Planification familiale et Population
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1. 19 CONTRACEPTION D URGENCE Guide pour la prestation des services Planification familiale et Population Division de la Sant reproductive appui technique Sant de la Famille et Sant reproductive Organisation mondiale de la Sant 1999 Organisation mondiale de 12 Sant 1999 Ce document n est pas une publication officielle de l Organisation mondiale de la Sant OMS et tous les droits y aff rents sont r serv s par l Organisation S il peut tre comment r sum reproduit ou traduit partiellement ou en totalit il ne saurait cependant l tre pour la vente ou des fins commerciales Les opinions exprim es dans les documents par des auteurs cit s nomm ment n enga gent que lesdits auteurs TABLE DES MATIERES INTRODUCTION R le de la contraception d urgence en planification familiale Pr venir les grossesses non d sir es et les avortements dangereux Pr venir les grossesses non d sir es chez les adolescentes La contraception d urgence dans le contexte de la sant reproductive ASPECTS GENERAUX Historique Qui peut avoir besoin de la contraception d urgence M thodes de contraception d urgence Efficacit PILULES CONTRACEPTIVES D URGENCE D finition Sch ma d administration des pilules contraceptives d urgence Mode d action Efficacit Les effets secondaires et leur prise en charge Crit res de recevabilit Tri des patientes Conseil2. echec du co t interrompu avec jaculation dans le vagin ou sur les organes g nitaux externes 0 interruption pendant plus de trois jours de suite de la prise des contraceptifs oraux 0 utilisation tardive d un contraceptif injectable lorsqu une femme a t victime d une agression sexuelle et qu elle n tait pas prot g e par une m thode contraceptive Les raisons les plus courantes des demandes de contraception d urgence qui ressortent de certaines tudes sont donn es dans le Tableau 1 Van Look P et al 1998 Si les femmes qui demandent une contraception d urgence appartiennent tous les groupes d ge et vivent dans des conditions tr s diverses un certain nombre d tudes ont montr que la majorit sont des jeunes femmes moins de 25 ans c libataires et nullipares Ce sont ces femmes qui tendent tre les plus expos es au risque de rapport non prot g et de grossesse non d sir e Tableau 1 RAISONS DES DEMANDES DE CONTRACEPTION D URGENCE QUELQUES ETUDES BIBLIOGRAPHIE RAISON Aucune Echec de la Autres contraception m thode locale Tully 1983 52 34 14 Hoffman 1983 46 43 11 Bagshaw ef al 1988 57 32 1196 Kane et al 1989 1 67 25 8 Roberts ef al 1995 45 48 7 Echec du co t interrompu viol oubli de la pilule pilule vomie etc M thodes de contraception d urgence Les m thodes de contraception d urgence les plus courantes sont les suivantes
3. doses accrues de contraceptifs oraux combines COC contenant de Tethinylestradiol et du levonorgestrel methode Yuzpe contraceptifs purement progestatifs fortement doses contenant du l vonorgestrel DIU au cuivre La prise des pilules doit commencer au plus tard 72 heures apr s le rapport non prot g tandis que les DIU peuvent tre pos s jusqu 5 jours suivant un tel rapport Les patientes potentielles doivent conna tre l existence de ces m thodes et Les d lais dans lesquels elles peuvent tre utilis es La diffusion d informations est donc un l ment clef des services de contraception d urgence S il existe des pilules sp cialement conditionn es pour les urgences la plupart des marques de pilules contraceptives orales destin es un usage r gulier peuvent aussi tre utilis es en cas d urgence Cela signifie que les m thodes de contraception d urgence sont d j disponibles un faible co t dans les programmes de planification familiale du monde entier et qu elles peuvent aussi tre obtenues sans ordonnance dans certains pays L utilisation d un DIU n cessite les installations d un dispensaire et du personnel qualifi pour trier les patientes et poser le dispositif Certains facteurs limitent l utilisation des DIU pour la contraception d urgence mais de nombreux dispensaires de planification familiale ont d j des dispensateurs qualifi s Bien que les m thodes soient disponibles cependant les co
4. 5 Photo UNFPA photo by PILULES CONTRACEPTIVES D URGENCE Definition Les pilules contraceptives d urgence sont des m thodes hormonales qui peuvent tre utilis es pour pr venir une grossesse apr s un rapport sexuel non prot g Elles sont parfois appel es pilules du lendemain ou post co tales Ces expressions donnent une id e erron e du moment de l utilisation puisque les pilules contraceptives d urgence peuvent tre utilis es jusqu trois jours apr s un rapport non prot g Ces expressions n indiquent pas non plus ce qui est important que les pilules contraceptives d urgence ne doivent pas tre utilis es r guli rement car elles sont r serv es un usage d urgence L expression pilules contraceptives d urgence est la seule qui d signe correctement cette m thode contraceptive Sch ma d administration des pilules contraceptives d urgence Deux sch mas d administration peuvent tre utilis s pour les pilules contraceptives d urgence 1 Le sch ma type est compos de pilules orales combin es contenant de l thinylestradiol et du levonorgestrel ou dl norgestrel Ce sch ma est appel la m thode Yuzpe et il est tudi et largement utilis depuis le milieu des ann es 70 Lorsque des pilules sp cialement conditionn es pour la contraception d urgence sont disponibles ou que des pilules fortement do
5. Information des patientes Suivi Choix d un produit Adoption d une m thode de contraception r guli re apr s l emploi de pilules contraceptives d urgence DIU AU CUIVRE POUR LA CONTRACEPTION D URGENCE Efficacit Mode d action Indications Crit res de recevabilit Conseil et information Tri des patientes Pose d un DIU Instructions la patiente Suivi ASPECTS RELATIFS AUX SERVICES Lieux o sont dispens s les services Formation Informations destin es aux patientes Surveillance des services INTRODUCTION DE LA CONTRACEPTION D URGENCE DANS LES PROGRAMMES DE SANTE REPRODUCTIVE Associer les dispensateurs et les gestionnaires Associer la communaut Etapes du processus d introduction Acceptabilit de la contraception d urgence Obstacles l introduction de la contraception d urgence Consid rations conomiques DIFFUSION DES INFORMATIONS Informer la communaut R pondre aux inqui tudes courantes APPENDICE 1 CRITERES DE RECEVABILITE MEDICALE BIBLIOGRAPHIE REMERCIEMENTS L Organisation mondiale de la Sant est reconnaissante au Fond des Nations Unies pour la population de son soutien financier pour la production de ce document Les conseils donn s dans ce document sont conformes aux recommandations contenues dans Pour un meilleur acc s des soins de qualit en mati re de planification familiale Crit res de recevabilit m dicale pour l adoption et l utilisation continue de m
6. thodes contraceptives OMS 1996 Emergency Contraceptive Pills A Resource Packet for Health Care Providers and Programme Managers Consortium for emergency Contraception 1996 et the International Planned Parenthood Federation World Health Organization AVSC International s Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning deuxi me dition Londres 1997 Pri re d envoyer toute question ou suggestion concernant ce document l adresse suivante Planification familiale et Population Sant reproductive Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Tel 41 22 791 4447 T l copie 41 22 791 4189 Courrier lectronique islamq who ch RIT Nr MN para ba 3 LE 8 1 INTRODUCTION La contraception d urgence d signe les m thodes contraceptives qu une femme peut utiliser dans les premiers jours suivant un rapport sexuel non prot g pour pr venir une grossesse non d sir e Les m thodes contraceptives d urgence sont efficaces et s res pour la majorit des femmes qui peuvent en avoir besoin et elles sont simples utiliser Les m thodes contraceptives d urgence disponibles sont les suivantes contraceptifs oraux combin s COC plus fortement doses contenant de l thinylestradiol et du l vonorgestrel contraceptifs purement progestatifs fortement dos s contenant du levonorgestrel et
7. tre la mani re de la pratiquer Les implants doivent tre donn s dans les 7 jours suivant le d but du cycle menstruel suivant La st rilisation ne doit tre pratiqu e que lorsqu il est tabli que cette m thode a t librement choisie et que la patiente est parfaitement consciente de l enjeu Il est n anmoins recommand de dissuader les patientes de prendre cette d cision sous l effet du stress d ordinaire associ l utilisation des pilules contraceptives d urgence alu Aq 0 2 AN 7 old CORD AHA ii 1
8. Foundation International Planned Parenih cd Federation Pacific nstitute for Women s Health le Programme de technologie appropri e pour la sant PATH Pathfinder International le Conseil de la Population et le Programme sp cial PNUD FNUAP OMS Banque mondiale de recherche de d veloppement et de formation la recherche en reproduction hurnaine destin s aider les administrateurs de programme d sireux d introduire la contraception d urgence dans la gamme des services offerts leurs patientes En d cembre 1995 les pilules contraceptives d urgence m thode Yuzpe ont t ajout es la liste mod le des m dicaments essentiels de l OMS les rendant ainsi plus ais ment accessibles dans les pays Qui peut avoir besoin de la contraception d urgence Toute femme en ge de procr er peut avoir besoin de recourir la contraception d urgence un certain moment pour viter une grossesse non d sir e notamment dans les situations suivantes apr s un rapport sexuel d lib r qui a eu lieu sans protection contraceptive apr s l utilisation incorrecte ou irr guli re de m thodes contraceptives r guli res ou en cas de d faillance accidentelle d autres m thodes contraceptives comme suit 0 rupture ou glissement du pr servatif O calcul erron de la p riode d nfecondite en cas d utilisation de l abstinence p riodique ou d faut d abstinence pendant les jours de f condit expulsion d un DIU
9. a demande de contraception d urgence est motiv e par l chec d une m thode de contraception r guli re la raison de l chec et la fa on de l viter l avenir doivent tre discut es Information des patientes S assurer que la patiente ne souhaite pas tre enceinte et qu elle comprend qu une grossesse demeure possible m me apr s un traitement par des pilules contraceptives d urgence Expliquer qu il n y a pas lieu de craindre que les pilules contraceptives d urgence nuisent au foetus si le traitement ne r ussissait pas pr venir la grossesse Expliquer comment 11 convient de prendre les pilules contraceptives d urgence Conseiller aux patientes de ne pas prendre plus de pilules que le sch ma ne l exige ce qui pourrait augmenter les effets secondaires sans pour autant accro tre l efficacit du traitement D crire les effets secondaires courants Les conseils pr alables aident les femmes savoir ce qu elles peuvent attendre et mieux tol rer les effets secondaires Dire la patiente qu en prenant les pilules avec un verre de lait ou une collation elle r duira les naus es Aider la patiente choisir le meilleur moment pour la premi re dose afin qu elle puisse prendre commod ment la deuxi me dose 12 heures plus tard La premi re dose cependant ne doit pas tre diff r e ind ment car l efficacit peut baisser progressivement Expliquer qu il convient de renouveler la dose si la patiente vomit dans
10. a ut rine dans tous les cas d chec des pilules contraceptives d urgence Pilules combin es Pilules purement progestatives Formulation par dose BE 50 ug LNG 250 ug ou 50 pg NG 500 ug Tableau 2 Formulation et dose requises pour la contraception d urgence Sp cialit s Neogynon Noral Nordiol Ovidon Ovran Tetragynon PC4 Neo Primovlar 4 E Gen C Fertilan Eugynon 50 Ovral Comprim s requis pardose 2 EE 30 ug LNG 150 ug ou EE 30 ug NG 300 pg LNG 750 ug LNG 30 pg NG 75 ug Microgynon 30 Nordette Rigevidon Lo Femenal Ovral L Postinor Postinor 2 Microlut Microval Norgeston Ovrette Moment de Padministration Premiere dose dans les 72 heurcs suivant le rapport non prot g Deuxi me dose 12 heures plus tard Premi re dose dans les 72 heures suivant le rapport non prot g Deuxi me dose 12 heures plus tard Premi re dose dans les 72 heures suivant le rapport non prot g Deuxi me dose 12 heures plus tard Premi re dose dans les 72 heures suivant le rapport non prot g Deuxi me dose 12 heures plus tard EE thinylestradiol tt LNG l vonorgestrel 9 NG di norgestrel D apr s Consortium pour la contraception d urgence Pilules contraceptives d urgence Module l usage des dispensateurs de soins et administrateurs de programme 1996 Choix d un produit 1 Les produi
11. acit Apr s un seul rapport sexuel non prot g le sch ma Yuzpe choue chez environ 2 pour cent des femmes qui l utilisent correctement la probabilit d une grossesse est approximativement multipli e par quatre lorsque le sch ma n est pas utilis Trussell J et al 1996 Le sch ma purement progestatif est tout aussi efficace OMS 1998 Dans l ensemble les pilules contraceptives d urgence sont moins efficaces que les m thodes contraceptives r guli res Le taux de grossesse associ aux pilules contraceptives d urgence reposant sur une utilisation unique il ne peut tre directement compar aux taux d chec des contraceptifs r guliers qui repr sentent le risque d chec sur des p riodes d utilisation prolong es chez des femmes ayant des rapports sexuels r guliers Si les pilules contraceptives d urgence taient utilis es fr quemment le taux d chec sur une ann e compl te d utilisation serait plus lev que celui des contraceptifs hormonaux r guliers Ce n est 13 que l une des raisons pour lesquelles les pilules contraceptives d urgence ne doivent pas tre utilis es r guli rement Les effets secondaires et leur prise en charge Nausees Surviennent chez la moiti environ des patientes qui utilisent les pilules contraceptives d urgence combin es mais ne durent d ordinaire pas plus de 24 heures Environ 20 pour cent des femmes qui utilisent des pilules contraceptives d urgence purement progestatives ont
12. de donn e en g n ral 12 mois d utilisation r guli re Cette fa on de pr senter l efficacit n est pas utile pour les contraceptifs d urgence puisque ces m thodes sont pr vues pour une seule utilisation pendant un cycle menstruel Si les pilules contraceptives d urgence taient utilis es fr quemment le taux d chec sur une ann e d utilisation serait plus lev que celui des contraceptifs hormonaux r guliers Les pilules contraceptives d urgence ne se pr tent donc pas un usage r gulier Une mani re d exprimer l efficacit de la contraception d urgence est de calculer le taux d chec du traitement c est dire le nombre de femmes sur une centaine qui sont enceintes malgr l utilisation d une m thode contraceptive d urgence Le taux d chec des pilules contraceptives d urgence oscille entre 1 et 3 pour cent et le taux d chec des DIU au cuivre est inf rieur 1 pour cent Cependant seule une minorit de femmes sont enceintes apr s un unique rapport non prot g C est pourquoi il a t propos d exprimer l efficacit de la contraception d urgence comme la proportion des grossesses qui seraient vit es si la m thode tait utilis e On a calcul que les pilules contraceptives d urgence pr viennent environ 75 Trussell J et al 1996 et les DIU au cuivre plus de 98 Trussell J et al 1995 des grossesses qui se produiraient si aucune contraception d urgence n tait utilis e 5 5
13. des naus es Prise en charge Prendre les pilules pendant un repas ou au coucher peut aider r duire les naus es L administration prophylactique d un anti m tique a effectivement r duit les naus es chez certaines femmes Cependant comme il est impossible de pr voir quelles femmes seront soulag es par la prise prophylactique d un anti m tique et que l administration de ce m dicament co te cher l usage prophylactique syst matique n est pas recommand l o les ressources sont limit es Des anti m tiques peuvent toutefois tre donn s titre prophylactique des femmes qui ont d j eu des naus es lorsqu elles ont utilis des m thodes hormonales de contraception y compris des pilules contraceptives d urgence Des anti m tiques administr s apr s l apparition des naus es n auront probablement aucun effet Vomissements Surviennent chez 20 pour cent environ des femmes qui utilisent les pilules contraceptives d urgence combin es et chez 5 pour cent environ de celles qui utilisent des pilules contraceptives d urgence purement progestatives Prise en charge Si les vomissements surviennent dans les deux heures suivant la prise des pilules contraceptives d urgence la dose doit tre renouvel e En cas de vomissements graves la nouvelle dose de pilules peut tre administr e par voie vaginale Saignements ut rins irr guliers Chez certaines femmes la prise de pilules contraceptives d urgence
14. dispositifs intra ut rins DIU au cuivre R le de la contraception d urgence en planification familiale L existence de grossesses non d sir es et d avortements provoqu s ainsi que les taux lev s de grossesses non d sir es chez les adolescentes dans de nombreux endroits attestent clairement de la n cessit d une contraception d urgence C est souvent l insuffisance des services de planification familiale au plan de la disponibilit et ou de la qualit qu est d ce besoin L introduction de la contraception d urgence dans les programmes de planification familiale et sa distribution par des dispensaires ou autres canaux parall lement des activit s appropri es d information ducation communication IEC et de sensibilisation sont maintenant recommand es par un certain nombre d organismes et d organisations pour pr venir les grossesses non d sir es et leurs cons quences pour les femmes et les couples Pr venir les grossesses non d sir es et les avortements dangereux Malgr l efficacit des contraceptifs modernes les grossesses non d sir es sont tr s nombreuses dans le monde et beaucoup de femmes souhaitent les interrompre On estime 40 ou 60 millions le nombre des avortements pratiqu s chaque ann e quelque 20 millions sont pratiqu s dans des conditions dangereuses Cela t moigne du besoin non satisfait de planification familiale OMS 1994 Si les contraceptifs d urgence taient ais
15. et quand ils souhaitent les avoir Le concept de droits reproducteurs doit tre d velopp et les moyens de les faire valoir doivent tre disponibles et accessibles Il reste cependant beaucoup faire pour que la sant reproductive devienne une r alit pour des millions de femmes et d hommes dans le monde sp cialement dans les pays en d veloppement Actuellement les grossesses non d sir es sont extr mement courantes Le manque de connaissances concernant la f condit et les moyens de la r guler l impuissance d cider de sa propre activit sexuelle et reproductive l absence d acc s la contraception et la mauvaise qualit des services de planification familiale disponibles ne sont que quelques unes des nombreuses raisons qui expliquent les statistiques Rem dier ces probl mes n cessite d importants changements dans l ducation et l autonomisation des femmes et dans les soins de sant reproductive fournis par la soci t CIPD 1994 Les services de sant reproductive et de planification familiale qui donnent acc s toutes les patientes potentielles quels que soient leur ge et leur tat civil peuvent jouer un r le important cet gard En aidant les femmes r aliser leurs d sirs en mati re de procr ation en leur vitant des grossesses non d sir es la contraception d urgence a un r le important jouer La fourniture de ces m thodes par des programmes officiels de planification familiale et
16. ez les adolescentes avec un taux moyen de 207 pour 1000 jeunes femmes En revanche le taux de f condit dans les pays industrialis s avoisine 30 pour 1000 jeunes femmes de 15 19 ans les taux les plus bas moins de 20 pour 1000 adolescentes tant relev s dans certaines r gions d Europe et d Extr me Orient En r gle g n rale les taux les plus lev s sont observ s chez les femmes pauvres et les moins instruites pr cis ment celles qui sont les moins quip es pour faire face aux cons quences n gatives des grossesses d adolescentes Nations Unies 1995 Paxman J et al 1993 La notion de sexualit adolescente n est pas facilement accept e par la famille l cole et la soci t en g n ral C est la raison pour laquelle les adolescentes dans de nombreux pays sont priv es d ducation sexuelle ou sur la vie familiale ou re oivent une ducation inad quate qui ne tient pas compte de leurs besoins r els Les adolescentes ont en outre rarement un v ritable acc s des soins de sant reproductive et des services de contraception La sexualit adolescente pr sente certaines caract ristiques telles que la difficult de n gocier le comportement avec les partenaires l instabilit des relations les motions conflictuelles le secret parfois la r bellion et souvent les rapports non prot g s sp cialement dans les premiers jours de l activit sexuelle Les adolescentes qui sont enceintes peuvent
17. iliser cette m thode aucun suivi n est n cessaire sauf en cas de retard des r gles ou si la patiente pense qu elle est enceinte ou a d autres motifs d inqui tude Pendant le contr le ult rieur G enregistrer les donn es menstruelles de la patiente pour confirmer qu elle n est pas enceinte en cas de doute faire un test de grossesse envisager les diverses m thodes contraceptives possibles selon le CAS le cas ch ant fournir la m thode contraceptive choisie par la femme En cas d chec des pilules contraceptives d urgence et si la patiente est enceinte Q lui indiquer les autres possibilit s et lui dire de choisir celle qui correspond le mieux sa situation Sa d cision doit tre respect e et soutenue Adresser la patiente d autres dispensateurs de services selon le cas si la patiente d cide de mener sa grossesse terme la rassurer en lui disant qu aucun effet t ratog ne n a t observ apr s l utilisation de pilules contraceptives d urgence les pilules contraceptives d urgence ne sont pas susceptibles en soi d accro tre le risque de grossesse extra ut rine Toutefois pour diverses raisons le pourcentage des grossesses extra ut rines peut tre plus lev parmi les femmes chez qui les pilules contraceptives d urgence ont chou que parmi les femmes ayant eu une grossesse normale Les dispensateurs doivent tre form s pour carter l ventualit d une grossesse extr
18. inq pilules d s que possible mais au plus tard 72 heures apr s le rapport non prot g Prendre une deuxi me dose de vingt cinq pilules 12 heures plus tard Lorsque seuls des contraceptifs purement progestatifs contenant 75 ug de dl norgestrel sont disponibles e prendre une premi re dose de vingt pilules d s que possible mais au plus tard 72 heures apr s le rapport non prot g Prendre une deuxi me dose de vingt pilules 12 heures plus tard Quel que soit le sch ma d administration ne pas diff rer le traitement ind ment car la m thode peut devenir moins efficace la longue Mode d action Le m canisme d action des pilules contraceptives d urgence n a pas t clairement tabli Plusieurs tudes ont montr que les pilules contraceptives d urgence pouvaient inhiber ou retarder l ovulation Il a aussi t sugg r que les pilules contraceptives d urgence pouvaient pr venir l implantation en modifiant l endom tre Cependant les preuves des effets sur l endom tre sont partag es et il n est pas certain que les alt rations de l endom tre observ es dans certaines tudes suffisent pr venir l implantation Les pilules contraceptives d urgence peuvent aussi pr venir la f condation ou le transport des spermatozo des ou des ovules mais il n existe pas de donn es sur ces m canismes possibles Les pilules contraceptives d urgence n interrompent pas la grossesse et elles ne servent donc pas avorter Effic
19. ives d urgence elle peut y tre autoris e condition d tre clairement inform e pendant la s ance de conseil que le traitement n aura aucun effet si elle est d j enceinte Compte tenu des r sultats des tudes faites avec des contraceptifs oraux fortement dos s qui sont identiques aux pilules contraceptives d urgence les experts pensent que ni la femme enceinte ni le foetus ne courent aucun danger si des pilules contraceptives d urgence sont utilis es par inadvertance au d but de la grossesse L utilisation des pilules contraceptives d urgence n ont pas d autre contre indication m dicale connue Le dosage des hormones utilis es pour la contraception d urgence est relativement faible et les pilules sont utilis es pendant une courte p riode de sorte que les contre indications associ es l utilisation r guli re de contraceptifs oraux combin s et de pilules purement progestatives ne s appliquent pas aux pilules contraceptives d urgence Tri des patientes A Ecarter l ventualit d une grossesse chez la patiente comme suit d terminer la date des derni res r gles et s assurer qu elles taient normales d terminer la date du premier et du dernier rapports sexuels non prot g s depuis les derni res r gles pour v rifier que la patiente n a pas d pass le d lai des 72 heures du traitement B D autres examens de sant tels que des preuves de laboratoire un examen pelvien etc ne sont n cessaire
20. l pour la contraception d urgence a t signal e pour la premi re fois en 1976 D autres approches fond es par exemple sur la mif pristone et le danazol sont l tude ce jour la plupart des femmes qui ont recouru la contraception d urgence vivent dans des pays industrialis s principalement en Europe o des produits sp cialement conditionn s sont disponibles depuis plusieurs ann es Cette pratique cependant s tend maintenant aux pays en d veloppement par suite d importantes tudes r alis es par l OMS et de l int r t de nombreux programmes de planification familiale d sireux de trouver les moyens de pr venir les grossesses non d sir es L int r t pour la contraception d urgence s est consid rablement d velopp ces derni res ann es En avril 1995 des experts du monde entier se sont r unis a Bellagio Italie et ont publi une d claration consensuelle sur la contraception d urgence invitant les dispensateurs se familiariser avec les m thodes et les mettre la disposition de toutes les femmes qui pourraient en avoir besoin Plus tard en 1995 sept organisations s occupant de sant reproductive des femmes ont constitu ensemble le Consortium pour la contraception d urgence pour promouvoir l acc s la m thode dans le monde entier Le Consortium a labor un module contenant des informations sur les pilules contraceptives d urgence et leur mode d emploi ainsi que des mat riels Concept
21. les deux heures suivant la prise des pilules contraceptives d urgence En cas de vomissements graves la nouvelle dose peut tre administr e par voie vaginale S assurer que la patiente comprend que les pilules contraceptives d urgence ne la prot geront pas d une grossesse si elle a des rapports sexuels non prot g s dans les jours ou les semaines suivant le traitement C est l une erreur courante Conseiller la patiente d utiliser une m thode locale telle qu un pr servatif jusqu la fin de son cycle Elle adoptera une m thode contraceptive diff rente au d but du cycle suivant Expliquer qu en principe les pilules contraceptives d urgence ne d clenchent pas les r gles imm diatement C est l une autre erreur courante et la patiente doit tre pr venue que ses r gles peuvent commencer quelques jours plus t t ou plus tard que normalement Dire la patiente de revenir ou de consulter un dispensaire sp cialis selon le cas si ses r gles ont plus d une semaine de retard et si quelque chose l inqui te ou d s que possible apr s le d but de ses r gles pour une contraception r guli re si elle le souhaite Utiliser une notice d emploi simple ou des instructions illustr es pour aider renforcer les messages importants concernant l utilisation appropri e des pilules contraceptives d urgence Suivi Si la patiente a d j adopt une m thode de contraception r guli re et qu elle souhaite continuer a ut
22. ment accessibles des millions de grossesses non d sir es et d avortements pourraient tre vit s Ce fait a t Consensus Siaiement on Emergency Contraception 1995 LMAP IPPF Siatemani 1995 Consortium for Emergency Contraception 1996 d montr dans les pays d Europe o les pilules contraceptives d urgence sont disponibles depuis de nombreuses ann es Aux Pays Bas par exemple o le taux d avortements est le plus bas de tous les pays industrialis s la contraception d urgence est largement disponible en compl ment des autres m thodes de planification familiale Toute femme en ge de procr er est potentiellement expos e au risque de grossesse non d sir e et il n existe pas de profil type de la femme qui avorte en termes d ge de parit de niveau socio conomique ou d instruction de type de relation ou de connaissance des contraceptifs Souvent les femmes qui d clarent avoir avort sont mari es ou ont une relation stable et ont d j des enfants mais leur situation socio conomique est telle qu il leur serait difficile d lever un autre enfant Les femmes c libataires peuvent vouloir avorter par peur de l ostracisme social si elles menaient leur grossesse a terme Les cons quences sociales d une grossesse non d sir e peuvent tre particuli rement dramatiques pour les adolescentes des couches d favoris es de la soci t et sont souvent la raison pour laquelle elles avortent L acc s limit a
23. mme raison de refuser l acc s d une femme ce traitement VIH et MST Les patientes peuvent tre tr s pr occup es par une ventuelle infection sp cialement apr s un rapport avec un nouveau partenaire ou en cas de viol Le conseil sur ce sujet doit tre accompagn d un diagnostic des MST ou de l acheminement de la patiente vers un service sp cialis ainsi que d informations sur la pr vention des MST et du VIH Les patientes doivent tre sensibilis es au fait que les pilules contraceptives d urgence n offrent aucune protection contre les MST VIH compris Conseils concernant d autres m thodes de contraception Chaque fois que cela est possible les patientes qui demandent des pilules contraceptives d urgence doivent aussi se voir proposer des informations et des services pour une contraception r guli re Toutes les patientes cependant ne souhaitent pas recevoir des conseils en mati re de contraception au moment d un traitement contraceptif d urgence S il est recommand de dispenser des conseils sur l emploi de contraceptifs r guliers toutes les patientes sollicitant une contraception d urgence la fourniture des contraceptifs d urgence ne doit pas tre subordonn e ces conseils Les patientes d sireuses de conna tre d autres m thodes doivent recevoir des informations et des conseils lors de leur consultation pour la contraception d urgence ou lors d un contr le ult rieur fix un moment mieux adapt Si l
24. ntraceptifs oraux et les DIU sont rarement utilis s des fins d urgence et ces m thodes ne sont toujours pas propos es comme l une des possibilit s dans la grande majorit des programmes de planification familiale La contraception d urgence diff re de nombreux gards de la contraception r guli re Les dispensateurs doivent avoir des directives claires sur la fa on et le moment o il convient de proposer des contraceptifs d urgence et ils doivent donner des instructions claires aux patientes pour viter toute utilisation incorrecte et toute confusion La confusion est un risque r el car tant les pilules que les DIU sont utilis s pour la contraception r guli re et pour la contraception d urgence bien que de mani re tr s diff rente Par exemple lorsque les pilules r guli res sont utilis es pour la contraception d urgence les doses sont sup rieures Et dans le cas des DIU de nombreux dispensateurs ont l habitude de poser le dispositif seulement pendant les r gles mais s il s agit de contraception d urgence il doit tre pos d autres moments du cycle Lorsque la contraception d urgence est introduite dans un programme de planification familiale ces aspects doivent tre pris en compte de m me que le contexte socioculturel dans lequel le service est dispens Efficacit L efficacit d une m thode de contraception r guli re est d ordinaire exprim e comme le taux pour cent femmes expos es pendant une p rio
25. ou d autres services l o ce n est pas encore le cas doit tre consid r e comme faisant partie de la strat gie long terme qui vise am liorer les soins de sant reproductive En offrant des informations sur la contraception d urgence et des soins correspondants divers centres de prestation de services peuvent servir de premier point de contact o les femmes les hommes et les jeunes sexuelle ment actifs peuvent recevoir d autres services et des conseils sur la sant reproductive et ou des informations sur les services auxquels s adresser Ainsi en tablissant un lien entre les personnes et les couples et les soins de sant reproductive planification familiale existants la contraception d urgence peut jouer un r le important oF R y Ma UNFPA photo ASPECTS GENERAUX Historique Depuis des si cles les femmes utilisent toutes sortes de dispositifs et de pr parations pour pr venir la grossesse apr s des rapports sexuels Les premiers essais cliniques de contraceptifs hormonaux d urgence ont t faits sur l tre humain dans les ann es 60 avec des oestrog nes fortement dos s L utilisation de doses accrues de contraceptifs oraux combin s COC contenant de l thinylestradiol et du l vonorgestrel ou m thode Yuzpe date des ann es 70 Les premiers essais d un contraceptif d urgence utilisant du levonorgestrel ont eu lieu vers la m me p riode et la pose d un DIU apr s un rapport sexue
26. parfois percevoir la maternit comme le moyen d tre reconnues comme des adultes voire comme le chemin qui conduit au mariage souhait La contraception d urgence est utile pour pr venir les grossesses non d sir es chez les adolescentes et il n est pas prouv que la connaissance de cette m thode de contraception ait pour effet d encourager l activit sexuelle chez les jeunes La n cessit d une contraception d urgence d autre part peut inciter les adolescentes entrer en contact avec les personnels de sant qui ont ainsi l occasion de les conseiller sur le comportement sexuel responsable la contraception et la pr vention des maladies sexuellement transmissibles MST VIH SIDA compris La contraception d urgence dans le contexte de la sant reproductive La Conf rence internationale sur la population et le d veloppement CIPD qui a eu lieu au Caire en 1994 et la Quatri me Conf rence mondiale sur les femmes qui s est tenue Beijing en 1995 ont insist sur la n cessit de r pondre aux besoins des femmes en mati re de sant reproductive et de planification familiale Pour que leurs droits en mati re de sant g n sique soient respect s les personnes et les couples doivent avoir acc s aux informations et aux services dont ils ont besoin pour mener une vie sexuelle saine responsable et satisfaisante libre de toute coercition cela inclut la libert de d cider du nombre d enfants qu ils souhaitent avoir
27. peut entra ner des pertes de sang minimes La majorit des femmes ont leurs r gles temps ou l g rement l avance Prise en charge Si les r gles ont plus d une semaine de retard un test de grossesse doit tre effectu Les autres effets secondaires des pilules contraceptives d urgence sont les suivants tension douloureuse des seins c phal e vertige et fatigue Ces effets secondaires ne durent g n ralement pas plus de 24 heures L aspirine ou un autre antalgique en vente libre peut tre utilis pour r duire le d sagr ment des c phal es ou de la tension douloureuse des seins Hormis ces effets secondaires l utilisation de pilules contraceptives d urgence n a pas d effets m dicaux ind sirables connus Crit res de recevabilit L OMS a nonc des crit res de recevabilit m dicale pour l utilisation des pilules contraceptives d urgence qui reposent sur les risques et avantages relatifs pour la sant de la m thode pour les femmes dans des conditions donn es voir l Appendice 1 la description de la m thodologie utilis e La seule contre indication a l utilisation des pilules contraceptives d urgence est la grossesse Les pilules contraceptives d urgence ne doivent pas tre donn es une femme dont la grossesse est confirm e ne serait ce que parce qu elles seront inefficaces Toutefois si une femme chez qui une grossesse ne peut tre absolument exclue souhaite utiliser des pilules contracept
28. ple donner avec les pilules contraceptives d urgence des instructions verbales et une notice d emploi et demander a la patiente de contacter un service de soins de sant ou de planification familiale pour obtenir des conseils sur les m thodes de contraception r guli res Les conseils sp ciaux aux patientes sur l emploi des pilules contraceptives d urgence porteront sur les points suivants Le stress Les patientes peuvent tre particuli rement inqui tes apr s des rapports non prot g s par peur d une grossesse crainte de d passer le d lai de 72 heures pour la contraception hormonale d urgence g ne de n avoir pas pris les pr cautions voulues d avoir une activit sexuelle cause du traumatisme li au viol inqui tude li e aux MST et au SIDA ou en raison de plusieurs de ces facteurs Il est donc particuli rement important pendant ces s ances de conseil de r server un bon accueil aux patientes Utilisation fr quente Insister sur le fait que les pilules contraceptives d urgence ne doivent tre utilis es qu en cas d urgence Il n est pas recommand d en faire un usage syst matique cause du risque d chec plus lev qu avec les contraceptifs r guliers et du risque accru d effets secondaires Si l utilisation fr quente des pilules contraceptives d urgence est d conseill e leur utilisation r p t e ne pr sente aucun risque pour la sant et elle ne devrait jamais tre avanc e co
29. s es contenant 50 ug d thinylestradiol et 250 ug de levonorgestrel ou 500 ug de dl norgestrel sont disponibles prendre une premiere dose de deux pilules d s que possible mais au plus tard 72 heures apr s le rapport non prot g Prendre deux autres pilules 12 heures plus tard 5 Etant donn que le dl norgestrel contient moiti moins d ingr dient actif que le levonorgestrel une formulation comparable contient deux fois plus de dl rorgestrel que de l vonorgestrel Lorsque seules des pilules faiblement dos es contenant 30 ug d thinylestradiol et 150 ug de l vonorgestrel ou 300 ug dl norgestrel sont disponibles o prendre une premi re dose de quatre pilules d s que possible mais au plus tard 72 heures apr s le rapport non prot g Prendre quatre autres pilules 12 heures plus tard 2 Des donn es r centes montrent qu un sch ma hormonal de substitution compos de pilules ne contenant que du l vonorgestrel est aussi efficace que le sch ma Yuzpe tout en ayant sensiblement moins d effets secondaires Lorsque des pilules contenant 750 ug 0 75 mg de levonorgestrel sont disponibles prendre une premi re dose d une pilule d s que possible mais au plus tard 72 heures apr s le rapport non prot g Prendre une autre pilule 12 heures plus tard Lorsque seuls des contraceptifs purement progestatifs contenant 30 ug de l vonorgestrel sont disponibles e prendre une premi re dose de vingt c
30. s que dans l ventualit d une grossesse mais ces actes peuvent tre propos s dans le cadre des soins de sant reproductive syst matiques s ils sont indiqu s m dicalement ou souhait s par la patiente Les dispensateurs doivent saisir cette occasion pour demander la patiente si elle utilise une m thode de contraception r guli re et lui donner des conseils sur les m thodes possibles de planification familiale Conseil Comme pour toute methode contraceptive les pilules contraceptives d urgence doivent tre fournies d une mani re qui respecte la patiente et r ponde ses besoins en informations et en soins Pendant les s ances de conseil les dispensateurs doivent rassurer toutes les patientes quels que soient leur ge et leur tat civil sur le caract re confidentiel de toutes les informations Les dispensateurs doivent aussi soutenir autant que possible les patientes dans leur choix et ne pas porter de jugement ni marquer leur d sapprobation par des gestes ou des expressions du visage en parlant des pilules contraceptives d urgence Par leur attitude favorable ils encourageront l observance du sch ma et pr pareront la voie pour un conseil ult rieur sur la contraception r guli re et la pr vention des MST Chaque fois que cela est possible veiller ce que les s ances de conseil se tiennent dans un environnement priv et accueillant L o il est difficile de pr server l intimit dans une pharmacie par exem
31. t des pays ils constituent un moyen pratique et peu co teux d acc s la contraception d urgence Pour viter toute confusion le mode d emploi doit toujours tre clair et il faut veiller tout sp cialement viter les erreurs lors du reconditionnement des contraceptifs oraux combin s Adoption d une m thode de contraception r guli re apr s l emploi de pilules contraceptives d urgence Le pr servatif peut tre utilis imm diatement Le diaphragme peut tre utilis imm diatement Les mousses et films spermicides peuvent tre utilis s imm diatement b cy Les contraceptifs oraux doivent tre pris au plus tard partir du 5 me jour apr s le d but du cycle menstruel suivant ou conform ment au mode d emploi du type de pilule utilis e Les contraceptifs injectables doivent tre administr s au plus tard 7 jours apr s le d but du cycle menstruel suivant Les DIU doivent tre pos s pendant le cycle menstruel suivant Si la patiente a l intention d utiliser un DIU comme m thode de longue dur e et qu elle satisfait aux crit res de recevabilit pour l utilisation d un DIU la pose d urgence d un DIU au cuivre peut remplacer l utilisation de pilules contraceptives d urgence La planification familiale naturelle doit commencer apr s le d but des r gles s il n y a pas de saignements irr guliers Si cette m thode est nouvelle pour la patiente elle doit b n ficier d un conseil pour bien conna
32. ts tels que Tetragynon PC4 N o Primovlar4 E Gen C ou Fertilan sch ma Yuzpe et Postinor 2 l vonorgestrel sont conditionn s sp cialement pour la contraception d urgence mais ils ne sont actuellement enregistr s que dans un petit nombre de pays Ils pr sentent des avantages pour la prestation des services car tant sp cifiquement destin s la contraception d urgence ils contiennent un mode d emploi et des instructions concernant le nombre voulu de pilules Ils facilitent la prestation de la contraception d urgence par les pharmacies et les programmes de marketing social 2 En l absence de pilules sp cialement conditionn es cependant la contraception d urgence peut tre assur e au moyen des contraceptifs oraux combin s COC disponibles de plusieurs mani res Le Tableau 2 donne les formulations et les doses n cessaires cette fin 0 4 pilules fortement dos es ou 8 pilules faiblement dos es de COC peuvent tre conditionn es dans un emballage appropri et sp cialement tiquet pour la contraception d urgence Une plaquette de pilules peut tre d coup e en bandes de 4 pilules fortement dosees ou de 8 pilules faiblement dos es de COC distribu es dans des enveloppes avec un mode d emploi pour la contraception d urgence Les patientes peuvent recevoir une plaquette enti re de COC avec un mode d emploi pour la contraception d urgence Les contraceptifs oraux combin s tant faciles obtenir dans la plupar
33. ux contraceptifs modernes et l chec ou l utilisation inappropri e des contraceptifs jouent un r le important dans ce tableau Pr venir les grossesses non d sir es chez les adolescentes De nombreuses grossesses non d sir es se produisent pendant l adolescence lorsque les jeunes filles et leur partenaire commencent avoir une activit sexuelle et ne sont pas encore pleinement conscients de la n cessit de recourir la contraception ou n ont pas eu acc s des services appropri s La contraception d urgence peut tre utile dans ces conditions Une grossesse non d sir e a des cons quences psychosociales et sanitaires pour la m re adolescente et son nouveau n La gravit de ces cons quences d pend en grande partie du degr de soutien qu apportent la jeune femme son partenaire sa famille les services de sant et la soci t en g n ral L ge auquel les jeunes femmes ont leurs premiers rapports sexuels de m me que leurs chances de recourir ou non la contraception d pendent de divers facteurs socio conomiques et culturels C est pourquoi la fr quence des grossesses chez les adolescentes varie selon les pays et les niveaux socio conomiques Les taux de f condit oscillent entre 54 et 153 pour 1000 jeunes femmes de 15 19 ans dans les pays d Am rique latine et entre 23 et 236 pour 1000 dans les pays d Afrique l Afrique centrale tant la region detenant la plus forte proportion de grossesses ch
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