flamande rl`in> siiation d`assainissement non collecu`I fiI|
Contents
1. ne recouvrir l installation qu apr s avis sur Sa conformit Proposition d avis du contr tenr Avis du resnonsahle du service de contr le C3 Avis favorable C3 Avis favorable C Avis favorable C Avis favorable avec r serves CL Avis d favorable O Avis d favorable Commentaires Commentaires Date nom et signature du contr leur Nom et signature du responsable du service en charge du contr le LE St qq pt go or oem og of mme orme pu PO RER NT 7 OCT Toere SE Cr Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et d l Environnement Page 4 42. Demande d installation d assainissement non collectif informations g n rales aie har 4 Date d de fa demande de L f 1 IR Date du contr le permis de construire Et sauf pour r habilitation M0 ire a Code postal PTS lt MA a UE FAR ht cts dax i gl Habitation conmung WALTER MEIN A a erence cadastrale n a ea O aa a E re a g Nom pr nom Adresse t ST panenane de cele de l habitation ose postal T l phone K Occupant de immeuble Nom pr nom si diff rent du propri taire Propri taire a u ee UE 1a paiT LL i LOCRENS TTE M ay ddata n irn Adresse d l PaE kie A T l phone ja is Pi ces fournir par le propri taire Un plan de situation de la parcelle E i Une tude de sol est obligatoire permettant de caract riser l aptitude des sols l puration etfou Finfitration 0 des eaux us es domestiques sondages la tari re test s de perm abilit tranch es ou horizon p dologigue Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif sur base cadastrale selon les prescriptions de la page 3 Un plan en coupe de la fili re et de l habitation est recommand cf page 3 Le pr sent formulaire d ment compl t 4 pages Une tude de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant Une tude des contraintes la par
3. ac graisse est il l habitation JOUI C NON souhaitable Oou O NON Est il pr vu un bac graisse IQUI 0 NON Le volume du bac est il adapt CJOUI CI NON Si oui volume n Esti pr vu d immobitliser la fosse gour une dake Sipr sence de nappe une dalle d amarrage CIOU TI NON d amarrage est elle pr vue Gou C NON Est il pr vu de prot ger la fosse par une dalle de Sifosse enfouie sous zone de r partition LJOUI CJ NON circulation une dalle de r partition est elle pr vue Cou O NON a ain DR ne ep en Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire el de fEnvronmement Page 3 4 Demande d installation d assainissement non collectif RTE Le dispositif de traitement des eaux us es Partio r serv e au contr leur Icf fiches 8 13 Cluanchses pandage aile profondeur La fili re pr vue est elle autoris e dans LJ OUI JO NON Jit d pandage ta zone it f trant non drain flux vertical ltertre d infitration tit filtrant drain flux horizontal Le dispositif est it adapt aux contraintes de sol perm abilit nappe pente O OU IC NON Pr ciser Et fitcant drain fiux vertical Si tranch es pandage nombre de tranch es longueur d une tranch e m Longueur d une tranch e gt 30 m C NON iC Oui Si autres syst mes Le dimensionnement est il adapt au longueur m logement Oou ICO NON targe
4. celle superficie disponible pente Description et dimensionnement de la fi re o Pr traitement fosse toutes eaux fosse septique bac graisse nr filtre Fraitement tranch es superficielles fili re non drain e drain e c Superficie n cessaire longueur de chaque drain gogoo 0 0 0 Elude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire el de l Environnement Page V4 Demande d installation d assainissement non collectif Nature du Projet C Construction neuve J R habititation de l existant Partie r serv e au contr leur R alisation du projet Mode d emploi pour le contr leur Prendre connaissance de la totalit du dossier avant de Norm et adresse du concepteur remplis la partie r serv e au contr leur Cother la r ponse ad quate T Consid rer que toute r ponse dans la colonne de droite Nom t Adresse de l installateur pr vu entra ne un avis d favorabte pour le projet T i Caract ristiques de l habitation Nombre de chambres R sidence L principale C secondaire Etudes r alis es sur le terra Une tude de d finition Ce la fili re d assainissement at elle t r alis e OUI CI NON Si oui joindre une copie du rapnort ati pr sent dossier et utiliser les r sultats de l tude pour remplir ce form ulaire 2 Une iude ce sol 2 i elie Gt r alis e I OUI CI NON gt Une tude de sol a t elle t Si oui joindre une copie du rapport au pr s
5. ent dossier et r alis e CI oui C NON utiliser les r sultats de l fude pour remplir ce formulaire LES du ierrain et tie son environnement Superficie totale ge fa parcelle m2 Superficie disponible pour l assainissement m2 Le terrain est il desservi par un r seau public d eau potable C OUI Fi NON Pente Gu tenran prevu pOL fes ouvr ges d assainissement L Faible lt 5 L Moyenne enke 5 et 10 C Forte gt 10 Pr sence d un captage puits ou forage sur le terrain Clou C NON s Est il destin la consommation humaine La superficie disponible est elle suffisante pour ie dispositif O OUI C NON La fili re est elle dans un p rim tre de protection d un captage d eau potable CI NON C1 OUI C OUT CI NON Yat il des contraintes Si oui distance par rapport au dispositif de discriminatoires dans ia traitement m d finition du p rim tre de protection CI NON ou s Pr sence d un captage puits ou forage sur un terrain Respect d une distance mitoyen JOU C NON C Ne sait pas minimale de 35 m Arr t du 6 DO OU 3 NON e Est il destin la consommation humaine Ci OU CI NON C Ne sait pas Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m mat 1996 sur les prescriptions techniques Destination des eaux pluviales Lrejet en surface foss caniveaux U infiltration sur la parcelle L_Jr tention cuve mare Cjautre pr ciser RAPPEL
6. ie rejet des eaux pluviales vers la fili re d assainissement fosse ou drains d infiltration est interdit e te traitement des eaux us es et le rejet des eaux pluviales sont ils bien s par s OUI C NON Etude ver agences Minist re de l Am nagerrert du Terriloire ei de l Environneineril Page 2 4 Demande d installation d assainissement non collectif LES CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de masse du dispositif an 1 208 ou 1 580 Partie r serv e au contr lour Positionner et sch matiser le pius clairement possible Le plan de masse est il fourni Jour O NON l habitation i oui les renseignements sont ils la sortie eaux us es de l habitation suffisants pour contr ler le projet Oou CINON s le pr traitement fosse toutes eaux et la ventilation associ e Le traitement pandage filtre a lecas ch ant le rejet eaux trait es e les arbres arbustes haies jardin potager a les surfaces imperm abilis es o destin es l tre terrasses miles les voies de passage de v hicules les b timents annexes garage piscine e les puits captages ou forages utilis s pour l alimentation en eau potable proximit 5e la parcelle ou sur la parcelle les cours d eau foss mare etc le syst me d vacuation des eaux de piais Joindre ie plan de masse votre demande Plan en coupe du dispositif au 1 200 ou 1 500 Joindrs voire demande le pian en coups constiu par u
7. n Le pian en coupe est il fourni dou IO NON proli en long sur lequel seron port es la ligne cotes gu Si mon les renseignements sont ils terrain rainei 18 igne cot s des fils d eau et les dimensions suffisants pour contr ler le projel ou ICINON de chaque ouv ae l coulement correct des effiuents d amont en aval est il assur iOUi IL NON Le dispasitii de pr traitement des eaux us es 2 ici fiches 1 N LES cav NE ja p tles STE saines sonl slss raitement s par des eaux pr trait ce Gye nert Don E TN ON vannes et des eaux m nag res CJOU CINON Volume de la fosse toutes eaux o de la fosse gt Le volume du pr traitement est septique _ mi il suffisant LOU CINON s Ou volume de linstalfa ion biologique m3 i non volume SUGO r m3 Mat riau utilis b ton poly thyl ne polyester autre L implantation de la fosse est elle coh rente avec l acc s OUI CI NON Fosse Une PenEeion est elle pr vue Une ventilation est elle pr vue JOVI g NON C3 Oui C3 NON Le positionnement de la Un extracteur statique ou olien est il pr vu ventilation est il correct entr e O oU CINON d air amont pr traitement raccordement aval fosse sortie au dessus des locaux habit s DJOU CINON e Est b prevu un pr filire ext rieur amp la fosse s Le volume du pr filtre est il Jou 1 NON adapt Jou CO NON Si oui volume Fosse toutes eaux est elle situ e plus de 10 m de Un b
8. ur m s profondeur m Distance minimale v par rapport l habitation TE e Distance habitation gt 5m Cou E NON par rapport la limite de parcels w Distance limite parcelle gt 5m C oui O NON par rappor aux afbres m Distance v g tation gt 5 m Coui C NON l vacuation des eifizomts dispesitits drain s Quel est le lieu pr vu pour te rejet icss 3 COUFS d eau Le mode d vacuation est il puits d infiltration autoris dans la zone CL OUI C NON e ie lieu de rejet n cessite t il une autorisation du C oui L NON l propri taire Out C NON une d rogation pr fectorale Rejet en milieu superficiel foss cours d eau Rejet en milieu superficie Si vous n en tes pas vous m me propri taire avez vous Sj une autorisation est une autorisation de d versement crite du propn taire du n cessaire le p titionnaire la lieu de rejet pr vu Foui C NON poss de t il CF OUI CI NON Si oui la joindre voire demande e Rejet par puite d inftraon o Rejet par puits d inf tration Poss des Vous une d rogation prHeciorale ai Existe t i une d rogation Q OUI CJ NON Cou Mi NON pr fectorale sur la zone Siow fa joiidre amp vois demange Si non le particulier a t il foumi L OUI NON une d rogation Le propri taire s engage r aliser l installation qu apr s Date et Signature du propri taire r ception de l avis favorable et conform ment au projet accept puis
Download Pdf Manuals
Related Search