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Contribution du Directeur des Soins à l`amélioration de la prise en

1. en surcapacit activ s sur la p riode de crise a t en moyenne de 35 lits La crise aura dur 16 semaines Le ph nom ne de suroccupation auquel est r guli rement confront le CHC concerne en grande partie les personnes g es L analyse pr sent e reprend les hypoth ses mises pr c demment qui s articulent autour de trois grands axes les personnes g es aux urgences l articulation entre les diff rentes unit s de soins et les soignants face la g riatrie 2 2 L organisation des urgences ne permet pas une prise en charge adapt e des personnes g es 2 2 1 La m decine des urgences et la g riatrie r pondent deux logiques de prise en charge gt Une temporalit diff rente Une des grandes incompr hensions entre la m decine d urgence et la g riatrie rel ve de la conception m me de ces deux disciplines Ainsi les urgentistes et l ensemble du personnel param dical travaillant avec eux voquent l urgence vitale le geste qui sauve la pathologie d organe ou la rapidit d intervention du geste technique est synonyme de qualit Les notions de pr cipitation de stress pas le temps de r fl chir sont fr quemment voqu es les services d urgences sont perp tuellement en mouvement on ne se pose pas Les cadres rel vent la probl matique de la post urgence et de l orientation des patients la plus rapide possible quand elle est n cessaire dans les
2. de la formation qu ils dispensent et la validation des stages qui en d coule Deux axes de travail sont d velopper l accueil du stagiaire et les crit res d valuation int gration d embl e de l tudiant dans l unit par le biais d un programme pr visionnel valid pr alablement laboration d un r f rentiel d apprentissage d termination des objectifs atteindre mise en place d un tutorat 26 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 La production d une note de situation d un m moire ou d un travail de fin d tudes en lien avec un projet de p le de service versus qualit des soins pour lui donner un sens et une valeur d utilit Le Directeur des Soins gestion ou son repr sentant peut intervenir plus souvent dans les IFSI particuli rement apr s les p riodes de stages en g riatrie participer des analyses de pratique r flexive changer sur les difficult s du terrain entendre les attentes des futurs infirmiers et par cons quence mettre en uvre des mesures nouvelles gt D velopper un plan de formation continue La formation continue s inscrit dans une actualisation obligatoire des qualifications sp cifiques acquises en formation initiale elle est aussi un facteur important de d cloisonnement des pratiques par la rencontre de professionnels dans un contexte autre que celui du travail habituel Afin de pouvoir mettre en uvre les valeurs q
3. ensemble des acteurs hospitaliers Le positionnement de la personne g e au centre du syst me est un pr alable l instauration d une culture professionnelle partir du chemin clinique 3 4 1 Chemin critique chemin clinique Deux outils sont pr conis s pour construire le projet de prise en charge des personnes g es le chemin critique par la Mission Nationale d Expertise et d Audit Hospitaliers MEAH le chemin clinique par la Haute Autorit de Sant HAS Le chemin critique permet une vision globale de la gestion des flux d activit Une analyse des organisations permet d identifier le parcours du patient de voir quel est le nombre et la qualification des professionnels qui interviennent et le nombre de t ches r aliser Sa sp cificit est de ne plus concevoir l activit uniquement sous forme de volume mais aussi sous forme de d lais de prise en charge et d attente Cet outil est utilis pour fluidifier la prise en charge des personnes notamment dans les services d urgences et d anticiper les t ches ult rieures afin d am liorer la coordination des diff rents p les Le chemin clinique permet de d crire tous les l ments du processus de la prise en charge des patients au sein de l institution en suivant son parcours Il vise planifier rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des patients pr sentant un m me probl me de sant ou une m me situation de d
4. En juin 2006 Philippe BAS Ministre d l gu la s curit sociale aux personnes g es aux personnes handicap es et la famille pr sente le plan Solidarit grand ge qui se d compose en cinq axes privil gier le maintien domicile inventer la maison de retraite de demain adapter l h pital aux personnes g es assurer le financement solidaire de la d pendance favoriser une dynamique de la recherche et de la pr vention La r forme des USLD amorc e avec la Loi de financement de la S curit Sociale de 2006 pr voit qu une partie des lits d USLD soit convertie en lits d EHPAD L objet de la r forme consiste redimensionner les USLD pour en faire des structures o ne sont d livr s que des Soins M dicaux Techniques Importants SMTI c est dire des unit s dont l unique vocation serait de prendre en charge des personnes hospitalo requ rantes pr sentant une certaine pathologie en plus de leur d pendance 20 JEANDEL C FITZEMEYER P VIGOUROUX P rapport Un programme pour la g riatrie 5 objectifs 20 recommandations 45 mesures pour att nuer l impact du choc d mographique sur le fonctionnement des h pitaux avril 2006 10 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Tout ce dispositif vient en compl ment de la Charte de la personne g e d pendante et des textes relatifs aux droits du patient et du plan Maladie d Alzheimer et mala
5. pendance Parce qu il est l interface de l ensemble des logiques hospitali res administrative conomique m dicale et soignante et parce qu il encadre l ensemble des cadres de sant et des personnels param dicaux le Directeur des Soins doit demeurer le pilote des projets am liorant le parcours de soins des personnes g es MEAH 2006 Qualit et efficience l h pital avance 30 belles histoires de r organisation des h pitaux et des cliniques Paris publication du Minist re de la Sant et des Solidarit s p 39 37 HAS 2005 Une m thode d am lioration de la qualit le chemin clinique Paris 4p Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 29 3 4 2 Propositions contribuant l am lioration de la fluidit du parcours patient gt Mettre en place un dispositif unique d information pr vention pour am liorer l accueil et l orientation des seniors L information des personnes g es et de leur entourage sur les aides possibles domicile ou sur les modes d h bergement alternatifs envisageables se fait le plus souvent en situation de crise ou d urgence au cours ou l issue d une hospitalisation La mise en place d une information pr ventive n est pas ais e car le public vis n est pas forc ment demandeur Les objectifs du guichet senior sont de structurer l accueil et l orientation des personnes de plus de 60 ans en un lieu unique charg de donner des
6. re g riatrique car nous n avons pas les m mes pratiques professionnelles ou en tous cas nous n avons pas d activit s partag es C est sans doute l une des limites au d veloppement des admissions directes en g riatrie qui repr sente pourtant une partie de la solution Le CSS du p le HNP mentionne que trop peu de lits sont d di s ce mode de recrutement 1 ou 2 et cette pratique n est pas r pandue dans les services de court s jour Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 19 Le g riatre de EMG explique il ny a pas de culture d int gration aux urgences ni de culture de suivi du patient gt La pr sence d une EMG est souvent v cue par les professionnels comme un mode de recours possible aux urgences et aux services de sp cialit s lorsque ces derniers se trouvent d munis dans l accompagnement et la prise en charge des sujets fragiles La transmission des informations ne suit pas toujours le patient et la communication entre p les entre services entre structures peut ne pas tre ais e Il est parfois difficile pour l urgentiste d obtenir des donn es sur l autonomie ant rieure domicile mais il ne faut pas oublier que certaines personnes g es r sidant dans les unit s de long s jour doivent b n ficier d un service de sp cialit pour infarctus ou AVC S il existe des crit res bien d finis de prise en charge dont l ge ces patients ne do
7. 2003 Les usagers des urgences premiers r sultats d une enqu te nationale Etudes et Statistiques n 212 p 7 18 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Le CHC est r organis en un site principal disposant du plateau technique et un site annexe qui peu peu a perdu la chirurgie les urgences autant de services qui dans l esprit d une population et de ses lus conf rent la qualit d h pital Cet tablissement reconverti en centre de consultations et de r ducation pourrait devenir la r f rence g riatrique du CHC mais le moment n est pas encore jug opportun pour afficher clairement CHC Centre de G riatrie Le Directeur G n ral note les mentalit s ne sont pas pr tes ni la population ni le personnel travaillant dans cet tablissement gt Au plan structurel Pour l ensemble des personnes interrog es l exception des infirmi res travaillant aux urgences le CHC ne dispose pas d une fili re g riatrique interne II manque un h pital de jour et des consultations avanc es une unit de m decine post urgences g riatriques pour les g riatres des lits de m decine post urgences pour les urgentistes une pr sence du service social aux urgences pour le CSS responsable de ce secteur Pour le personnel param dical des urgences la perception est diff rente L existence d une quipe mobile g riatrique dont une partie du temps infirmier est d
8. 86 90 ans m91 95 ans E gt 95 ans Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 ANNEXE Il LISTE DES PROFESSIONNELS DE SANTE DU CHC PARTICIPANT AUX ENTRETIENS Direction Communaut m dicale Encadrement Param dicaux Autres personnels Directeur G n ral de l tablissement Directrice adjointe en charge des EHPAD Coordonnateur G n ral des Soins Directeur des Soins Pr sident de CME urgentiste chef du p le Hospitalisation Non Programm es G riatre m decin coordonnateur du p le Personnes Ag es G riatre responsable de l quipe mobile g riatrique M decin DIM Cadre sup rieur de sant du service social Cadre sup rieur de sant du p le HNP Cadre sup rieur de sant du p le Personnes Ag es Cadre de sant du service g riatrie Cadres de sant des urgences IDE du service des urgences IDE du service g riatrie IDE de l quipe mobile de g riatrie Ing nieur Hospitalier contr leur de gestion Technicien DIM IV Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 ANNEXE IlI GRILLE D ENTRETIEN gt Pr sentation Mon parcours Dans le cadre de la formation l EHESP M moire professionnel Sujet Enqu te gt Interlocuteur NOM FONCTION SERVICE gt Question ouverte Que pensez vous de la prise en charge des personnes g es dans les services d urg
9. L affichage d une fili re interne g riatrique n est pas mat rialis 00nnne0000n 18 2 3 2 L incidence de la nouvelle gouvernance 19 2 4 Les professionnels de sant et la g riatrie ssansnsnnsunnsnnnnnunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 20 2 4 1 La g riatrie n est pas attractive 20 2 4 2 La formation en g riatrie n est pas toujours adapt e 22 Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 3 La contribution du Directeur des Soins la mise en place d une fili re G rALTIQU isa E E 23 3 1 Participer aux orientations strat giques de l tablissement 23 3 1 1 Un engagement d la dir ciion ss ss desert se ten time rt 23 3 1 2 Du projet de soins au projet de vie 24 3 2 S appuyer sur une dimension manag riale sn 24 3 2 1 Valoriser les professionnels du secteur personnes g es sssseeseessreeserrre ee 24 3 2 2 Favoriser une politique d int gration efficace ssseeseeeereeeeeeereerrrnnrnnsnrrrree nea 26 3 3 Am liorer la qualit des soins et de la prise en charge 26 3 3 1 Par une formation des param dicaux plus adapt e et valoris e 26 3 3 2 Par la d marche projet et la promotion du travail interprofessionnel sssn11s 27 3 4 Int grer le parcours de soins de la personne g e l h pital dans une d marche professionnelle transversale 29 3 4 1 Chemin critique c
10. d ges des 50 59 ans Dans ce contexte 15 du total des s jours hospitaliers concernent les personnes g es de 75 ans ou plus et les s jours sont d une dur e plus longue Dans certaines sp cialit s la moiti des lits hospitaliers est occup e par des personnes g es de plus de 75 ans La majorit des personnes g es entre l h pital par le service des urgences Les d cisions d hospitalisations sont prises souvent la suite d un pisode aigu ou d un tat de crise L absence d avis g riatrique peut conduire des erreurs d orientation faute d avoir pu conduire une valuation globale de l tat de sant du patient et de son environnement social Pour les personnes g es la qualit de prise en charge dans les premi res heures et leur orientation dans une fili re hospitali re adapt e ou inadapt e conditionne de fa on majeure le pronostic vital et ou fonctionnel Cependant les orientations se font souvent en fonction des lits disponibles particuli rement en p riodes de suroccupation hivernale ou estivale L h pital propose le plus souvent des hospitalisations classiques dans des services de sp cialit s traditionnelles et avec des modes de prise en charge identiques pour tous De plus il manque souvent en aval au sein de l tablissement des solutions adapt es aux patients g riatriques de ce fait les hospitalisations se prolongent en attente de place Les difficult s sont parfois major es par l
11. di e aux urgences la cr ation d un p le personnes g es et des structures de type EHPAD USLD g r es par le CHC formalisent une fili re g riatrique interne C est la Directrice adjointe en charge des EHPAD qui r sume bien la situation II ny a pas de fili re g riatrique interne au CHC car nous ne disposons pas de tous les maillons structurels 2 3 2 L incidence de la nouvelle gouvernance gt Une certaine autonomie des p les La r forme de la nouvelle gouvernance hospitali re avec la mise en place des p les et la r forme du financement de l h pital avait pour principaux objectifs de responsabiliser le personnel soignant et non soignant la gestion de l tablissement d largir son autonomie et d instaurer des contrats entre les diff rents acteurs de sant Le g riatre coordonnateur rel ve si les p les ont bien assimil la logique de rentabilit aujourd hui les p les cloisonnent leurs activit s sans doute pour conserver une ma trise financi re et sont un frein au d veloppement d une fili re gt Le Directeur des Soins pense que certains p les se comportent comme des petites entreprises ind pendantes et oublient parfois leur appartenance institutionnelle Cette ind pendance affich e par les p les t moigne d une certaine fa on de la r ussite de la nouvelle gouvernance en mati re de responsabilit Cependant la Directrice adjointe va plus loin nous n affichons pas de fili
12. en phase aig e ou non Cette discipline rel ve essentiellement de la comp tence des psychiatres 1 3 Les impacts du vieillissement de la population 1 3 1 Les impacts sur les d penses de sant Le montant des d penses de sant en France s est lev en 2006 198 3 milliards d euros soit 11 1 du produit int rieur brut et une somme de 3 318 euros par habitant selon les comptes nationaux de la sant publi s par la direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques Drees minist re de l emploi et de la sant Chaque ann e pr s de 330 000 personnes de plus de 75 ans sont admises en affection de longue dur e ALD par les r gimes d assurance maladie et la derni re ann e de vie serait cinq fois plus co teuse que les autres 15 Pr Francis Kuntzmann H pital de la Robertsau Strasbourg Premi re rencontre de g rontopsychiatrie et de psychog riatrie en Anjou Angers 2004 8 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Les professionnels de sant et les pouvoirs publics sont alarmistes Les sujets g s sont non seulement poly pathologiques chroniques mais leurs pathologies sont plus lourdes traiter c est dire que les th rapeutiques sont plus co teuses et doivent tre prolong es souvent vie La dur e d hospitalisation est souvent plus longue la n cessit de convalescence en institut post hospitalisation est accrue Au final les
13. mode de recours une valuation g riatrique permettant de r valuer les projets de soins et de r ajuster la prise en charge domicile et structurer l accueil temporaire pour soutenir les aidants familiaux Ces actions contribuant la mise en place d une fili re de soins g riatriques doivent tre accompagn es d un plan de communication interne et externe En interne les param dicaux ont besoin de structures leur permettant d exprimer leurs opinions leurs logiques et leurs valeurs professionnelles C est tout l enjeu de la Commission de Soins Infirmiers de R ducation et M dicoTechnique CSIRMT Plus qu un lieu de pr rogatives r glementaires elle est devenue un outil de travail et de r flexion permettant aux param dicaux de se faire reconna tre collectivement Le Directeur des Soins doit encourager les soignants communiquer sur leur quotidien et leurs pratiques professionnelles Par ailleurs cette instance soignante est un lieu de positionnement de l image du travail en g riatrie devant la direction les repr sentants soignants et m dicaux Si structurer la fili re g riatrique en interne l h pital est une n cessit en revanche l tablissement doit s ouvrir sur la ville et communiquer destination des m decins lib raux des travailleurs sociaux des associations des professionnels des r seaux Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 31 C
14. orient es consultations urgences service de m decine ou de chirurgie moyen s jour ces personnes g es doivent imp rativement b n ficier d une m me qualit de prise en charge garante d une approche pluridisciplinaire globale et coordonn e En interne la prise en charge et l orientation de ce public aux besoins sp cifiques doit tre plus r active et efficace ce qui implique l organisation d un circuit adapt en concertation avec les diff rents professionnels concern s tant au niveau des urgences que de la g riatrie Il est donc n cessaire que les professionnels partagent leurs pratiques les coordonnent les formalisent et les valuent Le passage l h pital n est qu un l ment du parcours de soins des personnes fragilis es Il ne saurait tre dissoci de l amont et de l aval Chaque centre hospitalier doit d velopper une fili re g riatrique compl te aujourd hui ouverte sur la ville et un territoire de sant demain sur une communaut hospitali re de territoire Cette fili re pourrait aussi agir en amont de l h pital soit pour viter les hospitalisations soit pour faciliter 38 Loi 2009 879 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 33 l admission directe en vitant le passage aux urgences tr s souvent facteur de d compensation Elle intervient au
15. proximit pour les personnes g es des h pitaux alors que l activit intrins que de chacun de leurs services s est sp cialis e voire hypersegment e La sant en France HCSP Ed La Documentation Fran aise 2002 410 p 3 L h pital public en France bilan et perspectives Rapport du Conseil Economique et Social pr sent par Monsieur Eric MOLINIE 21 juin 2005 130 p 2 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 C est dans ce contexte d volutions d mographique et soci tale que survient la canicule d ao t 2003 Cet v nement qualifi par un quotidien d t le plus meurtrier en France depuis la lib ration fera 12 000 morts selon le minist re de la sant Ces d c s surviennent dans un contexte d isolement et de solitude des personnes g es associ s des difficult s de prise en charge institutionnelle La m diatisation de l v nement fait prendre conscience aux citoyens et aux hommes politiques de l inadaptation des fili res d di es aux personnes g es et confirme la n cessit d une prise en charge sp cifique Les pouvoirs publics vont d s lors mettre en place rapidement une r flexion collective puis une politique et des actions concert es en faveur des personnes g es Ces aspects d mographiques du vieillissement rendent indispensable la n cessaire adaptation de l h pital afin d organiser une prise en charge sp cifique et de qualit
16. questionnement plusieurs hypoth ses sont envisag es l organisation des services d urgence ne permet pas une prise en charge rapide et adapt e des personnes g es le manque de coordination des p les ne favorise pas une prise en charge en fili re le manque de formation des professionnels ne favorise pas la prise en charge des personnes g es ni leur orientation Le Monde 10 septembre 2003 5 D cret n 2002 50 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps des directeurs des soins de la fonction publique hospitali re Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 3 Cette tude r alis e dans un centre hospitalier de r f rence a pour objet de proposer une lecture des probl mes voqu s par les professionnels en exercice en s appuyant sur des donn es statistiques propres cet tablissement Une premi re partie consacr e aux personnes g es et au recours la m decine d urgence pr sente les volutions des donn es d mographiques politiques conomiques et sanitaires ainsi que les repr sentations sociales de la vieillesse Elle situe la probl matique actuelle de la personne g e dans la soci t et plus particuli rement l h pital La seconde partie aborde la d marche d enqu te men e aupr s des professionnels de sant L analyse des donn es et des informations recueillies pr sente les perceptions les repr sentations les pratiques des acteurs
17. riatre m decin coordonnateur exprime toutes les difficult s pour r aliser des diagnostics de d brouillage par t l m decine La tarification est parfois moins avantageuse pour le p le qui pr f re donc provoquer le d placement du patient au d triment de son confort 2 4 Les professionnels de sant et la g riatrie 2 4 1 La g riatrie n est pas attractive gt L impact des repr sentations collective et individuelle de la g riatrie La soci t sans doute pour des raisons commerciales envoie des images positives sur une cat gorie de personnes g es par l interm diaire de publicit s de magazines ce sont les retrait s actifs les seniors ceux qui font du sport et ceux qui voyagent A l inverse la g riatrie et la vieillesse sont associ es la d pendance la d ch ance 20 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 physique aux d mences et la fin de vie elles v hiculent des repr sentations individuelles n gatives Les infirmi res des urgences ne veulent pas travailler dans un mouroir a fait peur c est nous plus tard La directrice adjointe en charge des EHPAD avoue Ce n tait pas mon premier choix j aurais pr f r un poste d adjoint plus classique en MCO mais j ai fait le choix d une r gion et j ai donc accept les EHPAD Avec le temps je ne le regrette pas c est tr s enrichissant et je suis pr te reprendre
18. sein de l h pital pour faire en sorte que le passage aux urgences s il n a pu tre vit soit limit dans le temps mais aussi l occasion d une orientation pertinente fond e sur un avis g riatrique L h pital doit travailler dans le cadre du r seau g rontologique avec les structures d aval h bergeant des personnes g es ainsi qu avec les intervenants du secteur social et les professionnels de sant lib raux Cette articulation facilit e entre le sanitaire et le social devrait b n ficier aux personnes fragilis es c est un des objectifs fix s la cr ation des Agences R gionales de Sant Dans un contexte sanitaire en pleine mutation compl mentarit public priv ouverture de l h pital sur la ville partenariat renforc avec le secteur social r forme des tudes le positionnement des acteurs se trouve modifi Le r le du Directeur des Soins appara t essentiel tant au point de vue de la coh rence de la continuit des soins que de la strat gie manag riale Il doit veiller ce que l organisation institutionnelle ne soit pas pr valente sur une organisation de soins qui serait favorable aux patients Il appartient au Directeur des Soins d laborer un projet optimisant le parcours de soins de la personne g e de d velopper une organisation plus transversale centr e sur le sujet fragile en l impliquant dans sa prise en charge Dans les ann es venir la fonction voluera en prenant en com
19. services de sp cialit Il s agit donc d une prise en charge rapide et segment e Les g riatres pensent qu ils ne font pas la m me m decine que leurs confr res des urgences et voquent des grandes difficult s de compr hension Les quipes de g riatrie s accordent sur la n cessit d identifier le plus pr cocement possible le profil g riatrique des patients g s aux urgences cependant cette d marche d valuation est difficilement dissociable par exemple de la prise en charge du vieillard elle n est pas toujours compatible avec l activit d urgence Rep rer la fragilit d une personne g e requiert une valuation globale du patient poly pathologie environnement social familial etc un d lai de 24 72 heures apr s le passage aux urgences peut s av rer n cessaire Il s agit donc d une prise en charge globale et r clamant plus de temps gt L attractivit croissante des services d urgences Les urgences du CHC h pital de r f rence deviennent l accueil spontan de la population Pour les quipes soignantes travaillant aux urgences les explications sont 16 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 multiples il n y a pas de permanence de soins en ville les lib raux ma trise les flux de patients de fa on drastique les courriers d admission mentionnent de mauvais motifs n a pas de chauffage perte d autonomie demande de pl
20. un poste de ce type En revanche les deux m decins g riatres disent avoir la vocation pour la m decine des personnes g es depuis la fin de leurs tudes Le m decin coordonnateur travaillait aux urgences j aimais leur contact et prendre du temps avec eux d s qu une personne g e arrivait mes coll gues urgentistes me la confiait Le g riatre de l EMG fut s duit par le dynamisme d un chef de service au cours de son internat puis il a saisi les opportunit s de postes gt Le travail des soignants Les services de g riatrie sont souvent consid r s comme des unit s peu propices aux soins techniques et aux soins de qualit Les infirmi res des urgences pr cisent J ai fait des tudes d infirmi res ce n est pas pour faire des toilettes et du nursing gt Je ne veux pas perdre mon savoir faire technique apr s la g riatrie je ne pourrai pas retourner en chirurgie ou La g riatrie oui mais en fin de carri re Elles voquent galement la p nibilit de travailler en g riatrie une certaine routine le mal de dos la solitude de l infirmi re Les g riatres et l infirmi re de EMG parlent avec sinc rit de se sentir utile le devoir vis vis des a n s l absence de routine le travail en quipe la richesse des rapports humains le savoir communiquer diff remment la charge motionnelle L invisibilit du travail est au
21. 1 2 5 6 0 1 1 2 17 100 9 32 37 4 6 12 4 La r currence des patients aux urgences Nouvelles hospitalisations entre 1 et 7 jours puis entre 7 et 14 jours 2 passage Tous les ges 60 ans 75 ans entre 1 et 7 jours 38 10 5 entre 8 et 14 jours 9 3 0 Total 47 1 3 13 1 2 5 0 7 par rapport sa classe d ge VI Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009
22. A P 2005 Performance et gouvernance hospitali res Paris Ed Berger Levrault 255p THIEBAUD D THEZE N 2005 Comprendre le vieillissement lib rer ses peurs apprivoiser sa vieillesse Ed le champ social 209p ARTICLES DE PERIODIQUES AQUINO J P avril 2007 Le vieillissement et le plan national bien vieillir H pitaux magazine p 31 CARRASCO V BAUBEAU D janvier 2003 Les usagers des urgences premiers r sultats d une enqu te nationale Etudes et Statistiques n 212 p 7 DEVAUX M JUSOT F TRANNOY A 2008 La sant des seniors selon leur origine sociale et la long vit de leurs parents Economie et statistique n 411 p 25 46 ENNUYER B 1991 L objet personne g e in tre vieux de la n gation l change collection Mutations n 124 Paris Ed Autrement pp 14 28 FONDATION NATIONALE DE GERONTOLOGIE mai 1999 Charte des droits et libert s de la personne g e d pendante Minist re de l Emploi et de la Solidarit 1p GRIGNON M mars 2003 Les cons quences du vieillissement de la population sur les d penses de sant Bulletin d information en conomie de la sant n 66 KUNTZMANN F RUDLOFF H ETHEVE M 1982 Evaluation des besoins des pensionnaires des tablissements g riatriques Revue de g riatrie 7 6 p 263 271 SOCIETE FRANCOPHONE DE MEDECINE D URGENCE mars 2004 Rep rage de la fragilit chez la personne g e La revue de g riatrie tome 29 n 3 RAPPORTS PLANS PR
23. Directeur des Soins Promotion 2009 Date du Jury septembre 2009 Contribution du Directeur des Soins l am lioration de la prise en charge de la personne g e l h pital urgences et fili re interne Pascal GAI LLOURDET Remerciements Je tiens remercier l ensemble des professionnels du Centre Hospitalier qui m ont accueilli et se sont rendus disponibles pour la r alisation de cette tude Je remercie Karine CHAUVIN Claudine HEMERY et Jean Claude VALLEE qui m ont guid et accompagn tout au long de la r alisation de ce m moire J ai une pens e mue pour Jacqueline PRESLE Directrice des Soins la premi re qui m incita dans cette voie J exprime mes plus vifs remerciements Alain KNOPF pour ses encouragements et son inconditionnel soutien pendant la pr paration du concours et cette ann e de formation Je remercie tous mes compagnons de promotion attentifs sympathiques et joyeux qui empreignent notre passage l EHESP Enfin je remercie particuli rement Martine Cathy Patrick et J r me pour les soir es de travail pour leur coute leur disponibilit et surtout leur amiti A Siegfried Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Sommaire INTFOALICHON Sn na ann et ee 1 1 Les personnes g es et la m decine d urgence 5 1 1 Les personnes g es une h t rog n it de population 5 1 1 1 Le vieillissement et la vieillesse
24. ERONTOPSYCHIATRIE ET DE PSYCHOGERIATRIE EN ANJOU 2004 Actes de premi res rencontres disponible sur le site www med univ angers fr visit le 15 07 2009 SOCIETE FRANCOPHONE DE MEDECINE D URGENCE d cembre 2003 Prise en charge de la personne g e de plus de 75 ans aux urgences texte de la conf rence de consensus Strasbourg THESES ET MEMOIRES BLIEZ V 2006 La g riatrie recrute attractivit et fid lisation en g riatrie quelle strat gie pour le Directeur des Soins M moire de Directeur des Soins Ecole Nationale de la Sant Publique Rennes 59p MILLINER C 2005 Vieillissement et prise en charge de la personne g e l h pital l exemple de la mise en place d une fili re g riatrique au Centre Hospitalier de Landerneau M moire de Directeur d H pital Ecole Nationale de la Sant Publique Rennes 84p TAHLAITI M 2006 Mesures d aide et de soutien aux aidants familiaux aupr s de patients atteints de maladie d Alzheimer vers une approche int gr e et d cloisonn e M moire de Master Professionnel parcours Promotion et Education la Sant Universit Aix Marseille 112p Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 37 SITES INTERNET HAUTE AUTORITE DE SANTE mars 2005 Le chemin clinique une m thode vers l am lioration de la qualit Service valuation des pratiques professionnelles HAS www has sante fr visit le 22 07 2009 MARASHIN J m
25. OGRAMMES DEBATS CONFERENCES AGENCE REGIONALE D HOSPITALISATION DE BRETAGNE 2003 Sch ma r gional d organisation sanitaire de troisi me g n ration 2003 Prise en charge des personnes g es p 2 AGENCE REGIONALE D HOSPITALISATION D LE DE France d cembre 2008 Bilan de l activit des services d urgence en le de France en 2007 suivi du SROS urgence 6p 36 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 BAS P 2006 Plan solidarit grand ge Minist re d l gu la S curit Sociale aux Personnes g es aux Personnes handicap es et la Famille 39p JEANDEL C FITZEMEYER P VIGOUROUX P 2006 Un programme pour la g riatrie 5 objectifs 20 recommandations 45 mesures pour att nuer l impact du choc d mographique sur le fonctionnement des h pitaux 40p KOUCHNER B GUINCHARD KUNSTLER P mars 2002 Programme de pr vention et d organisation des soins pour les personnes g es fragiles 2002 2005 MINIST RE DE LA SANTE DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES 2003 Plan Urgences 2004 2008 23p MISSION NATIONALE D EXPERTISE ET D AUDIT HOSPITALIERS 2006 Qualit et efficience l h pital avance 30 belles histoires de r organisation des h pitaux et des cliniques Paris publication du Minist re de la Sant et des Solidarit s 33p MOLINIE E 2005 L h pital public en France Rapport du Conseil Economique et Social 130p PREMIERES RENCONTRES DE G
26. a performance celle ci peut tre d finie comme la cons quence entre une organisation et des hommes Dans le cadre d un projet comme celui de la mise en place d une fili re g riatrique interne l h pital elle n cessite que l organisation humaine soit prise en consid ration Le Directeur des Soins participe la conduite de ce projet plusieurs niveaux Membre de l quipe de direction il participe aux orientations et choix strat giques de l tablissement dont il contribue traduire dans le projet de soins infirmiers de r ducation et m dicotechnique Responsable hi rarchique de l encadrement du personnel param dical il participe l volution des services et des activit s de soins en liaison avec le corps m dical 3 1 Participer aux orientations strat giques de l tablissement 3 1 1 Un engagement de la direction L affichage d une fili re g riatrique n cessite l intervention de plusieurs maillons dont un court s jour une EMG une unit de consultations et d hospitalisation de jour g riatrique un ou plusieurs soins de suite et de r adaptation appropri s aux besoins des personnes g es polypathologiques et une ou plusieurs USLD La d cision de construire de structurer le maillon gt manquant participe d enjeux strat giques relevant du projet d tablissement Le Directeur des Soins peut apporter sa collaboration d s les premi res phases d identification et de prio
27. acement vit seule etc Pour les quipes g riatriques les urgences ob issent une volution soci tale et c est l h pital qui ne sait pas g rer les flux de patients l tablissement n a pas d affichage clair sur les flux de population gt Les g riatres pr cisent pr s de 60 des personnes de plus de 80 ans ont des difficult s marcher 30 ne sortent plus et 8 ne bougent plus de leur fauteuil quoi sert l ordonnance des urgences avec un retour au domicile s il n y a personne pour aller chercher le traitement Ces r flexions soulignent l indispensable n cessit d une prise en charge globale des personnes g es qui ne peut se limiter une seule prescription m dicale pour des patients d pendants Aujourd hui l attractivit des services d urgences tient pour partie l mergence des pathologies m dico sociales pas toujours prises en consid ration selon les tablissements par les urgentistes Le CSS responsable du service social explique II faut anticiper les conditions du retour domicile croire que cette composante de l valuation ne rel ve pas des urgences est une erreur L infirmi re de EMG voque propos de la constitution d un dossier d aide sociale concernant la situation d un patient qui n a pas t g r e de mani re satisfaisante pour l urgentiste c tait un probl me exclusivement social alors que ces situations sont quasiment toujours m dico sociale
28. ai 2007 Regards crois s sur le plan solidarit grand ge www hospimedia fr mise en ligne le 2 mai 2007 visit le 26 02 2009 MOTTA J M octobre 2003 Travail en quipe positionnement cadre envers lun dividu soignant 2 partie disponible sur Internet http ww cadredesante com visit le 04 08 2009 38 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Annexe Annexe Il Annexe III Annexe IV Liste des annexes Extrait de l audit r alis en mars 2009 dans le service des urgences du CHC par le contr le de gestion tableaux I et Il Liste des professionnels de sant du CHC participant aux entretiens Guide d entretien Enqu te statistique relative aux passages aux urgences du CHC p riode janvier 2009 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 ANNEXE I EVOLUTION DE L GE DES PATIENTS PRIS EN CHARGE AU CHC Tableau l URGENCES TOUT CHC 2008 2006 en nb 0 18 ans 9 874 19 74 ans 28 887 75 80 ans 2 578 81 85 ans 2 444 86 90 ans 1 397 91 95 ans 634 gt 95 ans 133 Total tous passages confondus 45 947 46 239 2008 2006 0 18ans 23 82 21 49 20 49 16 63 19 74 ans 61 42 62 87 63 24 0 21 75 80 ans 5 55 5 61 5 79 1 11 81 85 ans 5 21 5 32 5 36 0 29 86 90 ans 2 29 3 04 3 52 48 97 91 95 ans 1 44 1 38 1 26 15 20 gt 95 ans 0 27 0 29 0 34 22 04 Total tou
29. allongement des DMS etc Pourtant chez les personnes g es de plus de 75 ans les pathologies n cessitant une hospitalisation non programm e sont stables d une ann e l autre Au CHC les principaux services accueillant les patients apr s passage aux urgences sont les services de m decine et de chirurgie cf annexe IV tableau 3 M me si le recours inappropri l urgence pour placement concernant des sujets g s ne constitue pas l unique cause de cette suroccupation la mise en place de circuits plus adapt s ces patients devrait diminuer le nombre de s jours inad quats Il convient donc d observer les collaborations et les partenariats entre les diff rentes unit s de soins 2 3 La coordination insuffisante des p les ne favorise pas la prise en charge en fili re 2 3 1 L affichage d une fili re interne g riatrique n est pas mat rialis gt Au plan politique g n rale de l tablissement Bien que conscient de l importance du sujet l affichage politique d une fili re g riatrique n est pas la priorit du nouveau Directeur G n ral Arriv sur l tablissement le 22 janvier dernier en p riode de crise il affiche trois priorit s r gler le probl me de la suroccupation des lits mener bien la restructuration architecturale affirmer la pr pond rance du CHC dans la future communaut hospitali re de territoire 77 Ibidem p 4 28 Ibidem p 5 2 CARRASCO V BAUBEAU D janvier
30. antes pour construire le projet de soins Ce dernier est naturellement en lien avec le projet m dical pour d finir un projet de prise en charge globale du patient L am lioration du fonctionnement de la fili re g riatrique passe par une meilleure structuration de l valuation g riatrique standardis e aux urgences Certains objectifs comme la d finition des missions entre urgentistes et g riatres sont de la seule responsabilit des m decins en revanche une politique de formation sp cifique l accueil de la personne g e polypathologique pour tous les param dicaux exer ant aux urgences trouve toute sa l gitimit dans le projet de soins Cependant l organisation en fili re b n ficiant aux personnes g es polypathologiques fait n cessairement voluer celui ci en projet de vie individualis C est l expression de la projection dans lavenir de la personne malade et la prise en consid ration de ses aspirations et de ses choix c est vivre avec sa maladie avec les cons quences de son handicap Le projet de vie est par d finition personnel singulier et volutif car il n est que le reflet dun moment de l existence Le r le du Directeur des Soins est d accompagner les quipes cette volution et de faire rentrer la ville dans l h pital 3 2 S appuyer sur une dimension manag riale 3 2 1 Valoriser les professionnels du secteur personnes g es La constitution d un p le personnes g es a pour objectif de f d re
31. atistique et des Etudes Economiques M decine Chirurgie Obst trique Organisation Mondiale de la Sant Petite Moyenne Entreprise Prestation Sp cifique D pendance Projet de Soins Infirmiers de R ducation et M dicoTechnique Soci t Francophone de M decine d Urgence Soins M dicaux Techniques Importants Soins de Suite et R adaptation Unit de Soins de Longue Dur e Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Quand j tais jeune il n y avait autour de moi que des vieux maintenant que j ai vieilli je ne vois plus que des jeunes Boris Cyrulnik Introduction Depuis la fin du XIX me si cle l esp rance de vie a augment de fa on r guli re et spectaculaire dans la plupart des soci t s occidentales Les pr visions d mographiques attestent depuis de nombreuses ann es du vieillissement de la population entendu comme l augmentation de la part des personnes g es de plus de 60 ans dans la population globale Aujourd hui une personne de 60 ans a trois chances sur quatre d atteindre l ge de 80 ans contre une sur quatre en 1900 Le vieillissement s accompagne d une am lioration de la qualit de vie comme en t moigne l augmentation de l esp rance de vie sans incapacit Celle ci progresse m me un rythme plus rapide que l esp rance de vie Ces progr s se faisant en partie au prix d une augmentation des consommations des services m dicaux une adaptat
32. c ur du travail des soignants en g riatrie dans la relation avec les patients lorsqu il s agit de rep rer des demandes de personnes d mentes et d y r pondre par un geste un silence un retrait Ce concept d invisibilit du travail voqu par M A DUJARIER refl te la complexit de la prise en charge des personnes fragiles En revanche les soignants ont le sentiment de ne pas tre aussi bien consid r s que leurs homologues de chirurgie du bloc op ratoire ou des urgences il y a les services nobles actifs qui constituent le c ur de m tier de l h pital et en deuxi me ligne les personnes g es Le Directeur des Soins affirme que dans la plupart des cas l affectation en g riatrie est v cue au mieux comme une contrainte au pire comme une sanction ou une punition Le coordonnateur g n ral des soins rench rit l heure de la p nurie des infirmi res il est difficile de recruter pour la g riatrie affecter des personnels contre leur gr n est pas sans risque pour les patients pour le Directeur des Soins et pour l Institution gt 32 DUJARIER M A L id al au travail Ed Presses Universitaires de France 2006 p 4 Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 21 Le g riatre coordonnateur indique conna tre des praticiens qui ont la double sp cialit le CAMUF et la g riatrie mais qui pour leur carri re et privil gier l opportunit d obtenir u
33. cho sociale et doit se retrouver dans la d marche individuelle du m decin et se concr tiser dans la composition pluridisciplinaire des quipes sous des formes vari es aussi bien l h pital qu en milieu institutionnel ou domicile gt La g rontologie La g rontologie d signe l tude des processus du vieillissement humain sous leurs divers aspects morphologiques physiologiques psychologiques et sociaux Ce n est pas une science autonome elle concerne ce titre des sociologues des psychologues des anthropologues des ethnologues des philosophes des historiens des d mographes des conomistes c t des m decins et des biologistes Cette diversit implique qu il n y a pas de g rontologues exclusifs toutes les avanc es des sciences m dicales biologiques et humaines contribuent aux progr s de la mati re Au fur et mesure de l allongement de la vie d autres disciplines apparaissent comme la psychog riatrie ou la g rontopsychiatrie gt La psychog riatrie La psychog riatrie correspond la prise en charge de la souffrance psychique de la personne face son vieillissement g n ralement dans un contexte de vieillissement pathologique poly pathologies d mences de type Alzheimer et d mences apparent es gt La g rontopsychiatrie La g rontopsychiatrique correspond la prise en charge psychiatrique de personnes g es que ce soit pour des pathologies mentales chroniques ou r centes
34. coce des d ficits afin de pr venir les d compensations ult rieures Le vieillissement qui affecte tous les organes n est pas responsable de la situation pathologique mais il peut en modifier la pr sentation clinique Si certaines cons quences du vieillissement sont cliniquement videntes lasticit de la peau d autres doivent tre connues car impliqu es dans le maintien des fonctions vitales affectant l appareil cardiovasculaire le syst me nerveux central ou le m tabolisme de certaines substances Au del de 75 ans on recense en moyenne trois cinq maladies 21 La revue de G riatrie tome 29 n 3 mars 2004 Circulaire DHOS du 18 mars 2002 Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 11 par patient Or la personne g e qui se pr sente aux urgences pour un motif m dical ne vient jamais pour son seul ge et ses cons quences Elle vient pour une situation pathologique t moin soit d une pathologie nouvelle soit dune d compensation de pathologie ancienne connue Le point de vue g riatrique cherche constamment comprendre pourquoi la situation s est d compens e 1 42 Le recours l h pital et aux urgences Les recours aux soins augmentent fortement avec l ge et notamment les hospitalisations Le taux de recours hospitalier moyen en 2005 est de 664 s jours pour mille personnes g es de 75 ans ou plus taux quatre fois plus important que celui du groupe
35. dans ce m moire de s int resser aux ges partir desquels la fr quence des incapacit s augmente fortement c est dire les 75 ans BOURDELAIS P 1997 L ge de la vieillesse Ed Odile Jacob 503p Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 1 ou plus borne utilis e par le Haut Comit de la Sant Publique dans son rapport sur l analyse de l tat de sant de la population Parall lement au vieillissement de la population nous assistons au d veloppement des pathologies li es l ge 85 des personnes g es de plus de 75 ans sont atteintes d au moins une affection chronique l institutionnalisation croissante des nonag naires et une augmentation du nombre de personnes d pendantes estim e de 14 33 entre 2000 et 2020 Si l impact du vieillissement sur les d penses de sant demeure controvers il est commun ment admis que les sujets g s sont non seulement polypathologiques chroniques mais leurs pathologies sont plus lourdes traiter la th rapeutique est plus co teuse et doit tre prolong e souvent vie La dur e d hospitalisation est g n ralement plus longue que pour toute cat gorie de la population et la n cessit de convalescence en institut de post hospitalisation est tr s importante La prise en charge des personnes g es au sein de l h pital devient un enjeu important En effet les s jours hospitaliers peuvent augmenter le
36. de la personne g e c est dire une prise en charge g riatrique pr coce d s les urgences Le Directeur des Soins membre de l quipe de direction est garant de la qualit des soins dans l tablissement o il assume ses missions L article 4 du d cret cit en r f rence pr cise le Directeur des Soins participe en liaison avec le corps m dical et l encadrement des services administratifs logistiques socio ducatifs et techniques la conception l organisation et l volution des services et des activit s de soins Il participe la gestion des personnels des activit s de soins dont il propose l affectation La prise en charge de la personne g e l h pital et l organisation d une fili re interne sont des enjeux d avenir et demeurent des pr occupations pour le Directeur des Soins Si certaines initiatives de type Equipes mobiles de g riatrie existent elles sont loin d tre suffisantes en rapport de la vitesse du vieillissement de la population Face aux diff rentes politiques engag es dans ce domaine depuis plus de vingt ans il convient de s interroger sur la place de la personne g e l h pital Le questionnement initial qui peut tre pos s inscrit de la fa on suivante Dans un contexte de vieillissement de la population pourquoi une fili re pour les personnes g es est elle difficile mettre en uvre l int rieur d un tablissement de sant A partir de ce
37. des d finitions et des nuances 5 1 1 2 Les repr sentations sociales de la vieillesse 6 1 2 La population vieillissante l h pital sssassannsunnenunennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnunnnnnnnnnn ennen 7 1 2 1 Les donn es d M AraApPhIQU S sue Rd nn Paint 7 1 2 2 Les volutions de prise en charge li es au vieillissement nsnnnessonneneeerreeeenee 7 1 3 Les impacts du vieillissement de la population 8 1 3 1 Les impacts sur les d penses de sant 8 1 3 2 La mise en place de politiques nationales 9 2 1 4 Les difficult s de la prise en charge des personnes g es aux urgences 11 1 4 1 Le patient poly pathologique et son valuation 11 1 4 2 Le recours l h pital et aux urgences sss sssssseeessneresserrrrrertnerssrrrrnerrenneerrnreenet 12 Les r alit s d un terrain hospitalier is 13 2 1 L cadre de l enqu te en aaaea io aa ianh ain 13 2 1 1 La m thodologie annee sertie ee 13 2 1 2 Le centre hospitalier de r f rence au sein du territoire de sant 14 2 2 L organisation des urgences ne permet pas une prise en charge adapt e des personnes g es sie na nn en en 16 2 2 1 La m decine des urgences et la g riatrie r pondent deux logiques de prise en chal gO iesean RER 16 2 2 2 La suroccupation une pr occupation commune la g riatrie et aux urgences 17 2 3 La coordination insuffisante des p les ne favorise pas la prise en charge eN fIr nt ner ue et nn it uen 18 2 3 1
38. des soins pour les personnes g es fragiles 2002 2005 pr sent par Bernard KOUCHNER ministre d l gu la sant et Paulette GUINCHARD KUNSTLER secr taire d Etat aux personnes g es Le premier objectif est de d velopper des actions de pr vention r pondant aux probl matiques sp cifiques li es l ge risque de chute d nutrition incontinence risques li s la poly m dication En 2005 le plan Vieillissement et solidarit permet le renforcement des dispositions permettant de favoriser le maintien domicile et la m dicalisation accrue des tablissements et services m dico sociaux accueillant des personnes d pendantes Le plan Urgences propose une organisation de la permanence des soins le fonctionnement des urgences l h pital les services de soins de suite le retour domicile En avril 2006 un important rapport est r dig la demande du ministre de la sant Xavier BERTRAND Ce programme de 5 objectifs 20 recommandations et 45 mesures est tabli pour att nuer l impact du choc d mographique sur le fonctionnement des h pitaux Ce rapport met en exergue les freins qui entravent la mise en uvre d une politique g riatrique et g rontologique efficace multiplicit des d cideurs et s paration du m dico social et du sanitaire Il met l accent sur les difficult s de prise en charge d un patient g riatrique en hospitalisation dans une p riode de tarification l activit
39. dies apparent es La prise en charge de la personne g e est ainsi devenue une cause nationale et une pr occupation majeure des gouvernants 1 4 Les difficult s de la prise en charge des personnes g es aux urgences Le vieillissement varie consid rablement d un patient l autre allant du sujet strictement autonome sans pathologie au grand vieillard poly pathologique 1 4 1 Le patient poly pathologique et son valuation La Soci t Francophone de M decine d Urgence SFMU recommande le rep rage de la fragilit chez toute personne g e de plus de 75 ans se pr sentant aux urgences et rappelle les d finitions suivantes gt Le patient g riatrique C est un patient g ou tr s g atteint de poly pathologies dont certaines chroniques pr sentant un fort risque de d pendance physique ou sociale et ne relevant pas d un service de sp cialit gt La personne g e fragile La fragilit d une personne g e est d finie comme un risque de d s quilibre entre des l ments somatiques psychiques et sociaux provoqu par une agression m me minime En pratique elle se manifeste et s value par l apparition de troubles cognitifs comportementaux sensoriels et par l accroissement des besoins d aide dans la vie quotidienne gt L valuation g rontologique standardis e C est l analyse de la personne g e dans sa globalit m dico psychosociale avec pour objectif le d pistage pr
40. e secteur sanitaire dont la ville du site principal 29 et la commune du deuxi me site 11 Le CHC occupe la place de p le de r f rence et comme tel il dispose d un plateau technique performant et propose pratiquement toutes les sp cialit s de m decine et de chirurgie Il initie des coop rations inter tablissements du secteur et facilite la constitution de r seaux avec les partenaires de sant publique Il est distant de 70 kilom tres d un Centre 14 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Hospitalier Universitaire situ sur un autre territoire de sant avec lequel il d veloppe un partenariat notamment par la cr ation d une f d ration en h matologie gt Le CHC en quelques chiffres L tablissement a une capacit d accueil de 1355 lits et places dont 520 lits d hospitalisation conventionnelle MCO M decine Chirurgie Obst trique 166 lits de SSR Soins de Suite et R adaptation auxquels s ajoutent 94 lits d USLD et 517 lits d h bergement pour personnes g es En 2007 46 000 passages aux urgences taient comptabilis s gt L organisation du CHC Depuis 2006 le CHC a conduit la mise en uvre de la nouvelle gouvernance act e dans le projet d tablissement 2006 2010 et s est organis en six p les d activit s m dicales et m dico techniques hospitalisations non programm es HNP m decine et oncologie m decine et risque vasculaire femme e
41. e une tape essentielle dans l laboration d un projet de vie individualis La qualit des changes et l exhaustivit du recueil d informations r alis en amont d pend en grande partie de la capacit des professionnels concern s appr hender la situation dans sa globalit en vitant toute approche cloisonn e du dossier Pour qu une relation de confiance s instaure avec les r sidants et leurs familles les professionnels doivent disposer en temps utile d informations fiables L harmonisation de la proc dure d accueil au sein des r sidences concerne les tapes les intervenants les supports de transmission les d lais la visite pr alable les liens avec la commission des admissions Il est important de d finir les modalit s de mise jour des dossiers des r sidants dans leurs diff rentes composantes 30 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 gt Favoriser le maintien ou le retour domicile des personnes g es Quand elles deviennent d pendantes les personnes g es doivent avoir le libre choix de leur lieu de vie domicile ou en tablissement Pour que l hospitalisation en urgence ou l entr e en EHPAD ne soit pas la seule solution les modalit s de prise en charge domicile doivent tre suffisamment connues et structur es pour constituer une r elle alternative L h pital doit d velopper des consultations externes pour que l urgence ne soit pas le seul
42. ement lib rer ses peurs apprivoiser sa vieillesse Ed le champ social 2005 p 56 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 5 1 1 2 Les repr sentations sociales de la vieillesse D JODELET d finit une repr sentation sociale comme un ensemble organis d opinions d attitudes de croyances et d informations se r f rant un objet ou une situation Elle est d termin e la fois par la personne elle m me son histoire son v cu et par le syst me social et id ologique dans lequel elle est ins r e L auteur pr cise que les repr sentations sociales sont utiles car elles contribuent la compr hension de notre environnement et participent la construction de nos relations autrui Depuis le rapport LAROQUE en 1962 on utilise souvent le terme g n rique personnes g es pour remplacer ceux de vieux vieillards qui ont souvent des connotations n gatives de d clin de d ch ance ou d incapacit Cependant parler des personnes g es comme un groupe distinct n a aucun sens ce groupe est socialement d fini par l ge de la retraite soit 60 ans en France Cet ge a peu de signification en ce qui concerne l approche des probl mes de sant pr sents dans cette population c est en effet beaucoup plus tard qu apparaissent les probl mes pos s par les polypathologies ou la d pendance Le terme senior plus employ aujourd hui a une connota
43. ement ou territoriale Par exemple sur le th me de la pr paration de l entr e en structure d h bergement il est judicieux de rendre compte des points de vue du m decin traitant de l quipe mobile de g riatrie du cadre de sant de la r sidence de la psychologue et le cas ch ant de l urgentiste L objectif de ces journ es est de faciliter les relations de travail au quotidien ville h pital au b n fice des sujets fragilis s de renouveler limage des m tiers li s aux personnes g es d laborer une communication positive aupr s des tudiants et de favoriser la mobilit sur ce secteur Ces journ es permettront de diffuser une culture g riatrique commune en d cloisonnant les approches et en valorisant les valuations des pratiques professionnelles gt Promouvoir les bonnes pratiques aupr s des personnes g es dans le cadre de la d marche d am lioration continue de la qualit et de la gestion des risques Les valuations des pratiques professionnelles constituent une obligation pour les professionnels de sant l h pital et en ville et incluent une phase de communication et de diffusion des recommandations mises en vidence Les USLD les maisons de retraite comprennent des engagements pr cis en faveur d une am lioration continue de la qualit de la prise en charge des personnes g es dans le respect de la charte des droits et libert s des personnes accueillies d une part et du guide des bonnes p
44. ences La suroccupation gt 1 Th me Les urgences 1 Comment sont organis es les urgences au sein de votre tablissement 2 Existe t il une quipe mobile de g riatrie Si oui cette quipe est elle int gr e par l interm diaire d un partenariat ou coop ration au service des urgences 3 Modalit s d admission les plus fr quentes pour les personnes g es au sein de votre tablissement 4 Est il possible d admettre directement les personnes g es ne relevant pas de l urgence vitale en service de g riatrie gt 2 Th me La coordination des p les 1 Existe t il une filaire g riatrique au sein de votre tablissement 2 Existe t il des lits d di s post urgences g riatrique 3 Le d veloppement de la tarification l activit a t il eu un impact sur l h bergement des personnes g es dans les diff rents p les d activit s 4 La sortie du patient est elle organis e sur le plan m dico social gt 3 Th me les professionnels et la g riatrie 1 Avez vous des difficult s de recrutement des personnels param dicaux dans les diff rents services de g riatrie 2 Existe t il une politique de gestion des ressources humaines sp cifique pour ces services 3 Quel est le niveau de collaboration entre les quipes m dicales et l encadrement param dical gt 4 Th me La politique institutionnelle et nationale 1 Les diff rents plans concernant la prise en cha
45. ent sur la connaissance globale de la personne g e le d veloppement et la valorisation de soins techniques comme l habillage le d shabillage la prise de repas au m me titre que la pose d une perfusion L ensemble des hypoth ses se trouve maintenant v rifi par la synth se des entretiens Cette tude confirme l importance de d velopper la fili re g riatrique pour am liorer l accueil aux urgences et l orientation des personnes g es dans des services de soins qui devront tre capables de d velopper une prise en charge sp cifique cette population La valorisation des secteurs accueillant des personnes g es est n cessaire pour qu ils deviennent attractifs pour les soignants m dicaux et param dicaux La formation adapt e la prise en charge g riatrique est l un des l ments de reconnaissance du personnel et un levier d am lioration de la qualit des soins Ces th mes nous semblent n cessaires prendre en compte dans la fonction de directeur de soins 31 Le Certificat d Aptitudes la M decine d Urgence 22 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 3 La contribution du Directeur des Soins la mise en place d une fili re g riatrique L h pital doit continuellement adapter ses organisations internes pour mieux r pondre aux volutions contextuelles et structurelles Dans un environnement contraint les managers hospitaliers recherchent l
46. ersonnes g es au CHC le projet d tablissement le projet de soins le contrat de p le personnes g es le contrat de p le HNP et l audit Urgences relatif la p riode 2006 2008 r alis en mars 2009 et dont un extrait figure en annexe Cette collecte documentaire est compl t e par des enqu tes des rapports manant d institutions comme le minist re de la sant la DHOS l INSEE la DRESS le CREDES gt Les entretiens Le choix s est orient vers l entretien semi directif individuel Celui ci permet de cerner les repr sentations les perceptions reflets d une r alit des situations qui d terminent les personnes agir leurs valeurs leur logique de raisonnement et d acteurs Chaque professionnel acceptant de collaborer ce m moire est assur oralement des r gles de confidentialit et d anonymat L enqu te s appuie sur 18 interviews directeurs m decins cadres infirmiers cf liste d taill e en annexe ll men s l aide d une grille d entretien cf annexe Ill adapt e selon les interlocuteurs et d une dur e variant de 45 minutes 1h30 Ils ont t introduits par une question ouverte afin d induire un discours narratif Cette technique a g n ralement permis d orienter l entretien ponctu de reformulations et de r it rations de questions de relance autour des hypoth ses mises Ils ont fait l objet d une prise de notes retranscrites apr s chaque entretien afi
47. es volutions de prise en charge li es au vieillissement Longtemps l h pital a rempli ses missions de service public telles qu elles sont d finies dans l article L611 2 du code de la sant publique Aujourd hui sous l effet de divers facteurs vieillissement de la population survenue de la canicule etc le monde hospitalier est conscient de la n cessit d une prise en charge plus globale de la personne g e mais de quelle personne g e s agit il Les conf rences de consensus distinguent la personne g e fragile du patient g riatrique en s appuyant sur plusieurs disciplines la g riatrie et la g rontologie En r alit la g rontologie et la g riatrie sont deux disciplines compl mentaires dont l une la g riatrie s inscrit dans le champ de l autre la g rontologie Toutes deux visent la connaissance du vieillissement humain et des pratiques permettant d en am liorer le cours gt La g riatrie La g riatrie g rontologie clinique est une sp cialit m dicale qui traite des maladies des sujets g s plus de 60 ans et doit s appliquer de la pr vention au traitement sans oublier la prise en charge Elle s inscrit dans une approche pluridisciplinaire m dico 13 CREDES bulletin d information en conomie de la sant mars 2003 terme utilis pour la premi re fois par Isaac NASHER Etats Unis 1909 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 7 psy
48. es Soins une r union d quipe de la formation de groupe de r flexion sur la charge de travail dans les unit s sur les cycles de travail sur la place des contractuels en g riatrie etc mais aussi des journ es de formation th mes colloque ou forum par exemple avec les autres tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes int ress s par un travail en commun sur la pr admission MOTTA J M Travail en quipe positionnement cadre envers l Un dividu soignant 2 partie Site web 35 BERNOUX P 1985 La sociologie des organisations Paris Ed du Seuil p 137 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 25 3 2 2 Favoriser une politique d int gration efficace Pour uniformiser les pratiques et dans l optique d une prise en charge adapt e aux patients il est n cessaire que tous les agents tendent la m me philosophie de soins C est pourquoi l encadrement du p le de l unit de soins doit recevoir chaque nouvel arrivant que ce soit sur un poste vacant pour un remplacement ou lors de l accueil des stagiaires Lors de cette entrevue le cadre pr sente le service les lieux l organisation Il pr sente le projet du p le et les objectifs atteindre lors de la prise en charge des patients Il expose la philosophie de soins vers laquelle tendent les agents du service et insiste pour que l agent s approprie et applique le projet du p
49. es ruptures de prise en charge r sultant d un manque de communication et de coordination entre les quipes hospitali res Denis DEBROSSE et Georges ARBUZ crivent que pour la personne g e l admission par les urgences c est souvent l enfer solitude attente h bergement pr caire dans l attente d un lit l attente d un r el diagnostic m dical sans parler des probl mes d h tellerie de lit de repas et de toilettes Le patient g perturbe les tentatives de rationalisation de l activit de ces services II demande plus de temps que les autres patients mobilise davantage de personnel gt 3 Base PMSI 2005 Drees exploitation Fnors Gestion hospitali res mars 2003 12 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 2 Les r alit s d un terrain hospitalier L tude pr sent e a pour objectif d analyser les freins et les facteurs favorisant au d veloppement d une fili re interne pour les personnes g es 2 1 Le cadre de l enqu te 2 1 1 La m thodologie En qualit de Directeur des Soins mon objectif est de comprendre et d identifier les blocages et les difficult s la mise en place au sein de l h pital d un parcours de soins id al ou adapt aux personnes g es gt La consultation documentaire L approche documentaire a t r alis e dans un premier temps afin de rassembler les informations concernant les modalit s de prise en charge des p
50. et permet de v rifier la pertinence des hypoth ses La troisi me partie propose des axes de r flexion de strat gie de pilotage et d op rationnalit pour le Directeur des Soins 4 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 1 Les personnes g es et la m decine d urgence 1 1 Les personnes g es une h t rog n it de population 1 1 1 Le vieillissement et la vieillesse des d finitions et des nuances Le vieillissement peut se d finir par l ensemble des modifications qui surviennent avec l avanc e en ge et qui diminuent la r sistance et l adaptabilit de l organisme son environnement Ce ph nom ne normal doit tre distingu du vieillissement pathologique qui est acc l r ou abr g par des maladies C est un processus biologique volutif qui d bute la naissance in luctable fonction du temps chronologique m me si la relation entre le temps et le vieillissement est tout sauf lin aire Le vieillissement s accompagne d une perte d efficacit des syst mes de r gulation physiologique Il faut souligner que cette r duction fonctionnelle li e au vieillissement est tr s variable d un organe l autre vieillissement diff rentiel inter organe de plus ge gal l alt ration d une fonction donn e varie fortement d un individu l autre vieillissement inter individuel Les cons quences du vieillissement peuvent s av rer tr s importantes che
51. fili re de soins g riatriques CIRCULAIRE DHOS 01 2003 n 195 du 16 avril 2008 relative la prise en charge des urgences CIRCULAIRE DHOS 02 DGS SD5D 157 du 18 mars 2002 relative l am lioration de la fili re de soins g riatriques CIRCULAIRE DGAS AVIE 2C n 2001 24 du 18 mai 2001 relative aux centres locaux d information et de coordination CLIC OUVRAGES ALLARD M THIBERT DAGUET A 1998 Long vit mode d emploi Ed le Cherche Midi 182p ANKRI J HENRARD J C 1999 Grand ge et sant publique Ed EHESP Rennes 230p BERNOUX P 1985 La sociologie des organisations Paris Ed du Seuil collection Points 378p BOURDELAIS P 1997 L ge de la vieillesse Histoire du vieillissement de la population Ed Odile Jacob 503p DORMONT B 2009 Les d penses de sant une augmentation salutaire Paris Ed CEPREMAP 80p DUJARIER M A 2006 L id al au travail Paris Ed Presses Universitaires de France 231p Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 35 ENNUYER B CHABERT J 2001 Vivre au grand ge la d pendance des personnes g es Ed Autrement 191p HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE 2002 La sant en France Paris Ed la Documentation Fran aise 410p JODELET D 1989 Les repr sentations sociales Paris Ed Presses Universitaire de France 424p KERVASDOUE J 1996 La sant intouchable Paris Ed J C Latt s 294p LETEURTRE H MALLE
52. hemin clinique 29 3 4 2 Propositions contribuant l am lioration de la fluidit du parcours patient 30 CONCILISION S ES nn ne sen era ends ess en een era este sente 33 Bibliographie isa nne se en errant ennemi c he nes 35 Liste d s ANNEXES end eennne onessnocenesenonen een anses enonen essence NANO Na Nae l Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 ALD APA ATU AVC CHC CLIC CME CREDES CSS DARU DHOS DMS DRESS EHPAD EMG HAD HNP HTCD INSEE MCO OMS PME PSD PSIRMT SFMU SMTI SSR USLD Liste des sigles utilis s Affection Longue Dur e Aide Personnalis e d Autonomie Accueil et Traitement des Urgences Accident Vasculaire C r bral Centre Hospitalier inter Communal Centres Locaux d Information et de Coordination g rontologique Commission M dicale d Etablissement Centre de Recherche d Etude et de Documentation en Economie de la Sant Cadre Sup rieur de Sant Direction de l Accueil et des Relations avec les Usagers Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins Dur e Moyenne de S jour Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques Etablissement d H bergement pour Personnes Ag es D pendantes Equipe Mobile de G riatrie Hospitalisation Domicile Hospitalisations Non Programm es Hospitalisation de Tr s Courte Dur e Institut National de la St
53. iens la qualit des changes et des informations recueillies et sur l int r t manifeste port au sujet Le vieillissement de la population son tat sanitaire les p riodes de suroccupation sont des pr occupations d actualit pour les tablissements de sant 2 1 2 Le centre hospitalier de r f rence au sein du territoire de sant gt Le cadre historique et l volution L enqu te s est d roul e dans un tablissement public de sant de l ouest de la France n de la fusion en 1993 de deux centres hospitaliers distants de 25 km Depuis 1993 le paysage architectural du Centre Hospitalier inter Communal CHC a beaucoup volu Parall lement de nouvelles activit s se sont d velopp es elles concernent la chirurgie ambulatoire la chirurgie hebdomadaire l Hospitalisation Domicile HAD la cr ation d une quipe mobile de g riatrie EMG les r seaux et l unit de soins palliatifs et le p le de sant publique D autres activit s se sont r organis es la prise en charge des urgences p diatriques et la prise en charge en oncologie Il convient aussi d ajouter la gestion d un EHPAD public du m me territoire de sant gt La place du CHC dans son environnement Le CHC dessert un territoire de sant constitu des bassins d emploi de deux communes comprenant plus de 300 000 habitants Tr s majoritairement 95 des patients re us sont originaires du m me d partement et principalement 87 du m m
54. informations tous publics professionnels et particuliers consultations m moire et g riatrique modalit s d inscription en r sidence APA aide sociale les CLIC les associations l orientation vers un professionnel et de renforcer le partenariat existant avec le secteur social gt Analyser et optimiser les transferts de patients entre la m decine g riatrique et les services de soins de suite et de r adaptation et les autres structures Le p le personnes g es comprend la m decine g riatrique les soins de suite les structures de moyen s jour et des r sidences La fili re g riatrique repose donc sur les partenariats entre ces structures Les transferts sont souvent source de difficult s entre les services Or il est n cessaire d offrir aux patients concern s une r ponse adapt e proximit de leur domicile Apr s analyse des transferts r alis s au cours des derni res ann es et l identification des difficult s les modalit s de coop rations peuvent tre formalis es identification de r f rents profils de patients d lais de r ponses supports de transmission d informations proportion de lits concern s gt Am liorer la proc dure d accueil au sein des r sidences en formalisant les changes d informations n cessaires l admission Parce qu elle intervient souvent dans un contexte difficile pour la personne g e accueillie et pour son entourage l admission au sein d une r sidence constitu
55. ion du syst me de sant face au vieillissement de la population s impose de fa on continue Mais quel ge devient on une personne g e De nombreux rapports continuent utiliser l ge de cessation d activit comme marqueur de la vieillesse c est dire 60 ou 65 ans mais les seuls crit res d mographiques ne sont pas suffisants pour mesurer l ampleur du vieillissement L ge de la vieillesse ne fait pas consensus tant la perception de la vieillesse varie selon les cultures et les poques Qu y a til de commun entre une personne g e de 65 ans en 2009 et une personne du m me ge cinquante ans plus t t Aujourd hui est on vieux de la m me fa on 65 ans et 80 ans Ce n est pas certain Les bornes de 60 et 65 ans ne sont plus pertinentes pour analyser les probl mes de sant li s au vieillissement Les jeunes retrait s ont en effet maintenant un niveau de revenu des comportements de consommation et un tat de sant qui les rapprochent plus des 50 59 ans que des plus g s Ainsi certains auteurs ont essay d introduire de nouveaux indicateurs pour mesurer les volutions temporelles du vieillissement P Bourdelais propose de retenir comme marqueur l ge auquel il ne reste plus que dix ann es vivre Selon cet indicateur la croissance du vieillissement n a pas la m me ampleur que celle que l on observe partir des seuls crit res d mographiques Face ces diff rences le choix a t fait
56. ivent pas perdre cette chance gt Une logique financi re pas toujours compatible avec le temps n cessaire la prise en charge de la personne g e La T2A introduit l h pital public une notion de rentabilit avec des recettes et donc des d penses qui sont li es l activit r alis e dans les p les L activit r mun re un s jour patient pour une pathologie donn e ainsi plus la rotation des patients est importante et les organisations de soins efficaces plus les recettes sont lev es Dans cette logique les p les ont des objectifs de DMS les plus courtes possibles ce qui est en contradiction avec la prise en charge des personnes g es n cessairement plus consommatrice de temps Cette temporalit diff rente voqu e pr c demment n est pas sans incidence financi re De m me le Pr sident de CME m decin urgentiste est tr s pr occup par les probl mes r currents de suroccupation des lits car il souhaite acc l rer la rotation des patients dans la zone d hospitalisation de tr s courte dur e HTCD afin de pouvoir b n ficier au maximum du forfait ATU Accueil et Traitement des Urgences C est le forfait factur pour les soins non programm s d livr s un patient par la structure des urgences si ces soins ne sont pas suivis d une hospitalisation Le temps de rotation des personnes g es aux urgences est beaucoup plus long que pour les autres patients Dans le m me ordre d id e le g
57. jeunes vieillards co tent 3 fois plus et les vieillards 5 fois plus en soins par an que la population des 15 60 ans Cependant l impact du vieillissement sur les d penses de sant demeure controvers L augmentation de la dur e de vie s accompagne en partie d une augmentation de la dur e de vie sans incapacit c est le constat de l enqu te Handicap Incapacit D pendance men e par l INSEE Jean de KERVASDOUE conomiste de la sant explique le faible impact du vieillissement sur les d penses de sant Celui ci explique L esp rance de vie a certes augment de huit ann es en trente cinq ans mais le nombre de mois de d pendance est rest stable aux alentours de huit mois gt Autant il est pertinent de pr dire que le vieillissement contribuera augmenter les d penses de sant autant il est erron d y voir la source principale de la croissance venir de ces d penses Il y a l un glissement s mantique tout fait ill gitime Brigitte DORMONT pr cise que cette repr sentation laisse de c t d autres facteurs comme l volution de l tat de sant de la population et la dynamique des innovations m dicales L impact du vieillissement sur les d penses m dicales d pend en r alit de l volution future de la morbidit par ge Si l allongement de la vie s accompagne d une am lioration de l tat de sant l accroissement de la proportion de personnes g es conduira une augmen
58. le d clin selon les unit s de soins Pour le personnel int grant la m decine g riatrique sur un poste vacant le cadre remet une pochette contenant diff rents documents permettant l int gration des agents fiche de poste livret sur la douleur l organigramme du p le Personnes g es le Guide des Bonnes Pratiques etc Cette int gration des nouveaux agents est ind pendante du s minaire d accueil institutionnalis au niveau de l tablissement 3 3 Am liorer la qualit des soins et de la prise en charge 3 3 1 Par une formation des param dicaux plus adapt e et valoris e gt Travailler en partenariat avec les IFSI pour les formations initiales Avec l arriv e du nouveau programme des tudes d infirmi res il est fondamental que le Directeur des Soins gestion travaille en troite collaboration avec son homologue de formation Un partenariat formalis et contractualis est le garant d un engagement mutuel et permet d laborer des liens entre la th orie et la pratique Une r flexion commune peut s engager sur la faible attractivit des secteurs de personnes g es sur l acquisition des comp tences et les modalit s d apprentissage II y a une r elle compl mentarit entre l IFSI et l h pital chacun a des attentes de l autre La formation initiale doit sans cesse s adapter et r actualiser les connaissances commencer par celles des formateurs et les services de soins doivent tre vigilants sur la qualit
59. n poste dans un service d urgences ne d voilent pas la seconde 2 4 2 La formation en g riatrie n est pas toujours adapt e gt Une formation initiale jug e insuffisante Tous les soignants reconnaissent que la g riatrie n est pas valoris e pendant les tudes Le personnel m dical et param dical est peu form d celer ce qui est important chez une personne fragile et polypathologique Le CSS responsable du p le personnes g es voque le malaise ou la peur des tudiants devant la d ch ance physique ou la mort Lorsqu ils arrivent en stage ils ne sont pas pr par s et n ont pas d approche g rontologique Le Directeur des soins pense qu il est n cessaire de d velopper une sp cialisation en g rontologie au m me titre que les infirmiers de bloc op ratoire ou les infirmiers anesth sistes gt Un besoin de formation continue La formation continue est unanimement reconnue comme une n cessit pour actualiser ses comp tences changer sur les pratiques professionnelles en dehors de son lieu habituel de travail C est galement pour les managers hospitaliers une possibilit de motivation du personnel et un moyen de lutte contre l puisement de celui ci Les infirmi res de g riatrie souhaitent travailler sur le respect du patient les droits les m thodes de communication autres que le langage engager une r flexion sur la maltraitance la bientraitance d tecter les d rapages Les g riatres insist
60. n de regrouper les propos par th mes gt L enqu te statistique L enqu te s est d roul e en janvier 2009 p riode durant laquelle la fr quentation s est r v l e extr mement forte tant au niveau des urgences que de l ensemble des unit s d hospitalisation qui ont affich fr quemment un taux d occupation sup rieur 100 Sur la base du nombre total de patients pass s aux urgences les param tres retenus sont Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 13 Les personnes g es de plus de 60 ans pour la repr sentation sociale Les personnes g es de plus de 75 ans pour la repr sentation sanitaire de la personne g e polypathologique Les personnes g es de plus de 75 ans par mode de sortie des urgences hospitalis es ou retour domicile La r partition des personnes de plus de 75 ans par diagnostic principal et par mode de sortie Les patients r currents aux urgences dans un d lai de 1 14 jours Un tableau r capitulatif de cette enqu te statistique figure en annexe IV gt Int r ts et limites L tude effectu e n a pas la pr tention d tre exhaustive Les limites essentielles tiennent la taille de l chantillon ne permettant qu une approche partielle et au contexte sp cifique du CHC dans sa zone d attraction n autorisant pas de g n ralisation d autres tablissements Les points forts reposent sur la diversit des entret
61. nfant chirurgie personnes g es A ces derniers il convient d ajouter trois p les d activit s administrative logistique et technique le p le strat gie le p le ressources et le p le prise en charge du patient dans lequel la Direction des Soins est int gr e La mise en uvre de cette r forme a t associ e une d l gation de gestion une contractualisation interne avec en contrepartie un contr le de gestion au service du pilotage m dico conomique de l institution et des p les L tablissement satisfait la d marche de certification en 2008 cependant la HAS prononce une mesure de suivi six mois concernant la s curisation du circuit du m dicament de la prescription l administration en respectant les bonnes pratiques dans une unit de soins de longue dur e gt Une activit de soins sujette fluctuations Comme de nombreux tablissements hospitaliers le CHC fonctionne pratiquement toute l ann e et depuis longtemps flux tendu il reste n anmoins confront aux probl mes de suroccupation des lits de m decine en p riode hivernale et estivale et r guli rement en chirurgie en rapport avec son attractivit Pour y faire face l tablissement s est dot d un protocole de gestion de la suroccupation qui permet d accro tre sa capacit d accueil jusqu 29 lits environ 5 de la capacit MCO et d organiser le suivi m dical des patients admis faute de place en dehors du service ad quat Le pro
62. oire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 1 2 La population vieillissante l h pital 1 2 1 Les donn es d mographiques Les d mographes parlent du vieillissement de la population en France et en Europe propos de la part croissante des personnes g es de plus de 60 ans dans nos soci t s Au 1 janvier 2005 la France comptait pr s de 5 millions de personnes g es de plus de 75 ans ou plus soit 8 de la population totale Elles repr senteront 12 de la population totale en 2030 soit une progression de 2 par an INSEE 2007 Parmi ces personnes 78 sont g es de 75 84 ans et 22 de 85 ans ou plus soit un million de personnes Pr s de 90 vivent leur domicile et partir de 85 ans trois personnes sur quatre sont encore dans ce cas L esp rance de vie 75 ans a atteint en 2005 onze ans pour les hommes et quatorze ans pour les femmes soit pratiquement une ann e de vie suppl mentaire depuis 1999 volution qui b n ficie aux deux sexes Cependant la sant de nombreuses personnes g es reste fragile comme en t moigne les cons quences de la canicule de l t 2003 12 000 d c s parmi les 75 ans et plus L Organisation Mondiale de la Sant OMS en se basant sur des seuils de pr valence des pathologies qualifie de jeunes vieillards les sujets g s de 60 75 ans de vieillards ceux qui sont g s de 75 90 ans et de grands vieillards au del de 90 ans 1 2 2 L
63. onclusion L h pital est aujourd hui sous l influence des contraintes conomiques des volont s politiques et des r alit s soci tales La long vit accrue constitue un nouveau d fi pour notre soci t nul n est capable aujourd hui d affirmer qu il existe une limite naturelle la vie humaine En 2002 le ministre de la sant crivait le vieillissement appara t comme un d fi comme une confrontation in luctable avec notre humanit Les personnes g es souffrent plus que d autres de ce monde auquel elles sont souvent trang res avant m me de l avoir quitt gt L H pital public organisation complexe doit savoir modifier son organisation interne pour r pondre aux besoins de sant exprim s par le bassin de population qu il dessert Les personnes les plus fragilis es notamment celles de plus de 75 ans et pr sentant un profil polypathologique n cessitent une prise en charge sp cifique d s leur admission l h pital sachant qu elles arrivent actuellement le plus souvent aux urgences dans des situations de crise En effet toute attente prolong e dans un box ou sur un brancard risque de provoquer chez elles un tat de stress et d anxi t important De plus un parcours hospitalier inappropri favorise des troubles fonctionnels et psychologiques longs r sorber chute incontinence d shydratation d sorientation Quelque soit leur mode d entr e et le service o elles sont accueillies ou
64. pte toute la dimension g ographique des communaut s hospitali res Ainsi le coordonnateur g n ral des soins de l h pital deviendra sans doute le coordonnateur g n ral du parcours patient l chelle du territoire Cette p riode de r forme est dense mais l heure de la mise en place du nouveau r f rentiel de formation en soins infirmiers elle peut tre une opportunit pour la g riatrie et la rendre plus attractive La confrontation des pratiques des programmes d changes europ ens de type L onardo da Vinci peuvent valoriser la fonction soignante et favoriser le d veloppement de nouvelles comp tences 34 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 Bibliographie TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENT AIRES MINIST RE DE LA SANTE ET DES SPORTS Loi n 2009 879 du 21 juillet 2009 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires Journal Officiel n 0167 du 22 juillet 2009 MINIST RE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant Journal Officiel n 54 du 5 mars 2002 MINIST RE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE D cret n 2002 550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitali re Journal Officiel n 95 23 avril 2002 CIRCULAIRE DHOS 02 2007 n 117 du 28 mars 2007 relative la
65. r l ensemble des quipes soignantes et particuli rement les aides soignantes qui tiennent une place pr pond rante aupr s des personnes g es 3 3 2 Par la d marche projet et la promotion du travail interprofessionnel Dans le secteur des personnes g es la constitution multiprofessionnelle des groupes de travail est un pr requis incontournable Elle permet de f d rer les quipes de conna tre et de reconna tre l expertise de chacun autour de th mes comme l accueil la nutrition la douleur la contention Les changes interprofessionnels permettent de remettre en cause ses propres pratiques en dehors de tout sentiment de culpabilit II appartient au Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 27 Directeur des Soins en lien avec la communaut m dicale de favoriser d velopper organiser ces rencontres professionnelles gt instituer des journ es urgences et personnes g es Le contexte actuel est marqu par plusieurs l ments favorables la mise en place de temps de formation information intra et extra hospitalier sur les pratiques g rontologiques La prise en charge du sujet g tant l h pital qu en EHPAD ou domicile concerne de nombreux professionnels d horizons diff rents Les r unir sur des modules de formation information communs ne peut qu am liorer le fonctionnement quotidien de la fili re g riatrique qu elle soit interne l tabliss
66. r les diff rents acteurs de la fili re g riatrique La concr tisation de cette fili re repose donc sur le sentiment de ces professionnels de participer un projet collectif et sur la reconnaissance de leur expertise et de leurs comp tences dans le domaine de la g riatrie et de la g rontologie La valorisation de leur travail sera facilit e par l identification de leurs forces et des d marches innovantes et int ressantes men es sur le secteur personnes g es au b n fice de l ensemble de l institution De m me faciliter l expression des personnels participe galement cette valorisation 24 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 gt Soutenir le r le pr pond rant de l encadrement Le positionnement c est vacuer le flou gt le Directeur des Soins s attachera faire en sorte que l quipe d encadrement soit reconnue responsable et impliqu e dans la r alisation des objectifs communs L exercice professionnel en g riatrie est souvent source de d sinvestissements pour certains soignants de souffrance pour d autres et au final d absent isme pour les quipes Le cadre est l acteur strat gique au carrefour de ces 35 difficult s il joue le r le de marginal s cant il doit communiquer pour asseoir son r le de manager apporter de la coh rence et garantir la p rennit des projets gt Inciter le personnel la mobilit Pour insc
67. ratiques en EHPAD d autre part La direction des soins est compl tement impliqu e dans la promotion des bonnes pratiques en coop ration avec les m decins et dans le cadre de l organisation polaire avec les diff rents groupes d am lioration continue de la qualit Le Directeur des Soins peut nommer un cadre de sant r f rent d marche qualit gt pour chaque p le Au niveau du p le personnes g es les th mes des valuations des pratiques professionnelles possibles sont le risque de fugue chez les patients d sorient s la prise en compte de la douleur chez des patients ayant des troubles de communication verbale les documents de liaison pour les transferts de patients l hydratation les escarres L engagement clair de l encadrement m dical et soignant dans la d marche d am lioration continue de la qualit et de la gestion des risques doit permettre la professionnalisation et la s curisation des interventions des diff rents acteurs 28 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 3 4 Int grer le parcours de soins de la personne g e l h pital dans une d marche professionnelle transversale Pour le Directeur des Soins le PSIRMT constitue un levier pour f d rer les acteurs autour du parcours de soins l h pital Les orientations sont d finies dans la transversalit en s appuyant sur le d cloisonnement des organisations et la promotion de la collaboration de l
68. rge de la personne g e ont ils permis d am liorer sa prise charge 2 Existe t il un lien entre l h pital de r f rence et les h pitaux de proximit 3 Quelle est la strat gie institutionnelle pour optimiser la prise en charge des personnes g es et fluidifier les admissions non programm es Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 ANNEXE IV ENQU TE STATISTIQUE Relative aux passages aux urgences du CHC en janvier 2009 1 Passage des personnes par classes d ge Total des passages Tous les ges puise Re as mois 3 562 1 104 706 jour 115 36 23 total 100 31 20 60 ans 100 64 Taux d d hospitalisation globale 31 0 en 2007 31 8 en 2008 33 en 2009 2 R partition par mode de sortie pour les personnes de de 75 ans Hospitalisation ou retour domicile NN Ne nulle mois 706 505 5 1 4 1 190 jour 23 16 17 5 6 100 72 lt 1 lt 1 lt 1 27 d c s et sortie contre avis m dical 3 Orientation des patients de de 75 ans hospitalis s au CHC Ce mode de sortie des urgences pour les de 75 ans repr sente environ 14 de la totalit des passages et environ 43 de la totalit des hospitalisations apr s urgences Total 75 Cardio Chirurgie M decine Neuro Pneumo Autres mois 505 46 161 189 18 31 60 jour 16
69. rire les projets de service et les projets de vie dans la dur e le Directeur des Soins doit stabiliser l encadrement et le personnel soignant dans les diff rentes unit s et veiller une meilleure ad quation entre effectifs et charge de travail si n cessaire par le d veloppement d outil d valuation des besoins en soins des r sidants Il appartient au Directeur des Soins en collaboration avec le Directeur des Ressources Humaines de favoriser les changes d exp riences au travers d une politique de mobilit du personnel entre les diff rentes unit s du p le et vers les autres p les Un protocole de mobilit d finissant les r gles et les crit res n goci avec les partenaires sociaux peut aussi proposer des stages d observation des professionnels de l tablissement dans les diff rentes unit s de g riatrie pour mieux en conna tre les m tiers La mobilit sur une longue dur e plusieurs ann es peut faire l objet d une contractualisation entre la direction des soins et l agent gt Favoriser l expression des personnels Le Directeur des Soins doit r guli rement rencontrer les quipes et tout mettre en uvre pour faciliter l expression du personnel Il doit cr er des espaces de communication ou les soignants peuvent parler de leur travail de leurs inqui tudes et de leurs pr occupations tre entendus et obtenir des r ponses leurs interrogations Il peut s agir de la participation ponctuelle du Directeur d
70. risation des projets Sa r flexion se situe au niveau des actes de soins param dicaux de l organisation et de la coordination des soins des modalit s de transmissions d information de la collaboration avec les autres partenaires de soins intra ou extra hospitaliers Il participe le cas ch ant l analyse des conditions de s curit et de sant au travail des diff rents professionnels comme la dimension conomique du projet Le Directeur des Soins peut inciter le Directeur G n ral participer aux conseils de la vie sociale pour afficher de fa on symbolique toute l importance accord e aux structures b n ficiant aux personnes g es et la fili re g riatrique 32 LETEURTRE H MALLEA P Performance et gouvernance hospitali res Paris Ed Berger Levrault 2005 255 amp Circulaire du 28 mars 2007 relative aux fili res de soins g riatriques Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 23 3 1 2 Du projet de soins au projet de vie La n cessit de coop ration interdisciplinaire au sein du service de soins est affirm e par le d cret du 19 avril 2002 portant statut particulier des Directeurs de Soins en faveur d un mode de management centr sur la coordination des acteurs des fili res de soins infirmiers de r ducation et m dicotechnique Le Directeur des Soins donne de la visibilit institutionnelle aux professionnels et un sens commun aux actions interd pend
71. risque de d pendance par une prise en charge m dicale et sociale inadapt e Compte tenu du vieillissement in luctable de la population le taux de malades g s dans la population hospitali re ne peut que s accro tre L institution est donc souvent en difficult face des patients aux s jours prolong s et fr quents par d faut d une valuation m dicale et sociale sp cifique et par manque de place dans des unit s adapt s la sp cificit g riatrique Selon le rapport du Conseil Economique et Social l h pital public en France pr s du tiers des s jours hospitaliers concernent les personnes g es de 65 ans et plus avec une incidence tr s lev e au del de 80 ans La majorit des patients g s entrent l h pital par les urgences Les risques induits par l admission d une personne fragile dans une telle structure sont connus et multifactoriels le temps d attente le manque de disponibilit du personnel l absence de comp tence g riatrique Les facteurs de fragilit peuvent ne pas tre rep r s et les polypathologies non d cel es et au final une mauvaise orientation une immobilisation prolong e peuvent irr m diablement engager le sujet g dans un processus d aggravation de la d pendance et de la perte d autonomie le conduisant l issue de l hospitalisation son institutionnalisation L hospitalisation non programm e avec un recours aux urgences dans 75 des cas renforce la mission de
72. s 2 2 2 La suroccupation une pr occupation commune la g riatrie et aux urgences gt Le vieillissement de la population implique le vieillissement des patients En raison de l volution d mographique de la population les services d urgence sont de plus en plus fr quemment conduits prendre en charge des personnes g es Ainsi au CHC le nombre de passage aux urgences des personnes de plus de 75 ans est pass de 14 7 en 2006 16 3 en 2008 et cette augmentation est de 49 pour la seule tranche d ge 86 90 ans cf annexe tableau l Par l importance de l chantillonnage qu elle repr sente 92 structures d urgence et un peu plus de 3 millions de passages il est int ressant comparer ces chiffres avec ceux de la R gion Ile de France obtenus en 2007 o les personnes g es de 75 ans et plus repr sentent un peu plus de 10 des passages adultes Les m mes observations sont tablies pour les personnes de plus de 75 ans hospitalis es au CHC apr s leur passage aux urgences elles repr sentent 38 en 2006 et pr s de 41 en 2008 cf annexe tableau Il contre 33 en Ile de France Le taux de fr quentation la dur e de s jour la r p tition des recours aux services d urgence sont plus fr quents dans le tr s grand ge avec une volution moins favorable au d cours Agence R gionale de l Hospitalisation de l Ile de France Bilan de l activit des services d urgence en Ile de France en 2007
73. s passages confondus 100 00 100 00 100 00 3 08 Evolution de l ge des patients Urgences CHC Tous passages confondus 30 000 25 000 0 18 ans 20 000 E 19 74 ans 75 80 ans 15 000 181 85 ans E 86 90 ans 10 900 m91 95 ans 5 000 E gt 95 ans 0 2006 2007 2008 Pascal GAILLOURDET M moire de l cole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 volution de l ge des patients pris en charge aux urgences Uniquement les passages suivis d hospitalisations ou transferts URGENCES TOUT CHC 0 18ans 19 74 ans 75 80 ans 81 85 ans 86 90 ans 91 95 ans gt 95 ans Total passages suivis hospi ou transferts URGENCES TOUT CHC 0 18 ans 19 74 ans 75 80 ans 81 85 ans 86 90 ans 91 95 ans gt 95 ans Total passages suivis hospi ou transferts Tableau ll 14 450 14 309 selon r partition en 9 76 51 96 13 71 13 82 6 19 3 89 0 67 100 00 7 07 52 61 14 05 13 72 8 15 3 71 0 69 100 00 14713 6 30 52 48 13 59 14 00 9 44 3 33 0 86 100 00 en nombre de prises en charge 2008 2006 en nb 2008 2006 34 28 2 84 0 93 3 15 55 28 12 84 30 69 1 82 10 000 2006 2007 2008 Evolution de l ge des patients Urgences CHC Passages suivis hospitalisation ou transfert m0 18 ans E 19 74 ans 75 80 ans 81 85 ans E
74. suivi du SROS Urgence d cembre 2008 6 p 26 Ibidem p 5 Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 17 gt L hospitalisation des personnes g es l origine de la suroccupation C est le sentiment exprim par les urgentistes ils justifient leur propos par la baisse des passages aux urgences des 0 18 ans 17 et dans une proportion encore plus grande celles qui sont suivies d une hospitalisation 34 N anmoins il convient de nuancer le propos car si le bassin de population desservi est effectivement vieillissant l ouverture des urgences p diatriques modifie les donn es statistiques Au CHC le taux global d hospitalisation apr s passage aux urgences est de 33 cf annexe IV tableau 1 contre 22 au niveau national INSEE 2007 et 16 en Ile de France Ce taux est bien sup rieur chez les personnes g es de plus de 75 ans 80 en 2008 cf annexe l et 72 en janvier 2009 cf annexe IV tableau 2 ce qui est nettement sup rieur la moyenne de la r gion Ile de France 62 et la moyenne nationale de 45 62 selon les param tres consid r s La prise en charge de cet afflux massif de personnes g es aux urgences est une difficult essentielle qui implique d importants temps d attente pour les patients et parfois une inad quation entre le placement et la pathologie ce qui est d favorable la qualit des soins retard de prise en charge par EMG
75. tation moindre de la d pense par patient En revanche si l am lioration de l tat de sant par ge est achet par une intensification des soins alors les d penses pourraient cro tre de fa on exponentielle Le vieillissement n augmente pas fatalement les d penses de sant par un processus in luctable mais il est affaire de choix et d arbitrages sociaux 1 3 2 La mise en place de politiques nationales Depuis la cr ation en 1962 de la commission d tude des probl mes de la vieillesse pr sid e par Pierre LAROQUE et de son rapport qui fit autorit des politiques sont mises en place pour r pondre aux besoins des personnes g es sur le plan sanitaire social et conomique 17 KERVASDOUE J La sant intouchable 1996 294p 18 MARASHIN J Regards crois s sur le plan solidarit grand ge Hospim dia 2 mai 2007 19 DORMONT B Les d penses de sant une augmentation salutaire 2009 80p Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 9 En 1997 est cr e la Prestation Sp cifique D pendance PSD remplac e en 2002 par l Aide Personnalis e d Autonomie APA La circulaire du 18 mai 2001 met en place les Centres Locaux d Information et de Coordination g rontologique CLIC et partir de 2002 une politique de pr vention contribuant r duire les risques de perte d autonomie est institu e C est l int r t du Programme de pr vention et d organisation
76. tion positive Il d signe l ensemble des gens g s nouveaux consommateurs nombreux fortun s soucieux de leur sant et de leur bien tre L image du senior repose sur des crit res conomiques et sociaux mais lorsque le crit re rel ve du registre biologique surgit alors la figure de la personne g e avec toutes ses repr sentations sociales dominantes Selon les r sultats d tudes pid miologiques et l opinion de la plupart des professionnels de sant les principales incapacit s li es l ge apparaissent partir de 75 ans voire 80 ans l ge de 75 ans et plus a donc t retenu pour d finir la personne g e La plupart des dispositifs sont calibr s avec cette d finition r partition des places de service de soins infirmiers domicile nombre de consultations m moire etc Ceci nous conduit tudier l volution n cessaire de la prise en charge de la personne g e l h pital JODELET D Les repr sentations sociales Ed PUF Paris 1989 10 Senior mot d origine latine signifiant plus g le senior se situe entre le junior et le v t ran 1 DEVAUX M JUSOT F TRANNOY A La sant des seniors selon leur origine sociale et la long vit de leurs parents Economie et Statistique 2008 n 411 p 25 46 Sch ma R gional d Organisation Sanitaire de troisi me g n ration Prise en charge des personnes g es p 2 6 Pascal GAILLOURDET M m
77. tocole de suroccupation est actionn par la Direction de l Accueil et des Relations avec les Usagers DARU sur alerte du CSS r f rent du p le Hospitalisations Non Programm es HNP Cependant ce protocole de suroccupation demeure d une efficacit limit e Les conditions climatiques des premiers jours de l ann e se sont av r es propices l augmentation des pathologies hivernales et aux accidents Cet afflux exceptionnel s est prolong par l hospitalisation de nombreux malades g s souvent de grands vieillards dans les services de cardiologie gastro ent rologie neurologie et pneumologie La Direction des Soins a modifi les organisations param dicales afin que les cadres de sant et leurs quipes puissent faire face cet afflux de patients Des ajouts successifs de lits suppl mentaires et de personnels ont t op r s Eu gard la suroccupation et au flux persistant des entrants aux urgences les mesures mises en place se sont tr s vite Pascal GAILLOURDET M moire de l Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique 2009 15 av r es insuffisantes La Direction G n rale d cide alors d activer le plan blanc signifiant le fonctionnement hors norme de l tablissement les unit s de chirurgie ambulatoire et de chirurgie hebdomadaire sont converties en unit s d hospitalisation compl te Au final ce sont 71 lits de surcapacit ou de d programm s qui ont t utilis s pendant 4 jours et le nombre de lits
78. ui guident le travail de chaque personnel soignant il est n cessaire de pouvoir les accompagner dans leurs besoins de formations et ces axes de formations doivent majoritairement tre li s aux valeurs d fendues par le p le Au sein de la commission de formation et en partenariat avec la direction des ressources humaines le Directeur des Soins participe l laboration du cahier des charges selon les formations en fonction des objectifs poursuivis et de l ad quation aux projets institutionnels Dans le secteur de la g riatrie les patients tant de plus en plus d pendants il est n cessaire de savoir les mobiliser correctement afin d viter les accidents du travail Par ailleurs les personnes g es sont fragilis es par des probl mes de rhumatisme d arthrose et souffrent beaucoup lorsqu elles ne sont pas manipul es avec pr caution Le Directeur des Soins peut proposer une formation interne sur l ergonomie et la manutention des patients Cette initiative d j mise en place dans certains tablissements pourrait s accompagner d un passeport la formation lequel comprendrait plusieurs rubriques l valuation g riatrique l thique l ergonomie le soin relationnel l animation la s curisation des soins la bientraitance le patient Alzheimer etc Naturellement il conviendra de valoriser ou de trouver un mode de reconnaissance d un agent dont le passeport serait complet Cette d marche est importante pour forme
79. z certains sujets et tre minimes voire absentes pour d autres individus du m me ge Le vieillissement est aussi fonction de l environnement conomique socioculturel familial psychologique de la personne La population g e est ainsi caract ris e par une grande h t rog n it Le vieillissement est donc d l action du temps sur les tres vivants et il accentue les in galit s Jean Pierre AQUINO g riatre le d finit ainsi et en identifie trois types Le vieillissement r ussi en l absence de pathologie Le vieillissement normal avec des atteintes non pathologiques li es l ge Le vieillissement plus difficile associ des maladies ou des handicaps Le vieillissement est un ph nom ne biologique universel et in luctable La vieillesse est un ph nom ne culturel une cr ation humaine Pour Danielle THIEBAUD la s mantique est r v latrice la fois de la g ne de la soci t vis vis de la chose nomm e et de son d sir de faire voluer positivement la perception des personnes g es dans la soci t Cette distinction permet de rappeler que la r alit du vieillissement physiologique n est plus corr l e au vieillissement social ALLARD M THIBERT DAGUET A Long vit mode d emploi Ed le cherche midi 1998 p 20 7 AQUINO JP Le vieillissement et le plan national bien vieillir H pitaux magazine avril 2007 p 31 8 THIEBAUD D THEZE N Comprendre le vieilliss

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