Hypertension artérielle pulmonaire et médecine intensive
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1. Th me principal Hypertension art ri elle pulmonaire et m decine intensive L hypertension arterielle pulmonaire aux soins intensifs Hypertension porto pulmonaire 2 Etude PHICUSS 1 Exp rience de la pratique 3 Etudes ATP 4 Centres Ps er ue 4 IAB PSSSUN ne 4 me cono r s international 01 2009 SSHP Newsletter Hypertension art rielle pulmonaire et m decine intensive L hypertension arterielle pulmonaire aux soins intensifs G Domenighetti L Hypertension Pulmonaire HP est sou vent une r alit dans l unit de soins inten sifs Il s agit de patients qui se pr sentent avec un tableau clinique connu sous le nom de Syndrome Aigu du C ur Droit SACD Ces cas demandent souvent une approche th rapeutique agressive dirig e par l interm diaire d une sonde de Swan Ganz Les patients avec un tel syndrome peuvent en effet se d t riorer rapidement et en cas d arr t rarement survivent une r animation cardio pulmonaire Le traite ment du SACD d pend de toute vidence de la ou des cause s sous jacente s ainsi que de la s v rit du syndrome l admis sion s v rit qui elle peut tre la cons quence d une HTAP pr existante de lon gue date Du point de vue de la pathog n se on distingue trois situations cardinales capa bles d alt rer l quilibre cardio vasculaire physiologique du c ur droit les d ficits de c2. sion on Intensive Care Unit Swiss Survey 1 est une tude non interventionnelle pro spective multicentrique qui a t initi e par la SSHP Elle a pour objectif primaire de d terminer la pr valence de l hypertension art rielle pulmonaire et de ses diff rentes causes dans les unit s de soins intensifs suisses En outre l tude examine les ap proches diagnostiques et th rapeutiques de l hypertension art rielle pulmonaire utilis es dans les unit s de soins intensifs suisses L volution sur 30 jours la dur e du s jour dans l unit de soins intensifs et la mortalit chez les patients atteints d hypertension art rielle pulmonaire sont Exp rience de la pratique galement consign es Avant le d but de l tude les informations relatives aux con ditions locales et aux approches diagnos tiques et th rapeutiques de l hypertension art rielle pulmonaire sont recueillies au pr s des centres participants au moyen d un questionnaire Durant la dur e de 4 semaines de l tude tous les patients admis dans les unit s de soins intensifs participantes font l objet d un examen de d pistage de l hypertension art rielle pul monaire conform ment aux directives de l OMS Uniquement en cas de diagnostic d hypertension art rielle pulmonaire de suspicion d hypertension art rielle pulmo naire o de pr sence de facteurs de risque des informations suppl mentaires sur les mesures diagnostiques et th rapeutiques ai
3. tre trait e par des m dicaments vasodilatateurs pulmonaires Au cours des derni res ann es l hypertension pulmonaire a b n fici d une plus grande attention Cela a t il permis d identifier plus t t les patients atteints d hypertension art rielle pul monaire Etudes HTP La SSHP ou ses membres participent actuellement aux tudes suivantes INPUT Incidence de l HPTC apr s embolie pulmonaire PHICUSS HTP en unit de soins intensifs DETECT D tection de l HTAP dans la scl rodermie TERPAH Efficacit h modynamique et tol rance du terguride vs placebo dans l HTAP Avec le soutien financier de la SSHP Centres HTP Les adresses de tous les centres SSHP et de leurs membres figurent sur la page d accueil www sgph ch Les m decins qui soup onnent l existence d une hy pertension pulmonaire chez leurs pati ents peuvent se mettre tout moment en relation avec un centre SSHP de leur r gion Pour de plus amples informations sgph imk ch R daction PD Dr O Schoch PD Dr J D Aubert Pr Dr M Beghetti PD Dr G Domenighetti Pr Dr L Nicod Dr S Oertle Dr M Schwerzmann Dr D Weilenmann Responsable de la r daction S Jambresic Editeur IMK Institut pour la m decine et la communication SA M nsterberg 1 4001 B le t l 061 271 35 51 fax 061 271 33 38 sgph imk ch Les noms de marque peuvent tre prot g s par le droit de protection des mar ques m me si cela n est pas exp
4. cette tude D but mars nous avons crit 61 unit s de soins intensifs 13 de ces unit s ont donn suite pour l instant En ce moment nous essayons d en mobiliser encore davantage Notre objectif est d inclure au moins 25 unit s dans l tude Quand les r sultats sont ils attendus La deuxi me phase de l tude taient ini tialement planifi e pour juin N anmoins comme nous voulons encore augmenter le nombre d unit s participantes nous envisageons actuellement de repousser l ch ance septembre Certaines unit s ont demand du renfort pour la collecte des donn es ce qui prend galement du temps organiser Quels r sultats attendez vous L tude vise valuer la fr quence de l hypertension pulmonaire et des prob l mes associ s d terminer la d marche diagnostique et savoir si les directives existantes sont prises en compte lors du diagnostic Enfin l tude cherche aussi identifier les m dicaments qui sont utilis s pour le traitement Visitez notre site internet www sgph ch Vous trouverez des informations suppl mentaires sur ce th me sur le site internet de la SSHP l adresse www sgph ch Le site aborde sp cifiquement les diff rentes exi gences du corps m dical et des patients et il fournit des informations d taill es sur les causes de la maladie sur le diagnostic et sur les possibilit s th rapeutiques tous pub lics confondus D une part les m decins peuvent
5. dys fonction valvulaire les patients atteints d affections pulmonaires comme la fibrose pulmonaire o la broncho pneumopathie chronique obstructive BPCO et les pati ents atteints d affections rhumatismales L chographie est la m thode de d pistage qui est d abord utilis e Ensuite pour ob tenir une confirmation d finitive une me sure invasive par cath t risme pulmonaire est r alis e Chez les patients atteints d une affection du ventricule gauche la pression dans l art re pulmonaire peut tre lev e sans que la r sistance dans la circulation pul monaire soit accrue Si le sang s accumule dans le c ur gauche parce que la capaci t de la pompe cardiaque est insuffisante pour expulser le sang le sang reflue dans la circulation pulmonaire ce qui r sulte en une augmentation de la pression art rielle pulmonaire Ce reflux chronique de sang est l origine d une alt ration structurelle des vaisseaux pulmonaires qui entra ne son tour une augmentation de la r sistance vasculaire pulmonaire En cas d op ration cardiaque par ex remplacement valvu laire o transplantation cardiaque la r sistance vasculaire accrue persiste et donc l hypertension art rielle pulmonaire gale ment Justement en cas de transplantation cardiaque ces l ments constituent les principaux facteurs de risque d chec de l op ration L augmentation postop ratoire de la r sistance dans la circulation pulmo naire peut
6. gues aux m decins sp cialistes en m decine intensive aux cardiologues aux rhumatologues et aux immunologues Toutefois en raison des th mes tr s vari s qui seront abord s les internistes et les m decins g n ralistes sont galement concern s Un programme captivant et tr s actuel vous attend l h tel Z richberg Zurich Programme et inscription www imk ch ssph2009 Tableau 1 The Right Heart Syndrome causes des l vations de la pression t l diastolique du c ur droit Embolie pulmonaire aigu Dysfonctions systoliques et ou diastoliques du c ur gauche Pouss es d hypertension pulmonaire associ es des pathologies pulmonaires hypox miques chroniques Pouss es d hypertension pulmonaire tous les types e ALI ARDS e Ventilation m canique en pression positive e Affections p ricardiques de pression du ventricule droit et donc un SACD sont l embolie pulmonaire aig e massive la dysfonction systolique et diastolique associ e aux cardiomyo pathies isch miques m taboliques et valvulaires les pneumopathies hypox miques en phase d exacerbation l HTAP chronique CTEPH comprise en exacer bation Mais on ne peut point oublier les dysfonctions aig es du c ur droit li es au syndrome de d tresse respiratoire de l adulte SDRA et la ventilation m ca nique en pression positive associ e la PEEP Cette derni re est capable de d t riorer consid rablement la f
7. lev Dans notre unit de soins intensifs de 12 lits il y a environ 50 cas par an Commentle diagnostic d hypertension pulmonaire est il pos Il est facile de reconna tre les patients risque ce sont les patients atteints SGPH Newsletter 01 2009 vraient tre inclus l chelle de la Suisse o la pr valence de l hypertension art rielle pulmonaire est comprise entre 5 et 15 Sur la base des informations obte nues avant le d but de l tude on s attend une sous estimation de la pr valence de l hypertension art rielle pulmonaire dans les unit s de soins intensifs ainsi qu une grande variabilit au niveau des d mar ches diagnostiques et th rapeutiques Par ailleurs l tude PHICUSS 1 devrait aug menter le niveau d attention accord l hypertension pulmonaire dans les unit s de soins intensifs et donc faciliter un diag nostic pr coce L tude devrait galement repr senter un pas en avant vers la stan dardisation du diagnostic et du traitement de cette maladie moyen terme nous esp rons une r gression de la morbidit et de la mortalit associ es l hypertension art rielle pulmonaire dans les unit s de soins intensifs La saisie des donn es tait initialement pr vue pour le mois de juin Afin d augmenter le nombre d unit s de soins intensifs participant l tude il est actuellement envisag de repousser cette ch ance septembre d insuffisance cardiaque ou d une
8. nsi que les param tres cliniques biolo giques et h modynamiques sont deman d es De plus la survie 30 jours pour ces patients est consign e En g n ral la saisie des donn es se fait par voie lectro nique Toutefois sur demande sp cifique des centres d tude les donn es peuvent aussi tre saisies sur papier Durant l tude de 4 semaines environ 1000 patients de Interview avec le Pr Dr m d Marco Maggiorini Le Pr Dr m d Marco Maggjiorini est sp caliste FMH en m decine interne cardi ologie et m decine intensive c t de sa fonction dirigeante au sein du d par tement de m decine interne de l h pital universitaire de Zurich il est un chercheur de pointe dans le domaine de la m decine d altitude et un membre actif de la SSHP L hypertension art rielle pulmonaire est elle fr quemment diagnostiqu e en unit de soins intensifs Il s agit d une maladie rare dont les dif f rentes d finitions doivent tre prises en compte lors du diagnostic En ex cluant les patients atteints d insuffisance cardiaque qui sont souvent atteints d hypertension art rielle pulmonaire nous arrivons environ un nouveau dia gnostic d hypertension art rielle pulmo naire par mois Si nous incluons les pati ents atteints d hypertension pulmonaire dite secondaire groupe 2 selon la d fini tion de l OMS ainsi que les patients at teints d insuffisance cardiaque aigu le chiffre est sensiblement plus
9. onaire Entre 2 et 6 des patients atteints d hy pertension portale pr sentent une hyper tension pulmonaire significative et 10 de tous les patients du registre fran ais de l hypertension art rielle pulmonaire pr sentent une hypertension porto pul monaire Actuellement les donn es de survie sont controvers es pour les patients atteints d hypertension porto pulmonai re et les facteurs pronostiques sont mal connus L analyse r trospective du regis tre fran ais de l hypertension art rielle pulmonaire a permis d identifier au total 154 patients atteints d hypertension por to pulmonaire entre 1984 et 2004 Les taux de survie pour les patients atteints d hypertension porto pulmonaire sont de 88 1 an de 75 3 ans et de 68 5 ans Ces taux sont comparables ceux obtenus chez les patients atteints d hyper tension pulmonaire idiopathique Gr ce l analyse de r gression multivari e les facteurs pronostiques ind pendants suivants ont t identifi s la pr sence d une cirrhose h patique par rapport l hypertension portale extra h patique le degr de s v rit de la cirrhose h patique et l index cardiaque lors de l valuation initiale Contrairement l hypertension pulmonaire idiopathique la classe fonc tionnelle NYHA lors de l valuation initiale de l hypertension porto pulmonaire n est pas pr dictive du pronostic long terme Le r le des traitements de l hypertension art rielle
10. onction du ventricule droit surtout chez les patients porteurs d une pneumopathie basse compliance comme le SDRA ou la fibrose pulmonaire en phase d acc l ration Ici la ventilation mal r gl e peut entra ner une l vation des r sistances vasculaires pulmonaires une r duction du d bit cardiaque et du transport en O la p riph rie Par contre une ventila tion bas volume courant ne d passant gu re des valeurs de pression de plateau de 28cm H O pourra repr senter dans ce contexte la meilleure strat gie Hypertension porto pulmonaire A Pagnamenta Les maladies h patiques chroniques consti tuent un facteur de risque connu de d velop pement de maladies vasculaires pulmonai res comme le syndrome h patopulmonaire et l hypertension porto pulmonaire Cette derni re se d finit par la pr sence d une hypertension art rielle pulmonaire associ e une hypertension portale Pour poser le diagnostic il est n cessaire de pratiquer un cath t risme cardiaque droit En cas d hypertension portale avec l vation de la pression art rielle pulmonaire moyenne mais r sistance vasculaire pulmonaire nor male cet examen permet entre autres de diff rencier les deux situations suivantes le syndrome hyperkin tique et l hypervol mie L hypertension portale en elle m me et non la maladie h patique sous jacente semble tre le facteur d terminant pour le d veloppement d une hypertension porto pulm
11. ontractillt par exemple l infarctus aigu isol du ventricule droit la surcharge de volume du c ur droit par exemple la r gurgitation primaire tricuspidienne la suite d une endocardite et surtout la sur charge ventriculaire droite aig e de pres sion tableau 1 le sc nario physiopatholo gique le plus fr quemment rencontr aux soins intensifs Mais d autres aspects cliniques peuvent se m ler avec les trois tableaux d crits aupara vant un sepsis s v re ou un tat de choc septique peuvent engendrer une dysfonc tion bi ventriculaire et une l vation des r sistances art rielles pulmonaires Des car diopathies cong nitales corrig es ou non ainsi que des shunts intracardiaques en revanche sont en condition de provoquer une dysfonction du ventricule droit par l in term diaire de m canismes physiopatho logiques diff rents Les tableaux cliniques associ s fr quemment la surcharge Congr s international de la SSHP Zurich du 30 au 31 10 2009 Le 4 me congr s international de la SSHP se concentre sur les nouvelles connaissances acquises dans le domaine de l hypertension pulmonaire et notamment l pid miologie le diagnostic et les facteurs de risque de la maladie Le deuxi me jour se tiendront des ateliers avec des experts autour des th mes de la classification de la prise en charge et du traitement m dicamenteux de l hypertension pulmonaire Le programme s adresse en premier lieu aux pneumolo
12. pulmonaire chez les patients at teints d hypertension porto pulmonaire reste actuellement confus car les r sultats A c t de la thrombolyse lors d embo lie pulmonaire massive et d une strat gie correcte de la ventilation m cani que le traitement du SACD se fonde sur l quilibre de la capacitance vasculaire remplissage de volume ou diur tiques ainsi que sur le soutien une contractilit r duite dobutamine et un d bit cardia que effondr noradr naline La r duction de la postcharge ventriculaire droite sera pr rogative des m dicaments s lectifs va so actifs sur la circulation pulmonaire tels l poprost nol ou l iloprost par voie intra veineuse mais surtout le NO et l iloprost in hal s qui n entra nent aucun pr judice sur la circulation syst mique Le l vosimendan un sensibilisateur des myofilaments au calcium est un inotrope biventriculaire et peut r duire les r sistances vasculaires pul monaires il fait actuellement objet d tu des cliniques Finalement le sild nafil per os pourrait repr senter un traitement de crossover entre la phase aig e et la phase sub intensive d tudes randomis es contr l es ne sont pas encore disponibles Le traitement an ticoagulant oral au long cours est contre indiqu car les patients pr sentent sou vent des troubles de la coagulation et des varices sophagiennes Les antagonistes calciques ne sont pas indiqu s parce que le
13. ress ment pr cis Aucune garantie n est donn e pour les indications sur la posologie et le mode d emploi des m dicaments Avec aimable soutien sans restriction de l entreprise Actelion ISSN 1661 9234 fr ACTELION Je ne pense pas que le diagnostic soit pos un stade plus pr coce puisque d apr s le registre la majorit des patients se trouvent dans le stade Ill de la NYHA Il est tr s rare que la maladie soit d tect e tr s t t car les sympt mes apparaissent uniquement au stade Il et Ill Toutefois la campagne me n e au cours des derni res ann es a cer tainement attir une plus grande attention sur l hypertension art rielle pulmonaire de telle sorte qu aujourd hui l hypertension art rielle pulmonaire est plus souvent iden tifi e en tant que telle et qu en cas de d tresse respiratoire le malade n est pas par ex d abord classifi comme asthmatique Combien de temps en moyenne un patient nouvellement diagnostiqu d hypertension art rielle pulmonaire passe t il en unit de soins intensifs Lorsqu un patient est admis en unit de soins intensifs il pr sente d j un prob l me plus important comme une insuffi sance cardiaque Si seul un organe est tou ch une recompensation est souvent possible en l espace de quelques jours Si l insuffisance touche plusieurs organes le s jour est plus long et se solde souvent par le d c s du patient SGPH Newsletter 01 2009 Qui participe
14. s informer sur la prise en charge de la maladie dans la pratique et sur la mani re de d tecter une ventuelle hypertension pulmonaire le plus t t possible D autre part le site comporte des conseils et astuces des r ponses aux questions fr quentes et des adresses d associations de patients qui aident les malades dans leur quotidien et rendent les changes d exp riences pos sibles Pour cette maladie la commission d experts de la SSHP se tient en outre la disposition du corps m dical et des patients En plus des informations d j disponibles sur le site un chapitre sur les groupes risque est en planification A l avenir ce chapitre devra permettre aux m decins de reconna tre rapidement la maladie et donc de poser un diagnostic plus pr coce de l hypertension pulmonaire Auteurs PD Dr Guido Domenighetti Servizio di Medicina Intensiva Ospedale Regionale La Carit Locarno Dr med Alberto Pagnamenta Reparto di Medicina Intensiva Ospedale Regionale di Mendrisio Dr med Andrea Azzola Servizio di Pneumologia e Medicina Intensiva Ospedale Civico 6900 Lugano Pr Dr med Marco Maggiorini Intensivstation Innere Medizin Universit tsspital Z rich
15. test de r versibilit est tr s rarement positif et que ces m dicaments peuvent aggraver l hypertension pulmonaire Dans les tudes ouvertes le traitement intravei neux continu par poprost nol a entra n une am lioration des param tres fonc tionnels et h modynamiques Malgr sa toxicit h patique potentielle le bosentan peut aussi tre administr en cas de cir rhose h patique Child Pugh B et C Dans une tude non contr l e le sild nafil a t responsable d une am lioration au ni veau du test de marche et des param tres h modynamiques Chez les patients at teints d hypertension porto pulmonaire la transplantation h patique est associ e une mortalit p riop ratoire et postop ratoire accrue qui semble elle m me li e au degr de s v rit de l hypertension art rielle pulmonaire La transplantation h patique est contre indiqu e en cas de pression art rielle pulmonaire moyenne sup rieure 50 mm Hg Etude PHICUSS 1 A Azzola La morbidit et la mortalit dans les uni t s de soins intensifs sont vraisemblable ment influenc es par l hypertension art rielle pulmonaire Toutefois ce jour les donn es de pr valence dans un contexte de m decine intensive font d faut Par ailleurs les approches diagnostiques et th rapeutiques de l hypertension art ri elle pulmonaire varient beaucoup entre les diff rentes unit s de soins intensifs L tude PHICUSS 1 Pulmonary Hyperten
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