptif sont de retrait estim s afin d valuer e survenue de saignements de Pefficacit de l effet retrait pr coces avec contr
69. n l efficacit contraceptive peut en tre r duite La femme doit r ins rer l anneau d s qu elle s en souvient Une m thode de barri re comme un pr servatif et ou un spermicide DOIT tre utilis e en plus de NuvaRing jusqu ce que l anneau soit demeur dans le vagin de mani re continue pendant sept jours Plus NuvaRing est demeur longtemps hors du vagin et plus cette p riode l ext rieur du vagin se rapproche de la p riode sans anneau plus le risque d une grossesse est lev Si NuvaRing est rest hors du vagin pendant plus de 3 heures au cours de la 3 semaine d utilisation l efficacit contraceptive peut s en trouver r duite La femme doit jeter l anneau et choisir l une des deux options suivantes 1 Ins rer un nouvel anneau imm diatement Remarque L insertion d un nouvel anneau amorce la p riode suivante de trois semaines d utilisation La femme peut ne pas pr senter de saignement de retrait de son cycle pr c dent Cependant 1l peut se produire des tachetures ou saignements une m trorragie 2 Attendre un saignement de retrait et ins rer un nouvel anneau au plus tard 7 jours 7 x 24 heures apr s le moment de retrait ou de l expulsion de l anneau pr c dent Remarque Il ne faut choisir cette option que si l anneau a t utilis de fa on continue au cours des 7 jours pr c dents Chez les femmes pr sentant des affections du vagin tel le prolapsus ut r
70. n s y compris NuvaRing Il faudrait si possible interrompre l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s et recourir une autre m thode de contraception au moins un mois avant une intervention chirurgicale MAJEURE Apr s l intervention chirurgicale le retour aux contraceptifs hormonaux combin s ne devrait pas se faire avant la premi re menstruation qui suit la sortie de la patiente de l h pital Troubles psychiatriques Troubles de l motivit Les femmes ayant des ant c dents de troubles motifs surtout de type d pressif pourraient tre plus sujettes des rechutes si elles prennent des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing Dans les cas de rechute grave le recours une m thode alternative de contraception devrait aider d terminer l existence d un rapport de causalit Les femmes atteintes du syndrome pr menstruel peuvent avoir une r action variable aux contraceptifs hormonaux combin s allant de l att nuation des sympt mes leur aggravation Fonction sexuelle reproduction Retour la f condit Apr s l arr t des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing la conception devrait tre diff r e au moins jusqu ce qu un cycle menstruel normal soit survenu spontan ment afin de pouvoir dater le d but de la grossesse Durant cette p riode une autre m thode de contraception devrait tre utilis e Am norrh e Certaines femmes peuvent
71. n s y compris NuvaRing peut acc l rer la croissance d un cancer du sein existant mais non diagnostiqu Etant donn que toute augmentation potentielle du risque li l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing est faible il n y a pas lieu pour l instant de modifier les r gles de prescription Les femmes qui re oivent des contraceptifs hormonaux combin s comme NuvaRing devraient tre instruites sur la fa on de pratiquer l auto examen des seins Elles devraient pr venir leur m decin d s qu elles d tectent une masse quelconque Un examen clinique annuel des seins est galement recommand car si un cancer du sein appara t les m dicaments contenant un strog ne peuvent provoquer une progression rapide du cancer Cancer du col ut rin Une infection persistante par le virus du papillome humain VPH est consid r e comme le facteur de risque le plus important du cancer du col de l ut rus Certaines tudes pid miologiques ont montr que l utilisation long terme de contraceptifs oraux combin s peut contribuer davantage l augmentation de ce risque mais il existe une controverse quant au degr de pertinence de ces r sultats du fait d une possible confusion li e d autres facteurs comme un biais attribuable l examen syst matique du col de l ut rus et au comportement sexuel On ne sait pas dans quelle mesure cet effet est li NuvaRing Carc
72. n healthy female subjects to compare the pharmacokinetics of ethinyl estradiol of NuvaRing to a contraceptive patch EVRA and an oral contraceptive Microgynon 30 NL0056998 Castle PE Wacholder S Lorincz AT Scott DR Sherman ME Glass AG et al A prospective study of high grade cervical neoplasia risk among human papillomavirus infected women J Natl Cancer Inst 2002 94 18 1406 14 Dieben THOM Kepers M Ramakers van Moorsel CJA An open label multicenter trial in healthy young women to evaluate the effects of the combined contraceptive vaginal ring Org 37681 on endometrial histology non comparative and on bone mineral density compared to an intrauterine contraceptive device NL0049743 Dieben TOM Roumen JME Apter D Efficacy cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring Obstet Gynecol 2002 100 3 585 593 Dinger Transatlantic Active Surveillance on Cardiovascular Safety of NuvaRing TASC van Emous J Pit D Cervical and vaginal safety of NuvaRing assessment of the risk of cervical cancer and reflection in the product labeling NLO052609 Food and Drug Administration Office of surveillance and epidemiology Combined hormonal contraceptives CHCs and the risk of cardiovascular disease endpoints FDA 2011 www fda gov downloads Drugs DrugSafety UCM277384 pdf Franco EL Durte Franco E Ferenczy A Cervical cancer epidemiology prevention and the role of human pa
73. nada Inc Derni re r vision Le 12 mai 2014 Marque d pos e de Merck Sharp amp Dohme B V utilis e sous licence 2011 2014 Merck Canada Inc filiale de Merck amp Co Inc Tous droits r serv s gt MERCK NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 62 de 62
74. nes augmentation du volume des l iomyomes ut rins ruptions cutan es allergiques d pression diminution de la tol rance aux glucides candidose vaginale sensation rappelant le syndrome pr menstruel intol rance aux lentilles de contact modification de la courbure de la corn e accentuation cataracte n vrite optique thrombose r tinienne changements de la libido chor e augmentation ou diminution de l app tit sympt mes apparent s la cystite rhinite c phal es nervosit tourdissements hirsutisme perte de cheveux ryth me multiforme ryth me noueux ruption h morragique vaginite porphyrie alt ration de la fonction r nale maladie de Raynaud troubles auditifs syndrome h molytique et ur mique pancr atite Effets ind sirables rapport s dans les tudes cliniques Puisque les tudes cliniques sont men es dans des conditions tr s particuli res les taux d effets ind sirables peuvent ne pas refl ter les taux observ s en pratique et ne doivent pas tre compar s aux taux observ s dans le cadre des tudes cliniques portant sur un autre m dicament Les renseignements sur les effets ind sirables d un m dicament qui sont tir s d tudes cliniques s av rent utiles pour d terminer les effets ind sirables li s au m dicament et leurs taux approximatifs NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 15 de 62 Les effets ind sirables associ s au traitement les plus fr q
75. ngle center open label randomized comparative pharmacodynamic trial with NuvaRing versus an oral contraceptive in healthy female volunteers NL 0048713 Verhoeven CHJ Marintcheva Petrova MZ Ramakers van Moorsel CJA A single center open label randomized comparative pharmacodynamic trial with NuvaRing versus an oral contraceptive in healthy female volunteers NL0048713 Vree M Lower hormone dosage with improved cycle control Eur J Contracept Reprod Health Care 2002 7 Suppl 2 25 30 WHO Library Cataloguing Selected practice recommendations for contraceptive use Winkler UH Oberhoff C Bier U Schindler AE Gillain D Hemostatic effects of two oral contraceptives containing low doses of ethinyl estradiol and either gestodene or norgestimate an open randomized parallel group study Int J Fertil 1995 40 260 268 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 52 de 62 PARTIE III RENSEIGNEMENTS POUR LE CONSOMMATEUR H NUVARING anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol ANNEAU VAGINAL CONTRACEPTIF Le pr sent d pliant constitue la troisi me et derni re partie d une monographie de produit publi e la suite de l approbation de la vente au Canada de NuvaRing et s adresse tout particuli rement au consommateur Le pr sent d pliant n est qu un r sum et ne donne donc pas tous les renseignements pertinents au sujet de NuvaRing Pour toute questi
76. nn es de toutes les tudes cliniques n 2 501 avec NuvaRing montrent qu il est g n ralement s r et bien tol r Environ 15 des personnes trait es avec NuvaRing dans toutes les tudes cliniques avec NuvaRing ont abandonn le traitement en raison d un effet ind sirable surtout en raison d effets ind sirables sp cifiquement li s l anneau probl mes li s au dispositif et inconfort vaginal Les effets ind sirables les plus souvent signal s 5 taient la vaginite la c phal e l infection des voies respiratoires sup rieures la leucorrh e la sinusite et les naus es Il ne semblait pas y avoir une incidence accrue de ces effets ind sirables avec le traitement long terme au moyen de NuvaRing et il n y avait pas de diff rence cliniquement significative dans l incidence des effets ind sirables courants pouvant tre attribu e des diff rences des caract ristiques d mographiques ge indice de masse corporelle race et statut du traitement nouvelle patiente changement de m dicament Il n y avait pas de changements cliniquement pertinents par rapport aux valeurs initiales des r sultats des analyses de la chimie du sang d h matologie ou du rythme cardiaque PHARMACOLOGIE D TAILL E Pharmacologie chez l animal et in vitro Les tudes de pharmacologie chez l animal et les tudes in vitro de liaison aux r cepteurs indiquent que l tonogestrel est un progestatif hautement s lec
77. nouveau un dimanche vers 22 heures NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 58 de 62 Si NuvaRing reste trop longtemps dans le vagin Si NuvaRing est rest dans le vagin une semaine suppl mentaire ou moins jusqu quatre semaines en tout vous demeurez prot g e Enlevez l anneau NuvaRing et ins rez en un nouveau apr s une semaine sans anneau Si NuvaRing est rest en place pendant plus de quatre semaines en tout il existe une possibilit que vous deveniez enceinte Vous devez vous assurer de ne pas tre enceinte avant d ins rer un nouvel anneau Vous devez utiliser une m thode anticonceptionnelle compl mentaire comme les pr servatifs et ou un spermicide jusqu ce que le nouveau NuvaRing ait t en place sept jours d affil e Que dois je faire en cas de rupture de NuvaRing Dans de rares cas NuvaRing peut se rompre au niveau de la soudure Le c ur de NuvaRing tant solide son contenu demeurera intact et la lib ration d hormones ne sera pas affect e de fa on notable En cas de rupture de NuvaRing son expulsion sortie hors du vagin risque de se produire voir Si NuvaRing glisse hors du vagin Si vous d couvrez que l anneau s est rompu vous devez jeter l anneau aux poubelles et le remplacer par un nouvel anneau Comment modifier d insertion de NuvaRing Si vous souhaitez changer la journ e de la semaine marquant le d but d un nouveau cycle de NuvaRing
78. nt des affections du vagin tel le prolapsus ut rin NuvaRing est plus susceptible de glisser hors du vagin NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 59 de 62 Si la p riode sans anneau est prolong e Si l intervalle sans anneau a d pass une semaine il existe un risque de grossesse et il FAUT utiliser une m thode contraceptive par exemple un condom ou un spermicide jusqu ce que l anneau NuvaRing ait t en place pendant sept jours de suite Communiquez imm diatement avec votre m decin Plus l intervalle sans contraceptif est long plus le risque d une grossesse est lev NuvaRing est il bien tol r Dans le cadre d un sondage plus de 2 100 femmes ont t interrog es sur leur exp rience avec NuvaRing utilis pendant plusieurs mois La majorit des femmes a trouv NuvaRing facile ins rer 96 et retirer 98 La plupart des femmes ne ressentaient pas la pr sence de NuvaRing une fois qu il tait en place et 83 des femmes ne percevaient jamais ou rarement la pr sence de NuvaRing pendant les relations sexuelles De m me 68 des femmes ont rapport que leur partenaire ne ressentait jamais ou ressentait rarement la pr sence de l anneau pendant les relations sexuelles Par ailleurs pour 91 des femmes le fait qu elles utilisent un anneau ne d rangeait pas leur partenaire Parmi les 1 499 femmes qui ont termin l tude d un an 13 cycles s
79. nt votre menstruation Assurez vous d utiliser en m me temps une m thode contraceptive m thode de barri re telle que les pr servatifs pour hommes ou les spermicides pendant les sept premiers jours d utilisation de NuvaRing durant le premier cycle En remplacement d un contraceptif hormonal combin pilule anticonceptionnelle contenant un strog ne et un progestatif Choisissez n importe quel jour pour remplacer votre contraceptif hormonal combin ant rieur par l anneau NuvaRing mais pas apr s le jour o vous auriez entam un nouveau cycle Si vous preniez votre contraceptif hormonal de mani re continue et ad quate vous n avez pas besoin de m thode contraceptive suppl mentaire En remplacement d un progestatif pilule minidos e implant injection ou st rilet lib rant un progestatif e Si vous preniez la pilule minidos e vous pouvez cesser de la prendre n importe quel jour du mois et passer NuvaRing Ins rez NuvaRing le jour suivant imm diatement votre derni re pilule e Si vous aviez un implant un st rilet progestatif ou un contraceptif injectable commencez utiliser NuvaRing le jour m me o votre implant ou votre st rilet est retir ou le jour o vous deviez normalement recevoir votre injection suivante Si vous utilisiez un progestatif employez une m thode anticonceptionnelle compl mentaire comme des pr servatifs et ou un spermicide pendant les sept premi
80. ntation de l effet s datif A prendre avec prudence ee eessen Anticoagulants Les CHC augmentent les facteurs Utiliser une autre m thode de coagulation et diminuent Vefficacit Toutefois les CHC peuvent en potentialiser l action chez certaines patientes Anticonvulsivants Les strog nes peuvent Utiliser une autre m thode augmenter le risque de convulsions Antidiab tiques Hypoglyc miants Les CHC peuvent compromettre Utiliser des CHC faible dose oraux et insuline la tol rance au glucose et d strog nes et de progestatif augmenter la glyc mie ou une autre m thode Surveiller la glyc mie Antihypertenseurs Guan thidine La composante cestrog nique Utiliser un CHC faible et m thyldopa cause de la r tention sodique teneur en strog ne ou une mais pas le progestatif autre m thode B ta bloquants Augmentation de l effet du Ajuster la dose du m dicament r duction de la m dicament au besoin m tabolisation Surveiller l tat du syst me cardiovasculaire Antipyr tiques Ac taminoph ne Augmentation du m tabolisme et On doit peut tre augmenter de la clairance r nale la dose du m dicament Antipyridine Troubles du m tabolisme R duire la dose du m dicament AAS Les effets de l AAS peuvent tre Il est possible de devoir diminu s par l usage court augmenter la dose d AAS terme de CHC chez les patientes recevant de PAAS long terme Acide Th oriquement un tat vit
81. on au sujet de l utilisation de ce produit communiquez avec votre m decin ou votre pharmacien LISEZ ATTENTIVEMENT CE FEUILLET AVANT DE COMMENCER A UTILISER NUVARING TN ORS OA OF WD ORO ONLY 0 D D OF NZ IONE Les raisons d utiliser ce m dicament NuvaRing est un anneau vaginal contraceptif flexible qui est utilis pour la pr vention de la grossesse Les effets de ce m dicament tant donn que NuvaRing est un contraceptif qui lib re deux diff rents types d hormones un strog ne et un progestatif on le qualifie de contraceptif hormonal combin NuvaRing lib re une dose de 120 ug d tonogestrel le progestatif et de 15 ug par jour d thinylestradiol l strog ne NuvaRing agit en lib rant une dose continue de progestatif et d cestrog ne dans l organisme L anneau est ins r dans le vagin et laiss en place pendant trois semaines d affil e l instar des autres contraceptifs hormonaux combin s NuvaRing fonctionne de deux fa ons 1 Ilinhibe la lib ration mensuelle de l ovule par les ovaires 2 Il modifie le mucus produit par le col de l ut rus ce qui ralentit le mouvement des spermatozo des vers l ut rus r duisant ainsi davantage le risque de f condation Lorsqu il est utilis comme prescrit NuvaRing constitue une fa on tr s efficace de pr venir la grossesse Si NuvaRing est utilis conform ment aux instructions son efficacit pour p
82. on de 4 mm Il ne contient pas de latex Mode d action Les contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing agissent par suppression des gonadotrophines Le principal m canisme d action est l inhibition de l ovulation mais d autres modifications se produisent notamment une modification de la glaire cervicale p n tration plus difficile des spermatozo des dans l ut rus et des changements de l endom tre r duisant les possibilit s d implantation Pharmacodynamie L tonogestrel le composant progestatif de NuvaRing manifeste une activit androg nique faible par rapport ses effets progestog niques et il peut augmenter le taux de cholest rol HDL de cholest rol HDL et de cholest rol HDL et le ratio d apoprot ine A 1 B sans affecter le LDL A V instar d autres contraceptifs hormonaux ces changements du profil lipidique peuvent tre associ s a une hausse des triglyc rides Pharmacocin tique Les param tres pharmacocin tiques de l tonogestrel et de l thinylestradiol ont t d termin s pendant un cycle d utilisation de NuvaRing chez 16 femmes en bonne sant et ils sont r sum s au tableau 6 Tableau 6 Sommaire des param tres pharmacocin tiques de NuvaRing chez 16 femmes en bonne sant EEE Fe ET pg mL h h L h Cmax Concentration s rique maximale du m dicament Tmax temps auquel se produit la concentration s rique maximale Du dem
83. pillomavirus infection CMAJ 2001 164 1017 25 Guillebaud J Contraception Your questions answered 2 edition Churchill Livingstone New York 1993 Hammond GL Bocchinfuso WP Orava M et al Serum distribution of two contraceptive progestins 3 ketodesogestrel and gestodene Contraception 1994 50 301 18 Haring T Mulders TMT The combined contraceptive ring NuvaRing and spermicide co medication Contraception 2003 67 4 27 1 272 van den Heuvel MW van Bragt AJM Alnabawy AKM Kaptein MCJ Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations the vaginal ring the transdermal patch and an oral contraceptive Contraception 2005 72 168 74 Kaptein M Zampaglione E Expulsion of NuvaRing is low Obstet Gynecol 2005 105 SUPPL 4 56S Killick S Complete and robust ovulation inhibition with NuvaRing Eur J Contracept Reprod Health Care 2002 7 Suppl 2 13 18 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 50 de 62 16 17 18 19 20 AN 22 23 24 23 26 27 28 29 Kuhnz W Pfeffer M Al Yacoub G Protein binding of the contraceptive steroids gestodene 3 keto desogestrel and ethinylestradiol in human serum J Steroid Biochem 1990 35 313 8 Miller L Verhoeven CHJ in t Hout J Extended regimens of the contraceptive vaginal ring Obstet Gynecol 2005 106 473 82 Lidegaard O Nielsen LH Skovlund CW L kkegaard E Venous thrombosi
84. plus lev Ce r sultat peut ne pas tre attribuable la pilule elle m me mais au comportement sexuel et d autres facteurs Tumeurs au foie Dans de rares cas des tumeurs b nignes au foie et encore plus rarement des tumeurs malignes au foie ont t signal es chez des utilisatrices de la pilule Ces tumeurs peuvent provoquer un saignement interne Contactez imm diatement votre m decin si vous ressentez une douleur intense ou une masse dans l abdomen Affection de la v sicule biliaire Les utilisatrices de contraceptifs hormonaux courent un risque plus grand d avoir une affection de la v sicule biliaire n cessitant une intervention chirurgicale au cours de la premi re ann e d utilisation Le risque peut doubler apr s quatre ou cinq ans d utilisation NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 55 de 62 Utilisation pendant la grossesse La femme enceinte ne doit pas prendre de contraceptifs hormonaux Toutefois rien n indique que la pilule a des effets n fastes sur le foetus Vous devriez vous informer aupr s de votre m decin sur les risques pour l enfant na tre de tout m dicament pris pendant la grossesse Utilisation pendant l allaitement On sait que les hormones contenues dans les contraceptifs se retrouvent dans le lait maternel Ces hormones peuvent r duire le d bit de lait si l utilisation des contraceptifs hormonaux n est pas reprise tant que l allai
85. plus de trois heures cons cutives durant la troisi me semaine d utilisation l efficacit contraceptive peut en tre r duite La femme doit alors jeter l anneau et recourir l une des deux options suivantes 1 Ins rer un nouvel anneau imm diatement Le moment de l insertion marque le d but d une nouvelle p riode d utilisation de trois semaines Il se peut ensuite que la femme ne pr sente pas de saignement de retrait r sultant du cycle ant rieur Elle pourrait toutefois avoir des tachetures ou des m trorragies 2 Attendre le saignement de retrait puis ins rer un nouvel anneau pas plus de sept jours 7 x 24 heures apr s la date de retrait ou d expulsion de l anneau ant rieur Il ne faut choisir cette option que si l anneau a t continuellement en place pendant les sept jours pr c dents Une m thode de barri re comme un pr servatif et ou un spermicide devrait tre utilis e jusqu ce que le nouvel anneau soit demeur dans le vagin de mani re continue pendant sept jours Si l intervalle sans anneau d passe une semaine le risque de grossesse doit tre pris en consid ration et il FAUT utiliser une m thode contraceptive suppl mentaire par exemple un pr servatif et ou un spermicide jusqu ce que l anneau NuvaRing ait t en place pendant sept jours de suite Plus l intervalle sans anneau est long plus le risque de grossesse est lev Administration L utilisatrice choisit
86. r quences relatives de saignement tacheture pendant les p riodes sans anneau ont atteint un maximum d au moins NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 41 de 62 91 8 par cycle Les fr quences relatives de jours de saignement tacheture sont faibles pendant la p riode d utilisation de l anneau pilule compter de la premi re moiti de la premi re semaine pendant que les fr quences relatives de jours de saignement sont extr mement faibles pendant presque tous les jours d utilisation de l anneau pilule Le saignement de retrait s est produit dans presque tous les cycles pour les deux groupes 98 2 100 Les incidences de saignement de retrait pr coce cycles 1 6 taient faibles dans les deux groupes de 1 3 13 0 dans le groupe NuvaRing et de 1 8 10 3 dans le groupe COC La proportion des saignements de retrait continus au cours des cycles 1 5 se situait entre 17 4 et 28 0 dans le groupe NuvaRing et entre 45 9 et 57 1 dans le groupe recevant le contraceptif oral 4 base de l vonorgestrel thinylestradiol CO LNG EE Cette diff rence tait statistiquement significative Dans les deux groupes un saignement de retrait pr coce et un saignement continu comprenaient essentiellement les jours de tacheture uniquement Les incidences d pisodes de m trorragie tacheture pour le groupe NuvaRing au cours des cycles 1 6 se situaient entre 1 1 et 5 0 voir le tableau 12 Dans le groupe CO
87. r venir la grossesse est de 98 99 Ainsi sur 100 femmes qui utiliseront NuvaRing pendant un an environ une ou deux deviendront enceintes Votre risque de devenir enceinte augmente si NuvaRing n est pas utilis exactement selon les instructions Autres moyens de pr venir la grossesse Il existe d autres m thodes de contraception Le tableau suivant donne le taux de grossesse observ pour diff rentes m thodes de contraception y compris l absence de contraception Les taux indiqu s repr sentent le nombre de femmes sur 100 qui deviennent enceintes en une ann e Taux de grossesse par 100 femmes par ann e Pilule combin e moins de 1 2 Anneau vaginal contraceptif entre l et 2 Dispositif intra ut rin DIU ou st rilet moins de 1 a6 Condom avec spermicide gel e ou mousse 1 a6 Minipilule 3 6 Condom 2 12 Diaphragme avec spermicide gel e ou 3 18 mousse Spermicide 3 21 Eponge avec spermicide 3 28 Cape cervicale avec spermicide 5 18 Continence p riodique ou toute autre 2 20 m thode rythmique Aucune contraception 60 85 Les taux de grossesse varient grandement parce que toutes les personnes ne pratiquent pas une m me m thode de contraception avec la m me attention et la m me r gularit Cette observation ne s applique pas aux DIU puisqu ils sont implant s dans l ut rus Les femmes qui font preuve de rigueur peuvent s at
88. r 47 R P RENCES an Mean nn gi te nn ter ras Sah Bec ct ne cui es air 50 PARTIE III RENSEIGNEMENTS POUR LE CONSOMMATEUR cee 53 NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 2 de 62 i NUVARING Anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol PARTIE I RENSEIGNEMENTS POUR LE PROFESSIONNEL DE LA SANT RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT Voie d administration Forme posologique Ingr dients non m dicinaux teneur d importance clinique Vaginale Anneau vaginal Copolym res d thyl ne ac tate de vinyle lib ration lente 11 4 mg Voir la section FORMES d tonogestrel et 2 6 mg POSOLOGIQUES COMPOSITION ET d thinylestradiol 120 ug CONDITIONNEMENT pour conna tre la d tonogestrel et 15 ug liste compl te des ingr dients d thinylestradiol par jour INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE NuvaRing anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol est indiqu pour e Ja pr vention de la grossesse Enfants lt 18 ans L innocuit et l efficacit de NuvaRing n ont pas t tudi es chez les adolescentes de moins de 18 ans L utilisation de ce produit avant l apparition des premi res r gles n est pas indiqu e CONTRE INDICATIONS NuvaRing ne doit pas tre utilis en pr sence de l une ou l autre des conditions num r es ci dessous Si l une de ces conditions appara t pour la premi re fois pendant l
89. radiol est fortement mais non sp cifiquement li la s rum albumine environ 98 5 et produit une augmentation des concentrations s riques de prot ine de liaison des st ro des sexuels SHBG Un volume de distribution apparent d environ 15 L kg a t d termin M tabolisme Les donn es in vitro montrent que l tonogestrel et l thinylestradiol sont m tabolis s dans les microsomes du foie par l isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 L thinylestradiol est essentiellement m tabolis par hydroxylation aromatique mais une grande vari t de m tabolites hydroxyl s et m thyl s sont form s Ils sont pr sents sous forme de m tabolites libres et de m tabolites sulfate et glucuronide conjugu s Les m tabolites d thinylestradiol hydroxyl s ont une activit strog nique faible L activit biologique des m tabolites d tonogestrel est inconnue Excr tion L tonogestrel et l thinylestradiol sont principalement limin s dans l urine la bile et les selles Populations et situations particuli res Patientes de moins de 18 ans Les param tres pharmacocin tiques de NuvaRing n ont pas t valu s chez les adolescentes postpub res en sant g es de moins de 18 ans Race Aucune tude formelle n a t men e pour valuer l effet de la race sur la pharmacocin tique de NuvaRing Insuffisance h patique Aucune tude formelle n a t men e pour valuer l effet d
90. re tude m tabolique n 37 il y avait moins d effet sur le param tre de la fonction surr nalienne le cortisol total avec NuvaRing qu avec les COLNG EE Pour la fonction thyroidienne on observait une augmentation relative significativement plus lev e de la TSH dans le groupe NuvaRing au cycle 3 mais pas au cycle 6 Les taux de thyroxine libres sont demeur s inchang s comparativement a la valeur initiale dans les deux groupes Les effets sur les param tres du m tabolisme des glucides constat s dans le groupe NuvaRing taient semblables aux effets constat s dans le groupe CO LNG EE Densit min rale osseuse Une tude multicentrique contr l e ouverte a t r alis e afin d valuer les effets de NuvaRing sur la densit min rale osseuse DMO chez des jeunes femmes en bonne sant n 105 76 ayant termin l tude sur une p riode de 2 ans 26 cycles Le groupe t moin n 39 31 ayant termin l tude comprenait des femmes n utilisant aucune m thode de contraception hormonale et auxquelles un dispositif intra ut rin DIU avait t offert comme m dication pour l tude La moyenne d age des sujets tait de 27 ans dans le groupe ayant re u NuvaRing et de 29 ans dans le groupe t moin Dans le groupe NuvaRing les DMO au niveau du rachis lombaire et du col du f mur n taient pas statistiquement diff rentes des valeurs de d part apr s 2 ann es de suivi la variation du Z score
91. res peuvent se produire Les effets secondaires les plus graves des contraceptifs hormonaux combin s comprennent e des troubles de la circulation sanguine y compris les caillots dans les jambes les poumons le c ur les yeux ou le cerveau le cancer du sein une maladie de la v sicule biliaire ou des tumeurs au foie Communiquez avec votre m decin aussit t que vous remarquez un changement quelconque de votre tat de sant particuli rement s il concerne l un des points mentionn s dans ce feuillet voir aussi la section MISES EN GARDE ET PR CAUTIONS N omettez pas les points concernant votre famille proche Soyez l aff t des signes et sympt mes des effets secondaires graves suivants et consultez imm diatement votre m decin s ils se manifestent e douleur thoracique aigu expectorations sanglantes essoufflements soudains Ces sympt mes pourraient indiquer la pr sence d un caillot de sang dans les poumons e douleur et ou enflure dans un mollet Ce sympt me pourrait indiquer la pr sence d un caillot de sang dans la jambe e douleur thoracique en tau ou serrement Ce sympt me pourrait indiquer une crise cardiaque e mal de t te intense et soudain ou aggravation d un mal de t te vomissements tourdissements et perte de conscience troubles de la vue ou de la parole ou encore faiblesse ou insensibilit touchant un bras ou une jambe Ces sympt mes pourraient indiquer un accident vasculaire c
92. rmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring Clin Pharmacokinet 2000 39 233 42 Van Laarhoven JHA Kruft MAB Vromans H In vitro release properties of etonogestrel and ethinyl estradiol from a contraceptive vaginal ring Int J Pharmaceutics 2002 232 163 73 Verhoeven CHJ Aris EMD Ramakers van Moosel CJA An open label four arm randomized group comparative multicenter trial to investigate continuous regimens with NuvaRing in healthy female volunteers Clinical Trial Report on Protocol 34230 NL0055724 Verhoeven CHJ Dieben TOM The combined contraceptive vaginal ring NuvaRing and tampon co usage Contraception 2004 69 3 197 199 Verhoeven C Heuvel M vd Mulders TMT Dieben TOM The contraceptive vaginal ring NuvaRing and antimycotic co medication Contraception 2004 69 2 129 132 Verhoeven CHJ van Kuijk JHM Smeets JMW Ramakers van Moorsel CJA An open label two arm randomized cross over pharmacokinetic interaction trial with NuvaRing and either vaginally administered anti mycotics or tampons in healthy female volunteers NL0039878 Verhoeven CHJ Marintcheva Petrova MZ Nelissen JMDT An open label randomized group comparative multi center trial to evaluate the vaginal bleeding characteristics of NuvaRing versus an oral contraceptive in healthy female volunteers NL0052159 Verhoeven CHJ Marintcheva Petrova MZ Ramakers van Moorsel CJA A si
93. rs deuxi me trimestre ou quatre semaines apr s l accouchement chez les femmes qui d cident de ne pas allaiter Quand NuvaRing est utilis apr s un accouchement ou une interruption de grossesse le risque accru de thromboembolie doit tre envisag Pour des renseignements sur les affections thromboemboliques voir CONTRE INDICATIONS et MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Fonction h matologique Pour des renseignements sur l allaitement voir MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Populations particuli res Femmes qui allaitent Si une femme commence utiliser NuvaRing apr s l accouchement il faut lui recommander d utiliser une m thode contraceptive compl mentaire comme des pr servatifs masculins et ou un spermicide pendant les sept premiers jours Si elle n a pas encore eu de menstruation la possibilit d ovuler et de concevoir avant le d but de l utilisation de NuvaRing devrait tre consid r e Le risque accru de TEV en post partum doit tre pris en consid ration lors de la reprise de NuvaRing voir MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Fonction h matologique D viations par rapport au r gime recommand Pour viter la perte de l efficacit contraceptive les femmes ne devraient pas s carter du r gime recommand Utilisation prolong e de N uvaRing Si NuvaRing a t laiss en place pendant jusqu a une semaine en plus de la dur e normale d utilisation c est dire jusqu quatre semaine
94. s valuables selon l intention de traiter ITT Dans les cycles selon le protocole on observait des incidences plus faibles que dans les cycles selon TTT figure 2 Les saignements de retrait pr coce moyenne de 5 6 8 8 et continu moyenne de 19 5 25 2 consistaient surtout en jours de tachetures uniquement L incidence du profil de saignement pr visible ce qui est repr sentatif d un profil de saignement id al o le saignement se produit surtout pendant la p riode sans anneau absence de m trorragie tachetures absence de saignement de retrait absence de saignement pr coce et continu au cours du cycle suivant sur les cycles 1 12 se situait entre 59 9 et 68 5 des cycles valuables selon PITT Les incidences du profil de saignement pr visible taient comparables entre les cycles selon PITT et les cycles par protocole Tableau 9 Param tres du profil de saignement pendant la premi re ann e d utilisation tudes pivots combin es Nombre de Nombre de Incidence de Incidence Incidence du profil de cycles cycles m trorragie d absence de saignement pr visible valuables valuables tacheture saignement de retrait ITT intention de traiter PP selon le protocole NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 39 de 62 Figure 2 Incidence de m trorragie tacheture BTB S Etudes pivots combin es Kai PP 10 9 8 7 6 e D 4 a 2 1 0 2345 6 7 8 9 10 11 12 13
95. s en plus de causer une m trorragie Les m decins et autres professionnels de la sant devraient tre inform s des produits en vente libre que prennent simultan ment les patientes y compris les produits naturels et base de plantes NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 24 de 62 Effets du m dicament sur les constantes biologiques Les r sultats des preuves de laboratoire doivent tre interpr t s en tenant compte du fait que la ene o d personne prend des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing Ces derniers peuvent modifier les r sultats des preuves de laboratoire suivantes A preuves de la fonction h patique Aspartate aminotransf rase s rique ASAT augmentations variables Phosphatase alcaline et gamma glutamyl transf rase GGT l g re augmentation B Tests de coagulation Une augmentation l g re des valeurs obtenues a t rapport e pour certains param tres comme la prothrombine et les facteurs VII VIII IX et X C preuves de la fonction thyroidienne La liaison aux prot ines de la thyroxine augmente comme en t moigne l augmentation de la concentration s rique totale de thyroxine et la diminution du T capt sur r sine D Lipoprot ines On peut observer de petites variations de la fraction lipoprot ique du cholest rol sans signification clinique d montr e E Gonadotrophines La production de LH et de FSH est supprim e par l utilisation des con
96. s en tout la femme demeure prot g e Il faudra enlever NuvaRing et le remplacer par un nouvel anneau apr s un intervalle d une semaine sans anneau La concentration s rique moyenne d tonogestrel pendant la quatri me semaine d utilisation continue de NuvaRing tait de 1272 311 pg mL comparativement une concentration moyenne de 1 578 408 pg mL 1 374 328 pg mL pendant les semaines 1 3 La concentration s rique moyenne d thinylestradiol pendant la quatri me semaine d affil e d utilisation de NuvaRing tait de 16 8 4 6 pg mL comparativement une fourchette de concentration moyenne de 19 1 4 5 pg mL 17 6 4 3 pg mL pendant les semaines 1 3 Si NuvaRing a t laiss en place pendant plus de quatre semaines son efficacit contraceptive peut diminuer Il faudrait exclure l ventualit d une grossesse avant l insertion d un nouvel anneau NuvaRing et UTILISER une m thode contraceptive compl mentaire comme les pr servatifs et ou un spermicide jusqu ce que le nouvel anneau NuvaRing soit demeur en place de mani re continue pendant sept jours NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 30 de 62 Absence de menstruations 1 Si la femme n a pas suivi le mode d emploi NuvaRing est rest plus de trois heures hors du vagin ou l intervalle sans anneau pr c dent a t prolong au del d une semaine la possibilit d une grossesse devrait tre consid r e au
97. s femmes qui prennent des contraceptifs hormonaux combin s des modifications de la composition de la bile peuvent survenir une incidence accrue de calculs biliaires a t rapport e NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 10 de 62 Nodules h patiques Des nodules h patiques ad nomes et hyperplasie nodulaire focale ont t signal s surtout apr s un usage prolong des contraceptifs hormonaux combin s Bien qu extr mement rares ces nodules ont d j caus des h morragies intra abdominales fatales et il s agit d un facteur prendre en consid ration en pr sence d une masse abdominale d une douleur aigu l abdomen ou de signes d h morragie intra abdominale Syst me immunitaire Angiad me Les strog nes exog nes peuvent provoquer l apparition de sympt mes d angiced me ou les exacerber en particulier chez les femmes atteintes de la forme h r ditaire de cette maladie Syst me nerveux Migraine et c phal e L apparition ou l exacerbation d une migraine ou l apparition d une c phal e inhabituelle r currente persistante ou intense requi rent l interruption de la prise de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing ainsi qu une valuation des causes Les femmes pr sentant des migraines et qui utilisent des contraceptifs hormonaux combin s peuvent pr senter un risque accru d accident vasculaire c r bral voir CONTRE INDICATIONS Troubles op
98. s in users of non oral hormonal contraception follow up study Denmark 2001 10 BMJ 2012 May 10 344 e2990 Moreno V Bosch FX Munoz N Meijer CJ Shah KV Walboomers JM et al International Agency for Research on Cancer Multicentric Cervical Cancer Study Group Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection the IARC multi centric case control study Lancet 2002 359 9312 1085 92 Mulders TMT Dieben TOM Ovulation inhibition of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing Fertil Steril 2001 75 865 70 Mulders TMT Dieben TOM Coelingh Bennink HJT Ovarian function with a novel combined contraceptive vaginal ring Human Reproduction 2002 17 10 2594 2599 Novak A de la Loge C Abetz L van der Meulen E The combined contraceptive vaginal ring NuvaRing an international study of user acceptability Contraception 2003 67 187 94 Roumen F Contraceptive efficacy and tolerability with a novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing Eur J Contracept Reprod Health Care 2002 7 Suppl 2 19 24 Roumen FJME Apter D Mulders TMT Dieben TOM Efficacy tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl oestradiol Human Reprod 2001 16 469 75 Roumen FJME Boon ME van Velzen D Dieben TOM Coelingh Bennink HJT The cervico vaginal epithelium during 20 cycles use of a combined contraceptive vaginal ring Human
99. s portant sur les nouvelles utilisatrices et les utilisatrices constantes de contraceptifs hormonaux combin s les m decins prescripteurs doivent tenir compte des avantages et des risques chez divers types de patientes selon le risque de thromboembolie veineuse voir EFFETS IND SIRABLES tudes pid miologiques de cohorte men es apr s la commercialisation du produit On doit recommander aux femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux combin s de communiquer avec leur m decin en pr sence de sympt mes possibles de thrombose En cas de thrombose soup onn e ou tablie il faut cesser l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s Une m thode de contraception ad quate doit tre adopt e en raison de la t ratog nicit du traitement anticoagulant anticoagulants coumariniques Fonctions h patique biliaire pancr atique Ict re Dans le cas des femmes ayant des ant c dents d ict re y compris d ict re cholostatique durant la lt ee a A D grossesse les contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing devraient tre prescrits avec beaucoup de pr cautions et dans le cadre d une troite surveillance L apparition d un prurit g n ralis grave ou d un ict re requiert d interrompre l utilisation du produit jusqu ce que le probl me soit r solu Si l ict re s av re de type cholostatique il ne faut pas recommencer l usage des contraceptifs hormonaux combin s Chez le
100. s vomissements des saignements vaginaux ou d autres irr gularit s du cycle menstruel Compte tenu de la nature et de la conception de NuvaRing anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol il est peu probable qu un surdosage se produise Si NuvaRing se brise il ne lib re pas une dose d hormones plus lev e On n a pas signal d effets ind sirables graves apr s l ingestion aigu de fortes doses de contraceptifs oraux par de jeunes enfants Il n existe aucun antidote et tout traitement subs quent devrait tre symptomatique En cas de surdosage soup onn communiquez avec le centre antipoison de votre r gion NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 31 de 62 MODE D ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE NuvaRing est un anneau vaginal contraceptif combin non biod gradable flexible transparent incolore ou presque contenant deux composants actifs un progestatif l tonogestrel et un cestrogene l thinylestradiol Une fois ins r dans le vagin chaque anneau lib re en moyenne 120 ug jour d tonogestrel et 15 ug jour d thinylestradiol au cours d une p riode de trois semaines d utilisation NuvaRing est fait d un copolym re l thyl ne ac tate de vinyle et de st arate de magn sium et il contient 11 4 mg d tonogestrel et 2 6 mg d thinylestradiol NuvaRing pr sente un diam tre externe de 54 mm et un diam tre de secti
101. sociation directe avec les CHC nat pu tre nettement tablie porphyrie lupus ryth mateux diss min syndrome h molytique et ur mique chor e de Sydenham herpes gestationis et perte de l audition caus e par une otospongiose En pr sence de l un des troubles facteurs de risque num r s ci dessous on doit soupeser les bienfaits de l utilisation de NuvaRing en regard des risques potentiels pour chaque femme et en discuter avec la patiente avant qu elle ne d cide de l utiliser En cas d aggravation d exacerbation ou de premi re apparition de l un de ces troubles ou facteurs de risque la patiente doit communiquer avec son m decin Le m decin d cidera alors s il faut cesser d utiliser NuvaRing NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 5 de 62 Carcinogen se et mutagen se Cancer du sein L age et les ant c dents familiaux constituent les facteurs de risque les plus importants dans la survenue du cancer du sein Parmi les autres facteurs de risque tablis figurent l ob sit la nulliparit et une premi re grossesse terme tardive Les groupes de femmes reconnus comme tant risque lev pour le cancer du sein avant la m nopause sont les utilisatrices de longue date plus de 8 ans des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing et celles qui en ont commenc l utilisation un ge pr coce Chez un petit nombre de femmes l usage des contraceptifs hormonaux combi
102. t en fonction de l ge de PIMC de la dur e d utilisation et des ant c dents de TEV Comprennent les COC faible dose contenant les progestatifs suivants norgestimate nor thindrone ou l vonorgestrel 1 Ajust en fonction de l ge du lieu et de l ann e d inscription l tude Ajust en fonction de l ge de l ann e civile et du niveau de scolarit INTERACTIONS M DICAMENTEUSES Aper u L administration simultan e de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol et d autres m dicaments peut modifier la r ponse pr vue pour chacun des m dicaments voir les tableaux 4 et 5 Une r duction de l efficacit des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing est plus susceptible de se produire avec les pr parations faible teneur hormonale Ceci peut donner lieu une grossesse non d sir e ou une m trorragie Il est important de v rifier tous les m dicaments d livr s sur ordonnance ou non que prend une femme avant de lui prescrire des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 20 de 62 Tableau A M dicaments susceptibles de r duire l efficacit des contraceptifs hormonaux combin s CHC Classe du compos Anticonvulsivants Antibiotiques M dicament Carbamaz pine thosuximide Felbamate Lamotr
103. t de 17 et 16 L importance clinique de ces r sultats demeure inconnue N anmoins on ne s attend aucun changement de l efficacit contraceptive de NuvaRing Au cours d une tude s par e les param tres pharmacocin tiques de NuvaRing ont t valu s pendant un cycle chez 12 femmes en bonne sant r parties de fa on al atoire qui ont re u 3 doses d un suppositoire antimycosique 200 mg de nitrate de miconazole en solution huileuse ou d une cr me vaginale antimycosique 200 mg de nitrate de miconazole en solution aqueuse aux jours 8 9 et 10 du cycle d administration de NuvaRing Apr s des doses multiples les concentrations s riques moyennes d tonogestrel et d thinylestradiol sont demeur es lev es par rapport aux concentrations du premier jour du traitement d interaction et taient jusqu 40 plus lev es Cet effet tait plus prononc lors du traitement avec le suppositoire que lors du traitement avec la cr me Les effets de l administration prolong e de ces produits avec NuvaRing sont inconnus Interactions m dicament aliment Aucune interaction avec des aliments n a t tablie Interactions m dicament herbe m dicinale Les produits base d herbes m dicinales contenant du millepertuis Hypericum perforatum peuvent induire les enzymes h patiques cytochrome P450 et le transporteur P glycoprot ine et diminuer l efficacit des st ro des contraceptif
104. t de 29 0 v nements par 10 000 femmes ann es chez les femmes enceintes ou en post partum Une tude de cohorte r trospective men e aux Etats Unis a rapport des taux d incidence de thromboembolie veineuse de 11 91 v nements par 10 000 femmes ann es chez toutes les utilisatrices de NuvaRing y compris les nouvelles utilisatrices et les utilisatrices constantes et de 6 64 v nements par 10 000 femmes ann es chez l ensemble des utilisatrices de contraceptifs oraux combin s base de LNG Dans la m me tude les taux d incidence correspondants chez les nouvelles utilisatrices taient de 11 35 et 9 21 v nements par 10 000 femmes ann es pour NuvaRing et les contraceptifs oraux combin s a base de LNG respectivement Une deuxi me tude de cohorte r trospective r alis e l aide des donn es du registre national du Danemark a rapport une incidence de thromboembolie veineuse de 7 8 v nements par 10 000 femmes ann es chez toutes les utilisatrices de NuvaRing et de 6 2 v nements par 10 000 femmes ann es chez l ensemble des utilisatrices de contraceptifs oraux combin s base de LNG Les nouvelles utilisatrices n ont pas fait l objet d une analyse dans le cadre de cette tude Les tudes pid miologiques comportent des probl mes m thodologiques intrins ques qui rendent l interpr tation des r sultats difficile 7 A la lumi re des r sultats obtenus dans les tudes pid miologique
105. tages de l utilisation des contraceptifs hormonaux combin s l emportent sur les risques cardiovasculaires li s aux pr parations a faible teneur hormonale Par cons quent on peut prescrire a ces femmes des contraceptifs hormonaux combin s jusqu a l ge de la m nopause Hypertension Les femmes atteintes d hypertension essentielle bien ma tris e peuvent prendre des contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing mais seulement si elles sont sous troite surveillance m dicale Si au cours du traitement il survient une l vation significative de la tension art rielle chez une femme dont la tension art rielle initiale tait normale ou chez une femme initialement hypertendue il faut interrompre le traitement Syst me endocrinien m tabolisme Diab te Les contraceptifs hormonaux combin s actuels faible dose y compris NuvaRing n exercent qu un effet minimal sur le m tabolisme des glucides Les diab tiques ou les femmes ayant des ant c dents familiaux de diab te doivent faire l objet d une surveillance attentive pour d celer toute alt ration du m tabolisme des glucides Les femmes pr dispos es au diab te qui peuvent b n ficier d une surveillance m dicale troite pourraient utiliser les contraceptifs hormonaux combin s Les jeunes diab tiques dont la maladie est r cente et bien ma tris e qui ne souffrent pas d hypertension ni d autres atteintes vasculaires comme des modif
106. tait il l anneau Femmes ayant termin pendant les rapports sexuels Femmes ayant abandonn Votre partenaire tait il incommod Femmes ayant termin par l anneau s ayant abandonn NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 40 de 62 La proportion des femmes ayant signal qu elles taient satisfaites de l anneau tait de 96 pour celles qui ont termin l tude au cycle 13 et 97 recommanderaient cette m thode d autres femmes Au total 85 des femmes qui ont termin tude ou l ont abandonn e pr matur ment taient satisfaites de l utilisation de NuvaRing et 90 recommanderaient cette m thode d Innocuit Dans les tudes pivots non contr l es ouvertes et combin es 351 2 322 15 1 des femmes ont abandonn le traitement en raison d effets ind sirables pour la plupart reli s au m dicament Les effets ind sirables les plus courants ayant pour la plupart men l abandon de l anneau ont t des effets li s au dispositif 2 5 sensation de corps tranger probl mes co taux expulsion du dispositif sympt mes vaginaux inconfort vaginite leucorrh e c phal es 1 3 labilit motionnelle 1 2 et gain pond ral 1 0 Au cours de 13 cycles de traitement le gain pond ral moyen par rapport la valeur initiale tait de 0 84 kg De m me on n a constat aucun changement cliniquement pertinent de la valeur initiale pour la tension art rielle
107. tal C Total est demeur inchang le taux de cholest rol li aux lipoprot ines de haute densit C HDL est demeur inchang le taux de HDL a augment de 26 3 celui de HDL a diminu de 4 6 le taux de cholest rol li aux lipoprot ines de basse densit C LDL est demeur inchang le taux de triglyc rides a augment de 23 8 celui d apolipoprot ine A 1 apo A 1 a augment de 10 3 celui d apolipoprot ine B apo B a augment de 6 2 et celui de lipoprot ine a a diminu de 12 9 Dans la m me tude clinique NuvaRing a galement t compar un contraceptif oral base de l vonorgestrel thinylestradiol CO LNG EE Les taux de cholest rol total sont rest s plus ou moins inchang s dans les deux groupes Toutefois les taux de cholest rol HDL cholest rol HDL et cholest rol HDL3 taient beaucoup plus lev s dans le groupe NuvaRing que dans le groupe des CO LNG EE Les taux de cholest rol HDL cholest rol HDL et cholest rol HDL 3 ont diminu par rapport a la valeur de r f rence dans le groupe des CO LNG EE et taient inchang s HDL diminu s HDL2 et l g rement diminu s HDL3 dans le groupe NuvaRing Les taux de cholest rol LDL taient beaucoup plus faibles dans le groupe NuvaRing en raison d une augmentation dans le groupe des CO LNG EE alors qu aucun changement ni aucune diminution n a eu lieu dans le groupe NuvaRing Les taux de triglyc rides ont augment
108. tection anticonceptionnelle utilisez NuvaRing exactement selon les instructions Ins rez un NuvaRing dans le vagin et laissez le en place pendant trois semaines d affil e Enlevez le pour une p riode d arr t d une semaine puis ins rez un nouvel anneau Pendant cette p riode d une semaine vous devez normalement avoir votre menstruation Votre m decin devrait vous examiner au moins une fois par ann e N utilisez pas le produit pour toute autre condition que celle vis e par la prescription Ne donnez NuvaRing personne d autre Vous ne devez pas utiliser NuvaRing s il vous a t d livr il y a plus de quatre mois ou si la date de p remption est pass e La date de d livrance et la date de p remption sont indiqu es sur la bo te et sur le paquet Ne pas utiliser l anneau si vous remarquez un changement de couleur ou un signe visible de d t rioration Pendant l utilisation de NuvaRing n envisagez pas un diaphragme ou une cape cervicale comme m thode anticonceptionnelle d appoint car NuvaRing peut entraver le placement et le positionnement corrects de ces dispositifs Quand commencer utiliser NuvaRing Suivez les instructions dans l une des sections ci dessous pour savoir quand commencer utiliser NuvaRing Si vous n avez pas utilis de contraceptif hormonal le mois dernier Ins rez NuvaRing dans les cing premiers jours de votre cycle c d les jours 1 5 suiva
109. tement se poursuit Certains m dicaments peuvent passer du lait maternel au b b et peuvent entra ner un jaunissement de la peau jaunisse et un grossissement des seins Grossesse apr s l arr t de l utilisation de NuvaRing La menstruation peut tre retard e apr s l arr t des contraceptifs hormonaux Rien n indique que l utilisation des anneaux vaginaux contraceptifs r duit la f condit Il est sage de retarder la grossesse jusqu ce qu il se soit produit une menstruation apr s que l on a cess d utiliser les contraceptifs hormonaux de cette fa on il est plus facile de d terminer quelle date la grossesse a commenc Votre m decin peut vous recommander d utiliser une autre m thode de contraception non hormonale pendant cette p riode Saignements irr guliers Au cours de l utilisation de NuvaRing un saignement vaginal impr vu tacheture ou m trorragie peut se produire entre les menstruations chez certaines femmes Vous pourriez avoir besoin d une protection hygi nique mais continuez utiliser l anneau normalement Si le saignement irr gulier continue devient important ou recommence pr venez votre m decin Rupture de l anneau Dans de tr s rares cas NuvaRing peut se rompre Il y a peu de risque qu un anneau cass provoque un surdosage car l anneau ne lib rera pas une quantit plus importante d hormones contraceptives En cas de rupture de NuvaRing son exp
110. tendre des taux de grossesse se situant vers le bas de la gamme D autres peuvent s attendre des taux de grossesse qui se situent davantage vers le milieu de la gamme Des contraceptifs hormonaux comme NuvaRing procurent des avantages importants par rapport aux autres m thodes de contraception Ils comportent toutefois des risques que les autres m thodes n ont pas Votre m decin est la personne tout indiqu e pour vous informer des risques possibles et de leurs cons quences Les circonstances o il est d conseill d utiliser ce m dicament Les contraceptifs hormonaux combin s ne conviennent pas toutes les femmes Les personnes qui sont atteintes des affections suivantes ou qui l ont t dans le pass ne doivent pas utiliser de contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing e caillots de sang dans les jambes les poumons les yeux ou ailleurs Pour plus d information veuillez vous r f rer la section RISQUES LIES L UTILISATION DE CONTRACEPTIFS HORMONAUX Troubles de la circulation sanguine e accident vasculaire c r bral crise cardiaque douleurs thoraciques angine de poitrine ou autres troubles de la circulation sanguine dans le cerveau e maladie des valvules du c ur avec complications e anomalies connues du syst me de coagulation sanguine augmentant le risque de caillots e hypertension grave e diab te avec l sions des vaisseaux sanguins e taux sanguins tr s lev
111. tif voir le tableau 13 sans effets cestrog niques et uniquement une androg nicit r siduelle Tableau 13 Comparaison de l affinit relative du d sogestrel de l tonogestrel et de la progest rone pour le r cepteur de la progest rone dans le cytosol ut rin Myom tre Myom tre de la lapine humain is Les affinit s de liaison ont t tablies 4 EC au moyen du standard de r f rence le 16a thyl 2 1 hydroxy 9 nor pr gn 4 ene 3 20 dione NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 46 de 62 L affinit de l tonogestrel pour les r cepteurs de la progest rone dans le cytosol ut rin est d environ 1 10 de celle de la Sa dihydrotestost rone ce qui indique une faible activit androg nique L affinit de l tonogestrel au r cepteur androg nique dans les cellules intactes MCEF 7 tait galement bien plus faible que celle des autres progestog nes Par cons quent l indice de s lectivit ratio d affinit pour les r cepteurs progestog ne androg ne de l tonogestrel dans les cellules MCF 7 intactes est lev TOXICOLOGIE tudes sur la toxicit aigu Les tudes de toxicit aigu ont t conduites chez les rates et les souris par voies orale et intrap riton ale L tonogestrel ENG tait administr oralement par gavage 2 000 mg kg ou par injection intrap riton ale 500 mg kg Aucune mortalit ne s est produite aux doses utilis es Ce r sult
112. tion soudaine de la taille des fibromes une douleur et une sensibilit au toucher n cessitent l interruption du traitement aux contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing Fonction h matologique Comparativement ce qui a t observ chez les non utilisatrices l utilisation de contraceptifs hormonaux combin s CHC a t associ e un risque accru de thromboses veineuses thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire de thromboses art rielles et de complications li es ces derni res Ces affections peuvent parfois tre fatales NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 8 de 62 NuvaRing tant un contraceptif avec une voie d administration vaginale lib rant de l thinylestradiol et de l tonogestrel le m tabolite biologique actif du d sogestrel il convient de noter ce qui suit e Comparativement la non utilisation l emploi de tout CHC comporte un risque accru de thromboembolie veineuse TEV Le risque exc dentaire de thromboembolie veineuse est le plus lev au cours de la premi re ann e d utilisation chez les femmes qui ont recours un CHC Les donn es issues d une tude prospective de cohorte de grande envergure qui visait valuer l innocuit de divers contraceptifs oraux combin s COC chez de nouvelles utilisatrices donnent penser que ce risque accru comparativement celui observ chez les non utilisatrices est le plus important au cours des
113. tion de la m p ridine Tranquillisants de Toutes les L strog ne potentialise effet Utiliser d autres m dicaments type ph nothiazine ph nothiazines hyperprolactin miant de ces ou des doses plus faibles de la r serpine et les m dicaments CHC Si une galactorrh e ou m dicaments une hyperprolactin mie semblables survient employer une autre m thode S datifs et Chlordiaz poxide Augmentation de l effet Utiliser avec prudence hypnotiques Loraz pam augmentation du m tabolisme Oxaz pam Diaz pam Th ophylline R duction de l oxydation Utiliser avec prudence menant une toxicit possible Surveiller les concentrations de th ophylline Antid presseurs Clomipramine Augmentation des effets Utiliser avec prudence tricycliques d autres secondaires p ex d pression peut tre Vitamine B On a signal que les CHC r duisent les concentrations s riques de vitamine Bj Plusieurs des inhibiteurs de la prot ase anti VIH VHC p ex ritonavir t lapr vir boc pr vir et des inhibiteurs non nucl osidiques de la transcriptase inverse p ex n virapine ont t tudi s en coadministration avec des contraceptifs hormonaux combin s Dans certains cas on a not des changements augmentation ou diminution significatifs de l ASC moyenne de l strog ne ou du progestatif L efficacit et l innocuit des contraceptifs oraux pourraient tre affect es par les inhibiteurs de la prot ase on
114. traceptifs oraux Attendre deux semaines apr s l arr t des contraceptifs oraux avant de mesurer ces param tres Pr l vements de tissus Les anatomo pathologistes devraient tre inform s de la prise de contraceptifs hormonaux combin s avant l examen de frottis vaginaux ou de pr l vements obtenus par suite d une intervention chirurgicale chez des patientes sous contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing Effets du m dicament sur le style de vie Usage vaginal NuvaRing est un contraceptif con u pour tre utilis une fois par mois par cons quent il doit demeurer dans le vagin pendant une p riode continue de 3 semaines Certaines femmes ressentent la pr sence de l anneau un moment ou un autre pendant les 21 jours d utilisation ou pendant les rapports sexuels Pendant les rapports sexuels certains partenaires sexuels peuvent ressentir la pr sence de NuvaRing dans le vagin Toutefois les tudes cliniques ont montr que 90 des couples ne pensent pas que cela soit un probl me NuvaRing ne devrait pas tre retir pendant les rapports sexuels NuvaRing pourrait g ner la disposition et le positionnement correct d un diaphragme ou d une cape cervicale Il n est donc pas recommand d utiliser un diaphragme ou une cape cervicale comme m thode d appoint avec NuvaRing NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 25 de 62 Expulsion NuvaRing peut tre accidentellement expu
115. uement Les femmes devraient ins rer le premier anneau NuvaRing comme suit e A n importe quel jour du mois o l on abandonne la pilule progestative sans laisser de jour entre la derni re pilule et la premi re utilisation de NuvaRing e Le m me jour o l on retire un implant contraceptif e Le m me jour o l on enl ve un st rilet progestatif e Le jour o l on tait cens recevoir une injection contraceptive Dans tous ces cas on devrait recommander a la femme d utiliser une m thode contraceptive compl mentaire comme des pr servatifs et ou un spermicide pendant les sept premiers jours apr s l insertion de l anneau Apr s un avortement au cours du premier trimestre La femme peut commencer utiliser NuvaRing dans les cinq premiers jours suivant un avortement au cours du premier trimestre et n a pas besoin d utiliser une m thode contraceptive NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 29 de 62 compl mentaire Si elle ne commence pas a utiliser NuvaRing dans les cing jours suivant un avortement au cours du premier trimestre la femme devrait suivre les instructions pour Aucun contraceptif hormonal utilis au cycle pr c dent Entre temps il faudrait lui recommander une m thode contraceptive non hormonale Apr s accouchement ou avortement au cours du deuxi me trimestre L utilisation de NuvaRing pour la contraception peut commencer quatre semaines apr s un avortement au cou
116. uemment observ s au cours des deux tudes cliniques pivots contr l es taient des c phal es des vaginites et de la leucorrh e voir le tableau 1 Ces effets ind sirables et l incidence de l acn des seins sensibles et des naus es qui sont typiques des contraceptifs taient faibles Tableau 1 Effets ind sirables li s au traitement signal s chez gt 1 des sujets au cours des tudes cliniques pivots Classe d organes Effet ind sirable N Affections de la peau et Acn 46 2 0 des annexes cutan es Affections du syst me C phal es 135 5 8 SE Migraine 24 1 0 p riph rique Troubles psychiatriques Instabilit motionnelle 64 2 8 Diminution de la libido 31 1 3 D pression 33 1 4 Affections de appareil Naus es 74 3 2 gastro intestinal Douleurs abdominales 24 1 0 Troubles m taboliques e et nutritionnels Gain pond ral 93 4 0 Troubles de l appareil Vaginite 130 5 6 reproducteur f minin TEE 111 48 Probl mes li s au dispositif 103 4 4 Douleurs mammaires chez la 61 2 6 femme Dysm norrh e 60 2 6 Inconfort vaginal 56 2 4 Douleurs abdominales 36 1 6 gyn cologiques Total n 2 322 sujets La cytologie du col ut rin a t valu e chez 2 039 femmes pendant le traitement avec NuvaRing Pour la majorit des sujets le r sultat du frottis cervical donnait des l sions de stade I lors de l examen initial et de la derni re
117. ulsion est plus susceptible de se produire voir Que dois je faire en cas de rupture de NuvaRing Par cons quent si vous remarquez que votre anneau NuvaRing s est cass jetez le et remplacez le par un nouvel anneau d s que possible Risque pour le partenaire Les effets des hormones lib r es par NuvaRing sur le partenaire de sexe masculin pendant les rapports sexuels n ont pas t tudi s Au cours de l utilisation apr s la commercialisation du m dicament des cas d inconfort au niveau du p nis p ex douleur ruption cutan e bleu et raflure ont t rapport s INTERACTIONS M DICAMENTEUSES Certains m dicaments peuvent interagir avec les contraceptifs hormonaux combin s comme NuvaRing et emp cher NuvaRing de fonctionner normalement Cela peut rendre les contraceptifs hormonaux moins efficaces pour ce qui est de pr venir la grossesse ou provoquer des saignements inattendus tachetures ou saignements intermenstruels Les contraceptifs hormonaux peuvent aussi interf rer sur le fonctionnement d autres m dicaments Veuillez aviser votre m decin ou votre pharmacien si vous prenez ou avez pris r cemment d autres m dicaments ou des produits base de plantes y compris ceux qui sont en vente libre Veuillez galement pr venir tout autre m decin ou dentiste qui Vous prescrit un autre m dicament ou bien le pharmacien qui le d livre que vous utilisez NuvaRing Ils peuvent vous dir
118. un mercredi a 22 h environ et ins rer un nouvel anneau le mercredi suivant Quand commencer NuvaRing IMPORTANT La possibilit d ovulation et de conception avant la premi re utilisation de NuvaRing devrait tre envisag e Aucun contraceptif hormonal utilis pendant le cycle pr c dent La femme peut commencer utiliser NuvaRing dans les cinq premiers jours suivant son cycle naturel c d jours 1 5 suivant ses menstruations Pendant les sept premiers jours d utilisation de NuvaRing durant le premier cycle il est recommand d utiliser une autre m thode contraceptive une m thode de barri re comme le pr servatif masculin et ou un spermicide A la suite de l utilisation d un autre contraceptif hormonal combin La patiente peut passer de son contraceptif hormonal combin ant rieur a NuvaRing a n importe quel moment du cycle si elle l avait pris continuellement et correctement et si elle est certaine de ne pas tre enceinte Autrement l utilisatrice doit ins rer NuvaRing au plus tard le jour qui suit la derni re journ e de la p riode sans hormone hormones sous forme de comprim de timbre ou de placebo de son contraceptif hormonal combin Il ne faut jamais prolonger la dur e recommand e de la p riode sans hormone du contraceptif ant rieur la suite de l utilisation d une contraception par progestatif seul Il existe plusieurs m thodes de contraception par progestatif uniq
119. ur NuvaRing 96 ont d clar tre satisfaites du produit et 97 ont affirm qu elles recommanderaient cette m thode aux autres femmes Au total 85 des femmes interrog es ont d clar tre satisfaites de NuvaRing et 90 ont affirm qu elles recommanderaient cette m thode aux autres femmes Avantages non contraceptifs des contraceptifs hormonaux On a signal plusieurs bienfaits pour la sant li s l utilisation des contraceptifs hormonaux e R duction de l incidence du cancer de l ut rus et des ovaires e R duction de la probabilit de l sions b nignes non canc reuses du sein et de kystes ovariens e Moins de sang perdu au cours des menstruations et cycles plus r guliers ce qui r duit le risque d an mie ferriprive e Il peut y avoir r duction de l intensit des menstruations douloureuses et du syndrome pr menstruel SPM e R duction galement de l acn de la croissance excessive des poils et d autres affections li es aux hormones masculines e Diminution de la fr quence des grossesses ectopiques e Diminution de la fr quence des infections pelviennes aigu s Il est possible que NuvaRing procure les m mes avantages mais cela n a pas t confirm EFFETS SECONDAIRES ET MESURES PRENDRE x nates S Les contraceptifs hormonaux combin s y compris NuvaRing ne conviennent pas toutes les femmes Chez un petit nombre de femmes de graves effets secondai
120. urent le fait d avoir eu ses premi res menstruations avant l ge de 12 ans le fait de ne jamais avoir eu d enfant le fait d avoir eu une premi re grossesse terme apr s 30 ans le fait de ne jamais avoir allait et la consommation quotidienne d alcool Vous devriez communiquer avec votre m decin si vous sentez une grosseur au sein Vous devriez galement discuter avec votre m decin de l auto examen des seins L examen annuel des seins par un professionnel de la sant est recommand pour toutes les femmes Vous devriez galement informer votre m decin si un membre de votre famille a ou a d j eu le cancer du sein voir la section MISES EN GARDE ET PR CAUTIONS Cancer du col de Put rus Certaines tudes font tat d une augmentation de l incidence du cancer du col de l ut rus chez les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux bien que ce r sultat puisse tre li des facteurs autres que l utilisation de contraceptifs hormonaux Cependant il existe un nombre insuffisant de donn es ce sujet pour permettre d liminer la possibilit que les contraceptifs oraux puissent causer ce type de cancer On pense qu une infection chronique au virus du papillome humain VPH est le facteur de risque le plus important du cancer du col de l ut rus Chez les femmes qui utilisent des contraceptifs oraux combin s pendant longtemps le risque de cancer du col de l ut rus peut tre l g rement
121. utilisation de NuvaRing l anneau doit tre retir imm diatement e pisode actuel ou ant c dents de thrombose veineuse avec ou sans embolie pulmonaire e Episode actuel ou ant c dents de thrombose art rielle p ex accident vasculaire c r bral infarctus du myocarde ou prodrome de thrombose p ex angine de poitrine ou accident isch mique transitoire e Cardiopathie valvulaire accompagn e de complications e Facteur de risque important ou multiples facteurs de risque de thrombose art rielle ou veineuse voir MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS Syst me cardiovasculaire et Fonction h matologique NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 3 de 62 e Hypertension grave valeurs persistantes gt 160 110 mmHg e Pr disposition connue la thrombose veineuse ou art rielle avec ou sans composante h r ditaire telle que la r sistance a la prot ine C activ e y compris la mutation du facteur V de Leiden le d ficit en antithrombine II le d ficit en prot ine C le d ficit en prot ines l hyperhomocyst in mie et la pr sence d anticorps antiphospholipides anticorps anticardiolipine anticoagulant circulant de type lupique Dyslipoprot in mie grave Tabagisme chez les patientes de plus de 35 ans Diab te sucr avec atteinte vasculaire Intervention chirurgicale majeure avec immobilisation prolong e voir MISES EN GARDE ET PR CAUTIONS G n ralit s Ant c dents de migraine avec sympt
122. uvaRing en place pendant trois semaines d affil e Comment enlever NuvaRing 1 Enlevez l anneau trois semaines apr s son insertion le m me jour de la semaine o il a t ins r plus ou moins la m me heure Par exemple si NuvaRing est ins r un dimanche vers 22 heures enlevez le un dimanche trois semaines plus tard vers 22 heures Enlevez NuvaRing en mettant l index recourb sous le rebord avant ou saisissez l anneau entre l index et le majeur et tirez figure 4 Figure 4 2 Placez l anneau utilis dans le sachet en feuille d aluminium et jetez le avec pr caution dans une poubelle hors de la port e des enfants et des animaux domestiques Ne le jetez pas aux toilettes Si vous n arrivez pas retirer NuvaRing communiquez avec votre professionnel de la sant Votre menstruation commencera normalement deux trois jours apr s le retrait de l anneau et pourrait ne pas finir avant l insertion du suivant Pour maintenir la protection anticonceptionnelle ins rez le nouvel anneau une semaine apr s le retrait du pr c dent m me si vous avez toujours votre menstruation Quand ins rer un nouvel anneau Apr s une semaine sans anneau ins rez le nouveau le m me jour de la semaine et la m me heure o le pr c dent a t enlev au dernier cycle Par exemple si NuvaRing a t enlev un dimanche vers 22 heures apr s la semaine de repos vous devriez en ins rer un
123. valuation Un petit nombre de sujets taient pass s d un r sultat normal stade I Ha ou IIb l examen initial un r sultat de l sions de stade III ou IMa la derni re valuation n 33 1 3 Des changements cliniquement significatifs particuli rement notables se sont produits chez sept sujets avec un r sultat au test Pap montrant des l sions de stade I lors de l examen initial des l sions de stade IIIb ITV SIL de haut degr la derni re valuation En r sum la modification des r sultats de la cytologie du col ut rin d un stade normal un stade anormal s est produite chez un faible pourcentage de sujets Dans des tudes m taboliques comparatives l incidence des effets ind sirables tait similaire dans le groupe NuvaRing et dans celui recevant le contraceptif oral a base de l vonorgestrel thinylestradiol CO LNG EE soit respectivement 57 9 et 54 0 L incidence d effets ind sirables li s au m dicament tait plus lev e dans le groupe NuvaRing que dans le NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 16 de 62 groupe CO LNG EE respectivement 33 9 et 24 6 en partie cause des effets ind sirables li s au dispositif et l inconfort vaginal qui n ont t rapport s qu avec NuvaRing Les examens m dicaux et gyn cologiques effectu s avant et apr s les tudes ne d montrent aucune modification cliniquement pertinente d un groupe l autre La fr quence
124. vit de la dysm norrh e et du syndrome pr menstruel et att nuer l acn vulgaire l hirsutisme et d autres affections li es aux hormones androg nes 6 Les contraceptifs hormonaux combin s diminuent l incidence des inflammations pelviennes aigu s et de ce fait celle des grossesses ectopiques 7 Les contraceptifs hormonaux combin s peuvent avoir des effets b n fiques sur l endom triose Il reste confirmer si ces avantages s appliquent galement NuvaRing POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dose recommand e et ajustement de la posologie Pour obtenir le maximum d efficacit NuvaRing anneau vaginal lib ration lente d tonogestrel et d thinylestradiol doit tre utilis selon les instructions voir Quand commencer NuvaRing ci dessous Un anneau NuvaRing la fois est ins r par la patiente m me au niveau du vagin tant donn que NuvaRing est un contraceptif mensuel l anneau doit rester en place de fa on continuelle pendant trois semaines Il est recommand l utilisatrice de v rifier r guli rement la pr sence de NuvaRing Au bout de trois semaines l anneau est retir pour une p riode d une semaine pendant laquelle on constate g n ralement un saignement de retrait Un nouvel anneau est ensuite ins r dans un d lai maximum d une semaine apr s le retrait NUVARING anneau vaginal contraceptif Page 27 de 62 Dose oubli e Retrait accidentel expuls

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