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manuel d`autoformation - Institut national de santé publique du

1. Total ve J2 29 24 14 24 Hommes 14 J2 S2 23 17 25 Femmes Source Statistique Canada 2006 Votre collectivit votre sant R sultats de l Enqu te sur la san pour le diab te r su 20 32 25 25 tats tir s du cycle 3 1 de l ESCC 2005 82 621 XWF2006002 12 24 t dans les collectivit s canadiennes ESCC Usage du tabac et soins PREMIER VOLET La tendance Depuis plus de 10 ans la province de Qu bec connait dans son ensemble une baisse soutenue de l usage du tabac La proportion de fumeurs actuels g s de 12 ans et plus est pass e de 34 en 1994 1995 24 en 200510 Cette perspective est tr s encourageante Elle est probable ment attribuable une multitude d actions dont plusieurs mesures l gislatives et conomiques des programmes ducatifs des campagnes m diatiques ainsi qu une s rie d actions favorisant l arr t tabagique Malgr cette baisse il faut consid rer d une part que le tabagisme touche encore un nombre important de jeunes Qu b cois qui s initient et d veloppent une d pendance au tabac et que d autre part trop de Qu b cois continuent de fumer ou d tre expos s la fum e de tabac secondaire 2 Les co ts Le tabagisme comporte des co ts conomiques et sociaux consid ra
2. 33 8 Gestion des sympt mes associ s au renoncement au tabac 35 9 Moments dangereux pour le fumeur et strat gies pour y r sister 36 10 Principaux organismes ayant des ressources visant la r duction du tabagisme 45 Liste des figures 1 Mod le transth orique de DiClemente et Prochaska a cece ete ete e teens 28 2 Degr de motivation du fumeur pour cesser de fumer Stade de changement du fumeur 29 SORA EUR S eee eee 32 4 Ordonnance collective sans protocole 41 5 Ordonnance collective avec protocole 2 41 Liste des annexes 1 Donn es de l enqu te aupr s des pharmaciens 2005 cccc cece cece cs ene cee e ees en see eneeeaeeneens 49 2 Echelle de d pendance physique la nicotine de FagerstrOm 0 0 0 c ccc cccceccceceeceveseeseveseveteveteens 51 3 Correcteur des exercices d int gration des apprentissages 52 Introduction Selon l Organisation mondiale de la sant les maladies li es au tabagisme tuent environ cing millions de personnes chaque ann e soit une personne toutes les huit secondes L usage du tabac est la principale cause de d c s vitable dans le monde Si la te
3. Documentation consult e 1 MSSS 2005 Pour notre progr s vers un avenir sans tabac Docu ment d information sur la loi sur le tabac telle qu elle est modifi e depuis le 16 juin 2005 http mww msss gouv qc ca sujets santepub tabac index php 2 MSSS 2006 Loi modifiant la loi sur le tabac Faits saillants des principales mesures http mww msss gouv qc ca sujets santepub tabac index php 3 Mackay J Reiksen M Shafey O L Atlas du tabac deuxi me dition Soci t am ricaine de lutte contre le cancer American Cancer Society 2006 4 Makomaski Illing EM Kaiserman MJ Mortality Attributable to tobacco Use in Canada and its Regions Revue canadienne de sant publique 1998 95 1 38 44 5 Leaune V de Grosbois S Guyon L Programme qu b cois de rem boursement des aides pharmacologiques l arr t tabagique phase 1 Recension des crits scientifiques sur l efficacit et l effi cience des aides pharmacologiques et survol du fonctionnement du programme depuis sa mise en place INSPQ f vrier 2006 6 Sant Canada Le tabagisme et votre corps Vie saine Tabagisme 2005 http Awww hc sc gc ca hl vs tobac tabac body corps index_f htm 7 Tremblay M Lacroix C Gervais A Des professionnels actifs pour con trer le tabagisme Direction de sant publique R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Montr al 2003 8 Peto R Smoking and death The past 40 years and the next 40 B
4. e 85 des cas de cancer du poumon Le cancer du poumon est la premi re cause de d c s parmi tous les cancers au Canada e 85 des maladies pulmonaires obstructives chroniques L emphys me la bronchite chronique et la bronchite asthmatique un risque accru de sympt mes respira toires dont la toux la mucosit le sifflement et une respiration difficile ou laborieuse e 30 de tous les cancers Les cancers des voies respiratoires et du tube digestif sup rieur dont le cancer de la bouche du pharynx du larynx et de l sophage les cancers de la vessie de l estomac des reins et du pancr as du col de l ut rus et la leuc mie e 25 30 des maladies cardiovasculaires Les crises cardiaques et les maladies coronariennes ainsi que les accidents vasculaires c r braux AVC EM L esp rance de vie Comme la fum e de tabac contient des milliers de produits chimiques dont cinquante composants connus pour tre canc rig nes on ne s tonnera pas du fait que les fumeurs soient plus enclins mourir pr matur ment Ainsi e Parmi les personnes qui fument l ge de 20 ans et qui continuent de le faire une sur deux mourra d une mala die caus e par le tabac e La possibilit de mourir entre l ge de 35 et 70 ans serait jusqu trois fois plus grande pour les fumeurs e Les personnes qui cessent de fumer l ge de 60 50 40 ou 30 ans gagnent respectivement 3 6 9
5. ____ au Cours des six derniers des six prochains mois mois Non Oui Avez vous l intention de cesser de fumer au cours Moins que des 30 prochains jours 6 mois Plus que Oui 6 mois Non Avez vous essay de cesser de fumer ou fait quoi que ce soit en ce sens au cours de la derni re ann e Non Oui Pr r flexion R flexion Pr paration Action Maintien EM TAPE 5 Intervenir selon le stade 5 1 Fumeur en pr r flexion de changement ce stade ci le fumeur ne manifeste pas l intention de L approche propos e dans le cadre de ce document s appuie cesser de fumer au cours des six prochains mois Sa r cep sur la notion de counselling bref Ainsi en fonction des dif tivit face l abandon du tabac n est pas tr s grande Il est f rents stades de changement la dur e de l intervention du dans un tat qui se traduit par l expression laisse moi tran pharmacien aupr s de son patient fumeur devrait se situer quille Sans intervention cibl e ce fumeur peut demeurer entre trois et dix minutes longtemps en pr r flexion TROISI ME VOLET 29 30 Une approche n gative punitive ou ax e sur le jugement renforce la position du fumeur Cependant une approche soutenue et bien cibl e selon les recommandations qui suivent peut inciter le fumeur amorcer une r flexion sur son tabagisme et envisager une cessation Conduite clinique du pharmacien But aider le patient amorcer
6. Cependant pr parer un patient cesser de fumer requiert des connaissances ainsi que des habilet s de communication et de motivation Il est important de consid rer que le fumeur peut tre r sistant aux recommandations si les actions men es sont incompatibles avec son stade de changement Cette derni re notion sera abord e plus loin TROISI ME VOLET L entrevue motivationnelle Ventrevue motivationnelle est une technique grandement utilis e qui facilite le changement de comportement d un individu par l exploration et la r solution de ses ambiva lences 52 Ce mod le d intervention utilise des strat gies sp cifiques centr es sur le patient afin de renforcer les moti vations au changement Miller et Rollnick ont identifi six ingr dients essentiels l approche motivationnelle regroup s sous l acronyme FLAMES FRAMES Feedback Feedback La r troaction consiste a informer objectivement le patient sur son tat de sant actuel Libre arbitre Responsability C est le crit re cl Le patient est ma tre de sa d ci sion On met l accent sur la responsabilit du chan gement de la part du patient Il est le seul pouvant d cider quand et comment il cessera de fumer Le pharmacien guide le patient dans son cheminement et ne pourra pas imposer la date de cessation ni le moyen pour y arriver Avis Advice la demande du patient seulement le pharmacien prodiguera des conseils cib
7. Vais je chouer nouveau Y a t il un traitement s r 100 Cette tape permet au pharmacien de discuter des pr para tifs n cessaires l abandon du tabac Plusieurs discussions seront n cessaires Conduite clinique du pharmacien But aider le patient se pr parer cesser de fumer et trouver des strat gies pour devenir non fumeur Intervention Demander au patient s il a des inqui tudes li es la cessation du tabac et comment il s y pr pare Discuter des pr paratifs li s la cessation identifier les d clencheurs du go t de fumer et les strat gies pour y r sister diminuer graduellement le nombre de cigarettes par jour identifier les personnes pouvant offrir un soutien partager sa d marche avec l entourage fixer une date d arr t choisir une p riode relati vement calme valuer la d pendance physique la nicotine ex test de Fagerstrom Discuter et choisir une th rapie adapt e la d pen dance du patient Proc der certaines interventions pr vues pendant la p riode Action selon le jugement du pharmacien Exprimer sa confiance en la capacit du patient cesser de fumer Informer le patient sur les ressources disponibles pour l aider pour plus de d tails se r f rer au cinqui me volet Remettre une brochure conseil Dur e 3 10 minutes Voici quelques conseils donner au patient selon plusieurs circ
8. CESSATION TABAGIQUE pour aider les fumeurs a D CROCHER Juin 2007 i EJ gt Pomm Qu bec ass Da des pharmaciens du Qu bec Institut national de sant publique uses Minist re de la Sant et des Services sociaux Remerciements L Ordre des pharmaciens du Qu bec remercie les membres experts du comit de d veloppement Mme H l ne Poirier M Sc Agente de planification et de programmation sociosanitaire INSPQ M Denis Tanguay B Pharm Pharmacien consultant en services professionnels Mme Annik Theriault B Pharm Pharmacienne en milieu communautaire Mme Mich le Tremblay M D M decin conseil INSPQ Mme Nicole Houle M Ed Andragogue OPQ Mme Anick Minville B Pharm M Sc M B A Directrice de l admission et du perfectionnement OPQ L Ordre remercie galement les membres de l quipe de la direction de l admission et du perfectionnement pour leur g n reuse contribution au succ s de cette formation et pour le support informatique L laboration de ce programme de formation a t rendue possible gr ce la collaboration de nos partenaires L Ordre remercie l Institut national de sant publique du Qu bec pour son troite collaboration et son soutien scientifique ainsi que le minist re de la Sant et des Services sociaux pour sa contribution financi re L Ordre remercie galement Pfizer Canada pour sa participation financi re lors de la r alisation de la tourn e de formation
9. Sur le march qu b cois se c toient les timbres Nicoderm Habitrol D ainsi que les marques priv es qui emploient la technologie de HabitrolVP Comme la nicotine est une mol cule fort passage h patique elle ne se con somme pas sous forme de comprim La nicotine a une bonne solubilit adipeuse et aqueuse d o l usage sous la forme d un timbre cutan Les produits Nicoderm et HabitrolM ne sont pas consid r s bio quivalents a cause de leurs m canismes de lib ra tion diff rents25 Nicoderm est muni d un r servoir matriciel multi lamellaire alors que le produit Habitrol D est compos d une matrice2 27 Un r servoir matriciel est un gel ou une solution par lequel la lib ration du m dicament est contr l e par une membrane semi perm able La technologie Smart Dose utilis e par Nicoderm permet la lib ration r guli re de nicotine dans la circulation sanguine Puisque cette lib ration ne d pend pas des variations individuelles le niveau sanguin de nico tine est pr visible Dans une matrice le m dicament est m lang dans un v hi cule polym rique La matrice r gule la lib ration du m dica ment et la peau limite la vitesse d absorption La lib ration de la nicotine se poursuit de fa on continue pendant 24 heures Des quantit s contr l es de nicotine sont lib r es un d bit constant pour entra ner des concentrations plasmatiques de nicotine comparables aux creu
10. galement pr sent es La d pendance au tabac La nicotine est la principale responsable de la d pendance au tabac 2 Lorsqu elle est inhal e elle atteint le cerveau en dix secondes ce qui est plus rapide que le temps que mettent les drogues intraveineuses pour atteindre les neu rones c r braux La nicotine stimule la lib ration de plusieurs neurotransmetteurs dont la dopamine Elle permet une meil leure concentration une vivacit d esprit r duit l irritabilit ainsi que la faim C est ce qui am ne le fumeur r p ter l exp rience2022 Cette lib ration am ne une sensation consciente ou non du m me type que lorsqu un besoin vital est assouvi une sensation de plaisir On croit que c est cette lib ration de dopamine au niveau du syst me limbique qui cr e la d pendance2221 La d charge de dopamine ame n e par la nicotine est forte et prolong e ce qui ajoute la d pendance De plus le niveau sanguin de nicotine chute rapidement ce qui am ne une sensation d sagr able portant le fumeur fumer de nouveau Une personne qui fume un paquet de cigarettes par jour effectue le geste main bouche pr s de 90 000 fois dans une ann e ajoutant ainsi la d pendance Malgr cette d pendance induite par la nicotine soulignons qu un grand nombre de fumeurs disent avoir l intention d ar r ter de fumer ou rapportent au moins une tentative pour arr ter En 2003 un peu plu
11. l un des composants du produit ou du contenant Par ailleurs on ne sait pas parfaitement quelles pourraient tre les cons quences chez des patients atteints d une affection concomitante La prudence est donc de rigueur L innocuit et l efficacit du produit n ont pas t tablies chez les enfants de 18 ans et moins De plus il n existe pas de donn es sur l emploi de la var nicline chez la femme enceinte son emploi n est pas recommand a t tabli que la var nicline peut passer dans le lait maternel Comme on ne sait pas si ce produit risque de provoquer des effets ind sirables chez le nourrisson il est recommand de faire un choix entre l allaitement ou la prise du m dicament Comme la var nicline est limin e en bonne partie par les reins les patients qui pr sentent une atteinte r nale peuvent courir un risque plus grand de r actions toxiques Ainsi le produit n est pas recommand chez les patients atteints d une insuffisance r nale terminale De plus un ajustement DEUXI ME VOLET posologique peut tre requis en cas d insuffisance r nale grave clairance de la cr atinine estim e lt 30 ml min Selon la monographie du produit la var nicline ne semble pas inhiber les isoenzymes du cytochrome P450 Par con s quent il est peu probable que la var nicline modifie les param tres pharmacocin tiques des produits essentielle ment m tabolis s par les isoenzymes du CYP
12. occuper les mains crire griffonner ou dessiner manipuler un lastique des cl s boire de l eau l ordinateur Faire des recherches sur le tabagisme Apr s l entra nement Boire un jus de tomates ou de l gumes de l eau manger des fruits Pendant les pauses au travail Lire Prendre une marche la fin de ma journ e de travail Ne pas s attarder au lieu du travail retour la maison plus rapidement Faire quelque chose qu on aime vraiment m me bri vement En regardant la t l vision Changer de fauteuil grignoter des l gumes changer d activit Apr s le cin ma ou un spectacle Discuter sur le film ou la performance du spectacle En prenant un verre avec des amis viter l alcool et les fumeurs pendant un certain temps Avant de me coucher Se brosser les dents Si insomnie pendant la nuit TROISI ME VOLET Boire une tisane relaxante 33 34 D pendance a la nicotine Test de Fagerstrom ll est important d valuer la d pendance la nicotine car un fumeur qui poss de une forte d pendance la nicotine poss de un risque plus lev d prouver des sympt mes de sevrage et b n ficiera davantage des aides pharmacologiques Le test de d pendance la nicotine ou test de Fagerstrom est un outil qui permet cette mesure Un score lev ce test soit 7 et plus indique une forte d pendance la nicotine alors qu un
13. qui on ne parle pas de son statut tabagique lors d une consultation peut croire qu il n est pas risque Pour plus de d tails se r f rer au cinqui me volet 25 26 Certaines attitudes favorisent les changes et permettent de cr er ce climat de confiance notamment le respect l coute active la disponibilit et l empathie Le pharmacien doit tre conscient du ton de voix utilis et du langage corporel Il importe d viter d avoir une attitude critique et de porter un jugement Regardez le patient vitez les distractions d avoir l air occup par autre chose Le pharmacien doit concentrer son attention sur le patient Rappelons qu il est difficile de cesser de fumer m me pour les patients qui sont vraiment motiv s cause de la puissance de la d pendance au tabac L implication du pharmacien a divers moments de la d marche de cessation de son patient est importante EM TAPE 2 Documenter le statut tabagique Cette tape est essentielle car il s agit du point de d part pour conseiller judicieusement les patients Documenter le fait de fumer ou d avoir cess l usage du tabac permet de sensibiliser r guli rement le patient aux risques encourus et d assurer le suivi des progr s et des difficult s du patient dans sa d marche de cessation Le pharmacien dispose de plusieurs moyens pour docu menter le statut tabagique de son patient Ces moyens regroupent l observation la d tection et l appli
14. une disposition commune toutes les professions vis es par la Loi 90 savoir L information la promotion de la sant et la pr vention de la maladie des accidents et des probl mes sociaux aupr s des individus des familles et des collectivit s sont comprises dans le champ d exercice d un ordre dans la mesure o elles sont reli es ses activit s professionnelles En r sum le champ d exercice du pharmacien comporte deux axes d intervention et deux objectifs Les axes d inter vention sont la surveillance de la pharmacoth rapie et la gestion de la m dication Les objectifs sont e d tecter et pr venir les probl mes pharmacoth rapeu tiques e maintenir ou r tablir la sant QUATRI ME VOLET Les activit s r serv es au pharmacien Les axes d intervention et les objectifs du champ d exercice du pharmacien trouvent leur application concr te dans les activit s qui lui sont r serv es mettre une opinion pharmaceutique pr parer des m dicaments vendre des m dicaments conform ment au r glement pris en application de l article 37 1 de la Loi sur la pharmacie surveiller la th rapie m dicamenteuse initier ou ajuster selon une ordonnance la th rapie m di camenteuse en recourant le cas ch ant aux analyses de laboratoire appropri es e prescrire un m dicament requis des fins de contracep tion orale d urgence et ex cuter lui m me l ordonnance
15. L ordonnance Selon la Loi 90 le terme ordonnance se d finit ainsi une prescription donn e a un professionnel par un m decin par un dentiste ou par un autre professionnel habilit par la loi ayant notamment pour objet les m dicaments les traitements les examens ou les soins dispenser une personne ou un groupe de personnes les circonstances dans lesquelles ils peuvent l tre de m me que les contre indications possibles L ordonnance peut tre individuelle ou collective L ordonnance demeure pour le pharmacien une autorisation fournir un m dicament et non un ordre De plus lorsque le prescripteur le pr cise elle permet au pharmacien d ini tier ou d ajuster la th rapie m dicamenteuse Cette pr cision permet au pharmacien d exercer son jugement profession nel et de d buter le traitement pharmacologique en recou rant le cas ch ant aux analyses de laboratoire requises Elle permet aussi au pharmacien d ajuster la posologie a l int rieur de param tres d limit s lorsqu il constate que la th rapie m dicamenteuse ne r pond pas aux objectifs th rapeutiques vis s QUATRI ME VOLET Lors de l initiation ou de l ajustement de la th rapie m dica menteuse visant l arr t tabagique ou dans une autre situa tion le pharmacien doit respecter les principes g n raux suivants 1 Conform ment au Code de d ontologie le pharmacien doit avant d accepter ce type d ordonnance ten
16. R per toire de ressources et de programmes canadiens de renoncement au tabagisme Mise jour 2000 http infotabac com gt rapportsetpublications 44 L gar N Traitements non pharmacologiques du tabagisme Dans Le tabac l aube du 21 si cle Mise jour des connaissances sous la direction de M Ben Amar et N L gar Centre qu b cois de lutte aux d pendances 2006 45 Abbot N Stead L White ABJ Ernst E Hypnotherapy for smoking ces sation Cochrane Review The Cochrane Library 1999 1 46 Have you tried unconventional approaches to stop smoking Dispo nible sur Internet http www wedmd com content Article 76 90206 htm Richard T 47 White AR Rampes H Campbell JL Acupuncture and related inter ventions for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 Art No CD000009 DOI 10 1002 14651858 CD000009 pub2 48 Tremblay M Cournoyer D O Loughlin J Le counselling en abandon du tabac R sultats d une enqu te men e aupr s des pharmaciens et des pharmaciennes du Qu bec 2005 Institut national de sant publique du Qu bec http www inspq qc ca publications 49 Kairouz S et al Connaissance utilisation et perception des interven tions en arr t tabagique chez les fumeurs qu b cois Institut national de sant publique du Qu bec Mars 2007 50 U S Department of health and human services Reducing tobacco use a report of the Surgeon general Atlanta
17. e par le fumeur Des 4 000 substances chimiques qui font sa composition on retrouve e du monoxyde de carbone le gaz mortel mis par le tuyau d chappement d un v hicule e du formald hyde gt un produit chimique utilis pour la conservation des animaux morts e de l arsenic gt un produit chimique servant tuer les insectes et les mauvaises herbes e del ammoniac gt un produit chimique servant nettoyer les planchers et les toilettes e du cyanure gt un gaz utilis dans le cadre de la guerre chimique e cinquante substances chimiques reconnues pour causer le cancer Le contexte entourant le tabac et l abandon de l usage du tabac Les bienfaits de l abandon du tabac Les fumeurs qui font le choix de cesser de fumer retirent des b n fices dans les vingt quatre heures qui suivent l aban don Certains bienfaits se manifestent t t comme les niveaux sanguins de nicotine et de monoxyde de carbone Graduellement les risques accrus de subir une maladie 20 minutes apr s avoir cess de fumer cardiovasculaire un cancer ou des troubles respiratoires diminuent Soulignons un b n fice non n gligeable les anciens fumeurs vivent plus longtemps que les fumeurs qui continuent de fumer Le tableau 3 indique l ensemble des b n fices reli s l abandon du tabac Tableau 3 B n fices reli s l abandon du tabac La pression art rielle diminue pour atteindre le niveau avant l u
18. maciens du Qu bec Ordre a tenu contribuer la lutte contre le tabagisme Dans cette optique l Ordre s est engag poser des actions concr tes visant aider ses membres apporter le soutien requis la population d sirant cesser de fumer Ainsi l Ordre a d velopp et offert en 2006 en parte nariat avec l Institut national de sant publique du Qu bec INSPQ et grace au soutien financier du MSSS et de Pfizer Canada une formation destin e aux pharmaciens sur le coun selling en abandon du tabac Le pr sent guide en est un d autoformation et vise le m me objectif Selon un sondage nouvellement men aupr s de fumeurs et d ex fumeurs r cents qu b cois les pharmaciens sont parmi les professionnels de la sant les plus souvent rencontr s au cours d une ann e De plus ceux ci estiment que c est le r le du pharmacien de donner des conseils un fumeur pour l aider renoncer au tabac Pour leur part les pharmaciens interrog s lors d une enqu te men e en 2005 par l INSPQ croient eux aussi que soutenir les fumeurs dans leur d marche d abandon du tabac fait partie int grale de leur r le et ils sont int ress s mettre jour leurs connaissances dans ce domaine Nous esp rons que ce guide d autoformation r pondra ce besoin exprim Table des mati res OR idee 5 PREMIER VOLET Le contexte entourant le tabac et l abandon de l usage du tabac 6 L
19. sation tabagique sous le nom Zyban 37 Ce m dicament est rapidement absorb par le tractus digestif Il est m tabolis par le foie et limin dans l urine Sa demi vie d limination est de 21 heures En g n ral il faut compter cing jours pour atteindre un plateau plasmatique satis faisant Il faut donc d buter le traitement lorsque le patient fume Posologie et administration La posologie recommand e pour aider la cessation taba gique est de e 150 mg die pendant 3 jours puis e 150 mg bid pendant 7 a 12 semaines DEUXIEME VOLET Le patient doit cesser de fumer 7 a 14 jours apr s le d but de la th rapie De plus il faut laisser s couler un intervalle d au moins 8 heures entre les doses pour ainsi viter les risques de con vulsions On doit conseiller au patient d ing rer les com prim s entiers et de ne pas les diviser les macher ou les craser afin d viter de modifier la vitesse de lib ration du bupropion Effets ind sirables Les principaux effets ind sirables sont e l insomnie 31 des patients e la s cheresse de la bouche 11 e un patient sur 1000 pr sentera des convulsions Contre indications et pr cautions ll existe un risque de convulsions associ a la prise de bupropion Le taux de convulsions est d environ 0 1 1 1000 lorsque le m dicament est utilis des doses ne d passant pas 300 mg par jour Principalement li es au seuil d
20. Georgia U S Depart ment of Health and human services Centers for Disease control and prevention National center for chronic disease prevention and health promotion Office on smoking and health 2000 51 Miller WR Rollnick S Motivational interviewing Preparing people to change addictive behaviour New York The Guildford Press 1991 52 Site Internet http www motivationalinterview org clinical motivationnelle pdf 53 Prochaska JO DiClemente CC Norcross JC In search of how people change American Psychologist 1992 47 9 1102 14 54 DiClemente CC Proshaska JO et al The process of smoking cessa tion an analysis of precontemplation contemplation and preparation stages of change Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991 59 295 364 55 Rossignol V L entrevue motivationnelle un guide de formation Programme de recherche sur les addictions Centre de recherche de l H pital Douglas version pr liminaire 4 1 novembre 2001 http www motivationalinterview org clinical motivationnelle pdf 56 Martinet Y Bohadana A Le tabagisme De la pr vention au sevrage Masson Paris 2001 57 Heatherton TF Kozlowski LT Frecker RC Fagerstr m KO The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence A Revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire British Journal of Addiction 1991 86 1119 27 58 Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions l gisla tives dans le domaine de la sant
21. Les patients n coutent pas et ne mettent pas en pratique nos conseils Une entrevue motivationnelle permet en tr s peu de temps au patient fumeur d identifier ses propres strat gies qui lui permettront de cesser de fumer Le counselling en abandon du tabac n a pas d impact sur nos patients Les tudes ont d montr que m me un conseil de moins de 3 minutes tait efficace plus la dur e de l intervention augmente plus l efficacit augmente aussi2 Demander le statut tabagique est un irritant pour le fumeur qui peut sentir que c est une atteinte a sa libert Selon un sondage men en 2006 aupr s de fumeurs et d ex fumeurs de moins de 2 ans 65 d entre eux croient que c est le r le du pharmacien de donner des conseils pour arr ter de fumer Par ailleurs une attitude compr hensive et empathique permettra d viter une telle perception chez le fumeur Les TRN sont faciles d acc s sans mon intervention C est au m decin d intervenir TROISI ME VOLET Bien que les TRN soient disponibles en vente libre il est important de s assurer que le patient conna t bien leur utilisation ll est de la responsabilit de tout professionnel de la sant incluant le pharmacien d inciter et de soutenir un fumeur dans sa d marche d abandon du tabac Par ailleurs les tudes ont d montr que l intervention de plusieurs cliniciens est plus efficace que celle d un seuls Enfin un fumeur
22. Merci l quipe d Imago communication pour la conception et la r alisation graphique de ce manuel d autoformation Accr ditation Cette activit de formation continue a t accr dit e par l Ordre des pharmaciens du Qu bec qui accordera 3 UFC aux pharmaciens qui l auront compl t e avec succ s Dans ce document le genre masculin est utilis sans discrimination et dans le seul but d all ger le texte galement disponible sur le site de l Ordre des pharmaciens du Qu bec l adresse suivante www opq org Avant propos La lutte au tabagisme repr sente une priorit du minist re de la Sant et des Services sociaux MSSS depuis une quinzaine d ann es et de nombreuses interventions mises en place portent fruit En effet l adoption de deux projets de loi en 1998 et 2005 des hausses r guli res de taxes des campagnes m diatiques de m me que l implantation d actions de pr vention de l usage du tabac et de services gratuits d abandon du tabagisme ont permis de modifier graduellement les normes sociales jadis positives entourant le fait de fumer Toutefois malgr une baisse importante de la pr valence du tabagisme chez la population de 12 ans et plus de 34 en 1994 95 24 en 2005 encore trop de Qu b cois sont d pendants des produits du tabac pr s de 1 6 million tant donn les risques normes pour la sant de la population qu b coise que repr sente l usage du tabac l Ordre des phar
23. avec le patient La premi re des six tapes est cruciale pour le pharmacien car elle lui permettra d orienter ses actions de pr voir les r sultats recherch s et ainsi favoriser la r ussite du traite ment Il est donc primordial d tablir une relation de con fiance avec le patient Ceci demande quelques habilet s en communication qui peuvent se d velopper au cours des changes avec le patient fumeur Par exemple le phar macien peut discuter des int r ts du patient de son travail etc Il faut d montrer un int r t g n ral envers son patient TROISI ME VOLET Tableau 5 Barri res rencontr es lors d une intervention en abandon du tabac et commentaires Commentaires Barri res Aider un fumeur cesser de fumer c est compliqu et a prend du temps Une intervention cibl e ne prend que 3 10 minutes De plus il est possible de r f rer les patients fumeurs aux services j Arr te qui sont gratuits Les patients qui fument ne sont pas int ress s cesser de fumer 7 fumeurs sur 10 ont d j fait une tentative de cesser de fumer s Pr s de 1 fumeur sur 2 essaie d arr ter de fumer chaque ann es Par ailleurs plusieurs fumeurs craignent d chouer nouveau lors d une nouvelle tentative Les patients sont r sistants aux conseils que nous leur donnons Une approche adapt e au niveau de motivation du fumeur permet de diminuer grandement cette r sistance
24. de toute porte communiquant avec un tablissement de sant et de services sociaux un tablissement d enseignement de niveau postsecondaire ainsi qu un lieu o se d roulent des activit s destin es aux mineurs Afin de r duire la promotion faite en faveur du tabac les principales mesures sont e l interdiction totale des talages de produits du tabac dans presque tous les points de vente de tabac partir du 31 mai 2008 e l interdiction d exploiter un point de vente de tabac dans les lieux suivants lieux o se d roulent des activit s sportives cultu relles artistiques ou de loisir c geps et universit s restaurants bars brasseries tavernes e de plus il est totalement interdit de vendre du tabac au moyen d un appareil distributeur Des mesures sont aussi pr vues afin de pr venir le taba gisme chez les jeunes Celles ci se concr tisent de diff rentes mani res dont en voici quelques unes e Interdiction quiconque et non seulement aux commer cants de vendre du tabac un mineur e Dans les commerces accroissement de la s v rit des sanctions p nales et administratives en cas de vente de tabac un mineur Par exemple pour le commer ant augmentation de l amende de 300 500 et suspen sion du droit de vendre du tabac pour une p riode d un mois d s la premi re infraction e Interdiction de fumer sur les terrains d un centre de la petite enfance d
25. effet de premier passage h patique ainsi qu une hausse de la clairance par glucoronoconjugaison pour le propranolol 041 Lors de la cessation tabagique la tension art rielle devrait baisser par elle m me Cependant un moni torage de la tension art rielle des patients peut tre requis DEUXI ME VOLET Le r gime d assurance m dicaments du Qu bec Le r gime d assurance m dicaments du Qu bec rembourse les frais d utilisation de la gomme de nicotine du timbre transdermique de m me que du bupropion et ce pendant une p riode de 12 semaines cons cutives 84 jours par ann e Une ordonnance m dicale est toutefois n cessaire pour obtenir un remboursement Par exemple un patient peut b n ficier au cours de la m me ann e d un remboursement pour 12 semaines de traite ment avec les timbres et pour 12 semaines de traitement l aide du bupropion Le r gime d assurance m dicaments couvrira nouveau les frais la date anniversaire du premier paiement effectu par le patient Il n y a pas de rembourse ment pr vu des co ts li s l inhalateur de nicotine ou au tartrate de var nicline Les m thodes alternatives Les paragraphes qui suivent r sument bri vement quelques unes des m thodes alternatives pouvant tre tent es lors de l arr t tabagique EM L hypnose L hypnose est un traitement par lequel l tat d attention d un patient est amen tre plus r ceptif au
26. entourage Temps des F tes No l jour de l An viter l alcool le caf et les autres boissons qui encouragent la consommation de cigarette et les environnements enfum s Etre en compagnie d un fumeur Demander poliment au fumeur de ne pas fumer en notre pr sence ou se retirer temporairement lorsque celui ci fume Avant et pendant une lourde preuve au travail Prendre du recul face cette situation contr ler ce qui est contr lable P riode d motions intenses perte d emploi deuil divorce G rer son stress Rechercher des solutions autres que la cigarette e Faire valoir les avantages d une vie d ex fumeur e Souligner l importance de trouver de nouvelles stra t gies afin d viter le tabagisme occasionnel le cas ch ant e Recommander la vigilance car le go t de fumer peut tre pr sent longtemps e Recommander de ne pas consommer de nouveau une seule cigarette ll importe d adopter une attitude positive et encourageante face ce nouveau statut d ex fumeur Vaincre le tabagisme repr sente un des d fis les plus difficiles pour un individu et il doit tre valoris par le pharmacien De plus la responsa bilit de suivi du pharmacien inclut aussi la sensibilisation au danger de rechuter 6 3 Fumeur qui rechute Les rechutes sont tr s souvent li es des situations provo quant l angoisse le d sarroi une perte de contr le sur soi accompagn e d un ur
27. fois ouverte une cartouche est utilisable pendant 24 heures e le dispositif est sensible la temp rature on doit con server l inhalateur entre 15 et 30 Celsius En quelques jours l utilisateur aura d couvert ce qui lui con vient le mieux et il saura quand la cartouche est puis e habituellement la cartouche perd le go t de menthe Effets ind sirables Les principaux effets ind sirables sont irritation de la bouche et de la gorge 24 la toux 27 la rhinite 18 la pharyngite et les stomatites 15 e les c phal es 26 Ces effets tendent diminuer avec l usage Les contre indications l usage de la th rapie de remplacement de la nicotine Selon la monographie des produits nicotiniques les patients atteints des conditions nonc es ci dessous devraient viter l usage des produits de la TRN2527 e d uninfarctus du myocarde r cent moins de 4 semaines e d angine instable ou s v re e d arythmie s v re e d un accident vasculaire c r bral r cent e d une allergie aux diachylons pour les timbres e d une maladie cutan e g n ralis e pour les timbres Toutefois plusieurs experts estiment qu il est important de prendre en consid ration le fait que continuer fumer est probablement moins s curitaire que prendre uniquement la nicotine en quantit minime 32 La TRN fournit moins de nicotine que la fum e inhal e Les lignes directrices
28. manger 15 minutes avant l utilisation de la gomme Toutefois l eau peut tre consomm e Effets ind sirables Les principaux effets ind sirables de la gomme de nicotine sont e les douleurs la bouche ou la gorge 37 e les naus es et vomissements 18 e les douleurs musculaires aux m choires 18 e le hoquet 15 e la dyspepsie 10 e alt ration du go t 2 3 L inhalateur L inhalateur Nicorette est disponible au Canada depuis 2004 Il est constitu d un embout buccal et de cartouches qui contiennent chacune 10 mg de nicotine L embout lib re 4 mg de nicotine dont 2 mg pourront tre absorb s La nico tine est lib r e sous forme de vapeur lors de inhalation d air par l embout L absorption se fait par la muqueuse buc cale Moins de 5 de nicotine est absorb e par les pou mons En g n ral la nicotine absorb e l aide du dispositif ne repr sente que 30 de la concentration atteinte avec la cigarette Par ailleurs on ajoute la cartouche un go t de menthe afin de r duire l effet irritant de la nicotine Ce dispositif rappelle le mouvement main bouche r p t chez les fumeurs La monographie du produit indique une mise en garde concernant les patients souffrant de maladies pulmo naires obstructives chroniques ou les patients asthmatiques DEUXIEME VOLET On y sugg re de tenter une autre m thode pour l abandon du tabac chez ces patients av
29. quebec cancer ca Site web http www cancer ca Sant Canada Programme de lutte au tabagisme Indice de l adresse 3507A1 Ottawa Ontario K1A OK9 T l phone 1 866 318 1116 T l copieur 613 954 2284 Courriel TCP PLT questions hc sc gc ca Site web http wwur hc sc gc ca 45 Conclusion Un monde sans fum e a nous concerne tous Les avan tages de vivre dans un environnement sans fum e sont mul tiples comme r duire les risques pour la sant et am liorer directement la qualit de vie de tous C est aussi viter que chaque ann e un nombre important de Qu b cois meurent d un cancer du poumon et que d autres succombent une maladie cardiaque due a la fum e du tabac De par son r le au sein du r seau de la sant et de son action aupr s du public le pharmacien occupe une place privil gi e pour promouvoir l arr t du tabagisme En plus il peut assurer la population une aide personnalis e et de l information suppl mentaire adapt e ses besoins Les taux de l usage du tabac diminuent constamment depuis quelques ann es au Qu bec gr ce une foule d actions men es sur plusieurs plans Ceci est tr s encourageant Cependant la bataille n est pas gagn e L intervention du pharmacien comme celle de plusieurs autres professionnels de la sant est pr cieuse et aura nous l esp rons un impact positif sur la vie de milliers de gens qui veulent cesser de fumer
30. 00 Alberta 611 000 Colombie Britannique 639 400 Yukon 8 300 Territoires du Nord Ouest 12 500 Nunavut Source Statistique Canada 2006 Votre collectivit votre sant R sultats de l Enqu te sur la sant dans les collectivit s canadiennes ESCC Usage du tabac et soins pour le diab te r sultats tir s du cycle 3 1 de l ESCC 7 900 2005 82 621 XWF2006002 Note Dans ce tableau le nombre de fumeurs dans chaque province a t arrondi la centaine ce qui explique que le total des provinces soit diff rent du nombre pour l ensemble du Canada EM Les groupes d ge Parmi l ensemble des Qu b cois la pr valence du taba gisme est plus marqu e chez les jeunes de 20 34 ans avec un taux de 32 Un fait int ressant souligner chez les adolescents de 12 19 ans est que la proportion des jeunes filles fumeuses 20 est beaucoup plus lev e que celle des gar ons 14 Les personnes g es de 65 ans et plus constituent la cat gorie o l on retrouve la moins grande proportion de fumeurs actuels 14 On trouve au tableau 2 la r partition des fumeurs actuels selon l ge Tableau 2 Proportion de fumeurs actuels selon l ge Qu bec 2005 Groupe d age 12 19 ans 20 34 ans 35 44 ans 45 64 ans 65 ans et plus Total 12 ans et plus 2005
31. 10 ans en esp rance de vie E La pr valence du tabagisme En 2005 la proportion de fumeurs actuelsi canadiens de 12 ans et plus s levait 22 avec un taux plus lev chez les hommes 23 que chez les femmes 20 Le Qu bec figure parmi les provinces canadiennes o les taux de tabagisme sont les plus lev s En effet 24 des Qu b cois sont des fumeurs actuels ce qui repr sente pr s de 1 6 million de personnes titre comparatif certains pays dont la Chine ont des taux qui atteignent 60 chez les hommess Le tableau 1 la page suivante pr sente les taux de pr va lence au Canada et dans les provinces canadiennes Chez les hommes le taux s l ve 25 comparativement 24 chez les femmes 0 i Toute personne qui fumait au moment de l entrevue Cette cat gorie comprend les fumeurs quotidiens et les fumeurs occasionnels Le fumeur quotidien fumait tous les jours au moment de l enqu te Par contre le fumeur occasionnel fumait au moment de l enqu te mais pas tous les jours PREMIER VOLET Tableau 1 Pr valence du tabagisme chez les 12 ans et plus selon la province et le territoire 2005 Province Nombre Canada 5 874 689 Terre Neuve et Labrador 103 700 le du Prince douard 26 000 Nouvelle cosse 180 200 Nouveau Brunswick 143 500 Qu bec 1 577 000 Ontario 2 187 000 Manitoba 190 800 Saskatchewan 187 5
32. 450 9 EM Traitement de seconde intention Cette section pr sente d autres traitements qui peuvent tre utiles pour l arr t tabagique Ceux ci n ont pas t approu v s sp cifiquement pour cette indication par Sant Canada Ils sont par contre reconnus par les lignes directrices am ri caines publi es en 20002 La clonidine La clonidine peut tre utile pour les patients qui n ont pas connu de succ s avec les TRN ou le bupropion Selon plu sieurs tudes elle double le taux d abstinence Puisque la clonidine poss de des propri t s pour r duire les symp t mes de sevrage de l alcool et des drogues elle est donc utilis e pour plusieurs types de sevrages Les patients recevant la clonidine requi rent un suivi fr quent de la tension art rielle De plus le m dicament ne doit pas tre cess brusquement puisqu il peut provoquer une hypertension rebond Les principaux effets ind sirables incluent la bouche s che la somnolence les tourdisse ments et l hypotension orthostatique s La posologie habituellement recommand e pour le soulage ment des sympt mes de sevrage est de 0 15 0 75 mg par jour pour une dur e variant de 3 10 semaines La nortriptyline La cessation tabagique n est pas une indication reconnue de la nortriptyline Elle est plut t employ e pour le traitement pharmacologique de la d pression de la douleur chronique et de la douleur neuropathique Les effets ind sirabl
33. MJ 1994 309 937 9 9 Doll R Peto R Boreham J Sutherland Mortality in relation to smoking 50 years observations on male British doctors BMJ 2004 328 1519 26 June 10 Statistique Canada 2006 Votre collectivit votre sant R sultats de l Enqu te sur la sant dans les collectivit s canadiennes ESCC Usage du tabac et soins pour le diab te r sultats tir s du cycle 3 1 de l ESCC 2005 82 621 XWF2006002 11 Statistique Canada Enqu te nationale sur la sant de la population 1994 1995 Tableau CANSIM 104 0027 12 Lalonde M Heneman B La pr vention du tabagisme chez les jeunes Institut national de sant publique du Qu bec 2004 http www inspq qc ca 13 Bernier S Hamel D volution de l usage de la cigarette chez les Qu b cois de 15 ans et plus de 1994 1995 2003 Institut national de sant publique du Qu bec 2006 http www inspq qc ca 14 Rehm J Baliunas D Brochu S Fisher B Gnam W Patra J Popova S Sarnocinska Hart A Taylor B Les co ts de l abus de substances au Canada 2002 Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies 2006 15 Sant Canada La fum e secondaire Qu est ce que la fum e secon daire Vie saine Tabagisme 2005 http www hc sc gc ca hl vs tobac tabac body corps index_f htm 16 Gu rin D et al La fum e de tabac secondaire Effets sur la sant et politiques de contr le de l usage du tabac dans les lieux publics Institu
34. NN 37 QUATRI ME VOLET l initiation l ajustement et le suivi de la th rapie m dicamenteuse 38 ES Ee Aole Tar 0e SR anne ane aa ea de eo n e 38 Les activit s r serv es au pharmacien 39 OONNANRER ET ea an an ae aa N 39 Exercice d int gration des apprentissages 43 CINQUI ME VOLET Les ressources disponibles 44 CO setts sc sre sce scstsrsenaevarseecsuetsnetenetesesersiendtenssensnisds 46 Documentation consult e b ebb bbb bbt nett reenes 47 Liste des tableaux 1 Pr valence du tabagisme chez les 12 ans et plus selon la province et le territoire 2005 8 2 Proportion de fumeurs actuels selon l ge Qu bec 2005 8 3 Benenees Teles abandon AOC lis 4404422 tannins tal ii ma nids 10 4 Principaux effets ind sirables des timbres 0 00 cece c nec bbb cect bbe even e ene 14 5 Barri res rencontr es une intervention en abandon du tabac et commentaires 25 6 Raisons de fumer et strat gies possibles 32 7 Strat gies de remplacement des habitudes et des moments de fumer
35. a Loi modifiant la loi sur le tabac 2 6 Quelques statistiques fumantes 0 6 LE detabac secondaile cd nd Eee eee 9 Les bienfaits de l abandon du tabac ooo eee n EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE 10 Exercice d int gration des apprentissages 11 DEUXI ME VOLET La pharmacoth rapie de la d pendance au tabac ees 12 La d pendance au tabac 12 La pharmacoth rapie iii idees 12 La th rapie de remplacement nicotinique 2 12 Les timbres transdermiques bbb bebe been bbb eed 13 ECO REnDASARAAAAAAAAAAR AES RAARRARARARARARA LEER A IS 14 Enpa eU ee Se a S Re A MANES AROS AR AMA RARER RADARS ASE 15 Les contre indications l usage de la th rapie de remplacement de la nicotine 16 Les m dicaments non nicotiniques 2 2 ccc cece eve eee c eee e vette evetteevrteevrettevrereeerres 17 Traitement de premiere MENON oreren rererere menuiserie 17 Le chlorhydrate de bupropion 2 0 EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE EEEE 17 Le tartrate de var nicline oseesseeeee anaana nnn nbn eben bebe 18 Traitement de seconde intention 2 18 lee onio e RSR COR aaa eaten aaa ae 19 EA NOMON EPP E ARAA AARAA AA AARAA AAT ARAARA ARAA 19 Les interactions m dicamenteuses 19 Le eine d
36. agique Question 5 Une ordonnance collective doit pr ciser les personnes habilit es ex cuter l ordonnance LC Vrai C1 Faux QUATRI ME VOLET 43 Les ressources disponibles Le cinqui me volet pr sente un bref r sum des ressources disponibles pour aider le fumeur abandonner le tabagisme En effet le pharmacien dispose ainsi d une panoplie de ressources compl mentaires pour conseiller judicieusement son patient Les services j Arr te font partie du Plan qu b cois de lutte contre le tabagisme et visent offrir gratuitement aux fumeurs des services d aide l arr t tabagique dans toutes les r gions du Qu bec Ils offrent une aide adapt e la r a lit de chaque fumeur Trois types de services sont disponibles 1 Ligne t l phonique 1 866 jarr te 527 7383 e Des sp cialistes en arr t tabagique utilisent des m thodes d intervention prouv es et r pondent aux appels Le sp cialiste identifie le profil du fumeur conseille le fumeur sur l approche la mieux adap t e sa r alit renseigne sur les ressources pour cesser de fumer qui sont disponibles dans sa r gion ou sur le site Internet www jarrete qc ca propose au fumeur un accompagnement dans les semaines ou mois suivants pour le soutenir dans sa d marche e Aide sur mesure e Confidentialit e Service bilingue fran ais anglais e Disponible du lundi au jeudi de 8 h 21 h le
37. am ri caines indiquent que les timbres de nicotine sont s curitaires pour les patients cardiaques et n entrainent pas d effets ind sirables5 En juin 1999 l Association m dicale ontarienne a publi un document sur les mythes et faits entourant la m dication facilitant le sevrage tabagique On y mentionnait que les patients souffrant de maladies cardiaques peuvent utiliser le timbre transdermique Celui ci serait moins n faste que la fum e de cigarettes dont les multiples composantes en plus des effets h modynamiques de la nicotine ont des effets sur la coagulation et sur le taux monoxyde de carbone M me s il est d montr que la nicotine peut contribuer exacerber ou contribuer aux maladies cardiaques plusieurs tudes d montrent l innocuit des TRN chez la population cardiaque m me si celle ci est haut risque Les l ments contenus dans la cigarette autre que la nicotine augmentent la production de carboxyh moglobine ce qui engendre une diminution de la lib ration de l oxyg ne une augmentation de l agr gation plaquettaire ainsi qu une l vation du taux de fibrinog ne On constate que les timbres de nicotine am nent malgr tout une baisse de la tension art rielle chez les patients comparativement au moment o ils taient fumeurs 3 Selon l Enqu te sur le tabagisme au Canada 58 des femmes enceintes continuent de fumer lors de leur gros sesse La plupart des monographies indique que la
38. aments a surveiller lors de la cessation tabagique EM La th ophylline Le tabac r duit les concentrations plasmatiques de th o phylline La posologie de th ophylline requise peut atteindre 30 50 de plus chez le fumeur puisque la clairance du produit peut tre augment e de 58 100 chez le fumeur Par cons quent on sugg re de proc der des dosages une deux semaines apr s la cessation du tabac EM La caf ine Fumer augmente le m tabolisme de la caf ine via l isoen zyme 1A2 On constate une l vation de la clairance de la caf ine de 56 et m me parfois jusqu 70 38 Par cons quent l limination de la caf ine est plus lente chez le patient lorsqu il devient non fumeur La caf ine peut atteindre des niveaux toxiques chez certains patients ex jusqu 5 caf s par jour E La clozapine et l olanzapine Le tabagisme induit l isoenzyme 1A2 ce qui augmente le m tabolisme des m dicaments 4 Dans le cas de la clo zapine il se produit une baisse de la concentration du m dicament de 28 chez un fumeur Pour ce qui est de olanzapine certaines tudes montrent que la clairance du produit peut augmenter jusqu 98 chez le fumeur 4 En cas d abandon du tabac les concentrations plasmatiques peuvent augmenter et ainsi entra ner des effets ind sirables Un ajustement de la posologie de la clozapine et de l olanza pine est parfois n cessaire 40 EM L insuline L absorption d
39. ance m dicale est toutefois n cessaire pour que le patient puisse obtenir un remboursement par son assureur le cas ch ant 39 L ordonnance individuelle L ordonnance individuelle est nominative c est dire qu elle identifie le patient qui elle est destin e et ne s applique qu lui Elle peut r f rer un protocole dans certaines cir constances Elle doit contenir les informations suivantes 1 la date de r daction 2 le nom et la date de naissance du patient 3 le nom du m dicament la posologie initiale la voie d administration la dur e du traitement ou la quantit prescrite 4 le nombre de renouvellements autoris s 5 l initiation ou l ajustement faire par le pharmacien le cas ch ant a l intention th rapeutique et ou l objectif th rapeutique b la r troaction d sir e c toute autre information pertinente la situation 6 la r f rence un protocole le cas ch ant 7 la signature du prescripteur et son num ro de permis L ordonnance collective L ordonnance peut tre collective de trois mani res e quant aux professionnels vis s ex pharmacien et infirmier e quant aux prescripteurs ex tous les m decins de la cli nique XYZ e quant aux patients Dans ce dernier cas l ordonnance peut s appliquer plu sieurs patients qui simultan ment ou de fa on successive dans le temps ont ou auront un probl me de sant Le nom du patient n e
40. ant d utiliser l inhalateur puisqu il n y a pas d tudes chez cette population Posologie et administration La dur e du traitement recommand e est de trois mois Le traitement consiste en 3 tapes 1 d but du traitement 6 12 cartouches par jour pour une p riode allant jusqu 12 semaines 2 r duction progressive du dosage sur une p riode de 6 12 semaines 3 arr t du traitement lorsque 1 a 2 cartouches sont n ces saires a chaque jour La dose initiale varie selon le patient Celui ci peut d termi ner lui m me la dose de nicotine dont il a besoin pour att nuer les sympt mes de sevrage Lors des essais cliniques les patients ayant obtenu les meilleurs r sultats ont utilis de 6 12 cartouches par jour L innocuit et l efficacit de l inhalateur utilis de fa on con tinue durant plus de 6 mois n ont pas t tudi es Au del de cette p riode son emploi n est pas recommand par le fabricant Concernant le mode d emploi de l inhalateur plusieurs l ments sont retenir e 1 cartouche repr sente 20 minutes d inhalation e l effet optimal est obtenu par des inhalations fr quentes et continues pendant 20 minutes e prendre des bouff es dans inhalateur pendant 10 minutes la fois assure assez de nicotine pour 2 utilisations 15 16 e prendre des bouff es dans l inhalateur pendant 5 minutes la fois assure assez de nicotine pour 4 utilisations e une
41. article 32 L Q 2002 c 33 modi fiant l article 17 de la Loi sur la pharmacie L R Q c P 10 59 Cahier explicatif de la Loi 90 d finitions g n rales Office des pro fessions du Qu bec version no 5 2003 04 29 60 Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions l gisla tives dans le domaine de la sant article 4 L Q 2002 c 33 ajoutant l article 39 4 au Code des professions L R Q c C 26 61 MSSS 2006 Plan qu b cois de lutte contre le tabagisme 2006 2010 http msssa4 msss gouv qc ca fr document publication nsf Annexe 1 Donn es de l enqu te aupr s des pharmaciens 2005 Dans le cadre du Plan qu b cois d abandon du tabagisme dont le but est d inciter les fumeurs cesser de fumer et de les soutenir dans leur d marche le MSSS a confi l Institut national de sant publique du Qu bec INSPQ le mandat d laborer conjointement avec six ordres professionnelsi un projet visant faire en sorte que leurs membres s impliquent plus activement dans la lutte contre le tabagisme C est donc dans ce contexte que les pharmaciens et d autres profes sionnels de la sant sont convi s int grer le counselling en abandon du tabac leur pratique courante Voulant conna tre les pratiques de counselling en abandon du tabac les facteurs influencant ces pratiques l int r t pour la formation et les besoins en la mati re une enqu te a t men e par l INSPQ de f v
42. assurance medicaments QU WEDGE x ccicrecreeveveeerevereveryyevrervereenrevrervereureveesxeeecs 21 Les m thodes alternatives 0 0 E EEEE EEEE EEEE EEEE 21 L hypnose aa bb bn GENER ED brs 21 L ACUDUNCIUF tic cncnsncnonnnyennnyyeegececsceieasesengsesnenseeneteceeneesennnaansncuseenrececneegsenesbbeenes 21 MS ASOD act earch EEA EE EEEE EAEE EEEE EEEE EEEE EE EEE EEE EEEE OOE 21 Exercice d int gration des Abe ISA crrr oo etr EE EEEE nant 22 TROISI ME VOLET Les soins pharmaceutiques adapt s aux besoins du patient 24 L importance du pharmacien dans le soutien l arr t tabagique 24 Les soins pharmaceutiques 24 TAPE 1 D velopper et maintenir une relation de confiance avec le patient 24 TAPE 2 Documenter le statut tabagique 0 0 0 ccccecceeceece eee ecsessesse ese eenestesteeeaeenes 26 TAPE 3 Conseiller le patient cesser de fumer 26 TAPE 4 Identifier le stade de changement du fumeur 000 0 cc cc cccc cece cece eceveceveseveseveseresees 21 TAPE 5 Intervenir selon le stade de changement 0 0cc0 ccc cece cece ceeuecevesevesevesevesererees 29 api eam ope ests Nicol ees 0 e710 LL A 34 Exercice d int gration des Apprentissages
43. atient 448 bg d buter 4 mgit h Per le pr sente jaurerise les pharmaciens de le pharmacie X initier ef d ajarher en mon caen ume Phire de remplacement de la recoties Le pharmacien dure ee foire pameni ardoan par t l er Drdsnsence valide jesqu eu 30 juin 2008 Mer er dprature des r decets Hurebre a de perma MMumbref ali de P l phont Figure 5 Exemple d ordonnance collective avec protocole Patients vis s Patient qui ne pourrent pas b n ficier de ferdennence collective lt J om etc ara AVE r cent t 2 semaines infarctus r cent i 2 semaines gosam olloiterent Tritiohion et ajustement de TRH par Le pharmacien selon le protocole XYZ applcoble au __ approuv por le CADP de cet toblissement Je d sire tre informi dea interventions du pharmacien Cine fois par aus O atre Signature du m decin hum ro a de permis Date QUATRI ME VOLET 41 42 De plus lorsqu une ordonnance individuelle ou collective fait r f rence un protocole l ordonnance r dig e hors d un tablissement au sens de la Loi sur les services de sant et les services sociaux ne peut r f rer qu un protocole appli cable dans un tablissement du territoire o le m decin exerce ses activit s professionnelles Il faut comprendre du terme applicable que le protocole n a pas besoin d tre appliqu dans cet tablissement il suffit qu il y soit applicable titre d exemple la Dir
44. au patient une aide compl mentaire au counselling Plusieurs organismes disposent d outils tels que d pliants brochures livres etc Une liste des principaux organismes est indiqu e au tableau 10 CINQUIEME VOLET CINQUIEME VOLET Tableau 10 Principaux organismes ayant des ressources visant la r duction du tabagisme ACTI MENU 2064 rue Saint Hubert Montr al Qu bec H2L 375 T l phone 514 985 2466 T l copieur 514 844 0786 Courriel information actimenu ca Site web http www actimenu ca Association pulmonaire du Qu bec 855 rue Ste Catherine Est Bureau 222 Montr al Qu bec H2L 4N4 T l phone 514 287 7400 Ext rieur 1 800 295 8111 T l copieur 514 287 1978 Courriel info pq poumon ca Site web http Awww pg poumon ca Conseil qu b cois sur le tabac et la sant 4126 rue St Denis Bureau 302 Montr al Qu bec H2W 2M5 T l phone 514 948 5317 T l copieur 514 948 4582 Courriel info cqts qc ca Site web www cats qc ca Fondation des maladies du c ur du Qu bec Soci t canadienne du cancer 1434 rue Ste Catherine Ouest Bureau 500 Montr al Qu bec H3G 1R4 5151 boul de l Assomption Montr al Qu bec H1T 4A9 T l phone 514 871 1551 Ext rieur 1 800 567 8563 T l copieur 514 871 9385 Site web http ww2 fmcoeur ca T l phone 514 255 5151 T l copieur 514 255 2808 Courriel webmestre
45. bles valu partir d un certain nombre d indica teurs ce fardeau se traduit par des co ts reli s aux soins de sant l application des lois la perte de productivit au tra vail ou la maison aux d c s pr matur s aux incapacit s etc Au Qu bec ces co ts sont estim s quatre milliards de dollars pour l ann e 2002 et repr sentent 1 5 du PIB 3 14 La fum e de tabac secondaire En plus d avoir des effets nuisibles sur le fumeur le taba gisme entra ne des r percussions n gatives sur la sant des non fumeurs de tous ges les b b s na tre les nour rissons les enfants les adolescents les adultes et les personnes g es 1516 L association entre la fum e de tabac secondaire et les con ditions de sant est clairement d montr e par la documen tation scientifique Un non fumeur expos la fum e de tabac secondaire aurait un risque accru de cancer pulmonaire de 20 30 Pour ce qui est des maladies cardiaques le risque est augment de 25 36 Un non fumeur en pr sence de la fum e de tabac secon daire respire la fois la fum e expir e par le fumeur et celle du bout br lant de la cigarette Cette derni re le principal composant de la fum e de tabac secondaire est plus toxique que la fum e expir e par le fumeurs 19 La composition de la fum e de tabac secondaire fait en sorte qu elle contient au moins deux fois plus de nicotine et de goudron que la fum e inhal
46. cation L observation Les l ments suivants peuvent tre observ s par le pharma cien lors de la visite du patient la pharmacie e un paquet de cigarettes dans la poche e la mauvaise haleine e les doigts les dents ou la moustache tach s e une odeur g n rale de tabac les v tements e le patient teint sa cigarette avant d entrer dans la phar macie essoufflement etc La d tection Plusieurs aspects peuvent aider le pharmacien d tecter un patient fumeur Parmi ceux ci nous trouvons e la consultation du dossier patient e la pr sence d infections r p tition e les otites r currentes chez un enfant du patient e la pr sence de pathologies pour lesquelles le tabagisme est un facteur de risque telles que l hypertension le dia b te l angine un infarctus r cent e la d t rioration de l tat pulmonaire asthme maladie pulmonaire obstructive chronique e la pr sence de pathologies li es l appareil digestif telles que les ulc res et le reflux gastro cesophagien L application La formation du personnel de la pharmacie est primordiale l identification du statut tabagique Ainsi d s la premi re visite le statut tabagique pourra tre document au dossier du patient EM TAPE 3 Conseiller le patient cesser de fumer Pour la plupart des individus une recommandation prove nant d un professionnel de la sant est un puissant facteur de motivation
47. chez les femmes pendant les p riodes pr natale et postnatale Le ons tir es de la Strat gie de r duction de la demande de tabac 2001 http www hc sc gc ca hl vs pubs tobac tabac prenatale index_f html 36 National Institute for Clinical Excellence Guidance on the use of nico tine replacement therapy NRT and bupropion for smoking cessation Technology Appraisal Guidance No 39 Mars 2002 and update 2005 37 Monographie Zyban Compendium des produits et sp cialit s pharmaceutiques Association des pharmaciens du Canada 2007 38 Renseignements importants en mati re d innocuit approuv s par Sant Canada concernant Wellbutrin SR et Zyban Disponible sur Internet http Avww hc sc gc ca dhp mps medeff advisories avis prof 2004 wellbutrin_zyban_hpc_ cps_f html 39 Monographie Champix D Pfizer Canada Inc Qu bec 2007 con sult le 24 avril 2007 Disponible sur http www pfizer ca french our 20products prescription 20pharmaceuticals default asp s 1 40 Zevin S Benowithz NL Drug interaction with tobacco smoking Clin Pharmacokinet 1999 June 36 6 425 38 41 Poisson N Gaudoneix Taieb M Interactions m dicamenteuses et tabac Cours tabacologie 2002 2003 Universit Paris XI XII Visible sur formation tabacologie globalink org 42 Liste de m dicaments R gie de l assurance maladie du Qu bec Modification 9 f vrier 2005 43 Sant Canada Programme de renoncement au tabagisme
48. cotiniques dans le cer veau et r duit l intensit des envies de fumer et des symp t mes de sevrage de la nicotine Une ordonnance m dicale est requise pour la distribution du produit Deux dosages sont disponibles 0 5 mg et 1 mg Posologie et administration Pour aider l arr t tabagique il est recommand d augmen ter graduellement la dose de var nicline jusqu l atteinte de la dose maximale de 1 mg administr e 2 fois par jour e du 1 au 3 jour 0 5 mg 1 fois par jour e du 4 au 7 jour 0 5 mg 2 fois par jour e du 8 jour jusqu la fin du traitement 1 mg 2 fois par jour e D buter le m dicament de 1 a 2 semaines avant la date d arr t de l usage du tabac e Le traitement doit durer 12 semaines Apr s cette p riode il est possible d envisager un autre traitement de 12 semaines e Pour les patients qui ne peuvent tol rer les effets ind si rables la dose pourra tre r duite de fa on temporaire ou permanente e Un ajustement posologique est recommand en cas d insuffisance r nale grave 0 5 mg die pendant 3 jours avant de passer 0 5 mg bid Effets ind sirables Les effets ind sirables les plus fr quemment observ s sont les naus es les r ves anormaux la constipation la flatulence les vomissements Contre indications et pr cautions Le m dicament est contre indiqu chez les patients qui pr sentent une hypersensibilit la var nicline ou
49. e adapter une intervention clinique aux besoins du patient e conna tre les ressources disponibles afin de soutenir le patient dans sa d marche Les pharmaciens qui auront r ussi l valuation de l atteinte des objectifs du programme de formation pourront offrir des services inestimables la population et contribueront par leur action directe l am lioration des soins de sant Le pr sent document comprend tous les constituants du pro gramme de formation Des exercices d apprentissage ont t inclus afin de permettre l int gration des notions th oriques Le contexte entourant le tabac et l abandon de l usage du tabac La Loi modifiant la loi sur le tabac Dans le but de favoriser la r duction du tabagisme et de pro t ger la population contre les dangers de l exposition la fum e de tabac secondaire le gouvernement du Qu bec a adopt en juin 2005 la Loi modifiant la Loi sur le tabac 2 Cette loi s attaque au probl me du tabac sur tous les fronts l usage du tabac dans les lieux publics la promotion du tabac ainsi que la vente et la mise en march des cigarettes Dans les lieux publics il est donc mainte nant interdit de fumer dans des lieux tels que les restaurants les salles de bingo les bars les centres com merciaux les salles de quilles les centres de congr s et autres lieux de divertissements De plus il est interdit de fumer l ext rieur dans un rayon de neuf m tres
50. e convulsion voici les contre indications l utilisation du bupropion 6se e les troubles convulsifs e un patient qui prend d j du bupropion 18 e un diagnostic ou des ant c dents de boulimie ou d anorexie e une allergie connue au bupropion e une utilisation concomitante d un inhibiteur de la mono amine oxydase ou de thioridazine ou une consommation dans les 14 jours pr c dents e un sevrage thylique e un retrait de benzodiaz pines ou de s datifs Les pr cautions regroupent les l ments suivants e la prise concomitante de m dicaments qui abaissent le seuil de convulsion tels les antipsychotiques les antid presseurs la th ophylline les corticost roides syst miques les quinolones et les antipalud ens e les patients pr sentant les pr dispositions aux convul sions suivantes tumeur du syst me nerveux central ant c dents de traumatisme cr nien ou de convulsions e une d pendance aux opioides la cocaine ou aux sti mulants e une consommation excessive d alcool e une utilisation de stimulants ou d anorexig nes e un diab te trait avec insuline ou des hypoglyc miants Oraux e une atteinte h patique grave Le tartrate de var nicline Une nouvelle classe de m dicaments est maintenant dispo nible depuis f vrier 2007 Le tartrate de var nicline com mercialis en Am rique du Nord sous le nom de Champix active partiellement les r cepteurs ni
51. e l efficacit de cette m thode 21 Exercice d int gration des apprentissages Question 1 Nommer quatre produits approuv s par Sant Canada pour le traitement de l arr t tabagique Question 2 Puisque les th rapies de remplacement sont contre indiqu es chez les femmes enceintes on devrait leur sugg rer de diminuer de moiti leur consommation de tabac pour la sant du f tus E Vrai E Faux Question 3 Puisque l usage de la nicotine augmente le risque de cancer il serait pr f rable de ne pas utiliser la th rapie de remplace ment de la nicotine lors d un cancer du poumon m Vrai m Faux Question 4 Un patient vous demande quel endroit il est possible d appliquer un timbre de nicotine a Sur la partie sup rieure externe des fesses b Sur toutes les parties exemptes de pilosit c Sur la face interne et externe des cuisses d Sur une partie propre et non velue au dessus de la taille ou sur la face externe du bras Question 5 Lors d un repas bien arros il est possible d utiliser la gomme NicoretteM Quelle condition le patient doit il respecter pour maximiser l effet du produit 22 DEUXI ME VOLET Question 6 D s la premi re dose le bupropion est efficace pour aider cesser de fumer x Vrai E Faux Question 7 Nommer deux m dicaments utilis s lors de l arr t tabagique n ayant pas obtenu une approbation de Sant Canada pour cette indicat
52. e l insuline peut parfois tre r duite par la vasoconstriction p riph rique induite par l usage du tabac Cet effet est rarement significatifs Chez les grands fumeurs diab tiques le besoin d insuline peut augmenter jusqu 30 surtout si l injection sous cutan e est faite dans les 30 minutes suivant l usage de la cigarette L abandon du tabac peut n cessiter la r duction de la posologie de l insuline EM La chlorpromazine Le tabagisme peut induire le m tabolisme h patique de la chlorpromazine entrainant une diminution de la concentra tion plasmatique 24 En cessant de fumer la concen tration de chlorpromazine peut augmenter et m me tripler EN La warfarine Le fait de fumer augmente la clairance de la warfarine aug mentation qui peut aller jusqu a 13 selon la documenta tion scientifique Le fumeur peut donc n cessiter une dose sup rieure de warfarine pour maintenir le RNI dans l intervalle th rapeutique vis Toutefois cette interaction n a peu ou pas d impact sur le temps de prothrombine Lors de l arr t tabagique certains patients auront besoin d ajuster la baisse la dose de warfarine parfois jusqu 10 EM Les b ta bloquants La lib ration des cath cholamines provoqu e par la nicotine augmente la tension art rielle et les battements cardiaques Avec les b ta bloquants liposolubles lab talol m toprolol propranolol on constate chez les fumeurs une augmenta tion de l
53. e le caf Toux gorge s che coulement Boire beaucoup nasal Sucer un bonbon doux ou une pastille Macher de la gomme Etourdissements viter les mouvements de t te et les d placements rapides Manque de concentration Planifier son travail en cons quence Eviter un surplus de stress durant les premi res semaines Serrement la poitrine Rassurer le patient cela dispara tra en quelques jours Choisir une technique de relaxation inspirer profond ment Augmentation de l app tit Boire de l eau ou des jus hypocaloriques Ajouter des collations hypocaloriques des fruits et l gumes Le tableau 9 la page suivante sugg re des strat gies pour Conduite clinique du pharmacien r sister aux moments dangereux pour le fumeur c est dire les moments o celui ci serait tent de recommencer fumer Intervention e F liciter le patient de sa pers v rance e Demander au patient s il a des questions ou des Par d finition un ex fumeur est en p riode de maintien probl mes particuliers s il lui arrive de fumer lorsqu il n a pas fum depuis 6 mois l occasion But aider le patient demeurer non fumeur 6 2 Ex fumeur en maintien TROISI ME VOLET 35 Tableau 9 Moments dangereux pour le fumeur et strat gies pour y r sister Lors de c l brations de moments heureux naissance mariage achat d une maison etc G rer les motions Partager sa crainte de recommencer fumer avec son
54. e plus de satisfaction pendant la journ e la premi re de la journ e 1 les autres 0 Fumez vous plus pendant la matin e que pendant le reste de la journ e oui 1 non 0 Fumez vous lorsque vous tes malade et dans l obligation de demeurer au lit oui 1 non 0 Total des points accumul s Echelle de d pendance 9 10 points Tr s forte d pendance 7 8 points Forte d pendance 5 6 points D pendance moyenne 4 points et moins Peu ou pas de d pendance Annexe 3 Correcteur des exercices d int gration des apprentissages Premier volet 1 Vrai 2 Cancers poumon bouche pharynx larynx sophage vessie estomac rein pancr as col de l ut rus leuc mie maladies pulmonaires obstructives chroniques emphys me bronchite chronique bronchite asthmatique maladies cardiovasculaires 3 Vrai 4 Le groupe des 20 34 ans Deuxi me volet 1 Le timbre l inhalateur et la gomme de nicotine le bupropion la var nicline 2 Faux 3 Faux 4 D 5 Afin de ne pas alt rer l absorption de la nicotine il faut viter de boire ou manger 15 minutes avant l usage de la gomme Toutefois l eau peut tre consomm 6 Faux 7 Clonidine et nortriptyline 8 Vrai Troisi me Volet 4 L observation ex paquet de cigarettes dans la poche doigts et dents tach s etc et la d tection consultation du dossier du patient d t rioration de l tat pulmonaire etc 5 Faire de l
55. ection de la sant publique DSP de la r gion socio sanitaire de Montr al a d velopp une ordon nance collective habilitant le pharmacien initier une th ra pie de remplacement de la nicotine sur r ception du rapport d un intervenant d un des centres d abandon du tabagisme CAT de Montr al L objectif vis est d associer au support fourni par un intervenant une th rapie m dicamenteuse initi e par un pharmacien Cette ordonnance et le protocole utilis sont disponibles sur le site Internet de la DSP de Montr al l adresse www santepub mtl qc ca Toutes ces fa ons de proc der repr sentent autant d outils int ressants pour permettre au pharmacien d aider et de soutenir ad quatement son patient dans sa d marche de cessation tabagique QUATRI ME VOLET Exercice d int gration des apprentissages Question 1 Le pharmacien peut ajuster la th rapie m dicamenteuse de tous les patients en toutes circonstances m Vrai K Faux Question 2 Lorsque le pharmacien accepte une ordonnance d initiation d une th rapie de remplacement de la nicotine il doit assurer le suivi de la pharmacoth rapie du patient E Vrai C Faux Question 3 L ordonnance collective en abandon du tabac doit faire r f rence un protocole applicable dans un tablissement de sant L Vrai C1 Faux Question 4 Que doit faire le pharmacien lorsqu il refuse une ordonnance visant l ajustement de la th rapie anti tab
56. enoncement section 6_f htmli a 10 Le contexte entourant le tabac et l abandon de l usage du tabac Exercice d int gration des apprentissages Question 1 Au Qu bec 36 personnes meurent chaque jour des cons quences du tabagisme LC Vrai K Faux Question 2 Nommer 5 maladies associ es au tabagisme Question 3 ll est dor navant interdit de fumer l ext rieur dans un rayon de 9 m tres de toute porte communiquant avec un tablisse ment de sant et de services sociaux un tablissement d enseignement de niveau postsecondaire ainsi qu un lieu o se d roulent des activit s destin es aux mineurs m Vrai LC Faux Question 4 Pour le Qu bec nommer le groupe d ge o l on retrouve le taux de tabagisme le plus lev Question 5 Cinq ans apr s avoir cess de fumer le risque de maladies du c ur est gal a celui d une personne qui n a jamais fum m Vrai LC Faux Question 6 Le fumeur peut noter un b n fice reli l abandon du tabac 20 minutes apr s avoir cess de fumer m Vrai m Faux PREMIER VOLET 11 EME VOLET La pharmacoth rapie de la d pendance au tabac Dans ce second volet nous r viserons les notions associ es la d pendance au tabac ainsi que la pharmacoth rapie de cette d pendance afin de pouvoir recommander les traite ments pharmacologiques appropri s selon la situation des patients Quelques m thodes alternatives seront
57. es coles primaires et secondaires e Interdiction de fournir du tabac dans les locaux et sur les terrains des coles primaires et secondaires Cette loi marque un virage important au niveau de la soci t qu b coise en contribuant modifier la norme sociale qui banalise et normalise le tabac et le tabagisme On peut obtenir plus de renseignements au sujet de la Loi sur le tabac par t l phone aux num ros suivants sans frais 1 877 416 TABA 8222 r gion de Qu bec 418 646 9334 ou par internet www msss gouv qc ca loi tabac Quelques statistiques fumantes EM La mortalit Le tabagisme tue cinq millions de personnes par ann e dans le monde ce qui en fait la plus grande cause de mortalit l chelle de la plan te En 2020 l usage du tabac pourrait faire deux fois plus de victimes soit dix millions de morts par ann es Le Qu bec compte pr s de 13 000 d c s chaque ann e des suites du tabagisme ce qui repr sente 36 d c s pr matur s chaque jour Consid r par la sant publique comme tant le pire ennemi le tabagisme repr sente la principale cause de d c s vitables PREMIER VOLET EM Les maladies reli es au tabac Le tabagisme d grade l tat de sant g n ral et a des r per cussions n gatives sur presque chaque partie du corps Fortement document es on compte plus de deux douzaines de maladies et d affections associ es au tabagisme dont voici les principales
58. es incluent notamment la s dation la bouche s che la sensa tion de t te l g re la vision brouill e et la r tention urinaire La posologie habituellement recommand e pour le soulage ment des sympt mes de sevrage est de 25 mg par jour pen dant 10 28 jours avant l arr t du tabac Par la suite la DEUXI ME VOLET posologie est augment e 75 mg puis 100 mg par jour pour une dur e de 12 semaines Selon les lignes directrices am ricaines la nortriptyline aurait une efficacit similaire au bupropion Les interactions m dicamenteuses Le pharmacien doit il surveiller l utilisation concomitante d autres m dicaments avec les traitements d aide l aban don du tabac La surveillance de la th rapie m dica menteuse du patient inclut la pr vention et la gestion des interactions m dicamenteuses Pour assurer cette vigilance voici un bref r sum des principales interactions li es l arr t tabagique Les hydrocarbures polycycliques de la nicotine induisent les isoenzymes du cytochrome P 450 Bien qu ils induisent principalement l isoenzyme 1A2 des effets sont galement not s au niveau des isoenzymes 1A1 2E1 et 2D6 Ceci a pour effet d acc l rer le m tabolisme de certains m dica ments Ils augmentent aussi la glucoronoconjugaison Si un patient fume plus de 20 cigarettes par jour on peut s at tendre un effet cliniquement significatif Voici quelques m dic
59. es par les pharmaciens qui peuvent nuire aux interventions Proportion des pharmaciens qui consid rent les barri res suivantes comme tr s ou extr mement importantes 79 Manque de temps 70 Manque d int r t des patients 67 R sistance des patients aux conseils 67 Difficult d effectuer un suivi Au sujet de la perception qu ont les pharmaciens du manque d int r t et de la r sistance des patients aux conseils il est important de souligner que la majorit des fumeurs d sirent cesser de fumer et ainsi se lib rer d une d pendance qu ils n ont pas choisie au d part Annexe 2 Echelle de d pendance physique a la nicotine de Fagerstrom Instructions Le test suivant est con u pour vous aider d terminer le degr de d pendance la nicotine Inscrivez la r ponse chacune des questions en fonction du nombre de points calcul s Faites ensuite le total de vos points pour obtenir le score final Le nombre maximal est de 10 points Questions Pointage Combien de cigarettes fumez vous chaque jour 30 et 3 ete ipa AM Vous fumez votre premi re cigarette combien de temps apr s votre r veil 0 5 minutes 3 6 30 minutes 2 31 minutes et plus 0 prouvez vous de la difficult vous abstenir de fumer dans les endroits o une interdiction est en vigueur tels la biblioth que le th tre le cabinet de consultation oui 1 non 0 Quelle cigarette vous apporte l
60. exercice Boire de l eau Inspirer profond ment Marcher Se distraire 6 6 mois Quatri me volet 1 Faux 2 Vrai 3 Faux 4 d faut d accepter l ordonnance le pharmacien doit en aviser le prescripteur ou r f rer le patient un autre pharmacien qui pourra assurer le service 5 Vrai Notes Notes Notes Notes Pour obtenir des renseignements suppl mentaires Communiquez avec Me Catherine Dubois responsable de la formation continue Direction de l admission et du perfectionnement T l 514 284 9588 ou 1 800 363 0324 Ordre des pharmaciens du Qu bec 301 266 Notre Dame Ouest Montr al Qu bec H2Y 1T6
61. faire prendre conscience a son patient fumeur de son ambivalence entre les bienfaits et les inconv nients associ s a son tabagisme Selon les principes de entrevue motivationnelle l ambiva lence est un tat normal elle permet au fumeur de faire un choix difficile de fa on r fl chie et non impulsive Ainsi par l entremise de l coute active des r ponses reflets et d une approche empathique le pharmacien lui permettra d explo rer ses ambivalences et aussi de les exprimer librement et souvent pour la premi re fois 5 2 Fumeur en r flexion ce stade le fumeur r fl chit face son tabagisme et le pharmacien a un r le pr pond rant jouer La premi re intervention du pharmacien devrait tre la suivante deman der au patient les bienfaits et les inconv nients associ s la cessation du tabagisme II est important de noter que l am bivalence du fumeur discut e pr c demment sera mainte nant dirig e vers la cessation et non plus vers le tabagisme Conduite clinique du pharmacien But aider le patient prendre la d cision de cesser de fumer dans un avenir rapproch Intervention e Demander au patient quels sont les bienfaits et les inconv nients associ s l arr t du tabagisme e Discuter des avantages reli s l tat de sant du patient TROISI ME VOLET Discuter des inconv nients soulev s par le patient par exemple d pendance la nicotine absence de soutien ma
62. femme enceinte ou celle qui allaite ne devrait pas utiliser les th ra pies de cessation tabagique elles sont contre indiqu es gt 2 ce jour l innocuit de la pharmacoth rapie utilis e chez les femmes enceintes n a pas t d montr e Selon les experts continuer de fumer est moins s curitaire que de prendre une TRN Toutefois pour limiter la quantit de nicotine la gomme devrait tre utilis e en premier recours comme th rapie de remplacement Les timbres pourraient id alement tre uti lis s le jour et retir s au coucher DEUXI ME VOLET Les m dicaments non nicotiniques La pr sente section traite des produits d aide a la cessation tabagique non nicotiniques Comme m dicaments de pre mi re intention on y retrouve le chlorhydrate de bupropion ainsi que le tartrate de var nicline une nouvelle classe de m dicaments Les produits de seconde intention sont la clo nidine et la nortriptyline EM Traitement de premi re intention Le chlorhydrate de bupropion Disponible sur le march depuis 1998 le bupropion est un inhibiteur du recaptage de la dopamine et de la noradr naline Son m canisme d action n est pas clairement tabli mais on croit que ces deux neurotransmetteurs jouent un r le important dans les sympt mes de retrait ressentis lors de la cessation tabagique Le chlorhydrate de bupropion est disponible comme antid presseur sous le nom Wellbutrin et comme aide la ces
63. gent besoin de se refermer et de relaxer imm diatement Tr s souvent elles se produisent au cours d une p riode rapproch e suite l abandon Les rechutes doivent tre consid r es comme des tapes normales d un processus d apprentissage et non pas comme des checs irr m diables Abord e sous l angle de victoires succes 36 Atteindre l quilibre dans sa vie Eviter les exc s de col re sives l intervention positive du pharmacien non culpabili sante sera d terminante sur le positionnement du fumeur face sa rechute Conduite clinique du pharmacien But enrayer la culpabilit du patient et le motiver cesser de fumer nouveau Intervention e Diminuer la culpabilit en soulignant les efforts four nis tout en pr cisant que plusieurs tentatives sont souvent requises pour obtenir le succ s escompt e Motiver le patient cesser nouveau e Examiner les circonstances ayant caus la rechute e Discuter des strat gies a adopter lors de la pro chaine tentative de cessation e Discuter des raisons qui avaient motiv l arr t e Identifier a nouveau le stade de changement du patient e Discuter du choix d une pharmacoth rapie si n cessaire e Remettre du mat riel ducatif e R f rer le patient aux ressources d aide dispo nibles pour plus de d tails se r f rer au cin qui me volet TROISI ME VOLET _ a PS Exercice d int gration des apprentis
64. inutes apr s l veil il est recommand d utiliser la gomme de 4 mg Pour les fumeurs qui consomment leur premi re cigarette plus de 30 minutes apr s l veil la gomme de 2 mg est recommand es Un nombre maximal de 20 gommes par jour est recommand pour les deux dosages Chez les patients qui prouvent beaucoup de difficult cesser de fumer avec un seul produit il est possible de com biner les timbres et la gomme Par contre il existe ce jour peu d tudes valuant cette association s ii Protocole intitul Th rapie de remplacement de la nicotine pour tous les patients hospitalis s adopt par le Conseil des m decins dentistes et pharmaciens de l Institut de cardiologie de Montr al en 2005 protocole utilis titre d exemple lors des formations de l Ordre des pharmaciens du Qu bec et joint l ordonnance collective d velopp e par la Direction de la sant publique de la r gion socio sanitaire de Montr al La technique de mastication consiste a 1 m cher la gomme quelques fois pour initier la lib ration de la nicotine un picotement dans la bouche devrait appara tre 2 placer la gomme entre la joue et la gencive pendant envi ron 1 minute 3 m cher nouveau la gomme 2 3 fois 4 replacer la gomme entre la joue et la gencive de l autre c t 5 r p ter ce m me processus pendant 30 minutes Afin de ne pas alt rer l absorption de la nicotine il faut viter de boire ou
65. ion Question 8 Au cours d une m me ann e il est possible qu un patient puisse b n ficier d un remboursement pour 12 semaines de traite ment avec la gomme de nicotine et 12 semaines de traitement avec le bupropion CL Vrai Ci Faux DEUXI ME VOLET 23 TROISIEME VOLET Les soins pharmaceutiques adapt s aux besoins du patient L importance du pharmacien dans le soutien l arr t tabagique Selon une enqu te men e en 2005 aupr s d un chantillon al atoire de 500 pharmaciens qu b cois les pharmaciens croient qu ils ont un r le important jouer relativement a l abandon du tabac En effet plus de 80 d entre eux croient qu ils devraient s informer du statut tabagique de leurs patients qu ils devraient conseiller ceux qui fument de renoncer au tabac et qu ils devraient leur offrir un rendez vous pour les aider cesser de fumer Toutefois ils ren contrent plusieurs barri res dont voici les principales e le manque de temps e le manque d int r t des patients e la r sistance des patients envers les conseils e le manque d observance des patients e e manque d impact sur les patients L annexe 1 la page 49 pr sente un r sum des r sultats de l enqu te Examinons quelques unes de ces barri res per ues par les pharmaciens tableau 5 Les soins pharmaceutiques Dans ce document le concept des soins pharmaceutiques a t adapt la probl matique de l aba
66. ir compte des limites de ses aptitudes de ses connaissances et des moyens dont il dispose 2 Lorsqu il accepte l ordonnance le pharmacien accepte aussi d assurer le suivi de la th rapie Il peut partager cette t che avec un ou plusieurs autres pharmaciens selon les modalit s dont ils conviendront 3 Le droit du patient de consulter le pharmacien de son choix doit tre respect en tout temps 4 d faut d accepter l ordonnance d initiation ou d ajuste ment le pharmacien doit en aviser le prescripteur ou r f rer le patient un autre pharmacien 5 L initiation ou l ajustement de la th rapie m dicamenteuse doit s effectuer en conformit avec les normes profes sionnelles et les donn es actuelles de la science 6 L exercice de cette activit doit s accompagner d un par tage de l information entre les professionnels concern s par l ordonnance entre pharmaciens de diff rents milieux de pratique et surtout entre prescripteur et pharmacien Dans le cas de l arr t tabagique le patient peut se pr sen ter la pharmacie sans ordonnance avec une ordonnance individuelle ou collective Les m dicaments de vente libre Les produits base de nicotine ou de ses sels sont inscrits l annexe 3 du R glement sur les conditions et les modali t s de vente des m dicaments Les m dicaments inscrits cette annexe sont destin s aux humains et doivent tre ven dus sous la surveillance du pharmacien Une ordonn
67. its et sp cialit s pharmaceutiques Association des pharmaciens du Canada 2007 27 Product monograph Habitrol Transdermal Therapeutic System Smoking Cessation Aid Novartis Consumer Health Canada Inc http www habitrol com 28 U S Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research Centers for Disease Control and Prevention Smoking cessation clinical practice guideline number 18 Rockville MD AHCPR April 1996 125p AHCPR Pub No 96 0692 ISBN 0 016 048610 6 29 Protocole Th rapie de remplacement de la nicotine pour tous les patients hospitalis s Institut de cardiologie de Montr al accept par le CMDP le 5 d cembre 2005 30 Monographie Nicorette Compendium des produits et sp cialit s pharmaceutiques Association des pharmaciens du Canada 2007 31 Monographie Nicorette Inhalateur Compendium des produits et sp cialit s pharmaceutiques Association des pharmaciens du Canada 2007 32 Rethinking stop smoking medications Myths and facts Ontario medical Association Health Policy Department 1999 33 Joseph AM Norman SM Ferry LH et al The safety of Transdermal Nicotine as an Aid to Smoking Cessation in Patients with Cardiac Disease N Engl J Med 1996 335 1792 8 34 Beaglehole RH Watt RG Helping smokers stop guide for the den tal team Health Development Agency 2004 35 Sant Canada Le tabagisme
68. l s et personnalis s Menu d option Menu Le menu consiste en un ventail de possibilit s qui permettront au patient de faire un choix clair sur son traitement Empathie Empathy L empathie ressentie par le patient augmente les chances de r ussite de la d marche entreprise Le patient doit percevoir que le pharmacien le comprend face sa d pendance au tabac Sentiment d efficacit personnelle Self efficacy Par des interventions br ves soutenues et cibl es le pharmacien parviendra encourager le fumeur per s v rer et renforcer sa capacit cesser de fumer i Traduction libre de l acronyme anglais FRAMES TROISIEME VOLET Pour conseiller efficacement le patient l intervention du phar macien doit tre claire et sans quivoque Par exemple EM TAPE 4 Identifier le stade de changement du fumeur Les bases de l entrevue motivationnelle s inspirent du mod le de changement de comportement de Prochaska et DiClemente Ce mod le grandement utilis par les inter venants en abandon du tabac repr sente l une des plus importantes th ories des derni res ann es dans le domaine du changement de comportement Il sugg re que plusieurs stades sont n cessaires a la transformation des comporte ments soit la pr r flexion la r flexion la pr paration l action le maintien la rechuteSS Ainsi pour devenir un ex fumeur le fumeur passera par ces diff rents stades figure 1 E
69. le traitement26 28 Posologie et administration Le timbre s applique sur une partie propre et non velue du corps au dessus de la taille thorax ou sur la face externe du bras On doit faire une pression de dix secondes pour assurer une bonne mise en place du timbre De plus il importe d alterner les sites d application et d y revenir aux sept jours 7 Le patient doit compl tement cesser de fumer durant le traitement 13 La posologie recommand e selon le protocole de l Institut de cardiologie de Montr al est lt 10 cigarettes par jour 14 mg 24 heures pendant 8 semaines 7 mg 24 heures pendant 4 semaines 10 cigarettes par jour 21 mg 24 heures pendant 4 6 semaines 14 mg 24 heures pendant 4 semaines 7 mg 24 heures pendant 2 4 semaines Pour un patient de moins de 45 kg d buter avec le timbre de 14 mg Effets ind sirables Les principaux effets ind sirables possibles la suite de luti lisation d un timbre cutan sont pr sent s au tableau 42627 Nes R ves C phal e Insomnie anormaux i MD a 15 9 15 5 15 7 11 3 6 3 1 2 j MD us 29 7 29 2 6564 200 0 Pour rem dier l insomnie le patient peut enlever le timbre au coucher et appliquer un nouveau timbre au r veil De plus lirritation cutan e se pr sente chez plusieurs patients les donn es varient selon la documentation con sult e Cependant cet effet am ne l abandon d
70. n fonction de chacun de ces stades l intervention et le type de communication varieront 27 Figure 1 Mod le transth orique de DiClemente et Prochaska Stades de changement du comportement Fumeur ne pense pas cesser Fumeur songe a cesser Fumeur se pr pare a de fumer au cours des de fumer au cours des cesser de fumer au cours 6 prochains mois 6 prochains mois du mois R flexion Pr r flexion Pr paration Maintien Action Il a cess de fumer p riode allant de 1 jour 6 mois Ne fume plus depuis plus de 6 mois Le fumeur passe successivement d une tape l autre Plus L algorithme pr sent la figure 2 est un outil qui permet le fumeur chemine facilement d un stade l autre plus il d identifier facilement le stade de changement du fumeur pourra passer rapidement au stade de l action et ainsi aug Selon l tape o se trouve son patient le pharmacien pour menter ses chances de r ussite ra cibler et personnaliser ses interventions De fa on g n rale 50 60 des fumeurs se trouvent l tape de la pr r flexion 30 40 d entre eux se situent l tape de r flexion et seulement 10 15 des patients se pr parent cesser de fumer 28 TROISI ME VOLET Figure 2 Degr de motivation du fumeur pour cesser de fumer Stades de changement du fumeur Avez vous l intention de Oui Non Avez vous cess de fumer cesser de fumer au cours lt
71. ndance actuelle se poursuit dans 20 ans le tabagisme sera la cause de d c s et d invalidit num ro un dans le monde tuant plus de gens que le sida la tubercu lose la morbidit maternelle les accidents de la circulation le suicide et le meurtre r unis Devant autant d vidences pourquoi tant de gens conservent ils cette habitude r put e mortelle Quel est le r le du phar macien pour aider ces personnes abandonner le tabac L objectif g n ral de la mise sur pied d une activit de forma tion en abandon du tabac est de permettre aux pharmaciens de r viser ou d acqu rir les connaissances n cessaires pour intervenir selon le stade de changement du fumeur et de conseiller judicieusement les patients fumeurs d sirant ou non cesser de fumer Les objectifs sp cifiques au nombre de sept indiquent plus pr cis ment ce que les pharmaciens devraient tre en mesure de faire sur le plan professionnel et ce qu ils devraient conna tre sur le plan l gal au terme de la forma tion soit e discuter de l importance du tabagisme comme probl me de sant publique e r viser la pharmacoth rapie de la d pendance au tabac e documenter le statut tabagique du patient e identifier les stades de changement v cus par le patient pour modifier son comportement et leurs impacts sur la communication pharmacien patient e recommander les traitements pharmacologiques et les mesures non pharmacologiques appropri es
72. ndon du tabagisme Rappelons que les soins pharmaceutiques permettent au pharmacien d occuper un r le de premier plan aupr s de son patient soit dans ce cas ci de le guider de fa on m thodique vers une d marche de renoncement au tabac L Ordre des pharmaciens du Qu bec a d fini ainsi les soins pharmaceutiques l ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer un patient afin d am liorer sa qualit de vie par l atteinte des objectifs th rapeutiques de nature pr ventive curative ou palliative Selon ce mod le le pharmacien doit suivre un processus syst matique et exhaustif lui permettant d accomplir trois fonctions essentielles e identifier les probl mes pharmacoth rapeutiques r els ou potentiels chez un patient e r soudre ces probl mes e pr venir les probl mes potentiels Dans le cas de l abandon du tabac les soins pharmaceu tiques se divisent en six tapes 1 d velopper et maintenir une relation de confiance avec le patient documenter le statut tabagique du patient conseiller le patient de cesser de fumer identifier le stade de changement du fumeur intervenir selon le stade changement assurer le suivi appropri oor W D Chacune de ces tapes sera pr sent e dans les pages qui suivent de fa on favoriser une application concr te en lien avec le contexte de pratique en pharmacie EM TAPE 1 D velopper et maintenir une relation de confiance
73. nque de confiance en soi gain de poids p riode motive intense etc et aborder avec lui les strat gies pour faire face ses difficult s Encourager le patient se concentrer sur les rai sons l incitant cesser de fumer Conseiller de r fl chir au fait que le patient devrait cesser de fumer dans un avenir rapproch Le sen sibiliser fixer une p riode d arr t Informer le patient concernant les ressources dis ponibles pour l aider pour plus de d tails se r f rer au cinqui me volet Remettre une brochure conseil Dur e 3 10 minutes Au stade de r flexion le fumeur devrait pouvoir discuter facilement de ses r flexions avec le pharmacien II faut viter les interventions pr matur es telles que sugg rer un plan de soins Le fumeur pourrait avoir l impression que le pharma cien ne respecte pas sa d marche L essentiel de l interven tion devrait porter sur la discussion des avantages et des inconv nients associ s l abandon du tabac 5 3 Fumeur en pr paration Le fumeur en pr paration envisage de cesser de fumer tr s prochainement soit au cours du prochain mois ll prouvera s rement plusieurs inqui tudes dont les suivantes Suis je r ellement pr t cesser Vais je prendre du poids Que vais je faire sans allumer une cigarette Que vais je faire quand j aurai de fortes envies de fumer Est ce que je vais souffrir Y a t il beaucoup de sympt mes les premiers jours
74. oins actuels de la population en mati re de soins de sant cette loi apporte des changements majeurs l exercice de onze pro fessions et notamment l exercice de la pharmacie Elle modifie consid rablement le partage des champs d exercice entre ces professions et permet l tablissement de nouveaux rapports interprofessionnels bas s sur interdisciplinarit et la compl mentarit L exercice de la pharmacie La Loi 90 a modifi profond ment l article 17 de la Loi sur la pharmacie qui constitue le fondement de l exercice profes sionnel du pharmacien L initiation l ajustement et le suivi de la th rapie m dicamenteuse L exercice de la pharmacie consiste valuer et assurer l usage appropri des m dicaments afin notamment de d tecter et de pr venir les probl mes pharmacoth rapeutiques pr parer conserver et remettre des m dicaments dans le but de maintenir ou de r tablir la sant Selon l interpr tation de l Office des professions le terme valuer implique de porter un jugement clinique sur la situa tion d une personne partir des informations dont le profes sionnel dispose et de communiquer les conclusions de ce jugement Les professionnels dont le pharmacien pro c dent des valuations dans le cadre de leur champ d exercice respectif L valuation n est pas un diagnostic Par ailleurs le champ d exercice du pharmacien se compl te d
75. onstances Le tableau 6 la page suivante propose des strat gies pouvant tre discut es en fonction des raisons invoqu es pour fumer Un l ment important pour le pharmacien est de sugg rer au fumeur de tenir un journal du fumeur pendant quelques jours Cet outil permettra au patient de mieux se conna tre comme fumeur Par la suite il pourra identifier des solutions qui pourront l aider figure 3 Les soins pharmaceutiques adapt s aux besoins du patient Tableau 6 Raisons de fumer et strat gies possibles a me relaxe me d tend Identifier une technique de relaxation plus saine respiration profonde yoga massage activit physique etc a me fait plaisir Planifier une r compense mat rielle intervalles r guliers une sortie une rencontre des fleurs un cadeau etc Pour touffer ma col re Choisir une technique de relaxation Respirer profond ment Se changer les id es Lorsque je suis stress mal l aise ou perturb par quelque chose Respirer profond ment 5 10 fois Prendre une marche Prendre conscience de la situation stressante et trouver une solution pour y rem dier Lorsque j ai peur que je vis des craintes Discuter des peurs et des craintes avec son entourage Prendre conscience que pour chaque chose qui tourne mal il y en a 10 50 ou 100 qui vont bien 32 J allume inconsciemment Prendre conscience de cette mauvaise habi
76. rier avril 2005 aupr s d un chantillon al atoire de 500 membres de l Ordre des phar maciens du Qu bec Voici les grandes lignes de cette enqu te Une version plus labor e des r sultats de cette enqu te est disponible sur le site web de l INSPQ http www inspq qc ca D termination du statut tabagique du client e Aupr s de plus de la moiti de leurs patients 14 des pharmaciens s informent du statut taba gique lors de la premi re visite 39 des pharmaciens s informent du statut taba gique aupr s des patients qui souffrent de sympt mes ou d affections reli s au tabac e Aupr s de plus de la moiti de leurs patients fumeurs 15 des pharmaciens indiquent au dossier le statut tabagique 14 des pharmaciens valuent s ils sont pr ts cesser de fumer Pratiques de counselling e Counselling aupr s des fumeurs qui ne sont pas pr ts cesser de fumer Aupr s de plus de la moiti de leurs patients 20 des pharmaciens discutent des effets du tabac sur la sant en g n ral 18 des pharmaciens discutent de leur perception des avantages et des inconv nients de cesser de fumer 13 des pharmaciens offrent de la documentation crite sur le tabagisme ou l abandon du tabac e Counselling aupr s des fumeurs qui se pr parent ces ser de fumer Aupr s de plus de la moiti de leurs patients 72 des pharmaciens demandent le nombre de ciga re
77. s de la moiti des fumeurs du Qu bec soit 51 disait avoir l intention d arr ter de fumer au cours des six prochains mois Plus du tiers des fumeurs qu b cois 38 rapportaient entre une et trois tentatives pour cesser de fumer 23 La pharmacoth rapie L efficacit de la pharmacoth rapie est bien d montr e celle ci double les chances de cesser de fumer2 2 Tous les patients qui d sirent cesser de fumer devraient tre encou rag s faire l usage des aides pharmacologiques Toute fois le traitement pharmacologique de l arr t du tabagisme chez les patients qui poss dent les caract ristiques sui vantes doit tre consid r avec une attention particuli re contre indications m dicales fumeurs consommant moins de dix cigarettes par jour adolescents femmes enceintes Des indications seront donn es en fonction des m dicaments Au Qu bec il existe deux classes distinctes de m dica ments D une part les produits de remplacement de la nico tine aussi appel s th rapie de remplacement de la nicotine TRN et d autre part le chlorhydrate de bupropion et le tar trate de var nicline La th rapie de remplacement nicotinique La TRN qui se pr sente sous la forme de timbres transder miques de gomme et d inhalateur permet d apporter sous une autre forme que le tabac la nicotine dont le fumeur d pendant peut avoir physiologiquement besoins DEUXI ME VOLET EM Les timbres transdermiques
78. s timbres expliquer la technique de mastication de la gomme ou la technique d inhalation fournir les conseils pharmacoth rapeutiques appropri s e Ajuster la pharmacoth rapie au besoin e Pr ciser la dur e totale de la th rapie e Discuter des sympt mes de sevrage et des envies imp rieuses de fumer en rappelant les strat gies possibles pour r sister au go t de fumer e Discuter des facteurs associ s la rechute et don ner les conseils appropri s e Sugg rer au patient de s offrir des r compenses r guli res pour les efforts consentis e Informer le patient sur les ressources disponibles pour l aider pour plus de d tails se r f rer au cinqui me volet Dur e 3 10 minutes Afin d aider le patient mieux g rer les sympt mes associ s au renoncement au tabac le tableau 8 pr sente plusieurs strat gies d adaptation qui pourraient tre discut es cette tape ci TROISI ME VOLET Tableau 8 Gestion des sympt mes associ s au renoncement au tabac Envie imp rieuse de fumer Faire de l exercice Marcher Se distraire inspirer profond ment Boire de l eau Faire autre chose Se rappeler que ces envies durent en g n ral de 2 3 minutes Irritabilit e Marcher e Prendre un bain ou une douche chaude Choisir une technique de relaxation Fatigue Faire une sieste Eviter le surmenage Pour quelques temps refuser des projets ou des activit s en extra Insomnie R duir
79. sage de la cigarette 8 heures apr s avoir cess de fumer Le monoxyde de carbone dans le sang diminue la normale et le niveau d oxyg ne dans le sang augmente la normale 24 heures apr s avoir cess de fumer Les risques d avoir une crise cardiaque diminuent 48 heures apr s avoir cess de fumer 2 semaines 3 mois apr s avoir cess de fumer L odorat et le go t s am liorent La circulation sanguine s am liore et la fonction pulmonaire augmente 9 mois apr s avoir cess de fumer La toux la congestion des sinus la fatigue et le souffle court diminuent 1an apres avoir cess de fumer Le risque de maladies du cceur est r duit de moiti 5 ans apr s avoir cess de fumer Le risque d un accident vasculaire c r bral est grandement r duit De 5 15 ans apr s avoir cess de fumer le risque devient gal celui d un non fumeur 10 ans apr s avoir cess de fumer Le risque de mourir du cancer du poumon est r duit de moiti Le risque de cancer de la bouche de la gorge de l sophage de la vessie du rein et du pancr as est aussi diminu 15 ans apr s avoir cess de fumer Le risque de maladies du c ur est gal celui d une personne qui n a jamais fum Source Sant Canada Renoncement au tabac en milieu de travail Un guide pour aider vos employ s cesser de fumer http www hc sc gc ca hl vs pubs tobac tabac cessation r
80. sages Question 1 Un seul des nonc s suivants indique les pourcentages de fumeurs en pr r flexion en r flexion et en pr paration Lequel a lls sont respectivement de 30 40 de 50 60 et de 10 15 b Ils sont respectivement de 50 60 30 40 et de 10 15 c Ils sont respectivement de 10 15 de 50 60 et de 30 40 d Aucune de ces r ponses Question 2 Le fumeur en r flexion songe cesser de fumer au cours des 12 prochains mois C1 Vrai L Faux Question 3 l tape de pr r flexion le pharmacien doit persuader le patient d abandonner le tabac m Vrai L Faux Question 4 Nommer deux moyens dont dispose le pharmacien pour documenter le statut tabagique Question 5 Identifier deux strat gies pour contrer les envies imp rieuses de fumer Question 6 Un ex fumeur en p riode de maintien n a pas fum depuis mois TROISI ME VOLET S7 Sanctionn par l Assembl e nationale du Qu bec le 14 juin 2002 le projet de loi 90 Loi modifiant de Code des profes sions et d autres dispositions l gislatives dans le domaine de la sant ci apr s nomm e Loi 90 pour abr ger r sulte des recommandations du Groupe de travail minist riel sur les professions de la sant et des relations humaines Les dispositions g n rales de cette loi notamment celles con cernant le pharmacien sont entr es en vigueur le 30 janvier 2003 Ayant pour objectif de mieux r pondre aux bes
81. score inf rieur 6 sugg re une d pendance l g re Le test de Fagerstrom est pr sent l annexe 2 page 51 ce stade il est aussi appropri de remettre le feuillet intitul Pharmacien et Fumeur Tout un tabac disponible sur le site Internet de l Ordre www opq org Cette brochure inclut des conseils s adres EM TAPE 6 Assurer le suivi appropri 6 1 Fumeur en action cette tape ci le fumeur a cess de fumer pour une p riode allant d un jour six mois Pour un ex fumeur r cent le pre mier mois est une p riode critique C est au cours de cette p riode que se produit la majorit des rechutes En effet parmi les fumeurs qui cessent de fumer par eux m mes 25 rechuteront l int rieur d une p riode de 24 heures et 60 au cours des deux semaines qui suivent Il est donc important de soutenir et de reconna tre les efforts du patient Conduite clinique du pharmacien But aider le patient vaincre le tabagisme Intervention e F liciter le patient de ses efforts e T moigner de votre confiance en ses capacit s a persister comme non fumeur e Assurer un soutien professionnel ad quat et adapt e Discuter des strat gies utilis es par le patient e Inciter le fumeur a se rem morer les avantages d une vie sans fum e sant au patient d sirant abandonner le tabac e Conseiller le patient concernant la pharmacoth ra pie superviser les tapes de titration de la dose de
82. st connu qu au moment o la situation vis e par cette ordonnance se pr sente Une fois le ou les patients d ment identifi s l ordonnance collective devient une ordonnance individuelle pour chaque personne vis e Selon le R glement sur les normes relatives aux ordon nances faites par un m decin l ordonnance collective doit contenir les renseignements suivants en plus des l ments 3 6 relatifs l ordonnance individuelle e les personnes habilit es ex cuter l ordonnance e les circonstances telles que le groupe de personnes vis ou la situation clinique vis e La figure 4 illustre un exemple d ordonnance collective sans utilisation d un protocole La figure 5 montre un exemple o l ordonnance collective fait r f rence un protocole applicable dans un tablisse ment de sant QUATRI ME VOLET Figure 4 Exemple d ordonnance collective sans protocole Frofessionscls vipis pharmaciens de ie pharmacie X Pariente vigie toute pirm gi dre coeser de fumar qui g informa cuprie de phormscion pour recever une Fhiropit de remplacement de le nicotine Fot ente qui ne pourront pow b mdfichor de l ordonnance collective j ong allarges groa aa diackylone AVE r cent 2 permaner mlaji outeni pinaip em era arythmis Sorat d r cit oO cigarettes jour mag Lyon g HF fh rece 0 panei jour x LE mare 6 cigaretta pore mg lyann q bed hjm 20 pane jar LE dome d p
83. t national de sant publique du Qu bec 2006 http www inspq qc ca 17 Sant Canada La fum e ambiante impossible de l viter 2005 18 Tremblay M Le dentiste et l abandon du tabac Formation sur le counselling en abandon du tabac Institut national de sant publique du Qu bec 2005 http www inspq qc ca 19 Sant Canada Renoncement au tabac en milieu de travail Un guide pour aider vos employ s cesser de fumer 2005 Disponible sur Internet http www hc sc gc ca hl vs pubs tobac tabac cessation renoncement section 6_f html a 20 Roy JP La neurobiologie de la d pendance la nicotine Actualit M dicale 2001 22 5 32 3 21 Tomkins DM Sellers EM Addiction and the brain the role of neuro transmitters in the cause and treatment of drug dependence CMAJ 2001 164 6 817 21 22 Benowitz NL Pharmacology of Nicotine Addiction and Therapeutics Annu Rev Pharmacol Toxicol 1996 36 597 613 23 Statistique Canada Enqu te de surveillance de l usage du tabac au Canada ESUTC 2003 24 Silagy C Lancaster T Stead L et al Nicotine replacement therapy for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2002 4 CD000146 25 Fiore MC Bailey WC Cohen SJ et al Treating Tobacco Use and Dependence A clinical Practice Guideline Rockville Md US Depart ment of Health and Human Services Public Health Service AHRQ Publication No 00 0032 2000 26 Monographie Nicoderm Compendium des produ
84. ttes fum es par jour 70 des pharmaciens discutent des strat gies pour cesser de fumer 72 des pharmaciens recommandent une th rapie de remplacement de la nicotine gomme timbre ou inhalateur e Lorsque les pharmaciens donnent des conseils a un patient pour l inciter cesser de fumer 89 d entre eux font une intervention qui dure plus de trois minutes L Ordre des pharmaciens du Qu bec le Coll ge des m decins du Qu bec l Ordre des dentistes du Qu bec l Ordre des hygi nistes dentaires du Qu bec l Ordre des inhaloth rapeutes du Qu bec et l Ordre des infirmi res et infirmiers du Qu bec Perception de leur r le e Les pharmaciens interrog s croient qu ils ont un r le important jouer au sujet de l abandon du tabac Proportion des pharmaciens qui sont plut t d accord ou enti rement d accord 84 des pharmaciens devraient demander a leurs patients s ils fument 84 des pharmaciens gt devraient conseiller aux patients de cesser de fumer 98 des pharmaciens devraient conna tre les ressources disponibles qui peuvent aider les patients cesser de fumer Int r t pour la formation et des outils e 82 des pharmaciens sont int ress s mettre jour leurs connaissances en abandon du tabac et aimeraient avoir acc s diff rents outils pour les aider offrir des conseils leurs patients fumeurs Perception des obstacles e Barri res per u
85. tude l aide d un indice lastique autour d un paquet de cigarettes etc et trouver une distraction int ressante S auto questionner Est ce que je veux vraiment fumer Attendre 5 10 minutes Figure 3 Journal du fumeur Apr s mon caf Pour me r veiller En conduisant Pour endurer le trafic Plaisant Pause caf TROISI ME VOLET Habitudes et moments de fumer Le tableau 7 pr sente des strat gies de remplacement selon les principales habitudes routines associ es l action de fumer Tableau 7 Strat gies de remplacement des habitudes et des moments de fumer Strat gies de remplacement Au lever Changer sa routine pour mettre du nouveau dans la journ e se laver d s le r veil aller marcher d jeuner ailleurs Au d jeuner avec un caf D jeuner accompagn de lait Changer son menu Apr s les repas Se brosser les dents Ne pas fl ner apr s le repas se lever imm diatement faire la vaisselle Boire un th ou du jus de fruits si le caf et le tabac sont fortement associ s Apr s les corv es de maison vaisselle m nage Se distraire avec nos loisirs pr f r s Se dire que fumer est un cadeau empoisonn En auto M cher de la gomme r guli re Enlever le cendrier Ecouter de la musique En prenant une marche Augmenter la cadence de la marche a robie Au t l phone S
86. u produit chez seulement 5 des utilisateurs EM La gomme La gomme NicoretteVD a fait son apparition sur le march en 1984 Elle est indiqu e comme aide m dicamenteuse temporaire pour contrer les effets ind sirables li s la ces sation tabagique Une bonne technique de mastication assure une efficacit maximale de la th rapie et diminue les effets ind sirables Comme l absorption de la nicotine se fait par la muqueuse buccale il est important de bien expliquer au patient la tech nique de mastication Selon des donn es rendues dispo nibles par Pfizer pr s de la moiti des patients n utilisent pas la bonne technique de mastication De plus la gomme est contre indiqu e chez les patients ayant une maladie bucco dentaire s v re ou une maladie active de l articulation temporo mandibulaire 0 Pr sentation de la gomme Deux dosages sont disponibles 2 mg et 4 mg 0 On trouve diverses saveurs dont les suivantes menthe fraiche menthe givr e et fruits Posologie et administration On recommande la gomme de 4 mg chez les fumeurs qui selon l chelle de tol rance la nicotine de Fagerstr m ont un pointage de 7 ou plus La gomme de 2 mg est indiqu e pour les fumeurs dont le pointage se situe 6 ou moins Nous discuterons de l chelle de Fagerstr m au troisi me volet Le bon usage peut aussi tre d termin de la fa on suivante pour les fumeurs qui allument leur premi re cigarette moins de 30 m
87. une r flexion sur l aban don du tabac Intervention e Demander au patient les bienfaits et les inconv nients associ s son tabagisme e Exprimer votre inqui tude face au tabagisme du patient en lien avec son tat de sant et ses fac teurs de risque e Aviser le patient de votre souhait de l aider ces ser de fumer tout en tenant compte qu il revient au patient de d terminer quand et comment il proc dera l abandon du tabac e Identifier la strat gie de motivation utiliser Par exemple qu est ce qui vous motive arr ter de fumer e Aviser le patient de votre disponibilit pour pour suivre la discussion sur son tabagisme e Faire preuve d empathie e Livrer un message clair et non quivoque e Remettre une brochure conseil mu viter e Tenter de persuader le patient d arr ter de fumer il y a possibilit d augmenter la r sistance du patient e Argumenter et confronter le patient risquent de provoquer chez lui une r sistance et de nuire la d marche de cessation e Provoquer l argumentation en utilisant l expression Oui Mais e Trop encourager a cesser de fumer a cette tape le patient n est pas ouvert cette possibilit Dur e maximum 3 minutes La dur e maximale de chacune des interventions ne devrait pas d passer trois minutes puisque ce type de fumeur est le plus r sistant au changement Dans son intervention le pharmacien cherchera a
88. vendredi de8ha20h 2 Site Internet www jarrete qc ca e Une approche personnalis e chaque internaute e La personne qui cesse de fumer poursuit sa d marche son rythme Une base de donn es sophistiqu e con serve en m moire les particularit s et les tapes franchies par chaque utilisateur OUIEME VOLET e Une section est r serv e aux adolescents une autre aux adultes e Convivialit Forum et clavardage e Support courriels et clavardage avec les sp cia listes de la ligne t l phonique ou du site web 3 Centre d abandon du tabagisme 1 866 jarr te ou 527 7383 e Un r seau de pr s de 150 centres d abandon du taba gisme partout au Qu bec e Rencontre avec des professionnels de la sant en CLSC dans 17 r gions du Qu bec e Programmes d aide individuelle et programmes de groupe e Confidentialit e Service bilingue fran ais anglais e Pour conna tre les coordonn es des centres d aban don du tabagisme on peut composer le 1 866 jarr te 627 7383 ou cliquer sur l ic ne Centres d abandon du tabagisme sur la page d accueil du site www jarrete qc ca D FI J ARR TE T r A t J Y GAGNE J e e du 1 mars au 15 avril de chaque ann e du tabagisme Proposez a vos patients de relever le d fi de ne pas fumer pendant six semaines L inscription est gratuite et permet de gagner de nombreux prix Le mat riel ducatif remis par le pharmacien apporte
89. x observ s chez les fumeurs avant de fumer une cigarette La vitesse de lib ration de la nicotine dans le sang est alors moins pr visible puisqu elle d pend de la perm abilit de la peau et du gradient de concentration de la nicotine entre le timbre et la peau En conclusion le pic s rique avec le produit Nicoderm serait plus lev et atteint plus rapidement taux plasmatique maximal atteint 6 2 heures plus t t p lt 0 05 Toutefois ceci ne permet pas de montrer une diff rence au niveau de l efficacit des diff rentes marques d pos es de timbres en pratique On sugg re d enlever les timbres de nicotine avant un exer cice physique intense En effet le Bulletin canadien sur les effets ind sirables des m dicaments publi en janvier 1996 mentionne trois cas d intoxication la nicotine survenus la Suite d un exercice physique intense L augmentation de la DEUXI ME VOLET temp rature de la peau de la vasodilatation et de l irrigation cutan e engendr e par l exercice peut accro tre l absorp tion de la nicotine partir du r servoir de nicotine qui se forme sous la peau Pr sentation des timbres ll existe trois dosages de timbres cutan s 21 mg 14 mg et 7 mg Ceux ci doivent tre utilis s pour une dur e totale de 8 12 semaines et ce tous les jours 5 7 Si le patient a t incapable de cesser de fumer au cours des quatre premi res semaines il est recommand d interrompre
90. x suggestions Elle vise faire exp rimenter des modifications de perceptions de sensations et de pens es de fa on motiver les fumeurs changer leurs attitudes l gard du tabac25 43 44 Les preuves de son efficacit sont faibles Sant Canada indique que le recours l hypnose pour lutter contre le taba gisme produit des r sultats modestes lorsqu il est utilis seul mais s il est associ des programmes de modification du comportement ou de counselling son taux de r ussite augmente Les lignes directrices am ricaines ainsi que le Groupe Cochrane soutiennent que des vidences sont insuf fisantes pour conclure que l hypnose soit un traitement contre l usage du tabac 5 45 DEUXI ME VOLET EM L acupuncture L acupuncture est une technique chinoise qui l aide de fines aiguilles fix es sous la peau des points strat giques du corps r duirait ou ferait dispara tre l tat de besoin de fumer Une trois s ances sont g n ralement requises pour aider le patient Aucune donn e scientifique ne per met de conclure que acupuncture est efficace pour l arr t du tabagisme gt 45 47 EM Le laser Le laser est une technique d riv e de l acupuncture Le rayon laser est utilis en remplacement des aiguilles Cette technique att nuerait le besoin de nicotine du fumeur en stimulant la s cr tion des endorphines par le cerveau Comme pour l acupuncture aucune vidence scientifique ne prouv

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