Volet adh.sion CEA.qxd - Association mode d`emploi
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1. ET DEMANDE D ADH SION E m P P D I D POSER AUPR S DE L TABLISSEMENT QUI G RE VOTRE COMPTE BANCAIRE POSTAL OU D PARGNE asso ialf CN vert FETE Volet 1 2 L ASSOCIATION EMPLOYEUR Ne SIRET LL LL IIILIIIII D NOMINATION ee D ide D a a a A n e aa Adresse Compl te 2826 ha mie hd Riad RL LUI eah paa a e DM IARR dan a DRE HIS ie lee Agr ment DDJS date L O Activit sportive CT Activit non sportive Agr ment Centre de loisirs et Colonies de vacances date Affiliation f d ration agr e date l Junior Entreprise Sans agr ment LA PERSONNE CONTACTER DANS VOTRE ASSOCIATION CLR E a E RRT Ea PT AOML 2 urnes arnaud unes ERE EE RNE T l phone LOL OL OL OO GIE e a a a a a a a E ADRESSE DE CORRESPONDANCE si diff rente de l adresse ci dessus Adresse Compl te Hindi nie a e E a e eara r a a aE dent a a ei Code postal Villes 2256 mette enr RAR AEE E EEE E IE A OAIR DREEF Je souhaite recevoir les documents relatifs au dispositif Ch que Emploi Associatif par fax Lo par emaileen e An A dE A EEEREN A d faut je recevrai ces documents par courrier l adresse mentionn e ci dessus R alisation ACOSS centre national Ch que Emploi Associatif NAT 12 2003 Adh 1 AUTORISATION DE PR L VEMENT J autorise l tablissement teneur de mon compte pr le2. ur Pr voyance Part Salari Part Employeur compl mentaire ARRCO Non cadre AGIRC Cadre RENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRES Remplissiez vous au 30 juin 2003 les conditions pour b n ficier de l all gement Aubry 2 oui non Quel est l horaire collectif mensuel de travail dans votre association 2 D CLARATION SUR L HONNEUR Je soussign e repr sentant l gal de l association Jun de ue n g F 9 k J ai d autres salari s d clarer en dehors de ce dispositif d clare que l association exerce une activit non lucrative d clare occuper au plus trois quivalents temps plein Je n ai pas de salari d clarer en dehors de ce dispositif d clare adh rer au dispositif Ch que Emploi Associatif m engage n utiliser le Ch que Emploi Associatif qu avec l accord des salari s concern s Signature R alisation ACOSS centre national Ch que Emploi Associatif R f NAT 12 2003 Adh 2
3. ver sur ce dernier si sa situation le permet tous les pr l vements ordonn s par l Urssaf En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution par simple demande l tablissement teneur de mon compte Je r glerai le diff rend directement avec l Urssaf NOM ET ADRESSE DU D BITEUR NOM ET ADRESSE DU CR ANCIER Urssaf de COMPTE A D BITER tablissement Guichet N du compte Cl NOM ET ADRESSE POSTALE DE L TABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A D BITER Date Signature Les informations contenues dans la pr sente demande ne seront utilis es que pour les seules n cessit s de la gestion et pourront donner lieu l exercice du droit individuel d acc s aupr s du cr ancier ci dessus dans les conditions pr vues par la d lib ration n 80 10 du 01 04 80 de la Commission Nationale de l Informatique et des Libert s Merci de joindre un RIB un RIP ou un RICE CHEQUE DEMANDE D ADH SION EMPLOI associat f Nesmer E a a e A D nomination iese abara dun nerade aaa a aada eee ee dede eee eee eee ion a aaia a e a ad VOS ORGANISMES DE PROTECTION SOCIALE Organismes Nom Coordonn es Urssaf Ass dic Garp PE O EE E Pr voyance Mutualit Sociale Agricole Service de sant au travail LES TAUX DE COTISATIONS OBLIGATOIRES APPLICABLES DANS VOTRE ASSOCIATION Retraite Part Salari Part Employe
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