Pratique des essais cliniques en Afrique
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1. Sommaire PR BACEN SE Em RS nt CN n A a 7 AVANT PROPOS cn te un 9 LEXIQUE Re RS a nn 13 INTRODUCTION Sn ne ne ae co 21 PARTIE 1 HISTORIQUE nnn 31 Historique du paradigme et de la m thode 33 mergence de la r glementation 47 PARTIE 2 PRINCIPES DES ESSAIS CLINIQUES 55 Objectifs des essais diniques 57 tudes CINIQUe SE Ra dr 59 Plan de d veloppement d un essai dinique 65 Acteurs des essais diniques anon 71 Modalit s d administration du produit 75 Les diff rents types d essais diniques 83 PARTIE 3 S THIQU au emma 95 Fondements biologiques et culturels de l thique 0 0 0 97 laboration de l thique occidentale 101 Principes fondamentaux des r gles thiques occidentales 109 Pluralit de l thique 115 PARTIE 4 BASES STATISTIQUES DE L ESSAI CLINIQUE 133 Place des statistiques dans l valuation clinique 135 La notion de variables leurs distributions 00aaan 139 5 Sommaire Comparaison et tests statistiques 145 Utilisation des ess Su eee once a nt ent trs au 155 Causes d erreurs et corrections 181 PARTIE 5 PARTICULARIT S DES ESSAIS CLINIQUES EN AFRIQUE 187 R alisation d un essai clinique 189 Justifications et objectifs 193 Plan et organisation g n rale de l tude 197 S lection et suivi des sujets 209 Analyse et exploitation 241 CONCLUSION Eee ae OA ET MR A A2. 4 tudes toxicologique et pharmacologique de la substance chez l animal Toxicit s aigu et chronique Canc rog n se et t ratog n se Propri t s pharmocologiques distribution limination demi vie Mode d action 5 Production en quantit et qualit suffisantes BLP Bonnes Pratiques de Laboratoire cf annexe 3 Mise disposition de la quantit n cessaire en un seul lot pour la totalit des essais cliniques Contr le de qualit et v rification de la stabilit et des propri t s toxico pharmacologiques qui doivent tre identiques aux exp rimentations 6 Essais cliniques en 3 phases I Innocuit chez l homme en bonne sant gt dose maximale tol r e I Tol rance chez l homme malade gt posologie utile II Efficacit chez l homme malade gt mode d emploi utilisation chez la femme enceinte l enfant contre indications 7 Enregistrement et mise sur le march Le dossier comprend l int gralit des r sultats des tapes 1 6 l expertise synth tique Toute incertitude peut provoquer le rejet de la demande et la n cessit de reprendre int gralement l tude 8 Phase IV pharmacovigilance tudes des effets long terme tol rance v nements ind sirables rares et pr cautions d emploi 26 Pratique des essais cliniques en Afrique dans les pays mergents ou en d veloppement Chine Cor e Malaisie
3. relativement minimes en croire les grands laboratoires pharmaceutiques seraient comprises entre 5 du chiffre d affaires apr s imp ts en France en Allemagne et au Japon et 10 en Grande Bretagne et aux tats Unis voire 20 pour les premiers laboratoires mondiaux JUES 1998 Face aux exigen ces de leurs actionnaires les fonds de pension notamment les laboratoires pharma ceutiques jouent le plus souvent sur la R amp D successivement fusible investissement pour pr parer lavenir de la Compagnie et tampon capitalisation permettant d ab sorber les profits et d assurer l pargne dont ils se servent pour moduler leur bud get en fonction de la conjoncture et des besoins La part de la R amp D dans le budget de l industrie pharmaceutique est difficile pr ciser tant son utilisation manque de transparence et facilite le provisionnement ou le r quilibrage de pans entiers du budget g n ral de certaines compagnies Quelques exemples classiques suffisent pour s en convaincre congr s destin s pr senter un nouveau m dicament de confort lancement d une nouvelle pr sentation d une mol cule dont la rentabilit baisse essais cliniques destin s largir les indications d une sp cialit Il a t clairement 22 Pratique des essais cliniques en Afrique d montr que les laboratoires pharmaceutiques englobaient les d penses de promo tion de leurs sp cialit s dans le budget de recherche et d
4. veloppement PIGNARRE 2003 En outre comme le rappelle BENKIMOUN 2002 les d couvertes essentielles de ces derni res ann es en mati re de m dicaments sont le fait de laboratoires de recherche publics subventionn s par des laboratoires pharmaceutiques priv s sous divers motifs partenariat maladies orphelines situation d urgence applications de recherches plus fondamentales Ces subventions prises sur le budget de recherche et d veloppement couvrent essentiellement les frais de fonctionnement petit mat riel consommables et r actifs parfois des indemnit s ou honoraires et non Pen semble des charges r elles c est dire les salaires l investissement lourd l quipe ment et l amortissement qui sont financ s par le contribuable Le chiffre d affaires de l industrie pharmaceutique mondiale secteur du m dicament et du vaccin l exception de la chimie ou du mat riel m dicochirurgical tait de 380 milliards d euros la fin des ann es 1990 ce qui est tr s sup rieur au produit national brut de l ensemble des pays d Afrique subsaharienne Afrique du Sud com prise qui est inf rieur 300 milliards d euros Cela peut aussi expliquer les relations complexes entre l industrie pharmaceutique qui cherche surtout augmenter ses profits en trouvant de nouveaux d bouch s et l Afrique qui compte 800 millions de consommateurs certes mais dont la solvabilit est faible et les d penses de
5. Re Re 249 BIBLIOGRAPHIE ASS Re MAO te 253 ANNEXES ee An nn un 265 TABLE DES ENCADR S ds ea era A en tn te 309 TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX 313 TABLE DES MATI RES nn an ea er ee en an 315 6 Pratique des essais cliniques en Afrique Pr face Lorsque Jean Philippe Chippaux me demanda de pr facer son livre intitul Pratique des essais cliniques en Afrique je n en fus pas autrement surprise L auteur m decin parasitologue herp tologiste confirm et expert en pid miologie clinique et exp ri mentale est en effet ce qu il est permis d appeler un grand Fran ais d Afrique Tant est bonne et fine sa connaissance de l Afrique m dicale et de ses grandes end mies Il y pratique il est vrai depuis bient t un tiers de si cle la recherche biom dicale De la C te d Ivoire au S n gal en passant successivement par le B nin le Cameroun et le Niger avec peine quelques br ves escales en France sa patrie d origine Pratique des essais cliniques en Afrique est donc le fruit de la longue et riche exp rience d un homme de terrain qui au quotidien et avec application depuis des ann es et dans son domaine de comp tence a contribu crire quelques belles pages des prestigieu ses institutions que furent ou sont encore l Orstom l OCCGE le Cermes et PIRD Ce livre d actualit vient clairer la kyrielle de questions que se posent les sponsors promoteurs moniteurs et autres investigateurs
6. affirmer la sup riorit d un traitement sur un autre ce qui revient mesurer son efficacit par rapport un traitement existant ou l absence de traitement simul e par l emploi d un placebo d valuer la tol rance c est dire de pr ciser et de d crire les v nements ind sira bles dus au produit mais qui ne sont pas utiles pour le traitement de d finir les modalit s d utilisation du m dicament mode d emploi posologie etc Lessai clinique fait suite l exp rimentation animale Il s agit d une exp rimentation humaine qui n cessite prudence et rigueur ce dont d pendra lavenir du m dica ment mais surtout la s curit et la sant de tous ceux qui l utiliseront La plupart des essais cliniques sont effectu s dans les pays industrialis s pour r pondre leur propre march Les standards et les techniques des essais cliniques se sont forg s progressivement en fonction des contraintes qui y sont rencontr es La m thodologie en usage dans les pays industrialis s y est consid r e comme un mod le parce qu elle est tr s labor e et fond e sur une grande exp rience et non parce qu elle est directement applicable en Afrique L emploi des essais cliniques en Afrique doit tre modulable en fonction du contexte ils repr sentent des exemples m diter plut t qu suivre la let tre Le d veloppement des essais cliniques correspond donc une d marche pist mo logique
7. autochtones Docteur Marina d ALMEIDA MASSOUGBODJI Professeur agr g e de cardiologie Ancien ministre de la Sant du B nin Conseill re r gionale la sant du CRDI Canada M daille d or de la Soci t de pathologie exotique Pratique des essais cliniques en Afrique Avant pro pos La multiplication des essais cliniques en Afrique sous l action concert e de la coop ra tion internationale et des fabricants de m dicaments d fraie la chronique Plusieurs affaires fortement m diatis es parfois avec une certaine absence de discernement il est vrai soulignent les aspects particuliers de cette pratique dans les pays en d veloppement Si la r alisation des essais cliniques soul ve dans ces derniers une forte suspicion de la part du public des autorit s et des milieux m dicaux MBUYI MUAMBA 1993 c est probablement parce que les causes de ce qui est per u comme une d localisation ne sont pas identifi es ou qu elles sont mal d finies D j dans les pays industrialis s la codification des exp rimentations humaines fait l objet d un d bat large et approfondi on peut s attendre ce que l application stricte des normes occidentales techniques aussi bien qu thiques entra ne des r ticences en raison de sp cificit s culturelles ou conomiques Toutefois celles ci seront encore plus marqu es si les essais cliniques s ac compagnent de d sinvolture ou s affranchissent syst matiquement
8. des essais cliniques pratiqu s dans le contexte particulier africain L analyse m ticuleuse des probl mes en amont particuli rement ceux li s aux com munaut s africaines o se d roulent ces essais cliniques et th rapeutiques t moigne d une excellente compr hension du terrain africain par l auteur qui reste en perma nence pr occup par la n cessit d une grande rigueur m thodologique qui seule garantit l essai son caract re scientifique Soixante huit encadr s maillent l ouvrage Ils en synth tisent visuellement les id es ma tresses et facilitent la compr hension du texte Il wy aura pas de d veloppement socio sanitaire sans recherche biom dicale en Afrique Ici plus qu ailleurs comme le souligne le professeur Legrain pr sident de la Commission fran aise d autorisation de mise sur le march des m dicaments la qualit d un essai th rapeutique est un excellent test du niveau m dical de la com munaut o il se d roule 7 Sommaire En tant qu enseignante clinicienne et chercheur je f licite Jean Philippe Chippaux pour cet ouvrage agr able lire que je recommande particuli rement aux m decins et pharmaciens aux chercheurs aux v t rinaires et aux tudiants Avec le ferme espoir que le XXr si cle verra s panouir en Afrique une recherche bio m dicale plus mature et une pratique des essais cliniques plus respectueuse de l thique et des valeurs des soci t s
9. particulier africains Enfin l essai clinique fait r f rence une m thodologie scientifique et un contexte thique qui r sultent d une dialectique historique et sociale propre ce titre il est difficilement transposable dans un contexte culturel diff rent Il appara t donc n ces saire avant de d crire le cadre et les principes de l essai clinique d en rappeler le d veloppement historique 30 Pratique des essais cliniques en Afrique
10. cet gard consid rer que l Africain d couvre la recherche et la science avec l arriv e du colonisateur arabe ou occidental est un raccourci simpliste et une imposture historique non seulement la logique de la m thode exp rimentale nest pas imm diate mais elle peut se heurter un autre paradigme labor par la soci t o l on entreprend l essai clinique ce qui en modifie la perception a priori Enfin le contexte ducatif et social peut entra ner des quivoques ou des erreurs gra ves lors de la conduite des essais sens de lecture taille volume perspective d nom brement couleurs circulation de rumeurs tat civil absence d adressage etc Le m dicament est un produit de consommation qui r pond des r gles administrati ves l gales et commerciales particuli res Il est l aboutissement d un ensemble de pro c dures qui visent valider son utilisation dans la soci t et lui conf rer une l gitimit per ue diff remment par le fabricant le prescripteur le patient et l autorit publique L tape formelle qui consacre la mol cule et lui donne le statut de m dicament est l essai clinique ce qui en fait une tape d cisive de la politique du m dicament Face aux pressions des industries pharmaceutiques et en raison de la pauvret des pays en 29 Introduction d veloppement les r gles de l essai clinique doivent tre d finies en fonction du contexte propre ces pays en
11. cit pr c dant la commercialisation cf la promotion du Viagra ou du Botox vente indirecte par Internet par exemple distribution avant la fixation des taux de remboursement d veloppement de nouvelles pr sentations protection des brevets et enregistrements PIGNARRE 2003 Ces diverses manipulations permettent certains laboratoires pharmaceutiques de vendre un m dicament 25 150 fois plus cher que le prix de revient industriel de la mol cule de base servant le pr parer lequel est l un des secrets les mieux gard s comme l a si bien d montr VELASQUEZ 1983 sans encore tre d menti vingt ans apr s Il est tr s difficile de d composer le prix d un m dicament m Les co ts directs sont constitu s par ceux de la mati re premi re extraction du principe actif ou synth se de la mol cule de la main d uvre et de la pr sentation dosage stabilisation gal nique et packaging m Les co ts indirects sont compos s de la recherche et d veloppement R amp D iden tification du principe actif toxicit pharmacologie et essais cliniques du contr le de qualit des d penses de fonctionnement investissement immobilier quipement amortissements consommables nergie et fluides des frais commerciaux promo tion et publicit des activit s de service charges sociales administration assuran ces et frais juridiques des imp ts des taxes et des b n fices Les marges b n ficiaires
12. d une demande et pour lequel il est n cessaire de cr er ou de r v ler le besoin m me s il est objectivement r el dans de nombreux cas La distinction entre les m dicaments traditionnels et modernes tient pour ces der niers au d veloppement qui est un long processus de normalisation comprenant notamment l essai clinique au sein d une d marche visant faire acc der le m dica ment moderne l universalit en outre sa fabrication par un tiers complique singu li rement la relation entre le patient et le th rapeute PIGNARRE 1997 Ainsi le m dicament traditionnel s apparente l artisanat tandis que le m dicament moderne a conquis le statut de produit industriel En cons quence et dans l espoir fort logique de prot ger la fois le produit et Pusa ger le prix du m dicament moderne ne r pond pas aux lois du march mais une d cision administrative3 De m me les modalit s de distribution sont originales et diff rentes de celles des autres biens de consommation Sous pr texte de financer la recherche indispensable la mise au point de m dicaments les laboratoires pharma 3 Celle ci est subordonn e des crit res conomiques politiques sociaux ce qui n exclut pas des pressions de toutes sortes 21 ceutiques utilisent parfois avant l enregistrement des stratag mes et ou des proc dures leur permettant d augmenter artificiellement le prix d un m dicament publi
13. d un probl me politique en regard de l absence d ind pendance politique sanitaire des jeunes tats africains S y ajoute un contentieux conomique avec l industrie pharmaceutique presque exclu sivement situ e au Nord dont le point de vue sur l acceptabilit et le co t d utilisa tion des produits est radicalement diff rent Les aspects techniques et logistiques sont particuliers dans le contexte de pauvret de l Afrique avec des cons quences fortes sur la r alisation et la valorisation des essais cliniques Enfin et il ne s agit pas du moindre aspect les populations africaines s interrogent non seulement sur la validit des pratiques et recommandations thiques occidenta les mais galement sur l approche pist mologique de l exp rimentation Elles exi gent que la recherche clinique soit plut t pragmatique c est dire adapt e l exp rience et au contexte et int gr e l offre de soins ce qui mest pas sans poser des probl mes sociaux ou politiques2 Les essais cliniques r pondent donc une triple d marche que cet ouvrage s attache d crire dans le contexte particulier de l Afrique scientifique et technique qui requiert une m thodologie rigoureuse pour r pondre une question pr cise thique puisqu il s agit d une exp rimentation pratiqu e chez Phomme ce qui n cessite un corpus r glementaire et l gislatif qui se cherche encore pist mologique qui s insc
14. des r gles admises dans les pays industrialis s Une adaptation de ces r gles est donc n cessaire L essai clinique est une exp rimentation pratiqu e sur l homme dont le paradigme est ancien mais la d finition tr s r cente ce qui explique que la formalisation en ait t la fois progressive et tardive Il n est ni lacte th rapeutique qui engage le m decin vis vis d un patient au cours de ce colloque singulier qu est la consultation m dicale ni l exp rience de laboratoire effectu e dans le cadre d une recherche fon damentale ou explicative Il respecte l thique du premier et la rigueur m thodolo gique et technique de la seconde Toutefois ses fondements scientifiques culturels et historiques pour pertinents et universels qu ils nous apparaissent aujourd hui ne sont pas transposables tels quels en Afrique 1 C l affaire du Trovan r v l e par le Washington Post 17 d cembre 2000 p 15 article repris dans Courrier International n 533 18 24 janvier 2001 p 49 et relay par de nombreux titres de la presse afri caine voir aussi le documentaire de G Capelle Mondialisation et sant Patients au Nord cobayes au Sud Cet antibiotique a fait l objet d un essai clinique lors d une pid mie de m ningite dans le nord du Nigeria sans que semble t il accord des autorit s et du comit d thique ait t donn La conduite des essais cliniques en Afrique pose d abor
15. dustrie pharmaceutique locale la mise en place d une r glementation du m dicament et l adaptation de la pharmaco p e leurs besoins sp cifiques Le contexte sanitaire africain est caract ris par l absence de transition pid mio logique ce qui se traduit par une pr dominance des maladies infectieuses qui repr sentent encore selon l OMS 50 des causes de d c s observ s en Afrique contre peine plus de 1 en Europe occidentale Loffre de soins est faible l accessibilit du m dicament par les populations cibles surtout en zone rurale demeure un probl me majeur qui doit tre pris en compte d s les premiers stades de d veloppement d une mol cule Le syst me de sant est fond sur des principes de politique sanitaire communautaire privil giant th oriquement la pr vention ou la prophylaxie qui conduisent utiliser le vaccin ou le m dicament selon des modalit s particuli res comme la distribution communautaire4 avec une surveillance minimale 411 s agit soit d une distribution large chelle encore appel e foraine soit d une prescription effectu e par un agent de sant dont la formation m dicale n exc de g n ralement pas quelques jours 28 Pratique des essais cliniques en Afrique Les ressources sont limit es et il n existe aucun syst me de remboursement fonction nel public s curit sociale ou priv assurance ce qui modifie profond ment la perspective d
16. e d veloppement et de retour sur investissement d un m dicament L inexistence de la pharmacovigilance n cessite d anticiper les v nements rares par d finition difficilement pr visibles et contr lables L environnement culturel est pluriel conduisant une perception de la maladie et un statut du traitement donc du m dicament parfois quivoques Les enjeux co nomiques et politiques ne concernent pas les m mes maladies qu en Occident et le contexte motionnel qui entoure certaines d entre elles dans les pays industrialis s sida cancers poliomy lite maladies g n tiques ou m taboliques rares est transpos en Afrique sur d autres affections Les entit s nosologiques sont boulevers es et la per ception des maladies ne repose pas sur les m mes crit res En Afrique l origine des maladies est le plus souvent surnaturelle alors que leur cause peut tre naturelle PAYS 1995 ce qui influe consid rablement sur le recours th rapeutique Ainsi un tat morbide reconnu comme infectieux peut tre rattach par le patient un mal fice ce qui suppose une approche th rapeutique deux niveaux traditionnel et moderne La hi rarchie et les rep res sociaux modifient les rapports humains et modulent les notions de volontariat ou de b n fice de la recherche En outre la m thode scienti fique qui fonde l essai clinique r sulte d un processus historique qui nest pas partag par toutes les cultures
17. es sou tenir les sp cialit s dont la marge b n ficiaire est plus lev e et l image plus valorisante encourager la m decine lib rale plut t que le secteur public ou parapublic qui utilise plus largement les g n riques ralentir l adoption d une politique ferme du m dicament d livrance sur prescrip tion des m dicaments r glementation de l enregistrement distribution d centralis e d velopper et distribuer les m dicaments sur la base de leur rentabilit et non de leur int r t ou pertinence en sant publique videmment le r le de l industrie pharmaceutique n est pas de promouvoir la sant publique Il entre dans sa strat gie d expansion de rechercher de nouvelles substances en Afrique tout particuli rement pour enrichir sa librairie de mol cules Qu un nou veau principe actif soit d couvert il ne reste plus qu breveter sinon la substance du moins le proc d d extraction ou de fabrication afin de s en assurer l exclusivit pen dant une p riode suffisante pour rentabiliser l investissement et souvent davantage Il n est que temps que les tats africains organisent la d fense de leur patrimoine et pr parent leur ind pendance sanitaire notamment en d veloppant une industrie capable de leur fournir les m dicaments dont ils ont r ellement besoin L utilisation d un m dicament est la r sultante d tapes complexes justifi es par le contexte
18. et Tha lande notamment La r duction consid rable du prix de revient des essais cliniques dans les pays en d veloppement constitue souvent la principale raison de la d localisation temp r e il est vrai par de s rieuses difficult s logistiques Toutefois le risque est grand de voir appara tre des proc dures simplifi es moins rigoureuses voire exp di tives parce que la surveillance y est moindre L int r t d une d localisation des essais cliniques dans un pays du Sud peut aussi tre technique et op rationnel COT 2003 Les sujets y pr sentent g n ralement une motivation plus grande que ceux des pays industrialis s dans la mesure o ils b n ficient d une prise en charge gratuite ce qui facilite leur recrutement En outre ils sont peu soumis au risque de surcharge m di camenteuse ce qui limite les contraintes m thodologiques et simplifie l analyse des r sultats Cependant l absence de l gislation fragilise toute tentative de normalisa tion des essais cliniques La pauvret publique et individuelle favorise les conflits d int r t la corruption et la d pendance Ainsi selon le Department of Health and Human Services les fonds publics ou priv s am ricains auraient financ 4 458 essais cliniques hors des USA en 1999 contre 271 en 1990 Cet organisme ne pr cise pas toutefois le pourcentage de ces essais cliniques dont les r sultats concernent directe ment les populations du Sud Par ailleurs les fi
19. itions pr valant dans les pays du Sud et des difficult s susceptibles de g ner le d roulement de l essai clinique ou m me d en invalider le r sultat Quant aux investigateurs form s dans les pays industrialis s et cens s bien conna tre ces conditions il peut leur tre utile d avoir un rappel des principes g n raux des techniques de base et des pi ges fr quents que l on observe au cours des essais cliniques en Afrique 11 Avant propos Introduction Le march du m dicament est tr s diff rent de celui des autres biens de consomma tion Le but affich est d emp cher la constitution de march s libres qui seraient in quitables PIGNARRE 1997 Ce principe primordial en Afrique en raison de la pauvret et de la vuln rabilit de la population est mis en p ril par la mondialisation Classiquement la marchandise est le r sultat de la socialisation de l objet ou de la mati re premi re apr s un stade de transformation qui constitue la plus value De la m me mani re le m dicament est l aboutissement de la socialisation de la mol cule ou du principe actif Toutefois la diff rence essentielle est que la valeur du m dica ment est une valeur d usage et non une valeur d change PIGNARRE 1997 Il existe une distinction importante entre le m dicament qui r pond un besoin plus ou moins directement exprim et le vaccin qui comme toute forme de pr vention ne r sulte pas 4 priori
20. nancements priv s ont un objectif finalis ce qui limite les pers pectives de recherche et peut conduire exercer des pressions sur les investigateurs pour une pr sentation favorable des r sultats ou du moins une occultation de ceux qui seraient d favorables PARIZEAU 2000 Les crit res de validation d un m dica ment ne peuvent tre identiques pour le promoteur qui envisage la rentabilit finan ci re d un produit par rapport son march potentiel et un tat soucieux de la sant de sa population qui consid re l utilit du m dicament dans un contexte de sant publique et fait intervenir l quilibre entre l efficacit les risques et le co t En outre on observe un manque d int r t des chercheurs des pays riches pour les maladies sp cifiques des pays pauvres elles g n rent des b n fices limit s et sont peu valorisan tes en termes de notori t ou de carri re FAGOT LARGEAULT 2002 L essai clinique comme les tapes d identification du m dicament et les processus de pr paration et de contr le de la mol cule th rapeutique appartient au domaine de la R amp D dont il constitue un maillon d cisif Parce qu il s agit d une tape incontour nable notamment pour obtenir l autorisation de mise sur le march l essai clinique est une phase cl de la politique du m dicament C est pourquoi les tats africains doivent se l approprier pour contourner les exigences de l industrie pharmaceutiq
21. particulier li ce bien de consommation destin soigner mais dont lad ministration comporte aussi des risques importants pas toujours pr cis ment d termi n s Lidentification du principe actif fait appel diverses proc dures plus ou moins rationnelles qui exigent des contr les rigoureux avant la mise disposition du public de plus en plus regardant juste titre sur l efficacit et la s curit des produits qu on lui prescrit pour pr server sa sant ou plus souvent la lui rendre fig 1 encadr 1 Nombre de mol cules 7 000 q Identification des principes actifs 6 000 J 4 Criblage Production 5 000 J Optimisation normalis e GLP 4000 pharmacologique Phases cliniques 3 000 4 Exp rimentation 2 000 animale 4 Enregistrement 1 Commercialisation et pharmacovigilance 0 5 10 15 ann es Figure 1 D veloppement d un m dicament d apr s Le PEN 2002 24 Pratique des essais cliniques en Afrique L essai clinique est l une des tapes obligatoires de contr le de qualit avant la distri bution et l utilisation d un m dicament ou d un vaccin Cette proc dure d licate et pluridisciplinaire vise valider un m dicament sur le double plan de l efficacit et de la s curit encadr 1 Les objectifs de essai clinique sont de confirmer chez l homme l innocuit d une mol cule apr s les tudes de toxicit conduites chez l animal d
22. qui favorise l mergence de normes au sein des actes dont l inventaire et la des cription exhaustive et fid le doivent ensuite produire des textes qui seront appliqu s c est dire adapt s aux pratiques concr tes FAGOT LARGEAULT 2000 Les r glementations deviennent de plus en plus exigeantes ce qui augmente consi d rablement le co t des essais cliniques avec les r percussions que l on imagine sur le prix final du m dicament C est ainsi que de plus en plus des organismes priv s proposent de conduire les essais cliniques en lieu et place des quipes universitaires ou des institutions publiques qui s en chargeaient autrefois En 2000 plus de la moi ti du budget d volu aux essais cliniques tait consomm e par ce type de prestataires de services Ces soci t s identifient des sites recrutent les patients et m nent l tude pour le compte du promoteur Pour l instant elles travaillent surtout dans les pays industrialis s mais elles commencent se mettre en place depuis quelques ann es 25 Introduction 1 Identification et s lection d un principe actif ou d une mol cule Encadr 1 D veloppement d un m dicament moderne Ethno pharmacologie Description structure et propri t s physico chimiques 2 Criblage Screening de mol cules chimie combinatoire 3 Optimisation pharmacologique Modification de la mol cule pour en am liorer l efficacit et l innocuit
23. rit dans la mise en uvre d une recherche finalis e En Afrique cette triple d marche n est pas diff rente dans son principe de ce qu elle est ailleurs mais elle doit encore trouver son identit Le but de cet ouvrage n est pas de se substituer aux manuels ou trait s sp cialis s d crivant la m thodologie des essais cliniques et dont certains excellents sont cit s en bibliographie En revanche il entre dans ses objectifs de proposer aux d ci deurs politiques et administratifs des pays en d veloppement quelques bases th o riques sur la conduite des essais cliniques afin de les aider en viter les d rives ou les mauvaises utilisations et de les inciter mettre en place des structures et une r gle mentation adapt es et efficientes En outre il vise pr senter au personnel charg des essais cliniques en Afrique quelques unes des m thodes qui lui permettront de les 2 Les questions qui reviennent le plus fr quemment concernent le syst me de sant traditionnel versus moderne ou occidental les acteurs m decins infirmiers sages femmes auxiliaires de sant et la percep tion du public cf le refus de la vaccination contre la poliomy lite au Nigeria Le Monde 27 f vrier 2004 10 Pratique des essais cliniques en Afrique conduire dans des conditions correctes et de parvenir des r sultats pertinents Les promoteurs ont une connaissance partielle et parfois partiale des cond
24. sant inf rieures 2 milliards d euros soit largement moins de 1 du chiffre d affaires du seul m dicament Il est vrai que les block busters ne concernent pas les maladies essen tielles des pays en d veloppement et qu aucune des mol cules brevet es au cours de la d cennie coul e n int resse la pathologie tropicale Selon TROUILLET et al 1999 sur 1 450 nouveaux m dicaments commercialis s entre 1972 et 1997 13 seulement concernent les maladies tropicales et sont class s parmi les m dicaments essentiels suivant les crit res de l Organisation mondiale de la sant OMS Trois d entre eux sont effectivement issus de la recherche et d veloppement Les autres proviennent de la m decine v t rinaire de la recherche militaire d une nouvelle pr sentation de m dicaments d j connus ou de la pharmacop e traditionnelle On le voit le conflit entre sant publique d fendue par les pouvoirs publics et rentabilit recherch e par l industrie est flagrant Il Pest plus en Afrique que partout ailleurs Dans ce contexte plusieurs strat gies se sont d velopp es pour assurer une rentabilit minimale elles consistent en Afrique privil gier les sp cialit s aux d pens des produits g n riques dont le prix plus fai ble r duit d autant le profit du fabricant et des interm diaires 23 Introduction favoriser la distribution des m dicaments par des officines priv es plus enclin
25. ue 27 Introduction et avoir la ma trise de leur strat gie de sant publique En outre l application directe des standards en vigueur dans les pays industrialis s n est pas toujours satisfaisante La premi re condition exiger lors d un essai clinique men en Afrique est que les m di caments test s soient destin s au march africain et correspondent ses propres besoins il s agit le plus souvent de m dicaments peu rentables car indiqu s pour des maladies sp cifiques ou s adressant un march non solvable Ces m dicaments ne sont g n ralement pas d velopp s dans les pays industrialis s sauf contraintes poli tiques sociales ou strat giques comme ce fut le cas des antipaludiques lors de la Seconde Guerre mondiale et aujourd hui des m dicaments contre le sida ou certai nes maladies orphelines Par ailleurs les proc dures doivent respecter les particularit s du contexte africain tant au plan mat riel qu thique et tenir compte des contraintes d utilisation des m dicaments qui lui sont propres Il appara t clairement que les essais cliniques doivent accompagner l ind pendance sanitaire des pays africains en leur permettant de choisir les m dicaments dont ils ont besoin et les modes d utilisation appropri s CAMPAGNE ef al 2003 Ils favoriseraient galement le d veloppement des ressources autochtones gr ce l inventaire et la cul ture des plantes m dicinales l mergence d une in
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