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1. e Statut de l accompagnateur e Montant de l aide JPA ANCV pr vue dans e Indiquer le pourcentage de ce surco t O B n vole le projet e dans le financement total du s jour O Salari conforme au plan de financement page 3 f e Indiquer le co t total du s jour e Votre accompagnateur accompagne de l accompagnateur un e ou plusieurs enfants en situation e Calculer le montant de l aide JPA ANCV de handicap journali re pour le surco t li l accom O Un pagnateur e Calculer le co t journalier de son s jour O Plusieurs nombre E ooo o o 6 62. 01 VAC SH Attention re Toutes les rubriques doivent tre renseignees Les dossiers incomplets ne pourront pas tre traites SITUATION DE HANDICAP D PARTEMENT N RE U AU COMIT LE MOIS DU S JOUR DATE DU D PART x ancv Formulaire mis jour le 02 janvier 2015 Les crit res d acceptat ptation de et la proc dure sont dans fichier Mode d emploi sur le site Date de d p t du dossier 5 semaines minimum au comit JPA soit 3 semaines avant la date du d part au si ge parisien Plan du dossier 1 G n ral identit du comit d partemental JPA porteur du projet page 1 2 Pr paration du s jour page 2 3 Caract ristiques du s jour page 2 4 Caract ristiques des b n ficiaires page 3 et fiche de PARTIE R SERV E AU COMIT JPA renseignements enfant page 4 Budget pr visionnel Plan de financement page 3 fiche accompagnateur page 6 retourner avec argumentaire pour prise en compte du surco t 5 Apr s s jour bilan page 5 Elle est renseign e par le CD avant transmission au si ge ou retourn e au CD apr s r ception du dossier au si ge de La JPA si le cadre n a pas t renseign COMIT D PARTEMENTAL DE LA JPA INSTRUCTEUR DU DOSSIER O Mme O M AVIS MOTIV DU COMIT DE LA JPA DATE indispensable Rappel des principes pour instruction du dossier e Recevabilit du dossier Le s jour de type
3. colos est aid pour une dur e de 5 21 jours au moins 4 nuit es Le s jour de vacances peut tre plus long dans ce cas l aide sera calcul e sur une base de 21 jours D rogations possibles autorisant des s jours sp ci fiques de 2 3 nuit es Il se d roule pendant les p riodes de cong s scolaires sur le territoire de l Union Europ enne Le budget comprend obligatoirement un cofinancement Le co t de base du s jour est plafonn 85 par jour et par M L DU CORRESPONDANT JPA ANCV DU COMIT JPA obligatoire MONTANT AIDE EN CH QUE VACANCES PROPOS PAR LE COMIT DE LA JPA attention multiple de 10 SIGNATURE b n ficiaire il peut atteindre 130 en cas de surco t justifi page 6 Des d rogations pourront tre tudi es sur demandes argument es e Eligibilit des b n ficiaires Tous les enfants relevant de situation de handicap reconnus par une notification de la CDA ou MDPH Et dont les familles ont un QF lt 901 attestation CAF ou MSA remise au CD JPA NB Par souci de non consolidation des listes les saisies informatiques de ces donn es sociales sont anonymes Les documents CAF ou MSA restent en archive 3 ans au comit d partemental 1 G N RAL identit du comit d partemental JPA porteur de projet COMIT D PARTEMENTAL DE LA JPA e La famille b n ficiaire r side sur un territoire de la Politique de la Ville Par exemple
4. DUR E DU S JOUR en nombre de jours O Voiture auto Q Avion O Autre situation de handicap accueil mixte j jours it O uniquement des personnes en situa z e CE S MODE S DE TRANSPORT tion de handicap sp cialis EST IL SONT ILS ADAPT S AUX PER LA FORMULE DU S JOUR ATTENTION Le s jour doit comporter sauf SONNES EN SITUATION DE HANDICAP O Pension compl te Demi pension d rogation au moins de 4 nuit es et La prise BB Ooui ONon Ne sait pas O Gestion libre D PME SERRES MERE TYPE D H BERGEMENT QUELLE EST LA TH MATIQUE O Mer DE LIEU ne si c est un voyage itin rant DE CE S JOUR Ou adie O Ville O H tel O Activit s physiques voile ski l O Village de Vacances VV O Activit s nature environnement LE PAYS DU LIEU DU SEJOUR A Maison Familiale Vacances O Activit s linguistiques SCENE CAP RE OAeRTEINE ns ue C Camping mobil home tente bungalow O Activit s de rencontres interculturelles O France O Union Europ enne H bergement non marchand associatif ou autre jumelage appariement pr cisez le PD Maison chez l habitant correspondants O Activit s culturelles patrimoine POUR UN SEJOUR EN FRANCE O G te rural chambre d h te Location arts plastiques architecture histoire musique INDIQUER LE D PARTEMENT ET Colonie de vacances O Autre pr cisez i LA R GION DU LIEU DE S JOUR O Auberge de jeunesse _ i aon O Autre pr cisez INDIQUER SI LE S JOUR EST PR VU D
5. 75008 PARIS s jour facture principale du s jour 6 APR S S JOUR BILAN partie 1 Apr s r ception de ces justificatifs et v rifications d usage La JPA adressera les ch ques vacances dans le courant du trimestre qui suit en principe sous 90 jours temps n cessaire pour les contr les les commandes et la fabrication des CV envoi en LR AR l or ganisateur du s jour ATTESTATION RESPONSABLE DE L ORGANISATION DU S JOUR JE SOUSSIGN E OMme OM FONCTION DU SIGNATAIRE D NOMINATION DE L ORGANISATION PRESTATAIRE DU S JOUR ADRESSE VILLE CODE POSTAL NOM ET PR NOM DE L ENFANT B N FICIAIRE ATTESTE e Que le s jour de vacances collectives type colos organis e Que l aide JPA ANCV intervient effectivement en d duction du co t support par Les familles b n ficiaires du 2015 au 2015 a bien eu lieu Que le montant total de l aide attribu e et notifi e par la rega au e Avoir organis une information aux parents sur le dispositif commission s l ve e JPA ANCV et des aides apport es DATE obligatoire SIGNATURE ET CACHET DE L ORGANISATION obligatoire 7 APR S S JOUR BILAN partie 2 COMIT D PARTEMENTAL DE LA JPA ADRESSE VILLE CODE POSTAL In LIEU DU S JOUR DATES DU S JOUR du 2015 au NOM ET PR NOM DE L ENFANT B N FICIAIRE e Si des actions de bilan apr s le s jour ont t r alis es O Renforcement de savoir tre savoir faire indiquer
6. partement EST IL ADAPT POUR L ACCUEIL DE PER O En milieu sp cialis S jour adapt DISTANCE PARCOURUE ENTRE LE LIEU DE DEPART SONNES EN SITUATION DE HANDICAP En milieu ordinaire et donc O en autonomie ou O en int gration ET LE LIEU DU S JOUR km Qoui ONon O Ne sait pas 2 6 SITUATION DE HANDICAP Formulaire mis jour le 02 janvier 2015 4 CARACT RISTIQUES DES B N FICIAIRES partie 1 MONTANT DU QF DE LA FAMILLE MONTANT DU RFR DE LA FAMILLE ET NOMBRE DE PARTS FISCALES selon attestation CAF ou MSA Selon avis d imposition document de l administration joindre au dossier Attention La commission d attribution des aides consid re le plus favorable des deux l ments socio conomiques NOMBRE D ENFANT S DE LA FAMILLE B N FICIAIRE S DE L AIDE ANCV NB faire un dossier par enfant Au nombre de b n ficiaires doit correspondre autant de fiches enfants page 4 de la fratrie faire renseigner par la famille et joindre l envoi du dossier S jour collectif de vacances individuelles situation de handicap NB pour chaque b n ficiaire joindre la notification de la CDA ou MDPH attestant du handicap de l enfant ainsi que l avis d imposition de la famille document de l administration CO T TOTAL DU S JOUR POUR L ENFANT Est gal au co t total du s jour pour l enfant recevable dans le cadre du dispositif JPA ANCV PLAN DE FINANCEMENT DU S
7. AIT penser fournir une copie de la notification de d cision de la CDA ou de la MDPH le concernant Par souci de non consolidation des listes les saisies informatiques e Montant du RFR de la famille de l en fant _ selon avis d imposition et nombre de parts fiscales e Type de logement de la famille de l enfant Logement autonome propri taire ou locataire Foyer de jeunes travailleurs O Etablissement sp cialis du secteur social et m dico social H bergement social ou d urgence EHPAD OSans domicile fixe O H berg par famille ou amis O Autre e combien de temps remonte Le dernier d part en vacances aid aides JPA CAF CE mairie ou autre de votre enfant pour une dur e sup rieure 4 nuit es O l ann e derni re 1 3 ans O 4 10ans plus de 10 ans O enfant jamais parti Ce projet de s jour est il pour votre enfant un O 1 d part aid O 2 d part aid O 3 d part aid O Plus de 3 d parts aid s LEl 2015 de ces donn es sociales sont s curis es Les documents CAF ou MSA restent en archives 3 ans au comit d partemental 4 6 SIGNATURE DU RESPONSABLE FAMILIAL SITUATION DE HANDICAP 03 Documents adresser l organisateur Rappel des justificatifs du dossier D PARTEMENT N et retourner apr s le s jour au si ge de attestation organisateur du s jour bilan du La JPA 21 rue d Artois
8. ICIAIRES partie 2 ADRESSE D PARTEMENT N COMIT D PARTEMENTAL DE LA JPA CODE POSTAL DATES DU S JOUR du 2015 au LIEU DU S JOUR Document retourner par La famille au CD JPA pour le 2015 FICHE INDIVIDUELLE ENFANT NOM _ PR NOM SEXE O F minin Masculin AGE ANN E DE NAISSANCE ADRESSE VILLE CODE POSTAL e Ce lieu d habitation est il situ sur un territoire de La Politique de la Ville c est dire class Zone Urbaine Sensible Programme Natio nal de R novation Urbaine ou Contrat Urbain de Coh sion Sociale information v rifier via le site http s1g ville gouv fr ou par demande aupr s de la mairie O Oui ONon Ne sait pas Confidentialit et tra abilit informatique Les renseignements recueillis sont trait s de mani re s curis e au si ge de La JPA Paris D partement de r sidence e Le lieu d habitation de la famille de l enfant est en Zone urbaine Zone rurale moins de 2000 habitants Zone de revitalisation rurale ZRR pour une saisie informatique destin e aux statistiques de l ANCV Les documents seront d truits en fin d exercice annuel Votre enfant est reconnu e en situa tion de handicap O Oui ONon e Veuillez indiquer Le type de handicap O Moteur O Mental Q Polyhandicap O Sensoriel d ficit auditif ou visuel Maladies chroniques Handicap psychique O Autre Types de ressources de La famille de l enfant O Sal
9. JOUR Si Le co t du s jour est sup rieur au co t autoris dans le cadre de la convention JPA ANCV 85 par jour et par b n ficiaire Le dossier sera d clar irrecevable D rogation possible sur demande argument e Si un surco t est justifi pour l organisation du s jour la prise en compte du co t autoris dans le cadre de la convention JPA ANCV est port 130 par jour et par b n ficiaire D rogation possible sur demande argument e SOURCES DE FINANCEMENT Etat Transport Pr ciser l origine Financeur priv Pr ciser Surco t accompagnateur ou mat riel Cette ligne de charges est prise en compte uniquement si la fiche accompagnateur est renseign e page 6 ou si un doc A4 justifie le surco t en mat riel NB Le total des co ts doit tre gal au total des sources de financement charges produits MONTANT TOTAL DE L AIDE JPA ANCV SOLLICIT E 1 multiple de 10 POUR L ENFANT B N FICIAIRE 3 6 La Jeunesse au Plein Air 21 rue d SITUATION DE HANDICAP Le porteur du projet renseigne le cadre ci dessous avant remise aux familles Fiche enfant individuelle faire renseigner par la famille et joindre au dossier Joindre la notification CDA ou MDPH attestant du handicap de chaque enfant Joindre l avis d imposition de la famille document de l administration fiscale Le plus favorable est retenu lors de l instruction 5 CARACT RISTIQUES DES B N F
10. RAVERS DE LA R ALISATION DE DUR E ESTIM E DE LA PHASE DE PR PARATION DU S JOUR Mesure CE PROJET 3 r ponses maximum entre les premi res s ances de pr paration avec les participants et le d but du s jour O Contenu ducatif Equilibre bien tre panouissement semaines O Renforcement des liens sociaux D couverte Sant Valorisation estime de soi Acquisition de savoir faire O Autre pr cisez Le CD porteur du projet doit pouvoir rendre accessible Les rensei gnements et les pi ces justificatives des ressources des familles MODALIT S DE PR PARATION POUR CE PROJET attestations CAF ou MSA en cas de contr le dur e d archivage O Individuelle Collective Les deux de 3 ann es 3 CARACTERISTIQUES DU SEJOUR NOM DU LIEU D ACCUEIL E VILLE cone POSTAL mE M L 1 indispensable o E RAISON SOCIALE DE L ORGANISATION PRESTATAIRE DU S JOUR NOM DE L ORGANISATION Association O Collectivit Soci t priv e PAYS ADRESSE VILLE CODE POSTAL EnD L T L Er M L 1 indispensable E E INFORMATIONS SUR LE S JOUR DATES DU S JOUR p riode de cong s scolaires MODE S DE TRANSPORT UTILIS S Si La r ponse est oui du 2015 POUR SE RENDRE SUR LE LIEU DU S JOUR cet h bergement accueille au 2015 O Train O Autocar O Minibus O VSL des personnes valides et des personnes en
11. aire Allocation ch mage O Retraite Allocations familiales O Aucune ressource O Autre de O Minimum social minima sociaux Renvoi 1 O Ressources sp cifiques handicap et d pendance Renvoi 2 Renvoi 1 Si La r ponse est minimum social minimas sociaux pr ciser r ponse multiple possible RSA revenu de solidarit active ASS allocation sp cifique de solidarit AER allocation quivalent retraite Allocation veuvage ASV allocation suppl mentaire vieillesse ASPA allocation de solidarit personne g e RSO revenu de solidarit DOM O Ne sait pas E O Autre Renvoi 2 Si La r ponse est Ressources sp cifiques handicap et d pendance pr ciser r ponse multiple possible AEEH allocation d ducation de l enfant handicap C AJPP allocation journali re de pr sence parentale PCH prestation de compensation du handicap ACTP allocation compensatrice pour tierce personne O Pension invalidit APA allocation perte autonomie AAH allocation adulte handicap O Autre e Montant moyen mensuel des ressources du foyer de la famille de l enfant O0 500 501 1 000 1 001 1 500 O1501 2000 de 2 001 O Ne souhaite pas le communiquer Montant du QF de la famille de l enfant selon attestation CAF ou MSA NB votre enfant est en situation de handicap si cela n a pas d j t fait F
12. dans un quartier CUCS gt cette information est importante v rifier soit via le site http s1g ville gouv fr soit par demande aupr s de la mairie O Oui ONon D PARTEMENT N e La famille b n ficiaire r side en zone rurale moins de 2000 habitants ou zone class e en ZRR zone de revitalisation ru rale Renseignements disponibles en mairie O Oui ONon Conform ment la loi informatique et libert du 06 01 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification pour toute information vous concernant dans notre fichier Si vous ne souhaitez pas que vos coordonn es soient communiqu es d ventuels partenaires pour de nouvelles propositions merci de nous le pr ciser ATTENTION le dispositif JPA ANCV ne peut attribuer qu une aide par an et par enfant Si vous envisagez plusieurs s jours pour l enfant sollicitez l aide pour Le s jour le plus significatif de l ann e 1 6 La Je SITUATION DE HANDICAP 2 PR PARATION DU S JOUR par le porteur du projet avec la famille NOM PR NOM DE LA PERSONNE DE R F RENCE la personne qui accompagne les b n ficiaires dans la pr paration de ce projet FONCTION EH O Assistant e Social e Animateur trice Educateur trice O Enseignant O Autre NOMBRE D ENFANT S DE LA FAMILLE CONCERN S PAR NOMBRE DE S ANCE S DE PR PARATION POUR CE PROJET LE S JOUR s ance s OBJECTIFS DOMINANTS VIS S AU T
13. si elles ont pris la forme de O Autonomie Entretien individuel R union collective a Air O F te Autre O Autre e Quels impacts avez vous constat sur les b n ficiaires des aides Impacts en termes de Renforcement des liens sociaux O Renforcement des liens familiaux e Vous avez galement la possibilit de transmettre des do cuments pour l ANCV t moignages photos via le si ge de La JPA Justificatifs financiers du s jour Facture de l organisation du s jour notamment celle de l h bergement et de l accueil et ou facture du transporteur 5 6 SITUATION DE HANDICAP 8 SURCO T HUMAIN n cessaire l accueil du b n ficiaire Fiche individuelle accompagnateur renseigner avec l int ress et joindre au dossier COMIT D PARTEMENTAL DE LA JPA ADRESSE VILLE CODE POSTAL E LIEU DU S JOUR DATES DU S JOUR dul 2015 au 2015 Document retourner pour le i 2015 FICHE INDIVIDUELLE ACCOMPAGNATEUR Une fiche par accompagnateur b n vole ou salari pouvant faire b n ficier le projet de s jour d une aide ANCV Les accompagnateurs ne peuvent faire b n ficier le projet d une aide JPA ANCV que si leur pr sence conditionne la r alisation du s jour joindre un argumentaire sur une feuille A4 maximum NOM PR NOM SEXE AGE ANN E DE NAISSANCE L O f minin O Masculin ADRESSE VILLE CODE POSTAL B
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