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Recommandations pour la prise en charge de la tuberculose

1. z N Contr le de Pintradermo r action apr s 2 mois ou d faut radiographie du thorax d embl e t 4 am ste D SE o zz a E e w a E l E l Jar hie du th g Radiographie du thorax Stop BCG A Cai ii I i Lo EE ee Pi e a i Le TOi y aP E I LESIONS FIBROTIQUES NORMALE I SUSPICION DE TUBERCULOSE ACTIVE l j LE l l be 1 l l i C Pas de Chimioth rapie i Avis sp cialis pour chimioth rapie pr ventive i chimioth rapie pr ventive ou pr ventive e si virage d faut contr le RX apr s 6 i e ge lt 5 ans l mois si facteurs de l risque I I I I ti U 3 recherches BK L Contr le RX P Ta apr s 6 mois rd BK BK l l l I Avis sp cialis pour Polychimioth rapie traitement ventuel si tuberculose ant rieure non ou inad quatement trait e NB Les examens pr conis s 6 mois dans le cadre du suivi doivent tre int gr s dans la proc dure de d pistage bisannuel Il DEPISTAGE PARMI LE PERSONNEL EN CONTACT ETROIT ET REPETE AVEC LES DEMANDEURS D ASILE 1 JUSTIFICATION Toute personne qui est en contact troit et r p t avec des demandeurs d asile et c est le cas notamment de la plupart des travailleurs de POE des centres d accueil des initiatives locales d accueil ILA court un risque plus important d tre infect par le bacille tuberculeux car la probabilit qu
2. gt Si l intradermo r action est positive chez le sujet contact il y a lieu de faire un clich thoracique e S il n y a pas de signes de tuberculose active un traitement de la LTBI est indiqu tout au moins si le test tuberculinique tait encore n gatif au cours des 2 ann es pr c dentes virage annexe 5 e Sile clich d c le des signes de tuberculose active il faut r f rer l int ress au sp cialiste pour examen bact riologique et traitement annexes 6 et 7 Chez un sujet infect par le BK le risque de d velopper une tuberculose est de 10 sur toute la vie En cas de double infection VIH TBC le risque est de 10 par an 12 Si l on d c le des l sions r siduelles de tuberculose et si ant rieurement aucun traitement antituberculeux n a t entrepris ou si un traitement inad quat a t suivi il faut galement r f rer l int ress un sp cialiste pour instaurer si n cessaire une bith rapie l isoniazide et la rifampicine annexe 5 DOUTEUSE 7 n gt L ge lt 5 ans Chimioth rapie pr ventive primaire I l L Contr le de Pintradermo r action apr s 2 mois DOUTEUSE i 1 ge S 5 ans l I Radiographie du thorax SUSPICION DE TUBERCULOSE ACTIVE I I I I 3 recherches BK LI I NORMALE s r I I Stop BCG BK l l I I Avis sp cialis pour traitement ventuel si ant c dent
3. fax 071 31 35 04 Dr ROBIENCE Mme THUNUS Unit de Secteur de LIEGE Rue de l H pital Sart Tilman b 23 4000 LIEGE T l 04 366 27 97 Fax 04 366 28 12 Dr GOSSET Mme JACQMARD coordinatrice Unit de Secteur du LUXEMBOURG REGION NORD Rue Er ne 1 6900 MARCHE T l 084 32 06 40 Fax 084 32 06 41 Dr SMEETS Mme DUMONT REGION SUD Rue Sesselich 161 6700 ARLON T l 063 22 40 76 Fax 063 22 40 76 Dr SMEETS Mme GOB Unit de Secteur de NAMUR Rue Ch teau des Balances 3b 5000 NAMUR T l 081 72 37 49 ou 081 62 66 10 Fax 081 72 37 53 081 62 66 19 Dr DAUMERIE Mme HAUTOT coordinatrice 17 Annexe 2 DISPENSAIRES DE LA F A R E S R gion de Bruxelles Capitale Rue de la Concorde 56 1050 Ixelles T l 02 511 54 01 Consultation du m decin mercredi 14h30 Radiographies mercredi de 13h 14h Intradermo r actions mercredi de 13h30 15h Radiographies mercredi de 8h30 11h30 vendredi de 8h30 11h30 F A R E S H pital Saint Pierre Rue Haute 322 Porche 1000 Bruxelles T l 02 538 05 95 Consultation du m decin vendredi de 13h30 14h30 Intradermo r actions vendredi de 13h30 14h30 Radiographies vendredi de 13h30 14h30 Province du Brabant Wallo Centre M dical de Wavre Rue du Pont Saint Jean 2 1300 Wavre 010 23 29 10 uniquement le mardi de 16h30 17h30 et le vendredi de 8h30 12h Consultation du m decin mardi 17h30 Intradermo
4. de Secteur Virus de l Immunod ficience Humaine Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding M dicaments antituberculeux Amikacine Amukin Capr omycine Capastat Ciprofloxacine Ciproxine Cyclos rine Sero mycin Ethambutol My ambutol Ethionamide Trecator Fluoroquinolones Isoniazide Nicotibine Kanamycine Kana mytrex L vofloxacine Tavanic Ofloxacine Tarivid Acide para ammosalycilique Prothionamide Ektebin Trevintix Pyrazinamide Tebrazid Rifabutine My cobutin Rifampicine Rifadine Streptomycine Thioamides DEPISTAGE CHEZ LES DEMANDEURS D ASILE 1 JUSTIFICATION Les demandeurs d asile DA constituent un groupe risque important de tuberculose TBC A l arriv e dans notre pays il y a 30 fois plus de nouveaux cas de tuberculose chez eux que parmi la population g n rale Ceci justifie l organisation d un d pistage pr coce et syst matis dont l objectif prioritaire est de mettre en vidence tout cas de tuberculose contagieuse afin de limiter la diss mination des bacilles tuberculeux dans la collectivit 2 METHODE DE DEPISTAGE Le moyen le plus simple et le plus rapide pour d tecter une tuberculose pulmonaire est la radiographie du thorax RX Celle ci est recommand e chez les DA 2 5ans Chez les DA lt 5ans et chez les femmes enceintes un test tuberculinique intradermo r action ID selon Mantoux annexe 4 est reco
5. faciliter la prise de d cision quant au suivi Cat gorie 0 RX normale Cat gorie 1 Forte suspicion de TBC contagieuse isoler imm diatement en milieu hospitalier Si le DA est encore l OE l hospitalisation est faite pr f rentiellement l h pital St Pierre Bruxelles Cat gories 2et 3 Suspicion 2 et faible suspicion 3 de TBC consultation chez un pneumologue requise dans les deux jours Cat gorie 4 l sions inactives de TBC ancienne aucun suivi n cessaire Cat gorie 5 Anomalies non TBC aucun suivi n cessaire Cat gorie 6 Anomalies non TBC suivi n cessaire dans la semaine Cat gorie 10 RX ininterpr table pour raisons techniques faire une nouvelle RX TRANSMISSION DES RESULTATS e Chaque DA qui a subi une RX re oit une carte d identification FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR DE OPVANG VAN ASIELZOEKERS TBC depistage Koning Albert II laan 8 lokaal 018 bld Roi Albert II 8 local 018 1000 BRUSSEL BRUXELLES tel 02 205 59 81 Radiografische tbc depistage D pistage tbc radiographique Uitgevoerd op Fait le Qu e La cellule d pistage consigne dans la liste des DA inscrits chaque jour l OE le fait que la RX a t r alis e Une copie de cette liste est envoy e le m me jour par le service dispatching de OE aux centres d accueil et aux ILA o les DA sont d sign s Ce syst me permet d identifier rapidement quels sont les DA qui n ont pas eu
6. gt Injection d une trop haute dose de tuberculine gt 2 unit s 26 Annexe 5 TRAITEMENT PREVENTIF OU TRAITEMENT DE L INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE Chez les personnes immunocomp tentes infect es par le BK le risque de d velopper une tuberculose maladie est de 10 sur toute leur vie Ce risque passe 10 par an chez les immunod prim s comme les sujets infect s par le VIH Des tudes ont d montr que la chimioth rapie pr ventive l INH permet de limiter ce risque avec une efficacit de 70 90 du moins lorsque la m dication est prise correctement D autres sch mas ont galement montr leur efficacit dans certaines situations et sont indiqu s en pr sence d intol rance ou de r sistance l INH ainsi qu en cas de non adh sion au traitement Les nouvelles recommandations D pistage cibl et traitement de l infection tuberculeuse latente disponibles sur www fares be peuvent fournir des informations compl mentaires sur ce sujet INDICATIONS Un traitement pr ventif ne peut tre instaur que si la pr sence d une tuberculose active a t exclue En cas de test tuberculinique positif Les indications suivantes doivent tre respect es dans la mesure du possible vu la probabilit plus grande pour ces cat gories de personnes de d velopper une tuberculose active caract re r cent de l infection et ou pr sence de facteurs haut risque de tuberculose gt Virage quel que
7. gt Si la RX est normale cat gorie 0 il nest pas n cessaire de poursuivre d autres investigations Cependant l examen radiologique ne donne qu une information ponctuelle et ne permet pas de pr juger de l volution ult rieure il est donc n cessaire d tre attentif chez les DA tout signe d appel de la maladie toux prolong e gt 3 semaines amaigrissement sudations nocturnes fi vre qui pourrait se d velopper entre les d pistages p riodiques organis s partir de 2004 en Communaut fran aise 6 gt Les porteurs de l sions fibrotiques dont la tuberculose ant rieure na pas t trait e correctement sont particuli rement risque de r activer la maladie Dans ce cas une bichimioth rapie pr ventive isoniazide rifampicine peut se justifier annexe 5 du moins si toute activit l sionnelle a t exclue par le sp cialiste NORMALE SUSPICION DE LESIONS FIBROTIQUES TUBERCULOSE ACTIVE 1 i Avis sp cialis pour i Stop chimioth rapie pr ventive ou d faut contr le RX 3 recherches BK apr s 6 mois 7 N I N I s BK BK l i l l Avis sp cialis pour Polychimioth rapie traitement ventuel si ant c dents de tuberculose non au mal trait e B Apr s intradermo r action initiale gt Chez tout DA pr sentant une ID positive 2 10 mm une radiographie du thorax doit tre effectu e afin de contr ler l absence d atteinte pulmonair
8. l sions fibrotiques gt Sujets porteurs de l sions r siduelles de tuberculose active n ayant jamais t trait s auparavant ou n ayant pas re u de chimioth rapie antituberculeuse ad quate La prudence s impose chez les sujets souffrant d une affection h patique chronique ainsi que chez les personnes plus g es et chez les alcooliques cause de la potentialisation possible des effets toxiques h patiques de l INH En cas de grossesse ou durant le post partum 4 semaines apr s l accouchement le traitement pr ventif doit tre postpos sauf s il s agit d un virage r cent et si la source de contamination a t clairement identifi e 27 La prescription d une chimioth rapie pr ventive doit toujours tenir compte de la compliance au traitement et de la possibilit d assurer un suivi r gulier Lorsque la chimioth rapie pr ventive ne peut pas tre administr e il y a lieu de pratiquer un contr le radiologique du thorax apr s 1 an inclure dans le d pistage p riodique chez les DA SCHEMAS THERAPEUTIQUES ET DUREE En g n ral un traitement l INH pendant 9 mois est consid r comme optimal Toutefois l acceptabilit du traitement de 6 mois conservant encore un bon degr d efficacit est souvent meilleure La prise des m dicaments est quotidienne Le traitement doit tre adapt dans les situations particuli res suivantes Y NNVNNVN v Enfants de moins d un an INH RMP pend
9. les fines gouttelettes liquidiennes mises par le patient contiennent des bacilles tuberculeux et plus lev est le risque de contagion Le port d un masque sans valve expiratoire par le malade limite au maximum la contamination de l air ambiant Pour des raisons de confort il est cependant impossible d exiger le port d un masque de mani re continue Il sera toutefois impos quand le patient quitte sa chambre gt Pour le personnel et les visiteurs Dans la chambre l air peut tre contamin malgr certaines mesures visant diminuer la concentration des bacilles le port d un masque ad quat y est donc fortement conseill pour le personnel et les visiteurs m me en l absence du patient Le masque doit emp cher l inspiration d air contamin et peut tre quip d une valve qui facilite l expiration Il doit r pondre aux normes europ ennes de protection Le port d un masque efficace est imp ratif en pr sence de patients porteurs de germes multir sistants ainsi que dans les locaux o la concentration bacillaire dans l air peut tre particuli rement importante MESURES DE NETTOYAGE ET DE DESINFECTION gt Une d sinfection sp cifique des locaux murs sols et mobilier o un tuberculeux a s journ est superflue pour autant qu une bonne a ration ait t assur e Lorsque celle ci n a pas t possible il faut employer un d sinfectant tuberculicide par exemple l eau de Javel 5 pendant 60 minutes Comme ces produi
10. les objets peuvent survivre de fa on prolong e l tat de dessication et dans l obscurit ils n occasionnent toutefois aucun risque de contamination parce qu ils sont pr sents faible concentration et ne sont pas inhal s Utilisation de lampes UV Les rayons UV en particulier ceux du spectre UV C sont bact ricides pour le bacille de Koch pour autant que l irradiation soit directe et que le mode d emploi des lampes soit respect Les lampes UV doivent tre orient es vers le bas rester allum es pour une p riode prolong e tre r guli rement d poussi r es et contr l es sans quoi la s curit qu elles assurent n est qu un leurre Comme une exposition directe des yeux et de la peau aux UV peut y provoquer des l sions les lampes ne peuvent tre allum es que dans des locaux non occup s par exemple la nuit 21 Actuellement il existe des lampes placer au plafond qui n entra nent pas de probl mes oculaires et peuvent donc fonctionner en pr sence de personnes Port d un masque Pour qu un masque assure une protection optimale il ne peut permettre aucune fuite le long du visage et doit arr ter les particules de 1 5 pi Le masque une couche de papier est inefficace Le masque chirurgical ne s adapte pas suffisamment sur le visage Une protection efficace n est donc possible qu avec des masques sp cifiques gt Pour le patient Plus l examen bact riologique direct est fortement positif plus
11. lieu de contr ler les tests de la fonction h patique avant de commencer le traitement chez les sujets suspects d atteinte h patique active ainsi que chez les alcooliques et les personnes g es Ces personnes requi rent galement des examens r guliers au cours de la chimioth rapie pr ventive de m me que les patients trait s par une association RMP PZA tr s h patotoxique Pour les autres il suffit de contr ler la biologie h patique lorsque surviennent des sympt mes d atteinte h patique aigu La chimioth rapie doit tre interrompue et ventuellement reprise avec un autre m dicament apr s normalisation lorsque les transaminases sont franchement augment es 5 fois la valeur normale en absence de sympt mes h patiques 3 fois en leur pr sence Un contr le clinique r gulier est pr conis afin de d tecter les effets secondaires ventuels et d appr cier ladh sion au traitement Une RX de contr le doit tre effectu e 6 12 mois apr s l instauration de la chimioth rapie pr ventive En cas d infection tuberculeuse latente la prescription d une monoth rapie l INH n entra ne pas de r sistance ce m dicament vu la faible concentration de bacilles dans les l sions 28 Annexe 6 DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE Les examens effectu s pour affiner et confirmer le diagnostic de tuberculose sont repris ci dessous TECHNIQUES RADIOLOGIQUES Plus sophistiqu es scanner elles peuvent affine
12. limit lorsque la pr sence de bacilles n est r v l e qu la culture La plupart des contaminations surviennent avant que le diagnostic de tuberculose ne soit port c est dire pendant les semaines voire les mois qui pr c dent l instauration du traitement En cas de chimioth rapie correcte les quintes de toux disparaissent le plus souvent apr s 2 3 semaines Il en r sulte une quasi disparition du risque de contamination pour les sujets contact m me si de temps en temps quelques bacilles peuvent encore tre mis en vidence l examen direct ou la culture des expectorations tubage gastrique ou aspiration bronchique du cas index Toutefois chez les patients atteints de l sions pulmonaires tr s tendues et ou porteurs de germes multi r sistants la phase de contagiosit peut perdurer davantage car les quintes de toux se prolongent et l expectoration peut souvent contenir des bacilles vivants pendant des mois Le risque de transmission d pend en outre de l intensit et de la fr quence des contacts avec la source de contamination il est videmment d autant plus lev que les contacts sont plus troits et plus prolong s Les patients atteints de formes exclusivement extra pulmonaires de tuberculose ne sont pratiquement jamais contagieux Le bacille tuberculeux peut galement p n trer dans l organisme par voie transcutan e par suite de piq res accidentelles ou de blessures au moyen de mat riel infec
13. meilleur moyen de pr venir l apparition d une r sistance un ou plusieurs m dicaments antituberculeux 37 Annexe 8 DECLARATION DE TUBERCULOSE L galement tout cas suspect ou av r de tuberculose doit tre d clar l Inspection d Hygi ne du ressort coordonn es ci apr s Ceci est applicable aussi bien pour le personnel que pour les DA Parall lement la FARES doit tre pr venue le plus rapidement possible de tout nouveau cas de tuberculose puisqu elle est impliqu e dans le d pistage des contacts Coordonn es des Inspections d Hygi ne Bruxelles Docteur V GILBERT M decin Inspecteur Service de la Sant GSM 0478 77 77 08 Commission Communautaire Commune Avenue Louise 183 1050 BRUXELLES T l 02 502 60 01 Fax 02 502 59 05 e mail vgilbert ccc irisnet be M decin Inspecteur GSM 0486 09 07 27 Docteur Y PIRENNE M decin Inspecteur GSM 0486 09 04 21 Hainaut Brabant Wallon Docteur E VANDEN BUSSCHE Place du Parc 27 7000 MONS T l 065 32 83 71 Fax 065 32 83 75 e mail eric vandenbussche cfwb be Li ge Namur et Luxembourg rue d Ougr e 65 B001 4031 ANGLEUR T l 04 364 14 00 Fax 04 364 13 00 e mail yvo pirenne cfwb be Un formulaire sp cifique est disponible Il peut tre obtenu la FARES coordonn es en annexe 1 DECLARATION DE TUBERCULOSE Nom pr nom n N e le EI CEA E Adresse Protession Ec
14. organis notamment parce que le d pistage n est organis qu une seule fois par an une concertation entre le responsable du service m dical le m decin du travail ainsi que l infirmi re de la FARES VRGT est recommand e Dans la mesure du possible il faut int grer le d pistage des contacts dans l organisation des s ances d j pr vues pour le d pistage p riodique Si plusieurs cas de tuberculose contagieuse sont identifi s dans une structure d accueil au cours de l ann e il est inutile de multiplier le nombre d examens subis par chaque individu membre du personnel ou DA Globalement deux d pistages annuels suffisent par personne Lorsque le d pistage est confi la FARES VRGT un listing doit tre tabli pour les DA et le personnel candidats lID ou la RX thorax Tout sujet envoy dans un dispensaire doit tre porteur d un document permettant d identifier l objectif du d pistage et le r f rent Les r sultats du d pistage sont communiqu s dans les meilleurs d lais aux responsables du service m dical et du service de m decine du travail afin que ceux ci puissent les transmettre aux personnes concern es et s assurer qu une mise au point compl mentaire a bien t effectu e si elle s av re n cessaire cfr II 3 et II 4 5 ORGANISATION DU SUIVI APRES LE DEPISTAGE A Apr s intradermo r action initiale En fonction du r sultat du test tuberculinique les r gles suivantes doivent tre suivies
15. r actions mardi de 16h30 17h30 Radiographies mardi de 16h30 17h15 Province du Hainaut FARES Ancien Institut Gailly Bld Zo Drion 1 6000 Charleroi T l 071 31 35 04 Intradermo r actions dernier lundi du mois de 9h 11h30 Rue de la Loi 30 7100 La Louvi re T l 064 22 30 17 Intradermo r actions 2 lundi du mois de 9h 11h30 Place du Parc 27 7000 Mons T l 065 32 83 79 Intradermo r actions 1 et 3 lundi du mois de 8h30 11h30 Rue de Cordes 9 7500 Tournai T l 069 22 66 90 Intradermo r actions sur rendez vous Province de Li ge Dispensaire Mont fiore Quai du Barbou 4 4020 Li ge T l 04 344 79 43 Consultation du m decin lundi de 18h 19h Radiographies lundi de 16h30 18h jeudi de 10h 11h Intradermo r actions lundi de 14h 18h jeudi de 8h30 11h30 Dispensaire Putzeys Rue de la R sistance 2 4500 Huy T l 085 21 12 89 Radiographies lundi de 14h 18 jeudi sur rendez vous Intradermo r actions lundi de 14h 18h jeudi sur rendez vous Dispensaire F A R E S Rue de la Station 9 4800 Verviers T l 087 35 13 54 Radiographies 3 mardi du mois de 16h 18h except juillet et ao t Intradermo r actions mardi et vendredi de 14h 17h 18 Province du Luxembourg Rue Er ne 1 6900 Marche T l 084 32 06 40 Intradermo r actions 1 lundi du mois de 14h 15h30 Rue Sesselich 161 6700 Arlon T l 063 22 40 76 Intr
16. s agit d une approche th orique qu il convient d adapter chaque situation Le risque statistique de contamination par contact avec un sujet dont l examen direct des crachats est positif est de l ordre de 20 dans le premier cercle de 4 dans le deuxi me et de 0 3 dans le troisi me 11 3 METHODE DE DEPISTAGE Il est important de mettre en vidence une infection tuberculeuse r cente afin de pouvoir envisager une chimioth rapie pr ventive chez les infect s non malades ce qui r duit chez eux de 70 90 le risque de d velopper ult rieurement la maladie La m thode la plus ad quate pour le d pistage de l infection tuberculeuse y compris chez la femme enceinte est l intradermo r action annexe 1 Le test tuberculinique doit tre remplac par une RX thorax chez les personnes qui peuvent fournir la preuve d un test tuberculinique positif ou d une tuberculose ant rieure La RX peut galement tre envisag e si pour des raisons pratiques l ID ne peut tre r alis e 4 ORGANISATION PRATIQUE DU DEPISTAGE Le fait d augmenter la fr quence du d pistage deux fois par an aussi bien chez les demandeurs d asile que parmi le personnel rend le d pistage des contacts inutile en pr sence d un de cas de tuberculose contagieuse La mise en vidence d une infection r cente peut se faire tout aussi bien l occasion du d pistage p riodique bisannuel Si un d pistage des contacts doit tout de m me tre
17. sont en extension 30 La chimioth rapie instaur e sera adapt e ult rieurement en fonction des r sultats de l antibiogramme qui doit tre syst matiquement effectu en cas de culture positive aussi bien chez les DA que chez le personnel En g n ral un antibiogramme de base est suffisant INH RMP EMB la sensibilit au PZA doit tre interpr t e avec prudence car les r sultats in vitro ne sont pas transposables in vivo Le m decin peut donc prescrire ce m dicament m me en pr sence d une r sistance d montr e lors de l antibiogramme Un antibiogramme largi incluant les m dicaments de 2 ligne est recommand d embl e pour les patients chez qui on suspecte fortement une r sistance cfr cadre ci dessus Pratiquement gt Chez les DA il faut prescrire empiriquement une quadrith rapie dans la premi re phase du traitement En cas d volution favorable le passage la phase de continuation ne se fera apr s 2 mois que si le r sultat de l antibiogramme de base est disponible et si l examen direct est n gatif Si aucune r sistance n est d montr e le traitement sera r duit 2 antituberculeux pendant 4 mois en phase de continuation Sinon il sera adapt en fonction de la sensibilit des germes Phase initiale 2 mois INH7 RMP PZA EMB Phase de continuation 4 mois INH7 RMP7 ou adaptation selon r sultats de l antibiogramme de base gt Parmi le personnel une
18. sous la responsabilit du m decin du travail qui doit s assurer qu il a bien t effectu La strat gie est identique celle pr conis e chez les demandeurs d asile cfr 1 4 gt Toute ID positive induration gt 10 mm doit tre suivie d une RX thorax afin d exclure une tuberculose active pulmonaire Si la RX est normale un traitement de la LTBI peut tre envisag annexe 5 gt Toute ID douteuse doit tre contr l e par un 2 test tuberculinique 2 mois plus tard ou ventuellement par une RX d embl e gt Toute RX suspecte doit faire l objet d une recherche bact riologique compl mentaire En cas de confirmation de la tuberculose un traitement curatif avec au moins trois antituberculeux doit tre instaur annexe 7 gt Si des l sions fibrotiques sont mises en vidence et si la tuberculose ant rieure n a pas t trait e correctement une bichimioth rapie isoniazide rifampicine doit tre envisag e annexe 5 ou d faut un suivi radiologique apr s 6 mois 5 CAS PARTICULIER L organisation du d pistage dans les centres d accueils f d raux y compris CGRA et OE a t confi e la FARES VRGT par le Service M dical du Travail Les r gles suivantes ont t instaur es e La FARES VROGT organise au moins 2 sessions par an auxquelles le personnel peut se rendre pour subir un test tuberculinique e En cas de test positif la FARES VRGT s assure que l int ress a bien sub
19. 9 mois A adapter ventuellement en fonction des r sultats de l antibiogramme largi OFL CFL LFL ETA ou PTA en cas de l sions tendues de d ficience immunitaire ou de retraitement N B gt En cas de prescription d INH il est conseill d ajouter la pyridoxine au traitement 10 mg J ou plus pratiquement 1 comprim de 250 mg semaine en cas de sensibilit particuli re la polyn vrite toxique grossesse diab te d nutrition alcoolisme gt Chez les sujets VIH sous traitement antiviral il faut pr f rer la rifabutine la rifampicine Dans ce cas un avis sp cialis est n cessaire DUREE DU TRAITEMENT Une dur e totale de 6 mois est g n ralement suffisante si le PZA fait partie de la phase initiale Sinon la dur e totale de la chimioth rapie doit tre de 9 mois Il faut prolonger la cure si les germes sont r sistants tableau 1 ainsi que dans certaines formes s v res de tuberculose DOSES REQUISES Pour les m dicaments de premi re ligne les doses sont reprises au tableau 2 Elles doivent tre adapt es si le traitement est donn de fa on intermittente 3 fois par semaine en phase de continuation Le respect des dosages est imp ratif afin d viter la s lection de souches r sistantes 32 Tableau 2 Dosages conseill s des m dicaments antituberculeux en mg kg M dicaments Administration quotidienne Administration intermittente anti
20. A Isoniazide Nicotibine 30 comp 300 mg A Pyrazinamide Tebrazid 100 comp 500 mg A Rifampicine Rifadine 100 g lules 150 mg Af 50 g lules 300 mg avis du m decin conseil n cessaire Le tableau 4 reprend les dosages pour les principaux m dicaments de deuxi me ligne 33 Tableau 4 M dicaments antituberculeux de deuxi me ligne M dicaments Pr sentation Dose quotidienne moyenne Mode d administration Type d activit Effets collat raux principaux dose quot max Aminoglycosides 15mg kg IM IV Bact ricide oto vestibulaires r naux Streptomycine fl Inj 1 g 750 1000 mg Kanamycine fl Inj 1 g 750 1000 mg Amikacine fl inj 100 500 mg 2ml 750 1000 mg fl inj 1 g 4 ml Capr omycine fl inj 1 g 750 1000 mg polypeptide Rifabutine caps 150 mg 300 450 mg PO Bact ricide Gastro intestinaux H patiques H matologiques Fluoroquinolones PO IV Faiblement gastro intestinaux Ofloxacine compr 200 400 mg 600 800 mg bact ricide neurologiques fl Perf 100 200 400 mg 50 ml Ciprofloxacine compr 250 500 mg 1000 1500 mg fl perf 200mg 100 ml flexibag 400mg 200 ml L vofloxacine compr 250 500 mg 750 1000 mg fl perf 5mg ml Thioamides 15 20 mg kg PO IV Potentiellement gastro intestinaux bact ricide go t m tallique h patiques Ethionamide compr 250 mg 500 750 mg neurologiques Prothionamide compr 250 mg 500 750 mg Cyclos rine caps 250
21. Duculot 11 5600 Tamines T l 071 26 99 00 Consultation du m decin Vendredi 13h30 remarque dans tous les dispensaires de la Province de Namur e _ radiographies tous les jours de 8h30 11h30 et de 13h30 16h e __intradermo r actions lundi mardi et vendredi de 8h30 11h30 et de 13h30 16h Il est conseill de t l phoner au pr alable 19 Annexe 3 ISOLEMENT MESURES D HYGIENE ET DE PROTECTION JUSTIFICATION La transmission du bacille tuberculeux est quasi exclusivement a rog ne Les patients atteints de tuberculose pulmonaire ouverte cavitaire ou encore de tuberculose laryng e ou bronchique constituent la source principale de contamination Chez ces patients les gouttelettes liquidiennes g n r es par la toux l ternuement la parole ou le rire peuvent contenir des bacilles tuberculeux Les grosses gouttes s dimentent dans le voisinage et les bacilles qu elles contiennent meurent apr s quelques heures sous l influence de la lumi re solaire Les plus petites gouttelettes peuvent rester longtemps en suspension dans l air et se transformer par vaporation en noyaux de gouttelettes d un diam tre de 2 5 u qui en cas d inhalation par les sujets contact peuvent atteindre les alv oles pulmonaires Le danger de transmission est le plus grand en cas de quintes de toux survenant chez les patients dont l examen direct des expectorations est positif pour les mycobact ries Il est beaucoup plus
22. FONDATION CONTRE LES AFFECTIONS RESPIRATOIRES ET POUR L EDUCATION A LA SANTE Recommandations pour la prise en charge de la tuberculose dans les structures accueillant les demandeurs d asile Version r actualis e Octobre 2003 Rue de la Concorde 56 1050 Bruxelles T l 02 512 29 36 Fax 02 512 32 73 E mail maryse wanlin fares be Web www fares be I IL Table des mati res D pistage chez les demandeurs d asile 1 Justification 2 M thode de d pistage 3 Organisation pratique du d pistage A Office des Etrangers B Centres d accueil et initiatives locales d accueil C Centres ferm s 4 Organisation du suivi apr s le d pistage A Apr s radiographie du thorax initiale B Apr s intradermo r action initiale D pistage parmi le personnel en contact troit et r p t avec les demandeurs d asile Justification M thode de d pistage Organisation pratique du d pistage Organisation du suivi apr s le d pistage Cas particulier O ND D pistage des contacts d un cas de tuberculose contagieuse 1 Justification 2 Population cibl e le principe des cercles concentriques 3 M thode de d pistage 4 Organisation pratique du d pistage 5 Organisation du suivi apr s le d pistage A Apr s intradermo r action initiale B Apr s radiographie du thorax initiale Evaluation du d pistage 1 Principe 2 Organisation pratique de la collecte des donn es A D pistage ch
23. K l examen direct ou la culture jeunes enfants lt 5 ans ou personnes g es 2 65 ans 10 17 mm positif contact troit avec patient TBC contagieux pr sence de facteurs de risque de TBC ex DA ou personnel en contact avec DA douteux si absence de facteurs de risque Si BCG r cent lt 5 ans 18 mm positif Faux n gatifs gt Le plus souvent cons quence d un test mal ex cut gt Affaiblissement de l immunit maladies virales anergisantes au moment du test rub ole grippe varicelle Vaccination r cente base de virus vivants RRO varicelle fi vre jaune gt programmer le d pistage avant la vaccination ou 4 6 semaines plus tard tuberculoses graves de type miliaire parfois m me certaines tuberculoses pulmonaires avant traitement tr s jeune ge lt 1 an ou au contraire ge avanc 2 65 ans maladies VIH cancers ou traitements immunosuppresseurs gt Un test n gatif peut galement correspondre la phase ant allergique durant laquelle l hypersensibilit la tuberculine s instaure Cette p riode peut durer 3 8 semaines apr s l infection Ceci explique que le test tuberculinique doit tre r p t 2 mois apr s le premier test chez les sujets tuberculino n gatifs en contact avec un cas de tuberculose contagieuse Faux positifs gt Infection par des mycobact ries non tuberculeuses gt Vaccination r cente par le BCG lt 5 ans
24. RGT 4 ORGANISATION DU SUIVI APRES LE DEPISTAGE En fonction du r sultat du d pistage une mise au point compl mentaire peut s av rer n cessaire Les structures d accueil sont responsables de celle ci du moins pour les DA qui leur sont r f r s Suivant le contexte ce suivi sera organis en collaboration avec des instances curatives ou pr ventives Les paragraphes suivants d crivent sous forme d algorithmes de d cisions quels sont les examens effectuer Dans la mesure du possible les examens de suivi 6 mois seront programm s dans le d cours des examens p riodiques de d pistage A Suivi apr s radiographie du thorax initiale gt En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire cat gories 1 2 et 3 le DA doit tre envoy le plus rapidement possible l h pital afin d obtenir une ventuelle confirmation du diagnostic de la maladie Entre temps dans les structures d accueil les DA de cat gories 1 et 2 sont isol s dans une chambre particuli re annexe 3 D s que le diagnostic de tuberculose est confirm annexe 6 une polychimioth rapie avec au moins 4 antibiotiques au d part doit tre instaur e annexe 7 La compliance au traitement est tr s importante car elle permet d viter le d veloppement d une r sistance aux m dicaments antituberculeux C est pourquoi la prise des antibiotiques sous supervision directe d un personnel para m dical DOT Directly Observed Therapy est recommand e
25. Tuberculose germes r sistants gt En cas de multir sistance MR la mise au point initiale comporte des tests des fonctions h patiques et r nales Ensuite des tests h patiques sont indispensables chez tous les patients toutes les six semaines Lorsqu on administre des aminoglycosides il est indiqu de recourir une audiom trie avant le d but du traitement puis toutes les six semaines L volution bact riologique doit tre suivie au moins 1 fois par semaine par bacilloscopie jusqu ce que 6 examens n gatifs successifs espac s d au moins 3 jours soient obtenus La fr quence de l examen direct passe ensuite une fois tous les 2 mois Les cultures sont pratiqu es chaque mois pendant la phase initiale puis tous les deux mois pendant la phase de continuation Lorsque le patient n a plus d expectoration on induit celle ci par l inhalation d un a rosol de solution saline hypertonique ou on r alise une fibroscopie Des contr les radiologiques sont indiqu s moins fr quemment que les examens bact riologiques gt En cas de polyr sistance PoR l exception des MR le suivi d pend de l volution clinique et bact riologique gt En cas de monor sistance MoR le suivi est moins strict et du m me ordre que celui des tuberculoses bacilles sensibles Le respect d un sch ma th rapeutique adapt la sensibilit de la souche du dosage des m dicaments et de leur prise r guli re est le
26. adermo r actions jeudi de 13h30 16h30 Chauss e d Houffalize 1bis 6600 Bastogne T l 061 21 28 28 Intradermo r actions 2 mercredi du mois de 14h 15h30 Rue des Charmes 3 6840 Neufch teau T l 061 27 79 33 Intradermo r actions 3 mercredi du mois de 10h 11h30 Rue sur le Terme 27 6760 Virton T l 063 57 89 93 Intradermo r actions 1 vendredi du mois de 9h30 11h30 Province de Namu Rue Ch teau des Balances 3bis 5000 Namur T l 081 72 37 50 ou 72 37 51 Consultation du m decin Lundi 14h Rue Walter Soeur 66 5590 Ciney T l 083 21 20 53 Consultation du m decin mercredi 8h Rue A Daoust 45 5500 Dinant T l 082 22 32 83 Consultation du m decin jeudi 13h30 Rue de l H pital 23 5300 Andenne T l 085 84 94 80 Consultation du m decin mercredi 13h30 2 fois par mois sur rendez vous Rue G rard de Cambrai 18 5620 Florennes T l 071 68 10 25 Consultation du m decin lundi 13h30 2 fois par mois sur rendez vous Rue Albert 3 5030 Gembloux T l 081 62 66 10 Fax 081 62 66 19 Consultation du m decin mardi 10h 2 fois par m ois sur rendez vous Rue de l Aub pine 61 5570 Beauraing T l 082 71 13 91 Consultation du m decin lundi 13h30 2 fois par mois sur rendez vous Ruelle Cracsot 12 5660 Couvin T l 060 34 47 44 Consultation du m decin mardi 13h30 2 fois par mois sur rendez vous Rue
27. al B D pistage RX ou ID chez les demandeurs d asile ailleurs qu l Office des Etrangers Les structures d accueil doivent collecter les donn es n cessaires l valuation du d pistage et du suivi Dans ce dernier cas les informations sont transmises r guli rement aux infirmi res FARES VRGT pour les cat gories 1 2 3 6 et 10 Un questionnaire est envoy une fois par an au responsable du service m dical afin de centraliser les donn es n cessaires l valuation du d pistage r alis localement Ces informations sont trait es au niveau central de la FARES VRGT et un rapport relatif au D pistage de la tuberculose chez les demandeurs d asile en Belgique est labor chaque ann e et diffus aupr s des instances concern es C D pistage parmi le personnel Lorsqu une sous traitance est confi e la FARES VROGT les donn es sont collect es localement par les infirmi res qui ont r alis le d pistage puis les r sultats sont envoy s au m decin du travail responsable ou au m decin traitant dans certains cas D Suivi des cas de tuberculose d tect s chez les demandeurs d asile Les infirmi res de la FARES VRGT sont charg es de collecter les informations relatives au suivi des cas de tuberculose traitement ad quat compliance Le but de cette valuation est de d montrer l efficacit des traitements instaur s Lorsqu un patient sous traitement antituberculeux est perdu de vue l instance qu
28. ant 6 mois Sujets g s INH pendant 6 mois Sujets s ropositifs pour le VIH INH pendant 9 mois ou RMP PZA pendant 2 mois Sujets contamin s par un cas index porteur de bacilles r sistants l INH de pr f rence RMP pendant 4 mois ou ventuellement RMP PZA pendant 2 mois Personnes contamin es par un patient multir sistant PZA EMB ou PZA quinolone pendant 6 12 mois Ce type de traitement doit tre pris en charge en milieu sp cialis Porteurs de l sions fibrotiques de pr f rence INH RMP pendant 6 mois ou INH pendant 9 mois Sujets montrant une intol rance INH la d cision d arr ter le traitement pr ventif ou de recourir un sch ma alternatif sera prise au cas par cas en tenant compte notamment du type d intol rance constat Sujets non adh rents au traitement Un traitement intermittent 3x semaine d INH pendant 6 mois peut tre prescrit condition d adapter les doses de l antituberculeux et de donner le m dicament sous supervision directe L alternative consiste donner RMP PZA pendant 2 mois Chez les patients VIH trait s avec des antiprot ases la RMP est remplac e par la rifabutine RIB Si l INH est prescrit il est conseill d ajouter de la pyridoxine chez les personnes risque de polyn vrite toxique annexe 7 DOSAGES DES MEDICAMENTS Les doses requises sont identiques celles pr conis es en curatif fannexe 7 tableau 2 SUIVI gt Il y a
29. cit du d pistage chez les DA et le personnel est valu e sur base des crit res suivants La couverture du d pistage par ID et par RX chez les DA l arriv e 6 12 18 et 24 mois de s jour Le suivi ad quat des RX de cat gories 1 2 3 6 et 10 avec la clef le diagnostic final Le suivi des ID positives nombre de traitements pr ventifs instaur s par rapport au nombre d ID positives avec RX normales nombre de traitements pr ventifs compl t s Le suivi des cas de tuberculose active avec le r sultat du traitement 2 ORGANISATION PRATIQUE DE LA COLLECTE DES DONNEES A D pistage RX chez les demandeurs d asile l Office des Etrangers La cellule d pistage se charge de fournir la VRGT le nombre total de DA inscrits chaque jour l OE ainsi que le nombre de DA 2 5 ans La VRGT centralise les r sultats des RX qui ont t prises l OE et les encode dans sa banque de donn es Il est donc possible avec ces informations de calculer la couverture du d pistage l arriv e en Belgique Les infirmi res de la FARES VRGT sont charg es de s assurer que le suivi a bien t organis pour les DA des cat gories 1 2 3 6 et 10 Pour ce faire elles prennent contact avec la structure d accueil dans laquelle le DA a t d sign ou parfois avec l int ress lui m me C est ainsi qu il est possible de conna tre le r sultat des mises au point compl mentaires et donc le diagnostic fin
30. ction il gu rit spontan ment apr s un certain temps gt Les patients dont l immunit est diminu e risquent de voir appara tre une r action vaccinale g n ralis e BCG ite qui vu sa gravit requiert une prise en charge par un sp cialiste polychimioth rapie antituberculeuse gt Une ost omyi lite ou un lupus vulgaire peuvent galement se d velopper dans ce cas le patient doit tre r f r un sp cialiste pour l instauration d une polychimioth rapie DISPONIBILITE DU BCG Le BCG n est pas en vente en Belgique Pour se le procurer il faut s adresser la FARES ou l acheter en France directement en pharmacie La seule pr sentation disponible est un flacon de 10 doses 40 7 PRE 4 Soy BEY Diss mination des BK par voie sanguine avec signes cliniques vidents de tuberculose 2 1 4 Minist re dela Communaut fran aise Communaut fran aise de Belgique 41
31. de RX et qui doivent donc en subir une localement e Les r sultats des RX sont centralis s dans une banque de donn es informatis es g r e par le secr tariat de la VRGT rue de la Concorde 56 1050 Bruxelles responsables V Van de Gucht et V Vansand Pour les cat gories 1 2 3 6 et 10 qui n cessitent un suivi particulier les informations n cessaires sont transmises au responsable para m dical du centre ou de FILA o le DA est envoy au plus tard un jour apr s l examen radiologique Les r sultats des RX normales cat gorie 0 et des RX ne n cessitant pas de suivi cat gories 4 et 5 ne sont pas communiqu s Toute information compl mentaire sur un cas pr sentant une anomalie peut tre obtenue aupr s du secr tariat de la VRGT 02 510 60 95 B Centres d accueil et initiatives locales d accueil ILA Les DA transf r s dans des centres ou des ILA qui n ont pas subi de RX OE doivent tre r f r s imm diatement pour un examen radiologique soit dans les dispensaires de la FARES VRGT cordonn es en annexe 2 soit dans un h pital local Les enfants lt 5ans ne doivent pas subir de RX mais bien une intradermo r action sauf s il y a des ant c dents de test positif ou de tuberculose Celle ci peut tre r alis e par le personnel para m dical du centre ILA les services des infirmi res FARES VRGT peuvent galement tre sollicit s coordonn es annexe 1 Par ailleurs il est recommand
32. de r p ter le d pistage chez chaque DA tous les 6 mois Les r sultats du d pistage p riodique effectu en Flandre et en R gion bruxelloise en 2002 ont en effet d montr que cette population restait haut risque de tuberculose apr s l arriv e en Belgique le taux de d tection de la tuberculose chez les DA r sidant plus de 6 mois dans notre pays tait encore 19 fois plus lev que celui de la population g n rale respectivement 247 100 000 versus 12 7 100 000 Le d pistage p riodique doit tre instaur pendant une p riode de 2 ans apr s l arriv e en Belgique le choix de la m thode de d pistage ob it aux m mes r gles que celles pr conis es l arriv e En r sum les centres d accueil ILA sont charg s de l organisation des d pistages suivants gt RX l entr e chez les DA 2 5 ans qui n ont pas subi de RX POE RX chaque 6 mois pendant 2 ans gt ID l entr e chez les DA lt 5 ans ID chaque 6 mois pendant 2 ans chez les tuberculino n gatifs gt ID chez les femmes enceintes puis RX p riodiquement apr s l accouchement C Centres ferm s Quoique le public cibl soit diff rent ill gaux et DA d bout s la m me proc dure de d pistage est applicable l entr e sauf si un examen a t r alis au cours des 6 derniers mois gt RX chez les sujets 2 5 ans gt ID chezles enfants lt 5 ans Ici aussi il peut tre fait appel aux services de la FARES V
33. e Le sch ma choisi empiriquement d pend du degr de suspicion de r sistance aux m dicaments antituberculeux cfr cadre ci dessous Il doit toujours comprendre au d part au moins 3 m dicaments suppos s actifs Lorsque le cas index a t clairement identifi le traitement peut tre adapt la sensibilit de la souche en cause Degr s de suspicion de multi r sistance Absence de suspicion e Sujets en primo traitement provenant de pays basse incidence de tuberculose sans contact connu avec une source de contamination multijr sistante Faible suspicion e Allochtones en primo traitement provenant de r gions o la pr valence de la multijr sistance est lev e Europe de l Est Afrique Asie du Sud Est Am rique Latine Sujets en primo traitement provenant de pays basse incidence de tuberculose ayant s journ au moins plusieurs semaines dans une r gion forte end mie de M R Forte suspicion R cidives apr s traitement s m dicamenteux ant rieur s en tous cas si le sch ma th rapeutique incluait la RMP ou si la prise de m dicaments avait t anarchique Sujets en contact troit et r p t avec une source de contamination multijr sistante Au cours d un traitement ad quat et bien suivi lorsque les cultures restent positives apr s 4 mois ou davantage lorsque les cultures redeviennent positives apr s une n gativation transitoire lorsque les l sions tuberculeuses
34. e Si la RX est normale et si l absence de toutes autres localisations de tuberculose est confirm e la personne est consid r e comme tant simplement infect e par le bacille tuberculeux c est le stade de l infection tuberculeuse latente LTBI Dans ce cas une chimioth rapie pr ventive ou traitement de la LTBI peut tre envisag e annexe 5 ici aussi le suivi de la compliance au traitement est important Un contr le radiologique est pr conis apr s 6 12 mois qu il y ait eu traitement pr ventif ou non Toute suspicion de tuberculose doit tre mise au point de la mani re d crite dans l annexe 6 NB Chez les femme enceintes il vaut mieux postposer la RX apr s la grossesse sauf en cas de virage d montr cfr 1 2 gt Une ID n gative ne n cessite aucun contr le dans le cadre d un d pistage syst matique Le BCG peut tre envisag chez les enfants lt 5 ans tuberculino n gatifs n ayant ni cicatrice vaccinale ni ant c dents de vaccination contre la tuberculose lorsque leur retour est planifi annexe 9 gt En cas d ID douteuse notamment apr s BGC r cent une 2 ID doit tre r alis e 2 mois plus tard avec la m me dose de tuberculine Si le test tuberculinique de contr le n est pas possible l alternative consiste effectuer une RX d embl e Les crit res d interpr tation de l intradermo r action sont expos s dans l annexe 4 r l s ra z DOUTEUSE d l ra l A
35. econstitu 0 05 ml chez les enfants de moins d un an doit tre effectu e par voie intradermique dans la r gion delto dienne gauche A l endroit de la vaccination appara t une nodule dur puis une v sicule et finalement une pustule qui va clater et faire la place un petit crat re qui se fermera apr s quelques semaines en laissant une cicatrice L apparition de celle ci est l indicateur de la protection conf r e par le vaccin Un contr le par ID apr s BCG n est donc pas n cessaire pour s assurer de l efficacit de la vaccination Le BCG peut tre administr en m me temps que d autres vaccins EFFETS SECONDAIRES Normalement le BCG ne donne pas d effets secondaires g n raux du moins chez les sujets immunocomp tents Les complications sont tr s limit es gt Chez les sujets d j infect s par le BK ou vaccin s un v ritable ulc re peut appara tre il gu rit spontan ment mais lentement et laisse une cicatrice inesth tique Il peut tre accompagn de fi vre gt Dans certains cas des ganglions peuvent se d velopper en sous axillaire ou en cervical puis dispara tre spontan ment apr s quelques temps La fistulisation est possible Il faut alors drainer et ventuellement ajouter un antituberculeux localement Il n est pas n cessaire de recourir une chimioth rapie antituberculeuse g n rale 39 gt Lorsque le vaccin est inject en sous cutan un abc s peut se former l endroit d inje
36. ent n gatifs MESURES DE PROTECTION Les mesures suivantes entrent en ligne de compte pour r duire la concentration bacillaire dans l air contamin par le patient elles n assurent qu une protection partielle Hygi ne de la toux et recueil de l expectoration L hygi ne de la toux est une mesure simple peu co teuse et tr s efficace pour pr venir la transmission de M tuberculosis Le patient doit se couvrir la bouche et le nez avec un mouchoir en papier pendant la toux ou l ternuement pour capter ainsi les gouttelettes de s cr tion et viter la formation d a rosols Apr s usage unique les mouchoirs en papier sont d pos s dans un sac en plastique vacuer quotidiennement L expectoration est recueillie dans des r cipients jetables qui doivent eux aussi tre remplac s chaque jour et incin r s A ration r guli re L arriv e d air frais dilue de fa on importante la concentration bacillaire dans une pi ce Des filtres HEPA portables peuvent tre utilis s notamment dans les locaux o l a ration n est pas ais e Si les installations sont quip es d un conditionnement d air lair doit tre expuls vers l ext rieur ou passer par des filtres HEPA Le contr le de l installation doit tre effectu r guli rement Exposition abondante la lumi re du jour Les rayons solaires directs tuent les bacilles apr s quelques heures la lumi re diffuse du jour apr s quelques jours Les germes pr sents sur
37. ents noter la dimension moyenne gt Le type d induration est valu en palpant l g rement au doigt la zone indur e On distingue 4 types I consistance tr s dure parfois avec phlyct ne Il consistance dure IT consistance interm diaire entre dure et molle IV consistance tr s molle peine palpable le type IV n est pas synonyme de rougeur Il faut noter rougeur ou ryth me lorsqu il y a modification de couleur sans induration et que rien n est palpable les yeux ferm s INTERPRETATION Facteurs influen ant le test Le test tuberculinique n est pas totalement sp cifique une induration peut se d velopper galement chez des personnes non infect es par le bacille tuberculeux De plus le test n est pas totalement sensible il peut s av rer n gatif chez certains sujets infect s et m me chez des malades tuberculeux C est la raison pour laquelle dans l appr ciation d un test tuberculinique il faut tenir compte en plus de la dimension et du type de l induration d un certain nombre de facteurs susceptibles de l influencer et dont les principaux sont l ge et l tat immunitaire du sujet la pr valence de la morbidit tuberculeuse dans le groupe examin la pr valence des mycobact ries atypiques dans le milieu ambiant et surtout le fait ou la possibilit pour la personne examin e d avoir eu r cemment des contacts avec une source de contamination Par ailleurs le r sultat d une intrader
38. ez les demandeurs d asile l Office des Etrangers B D pistage chez les demandeurs d asile ailleurs qu l Office des Etrangers C D pistage parmi le personnel D Suivi des cas de tuberculose d tect s chez les demandeurs d asile ANNEXES ON OR PARA gt Coordonn es de la F A R E S Dispensaires de la F A R E S Isolement mesures de d hygi ne et de protection Test tuberculinique Traitement pr ventif ou de la LTBI Diagnostic de la tuberculose Traitement de la tuberculose D claration de la tuberculose BCG BCG BK CGRA CPAS DA DOT FARES FEDASIL ID ILA LTBI MoR MR OE ONE PCR PoR RX TBC UC US VIH VRGT AMK CAP CFL CYC EMB ETA FQ INH KAN LFL OFL PAS PTA PZA RIB RMP SM TA Abr viations Bacille de Calmette et Gu rin Bacille de Koch Commissariat G n ral aux R fugi s et Apatrides Centre Public d Aide Sociale Demandeur d Asile Directly Observed Therapy Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l Education la Sant Agence F d rale pour l Accueil des Demandeurs d Asile Intradermo r action la tuberculine Initiative Locale d Accueil Latent Tuberculosis Infection infection tuberculeuse latente Monor sistance Multir sistance Office des Etrangers Office de la Naissance et de l Enfance Polymerase Chain Reaction Polyr sistance Radiographie Tuberculose Unit Centrale Unit
39. h patique par exemple de vagues plaintes digestives il y a lieu de recourir un dosage des transaminases Lorsque celles ci sont lev es au del de 3 fois la valeur normale il y a lieu de cesser imm diatement le traitement 5 fois en l absence de plaintes La plupart du temps les tests reviendront en quelques jours des valeurs normales de sorte que le traitement pourra tre poursuivi avec les m mes m dicaments Dans 2 environ des cas ceci ne sera pas possible et il y aura lieu de remplacer les m dications h patotoxiques par d autres m dicaments antituberculeux tout en vitant toujours une monoth rapie L isoniazide gt Outre les complications h patiques d j cit es il peut provoquer une neuropathie p riph rique plus particuli rement chez les sujets g s les femmes enceintes ou les diab tiques ainsi que chez les patients atteints d insuffisance r nale ou de malnutrition ou encore d alcoolisme Pour la pr vention on conseille l administration de pyridoxine 1 comprim de 250 mg semaine en cas de polyn vrite manifeste il y a lieu de donner 250 mg de pyridoxine par jour gt L isoniazide interf re avec le m tabolisme de certains anticonvulsivants ce qui impose parfois la r duction de leur dosage 35 La rifampicine gt gt Outre les complications h patiques d j cit es elle peut donner lieu une ruption cutan e Elle interf re avec le m tabolisme de certains m dicaments corticos
40. i en assure le suivi doit imm diatement pr venir la FARES afin que celle ci puisse mener une enqu te localement mais aussi sur tout le territoire de la Belgique en collaboration avec la VRGT 15 OS ONE Er ANNEXES Coordonn es de la F A R E S Dispensaires de la F A R E S Isolement Mesures d hygi ne et de protection Test tuberculinique Traitement pr ventif Diagnostic de la tuberculose Traitement de la tuberculose D claration de la tuberculose BCG 16 Annexe 1 COORDONNEES DES UNITES DE SECTEUR DE LA F A R E S Unit CENTRALE Section des Affections Respiratoires Rue de la Concorde 56 1050 BRUXELLES T l 02 512 29 36 Fax 02 512 32 73 e mail maryse wanlin fares be Dr WANLIN Mr DE SMET Unit de Secteur de BRUXELLES et du BRABANT WALLON Rue de la Concorde 56 1050 BRUXELLES T l 02 512 33 42 ou 511 54 01 Fax 02 512 32 73 Prof SERGYSELS Mmes BIQUET DELMEULLE ROBERT SEGERS VIOLON Centre M dical de Wavre Rue du Pont Saint Jean 2 1300 WAVRE Mme BIQUET T l 010 23 29 10 0499 385 109 Unit de Secteur du HAINAUT HAINAUT CENTRE Place du Parc 27 7000 MONS T l fax 065 32 83 79 Dr ROBIENCE Mme OBEE Rue de la Loi 30 7100 LA LOUVIERE T l fax 064 22 30 17 Dr ROBIENCE Mme OBEE HAINAUT OUEST Rue de Cordes 9 7500 TOURNAI T l fax 069 22 66 90 Dr ROBIENCE Mme MEURIS HAINAUT EST Bld Zo Drion 1 Ancien Inst Gailly 6000 CHARLEROI T l
41. i une RX de contr le soit dans un de ses dispensaires soit dans un service radiologique ou dans une unit radiologique mobile e La liste du personnel doit tre transmise en temps utiles au personnel de la FARES VRGT pr f rentiellement par voie lectronique e Par ailleurs tout personnel r f r dans un dispensaire de la FARES VRGT embauche absence aux sessions doit tre porteur d un document permettant d identifier son appartenance une structure de l Etat e Les r sultats sont transmis au m decin du travail de l Etat concern afin qu il s assure que les examens de contr le n cessaires ont t r alis s et que le traitement ventuellement pr conis a bien t instaur En ce qui concerne le personnel ind pendant et les b n voles les r sultats sont transmis au m decin traitant 10 ill DEPISTAGE DES CONTACTS D UN CAS DE TUBERCULOSE CONTAGIEUSE 1 JUSTIFICATION L objectif de ce d pistage est de rechercher d ventuelles personnes contamin es partir d un patient atteint de tuberculose contagieuse broncho pulmonaire ou des voies respiratoires sup rieures La pr sence de BK l examen direct des expectorations est le reflet de la contagiosit du malade tuberculeux et est par cons quent un l ment important dont il faut tenir compte dans la strat gie de d pistage mettre en place Les patients atteints de tuberculose extra pulmonaire ne sont quasi jamais contagieux un d pistage ne se ju
42. il rencontre un tuberculeux contagieux non encore diagnostiqu et donc non trait est plus lev e Ceci justifie que ce personnel subisse un d pistage de la tuberculose La vaccination par le BCG n est pas envisageable compte tenu de son efficacit mal d montr e chez l adulte annexe 3 2 METHODE DE DEPISTAGE Parmi le personnel la priorit est de mettre en vidence le plus rapidement possible une ventuelle contamination par le bacille tuberculeux Etant donn que l infection tuberculeuse latente LTBI n est pas accompagn e de plaintes ni de sympt mes ni d anomalies radiologiques la m thode de d pistage la plus indiqu e est l intradermo r action ID m me chez le femme enceinte annexe 4 R p t e celle ci permet de mettre en vidence un ventuel virage qui est une indication formelle de l instauration d une chimioth rapie pr ventive ou traitement de la LTBI annexe 5 La radiographie du thorax est pr f r e l ID en cas d ant c dents de test tuberculinique positif ou de tuberculose 3 ORGANISATION PRATIQUE DU DEPISTAGE a Le m decin du travail est responsable de l organisation du d pistage de la tuberculose parmi le personnel b Le test tuberculinique est recommand l embauche puis au moins une fois par an de pr f rence tous les 6 mois c Le m decin du travail se charge d informer le travailleur des r sultats 4 ORGANISATION DU SUIVI APRES LE DEPISTAGE Le suivi est
43. ille En cas de r action n gative il n est pas indiqu de r p ter l injection une dose sup rieure Le test peut tre r alis pendant la grossesse mais il doit tre postpos entre autres en cas d pisode aigu f brile d allure virale Il n y a pas de contre indications LECTURE Apr s administration intradermique on voit appara tre quelques jours plus tard chez la plupart des sujets infect s par le bacille tuberculeux condition qu ils ne se situent pas dans la phase ant allergique une induration assez forte d un diam tre de 10 30 mm La lecture d une intradermo r action doit se faire au plus t t et de pr f rence 72 heures apr s l injection et au plus tard 5 jours apr s celle ci Les r actions qui se d veloppent et disparaissent avant 72 heures et qui consistent la plupart du temps en une simple rougeur sont asp cifiques et ne doivent pas tre prises en compte La lecture doit tre tr s pr cise la dimension et le type de l induration doivent tre not s avec soin T l 02 240 93 50 Fax 02 216 26 40 4 P riode de latence apr s laquelle se d veloppe l hypersensibilit la tuberculine elle dure de 3 8 semaines apr s le premier contact avec le bacille de Koch 24 gt La dimension de l induration est mesur e l aide d une latte transparente Lorsqu aucune r action n existe noter 0 mm Si les diam tres vertical et horizontal de la zone indur e sont diff r
44. ine durant les premi re et deuxi me phases du traitement Il est important que les m dicaments soient pris r guli rement afin d viter le d veloppement d une r sistance Un traitement directement supervis DOT Directly Observed Therapy qui impose la d glutition des produits sous le regard d un personnel de sant ou d un autre responsable est donc recommand surtout durant la phase initiale en cas de non compliance ou de reprise de traitement Il est absolument requis jusqu la fin du traitement en pr sence de MR Les m dicaments combin s tels que le Rifater RMP INH PZA ou le Rifinah RMP INH qui favorisent une meilleure adh sion au traitement ne sont pas disponibles en pharmacie dans notre pays mais ils peuvent tre command s l tranger EFFETS SECONDAIRES Effets secondaires des m dicaments antituberculeux de premi re ligne Le probl me le plus fr quent est la toxicit h patique potentielle de l isoniazide qui est encore accentu e par l administration de rifampicine Chez 5 10 des patients l on peut observer pendant les premi res semaines de l administration une ascension l g re et transitoire du taux de transaminases s riques Les troubles s v res de la fonction h patique ne surviennent g n ralement que chez les alcooliques chez les patients atteints d alt rations h patiques pr existantes et chez les sujets g s En pr sence du moindre signe clinique suggestif d une atteinte
45. mg 15 20 mg kg PO Bact riostatique neurologiques e a psychose 500 750 mg d pression convulsion ruptions Acide para drag es 500 mg 150 mg kg PO IV Bact riostatique gastro intestinaux aminosalicylique fl perf 13 49 g sel 10 12 g h patiques PAS sodique ruptions non disponible en pharmacie en Belgique 34 MODALITES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS Pour obtenir un pic optimal de concentration il faut administrer tous les m dicaments antituberculeux par voie tant orale que parent rale en une prise unique de pr f rence je n Si ce n est pas possible on pourra donner les m dicaments en 2 prises espac es de quelques heures matin et midi par exemple en veillant n anmoins donner en une fois la dose totale de chacun des produits Cet espacement des doses peut s imposer en raison de manifestations d intol rance notamment pour les m dicaments de deuxi me ligne Les m dications perorales sont prises quotidiennement En phase de continuation il est cependant possible de les administrer de fa on intermittente 3 fois par semaine notamment en pr sence d un probl me d adh sion au traitement Dans ce cas les doses doivent tre adapt es tableau 2 En cas de MR les antituberculeux oraux sont pris quotidiennement aussi bien pendant la phase initiale que durant la phase de continuation Les aminoglycosides sont administr s respectivement 5 fois puis 3 fois par sema
46. mmand en premi re instance Si le test est positif une RX doit alors tre r alis e Toutefois chez les femmes enceintes l examen radiologique sera postpos apr s la grossesse Il existe cependant une exception cette r gle en pr sence d un virage av r apr s un contact clairement identifi avec un tuberculeux contagieux Dans ce cas la RX pourra tre r alis e moyennant une protection de l abdomen avec un tablier de plomb La RX sera pr f r e au test tuberculinique en cas d ant c dent d ID positive ou de tuberculose 3 ORGANISATION PRATIQUE DU DEPISTAGE En Belgique comme dans la plupart des pays occidentaux le d pistage est organis le plus rapidement possible apr s l arriv e des DA sur le territoire Actuellement la strat gie suivie est la suivante A A l Office des Etrangers OE DEPISTAGE Une RX thorax est r alis e chez les DA se pr sentant POE par la cellule d pistage d pendant de l Agence F d rale pour l Accueil des Demandeurs d Asile F dasil Au d part l ge limite tait fix 15 ans mais depuis d but 2002 le public cible est constitu des DA 2 5 ans Les RX sont d velopp es sur place puis apport es dans les 24 h sauf celles prises le vendredi apr s midi qui ne sont transmises que le lundi aux pneumologues de la FARES VRGT La lecture des clich s est assur e le jour m me de leur r ception Les r sultats des RX sont class s par cat gories afin de
47. mo r action peut tre influenc par la r p tition du test Booster effect ou par une vaccination r cente par le BCG Une r action tuberculinique nettement positive doit cependant toujours faire soup onner une infection tuberculeuse m me chez un sujet vaccin par le BCG Crit res d interpr tation En fonction de la dimension de l induration et des facteurs cit s plus haut l interpr tation de lID va tre diff rente Un r sum des crit res est propos dans l encadr ci dessous Le type d induration est int ressant rechercher lorsqu on faire une ID douteuse surtout en cas de vaccination r cente par le BCG Si l ID reste douteuse elle doit tre contr l e 2 mois plus tard avec le m me dose de tuberculine si ce n est pas possible une RX peut tre r alis e d embl e De nombreuses tudes ont d montr qu il existait des erreurs de lecture m me entre lecteurs exp riment s pouvant aller jusqu 3 mm C est pourquoi toute variation d induration lt 3mm ne doit pas tre prise en compte On parle de virage lorsqu il y a passage d une ID n gative douteuse une ID positive end ans les 2 ans Il faut par ailleurs une augmentation d au moins 10 mm entre les deux tests Un virage signe une infection tuberculeuse r cente 25 lt 5 mm n gatif 5 9 mm n gatif en g n ral positif immunod ficience marqu e dont VIH douteux contact troit avec patient TBC contagieux B
48. nde qu il s agisse d une conta mination par ger mes MR On d butera d s lorsi a chimioth rapie avec 5 m dicaments en s inspirant si possible de l antibi ogramme du contam inateur ensuite on adaptera le sch ma th rapeutique en fonction du r sultat de l antibiogramme largi demand d embl e 31 gt Lorsqu une r sistance est confirm e le recours des m dicaments de deuxi me ligne peut tre n cessaire notamment lorsqu il s agit d une polyr sistance PoR r sistance au moins 2 antituberculeux ou d une multir sistance MR forme la plus redoutable de la PoR avec une r sistance au moins l INH et la RMP Dans ce dernier cas les chances de gu rison sont nettement moindres 80 versus 99 si la souche est sensible Le tableau 1 reprend les sch mas de traitement possibles en fonction du type de r sistance Le traitement des cas MR ou PoR doit tre pris en charge par un service sp cialis Tableau 1 Traitements antituberculeux empiriques en cas de r sistance confirm e par l antibiogramme de base R sistance Phase initiale Phase de continuation M dicaments M dicaments Dur e INH RMP PZA EMB FQ AMK TA PZA EMB FQ 18 24 mois INH RMP EMB PZA FQ AMK TA CYC PZA FQ TA 18 24 mois INH RMP PZA EMB FQ RMP EMB 6 9 mois RMP INH PZA EMB FQ INH EMB 6 9 mois INH EMB RMP PZA FQ AMK RMP FQ 6
49. ole Mutuelle M decin traitant M decin sp cialiste institution hospitali re adresso aprem pouxise B F minin N Localit C INFECTION TUBERCULEUSE test tuberculinique positif M thode 1 MALADIE TUBERCULEUSE O Evolutive 1 Puimonaire C1 Gangi intrathoracique C Pieuraie O Gangi extrathoracique 1 M ning e BACTERIOLOGIE O B K Examen direct O 8K Culture B K Examen direct g 8K Culture Fiche tablie le par NCA 205702 C Suspecte d volution C Urog nitale m Cachet ot Signature O BK Non recherch s Annexe 9 BCG Le BCG est un vaccin vivant att nu Il n emp che pas l infection par le bacille tuberculeux mais prot ge les jeunes enfants contre les formes graves de la maladie m ningite miliaire Son efficacit ne durerait pas plus de 10 ans La protection de l adulte est tr s controvers e La protection ne s instaure que 6 8 semaines apr s la vaccination INDICATIONS Elles sont tr s limit es dans notre pays une de celles ci est la vaccination de jeunes DA lt 5 ans dont l ID est n gative La vaccination du personnel tuberculino n gatif en contact avec les DA y compris le personnel m dical ou param dical n est pas recommand e CONTRE INDICATIONS gt S ropositivit pour le VIH gt Sympt mes suggestifs de tuberculose active gt BCG ant rieur cfr cicatrice livret de vaccination METHODE L injection de 0 1 ml de vaccin r
50. qu ils maient pas de signes de tuberculose active La chimioth rapie pr ventive ne sera interrompue apr s deux mois que si le test tuberculinique de contr le est toujours n gatif si aucun signe suggestif de tuberculose n est pr sent RX et examen clinique normaux et s il n y a plus de risque d infection par la source de contamination B Apr s radiographie du thorax initiale I I I I NORMALE l LESIONS FIBROTIQUES l i i l I l l i Contr le RX I apr s 6 mois l Er _ ae Pa I Avis sp cialis pour s chimioth rapie l SUSPICION DE pr ventive ou TUBERCULOSE ACTIVE d faut contr le RX s l apr s 6 mois NORMAL I i l l l l 1 3 recherches BK Stop Pa JE Le ss BK BK l i i l i Avis sp cialis pour Polychimioth rapie traitement ventuel si tuberculose non ou mal trait e ant rieurement gt Toute RX normale devrait tre contr l e apr s 6 mois dans le d cours du d pistage p riodique ou plus t t si des signes d appel de la maladie apparaissent toux gt 3 semaines amaigrissement fatigue sudations nocturnes fi vre En cas de RX suspecte la mise au point est identique celle pr conis e dans le cadre d un d pistage syst matique 1 4 A et 11 4 Le sch ma th rapeutique instaur tiendra compte de la r sistance ventuelle de la souche tuberculeuse du cas index annexe 7 14 IV EVALUATION 1 PRINCIPE L effica
51. r le diagnostic de tuberculose mais ne le confirmeront pas EXAMENS BACTERIOLOGIQUES Le diagnostic ne sera confirm que par la mise en vidence de bacilles de Koch dans les expectorations ou dans tout autre produit biologique si une tuberculose extra pulmonaire est suspect e conjointement Il faut obligatoirement demander e un examen microscopique direct dont le r sultat est obtenu dans les 24h Sa positivit d montre un degr lev de contagiosit ce qui implique l isolement du patient une culture suivie d une identification de la mycobact rie Le r sultat de ces examens est obtenu apr s 1 2 mois ou dans les 2 6 semaines si le laboratoire utilise des techniques rapides de diagnostic bact riologique C est seulement ce moment que la distinction entre tuberculose et mycobact riose non tuberculeuse peut tre effectu e A l heure actuelle les techniques mol culaires PCR appliqu es directement sur des pr l vements cliniques ne remplacent pas la culture e un antibiogramme pour confirmer une ventuelle r sistance de la souche tuberculeuse Normalement un antibiogramme de base INH RMP EMB est demand en d but de traitement Un antibiogramme largi antituberculeux de 2 ligne est sollicit d s qu il y a suspicion ou confirmation d une r sistance annexe 7 EXAMENS SANGUINS Ils apportent peu de contribution au diagnostic de la tuberculose VS ou CRP peuvent tre utiles car un
52. s de tuberculose non ou mal trait e Polychimioth rapie Radiographie du LESIONS FIBROTIQUES t I Y I NORMALE I I I Chimioth rapie pr ventive instaurer poursuivre f Oui l l I 1 i I Contr le RX apr s 6 mois Avis sp cialis pour chimioth rapie pr ventive ou d faut contr le RX apr s 6 mois Lorsque l intradermo r action du sujet contact est n gative ou douteuse il y a lieu de a contr ler deux mois plus tard e Si lID de contr le est n gative ou douteuse il ne faut pas recourir d autres examens compl mentaires sauf chez les enfants lt 5 ans chez qui une radiographie du thorax s impose pour confirmer l absence de tuberculose active Un BCG peut tre envisag 2 mois avant le retour dans le pays d origine annexe 9 13 e Si lID de contr le s av re positive virage tuberculinique il faut faire syst matiquement un clich thoracique En cas de suspicion de tuberculose active des examens compl mentaires s imposent Si le clich thoracique est normal il faut instaurer un traitement de la LTBI annexe 5 et si possible contr ler la RX apr s 6 mois dans le cadre du d pistage p riodique Chez les enfants tuberculino n gatifs lt 5 ans qui ont t en contact troit avec une source de contamination il faut instaurer d embl e un traitement pr ventif anciennement appel chimioth rapie pr ventive primaire pour autant
53. soit l ge ou les ant c dents de BCG gt Enfant lt 5 ans si BCG ne prescrire que si la positivit est en rapport avec une infection tuberculeuse probable gt Sujet ayant t r cemment au contact d une source de contamination contagieuse BK positifs l examen direct ou la culture Si le cas index est multir sistant le traitement de la LTBI est prescrit de mani re moins syst matique cfr recommandations cit es ci dessus gt Sujet chez qui le risque de d velopper une tuberculose est important VIH traitements immunosuppresseurs y compris cortico des fortes doses cancers leuc mie Hogdkin carcinome de la t te et du cou silicose pneumoconiose insuffisance r nale D autres indications plus individualis es sont prendre en consid ration chez les sujets tuberculino positifs notamment le fait de provenir d un pays haute pr valence de tuberculose ou de travailler en contact troit avec des groupes risque dont les DA mais aussi la pr sence d une affection favorisante comme le diab te une perte de poids importante l alcoolisme chronique l utilisation de drogues par voie intraveineuse En cas de test tuberculinique n gatif gt Sujets s ropositifs pour le VIH ayant eu un contact r cent avec une source de contamination gt Enfants lt 5 ans ayant eu un contact r cent avec une source de contamination en attendant le r sultat de l ID de contr le cfr IIL 5 En cas de
54. stifie donc pas chez les sujets contact 2 POPULATION CIBLEE LE PRINCIPE DES CERCLES CONCENTRIQUES Les personnes vis es par le d pistage peuvent tre regroup es en 3 cat gories ou cercles concentriques en fonction de la fr quence et de l troitesse des contacts avec le cas index Premier cercle contacts troits et fr quents quasi journaliers avec la source de contamination Deuxi me cercle contacts r guliers plusieurs fois par semaine en milieu ferm Troisi me cercle contacts sporadiques quelques fois par mois Les sujets contact du 1 cercle doivent toujours tre examin s en premier lieu La d cision de recourir un examen dans le 2 et le 3 cercle d pend de la contagiosit du patient et des r sultats du d pistage dans le 1 cercle gt Lorsque le patient a une expectoration positive l examen direct il y a lieu d examiner syst matiquement le 2 cercle le 3 ne le sera que si des contaminations ou des maladies ont t d cel es dans le 2 gt Lorsque l expectoration de la source n est positive qu la culture les risques de transmission sont beaucoup plus faibles le 2 cercle n est examin que si l on a observ des contaminations ou des maladies dans le 1 cercle gt Enfin lorsque les crachats du cas index sont n gatifs la fois l examen direct et la culture l on se contentera la plupart du temps de l examen du 1 cercle N B Il
55. syndrome inflammatoire plaide en faveur d une l sion active leur normalit ne suffit pas exclure le diagnostic ANATOMOPATHOLOGIE Elle peut tre contributive dans certains cas l examen doit mettre en vidence des l sions granulomateuses pith lio des avec n crose et ramollissement Parfois la pr sence de bacilles peut tre visualis e 3 expectorations matinales 1 jour d intervalle sinon 3 tubages gastriques ou 3 expectorations induites par inhalation de solution saline hypertonique 5 Dans certains cas aspiration bronchique dirig e voire lavage alv olaire 29 Annexe 7 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE Une polychimioth rapie doit tre instaur e s il y a confirmation bact riologique de la tuberculose Dans certains cas celle ci ne sera pas obtenue et la d cision de traiter sera prise sur base de la clinique de la radiologie voire de l anatomopathologie Des renseignements compl mentaires sur le traitement peuvent tre obtenus en consultant les recommandations relatives La tuberculose germes multi r sistants disponibles sur le site www fares be SCHEMAS THERAPEUTIQUES Le traitement comprend toujours 2 phases gt la phase initiale intensive qui vise liminer par un e polychimioth rapie bact ricide les nom breux bacilles multiplication rapide pr sents dans les l sions gt La phase de continuation qui vise st riliser les rares bacilles persistant apr s la phase initial
56. t Un nodule verruqueux se d veloppe l endroit d inoculation Le contact des mains avec des objets contamin s crachoirs mouchoirs sales sondes pansements ou instruments ne comporte aucun risque d infection cutan e lorsque la peau ne comporte pas d rosions ou de petites blessures Dans le cas contraire le port de gants est recommand N B L infection par voie digestive exige l ingestion de grandes quantit s de bacilles r sultant par exemple de la consommation de lait cru provenant de vaches atteintes de mammite tuberculeuse due M bovis Le contr le obligatoire du cheptel bovin et la pasteurisation du lait ont fait quasiment dispara tre cette modalit de transmission dans nos r gions 20 ISOLEMENT Tout patient contagieux dont les expectorations sont positives l examen direct doit tre isol afin de limiter la diss mination des BK Chez les patients MR les mesures d isolement doivent tre respect es encore plus strictement En cas d volution clinique favorable l isolement peut tre interrompu gt lorsque 3 examens directs successifs au moins un jour d intervalle s av rent n gatifs pour les cas infect s par des germes sensibles gt La m me r gle doit tre respect e pour les cas monor sistants ou polyr sistants l exception des MR ou d une r sistance impliquant la rifampicine gt Pour les cas MR il faut que 6 examens directs espac s d au moins 3 jours soient cons cutivem
57. t ro des d riv s de la digitaline d riv s de la coumarine ph nyto ne d riv s de la th ophylline diab tiques oraux de sorte que leur dosage doit souvent tre augment Elle diminue l efficience de la contraception orale En cas de n cessit il faudra donc prescrire des produits dosage lev ou recourir d autres techniques contraceptives Exceptionnellement en cas d administration intermittente ou de reprise apr s interruption on peut voir survenir de graves r actions d hypersensibilit sous forme d un syndrome grippal avec fi vre lev e an mie h molytique purpura thrombocytop nique choc et insuffisance r nale aigu Une interruption imm diate et d finitive de la rifampicine s impose Elle provoque une coloration orange des urines des f ces et des larmes qui peut d ailleurs servir contr ler l adh sion des patients la th rapeutique Le pyrazinamide gt Il provoque le plus souvent une l vation asymptomatique de l acide urique s rique un traitement antalgique par exemple base d acide ac tylsalicylique n est indiqu qu en cas d apparition d arthralgies Le pyrazinamide peut tre h patotoxique surtout en cas de traitement prolong gt 2 mois et de dosage lev Il peut parfois provoquer des ruptions cutan es Il faut viter de l administrer pendant la grossesse car son innocuit n a pas t clairement d montr e Dans ce cas il faut le remplacer par l thamb
58. tion selon Mantoux ID Les nouvelles recommandations de la FARES VRGT sur le D pistage cibl et traitement de l infection tuberculeuse latente sont disponibles sur le site web www fares be il convient de les consulter pour obtenir des informations compl mentaires MATERIEL Seringue de 1 ml 100 graduations Aiguille de 16 mm biseau court calibre entre 25 et 27 G Des seringues aiguille sertie en emballage st rile sont disponibles dans le commerce Tuberculine PPD RT23 2 unit s par 0 1 ml du Statens Seruminstituut de Copenhague conseill e par l OMS Les flacons de 1 5 et de 5 ml sont disponibles en pharmacie ou peuvent tre command s via la firme ECONOPHAR Ils doivent tre conserv s au frigo 4 C Tout flacon ouvert doit tre utilis le plus rapidement possible au maximum dans les 7 jours ADMINISTRATION La peau doit tre propre et s che Apr s purge de l aiguille une aiguille st rile par personne injecter tr s exactement 0 1 ml de tuberculine de r f rence 2 unit s la partie externe de l avant bras L injection doit tre strictement intradermique le biseau de l aiguille tant orient vers le haut et enfonc parall lement la peau Si la technique est correcte une papule p le de 7 8 mm en peau d orange appara t pendant l injection puis s efface assez rapidement II est conseill de ne rel cher la pression sur le cylindre de la seringue qu apr s retrait de l aigu
59. trichimoth rapie peut tre envisag e durant la phase initiale du moins en cas de primo traitement et s il ny a eu aucun contact av r avec un cas de tuberculose multi r sistante ant rieurement Le passage la phase de continuation ob it aux m mes r gles que ci dessus Phase initiale 2 mois INH RMP PZA Phase de continuation 4 mois INH RMP7 ou adaptation selon r sultat de l antibiogramme de base gt Lorsqu une tuberculose M R est fortement suspect e cfr cadre ci dessus une pentath rapie doit tre instaur e le traitement sera adapt aux r sultats de l antibiogramme largi d s que celui ci est disponible Si aucune r sistance n est d montr e une bith rapie pourra tre prescrite en phase de continuation selon le sch ma classique sinon le traitement sera adapt la sensibilit de la souche En cas d volution favorable le passage de la phase initiale la phase de continuation pourra se faire apr s au moins 2 mois de traitement si le r sultat de l antibiogramme largi est connu et si l examen direct est n gatif La prise en charge de ce type de cas est du ressort d un service sp cialis Phase initiale INH7 RMP PZA EMB AMK Phase de continuation INH RMP7 ou adaptation selon r sultat de l antibiogramme largi N B En pr sence d une tuberculose active chez un sujet en contact troit avec un patient MR la probabilit est gra
60. ts sont le plus souvent caustiques il faut viter leur contact avec la peau et l inhalation de leurs vapeurs gt Le nettoyage courant des couverts et des objets appartenant un patient tuberculeux est suffisant gt Les draps et couvertures utilis s par le malade doivent tre nettoy s en machine comme l accoutum e cependant il faut viter de remettre les bacilles en suspension en secouant le linge gt Le nettoyage et la d sinfection du mat riel de soins pannes urinals doivent tre soigneux et de pr f rence automatiques 22 Adresses utiles pour l achat de certains mat riels MASQUES 3 M Health Care Hermeslaan 7 1831 Diegem T l 02 722 53 51 Fax 02 722 50 22 AFEC Avenue Gilbert 129 1050 Bruxelles T l 02 649 32 61 Fax 02 640 55 90 Kimberly Clarck Belgicastraat 1 1930 Zaventem T l 02 711 26 50 Hospithera Rue Feron 70 1060 Bruxelles T l 02 535 02 11 Fax 02 535 06 10 FILTRE HEPA MedicCleanAir Melkmarkt 35 2000 Antwerpen T l 03 860 70 60 Fax 03 860 70 69 e mail info mediccleanair com LAMPES UV GLA Germicidal Lamps amp Applications PO Box 195 1600 AD Enkhuizen NL T l 0031 228 332 673 Fax 0031 228 322 675 e mail info gla uve nl 23 Annexe 4 TEST TUBERCULINIQUE La seule m thode pour d pister une infection tuberculeuse latente LTBI est le test tuberculinique TT et plus sp cifiquement l intradermo r ac
61. tuberculeux 3x semaine Dose max Dose max Enfants Adultes enfants et Enfants Adultes enfants et lt 12 ans adultes adultes Isoniazide INH 5 10 5 300 20 40 10 15 900 Rifampicine RMP 10 20 10 600 10 20 10 600 Pyrazinamide PZA 25 25 2 000 50 70 35 2 000 Ethambutol EMB 15 25 15 25 1 600 15 25 30 2 000 Amikacine AMK 20 30 15 1 000 25 30 25 1 000 Une dose de 25 mg par jour peut tre envisag e pendant les deux premiers mois du traitement surtout dans les cas multir sistants Chez l enfant il faut tre particuli rement prudent lorsqu on utilise l EMB cette dose car la d tection des complications oculaires est plus difficile chez lui Kk Les doses comprises dans les parenth ses ne sont conseill es que pour le traitement initial des cas graves par ex m ningite tuberculeuse miliaire L amikacine est un m dicament de 2 ligne mais il peut tre prescrit en 1 instance en cas de forte suspicion de M R Le tableau 3 donne une id e des conditionnements et du remboursement des m dicaments antituberculeux de 1 re ligne Chez les enfants une prescription magistrale peut tre plus adapt e sous forme de g lules ou de sirop dos s en fonction du poids Tableau 3 Conditionnements des m dicaments antituberculeux de 1 re ligne Sp cialit Conditionnements Remboursement Disponibles cat gorie Ethambutol Myambutol 100 comp 400 mg
62. utol et de ce fait prolonger la dur e du traitement 9 mois au lieu de 6 L thambutol gt En cas d administration prolong e fortes doses il peut provoquer des troubles de la vision en l occurrence un r tr cissement du champ visuel et des perturbations de la discrimination des couleurs Ces anomalies r gressent le plus souvent en cas d interruption pr coce de la m dication Il est pr f rable de ne pas administrer l thambutol chez les enfants de moins de 3 ans vu les difficult s du d pistage de leurs troubles visuels Il est limin par voie r nale de sorte qu une adaptation du dosage est indispensable en cas d insuffisance r nale de pr f rence espacement des doses Effets secondaires des m dicaments de deuxi me ligne Ceux ci sont expos s succinctement au tableau 4 SUIVI DU TRAITEMENT Avant d instaurer le traitement une s rie d examens sanguins sont n cessaires gt gt gt gt tests h patiques dont les transaminases acide urique biologie r nale ur e cr atinine complet sanguin Une s rologie VIH est galement n cessaire puisque la th rapie sera adapt e en fonction d une ventuelle s ropositivit Par ailleurs si l thambutol est prescrit un examen ophtalmologique est recommand afin de pouvoir juger d ventuels effets secondaires affectant ult rieurement la vision 36 D s que le traitement _est_instaur le suivi portera sur la prise effecti
63. ve des m dicaments l apparition d effets secondaires ventuels et l volution clinique bact riologique et radiologique Certains examens de contr le doivent tre demand s leur fr quence variera en fonction de la pr sence ou non de germes r sistants Tuberculose germes sensibles gt L volution bact riologique sera contr l e par examen direct et culture si possible la fin de la phase initiale apr s au moins 2 mois ainsi qu une fois pendant la phase de continuation de pr f rence deux mois avant la fin programm e du traitement gt Le contr le radiologique est surtout important en fin de chimioth rapie car l aspect des l sions r siduelles pourra servir de comparaison en cas de rechute ventuelle Un contr le opthalmologique sera effectu r guli rement si l thambutol est prescrit Au cours de la chimioth rapie il est indiqu de contr ler les tests h patiques certainement s ils sont perturb s au d but ou dans le d cours du traitement ou encore si des signes cliniques d atteinte h patique apparaissent L augmentation des transaminases jusqu plus de 5 fois la normale 3 fois en pr sence de plaintes h patiques constitue un bon crit re pour arr ter le traitement le plus souvent momentan ment VV N B Apr s la fin d une chimioth rapie efficace le contr le s yst matique n est plus n cessaire il p eut n anmoins se justifier 6 mois apr s l arr t du traitement

Recommandations pour la prise en charge de la tuberculose

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