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THESE sur dépistage CCR

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1. A ma grand m re Paulette A mon parrain et ma tante merci pour votre soutien en ce jour de soutenance A Anne Ga lle pour notre complicit au travers les villes et les ann es pour ces vacances biannuelles les ap ros saint mich et les soir es new wave Et moi jeune padawan grace a ton amiti aujourd hui je suis devenue un maitre jedi A Jessica cet externat Bordeaux n aurait pas t le m me sans toi M me si l internat nous a s par es de quelques heures je ne t oublie pas Et vivement que je sois tata A Pierre pour tous ces pr textes utilis s pour fuir nos items ECN pour ton appartement qui est ma nouvelle r sidence marseillaise et pour toutes ces conversations comm rages En bref merci pour ton soutien et ton amiti Aux parisiens Thomas et Clara Sarah et Charles Lucia et Mikael Elsa Merci au premier couple pour ce surnom si affectueux la naine qui me suivra longtemps A mes papas Mathieu et Romain Aux navalais et leur 1 Ali Adrien et Elena Sophie Bidou Damien et Sandra Simon Julie Ana s Fran ois et Cl mentine A mes colocataires Marine et William parce que ce fut un plaisir de jouer la maman Merci pour toutes ces soir es loque et ces bons restos qui ont agr ment notre cohabitation A ces belles d couvertes venant de Lyon et oui a arrive Aurore Claire Candyce Mariette Laurys Alexandre J B et Laurian
2. Tableau 4 perceptions et attitudes des m decins g n ralistes face au d pistage de masse 1 Efficacit pee T MG V ification d pistage en s x pourcentage Jug Toer de tout A oat li D pistage du cancer du sein D pistage du cancer colorectal D pistage du cancer du col de l ut rus D pistage du cancer de la prostate D apr s une tude men e dans la r gion du Val de Marne de juin 2009 novembre 2010 15 identifiant les obstacles auxquels taient confront s les m decins g n ralistes lors de la proposition du test de d pistage plusieurs situations ont t d crites li es au refus du patient celui ci tait soit non motiv soit r ticent soit il refusait car il avait d ja r alis un test ant rieur n gatif soit il avait peur du cancer ou peur de Savoir mais galement li es au m decin lui m me Les raisons voqu es taient soit des probl mes de communication avec le patient soit une g n pour aborder le sujet du d pistage soit un doute sur la pertinence du test soit il estimait que le d pistage n tait pas sa priorit soit un probl me de gestion du temps de consultation Il apparaissait 29 donc que la prescription du test de d pistage n tait pas un acte int gr dans la pratique des m decins 6 Les perspectives au niveau national Trois tudes europ ennes ont t r alis es pour comparer la validit et le taux de participatio
3. M daille d Honneur du Service de Sant des Arm es A Monsieur le M decin G n ral Jean Bertrand NOTTET Directeur adjoint de l Ecole du Val de Gr ce Professeur agr g du Val de Gr ce Chevalier de la L gion d Honneur Officier de l Ordre National du M rite Chevalier des Palmes acad miques A notre Directeur de these Monsieur le M decin en Chef Serge CREMADES Chef de service de M decine Interne Oncologie de l HIA B gin Professeur Agr g du Val de Grace Chevalier de l Ordre National du M rite Nous avons pu b n ficier de votre enseignement et de vos qualit s humaines pendant notre premier semestre d interne Vous nous avez fait l honneur de nous proposer ce sujet de th se et de guider ce travail chaque tape depuis deux ans Nous vous sommes reconnaissants pour la confiance et la disponibilit dont vous avez fait preuve Nous esp rons dans l avenir avoir le plaisir de travailler nouveau avec vous A notre Pr sidente de jury Madame le M decin en Chef Catherine THIOLET Chef du service de gastro ent rologie de HIA B gin Professeur Agr g du Val de Grace Chevalier de la L gion d Honneur Chevalier de l Ordre National du M rite Vous nous faites l honneur d accepter la pr sidence de notre jury de th se Nous esp rons que ce travail ne vous d cevra pas Veuillez recevoir notre profond respect Aux membres de notre jury Monsieur le M decin en Chef Lionel VEDRINE Adjoint au c
4. publique Ce n est pas au m decin militaire de mener ce type de d pistage Finalement pr s de 3 m decins sur 4 72 9 n 62 pensaient que le programme de d pistage du CCR organis par le SSA devait tre maintenu les raisons de ce choix n taient pas voqu es B Partie analytique 1 Recherche de variables expliquant le niveau de connaissances La population tudi e a t divis e en 2 cat gories en fonction du score de connaissances globales ceux dont le niveau tait bas avec un score lt 8 n 37 et ceux dont le niveau tait correct avec un score gt 8 n 48 47 L analyse univari e ne retrouvait aucun facteur associ un faible niveau de connaissances Pour l ensemble des variables analys es le degr de signification p tait sup rieur 20 L analyse multivari e n a donc pas t men e Le score de connaissance global tait en effet ind pendant du sexe du m decin p 0 72 de son profil de carri re m decin d active r serviste ou m decin sous contrat ainsi que de sa sp cialit charg ou non de pr vention au sein de l unit Le nombre de m decins dont le niveau de connaissances tait correct augmentait avec l ge des m decins et leur d lai d installation mais la diff rence n tait pas significative respectivement p 0 69 et p 0 58 Concernant le lieu d exercice le niveau de connaissances tait ind pendant du caract re op rationnel ou non
5. Tableau 1 Place du cancer colorectal parmi les 4 cancers les plus fr quents en France en 2011 15 Figure 1 Evolution de l incidence du cancer colorectal de 1980 2005 selon le sexe Projections pour Manned 201 lpna tacos r e a cede ieee haven te ea den oi nt aaa 145 Tableau 2 d finition des variables pour un test pid miologique ee eeeeeeeeeceeeceeeeeeeeeeeeeaeeeeaeeeees 18 Figure 2 Photographie du test H moccult oe eee eceecceseeseeeecesecseeeeeeseceaeeceesecaecaeeeeeeaecaeeereesecnaeeeees 19 Figure 3 R partition selon l ge de la pratique du test H moccult 0 eee ceseeseeeeceseceeeeeeeecneeeeees 25 Tableau 3 Les principales raisons pour ne pas avoir effectu le test H moccult eee eeeeeeeees 26 Tableau 4 Perceptions et attitudes des m decins g n ralistes face au d piste de masse 17 Tableau 5 Caract ristiques de l chantillon d tude en terme d ge et de d lai d installation 35 Tableau 6 Caract ristiques de l chantillon tude occ eecceecesceeeeeteceeeeceeeecaeeaeeeeceaecaeeeeeeseceaeeeees 36 Tableau 7 Connaissances acquises sur le d pistage CCR dans le civil par les m decins interrog s 38 Figure 4 R partition des m decins interrog s selon leur score de connaissances sur le d pistage du CCR en milieu civilan irean T ee ees sed Gad nate SR ae 38 Tableau 8 Connaissances acquises sur le d pistage CCR militaire par les m decins interr
6. d tre honn tes dans leurs r ponses de peur d aller l encontre de la politique de pr vention men e par le CESPA Il y a eu une mauvaise interpr tation de la question Les m decins l ont interpr t e comme Pensez vous que votre r le de pr vention dans le d pistage du cancer colorectal doit tre maintenu D apr s les r ponses donn es dans la cat gorie Opinions par les m decins interrog s seuls 20 des m decins consid raient que le programme de d pistage militaire interf rait avec le programme civil et plus de la moiti consid raient qu au contraire les deux programmes se compl taient Il est possible que les m decins militaires pensent que par son existence le programme men par le SSA permette d voquer nouveau le d pistage du CCR avec le patient qui aurait ignor l invitation envoy e par la S curit Sociale Les m decins militaires adh rent davantage au programme militaire du fait du test utilis le test immunologique moins contraignant pour le patient et plus fiable que le test au ga ac du programme civil Le m decin militaire aborde le sujet lors des VMP soit dans un contexte de visite d aptitude Cette visite se termine par l tablissement d un certificat permettant au personnel militaire de poursuivre sa fonction au sein de l arm e Il est possible que ce personnel redoutant l inaptitude par refus de r alisation du test H mostick accepte
7. et dont la lecture est faite par le m decin au cabinet Soixante sept pour cent des m decins n 57 savaient que la population cible du d pistage du CCR au sein du SSA est identique celle de la campagne civile Tableau 7 Concernant le score regroupant les connaissances acquises par les m decins sur les caract ristiques du test et les modalit s de d pistage du CCR au sein du SSA le score m dian tait de 5 Treize m decins n avaient aucune bonne r ponse 4 avaient un score parfait de 8 figure 5 Le niveau de connaissances tait consid r comme lev pour 17 6 des m decins de notre chantillon n 15 Tableau 8 connaissances acquises sur le d pistage du CCR en milieu militaire chez les m decins interrog s n 85 CARACTERISTIQUES DU DEPISTAGE MILITAIRE DU CCR N Nom du test de d pistage n 82 Bonnes r ponses 46 56 1 Mauvaises r ponses 36 43 9 Caract ristiques du test de d pistage n 85 Aucune bonne r ponse 19 22 3 1 bonne r ponse 15 17 7 Au moins 2 bonnes r ponses 51 60 0 Crit res d inclusion identique au d pistage national n 85 Oui 57 67 1 Non 28 32 9 Score de connaissances sur les caract ristiques du test et les modalit s de d pistage n 85 gt ou gal 7 niveau lev de connaissances 15 17 6 6 ou 5 niveau moyen de connaissances 30 35 3 lt 5 niveau insuffisant de connaissances 40 47 1 Connaissances sur la g n ralisation du test n 85 Bo
8. lt 5 13 20 6 Entre 5 et 9 14 222 Entre 10 et 19 10 15 9 Entre 20 et 29 7 11 1 gt 30 19 30 2 Raisons de non investissement dans le d pistage du CCR men par le SSA n 19 Prend trop de temps 0 0 Pas une priorit 1 5 2 Population concern e par le d pistage trop faible dans l unit 9 47 4 Non n cessaire car il existe un d pistage civil risque de doublon 9 47 4 V rification test de d pistage r alis n 83 Syst matiquement 60 72 3 Souvent 10 12 1 Parfois 7 8 4 Jamais 6 7 2 Si le test n a pas t r alis dans les 2 ans n 81 Vous proposez syst matiquement un test 56 69 1 Vous proposez souvent un test 10 12 3 Vous proposez parfois un test 2 2 5 Vous informez le patient de la n cessit de participer au test civil 13 16 1 La majorit des m decins 72 3 v rifiaient syst matiquement si le test avait t fait dans les 2 ans Si le test n avait pas t r alis 69 1 de l chantillon le proposaient syst matiquement a leurs patients en VSA Figures 9 et 10 44 Figure 9 V rifiez vous lors de la VSA ou de la visite de m decine du travail si le test a t r alis dans les deux derni res ann es n 83 Syst matiquement 72 3 Souvent Parfois Non Figure 10 S il n a pas t r alis dans les deux derni res ann es et que le patient ne pr sente pas de crit res d exclusion que faites vous Je propose un test Syst matiquement Souvent Parfois jama
9. mii du tube NB IDENTIFIER CHACUN DES TUBES DE PRELEVEMENTS A L AIDE D UNE ETIQUETTE COMPORTANT LE NOM PRENOM EMPLACEMENT POUR LA DATE DU PRELEVEMENT AVANT DE LES REMETTRE A VOS PATIENTS 71 72 Annexe 4 la classification TNM AJCC 2009 des cancers colo rectaux Tx TO Tis T1 T2 T3 T4 Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive Pas de signes de tumeur primitive Carcinome in situ intra pith lial ou envahissant la lamina propria Tumeur envahissant la sous muqueuse Tumeur envahissant la musculeuse Tumeur envahissant la sous s reuse ou les tissus p ricoliques et p ri rectaux non p riton alis s T4a Tumeur perforant le p ritoine visc ral T4b Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures Nx NO Nia N1b Nic N2a N2b Renseignements insuffisants pour classer les ad nopathies r gionales Pas de m tastase ganglionnaire r gionale M tastase dans 1 ganglion lymphatique r gional M tastase dans 2 3 ganglions lymphatiques r gionaux Nodule s tumoraux c d satellite s dans la sous s reuse ou dans les tissus non p riton alis s p ricoliques ou p rirectaux sans m tastase ganglionnaire r gionale M tastase dans 4 6 ganglions lymphatiques r gionaux M tastase dans 7 ou plus ganglions lymphatiques r gionaux MO Mia Pas de m tastases distance M tastase localis e un seul organe foie poumon ovaire ganglion s lymphatique s
10. r de mani re arbitraire comme lev pour un score gt 8 moyen pour un score entre 5 et 8 et insuffisant pour un score lt 5 Un score sur les connaissances acquises par les m decins sur les caract ristiques du test de d pistage et les modalit s de d pistage du CCR au sein du SSA nom du test technique de lecture validit intrins que g n ralisation population cible Chaque bonne r ponse vaut 1 point Le score maximal est de 8 Le niveau de connaissances a 34 t consid r de mani re arbitraire comme lev pour un score gt 7 moyen pour un score de 6 ou 5 et insuffisant pour un score lt 5 Un score de connaissances globales sur les d pistages civil et en milieu militaire Ce score correspond a la somme des deux scores pr c dents obtenus par les diff rents m decins interrog s Le score maximal est donc de 17 Le niveau de connaissances est consid r lev pour un score gt 15 moyen pour un score entre 10 et 14 et insuffisant pour un score lt 10 Un score sur les attitudes des m decins face a des situations cliniques d cision de prescription ou non d un test de d pistage Chaque bonne r ponse vaut 1 point Le score maximal est de 8 Le niveau de connaissances a t consid r de mani re arbitraire comme lev pour un score gt 7 moyen pour un score de 6 ou 5 et insuffisant pour un score lt 5 Apr s cette tape descriptive nous avons r alis une analyse comparative
11. 30 avril 2013 au sein de la direction r gionale du service de sant des arm es de Saint Germain en Laye Les 162 m decins y exer ant ont t inclus Les crit res de jugement principaux taient le score de connaissances globales et l implication dans le programme de d pistage R sultats Le taux d implication tait de 68 Cinquante neuf pour cent des m decins interrog s avaient un niveau de connaissances globales valu comme insuffisant Aucun lien n a t retrouv entre les caract ristiques sociod mographiques des m decins interrog s et leurs connaissances Il a t mis en vidence que l implication dans le programme tait li e l ge du m decin OR 7 9 IC95 1 4 44 1 son nombre de consultations par semaine OR 9 5 IC95 1 7 52 7 et son implication dans les autres programmes de d pistage OR 7 8 IC95 1 6 37 2 Conclusions Les m decins militaires ont des connaissances limit es sur le d pistage du CCR Leur perception du programme de d pistage sp cifique aux arm es est alt r e du fait de l existence en parall le d un programme civil d une population cible sous repr sent e et de missions autres prioritaires Cependant leur implication est correcte celle ci est en lien troit avec le programme universitaire dont ils ont b n fici au cours de leurs tudes 86 Abstract Objective Colorectal cancer is the second deadliest cancer in France Screening based
12. CCR tait plus importante OR 7 8 IC95 1 6 37 2 49 age du m decin les m decins g s entre 35 et 50 ans taient plus impliqu s que les m decins g s de plus de 50 ans OR 7 9 IC95 1 4 44 1 le nombre de consultations par semaine les m decins consultant plus de 50 patients par semaine taient plus impliqu s dans le d pistage du CCR que ceux ayant une consultation hebdomadaire de moins de 30 patients OR 9 5 IC95 1 7 52 7 Tableau 12 Analyse multivari e des facteurs associ s 4 implication des m decins g n ralistes interrog s dans le d pistage du CCR n OR ajust IC 95 p ELITE 17 773 1 1 0 2 6 7 AGE DU MEDECIN Entre 35 et 50ans 32 82 1 7 9 1 4 44 1 p 0 04 gt 50 ans 9 37 5 1 r f lt 30 7 35 1 r f EM Entre 30 et 40 6 60 6 7 0 8 55 8 aa PAR SEMAINE Entre 40 et 50 15 78 9 6 9 1 2 38 5 pants gt 50 28 84 8 9 5 1 7 52 7 IMPLICATION Aucun 11 44 1 r f A a a Col ou sein 12 63 1 0 8 0 1 4 3 p 0 01 DE MASSE Tous 35 87 5 7 8 1 6 37 2 50 IV Discussion A Les principaux r sultats de la th se Au sein de notre chantillon pr s de 6 des m decins interrog s avaient un niveau de connaissances lev concernant le d pistage du CCR en milieu civil et pr s de 18 concernant le d pistage du CCR en milieu militaire Malgr un niveau assez faible de connaissances 63 des m decins interrog s avaient la bonne
13. afin de rechercher des facteurs associ s au niveau de connaissances et au degr d implication des m decins Nous avons utilis comme variables expliquer la variable score de connaissances globales et la variable implication dans le programme de d pistage du CCR men par le SSA d finie par la r ponse la question Participez vous au programme de d pistage du CCR men par le SSA pr sente dans le questionnaire Nous avons utilis comme variables explicatives les variables suivantes sexe ge d lai d installation type d unit type de m decin type de structure de sant type de patient le nombre de consultations par semaine participation au d pistage de masse des cancers du sein et du col Pour les variables qualitatives les tests utilis s pour mettre en vidence une association statistique entre les variables expliquer et les diff rents facteurs tudi s taient le test de Chi2 ou le test exact de Fisher lorsque les conditions d application du test de Chi2 n taient pas v rifi es Les variables qualitatives taient exprim es en effectif Les mesures d association ont t obtenues au moyen de mod les de r gression logistique uni puis multivari e Dans cette tude le risque de premi re esp ce a t fix 5 Les donn es ont t analys es au moyen du logiciel STATA 11 35 IIT R sultats A Partie descriptive 1 Caract ristiques d mographiques de l
14. alcoolo tabagique Le niveau de preuves est actuellement jug insuffisant et les effets secondaires potentiels trop importants pour recommander la g n ralisation de la prise d aspirine ou d AINS comme m thode de pr vention du CCR Facteurs non environnementaux On distingue dans la population g n rale 3 niveaux de risque de d clarer un CCR Tr s lev Il s agit des patients avec une pr disposition g n tique c est dire ceux pr sentant une polypose ad nomateuse familiale ou un syndrome de Lynch Le risque de CCR est de 40 100 Elev Sont concern s les patients avec des ant c dents personnels d ad nome avanc sup rieur ou gal 3 plus de 1cm contingent villeux gt 25 dysplasie de 17 haut grade de CCR ou de MICI et ceux ayant comme ant c dent familial un apparent du 1 degr de moins de 60 ans ou quelque soit l ge 2 apparent s du premier degr ou plus atteint d un CCR Le risque de CCR est de 5 10 Moyen Il s agit des femmes et des hommes de 50 74 ans sans sympt mes et n tant pas risque lev ou tr s lev Le risque de CCR est de 3 4 B D pistage du cancer colorectal 1 Rappel des principales d finitions D pistage de masse Le d pistage consiste identifier de mani re pr somptive l aide de tests les sujets atteints d une maladie pass e jusque l inaper ue Les tests de d pistage doivent permettre
15. autre que r gional Mib M tastases dans plusieurs organes ou p riton ales Stade 0 Tis NO MO Stade T1 NO MO T2 NO MO Stade IIA T3 NO MO Stade IIB T4a NO MO Stade IIC T4b NO MO Stade Ill Tous T N1 N2 MO Stade IIIA ne T1 N2a MO T3 T4a N1 MO Stade IIIB T2 T3 N2a MO T1 T2 N2b MO T4a N2a MO Stade IIIC T3 T4a N2b MO T4b N1 N2 MO Stade IVA Tous T Tous N Mia Stade IVB Tous T Tous N M1b 73 Annexe 5 le questionnaire CONTEXTE 1 Vous tes _ un homme _ June femme 2 Quelle est votre ann e de naissance 3 Quelle est l ann e de votre premi re affectation aaaa 4 Dans quelle arm e servez vous actuellement L Arm e de Terre L Marine L Arm e de l air L Gendarmerie _ Services communs 5 Quel est le type d unit que le CMA AM o vous tes affect actuellement soutient C unit op rationnelle d parts en OPEX MCD fr quents L unit de soutien L cole tablissement de formation L unit de la gendarmerie C HIA C autre pr cisez 6 Vous tes L m decin d active L m decin sous contrat _ m decin r serviste C interne des h pitaux des arm es C autre pr cisez 7 Vous tes C m decin d unit non charg de la m decine de pr vention C m decin d unit charg de la m decine de pr vention LC m decin du travail ou m decin de pr vention C autre pr cisez 8 Votre structure de consultation est _ la portion centr
16. cons quences Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir h rit des circonstances pour forcer leurs consciences Je donnerai mes soins l indigent et quiconque me les demandera Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire Admise dans l intimit des personnes je tairai les secrets qui me sont confi s Re ue l int rieur des maisons je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas corrompre les m urs Je ferai tout pour soulager les souffrances Je ne prolongerai pas abusivement les agonies Je ne provoquerai jamais la mort d lib r ment Je pr serverai l ind pendance n cessaire l accomplissement de ma mission Je n entreprendrai rien qui d passe mes comp tences Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demand s J apporterai mon aide mes confr res ainsi qu leurs familles dans l adversit Que les hommes et mes confr res m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses que je sois d shonor e et m pris e si j y manque ECOLE DU VAL DE GRACE A Monsieur le M decin G n ral Inspecteur Francois PONS Directeur de l cole du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Gr ce Officier de la L gion d Honneur Commandeur de l Ordre National de M rite R compenses pour travaux scientifiques et techniques chelon argent
17. cts Ute AU a A Et a Bree ue 14 A L Cancer colorectal near nine te ei th 14 1 Histoire naturelle de la maladie 14 2 Incidence du cancer colorectal sise 14 3 Principaux facteurs de risque connus ss 16 B D pistage du Cancer c lorectal inisieer ina ccadeveessdaceusetavovssbulncusdcsdhedbensinesipenatevecs 17 1 Rappel des principales d finitions 17 2 Les diff rents types de tests s 0 ccic steer lbtne cdaaes oeslite ys ccnneesstetbcagenteescteltieve cies E ie 19 3 Les modalit s d organisation du d pistage du cancer colorectal 20 4 Acceptabilit et participation au d pistage du CCR 24 5 Une constante le r le indispensable du m decin traitant 27 6 Les perspectives au niveau national ss 29 IL Materiel et m thodes sienne nie nuit nine nina dt ren tele nt arts ete 31 A POPUlATION E serrer rem rl edt dan mener dre d een nn peer donne done Use dant naie Ne TR ee 31 B Nombre de m decins interrog s sise 32 C Recueil de donn es niet tele nr ant 32 1 Questionnaire AIEEE EEEE AAE OA A E hate te ns fetes A PSE A etat lient fete 32 2 Modalit s d envoi et de r ception des questionnaires 33 3 Analyse Statistique sorene ne M An abe eee ees 33 IV R sultats stunt be rte de th tele re tetes detre dde 35 A Partie descriptive nsore n mette dede rene a a sonne vo nn a ae
18. de motivation des m decins au cours de leur carri re car l implication dans le programme de d pistage n est pas li e au d lai d installation En revanche dans les facult s de m decine l enseignement de la m decine de pr vention est assez r cent Les m decins les plus jeunes ayant donc termin leurs tudes plus r cemment pourraient avoir t davantage sensibilis s sur l int r t de la m decine de pr vention ce qui explique l implication importante des moins de 50 ans Le second facteur associ l implication des m decins militaires dans le d pistage du CCR est la participation en tant que prescripteur aux autres programmes de d pistage Ce facteur explicatif a galement t retrouv dans l enqu te barom trique de septembre 2010 17 Il semble donc qu il existe une pratique de d pistage en g n ral c est dire une posture globale du m decin face l acte de d pistage Les m decins ont d velopp des r flexes de pr vention primaire vaccinations sevrage alcoolo tabagique et secondaire bilan lipidique complet glyc mie jeun mesure de la tension art rielle chez les personnes risque d pistage des cancers grace l enseignement facultaire re u int grant la m decine de pr vention 5 Que penser du lien entre l activit de consultation et l implication des m decins dans le programme de d pistage du CCR Enfin toujours concernant l implication
19. de cinq ans L organisation du d pistage Actuellement le d pistage organis est bas sur un test au ga ac mais il a t d cid en 2013 de passer au test immunologique meilleure validit et meilleure acceptabilit Ce changement va progressivement se mettre en place Le test au ga ac Le test immunologique Papier r actif impr gn de ga ac situ sur une D tection de la pr sence d h moglobine petite plaquette en carton humaine dans les selles gr ce l utilisation Pr lever et appliquer sur le disque en papier un d anticorps monoclonaux ou polyclonaux fragment de selle fraichement mise sp cifiques de la partie globine de 2 pr l vements sur 3 selles cons cutives l h moglobine humaine H moglobine une peroxydase active la Donc aucune restriction alimentaire et baisse r action entre le ga ac et le peroxyde d hydrog ne du risque de faux positifs contenu dans le r actif de r v lation gt Leur lecture peut tre automatis e gt coloration bleue meilleure fiabilit et une meilleure Inconv nient r agit avec toute peroxydase reproductibilit des proc dures pr sente dans les selles dont celle d origine alimentaire viande rouge saignante navets brocolis choux fleurs et raifort Eviction de ces aliments au moment de la r alisation du test recommand e pour viter un certain nombre de faux positifs et donc de coloscopies inutiles La population a risque moyen est invit e p
20. de faire le partage entre les personnes apparemment en bonne sant mais qui sont probablement atteintes d une maladie donn e et celles qui en sont probablement exemptes Ils n ont pas pour objet de poser un diagnostic Les personnes pour lesquelles les r sultats sont positifs doivent tre orient es pour v rification du diagnostic Le d pistage est donc une d marche de pr vention secondaire Le d pistage doit r pondre un certain nombre de crit res d finis par Organisation Mondiale de la Sant OMS il faut bien conna tre l histoire naturelle de la maladie la maladie d pist e doit constituer une menace grave pour la sant publique avec des moyens appropri s de diagnostic et un traitement d efficacit d montr e la maladie doit tre d celable pendant une phase de latence ou au d but de la phase clinique gr ce un examen de d pistage efficace et acceptable par une population population dont les crit res d inclusion sont pr tablis il faut que le co t de la recherche des cas ne soit pas disproportionn par rapport au co t global des soins m dicaux il faut assurer la continuit des soins 18 Aujourd hui seuls 3 cancers sont concern s par le d pistage de masse le cancer du sein le cancer du col de l ut rus et le CCR Test de d pistage Un test de d pistage permet de s lectionner dans la population cible les personnes potentiellement atteintes d une affectio
21. decins g n ralistes militaires et indirectement permettre une meilleure information des patients cibles de r aliser un guide du m decin d unit d di au programme de d pistage du CCR guide regroupant des informations cliniques et pid miologiques sur le cancer colorectal les crit res des populations risque les modalit s du d pistage avec une description des tests de d pistage et le devenir d un test de d pistage positif Il est noter que malgr ce niveau assez faible de connaissances sur le CCR l attitude des m decins face la d cision de prescription d une coloscopie ou de r alisation du test de d pistage est correcte Le score de connaissances regroupait diff rents items le nom du test la technique de lecture la validit intrins que les dates de g n ralisation du programme les crit res de la population cible le rythme de r alisation du test et l objectif du test La connaissance de certains de ces crit res n est pas indispensable pour bien agir il suffit parfois pour le m decin d avoir un bon sens clinique C est probablement ce bon sens clinique qui explique cette inad quation entre le niveau th orique et le niveau pratique des m decins interrog s 2 Perception par les m decins militaires de leur r le et de l efficacit du programme En septembre 2010 une enqu te a t men e par l INCa aupr s de 600 m decins g n ralistes 1 Cette tude montrait
22. des Er in 35 1 Caract ristiques d mographiques de l chantillon d tude 0 ee eeceeseeceeeseeeeeeteeeseeeneeenaes 35 2 Connaissances de l chantillon de m decins interrog s 37 3 Attitudes des m decins devant diff rentes situations rencontr es l occasion du d pistage du canc r colorectal 5 set in ee ne ne he tte Ne Mdr 41 4 Pratiques de d pistage parmi les m decins interrog s 42 5 Opinions des m decins interrog s sur le programme de d pistage du cancer colorectal men Pat LESS Ain nn nn ntm E EE E EA nent ie ere net helene ns ile 44 B Partie analyt guercnt aed Mak eet ead E haan tera 46 1 Recherche de variables expliquant le niveau de connaissances cee eeeeceseceeeceseeeteeeeneeees 46 2 Recherche de variables expliquant l implication dans le d pistage du CCR 0 0 eeeeeeeeeeees 47 11 WV DISCUSSION E nier nee ce Saves ta deae E droit dans es NE ba vee salad ade vee Ts 50 A Les principaux r sultats de la th se ss 50 B Discussion des r sultats s tes mesrine set re ati ee 51 1 Connaissances g n rales sur le d pistage du CCR par les m decins militaires de la DRSSA d Saint Germain n Lay nan tnt stemnadebhiagee esteem 51 2 Perception par les m decins militaires de leur r le et de l efficacit du programme 52 3 Avantages des visites m dicales p riodiques VMP et de l H mostick 0 ce eeeeeees 53 4 B n fices de l enseignement de
23. du col gt Le cancer des ovaires gt Le cancer des testicules o heals EI NEA 0 0o 0 0 u0 u 0 gO gt Autre cancer pr cisez 75 DANS LE CADRE DU DEPISTAGE NATIONAL AU NIVEAU CIVIL 15 Connaissez vous le nom du test de d pistage du cancer colorectal utilis Joui Jnon gt Si oui indiquez le nom de ce test NON VNSP S agit il d un test immunologique S agit il d un test au Gaiac Ce test est il lu par le m decin au cabinet Ce test est il lu par un automate dans des structures sp cifiques Ce test a t il une bonne sensibilit Y VV VV Y Oooooo s ee al ea d Seer Ce test a t il une bonne sp cificit pour l h moglobine humaine 16 Comment les patients obtiennent ils le test de d pistage _ lls le re oivent directement au domicile par la poste _ Le test leur est remis la pharmacie sur pr sentation de la lettre d invitation _ Le m decin traitant le leur remet lorsqu ils ont re u la lettre d invitation Seul le gastro ent rologue peut leur remettre le test L Vous ne savez pas 17 Modalit s du d pistage du cancer colorectal cochez les cases vrai ou faux pour chacun des items VRAI FAUX VNSP Le d pistage du cancer colorectal concerne uniquement les hommes Le d pistage du cancer colorectal est indiqu chez les sujets de 45 ans et plus Le d pistage du cancer colorectal est indiqu chez les sujets de 50 ans et plus Il est rec
24. en France le 2 chez la femme et le 3 chez l homme il repr sente un cancer sur six Et avec un nombre de d c s valu a 17500 il est le 2 deuxi me en terme de mortalit Les taux d incidence pour l homme et pour la femme sont respectivement de 36 3 et 24 7 pour 100000 personnes Le b n fice du diagnostic pr coce s av re particuli rement important pour le CCR La pr vention primaire Les facteurs protecteurs d crits sont les l gumes l activit physique Les facteurs n fastes retrouv s sont les viandes et les graisses les calories le surpoids l alcool et le tabac Pour une augmentation de PIMC de 5 kg m l augmentation du risque de CCR a t estim e 15 La consommation d alcool augmente le risque de CCR de 9 d s un verre par jour Le risque de cancer colorectal est d autant plus lev que le nombre d ann es de tabagisme le nombre de cigarettes jour et le nombre de paquets ann e sont lev s Le d pistage en fonction du niveau de risque Consultation oncog n tique Chromo coloscopie Les crit res d exclusion groupes risque lev et tr s lev de d clarer un cancer colorectal sympt mes digestifs inhabituels h morragies digestives indication coloscopie pathologie grave extra intestinale les personnes chez qui le d pistage rev t un caract re momentan ment inopportun motif thique coloscopie effectu e il y a moins
25. femme et le 3 plus fr quent en France le chez l homme il repr sente un cancer sur six Tableau 1 Avec un nombre de d c s valu 17500 en 2011 il est le 15 deuxi me en terme de mortalit apr s le cancer du poumon Le taux de survie a 5 ans est de 56 tous stades confondus 19 Tableau 1 place du cancer colorectal parmi les 4 cancers les plus fr quents en France en 2011 Source d apr s les Projections de l incidence et de la mortalit par cancer en France en 2011 InVS Inserm INCa Francim Hospices civils de Lyon Entre 1980 et 2005 les taux d incidence du CCR ont augment passant de 33 6 38 1 cas pour 100 000 chez l homme et de 22 8 24 5 pour 100 000 chez la femme Cependant les tendances r centes montrent un ralentissement de l volution des taux d incidence pour les deux sexes entre 2000 et 2005 20 Les taux d incidence standardis s pour l homme et pour la femme sont respectivement de 36 3 et 24 7 pour 100 000 personnes en 2011 Figure 1 Figure 1 Evolution de l incidence du cancer colorectal de 1980 2005 selon le sexe Projections pour l ann e 2011 A 33 6 5 E n E H 7 A me 33 4 24 0 4 2 Ma 24 5 f 15 10 5 1360 1385 15 1935 2000 2005 Projections j foii s Homme Femme Annee Sources p riode 1980 1985 Belot A 2008 p riode 1990 2011 HCL InvS INCa Francim Inserm 2011 Traiteme
26. formation information suffisante sur ce sujet CJoui non L vous ne savez pas 35 Souhaiteriez vous avoir davantage de formation information sur ce sujet C oui non vous ne savez pas 36 Si oui sous quelle forme _ stage de formation en cours de carri re C dossiers plus r guliers dans le bulletin dit chaque semaine par le CESPA B A L module de formation initiale durant l internat L autre pr cisez 37 Pensez vous que la mise en uvre de ce d pistage est Longue L oui non vous ne savez pas Difficile L oui _ non vous ne savez pas Co teuse L oui non J vous ne savez pas 82 38 Pensez vous que le programme de d pistage du cancer colorectal organis par le service de sant des arm es O est utile les militaires pouvant chapper au d pistage national L compl te le programme national C n est pas une priorit du service de sant des arm es C peut interf rer avec le programme national L autre pr cisez C vous n avez pas d avis sur cette question 39 Que pensez vous du r le du m decin militaire et en particulier du m decin d unit m decin de pr vention dans le programme de d pistage du cancer colorectal au sein des arm es 40 il est indispensable pour que le programme de d pistage fonctionne C son r le est tr s important pour convaincre les militaires les civils de la d fense de participer au d pistage L le
27. g n ralistes interrog s dans l d pistage du CCR thin Mine tint rien Segoe ead 48 Tableau 12 Analyse multivari e des facteurs associ s l implication des m decins interrog s dans le d pistage d CER mses ce AR en ne A Re Ne ne nt ee re Roanne 49 13 I Introduction Avec 40500 nouveaux cas par an responsable de 17000 d c s annuels le cancer colorectal est le deuxi me cancer le plus meurtrier en France 19 Environ la moiti des cas de cancer colorectal survient entre 50 et 74 ans et l histoire naturelle de la maladie permet notamment grace a un d pistage de saignements digestifs occultes de poser le diagnostic a des stades pr coces de pronostic nettement moins p joratif taux de survie 5 ans des stades I 94 Depuis le 1 janvier 2006 le Service de Sant des Arm es a mis en place un d pistage syst matique bas sur la d tection de sang dans les selles pour l ensemble des personnels militaires et civils de la D fense g s de 50 ans ou plus Ce d pistage est propos par les m decins des arm es au cours des visites syst matiques tous les 2 ans Le test immunologique Hemostick a t pr f r du fait notamment d une lecture effectu e directement par le m decin Le d pistage national a par ailleurs t g n ralis l ensemble du territoire m tropolitain depuis 2009 concernant tous les assur s sociaux de 50 74 ans et consiste en la recherche de sang dans les selles par un t
28. jeune au sein des sujets concern s par le d pistage le fait qu il s agisse d une population en bonne sant donc la confusion entre le d pistage et le diagnostic le fait que le diagnostic puisse retentir sur leur aptitude les contraintes op rationnelles avec de fr quents d parts en mission la moindre adh sion des m decins car le d pistage ne serait pas pour eux une priorit le d part des m decins form s 5 Une constante le r le indispensable du m decin traitant Comme vu pr c demment le r le du m decin traitant est d terminant dans l adh sion du patient au programme de d pistage organis du CCR L exp rience des d partements pilotes montre que 85 des tests remis par les m decins g n ralistes sont r alis s par les patients versus 15 en cas d envoi postal direct et que la premi re cause voqu e par les non participants au d pistage est que leur m decin ne leur en ait pas parl 24 De plus outre le fait d viter la remise inappropri e des tests en enregistrant les exclusions les explications et conseils sur les modalit s de r alisation du test prodigu s par le m decin limitent le nombre de tests mal r alis s et donc ininterpr tables En cas de test positif le m decin traitant est galement en charge de convaincre son patient de r aliser la coloscopie et d organiser cet examen Pour donner une information correcte sur le programme de d pistage et entr
29. la m decine de pr vention 54 5 Que pensez du lien entre l activit de consultation et l implication des m decins dans le programme de d pistdge du COR a er a eer eneee eaaet e Ea AE EE AEEA EE EEA EEE ls alt 54 6 Int r t d un programme de d pistage du CCR sp cifique au SSA 7 55 C Les forces et faiblesses de l tude 5 restssntins tiennent a stent eect deesis 56 1 LES O E name nt nm a Se Of enr nr reel ia Te ner bn lea M Our 56 2 Les faiblesses 228i sih anos te a Mae inner aie aes 58 VD Conclusions rime Aol eed ceed ater elon Mole ed eae eben lentes bln eed teed ade dele eue 59 NAIT Bibh graphie 44 acini i Baad a ash Va aA MA a dae 62 NV PV Annexes ira ne Re A re eee A nl as eevee ec eek ete ead eek ue seuteneeceeke 64 Annexe 1 mode d emploi pour la r alisation du test Hemoccult oe eeeeeeeecseeeeeeeeeeeeeeeeeaes 64 Annexe 2 fiche de conseil au patient pour la r alisation du pr l vement dans le cadre de JOH SEICK Boe a ea tte ne en Run dal mi as A AA AA OAE E en te at 66 Annexe 3 proc dure pour les m decins pratique du test H mostick 69 Annexe 4 la classification TNM AJCC 2009 des cancers colo rectaux 72 Annexe 5 le questionnaire cic ariin eenaa ere EEEE EE EREE AEE A EE E 73 Annexe 6 le guide pour les m decins d unit s ss 83 12 Table des illustrations
30. le sujet du d pistage du CCR un manque de connaissances majeur se cr e dans la population des m decins g n ralistes militaires Dans les tudes r alis es aux Etats Unis en 2011 aupr s de 1266 m decins et au Royaume Uni entre ao t et octobre 2007 aupr s de 3191 m decins le fait que les patients cibles de la campagne de d pistage du CCR ne per oivent pas le cancer colorectal comme une menace grave est une des barri res retrouv es la prescription du test de d pistage par les m decins voqu e respectivement par 62 et 26 7 d entre eux 2 20 Il existe donc un manque d informations des patients sur le sujet du cancer colorectal Ce d ficit pourrait tre r solu par des campagnes de pr vention a travers les m dias ou les organismes d Assurance Maladie mais surtout et de fa on indirecte par une meilleure formation des m decins g n ralistes sur ce sujet les m decins g n ralistes tant le premier contact avec le patient Selon l tude men e aupr s des m decins g n ralistes de Rh ne Alpes sur le d pistage organis du cancer du sein le r le du m decin traitant se situe plusieurs niveaux l information le soutien en cas d anomalie d couverte le rappel aux patientes oublieuses 52 la motivation des femmes les plus loign es de l id e de d pistage et l explication du compte rendu 21 Il serait donc int ressant pour combler le d ficit de connaissances des m
31. les unit s militaires soutenues par le centre m dical Les m decins travaillant au sein des CMPA et dans les antennes m dicales qui leur sont rattach es sont des m decins du travail qui ont uniquement une activit de m decine du travail r alisation des visites p riodiques au profit des personnels civils de la d fense exercant dans les unit s militaires soutenues par le CMPA La description succincte de l organisation du service de sant des arm es au sein de la DRSSA de Saint Germain en Laye est pr sent e ci apr s La direction r gionale de Saint Germain en Laye est constitu e de 8 CMA et de 4 CMPA Les 8 CMA sont Vincennes Paris Creil Villacoublay Saint Germain en Laye Versailles Montlh ry et Lille Les 4 CMPA sont Saint Mand Paris Clamart et Balard Plusieurs antennes m dicales sont rattach es chaque CMA et CMPA Les 20 antennes m dicales rattach es aux diff rents CMA sont Amiens Saint Quentin Fontainebleau Melun Vert le Petit Palaiseau Douai Villeneuve d Ascq Calais Ilot Saint Germain La P pini re 32 Balard Issy Les Moulineaux C lestins Nanterre Fontenay Sous Bois Aubervilliers Maisons Alfort Saint Cyr et Satory Les 7 antennes rattach es aux diff rents CMPA sont La Tour Maubourg Paris Arcueil Bagneux Versailles et Br tigny sur Orge et Saclay Dans le cadre de cette tude l ensemble des CMA CMPA de la r gion et leurs antennes a t sollicit ainsi
32. m decin traitant civil L vous ne faites rien 27 Proposeriez vous la r alisation du test de d pistage du cancer colorectal par le test de d pistage a OUI NON gt Une patiente de 55 ans qui a d j r alis le test de d pistage en milieu civil CI CI le mois dernier n gatif CI CI gt Un patient dont le test de d pistage s est av r n gatif il y a 3 ans gt Un patient vu en VSA qui vous signale que son test de d pistage en milieu CI CI civil r alis il y a 10 jours est positif C C gt Un patient dont le test de d pistage s est av r n gatif il y a un an gt Une patiente de 48 ans avec ant c dent personnel de polypose ad nomateuse familiale 0O 0O gt Un patient de 47 ans dont le p re a pr sent un cancer colo rectal avant 50 ans O O gt Un patient de 52 ans avec ant c dent personnel de maladie de Crohn n ayant pas encore r alis de test de d pistage O O gt Un patient de 55 ans que vous recevez pour sa VSA vierge de tout test de d pistage signalant des traces de sang dans ses selles O O 28 Que faites vous face un test de d pistage positif chez un patient asymptomatique L Vous recontr lez le test dans un an L Vous prescrivez une coloscopie L Vous l orientez vers un gastro ent rologue 29 Avez vous d j prescrit des coloscopies suite un test de d pistage du service de sant des arm es SSA ositif Joui n
33. n 5 38 Tableau 7 connaissances acquises sur le d pistage du CCR dans le civil par les m decins interrog s n 85 CARACTERISTIQUES DU DEPISTAGE DU CCR DANS LE CIVIL N Nom du test de d pistage n 85 Bonnes r ponses 57 67 1 Mauvaises r ponses 28 32 9 Caract ristiques du test de d pistage n 83 Aucune bonne r ponse 14 16 9 1 bonne r ponse 32 38 5 2 bonnes r ponses 25 30 1 3 bonnes r ponses 12 14 5 Mode d obtention du test n 62 Au domicile 5 8 1 Pharmacie 31 50 0 M decin traitant 26 41 9 Gastro ent rologue 0 0 Score de connaissance d pistage civil n 85 gt ou gal 8 niveau lev de connaissances 5 5 9 Entre 5 et 8 niveau moyen de connaissances 47 55 3 lt 5 niveau insuffisant de connaissances 33 38 8 Connaissances sur la g n ralisation du test n 85 Bonnes r ponses 21 24 7 Mauvaises r ponses 64 75 3 28 2 3 4 5 6 Note obtenue au score de connaissances Figure 4 R partition des m decins interrog s selon leur score de connaissances sur le d pistage du CCR en milieu civil n 85 39 c Connaissances sur le programme de d pistage du cancer colorectal en milieu militaire Cinquante six pour cent des m decins interrog s connaissaient le nom du test H mostick n 46 Seuls 13 de l chantillon n 11 savaient que l H mostick est un test immunologique avec une bonne sensibilit une bonne sp cificit pour l h moglobine humaine
34. plus facilement de participer au programme Cette croyance serait une raison au souhait exprim par les m decins interrog s de maintenir le programme men par le SSA C Les forces et faiblesses de l tude I Les forces Le th me abord Le cancer colorectal est un probl me majeur de sant publique il est le deuxi me cancer le plus meurtrier en France Et la prescription du test de d pistage par le m decin g n raliste est un acte de pr vention secondaire indispensable permettant s il est r alis 57 par le patient de d tecter des l sions canc reuses a des stades pr coces et ainsi de traiter le patient aux pr misses de sa pathologie Tout ceci dans le but d am liorer le pronostic vital du CCR Une enqu te pid miologique descriptive Elle permet de d crire pr cis ment un probl me de sant d appr hender l ampleur de celui ci en appr ciant sa pr valence et peut tre l origine d hypoth ses sur les tiologies ou les facteurs de risque de ce ph nom ne de sant Le choix judicieux de la r gion d tude Il faut pr ciser que la d cision a t prise de mener la pr sente tude au sein de la DRSSA de Saint Germain en Laye car l tude de faisabilit du d pistage du cancer colorectal r alis e en 2006 avant le lancement de ce programme de d pistage avait t conduite au sein de cette DRSSA galement La taille de l chantillon L chantill
35. pr l vements plut t que d un seul allonge le d lai cf point pr c dent 18 Le choix du test immunologique le plus ad quat pour cette campagne de d pistage OC Sensor FOB Gold ou Magstream Le d ploiement des tests immunologiques sur le territoire fran ais devrait donc tre long et progressif 31 II Mat riels et m thodes A Population Il s agit d une tude pid miologique transversale descriptive et observationnelle de type connaissances attitudes et pratiques Elle a t r alis e du 15 d cembre 2012 au 30 avril 2013 au sein de la direction r gionale du service de sant des arm es DRSSA de Saint Germain en Laye Pour r aliser cette tude un recueil d informations a t r alis aupr s des m decins militaires d active de pr vention et r servistes exer ant au sein de centres m dicaux des arm es CMA de centres de m decine de pr vention des arm es CMPA d antennes m dicales ou de centres m dicaux de la brigade des sapeurs pompiers de Paris BSPP Toutes les structures sollicit es d pendaient de la DRSSA de Saint Germain en Laye Les m decins travaillant au sein des CMA et dans les antennes m dicales qui leur sont rattach es sont des m decins g n ralistes qui ont une activit de m decine de soins et une activit de m decine du travail au profit des personnels militaires et dans certains cas des personnels civils de la d fense travaillant dans
36. soi sur trois selles cons cutives Il consiste pr lever sur chaque selle deux tr s petits fragments de la taille d un grain de riz d poser sur une plaquette La plaquette est ensuite ins rer dans une enveloppe T fournie dans le test envoyer au centre de lecture dont l adresse est inscrite sur l enveloppe Les personnes n ayant pas donn suite la premi re invitation font l objet d un courrier de relance trois mois suivi en l absence de r ponse de l envoi du test directement domicile six mois apr s l invitation initiale Les courriers comportent des coupon r ponses permettant aux personnes invit es de signaler leur exclusion Les r sultats de l analyse sont transmis par le centre de lecture la personne son m decin ainsi qu la structure d partementale en charge de l organisation des d pistages 24 Le programme est pilot au niveau national par la Direction G n rale de la Sant DGS en lien avec l Assurance Maladie et l Institut National du Cancer INCa et au niveau r gional par les Agences R gionales de Sant Il est mis en uvre par des structures de gestion au niveau d partemental Les structures de gestion sont en charge d inviter la population cible identifi e partir des fichiers de l Assurance Maladie et collectent des informations sur les exclusions m dicales Elles sont galement en charge de recueillir les r sultats des tests et de colle
37. tropole et soutient des personnels militaires et civils de la d fense hommes et femmes de diff rentes tranches d ge soit une population assez repr sentative de la population g n rale fran aise except les enfants et les personnes g es De plus le suivi 61 par les m decins militaires de cette population r gie par une autorit est simple limitant ainsi le nombre de perdus de vue Ce travail met en valeur le r le majeur de m decine de pr vention du m decin militaire Il est en effet important de souligner que contrairement aux id es re ues le m decin militaire n a pas un r le unique de m decin de guerre Au sein du service m dical d unit il assure les soins m dicaux des personnels il contr le leur aptitude il exerce une action permanente dans le domaine de la pr vention m dicale de l hygi ne et de l am lioration des conditions de travail L exercice de sa profession de m decin g n raliste est caract ris par le travail en quipe avec les m decins de l antenne les infirmiers les auxiliaires sanitaires et les secr taires 1 10 11 12 13 14 62 VI Bibliographie BUNGENER M EISINGER F ERRIAU G AUBIN AUGER I GHASAROSSIAN C GAUTIER A et al M decins g n ralistes et d pistage des cancers Rapport de l INCa BVA Septembre 2010 DAMERY S CLIFFORD S WILSON S Colorectal cancer screening using the faecal occult blood FOBt a survey o
38. 9 IC95 1 4 44 1 au nombre de consultations effectu es par semaine OR 9 5 IC95 1 7 52 7 et son investissement dans les autres programmes de d pistage OR 7 8 IC95 1 6 37 2 51 B Discussion des r sultats 1 Connaissances g n rales sur le d pistage du CCR par les m decins militaires de la DRSSA de Saint Germain en Laye Le niveau de connaissances des m decins de Saint Germain en Laye n est pas optimal Dans notre tude comme dans l tude italienne de 2002 aucune association n a t retrouv entre le score de connaissances sur le d pistage le sexe l ge ou encore le nombre de consultations par jour 5 Ce manque de connaissances est certainement la cons quence d un oubli progressif des recommandations sur le cancer colorectal et son d pistage de masse par un manque de pratique Du fait d une absence de prescription r guli re du test de d pistage le m decin militaire est confront une population majoritairement jeune non cible du programme de d pistage et donc par absence de confrontation au cours de son exercice son manque de connaissances le m decin militaire ne prend pas l initiative de se former sur cette th matique De plus la formation externe re ue sur le CCR tait consid r e comme insuffisante par 38 5 des m decins interrog s dans notre tude Par cons quent par absence de formation continue ext rieure et par absence de recherche personnelle sur
39. INCa Tumeur maligne affection maligne du tissu lymphatique ou h matopo tique Cancer colorectal Ad nocarcinome 2012 Les rapports et synth se de l InCa Synth se relative aux modalit s de migration vers l utilisation des tests immunologiques de d pistage Novembre 2011 Les rapports techniques de l InCa et de l InVS Projection de l incidence et de la mortalit par cancer en France en 2011 Juin 2011 MARS BLEU 2012 Mois de mobilisation contre le cancer colorectal 2012 MEISSNER HI KLABUNDE CN BREEN N ZAPKA JM Breast and Colorectal Cancer Screening U S Primary Care Physicians Reports of Barriers Am J Prev Med 2012 43 6 584 589 OLAYA E FERLEY J P PUECH N GRANET G DA SILVA E DERRIEN J et al D pistage du cancer du sein en m decine lib rale une enqu te aupr s des g n ralistes et des gyn cologues de Rh ne Alpes Imag Femme d c 2005 15 4 228 234 SERRA D GOULARD H DUPORT N BLOCH J Pratique du test de d tection de sang occulte dans les selles H moccult dans la population fran aise Enqu te d cennale sant Insee France 2002 2003 Bull Epid miologique Hebd 1 janv 2008 1 VIGUIER J L organisation du d pistage du cancer colorectal en France Bull Epid miologique Hebd 13 janv 2009 2 3 20 64 VID Annexes Annexe 1 mode d emploi pour la r alisation du test Hemoccult ATTENTION Il est IMPERATIF d identifier le test sur l arri re de la plaquette tap
40. OMAC PEUVENT ETRE RESPONSABLES DE SAIGNEMENTS INTERROMPRE LA PRISE DE ces MEDICAMENTS 48 HEURES AVANT LE PRELEVEMENT B IDENTIFIER CHACUN DES TUBES DE PRELEVEMENTS A L AIDE D UNE ETIQUETTE COMPORTANT LE NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ET DATE DU PRELEVEMENT C CONSERVER LES PRELEVEMENTS AU REFRIGLRATEUR ENTRE 2 C ET 8 C AVANT DE LES RAPPORTER A L INFIRMERIE D RAPPORTER LES PRELEVEMENTS A L INFIRMERIE AVANT JOURS POUR QUE VOTRE MEDECIN EFFECTUE LES TESTS SUR LES 3 ECHANTILLONS 68 69 Annexe 3 proc dure pour les m decins pratique du test H mostick 70 PROCEDURES POUR LES MEDECINS PRATIQUE DU TEST HEMOSTICK REALISER UN TEST SUR CHACUN DES 3 TUBES DE PRELEVEMENTS D ECHANTILLOX DE SELLES REMIS PAR VOS PATIENTS 3 D poser 4 gouttes dans le puit du 1 Ouvrir un sachet en aluminium boitier de r action contenant le boitier de r action 4 Altendre 10 minutes NB Le boitier est compos de 3 compartiments 5 Lire le r sultat Le puit pour d poser les 4 gouttes d chanullon T la zone cu test NECATIF C la zone de contr le RECOMMANDATIONS OUVRIR LE SACHET D ALUMINIUM JUSTE AVANT L EMPLOI NE PAS UTILISER LE KIT AU DELA DE 2 lignes color es apparaissent LA DATE DE PREREMPTION 1 ligne color e apparait dans la zone tes T et dans l i ans la zone contr le C r NE PAS REUTILISER UN BOITIER 2 Se munir de gants et D tacher cae aa CONAMA zone contr le C rextr
41. SOUTENANCE A L ECOLE DU VAL DE GRACE UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL KREKRERREREREREREREERE ANNEE 2014 N 1019 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline M decine G n rale Pr sent e et soutenue publiquement le 23 mai 2014 a Paris Par Melle Sabine ARLAUD N e le a 17 mars 1987 a Pau 64 CONNAISSANCES ATTITUDES ET PRATIQUES AUTOUR DU DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL DANS LES ARMEES PRESIDENT DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA MME THIOLET Catherine BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE Cachet de la bibliotheque M CREMADES Serge universitaire Signature du Pr sident de th se SERMENT D HIPPOCRATE Au moment d tre admis e exercer la m decine je promets et je jure d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit Mon premier souci sera de r tablir de pr server ou de promouvoir la sant dans tous ses l ments physiques et mentaux individuels et sociaux Je respecterai toutes les personnes leur autonomie et leur volont sans aucune discrimination selon leur tat ou leurs convictions J interviendrai pour les prot ger si elles sont affaiblies vuln rables ou menac es dans leur int grit ou leur dignit M me sous la contrainte je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanit J informerai les patients des d cisions envisag es de leurs raisons et de leurs
42. a alors les modalit s du programme national de d pistage civil Soit si le patient a d j discut de cette th matique avec son m decin g n raliste civil il renforcera l information d j re ue Les deux m decins n interf reront plus en d crivant deux campagnes de d pistage distinctes l une de l autre et deux test 60 diff rents Mais ils travailleront en synergie facilitant ainsi l adh sion et la participation du patient a une campagne unique Gr ce ce r le bien d fini et la fin de cette interf rence entre le d pistage civil et militaire l adh sion et l implication du m decin exer ant au sein du SSA seront meilleures La r alisation d un guide d di au m decin d unit semble donc indispensable pour l informer de ces modifications mettre jour ses connaissances et r pondre aux diff rentes questions formul es par le patient cible Un exemple de guide r dig par nos soins incluant des donn es pid miologiques et cliniques une description du d pistage et des diff rents tests ainsi que les donn es politiques r centes est propos en annexe guide qui apr s validation pourrait tre distribu au sein des diff rentes DRSSA Annexe 6 De plus il semble d apr s notre tude que l enseignement facultaire incluant la m decine de pr vention et la formation continue en cours de carri re influencent les pratiques des m decins attach s au SSA Pour parfa
43. age national et dans le d pistage du service de sant des arm es d Les modalit s d organisation du d pistage au niveau national En 1998 la Conf rence de consensus sur le cancer du colon prenant en consid ration les r sultats des tudes randomis es danoises et anglaises recommandait la r alisation d un test de d pistage tous les deux ans chez les personnes de 50 74 ans 4 7 Dans l essai prospectif contr l r alis en Bourgogne utilisant la m me strat gie de d pistage une baisse de la mortalit de 14 a t observ e apr s 10 ans de d pistage r gulier C est dans ce contexte que le ministre de la Sant annon ait en 2001 la mise en place de programmes pilotes Douze d partements ont t s lectionn s par appel candidature en f vrier 2002 puis 22 en 2004 Un nouveau d partement a d marr la campagne en 2005 Prenant en compte les premiers r sultats la g n ralisation du d pistage tout le territoire a pu tre annonc e en avril 2005 pour tre mise en place d s la fin de l ann e 2006 Les 67 d partements restants sont donc entr s dans le programme de d pistage du CCR entre 2007 et 2009 7 La population cible est invit e tous les deux ans par courrier consulter le m decin traitant Le m decin traitant remet le test de d pistage au patient apr s avoir recherch la pr sence de crit res d exclusion 22 Annexe 1 En pratique le test est r aliser chez
44. ainer une adh sion optimale du patient ce fait est expliquer au patient d s le d but de la prise en charge avant m me de recevoir le r sultat du test Il a d ailleurs t mis en vidence dans une tude fran aise r alis e aupr s de 2369 patients dont le test de d pistage tait positif que le retard de r alisation de la coloscopie ou sa non r alisation tait li e au fait que le kit de d pistage n tait pas remis directement par le m decin traitant 6 28 En 2010 sur 600 m decins g n ralistes interrog s 66 percevaient leur r le dans ce d pistage comme tant indispensable Soixante douze pour cent taient tout fait convaincus de l efficacit du d pistage du CCR Si leur opinion apparaissait contrast e quant la sensibilit et la sp cificit du test au ga ac leur perception du d pistage organis du CCR tait tr s majoritairement positive 89 d entre eux d claraient que le programme de d pistage organis tait de bonne qualit 88 qu il tait simple Mais ils n taient que 34 d clarer v rifier syst matiquement la r alisation de ce d pistage chez leur patient le de 50 74 ans Tableau 4 En terme de dialogue avec le patient les m decins d claraient que dans pr s de la moiti des cas 52 le sujet du d pistage tait abord initialement par le patient lui m me Vingt sept pour cent disaient que l explication du d pistage du CCR prenait trop de temps 1
45. al men par le service de sant des arm es Joui non gt 25 26 79 Si oui quel test de d pistage utilisez vous L Hemostick L Hemotest L H moccult II C autre test pr cisez lequel L aucun Si oui proposez vous le test aux patients qui appartiennent la population cibl e jamais _ parfois quand vous y pensez _ souvent L toujours Si oui combien de tests avez vous r alis au cours des 12 derniers mois L moins de 5 L entre 5et9 _ de 10 19 _ de 20 29 C 30 ou plus Si non est ce parce que L cela prend trop de temps C ce n est pas votre priorit C la population concern e par ce d pistage est trop faible dans l unit les unit s que vous soutenez C ce n est pas n cessaire puisqu il existe un programme national de d pistage C autre s raison s pr cisez V rifiez vous lors de la VSA ou de la visite de m decine du travail si le test a t r alis dans les deux derni res ann es L oui syst matiquement L oui souvent L oui parfois L non jamais S il n a pas t r alis dans les deux derni res ann es et que le patient ne pr sente pas de crit res d exclusion que faites vous C vous proposez syst matiquement un test C vous proposez souvent un test C vous proposez parfois un test L vous ne proposez jamais le test mais vous informez votre patient de la n cessit de participer au d pistage avec son
46. ale du CMA L une des antennes m dicales du CMA C autre pr cisez 9 Connaissez vous le pourcentage de sujets appartenant la population cible pour le d pistage du cancer colorectal au sein de votre structure de consultation Joui non 74 10 Si oui quel est ce pourcentage C Moins de 5 5 10 L 10 20 C 20 ou plus 11 Si non combien l valuez vous C Moins de 5 J 5 10 L 10 20 C 20 ou plus L vous ne savez pas 12 Combien de patients voyez vous en consultation par semaine en moyenne tout type de consultations consultations de m decine de soins visites p riodiques d aptitude et visites de m decine du travail C Moinsde30 30 40 J 40 50 O 50 et plus 13 Les patients que vous voyez en consultation sont L exclusivement des militaires C personnels civils et militaires pr cisez le pourcentage de militaires _ exclusivement des personnels civils CONNAISSANCES concernant les programmes de d pistages de masse des cancers et du cancer colorectal 14 En dehors du cancer colorectal quels sont les autres cancers qui font l objet d un programme de d pistage de masse cochez la ou les r ponses qui vous paraissent justes Oui un programme de Non aucun programme de Vous ne savez pas VNSP d pistage de masse existe d pistage n existe pour ce pour ce cancer cancer gt Le cancer du sein O 0O gt Le cancer de la prostate gt Le cancer
47. aluer le niveau d investissement des m decins g n ralistes militaires et des m decins du travail du minist re de la d fense dans le d pistage du cancer colorectal mis en place par le service de sant des arm es au travers de leurs connaissances attitudes et pratiques concernant ce programme de d pistage ainsi que de mettre en vidence des facteurs associ s leurs connaissances et leur implication I Etat de l art A Le cancer colorectal 1 Histoire naturelle de la maladie Le cancer colorectal CCR a la particularit de survenir dans la majorit des cas partir d une tumeur b nigne l ad nome Il s agit d une prolif ration de cellules de la muqueuse colorectale Il se pr sente visuellement comme un polype p dicul ou sessile ou comme une l sion plane On estime que 60 80 des CCR se d veloppent partir d une tumeur b nigne Le risque de canc risation des ad nomes est plus lev si le nombre d ad nomes est sup rieur ou gal 3 si la taille de l ad nome est de plus de 1 cm s il s agit d une dysplasie de haut grade ou s il compte un contingent villeux de plus de 25 Sur 1000 ad nomes 100 atteindront une taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers la s quence ad nome cancer durant en moyenne une dizaine d ann es 20 2 Incidence du cancer colorectal Le CCR est aujourd hui avec 40 500 nouveaux cas estim s en 2011 le troisi me cancer le 2 chez la
48. ar courrier 4 consulter leur m decin traitant Celui ci remet le test de d pistage Apr s r alisation du test domicile le patient ins re la plaquette dans une enveloppe T fournie dans le test envoyer au centre de lecture dont l adresse est inscrite sur l enveloppe Les personnes n ayant pas donn suite la premi re invitation font l objet d un courrier de relance 3 mois suivi en l absence de r ponse de l envoi du test directement domicile six mois apr s l invitation initiale Les courriers comportent des coupon r ponses permettant aux personnes de signaler leur exclusion Les r sultats de l analyse sont transmis par le centre de lecture la personne et son m decin Toute personne ayant un test de d pistage positif doit tre orient e vers un gastroent rologue 85 R sum Introduction Le cancer colorectal est le deuxi me cancer le plus meurtrier en France Un d pistage bas sur la recherche de sang occulte dans les selles a t mis en place a partir de 2006 en milieu militaire et partir de 2009 dans le civil par la S curit Sociale Le but de l tude tait d valuer les connaissances attitudes et pratiques des m decins du Service de Sant des Arm es face ce d pistage Mat riels et M thodes Il s agissait d une tude pid miologique transversale descriptive et observationnelle r alis e gr ce un questionnaire anonyme du 15 d cembre 2012 au
49. attitude indication de r alisation du test de d pistage ou d une coloscopie dans les situations cliniques pr sent es Aucun lien n a t retrouv entre les caract ristiques sociod mographiques des m decins interrog s et leurs connaissances sur le d pistage du cancer colorectal Dans cette tude 72 des m decins militaires d pendant de la DRSSA de Saint Germain en Laye d claraient voquer le sujet du d pistage du cancer colorectal avec leurs patients Le taux d implication le fait de prescrire le test de d pistage des m decins interrog s dans le d pistage de masse du CCR men par le SSA tait de 68 Environ 50 taient convaincus de l efficacit du programme men par le SSA 30 6 consid raient qu ils avaient un r le indispensable jouer Parmi les m decins qui n taient pas impliqu s dans ce d pistage les raisons les plus fr quemment voqu es par 47 d entre eux taient le fait que la population concern e par le d pistage tait trop faible dans leur unit et l absence de n cessit d un d pistage sp cifique aux arm es tant donn l existence du d pistage national De plus 1 m decin sur 5 pensait que le programme men par le SSA interf rait avec le programme de d pistage du CCR men au niveau civil Dans notre tude nous avons mis en vidence que l implication dans le programme de d pistage du CCR dans les arm es tait li e l ge du m decin OR 7
50. ces VMP incite donc les m decins militaires voquer le sujet du d pistage du CCR De plus la VMP permet un suivi r gulier de chaque patient et ainsi la v rification de la r alisation du test de d pistage et de son r sultat Une tude r alis e en 2011 aux Etats Unis aupr s de 1266 m decins recherchant les barri res l implication des m decins dans la campagne de d pistage du CCR avait mis en vidence que la barri re principale voqu e par 81 4 des m decins interrog s tait la difficult de suivi des malades 20 Outre le principe de la VMP le fait que trois quarts des m decins militaires voquent le sujet du CCR avec leurs patients est favoris par le test de d pistage utilis par le SSA La 54 meilleure sp cificit pour l h moglobine humaine de l H mostick un test moins contraignant pour le patient l implication directe du m decin avec lecture du test au cabinet sont en effet des arguments pouvant expliquer une meilleure adh sion du m decin cette campagne 4 B n fices de l enseignement de la m decine de pr vention Concernant les facteurs associ s au niveau d implication des praticiens des forces dans le d pistage du CCR men par le SSA nous avons mis en vidence que les m decins de notre chantillon g s entre 35 et 50 ans taient plus impliqu s dans ce programme que les m decins g s de plus de 50 ans Cette diff rence ne semble pas li e une perte
51. chantillon d tude Nous avons recueilli au total 85 questionnaires soit un taux de r ponse de 52 5 apr s 3 relances Les donn es d mographiques sont r sum es sur les tableaux 5 et 6 Le sex ratio H F tait de 1 5 L ge moyen tait de 42 ans Le d lai d installation c est a dire le temps coul entre la premi re affectation et le jour de r ception du questionnaire tait compris entre 1 et 35 ans avec une m diane a 9 ans Environ 1 3 des m decins tait install depuis moins de 5 ans et 1 3 depuis plus de 15 ans Tableau 5 caract ristiques de l chantillon d tude en terme d ge et de d lai d installation n 85 Variable Moyenne Ecart type M diane Intervalle interquartile Age ans 42 48 10 02 42 34 50 Dur e d installation ann es 11 61 9 72 9 2 18 L arm e de terre tait l arm e la plus repr sent e avec 34 6 de l chantillon n 27 Concernant le type de pratique des praticiens des forces interrog s sur les 85 m decins 35 0 taient affect s dans une unit op rationnelle avec des d parts fr quents en OPEX n 30 Soixante trois pour cent de l chantillon d tude taient des m decins d active n 53 41 7 taient charg s de la m decine de pr vention n 35 dans leur unit Quarante et un pour cent des m decins n 32 d claraient que plus de 10 de leurs patients taient g s de plus de 50 ans Quarante trois pou
52. cisez E L oui C ERSA L oui L oui L oui L oui L oui FAUX O E E L non C DRSSA L non L non L non L non L non C VNSP C HIA C VNSP C VNSP C VNSP C VNSP C VNSP VNSP 78 22 Rencontrez vous des difficult s pour renseigner les indicateurs mensuels de suivi du d pistage du cancer colorectal indiqu s dans le tableau suivant Indicateurs Difficult s pour Si oui pourquoi compl ter le rapport mensuel Manque de Information Prend trop Autre raison pr cisez clart dans la difficile de temps dans la case d finition de obtenir pour compl ter correspondante l indicateur le m decin Effectifs des sujets oui non U UO U appartenant la population cible Nombre de tests positifs E oui E non E U U U Nombre de coloscopies O oui O non O 0O O O r alis es Nombre de coloscopies O oui O non O 0O O O positives Nombre de sujets exclus oui non 0O O O O du d pistage PRATIQUES concernant des programmes de d pistages de masse des cancers et du cancer colorectal 23 Participez vous en tant que prescripteur aux programmes de d pistage de masse des cancers autre que le cancer colorectal organis s au niveau national L oui tous L oui certains lesquels L non aucun 24 Participez vous au programme de d pistage du cancer colorect
53. coloration bleue Il a l inconv nient de r agir avec toute peroxydase pr sente dans les selles y compris celles d origine alimentaire la viande rouge saignante certains fruits et l gumes crus tels que les navets les brocolis les choux fleurs et le raifort L viction de ces aliments au moment de la r alisation du test devrait donc tre th oriquement recommand e car elle permettrait d viter un certain nombre de faux positifs et donc de coloscopies inutiles 20 Sa sensibilit est de l ordre de 50 pour les cancers et de 20 30 pour les ad nomes haut risque Une proportion non n gligeable de tests 2 3 est non analysable du fait principalement d un exc s de d p t de selles 14 b Les tests inmunologiques iFOBT Le test repose sur la d tection de la pr sence d h moglobine humaine dans les selles gr ce l utilisation d anticorps monoclonaux ou polyclonaux sp cifiques de la partie globine de l h moglobine humaine Ils ne peuvent pas tre positifs en pr sence d h moglobine animale issue de l alimentation ils n entra nent donc aucune restriction alimentaire Ils permettent de d tecter des saignements plus faibles que ceux d tect s avec le test au ga ac 14 La r alisation du test est plus simple il ne n cessite qu un ou deux pr l vements r aliser sur une ou deux selles La technique de pr l vement est plus fiable elle limite le contact avec la selle L er
54. cter des informations sur le suivi des personnes dont le test est positif 11 dans les arm es Une tude d acceptabilit du test Hemoccult II a t men e parmi le personnel de la d fense de novembre 2000 aout 2003 La population concern e tait tout personnel de la d fense g de plus de 45 ans Le taux d acceptabilit tait de 76 4 le taux de r alisation de 78 6 et le taux de participation de 60 1 Suite cette tude la Direction Centrale du Service de Sant des Arm es DCSSA a d cid la mise en place du d pistage du CCR destin l ensemble du personnel du minist re de la D fense g de plus de 50 ans ne pr sentant aucun crit re d exclusion compter du 1 janvier 2006 par le test H mostick Lors des visites m dicales p riodiques VMP le m decin d unit propose toute personne appartenant la population cible et vierge de tout test depuis deux ans la r alisation du test H mostick Le patient peut refuser la d marche de pr vention propos e Cette information 23 doit tre recueillie par le m decin afin d valuer l acceptabilit du test Lorsque le patient accepte le test le m decin lui remet un kit de pr l vement accompagn de la fiche conseil au patient Chez lui le patient pr l ve un chantillon de selle sur trois selles cons cutives a l aide des tubes fournis dans le kit H mostick Les modalit s de r alisation sont d taill es dans
55. cun lien n a t retrouv entre les caract ristiques sociod mographiques des m decins interrog s et leurs connaissances Il a t mis en vidence que l implication dans le programme tait li e l ge du m decin OR 7 9 IC95 1 4 44 1 son nombre de consultations par semaine OR 9 5 IC95 1 7 52 7 et son implication dans les autres programmes de d pistage OR 7 8 IC95 1 6 37 2 Conclusion Les m decins militaires ont des connaissances limit es sur le d pistage du CCR Leur perception du programme de d pistage sp cifique aux arm es est alt r e du fait de l existence en parall le d un programme civil d une population cible sous repr sent e et de missions autres prioritaires Cependant leur implication est correcte celle ci est en lien troit avec le programme universitaire dont ils ont b n fici au cours de leurs tudes MOTS CLES tumeurs colorectales d pistage syst matique m decine g n rale m decine militaire ADRESSE DE L U F R 8 Rue du G n ral SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
56. d 1 janv 2009 2 3 22 GOULARD H BOUSSAC ZAREBSKA M DUPORT N BLOCH J Facteurs d Adh sion au D pistage Organis du cancer colorectal tude Fado colorectal France d cembre 2006 avril 2007 Bull Epid miologique Hebd 13 janv 2009 2 3 25 GOULARD H JEZEWSKI SERRA D DUPORT N SALINES E DANZON A Evaluation pid miologique du d pistage organis du cancer colorectal en France Inst Veille Sanit D cembre 2010 HAS D pistage et pr vention du cancer colorectal Actualisation du r f rentiel de pratiques de l examen p riodique de sant 2013 HAS Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles FOBT dans le programme de d pistage organis du cancer colorectal en France 2008 LAUNOY G L int r t des tests immunologiques la lecture automatis e dans la recherche de sang dans les selles Bull Epid miologique Hebd 13 janv 2009 2 3 30 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 63 LE BRETON J FERRAT E BRIXI Z RENARD V BASTUJI GARIN S ATTALI C et al Implication des m decins g n ralistes dans le d pistage organis du cancer colorectal d partement du Val de Marne France Revue d Epid miologie et de Sant Publique LE BRETON J JOURNY N ATTALI C LE CORVOISIER P BRIXI Z BASTUJI GARIN S et al Improving participation in colorectal cancer screening Targets for action Preventive Medicine 55 5 488 492 Les dossiers de l HAS et de l
57. d pistage du CCR prouv e n 85 Oui 43 50 6 Plut t 39 45 9 Donn es scientifiques contradictoires 3 359 La majorit des m decins de l chantillon avaient une bonne image du programme de d pistage du CCR au sein des arm es 50 6 d claraient qu il tait tout fait efficace n 43 et 45 9 qu il tait utile n 55 Seul 1 m decin sur 5 pensait que le programme men par le SSA pouvait interf rer avec le programme de d pistage du CCR men au niveau civil Soixante dix pour cent pensaient que leur r le tait important pour convaincre les patients d y participer mais seuls 30 6 consid raient leur r le comme indispensable Pr s de 12 des m decins d claraient que le d pistage du CCR n tait pas une priorit dans le cadre de la m decine militaire mais tous consid raient que l investissement dans ce d pistage faisait partie des r les du m decin d unit Figures 14 et 15 46 Figure 11 Pensez vous que le programme de d pistage du CCR au sein du SSA est utile compl te le programme civil n est pas une priorit peut interf rer avec le programme civil Figure 12 Que pensez vous du r le du m decin militaire dans le programme de d pistage du CCR Il est indispensable pour que le programme fonctionne Son r le est important pour convaincre les militaires de participer Important car le m decin militaire charg d une collectivit a un r le de sant
58. de l unit p 0 23 et du type de la structure portion centrale du CMA antennes p 0 32 Le fait que la patient le soit majoritairement militaire ou majoritairement g e de plus de 50 ans patients concern s par le d pistage du CCR n tait pas li au niveau de connaissances sur le d pistage du CCR du m decin consult respectivement p 0 48 et p 0 47 2 Recherche de variables expliquant l implication dans le d pistage du CCR a Analyse univari e Au sein de l chantillon de l tude 58 m decins d claraient tre impliquer dans le d pistage du CCR soit 68 Le taux d implication dans ce d pistage du CCR tait significativement associ l ge du m decin les m decins g s de moins de 50 ans participant davantage p 0 8 10 au nombre de consultations par semaine p 1 5 10 les m decins ayant une patient le importante plus de 50 patients par semaine d clarant pratiquer le plus le d pistage du CCR au fait d tre impliqu dans les autres programmes de d pistage de masse des cancers sein et col p 0 7 107 48 Par contre l implication dans le d pistage du CCR n tait pas significativement associ e au sexe du m decin p 0 39 au d lai d installation p 0 61 l ge de la patient le p 0 73 et a la proportion de militaires consultant p 0 27 Ces r sultats sont pr sent s dans le tableau 11 Tableau 11 Analyse univari e des facteur
59. e 3 Et quelques ann es plus tard selon l valuation pid miologique de 2007 la m me tendance 25 tait mise en vidence la participation augmentait avec l ge jusqu 64 ans puis diminuait chez les 65 74 ans Figure 3 r partition selon l ge de la pratique du test H moccult 23 E Hommes CI Femmes 3 12 7 125 108 104 104 86 No 48 TO sossa 5559ans 6064ans 6S69an J0 J4ans Tranches d ge 2 le sexe En 2007 le taux de participation tait plus lev chez les femmes 47 que chez les hommes 40 Puis sur la p riode 2008 2009 les taux taient de 36 2 pour les femmes et 32 1 pour les hommes et enfin sur la p riode 2010 2011 ils taient respectivement de 34 et 30 3 le revenu mensuel Un revenu mensuel par unit de consommation sup rieur 900 euros par mois favorise la participation au d pistage du CCR L tude r alis e dans le d partement du Val de Marne de juin 2007 mai 2010 appuie ces trois derniers points les r sultats de cette tude montraient que la participation tait plus faible chez les hommes chez les patients de moins de 60 ans et chez les sujets les plus d munis 16 4 la situation familiale Le fait de ne pas vivre en couple tait li a la non r alisation du test de d pistage 5 la participation au d pistage du cancer du col et du sein pour les femmes Il ressortait que les femmes qui avaient fait un te
60. e 3 et sur la pochette de protection plastifi e tape 14 Les tests non identifi s ne pourront pas tre analys s par les laboratoires i 1 Rassemblez la lettre d invitation les tiquettes 2 Ouvrez la pochette de test Elle contient une 3 Identifiez la plaquette en collant une tiquette autocollantes la pochette de test ta feuille pochette plastique une plaquette avec trois sur la face arri re de la plaquette ou d identification et l enveloppe volets six b tonnets et du papier pour compl tez les informations demand es recueillir Les selles 4 Utilisez le papier fourni pour le recueil des 5 Attention Pour garantir l efficacit du test 6 Vous pouvez aussi utiliser un r cipient propre et selles mati res f cales Placez te sur la la selle ne doit pas entrer en contact avec un sec sac plastique cuvette papier journal etc cuvette en le coin ant sous la lunette liquide eau urine javel 7 Avec un b tonnet pr levez un petit chantillon 8 Soulevez la languetie nomm e selle 1 9 Avec un autre b tonnet pr levez un deuxi me de selle de la taille d une lentille ou d un grain et d posez l chantillon sur le cadre A chantillon de m me taille un autre endroit de la plaquette de riz de la m me selle 65 10 Appliquez cet chantillon sur le cadre B sous la m me languette 11 Refermez le volet indiquez la date de pr l vement et posez la plaquette dans un endroit s
61. ec Cette op ration est r aliser sur trois selles successives 13 Si vous ne l avez pas d je fait identifiez 14 Collez galement une tiquette ou inscrivez 15 Remplissez la fiche d identification jointe la plaquette de pr l vements en collant une vos coordonn es sur la pochette de protection tiquette sur la face arri re ou en compl tant plastifi e Attention un d lai de 10 jours les informations demand es maximum doit tre respect entre le premier pr l vement et l envoi du test init dhentiontisusie 17 Placez la pochette ferm e et la feuille 18 Postez l enveloppe sans affranchir pr l vements dans la pochette de protection d identification dans l enveloppe T v rifiez que vous avez bien coll l tiquette 66 Annexe 2 fiche de conseil au patient pour la r alisation du pr levement dans le cadre de l H mostick 67 CONSEILS POUR LE PATIENT A PRELEVER SUR 3 SELLES SUCCESSIVES SELON LA METHODE DECRITE CIDESSOUS 1 introduire la tigette dans l chantilon de selles jusqu au dessus de l extr mit helicoidale 3 Agiter vigoureusement 2 introduire la tigette dans le tube et visser le bouchon RECOMMANDATIONS EVITER D EFFECTUER LE PRELEVEMENT AU COURS DE LA PERIODE MESNTRUELLE EN CAS D HEMORROIDES DE SANG DANS LES URINES OV DE BLESSURES OUVERTES AUX DOIGTS L ASPIRINE ET LES MEDICAMENTS ANTI INFLAMMATOIRES PROVOQUANT DES IRRITATIONS DE L EST
62. est au ga ac tous les deux ans La population cible environ 17 millions est invit e par courrier individuel prendre contact avec le m decin traitant qui remet les tests et en explique les modalit s pratiques et les cons quences en cas de r sultats positifs Le taux de participation de 32 observ l chelle nationale est largement inf rieur au taux attendu minimum de 45 11 20 Fin 2013 suivant les recommandations de la Haute Autorit de Sant il a t d cid de remplacer le test au ga ac par un test immunologique afin d am liorer l adh sion au test et la sensibilit des r sultats Le r le du m decin traitant est primordial dans cette campagne de pr vention secondaire qu elle soit militaire ou civile Il semble donc indispensable d valuer l implication des m decins g n ralistes dans le d pistage du cancer colorectal Comment les m decins militaires exer ant dans les forces qui ont en charge une collectivit plut t jeune expos e des risques op rationnels de plus en plus importants notamment avec l ouverture du th tre afghan auxquels ont succ d l op ration Serval au Mali et l op ration Sangaris en R publique de Centre Afrique consid rent ils le d pistage du cancer colorectal au regard d autres volets de leur pratique tel que la mise en condition sanitaire avant un d part en mission ou op ration ext rieure 14 Les objectifs de l tude r alis e taient d v
63. est probable que le sujet du d pistage du CCR soit voqu avec le m decin civil lors de la r ception du courrier d invitation adress par la S curit Sociale et non lors des consultations avec le m decin militaire minimisant de ce fait le r le de celui ci dans le programme de d pistage 3 Avantages des visites m dicales p riodiques VMP et de H mostick Dans l tude de septembre 2010 r alis e par l INCAa 1 les m decins d claraient ne v rifier syst matiquement la r alisation du test que dans 34 des cas ce taux est bien inf rieur celui de 72 retrouv dans notre tude Le principe de la VMP explique en partie cette diff rence En effet la VMP est tablie d apr s un plan de consultation variable selon les unit s ge biom trie tension art rielle fr quence cardiaque audiom trie vision de loin et de pr s ant c dents personnels et familiaux traitement habituel recherche de facteurs de risque cardio vasculaires information sur les diff rents cancers et programmes de d pistage existant au niveau national testicule chez l homme jeune col et sein chez les femmes avec v rification de date de la derni re mammographie et du dernier FCV colorectal avec v rification de la r alisation d un des 2 tests de d pistage H moccult ou H mostick dans les deux ans examen clinique ECG jour bilan sanguin jour v rification des vaccins d j r alis s L organisation de
64. f GP attitudes and practices in the UK Damery Al BMC Fam Pract 2010 11 20 DUROND MARTINAUD S VERRET C BERGER F STAPHORST K MAYET A HAUS CHEYMOL R et al Bilan du d pistage du cancer colorectal effectu dans les arm es durant la p riode 2006 2008 EVDG DESPN 582 nov 2010 FAIVRE J LEPAGE C DANCOURT V Le d pistage organis du cancer colorectal en France et en Europe historique et tat des lieux Bull Epid miologique Hebd 13 janv 2009 2 3 17 FEDERICI A GIORGI ROSSI P BARTOLOZZI F FARCHIS BORGIA P GUASTCCHI G Survey on colorectal cancer screening knowledge attitudes and practices of general practice physicians in Lazio Italy Prev Med juill 2005 FERRAT E LE BRETON J VEERABUDUN K BERCIER S BRIXI Z KHOSHNOOD B et al Colorectal cancer screening factors associated with colonoscopy after a positive faecal occult blood test Br J Cancer 17 sept 2013 109 6 14371444 GOULARD H ANCELLE PARK R JULIEN M BLOCH J Le cancer colorectal en France Evaluation 2002 2004 Inst Veille Sanit janv 2006 GOULARD H BOUSSAC ZAREBSKA M ANCELLE PARK R BLOCH J Evaluation pid miologique du d pistage du cancer du c lon et du rectum Premi res campagnes du programme pilote fran ais Inst Veille Sanit Mal Chron Traumatismes mars 2007 GOULARD H BOUSSAC ZAREBSKA M BLOCH J Evaluation pid miologique du programme pilote de d pistage organis du cancer colorectal France 2007 Bull Epid miologique Heb
65. gonomie du test est mieux tudi e ce qui est susceptible d impacter l acceptabilit du test 20 Leur lecture peut tre automatis e elle garantit la fois une meilleure fiabilit et une meilleure reproductibilit des proc dures 18 3 Les modalit s d organisation du d pistage du cancer colorectal a Les tests utilis s Au niveau national le test utilis dans la campagne de d pistage est le test H moccult I1 Dans les arm es un test immunologique est utilis il s agit du test H mostick Ce test immunologique par immunochromatographie a t retenu compte tenu de sa meilleure sensibilit et de sa facilit d utilisation avec lecture directe par le m decin b Les crit res d inclusion Le programme de d pistage de masse du CCR cible les hommes et les femmes de 50 74 ans risque moyen pour ce cancer 21 c Les crit res d exclusion les personnes pr sentant des sympt mes digestifs type de douleur abdominale ou de trouble du transit inhabituels et ou des h morragies digestives chez qui la coloscopie est indiqu e en premi re intention les personnes pr sentant une pathologie grave extra intestinale les personnes chez qui le d pistage rev t un caract re momentan ment inopportun motif thique les personnes ayant effectu une coloscopie dont le r sultat tait normal exclusion pour une dur e de cinq ans Ces crit res sont identiques dans le d pist
66. hef de service d oncologie de l HIA du Val de Gr ce Professeur Agr g du Val de Grace Chevalier de l Ordre National du M rite Nous vous remercions pour votre lecture attentive et vos remarques Votre participation a ce jury de th se est un honneur pour nous Madame le M decin Principal Sandrine DURON MARTINAUD Adjointe au chef de service du Centre d Epid miologie et de Sant Publique des Arm es Vous nous avait fait l honneur de nous guider dans notre travail Votre disponibilit et vos qualit s p dagogiques nous ont permis de cheminer dans le d roulement de ce travail Soyez en ici sinc rement remerci e Monsieur le M decin Weniko CARE M decin adjoint du Centre M dical des Arm es de Montlh ry DES de M decine G n rale Nous vous remercions d avoir accept de participer ce jury avec tant d enthousiasme Le m decin g n raliste est le principal acteur du d pistage du cancer colorectal et nous esp rons que ce travail retiendra votre int r t A mes parents et leurs inqui tudes attentionn es qui m ont suivie jusqu a Paris Merci pour votre soutien dans ces longues tudes avec tout mon amour A ma s ur Lydie malgr ton caract re tremp et nos sept ans de diff rence notre complicit grandit de jour en jour A mon fr re Guillaume sur qui je pourrais toujours compter pour me remettre dans le droit chemin et pour me rappeler mes origines A ma grand m re Denise partie trop t t
67. ils 44 51 8 Pourcentage de civils lt 30 36 42 6 gt 30 8 9 4 37 2 Connaissances de l chantillon de m decins interrog s a Connaissances g n rales sur les programmes de d pistage en place au niveau national Uniquement 46 des m decins savaient que seuls les cancers du sein du col et du colon faisaient partie d une campagne de d pistage de masse n 39 b Connaissances sur le programme de d pistage du CCR au niveau national Soixante sept pour cent des m decins connaissaient le nom du test civil utilis pour le d pistage du CCR test H moccult n 57 Seuls 31 7 savaient qu il tait remis par le m decin traitant apr s invitation du patient par courrier n 26 Quarante quatre pour cent avaient des connaissances valu es suffisantes sur les caract ristiques de l H moccult n 37 c est dire qu ils connaissaient au moins 2 des crit res suivants test au ga ac lu par des automates de bonne sensibilit mais avec une sp cificit limit e pour l h moglobine humaine Tableau 7 Concernant le score sur les connaissances acquises par les m decins sur les caract ristiques et les modalit s de d pistage du CCR en milieu civil le score m dian tait de 5 Deux m decins n avaient aucune bonne r ponse seulement 1 avait le maximum de points soit un score 9 figure 4 Le niveau de connaissances tait consid r comme lev pour 5 9 des m decins de notre chantillon
68. ire leurs r les de pr vention des conf rences sur cette th matique pourraient tre organis es ainsi que la publication de bulletins En plus d augmenter la participation des m decins au programme de d pistage du CCR ces initiatives pourraient am liorer les attitudes des m decins vis vis de la pr vention primaire indications des vaccinations convaincre la patient aux b n fices du vaccin les modalit s du sevrage tabagique et ou alcoolique et vis vis de la pr vention secondaire notamment dans le cadre du d pistage des facteurs de risque cardio vasculaires indications et interpr tation des bilans lipidiques de la glyc mie jeun de la mesure de la tension art rielle et des autres cancers description des programmes de d pistage des cancers du sein et du col int r t du d pistage du cancer de la prostate par PSA Pr curseur en 2006 le programme de d pistage du CCR propre au SSA a permis de mettre en vidence la faisabilit et l efficacit de la recherche de sang occulte dans les selles chez les personnes g es de 50 74 ans apportant ainsi des arguments suppl mentaires la mise en place du programme de d pistage civil et sa g n ralisation tout le territoire d s 2009 Cette m thode est innovante et ouvre des perspectives sur la capacit du SSA exp rimenter d autres actions de sant publique avant une g n ralisation ventuelle Le SSA est en effet pr sent sur toute la m
69. is 5 Opinions des m decins interrog s sur le programme de d pistage du cancer colorectal men par le SSA Tous les m decins interrog s consid raient que le test de d pistage tait n cessaire et la majorit d entre eux 95 3 que le rapport b n fices risques tait en faveur du d pistage La mise en uvre du programme de d pistage du CCR tait per ue comme longue pour 15 des m decins de l chantillon n 13 difficile pour 19 d entre eux n 16 et couteuse pour 21 des m decins n 18 Trente huit pour cent n 30 d claraient ne pas avoir re u d information formation suffisante par rapport ce programme de d pistage Tableau 10 45 Tableau 10 opinions sur le d pistage du CCR chez les m decins interrog s n 85 N Pensez vous que les programmes de d pistage de masse sont n cessaires n 80 Oui 78 97 5 Non 2 2 5 Pensez vous que le programme de d pistage du CCR est n cessaire n 85 Oui Non 85 100 0 0 Rapport b n fices risques en faveur du programme de d pistage du CCR n 85 Oui 81 95 3 Non 4 4 7 Trouvez vous que la mise en uvre de ce d pistage est Longue 13 15 3 Couteuse 18 21 2 Difficile 16 18 8 Avez vous re u une information suffisante sur le d pistage CCR n 78 Oui Non 48 61 5 30 38 5 Souhaitez vous davantage d information formation sur le d pistage du CCR n 82 Oui 53 64 6 Non 29 35 4 Efficacit du test de
70. la fiche conseils au patient Annexe 2 Par la suite le patient d pose le test a l antenne m dicale La lecture est effectu e directement par le m decin au cabinet selon la proc dure d crite dans la fiche pratique du test H mostick chacun des trois pr l vements est analys Annexe 3 La lecture se fait gr ce un boitier r actif Ce boitier est compos de 3 l ments la zone pour d poser l chantillon la zone test T et la zone contr le C Dix minutes apr s le d p t de l chantillon si une ligne color e apparait dans la zone T le test est n gatif Si deux lignes apparaissent une dans la zone T et une dans la zone C le test est positif Chaque mois les services m dicaux d unit adressent une synth se leur Direction r gionale du service de sant des arm es DRSSA de rattachement Cette synth se porte sur les indicateurs suivants effectif total des personnels de 50 ans et plus de l unit nombre de VMP effectu es au cours du mois pour ces personnels nombre de personnels ayant accept le test nombre de personnels l ayant effectu nombre de tests positifs nombre de coloscopies accept es effectu es et anormales Chaque DRSSA effectue la synth se des donn es d clar es par les services m dicaux d unit puis l adresse chaque mois la DCSSA En fin d ann e les donn es sont transmises par la DCSSA au Centre d Epid miologie et de Sant Publique des Arm es CESPA
71. les Mettre en place une lecture automatis e centralis e Les automates de lecture doivent pouvoir garantir une cadence de lecture adapt e une possibilit de moduler le seuil de positivit une expression des r sultats sous forme de concentration d h moglobine par mL de tampon une transmission informatique des donn es et une lecture optique des codes barres permettant l identification et la tra abilit des chantillons 18 D finir le nombre d chantillons pr lever dans le cadre du programme de d pistage 1 2 ou 3 En effet dans une tude avec le test OC Sensor Levi et al ont constat que sur les 91 individus qui pr sentaient une n oplasie avanc e la coloscopie 21 avaient une absence de concordance dans leurs r sultats avec un test fortement positif sur un pr l vement et un test n gatif sur l autre 18 Assurer la stabilit de l h moglobine au sein du kit de d pistage jusqu la lecture Dans le cas contraire les r sultats de l analyse pourraient tort tre n gatifs Les tests immunologiques tant en phase liquide la stabilit semble probl matique Le d lai entre le moment du pr l vement et celui de la lecture d pend du temps entre le pr l vement et le d p t dans une bo te aux lettres du temps d acheminement du courrier et du temps entre l arriv e du pr l vement au centre de lecture et sa lecture proprement dite Il est noter que l utilisation de deux
72. litaire est satisfaisante un niveau sup rieur celui observ e dans le civil gr ce au principe de la VMP et au test H mostick Aucun facteur socio d mographique expliquant le bas niveau de connaissances n a t retrouv Des facteurs favorisant l implication du m decin ont t mis en vidence le jeun ge des m decins l activit de consultation plus intense et la participation aux autres programmes de d pistage de masse Pr curseur d s 2006 dans le d veloppement d une campagne de d pistage du CCR le SSA a d cid en 2014 c est dire durant la p riode d analyse des r sultats et de r daction de cette tude de mettre fin au programme de d pistage du CCR propre au SSA En effet la mise en uvre effective sur l ensemble du territoire du d pistage organis par la s curit sociale prend le pas sur la campagne d velopp e au sien du SSA Le r le du m decin militaire sera d sormais bien d fini son r le sera d inciter le patient participer au programme de d pistage civil en l informant sur les risques du CCR et les b n fices du d pistage voire en prescrivant le test ainsi que de le soutenir en cas de test positif Lorsque le m decin militaire abordera le sujet du d pistage du CCR avec les personnels militaires g s de plus de 50 ans deux situations pourront se pr senter Soit le m decin militaire sera le premier acteur m dical abordant ce sujet avec le patient il d crir
73. m decin militaire au contraire du m decin traitant est responsable d une collectivit et doit ce titre prendre part aux actions de sant publique men es au niveau militaire comme au niveau national Il joue donc un r le tr s important dans ce d pistage C ce n est pas au m decin militaire de mener ce type de d pistage Il n a donc aucun r le jouer C vous n avez pas d avis sur cette question Pensez vous que le d pistage organis du cancer colorectal men par le service de sant des arm es doit tre maintenu Cloui non L vous ne savez pas Je vous remercie d avoir consacr du temps au remplissage de ce questionnaire COMMENTAIRES LIBRES 83 Annexe 6 le guide pour les m decins d unit s CE QU IL FAUT SAVOIR SUR LE CANCER COLORECTAL De 2006 2013 il existait en parall le du d pistage du CCR organis par la S curit Sociale un programme de d pistage sp cifique au Service de Sant des Arm es r alis gr ce un test immunologique Le m decin militaire avait donc pour mission de v rifier la r alisation de ce test et dans le cas contraire de le prescrire D sormais son r le est d alerter les patients risque sur cette pathologie les informer de l existence d un d pistage organis leur en expliquer les modalit s et les inciter y participer Quelques chiffres En 2011 avec 40500 nouveaux cas le cancer colorectal est le 3 cancer le plus fr quent
74. ment le programme en place dans les arm es 2 Modalit s d envoi et de r ception des questionnaires Apr s accord crit du Directeur R gional du Service de Sant des Arm es de Saint Germain en Laye et accords oraux ou par messagerie lectronique des diff rents m decins chefs de chaque CMA chaque m decin a t contact et un questionnaire leur a t adress par courrier postal ou par voie lectronique Les questionnaires compl t s par les m decins d unit taient soit adress s par voie postale enveloppes pr affranchies au Centre d pid miologie et de sant publique des arm es soit pour la version informatique renvoy s par courriel Ils taient ensuite saisis gr ce un masque de saisie au moyen du logiciel EPI INFO Version 3 5 4 3 Analyse statistique L analyse a t r alis e en deux phases La premi re partie tait une analyse descriptive des caract ristiques de l chantillon puis une description des connaissances attitudes pratiques et opinions des m decins Pour cette analyse plusieurs scores ont t calcul s Un score sur les connaissances acquises par les m decins sur les caract ristiques du test et sur les modalit s de d pistage du CCR en milieu civil nom du test technique de lecture validit intrins que g n ralisation population cible rythme de r alisation du test objectif du test Le score maximal est de 9 Le niveau de connaissances a t consid
75. n des deux types de tests au ga ac et immunologique 14 17 La premi re est une tude hollandaise l tude Van Rossum et al au sein de laquelle 20 623 personnes ont re u de mani re al atoire une proposition de d pistage avec le test H moccult ou le test OC Sensor test immunologique L acceptabilit du test immunologique tait significativement meilleure que celle du test au ga ac 59 6 vs 46 9 p lt 0 01 Le gain de participation tait de 12 7 par rapport au test Hemoccult Le taux de positivit tait de 2 4 avec le test Hemoccult et de 5 5 avec le test OC Sensor Le taux de d tection des l sions utiles cancers et ad nomes haut risque tait deux fois sup rieur avec le test immunologique 2 4 2 0 2 7 qu avec le test au gaiac 1 2 0 9 1 5 Mais du fait que les deux tests n taient pas r alis s par les m mes patients cette tude ne permettait pas une comparaison directe des tests La deuxi me est une tude fran aise l tude de Gruttet et al r alis e dans la population du d partement du Calvados entre juin 2004 et juin 2006 au cours de laquelle 30 000 personnes g es entre 50 et 74 ans ont effectu les deux tests H moccult II ga ac et Magstream immunologique Les r sultats actuellement publi s portent sur les 10 804 premi res personnes ayant r alis les deux tests Avec un seuil de d tection de 75ng ml la sensibilit et la sp cificit du test imm
76. n d finie Le test de d pistage utilis doit avoir les qualit s suivantes simplicit de mise en uvre fiabilit le r sultat obtenu par le test doit correspondre l anomalie recherch e reproductibilit il doit donner les m mes r sultats lorsqu il est nouveau employ dans les m mes conditions chez un m me sujet par des investigateurs diff rents ou dans des lieux diff rents validit les r sultats doivent permettre de diff rencier les individus potentiellement atteints de la maladie de ceux qui ne l ont pas La sensibilit et la sp cificit d finissent la validit intrins que du test et les valeurs pr dictives la validit extrins que Tableau 2 On utilise souvent en situation de d pistage des tests sensibles au d triment de la sp cificit on d piste beaucoup de sujets suspects et beaucoup de faux positifs un second test sp cifique est ensuite utilis pour pr ciser le diagnostic et liminer les faux positifs acceptabilit par la population Tableau 2 d finition des variables pour un test pid miologique Malades Non malades Tests positifs Vrais positifs Faux positifs Tests n gatifs Faux n gatifs Vrais n gatifs Sensibilit nombre de vrais positifs nombre de malades x 100 Sp cificit nombre de vrais n gatifs nombre de non malades x 100 VPP nombre de malades nombre de tests positifs x 100 VPN nombre de non malades nomb
77. ne Aux palois C line Claire Anthony et Pauline A mes anciens co internes A mes anciennes chefs Gwenaelle Dina et C cile Ecole de Sant Navale Sur mer et au del des mers toujours au service des Hommes Ecole Principale du Service de Sant de la Marine Ecole Principale du Service de Sant de la Marine et des Colonies Ecole du Service de Sant des Arm es de Bordeaux 1890 2010 AINS BSPP CCR CESPA CMA CMPA CNMSS DCSSA DRSSA DGS IC INCa MICI OMS OPEX OR SSA VMP VPN VPP VSA ABREVIATIONS Anti inflammatoires non st roidiens Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris Cancer colorectal Centre d Epid miologie et de Sant Publique des Arm es Centre M dicale des Arm es Centre de M decine de Pr vention des Arm es Caisse Nationale Militaire de S curit Sociale Direction Centrale du Service de Sant des Arm es Direction R gionale du Service de Sant des Arm es Direction G n rale de la Sant Intervalle de Confiance Institut Nationale du Cancer Maladies Inflammatoires Chroniques de 1 Intestin Organisation Mondiale de la Sant Op ration Ext rieure Odds Ratio Service de Sant des Arm es Visite M dicale P riodique Valeur pr dictive n gative Valeur pr dictive positive Visite Syst matique Annuelle 10 Table des mati res D Introductions nes en me ess reins cata rate ete Tr mens ee d Tete detente 13 Th Etat de arts ie Mendes ret Be ee ee Ab
78. nnes r ponses 23 27 1 Mauvaises r ponses 62 72 9 40 15 3 12 9 12 9 11 8 3 4 5 6 Note obtenue au score de connaissances Figure 5 Scores de connaissances sur les caract ristiques du test et les modalit s du d pistage du CCR au sein du SSA obtenus par les m decins interrog s n 85 d Score global sur les connaissances du d pistage du CCR En additionnant les diff rentes notes obtenues par les m decins interrog s un score global de connaissances sur le d pistage du CCR en milieu civil et dans les arm es a t tabli dont la note maximale est de 17 Le score m dian est de 9 figure 6 Cinquante neuf pour cent des m decins interrog s ont un niveau valu comme insuffisant n 50 et seuls 2 4 ont un niveau lev de connaissances n 2 41 15 3 8 2 8 2 1 2 1 2 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Note obtenue au score global Figure 6 Score global sur les connaissances sur le d pistage du CCR en milieu civil et au sein du SSA obtenus par les m decins interrog s n 85 3 Attitudes des m decins devant diff rentes situations rencontr es l occasion du d pistage du cancer colorectal Concernant le score sur les attitudes des m decins face des situations cliniques pour une maximale de 8 le score m dian tait de 7 figure 7 Plus de la moiti des m decins avait un score consid r comme lev figure 8 Apr s un test de d pistage positif la to
79. nous avons galement retrouv que les m decins ayant une activit de consultation importante plus de 50 patients par semaine d claraient tre investis dans le d pistage du cancer colorectal plus que les m decins ayant une activit faible 55 moins de 30 patients par semaine Ce lien a aussi t mis en vidence dans l enqu te barom trique de l INCa de septembre 2010 17 Il est possible que si la patient le augmente le nombre de patients g s de plus de 50 ans soit plus lev et l opportunit de proposer le test plus fr quente Il existe donc un biais de confusion L argument du manque de temps est parfois sugg r par les m decins pour justifier le fait qu ils n abordent pas le sujet du d pistage au cours de la consultation Ainsi dans l enqu te men e aupr s des m decins g n ralistes de Rh ne Alpes sur leurs attitudes face au d pistage organis du cancer du sein 12 des m decins d clarent ne pas parler de ce d pistage leurs patientes par manque de temps 21 Gr ce au lien entre patient le importante et participation au d pistage du CCR soulign dans notre tude l argument du manque de temps peut tre remis en question 6 Int r t d un programme de d pistage du CCR sp cifique au SSA Enfin les r sultats de notre tude montrent que l existence d un programme de d pistage national est une raison voqu e par les m decins pour justifier leur non implica
80. nt INCa 2011 Source INCa 2010 La situation du cancer en France en 2010 16 3 Principaux facteurs de risque connus Facteurs environnementaux et m dicamenteux Les facteurs protecteurs d crits dans la litt rature sont une consommation r guli re de l gumes l activit physique l aspirine et les anti inflammatoires non st ro diens AINS Ce dernier lien est confirm par l exp rimentation animale Les AINS bloquent l initiation et la croissance des ad nomes Des tudes pid miologiques ont montr qu une prise prolong e pendant 10 20 ans est n cessaire pour que l effet apparaisse il n est que suspensif et disparait l arr t de la prise du produit 12 Les facteurs d favorables retrouv s sont les viandes et les graisses animales le surpoids l alcool et le tabac Pour une augmentation de l indice de masse corporelle de 5 kg m le pourcentage d augmentation du risque de CCR a t estim 15 La consommation d alcool augmente le risque de CCR de 9 d s un verre par jour Les m canismes en jeu sont la carence en folates et la transformation de l alcool en ac tald hyde mol cule canc rog ne par le microbiote colique 12 Compte tenu du niveau de preuves actuelles les recommandations ne peuvent se limiter qu des conseils d hygi ne g n rale augmentation de la consommation de l gumes r duction globale des apports caloriques augmentation de l activit physique sevrage
81. og s 39 Figure 5 Score de connaissances sur les caract ristiques du test et les modalit s de d pistage du CCR au sein du SSA obtenus par les m decins interrog s 40 Figure 6 Niveau de connaissances sur les caract ristiques du test et les modalit s du d pistage du CCR auSemdu SSA msn detiesuabeetta seteatteasedivseh a aie mn it t retro Pet da lens serre dents 41 Figure 7 Niveau global de connaissances sur le d pistage CCR en milieu civil et au sein du SSA 42 Figure 8 Score sur les attitudes face au d pistage du CCR des diff rents m decins interrog s 42 Tableau 9 Pratiques concernant le d pistage du CCR chez les m decins interrog s seeren 43 Figure 9 V rifiez vous lors de la VSA ou de la visite de m decin du travail si le test a t r alis dans les deur d rm res ann es sok ads shade ond A a setessda vlucvens evdedaanscduede sete Eea iro TE 44 Figure 10 S il n a pas t r alis dans les deux derni res ann es et que le patient ne pr sente pas de crit res d exclusion que faites vous Pocero ea E AEE inserer 44 Tableau 10 Opinions sur le d pistage du CCR chez les m decins interrog s 45 Figure 11 Pensez vous que le programme de d pistage du CCR au sein du SSA oo eee 46 Figure 12 Que pensez vous du r le du m decin militaire dans le programme de d pistage 46 Tableau 11 Analyse univari e des facteurs associ s l implication des m decins
82. ommand de faire un test tous les 2 ans Un test tous les 5 ans suffit L objectif de ce test est de d tecter un saignement digestif occulte VV VV VV WV Le test doit tre syst matiquement propos en cas d ant c dents familiaux de cancer colorectal quel que soit l ge du patient gt Le test est propos tout sujet appartenant la tranche d ge 0 0o gagaggog0og a o0 JENSEN ee 0 o0 A EL EME concern e par le d pistage gt Chez un patient pr sentant des rectorragies ou un m l na le test de d pistage est recommand avant de r aliser la coloscopie 76 18 Concernant la g n ralisation du d pistage du cancer colorectal au niveau national VRAI FAUX VNSP gt Le d pistage n existe que dans certains d partements ou r gions O O O gt Le d pistage du cancer colorectal a t g n ralis l ensemble de la France en 2006 O O O gt Le d pistage du cancer colorectal a t g n ralis l ensemble de la France en 2009 O O O DANS LE CADRE DU DEPISTAGE ORGANISE PAR LE SERVICE DE SANTE DES ARMEES 19 Connaissez vous le nom du test de d pistage du cancer colorectal utilis dans les arm es Joui non gt Si oui indiquez le nom de ce test NON VNSP C S agit il d un test immunologique S agit il d un test au Gaiac Ce test est il lu par le m decin au cabinet Ce test est il lu par un automate dans des structures sp cifiques Ce test a t il une bonne
83. on P Si oui combien Si non pourquoi C Vous n utilisez aucun test de d pistage L Vous n utilisez pas le test du SSA mais les donn es du test de d pistage civil L Vous n avez pas encore eu de test positif chez vos patients L Vous pensez que les risques encourus par la r alisation d une coloscopie sont trop importants pour le patient L Vous pensez que la prescription d une coloscopie apr s un test de d pistage positif n est pas de votre ressort 81 OPINIONS concernant les programmes de d pistages de masse des cancers et du cancer colorectal 30 Pensez vous que les programmes de d pistage de masse en g n ral sont n cessaires Cloui L non C a d pend lesquels pr cisez L vous n avez pas d avis sur cette question 31 Pensez vous que le programme de d pistage du cancer colorectal est n cessaire oui non Si non pourquoi C vous n avez pas d avis sur cette question 32 Pensez vous que le d pistage du cancer colorectal est un acte de pr vention dont l efficacit est prouv e L oui tout fait C oui plut t L les donn es scientifiques sont contradictoires C non son efficacit n a pas t prouv e C vous n avez pas d avis sur cette question 33 Pensez vous que le rapport b n fices risques soit en faveur du programme de d pistage du cancer colorectal oui non L vous ne savez pas 34 Pensez vous avoir re u une
84. on occult blood in the stool was put in place from 2006 in a military environment and from 2009 in the civil by Social Security The aim of the study was to assess the knowledge attitudes and practices of physicians of the Health Service of the Armed face this screening Methods This was a descriptive observational cross sectional epidemiological study conducted through an anonymous questionnaire of 15 December 2012 to 30 April 2013 within the regional management of the health service of the armies of Saint Germain en Laye The 162 physicians working there were included The primary endpoints were a score of global knowledge and participation in screening Results The involvement rate was 68 Fifty nine percent of physicians surveyed had a level of global knowledge assessed as insufficient No link was found between socio demographic characteristics of interviewed doctors and their knowledge It was highlighted that involvement in the program was related to physician age OR 7 9 95 CI 1 4 to 44 1 its number of consultations per week OR 9 5 95 CI 1 7 to 52 7 and its involvement in other screening programs OR 7 8 95 CI 1 6 to 37 2 Conclusions Military doctors have limited knowledge about CRC screening Their perception of the program specific screening armed is impaired because of the parallel existence of a civilian program a target population underrepresented and other priority tasks However their involvement is co
85. on de notre tude est compos de 162 m decins le nombre de sujets inclus est donc satisfaisant Le taux de r ponse Le taux de r ponse aux questionnaires tait de 52 5 apr s trois relances Le taux de participation dans cette tude est plus lev que dans d autres tudes men es sur ce sujet o le taux de r ponse est autour de 30 Une tude pr curseur dans le SSA Notre tude est la premi re tude men e au pr s des m decins g n ralistes militaires dans le but d valuer leur implication dans la m decine de pr vention et plus particuli rement dans les d pistages des masse 58 2 Les faiblesses Le biais d chantillonnage Il existe des diff rences sociod mographiques entre l chantillon de l tude et la population g n rale des m decins militaires pouvant faire craindre un biais de repr sentativit En effet d une part l tude se limite aux m decins d active et r servistes de la DRSSA de Saint Germain en Laye soit une direction r gionale sur six existantes Metz Toulon Lyon Bordeaux Brest D autre part au sein de la r gion de Saint Germain en Laye certains types d unit ne sont pas pr sentes telles que les r giments parachutistes la L gion Etrang re les forces sp ciales soit des unit s o la population militaire est plus jeune plus mobile Cette tude a t men e dans une r gion o on peut penser que les m decins sont plus susce
86. pour analyse e Les suites d un test de d pistage du CCR positif Apr s un test de d pistage positif l tape d terminante est la confirmation diagnostique L examen diagnostique est la coloscopie avec r alisation de biopsies des zones pathologiques Le diagnostic est affirm par l analyse anatomopathologique L efficacit d un programme de d pistage organis repose sur la participation de la population mais galement sur la r alisation de la coloscopie en cas de test positif Un niveau de 95 de r alisation de coloscopies est recommand au niveau europ en 11 D apr s l valuation pid miologique du d pistage du CCR dans le civil un an apr s le d but de la campagne le taux de r alisation de la coloscopie apr s un test de d pistage positif tait 24 de 83 5 Environ 60 des coloscopies taient normales 32 ont permis de d tecter un ou plusieurs ad nomes et 7 5 ont permis de diagnostiquer un cancer 11 Les effets n gatifs du d pistage comportent l inconfort li l utilisation du test l anxi t li e au d pistage positif et l inconfort de l examen diagnostique et ses complications Le taux des complications type de perforation et d h morragie lors d une coloscopie est de l ordre de 1 1000 pour chacune Et la mortalit est valu e 1 10000 Il existe des preuves suffisantes indiquant qu l chelle de la population cible les effets positifs du d pistage d
87. ptibles d tre concern s par le d pistage du CCR car leur patient le serait plus g e Il est donc possible que nos estimations soient sur estim es Il faut toutefois noter que les m decins militaires sont r guli rement mut s et il est tr s probable que les m decins interrog s aient exerc s auparavant dans d autres unit s situ es dans d autres r gions Le biais d claratif La collecte des donn es par questionnaire expose au biais du d claratif Le biais d investigation Le recueil des donn es est incomplet pour certains questionnaires les donn es manquantes entra nent donc un biais dans l analyse des donn es 59 V Conclusion L tude des pratiques men e dans le cadre de cette th se a permis d valuer l implication concr te des m decins militaires dans une politique sp cifique de m decine de pr vention au sein du SSA le d pistage du CCR Cette tude a montr un niveau de connaissances limit sur le d pistage du CCR dans le civil et au sein du SSA et une perception du programme de d pistage alt r e du fait de l existence en parall le d un programme civil d une population cible c est dire la population g e de plus de 50 ans sous repr sent e et de l existence d autres missions prioritaires pr paration op rationnelle vaccination m decine d aptitude m decine de pr vention des risques professionnels En revanche l implication du m decin mi
88. que 5 centres m dicaux de la BSPP B Nombre de m decins interrog s Dans le cadre de cette tude il a t d cid de ne pas r aliser d chantillonnage mais de mener une tude exhaustive aupr s de l ensemble des 162 m decins exer ant au sein de la DRSSA de Saint Germain en Laye qui ont ainsi t tous contact s C Recueil de donn es I Questionnaire Le recueil de donn es a t r alis au moyen d un questionnaire anonyme auto administr comportant 40 questions Annexe 5 Ce questionnaire a t r dig par nos soins sans mod le de r f rence Les th mes abord s dans le questionnaire sont les caract ristiques sociod mographiques des m decins sexe ge anciennet caract ristiques de la structure d exercice et de la population consultant dans le centre ou l antenne m dicale les connaissances des m decins sur les diff rents d pistages de masse men s au niveau national et plus particuli rement sur le d pistage du CCR national et au niveau des arm es les pratiques de chaque m decin participation effective au programme de d pistage actuellement en vigueur test de d pistage utilis modalit s de r alisation du test conduite adopt e et orientation du patient en fonction de ses ant c dents de ses sympt mes ou en cas de test de d pistage positif 33 l opinion des m decins sur le programme de d pistage du CCR en g n ral et plus particuli re
89. que 72 des m decins taient convaincus de l efficacit du programme de d pistage national et que 66 consid raient leur r le comme indispensable Ces taux sont nettement sup rieurs ceux retrouv s dans notre tude Cette diff rence s explique certainement par la diff rence de patient le consultant dans un cabinet de m decine g n rale de ville et dans un centre m dical des arm es Les patients g s de plus de 50 ans repr sentant la population concern e par le programme de d pistage du CCR est sous repr sent e au sein de la patient le du m decin militaire La prescription de tests de d pistage est donc peu fr quente et celle de l examen diagnostique la coloscopie rare Il est par cons quent pour les m decins militaires difficile de juger de l efficacit du programme de d pistage men par le SSA Dans les ann es 2006 2008 au sein des arm es le 53 test de d pistage a t propos a 30542 sujets 13371 l ont accept et seuls 7653 l ont r alis 706 sont revenus positifs Au final 580 sujets ont t orient vers un gastroent rologue par leur m decin d unit pour r alisation d une coloscopie sur une p riode de 3 ans 3 De plus les militaires ont le libre choix de leur m decin traitant et comme tout assur social en France peuvent choisir d avoir un m decin traitant civil en parall le du m decin militaire souvent consid r comme m decin du travail Dans ce cas il
90. r cent des m decins interrog s avaient une patient le exclusivement militaire n 37 Tableau 6 36 Tableau 6 caract ristiques de l chantillon d tude n 85 CARACTERISTIQUES N Sexe n 85 Masculin 51 60 0 F minin 34 40 0 Age n 85 lt 35ans 22 25 9 Entre 35 et 50ans 39 45 9 gt S0ans 24 28 2 D lai d installation n 80 lt Sans 23 28 7 Entre 5 et 15ans 28 35 0 gt 15ans 29 36 3 Arm e n 78 Terre 27 34 6 Marine 2 2 6 Air 9 11 5 Gendarmerie 16 20 5 Services communs 24 30 8 Type d unit Unit op rationnelle 30 35 3 Unit de soutien 41 48 2 Unit de gendarmerie 23 27 1 HIA cole 7 8 2 Autre 9 10 6 Type de m decins n 84 M decin d active 53 63 1 M decin r serviste 18 21 4 M decin sous contrat 11 13 1 Autre 2 2 4 Lien avec la pr vention n 84 M decin d unit non charg de pr vention 44 52 4 M decin d unit charg de pr vention 35 41 6 M decin du travail 5 6 00 Structure de consultation n 84 Portion centrale du CMA 28 33 4 Antenne m dicale du CMA 48 57 1 Autre 8 9 5 Pourcentage de sujets consultant g s de plus de 50 ans n 77 lt 5 16 20 8 Entre 5 et 10 29 37 6 Entre 10 et 20 23 29 9 gt 20 9 11 7 Nombre de consultation semaine lt 30 20 24 4 Entre 30 et 40 10 12 2 Entre 40 et 50 19 23 2 gt 50 33 40 2 Statut des patients consultant n 85 Militaires exclusivement 37 43 5 Civils exclusivement 4 4 7 Militaires et civ
91. re de tests n gatifs x 100 D apr s une m ta analyse de 3 tudes Kronborg et al Lancet 1996 348 1467 71 Hardastle et al Lancet 1996 348 1472 7 Faivre et al Gastroenterology 2004 126 1674 80 il a t tabli qu en organisant un d pistage du CCR fond sur la r alisation d un test de recherche 19 de sang occulte dans les selles tous les deux ans suivi d une coloscopie en cas de positivit du test il tait possible de diminuer de 15 a 20 la mortalit par CCR avec un taux de participation de 50 20 2 Les diff rents types de tests a Le test au ga ac le test H moccult H Le test figure 2 est constitu d un papier r actif impr gn de ga ac situ sur une petite plaquette en carton Le test consiste pr lever et appliquer sur le disque en papier un fragment de selle fraichement mise Deux pr l vements sur trois selles cons cutives sont r alis s Son interpr tation est faite dans un centre de lecture Le test est consid r comme positif si apr s adjonction de r actif une des fen tres se colore Hemoccult Single Slides Figure 2 photographie du test H moccult Il permet de d celer des saignements invisibles l il nu Le principe de la r action est simple l h moglobine du sang est une peroxydase elle active la r action entre le ga ac et le peroxyde d hydrog ne contenu dans un r actif de r v lation et provoque ainsi l apparition d une
92. rrect it is closely linked with the academic program they received during their studies 87 ANNEE 2014 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR Melle ARLAUD Sabine PRESIDENT DE THESE Pr THIOLET Catherine DIRECTEUR DE THESE Pr CREMADES Serge TITRE DE LA THESE Connaissances attitudes et pratiques autour du d pistage du cancer colorectal dans les arm es Introduction Le cancer colorectal est le deuxi me cancer le plus meurtrier en France Un d pistage bas sur la recherche de sang occulte dans les selles a t mis en place partir de 2006 en milieu militaire et partir de 2009 dans le civil par la S curit Sociale Le but de l tude tait d valuer les connaissances attitudes et pratiques des m decins du Service de Sant des Arm es face ce d pistage Mat riels et M thodes I s agissait d une tude pid miologique transversale descriptive et observationnelle r alis e gr ce un questionnaire anonyme du 15 d cembre 2012 au 30 avril 2013 au sein de la direction r gionale du service de sant des arm es de Saint Germain en Laye Les 162 m decins y exer ant ont t inclus Les crit res de jugement principaux taient le score de connaissances globales et l implication dans le programme de d pistage R sultats Le taux d implication tait de 68 Cinquante neuf pour cent des m decins interrog s avaient un niveau de connaissances globales valu comme insuffisant Au
93. s associ s implication des m decins g n ralistes interrog s dans le d pistage du CCR i Odds ratio IC 95 OR brut de POR SEXE Hommes 33 64 7 1 0 39 Femmes 18 73 5 1 5 0 6 3 9 i lt 35ans 17 773 57 1 6 20 7 AGE Entre 35 et 50ans 32 82 1 7 6 2 4 24 4 0 8 107 gt 50 ans 9 37 5 1 DELAI gt Sans 17 73 9 1 INSTALLATION Entre 5 et 15ans 20 71 4 0 9 0 3 3 1 0 61 Fans 18 62 1 0 6 0 2 1 9 lt 5 11 68 7 1 7 A DE PLUS Entre 5 et 10 19 65 5 0 9 0 2 3 2 PE Entre 10 et 20 18 78 3 1 6 0 4 7 0 gt 20 7 77 8 16 0 2 10 6 PATIENTS 530 civils 4 50 1 7 on gt 70 militaires 51 92 7 2 3 0 5 10 1 i lt 30 7 35 1 7 CONSULTATIONS Entre 30 et 40 6 60 2 8 0 6 13 3 1 5 10 PAR SEMAINE Entre 40 et 50 15 78 9 7 0 1 7 29 2 gt 50 28 84 8 10 4 2 8 39 0 IMPLICATION DANS un a i i j DEPISTAGE DE Col ou sein 12 63 1 2 2 0 6 7 4 0 7 10 MASSE Tous 35 87 5 8 9 2 6 30 3 b Analyse multivari e Au terme de l analyse univari e une analyse multivari e a t r alis e et a permis de mettre en vidence que l implication dans le d pistage du CCR tait significativement associ e aux 3 variables ind pendantes suivantes Tableau 12 implication dans les autres programmes de d pistage si un m decin tait investit dans les programmes de d pistage du sein et du col la probabilit qu il le soit galement dans le d pistage du
94. sensibilit BO in ia Oooogad es es tre EE Ce test a t il une bonne sp cificit pour l h moglobine humaine Vv Vv VV VW ON Y La tranche d ge concern e par le d pistage du cancer colorectal dans les C O O arm es est elle la m me qu en milieu civil Si non pr cisez gt Les crit res d exclusion du d pistage du cancer colorectal en milieu O 0O 0O militaire sont ils les m mes qu en milieu civil Si non pr cisez 77 20 Concernant la g n ralisation du d pistage du cancer colorectal au niveau militaire VRAI gt Le d pistage militaire n est pas g n ralis et n est r alis que par certaines unit s O gt Le d pistage du cancer colorectal militaire a t g n ralis l ensemble de la France en 2006 E gt Le d pistage du cancer colorectal militaire a t g n ralis l ensemble de la France en 2008 21 Savez vous comment le test de d pistage du cancer colorectal est il fourni aux patients en milieu militaire o Si oui quelle structure approvisionne le CMA portion centrale ou AM en tests de d pistage o Si oui rencontrez vous des difficult s d approvisionnement o Si oui de quel type de difficult s s agit il Ruptures de stocks fr quentes au niveau de l organisme d approvisionnement Changement des r f rences du test Difficult s d ordre financier Autre type de difficult s pr
95. st de d pistage du CCR avaient plus souvent eu un frottis cervico ut rin r cemment et ou une mammographie que celles qui n avaient pas fait de test H moccult 26 6 implication du m decin traitant Dans l tude transversale Fado colorectal r alis e de d cembre 2006 avril 2007 et ayant pour objectifs d tudier les liens entre les variables sociod mographiques et la r alisation du test H moccult au sein de la population cible 10 les personnes participantes avaient d clar plus souvent que les non participantes pouvoir parler de tout avec leur m decin et un contact avec le m decin au moins une consultation dans l ann e tait retrouv plus souvent chez les participants que les non participants Dans cette tude et d apr s le rapport Mars bleu 2012 19 les freins retrouv s la participation de la population cible taient le manque d information le fait de ne pas se sentir concern l absence de sympt mes soit la confusion entre d pistage et diagnostic la peur li e aux r sultats du d pistage et au cancer lui m me Tableau 3 soit des barri res qui peuvent disparaitre apr s un entretien avec le m decin traitant Il apparait que le sujet du d pistage du CCR n tait pas suffisamment abord en consultation 62 des patients de la population cible se souvenaient avoir re u la lettre d invitation au d pistage mais seulement 42 en parlaient ensuite leur m decin traitan
96. t Tableau 3 les principales raisons pour ne pas avoir effectu le test H moccult Personnes exclues coloscopie de moins de 5 ans autre cancer test de moins de deux ans contre indication etc 36 Personnes non exclues 64 Cinq principales raisons pour ne pas faire le test J avais d autres probl mes ce moment l 36 Je n tais pas convaincu e de le faire 26 Je ne me sentais pas concem e 14 J avais peur des r sultats du test 9 Les explications que j ai eues n taient pas daires 4 Nombre de fois o la phrase a t coch e parmi une liste propos e Plusieurs r ponses tant possibles le total d passe 100 b Dans les arm es Une tude du d pistage du CCR effectu dans les arm es durant la p riode 2006 2008 soit au terme des deux premi res ann es apr s la g n ralisation de ce programme a t r alis e Trente mille cinq cent quarante deux sujets ont t inclus Le test n a t accept que par 13371 sujets soit 43 8 avec une tendance significative la diminution au cours du temps 27 Seuls 7653 individus ont r alis le test soit 57 2 Il semble qu une grande partie des sujets concern s par ce d pistage refusent d y participer et que ce ph nom ne se soit accentu d ann es en ann es 3 Les explications les plus probables de ce faible taux de participation d apr s cette tude sont le fait que les militaires soient la classe d ge la plus
97. talit des m decins interrog s prescrivaient une coloscopie ou orientaient leur patient vers un gastroent rologue 42 43 5 16 5 10 6 2 3 4 5 6 Note obtenue au score sur les attitudes Insuffisant 9 4 Moyen 27 1 Figure 8 score sur les attitudes concernant le d pistage du CCR des m decin de l chantillon n 85 4 Pratiques de d pistage parmi les m decins interrog s Quarante sept pour cent des m decins participaient en tant que prescripteur aux programmes de d pistage de masse des cancers du sein et du col n 40 et 68 au d pistage de masse du CCR men par le SSA n 58 Parmi les 32 de m decins non impliqu s dans le programme de d pistage du CCR n 27 les raisons invoqu es taient le sous effectif de la population cible au sein des unit s 33 l absence de n cessit d un d pistage sp cifique aux arm es 43 tant donn l existence du d pistage national 33 et l absence de priorit de cette campagne sur les autres missions du m decin d unit 3 7 Tableau 9 Tableau 9 pratiques concernant le d pistage du CCR chez les m decins interrog s n 85 N Implication dans les d pistages des cancers du col et du sein n 84 Tous 40 47 6 Un seul 19 22 6 Aucun 25 29 8 Implication dans le d pistage du CCR men par le SSA n 85 Oui 58 68 2 Non 27 31 8 Nombre de tests prescrits au cours des 12 derniers mois n 63
98. tion dans le programme de d pistage men par le SSA et leur r le non indispensable Le programme men par le SSA semble faire doublon avec le programme civil Le m decin militaire ne sait pas comment orienter son patient doit il l inviter participer au programme national organis par la S curit Sociale Doit il lui proposer le test H mostick des arm es Ou doit il parler des deux campagnes et laisser le patient choisir Si ce jour il existe deux campagnes de d pistage c est parce que le programme de d pistage militaire a t g n ralis en France m tropolitaine en 2006 soit 3 ans avant le programme civil Il a t le pr curseur et il a t maintenu parce qu il tait efficace D sormais soit 4 ans apr s la g n ralisation du programme de d pistage civil la question de l interf rence se pose Et c est dans ce contexte face cette vidente concurrence entre les deux programmes que notre tude a t men e Mais il est surprenant de constater que 73 des m decins interrog s ont r pondu positivement la question suivante Pensez vous que le d pistage organis par le service de sant des arm es doit tre maintenu Les raisons de ce souhait n ont pas t voqu es travers le questionnaire Des hypoth ses peuvent tre pos es 56 Notre tude a t encadr e par le CESPA et malgr l anonymat du questionnaire il est possible qu ils aient redout
99. u CCR l emportent sur les effets n gatifs 11 Le b n fice du diagnostic pr coce s av re particuli rement important pour le CCR un stade pr coce le taux de survie 5 ans apr s le diagnostic est sup rieur 90 11 Concernant le traitement la prise en charge est d finie en accord avec le patient sur la base de l avis rendu en r union de concertation pluridisciplinaire Les indications sont tablies en fonction notamment de la localisation du stade classification TNM Annexe 4 de l histologie et de l tat g n ral 4 Acceptabilit et participation au d pistage du CCR a Dans le civil Les recommandations europ ennes de 2010 pour l assurance qualit des programmes de d pistage du CCR fixent 45 le niveau minimal acceptable de participation pour que le programme soit co t efficace 11 D apr s les diff rentes tudes d j r alis es 8 9 10 20 23 il est noter que le taux de participation diminue avec le temps 42 au 1 septembre 2006 34 3 sur 2008 2009 pour tre ce jour un taux de 32 1 soit un taux inf rieur au seuil europ en requis Plusieurs facteurs influen ant la participation de la population cible ont t mis en vidence dans ces tudes 1 l ge Sur les ann es 2002 2003 la r alisation du test de d pistage tait faible entre 50 et 54 ans augmentait avec l ge jusqu 64 ans puis diminuait pour les ges les plus lev s figur
100. unologique taient toutes deux sup rieures celles du test au ga ac L utilisation du test immunologique permettant un gain de sensibilit de 90 et une diminution du taux de faux positifs de 33 La troisi me est une tude italienne l tude de Fredreric et al Elle concernait une population de 7320 personnes de 50 74 ans issues de la client le de m decins g n ralistes Elle comparait au sein d un essai contr l randomis la participation entre le test OC Sensor test immunologique et le test Hemo FEC test au ga ac Le gain de participation avec le test immunologique tait de 20 Donc d apr s ces 3 tudes les tests immunologiques entrainent une meilleure acceptabilit du d pistage par la population cible et un meilleur taux de d tection des l sions 30 En dehors de l absence de restriction alimentaire cette meilleure acceptabilit est probablement due a deux m canismes principaux la technique de pr l vement utilis e limitant au maximum le contact avec la selle et la dur e de la manipulation plus courte pas phase d talage du pr l vement comme avec l H moccult De plus le test connu pour tre plus efficace augmentera la confiance du m decin et le b n fice attendu par le patient C est dans ce contexte que le passage aux tests immunologiques en remplacement du test au ga ac a t d cid Le changement de test de d pistage aura des cons quences organisationnel

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