Observation clinique
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1. du Candida score chez des patients pr sentant un sepsis s vere choc septique d origine nosocomiale G Leroy soumis Annals Crit Care Justification d un traitement i antifongique Choc septique n 73 El ments du Candida score Sepsis s v re n 21 Alimentation parent rale n 27 Score SOFA le jour du a sepsis 9 9 2 12 s Colonisation a Candida spp n 34 Colonisation significative n 17 G Leroy soumis Annals Crit Care Justification d un traitement antifongique Candid mie n 1 Candidose profonde n 4 P ritonite a Candida n 3 a Pleur sie a Candida n 1 E Candidose B G Leroy soumis Annals Crit Care score Score 3 Score 4 Score 5 Justification d un traitement Li antifongique La patiente avait gt 5 facteurs de risque Un Candida score 4 Observation clinique Quelle mol cule 1 Fluconazole 2 Amphot ricine B 3 Amphot ricine B liposomale 4 Voriconazole 5 Caspofungine Observation clinique Quelle molecule Fluconazole Amphot ricine B Amphot ricine B liposomale Voriconazole Caspofungine A 23 9 T 9 9 1 Recommandations France 2004 USA 2009 Europe 2011 Recommandations France 1 1 1 Apr s isolement d une levure et avant identification de l esp ce A1 L augmentation de l incidence des Candida sp de sensibilit diminu e ou r sistants aux az2. C albicans C glabrata C parapsilosis Autres Candida p 0 07 100 4 rd Eg 8 6 100 80 16 23 30 2 60 z 40 D 47 l Mm 20 75 0 A n 7 3 5 Naif Expos Naif Expos Naif Expos Naif Expos Naif Expos amp S DDouR 29 7 4 1 16 3 1 1 8 2 3 S 158 16 96 12 18 1 17 0 27 3 1612 Crit Care Med 2009 Vol 37 No 5 Observation clinique Instauration empirique d un traitement par caspofungine Deux jours plus tard HC positives Candida spp Faut il enlever les catheters IV et art riel 1 Oui 2 Non Observation clinique Instauration empirique d un traitement par caspofungine Deux jours plus tard HC positives Candida spp Faut il enlever les catheters IV et art riel 1 Oui as 2 Non 24 Gestion des catheters Recommandations europeennes Si TT AF par AmB ou fluconazole retrait imperatif Si TT AF par AmB liposomale ou chinocandine un retrait du KT dans les 48 premieres heures de traitement n am liore pas le pronostic i Observation clinique Deux jours plus tard HC positives a Candida albicans Remplacez vous la caspofungine par du fluconazole 1 Oui 2 Non Observation clinique Deux jours plus tard HC positives a Candida albicans Remplacez vous la caspofungine par du fluconazole 1 Oui E Recommandations USA Remplacer l chinocandine par le fluconazole si le est stable et infect par
3. Candidoses Des derni res recommandations la clinique oo Dr O LEROY Reanimation m dicale Centre Hospitalier TOURCOING Selectionnez une ou plusieurs touches correspondant au num ro de reponse choisie le numero s inscrit sur l cra LOD Appuyez sur OK pour valider la r ponse Lorsque le r cepteur re oit le vote le t moin lumineux vert s allume momentan 1e ae gt e Propri t exclusive de MSD FRANCE Reproduction partielle ou total rdite Observation clinique Madame Ch Ti 65 ans Diab tique HTA insuffisance respiratoire chronique Remplacement valvulaire aortique 01 09 2011 Observation clinique Suites chirurgicales compliquees Difficult s de sevrage respiratoire Pneumonie nosocomiale pr coce J 5 Syndrome occlusif m dical J 7 Observation clinique nee Patiente intub e ventil e s dat e depuis 10 j VVP en place depuis 10 jours Traitement antibiotique par c fotaxime Alimentation parent rale exclusive Observation clinique Antibiotherapie probabiliste quel spectre Anti SARM anti BGN large spectre Anti SARM Anti BGN large spectre Anti SARM antifongique Anti BGN large spectre antifongique Anti SARM anti BGN large spectre antifongique Observation clinique Antibiotherapie probabiliste quel spectre Anti SARM anti BGN large spectre ME 0 Anti SARM 0 Anti BGN large spectr
4. and Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St Louis Missouri 63110 Patients A total of 157 consecutive patients with Candida bloodstream infections were evaluated Justification d un traitement antifongique Percent Hospital Mortality 31 8 patients died during hospitalization lt 12 12 24 24 to 48 gt 48 Delay in Start of Antifungal Treatment hours Morrell M et al AAC 2005 49 3640 5 Justification d un traitement antifongique A bedside scoring system Candida score for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Cristobal Leon MD Sergio Ruiz Santana MD PhD Pedro Saavedra PhD Benito Almirante MD PhD Juan Nolla Salas MD PhD Francisco Alvarez Lerma MD PhD Jos Garnacho Montero MD Maria Angeles Leon MD PhD EPCAN Study Group 730 Crit Care Med 2006 Vol 34 No 3 Justification d un traitement q antifongique Candida score 4 param tres Sepsis s vere 2 points Chirurgie 1 point Alimentation parent rale totale 1 point Colonisation multifocale Candida spp 1 point Incidence des candidoses invasives selon le Candida score Justification d un traitement i antifongique Janvier 2010 Mars 2011 Prospective multicentrique observationnelle en milieu de reanimation Tourcoing Calmette R a B Valenciennes Lens Roubaix Maubeuge D termination
5. e NM 1 Anti SARM TAF 2 Anti BGN large spectre TAF D Anti SARM anti BGN large spectre TAF 33 Observation clinique Survenue d un etat de choc septique Echographie Fonction VG conserv e pas de tamponnade s Rx de thorax pas d image nouvelle ECBU bandelette RAS Justification d un traitement i antifongique Patiente risque Retard au traitement d l tere Determination du Candida score Justification d un traitement antifongique Identification des sujets risque Colonisation Candida Antibioth rapie large spectre Pr sence d un cath ter veineux central Nutrition parent rale Chirurgie r cente Insuffisance r nale Epuration extra r nale Neutrop nie Chimioth rapie anticanc reuse Scores de s v rit lev s Ventilation m canique Age Dur e du s jour en r animation Intensive Care Med DOI 10 1007 s00134 008 1338 7 Justification d un traitement antifongique ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY Sept 2005 p 3640 3645 Vol 49 No 9 0066 4804 05 08 00 0 doi 10 1128 AAC 49 9 3640 3645 2005 Copyright 2005 American Society for Microbiology All Rights Reserved Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained a Potential Risk Factor for Hospital Mortality Matthew Morrell Victoria J Fraser and Marin H Kollef Pulmonary and Critical Care Division
6. o l s une neutrop nie une insuffisance r nale et les m dicaments co prescrits n phrotoxicit interactions interviennent dans les choix Cr atinin mie lt 1 5 fois la normale Cr atinin mie gt 1 5 fois La normale NEUTROPENIQUE NON NEUTROPENIQUE NON NEUTROPENIQUE recevant gt 2 traitements Tt ant rieur par azol Tt ant rieur par azol NEUTROPENIQUE n phrotoxiques Fungizone IV Fungizone IV 1 mg kg j Triflucan IV 1 mg kg j OU 12 mg kg j Triflucan IV 12 mg kg j Cancidas IV 70 mg Ji 50 mg j OU Ambisome IV 3 mg kg j Recommandations USA IDSA GUIDELINES Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Peter G Pappas Carol A Kauffman David Andes Daniel K Benjamin Jr Thierry F Calandra John E Edwards Jr Scott G Filler John E Fisher Bart Jan Kullberg Luis Ostrosky Zeichner Annette C Reboli John H Rex Thomas J Walsh and Jack D Sobel CID 2009 48 1 March 503 Recommandations USA Avant identification de l espece AL soit fluconazole 800 mg J 1 puis 400 mg j soit une chinocandine caspofungine 70 mg a J 1 puis 50 mg j micafungine 100 mg j anidulafungine 200 mg a J 1 puis 100 mg j Recommandations USA Une chinocandine est pr f rable A3 pour les infections mod r es s v res chez les patients r cemment expos s un an
7. ofungine Pas d image suspecte PETO Toujours sous traitement apres 4 semaines Que faire gt lt i t Beaucoup plus d interrogations que de r ponses la lecture des recommandations Regroupons nous pour travailler
8. tifongique azol Recommandations USA Dans les pays ou etablissements ou les chinocandines ne sont pas disponibles le traitement initial peut tre l amphot ricine B chez les patients en etat grave Le voriconazole n est pas recommand comme traitement initial 1 Recommandations Europe En attente de publication Pas de recommandations pr cises Recommandations Europe AmB Aussi efficace que micafungine Plus toxique que micafungine Large spectre Fongicide S re Micatungine a Recommandations Europe Antifongique Rang Commentaires Fluconazole CI Spectre troit lt Anidulafungine Itraconazole CI a ee Posaconazole Men PO seulement Voriconazole Spectre limit chinocandines Interactions m dicamenteuses IV en cas d insuffisance r nale Dosage requis Etude AmarCand Epidemiology management and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care A multicenter prospective observational study in France 2005 2006 Olivier Leroy MD Jean Pierre Gangneux MD PhD Philippe Montravers MD PhD Jean Paul Mira MD PhD Fran ois Gouin MD Jean Pierre Sollet MD Jean Carlet MD Jacques Reynes MD PhD Michel Rosenheim MD Bernard Regnier MD PhD Olivier Lortholary MD PhD for the AmarCand Study Group 1612 Crit Care Med 2009 Vol 37 No 5 Sensibilit n vitro au fluconazole l exposition ant rieure aux azol s Tous Candida
9. une esp ce sensible Europe Step down to fluconazole after 10 days of IV if Species is susceptible Patient tolerates PO Patient is stable Observation clinique Demandez vous des explorations complementaires Lesquelles 1 Doppler de l axe veineux cath t ris 2 FO 3 HC de contr le j jusqu n gativation 4 Echographie cardiaque ETO Observation clinique Demandez vous des explorations complementaires Lesquelles 1 Doppler de l axe veineux cath t ris A 37 2 FO Gy o 3 HC de controle j jusqu n gativation Y 58 4 Echographie cardiaque ETO am e i Recommandations Europe Oui a toutes les questions pos es Observation clinique Remplacement de la caspofungine par fluconazole 2 jours plus tard HC toujours positives a C albicans F Observation clinique Faut il revenir la caspofungine 1 Oui 2 Non Faut il revenir a la caspofungine 1 Oui ae gt 2 Non i 7 Observation clinique La caspofungine a t reprise en raison d une possible greffe sur la prothese valvulaire F Recommandations Europe Valve native Diminuer la Chirurgie lt 1 semaine mortalit AmB liposomale 5 FC Caspofungine 5 FC Valve proth tique Diminuer la Chirurgie pr coce mortalit Valve proth tique Suppression de Fluconazole CI chirurgie l infection Observation clinique N gativation des h mocultures sous casp
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