Note méthodologique et de synthèse documentaire
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1. Certains l ments sur lesquels reposent ces approches standardis es des soins ont par eux m mes des preuves d efficacit 3 les strat gies qui impliquent le d veloppement par une quipe de ses propres r f rentiels et d un plan de mise en uvre qui est proche de la prise de d cision clinique sont plus susceptibles d tre adopt es et de changer les pratiques 14 15 Une revue Cochrane 2 montre que l utilisation en milieu hospitalier des protocoles pluriprofessionnels clinicals pathways est associ e la r duction des complications pendant l hospitalisation particuli rement pour les proc dures invasives ou chirurgicales La qualit des informations recueillies dans les dossiers m dicaux est am lior e La dur e de s jour et les co ts hospitaliers ont tendance tre r duits mais de fa on h t rog ne Une attention insuffisante est souvent port e l impl mentation du protocole et l accompagnement des professionnels dans sa mise en uvre identification des obstacles soutien des leaders d opinion sessions de formation Une revue syst matique sugg re que l utilisation de protocoles pluriprofessionnels en milieu hospitalier a un effet positif sur le travail en quipe la condition d un contexte favorable niveau de certitude faible 16 Une tude randomis e multicentrique hospitali re sugg re que l utilisation de protocoles pluriprofessionnels am liore le climat le niveau d2. 1 3 Parties prenantes consult es e Le coll ge de la m decine g n rale CMG e La f d ration fran aise des maisons et p les de sant FFMPS e L union nationale des r seaux de sant UNR Sant e La F d ration Nationale des Centres de Sant FNCS e L union nationale des professionnels de sant UNPS Le collectif interassociatif sur la sant CISS e Le Coll ge National de Cardiologie CNPC Le coll ge national de g riatrie CNPG et la soci t fran aise de g riatrie et g rontologie SFGG e Le Coll ge National de diab tologie et d endocrinologie m tabolisme e Le Conseil National Professionnel des Infirmiers e Le Conseil National Professionnel de Pharmacie e La Conseil National Professionnel de Kin sith rapie e La Soci t Savante d Anesth sie et de R animation SFAR e La SOFCOT e LARS Bretagne 14 Avis des parties prenantes Les parties prenantes consult es par courriel et qui ont r pondu ont exprim leur accord avec les documents L ensemble des avis re us ne remettaient pas en question le travail du groupe d expert Le Coll ge de la M decine G n rale a demand d ins rer des r f rences aux coop rations sanitaires et sociales et de noter l int r t de commencer par des protocoles aux objectifs modestes et aux objectifs facilement attei gnables Ceci a t int gr dans le texte Les quelques autres demandes de modification portaient sur la forme du texte et ont t
3. Niveau de preuve faible Parmi les 20 tudes valuant l effet des protocoles comme inter vention isol e 11 sur 15 montrent une r duction significative de la dur e de s jour DMS avec un effet moins net dans les RCT Les principales pathologies concern es taient la pneumonie l infarctus du myocarde et la ventilation m canique Les 7 tudes mesurant les complications pendant hospitalisation montrent toutes une r duction avec un OR calcu l sur 5 tudes de 0 58 IC 95 0 36 0 94 soit 11 complications vit es pour 17 patients trait s Les principales pathologies concern es sont chirurgicales ou invasives fracture du col du f mur colectomie gastrectomie ventilation assist e arthroplas tie du genou ou de la hanche L OR pool des r admissions rapport es dans 6 tudes ne montre pas de diff rence 0 6 IC 95 0 32 1 13 La mortalit intra hospitali re ou 26 semaines n est pas signifi cativement diff rente 3 tudes Les co ts hospitaliers sont significativement r duits dans 6 tudes sur 8 mais de fa on h t rog ne La qualit des informations recueillies dans les dossiers m di caux est significativement am lior e dans 2 tudes ce qui peut avoir une influence favorable sur les soins des patients comme toute intervention qui am liore la communication A la lumi re de ces r sultats les lecteurs doivent tre tr s atten tifs lors de l interpr tation des r sultats d valua
4. int gr es 2 Note de synth se bibliographique La recherche documentaire a apport 122 citations Sur ces listes de r f rences des publications trouv es ont t retenues et analys es e les publications fondatrices des critical pathways et des Integrated Care Pathways ainsi que les tudes de cas de bonne qualit e les revues syst matiques m ta analyses et essais contr l s post rieurs la derni re revue syst matique sur le sujet e de la litt rature grise NHS institute for innovation and improvement NHS Wales National Leadership and Innovation Agency for Healthcare European Pathways association htip www e p a org HAS Les articles ont t exclus s ils pr sentaient des conclusions divergentes des donn es pr sent es 2 1 Niveau de certitude des effets reconnus et interventions pr conis es Les protocoles de soins am liorent l adh sion aux recommandations et r duisent les Elev variations de pratiques L utilisation de protocoles de soins r duit la dur e moyenne de s jour Mod r L utilisation de protocoles de soins r duit les complications chez les sujets hospitalis s Mod r pour intervention chirurgicale ou ventilation assist e L utilisation de protocoles de soins en milieu hospitalier r duit la mortalit intra Mod r hospitali re des patients hospitalis s pour insuffisance cardiaque L utilisation de protocoles de soins en g n ral en milieu hospitali
5. la r alisation de la bonne action au bon moment au bon endroit pour la bonne personne et avec le bon r sultat Compte tenu de la multiplicit des termes utilis s pour les d signer la revue Cochrane de Rotter en 2010 2 portant sur les interventions de type clinical pathways en milieu hospitalier a s lectionn les crit res auxquels ils doivent r pondre en s appuyant sur les caract ristiques issues de trois publications fondatrices 3 4 5 1 intervention est un programme de soins pluriprofessionnel structur ce ne sont pas seulement des instructions crites de type mode d emploi d taillant comment faire une t che sp cifique 2 l intervention est un moyen de d cliner localement des recommandations bas es sur les preuves 3 l intervention d taille les tapes du traitement ou de la prise en charge dans un document type plan ou algo rithme 4 l intervention organise la progression des soins les tapes pr vues sont franchies si les crit res d sign s sont respect s 5 l intervention vise standardiser les soins pour un pisode ou un probl me bien d fini pour une population bien d finie En g n ral les protocoles pluriprofessionnels r pondent au crit re 1 mais seulement trois des quatre autres crit res Pour l EPA les protocoles pluriprofessionnels Integrated Care Pathway ou ICP doivent r pondre aux caract ris tiques suivantes e D crire de fa on explicite les objecti
6. Defining pathways J Nurs Manag 2006 14 7 553 63 5 Vanhaecht K De Witte K Depreitere R Sermeus W Clinical pathway audit tools a systematic review J Nurs Manage 2006 14 7 529 37 6 Allen D Gillen E Rixson L Systematic review of the effectiveness of integrated care pathways what works for whom in which circumstances Int J Evidence based Healthcare 2009 7 2 61 74 7 Kul S Barbieri A Milan E Montag I Vanhaecht K Panella M Effects of care pathways on the in hospital treatment of heart failure a systematic review BMC Car diovasc Disord 2012 12 81 8 Fournier C Frattini MO Naiditch M Dynamiques profes sionnelles et formes de travail pluriprofessionnel dans les maisons et p les de sant RDES Questions d Economie de la sant 2014 200 http www irdes fr recherche questions d economie de la sante 200 dynamiques professionnelles et formes de travail pluriprofessionnel dans les maisons et poles de sante pdf 9 Agency for Healthcare Research and Quality Coordinat ing care in the medical neighborhood critical components and available mechanisms White Paper AHRQ June 2011 http pcmh ahrq gov sites default files attachments Coordin ating 20Care 20in 20the 20Medical 20Neighborhood pdff 10 Shaw RJ McDuffie JR Hendrix CC Edie A Lindsey Davis L Nagi A et al Effects of nurse managed protocols in the outpatient management of adults with chronic condi tions a systematic review and me
7. d valuer l impact des protocoles based care sur le r le des infirmi res les pratiques et la prise en charge Rycroft Malone 18 19 a men des tudes de cas avec une m thode d valuation r aliste sur cing sites diff rents services cliniques d aigus et de soins primaires incluant 208 participants dont 92 infirmi res 54 patients 25 m decins des sages femmes et des professionnels sociaux Cette tude a permis d identifier ce qui fonctionne pour qui comment et dans quelles circonstances Sont plus susceptibles d tre utilis es des approches standardis es des soins e Ayant les caract ristiques suivantes facilement et rapidement accessibles et visibles au moment des soins dont le d veloppement a activement impliqu toute l quipe et tous les utilisateurs potentiels soutenant le d veloppement de nouveaux services comme des soins conduits par des infirmi res ou des sages femmes gt permettant une extension du r le des infirmi res gt per ues par les praticiens comme faisant une diff rence par rapport leur pratique et au patient li es des r mun rations financi res 10 e Par gt principalement les infirmi res sages femmes le personnel m dical les utilise moins par les professionnels qui d butent et qui ne peuvent se reposer sur leur exp rience jeunes m decins m decins rempla ants ou nouveaux venus dans l quipe param dicaux tudiants etc par
8. dans les RCT Le risque de r hospitalisation est diminu RR patients 0 81 95 IC 0 66 0 99 mais encore une fois de fa on non DMS 5 tudes et significative pour les RCT La DMS est diminu e de 1 89 jour 2 095 patients IC 95 2 44 1 33 p lt 0 001 La m ta analyse des co ts intra hospitaliers ne retrouve pas de diff rence significative La con Co ts hospitaliers 3 clusion des auteurs est que la standardisation des soins tudes 1 RCT et l h pital grace l utilisation des ICP r duit la mortalit et la DMS 1 776 patients des patients hospitalis s pour IC sans augmenter les co ts La principale limitation est que les tudes contr l es versus groupe historique ont des r sultats plus positifs que les RCT 18 4 R f rences bibliographiques 1 Haute Autorit de Sant laboration des protocoles pluri professionnels de soins de premier recours http www has sante fr portail jems c 1216216 fr elaboration des protocoles pluriprofessionnels de soins de premier recours 2 Rotter T Kinsman L James E Machotta A Gothe H Willis J et al Clinical pathways effects on professional practice patient outcomes length of stay and hospital costs The Cochrane database of systematic reviews 2010 3 CD006632 3 Campbell H Hotchkiss R Bradshaw N Porteous M Integrated care pathways BMJ 1998 316 7125 133 7 4 De Bleser L Depreitere R De Waele K Vanhaecht K Vlayen J Sermeus W
9. m dicament dans 61 des tudes et d livrent une ETP dans 89 des tudes Dans toutes les tudes les infirmi res ont re u une formation sp cifique La dur e de suivi varie entre 6 et 36 mois et d passe 12 mois en g n ral La plupart des patients diab tiques avaient une HbAic de base gt 8 et l intervention obtient une baisse moyenne de 0 4 point d HbA1c IC 95 0 70 a 0 10 parmi les patients inclus dans les RCT vs les soins habituels L intervention obtient une baisse significative de la PAS de 3 68 mm Hg IC 95 6 31 1 05 et de la PAD de 1 56 mm Hg IC 95 2 76 a 0 36 L intervention obtient une baisse non significative du cholest rol total et du LDL Les don n es ne permettent pas de conclure sur l adh sion des infir mi res au protocole les effets secondaires et l impact sur les co ts Les effets sur les pr cautions hygi no di t tiques et l adh sion aux m dicaments sont rarement rapport s mais quand ils le sont ils sont plut t positifs Cette MA examine si l utilisation de protocoles pluriprofession nels en milieu hospitalier d finis selon les crit res de l EPA am liore la mortalit le risque de r hospitalisation la DMS et les co ts hospitaliers des patients hospitalis s pour insuffisance cardiaque Le risque de mortalit intra hospitali re est diminu de moiti RR 0 45 95 IC 0 21 0 94 bien que de fa on non significative 17 tudes et 3 006
10. organisation des quipes de soins et r duit leur risque de burn out 16 Les protocoles pluriprofessionnels sont un moyen efficace de promouvoir l adh sion aux recommandations fon d es sur les preuves et de r duire les variations de pratiques entre professionnels Dans certaines conditions parcours relativement pr visibles existence d une marge d am lioration leur utilisation peut conduire des ser vices de meilleure qualit et plus efficients sans effets secondaires pour le patient en veillant ce que leur docu mentation n introduise pas de nouveaux types d erreurs Leur mise en pratique peut n cessiter des aides particu li rement lorsque leur utilisation repr sente un changement significatif de la culture organisationnelle Il persiste des incertitudes sur leur co t de d veloppement en regard des b n fices rapport s 6 En cas d insuffisance cardiaque l utilisation de protocoles pluriprofessionnels en milieu hospitalier a t montr e efficace pour am liorer l adh sion aux recommandations et pour r duire la mortalit intra hospitali re Panella 2003 Kul 2012 niveau de certitude mod r e 7 17 Apr s un AVC l utilisation de protocoles pluriprofessionnels par les quipes hospitali res a t sugg r e am liorer les pratiques de prise en charge et r duire la mortalit 7 jours mais non 30 jours Panella 2012 niveau de certitude faible 17 Conditions et contexte de mise en uvre Afin
11. pondaient aux trois crit res suivants recherche syst matique de la litt rature mention des crit res d inclusion et d exclusion des articles explicitation de la grille de lecture Probabilit du b n fice des effets et interventions pr conis es Les conclusions et pr conisations retenues sont jug es e d un niveau de certitude lev les donn es scientifiques disponibles incluent en g n ral des r sultats co h rents issus d tudes bien con ues et bien men es dans des populations repr sentatives Ces tudes valuent les effets de l intervention de pr vention sur des r sultats cliniques Il est peu probable que cette conclusion soit fortement affect e par les r sultats d tudes futures e d un niveau de certitude mod r les donn es scientifiques disponibles sont suffisantes pour d terminer les effets de l intervention sur des r sultats cliniques mais la confiance dans l estimation est limit e par des facteurs tels que le nombre la taille ou la qualit des tudes une h t rog n it des r sultats des tudes une reproductibilit limit e des r sultats la pratique courante 1 U S Preventive Services Task Force Grade Definitions 2008 lt http www uspreventiveservicestaskforce org uspstf grades htm gt consul t en 07 2012 Le projet a t conduit pour la Haute autorit de sant HAS par le Dr Florence Mar chaux DAQSS et le Dr Michel Varroud Vial Service Maladies Ch
12. tapes d laboration 12 3 Caract ristiques des revues syst matiques m ta analyses et rapports retenus 14 4 R f rences bibliographiques ccccscccccscsssesscsssssssscsssssesecsssesececssssecessssseesesasseeesesaseeesesaees 19 Introduction Les fiches parcours font partie de la s rie Les essentiels points cl s et solutions Leurs pilotes sont labor s l occasion de la mission d valuation des projets article 70 qui a t confi e la HAS Elles visent accompagner les acteurs de ces projets et servir de r f rentiel l valuation des projets Plus largement elles s adressent aux e professionnels de sant exer ant en h pital ou en ville qui souhaitent s organiser pour am liorer leurs pra tiques e institutionnels responsables de la mise en uvre des parcours de soins au niveau des territoires en premier lieu les ARS Leur objectif est d apporter des r ponses dans un d lai court et sous un format court 1 recto verso en g n ral des questions qui portent sur l organisation des parcours et dont le p rim tre est bien circonscrit avec toute la rigueur scientifique n cessaire La m thode d laboration des fiches repose sur deux piliers l analyse de la litt rature les retours d exp riences des professionnels et des institutionnels 1 M thode d laboration Cette m thode repose sur l analyse et la synth se de la litt rature les e
13. H AS POINTS CL S N SOLUTIONS HAUTE AUTORIT DE SANT ass ORGANISATION DES PARCOURS m Note m thodologique et de synth se documentaire Comment laborer et mettre en uvre des protocoles pluriprofessionnels Cette note m thodologique et de synth se documentaire est t l chargeable sur www has sante fr Haute Autorit de sant Service documentation information des publics 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint Denis La Plaine Cedex T l 33 0 1 55 93 70 00 Fax 33 0 1 55 93 74 00 Haute Autorit de sant F vrier 2015 Sommaire 1 M thode d laboration 5 1 1 Strat gie de recherche bibliographique et crit res de s lection documentaire 5 1 2 Participants au groupe de TANAIReSS 6 1 3 Parties prenantes consult es nn nunaneniindennsieeninentnneniieintinneleiietennes 7 1 4 Avis des parties prenantes ciao Scacchi 2 cites AlatiebreeGe atest aaa 7 2 Note de synth se bibliographique ccccccccccccccecececseeteteeeeeeeeeesesceeesecesesesesaeeeeenensnseseetetetetens 8 2 1 Niveau de certitude des effets reconnus et interventions pr conis es c cccccecceceseeeeteseseeteeeeeteeeeseeeneteaeeeeees 8 22 TOME octet tee ec acest 8 2 3 Champs de mise en uvre scenes ces itera eee esate eat Raat beaseuesheeeies 9 24 Imp ctetefficacite cele cee cat aS cca Secu crac cet St ccc alleen Cal eh aS R 10 26 Contend etima Sxl ee a en areal cecal ae ee 11 2 6 Les
14. er par des infirmi res aay a 5 zi se 3 Mod r sp cialement form es am liore le contr le des sujets diab tiques et atteints d HTA L utilisation de protocoles de soins en milieu hospitalier a un effet favorable sur le travail Eaibic en quipe L utilisation de protocoles de soins en milieu hospitalier am liore le climat des quipes Mod r et r duit leur risque d puisement L utilisation de protocoles de soins am liore la documentation des dossiers m dicaux Mod r Les protocoles de soins sont d autant plus utilis s Faible qu ils sont facilement accessibles pendant la d livrance des soins qu ils soutiennent l innovation le d veloppement de nouveaux services comme des Mod r soins conduits par des infirmi res ou des sages femmes qu ils Sont per us par les praticiens comme faisant une diff rence par rapport a leur Faible pratique et au patient qu ils sont li s des r mun rations financi res Faible 2 2 D finition Un protocole pluriprofessionnel est le sch ma d une prise en charge optimale pour un probl me donn par une quipe pluriprofessionnelle refl te expression d un accord local et document pour proposer des solutions aux probl mes de prise en charge et favoriser l harmonisation des pratiques 1 Les protocoles pluriprofessionnels s int grent dans une approche standardis e coordonn e et pluriprofes sionnelle des soins Ils visent
15. et m decin g n raliste 38000 Cessieu Dr Philippe Chambraud m decin g n raliste 75014 Paris Dr Christian Delaunay chirurgien orthop dique 91160 Longjumeau Pr Brigitte Delemer endocrinologue CHU 51100 Reims Pr Pierre Louis Druais m decin g n raliste 78560 Le Port Marly Dr Patricia Etienne m decin g n raliste 83500 La Seyne Sur Mer M Pedro Ferreira infirmier lib ral 71350 Saint Loup G anges Dr Yvette Giaccardi m decin coordonnateur EHPAD 06500 Menton Mme D bora Heller Mutricy infirmi re hospitali re 44340 Bouguenais M Bernard Idoux Directeur des soins centre m dical 67420 Saales M Mamadi Keita infirmier hospitalier 54000 Nancy Dr Martial Olivier Koehret m decin g n raliste 70300 Luxeuil Les Bains Dr Martine Langlois m decin g n raliste 06560 Valbonne M Yann Ollivier infirmier hygi niste CHRU 59037 Lille Dr Eric Perchicot cardiologue 84300 Cavaillon M Mounir Rhalimi pharmacien hospitalier 60240 Chaumont en Vexin Dr Fr d ric Villebrun m decin g n raliste 93200 Saint Denis Le Dr Joseph Ruimy animateur du r seau Sph res a t audit par le groupe de travail Pour la HAS Dr Florence Mar chaux DAQSS Dr Michel Varroud Vial chef de service service maladies chroniques et disposi tifs d accompagnement des malades SMACDAM M Emmanuelle Blondet documentaliste service documentation et information des publics
16. fs et les l ments cl s des soins fond s sur les preuves les meilleures pratiques et les attentes des patients e Faciliter la communication entre les professionnels et avec les patients e Coordonner le processus de soins par la coordination des r les et le s quen age des activit s des diff rents professionnels des patients et de leur entourage e Documenter suivre et valuer les carts par rapport aux recommandations et les r sultats des soins e Identifier les ressources appropri es Plusieurs points cl s sont transversaux ces d finitions une construction fond e sur les preuves une laboration et un d veloppement par les acteurs locaux avec une adaptation en fonction des ressources disponibles la ca ract risation des r les professionnels ce qui peut aboutir l extension ou une redistribution des r les de certains professionnels au sein d une quipe un d roulement progressif et s quenc des activit s dans le temps la coor dination des acteurs un suivi de la mise en uvre des protocoles Les protocoles sont consid r s comme des outils d apprentissage la fois au niveau individuel et au niveau de l organisation 23 Champs de mise en uvre Les protocoles pluriprofessionnels ont t utilis s tous les niveaux de soins et dans une grande vari t de patho logies et populations e En milieu hospitalier 6 2 7 e Au sein des quipes pluriprofessionnelles de soins primaire
17. ion ou que les profes sionnels exp rimentent de nouveaux r les Dans ces circonstances ils peuvent am liorer la qualit et l efficience du service rendu aux patients sans effets secon daires pour eux Des b n fices additionnels peuvent aussi tre observ s quand les professionnels sont exp riment s Ils peu vent tre plus importants pour certains groupes de patients Les b n fices les plus fr quemment rapport s sont la r duction de la dur e moyenne de s jour et une r duction de la mortalit en cas d insuffisance cardiaque Leur adoption et leur mise en uvre n cessitent un soutien sous forme de formation et d accompagnement particuli rement lorsqu elles impliquent un changement de la culture organisa tionnelle Aucune tude n inclut d valuation conomique aussi ne sait on pas si leurs b n fices justifient le co t de leur impl mentation 14 Rotter 2010 2 RS Cochrane El Baz 2007 11 RS Deneckere 2012 16 RS Oui 2008 Oui 1995 2005 Oui 1999 2009 oui oui oui oui oui oui oui oui oui 27 tudes 11 398 dont 19 RCT en milieu hospitalier Comparaison avec les soins habituels des clinical path ways seuls 20 tudes des clinical path ways faisant partie d une intervention multifacette 7 tudes 115 dont 10 RCTs 26 tudes Niveau de preuve mod r Niveau de preuve mod r
18. it m diocre des tudes et l utilisation insuffisante d indicateurs d quipe valid s dans les tudes Les auteurs soulignent que le contexte d application des proto coles doit tre favorable au travail en quipe pour qu ils puissent avoir un effet positif sur ce travail L environnement m dical est fragment entre services sanitaires et sociaux Bien que les m decins de premier recours soient en principe au centre de ce dispositif de nombreux patients sont livr s eux m mes pour naviguer dans le syst me Le mod le op rationnel de continuit des soins repose sur un travail en quipe entre le premier et le second recours un accord sur les r les et modalit s de coordination des soins l organisation protocol e des r f rences et l utilisation d outils pour aider les patients dans leurs choix de sant L laboration et la mise en uvre de protocoles entre m decins g n ralistes et sp cialistes est recommand e pour d finir les responsabilit s respectives identifier les coop rations n ces saires assurer une communication appropri e et am liorer l acc s aux sp cialistes L ACP propose de les laborer selon les principes suivants d terminer toutes les modalit s existantes de r f rences consultations et suivi partag sp cifier qui est responsable de quel processus et r sultats des soins pr ciser les modes de r f rences secondaires d autres sp cialistes d velopper
19. les m decins g n ralistes lorsqu ils sont li s aux indicateurs de performance les infirmi res investissant de nouveaux r les pour lesquels ces approches leur donnent confiance pour d livrer des soins de fa on autonome e Comment gt soit apparaissant sur l cran de l ordinateur et partag es avec le patient souvent comme checklist ou encouragement De plus elles peuvent constituer des sources utiles d information pour l quipe soit incluses dans des documents de routine quelquefois rempla ant ou compl tant les notes dans les dossiers de patients soit incluses dans des logiciels professionnels et fonctionnant comme des m mos pas utilis es en tant que telles mais leurs principes pouvaient guider les soins e Dans quelles circonstances protection contre un risque de litige notamment lorsque les infirmi res exercent en dehors de leur champ traditionnel de pratique lorsque ces approches sont obligatoires avec contr le par un audit en cas de compensation financi re gt pour la conduite d un projet en cours Il ne para t pas clairement tabli que l association d outils au protocole favorise son utilisation N anmoins des outils sont fr quemment labor s ou associ s pour r pondre la demande des professionnels Une enqu te qualitative du m me type a t r alis e par Goldman en 2010 20 aupr s de 36 professionnels ayant particip au d veloppement de pro
20. les modalit s de la r vision r guli re de ces protocoles 16 Shaw 2014 10 MA Kul 2012 7 MA Oui 1980 2014 Oui 1985 2010 Oui Oui 18 tudes dont 16 RCT 23 004 patients Diab te 15 tudes dont 10 RCT por tant sur 2 633 patients HTA 14 tudes dont 13 RCT por tant sur 10 362 patients Hyperlipid mie 15 tudes dont 13 RCT portant sur 14 817 patients 7 tudes dont 3 RCT 3 690 patients Mortalit 5 tudes et 2 343 patients R admission 5 Niveau de preuve mod r Niveau de preuve mod r Les autres interventions point es sont le d veloppement des structures d exercice regroup type PCMH la r mun ration indispensable des activit s de coordination entre profession nels l utilisation des syst mes d information pour partager les donn es insuffisante elle seule la formation des profession nels sur le travail en quipe et la mesure des r sultats obtenus avec publication des performances Toutes ces mesures doivent tre mises en uvre de concert en les adaptant aux contextes locaux Cette MA examine l effet sur le contr le du diab te de l HTA et des dyslipid mies de protocoles de soins conduits par des infir mi res La plupart des tudes n 15 ont eu lieu en milieu hos pitalier Les infirmi res peuvent adapter la posologie des m di caments dans toutes les tudes peuvent initier un nouveau
21. lin Pract 2008 14 5 867 73 19 Rycroft Malone J Fontenla M Bick D Seers K A realistic evaluation the case of protocol based care Impl Sci 2010 5 38 20 GoldmanJ Meuser J Lawrie L Rogers J Reeves S Interprofessional primary care protocols A strategy to promote an evidence based approach to teamwork and the delivery of care J Interprof Care 2010 24 653 65 21 National Leadership and Innovation Agency for Healthcare Integrated Care Pathways A guide to good practice NLIAH 2005 http www wales nhs uk sitesplus documents 829 integrate dcarepathways pdf 22 NHS Modernisation Agency MA National Institute for Clinical Excellence Protocole based care London NICE NHS MA 19 Toutes les publications de la HAS sont t l chargeables sur www has sante fr Haute Autorit de sant F vrier 2015
22. on des professionnels et de la veille documentaire 11 Evaluation de impact du protocole et nouvelle actualisation 13 3 Caract ristiques des revues syst matiques m ta analyses et rapports retenus Allen 2009 6 RS oui 1980 2008 oui oui oui 7 RCTs 9 publica tions toutes en milieu hospitalier Fracture du col du F mur n 111 R habilitation apr s colectomie ou ablation du rectum Arthroplastie de la hanche ou du genou Crise d asthme chez l enfant n 251 Sevrage des bron chodilatateurs chez des enfants as thmatiques par des infirmi res n 110 Insuffisants car diaques en d com pensation n 133 R habilitation post AVC n 144 Niveau de preuve mod r Les integrated care pathways sont efficaces pour am liorer l adh sion aux recommandations et r duire les variations de pratiques lls peuvent tre efficaces pour am liorer la documentation des objectifs th rapeutiques et de la communication avec les pa tients pour am liorer le suivi des options th rapeutiques comme aide la d cision lorsqu ils incluent une aide la d cision lls sont plus efficaces dans des contextes o les parcours sont relativement pr vi sibles en aidant une gestion anticip e des soins et en pro curant aux patients des interventions cliniques ou des exa mens pertinents au bon moment lorsqu il y a des marges d am liorat
23. otocole e Les r f rences bibliographiques utilis es et la date d laboration e En annexe des outils pour les professionnels et les patients Le format doit tre limit une feuille A4 recto verso plus les annexes 21 2 5 Les tapes d laboration Plusieurs auteurs ont d crit les tapes pour laborer une approche standardis e des soins comme les integrated care pathways 3 les protocol based care the NHS Modernisation Agency MA and National Institute for Clinical Excellence NICE MA NICE 2002 et Illott 2010 10 22 les protocoles pluriprofessionnels en soins primaires HAS 2011 1 On observe globalement les m mes tapes m me si la chronologie peut changer La litt rature montre que les quipes n utilisent pas un sch ma lin aire mais qu en r alit elles ont une d marche tr s variable avec des tapes r alis es parall lement ajout es voire omises Cela sugg re qu une d marche plus appropri e serait une bo te outils plut t qu un processus s quentiel dont ceux impliqu s dans des d veloppe ments locaux pourraient choisir les tapes selon leur convenance et l opportunit 10 L laboration d un protocole demande un temps variable selon le sujet et l implication des acteurs 2 8 mois ICP en moyenne 15 mois 10 Cependant on peut s interroger sur la lassitude g n r e par un d veloppement aussi long et pr f rer un temps plus court l initiation du protocole tant s
24. roniques et Dispositifs d Accompagnement des Malades SMACDAM La recherche documentaire a t effectu e par Mme Emmanuelle Blondet documentaliste scientifique lids Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs d clarations publiques d int r ts a la HAS consultables sur www has sante fr Ces d clarations ont t analys es selon le guide HAS des d clarations d int r ts et de gestion des conflits d int r ts Les liens d int r ts d clar s par les membres du groupe de travail ont t consid d un niveau de certitude faible les donn es scientifiques disponibles sont insuffisantes pour valuer des effets sur les r sultats cliniques en raison du nombre limit ou de la taille des tudes de biais importants dans la conception de l tude ou des m thodes d une h t rog n it des r sultats des tudes individuelles des lacunes dans la cha ne des donn es scientifiques des r sultats non g n ralisables la pratique cou rante d un manque d information sur des r sultats cliniques importants reposer sur un accord d experts mais avec un b n fice impossible valuer si aucune tude ne permet de conclure Participants au groupe de travail r s comme tant compatibles avec leur participation ce travail Groupe de travail Dr Gilles Barnab m decin g n raliste 44000 Nantes Dr Olivier Beley m decin g n raliste 01500 Amb rieu en Vexin Dr Pascal Bonn
25. s type Patient Centre Medical Home PCMH ou Maison de Sant Pluriprofessionnelle MSP o ils sont consid r s comme le principal support de la formalisa tion des actions pluriprofessionnelles 8 e Au niveau d un territoire de sant pour am liorer la coop ration des acteurs 9 Ils ont t utilis s 6 2 10 7 e pour des situations d urgence comme les crises d asthme les fractures du col du f mur les infections aigu s les thromboses veineuses e pour organiser la r habilitation apr s chirurgie digestive ou orthop dique ou apr s AVC e pour organiser la prise en charge des pathologies chroniques comme le diab te l asthme ou l insuffisance cardiaque Ils peuvent s adresser la prise en charge des enfants des adultes ou des personnes g es 24 Impact et efficacit Bien que ces approches standardis es des soins soient largement d velopp es travers le monde le niveau de certitude sur leur b n fice clinique est mod r faible car la litt rature pourtant abondante sur ce sujet porte essentiellement sur des retours d exp rience avec de nombreux biais 3 11 12 ll a t ainsi montr que les tudes avant apr s avaient tendance surestimer l effet des protocoles sur la dur e moyenne de s jour 13 De plus la quasi totalit des tudes ont t r alis es en tablissement de sant et ceci soul ve la question de la transposition en soins de ville des r sultats observ s
26. se en uvre du protocole e un leadership professionnel actif e une organisation du travail en quipe d j effective e la possibilit d int grer les protocoles dans les logiciels professionnels e une mise en uvre des protocoles bas e sur des interventions multiples sessions d information incorporation la pratique des outils associ s aux protocoles modifications des organisations et de la r mun ration des pro fessionnels 11 En g n ral le d veloppement des protocoles a abouti a une am lioration des connaissances des professionnels et des relations de travail entre les professionnels des diff rentes quipes l chelle d un territoire Contenu et format Les protocoles comprennent en g n ral e Les activit s de soins qui sont fond es sur les preuves disponibles dans les recommandations et dans la litt rature Cependant il n existe pas de preuves pour tous les aspects de la prise en charge d une situation donn e 14 Ce n est pas pour autant que l quipe ne peut pas adopter une position commune sur ces as pects apr s avoir trouv un consensus dans le groupe sur les meilleures pratiques adopter e Un algorithme ou arbre d cisionnel qui pr sente les activit s dans l ordre de leur r alisation et qui identifie les acteurs responsables chaque tape e Des messages cl s d livrer aux patients e La liste des contacts utiles et des ressources utiles la r alisation du pr
27. ta analysis Ann Intern Med 2014 161 2 113 21 11 El Baz N Middel B van Dijk JP Oosterhof A Boonstra PW Reijneveld SA Are the outcomes of clinical pathways evidence based A critical appraisal of clinical pathway evaluation research J Eval Clin Pract 2007 13 6 920 9 12 llott Booth A Rick J Patterson M How do nurses midwives and health visitors contribute to protocol based care A synthesis of the UK literature Int J Nurs Stud 2010 47 6 770 80 13 Rotter T Kinsman L James E Machotta A Steyerberg EW The quality of the evidence base for clinical pathway effectiveness room for improvement in the design of eval uation trials BMC Medical Res Method 2012 12 80 14 McNicol M Layton A Morgan G Team working the key to implementing guidelines Qual Health Care 1993 2 4 215 6 15 Grimshaw J Freemantle N Wallace S Russell Hurwitz B Watt et al Developing and implementing clinical practice guidelines Qual Health Care 1995 4 1 55 64 16 Deneckere S Euwema M Van Herck P Lodewijckx C Panella M Sermeus W et al Care pathways lead to better teamwork results of a systematic review Social Sci Med 2012 75 2 264 8 17 Panella M Marchisio S Di Stanislao F Reducing clinical variations with clinical pathways do pathways work Int J Qual Health care 2003 15 6 509 21 18 Rycroft Malone J Fontenla M Bick D Seers K Proto col based care impact on roles and service delivery J Eval C
28. tion des clinical pathways compte tenu des facteurs de confusion et des sources de contamination impactant la validit externe et interne des tudes publi es Cette revue syst matique apporte une indication d un effet positif des protocoles sur le travail en quipe en milieu hospitalier L utilisation de protocoles retentit positivement sur 17 indicateurs du travail d quipe sur 20 le plus souvent sur les connaissances des professionnels 10 tudes niveau de preuve faible le par tage des informations entre professionnels 9 tudes niveau de preuve mod r la communication et les relations entre les membres de l quipe 5 tudes niveau de preuve faible am liore la continuit des soins 3 tudes niveau de preuve faible Elle augmente aussi la charge de travail 3 tudes faible niveau 15 AHRQ 2011 9 Coordinating care in the Medical Neigborhood critical compo nents and available mechanisms Rapport Niveau de preuve faible de preuve et des conflits entre membres de l quipe peuvent merger la faveur de l impl mentation des protocoles 4 tudes niveau de preuve faible Les tudes mentionnent avec un faible niveau de preuve le besoin de sessions d ducation sur l utilisation des protocoles l appui d un coordinateur et la disponibilit de ressources pour d velopper et suivre les protocoles L absence de preuves de haut niveau est due la qual
29. tocoles au sein d quipes de m decine de famille au Canada L laboration des protocoles a combin les l ments de preuve disponibles et l adaptation au contexte de soins Les th mes choisis par les quipes taient la d pression le diab te la visite p diatrique du 18 mois et la fin de vie Les protocoles ont t labor s par des groupes de travail pluriprofessionnels qui se sont r unis 4 fois Plusieurs r unions ont t observ es par les enqu teurs Les protocoles contenaient pour la plupart des outils pour l ducation information des patients et un annuaire des ressources locales pouvant tre sollicit es pour leur mise en uvre L appropriation de la d marche a t facilit e par 3 facteurs une approche flexible conciliant donn es de la litt ra ture et besoins de l quipe un travail collaboratif de cr ation des protocoles l animation par un facilitateur Les freins mentionn s l application des protocoles sont la n cessit de changements organisationnels et cultu rels la crainte d un travail suppl mentaire une r pugnance l id e de devoir assumer de nouvelles responsabili t s une r ticence demander aux coll gues de modifier leurs pratiques et l loignement g ographique des pro fessionnels entre eux en cas d quipes multi sites Parmi les facteurs facilitant le processus d impl mentation des protocoles sont cit s e allocation de temps et de ressources pour la mi
30. uivie de son valuation et de son perfec tionnement dans le cadre d une d marche qualit continue Les tapes suivantes peuvent tre identifi es 1 Identification par une quipe pluriprofessionnelle d un probl me pouvant relever de l laboration d un pro tocole la suite d une RMM d une auto analyse des pratiques d une crise sanitaire etc 2 D signation d un ou plusieurs responsables et d un groupe de travail charg s de piloter l laboration du protocole 3 Formulation de la ou des questions r soudre 4 Collecte de la bibliographie de type EBM n cessaire partir des recommandations des protocoles d j existants ou de la litt rature 5 R union pluriprofessionnelle pour tablir l algorithme g n ral du protocole pr sentant les activit s leur chronologie les crit res satisfaire pour passer d une activit la suivante les responsables chaque tape Sont galement d termin s les messages cl s d livrer aux patients les outils utiles l application du protocole et les crit res permettant son valuation en mesurant le degr d atteinte des ob jectifs 6 R daction du protocole par le pilote 7 Validation par l quipe 8 Mise en uvre du protocole 9 Documentation des carts au protocole et de leurs raisons 12 10 Actualisation du protocole a une date pr vue d avance en fonction des retours d exp riences de la satis facti
31. xpertises des membres du groupe de travail et les avis des parties prenantes 1 1 Strat gie de recherche bibliographique et crit res de s lection documentaire Une recherche bibliographique syst matique a t effectu e en interrogeant Medline National Library of Medi cine Etats Unis Les m ta analyses revues syst matiques ont t recherch es dans la base de donn es Medline jusqu en 07 2013 a partir des quations suivantes critical pathways MeSH OR integrated care pathways Title abstract OR protocol based care Title abstract OR clinical pathways Title abstract OR care map Title abstract AND Meta Analysis as Topic Mesh OR Meta Analysis Publication Type OR Review Literature as Topic Mesh OR Meta Analy sis Title Abstract OR systematic Review Title Abstract OR Literature review Title Abstract Or Quantitative Review Title Abstract Une veille a t effectu e jusqu en d cembre 2014 La s lection documentaire a t cibl e en fonction des l ments directement en rapport avec le sujet et en privi l giant les documents suivants revues syst matiques m ta analyses analyse de pratiques guide d laboration Crit res d inclusion et d exclusion des articles Les articles ont t retenus e en fonction de leur concordance avec le sujet e en fonction de leur qualit les revues syst matiques et m ta analyses ont t retenues si elles r
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