Î `-"r `W [fil - Communauté de Communes Coeur du Nivernais
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1. G v KI vw Demande d installation d assainissement non collectif Informations g n rales Date du contr le oc ce MES Vues Le Habitation Date de la demande de permis de construire sauf pour r habilitation Date de la demande Adresse Si diff rente de celle de l habitation Guns TRS CE EE nr TR TR a m MR Pi ces fournir par le propri taire Occupant de l immeuble si diff rent du propri taire Service de Contr le Partie r serv e au contr leur Un plan de situation de la parcelle A Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif sur base cadastrale selon les E prescriptions de la page 3 Un plan en coupe de la fili re et de l habitation est recommand cf page 3 La Le pr sent formulaire d ment compl t 4 pages Ea Une tude de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant e Les r sultats des tests de perm abilit r alis s selon le protocole fourni L e Une tude des contraintes la parcelle superficie disponible pente O e Description et dimensionnement de la fili re collecte pr traitement traitement vacuation O Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement Page 1 4 1 SAUR 2 C C C N 3 Commune 4 P titionnaire G v KI Demande d installation d assainissement non collectif Nature du p2. avis favorable et conform ment au projet accept puis ne recouvrir l installation qu apr s avis sur sa conformit Proposition d avis du contr leur C Avis favorable C Avis favorable avec r serve s C Avis d favorable Commentaires Date nom et signature du contr leur K Demande d installation d assainissement non collectif Partie r serv e au contr leur e La fili re pr vue est elle autoris e dans O OUI la zone e Le dispositif est il adapt aux contraintes de sol perm abilit nappe pente Pr ciser O OUI e Longueur d une tranch e gt 30 m C NON e Le dimensionnement est il adapt au logement O OUI e Distance habitation gt 5m e Distance limite parcelle gt 3m e Distance v g tation gt 3 m 0 OUI 0 OUI O OUI e Le mode d vacuation est il autoris dans la zone e Le lieu de rejet n cessite t il une autorisation du propri taire une d rogation pr fectorale O OUI O OUI O NON O OUI O NON e Rejet en milieu superficiel Si une autorisation est n cessaire le p titionnaire la poss de t il O OUI e Rejet par puits d infiltration Existe t il une d rogation pr fectorale sur la zone Si non le particulier a t il fourni une d rogation O oul O oul Date et Signature du propri taire G v KI C NON C NON O OUI C NON C NON C NON C NON C NON C NON C NON C NON Avis du respo
3. C C C N 3 Commune 4 P titionnaire Doui goui O OUI goul Doul ou goul goui goul goul O oul O oul O ouli O oul O OUI CINON C NON C NON C NON C NON C NON NON C NON C NON C NON C NON CINON C NON C NON CINON Page 3 4 Le dispositif de traitement des eaux us es O tranch es d pandage faible profondeur lit d pandage CO tit filtrant non drain flux vertical O tertre d infiltration CO lit filtrant drain flux horizontal O 1it filtrant drain flux vertical Si tranch es d pandage e nombre de tranch es e longueur d une tranch e m Si autres syst mes e longueur e largeur e profondeur Distance minimale e par rapport l habitation m e par rapport la limite de parcelle m e par rapport aux arbres m 3 l vacuation des effluents dispositifs drain s e Quel est le lieu pr vu pour le rejet foss cours d eau puits d infiltration e Rejeten milieu superficiel foss cours d eau Si vous n en tes pas vous m me propri taire avez vous une autorisation de d versement crite du propri taire du lieu de rejet pr vu CJOUI NON Si oui la joindre votre demande e Rejet par puits d infiltration Poss dez vous une d rogation pr fectorale goul O NON Si oui la joindre votre demande Le propri taire s engage r aliser l installation qu apr s r ception de l
4. elle situ e plus de 10 m de l habitation CJOUI O NON e Est il pr vu un bac graisses JOUI Si oui volume e Est il pr vu d immobiliser la fosse pour une dalle d amarrage OUI O NON e Est il pr vu de pro r la fosse par une dalle de r partition CJOUI L NON O NON Are sauf De Partie r serv e au contr leur e Le plan de masse est il fourni Si oui les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet e Le plan en coupe est il fourni Si non les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet e L coulement correct des effluents d amont en aval est il assur e Pr traitement s par des eaux vannes et des eaux m nag res e Le volume du pr traitement est il suffisant Si non volume sugg r m3 e L implantation de la fosse est elle coh rente avec l acc s e Une ventilation est elle pr vue e Le positionnement de la ventilation est il correct entr e d air amont pr traitement raccordement aval fosse sortie au dessus des locaux habit s e Le volume du pr filtre est il adapt e Un bac graisses est il souhaitable e Le volume du bac est il adapt e Si pr sence de nappe une dalle d amarrage est elle pr vue e Si fosse enfouie sous zone de circulation une dalle de r partition est elle pr vue Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement 1 SAUR 2
5. pr traitement fosse toutes eaux et la ventilation associ e le traitement pandage filtre le cas ch ant le rejet eaux trait es les arbres arbustes haies jardin potager les surfaces imperm abilis es ou destin es l tre terrasses all es e les voies de passage de v hicules les b timents annexes garage piscine les puits captages ou forages utilis s pour l alimentation en eau potable proximit de la parcelle ou sur la parcelle e les cours d eaux foss mare etc e le syst me d vacuation des eaux de pluie Joindre le plan de masse votre demande Plan en coupe du dispositif au 1 200 ou 1 500 Joindre votre demande le plan en coupe constitu par un profil en long sur lequel seront port es la ligne cot e du terrain naturel la ligne cot e des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage D finition de la fili re Le dispositif de pr traitement des eaux us es e Les eaux m nag res et les eaux vannes sont elles pr trait es s par ment CJOUI CJ NON e Volume de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique m3 e Ou volume de l installation biologique m3 Mat riau utilis b ton poly thyl ne polyester autre e Fosse une ventilation est elle pr vue O OUI NON e Un extracteur statique ou olien est il pr vu O OUI O NON e Est il pr vu un pr filtre ext rieur la fosse oui C NON Si oui volume e Fosse toutes eaux est
6. nsable du service de contr le C Avis favorable Avis favorable avec r serve s C Avis d favorable Commentaires Nom et signature du responsable du service en charge du contr le Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement 1 SAUR 2 C C C N 3 Commune 4 P titionnaire Page 4 4
7. rojet C Construction neuve R habilitation de l existant Partie r serv e au contr leur R alisation du projet e Nom et adresse du concepteur Mode d emploi pour le contr leur e Prendre connaissance de la totalit du dossier avant de T l remplir la partie r serv e au contr leur e Nom et Adresse de l installateur pr vu e Cocher la r ponse ad quate e Consid rer que toute r ponse dans la colonne de droite T l entra ne un avis d favorable pour le projet Caract ristiques de l habitation Nombre de chambres R sidence principale C secondaire Etudes r alis es sur le terrain e Une tude de d finition de la fili re d assainissement a t elle t r alis e CJOUI LC NON e Les tests de perm abilit ont ils t r alis s e Les r sultats des tests de O OUI C NON O OUI O NON perm abilit sont ils joints au Si oui joindre les r sultats au pr sent formulaire pr sent formulaire Caract ristiques du terrain et de son environnement e Superficie totale de la parcelle m e La superficie disponible est elle e Superficie disponible pour l assainissement m suffisante pour le dispositif Oou O NON e Le terrain est il desservi par un r seau public d eau potable OUI NON e Pente du terrain pr vu pour les ouvrages d assainissement O Faible lt 5 Moyenne entre 5 et 10 Forte gt 10 e Pr sence d un captage puits ou forage sur le terrain e La fili re e
8. st elle dans un Oou O NON p rim tre de protection d un e Est il destin la consommation humaine captage d eau potable Q OUI EJ NON O OUI J NON e Y a t il des contraintes Si oui distance par rapport au dispositif de discriminatoires dans la traitement m d finition du p rim tre de protection C NON O OUI e Pr sence d un captage puits ou forage sur un terrain e Respect d une distance mitoyen DOUI NON Ne sait pas minimale de 35 m Arr t du 6 OUI C NON e Est il destin la consommation humaine mai 1996 sur les prescriptions O OUI I NON Ne sait pas techniques Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m e Destination des eaux pluviales e Le traitement des eaux us es et rejet en surface foss caniveaux le rejet des eaux pluviales sont O infiltration sur la parcelle ils bien s par s O OUI C NON r tention cuve mare CO autre pr ciser RAPPEL le rejet des eaux pluviales vers la fili re d assainissement fosse ou drains d infiltration est interdit Etude inter agences Minist re de l Am nagement du Territoire et de l Environnement Page 2 4 1 SAUR 2 C C C N 3 Commune 4 P titionnaire Demande d installation d assainissement non collecti Les caract ristiques du projet Plan de masse du dispositif au 1 200 ou 1 500 Positionner et sch matiser le plus clairement possible e l habitation e la sortie eaux us es de l habitation e le
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