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1. Utilisation en production ta D veloppemen D ploiement Navigateur web Rule Team Server Figure 9 Cycle de vie d une r gle illustrant les diff rents modules de JRules utilis s Rule Studio Rule Studio est un plug in pour l environnement de d veloppement clipse et permet au sein de celui ci de cr er les r gles et de les ex cuter O en local On peut ensuite synchroniser avec Rule Execution Server le travail effectu L int gration de Rule Studio au sein d clipse permet d utiliser un environnement de d veloppement d j connu et apporte en plus des interfaces graphiques conviviales pour diter les r gles tableaux sch mas diagrammes Rule Team Server Rule Team Server est une application Java qui permet de centraliser les r gles et qui offre aux utilisateurs finaux une interface web pour l dition des r gles l environnement d dition est plus simple et plus l ger car il s adresse un public non informaticien et permet le travail collaboratif Rule Execution Server ILOG Rule Execution Server est une application qui offre un environnement d ex cution pour faire fonctionner les r gles une fois qu elles ont t cr es aussi bien avec Rule Studio que Rule Team Server Cette application encapsule le moteur de r gles JRules proprement dit et inclut galement une interface web qui permet de g rer l ex cution des r gles par ex la r partition de la charge2. e e e E E EE T 20 6 22 6 24 6 26 6 28 6 5 7 12 7 31 8 12 6 20 6 21 6 22 6 25 6 2 7 12 7 15 7 25 7 28 7 3 8 4 8 4 8 Historique des INR du patient depuis le 12 6 2006 20 6 21 6 22 6 2 7 12 7 Figure 8 Prototypes d affichage de l aide Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 7 L int gration avec DxCare tape 6 fut longue et fastidieuse pour deux raisons tout d abord l architecture de d ploiement complexe DxCare la page HTML la base SQL la simulation d un traitement sur plusieurs jours ne permettait pas d automatiser les tests comme cela a pu tre fait en local tape 4 5 Ainsi entre deux ditions successives du code il fallait manuellement re param trer l aide vider la base prescrire analyser l erreur etc D autre part l utilisation d IE 5 comme interface de visualisation compliqua aussi le d bogage en plus du non respect de certains standards emp chant l emploi de fonctionnalit s Javascript et CSS avanc es ce navigateur ne dispose pas dans sa version int gr e DxCare d outils de d bogage permettant d inspecter dynamiquement l tat des variables la position dans le Javascript ou le code HTML g n r par le Javascript Il retourne simplement la ligne o il s est arr t la suite de quoi il faut essayer d imaginer d o vient l erreur essayer une autre solution puis recommencer un cycle de tests com
3. ILOG proche de Java Si l approche est plus complexe plus proche d un vrai langage de programmation les possibilit s ouvertes sont en revanche plus grandes Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 13 3 Rule Templates Pour faciliter la g n ration de r gles r currentes on peut utiliser des mod les de r gles ce sont des r gles partiellement crites qui permettent de g n rer beaucoup de r gles ayant la m me structure Ce sont ces g M mod les de r gles que l utilisateur final pourra ensuite compl ter une une depuis son navigateur Web pour chaque variable l utilisateur a une liste d roulante de valeurs Il peut ainsi diter sa r gle suivant la rules structure du template Si la variable est une date un calendrier appara t pour choisir la date s assurant ainsi du bon format de la date rentr e par ex JJ MM AA o JJ MM AAAA 4 Requ tes Il est possible de sp cifier des requ tes permettant de retirer une ou plusieurs r gles cependant celles ci ne portent que sur les r gles les requ tes ne remplacent pas une fouille dans une base de donn es et ne se substituent pas SQL En revanche cela permet de retrouver une famille de r gles et d en d gager des statistiques par exemple query CS 5 RuleFlow Une fois que les r gles sont d finies sous forme d nonc s de tableaux de diagrammes il faut cr er un RuleFl
4. de s parer les aspects organisationnels et techniques du stage ce rapport a t s par en deux parties le coros du document propose une pr sentation g n rale du stage une annexe permet quant elle de recueillir les aspects plus techniques et sp cifiques Remerciements J adresse tous mes remerciements ric Zapletal ing nieur de recherche Julie Ni s ing nieur th sard et Isabelle Colombet encadrement m dical de l quipe valuation du DIH qui m ont accueilli et consacr une part importante de leur temps r pondre mes questions Contact H pital Europ en Georges Pompidou Direction de l Informatique Hospitali re 15 rue Leblanc 75015 PARIS 01 56 09 20 00 postes 17 252 amp 17253 eric zapletal egp aphp fr julie nies spim jussieu fr Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 2 Cadre du Stage Pr sentation de l H pital Historique L H pital Europ en Georges Pompidou HEGP situ dans le 15e Lots arrondissement de Paris est le dernier n des grands h pitaux parisiens de l Assistance Publique H pitaux de Paris AP HP Mis en service en l an 2000 l HEGP remplace les h pitaux Boucicaut Paris 15 Broussais Paris 14 et Laennec Paris 7 maintenant ferm s Le b timent moderne et fonctionnel est organis autour de 4 p les reli s entre eux par une rue hospitali re pi tonne couverte photo de couverture qui Fac
5. de syst mes d aides JE a a intervenant au moment de la prescription Aide la Attention L examen des DDim res n est pas interpr table chez un a patient sous anticoagulant un Cet examen est indiqu uniquement apr s estimation de DDIMERES EP T la probabilit clinique d embolie pulmonaire et ou de 4 Jestin thrombose veineuse profonde d cision pour conseiller le m decin L affichage d une ki telle aide est figur e ci contre e d autre part le recueil en routine de crit res d valuation x des pratiques professionnelles Monitoring amp QA Quality Assurance 1 T Fi asr L 770272005 Efe L quipe valuation recueille et analyse ces donn es Leur so T Nb par 24h exploitation pour l valuation des pratiques de soins si elle est possible et valid e repr sente l avantage de p renniser un recueil r gulier de donn es et permet d envisager dans e xx EcO 19 se PROTOCOLE HEMOCULTURE PERIPHERIQUE PERCUTANEE ANAEROBIE a la routine la mise en uvre et l valuation d actions 1 Elea d am lioration des pratiques de soins Figure 3 Affichage d une aide pendant la prescription Contexte du projet Double besoin D apr s une enqu te Pl conduite en France par les centres de p
6. net safaritidy 9 HTML en ligne http validator wS org 10 CSS en ligne http igsaw ws org css validator D bogeur 11 HTML amp CSS e Safari Web Inspector http webkit opendarwin org blog p 41 e Firefox Inspecteur DOM htto www mozilla org projects inspector 12 Javascript e Safari Drosera http webkit opendarwin org blog p 61 e Firefox Venkman http www mozilla org projects venkman Moteur de r gles 18 Documentation ILOG off line ILOG JRules 6 1 doc html index html 14 Documentation ILOG on line n cessite de cr er un compte myILOG https support ilog com private products 15 Moteurs de r gles principes g n raux http en wikipedia org wiki Business_rules_approach L Art des pr sentations Keynote Powerpoint 16 Conception de pr sentations professionnelles http Avww presentationzen com 17 Soigner ses pr sentations http ww macworld com 2006 07 secrets augustcreate index php Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 26
7. programme Javascript lequel appelait des scripts PHP effectuant des requ tes SQL Cf Figure 5 La validation du code en cours d criture fort pratique est rendue possible par des outils adapt s BIBIO Technologies Client Technologies Serveur i Base de trace Requ te AJAX php N JS Communication E Comportement Comportement Structure Structure Figure 5 Sch ma de principe de l Aide AVK illustrant les diff rents technologies mises en jeu Puis afin de faciliter les tests du code j ai cr une interface de d bogage HTML qui affichait en plus de l aide l tat des variables du code Figure 6 L interface destin e au d veloppeur a par la suite t retir e de la version finale J ai ensuite cr une base de tests avec des patients fictifs chacun repr sentant un stade de traitement dans le nomogramme de r f rence Bl et repr sent par un num ro Ceci a permis d une part d automatiser les tests la s lection d un seul patient initialise le test avec toutes les variables correspondantes d autre part de capitaliser le temps pass l laboration de ces bases cette r utilisation se traduisant par d importants gains de temps 60008 Chargement de Aide la prescription Fluindione Pr viscan TE B http dih lavril egp aphp fr AideAVK_ prod Aide AideFluind Q Google E Codey Webv Professionel Custom Macy Infov Renseignementsy Comptesv Stagev Divers Recherch
8. teux car ils doivent tre d velopp s au cas par cas Les programmes ainsi con us se cantonneront cette branche d activit car trop sp cifiques pour tre utilis s ailleurs Le moteur de r gles Le moteur de r gles est un outil qui permet de s parer dans le code ce qui est propre au m tier les r gles m tier de ce qui rel ve de la programmation 51 Les r gles m tiers peuvent prendre toutes sortes de formes proc dures manuelles orales ou crites de l entreprise formules de calcul d un tableau Excel code en dur dans un logiciel m tier etc Le savoir et l exp rience de l entreprise sont ainsi diss min s un peu partout sous plusieurs formes En centralisant les r gles dans un moteur de r gles l exp rience acquise par cette entreprise ou ce m tier est capitalis e et peut tre r utilis e facilitant ainsi l informatisation du savoir m tier est alors possible pour l utilisateur final ici le m decin de cr er et modifier les politiques m tier dans un langage naturel sans faire appel un programmeur pour re coder le logiciel ce qui permet d abaisser la fronti re du d veloppement informatique Les moteurs de r gle au DIH Dans le cadre de l HEGP le DIH envisage depuis pr s d un an d utiliser un moteur de r gles pour factoriser les r gles r currentes qui interviennent lors de la prescription par ex si on a d j prescrit au patient une s rologie VIH VHC ou VHB il
9. y a moins de 90 jours il est a priori inutile de r p ter cette prescription Ou encore dans le cas des AVK si INR du jour est disponible la dose d AVK recommand e est indiqu e dans le nomogramme de r f rence 3 et d pend de plusieurs param tres la date de d but de traitement la valeur de l INR du jour et la dose pr c dente Le moteur de r gles choisi pour cette tude est le logiciel JRules de la soci t ILOG en raison de la proximit de leur support l entreprise est fran aise mais aussi de leur cr dibilit dans le secteur leader dans le domaine des moteurs de r gles m tiers avec plus de 2500 clients dont American Express US DoD Airbus BMW Michelin Alcatel SNCF De plus ILOG a t choisi par Medasys pour tre int gr DxCare Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 10 Prise en main de JRules Structure d ensemble JRules est essentiellement constitu de 3 l ments un l ment pour les informaticiens Rule Studio un pour les utilisateurs finaux Rule Team server et un pour synchroniser les deux Rule Execution Server Nous les tudierons ici dans leur version Java sachant qu une version Net existe aussi clipse Rule Studio Rule Execution Server Informatique M dical Q D veloppement par le DIH Mise disposition du code aux m decins r f rents dition par les m decins r f rents
10. HIEIGIP H pital Europ en Georges Pompidou ecoce boes MINES ve NANCY laboration d une aide la d cision Dimitri Dupuis Latour H pital Europ en Georges Pompidou NYSE KE RINA K Rapport de Stage FICM 2A 26 Juin 8 Septembre 2006 lable des mati res Introduction Gen se de mon projet de stage Descriptif du Stage Plan du rapport Pr sentation de l H pital Pr sentation du Service Contexte du projet Objectif Initial R sultats Perspectives 2 me Partie Projet ILOG JRules Objectif Initial R sultats valuation amp Perspectives Bilan du Stage Apports de l Entreprise Application des enseignements de l cole Perspectives Conclusion Annexe Guide de l Aide AVK D tail du Javascript Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou Oo OO O1 O1 OT A AOO NN ND ON N BR introduction Gen se de mon projet de stage L H pital Europ en Georges Pompidou HEGP recherchait dans le cadre d un stage d t de 10 semaines un l ve ing nieur pour d velopper des outils d aide la prescription m dicale Ce sujet de stage m int ressa particuli rement du fait qu il m lait informatique pure et besoins clients programmation structure de donn es et coute synth se du besoin client c est pr cis ment ce quoi j ai t form l cole ayant choisi la fili re MOSI Ma trise d Ouvrage des
11. Syst mes d Information De plus j aime innover inventer trouver des solutions nouvelles Ce stage proposait justement d laborer une solution adapt e originale pour des utilisateurs particuliers les m decins Descriptif du Stage Le stage concernait la prescription de certains m dicaments anticoagulants oraux les anti vitamine K AVK utilis s dans le traitement de maladies cardio vasculaires et la pr vention de la thrombose encore appel e phl bite La posologie de ces m dicaments est variable elle doit tre ajust e en fonction d un test biologique l INR International Normalized Ratio qui refl te le degr de coagulabilit du sang du patient Mon stage a consist mettre en place un outil d aide la prescription de ces m dicaments Les diff rentes tapes de ce projet impliquaient des phases d analyse de recherche de mod lisation de d veloppement de documentation et de pr sentation des travaux Plan du rapport Je pr senterai d abord le cadre dans lequel j ai travaill le milieu m dical l h pital et son syst me d information puis les deux projets 1 amp 2 qui constituaient mon stage expliquant chaque fois l objectif initial les r sultats obtenus et les perspectives ouvertes puis dresserai le bilan de ce que le stage m a apport Ce document a t r dig destination de deux types d audience les professeurs de l cole des Mines et l quipe valuation de HEGP Afin
12. ai pas d appliquer les enseignements de ce stage l ann e prochaine dans mon cursus PISIA Mines de Paris ainsi que tout a long de mon parcours professionnel Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 16 Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 17 ccore poes MINES H pital Europ en Georges Pompidou ce NANCY Annexe Guide de l Aide AVK Dimitri Dupuis Latour H pital Europ en Georges Pompidou Historique des INR du patient depuis le 12 6 2006 12 6 20 6 21 6 22 6 25 6 2 7 12 7 15 7 25 7 28 7 3 8 4 8 4 8 TS e SON STE SS5 e S210 SAS TS S TPS SOUS SANS A8 ee ANB Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 18 Nomogrammes d ajustement Nomogramme d initiation Jour INR Posologie mo Contr le num ro JO lt 1 4 20 J 2 J2 101 J2 1 1 4 30 J 2 J4 121 1 5 1 7 25 z 122 1 8 2 3 20 fi 123 2 4 3 15 z 124 gt 3 10 129 J4 lt 1 8 10 J 2 J6 141 1 8 2 5 7 142 2 1 2 5 inchang e 7 1 43 2 6 3 Si dose gt 20 mg alors 5 mg a 144 Si dose lt 20 mg inchang e i 145 3 1 4 5 Si dose gt 15 mg alors 10 mg i 146 Si dose lt 15 mg alors 5 mg E 147 J6 lt 2 5 J 2 J8 gt J6 161 2 3 1 inchang e J 7 J13 gt table Filc JO 162 3 2 4 5 5 J 2 J8 gt J6 163 Nomogramme long cours Jour INR Posologie
13. ctif de g n rer une aide pour les AVK en employant la m thode traditionnelle du service langage Javascript puis en utilisant un moteur de r gles afin de pouvoir montrer l la faisabilit d une aide AVK dans le syst me d information de l HEGP Il la simplification de cette mise en uvre gr ce l utilisation d un moteur de r gles Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 4 18e Partie Projet Javascript Objectif Initial La premi re mission qui me fut confi e consista mettre en uvre l affichage d une aide automatis e pour les AVK int gr e au syst me informatique de prescription de m dicaments que je r alisa en 7 tapes 1 Compr hension du probl me m dical amp analyse des sp cifications fonctionnelles Traduction en algorithme d un tableau d ajustement de la posologie des AVK valid cliniquementt e valuation amp recherches d outils de d veloppement adapt s pour l dition de code et la gestion de projets Apprentissage de CSS amp Javascript D veloppement d un prototype en local sur mon ordinateur sans appel DxCare R alisation d une batterie de tests en m appuyant sur une base de patients fictifs labor e par mes soins Int gration au sein du logiciel DxCare utilis par les m decins pour toute prescription Mise en production dans l h pital services de m decine vasculaire et de m decine inter
14. dator on line Javascript W3 School Firefox Javascript Console Safari Drosera Comportement Firefox Javascript Console Firefox Venkman Debugger Code crit Code grammaticalement correct Code fonctionnel Figure 4 Tableau r capitulatif des outils de d veloppements utilis s En Soulign outils utilis s Environnement Mac OS X En ltalique alternatives possibles Autres environnements Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 5 Cette tape fut galement consacr e l apprentissage de HTML CSS et Javascript m me si celui ci a t effectu en parall le avec l criture du code CSS et HTML sont des langages pr cis et bien document s je les ai utilis s en m aidant des sp cifications dit e par le W3C claires et concises FI FI JavaScript en revanche n est pas un standard il ne b n ficie pas d une documentation de r f rence sa syntaxe diff re selon les navigateurs et les sites web qui tentent de l expliquer sont souvent obsol tes pr 2000 ne mentionnant que Netscape v4 et Internet Explorer V5 Une documentation de qualit fut longue trouver mais existe l les incompatibilit s entre navigateurs restent cependant toujours pr sentes l L criture et le test du code tapes 4 amp 5 plus techniques sont d taill es dans l annexe Guide de l Aide AVK Ils consistaient crire une page HTML qui embarquait un
15. dio et l encapsuler dans un bom BOM Un BOM est une repr sentation du mod le Java c est l que l on va verbaliser la classe c est dire transcrire en langage naturel le nom des classes des attributs et des m thodes Il ne s agit pas uniquement de traduire en fran ais mais aussi de pr ciser le genre le pluriel l attribut partitif de le du etc Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 12 2 R gles Pour g n rer les r gles il existe 4 types d interfaces Appellation ILOG La r gle prend la forme d un Exemple Business Rule Enonc en langage naturel Si le nom du m dicament est Fluindione alors 15 20 rule 0 5 reject the current rental agreement Decision Tree Diagramme rule 1 setthe price of the best offer of the current rental agreement t Age of the customer Decision Table Tableau zm na re l aaa uoa 18 21 In Rhode Island sta 21 25 In Rhode Island sta 18 21 In New York state 21 25 18 21 In New Hampshire 21 25 18 21 21 25 Rhode Island New York New Hampshire Massachusetts yone win l0o Technical Rule Code IRL ILOG Rule Language when x Fish color yellow code bas niveau d ILOG proche de then Dre Java retract x insert Fish yellow shark Figure 11 Tableau des diff rentes formes prises par les r gles m
16. dose de z ro gt dateControleFRO messageSurdosageZeroVitaminesK Cette fonction affiche une dose de z ro un lien vers le traitement Vitamine K ouvrirPopUp dateControleFRO dateControleFR Met les dates en format fran ais ouvrirPopUp Permet l affichage de la proc dure HAGP stock e sur idol dans une pop up Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 23 c stockage des donn es calcul es ecrireDanslaBase Ecrit dans la base les 6 variables susceptibles d avoir change et les 2 traces le NIP et l index Lez d r cup ration historique des INR et doses AVK GetHistorique Connexion avec la base et r cup ration des donn es li es au NIP si il existe dans la base gt traiterHistorique traiterHistorique On met les valeurs dans un tableau Date Label INR et Dose On a alors en INR Date Ecart en jours m moire le tableau suivant NB ce tableau est affichable en d commentant la m 2006 6 12 8 fonction voirTableau array ce qui est tr s pratique pour le d bogguage 14 2006 6 20 1 On calcule xMax et yMax du graph 21 2006 6 21 1 voirDiagramme 42 2006 6 22 3 fermerLaFenetre 5 2006 6 25 7 B 1 2006772 10 2 8 2006 7 12 3 a 20067 15 10 B 5 2006 725 3 A 2006 7286 M Ps Rs Ps voirDiagramme Cr ation de la fen tre du tableau du caption du body des da
17. e o a facilite ainsi l organisation de l espace Figure 1 Les 4 p les de l H pital Missions L HEGP r pond une double vocation il assure d une part une mission de proximit en r ponse aux besoins de sant de la population adulte du Sud Ouest parisien 7 15 Issy les Moulineaux Malakoff Montrouge Vanves d autre part il assure des soins d hospitalisation aigu dans trois p les d activit p le cardio vasculaire canc rologie amp sp cialit s m dico chirugicales et urgences disposant pour cela d une capacit d accueil de pr s de 900 lits L HEGP en tant qu h pital universitaire alloue galement d importants moyens la recherche lui sont rattach es 8 unit s INSERM 2 unit s CNRS des laboratoires universitaires ainsi que d autres unit s de recherche clinique Investigation pid miologie Un b timent de recherche de 4500 m2 actuellement en construction aura d ailleurs pour objectif de d velopper sur site des activit s de recherche troitement associ es l activit m dicale et de rassembler en un site unique des structures aujourd hui dispers es Fonctionnement informatique L HEGP de par sa r cente mise en service b n ficie d un syst me de soins enti rement informatis ll gestion des lits prescription de m dicaments d examens de biologie et d imagerie visualisation des r sultats exp rimentation du dossier m dical personnel informatis carn
18. e avant de contr ler tous les 3 semaines b Siinit Message suivant Contr le non pr vu ce jour par le protocole Aucun conseil d ajustement de la dose ne se ra donn si vous d cidez de modifier la posologie aucune aide la prescrip tion ne sera disponible ult rieurement pour ce patient sinon nous vous invi tons re contr ler l INR le date du contr le pr vu au dernier message d aide Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 20 D tail du Javascript 1 CSS d finition du style 2 D finition des variables a Variables du questionnaire var fourchette getFourchette La fourchette d INR cible vaut O 2 a 3 ou 1 8 a 4 5 var nomog getNomog 1 Nomoginit 2 NomogLongCours 3 NomogSurdose var JO getJO var dose getDoseEff dose conseillee en mg b Variables du map var INR valeur num rique de l INR var labellNR mani re d afficher l INR getINR var date_INR getDate_INR var dosePrescrite getDosePrecedante ce qui a r ellement t administr au patient c Variable de l URL var NIP recupNIP Pour pouvoir retrouver le patient dans la BDD d Variables internes au code var index 1 nombre d affichages pour ce patient var inclusion var dateControle La date du prochain Contr le INR var message Le Message de sortie var JT null UT n est pas une date mais un nombre de jour calcule dynam
19. e par NIP 003 2 Aide Voir l Historique Interface d veloppeur Champ de recherche par num ro patient Date du Jour Donn es du patient Dans le Questionnaire rempli pour ce patient la fourchette th rapeutique d INR recommand e est de 3 4 5 H istorique du patient Tl n existe par de nomogramme valid pour atteindre cette fourchette avec la Fluindione Historique des INR du patient depuis le 12 6 2006 Conseil calcul Interface m decin JOO OO 20 6 21 6 22 6 25 6 Figure 6 Affichage de l aide avec interface d veloppeur Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 6 Enfin au cours du d veloppement de cette aide w 0605241983 ZZZ TESTJULIE AIDEPRESC F 22 ans ELLES ER j ai propos d am liorer la pr sentation de Le Contr le aurait normalement d se d rouler le Lundi 21 Ao t 2006 mais c est pas grave l information Figure 7 en ajoutant en plus de la On recommence une nouvelle quinzaine aujourd hui dose conseill e un histogramme ce L INR du jour est 2 ne CRUE Dose recommand e 30 mg diagramme non prevu initialement visait mieux Prochain contr le INR Lundi 4 Septembre 2006 Fermer cette fen tre pour annuler ou maintenir votre prescription Historique des INR du patient depuis le 21 8 2006 faire accepter aux m decins la dose conseill e par le logiciel en montrant graphiquement l
20. et de r cup rer diverses statistiques Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 11 Utilisation Vue d ensemble Le fonctionnement d ILOG JRules repose sur le mod le MVC mod le vue contr leur qui permet de s parer proprement la structure la pr sentation et le comportement d un programme En programmation Java on aurait 3 types de fichiers la classe et ses attributs mod le l interface et le code proprement dit compos de branchements tests boucles etc ILOG propose d encapsuler ces entit s un BOM Business Object Model pour la classe et les rules amp query pour le comportement De plus ILOG propose diff rentes interfaces pour g n rer le code correspondant aux rules tableaux diagrammes etc ILOG JRules a rules quer Mod le m 5 G n ration de code else WHERE Figure 10 Vue d ensemble des diff rents fichiers g n r s par ILOG JRules 1 Mod le Avant toute chose il faut cr er des classes Java qui d finissent les entit s qui interviennent dans la r gle Un m dicament poss de un nom un num ro OMS etc Ces classes sont essentiellement vides c est dire qu elles d finissent juste la structure attributs mais pas le comportement m thodes qui lui sera d fini gr ce aux r gles Une fois cette classe Java cr e on va l importer dans Rule Stu
21. et de sant num rique Les applications m tiers au c ur de l activit de production de soins coordonn es par le logiciel DxCare permettent ainsi d effectuer un circuit de prescription complet dans l h pital Sept cents ordinateurs sont utilis s pour la production de soins en unit s de soins et dans les bureaux m dicaux cet Figure 2 Acc s au Syst me d Information au chevet du quipement comprend notamment des PC portables patient sp ciaux st rilisables permettant l acc s au syst me d information au chevet du patient Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 3 Pr sentation du Service Le DIH Afin de g rer son Syst me d Information SI l h pital s est dot d un D partement d Informatique Hospitali re DIH qui en g re les aspects techniques et applicatifs e Technique gestion de l infrastructure et des r seaux installation et d ploiement configuration support aux utilisateurs e Applicatif gestion des diff rentes composantes du SI gestion des versions mises jour relations avec les industriels L quipe valuation amp Gestion des Connaissances Au sein du DIH l quipe d valuation des pratiques m dicales dirig e par le Dr Pierre Durieux a pour mission d valuer et d am liorer la qualit des pratiques m dicales en s appuyant sur le SI pour deux types d actions e d une part la mise en place
22. harmacovigilance les accidents h morragiques accompagnant un traitement par anticoagulant constituent en France une des premi res causes d hospitalisation pour effet ind sirable m dicamenteux Sur la base de ce constat l AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire de Produits de Sant a fait de la pr vention du surdosage aux anticoagulants AVK une de ses priorit s Objectifs initiaux L affichage d une aide au moment de la prescription est susceptible de constituer une mesure permettant d am liorer les pratiques de prescription et de diminuer la fr quence des effets ind sirables Il est ainsi possible partir de nomogrammes tablis pour l ajustement des traitements par AVK FI d envisager une aide automatis e int gr e au syst me informatique de prescription de m dicaments La premi re partie de mon stage a consist mettre en uvre cette aide pour les AVK D autre part la mise en uvre d un nombre croissant d aides tous m dicaments confondus a conduit le DIH envisager l adoption d un outil de cr ation simplifi et automatis de ces aides tel qu un moteur de r gles mais il reste encore tablir et documenter l int r t d investir dans cet outil La seconde partie de mon stage a donc consist valuer cet outil et en d gager un int r t ventuel quant l dition de r gles pour le DH Pr sentation de la mission Au sein de l quipe valuation du DIH mon stage avait pour double obje
23. ionnelle Javascript par ex est moins flagrante Le moteur de r gles est aussi tr s pratique dans le cas de r gles changements fr quents pour une entreprise cela peut concerner les r gles tarifaires ou les offres commerciales l HEGP cela peut concerner les r gles qui voluent sur une base mensuelle annuelle pluri annuelle politique de gestion des lits politique de co ts ajustement des pratiques m dicales d cisions du PHRC Programme Hospitalier de Recherche Clinique etc Cela peut galement s appliquer aux proc dures en phases de test ou de d veloppement par le DIH Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 14 Bilan du Stage Les deux mois et demi pass s au DIH ont pour moi t l occasion de mettre en pratique les enseignements de l cole mais aussi d acqu rir de nouvelles comp tences Ces l ments m ont permis de pr ciser les perspectives qui s ouvriront moi l ann e prochaine l issue de ma scolarit Apports de l Entreprise Ce stage m a permis d acqu rir de nouvelles comp tences aussi bien techniques qu organisationnelles Comp tences Informatiques e Programmation web dynamique HTML CSS Javascript et dans une moindre mesure AJAX DOM PHP e Prise en main d un moteur de r gle ILOG JRules tr s utilis dans les administrations et les grands groupes e Sensibilisation l existence de techniques merge
24. iquement var dateDuJour new Date var DoseNonNulle O var xmlhttp getHTTPObject c est un XMLHTTPRequest permettant de communiquer avec la base de donn es var cheminPHP http idol3 aide_prescription AideAVK_ prod Aide PHP chemin d acces au dossier des scripts PHP var results_query e Variables pour affichage du diagramme var xMax nbre total de jours var xMin nbre de jours du plus petit intervalle var echelle nbre de jours par pixels var longueurTotaleEnPx xmax echelle var yMax Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 21 3 Programme lt body gt lt Script type text javascript testNIP lt Script gt lt div id MESS class message gt lt div gt lt div id DIAGRAMME gt lt div gt lt div id FourchetteDiagramme gt lt div gt lt div id nomogrammes gt lt div gt lt body gt testNIP Connexion avec la base de donn es et r cup ration des donn es li es au NIP si il existe dans la base gt analyserNIP C analyserNIP Si NIP existe d j on utilise les variables stock es gt utiliserVariablesDeLaBase Sinon on prend celles du questionnaire gt utiliserVariablesDuQuestionnaire genererLeMessage ecrireDanslaBase GetHistorique afficherLeMessage afficherNomogramme 4 Fonctions dans l ordre chronologique d appel a les variables utiliserVariablesDelLaBase Le PHP renvoie les info
25. lus pouss e on peut se r f rer e la documentation HTML fournie avec ILOG FM e la documentation on line disponible sur le site d ILOG 4 e ainsi qu aux tutoriels fournis avec ILOG e Tutoriel 1 D finir un vocabulaire Notion de projet de BOM de XOM verbalisation d une classe e Tutoriel 2 D finir des r gles Business Rule Decision tree Decision Table Technical rule Template cat gories e Tutoriel 3 Query amp reports e Tutoriel 4 Rulesets amp ruleflow Rule Package Tasks interface graphique algorithmes Rete FastPass amp s quentiel Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 9 Position du probl me Informatisation d un secteur d activit L informatisation d un secteur d activit qui ne dispose pas encore de syst me d information volu et labor se fait en g n ral avec deux types d outils e les outils bureautiques traitement de texte messagerie lectronique agenda lectronique etc qui couvrent les besoins communs de nombreux m tiers e les logiciels m tiers sp cifiques logiciel d ophtalmologie de prescription de m dicaments etc qui couvrent des besoins plus sp cifiques Les premiers existent en nombre et sont relativement peu co teux on prend en g n ral une solution existante Microsoft Office Open Office etc Les logiciels m tiers eux sont g n ralement moins nombreux et plus co
26. mo Contr le num ro JO lt 2 5 mg J 7 J7 gt J0 201 2 3 1 idem dose pr c dente J 14 J14 202 3 2 4 5 5 mg J 7 J7 gt J0 204 J14 lt 2 5 J 7 J21 gt J0 211 2 3 1 inchang e J 21 J35 gt J14 212 3 2 4 5 5 J 7 J21 gt J0 213 Nomogramme surdosage Jour INR Posologie mo Contr le num ro JO 4 5 9 Ne pas prendre la dose suivante J 1 J1 301 gt 9 Sauter la dose suivante et envisager un traitementJ 1 J1 30 par vitamine K lien sur Proc dure VHS dose derni re dose diff rente de 0 5 mg J 2 J3 gt table 311 Flc J0 5 9 Ne pas prendre la dose suivante J 1 J2 gt J1 312 2 9 20 Sauter la dose suivante et envisager un traitementJ 1 J2 gt J1 31 par vitamine K lien sur Proc dure Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou Gestion des Situations possibles INR du JOUR JT Dans 2 Message suivant Attention Le Nomog M 2 Di t r sultat de INR du jour n est pas disponible V rifier que ce test a bien t effectu avant de prescrire votre AVK 3 Situation o INR prescrit hors protocole 4 Situation de prescription interm Selon INR diaire A Si gt 4 5 gt boucle sur surdosage Rappel du dernier message derni B Si lt 4 5 voir Nomog res dose et date de contr le stock a Silc es On d cale tout gt Situation 1 on s as sure que le patient reste 14 jours la m me posologi
27. ne oND oi G n ration d une documentation technique sur le travail effectu afin de faciliter la maintenance du code r alis R sultats La compr hension du probl me m dical tapes 1 amp 2 consista comprendre et formaliser les sp cifications m dicales contenues dans un document de r f rence sur lequel je me suis bas Ces deux tapes se sont poursuivies en r alit pendant les tapes 4 amp 5 car les sp cifications taient parfois ambigu s lors de cas particuliers non envisag s parfois changeantes par ex id e d afficher un diagramme est seulement apparue suite l tape 5 De plus le document de sp cification datait de 3 ans et concernait un projet plus ambitieux il fallait donc parfois savoir le r interpr ter La recherche d outils de d veloppement tape 3 a permis d valuer diff rents outils pour diter le code HTML CSS et Javascript ainsi que diff rents syst mes de gestion de versions CVS Trac et notamment Subversion Les outils retenus essentiellement Xcode et Safari sont pr sent s Figure 4 ainsi que les alternatives existant sur les autres plateformes Langage R f rence diteur Validateur D bogeur V rification statique V rification dynamique HTML HTML Tidy plug in Safari Structure HTML Tidy plug in Firefox HTML Validator on line Safari Web Inspector Firefox Inspecteur DOM CSS CSS Validator on line Pr sentation CSS Vali
28. ntes prometteuses AJAX Ruby on Rails Programmation agile e Familiarisation plus pouss e avec des outils de d veloppement comme Xcode Safari Firefox et leurs plug in e Apprentissage des bonnes pratiques de d veloppement en milieu professionnel Syst mes de SCM Source Control Management tests automatis s fichier de compilation 1 click build Comp tences en gestion de projet e Notion d Assurance Qualit QA Mise en place d outils statistiques pour valuer l impact de la mise en place du projet e Capitalisation du travail effectu laboration de batteries de test r daction de documentation crite plus p renne que la transmission orale e Importance des aspects politiques et conomiques d un projet les probl mes sont politiques conomiques puis techniques dans cet ordre e coute de l utilisateur final L laboration des histogrammes a t l occasion de r fl chir la pr sentation de l information l ergonomie et l coute de l utilisateur puis transcrire cela en sp cifications techniques ce qui est d ailleurs l objectif de la formation MOSI l cole des Mines Application des enseignements de l cole L aspect le plus formateur de mon stage se r sume dans les domaines et les comp tences nouvelles num r es ci dessus n anmoins je n aurai pas pu sereinement progresser sans certaines connaissances de base soit enseign es l cole soit acq
29. out ce qui s est pass On a donc besoin d une seconde cl primaire indexH Variables Nom Type Description Commentaire test histo IndexH Int Nombre d affichages pour ce patient Int Fourchette La fourchette d INR cible vaut 0 2 3 ou 1 3 4 5 DosePrescrite Int Ce qui a r ellement t administr TracelNR Float L INR du jour Permet de construire le diagramme TraceDDJ La date ou l aide a t g n r e Permet de construire le diagramme Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 25 Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 27 Bibliographie Publications M dicales 1 Degoulet P et al The HEGP component based clinical information system Int J Med Inform 2003 69 2 3 p 115 26 2 AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant http agmed sante gouv fr htm 5 5710c htm 3 Protocole du Pr Jean No l Fiessinger traitement anticoagulant In Elias A 1995 122 32 Documentation Technique R f rence 4 HTML 4 01 http www w3 org TR html4 5 CSS 2 1 http www ws8 org TR CSS21 6 Apprentissage de Javascript http mmw wSschools com 7 Quirksmode liste les incompatibilit s HTML CSS et Javascript entre navigateurs http www quirksmode org Validateur 8 HTML local HTML Tidy Plug in pour Safari amp Firefox http www zappatic
30. ow Celui ci est une m ta r gle qui d finit l encha nement entre les r gles crites pr c demment Ce RuleFlow se g n re graphiquement donc simplement On glisse les r gles dans la zone d dition puis on les relie par des fl ches I est aussi possible de cr er des embranchements etc Ensuite on d finit un point de d part un point d arriv e et le programme peut se lancer valuation amp Perspectives JRules facilite la cr ation de r gles et en abaisse la difficult technologique en offrant un environnement de programmation en langage naturel et localis i e en fran ais cependant il ne permet pas de se passer d un d partement informatique La cr ation d une r gle initiale ou d un mod le de r gle doit tout d abord se faire par un informaticien sous clipse n cessit de formaliser le probl me de cr er des classes Java de les encapsuler de les d ployer Une fois l infrastructure mise en place la modification des r gles peut se faire soit sous clipse soit depuis le navigateur Web I me semble donc que l emploi d un moteur de r gles est indiqu pour des familles de r gles et non des r gles uniques que le m decin pourra cr er partir d un mod le cr par le DIH On peut penser comme exemple aux familles de m dicaments ou aux recherches de r p titions inutiles de prescription L dition de r gles uniques est possible aussi mais la diff rence avec une m thode tradit
31. plet sans garantie d avoir identifi pr cis ment l erreur Il faut donc en g n ral faire plusieurs de ces cycles pour localiser et corriger chaque erreur ce qui est assez fastidieux Heureusement une part importante du code avait d j t d bogu en local avec des outils plus adapt s 1102 Mise en production tape 7 Apr s avoir t test aupr s des m decins du DIH et des pharmaciens il reste encore effectuer la mise en production de l aide dans les services de m decine vasculaire et de m decine interne D butera alors une tude d environ un an qui visera valuer l impact de cette aide sur les pratiques m dicales La documentation technique g n r e tape 8 est constitu e du pr sent chapitre ainsi que de l annexe de fin de document qui recueille pour sa part les aspects les plus techniques et sp cifiques Perspectives S il se confirme que la visualisation sous forme d histogrammes apporte une valeur ajout e au m decin ce type d affichage pourrait tre tendu d autres prescriptions de m dicaments Pour cela il faudrait s parer et abstraire le code d affichage des diagrammes actuellement pr sent dans l aide AVK cette modularisation permettant de l reprendre le code sur des bases saines les sp cifications sont d sormais bien arr t es Il faciliter la maintenance du code la manipulation de fichiers et l impl mentation de nouvelles fonctionnalit s Ce travail pour
32. ra tre r alis par le DIH pour le compte de l h pital ou encore par M dasys S A l industriel en charge du d veloppement de DxCare En effet le concept d aide sous forme d histogramme a t pr sent la R amp D de l entreprise et celle ci poursuit des travaux d tudes pr liminaires en attendant les r sultats des premiers tests de l aide en production Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 8 2eme Partie Projet LOG JRules Objectif Initial La seconde mission qui me fut confi e consista r impl menter l aide AVK Javascript r alis e durant la premi re partie de mon stage l aide d un outil de programmation d di le moteur de r gles JRules de la soci t ILOG L utilisation d un moteur de r gle n ayant jamais t exp riment dans le service mais s rieusement envisag ma mission fut de comprendre et d valuer cet outil en d gager un int r t ventuel et documenter le travail effectu Le travail comporta 4 tapes 1 D couverte des moteurs de r gles tat de l art 2 Prise en main installation utilisation d ILOG 8 R daction d un mode d emploi condens pour l quipe 4 Analyse de l int r t de cette solution ILOG face la premi re Javascript R sultats Voici un extrait de la documentation que j ai r dig sur ILOG d barrass de ses aspects techniques Pour une prise en main p
33. rmations sous la forme d une chaine ex 123 oui 0 2006 7 23 1 8 1 22 2006 7 25 3 22 et les variables sont remplies partir de celle ci index pour g rer l historique des affichages utiliserVariablesDuQuestionnaire La premi re fois que l aide se d clenche pour un patient on utilise les variables du questionnaire index 1 Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 22 b Calcul de l aide genererLeMessage Eliminination de tous les cas particuliers puis gt aideFluinidione aideFluinidione Pr paration avant d entrer dans le c ur du programme CalculerJT O JTdansNomog INRdispo TestSurdosage CalculerDoseEtDate CalculerJTO Date du jour moins JO JTdansNomog Initiation O 2 4 ou 6 Long court O ou 14 Surdosage O ou 1 INRdispo Teste si l INR du jour est disponible et et lui affecte sa valeur si elle existe DxCare pas d INR INR HHHH TestSurdosage V rifie s il y a surdosage i e INR gt 4 5 gt CalculerJT CalculerDoseEtDateQ Le c ur du programme switch nomog Les 3 nomog sous forme informatique JPlus CreerMessage JOAvance messageSurdosageZero messageSurdosageZeroVitaminesK JPlus Retourne la date qu il sera i jours plus tard CreerMessage Construction du conseil personnalis JOAvance Avance JO de i jours messageSurdosageZero Cette fonction affiche une
34. tes amp doses les guides Le diagramme est constitu de 2 tableaux HTML superpos s un pour les barres verticales un par dessus avec les guides de la fourchette INR Chacun de ces tableaux est dans une balise lt div gt ce qui permet de les positionner n importe o et en particulier l un au dessus de l autre L aspect est contr l par CSS fermerLaFenetre Ferme la fenetre qui leut cr e affichage de l aide individualis e afficherLeMessage Div table body tr amp td imbriqu s les uns aux autres permet d afficher le conseil le lien vers nomogramme et le lien pour fermer la fen tre f affichage du nomogramme afficherNomogramme Servait quand on affichait nomogramme dans la m me fen tre que le conseil Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 24 D tail de la Base de Jests Vue d ensemble On utilise 2 tables test et historique Chacune contient Test 15 col Historique 10 col les 6 variables susceptibles d tre modifi es les cases gris es Dans le sch ma suivant le cadre rouge correspond la les cl primaire de la table e Table test 1 Unique ligne par patient et on n crase pas les valeurs pour ne pas corrompre la base de tests C est pourquoi les r sultats sont stock s dans la colonne 6 e Table historique pls lignes par patient et on n crase pas les valeurs pour garder une trace de t
35. tier Cr ation d une Busines Rule Dans l diteur de code on crit les r gles sous forme naturelle par ex Si le nom du m dicament est Fluindione alors Lors de la frappe Rule Studio propose de compl ter automatiquement les mots et les phrases ce qui agit comme un garde fou Bien que l on crive en langage naturel on ne peut pas crire n importe quoi pour autant Ce m canisme est assez puissant et permet d crire rapidement de longues r gles Rule Studio s appuie en fait sur le BOM que l on a cr et dispose ainsi d une certaine compr hension du code que l on crit Par exemple en crivant Si le nom il propose automatiquement du m dicament car il sait que nom Usual_name est un attribut de M dicament Drug java Cr ation d un Decision Tree ou Decision Table Ces deux formes de r gles s ditent graphiquement l aide d outils adapt s on peut dessiner la souris un diagramme ou remplir une table de d cision Les r gles sont alors tr s semblables celles rencontr es dans la vie courante i e en dehors de l univers de programmation Ces deux diteurs ont aussi leur propre garde fou dans la mesure o les conflits entre r gles incompatibles sont d tect s et signal s l utilisateur Cr ation d une Technical Rule L dition de ces r gles n cessitent la ma trise d IRL ILOG Rule Language le code bas niveau d
36. uises en autodidacte par curiosit scientifique Enseignements de l cole Sans tre un enseignement en lui m me je dirai que c est d abord l esprit scientifique amp la rigueur de l ing nieur dont il a fallu faire preuve dans ce stage que ce soit pour formaliser les sp cifications des m decins et envisager tous les cas particuliers ou pour identifier les bogues Plus particuli rement les acquis en termes techniques dispens s l cole et mis en uvre pendant le stage furent SQL Java et la manipulation d clipse En terme de gestion et de management l exp rience men e dans les associations tudiantes de l cole me fut pr cieuse travail en quipe organisation du Forum Est Horizon pr sentations orales et crites de qualit au Forum p le PAO mise en page amp travaux d imprimerie tude de pr sentations professionnelles 81071 Dimitri Dupuis Latour Stage Deuxi me Ann e FICM 2A H pital Europ en Georges Pompidou 15 Perspectives Les entreprises pour lesquelles j aimerais travailler seront celles qui auront ces deux composantes technique et cr ative Technique de par ma formation d ing nieur et mon int r t pour les nouvelles technologies Cr ative car je m int resse aux domaines qui innovent et qui con oivent des solutions technologiques audacieuses pour r aliser tout ce qui semble impossible cin ma effets sp ciaux animation 3D automates parcs th mes De ces de
37. ux aspects ce stage a renforc l aspect technique avec notamment un accent mis sur des technologies de visualisation et de mise en page web HTML CSS Javascript DOM tout en me sensibilisant la pr sentation de l information Ceci prolonge et compl te mon travail de P le PAO au Forum Est Horizon graphismes mise en page impression professionnelle ainsi qu au journal TV de l cole montage vid o offrant ainsi une coh sion dans mon parcours autour des technologies de l image qu elles soient fixes anim es ou imprim es D autre part ces milieux cr atifs imprimerie publicit cin ma utilisent beaucoup la plateforme Mac OS X que je ma trise et pour laquelle j aimerai programmer professionnellement programmation Cocoa Objective C aussi une prochaine tape de mon parcours pourrait s orienter vers ce type d entreprises Conclusion Ce stage de deuxi me ann e fut tr s instructif et m a montr ce qu tait v ritablement un travail en milieu professionnel Travailler dans le domaine m dical de plus sur un prototype d velopper et sur un outil d avant garde fut une exp rience particuli rement in dite qui m a ouvert les yeux sur la r alit du secteur Acc der de pr s la r alit du d veloppement informatique m me si cette vision fut tronqu e par les nombreuses sp cificit s de l h pital m aura permis de r fl chir et de me faire une id e plus pr cise sur mon orientation future Je ne manquer
38. volution de l tat du patient Le rendu visuel permet aussi de comprendre l information plus rapidement notamment gr ce un code de couleurs vert orange ou rouge selon le risque 2 g 21 8 21 8 21 8 21 8 21 8 21 8 21 8 21 8 21 8 21 8 Figure 7 Affichage de l aide avec conseil et diagramme Ce diagramme n ayant pas t sp cifi formellement car propos par mes soins j ai d r aliser plusieurs prototypes d affichage Figure 8 valu s chaque fois par les m decins prescripteurs et am lior s successivement gr ce leurs commentaires C est ainsi que l interface finale gagna l affichage des doses par rapport la version O la coloration des barres par rapport la version ainsi que l affichage de la fourchette INR 3 4 5 le cas ch ant Dans ce cas les barres d INR ont une coloration neutre gris fonc L chelle des temps a galement chang de comportement elle fut d abord proportionnelle puis cartement constant i e barres verticales largeur fixe comme en et Dans une version interm diaire non figur e ici elle fut aussi proportionnelle avec zoom automatique ie l chelle des temps tait automatiquement ajust e pour faire tenir l historique des 14 derniers r sultats INR disponibles dans la largeur de la fen tre et non dans un long ruban comme en O Historique des INR du patient depuis le 12 6 2006 Historique des INR du patient depuis le 20 6 2006
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