Le mieux est l`ennemi du bien, soulager la
Contents
1. Oxycodone Anil ridine Oxymorphone tape 4 Douleur intense Narcotiques de forte puissance Morphine M thadone Hydromorphone Envisager l emploi d une th rapie adjuvante tous les niveaux t Premier choix Autres possibilit s Extrait de la monographie Douleurs canc reuses Sant et Bien tre so cial Canada 1984 Source Coll ge des m decins Traitement de la douleur le point sur l utilisation des narcotiques Guide d exercice d cembre 1998 Il est mentionn que Personne ne niera qu un malade souffrant a droit au soulagement de ses douleurs tous seront d accord galement sur l obligation de prescrire judicieusement tout m dicament pouvant entra ner une rapeutique est celle qui soulage sans provoquer de s dation liminer d pendance Cependant le but du traitement ne sera pas compl tement la douleur mais plut t de la rendre un ni veau acceptable pour que le patient soit fonctionnel Il Le M decin du Qu bec volume 39 num ro 7 juillet 2004 semble maintenant clair qu il faut agir pr cocement afin de r duire au minimum les risques que la douleur devienne chronique Pour soulager la douleur on recommande une approche par paliers tableau I de m me que l ajout de coanalg siques tels que les antid presseurs les anticonvulsivants et les myorelaxants Le suivi est de rigueur Le traitement de la douleur aigu Ac tamino2. PR F RABLE D Y ALLER Le n S REMENT LE Bureau du coroner prot ger la vie humaine LENTEMENT MAIS Le mieux est l ennemi du bien soulager la douleur du patient mais attention po Liwe Puchetwe Sans nier au patient le droit d tre soulag efficacement il y aurait lieu d tre sensibilis aux dangers de la d pression respiratoire L histoire de G rard il consomme beaucoup de bi re Il se couche puis se l ve vers 3 heures pour uriner Il confond les portes et chute souffre de douleurs thoraciques Une ambulance le trans porte l urgence est 96 Il est af brile conscient et bien orient avec un 390 mg 100 ml seuil l gal 80 mg 100 ml mais son co l alcool et qu il aurait pu conduire sa voiture abus d opiac s ni de drogues de rue re oit 12 h 45 La D Line Duchesne est coroner investigatrice permanente au Bureau du coroner de Montr al ph ne raison d un ou deux comprim s prendre toutes les quatre heures au besoin quantit 40 et d Oxy G rard 49 ans f te son anniversaire Pendant la soir e raison de un ou deux comprim s prendre deux fois par jour au besoin quantit 40 dans l escalier menant au sous sol Il est conscient mais soin de beaucoup d aide Arriv la maison il se couche et ne se rel ve plus Sa pression art rielle est de 145 90 mm Hg et son pouls de 90 battements pa
3. Contin de 3 6 12 18 24 et 30 mg Hydromorphone s c 3h 4h Ampoules de 2 10 20 50 et 100 mg ml Fentanyl timbre 72h Timbres Duragesic de 25 50 75 et 100 g h Oxycodone CA 3h 4h Comprim s de 5 mg et 10 mg comprim s s cables de 5 10 et 20 mg Suppositoires de 10 mg et 20 mg Oxycodone LA 12h Comprim s non s cables d OxyContin de 10 20 40 et 80 mg Ne sont pas num r es ici les associations m dicamenteuses Source Adapt de Dech ne G Duchesne M M gie ME Roy M Pr cis pratique de soins m dicaux domicile Edisem FMOQ 2000 136 D Dech ne et Boulanger dans l article Traitement s curitaire et efficace avec des opiac s ont b ti une for mule math matique qui nous simplifie la t che figure 2 Elles nous sensibilisent aussi au fait que lors de la substi l gie la voie intraveineuse Un protocole est propos par tution d un narcotique par un autre il faudra commen cer par une dose inf rieure de 25 la dose quivalente le risque de d pression respiratoire surtout si on associe calcul e car si le patient prend un opiac depuis long temps une tol rance ce m dicament peut se cr er et le patient pourra alors tre plus sensible la nouvelle mol cule ph nom ne de la tol rance crois e incompl te Pour une analg sie rapide et individualis e on privi le D Gervais figure 3 On doit toujours garder Pesprit Le M decin du Qu be
4. de m dicaments incluant de la m p ridine Demerol par voie intramusculaire et du mi dazolam Versed par voie in traveineuse chez un patient de la m p ridine et de la bupiva ca ne Marcaine par voie pi durale chez une patiente de l hy dromorphone Dilaudid de la m p ridine du dimenhy drinate Gravol de la diph n hydramine Benadryl et du chlorhydrate d hydroxyzine Ata ax chez une autre et enfin de la m p ridine par voies intra veineuse et intramusculaire du dimenhydrinate de l oxaz pam Serax et de l hydromorphone chez un quatri me patient Dans plusieurs de ces dos siers les coroners ont adress des recommandations aux m decins et leurs associations respectives aux infirmi res et leur ordre ainsi qu l Ordre des pharmaciens L analyse de deux de ces dos siers dans lesquels le d c s tait d une association d analg FIG UREE siques et de coanalg siques du type anti m tique benzo diaz pine antid presseur et antihistaminique a incit le La D Dominique Dion dans son article La d pendance maire de l analg sie et des coanalg siques figure 1 qui am ricaine r alis e en 2001 aupr s de 70 000 personnes ciliter le suivi des m dicaments pouvant causer une d coroner recommander la cr ation d une feuille som devrait tre ins r e dans le dossier du patient afin de fa pression respiratoire q
5. 2003 38 6 71 4 Gervais D La douleur aigu l urgence tes vous coute Le M decin du Qu bec 2002 37 12 67 74 Dech ne G Traitement s curitaire et efficace avec des opiac s Le M decin du Qu bec 2002 37 12 49 56 Des remerciements mes coll gues coroners Paquin Tremblay et Nolet et au D Ren Blais pour leur apport cette chronique E AV EI d IA WOEN FIGURE 3 Protocole de traitement de la douleur par voie intraveineuse a Eu Prescription d un protocole de traitement i v de la douleur Pr parer morphine 1 mg ml 10 mg dans une seringue de 10 mi ou fentanyl 20 ug ml 200 ug dans une seringue de 10 ml chelle de s dation lt 2 09 Rythme respiratoire gt 8 min PA ad quate Consultation m dicale naloxone ge gt 70 ans Douleur intense Douleur intense Douleur mod r e Adapt de Australia National Health and Medical Research Council Acute Pain Management Scientific Evidence NHMRC 1998 Douleur mod r e Donner 2 ml i v Donner 0 5 ml i v Le M decin du Qu bec volume 39 num ro 7 juillet 2004
6. c volume 39 num ro 7 juillet 2004 98 F I G U R EE I Opiac s doses quivalentes PO IR SC patients recevant d j un opiac r guli rement Cod ine mg 24h Morphine mg 24h Oxycodone mg 24h Hydromorphone mg 24h Timbre de fentanyl ug h noter qu il s agit de doses en mg 24 h de morphine orale et en ug h de fentanyl 100 mg de cod ine 24 h 10 mg de morphine 24 h 5 mg d oxycodone 24 h 2 mg d hydromorphone 24 h 100 mg de morphine 24 h po 50 ug h de fentanyl transdermique Conception D Genevi ve Dech ne omnipraticienne et Aline Boulanger anesth siste un s datif et un anti m tique Puisque la baisse du rythme respiratoire survient tardivement la s dation semble tre un meilleur indicateur de d pression respiratoire Suivi Enfin lorsque le patient quitte le centre hospitalier ou le cabinet le m decin devra s assurer qu il est muni d une Le M decin du Qu bec volume 39 num ro 7 juillet 2004 ordonnance pour un analg sique qui devrait rai sonnablement soulager sa douleur et qu il en com prend le mode d emploi Il peut soit r duire la dose si la douleur diminue ou s il pr sente trop d effets secondaires soit augmenter selon un plan bien tabli si elle mest pas soulag e Lorsque la dose analg sique d un m dicament courte dur e d action est atteinte on pourra cal culer la dose quotidienne puis
7. cet 30 30 mg de cod ine 300 mg d ac taminoph ne qu il Ils transportent G rard au centre hospitalier o malgr Il quitte l h pital 13 h 5 avec une ordonnance de Percocet 5 mg d oxycodone 325 mg d ac tamino la suite d une chute et demande une autopsie de m me que des analyses toxicologiques dont une alcool mie et le do sage de plusieurs m dicaments continuant se plaindre de douleurs 4 h 30 soit 36 heures apr s la dose de 160 mg d Oxy Contin G rard g mit Son colocataire se r veille et lui de mande comment il va G rard lui r pond qu il a mal Le fait le 911 leur arriv e les ambulanciers constatent l arr t cardio respiratoire et d marrent des man uvres de r animation tous les efforts du personnel on constate son d c s Le coroner de garde est inform de ce d c s survenu Le M decin du Qu bec volume 39 num ro 7 juillet 2004 93 94 L autopsie ne r v le pas de l sions traumatiques im portantes autres que la fracture de certaines c tes On note par ailleurs une hypertrophie concentrique l g re du ventricule gauche L examen des poumons ne r v le rien de particulier Les examens toxicologiques montrent une alcool 20 et 100 nmol l L expertise l oxycodone Ces divers facteurs m ritent une attention particuli re Le sevrage alcoolique orient On peut affirmer qu il avait d velopp une
8. e r veille plus la personne une d pression res piratoire avec ralentissement de la respiration survient s ac compagnant d augmentation de la Pco voluant vers la narcose au CO qui aggrave la d pression respiratoire jusqu l arr t respiratoire puis cardiaque L autopsie met tra en vidence une congestion et un d me pulmonaire Une expertise est demand e On retient que la cause du d c s est multifactorielle et comprend notamment un se vrage alcoolique une d pression respiratoire caus e par l OxyContin et une insuffisance respiratoire attribuable la douleur et la diminution du r flexe de toux caus e par important qui taient absents chez G rard Compte tenu de la concentration sanguine d oxycodone non l tale et des r sultats peu r v lateurs de l autopsie il faut penser qu une association de facteurs a provoqu le d c s de G rard Le choix d un analg sique Il est important de se rappeler que la tol rance l al cool ne rend pas tol rant aux opiac s G rard avait une alcool mie de 390 mg 100 ml son ar riv e l urgence mais il tait malgr tout conscient et On recommande g n ralement de commencer un trai tement l oxycodone et aux autres opiac s par des doses faibles sous forme de pr paration lib ration rapide afin rieuse tol rance l alcool Il aurait fallu se pr occuper du risque de sympt mes de sevrage et pour les pr
9. es les trois quatre heures La dose d pend davantage de l ge que du poids et chez les personnes g es on la r duira d environ 50 La dose th ni d hypotension Quel que soit l opiac choisi tableau ID il est primordial de bien conna tre le m dicament Il fau 2 dra s assurer d en calculer l quivalence analg sique Les KE Avr d A WVO IE TABLEAU II Micropharmacop e des opiac s Dur e Opiac d action Pr parations offertes Cod ine courte dur e 4h 6h Comprim s de 15 mg et 30 mg d action CA Sirop 25 mg 5 ml Cod ine longue dur e 12h Comprim s Codeine Contin de 50 mg comprim s s cables de 100 150 et 200 mg d action LA Cod ine s c 3h 6h 1 mi 30 mg ou 60 mg Morphine CA 3h 4h Comprim s de 5 10 20 25 30 40 50 et 60 mg Suspension de 1 5 10 20 et 50 mg ml Suppositoires de 5 10 20 et 30 mg Morphine LA 12h Comprim s non s cables MS Contin de 15 30 60 100 et 200 mg les comprim s de 200 mg sont s cables Comprim s non s cables d Oramorph SR de 30 60 et 100 mg Granules capsules qui s ouvrent M Eslon de 10 15 30 60 100 et 200 mg Suppositoires MS Contin de 30 60 100 et 200 mg Morphine LA 24h Capsules Kadian de 20 50 et 100 mg Morphine s c 3 h 4 h Ampoules de 1 2 5 10 15 25 et 50 mg ml Hydromorphone CA 3 h 4 h Comprim s de 1 2 4 et 8 mg Suspension de 1 mg ml Suppositoires de 3 mg Hydromorphone LA 12h Capsules Hydromorph
10. i une tionne un outil de d pistage des risques d abus aux opia c s le SISAP Un autre outil de d pistage est d crit dans le matologie de 1981 1986 on ne prescrivait m me pas de cembre 1998 et intitul Traitement de la douleur le point par crainte de le rendre d pendant et tol rant Pendant mes 15 ann es de pratique en rhumatologie le traitement de la i i douleur a volu de la cod ine nous sommes pass s Poxy Lignes directrices P Xy codone puis l hydromorphone la morphine et main tance de bien valuer la douleur et de poser un diagnostic lagement demande ne plus ressentir de douleur Mais je mens compl mentaires pr c dant des fins autres que m dicales On y men guide d exercice du Coll ge des m decins publi en d sur l utilisation des narcotiques Le guide du Coll ge traite aussi bien s r de limpor pr cis fond sur l anamn se l examen physique et des exa Le M decin du Qu bec volume 39 num ro 7 juillet 2004 95 96 TABLEAU I tapes de l analg sie tape 1 Douleur b nigne Non narcotiques AAS Ac taminoph ne AINS tape 2 Douleur de b nigne mod r e Non narcotiques et narcotiques de faible puissance AAS cod ine Cod ine Ac taminoph ne cod ine tape 3 Douleur de mod r e intense Narcotiques de puissance moyenne Cod ine ou morphine
11. la r partir en deux prises d une pr paration lib ration lente telle que Hydromorph Contin OxyContin etc On pourra aussi prescrire au patient une ou deux entre doses du m me m dicament mais lib ration rapide repr sentant environ 10 de la posologie quotidienne L EST PR F RABLE d y aller lentement mais s re ment tout en se m fiant des effets secondaires notamment de la s dation l h pital il mappa ra t primordial d utiliser une feuille sommaire des analg siques et coanalg siques qui permettra aux soignants de conna tre l ensemble des m dica ments ayant des effets de d pression respiratoire qui ont t administr s au patient Quand et pourquoi informer Le coroner Dans l exemple de G rard tant donn le lien pos sible entre la chute et le d c s le coroner devait en tre inform En pr sence d une possibilit d acci dent clinique le coroner doit prendre avis et pro c der une investigation qui fera toute la lumi re sur les causes et les circonstances du d c s Le man dat du coroner est clair Il ne cherche pas de cou pable mais plut t prot ger la vie humaine Et c est en ce sens qu il mettra des recommandations Bibliographie 1 Choini re M Le traitement inad quat de la douleur un fl au insidieux Le M decin du Qu bec 2003 38 6 45 8 2 Dion D La d pendance aux narcotiques mythe ou r a lit Le M decin du Qu bec
12. ph ne Plus sp cifiquement Particle du D Daniel Gervais nous renseigne sur la question du choix de m dicaments anal g siques privil gier L ac taminoph ne suffit souvent soulager les douleurs de moindre intensit La posologie doit tre ad quate soit de 325 mg 650 mg toutes les quatre heures jusqu un maximum de 4000 mg sur une p riode de 24 heures En rhumatologie on privil giait toutefois une dose de 1000 mg toutes les 6 heures Comme coroner j ai eu enqu ter sur le d c s d un adulte et d un enfant par insuffisance h patique due une intoxication accidentelle par l ac taminoph ne lorsque la dose a t augment e un niveau suprath rapeutique du fait que l analg sie tait insuffisante Il faut donc s assurer que le patient ou le parent qui quitte notre cabinet a bien compris les r gles suivre Anti inflammatoires Les anti inflammatoires sont quant eux indiqu s dans le traitement de la douleur mod r e s il n y a pas de contre indications leur usage On peut aussi les combiner Pac taminoph ne et aux opiac s Opiac s Si on ne peut soulager la douleur avec ces agents on ajoutera l ac taminoph ne et aux anti inflammatoires de la cod ine Lorsque la douleur est intense et impossible soulager l usage des opiac s courte dur e d action est justifi Les doses de d part de morphine par voie orale chez l adulte sont de 5 mg 10 mg tout
13. r minute Sa fr quence respiratoire est de 20 respirations par minute et sa saturation en oxyg ne l OxyContin 80 qu il recevra le lendemain G rard prend score de Glasgow de 15 La douleur thoracique lat rale droite qu il ressent provient des fractures de la 5 la 10 c te Son alcool mie son arriv e l h pital atteint G rard lui en donne deux comprim s locataire nous dira par la suite que G rard tol re tr s bien Contin 80 80 mg d oxycodone lib ration lente G rard souffre beaucoup a du mal se d placer et a be Son colocataire va la pharmacie pour faire ex cuter l ordonnance Le pharmacien lui remet 40 comprim s de Percocet mais il doit faire venir d une autre pharmacie un comprim de Percocet toutes les quatre heures mais la douleur ne c de pas Le lendemain l heure du souper le pharmacien re oit OxyContin 80 Le colocataire de Par la suite G rard dort pendant les 36 heures qui sui vent s veillant parfois en proie des hallucinations et G rard souffre d un l ger embonpoint et d hypertension art rielle pour laquelle il re oit du cilazapril Inhibace du v rapamil Isoptin et du m toprolol Lopresor Il consomme habituellement de l alcool mais n a jamais colocataire le trouve en arr t cardiorespiratoire 6 h 30 et On l observe jusqu au matin et on essaie de soulager ses douleurs avec deux comprim s d Empra
14. s aurait fallu lui prescrire un agent de la famille des benzo de sevrage d alcool Les complications faisant suite la fracture des c tes Il est g n ralement recommand de garder en observa surcro t 1l tait hypertendu et alcoolique La d pression respiratoire due l oxycodone La concentration d oxycodone dans le sang pr lev apr s la mort du patient tait 18 fois plus lev e que le taux th rapeutique et ce 36 heures apr s une seule dose de 160 mg d OxyContin Il faut tout de m me ajouter qu il avait re u auparavant du Percocet qui contient 5 mg le flacon l infirmi re en avait donn 15 ml au lieu de Cela est tonnant Mais m me si cette concentration est tr s lev e elle n est pas l tale La concentration l tale d oxycodone toutes les quatre heures pendant 24 heures moyenne se situe aux alentours de 15 000 nmol l Le M decin du Qu bec volume 39 num ro 7 juillet 2004 C est probablement la douleur qui en maintenant G rard veill l a emp ch de sombrer dans une d pres sion respiratoire G n ralement le d c s par d pression respiratoire at tribuable aux opiac s survient au moment o la douleur est suffisamment soulag e Comme la stimulation dou mie n gative la pr sence d antihypertenseurs une dose th rapeutique mais une concentration d oxycodone de 1800 nmol l pour un taux th rapeutique se situant entre loureuse n
15. uestion de droit et d thique Bien s r Mais quel prix Lorsque j tais r sidente en m decine interne et en rhu cod ine un patient atteint d une arthropathie chronique tenant au timbre de fentanyl Le patient qui a connu le sou dirais que empiriquement une personne pour 1000 pa M dicaments courants conscience K sV n d A WINA ES 1 La liste des analg siques sur une seule feuille La coroner Line Duchesne et M Patricia Lefebvre pharmacienne et membre du Groupe na tional d aide la gestion des risques et la qualit conseillent d ins rer dans le dossier m di cal une feuille pr sentant le sommaire des analg siques et des coanalg siques prescrits Cela permettrait de saisir d un coup d il tous les m dicaments ayant un effet d presseur sur le sys t me nerveux central et les centres respiratoires qu a re us le patient Feuille sommaire des analg siques et coanalg siques Gravol Benadryl Atarax opiac s antid presseurs antipsychotiques etc Rythme respiratoire N B Attention aux ronflements tients actifs deviendra narcomane et c est celle ci qui m in cite la prudence car son suivi sera tr s probl matique aux narcotiques mythe ou r alit cite une enqu te de plus de 12 ans On y rapporte que 1 6 des personnes interrog es ont utilis des analg siques au cours du mois Le soulagement ad quat de la douleur est auss
16. venir il fonction de l effet apr s quoi on pourra passer la forme diaz pines Les opiac s ne pr viennent pas les sympt mes deux prises On ajoutera une petite dose lib ration ra pide au besoin Une dose d OxyContin de 160 mg toutes les douze heures correspond approximativement une dose de 360 mg de cod ine toutes les quatre heures tion un patient qui pr sente plus de deux c tes fractur es reunea e pour pr venir les complications respiratoires G rard avait plusieurs c tes fractur es certaines deux endroits De des motifs de consultation l urgence un certain nombre de patients meurent au Qu bec la suite de complications du traitement analg sique Au Bureau du coroner entre de d terminer la dose th rapeutique chez le patient en ques tion Par la suite on augmentera la dose graduellement en lib ration lente en r partissant la dose quotidienne en Les douleurs repr sentant tous les ans plus de la moiti 1995 et 2003 nous avons r pertori neuf cas d intoxication iatrog ne aux narcotiques Le m dicament en cause tait l hydromorphone seule dans deux cas et il s agissait d une erreur de dilution La morphine tait en cause dans trois cas le pharmacien avait inscrit une posologie erron e sur 0 15 ml et le m decin avait prescrit une forte dose Quatre autres d c s taient attribuables une d pression respira toire due une association
Download Pdf Manuals
Related Search