C`est chez les eufauls que les fractures du fémur guérissent le plus
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1. fait graves de d placement en dehors Il en est particuli rement ainsi du proc d de VOLKMANN qui consiste pratiquer la contre extension de fa on que l extr mit fractur e se mette en abduction en effet les deux fragments tendent alors se placer dans l axe longitudinal de la cuisse Lorsque la fracture si ge un niveau lev et que le fragment sup rieur est forte ment fl chi il est conseiller de donner l articulation de la hanche une altitude fl chie au moyen d un plan inclin simple si l on ne par vient pas corriger le d placement dans la position d extension du membre Mais cette m thode de traitement ne convient pas dans les cas o l on ne peut surveiller suffisamment le malade Elle donne les meilleurs r sultats dans les h pitaux comme aussi dans la client le priv e lorsque le malade appartient la classe ais e et dispose d un bon lit matelas r sistant Par contre les malades indociles qui demeurent loin du m de cin ne devront tre soumis qu avec de grandes pr cautions au traitement par l extension Ce dernier est avant tout contre indiqu chez les indivi dus atteints de d lirium tremens Les fractures transversales simples comme aussi celles qui n tant que l g rement obliques se r duisent fa cilement et n ont que peu de tendance se d placer de nouveau enfin la plupart des fractures si geant dans le voisinage du genou gu rissent relativement bien dans l ap2. me ai pri s POI mS g si RE re e nepi 484 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE INF RIEUR C est chez les enfants que les fractures du f mur gu rissent le plus ra pidement et de la fa on la plus avantageuse Comme elles sont souvent transversales et incompl tes ou dentel es il arrive tr s souvent que l on ne constate aucune trace de raccourcissement Nous devons cependant faire une exception pour les fractures de l extr mit sup rieure de la diaphyse Chez les adultes par contre les cas de gu rison irr procha ble c est dire sans le moindre raccourcissement doivent tre consid r s comme exceptionnels et l on doit en g n ral tre satisfait du r sultat lorsque ce raccourcissement n est que de deux centim tres D ail leurs il est facile de rem dier cet inconv nient il suffit pour cela d lever un peu le talon de la bottine du c t de la fracture Un traitement mal dirig peut avoir comme cons quence une d formation extr me de la cuisse et un raccourcissement assez consid rable pour g ner la mar che un degr extraordinaire Chez l adulte une fracture ordinaire du f mur exige de 5 10 semaines pour sa consolidation 8 63 Le traitement des fractures du f mur varie naturellement suivant les diff rents cas particuliers Comme r gle g n rale dont on n aura que rarement des raisons de se d partir nous admettons que les fractures du f mur doivent tre trait e
3. lre ais ment construit partout et en tout temps et lorsqu il est bien appliqu il constitue un moyen d immobilisation tr s effi cace Les fractures du f mur chez les enfants peuvent tre aussi parfaitement trai t es par ce simple appareil mais on fera bien alors de fixer encore d une fa on particuli re les deux attelles dont l une s applique sur le c t interne et l autre sur le c t externe du membre On place sous la cuisse fractur e une pi ce de linge dont les parties lat rales sont repli es autour de l attelle interne s tendant du genou la tub rosit de l ischion et de l attelle externe plus lon gue puis on fixe les deux attelles contre l extr mit au moyen de courroies de mouchoirs ou de bandes On peut aussi ajouter l appareil des compresses et des coussinets et appliquer une courte attelle sur la face ant rieure de la cuisse Chez les petits enfants on peut galement se servir de trois petites at telles maintenues contre la cuisse par des bandelettes de sparadrap et renfor c es par une longue attelle externe ROSER Pour les fractures qui n ont pas une tendance trop grande au d pla cement en dehors on peut aussi avoir recours un appareil pl tr ap pliqu de la mani re d crite plus haut 50 L avantage de cet appareil c est qu on peut lui donner une tr s grande solidit et qu il n exige pas une surveillance attentive Il est vrai que lorsqu on l applique de bon
4. ER etc L attelle externe doit tre solide et avoir peu pr s la largeur de la main elle doit s lever jusqu au dessus du bassin et atteindre le pied son extr mit inf rieure Au niveau de ses parties pelvienne et podale on peut pratiquer des ouvertures longitudinales travers lesquelles on fait passer un mouchoir pli en cravate servant de moyen de fixation Apr s avoir bien rembourr l attelle on FRACTURES DE LA DIAPHYSE DU F MUR 485 commence par fixer sa partie pelvienne au bassin au moyen de la cravate sup rieure puis avant d en faire autant sa partie podale ainsi qu au niveau du genou on applique simplement ou bien l on fixe avee une bande l endroit o le fragment sup rieur fait saillie lat ralement une compresse paisse ou un coussinet r sistant Suivant l paisseur de ce dernier l attelle exerce une pression plus ou moins forte qui agit dans le sens de lar duction du d place ment Si le pied est en rotation en dehors on corrigera cette attitude vicieuse et on l emp chera de se reproduire en ajoutant une semelle l attelle lat rale ou en pla ant par exemple des sachets de sable sur les c t s du membre On pourra se servir en outre d attelles plus courtes l une d elles sera appliqu e sur la face ant rieure de la cuisse et agira galement par l interm diaire d une compresse sur le fragment sup rieur dont il emp chera le d placement en avant Cet appareil peut
5. n de fa on pr senter un allongement apparent On d terminera par FRACTURES DE LA DIAPHYSE DU F MUR 487 des essais le poids n cessaire pour faire dispara tre compl tement le d place ment chez les adultes on se sert en g n ral d un poids de 7 kilos mais dans quelques cas on est oblig d aller jusqu 13 kilos Nous avons d j donn pr c demment une description d taill e du mode d application de cet appareil 50 page 442 D apr s ma propre exp rience je ne puis que confirmer d une mani re g n rale le dire de VOLKMANN de GORDON BUCK et d autres auteurs sur les avantages que pr sente l appareil d extension Lorsqu on l appli que dans certains cas de fractures qui se pr tent bien cette m thode de traitement on est le plus souvent surpris de la rapidit de la gu ri son laquelle s op re presque toujours avec un cal relativement tr s volu mineuz Il est hors de doute que l on peut en usant de grandes pr cau tions obtenir d excellents r sultats au point de vue du r tablissement de la longueur normale du membre fractur On devra tout d abord faire en sorte d viter le d cubitus surtout au niveau du talon et des mall oles d autre part on aura soin de d terminer exactement le poids qu il convient d employer enfin il importe que le malade reste constam ment dans le d cubitus dorsal Dans ces conditions la m thode d exten sion est toujours efficace surtout dans les formes tout
6. ne heure avant que le premier gonflement ait disparu il a l inconv nient de ne pas s opposer suffisamment au d placement et cette remarque s applique tout particuli rement aux fractures si geant un niveau lev ici en effet le peu de garanties que donne l appareil pl tr comme moyen d immobilisation du bassin doit tre pris en consid ration tout aussi bien que s il s agissait d une coxite Par cons quent on ne laissera pas la gu rison s op rer sous un seul appareil mais on aura soin de l enlever au bout de deux semaines environ afin de s assurer si les frag ments sont rest s dans une bonne position Apr s un examen r p t de la cuisse au point de vue du d placement et du raccoureissement qui pour raient encore exister on applique un nouvel appareil pl tr Il va sans dire que comme nous l avons d j fait remarquer ce n est qu a LE EE ES ES oo 486 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE INF RIEUR pr s la correction du d placement que l on appliquera l appareil souvent il sera n cessaire d anesth sier pr alablement le malade et le membre sera maintenu dans l extension soit par les mains des aides soit au moyen d une moute En dedans et n arri re l appareil s tendra jusqu au p rin e et la tub rosit de l ischion que l on aura soin de bien garnir de ouate La meilleure position donner au malade pour l application de l appareil est celle qui consiste faire repose
7. ou un autre appareil analogue tig 39 servant emp cher le membre de se d placer dans le sens de la rotation Si le membre repose sur un plan tout fait horizontal on aura soin de placer un paquel de ouate ou un coussin sous le genou dans le but d viter une hyperextension Chezles malades agit s on r ussit encore mieux maintenir le membre dans une bonne position en pla ant de chaque c t de ce dernier d troits sachets de sable Il est vrai que ces sachets augmentent le frottement et que l on est ainsi oblig d atlacher des poids d autant plus lourds l appareil Les chirugiens am ricains utilisent souvent le poids du corps pour la contre extension ils donnent au bassin une position plus basse qu aux membres inf rieurs en rehaussant l extr mit du lit correspondant aux pieds du malade ou en pla ant sous le membre fractur un plan inclin s levant dans la m me direction J ai t aussi tr s satisfait de ce proc d l condition de ne pas employer des poids trop consid rables Par contre GORDON BUCK et VOLKMANN se servent en g n ral d un lacs contre exlenseur s appliquant sur le p rin e et form d un tube en caoutchouc A ce dernier sont altach s des poids par l interm diaire d une corde que VOLKMANN dirige le long du c l sain du corps et qui vient s enrouler sur une poulie fix e la t le du lit Le bassin s incline du c l malade et l extr mit correspondante se met en ab ductio
8. pareil pl tr lequel d ailleurs est en g n ral plus commode pour le malade que l extension par des poids Parfois chez les enfants qui se salissent beaucoup il convient l exemple de SCH D de pratiquer l extension sur le membre suspendu verlicalement La corde laquelle sont attach s les poids s enroule au RER PR ES ET ES D es Les 2
9. r le bassin sur un support tandis que des aides maintiennent les extr mit s voir fig 38 Dans la derni re p riode d cennale on a eu de nouveau souvent recours et certainem nt avec raison l appareil d extension Nous croyons pouvoir affirmer que lorsqu on en conna t bien le mode d application on en obtient de meilleurs r sultats que de toute autre m thode de trai tement Les chirurgiens am ricains ont t une poque toute r cente les premiers proclamer la sup riorit de l extension qu ils consid rent comme la m thode normale c est avant tout GORDON BUCK qui a mis en faveur aupr s des chirurgiens l extension simple sans attelles c est dire celle que nous employons actuellement surtout depuis qu elle a t recommand e par VOLKMANN Nous basant sur une longue exp rience clinique nous pensons devoir conseiller cette m thode simple d exten sion et nous ne voyons aucun avantage dans l application d appareils attelles bien qu ils soient videmment d un usage assez fr quent en Am rique ces appareils sont d ailleurs compliqu s et leur construction exige le concours d un fabricant L extension est pratiqu e en somme de la mani re que nous avons d crite propos de la coxite Les bandelettes de sparadrap qui constituent l appareil ex tenseur sont appliqu es jusqu au dessous de la fracture en outre le plus sou vent la jambe est plac e sur une attelle tra neau de VOLKMANN
10. s dans l attitude d extension Ce n est que dans les cas o la fracture a at teint la diaphyse dans le voisinage de l articulation du genou ou de la hanche que par exception l on pourra se poser l une ou l autre fois la question de l opportunit du traitement dans la position fl chie de la cuisse Apr s avoir fait disparaitre le d placement au moyen de l extension et de la contre extension combin es avec la coaplation des fragments on pourra maintenir ces derniers dans une bonne position l aide d attelles ou d un pansement dureissant ou bien on cherchera obtenir le m me r sultat de extension continue Il importe de connaitre le mode d emploi des attelles d j par le fait que ces derni res auront toujours leur utilit du moins dans la construction des appa reils d urgence Le point capital dans la plupart des cas est l application d une attelle externe d une longueur suffisante et bien rembourr e l endroit de la frac ture Elle doit avant tout lutter contre la tendance au d placement typique en dehors du fragment sup rieur Tant t on s est servi dans ce but d une longue attelle remontant jusque dans l aisselle tant t on a eu recours une attelle s levant seulement jusqu au dessus du bassin mais munie d une semelle con tre laquelle on op re l extension du membre tandis que la contre extension est obtenue au moyen d un sous cuisse qui vient se fixer la partie pel vienne de l appareil LISTON BOY
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