LOVENOX 2000 UI anti
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1. HBPM cf Pr cautions d emploi Insuffisance r nale l g re mod r e clairance de la cr atinine gt 30 ml min il peut tre utile dans certains cas de contr ler l activit anti Xa circulante pour liminer un surdosage dans les indications curatives cf Pr cautions d emploi H modialyse L h parine de bas poids mol culaire est inject e dans la ligne art rielle du circuit de dialyse des doses suffisantes pour viter la coagulation du circuit Les param tres pharmacocin tiques ne sont en principe pas modifi s sauf en cas de surdosage o le passage dans la circulation g n rale peut donner lieu une activit anti Xa lev e en rapport avec l insuffisance r nale terminale Donn es de s curit pr clinique Aucune tude long terme n a t r alis e chez l animal pour valuer le potentiel carcinog ne de l noxaparine L noxaparine n tait pas mutag ne lors des tests in vitro incluant le test d Ames le test de mutation ponctuelle au locus TK sur cellules L5178Y lymphome de souris et test d aberrations chromosomiques sur lymphocytes humains et lors du test in vivo d aberrations chromosomiques de la moelle osseuse chez le rat L noxaparine administr e par voie sous cutan e des doses inf rieures 20 mg kg jour na montr aucun effet sur la fertilit ou la reproduction chez les rats m les et femelles Les tudes de t ratog nicit ont t men es chez les2. Les param tres pharmacocin tiques ont t tudi s partir de l volution des activit s anti Xa et anti lla plasmatiques aux doses recommand es m thodes amidolytiques valid es apr s administration sous cutan e unique et r p t e et apr s administration intraveineuse unique _ Biodisponibilit Apr s injection par voie sous cutan e la r sorption du produit est rapide et proche de 100 l activit plasmatique maximale est observ e entre la 3 et la 4 heure Elle est exprim e en Ul anti Xa et est de 0 18 0 04 apr s 2000 UIl anti Xa 0 43 0 11 apr s 4000 UIl anti Xa traitement prophylactique et de 1 01 0 14 apr s 10 000 UI anti Xa traitement curatif Une injection en IV de 3000 Ul anti Xa en bolus suivie de 100 UIl anti Xa kg en SC toute les 12 heures entraine un premier pic du taux de Facteur anti Xa de 1 16 Ul ml n 16 et une exposition moyenne correspondant 88 du niveau de l tat d quilibre L tat d quilibre est atteint d s le deuxi me jour de traitement La pharmacocin tique de l noxaparine semble tre lin aire dans l intervalle de dose recommand La variabilit intra patient et inter patient est faible Apr s des administrations sous cutan es r p t es d une dose de 4000 UI anti Xa une fois par jour chez des volontaires sains l tat d quilibre est atteint au 2 jour avec une activit de l noxaparine moyenne sup rieure d environ 15 celle obtenue ap
3. est pas recommand e aux doses prophylactiques si le traitement par HBPM est conforme aux modalit s th rapeutiques conseill es en particulier pour la dur e du traitement ainsi qu au cours de l h modialyse Afin de d tecter une possible accumulation apr s plusieurs administrations il est le cas ch ant recommand de pr lever le sang du patient au pic maximal d activit selon les donn es disponibles c est dire environ 4 heures apr s la 3 administration lorsque le m dicament est d livr en 2 injections SC par jour La r p tition du dosage de l activit anti Xa pour mesurer l h parin mie par exemple tous les 2 3 jours sera discut e au cas par cas en fonction des r sultats du dosage pr c dent et une ventuelle modification de la dose d HBPM sera envisag e Pour chaque HBPM et chaque sch ma th rapeutique l activit anti Xa g n r e est diff rente A titre indicatif d apr s les donn es disponibles la moyenne observ e cart type la 4 heure apr s la 7 administration pour l noxaparine d livr e la dose de 100 Ul anti Xa kg injection 2 fois par 24h a t de 1 20 0 17 UI anti Xa mi Cette valeur moyenne a t observ e au cours des essais cliniques pour les dosages d activit anti Xa effectu s par m thode chromog nique amidolytique Temps de c phaline avec activateur TCA Certaines HBPM allongent mod r ment le TCA En l absence de pertinence clinique ta
4. 2 ml Le sch ma th rapeutique tudi comporte une premi re injection effectu e 2 heures avant l intervention Situations risque thrombog ne lev chirurgie de la hanche et du genou La posologie est de 4000 Ul anti Xa 0 4 ml raison d une injection quotidienne Le sch ma th rapeutique tudi comporte soit une premi re injection de 4000 UI anti Xa dose totale effectu e 12 heures avant l intervention soit une premi re injection de 2000 UI anti Xa moiti de dose 2 heures avant l intervention autres situations lorsque le risque thrombo embolique li au type de chirurgie notamment canc rologique et ou au patient notamment ant c dents de maladie thrombo embolique para t major on peut envisager le recours une posologie prophylactique identique celle de l orthop die risque lev hanche genou Dur e de traitement 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 3 Le traitement par HBPM accompagn des techniques habituelles de contention lastique des membres inf rieurs doit tre maintenu jusqu d ambulation active et compl te du patient En chirurgie g n rale la dur e du traitement par HBPM doit tre inf rieure 10 jours en dehors d un risque thromboembolique veineux particulier li au patient cf Pr cautions d emploi surveillance plaquettaire l int r t d un traitement prophylactique en chirurgie orthop dique de hanche par une injecti
5. UI anti Xa kg dans la ligne art rielle du circuit de dialyse en d but de s ance Cette dose administr e en bolus intravasculaire unique n est adapt e que pour les s ances de dialyse de 4 heures ou moins Elle est susceptible d tre modifi e ult rieurement en raison de l importante variabilit intra et interindividuelle La dose maximale recommand e est de 100 UIl anti Xa kg Chez les patients h modialys s haut risque h morragique en particulier dialyses pr ou post op ratoires ou pr sentant un syndrome h morragique en volution les s ances de dialyse pourront tre effectu es en utilisant une dose de 50 UIl anti Xa kg abord vasculaire double ou de 75 Ul anti Xa kg abord vasculaire simple CTJ pr ventif pour une seringue de 0 2 ml 3 88 4 06 Pour une seringue de 0 4 ml 7 32 7 85 Traitement curatif des thromboses veineuses profondes TVP avec ou sans embolie pulmonaire sans signe de gravit clinique Toute suspicion de thrombose veineuse profonde doit tre confirm e rapidement par des examens adapt s 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 4 Fr quence d administration 2 injections par jour espac es de 12 heures Dose administr e La dose par injection est de 100 UI anti Xa kg La posologie des HBPM n a pas t valu e en fonction du poids corporel chez les patients d un poids sup rieur 100 kg ou inf rieur 40 kg Il peut appara tre une moind
6. d silet peut tre retir imm diatement Si une compression manuelle est effectu e le d silet doit tre retir 6 heures apr s la derni re injection SC IV d noxaparine Si le traitement par noxaparine est poursuivi l injection suivante doit tre effectu e au plus t t 6 8 heures apr s le retrait du d silet Une surveillance du site de ponction doit tre effectu e afin de d tecter tout signe d h morragie ou d h matome INTERACTIONS _ AVEC D AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES _ FORMES D INTERACTIONS Certains m dicaments ou classes th rapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d une hyperkali mie les sels de potassium les diur tiques hyperkali miants les inhibiteurs de enzyme de conversion les inhibiteurs de l angiotensine Il les anti inflammatoires non st ro diens les h parines de bas poids mol culaire ou non fractionn es la ciclosporine et le tacrolimus le trim thoprime La survenue d une hyperkali mie peut d pendre de l existence de facteurs de risque associ s Ce risque est major en cas d association des m dicaments sus cit s 1 Chez le sujet de moins de 65 ans aux doses curatives d HBPM r et chez le sujet g gt 65 ans quelle que soit la dose d HBPM Associations d conseill es Acide ac tylsalicylique aux doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires et par extrapolation autres salicyl s 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec
7. encore mal valu e cf Mises en garde et Pr caution d emploi Possibilit d l vation asymptomatique et r versible des plaquettes De rares n croses cutan es le plus souvent observ es au point d injection ont t signal es avec les h parines Ces r actions peuvent tre pr c d es d un purpura ou de placards ryth mateux infiltr s et douloureux La suspension du traitement doit tre imm diate Rares manifestations allergiques cutan es ou g n rales susceptibles dans certains cas de conduire l arr t du m dicament Le risque d ost oporose ne peut tre exclu comme avec les h parines non fractionn es lors de traitement prolong El vation transitoire des transaminases Quelques cas d hyperkali mie De tr s rares cas de vascularites dues une hypersensibilit cutan e ont t rapport s 2009_01_V2_Lovenox_tous_dosages_avec_safety_lock_MLC 14 Tr s rares cas d hyper osinophilie isol s ou associ s des effets cutan s r versibles l arr t du traitement SURDOSAGE Le surdosage accidentel apr s administration sous cutan e de doses massives d h parine de bas poids mol culaire pourrait entra ner des complications h morragiques En cas d h morragie un traitement par sulfate de protamine peut tre indiqu dans certains cas en tenant compte des faits suivants son efficacit est nettement inf rieure celle rapport e lors d un surdosage par l
8. envisag e il convient dans la mesure du possible de suspendre le traitement h parinique au plus tard dans les 12 heures qui pr c dent l anesth sie pour un traitement pr ventif 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 13 Une anesth sie p ridurale ou une rachianesth sie ne doivent jamais tre effectu es lors d un traitement curatif par HBPM Traitement pr ventif au cours des 2 me et 3 me trimestres En clinique l utilisation de l noxaparine dose pr ventive au cours d un nombre limit de grossesses au cours des 2 me et 3 me trimestres na apparemment r v l aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier ce jour Toutefois des tudes compl mentaires sont n cessaires pour valuer les cons quences d une exposition dans ces conditions En cons quence l utilisation de l noxaparine dose pr ventive au cours des 2 et 3 trimestres de la grossesse ne doit tre envisag e que si n cessaire Si une anesth sie p ridurale est envisag e il convient dans la mesure du possible de suspendre le traitement h parinique au plus tard dans les 12 heures qui pr c dent l anesth sie pour un traitement pr ventif Allaitement La r sorption digestive chez le nouveau n tant a priori improbable le traitement par noxaparine n est pas contre indiqu chez la femme qui allaite EFFETS INDESIRABLES Manifestations h morragiques elles surviennent essentiellement en pr
9. h parine non fractionn e en raison de ses effets ind sirables notamment choc anaphylactique le rapport b n fice risque du sulfate de protamine sera soigneusement valu avant prescription La neutralisation est dans ce cas effectu e par l injection intraveineuse lente de protamine sulfate ou chlorhydrate La dose de protamine utile est fonction de la dose d h parine inject e on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l activit de 100 UI anti Xa d h parine de bas poids mol culaire si l noxaparine sodique a t administr e dans les 8 derni res heures du temps coul depuis l injection de l h parine une perfusion de 50 UAH de protamine pour 100 Ul anti Xa d noxaparine sodique pourra tre administr e si l administration d noxaparine sodique a eu lieu plus de 8 heures auparavant ou si une seconde dose de protamine semble n cessaire Si l injection d noxaparine sodique a eu lieu plus de 12 heures auparavant il n est pas n cessaire d administrer la protamine Ces recommandations concernent des patients fonction r nale normale lors de doses r p t es N anmoins il n est pas possible de neutraliser totalement l activit anti Xa Par ailleurs la cin tique de r sorption de l h parine de bas poids mol culaire peut rendre cette neutralisation transitoire et n cessiter de fragmenter la dose totale calcul e de protamine en plusieurs injections 2 4 r parties su
10. indication en h modialyse pour LOVENOX 2000 4000 et 30 000 Ul anti Xa et de l indication dans l infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment ST pour laquelle un bolus IV est n cessaire LOVENOX 6000 8000 10 000 et 30 000 UI anti Xa Ces pr sentations sont adapt es l adulte Ne pas injecter par voie I M 1 ml de solution injectable correspond environ 10 000 Ul anti Xa d noxaparine Technique de l injection sous cutan e LOVENOX 2000 4000 UI anti Xa La seringue pr remplie est pr te pour une utilisation imm diate ne pas purger la seringue avant injection LOVENOX 6000 8000 10 000 Ul anti Xa La quantit de produit injecter doit tre ajust e en fonction du poids du patient aussi le volume ventuellement exc dentaire doit tre limin avant injection Lorsqu il ny a pas de volume exc dentaire ne pas purger la seringue avant injection LOVENOX 30000 Ul anti Xa Mesurer pr cis ment le volume injecter en le pr levant dans le flacon avec une seringue gradu e et une aiguille appropri e l injection sous cutan e Pour les flacons multidoses l utilisation d aiguilles de tr s fin calibre au maximum 0 5 mm de diam tre est recommand e L injection sous cutan e de l noxaparine doit tre r alis e de pr f rence chez le patient en d cubitus dans le tissu cellulaire sous cutan de la ceinture abdominale ant rolat rale et post rolat rale alternativement du c t droi
11. raison de la pr sence d alcool benzylique ce m dicament est contre indiqu chez les pr matur s et les nouveau n s terme 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 6 A dose curative ce m dicament NE DOIT PAS TRE UTILIS dans les cas suivants h morragie intrac r brale en l absence de donn es insuffisance r nale s v re d finie par une clairance de la cr atinine de l ordre de 30 ml min selon l estimation de la formule de Cockroft en dehors de la situation particuli re de la dialyse Dans l insuffisance r nale s v re utiliser l h parine non fractionn e Pour le calcul de la formule de Cockroft il est n cessaire de disposer d un poids r cent du patient cf Pr cautions d emploi de plus une anesth sie p ridurale ou une rachianesth sie ne doivent jamais tre effectu es lors d un traitement curatif par HBPM e A dose curative ce m dicament est G N RALEMENT D CONSEILL dans les cas suivants accident vasculaire c r bral isch mique tendu la phase aigu avec ou sans troubles de la conscience Lorsque l accident vasculaire c r bral est d origine embolique le d lai respecter est de 72 heures La preuve de l efficacit des HBPM dose curative n a cependant pas t tablie ce jour quelles que soient la cause l tendue et la s v rit clinique de l infarctus c r bral endocardite infectieuse aigu en dehors de certaines cardiopa
12. sence de facteurs de risque associ s l sions organiques susceptibles de saigner certaines associations m dicamenteuses cf Contre indications et Interactions m dicamenteuses ge insuffisance r nale faible poids de non respect des modalit s th rapeutiques notamment dur e de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids cf Mises en garde risque h morragique De rares cas d h matomes intrarachidiens ont t rapport s lors de l administration d h parine de bas poids mol culaire au cours d une rachianesth sie d une analg sie ou d une anesth sie p ridurale Ces v nements ont entra n des l sions neurologiques de gravit variable dont des paralysies prolong es ou permanentes cf Pr cautions d emploi L administration par voie sous cutan e peut entra ner la survenue d h matomes au point d injection Ils sont major s par le non respect de la technique d injection ou l utilisation d un mat riel d injection inad quat Des nodules fermes disparaissant en quelques jours traduisent un processus inflammatoire et ne sont pas un motif d arr t du traitement Des thrombop nies ont t rapport es Elles sont de deux types les plus fr quentes de type l sont habituellement mod r es gt 100 000 mm pr coces avant le 5 jour et ne n cessitent pas l arr t du traitement rarement des thrombop nies immuno allergiques graves de type Il TIH Leur pr valence est
13. ter sous couvert d une surveillance neurologique Une attention particuli re sera port e en cas d association avec d autres m dicaments interf rant avec l h mostase notamment anti inflammatoires non st ro diens aspirine e Situations risque La surveillance du traitement sera renforc e dans les cas suivants insuffisance h patique ant c dents d ulc res digestifs ou de toute autre l sion organique susceptible de saigner maladies vasculaires de la chorior tine en p riode post op ratoire apr s chirurgie du cerveau et de la mo lle pini re la r alisation d une ponction lombaire devra tre discut e en tenant compte du risque de saignement intra rachidien Elle devra tre diff r e chaque fois que possible utilisation concomitante de m dicaments affectant l h mostase cf Interactions m dicamenteuses LOVENOX 6000 8000 10 000 et 30 000 UI anti Xa Proc dures de revascularisation par angioplastie coronaire Afin de limiter les risques d h morragie en cas d angioplastie coronaire lors du traitement de l angor instable de l infarctus du myocarde sans onde Q et de l infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment ST il est recommand de se conformer strictement aux intervalles pr conis s entre les injections d noxaparine Il est important de r aliser l h mostase au point de ponction vasculaire apr s angioplastie coronaire Si un dispositif d occlusion est utilis le
14. 0 4 5 50 1500 5 55 1650 5 5 60 1800 6 65 1950 6 5 70 2100 7 75 2250 7 5 80 2400 8 85 2550 8 5 90 2700 9 95 2850 9 5 100 3000 10 Patients g s de 75 ans et plus dans le traitement de l infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment ST Ne pas administrer le bolus IV initial Administrer une dose de 75 Ul anti Xa kg en SC toutes les 12 heures maximum de 7500 Ul anti Xa pour les deux premi res injections seulement CTJ curatif pour une seringue de 0 6 ml 7 96 9 00 pour une seringue de 0 8 ml 8 85 10 04 pour une seringue de 1 0 ml 10 89 12 43 CONTRE INDICATIONS e Quelles que soient les doses curatives ou pr ventives ce m dicament NE DOIT PAS TRE UTILIS dans les situations suivantes hypersensibilit l noxaparine l h parine ou ses d riv s incluant les autres HBPM ant c dents de thrombop nie induite par l h parine ou TIH grave de type Il sous h parine non fractionn e ou sous h parine de bas poids mol culaire cf Pr cautions d emploi manifestations ou tendances h morragiques li es des troubles de l h mostase les coagulations intravasculaires diss min es peuvent tre une exception cette r gle lorsqu elles ne sont pas li es un traitement par l h parine cf Pr cautions d emploi l sion organique susceptible de saigner saignement volutif cliniquement significatif LOVENOX 30 000 Ul anti Xa 3 ml en
15. 3 26 LOVENOX 4000 Ul anti Xa 0 4 ml AMM 364 686 6 2004 2 seringues avec syst me de s curit 15 69 AMM 364 687 2 2004 6 seringues avec syst me de s curit 43 94 LOVENOX 6000 UIl anti Xa 0 6 ml AMM 364 690 3 2004 2 seringues avec syst me de s curit 18 00 AMM 364 692 6 2004 10 seringues avec syst me de s curit 79 59 LOVENOX 8000 UIl anti Xa 0 8 ml AMM 364 693 2 2004 2 seringues avec syst me de s curit 20 07 AMM 364 694 9 2004 10 seringues avec syst me de s curit 88 49 LOVENOX 10 000 UIl anti Xa 1 ml AMM 364 688 9 2004 2 seringues avec syst me de s curit 24 86 AMM 364 689 5 2004 10 seringues avec syst me de s curit 108 86 Remb S c Soc 65 Collect LOVENOX 30 000 UIl anti Xa 3 ml AMM 561 070 8 1998 1 flacon verre Mod le hospitalier Collect sanofi aventis france 1 13 bd Romain Rolland 75014 PARIS T l 01 57 63 23 23 Information m dicale et Pharmacovigilance T l 0 800 394 000 Fax 01 57 62 06 62 DATE D APPROBATION REVISION Janvier 2009 V2 246 623 07 10 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 20
16. MENTIONS LEGALES COMPLETES LOVENOX 2000 UIl anti Xa 0 2 mi correspondant 20 mg 0 2 ml LOVENOX 4000 Ul anti Xa 0 4 mi correspondant 40 mg 0 4 ml LOVENOX 6000 Ul anti Xa 0 6 ml correspondant 60 mg 0 6 ml LOVENOX 8000 Ul anti Xa 0 8 ml correspondant 80 mg 0 8 ml LOVENOX 10 000 Ul anti Xa 1 ml correspondant 100 mg 1 ml solutions injectables en seringue pr remplie LOVENOX 30 000 Ul anti Xa 3 mi correspondant 300 mg 3 ml solution injectable en flacon multidose Enoxaparine sodique DENOMINATIONS LOVENOX 2000 et 4000 Ul anti Xa solution injectable en seringue pr remplie bo tes de 2 et de 6 LOVENOX 6000 8000 et 10 000 UIl anti Xa solution injectable en seringue pr remplie bo tes de 2 et de 10 LOVENOX 30 000 Ul anti Xa solution injectable en flacon multidose bo te de 1 COMPOSITION Par seringue pr 2000 UI 4000 UI 6000 UI 8000 UI 10 000 UI remplie anti Xa 0 2 anti Xa 0 4 anti Xa 0 6 anti Xa 0 8 anti Xa 1 ml ml ml ml ml noxaparine 2000 UI 4000 UI 6000 UI 8000 UI 10 000 UI sodique anti Xa anti Xa anti Xa anti Xa anti Xa correspondant 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 100 mg eau p p i q S p 0 2 ml 0 4 ml 0 6 ml 0 8 ml 1 ml Pour un flacon de 3 ml noxaparine sodique 30 000 Ul anti Xa correspondant 300 mg alcool benzylique eau p p i q s p 3 ml 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 1 POSOLOGIES ET MODES D ADMINISTRATION VOIE SOUS CUTANEE en dehors de l
17. NR soit dans la zone th rapeutique souhaitable de l indication lors de deux contr les successifs Contr le de l activit anti Xa La majorit des tudes cliniques qui ont d montr l efficacit des HBPM ayant t conduites avec une dose adapt e au poids et sans surveillance biologique particuli re l utilit d une surveillance biologique n a pas t tablie pour appr cier l efficacit d un traitement par HBPM Toutefois la surveillance biologique par d termination de l activit 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 10 anti Xa peut tre utile pour g rer le risque h morragique dans certaines situations cliniques fr quemment associ es un risque de surdosage Ces situations concernent essentiellement les indications curatives des HBPM en raison des doses administr es quand existe une insuffisance r nale l g re mod r e clairance estim e selon la formule de Cockroft de l ordre de 30 ml min 60 ml min en effet contrairement l h parine standard non fractionn e les HBPM s liminent en grande partie par le rein et toute insuffisance r nale peut conduire un surdosage relatif L insuffisance r nale s v re constitue quant elle une contre indication l utilisation des HBPM aux doses curatives cf Contre Indications un poids extr me maigreur voire cachexie ob sit une h morragie inexpliqu e A l inverse la surveillance biologique n
18. a dose n cessaire la premi re injection SC de 100 Ul kg r alis e dans le m me temps que le bolus IV puis aux injections SC de 100 Ul kg r p ter toutes les 12 heures la dose de 30 UI kg pour injection IV en bolus en cas d angioplastie coronaire secondaire Recommandation g n rale La surveillance r guli re de la num ration plaquettaire est imp rative pendant toute la dur e du traitement en raison du risque de thrombop nie induite par l h parine TIH cf Mises en garde et pr cautions d emploi Traitement prophylactique de la maladie thrombo embolique veineuse en chirurgie Ces recommandations s appliquent en r gle g n rale aux interventions chirurgicales effectu es sous anesth sie g n rale Pour les techniques de rachianesth sie et d anesth sie p ridurale l int r t de l injection pr op ratoire doit tre valu en raison du risque th orique accru d h matome intra rachidien cf Pr cautions d emploi Fr quence d administration 1 injection par jour Dose administr e Elle doit tre fonction du niveau de risque individuel li au patient et au type de chirurgie Situation risque thrombog ne mod r Dans le cas d une chirurgie risque thrombog ne mod r et lorsque les patients ne pr sentent pas de risque thrombo embolique lev la pr vention efficace de la maladie thrombo embolique est obtenue par une injection quotidienne d une dose de 2000 UIl anti Xa 0
19. a prophylaxie de la maladie thrombo embolique veineuse a t r alis e chez 1102 patients risque thrombo embolique veineux consid r comme mod r alit s pour une affection m dicale aigu depuis moins de 3 jours Ces patients g s de plus de 40 ans pr sentaient une insuffisance cardiaque classe NYHA Ill ou IV une insuffisance respiratoire aigu r v lant ou compliquant une insuffisance respiratoire chronique une maladie infectieuse ou rhumatologique aigu associ e au moins un autre facteur de risque thrombo embolique veineux ge gt 75 ans cancer ant c dents thrombo emboliques veineux ob sit varices veineuses th rapie hormonale insuffisance cardiaque ou respiratoire chroniques Les patients m dicaux haut risque de complication thrombo embolique veineuse infarctus du myocarde la phase aigu pathologie cardiaque n cessitant un traitement anticoagulant comme une arythmie ou une pathologie valvulaire patients intub s ou ayant fait un accident vasculaire c r bral dans les 3 mois n ont pas t inclus dans l tude Le crit re principal d efficacit tait l incidence des v nements thrombo emboliques veineux valu s au 10 me jour 4 et d finis par la survenue d une thrombose veineuse profonde TVP document e par phl bographie syst matique 83 4 des patients valuables ou par chographie Doppler 16 6 des patients valuables en cas de TVP symptomatique d une embolie pulmonai
20. avec les produits tudi s Les patients ne recevaient pas de dose additionnelle si la derni re injection SC d noxaparine avait t faite moins de 8 heures avant l inflation du ballon ou recevaient une injection IV en bolus de 30 UI anti Xa kg si la derni re injection SC d noxaparine avait t effectu e plus de 8 heures avant l inflation du ballon L enoxaparine diminue significativement l incidence des v nements du crit re primaire crit re composite associant les r cidives d infarctus du myocarde et la mortalit toutes causes dans les 30 jours suivant l inclusion 9 9 dans le groupe noxaparine versus 12 0 dans le groupe h parine non fractionn es p lt 0 001 r duction du risque relatif de 17 La fr quence des r cidives de l infarctus du myocarde tait significativement plus faible dans le groupe noxaparine 3 4 versus 5 p lt 0 001 r duction du risque relatif de 31 La fr quence des d c s tait plus faible dans le groupe noxaparine sans diff rence statistiquement significative 6 9 versus 7 5 p 0 11 entre les groupes Le b n fice de l noxaparine sur le crit re principal est homog ne quel que soit le sous groupe analys lage le sexe la localisation de l infarctus du myocarde les ant c dents de diab te ou d infarctus du myocarde du type de thrombolytique administr et du d lai entre les premiers signes cliniques et l initiation du traitement L noxaparine a d mo
21. blie toute surveillance du traitement fond e sur ce test est inutile R alisation d une rachianesth sie anesth sie p ridurale en cas de traitement pr ventif par HBPM Comme avec les autres anticoagulants de rares cas d h matomes intra rachidiens entra nant une paralysie prolong e ou permanente ont t rapport s lors de l administration d HBPM au d cours d une rachianesth sie ou d une anesth sie p ridurale Le risque d h matome intra rachidien para t plus important avec la p ridurale avec cath ter qu avec la rachianesth sie Le risque de ces v nements rares peut tre augment par l utilisation post op ratoire prolong e de cath ters p riduraux Si un traitement pr op ratoire par HBPM est n cessaire alitement prolong traumatisme et que le b n fice d une anesth sie loco r gionale rachidienne a t soigneusement valu cette technique pourra tre utilis e chez un patient ayant re u une injection pr op ratoire d HBPM condition de respecter un d lai d au moins 12 h entre l injection d h parine et la r alisation de l anesth sie rachidienne Une surveillance neurologique attentive est recommand e en raison du risque d h matome intra rachidien 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 11 Dans la quasi totalit des cas le traitement prophylactique par HBPM pourra tre d but dans les 6 8 heures qui suivent la r alisation de la technique ou l ablation du cath
22. e risque de saignement Ainsi quel que soit l ge l association des HBPM doses pr ventives aux anticoagulants oraux aux antiagr gants plaquettaires abciximab AINS acide ac tylsalicylique quelle que soit la dose clopidogrel eptifibatide iloprost ticlopidine tirofiban et aux thrombolytiques doit tre prise en compte en maintenant une surveillance clinique et ventuellement biologique GROSSESSE ET ALLAITEMENT Grossesse Les tudes effectu es chez l animal n ont pas mis en vidence d effet t ratog ne de l noxaparine En l absence d effet t ratog ne chez l animal un effet malformatif dans l esp ce humaine n est pas attendu En effet ce jour les substances responsables de malformations dans l esp ce humaine se sont r v l es t ratog nes chez l animal au cours d tudes bien conduites sur deux esp ces Traitement pr ventif au 1er trimestre et traitement curatif En clinique il n existe pas actuellement de donn es suffisamment pertinentes pour valuer un ventuel effet malformatif ou foetotoxique de l noxaparine lorsqu elle est administr e dose pr ventive pendant le premier trimestre de la grossesse ou dose curative pendant toute la grossesse En cons quence par mesure de pr caution il est pr f rable de ne pas utiliser l noxaparine dose pr ventive pendant le 1er trimestre de la grossesse ou dose curative pendant toute la grossesse Si une anesth sie p ridurale est
23. la demi vie apparente d limination de l activit anti Xa est sup rieure pour les h parines de bas poids mol culaire comparativement aux h parines non fractionn es L limination de l noxaparine appara t monophasique avec une demi vie d environ 4 heures apr s administration unique et jusqu environ 7 heures apr s administration r p t e par voie SC Quant l activit anti lla elle dispara t plus rapidement du plasma que l activit anti Xa avec les h parines de bas poids mol culaire 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 18 L limination de l noxaparine et de ses m tabolites s effectue par voie r nale m canisme non saturable et par voie biliaire La clairance r nale en forme de fragments poss dant une activit anti Xa repr sente environ 10 de la dose administr e et l excr tion r nale totale des produits actifs et inactifs 40 de la dose Populations risque Sujet g Chez le sujet g la fonction r nale tant physiologiquement diminu e l limination est ralentie Cette modification na pas d influence sur les doses et le rythme des injections en traitement pr ventif tant que la fonction r nale de ces patients reste dans des limites acceptables c est dire faiblement alt r e Il est indispensable d valuer syst matiquement la fonction r nale des sujets g s de plus de 75 ans par la formule de Cockroft avant l instauration d un traitement par
24. mi re dose noxaparine est administr e dans un d lai compris entre 15 minutes avant et 30 minutes apr s le d but du traitement thrombolytique fibrino sp cifique ou non La dur e recommand e de traitement est de 8 jours ou jusqu la sortie de l h pital si l hospitalisation est inf rieure 8 jours Traitement associ l administration d aspirine doit tre instaur e d s que possible apr s l apparition des sympt mes et poursuivie une posologie comprise entre 75 mg et 325 mg par jour pendant au moins 30 jours sauf indication contraire En cas d angioplastie coronaire Si la derni re injection SC d noxaparine a t faite moins de 8 heures avant l inflation du ballon aucune administration suppl mentaire n est n cessaire si la derni re administration SC a t faite plus de 8 heures avant l inflation du ballon un bolus de 30 Ul anti Xa kg d noxaparine en IV doit tre administr 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 5 Pour am liorer la pr cision des volumes injecter une dilution du produit 300 Ul mil soit 0 3 ml d noxaparine dilu dans 10 ml est recommand cf tableau ci dessous Tableau des volumes injecter en cas de dilution effectu e lors d une angioplastie coronaire Volume injecter si dilution Poids Dose 300Ul mL necessaire soit 0 3mL d enoxaparine dilu dans 10 mL kg UI ml 45 135
25. ntr e un b n fice significatif versus h parine non fractionn e sur le crit re primaire d efficacit la fois chez les patients ayant b n fici d une angioplastie coronaire dans les 30 jours apr s inclusion 10 8 versus 13 9 23 de r duction du risque relatif que chez ceux n en ayant pas b n fici 9 7 versus 11 4 15 de r duction du risque relatif L incidence des h morragies majeures 30 jours est significativement sup rieure p lt 0 0001 dans le groupe noxaparine 2 1 versus h parine 1 4 L incidence des h morragies gastro intestinales tait plus lev e dans le groupe noxaparine 0 5 versus h parine 0 1 alors que l incidence des h morragies intra cr niennes tait similaire dans les deux groupes 0 8 dans le groupe noxaparine versus 0 7 dans le groupe h parine L analyse des crit res composites mesurant le b n fice clinique net montre une sup riorit significative p lt 0 0001 de l noxaparine versus h parine non fractionn e r duction du risque relatif en faveur du traitement par noxaparine de 14 11 0 versus 12 8 pour le crit re composite d c s r cidive d infarctus du myocarde ou saignements majeurs crit re TIMI 30 jours et de 17 10 1 versus 12 2 pour le crit re composite d c s r cidive d infarctus du myocarde ou h morragie intracr nienne 30 jours Propri t s pharmacocin tiques 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 17
26. ociation avec un traitement thrombolytique chez les patients ligibles ou non une angioplastie coronaire secondaire Dans une large tude multicentrique 20479 patients ayant un infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment S T ayant re u un traitement fibrinolytique ont t randomis s et ont re u soit de l noxaparine raison d une injection IV en bolus de 3000 UI 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 16 anti Xa suivie imm diatement d une dose de 100 UI anti Xa kg en SC puis d une injection de 100 UIl anti Xa kg en SC toutes les 12 heures soit de l h parine non fractionn e IV raison d une injection IV en bolus de 60 Ul kg maximum 4000 UIl suivie d une perfusion continue dose adapt e au temps de c phaline activ e Les injections SC d noxaparine ont t effectu e jusqu sortie de l h pital ou au maximum pendant 8 jours dans 75 des cas pendant au moins 6 jours La moiti des sujets recevant l h parine lont re u pendant une dur e inf rieure 48 heures dans 89 5 des cas 236 heures Tous les patients ont galement t trait s par de l aspirine pendant au moins 30 jours La posologie d noxaparine a t ajust e pour les patients g s de 75 ans ou plus 75 Ul kg en SC toutes les 12 heures sans bolus IV initial Pendant l tude 4716 23 patients ont b n fici d une angioplastie coronaire r alis e sous traitement anti thrombotique en aveugle
27. on d noxaparine la dose de 4000 Ul anti Xa jour durant 4 5 semaines apr s l intervention a t tabli Si le risque thromboembolique veineux persiste au del de la p riode de traitement recommand e il est n cessaire d envisager la poursuite de la prophylaxie notamment par les anticoagulants oraux Toutefois le b n fice clinique d un traitement long terme par h parine de bas poids mol culaire ou par anti vitamine K n est pas valu l heure actuelle Traitement prophylactique en milieu m dical Dose administr e La posologie est de 40 mg soit 4000 UI anti Xa 0 4 ml raison d une injection sous cutan e par jour Dur e de traitement Le b n fice du traitement a t tabli pour une dur e de traitement comprise entre 6 et 14 jours Aucune donn e n est actuellement disponible concernant l efficacit et la s curit d une prophylaxie prolong e au del de 14 jours Si les facteurs de risque thromboemboliques persistent il est n cessaire d envisager un traitement prophylactique prolong notamment par anti vitamine K Pr vention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle h modialyse INJECTION PAR VOIE INTRAVASCULAIRE dans la ligne art rielle du circuit de la dialyse Chez les patients b n ficiant de s ances d h modialyse it ratives la pr vention de la coagulation dans le circuit d puration extra r nale est obtenue en injectant une dose initiale de 100
28. pr l vement doit tre r alis sur tube citrat pour r aliser des tests d agr gation plaquettaire in vitro et des tests immunologiques Mais dans ces conditions la conduite tenir imm diate ne repose pas sur le r sultat de ces tests d agr gation plaquettaire in vitro ou immunologiques car seuls quelques laboratoires sp cialis s les pratiquent en routine et le r sultat n est obtenu dans le meilleur des cas qu au bout de plusieurs heures Ces tests doivent cependant tre r alis s pour aider au diagnostic de cette complication car en cas de poursuite du traitement h parinique le risque de thrombose est majeur 3 la pr vention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH Si la poursuite de l anticoagulation semble indispensable l h parine doit tre relay e par une autre classe d antithrombotiques danaparo de sodique ou hirudine prescrits suivant les cas dose pr ventive ou curative Le relais par les AVK ne sera pris qu apr s normalisation de la num ration plaquettaire en raison du risque d aggravation du ph nom ne thrombotique par les AVK Relais de l h parine par les AVK Renforcer alors la surveillance clinique et biologique temps de Quick exprim en INR pour contr ler l effet des AVK En raison du temps de latence pr c dant le plein effet de l antivitamine K utilis l h parine doit tre maintenue dose quivalente pendant toute la dur e n cessaire pour que l I
29. r s une dose unique Les taux d activit de l noxaparine l tat d quilibre sont bien pr dits par la pharmacocin tique apr s administration unique Apr s administration sous cutan e r p t e d une dose de 100 UI anti Xa kg 2 fois par jour l tat d quilibre est atteint entre le 37 et le 4 jour avec une exposition moyenne sup rieure d environ 65 celle d une administration unique et avec des valeurs maximales et minimales d activit anti Xa d environ 1 2 et 0 52 Ul anti Xa mil respectivement Sur la base de la pharmacocin tique de l noxaparine cette diff rence l tat d quilibre est attendue et se situe dans la zone th rapeutique Apr s administration sous cutan e l activit anti Ila plasmatique est environ 10 fois plus faible que l activit anti Xa L activit anti Ila maximale moyenne est observ e environ 3 4 heures apr s l injection sous cutan e et atteint 0 13 UI anti lla ml apr s administration r p t e d une dose de 100 UIl anti Xa kg 2 fois par jour Aucune interaction pharmacocin tique n a t observ e entre l noxaparine et le thrombolytique en cas d association Distribution Le volume de distribution de l activit anti Xa de l noxaparine est d environ 5 litres et est proche du volume sanguin M tabolisme Il s effectue essentiellement au niveau h patique d sulfatation d polym risation Elimination Apr s injection par voie sous cutan e
30. r vention des accidents thrombo emboliques Femme enceintes Dans une tude clinique men e chez des femmes enceintes porteuses de proth ses valvulaires cardiaques m caniques et recevant 100 UI anti Xa kg deux fois par jour d noxaparine pour r duire le risque d accident thrombo embolique deux femmes sur huit ont d velopp une thrombose ayant entra n une obstruction de la valve ayant entra n la mort maternelle et f tale De plus des cas isol s de thrombose de proth ses valvulaires 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 8 cardiaques m caniques chez des femmes enceintes recevant de l noxaparine en pr vention des accidents thrombo emboliques ont t rapport s apr s commercialisation Le risque d accident thrombo embolique pourrait donc tre plus lev chez ces patientes Prophylaxie m dicale dans le cas d un pisode aigu d une maladie infectieuse ou rhumatologique le traitement prophylactique n est justifi qu en cas d association au moins un des facteurs de risque thrombo embolique veineux suivants ge gt 75 ans cancer ant c dents thromboemboliques veineux ob sit traitement hormonal insuffisance cardiaque insuffisance respiratoire chronique en prophylaxie m dicale l exp rience disponible chez les patients g s de plus de 80 ans dont le poids est inf rieur 40 kg est tr s limit e Pr cautions d emploi H morragie Comme avec to
31. r 24 heures En cas d ingestion m me massive d h parine de bas poids mol culaire aucun cas rapport aucune cons quence grave n est a priori redouter compte tenu de la tr s faible r sorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Propri t s pharmacodynamiques B01 AB05 ANTI THROMBOTIQUES L noxaparine est une h parine de bas poids mol culaire dans laquelle les activit s antithrombotiques et anticoagulantes de l h parine standard ont t dissoci es Elle est caract ris e par une activit anti Xa plus lev e que Flactivit anti Ila ou antithrombinique Pour l noxaparine le rapport entre ces deux activit s est de 3 6 Aux doses prophylactiques l noxaparine n entra ne pas de modification notable du TCA 2009_01_V2_Lovenox_tous_dosages_avec_safety_lock_MLC 15 Aux doses curatives au pic maximum d activit le TCA peut tre allong de 1 5 2 2 fois le temps du t moin Cet allongement est le reflet de l activit antithrombinique r siduelle Traitement prophylactique de la maladie thrombo embolique veineuse chez des patients alit s pour une affection m dicale aigu Une tude randomis e MEDENOX en double insu comparant l efficacit et la tol rance de l noxaparine 2000 UIl anti Xa 0 2 ml 20 mg 0 2 ml et 4000 UIl anti Xa 0 4 mI 40 mg 0 4 ml un placebo administr s une fois par jour par voie sous cutan e pendant 6 14 jours dans l
32. rates et lapines gravides des doses d noxaparine inf rieures 30 mg kg jour administr e par voie sous cutan e I n a pas t d montr un effet t ratog ne ou foetotoxique due l noxaparine Outre les effets anticoagulants de l noxaparine aucun effet ind sirable n a t mis en vidence lors d tudes de toxicit suivantes e 15 mg kg jour administr e par voie sous cutan e pendant 13 semaines chez le rat et le chien e 10 mg kg jour administr e par voie sous cutan e et intraveineuse pendant 26 semaines chez le rat et le singe 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 19 PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION Conserver une temp rature ne d passant pas 25 C et dans son emballage d origine LOVENOX 30 000 Ul anti Xa 3 ml Apr s une premi re utilisation conserver une temp rature inf rieure 25 C au maximum 28 jours MODE D EMPLOI INSTRUCTIONS CONCERNANT LA MANIPULATION Pour les seringues pr remplies avec syst me de s curit Lovenox est une solution injectable en seringue pr remplie quip e d un syst me de s curit automatique destin viter les piq res accidentelles apr s injection Les instructions pour son utilisation sont pr sent es dans la notice Liste LOVENOX 2000 UIl anti Xa 0 2 ml AMM 364 683 7 2004 2 seringues avec syst me de s curit 8 11 AMM 364 684 3 2004 6 seringues avec syst me de s curit 2
33. re efficacit des HBPM pour les patients de poids sup rieurs 100 kg ou un risque h morragique accru pour les patients de poids inf rieur 40 kg Une surveillance clinique particuli re s impose Dur e de traitement des TVP Le traitement par HBPM doit tre relay rapidement par les anticoagulants oraux sauf contre indication La dur e du traitement par HBPM ne doit pas exc der 10 jours d lai d quilibration par les AVK inclus sauf en cas de difficult s d quilibration cf Pr cautions d emploi surveillance plaquettaire Le traitement anticoagulant oral doit donc tre d but le plus t t possible Traitement curatif de l angor instable IDM sans onde Q L noxaparine est administr e en 2 injections sous cutan es par jour espac es de 12 heures de 100 UI anti Xa kg chacune en association avec l aspirine posologies recommand es 75 325 mg par voie orale apr s une dose de charge minimale de 160 mg La dur e recommand e de traitement est de 2 8 jours environ jusqu stabilisation clinique Traitement de l infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment ST en association avec un traitement thrombolytique chez les patients ligibles ou non une angioplastie coronaire secondaire Bolus IV initial de 3000 Ul anti Xa suivi d une injection SC de 100 UI anti Xa kg dans les 15 minutes puis toutes les 12 heures au maximum 10000 Ul anti Xa pour les deux premi res doses SC La pre
34. re symptomatique non fatale confirm e par angiographie pulmonaire ou scanner spiral ou d une embolie pulmonaire fatale Une r duction significative de l incidence des v nements thrombo emboliques veineux a t observ e chez les 866 patients valuables au 10 jour 4 16 291 5 5 dans le groupe Lovenox 4000 UI anti Xa 0 4 ml 40 mg 0 4 ml versus 43 288 14 9 dans le groupe placebo p 0 0002 Cet effet est principalement d la r duction significative de l incidence des TVP totales proximales et distales 16 291 5 5 dans le groupe Lovenox 4000 UIl anti Xa 0 4 ml 40 mg 0 4 ml versus 41 288 14 2 dans le groupe placebo p 0 0004 Les TVP taient majoritairement des TVP asymptomatiques seulement 6 TVP symptomatiques sont survenues Le b n fice observ s est maintenu 3 mois Une reprise de d ambulation autonome gt 10 m tres pendant la p riode de traitement par Lovenox 4000 Ul anti Xa 0 4 mI 40 mg 0 4 ml a t observ e chez 59 des patients Sur le plan de la s curit les h matomes ou ecchymoses de plus de 5 cm au point d injection ont t significativement plus fr quents dans le groupe Lovenox 4000 UI anti Xa 0 4 ml j 40 mg j par rapport au placebo Cette tude n a pas montr de diff rence significative en terme d efficacit entre le Lovenox 2000 Ul anti Xa 0 2 ml 20 mg 0 2 ml et le placebo Traitement de l infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment ST en ass
35. s Dans tous les cas une surveillance particuli re est indispensable chez les patients g s et ou insuffisants r naux ainsi qu en cas de traitement prolong au del de 10 jours Pour d tecter une accumulation une mesure de l activit anti Xa peut tre utile dans certains cas cf Pr cautions d emploi Surveillance biologique Risque de thrombop nie induite par l h parine TIH Devant un patient trait par HBPM dose curative ou pr ventive qui pr sente un v nement thrombotique tel que une aggravation de la thrombose pour laquelle il est trait une phl bite une embolie pulmonaire une isch mie aigu des membres inf rieurs voire un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire c r bral isch mique il faut syst matiquement penser une thrombop nie induite par l h parine TIH et faire pratiquer en urgence une num ration des plaquettes cf Pr cautions d emploi Utilisation chez l enfant En l absence de donn es l utilisation des HBPM chez l enfant n est pas recommand e Proth ses valvulaires cardiaque m caniques L utilisation de l noxaparine en prophylaxie des accidents thrombo emboliques chez les patients porteurs de proth ses valvulaires cardiaques m caniques n a pas t sp cifiquement tudi e Cependant des cas isol s de thrombose de proth ses valvulaires cardiaques m caniques ont t rapport s chez des patients ayant re u de l noxaparine en p
36. safety lock MLC 12 Augmentation du risque h morragique inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro duod nale par les salicyl s Utiliser un analg sique antipyr tique non salicyl type parac tamol A NSS voie g n rale Augmentation du risque h morragique inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro duod nale par les anti inflammatoires non st ro diens Si l association ne peut tre vit e surveillance clinique troite Dextran 40 voie parent rale Augmentation du risque h morragique inhibition de la fonction plaquettaire par le Dextran 40 Associations faisant l objet de pr cautions d emploi Anticoagulants oraux Potentialisation de l action anticoagulante Lors du relais de l h parine par l anticoagulant oral renforcer la surveillance clinique Associations prendre en compte Antiagr gants plaquettaires autres que acide ac tylsalicylique doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires AINS abciximab acide ac tylsalicylique aux doses anti agr gantes dans les indications cardiologiques et neurologiques beraprost clopidogrel eptifibatide iloprost ticlopidine tirofiban Augmentation du risque h morragique 2 Chez le sujet de moins de 65 ans aux doses pr ventives d HBPM Associations prendre en compte L utilisation conjointe de m dicaments agissant divers niveaux de l h mostase majore l
37. t une fois par semaine et cela jusqu l arr t du traitement Une TIH doit tre suspect e devant un nombre de plaquettes lt 100 000 mm et ou une chute relative des plaquettes de 30 50 sur 2 num rations successives Elle appara t essentiellement entre le 5 et le 21 jour suivant l instauration du traitement h parinique avec un pic de fr quence aux environs du 10 me jour Mais elle peut survenir beaucoup plus pr cocement lorsque des ant c dents de thrombop nie sous h parine existent et des cas isol s ont t rapport s au del de 21 jours De tels ant c dents seront donc syst matiquement recherch s au cours d un interrogatoire approfondi avant le d but du traitement En outre le risque de r cidive en cas de r introduction de l h parine pourrait persister plusieurs ann es voire ind finiment cf Contre indications Dans tous les cas l apparition d une TIH constitue une situation d urgence et n cessite un avis sp cialis Toute baisse significative 30 50 de la valeur initiale de la num ration plaquettaire doit donner l alerte avant m me que cette valeur n atteigne un seuil critique La constatation d une diminution du nombre de plaquettes impose dans tous les cas 1 un contr le imm diat de la num ration 2 la suspension du traitement h parinique si la baisse est confirm e voire accentu e lors de ce contr le en l absence d une autre tiologie vidente Un
38. t et du c t gauche L aiguille doit tre introduite perpendiculairement et non tangentiellement sur toute sa longueur dans l paisseur d un pli cutan r alis entre le pouce et l index de l op rateur Ce pli cutan doit tre maintenu pendant toute la dur e de l injection Technique d injection intra veineuse bolus Utilisation du flacon multidose de Lovenox 30 000 Ul anti Xa 3ml pour le traitement de l infarctus du myocarde aigu avec sus d calage du segment S T Le traitement est initi avec une injection IV en bolus suivie imm diatement par une injection SC Le flacon multidose sera utilis afin de permettre le pr l vement de la dose initiale de 3 000 UI soit 0 3 ml l aide d une seringue gradu e de 1 ml type seringue insuline Cette dose d noxaparine doit tre inject e dans une voie veineuse sans tre m lang e ou administr e avec d autres m dicaments 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 2 Afin d viter toute trace d autre produit et par cons quent leur m lange l noxaparine la ligne d injection doit tre rinc e avec une quantit suffisante de s rum physiologique ou de solution de glucose avant et apr s injection IV du bolus d noxaparine L noxaparine peut tre administr e sans risque avec une solution normale de s rum physiologique 0 9 ou une solution de glucose 5 Le flacon multidose permet ensuite de pr lever en milieu hospitalier l
39. thies embolig nes insuffisance r nale l g re mod r e clairance de la cr atinine gt 30 et lt 60 ml min De plus ce m dicament doses curatives est G N RALEMENT D CONSEILL chez tous les sujets quel que soit l ge en association avec cf Interactions m dicamenteuses 1 l acide ac tylsalicylique aux doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires 2 les AINS voie g n rale 3 le dextran 40 voie parent rale e A dose pr ventive ce m dicament est G N RALEMENT D CONSEILL dans les cas suivants insuffisance r nale s v re clairance de la cr atinine de l ordre de 30 ml min selon l estimation de la formule de Cockroft cf Pr cautions d emploi dans les 24 premi res heures qui suivent une h morragie intrac r brale De plus ce m dicament doses pr ventives est G N RALEMENT D CONSEILL chez le sujet g de plus de 65 ans en association avec cf Interactions m dicamenteuses 1 l acide ac tylsalicylique aux doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires 2 les AINS voie g n rale 3 le dextran 40 voie parent rale MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D EMPLOI Bien que les diff rentes sp cialit s d h parines de bas poids mol culaire aient toutes des concentrations exprim es en unit s internationales anti Xa leur efficacit ne se limite pas qu cette activit anti Xa Il serait dangereux de substit
40. uer le sch ma posologique d une HBPM par celui d une autre chaque sch ma ayant t valid par des tudes cliniques sp cifiques Il y a donc lieu d tre particuli rement vigilant et de respecter le mode d emploi sp cifique de chacune des sp cialit s LOVENOX 30 000 Ul anti Xa 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC 7 Ce m dicament contient 15 mg ml d alcool benzylique Il peut provoquer des r actions toxiques et des r actions de type anaphylacto de chez les nourrissons et les enfants jusqu 3 ans Mises en garde Risque h morragique Il est imp ratif de respecter les sch mas th rapeutiques recommand s posologies et dur es de traitement Dans le cas contraire des accidents h morragiques peuvent s observer surtout chez les sujets risque sujets g s insuffisants r naux Les accidents h morragiques graves ont notamment t observ s chez le sujet g notamment du fait de la d t rioration de la fonction r nale li e l ge en cas d insuffisance r nale en cas de poids inf rieur 40 kg en cas de traitement prolong au del de la dur e moyenne pr conis e de 10 jours en cas de non respect des modalit s th rapeutiques conseill es notamment dur es de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids pour les traitements curatifs en cas d association des m dicaments majorant le risque h morragique cf Interactions m dicamenteuse
41. us les anticoagulants des saignements peuvent se produire cf Effets ind sirables En cas de saignement l origine de cette h morragie devra tre recherch e et un traitement appropri devra tre mis en place Fonction r nale Avant d instaurer un traitement par HBPM il est indispensable d valuer la fonction r nale et plus particuli rement chez le sujet g partir de 75 ans en calculant la clairance de la cr atinine Clcr l aide de la formule de Cockroft en disposant d un poids r cent du patient Chez l homme Clicr 140 ge x poids 0 814 x cr atinin mie avec l ge exprim en ann es le poids en kg la cr atinin mie en pmol L Cette formule doit tre corrig e pour les femmes en multipliant le r sultat par 0 85 Lorsque la cr atinine est exprim e en mg l multiplier par un facteur 8 8 La mise en vidence d une insuffisance r nale s v re Cler de l ordre de 30 ml min contre indique la prescription d HBPM dans les indications curatives cf Contre indications Surveillance biologique 2009 01 V2 Lovenox tous dosages avec safety lock MLC Ce Si un traitement prolong s av re n cessaire dans certains cas particuliers c est dire chirurgie de la hanche deuxi me et troisi me trimestre des grossesses risque cf Grossesse Allaitement le rythme de contr le sera de 2 fois par semaine pendant le premier mois de traitement p riode de risque maximale puis por
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