2. Objectif du guide - Télésanté Basse
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1. CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS DANGERS Index de vraisemblance Index de gravit Logiciel StatCart Fiqure 9 Cartographie des risques r siduels moyens par danger Farmer Les cartographies montrent que la criticit des risques devient tol rable sous contr le ou acceptable en l tat apr s mise en place des actions propos es Les actions propos es sont des actions de pr vention diminution de la vraisemblance et ou de protection diminution de la gravit 5 5 3 Analyse et valuation par phase 5 5 3 1 Risque initial gt Nombre de situations risque identifi es et de sc narios analys s Nombres de Situations Dangereuses identifi es et de sc narios analys s 1 Prescription PRESC PRESC 63 84 opomena aT 3 Administration ADM ADM 49 68 181 313 Diagramme type barres group es Excel Tableau 14 Nombre de situations risque identifi es et de sc narios analys s La prescription et la dispensation sont les phases qui ont g n r le plus de situations risque la phase de dispensation a g n r le plus de sc narios d accident gt R partition de la criticit des sc narios Prepon R RE RER Bsns DEP 5 Reninsraren A 7 8 136 169 313 Diagramme type barres group es Excel Tableau 15 Nombre de sc narios par criticit initiale Nombre de sc narios cumul s par criticit initiale Syst me Prescription PRE2. amp La PECM du patient dans mon tablissement est concern e par cette situation risque 5 3 Analyser la situation risque et rechercher l action mettre en place 5 3 1 Je rep re le sc nario d accident correspondant ma situation risque A chaque situation risque correspond un sc nario d accident Il permet de mieux comprendre le risque g rer et d identifier les actions mettre en place amp Pour rechercher l action mettre en place il faut se reporter aux sc narios onglet APR sc nario du fichier Excel dans le CD ROM ci joint Chaque sc nario est identifi par le num ro de colonne et de ligne de la situation risque Exemple 1 le groupe de travail de mon tablissement a choisi de travailler sur le processus d administration sous phase de pr paration PREP Dans la cartographie des situations dangereuses j ai identifi 2 situations risque pour lesquelles mon tablissement est concern li es l harmonisation de l tiquetage issue de l industrie du m dicament La premi re situation risque se situe la colonne en AQS et la deuxi me situation risque en AVE amp Je me reporte aux sc narios onglet APR sc narios du fichier Excel dans le CD ROM ci joint Je rep re le sc nario correspondant ma situation risque en s lectionnant AQ5 dans la colonne A de l onglet APR sc nario du fichier Excel E
3. l identi SMlementation Evolution r glementaire Harmonisation de l tiquetage Sanctions financi res Produit de sant Conditionnement inadapt non unitaire tiquetage pr sentations similaires date de Indisponibilit du produit Management Organisation Distribution des responsabilit s inadapt e Charge de travail d faut d organisation du personnel non gestion des confits Probl me de coordination Ressources Indisponibilit ou absent isme des professionnels humaines Manque de formation ou formation inadapt e manque de pratique incomp tence Dysfonctionnement de la permanence pharmaceutique D faut d ducation th rapeutique Effectif insuffisant en fonction de l activit ou de la r glementation Pas de d p t de signature des m decins Etablissement Comissions Commission du M dicament d faillante Communication D faut de sensibilisation la iatrog nie m dicamenteuse Financier Ressources Absence ou Insuffisance de moyens attribu s la s curit th rapeutique financi res Manque d informatisation 22 Manque de budget affect au m dicament 23 Infrastructures Locaux Manque d ergonomie ou inadaptation des locaux 24 et locaux Non conformit s ou insuffisance de locaux ou d quipement 25 Mat riels et Mat riel Mat riel inadapt ou d fectueux rangement acheminement chaine du froid 4 4 mN Carto SD Echelles APR Sce
4. Microsoft Excel APR020112 xls 89 Eichier Edition Affichage Insertion Format Outils Donn es Fen tre 2 MEM A MERENS IA IE E 0h 7 107 CEE 2 7 24 44 an 100 tior Termine outils non ergonomiques c E H 1 J 1 Traitements d j existants dont Actions de r duction des XY Dangers ou g n riqu Fet ou Ph dot s ee tvi Farasi moyens de Cons quences H es d tection ou C S 2 i E2 C ssiete gt GIE AUSAOIS aj S PRESC Liste et choix R f rentiels et foutrs nor Prescription non Pas de prise Accident grave rx pt AL27 AO27 3 de traitement BDD inutiisables lergonomiques contort e en compte des avec s quelles Mettre en place une politique Mettre en place une ALL AOSI modalit s r versibles ou l implication des acteurs dans fe A032 d utilisation pronostic vital les choix institutionnels ALS7 A057 dans ta engag ou transtert concernant le circuit du AL58 ANS8 cr ation ou le Jen r animation m dicament A052 D cision de R f rentiels et Absence Prescription non Maintenance Accident grave A2 AP10 AW10 traitement BDD inutilisables acc s aw contort e o lieu de avec s quelles Assurer la permanence AP13 AW13 ret renties stockage r versibles ou d acc s au syst me disponibilit du AP27 AW27 inadapt s pas pronostic vital d information syst me AP30 AW30 h n d informatique engag outranstert d information Apa9 AUS pisaa APS AWS7 Liste des Effectif m dical Weeie
5. PREP ntit du patient ion de l administration tion de la concordance du patient prescription cation de la concordance entre l identit du patient doses cation de la concordance V rification de Ti Mcation des mod particuli res de pr paration et Reconstitution DANGERS Dangers GENERIQUES Sp cifiques Ev nements ou l ments dangereux Logistique Suppression du conditionnement secondaire Defaut de gestion des consommables M dicament et dispositifs m dicaux indisponibles ou inadapt s Protocoles et recommandations Information produit base de donn es livret th rapeutique Veille r glementaire d ficiente Absence de REMED Proc dure inexistante non valid e non actualis e incompl te ou inadapt e mal diffus e non D faut de tra abilit ou d enregistrement Organigramme et fiches de postes d faillants incapacit d expression incompr hension transmission d information erron es Contr le de la conformit de la v rification de l identit du patient Identification des doses pr par es identit du patient d nomination du prescription Analyse de la faisabilit de la Cueillette des m dicaments Contr le physique des m dicaments p remption Pr paration des doses m dicament prescription Accord de soins v rification de l i Acheminement v ri Non ou mauvaise observance par le patient Professionnel D faut de connais
6. de d marche d APR Formation Vigilance et Risque 18 et 19 D cembre 2007 6 Glossaire Cartographie des risques diagnostic sur les vuln rabilit s de l activit consid r e vis vis d un ensemble de dangers r sultat de ce diagnostic g n ralement sous forme de diagrammes Cause contact cause amorce voir situation dangereuse Criticit caract risation du concept d acceptabilit du risque Les d cisions d action cons cutives l valuation du risque sont prises partir de sa criticit d duite d un r f rentiel de criticit Danger potentiel de pr judice ou de dommage portant atteinte aux personnes aux biens ou l environnement Les dangers g n riques sont des grandes cat gories de danger de nature diff rente Les dangers sp cifiques sont des classes de dangers de m me nature appartenant la m me cat gorie de danger g n rique Les l ments dangereux sont des formulations qui pr cisent le danger sp cifique consid r Ev nement redout ou accident situation risque dont le niveau de dangerosit a atteint un seuil critique dit accidentel Le passage de la situation dangereuse l accident est cr par l occurrence d un v nement appel cause amorce Moyens de d tection ou d alerte actions l ments pr curseurs ou moyens d j existants permettant d anticiper de d tecter le sc nario risque et d alerter de son occurrence Niveau d effo
7. est le plus critique traiter en priorit Les diagrammes des figures 4 et 5 permettent de d finir les dangers traiter en priorit gt R partition de la criticit du maximum minimum et moyen Cette r partition est visualis e l aide de 2 diagrammes qui n cessitent pour leur construction l utilisation d un logiciel logiciel StatCart Le diagramme de Kiviat ou diagramme radar Dans le diagramme de Kiviat chaque rayon du radar est associ un danger Figure 6 En fond le radar est compos de 3 zones la zone rouge est la zone de criticit C3 la zone jaune de criticit C2 la zone verte de criticit C1 Sur chaque rayon sont report es 3 valeurs la valeur du risque maximum couleur bleu fonc e la Valeur du risque minimum couleur bleu clair la Valeur du risque moyen couleur grise Ce diagramme permet de visualiser dans quelle classe de criticit zone de criticit C1 C2 ou C3 se trouvent les 3 valeurs En comparant les risques sur les rayons on peut ainsi avoir une bonne repr sentation globale des risques Le diagramme de Farmer gravit vraisemblance Sur ce diagramme Figure 7 la vraisemblance V est port e en ordonn e la gravit G en abscisse Chaque point repr sente le risque moyen RM par danger La zone au dessous de la courbe verte est la zone de criticit C1 la zone au dessus de la courbe rouge est de criticit C3 le zone entre les
8. 0 pei a a a aaoo 11 Facteur humain Diagramme type barres group es Excel Tableau 12 Nombre de sc narios par criticit initiale Nombre de sc narios cumul s par criticit initiale Dangers Politique 90 Facteur humain 80 Management 70 60 50 Op rationnel 4 Etablissement Communication Syst mes n i Financier d information Mat riels et Infrastructures et quipements locaux Diagramme type radar plein Excel Figure 4 Nombre de sc narios cumul s par criticit initiale Le facteur humain le management les syst mes d information et l op rationnel sont galement les dangers pr sentant le plus de sc narios de criticit C3 Ces dangers sont donc traiter en priorit gt R partition de la criticit du risque Le risque est calcul Il s agit du produit de la gravit G par la vraisemblance V R G x V Le risque moyen RM est la moyenne des produits G x V des sc narios Risques moyens cumul s par criticit initiale Dangers Politique 800 Facteur humain 700 Management 600 500 400 Op rationnel a Etablissement Projet Communication Syst mes Financier d information Mat riels t Infrastructures et quipements locaux Diagramme type radar plein Excel Figure 5 R partition de la criticit du risque par dangers Le facteur humain le management les syst mes d information et l op rationnel sont les dangers o le risque
9. 2 courbes est de criticit C2 Ce diagramme permet donc de visualiser dans quelle classe de criticit se trouve le risque moyen Il permet galement de visualiser si les actions propos es sont des actions de pr vention diminution de la vraisemblance ou de protection diminution de la gravit CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX DANGERS Politique Facteur humain Management Op rationnel Etablissement Communication Syst mes d information Financier Mat riels e f Infrastructures et locaux quipements Logiciel StatCart Figure 6 Cartographie des risques initiaux par dangers CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS Index de vraisemblance Index de gravit Logiciel StatCart Figure 7 Cartographie des risques initiaux moyens par dangers L analyse des diagrammes montre que la plupart des dangers se situent en zone de criticit C3 Les risques li s au facteur humain au management au syst me d information et l op rationnel apparaissent aussi dans ces diagrammes comme les risques pr sentant la criticit la plus lev e Les risques li s aux ressources financi res sont aussi de forte criticit mais peu de sc narios d accident ont t identifi s figure 3 Les dangers li s aux ressources mat rielles mat riel quipement infrastructures et locaux sont eux mieux ma tris s initialement mais doivent tre suivis en termes de g
10. Charge de travail d faut d organisation du personnel non gestion des confits Probl me de coordination 1 Ressources Indisponibilit ou absent isme des professionnels H humaines Manque de formation ou formation inadapt e manque de pratique incomp tence Dysfonctionnement de la permanence pharmaceutique D faut d ducation th rapeutique Effectif insufisant en fonction de l activit ou de la r glementation Pas de d p t de signature des m decins Etablissement Comissions Commission du M dicament d faillante Communication D faut de sensibilisation la iatrog nie m dicamenteuse PR D EX EX RE CE EE AR ER OR EF PQ 20 Financier Ressources Absence ou insuffisance de moyens attribu s la s curit th rapeutique financi res Manque d informatisation Manque de budget affect au m dicament Infrastructures Locaux Manque d ergonomie o inadaptation des locaux et locaux Non conformit s ou insuffisance de locaux ou d quipement Mat riels et Mat riel Mat riel inadapt ou d fectueux rangement acheminement cha ne du froid 26 quipements Equipement Panne d quipement M 4 MN Carto SD Echelles APR Scenario lt Dessin L Formes automatiques O ON A g al r AIT NUM DEF 177 d marrer R QNA 11 50 b Mon objectif d analyse concerne
11. ES INITIAUX SYSTEME Prescription PRESC Administration Dispensation ADM DISP Logiciel StatCart Figure 13 Cartographie des risques initiaux par phases Kiviat CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS SYSTEME Index de vraisemblance Index de gravit Logiciel StatCart Fiqure 14 Cartographie des risques initiaux par phases Farmer L analyse des diagrammes montre que toutes les phases de la PECM pr sentent des risques inacceptables qu il convient de r duire par la mise en place d actions gt Niveaux d effort des actions de r duction des risques B Important B Moyen D Faible Diagramme type histogramme empil Excel Figure 15 Niveaux d effort par dangers Les actions de r duction des risques de la phase de dispensation sont majoritairement des actions d effort faible ou moyen La phase de dispensation bien que la plus critique des trois phases peut donc pr senter une criticit moins importante par la mise en place d actions d effort faible ou moyen Pour la phase d administration les actions propos es sont part gale d effort important et d effort faible moyen Par contre pour la phase de prescription les actions sont majoritairement d effort important 5 5 3 2 Risque r siduel gt R partition de la criticit des sc narios Diagramme type barres group es Excel Tableau 16 R partition de la criticit r siduelle des sc narios Pour les pha
12. Mettre en place la gestion des Mettre en place une comp tences garde m dicale ou r versibles ou organisations m dicales RMM vacances de politique de pronostic vital recrutement engag ou transtert en r animation D13613 D cision de Nouvel arrivant D faut de Prescription non D faut de Accident grave A4 Pi traitement formation aux contort e politique avec s quelles Organiser la formation des Mettre en place une outils d int gration r versibles ou nouveaux arrivants m dicaux RMM pronostic vital au SIH de l tablissement engag ou transfert en r animation Choix du Non respect de D cision Prescription non Validation Eccident grave A6 traitement ia m dicale libre contorme aux p arma avec s quelles Mettre en uvre l analyse r glementation r t rentiels ceutique non r versibles ou let des bioquante pronostic vital r t rentiets engag ou transtert en r animation D46 G46 OPE PRESC DT D cision de Traitement hors Livret Prescription non D faut de l accident grave P1 traitement ivret m connyou contorme conception de avec s quelles Mettre en place une inaccessible tonti r versibles m Mettre en niare une naitiaur M 4 n Carto SD Echelles APR Scenario d marrer Le fichier Excel dans le CD ROM ci joint est un fichier en lecture seule Vous pouvez copier le sc nario que vous avez s lectionn dans l onglet p
13. Mon tablissement est il concern Le premier danger recens dans la cartographie des situations dangereuses est le Danger g n rique politique POL d clin en un danger sp cifique la r glementation et pr cis par un l ment dangereux l harmonisation de l tiquetage issue de l industrie du m dicament E Microsoft Excel APR020112 xls 2 Fichier Edition Affichage Insertion Format Outils Donn es Fen tre 2 AV AW AX BA BB Cartographie et gestion des risques de la Prise en Charge M dicamenteuse du Patient Administration ADM Prise de connaissance de la prescription m dicale et planification PC Pr paration PREP Acte d e nt d nomination du res de pr paration et Reconstitution ation de la concordance entre ation de la concordance ation de l identit du patient ation de la concordance identit du patient prescription amentsprescription ation des modalites du patient doses ation de l identit du DANGERS Dangers p cifiques Ev nements ou l ments dangereux Contr le de la conformit de la Planification de l administration v rification de l identit du patient Identification des doses pr par es prescription Analyse de la taisabilite de Ta prescription Cueillette des m dicaments Accord de soins Contr le physique des m dicaments p remption Pr paration des doses mfo en du p Acheminement
14. OMEDIT Languedoc Roussillon PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT EN LANGUEDOC ROUSSILLON ANALYSE DES RISQUES Janvier 2012 1 Introduction Oblociii du guidi aina 7 2 3 A qui s adresse ce guide 2 smmnmnmnrt 4 M thodologie 4 1 P rim tre d analyse et Groupe de travail 4 2 M thode d analyse de risques 5 Mode DOM PEA Le 5 1 D finir les objectifs d analyse des risques 5 1 1 Je souhaite r aliser une tude de risques sur toute ou partie de la PECM du patient 5 1 2 J ai d j identifi des sc narios d accidents affectant la PECM du patient 5 2 Identifier les situations risque analyser 5 2 1 Je rep re dans la cartographie des situations dangereuses la phase de la PECM du patient et ou le danger correspondant mon objectif d analyse 5 2 2 Je recherche la situation risque 5 3 Analyser la situation risque et rechercher l action mettre en place 5 3 1 Je rep re le sc nario d accident correspondant ma situation 5 3 2 J analyse le sc nario d accident 5 4 Mettre en place l action 5 5 Repr senter et valoriser les r sultats de l analyse 5 5 1 Analyse globale 5 5 2 Analyse et valuation par danger 5 5 3 Analyse et valuation par phase 6 Glossaire 7 Liste des abr viations Composition du groupe Coordination Jean Marie Kinowski Pharmacien Coordonnateur OMEDIT Clarisse Roux Marson Pharmacien Coordonnateur du group
15. SC 180 160 140 120 100 80 Administration ADM Dispensation DISP Diagramme type radar plein Excel Figure 10 Nombre de sc narios cumul s par criticit initiale La phase de dispensation est la phase pr sentant le plus de sc narios d accident de criticit C3 gt R partition de la criticit du risque Risques moyens cumul s par criticit initiale Syst me Prescription PRESC 1600 1400 1200 1000 800 600 Administration ADM Dispensation DISP Diagramme type radar plein Excel Figure 11 R partition de la criticit du risque par phase La phase de dispensation est la phase pr sentant de risque de criticit C3 traiter en priorit DT 400 300 200 100 ARCH ORDO TRANS REC 400 300 200 MAD AN DEL PREP PC 400 300 200 100 SURV PREP ACT Diagramme type radar plein Excel Figure 12 R partition de la criticit du risque par sous phase Pour la phase de prescription la d cision de traitement et la r daction de la prescription sont les sous phases les plus critiques L analyse de l ordonnance et la pr paration pr sentent la plus forte criticit lors de la dispensation Pour la phase d administration la sous phase de pr paration galement mais aussi lacte d administration sont les plus critiques gt R partition de la criticit du risque maximum du risque minimum et du risque moyen CARTOGRAPHIE DES RISQU
16. a d cision L information du patient La tra abilit de la d cision dans le dossier m dical Exemple 2 le groupe de travail de mon tablissement a choisi de travailler sur le processus d administration sous phase de pr paration PREP amp Je me reporte la cartographie des situations dangereuses onglet Carto SD du fichier Excel dans le CD ROM ci joint E Microsoft Excel APR020112 xls ibd Fichier Edition Affichage Insertion Format Outils Donn es Fen tre 2 EAN CICR Verdana 10 LG 7 S AMJAN AO AP AQ ASTAT Cartographie et gestion des risques de la Prise en Charge M dicamenteuse du Patient 1 Prise de connaissance de la prescription m dicale et planification PC Pr paration PREP Acte d s n de l administration on des doses pr par es patient d nomination du tion de l identit du patient DANGERS Dangers GENERIQUES Sp cifiques Ev nements ou l ments dangereux Contr le de la conformit de la Accord de soins v rification de l identit du patient Contr le physique des Acheminement B Cueillette des m dicaments EB Pr paration des doses Harmonisation de l tiquetage Sanctions financi res Produit de sant Conditionnement inadapt non unitaire tiquetage pr sentations similaires date de disponibilit du produit Management Organisation Distribution des responsabilit s inadapt e
17. ale du risque En fonction de la gravit et de la vraisemblance valu e pr c demment je peux r valuer la criticit du risque dans mon tablissement si celle propos e est inadapt e Ainsi certains risques d j g r s dans mon tablissement peuvent passer en classe de criticit C1 c est dire acceptable en l tat Exemple La gravit et la vraisemblance initiales du sc nario AQ5 ont t d termin es respectivement de classe 5 Gi 5 et de classe 3 Vi 3 avec pour seuls moyens de d tection ou d alerte les groupes de travail AFSSAPS Mon tablissement ayant mis en place une action pour sensibiliser aux conditionnements similaires affiche avec photos je peux r valuer la criticit du risque l aide des tableaux de criticit f les actions de r duction des risques Une action sera engag e si la criticit est de niveau C2 ou B8 Les actions peuvent tre des actions de pr vention diminution de la vraisemblance ou des actions de protection diminution de la gravit Chaque action est d crite dans une fiche action Les fiches action sont num rot es de A1 A62 Exemple pour le sc nario AQ5 plusieurs actions peuvent r duire le risque li l harmonisation de l tiquetage A26 Organiser le stockage des m dicaments pour viter les erreurs A52 Mettre en oeuvre la dispensation d livrance nominative des m dicaments A8 Mettre en
18. ancement de son tablissement en mati re de gestion des risques de ses besoins et des ressources mobilisables Les objectifs peuvent tre guid s par la cartographie des risques de la PECM du patient en Languedoc Roussillon Cf paragraphe 5 5 Exemple je choisis de r aliser une analyse des risques sur le facteur humain car c est un des dangers pr sentant la plus forte criticit 5 1 2 J ai d j identifi des sc narios d accidents affectant la PECM du patient Par l analyse des v nements ind sirables signal s dans l tablissement L tablissement dispose d une liste de situations risques dangers et causes qu il doit traiter Exemple plusieurs fiches d v nements ind sirables ont signal des erreurs de dosage de m dicaments pr par s la pharmacie Mon objectif d analyse va donc se concentrer sur la phase de dispensation sous phase de pr paration Par des audits de gestion des risques men s dans l tablissement ou par l utilisation d outils d identification des risques tels que l outil INTERDIAG de l ANAP htto www anap fr nc publications outils L tablissement a pu mettre en vidence des carts ou des axes de s curisation explorer et traiter Exemple un audit interne a mis en vidence plusieurs carts concernant l analyse pharmaceutique Mon objectif d analyse des risques va donc se concentrer sur la phase de dispensation sous phase d analyse de l ordonnanc
19. angers confondus 5 5 1 1 Risques initiaux Gravit Vraisemblance Tableau 8 Nombre de sc narios par classe de criticit Diagramme type secteurs Excel Figure 1 R partition des sc narios par classe de criticit L analyse a permis d identifier 178 situations risque correspondant 313 sc narios d accident Plus de la moiti des sc narios pr sente une criticit C3 c est dire pour lesquels le risque est inacceptable et qui doivent faire l objet de mesures imm diates de r duction du risque Le risque est tol rable sous contr le criticit C2 pour 43 des sc narios Seul 3 des sc narios pr sentent une criticit acceptable criticit C1 L analyse met en vidence que le processus de PECM est un processus risque de forte criticit et qu il doit faire l objet de mesures imm diates de r duction du risque 5 5 1 2 Risques r siduels Gravit Vraisemblance Tableau 9 Nombre de sc narios par couple gravit vraisemblance 0 313 Tableau 10 Nombre de sc narios par classe de criticit Diagramme type secteurs Excel Figure 2 R partition des sc narios par classe de criticit Apr s la mise en place des actions de r duction des risques la criticit r siduelle est tol rable sous contr le pour 49 des sc narios d accident et acceptable pour 51 des sc narios d accident Les a
20. atient Cinq classes de gravit tableau 2 et 5 classes de vraisemblance tableau 3 ont t d finies Elles ont t d termin es partir de la litt rature apr s consensus et sans prendre en compte d autres actions ou moyens de d tection que ceux issus de la r glementation Les classes de gravit et de vraisemblance sont galement pr sent es dans l onglet chelles du fichier Excel dans le CD ROM ci joint Classe de es Intitul de la classe Intitul des cons quences gravit Gi Mineure Aucun impact sur le patient G2 Significative Ev nement sans prolongation de l hospitalisation G3 Grave Accident avec prolongation d hospitalisation G4 Critique Accident grave avec s quelles r versibles ou pronostic vital engag ou transfert en r animation G5 Catastrophique Accident grave avec s quelles irr versibles ou invalidit permanente ou d c s du patient Tableau 2 Classes de gravit Classe de vraisemblance Intitul de la classe Intitul des vraisemblances vi Impossible improbable Maximum une fois par an V2 Tr s peu probable Tous les trimestres V3 Peu probable Tous les mois V4 Probable Toutes les semaines V5 Tr s probable certain Tous les jours ou chaque fois Tableau 3 Classes de vraisemblance La gravit et la vraisemblance ont t valu es en excluant toute mesure d j mise en place Les gravit s et v
21. chelles APR Scenario lt Dessin L Formes automatiques x O 2 dl z a NUM DEF d marrer La premi re situation risque se situe la colonne AQ et la ligne 5 AQ5 et la deuxi me situation risque en AVE Exemple 2 le groupe de travail de mon tablissement a choisi de travailler sur le danger Facteur Humain FH amp Je me reporte la cartographie des situations dangereuses onglet votre carto SD du fichier Excel dans le CD ROM ci joint El Microsoft Excel APR020112 xls 29 Fichier Edition Affichage Insertion Format Outis Donn es Fen tre 2 ARNO RENE NRA NE SAMI ER EU NIO Cartographie et gestion des risques de la Prise en Charge M dicamenteuse du Patient Prescription PRESC D cision du traitement R daction de la Transmission DT prescription REDAC TRANS Archivac ARCH DANGERS Dangers GENERIQUES Sp cifiques Ev nements ou l ments dangereux Veille r glementaire d ficiente Absence de REMED Proc dure inexistante non valid e non actualis e incompl te ou inadapt e mal diffus e D faut de tra abilit ou d enregistrement Organigramme et fiches de postes d faillants Facteur humain Patient Incapacit d expression incompr hension transmission d information erron es Professionnel D faut de connaissance Non respe
22. ct des r gles et de la r glementation Etat physique et psychologique inadapt Inattention n gligence manque de motivation lllisibilit impr cision de la prescription Mauvais rangement des m dicaments Rupture de la cha ne du froid D conditionnement D faut de gestion du traitement personnel apport par le patient Non respect du bon usage Liste des traitements possibles Choix du traitement Analyse b n fice risque validation de la d cision Information du patient Tra abilit de la d cision dans le Identification du patient Identificationdu traitement Choix de la dur e du traitement Identification du prescripteur Validation de la prescription rq T TOT Transmission de Tordo Mise disposition des soignants Mise disposition au patient la Choix de la m thode d archivage R alisation de l archivane Horodatation 67 M 4 m Carto SD Echelles APR Scenario Dessin Li Formes automatiques x 1 1 Al 9 d marrer Le facteur humain comprend 2 dangers sp cifiques le danger patient et le danger professionnel La premi re situation risque prioritaire correspond au risque li la transmission d informations erron es par le patient lors de l analyse b n fice risque par le m decin dans la phase de prescription Elle se situe en F52 Mon tablissement est il concern
23. ctions ont fait totalement dispara tre les criticit s inacceptables 5 5 1 3 Niveau d effort O Faible B Moyen E Important Diagramme type secteurs Excel Figure 3 R partition des niveaux d effort Les actions de r duction des risques sont pour moiti des actions n cessitant des ressources humaines et ou mat rielles importantes et pour moiti des actions de formalisation de formation ou n cessitant des ressources mat rielles moins co teuses 5 5 2 Analyse et valuation par danger 5 5 2 1 Risque initial gt Nombre de situations risque identifi es et de sc narios analys s Nombres de Situations Dangereuses identifi es et de sc narios analys s 1 2 3 4 5 e infrastructures et locaux m 4 9 7 8 Projet i offa 10 Op rationnel DE 43 82 11 Facteur humain 36 65 Diagramme type barres group es Excel Tableau 11 Nombre de situations risque identifi es et de sc narios analys s Le management les syst mes d information l op rationnel et le facteur humain sont les dangers qui ont g n r le plus de situations risque et de sc narios d accident gt R partition de la criticit des sc narios Nombres de sc narios par criticit initiale Dangers D Dangers 1 Politique 2 Management a 5 3 Baseren emo ti o A TEE 5 Financier a E 6 Infrastructures et locaux NF 11711 7 Mat riels et quipements ans 8 ER oo aaea d information 22 28 1
24. de d analyse de risques La m thode utilis e est l Analyse Pr liminaire des Risques ou APR Son but est d identifier d analyser et d valuer les sc narios d accident afin d en r duire les probabilit s de survenue ou leur gravit Il s agit d une m thode d analyse a priori Une m thode d analyse a priori est compl mentaire d une m thode d analyse a posteriori type REMED Revue des Erreurs MEDicamenteuses ou REX Retour d EXp rience car elle a pour objectif de recenser tous les sc narios d accidents possibles pouvant survenir lors de la PECM du patient m me si ceux ci n ont jamais t signal s dans l tablissement ou ne se sont encore jamais produits Elle permet une certaine exhaustivit de l identification des risques Le groupe a suivi une journ e de formation cette m thode anim e par le Pr Desroches Professeur l cole Centrale de Paris ex ing nieur expert en gestion des risques au CNES Cependant ce guide est r alis afin qu il puisse tre utilis par tout professionnel sans formation pr alable APR gr ce au mode d emploi propos dans le chapitre 5 Les termes suivi d un ast risque sont d finis dans le glossaire R f rence A Desroches et Al L analyse pr liminaire des risques principes et pratiques Ed Herm s Lavoisier 2009 5 Mode d emploi 5 1 D finir les objectifs d analyse des risques Ce guide se veut exhaustif dans la pr sentation des risques encourus par l
25. e gestion des risques R f rent m thodologie APR Alain Desroches Professeur l Ecole Centrale de Paris ex ing nieur expert au CNES Groupes de travail Groupe prescription Christine Blondin Pharmacien H pitaux du Bassin de Thau 34 pilote du groupe Chantal Blanc Pharmacien Clinique du Parc 34 Alexandre Boris Fran ois Pharmacien Clinique Causse 34 Fran ois R gis Daunay IADE H pitaux du Bassin de Thau 34 Claire Gatecel M decin Gestionnaire de Risque CH B ziers 34 Pascal Pauzes Responsable Assurance Qualit H pitaux du Bassin de Thau 34 Christian Seignalet M decin H pitaux du Bassin de Thau 34 Marie H l ne Sportouch Pharmacien CH B ziers 34 Groupe dispensation Armelle Develay Rambourg Pharmacien CHU N mes 30 pilote du groupe Annie Bayle Pharmacien Polyclinique Saint Jean 34 Marion Boissi re Adjoint des cadres CHU N mes 30 Jean Daniel Bonatout Pharmacien Polyclinique Grand Sud 30 Isabelle Chabrolles Pharmacien Clinique Kenval 30 Jo lle Deleuze M decin CCA les Hauts d Avignon 30 Jo lle Deroudilhe Pharmacien Clinique Via Domitia 34 Nadine Deshormi re Pharmacien CHRU Montpellier 34 Brigitte Faoro Pharmacien CHRU Montpellier 34 Sylvie Picault Brieul Pharmacien Gardialyse 30 Catherine Roux Pharmacien CCA les Hauts d Avignon 30 Jean Louis Sender Pharmacien Clinique Pasteur Polyclinique des 3 val
26. e ou de la demande La d finition des objectifs d analyse est donc propre chaque tablissement Selon l objectif d fini l utilisateur recherchera dans cet outil une analyse compl te de la totalit ou partie de la PECM D autres utilisateurs rechercheront de mani re plus cibl e les actions de r duction de risques d j identifi s 5 2 Identifier les situations risque analyser Une fois les objectifs d analyse d finis il faut identifier quels risques doivent tre g r s S Pour identifier les situations dangereuses ou risque il faut se reporter a cartographie des situations dangereuses onglet Carto SD du fichier Excel dans le CD ROM ci joint 5 2 1 Je rep re dans la cartographie des situations dangereuses la phase de la PECM du patient et ou le danger correspondant mon objectif d analyse a Mon objectif d analyse concerne une phase de la PECM Trois phases ont t identifi es lors de la PECM du patient la prescription la dispensation l administration Chaque phase est d taill e en sous phases Exemple 1 la prescription comprend plusieurs sous phases D cision du traitement Prescription Transmission Archivage Chaque sous phase est ensuite d taill e Par exemple la sous phase D cision de traitement comprend La liste des traitements possibles Le choix d un traitement L analyse b n fice risque La validation de l
27. e patient au d cours de sa prise en charge dans un tablissement de sant amp Tous les tablissements n ayant pas le m me niveau d analyse et de ma trise des risques chaque tablissement devra s lectionner les risques qu il souhaite analyser Les objectifs d analyse des risques peuvent tre choisis selon plusieurs modalit s 5 1 1 Je souhaite r aliser une tude de risques sur toute ou partie de la PECM du patient Les objectifs d analyse peuvent concerner toutes les tapes ou toutes les phases de la PECM du patient et tous les dangers Exemple je d cide de r aliser une analyse des risques sur la totalit de la PECM du patient parce que mon tablissement s engage dans une d marche qualit globale de ce processus une phase de la PECM du patient ou plus pr cis ment une partie de cette phase Exemple je d cide de r aliser une analyse de risque sur la phase de dispensation ou plus pr cis ment sur la cueillette lors de la pr paration des m dicaments dans la phase de dispensation parce que mon tablissement a un projet de restructuration de cette activit un danger Exemple je d cide de r aliser une analyse des risques li s au facteur humain parce que mon tablissement s est engag dans une d marche de gestion du facteur humain en tablissement de sant L utilisateur peut ainsi choisir d tendre ou de restreindre le p rim tre d analyse selon l tat d av
28. ement formation aux contort e politique avec s quelles Organiser la formation des Mettre en place une outils d int gration r versibles ou nouveaux arrivants m dicaux Ra pronostic vital lau SIH de l tablissement engag ou transtert en r animation Choix du Non respect de D cision Prescription non Validation T ccident grave as traitement ia m dicale fibre contorme aux oharma avec s quelles Mettre en uvre l analyse r glementation r f rentiets ceutique non r versibles ou pharmaceutique et des bioquante pronostic vital r f rentiels engag ou transfert en r animation D46646 OPE PRESC OT D cisionde Tratement hors Livret Prescription non D faut de Accident grave P traitement livret m connu o conforme conception de avec s quelles Mettre en place une inaccessibie tontit r versibles nu Matire en niare une nniitinue Rima M 4 n Carto SD Z Echelles APR Scenario gt Dessin Li Formes automatiques N x D H dl a 9 A 7 A NUM DEF 177 d marrer 7 Th guide doc Exemple 2 le groupe de travail de mon tablissement a choisi de travailler sur le danger Facteur Humain FH Dans la cartographie des situations dangereuses jai identifi une situation risque prioritaire pour laquelle mon tablissement est concern correspondant au risque li la transmission d informations erron es par le patient lor
29. erso du fichier Excel Pour enregistrer vos modifications vous devez copier le fichier sur votre ordinateur 5 3 2 J analyse le sc nario d accident Un sc nario d accident est une suite ou une combinaison d v nements aboutissant un accident Je me reporte aux sc narios onglet APR sc narios du fichier Excel dans le CD ROM ci joint E Microsoft Excel APRO20112 xls 29 Fichier Edition Affichage Insertion Format Outis Donn es Fen tre 2 BNC AC MENEE INRA NE DABARA 10 EA fx outils non ergonomiques a D E 1 FFEN Traitements d j x existants dont Actions de r duction des Vema Erai Situation Causes Ev nement Causes ARE nee risques et Gestion du anjani i q Identification de l autorit de risque r siduel dangereuse contact redout amorce d cision de leur eprlication a es d tection ou a o e E E E E E came 7 alai POL Cueillette des Erreur de Similitude Erreur Erreur o Groupes de travail Accident grave 426 A52 AB A47 PS m dicaments cueillette d tiquetage m dicamenteuse absence de AFSSaPs avec s quelles A26 Evaluer le stockage m dicament lecture de conditionnement irr versibles ou Organiser le stockage des des m dicaments dosage torme l tiquetage guichet des invalidit m dicaments pour viter les dans la pharmacie gal nique erreurs permanente ou erreurs et les unit s de m dicamenteuses d c s du patient A52 s
30. estion des risques le responsable du syst me de management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse peut identifier avec les professionnels concern s les risques propres son tablissement Ce guide contient aussi une aide aux professionnels dans la mise en uvre des actions choisies pour r duire le risque 4 M thodologie 4 1 P rim tre d analyse et Groupe de travail Pour r aliser ce guide l OMEDIT du Languedoc Roussillon a constitu un groupe expert gestion des risques Un appel candidature a t r alis aupr s des tablissements de la r gion en 2009 La PECM du patient tant un processus complexe combinant des tapes pluridisciplinaires et interd pendantes l OMEDIT a construit ce groupe dans une perspective de multidisciplinarit m decins infirmiers cadres de sant pharmaciens directeurs qualit et responsables assurance qualit L analyse a t men e de mani re tre extrapolable tous les tablissements et en s extrayant des mesures d j mises en place L analyse des risques a port sur la PECM du patient partir de son entr e dans l tablissement de sant jusqu sa sortie Elle a galement port sur tous les dangers auxquels est soumis la PECM Exemple le facteur humain le management les locaux et les quipements La PECM a t divis e en 3 processus ou 3 phases prescription dispensation administration dont les p rim tres d analy
31. estion des risques gt Niveaux d effort des actions de r duction des risques E Important Moyen o Faible POL MAN ETAB COM FIN INF MAT SI PROJ OPE Diagramme type histogramme empil Excel Figure 8 Niveaux d effort par dangers Les actions de r duction des risques concernant le management et l op rationnel sont majoritairement des actions d effort faible ou moyen bien que ces dangers soient de forte criticit Ces actions peuvent donc tre mises en place en priorit Concernant les autres dangers forte criticit les actions concernant le syst me d information sont pour moiti d effort important tandis que pour le facteur humain les actions sont majoritairement d effort important 5 5 2 2 Risque r siduel gt R partition de la criticit r siduelle des sc narios a yst mes d information Pros e 0 D e E e e E DES D Diagramme type barres group es Excel Tableau 13 R partition de la criticit r siduelle des sc narios gt R partition de la criticit du risque maximum du risque minimum et du risque moyen CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS DANGERS Politique Facteur humain Management Op rationnel Etablissement Projet Communication Syst mes d information Financier Mat riels et quipements Infrastructures et locaux Logiciel StatCart Fiqure 8 Cartographie des risques r siduels par dangers Kiviat
32. iques Ed Herm s Lavoisier 2009 A Desroches et C Gatecel L analyse pr liminaire des risques un outil adapt aux tablissements de soins Revue Risques amp Qualit 2006 5 4 Mettre en place l action Une fois l action identifi e je trouve la description d taill e de l action dans les fiches action et les fiches param ci jointes dans le CD ROM Les fiches action sont en lecture seule dans le CD ROM Vous pouvez n anmoins les enregistrer sur votre ordinateur si vous souhaitez les modifier 5 5 Repr senter et valoriser les r sultats de l analyse Les r sultats de l analyse et de l valuation des sc narios sont exprim s sur des diagrammes appel s cartographie des risques S Les r sultats de l analyse des risques doivent mettre en vidence Le nombre de situations risque identifi es et le nombre de sc narios d accident analys s La r partition des criticit s initiales des risques c est dire avant la mise en place d action Les efforts n cessaires pour la mise en place des actions La r partition des criticit s r siduelles des risques c est dire apr s la mise en place des actions Les cartographies pr sent es ont t construites l aide du logiciel Excel ou du logiciel StatCart 5 5 1 Analyse globale L analyse globale est la repr sentation des r sultats de l analyse des risques toutes phases et tous d
33. l es 34 Fran oise Tib rino Cadre de Sant CHU N mes 30 Jean Louis Vaill Pharmacien Clinique Kenval 30 Groupe administration R gine Alibaud Pharmacien CH Narbonne 11 pilote du groupe Bruno Berenguer Directeur Qualit Clinique Fontalvie 66 Fran oise Boyer Pharmacien Clinique Notre Dame d Esp rance 66 Perrine Causse Responsable Assurance Qualit Polyclinique M dip le Saint Roch 66 B atrice Cordier Responsable Assurance Qualit Clinique Saint Pierre 66 Evelyne Duplissy Pharmacien CH Perpignan 66 Sophie Haon Responsable Assurance Qualit Clinique Notre Dame d Esp rance 66 H ran Michel Isabelle Pharmacien CH Perpignan 66 Dominique Heurley Cadre de Sant Responsable Assurance Qualit et S curit des Soins Polyclinique Le Languedoc 11 B atrice Lacombe Cadre de Sant CH Perpignan 66 Pierre P rucho M decin CH Perpignan 66 Benjamin Schlouch Pharmacien Polyclinique M dip le Saint Roch 66 Isabelle Segondy Surveillante G n rale Polyclinique Le Languedoc 11 Groupe de r daction et de relecture R gine Alibaud Pharmacien CH Narbonne 11 Christine Blondin Pharmacien H pitaux du Bassin de Thau 34 Perrine Causse Responsable Assurance Qualit Polyclinique M dip le Saint Roch 66 Nadine Deshormi re Pharmacien CHRU Montpellier 34 Armelle Develay Rambourg Pharmacien CHU N mes 30 Brigitte Faoro Pharmacien CHRU Mo
34. mination Commune Internationale DEL D livrance DISP Dispensation DMS Dispositif M dical St rile DP Dossier Pharmaceutique DRH Direction des Ressources Humaines DT D cision de Traitement E Effort ETAB Etablissement FCT Fonction FH facteur Humain FMC Formation M dicale Continue GHS Groupe Homog ne de S jour Gi Gravit initiale Gr Gravit r siduelle INF Infrastructures INVS Institut National de Veille Sanitaire LR Languedoc Roussillon MediS M decin Inspecteur de Sant P Param tre PC Prise de Connaissance de la prescription PECM Prise En Charge M dicamenteuse Ph Phase PNIS Pharmacien Inspecteur de Sant PREP Pr paration PRESC Prescription PROJ Projet REC R ception de l ordonnance REMED Revue des Erreurs MEDicamenteuses REX Retour d EXp rience RMM Revue de Morbi Mortalit SD Situation Dangereuse SIH Syst me d Information Hospitalier SMQ Syst me de Management de la Qualit S Ph Sous phase S S Ph Sous sous phase SURV Surveillance TRANS Transmission de l ordonnance UF Unit Fonctionnelle Vi Vraisemblance initiale Vr Vraisemblance r siduelle X Y ou N Num ro de colonne et de ligne Excel Partenaires Ar J Agence R gionale de Sant Languedoc Roussillon Contact omeditlr chu nimes fr
35. nagement Organisation Distribution des responsabilit s inadapt e Charge de travail d faut d organisation du personnel non gestion des confits Probl me de coordination Ressources Indisponibilit ou absent isme des professionnels humaines Manque de formation ou formation inadapt e manque de pratique incomp tence Dysfonctionnement de la permanence pharmaceutique D faut d ducation th rapeutique Effectif insuffisant en fonction de l activit ou de la r glementation Contr le de la conformit de la Identification des doses pr par es prescription Planification de l administration Analyse de la faisabilit de la prescription Accord de soins Pr paration des doses Acherminement V rification de l identit du v ri Pas de d p t de signature des m decins Etablissement Comissions Commission du M dicament d faillante Communication D faut de sensibilisation la iatrog nie m dicamenteuse Financier Ressources Absence ou insufisance de moyens attribu s la s curit th rapeutique financi res Manque d informatisation Manque de budget affect au m dicament Infrastructures Locaux Manque d ergonomie ou inadaptation des locaux et locaux Non conformit s ou insuffisance de locaux ou d quipement 25 Mat riels et Mat riel Mat riel inadapt ou d fectueux rangement acheminement cha ne du froid m 4 MN Carto SD E
36. nario lt Dessin L Formes automatiques OON dl aA r A NUM DEF amp La PECM du patient dans mon tablissement est concern e par ce danger Deux situations risque prioritaires ont t identifi es pour ce danger et cette phase Elles sont not es dans la cartographie des situations dangereuses Chaque situation dangereuse est rep r e par un num ro de colonne et de ligne dans le tableau Excel Ej Microsoft Excel APR020112 xls ied Fichier Edition Affichage Insertion Format Outils Donn es Fen tre i ME MIA I EN SE AAC AMJAN AUJAVI aw Jaxlay az Cartographie et gestion des risques de la Prise en Charge M dicamenteuse du Patient Administration ADM Prise de connaissance de la prescription m dicale et planification PC Pr paration PREP du patient tion de la concordance entre prescription i res de pr paration et tte des m dicaments Reconstitution tion de l identit fication de l identit du patient fi DANGERS Dangers GENERIQUES Sp cifiques Ev nements ou l ments dangereux Politique R glementation Evolution r glementaire Harmonisation de l tiquetage Sanctions financi res Produit de sant Conditionnement inadapt non unitaire tiquetage pr sentations similaires date de Indisponibilit du produit Ma
37. ndg Prescription non D faut Eccident grave A3 P3 Identification de l autorit de d cision de leur applicatio lt gt Situation Causes Ev nement Causes vlc risques et EIE fa AQ25 traitements inadapt p riode de r t chie d organisation avec s quelles Mettre en place la gestion des Mettre en place des AQ34 possibles activit garde de ia r versibles ou organisations m dicales indicateurs de suivi AQ45 vacances permanence pronostic vital dans le cadre de la activit m dicaie engag outranstert commission de Aga muitisite en r animation permanence des 4 soins Liste des inad gquation Absence de Prescription non Absence Taccident grave as P1 traitements des Formation eontort e d adh sion avec s quelles Organiser la formation Mettre en place une possibles connaissances dicaie aux r versibles ou Continue d marches de pronostic vital FMC activit formation engag ou transtert hors sp cialit en r animation D13613 D cision de nad quation Weer end Prescription non D faut Eccident grave AS traitement des p riode de s nioris e d organisation avec s quelles Mettre en place la gestion des comp tences garde m dicale ou r versibles ou organisations m dicales vacances de politique de pronostic vital recrutement engag outranstert en r animation D13613 D cision de Nouvel arrivant D faut de Prescription non D faut de Eccident grave aq trait
38. ntpellier 34 Claire Gatecel M decin gestionnaire de risque CH B ziers 34 Clarisse Roux Marson Pharmacien CHU N mes 30 Marie H l ne Sportouch Pharmacien CH B ziers 34 1 Introduction L OMEDIT a deux missions principales L aide la mise en uvre et l ex cution des r glementations et recommandations La mise en uvre d une politique de bon usage d efficience et de gestion des risques li s aux produits de sant pour la lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse Plusieurs r glementations et recommandations encouragent les tablissements mettre en uvre une gestion des risques li s la prise en charge du m dicament La loi HPST ArtL 6111 2 pr cise que Les tablissements de sant laborent et mettent en uvre une politique d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins et une gestion des risques visant pr venir et traiter les v nements ind sirables li s leurs activit s Dans le Contrat de Bon Usage d cret 24 ao t 2005 il est mentionn que L tablissement s engage am liorer et s curiser le circuit du m dicament et des produits et prestations au sein de l tablissement Les tablissements de la r gion ont ainsi contractualis avec ARS en s engageant r aliser une cartographie des risques du circuit du m dicament Plus r cemment l arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la p
39. oins d cret de Mettre en oeuvre la comp tence dispensation d livrance infirmier nominative des m dicaments A8 Mettre en place un plan de lutte contre la iatrog nie m dicamenteuse A47 Automatiser la pr paration des doses administrer 247 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 M 4 m Carto SD Echelles APR Scenario Dessin Li Formes automatiques x OON Al 9 egistrement s trouv s sur 313 d marrer Le sc nario d taille a La situation risque b La cause de la situation risque appel e cause contact Il s agit d un facteur de d stabilisation gt SITUATION PANGEN A RISQUE CAUSE CONTACT Exemple j ai rep r le sc nario AQ5 Pr paration des m dicaments l tiquetage i q g o gt cueillette Similitude d tiquetage c La cause de l accident appel e cause amorce gt SITUATION CAUSE a DANGER A RISQUE AMORCE CAUSE CONTACT Exemple j ai rep r le sc nario AQ5 Pr paration des m dicaments l tiquetage E a o rreur de de lecture de cueillette l tiquetage Similitude d tiquetage b L v nement redout ou l accident Erreur m dicamente
40. on des supports d information mat riels informatiques et pratiques informatiques Danger g n rique Abr viation D finition INFRASTRUCTURES ET LOCAUX INF Tout v nement dangereux associ aux composantes de l architecture ou des locaux MATERIELS ET EQUIPEMENTS Tout v nement dangereux relatif au fonctionnement du mat riel et des quipements FACTEUR HUMAIN Tout v nement dangereux associ l intervention de l homme en termes de comportements de comp tences de fonctionnements R f rences Tableau 1 Dangers g n riques N Herman et Al Cartographie des dangers sanitaires Ecole Centrale Paris 2010 A Desroches et Al L analyse pr liminaire des risques principes et pratiques Ed Herm s Lavoisier 2009 Exemple le groupe de travail de mon tablissement a choisi de travailler sur le danger Facteur Humain FH 6 Je me reporte la cartographie des situations dangereuses onglet Carto SD du ficier Excel dans le CD ROM ci joint EJ Microsoft Excel APR020112 xls a Fichier Edition Affichage Insertion Format Outils Donn es Fen tre 2 MA 1 4 23 ir A EAEAN e 2 7 2h 41 verdana des modifications erminer la r vision AMIANAO AP la Avl aw JaxlaYy az BA BB 4 Administration ADM Prise de connaissance de la prescription m dicale et planification PC Pr paration
41. place un plan de lutte contre l iatrog nie m dicamenteuse A47 Automatiser la pr paration des doses administrer g le niveau d effort E pour r aliser l action Quatre classes d effort ont t identifi es tableau 6 Classe d efforts Intitul de la classe intitul s des efforts 0 Nul On ne fait rien 1 Faible Effort tr s faible faible contr le ou actions ponctuelles en intra service sans ressources suppl mentaires organisation SMQ Contr le ou action inter services ou inter p les engageant des ressources humaines Moyen formation et ressources mat rielles quipements Effort important tr s important Contr le ou action transversale continue Projet Important institutionnel chiffrer RH recrutement RM travaux restructuration SIH quipements couteux Tableau 6 Classes d effort Exemple pour le sc nario AQ5 les experts ont d termin que les actions n cessaires pour r duire le risque n cessitent un effort de niveau 3 Une fois les actions mener identifi es leur priorisation peut tre guid e par la criticit du risque g rer par le niveau d effort n cessaire pour la mise en place de l action par le nombre de risques que peut r duire une seule et m me action choisir par exemple en priorit l action qui permet de r duire le plus de risques Le nombre de risque que peut r duire une action est r per
42. poser des actions de r duction des risques c est dire des actions de pr vention et de protection que les tablissements pourront mettre en uvre pour g rer les risques ces actions sont propos es sous forme de fiches action 3 qui s adresse ce quide Il s adresse plus particuli rement au responsable du syst me de management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse tel que d fini dans l article 5 de l arr t du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant Le responsable doit s assurer de la mise en uvre de l valuation et du fonctionnement du syst me de management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse proposer des actions d am lioration Le syst me de management de la qualit vise assurer la qualit et la s curit de la PECM du patient Il s inscrit dans la politique d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins et la gestion des risques associ s aux soins de l tablissement Dans ce contexte cet outil a pour objectif d accompagner le responsable du syst me de management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse dans l identification et l analyse des risques encourus par le patient lors de sa PECM et les actions n cessaires pour r duire les risques En fonction de l tat d avancement de son tablissement en mati re de g
43. raisemblances propos es sont maximales Je peux donc r valuer les gravit s et vraisemblances en fonction des actions d j existantes dans mon tablissement Exemple pour le sc nario AQ5 avec pour seuls moyens de d tection ou d alerte les groupes de travail AFSSAPS les experts ont d termin Gi 5 Vi 3 Mon tablissement ayant mis en place une action pour sensibiliser aux conditionnements similaires affiche avec photos je dois r valuer les gravit et vraisemblance initiales l aide des chelles e la criticit C du risque La d cision de mener une action est fonction de la criticit du risque Les classes et le tableau de criticit suivants ont t choisis tableaux 4 et 5 Gravit Vraisemblance Tableau 4 Tableau de criticit Classes de criticit Intitul de la classe intitul s des d cisions et des actions Acceptable Aucune action n est entreprendre Tol rable sous contr le On doit organiser un suivi en termes de gestion du risque Inacceptable On doit refuser la situation et prendre des mesures en r duction des risques sinon on doit refuser toute ou partie de l activit Tableau 5 Classes de criticit Les classes criticit sont galement pr sent es dans l onglet chelles du fichier Excel dans le CD ROM ci joint G Les experts ont valu la criticit maxim
44. rise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant stipule que les tablissements doivent proc der une tude des risques encourus par les patients li s la prise en charge m dicamenteuse Art 8 Enfin la gestion des risques est une Pratique Exigible Prioritaire dans la Certification V2010 de la Haute Autorit de Sant crit re 20a L tablissement a formalis sa politique d am lioration de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse du patient Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d erreurs m dicamenteuses sont men es La gestion des risques s inscrit galement dans les missions de l OMEDIT en terme de lutte contre l iatrog nie li e la prise en charge m dicamenteuse PECM La PECM du patient est en effet un processus complexe de l organisation des soins o les multiples intervenants patients professionnels de statuts et de m tiers diff rents en font un processus risque Avec ce guide l OMEDIT souhaite mettre disposition des tablissements un outil leur permettant de g rer ce risque Il a pour vocation d apporter un soutien et une expertise aux professionnels de sant 2 Objectif du quide Ce guide a un double objectif Identifier les risques de la PECM du patient dans les tablissements du Languedoc Roussillon et construire la cartographie des risques de la PECM du patient en LR Pro
45. rt effort associ au traitement du risque Risque incertitude menace que l activit doit anticiper comprendre ou g rer Le risque est associ la g n ration d un accident exprim en terme de gravit des cons quences et de probabilit de survenue Sc nario d accident suite ou combinaisons d v nements aboutissant l accident Situation dangereuse o situation risque tat de l activit en pr sence du danger Cet tat a pour origine l occurrence d un v nement appel cause contact qui cr e l exposition de l activit au danger Le passage de la situation dangereuse l accident est cr par l occurrence d un v nement appel cause amorce R f rence A Desroches et Al L analyse pr liminaire des risques principes et pratiques Ed Herm s Lavoisier 2009 7 Liste des abr viations A Action ACT Acte d administration ADM Administration AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant ARCH Archivage BPPH Bonnes Pratiques de Pr paration Hospitali re CBU Contrat de Bon Usage CHSCT Comit d Hygi ne de S curit et des Conditions de Travail Ci Criticit initiale CMDMS Commission du M dicament et des Dispositifs M dicaux St riles CME Commission M dicale d Etablissement Cr Criticit r siduelle CRUQPC Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualit de la Prise en Charge DCI D no
46. s de l analyse b n fice risque par le m decin dans la phase de prescription Elle se situe en F52 Je me reporte aux sc narios onglet APR sc narios du fichier Excel dans le CD ROM ci joint Je rep re le sc nario correspondant ma situation risque en s lectionnant F52 dans la colonne A de l onglet APR sc nario du fichier Excel E Microsoft Excel APR020112 xls Fichier Edition Affichage Insertion Format Outils Donn es Fen tre HEREA RENE IE ENE ANRT EAN H R pondre en incluant des modifications Terminet la r vision fe outils non ergonomiques c o E Traitements d j i fiee s Actions de r duction des Situation Causes Ev nement Causes d Ci risques et G Gestion du dangereuse contact redout amorce reae repose identification de l autorit de risque r siduel d tection ou P d cision de leur applicatio m FctouPh SPh 1 z z z z gt d alerte D10 DT Liste et choix Ref rentielset ouais non Prescription non Pas de prise accident grave A Pi D13613 de traitement BDD inutilisables ergonomiques lcontort e en compte des lavec s quelles Mettre en place une poltique Mettre en place une Di modalit s r versibles ou d implication des acteurs dans RMM Das e d utilisation pronostic vitai les choix institutionnels peed dans ia engag ou transtert concernant le circuit du D38 cr ation ou fe Jen r animation D40 140 D cision de Ret ren
47. sance Non respect des r gles et de la r glementation Etat physique et psychologique inadapt Inattention n gligence manque de motivation Illisibilit impr cision de la prescription Mauvais rangement des m dicaments Rupture de la cha ne du froid D conditionnement D faut de gestion du traitement personnel apport par le patient Non respect du bon usage 64 4 4 N Carto SD Echelles APR Scenario lt Dessin L Formes automatiques a O OJA 8 LA d marrer 5 2 2 Je recherche la situation risque Une situation risque r sulte de l interaction du danger avec le processus analys L estimation de la potentialit et de l importance de l interaction permet de d finir les priorit s d action Plus cette interaction est importante plus il faudra agir vite La situation dangereuse est alors prioritaire Les situations risque class es prioritaires sont not es dans la cartographie des situations dangereuses Exemple 1 le groupe de travail de mon tablissement a choisi de travailler sur le processus d administration sous phase de pr paration PREP 6 Je me reporte la cartographie des situations dangereuses onglet votre carto SD du fichier Excel dans le CD ROM ci joint J tudie ensuite les dangers auxquels est soumise la phase ou tape du processus choisi
48. se sont les suivants Phase de prescription de la prescription initiale l entr e du patient jusqu la prescription de sortie incluant la transmission de l ordonnance la pharmacie usage int rieur ou au patient pour le traitement de sortie Phase de dispensation de la transmission de l ordonnance la pharmacie jusqu la mise disposition des doses administrer dans les unit s de soins Phase d administration de la r ception des doses administrer jusqu la surveillance p ri administration Chaque processus a t ensuite d taill en sous phases Exemple dans la phase de dispensation on trouve la sous phase de pr paration qui comprend par exemple la cueillette des m dicaments Le groupe expert a t divis en 3 sous groupes charg s d analyser chacune des phases le groupe prescription le groupe dispensation et le groupe administration Les travaux de chaque sous groupe ont t anim s par un pilote Un coordonnateur membre de l OMEDIT a t charg de la communication entre les sous groupes et a permis de suivre l application de la m thode d analyse des risques retenue Des r unions p riodiques rassemblant les 3 sous groupes ont t organis es par le coordonnateur pour planifier la r alisation des travaux et pour pr senter leur tat d avancement L analyse des risques ainsi obtenue est pr sent e dans le CD ROM ci joint 4 2 M tho
49. ses de prescription et d administration 1 3 des sc narios d accident sont acceptables 2 3 doivent faire l objet d actions de gestion du risque r siduel Pour la phase de dispensation ce rapport est invers 2 3 des sc narios d accident sont acceptables 1 3 doit faire l objet d actions de gestion du risque r siduel gt R partition de la criticit du risque maximum du risque minimum et du risque moyen CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS SYSTEME Prescription PRESC Administration Dispensation ADM DISP Logiciel StatCart Figure 16 Cartographie des risques r siduels par phases Kiviat CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS SYSTEME 5 Index de vraisemblance Index de gravit Logiciel StatCart Figure 17 Cartographie des risques r siduels par phases Farmer L analyse des diagrammes montre qu apr s mise en place des actions tous les risques pr sentent une criticit acceptable ou tol rable sous contr le La phase de dispensation est la phase o le plus d actions de protection ont t d termin es c est dire d actions permettant de diminuer la gravit de l accident 2 3 des sc narios sont ainsi de criticit acceptable Tableau 16 R f rences A Desroches et Al L analyse pr liminaire des risques principes et pratiques Ed Herm s Lavoisier 2009 C Gatecel L Analyse de Risque Priori M thode de l Analyse Pr liminaire de Risque Exemple
50. tielset Absence Prescription non Maintenance Accident grave P2 D46 G46 traitement BDD inutilisables acc s aw contort e ou lieu de avec s quelles Assurer la permanence Suivi du taux de D54 ref rentier stockage r versibles ou d acc s au syst me disponibilit du E55 inadapt s pas pronostic vital d information syst me zH d informatique engag ou transtert d information ES Jen r animation F39 Listedes Errectitm cical Week end Prescription non D faut Accident grave a3 P3 F41 traitements inadapt p riode de r fl chie d organisation avec s quelles Mettre en place la gestion des Mettre en place des F42 possibles l activit garde de ia r versibles ou organisations m dicales indicateurs de suivi vacances permanence pronostic vital dans le cadre de la activit m dicale engag outranstert commission de multisite en r animation permanence des soins Listedes inad quaton Apsencede Prescription non absence accident grave AS P1 traitements des Formation confort e d adh sion avec s quelles Organiser la formation Mettre en place une possibles connaissances M dicaie aux r versibles ou RMM Continue d marches de pronostic vital FMC activit formation engag ou transtert hors sp cialit len r animation D13 613 D cision de Inad quation Week end Prescription non D faut TAccident grave a3 P1 traitement des p riode de s nioris e d organisation lavec s quelles
51. tori dans le plan de r duction des risques onglet Plan de r duction du ficher Excel dans le CD ROM ci joint i La gravit r siduelle Gr la vraisemblance ou fr quence r siduelle Vr la criticit r siduelle Cr Il s agit de l valuation du risque apr s la mise en place des actions propos es Les chelles utilis es sont les m mes que pour l valuation du risque initial tableaux 2 3 4 5 Exemple Pour le sc nario AQ5 la criticit du risque r siduel est de classe 3 j Les actions de gestion du risque r siduel Ce sont des actions mettre en place si le risque r siduel est encore de criticit C2 c est dire tol rable sous contr le Elles permettent de v rifier que le risque reste tol rable sous contr le Il s agit principalement d actions de contr le ou d valuation Les actions de gestion du risque r siduel ou fiches Param P sont num rot es de P1 P15 Le nombre de risques r siduels que peut r duire une seule et m me action de gestion du risque r siduel est r pertori dans le catalogue des param tres de s curit onglet Catalogue du ficher Excel dans le CD ROM ci joint Exemple Pour le sc nario AQ5 une action de gestion du risque r siduel a t d termin e P5 Evaluer le stockage des m dicaments dans la pharmacie et les unit s de soins R f rences A Desroches et Al L analyse pr liminaire des risques principes et prat
52. un danger Il s agit des dangers manag riaux humains politiques auxquels est expos e la PECM lls sont d crits en termes de dangers g n riques grandes cat gories de dangers de dangers sp cifiques classes de dangers dans un danger g n rique et d l ments dangereux qui pr cisent le danger sp cifique consid r Onze dangers g n riques ont t identifi s tableau 1 Danger g n rique Abr viation D finition POLITIQUE POL Contrainte politique ext rieure instances nationales laboratoires pharmaceutiques FINANCIER Toute d cision interne l tablissement entra nant un effort financier COMMUNICATION Toute d claration ou communication interne l tablissement ETABLISSEMENT Tout v nement dangereux li l organisation et au fonctionnement de l tablissement de sant Commissions CME PROJET Tout v nement dangereux li aux activit s relatives l organisation d un projet ou sa conduite MANAGEMENT Danger li l influence du facteur humain comme moyen de d cision ou d ex cution en termes d organisation de ressources ou de comp tence professionnelle OPERATIONNEL Danger li aux activit s de r alisation en termes de service ou de production acte clinique acte logistique SYSTEME D INFORMATION Danger relatif au traitement de l information et des donn es l utilisati
53. use c Les traitements d j existants dont moyens de d tection ou d alerte Il s agit des actions et moyens de d tection ou d alerte d j mis en place Dans cet item sont uniquement mentionn s les actions ou moyens de d tection issus de la r glementation et qui doivent tre mis en place ou appliqu s par tous les tablissements S Lors de l analyse je peux compl ter cet item avec les actions d j mises en place dans mon tablissement Exemple dans le sc nario AQ5 les moyens d alerte identifi s communs tous les tablissements sont les groupes de travail AFSSAPS conditionnement guichet des erreurs m dicamenteuses Mon tablissement a d j mis en place une action pour r duire les risques li s aux conditionnements similaires une information destin e aux infirmiers sous forme d affiche r capitulative avec photos Je compl te donc litem traitements d j existants dont moyens de d tection ou d alerte avec cette action d Les cons quences la gravit initiale Gi des cons quences et la vraisemblance ou fr quence initiale Vi des cons quences Il s agit de la gravit et de la vraisemblance initiales c est dire avant la mise en place de nouvelles actions de r duction des risques mais prenant en compte les actions ou les moyens d alerte d j mis en place Les experts ont fait le choix d exprimer les cons quences uniquement en terme de s curit du p
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