Innocuite´ du vaccin BCG intradermique souche Copenhagen 1331
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1. impact of the HIV epidemic South African Medical Journal 1997 87 447 450 5 Rodrigues LC Diwan VK Wheeler JG Protective effect of BCG against tuberculosis meningitis and miliary tuberculosis A meta analysis nternational Journal of Epidemiology 1993 22 1154 1158 6 Colditz GA et al The efficacy of Bacillus Calmette Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis meta analysis of published literature Pediatrics 1995 96 29 35 7 Fifteen year follow up of trial of BCG vaccines in south India for tuberculosis prevention Tuberculosis Research Centre ICMR Chennai ndian Journal of Medical Research 1999 110 56 69 8 Thilothammae N et al Does BCG vaccine prevent tuberculous meningitis Archives of Diseases in Childhood 1996 74 144 147 9 Berman S et al Childhood tuberculosis and tuberculous meningitis high incidence rates in the Western Cape of South Africa Tubercle 1992 73 349 355 Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001 de personnels de sant seront familiaris s avec la vaccination par voie intradermique Enfin cette tude donne des arguments favorables au remplacement de la vaccination percutan e par multipuncture par la vaccination intradermique m me si ce changement n est pas d nu de risques L int r t de la voie intradermique est notamment d abaisser le co t total de la vaccination de laisser une cic2. injection du vaccin BCG par voie intradermique au moyen d une aiguille et d une seringue est la m thode de vaccination des nouveau n s contre la tuberculose recommand e en routine par POMS et l UNICEF Dans la plupart des pays c est la m thode habituelle mais l Afrique du Sud est Pun des pays qui persistent administrer le vaccin par voie percutan e au moyen de Papplicateur japonais bien qu elle ait un taux d incidence de la tuberculose parmi les plus lev s dans le monde et malgr augmentation de la pr valence de la m ningite tuberculeuse dans l ouest de la Province du Cap Les inqui tudes au sujet de la m thode percutan e concernent les risques associ s un d faut de st rilisation de lapplicateur compte tenu de l pid mie de VIH SIDA et le fait que la m thode n a pas t valu e pendant les 25 derni res ann es en Afrique du Sud Par cons quent le South African Department of Health avec laide de la direction du programme national largi de vaccination est invit r valuer le programme actuel de vaccination par voie percutan e et le remplacer par une m thode utilisant la voie intradermique Notre tude portant sur 9763 nouveau n s de la DFR et des r gions environnantes a montr que 95 4 des nouveau n s vaccin s par voie intra dermique avec le vaccin CBCG taient porteurs de cicatrices vaccinales confirmant ainsi la qualit de la vaccination 1 5 seulement m avaient
3. tude r alis e en 1986 sur un petit groupe de patients de Harare Zimbabwe a r v l une incidence des ad nopathies suppur es de 5 attribu e essentiellement au choix d un mauvais point d injection et la reconstitution incorrecte du vaccin 28 La prise en charge des divers effets ind sirables tait comparable dans notre tude et dans l tude r alis e au Zimbabwe L aspiration Paiguille distance du centre de l abc s conform ment la technique recommand e par Banani amp Alborzi 29 a permis la gu rison et vit la formation de fistules La prophylaxie par l isoniazide pendant deux mois tait rarement indiqu e dans notre tude Comparaison de la voie percutan e et de la voie intradermique La comparaison des effets ind sirables r sultant de Padministration du nouveau vaccin BCG intrader mique et de l ancien vaccin BCG percutan est justifi e En 1939 Rosenthal avait tudi la possibi lit d administrer le BCG par multipuncture en raison de l incidence lev e des r actions ind sirables avec la voie intradermique 30 Il a trouv que la voie percutan e permettait d abaisser l incidence Parmi les facteurs qui influent sur la fr quence des effets ind sirables on peut noter lage la vaccination Dans une tude r alis e la Jama que Pad nite postvaccinale et la formation d un abc s sont observ s chez 1 9 des nourrissons de 0 6 semaines et chez 0 6
4. African Medical Journal 1973 47 2207 2218 3 Glatthaar E Kleeberg HH Evaluation of BCG vaccines and a new method of multipuncture administration South African Medical Journal 1977 52 633 638 4 Milstein JB Gibson JJ Quality control of BCG vaccine by WHO a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety Contr le de la qualit des vaccins BCG par l OMS examen des facteurs susceptibles d influer sur l efficacit et l innocuit du vaccin Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 1990 68 1 93 108 r sum en fran ais 5 Raun P et al Human T cell responses to the ESAT b antigen from mycobacterium tuberculosis Journal of Infectious Diseases 1999 179 637 645 6 Oguz F et al Treatment of Bacillus Calmette Guerin associated lymphadenitis Pediatric Infectious Disease Journal 1992 11 887 888 7 Lotte A et al Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG vaccination Bulletin of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease 1988 63 2 47 59 8 G Powell Communication personnelle 1995 33 Recherche 34 20 21 22 23 24 25 Filho WV et al Effectiveness of BCG vaccination against tuberculous meningitis a case control study in Sa Paulo Brazil Efficacit de la vaccination par le BCG contre la m ningite tuberculeuse tude cas t moins a S o Paulo Br sil Bu etin de l Organisation mon
5. Malgr ces r sultats ce dispositif reste utilis dans les programmes de lutte antituberculeuse Recommandations de l OMS et de l UNICEF La recommandation de POMS et de PUNICEF d utiliser la voie intradermique s appuyait sur plusieurs tudes qui mettaient en vidence une meilleure efficacit par cette voie que par la voie percutan e et de nombreux pays ont adopt cette m thode 74 Une tude men e en collaboration par le Statens Serum Institute du Danemark et le D partement de la Sant de Lituanie observe une plus grande r activit la tuberculine une meilleure formation de la cicatrice et tr s peu d effets secondaires avec l injection intrader mique de la souche Copenhagen 1331 du BCG CBCG 75 D autres tudes comparant la vaccina tion percutan e pat le TBCG et intradermique par le TBCG ont observ davantage d effets ind sirables Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001 avec la voie intradermique 76 17 Ayant utilis les vaccins intradermiques plusieurs pays ont galement observ un d clin du nombre de cas de m ningite tuberculeuse Par exemple lanalyse de 300 cas cons cutifs de m ningite bact rienne Harare Zimbabwe n a r v l aucun cas de m ningite tuberculeuse 78 A S o Paulo au Br sil une tude cas t moins a mis en vidence une efficacit protec trice sup rieure a 80 contre la m ningite tubercu leuse chez des cas et
6. ne la rupture de la cha ne du froid ou un mode d emploi erron Une tude due Rani et al a montr que l absence de cicatrice s observe chez jusqu 10 des vaccin s mais que l incidence est encore plus grande chez les nouveau n s vaccin s dans les premi res 48 heures qui suivent la naissance 34 Toutefois un test in vitro d inhibition de la migration des leucocytes chez ces nouveau n s a mis en vidence le succ s de la vaccination malgr Pabsence de cicatrice vaccinale Globalement il semble que la voie intradermique et la voie percutan e Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001 Innocuit du vaccin BCG intradermique en Afrique du Sud de vaccination par le BCG aient la m me capacit susciter une r action la tuberculine mais que cette capacit est diminu e quand lapplicateur usage unique pour la vaccination percutan e est utilis plusieurs reprises 35 36 Cons quences pour les politiques vaccinales La d cision d utiliser le nouveau vaccin CBCG intradermique doit tre consid r e attentivement Dans notre tude l incidence des effets secondaires a dimimu quand les soignants se sont familiaris s avec la nouvelle m thode d administration Les tablisse ments ayant des programmes de formation m dicale diff rents ont obtenu des r sultats galement diff rents mesur s par la fr quence des cicatrices vaccinales visibles
7. tant encore plus lev e au KwaZulu Natal soit 413 cas pour 100 000 habitants 4 1 Senior Lecturer and Senior Specialist Department of Paediatrics and Child Health Faculty of Medicine University of Natal Private Bag X7 Congella 4013 KwaZulu Natal Afrique du Sud m l jeena med und ac za Correspondance 2 Specialist and Lecturer Department of Paediatrics and Child Health Faculty of Medicine University of Natal KwaZulu Natal Afrique du Sud 3 Senior Specialist and Senior Lecturer Department of Community Paediatrics St James University Hospital Leeds Angleterre 4 Head Department of Paediatrics and Child Health Faculty of edicine University of Natal KwaZulu Natal Afrique du Sud R f 99 0354 Organisation mondiale de la Sant 2001 conditions socio conomiques identification et trai tement des cas infectieux chimioprophylaxie des sujets expos s et vaccination par le BCG bacille de Calmette et Gu rin Le r le du BCG dans la lutte contre la pand mie de tuberculose reste toutefois controvers Une m ta analyse regroupant un grand nombre d essais d efficacit du vaccin BCG a r v l un taux de protection contre la tuberculose pulmo naite de seulement 86 dans les essais contr l s randomis s et de 75 dans les tudes cas t moins malgr une large utilisation du vaccin 5 Colditz et al ont observ une efficacit protectrice globale de 50 dans la pr ven
8. Prince Mshiyeni Non Stanger H pitaux de district Oui St Mary s Marianhill Osindisweni Oui Mahatma Gandhi Non CJ Crookes Centres de sant primaires Oui Tongaat Health Centre Oui Phoenix Health Centre Oui Kwa Mashu Polyclinic Oui Kwadabeka Clinic H pitaux priv s Oui McCords Oui St Aidans 30 inject sous forte pression pour provoquer la formation d une papule de 7 mm de diam tre Si l aiguille est accidentellement ins r e profond ment dans la peau ou si l injection ne donne pas de papule on reprend le processus au d but Le personnel infirmier et les formateurs de premier niveau ont galement t form s la reconnaissance des effets ind sirables Les donn es ont t recueillies sur un formulaire simple qui a t transmis tous les sites participants Les formulaires ont t remplis chaque visite de suivi six semaines apr s la vaccination et adress s au centre universitaire Department of Paediatrics and Child Health University of Natal intervalles r guliers Etudes compl mentaires Pour valuer le risque d introduction de la tubercu lose g n ralis e par la vaccination par le BCG nous avons galement proc d une tude d taill e sur un petit sous groupe de nouveau n s infect s par le VIH et symptomatiques 7 10 ayant eu des effets secondaires et d autres manifestations g n rales apr s vaccination intradermique par le CBCG L tude a t entreprise l h pi
9. et le taux d effets ind sirables Les effets ind sirables taient moins nombreux et le taux de cicatrices vaccinales plus lev dans l h pital tertiaire et les h pitaux r gionaux et de district proches du centre universitaire si l on compare leurs r sultats ceux des services p riph riques Inversement les centres de soins primaires de la DFR et les h pitaux r gionaux et de district hors de la DFR avaient des taux de cicatrice vaccinale inf rieurs et une fr quence des effets ind sirables plus lev e Le niveau de comp tence des soignants pourrait galement intervenir dans le succ s Ce qui indiquerait que des programmes de formation renforc s l intention de tous les per sonnels de sant seraient n cessaires dans les secteurs les plus p riph riques et qu une r valuation per manente serait indispensable apr s la mise en place du programme On esp re que l incidence des effets ind sirables diminuera quand un plus grand nombre Bibliographie 1 Raviglione MC et al Global epidemiology of tuberculosis Morbidity and mortality of worldwide epidemic Journal of the American Medical Association 1995 273 220 226 2 Starke JR Jaccobs RF Jereb J Resurgence of tuberculosis in children Journal of Pediatrics 1992 120 839 855 3 Kuster HVG Tuberculosis update Epidemiological Comments 1995 22 1 13 17 4 Wilkinson D Davis GR The increasing burden of tuberculosis in rural South Africa
10. l administration percutan e l administration intradermique du BCG a t une r ussite et n a pas donn lieu un taux inacceptable de manifestations ind sirables Il est toutefois indispensable pour r duire encore ces manifestations de poursuivre la formation du personnel de sant participant la mise en uvre des programmes de vaccination par le BCG par voie intradermique Mots cl s Tuberculose pulmonaire pr vention et contr le Vaccin BCG administration et posologie effets ind sirables Injection intradermique effets ind sirables Nouveau n Etude prospective Afrique du Sud source INSERM Article publi en anglais dans Bulletin of the World Health Organization 2001 79 4 337 343 Lutte antituberculeuse La lutte antituberculeuse s appuie l chelle mondiale sur quatre volets principaux am lioration des Introduction La tuberculose est l un des probl mes de sant publique majeurs dans le monde On estime qu il y a eu 90 millions de nouveaux cas de tuberculose dans les ann es 1990 dont un sixi me chez Penfant 7 et que 5 millions de ces enfants contamin s sont morts 2 C est en Afrique du Sud que les taux d incidence de la tuberculose sont les plus lev s du monde avec 67000 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire et 2500 d c s li s la tuberculose par an 3 A l chelle du pays l incidence de la tuberculose pulmonaire est de 310 cas pour 100000 habitants celle ci
11. 2067 96 5 26 1 2 48 2 2 Total 9763 9313 95 4 150 1 5 300 3 1 a Six vaccin s avaient deux effets secondaires abc s et ad nopathie satellite par exemple gt Pourcentage entre parenth ses Tableau 3 Types d effets ind sirables chez les nouveau n s vaccin s par voie intradermique par la souche de BCG Copenhagen 1331 P riode Nombre de vaccin s d valuation Avec Avec Avec abc s Avec autres suintement ad nopathie au point effets d injection secondaires Juillet d cembre 1997 39 37 5 18 17 3 44 42 3 4 3 8 Janvier d cembre 1998 61 41 2 23 15 5 59 39 9 10 6 7 Janvier juin 1999 9 18 7 13 27 1 20 41 7 6 12 5 Total 109 36 3 54 18 0 123 41 0 20 6 7 a Six vaccin s avaient deux effets secondaires abc s et ad nopathie satellite par exemple gt Ganglions lymphatiques gt 1 5 cm Notamment ryth me d me ulc ration et formation de ch loides 4 Pourcentage entre parenth ses Tableau 4 Pr sence d une cicatrice vaccinale visible et fr quence des effets ind sirables associ s la vaccination n onatale par voie intradermique par le BCG Copenhagen 1331 en fonction du type d tablissement Type Nombre de vaccin s d tablissement Suivis Avec cicatrice Sans cicatrice Avec effets vaccinale vaccinale ind sirables H pital tertiaire de la DFR 2194 2112 96 4 22 1 0 60 2 7 H pitaux r gionaux et 5738 5518 96 2 59 1 0 161 2 8
12. Recherche Innocuit du vaccin BCG intradermique souche Copenhagen 1331 chez le nouveau n Durban Afrique du Sud Prakash M Jeena Meera K Chhagan Janet Topley et Hoosen M Coovadia 28 Objectif Evaluer l innocuit du BCG souche Copenhagen administr par voie intradermique chez le nouveau n dans des maternit s et des services de n onatologie de la r gion de Durban Durban Functional Region et de ses environs diff rents niveaux du syst me de soins M thodes Une tude prospective a t r alis e de juillet 1997 juin 1999 Tous les nouveau n s vaccin s par voie intradermique ont t examin s dans les services de vaccination six semaines apr s la vaccination plus t t en cas d effets ind sirables R sultats Au total 9763 nouveau n s ont t examin s chez 95 4 d entre eux la l sion vaccinale tait cicatris e et 1 5 n avaient pas de cicatrice vaccinale visible Des effets ind sirables ont t observ s chez 3 1 des nouveau n s La proportion de nouveau n s sans cicatrice vaccinale visible diminuait au cours de l tude de m me que le nombre de nouveau n s ayant des effets ind sirables Le taux le plus faible d effets ind sirables et le taux le plus lev de cicatrices vaccinales ont t observ s l h pital tertiaire ainsi que dans les h pitaux r gionaux et de district proches du centre universitaire participant l tude Conclusion Sur les sites d tude le passage de
13. Un pourcentage lev de nouveau n s vaccin s St Aidans un h pital priv n avaient pas de cicatrice vaccinale 6 2 Etudes compl mentaires Tuberculose g n ralis e BCG induite La tubercu lose g n ralis e post vaccinale n a t mise en vidence chez aucun des 10 cas valu s en d tail biopsie tissulaire malgr la pr sence de bacilles acido alcoolo r sistants et de Mycobacterium tuberculosis dans le produit d aspiration des abc s extraganglion naires au point d injection Tous les abc s ont gu ri non trait s ou trait s par aspiration l aiguille accompagn e ou non d une prophylaxie par Pisonia zide la dur e des manifestations ind sirables a cependant atteint 42 jours dans quelques cas Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001 Innocuit du vaccin BCG intradermique en Afrique du Sud Comparaison de la voie percutan e et de la vote intradermique Une valuation sommaire donne penser que la vaccination par le BCG par voie intradermique a peu d influence sur la fr quence de la tuberculose g n ralis e chez l enfant car le nombre de cas de m ningite tuberculeuse et de tuberculose miliaire n a pas volu significativement au centre d isolement du bacille tuberculeux au cours des cinq ann es d valuation laquelle commenc avant et s est termin e apr s l adoption de la voie intradermique Tableau 5 Discussion L
14. atrice vaccinale nette indicatrice d une bonne r ponse immunitaire et d am liorer la s curit et la st rilit du proc d Ces avantages emportent nettement sur les inconv nients dus aux effets ind sirables observ s dans P tude Le nombre d effets ind sirables pourrait de toute fa on tre r duit en assurant la formation du personnel avant pendant et apr s la mise en place de la nouvelle m thode de vaccination cette formation pourrait galement contribuer guider les gestion naires des programmes de vaccination Par cons quent il serait raisonnable de r valuer l efficacit de la vaccination intradermique par le CBCG en Afrique du Sud E Remerciements Nous souhaitons remercier les organismes et les personnes suivantes South African Department of Health D S Bamber M L Wilson Mme C Wilson s urs sages femmes infirmi res de sant primaire directeurs m dicaux de tous les tablissements hospitaliers Ethics Committee of the University of Natal Medicines Control Council Conflit d int r ts aucun d clar 0 Proceedings ofthe BCG consultative workshop Cape Town South Africa January 1998 rapport non publi 1 Kibel MA et al An evaluation of the Japanese tool for percutaneous vaccination with BCG in neonates South African Medical Journal 1995 85 988 991 2 South African Tuberculosis Study Group Comparison of several BCG vaccines and methods of administration South
15. cination par le BCG en Afrique du Sud Les politiques de vaccination par le BCG n ont pas volu en Afrique du Sud depuis 1973 date laquelle cette vaccination a t rendue obligatoire par la l gislation 70 Depuis c est l administration per cutan e par multipuncture au moyen de I applica teur japonais quivalent de la bague en France qui a t adopt e avec la souche Tokyo 172 de BCG TBCG Cet applicateur est constitu d un tubule en mati re plastique comportant neuf pointes en acier inoxydable une extr mit et muni d une collerette autour de l extr mit portant les pointes Cette collerette sert taler le vaccin et limiter la profondeur de p n tration des pointes Etant donn son cout il est souvent r utilis bien qu ayant t con u pour un usage unique L adoption de l administration percutan e et du vaccin TBCG tait justifi e par des travaux concernant le test de Mantoux apr s vaccination la facilit d administration au nourrisson et le taux plus faible de manifestations ind sirables qu avec l admi nistration intradermique 77 12 L utilisation de la voie percutan e tait contraire aux recommandations de POMS et de PUNICEF favorables la voie intradermique En 1982 Glatthar et Kleeberg ont valu l applicateur japonais pour la vaccination par le BCG et observ qu il pr sente de nombreux d fauts notamment qu il est difficile st riliser 73
16. daire 1992 67 18 129 132 Ray CS et al Lymphadenitis associated with BCG vaccination a report of an outbreak in Harare Zimbabwe Central African Journal of Medicine 1988 34 12 281 286 Banani SA Alborzi A Needle aspiration for suppurative post BCG adenitis Archives of Diseases of Childhood 1994 71 446 447 Lotte A et al Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG vaccine Bulletin of the International Union of Tuberculosis and Lung Disease 1988 63 47 59 Rosenthal SR The multiple puncture method of BCG vaccina tion American Reviews of Tuberculosis 1939 39 128 Marchant A et al Newborns develop a TH1 type immune response to Mycobacterium bovis Bacillus Calmette Guerin vaccination Journal of Immunology 1999 163 4 2249 2255 Lanckriet C et al Efficacy of BCG vaccination of the newborn evaluation by a follow up study of contacts in Bangui nternational Journal of Epidemiology 1995 25 4 1042 1049 Thayyil Sudhan S et al Safety and effectiveness of BCG vaccination in preterm babies Archives of Diseases of Childhood 1999 81 1 64 66 Rani SH et al Cell mediated immunity in children with scar failure following BCG vaccination ndian Paediatrics 1998 35 2 123 127 Kemp EB Belch RB Hoft DF Immune response stimulated by percutaneous and intradermal Bacillus Calmette Guerin Journal of Infectious Diseases 1996 174 1 113 119 Sirinavin S et al Protective efficacy of n
17. de district de la DFR H pitaux r gionaux et 389 339 87 1 33 8 5 17 4 4 de district hors DFR Centres de sant primaires 437 389 89 0 33 7 6 15 3 4 de la DFR H pitaux priv s de la DFR 1005 955 95 1 3 0 3 47 4 7 a Six vaccin s avaient deux effets ind sirables gt DFR Durban Functional Region Pourcentage entre parenth ses 31 Recherche Tableau 5 Nombre d enfants atteints de m ningite tuberculeuse et de tuberculose miliaire l h pital King George V centre d isolement du bacille tuberculeux avant et apr s changement de m thode vaccinale juillet 1997 P riode Nombre moyen de cas de Nombre moyen de cas d valuation m ningite tuberculeuse de tuberculose miliaire par an chez l enfant par an chez l enfant 0 6ans plus de6 ans 0 6ans plus de 6 ans Avant changement de 13 6 6 3 8 0 2 7 m thode vaccinale janvier 95 juin 97 Apr s changement de 12 5 8 5 4 5 1 0 m thode vaccinale janvier 98 d cembre 99 32 centrique et prospective a rapport une fr quence des effets secondaires comprise entre 0 01 et 17 2 pour 1000 vaccin s 22 Dans cette tude l incidence des ad nopathies importantes est comparable celle observ e dans d autres centres o un taux de 0 38 a t enregistr 13 Une incidence lev e des effets ind sirables a t constat e dans des tudes comparables r alis es aux Antilles mais il en a t conclu qu elle tait associ e u
18. des nourrissons de 7 52 semaines aucun cas n a t signal apr s 52 semaines 23 Dans les secteurs d end mie tuberculeuse il ne faut toutefois pas modifier la recommandation selon laquelle la vaccination par le BCG doit se faire la naissance malgr la probabilit plus lev e d effets ind sirables cet ge en raison du risque lev de tuberculose La stabilit de l incidence de la m ningite tuberculeuse et de la tuberculose miliaire en Afrique du Sud malgr l pid mie de VIH SIDA sugg re en outre que la nouvelle voie intradermique de vaccina tion est au moins aussi efficace que la voie percutan e dans la pr vention de la tuberculose g n ralis e Etat vaccinal La fr quence lev e des cicatrices vaccinales est une observation rassurante coh rente avec les observa tions de Marchant et al d apr s lesquels le vaccin CBCG administr la naissance induit une r ponse des lymphocytes T auxiliaires 1 m moire comparable en amplitude celle qu il induit plus tard au cours de la vie 37 La pr maturit n emp che pas non plus la formation d une r ponse satisfaisante a la vaccination pat le BCG 32 33 L absence de cicatrice vaccinale chez les nourrissons vaccin s dans certains centres de sant p riph riques peut tre associ e une mauvaise manipulation du vaccin absence de protection des stocks de vaccins contre la lumi re exposition aux ultraviolets entra
19. des t moins appari s pris dans le voisinage du lieu de r sidence et hopital 79 Un petit nombre d tudes sur le nouveau n ont observ que ladministration du vaccin par voie intradermique apportait une protection de 100 contre la tubercu lose miliaire 20 27 Nous avons donc entrepris une tude pour valuer l innocuit du vaccin CBCG administr par voie intradermique M thodes Etude prospective Une tude prospective a t r alis e de juillet 1997 a juin 1999 dans les maternit s et les services de n onatologie de la r gion de Durban Durban Functional Region DFR et de ses environs Ta bleau 1 Les centres ont t choisis parce qu ils taient repr sentatifs des diff rents niveaux du syst me de sant Dans l ensemble des centres 40 000 accou chements environ ont lieu chaque ann e Le vaccin TBCG n tant pas disponible la concentration adapt e la voie intradermique c est le vaccin CBCG qui a t choisi A partir de septem bre 1996 le nouveau vaccin CBCG a t introduit dans quatre secteurs de la DFR six semaines d intervalle tout en recrutant progressivement Parall lement les stocks restants de l ancien vaccin TBCG ont t limin s avant que commence l tude pour viter les effets ind sirables en particulier la formation d abc s qui pourraient r sulter de Padmi nistration malencontreuse par voie intradermique de Pancien vaccin TBCG percutan Le proc
20. diale de la Sant 1990 68 1 69 74 r sum en fran ais Padungchan S et al The effectiveness of BCG vaccination of he newborn against childhood tuberculosis in Bangkok Efficacit de la vaccination des nouveaux n s par le BCG dans la lutte contre a tuberculose infantile Bangkok Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 1986 64 2 247 258 r sum en ran ais Tidjani O Amedome A Ten Dam HG The protective effect of BCG vaccination of the newborn against childhood tuberculosis in African community Tubercle 1986 67 269 281 Helmick CG D Souza AJ Goddard N An outbreak of severe BCG axillary lymphadenitis in Saint Lucia 1982 1983 West Indies Medical Journal 1986 35 12 17 Praveen KN et al Outbreak of Bacillus Calmette Guerin associated lymphadenitis and abscesses in Jamaican Children Pediatric Infectious Diseases Journal 1990 9 890 893 Romanus V et al Adverse reactions in healthy and immuno compromised children under six years of age vaccinated with the Danish BCG vaccine strain Copenhagen 1331 implications for the vaccination policy in Sweden Acta Paediatrica 1993 82 1043 1052 Narain JP Raviglione MC Kochi A HIV associated tubercu losis in developing countries epidemiology and strategies for prevention Tubercle 1992 73 311 321 21 28 29 30 31 32 33 34 35 36 BCG et infection VIH chez l enfant Relev pid miologique hebdoma
21. eonatal Bacillus Calmette Guerin vaccination against tuberculosis 7he Pediatric Infectious Disease Journal 1991 10 5 359 365 Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001
22. essus s est achev en f vrier 1997 mais le recueil des donn es n a pas d but avant juillet 1997 de fa on ce que P chantillonnage ne soit pas biais M thodes vaccinales Pour faciliter l introduc tion de ce nouveau vaccin un atelier a t organis avant l tude lintention des infirmi res et des formateurs de premier niveau ainsi que des sages femmes les points abord s pendant l atelier sont les m thodes de conservation et de reconstitution du vaccin administration d une posologie correcte et les sites et les techniques d administration du vaccin L injection au milieu du delto de du bras droit d une dose vaccinante de 0 05 ml de vaccin est consid r e comme la technique la plus appropri e une aiguille courte G 25 26 biseau et usage unique ainsi qu une seringue de 1 ml usage unique ont t utilis es pour Pinjection La peau est nettoy e et tendue avec les doigts le biseau de l aiguille vers le haut l aiguille est introduite dans la peau sur 2 mm parall lement au grand axe du bras Le contenu de la seringue est 29 Recherche Tableau 1 Etablissements s lectionn s dans l tude prospective de deux ans Type d tablissement Durban Functional Nom de l tablissement Region Centre universitaire Oui Department of Paediatrics and Child Health University of Natal H pital tertiaire Oui King Edward VIII H pitaux r gionaux Oui Addington Oui RK Khans Oui
23. ne sensibilit accrue des sujets la souche Pasteur utilis e pour la vaccination 23 24 Le suintement de la l sion tait probablement li une r ponse locale transitoire la vaccination il a cependant t durable dans quelques cas Il pourrait s expliquer en pattie par la r ponse immunitaire naturelle au vaccin ou pourrait tre li une mauvaise utilisation des pansements imperm ables appliqu s initialement La formation de ch lo des et d ulc ra tions tait tr s rare indiquant que la vaccination a t pratiqu e au bon endroit L ost ite cons cutive la vaccination intradermique observ e en Finlande avec une fr quence de 300 pour 100 000 personnes 25 n a pas t identifi e dans notre tude L investigation d taill e d un sous groupe de patients risque de tuberculose g n ralis e montr qu il n existait pas d effets ind sirables graves La tuberculose g n ralis e postvaccinale laquelle est rare 26 n a pas t observ e malgr la co infection probable par le VIH chez certains nouveau n s Dans une tude r alis e Kigali au Rwanda o la pr valence de linfection VIH tait voisine de 30 chez les femmes en ge de procr er aucun cas de tuberculose postvaccinale g n ralis e n a t identifi dans une cohorte de 404 nouveau n s vaccin s par le BCG Dans ce groupe 37 nouveau n s infect s par le VIH ont t suivis pendant 15 mois 27 Une
24. ours extr mes 1 42 jours ad nopathies 18 0 ganglions lymphatiques de diam tre sup rieur 1 5 centim tre avec suppuration chez un tiers de ces cas effets secondaires divers tels qu d mes ryth mes formation de ch lo des et ulc rations 6 7 Tableau 3 Au cours de P tude la pr valence des abc s est rest e constante tandis que les ad nopathies ont augment L valuation des r sultats en fonction de la localisation des centres Tableau 4 montre que les h pitaux r gionaux et de district situ s l ext rieur de la DFR et les centres de soins de sant primaires de la DFR avaient le taux le plus faible de cicatrices vaccinales visibles 87 1 pour les tablissements r gionaux et de district et 89 pour les tablisse ments de niveau primaire et le taux le plus lev d absence de cicatrice vaccinale 8 5 pour les tablissements r gionaux et de district et 7 6 pour les tablissements primaires En revanche l h pital tertiaire et les h pitaux r gionaux et de district de la DFR avaient les taux les plus lev s de l sions vaccinales cicatris es 96 4 pour l tablissement tertiaire et 96 2 pour les tablissements r gionaux et de district et les taux les plus faibles d effets ind sirables 2 7 pour lh pital tertiaire et 2 8 pour les h pitaux r gionaux et de district Le taux de manifestations ind sirables tait lev dans les h pitaux priv s et s levait 4 7
25. pas de cicatrice visible Malgr un tel succ s le changement de m thode impose la prudence car 3 1 des nouveau n s ont eu des effets secondaires post vaccinaux bien qu un programme de formation des personnels de sant ait t mis en place avant le d but de l tude Effets ind sirables L effet ind sirable le plus fr quent tait la formation d un abc s au point d injection Sa survenue n est pas due une utilisation malencontreuse du vaccin TBCG la place du vaccin CBCG ni l utilisation r p t e du vaccin CBCG car on a pris soin d liminer des sites d tude tous les anciens vaccins TBCG et il n a pas t signal ni observ de vaccination r p t e Ces effets ind sirables pourraient plut t tre dus pour l essentiel l injection sous cutan e profonde malencontreuse et pass e inaper ue du vaccin CBCG Une importante tude europ enne multi Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001 Tableau 2 Pr sence d une cicatrice vaccinale visible et fr quence des effets ind sirables chez les nouveau n s vaccin s par le BCG Copenhagen 1331 par voie intradermique P riode Nombre de vaccin s d valuation Suivis Avec cicatrice Sans cicatrice Avec effets vaccinale vaccinale ind sirables Juillet d cembre 1997 2763 2580 93 4 79 2 9 104 3 8 Janvier d cembre 1998 4859 4666 96 0 45 0 9 148 3 0 Janvier juin 1999 2141
26. tal King Edward VIII un tablissement de niveau tertiaire de la DFR Nous avons aussi r alis une analyse rapide de l efficacit des vaccins BCG administr s par voie percutan e et intradermique en tudiant l incidence de la m ningite tuberculeuse et de la tuberculose miliaire de 1995 1999 l h pital King George V un centre d sign pour l isolement du bacille tubercu leux desservant la DFR L ensemble du projet a re u l agr ment thique du Medicines Control Council et de la University of Natal et a t soutenu par le South African Department of Health R sultats Etude prospective Au cours des deux ann es nous avons valu Pinnocuit du vaccin CBCG intradermique chez 9763 nouveau n s de 6 semaines Comme l indique le Tableau 2 le pourcentage de cicatrices vaccinales au cours des six derniers mois de tude tait sup rieur a celui observ au cours des six premiers mois respectivement 96 5 et 93 4 tandis que le pourcentage d effets ind sirables diminuait respec tivement 22 et 3 8 Globalement le pour centage de cicatrices vaccinales visibles s tablissait 95 4 des nouveau n s tandis que celui des cicatrices vaccinales non visibles s levait 1 5 Des effets secondaires ont t observ s chez 300 nouveau n s 3 1 parmi lesquels on a observ les manifestations suivantes abc s extraganglionnai res au site d injection 41 0 suintement 36 3 dur e moyenne 3 j
27. tion de la tuberculose pulmonaire 6 La variabilit de Vefficacit peut s expliquer de plusieurs mani res et notamment par la qualit du vaccin la souche vaccinale les caract ristiques g n tiques et l tat nutritionnel de Ph te exposition du vaccin aux rayons ultraviolets la latitude laquelle P tude a t r alis e la pr valence d autres myco bact ries dans l environnement l incidence de Pin fection et la conception de l tude Une tude de suivi conduite pendant 15 ans chez des vaccin s par le BCG dans le sud de l Inde a mis en vidence une absence de protection contre la tuberculose chez Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles N 5 2001 Innocuit du vaccin BCG intradermique en Afrique du Sud Padulte et un faible niveau de protection 27 chez Penfant 7 Malgr ces variations des essais de grande ampleur r alis s dans le monde entier y compris une autre tude men e r cemment en Inde ont mis en vidence l efficacit de la vaccination par le BCG contre les formes g n ralis es de tuberculose et notamment la m ningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire 8 L Afrique du Sud a cepen dant d clar des taux lev s de m ningite tubercu leuse pendant les vingt derni res ann es et en particulier dans l ouest de la Province du Cap une r gion o la couverture vaccinale par le BCG d passe 90 de la population 2 Politiques de vac
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