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1. Cancers 7 l Voies respiratoires hautes E Causes respiratoires Hospitalisations Causes cardiovasculaires tant m dicales qu conomiques Malgr ces am liora tions les r sultats sont sous estim s pour diff rentes raisons Des co ts ne sont pas pris en compte ou mal identifi s dans la comptabilit du syst me de soin transport des malades prescriptions annexes la maladie consid r e biologie explorations fonctionnel les radiologie Des co ts devraient tre calcul s en tenant compte des dur es et des volutions de la maladie des aides la vie ou la fin de vie et non en ne tenant compte que des nouveaux cas d clar s ou admis en ALD au cours de l ann e par exemple les BPCO en cours d volution devraient s additionner aux co ts annuels des nouveaux cas et ce sur toute la dur e de vie des patients On estime 3 5 millions le nombre total de malades de BPCO en France pr valence et nous n avons retenu que les cas incidents de l ann e c est dire 40 000 nouveaux cas incident des cas s v res L tude a aussi permis de constater que des raccourcis dans l valuation des co ts m dicaux directs avaient pu tre faits induisant une sous estimation de ces co ts dans les m thodologies d valuation des impacts sanitaires qui se sont succ d s NEEDS EXTERNE CAFE Les valeurs propos es variaient de 70 600 millions d euros an intervalle r guli rement voqu co2. 10 de l incidence le tabagisme passif de 1 5 de l incidence le tabagisme actif de 80 90 de l incidence Pour la pollution atmosph rique ils attri buent un intervalle de 4 10 aux particules fines Le 1 de l Afsset semble minimiser l impact de la pollution Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fran ais Tableau 5 Cancers respiratoires imputables l environnement Table 5 Respiratory cancers attributable to the environment Type de cancer voies respiratoires basses poumons bronches pl vre Nombre de cas 2004 FAE 40205 cas Type de cancer voies respiratoires hautes l vre cavit orale pharynx De 4 10 Intervalle Valeur basse Valeur haute Nombre de cas 2004 FAE Intervalle 7 600 cas De 1 5 Total des cancers toutes localisations confondues FAE fraction attribuable l environnement L intervalle retenu est un composite des intervalles de l Afsset et du RIVM tableau 5 Le taux de survie des cancers des voies respiratoires nous est fourni par l INCa Il d cro t tr s notablement dans les deux premi res ann es apr s diagnostic et est estim 12 3 n 5 21 le cancer du poumon reste un cancer dont le taux de survie est faible En prenant en compte ces param tres nous avons ventil les patients vivants et d c d s sur les ann es pr c d
3. Les calculs sur valuent la dur e d arr t prise en charge par l assurance maladie car nous avons consi d r que la carence des trois jours est globalement prise en charge par les mutuelles pour les salari s du priv Pour la fonction publique il existe une sorte d invi sibilit des indemnit s journali res puisque les arr ts courts n ont pas d impact sur les revenus pour l ann e 2011 qui est notre ann e de r f rence Hormis le co t de compensation de salaire du patient ce montant est aussi inf rieur au co t r el des jours d arr t car il ne prend pas en compte d autres frais comme la garde du malade frais de garde d enfants et d autres co ts tangibles Cette valeur moyenne d une journ e d arr t toutes populations confondues de 48 43 euros est probablement sous valu e par rapport la r alit du co t global d une journ e d arr t Certains co ts sont sous valu s dans la comptabilit des caisses comme les co ts administratifs de traitement des arr ts La valeur de 48 43 euros est une approche par co t des d penses de soin plus proche d une certaine r alit du syst me de soin que la valeur du PIB par habitant et par jour qui se rapporte la perte de productivit La FAE ou fraction attribuable l environnement un outil simple et d licat construire La fraction attribuable l environnement se d finit comme la part de chacune des maladies tudi es attribuable l e
4. hospitali res chaque ann e en France Salmeron 18 Nous appliquerons la fraction attribuable de 10 35 ces passages aux urgences hospitali res pour estimer qu entre 20 000 et 70 000 passages aux urgences hospi tali res sont imputables la pollution de l air La valeur d un passage aux urgences hospitali res est estim e 191 euros 19 valuation du co t des cancers des voies respiratoires En 2011 l INCa Institut national du cancer recensait 40 205 nouveaux cas 20 de cancers de l appareil respiratoire inf rieur poumons bronches pl vre et 7 600 cas de l appareil respiratoire sup rieur l vre cavit orale pharynx sur 365 500 nouveaux cas de cancers estim s en 2011 Les cancers de l appareil respiratoire inf rieur repr sentent pr s de 11 de tous les nouveaux cas de cancers d tect s annuellement et ils sont responsables de pr s d un d c s sur cinq attribuables aux cancers Ces cancers peuvent tre induits par diff rentes expositions cumul es ou une succession d expositions air int rieur ext rieur exposition profes sionnelle tabac etc Selon l Afsset Agence fran aise de s curit sanitaire de l environnement et du travail 17 1 5 des cancers sont g n ralement d origine environnementale Pour ce qui concerne les cancers des voies respiratoires Mesle et Hollander 3 pr cisent que les diff rentes causes n ont pas les m mes effets le radon naturel repr senterait 3
5. mage et l assurance maladie Les personnes b n ficiant d un revenu de solidarit et ou d autres aides caract re social continuent de recevoir des aides m me malades Si ces sommes ne transitent pas par le syst me de soin elles restent la charge de l tat Les assurances et mutuelles compensent une partie du manque gagner li la carence des trois jours dans le priv 2011 surtout pour les arr ts de courte dur e Ce type de remboursement constitue un produit d appel dans la concurrence qu elles se livrent Le d lai de carence n existe pas dans le secteur public jusqu en 2011 il a t supprim en 2012 et 2013 puis est de nouveau appliqu depuis fin 2013 soit pour environ 25 de la population active qui travaille dans les fonctions publiques tat territoriale hospitali re Pour r aliser une estimation fine du nombre de cas il est n cessaire de conna tre la gravit de chaque cas les volutions possibles dans le temps et dans l chelle de gravit Il est possible soit de conna tre le nombre de patients pris en charge par le syst me de soin sur l ann e As BC BPCO soit le nombre cas d clar s dans l ann e BA Les cas de cancers bien que n cessitant une prise charge long terme sont estim s partir des cas d clar s dans l ann e et pris en charge pour la premi re fois prise en charge de premi re intention L estimation des co ts unitaires de chaque maladie const
6. 3 au stade s v re avant son d c s le co t sur cette L agr gation est en r alit faite dans les mod les utilis s par l tude C Rafenbersg et al Bien portant PR VENTIF NON CONSID R S D Co ts de la pr vention Co ts de la recherche Malade Figure 2 P rim tre de l tude les co ts Figure 2 Study scope Costs Source Rafenberg Dixsaut Encadr 2 Les inconnues co ts d examens et co ts de transports Les co ts d examens compl mentaires hors h pital radios analyses etc ne sont pas toujours visibles mais ils sont pourtant pris en charge Les examens prescrits en m decine de ville en dehors des cancers et affections de longue dur e ne sont pas connus etne peuvent tre pris en compte Cela occasionne une sous estimation notable Le co t du transport des malades qui repr sente une part importante des d penses de sant n est pas connu pour les diff rentes maladies As invalidant cancer BPCO Nous ne disposons pas des donn es n cessaires pour estimer les co ts occasionn s mais le fait de ne pas les estimer contribue une autre sous estimation notable Le transport pris en charge par l assurance maladie repr sente 3 5 milliards d euros en 2010 pour plus de 65 millions de trajets effectu s et plus de cinq millions de b n ficiaires CURATIF NS L TUDE Co ts m dicaux non directs d penses de transformation de l habitation frais de transport
7. NEEDS EXTERNE CAFE font peu de distinguo sur la morbidit et il semble m me que des confusions importantes aient pu tre faites sur l volution de certaines maladies si on ne meurt que rarement d une bronchite cette pathologie a cependant un co t pour la soci t 1 Chanel O Masson S Scapecchi P Mon tarisation des effets de la pollution atmosph rique sur la sant de la population fran aise une approche europ enne tude r alis e pour le compte de l ADEME dans le cadre du programme PREDIT d cembre 1999 2 Minist re de la Sant et des Solidarit s Conna tre pr venir et mieux prendre en charge la BPCO Programme d actions en faveur de la broncho pneumopathie chronique obstructive BPCO 2005 2010 2005 3 Mesle JM Holander AEM Environment and health within the OECD region lost health lost money RIVM report 402101 001 May 2001 4 Fournier M Tonnel AB Housset B et al Impact conomique de la BPCO en France tude SCOPE Rev Mal Respir 2005 22 247 56 5 Institut de veille sanitaire InVS Bronchite chronique pr valence et impact sur la vie quotidienne Analyse des donn es de l enqu te sant Insee 2002 2003 2008 6 Haute autorit de sant HAS Le traitement de la toux et l expectoration dans les bronchites 2006 http www has sante fr portail upload docs application pdf traitement_de_la_toux_ et_lexpectoration_dans_les_bronchites pdf 7 Brunet E La bronchite aigu de
8. de BPCO mod r es 3 861 an 9l 709 732 millions an millions an 28 13 5 de BPCO mod r es s v res 8 5 de BPCO s v re Total des co ts pour le syst me de soin des BPCO attribuables la pollution de l air 123 7 millions an 186 millions an 3 922 an 7 914 an 13 412 6 467 25 361 613 4 072 32 221 851 20 160 77 8 38 1 48 5 millions an millions an C Rafenbersg et al Tableau 2 Co t annuel pour le syst me de soin des bronchites chroniques simples BC attribuables l environnement Table 2 Annual costs to the health care system of cases of simple chronic bronchitis attributable to the environment Fraction attribuable l environnement 10 134 000 cas Nombre total de nouveaux cas de BC par an 1 340 000 cas Co t annuel des traitements et des consultations 600 an Co t des arr ts pour BC 30 jours 48 43 113 4 millions 80 4 millions traitement de fond et une sp cifique la maladie pneumologue spirom trie etc ou apr s un pisode aigu Il existe un flou dans le parcours de soin de ces patients L estimation du nombre de consultations hors pisodes aigus n est pas r ellement connue et se trouve probablement entre une et trois consultations par an et par patient Mais un traitement de fond ne peut tre dispens que pour six mois maximum Une ann e compl te n cessite don
9. l adulte Th se pour le Doctorat en m decine Paris Universit Paris XI Facult de M decine de Paris Sud 2010 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 Il semble donc que d ventuelles confusions entre diff rentes pathologies puissent laisser penser que l estimation de 42 000 morts annuels en France attribua bles la pollution de l air soit une valeur discutable dans notre tude nous en sommes loin sur les cancers par exemple Malheureusement ce nombre de mort et la valeur attribu e chacun de ces d c s ont clips du d bat les co ts de la morbidit pour notre soci t et notre syst me de soin Les co ts intangibles la valeur de la vie sont des calculs encore incertains alors que les 1 2 milliards d euros de co t pour le syst me de soin repr sentent avec certitude 15 30 du d ficit 2012 de la branche maladie de la s curit sociale Il est primordial de poursuivre notre effort d valua tion de l impact sur la sant des Fran ais et de l valuation du co t sur notre syst me de soin L valuation de ses impacts pourrait servir de base de r flexion l application du principe pollueur payeur d autant qu il est difficile de nier aujourd hui l impact de la pollution de l air sur la morbidit w Remerciements Financement aucun liens d int r ts aucun 8 Tunon de Lara M L ophonte P Didier A Infections broncho pulmonaires du nourrisson de l enfant et de l adu
10. pour le syst me de soin fran ais Les co ts de soins unitaires pour ces pathologies en confondant certaines pathologies les co ts qui leur sont affectables ont aussi t confondus Les restrictions de populations tudi es les tudes qui permettent de d duire les fractions attribuables l envi ronnement FAE semblent restrictives en termes de populations tudi es individus habitant en zone exclu sivement urbaine Nous avons donc cherch nous rapprocher des chiffrages les plus r cents Cela nous a contraints r aliser une ventilation par population et par pathologie la plus pr cise possible confronter ces donn es et les mod les de protocoles th rapeutiques aux pratiques des m decins sur le terrain Le p rim tre tudi le syst me de soin fran ais Le syst me de soin est d fini comme l ensemble des intervenants publics ou priv s des op rateurs de soins des prestataires de services physiques ou financiers contribuant la prise en charge du patient de ses s quelles ou de son accompagnement Dans l tude nous avons pris en compte les indemnisations journali res pour arr t de travail ce qui d passe les limites strictes de l offre de soin mais reste dans le p rim tre que nous avons choisi de la prise en charge par le syst me de sant Certaines entit s qui participent l offre de soin ont des activit s multiples Par exemple les assurances compl mentaires peuvent
11. s journali res de la Cnam ne sont pas incluses dans les co ts du PMSI tableau 8 R sultats Le co t des maladies respiratoires et des hospitalisa tions pour maladies cardiovasculaires retenus dans cette 4 400 4 561 Co t unitaire Co t en Euros Basse Haute Basse 1684 24 000 105 600 000 40 416 000 1477 24 000 109 464 000 35 448 000 aol e 10 337 769 3 347 136 6 000 20 898 000 6 786 000 1500 2 989 800 1 144 278 249 millions 87 millions tude attribuables la pollution de l air est de l ordre de 1 2 milliards d euros an tableau 9 Ces co ts sont financ s par la soci t sous forme d imp ts de contributions de cotisations volontaires ou obligatoires qui permettent au syst me de soin de fonctionner et d assurer l ensemble des prestations m dicales et sociales pour les malades Ce chiffrage est am lior par rapport aux pr c dents M me s il est encore incomplet il s est attach am liorer et actualiser ces valeurs viter les doubles comptes prendre en compte les co ts des diff rents parcours du malade croiser les donn es avec les constats de terrain et clarifier certaines donn es Tableau 8 Co t annuel attribuable l environnement des hospitalisations pour cause respiratoire ou cardiovascu laire Table 8 Annual cost attributable to the environment of hospitalizations for respiratory or cardiov
12. sultats Le co t total est compris dans un intervalle allant de 1 milliard environ 2 milliards d euros an Soit 15 31 du d ficit 2012 de 5 5 milliards d euros pour la branche assurance maladie du r gime g n ral de la s curit sociale Ces valeurs sont tr s sup rieures aux valeurs g n ralement admises Mots cl s pollution de l air co t de la maladie co ts des soins de sant sant publique Abstract Evaluation of the cost of air pollution to the French health care system The costs of the air pollution are most often estimated by a socioeconomic approach that uses intangible costs statistical value of human lives or pain and suffering for example It is difficult to set these values except in specific cases for specific topics Accordingly these very general evaluations are the object of substantial debate and they provide only Pour citer cet article Rafenberg C Dixsaut G Annesi Maesano l valuation minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin francais Environ Risque Sante 2015 14 1 16 doi 10 1684 ers 2015 0769 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 1 C Rafenbersg et al sparse useful data about the true costs to the French health care system of the diseases attributable to air pollution These costs are however important information that is essential for developing policy solutions to pollution This study calculates the attributabl
13. t et nombre de patients atteints d un cancer des voies respiratoires attribuable l environnement et pris en charge par le syst me de soin Table 7 Costs and number of patients with cancer of the respiratory system attributable to the environment and managed by the health care system En nombre de patients Haute Prise en charge de premi re intention pour les cancers d clar s dans l ann e en cours Prise en charge des patients qui d c dent dans l ann e en cours Arr ts maladie des patients qui d c dent dans l ann e en cours 39 du total des d c s ont lieu avant 64 ans Suivi post th rapeutique des patients qui sont atteints d un cancer d clar 1 an et 2 ans avant l ann e en cours patients encore vivants n 1 etn 2 Suivi post th rapeutique des patients qui sont atteints d un cancer d clar 3 ans 4 ans ou 5 ans avant l ann e en cours patients encore vivants n 3 n 4 n 5 Total sur une ann e des patients atteints d un cancer des voies respiratoires attribuable l environnement pris en charge par le syst me de soin Total sur une ann e des co ts des cancer des voies respiratoires attribuable l environnement et pris en charge par le syst me de soin Le co t indiqu par le PMSI pour 2010 pour un s jour d hospitalisation en rapport avec une affection de l appareil respiratoire est de 3 654 euros et de 3 880 euros pour une affection de l appareil circulatoire Les indemnit
14. verser des prestations en cas d arr t de travail mais elles offrent aussi des assurances traditionnelles Le m me probl me se pose pour le transport des malades qui peuvent avoir recours une soci t de taxi qui ne participe pas l offre de soin mais en assure en partie la logistique figure 1 Les indemnit s journali res du malade en cas d arret de travail un co t pour les caisses d assurance maladie et les assurances compl mentaires sant Les pathologies li es la pollution de l air touchent tous les individus sans distinction ch meur retrait actifs inactifs Il faudrait donc cat goriser ces popula tions par activit par niveau de revenu par niveau de protection des mutuelles affecter un nombre de cas par tranche d ge et par pathologie etc Ces donn es semblent ne pas exister Nous avons donc retenu la valeur 2011 de 48 43 euros voir encadr 1 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 qui implique certaines sous ou sur valuations qu il est n cessaire de pr ciser Les calculs incluant la valeur 48 43 euros sans carence sont sur valu s pour les personnes au SMIC moins sur valu s pour les personnes gagnant moins de deux fois le SMIC souvent affili s une mutuelle ou assurance compl mentaire et sous valu s pour les personnes gagnant au moins deux fois le SMIC dont les ressources permettent l acc s aux assurances compl mentaires et mutuelles
15. vie Il peut y avoir des d lais important entre la reprise secondaire et la fin de vie voire une reprise tertiaire La fin de vie devrait aussi tre diff renci e de la reprise car son co t peut tre important Le co t du cancer est donc minor Nous avons affect des arr ts de travail aux malades qui d c dent dans l ann e tudi e Au total 39 des d c s par cancer du poumon surviennent avant 65 ans 24 soit avant l ge de la retraite Nous avons donc utilis la valeur pr c dente de 120 jours trois mois en phase terminale 5 811 euros pour 39 des 1 477 4 936 d c s Le suivi post th rapeutique est plus complexe Une planification d examens peut tre retrouv e dans la litt rature mais elle reste peu exhaustive et n indique que la fr quence des radios et des scanners thoraciques 11 C Rafenbersg et al Tableau 6 Nombre de patients atteints de cancers attribuables l environnement d clar s en suivi ou qui d c dent dans l ann e toutes typologies confondues localisations hautes et basses confondues Table 6 Number of cases of cancer attributable to the environment reported in treatment follow up or who died during the year all types combined upper and lower respiratory sites combined 2011 2010 2009 2008 2007 2006 12 30 15 20 17 80 24 30 42 90 n 5 n 4 n 3 n 2 n 1 Valeur haute 669 783 1 069 1 888 Valeur basse 256 300 409 722 Valeur haute 114 286 818 2 512 Valeur basse 44 109 3
16. 13 962 Valeur haute 783 1 069 1 888 4 400 Valeur basse 300 409 722 1 684 Valeur haute 286 819 2512 Valeur basse 109 313 962 Valeur haute 783 1 069 1 888 4 400 Valeur basse 409 Valeur haute 819 Valeur basse 313 Valeur haute 1 069 1 888 Valeur basse 409 722 Valeur haute 819 2512 Valeur basse 313 962 Valeur haute 2 414 5 628 Valeur basse 722 1 684 Valeur haute 3 214 Valeur basse 962 4 400 1 684 9 876 3 579 4 561 1 477 Taux de survie 4 400 1 684 Patients vivants De 2005 2011 De 2006 2011 De 2007 2011 Patients d c d s dans l ann e Patients vivants Patients d c d s dans l ann e Patients vivants Patients d c d s dans l ann e Patients d clarant un cancer en 2011 et en vie sur cette ann e Patients vivants Patients d c d s dans l ann e ou des examens cliniques 25 De nombreux co ts 4 400 1 664 De 2008 2011 De 2009 2011 Valeur haute Sur 2011 Valeur basse Valeur haute Valeur basse Total 2011 Valeur haute Valeur basse diminution des traitements r duisent ces co ts 25 doivent tre aussi pris en compte les s ances de r adaptation fonctionnelle les traitements vari s d am lioration de la vie ou les traitements de la douleur les actions visant diminuer les cons quences de la maladie ou les effets secondaires des traitements les analyses biologiques les alimentations sp cifiques Le suivi post th rapeutique est estim 2
17. 5 du co t de premi re intention ou de reprise soit 6 000 euros an sur les deux premi res ann es de la maladie n 1 n 2 pour les 1 132 patients 3 782 patients Pour les autres ann es n 3 n 4 n 5 l espacement des contr les de six mois un an l att nuation des effets de la maladie et la 12 Nous n avons pas trouv de valeur sp cifique au suivi de ces cancers Une valuation des cancers de la t te et du cou voque une valeur de 26 du montant global du co t Cette valeur m rite certainement d tre pr cis e 12 du co t de suivi des premi res ann es soit 1 500 euros tableau 7 valuation du co t des hospitalisations Notre tude a t r alis e avant la publication des r sultats de l tude APHEKOM Nous avons retenu le nombre annuel de cas propos dans l tude de Chanel et al Les hospitalisations pour cause respiratoire sont estim es 13 796 cas an et les hospitalisations pour cause cardiovasculaire 19 761 cas an La dur e moyenne d hospitalisation du PMSI en 2010 est de 8 6 jours L estimation du nombre de jours de repos au domicile apr s hospitalisation est consid r e comme quivalente la dur e d hospitalisation soit 8 6 jours d arr t au domicile pour un co t par jour d arr t de 48 43 euros Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fran ais Tableau 7 Co
18. Evaluation minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fran ais CHRISTOPHE RAFENBERG Gilles DixsAUT ISABELLA ANNESI MAESANO l 1 INSERM U1136 IPLESP EPAR 27 rue de Chaligny 75012 Paris France lt christophe rafenberg gmail com gt lt isabella annesi maesano inserm fr gt 2 Universit Pierre et Marie Curie Sorbonne Universit s UMRS 1136 IPLESP EPAR 27 rue de Chaligny 75012 Paris France Centre de pneumologie Cochin H tel Dieu H L A du Val de Gr ce 74 boulevard de Port Royal 75005 Paris France lt gilles dixsaut free fr gt Fondation du souffle contre les maladies respiratoires 66 boulevard Saint Michel 75006 Paris France Tir s part C Rafenberg doi 10 1684 ers 2015 0769 R sum Les valuations r alis es en mati re de co ts de la pollution de l air se fondent le plus souvent sur une approche socio conomique et sur les co ts intangibles valeur de la vie ou de la souffrance par exemple Ce type d valuations est un sujet de controverses tant il est d licat de fixer ces valeurs en dehors d un sujet de recherche ponctuel et particulier Ces valuations abordent peu les donn es relatives aux co ts sanitaires r ellement engag s par le syst me de soin pour les maladies attribuables la pollution de l air Dans un contexte de r ponse un impact sanitaire majeur risque individuel faible mais touchant la to
19. Rafenbersg et al Tableau 4 Ventilation par gravit et par co ts des cas d asthmes attribuables l environnement Table 4 Breakdown of asthma cases attributable to the environment by severity and by costs Nombre de cas d asthmes attribuables l environnement Tr s l ger l ger 39 Mod r 43 S v re 18 Valeur basse 10 156 000 cas 172 000 cas 72 000 cas 400 000 cas Valeur haute 35 546 000 cas 602 000 cas 252 000 cas 1 400 000 cas Co t de traitement 443 764 150 Valeur basse 69 1 millions 131 4 millions 110 6 millions 311 1 millions Valeur haute 242 millions Passages aux urgences tr Valeur basse imputables l environnement Valeur haute 460 millions 387 millions 1089 millions 191 par passage 20 000 70 000 3 8 millions 13 4 millions Valeur basse du co t total de l asthme 315 millions Valeur haute du co t total de l asthme 1102 4 millions pr ventifs de l As intermittent pris en charge comme l As persistant les traitements pr ventifs permettent de r duire la fr quence des crises et la mortalit 15 Nous avons pu estimer le co t annuel de traitement pour un As intermittent l ger environ 800 euros en 2012 contre 443 euros en 2006 14 15 L volution de ces co tstientaux nouveaux traitements apparus depuis 2006 et la prise en charge des asthmatiques persistants et intermittents g n ralement pris
20. ale et spirituelle Source Soci t fran aise d accompagnement et de soins palliatifs Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 Valeur basse 76 Valeur haute 380 1 684 4 400 Valeur basse Valeur haute loign de la r alit car il n int gre pas les traitements am liorant la vie du patient hors hospitalisation Nous n avons pas recens d tude donnant des informations exhaustives sur la dur e des arr ts de travail en particulier en France pour les cancers des voies respiratoires Une valeur moyenne de 120 jours r f ren c e dans une tude qui ne porte pas sur les cancers des voies respiratoires 23 est utilis e par l INCa bien que la dur e de 120 jours semble faible dans le cas des cancers de l appareil respiratoire Pour le calcul nous retiendrons 120 jours 48 43 euros Le co t de l arr t s tablit 5 811 euros Les co ts de prise en charge secondaire d un cancer suivie du d c s du patient n 1 2 3 4 ou 5 sont estim s quivalents au co t de premi re intention de l ann e n soit 24 000 euros Ce co t comprend les co ts de soins de prise en charge secondaire du cancer les hospitalisations et les soins de fin de vie souvent tr s on reux Nous appliquons donc ces 24 000 euros aux 1 477 4 936 patients qui d c dent au cours de l ann e consid r e Dans une approche restrictive nous ne consid rons que la possibilit d une reprise secondaire suivie d une fin de
21. ascular diseases Nombre d hospitalisations attribuables l environnement 13 796 19 761 Type d hospitalisation Respiratoire Circulatoire Co t d une hospitalisation Co t des arr ts de travail 62 millions 93 millions 8 6 x 2 x 48 43 833 8 6 x 2 x 48 43 833 Total du co t attribuable l environnement 155 millions Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 13 C Rafenbersg et al Tableau 9 Co ts imputable la pollution de l air de cinq maladies respiratoires et des hospitalisations pour maladies cardiovasculaires Table 9 Costs attributable to air pollution of five respiratory diseases and of hospitalizations for cardiovascular diseases Co t annuel pour le syst me de soin des nouveaux cas attribuables l environnement Valeur basse Valeur haute Valeur basse Valeur haute 26 800 40 200 123 7 millions 186 millions 134 000 cas 113 4 millions Nombre annuel de nouveaux Nature de la pathologie cas attribuables l environnement Broncho pneumopathie chronique obstructive BPCO Bronchite chronique BC Bronchite aigu BA Asthme As Enfants 450 218 Adultes 500 000 170 4 millions 400 000 cas 315 millions 1 608 1 400 000 cas 4 020 1 102 4 millions Voies respiratoires basses 87 millions 249 millions 76 380 13 796 155 millions 19 761 Ji 1 milliard 2 milliards lt
22. c au moins deux visites chez le m decin De plus il est certain que les patients atteints de BC simples d veloppent des co morbidit s mais en l absence d tude nous n avons rien pu associer Trois consultations annuelles semblent donc tre une estima tion assez proche de la r alit Nous ne disposons pas d tude sp cifique sur le co t de traitement et de consultation d une BC nous l estimons par analogie Nous affectons l ensemble des malades atteints de BC le m me parcours de soin que pour une BPCO l g re il n est pas possible de faire une analogie avec la BA car les traitements inh rents la maladie sont sp cifiques de la chronicit et s talent sur l ann e leurs co ts sont donc beaucoup plus lev s que dans une BA La H A S Haute autorit de sant recense les diff rentes classes de m dicaments utilis s 6 Les broncho dilatateurs qui se d clinent en de multi ples classes avec des co ts tr s variables Ils sont souvent prescrits sous formes d inhalateurs actions rapides ou prolong es et leurs co ts sont de l ordre de plusieurs dizaines d euros de 20 euros plus de 40 euros par inhalateur dont le volume couvre en g n ral 1 2 mois 1 mois au maximum Des cortico des inhal s peuvent tre associ s Le prix de 20 euros plus de 40 euros est tout aussi lev pour des dur es de traitements quivalentes 1 2 mois 1 mois En l absence d information pr cise su
23. e les co ts moyens de suivi th rapeutique des cancers bronchiques sont estim s faute de donn es D autre part si l valuation de la dur e et des co ts des arr ts maladie repr sente un bon proxy plus fiable que les PIB g n ralement utilis s elle reste cependant assez impr cise Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fran ais Enfin d autres pathologies comme les rhinites les sinusites les conjonctivites pourraient aussi faire leur entr e dans ce floril ge de co ts pour le syst me de soin que l on peut attribuer la pollution de l air Malgr ces incertitudes les donn es manquantes et certaines sous valuations notre tude tente d aller plus loin que les tudes pr c dentes fond es sur le PIB Il semble donc n cessaire de pr ciser encore un certain nombre de donn es tant conomiques que sanitaires pour am liorer ce calcul qui fournit cependant un ordre de grandeur du co t conomique pour le syst me de soin Les co ts tangibles g n ralement consid r s comme portion congrue dans le co t global de la pollution sont loin d tre n gligeables S il en est ainsi c est que probablement les m thodologies d valuation des impacts sanitaires de la pollution de l air n ont pas ou peu tenu compte de r alit s m dicales et se sont focalis es sur des approches essentiellement conomi ques
24. e ou pig n tique ce qui revient dire qu avec ou sans tabac avec ou sans pollution ces personnes auraient attrap une bronchite Une autre part restreinte est affectable aux expositions professionnelles fum es poussi res gaz variations de temp ratures brusques diverses expositions etc estim environ 10 par analogie aux BPCO apr s correction des effets du tabac 11 8 Un total de 24 des cas de BA et de pneumonie seraient attribuables la fum e de tabac dans l environnement Actes du colloque Fumeur mode d emploi Conseil qu b cois sur le tabac et la sant Soci t canadienne du cancer Septembre 1999 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 de soin et traitements Co t des arr ts de travail Co t 23 4 millions 147 millions 170 4 millions 5 x 48 43 242 La part attribuable l environnement des BA des adultes de plus de 15 ans plus de 65 ans compris se situe aux environs de 5 soit presque la m me valeur que pour les moins de 15 ans Le nombre de cas de BA des adultes annuellement attribuable l environnement est ainsi d environ 500 000 La dur e de l arr t de travail pour une BA est estim e par la H A S 12 Elle propose une valeur variable selon le type d emploi mais nous retiendrons la valeur moyenne de 5 jours avec un co t d une journ e d arr t plafonn 48 43 euros Nous avons cherch d composer les co
25. e costs of air pollution for the French health care system for the five most common respiratory diseases overall including hospital admissions for them as well as for hospitalizations for cardiovascular diseases These costs are generated by the management and provision of care for patients in the French health care system costs of consultations treatments examinations and hospitalization We have also tried to assess the costs of daily disability allocations paid for sick leaves This assessment is based on all new cases of these diseases reported in 2011 and when that was not possible by allocating a percentage the fraction attributable to air pollution to all annual costs of these diseases Some unitary costs by disease were reconstructed while taking usual medical practices into account Results The total cost is in the range of 1 to 2 billion year This value is 15 to 31 of the total 2012 deficit of the health insurance branch of the general social security system 5 5 billion These figures are much higher than the generally accepted values Key words air pollution cost of illness health care costs public health D urant les derni res d cennies une volution globalement favorable des missions de pollu ants a t constat e en France Malgr cela la pollution de l air reste un facteur de risque sanitaire important identifi dans de nombreuses tudes toxicologiques et pid miologiques La pollution atm
26. e parti de calculer le co t attribuable l environne ment sur l ann e quelle que soit l anciennet du malade dans sa pathologie mais en tenant compte de sa gravit Cette photographie annuelle des co ts pour le syst me de soin fran ais est donc imparfaite et globale ment tr s sous estim e Estimer les impacts et leurs co ts Pour chacune des maladies tudi es l tude s est attach e estimer le nombre de cas puis les co ts affectables cette maladie figure 2 et encadr 2 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fran ais Encadr 1 Le chiffrage des indemnit s a t r alis sur la base des l ments suivants en 2011 15 de la population active fran aise gagne le SMIC l indemnit journali re est de 35 16 euros 52 de la population active gagne entre un SMIC et moins de deux fois le SMIC l indemnit journali re est entre 35 16 euros et 48 43 euros 33 gagne au moins deux fois le SMIC ou plus l indemnit journali re est de 48 43 euros source Insee Institut national de la statistique et des tudes conomiques Les indemnit s pour arr t maladie sont vers es aux demandeurs d emplois elles ne sont toutefois pas compatibles avec l allocation ch mage qui est gel e durant le versement de ces indemnit s Il s agit d un transfert de charge entre l assurance ch
27. en charge de fa on continue en m decine de ville Faute d avoir pu valuer les co ts pour les autres niveaux de gravit nous retiendrons les valeurs de l enqu te ESPS 2006 exhaustive sur la pr valence le contr le et les d terminants de l As en France Il n est pas possible de d terminer le nombre de nouveaux cas d As d clar s avec une gravit connue durant une ann e pleine Par contre il est possible de d terminer l impact de l environnement sur l ensemble des soins des traitements et des hospitalisations associa bles aux asthmatiques durant une ann e c est dire des nouveaux cas d clar s dans l ann e ou les cas plus anciens encore en traitement En 2006 Delmas et al 16 estiment qu il y aurait plus de 4 millions d asthmatiques en France 6 7 de la population totale et 9 des enfants premi re maladie chronique de l enfant 14 En ce qui concerne la FAE nous retenons que de 10 35 des cas d As sont attribuables l environnement Afsset 171 La ventila tion retenue par gravit et par co t de soin est celle propos e par l tude Com Ruelle et af en 2002 Nous appliquerons cette ventilation l ensemble des As persistants ou intermittents tableau 4 La prise en charge de l As aigu dans les services d urgences hospitali res repr sente environ 200 000 10 26 53 pour l OMS mais pour tous les pays et avec l air int rieur 10 passages dans les services d accueil des urgences
28. enfant en France Archives p diatriques 2009 16 1261 9 17 Agence fran aise de s curit sanitaire de l environnement et du travail Affset Impacts conomiques des pathologies li es la pollution de l air Afsset octobre 2007 18 Salmeron S ASUR ASUR2 vers une standardisation de la prise en charge de l asthme aigu aux urgences Rev Mal Respir 2005 22 30 1 19 Cour des comptes Rapport sur l application des lois de financement de la s curit sociale 16 septembre 2009 16 20 Com Ruelle L Grandfils N Midy F Sitta R Les d terminants du co t de l asthme persistant en Ile de France Bulletin d information en conomie de la sant 2002 58 21 Institut national du cancer INCa pid miologie du cancer du poumon en France m tropolitaine Pr valence et survie Donn es 1989 2008 2014 22 Amalric F Analyse conomique des co ts du cancer en France Institut national du cancer mars 2007 23 Olivia J Lobo F Lopez J Zozaya N Romay R Indirects costs of cervical and breast cancers in Spain Eur J Health Econ 2005 6 309 13 24 Institut national du cancer INCa pid miologie du cancer du poumon en France m tropolitaine Analyse par classe d ge 2013 25 Haute autorit de sant HAS Institut national du cancer INCa Cancer du poumon Mai 2009 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015
29. entes Le taux de survie global a peu vari durant les derni res ann es Cette ventilation nous permet de d terminer les patients pris en charge dans un suivi post th rapeutique sur l ann e observ e sur une dur e de cinq ans de n 1 n 5 les patients atteints de cancers dans les ann es pr c dentes jusqu n 5 qui d c dent sur l ann e observ e et les patients qui d clarent une premi re fois un cancer sur cette m me ann e observ e Nous avons consid r que le nombre de cancers d clar s restait constant sur cette courte p riode de cinq ans tableau 6 L INCa 22 indique un co t de prise en charge m dicale pour la localisation appareil respiratoire d environ 1 milliard d euros examens hospitalisations traitements radioth rapie chimioth rapie m decine de ville inh rente l ALD elle m me etc Ce co t prend en compte les soins curatifs y compris les co ts de diagnostic de suite du premier traitement et de r adaptation mais pas les soins de support ou palliatifs Le co t moyen d un cancer de l appareil respiratoire s tablit 24 000 euros par an en 2004 Ce co t est tr s TT Soins de support l ensemble des soins et soutiens n cessaires aux personnes malades parall lement aux traitements sp cifi ques tout au long des maladies graves Soins palliatifs soulager les douleurs physiques et les autres sympt mes mais aussi prendre en compte la souffrance psychologique soci
30. hapitre valuation du co t des hospitalisations On estime 10 millions le nombre annuel de cas de bronchites aigu s en France 7 Elles seraient aussi l origine de plus de 20 millions de consultations m dica les par an C est la premi re cause de consommation d antibiotiques et elle repr sente environ un tiers de la consommation totale d antibiotiques en France 8 Dans le PMSI Programme de m dicalisation des syst mes d information on d nombre 34 149 hospitalisations pour 7 Le co t des antibiotiques est estim environ 800 millions 1 milliard d euros par an selon les ann es Agence national de s curit du m dicament ANSM Dix ans d volution des consommations d antibiotiques en France Juin 2012 Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fran ais Tableau 3 Co t annuel pour le syst me de soin des bronchites aigu s BA des adultes et des enfants attribuables l environnement Table 3 Annual cost to the health care system of cases of acute bronchitis attributable to the environment in adults and children Nombre de cas de BA attribuables l environnement 450 218 500 000 Enfants Adultes Total du co t attribuable l environnement pour les bronchites aigu s des adultes et des enfants BA en 2003 r parties par tranche d ges 24 pour les moins de 25 ans 6 pour les 25 44 an
31. imples attribuables l environnement est ainsi estim environ 120 000 cas La seule pathologie pouvant se rapprocher de la BC simple par ses sympt mes est la BPCO l g re L tude de l InVS Institut de veille sanitaire 5 n a pas pu faire la part entre les recours aux soins directement li s la maladie et ceux li s une co morbidit pisode de BA par exemple mais les patients atteints de BPCO l g re ont consult au moins sept fois dans l ann e En partant de la d finition de la BC trois mois de toux continue par an pendant au moins deux ans ph nom nes r versibles etc il semble raisonnable de n affecter que cinq consultations par an au lieu des sept de la BPCO l g re deux consultations pour des pisodes aigus comptabilis s dans les BA deux consultations de Tableau 1 Co t annuel pour le syst me de soin des nouveaux cas de broncho pneumopathie chronique obstructive BPCO attribuables l environnement Table 1 Annual costs to the health care system of new cases of chronic obstructive pulmonary disease COPD attributable to the environment 50 de BPCO l g res par gravit Co t unitaire annuel de prise en charge an 47 900 Co t mini 72 000 600 an 23 950 14 370 000 36 000 21 6 Nombre de Valeur basse nouveaux cas par an des BPCO attribuables l environnement Valeur haute Co t maxi Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015
32. it s est constitu e de chimie fine pour l industrie compl ments alimentaires pr paration v t rinaire etc Il en est de m me pour une societ de taxi qui a la charge de transport de malades mais dont l activit principale est le transport de clients bien portant La contrainte du co t annuel pour les maladies volutives ou chroniques Pour les BPCO volutives et les BC simples nous avons pris le parti de calculer le co t induit dans l ann e par les nouveaux cas attribuables la pollution de l air Th oriquement pour conna tre pr cis ment la part qui est imputable l environnement durant une ann e il faudrait imputer les co ts de soins des malades d clar s sur toute la dur e de survie pr valence Dans le cas d une BPCO ces co ts sont calculer selon la s v rit qui s accro t dans le temps lors de l volution tout en r duisant l esp rance de vie nous ne savons pas valuer le co t de prise en charge des cas pr valents qui varient en co t au cours de l volution de la gravit de la pathologie Comme nous n avons pris en compte que les nouveaux cas incidents de l ann e cette tude a tendance largement sous estimer le co t r el de cette pathologie Pour l As le probl me est identique car sur une ann e compl te les asthmatiques dont la maladie s est d clar e depuis de nombreuses ann es sont encore en traitement sur l ann e consid r e Pour cette pathologie nous avons pris l
33. itue la seconde partie Elle n cessite Soit l identification des protocoles th rapeutiques pour les rapprocher de leurs co ts soin traitement hospitali sation qui sont ensuite somm s Soit l obtention d une donn e globale ad hoc dans une publication scientifique repr sentant le co t total de prise en charge du patient Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 Il est parfois n cessaire de r aliser les deux approches pour confronter les donn es et choisir la donn e la plus fiable La multiplication du nombre de cas annuels par le co t unitaire permet l obtention d un co t global par maladie ou pour les hospitalisations valuation du co t des broncho pneumopathies chroniques obstructives BPCO La BPCO est une maladie respiratoire chronique progressive et non r versible Cette maladie se caract rise par une r duction progressive de la fonction respiratoire obstruction par une hypers cr tion des muqueuses prenant l apparence d une BC permanente toux expectoration dyspn e Mais la BPCO n est pas une BC Il existe une confusion entre BC et BPCO dans les tudes sur les impacts de la pollution de l air Cette confusion est l origine d une valuation erron e des co ts de la BPCO dans l tude Ademe PREDIT La lecture attentive montre une agr gation des deux pathologies dans une valeur unique BC dont la valorisation des traitements m dicaux est tr s faible par rappor
34. lte Lyon Universit de m decine de Lyon 1 2008 2009 9 Van der Zee SC Hoek G Boezen MH Schouten JP Van Wijnen JH Brunekreef B Acute effects of air pollution on respiratory health of 50 70 yr old adults Eur Respir J 2000 15 700 9 10 Dautzenberg B Tabagisme pid miologie pathologie li e au tabac Rev Prat 2001 51 8 877 82 11 Ameille J Dalphin JC Pairon JC Bronchopneumopathies chroniques obstructives professionnelles aspects m dico l gaux conduite tenir en pratique Rev Mal Respir 2000 17 5 915 12 Haute autorit de sant HAS R ponse saisine du 8 juin 2010 en application de l article 53 de la loi du 21 juillet 2009 R f rentiels concernant la dur e d arr t de travail dans 3 cas la grippe saisonni re la bronchite aigu de l adulte sans co morbidit l entorse de la cheville Juillet 2010 13 Devaux M Grandfils N Sermet C D remboursement des mucolytiques et des expectorants quel impact sur la pres cription des g n ralistes Questions d conomie de la sant 2007 128 15 C Rafenbersg et al 14 Afrite A Allonier C Com Ruelle L Le Guen N L asthme en France en 2006 pr valence contr le et d terminants Rapport n 549 biblio n 1820 IRDES janvier 2011 15 von Hertzen L Haahtela T Signs of reversing trends in prevalence of asthma Allergy 2005 60 283 92 16 Delmas MC Guignon N Leynaert B et al Pr valence de l asthme chez l
35. n ais tions cardiaques ou circulatoires en relation ou non avec leur BPCO En utilisant les mod les de r partition par niveau de gravit 2 appliqu s au total des nouveaux cas de BPCO pris en charge en ALD dans l ann e nous obtenons 40 763 nouveaux cas s v res 8 5 64 741 nouveaux cas mod r ment s v res 13 5 134 278 nouveaux cas mod r s 28 et 239 782 nouveaux cas consid r s comme l gers 50 Le total annuel de nouveaux cas de BPCO est ainsi et selon ce mode d estimation d environ 479 500 cas incidents sur l ann e consid r e Hollander et Mesle du RIVM Netherlands National Institute for Public Health and the Environment 3 valuent la FAE des maladies respiratoires chroniques entre 5 et 15 dans les pays d velopp s Nous pouvons aussi approcher la FAE en consid rant que 80 des BPCO sont attribuables au tabac et 10 attribuables une exposition professionnelle Institut national de recherche et de s curit INRS Il reste donc 10 attribuables l environnement soit 47 900 cas Nous avons choisi de consid rer les valeurs hautes 10 15 ce qui indique qu entre 47 900 et 72 000 nouveaux cas par an de BPCO sont attribuables l environnement Le co t des BPCO attribuables l environnement doit tre valu en tenant compte de la s v rit En mati re de co ts nous nous fondons sur l tude SCOPE 4 En appliquant ces valeurs au nombre de cas ventil s par gravit n
36. ntre 1 milliard d euros an 2 milliards d euros an dans notre tude Notre estimation du co t pour le syst me de soin fran ais de ces pathologies et des hospitalisations m me incompl te et sous estim e pr sente l avantage d tre facilement comprise et partag e par l ensemble des citoyens on peut qualifier en raccourci cette estimation 14 de co t pour la s curit sociale Ce type d estimation est moins sujet d bats ou controverses plus accessible que les valeurs issues des m thodologies fond es sur les co ts intangibles et le consentement payer valeur de la vie et de la souffrance DALY et QALY par exemple Cette estimation peut tre utile dans les d cisions politiques Discussion Les FAE que nous avons retenues pour les diff rentes pathologies tudi es sont issues de la litt rature scienti fique Leurs calculs sont entour s d incertitudes qui sont larges et dans la plupart des cas nous avons consid r l intervalle d incertitude le plus large Ainsi nos estima tions doivent tre consid r es comme des ordres de grandeurs Un prochain travail pourrait tre d affiner ces FAE par exemple en les estimant r gion par r gion et en les appliquant la seule population de la r gion consid r e Il semble exister un manque notable de donn es sur les co ts ventil s par maladie par ge ou encore par gravit de maladie Nous avons donc t contraints des estimations Par exempl
37. nvironnement sur l ensemble des cas connus Elle est le plus souvent exprim e en pour centage Elle peut tre connue par une tude pid miologique ou tre obtenue en d duisant la part du tabac et des expositions professionnelles valeurs publi es dans la litt rature scientifique avec une marge d incertitude li e aux effets additifs ou multiplicatifs Une fois cette part connue elle est appliqu e l ensemble des cas d nombr s pour conna tre le nombre de cas attribuables l environnement Certai nes FAE ainsi valu es ont permis d en d duire d autres par exemple celle de la BPCO permet d approcher celle de la BC C Rafenbersg et al Minist re de la Sant Organismes d tat d di s la sant Cnam Inserm Has Irdess M decins de ville pharmaciens cabinets d examens H pitaux cliniques Mutuelles assurances compl mentaires Soci t de transport et de taxi Figure 1 P rim tre de l tude le syst me de soin fran ais Figure 1 Study scope French health care system Source Rafenberg Dixsaut Annesi Maesano Fabricants de prod its usage m dical Fabricants de m dicaments e Organismes d tat partietlement d di s la sant Anses Cnrs Fa Les h pitaux et cliniques sont inclus dans le syst me de soin la totalit de leurs activit s s inscrit dans celui ci Les fabricants de m dicaments sont cheval sur le syst me de soin une partie de leurs activ
38. osph rique entra ne une augmentation de l incidence et de la pr valence des maladies respiratoires ou cardio vasculaires et des d c s qui leur sont li s aussi bien l occasion des pics de pollution que du fait de la pollution de fond Ces pathologies ne sont pas uniquement attribuables la pollution de l air ext rieur la pollution peut provenir de l air int rieur d une surexposition professionnelle ou tre induites par une association d expositions air int rieur ext rieur exposition professionnelle tabac etc Nous avons principalement pris en compte les tudes relatives la pollution de l air ext rieur et les associations d autres facteurs de risques Les principales maladies respiratoires que nous avons consid r es sont l asthme As les bronchites aigu s BA ou les bronchites chroniques BC les cancers des voies respiratoires et les broncho pneumopathies obstructives chroniques BPCO Les co ts engendr s pour le syst me de soin restent mal connus et tr s approximatifs dans les tudes sur la pollution de l air L objet de cette tude est d affecter des valeurs au co t unitaire de prise en charge de chacune des maladies et des hospitalisations puis de pr ciser le pourcentage de maladies ou de d penses attribuables la pollution de l air afin d obtenir un co t pour le syst me de soin Des tudes et des mod les existants imparfaits Dans le cadre de cette tude nous nous sommes partic
39. ous obtenons un co t pour le syst me de soin compris entre 124 millions d euros an et 186 millions d euros an tableau 1 valuation du co t des bronchites chroniques simples BC La BC est la plupart du temps provoqu e par le tabagisme la pollution de l air ou une exposition professionnelle les causes s associent ou se cumulent Ces bronchites sont r versibles par exemple si le patient est loign des sources de pollution ou arr te de fumer Il n a pas t possible de trouver des donn es relatives au nombre annuel de cas de BC Notre tude a donc r alis une estimation des cas attribuables l environ nement et des co ts m dicaux directs Nous savons que les sympt mes de la BC ne pr disent pas la survenue d une BPCO apparition d un trouble ventilatoire obstructif irr versible mais environ 20 des patients atteints de BC pr senteront une BPCO Nous avons estim que l volution se faisait de BC BPCO l g re Le nombre total de nouveaux cas de BPCO l g re par an tant estim environ 239 782 en appliquant la valeur de 20 de BC voluant en BPCO ces 239 782 cas le nombre de nouveaux cas de BC simple peut tre estim environ 1 200 000 nouveaux cas par an Pour d terminer la FAE nous utiliserons le raisonne ment suivant 80 pour le tabac 10 pour les expositions professionnelles Il reste 10 du total des BC attribuables l environnement Le nombre de nouveaux cas annuels de BC s
40. r le co t moyen annuel du traitement des BC simples nous reprendrons la gt B ta 2 stimulant ou anticholinergiques Dictionnaire VIDAL 33 millions valeur moyenne des co ts des traitements associ s aux BPCO moyennes que propose l tude SCOPE soit 600 euros par an Nous associons ce co t les trois consultations m dicales 23 euros La BC et les comorbidit s associ es sont responsables d arr ts maladie Il est difficile d estimer pr cis ment la dur e de ces arr ts et la population concern e Cepen dant une tude indique que 16 9 5 des personnes atteintes de BC ont au moins un mois d arr t maladie dans l ann e Nous retiendrons cette valeur en l absence d une ventilation du pourcentage d arr t par dur e En appli quant la valeur de 48 43 euros le co t des arr ts peut tre estim environ 33 millions d euros tableau 2 valuation du co t des bronchites aigu s BA La BA est la plupart du temps provoqu e par une infection virale des voies a riennes 80 90 des cas et survient brusquement sur une courte p riode par opposition une BC qui s tale sur plusieurs mois La BA peut aussi tre li e une exacerbation d une pathologie chronique Les ph nom nes peuvent tre intenses et n cessiter une hospitalisation notamment chez les personnes g es et les enfants Il n y a pas de compte double pour les hospitalisations qui font l objet d un compte particulier voir c
41. s priv s ou aides domicile CONSID R S DANS L TUDE Co ts m dicaux directs co t desoi desme C co rderanemen e nr Co t de l hospitalisation Co t des arr ts de travail EES SS p riode de 15 ans est compris entre 20 000 et25 000 euros au lieu de 3 300 euros Le fait de ne pas avoir d fini de cat gorie sp cifique BPCO dans l tude Ademe PREDIT est aussi un l ment suppl mentaire qui plaide en faveur d un amalgame entre les BC et BPCO avec la cons quence de masquer une partie des vraies BC et une large part des BPCO tr s co teuses en soins Il n a pas t possible de d terminer avec pr cision le nombre de nouveaux cas annuels de BPCO tous stades confondus La seule donn e annuelle connue est cons titu e par environ 40 000 nouveaux cas diagnostiqu s BPCO admis en ALD 14 insuffisance respiratoire grave 2009 selon le minist re de la Sant Ces 40 763 cas correspondent tous des stades s v res selon les crit res de reconnaissance de l affection de longue dur e Cette population semble sous estim e car de nombreux malades de BPCO s ignorent d autres ne rentreront pas dans une classification ALD maladie respiratoire chronique car ils souffriront aussi d affec ALD affection de longue dur e Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique pour le syst me de soin fra
42. s 13 pour les 45 64 ans et 57 pour les 65 ans et plus Ces indices de morbidit sont plus lev s aux extr mes de la vie moins de 25 ans et plus de 65 ans On retrouve ici la sensibilit accrue la pollution de l air de ces tranches d ges L tude de Chanel et al 1 propose un nombre annuel de BA attribuables la pollution de l air de 450 218 cas mais uniquement pour les enfants de moins de 15 ans environ 4 5 du total des 10 millions de cas ce qui est dans l ordre de grandeur de la FAE Nous retiendrons cette valeur de 4 5 pour les enfants de moins de 15 ans Il reste 9 5 millions de cas dont une part peut tre attribu e la pollution de l air chez les adultes 9 Comme il n est pas possible d valuer la fraction attribuable la pollution de l air applicable aux 9 5 mil lions de cas de BA des adultes notre tude a pris le parti d approcher cette valeur par d autres moyens La litt rature scientifique recense de nombreuses tudes sur le tabac Nous savons que 80 des BPCO 2 80 90 des cancers bronchiques 10 et des BC lui sont imputables En l absence de donn e de la litt rature sur le pourcentage de BA chez les adultes attribuables l environnement nous avons donc extrapol empiriquement aux BA les valeurs de cette r partition Nous proposons d affecter 80 des 10 mil lions de cas de bronchites au tabagisme actif ou passif et ou la sensibilit naturelle des individus g n tiqu
43. t aux broncho pneumopathies chroniques obstructives Cette confusion est r p t e dans les mod lisations des impacts sanitaires de la pollution de l air NEEDS EXTERNE CAFE etc La valeur avanc e dans l tude Ademe PREDIT de 1999 pour les bronchites chroniques est de 3 300 euros 15 ans avec un co t annuel de 220 euros par an Le fait d affecter une dur e de 15 ans pour la BC n est pas fond une telle dur e de 15 ans tant plut t celle de la dur e de survie moyenne des patients atteints de BPCO En parall le nos estimations sur le co t annuel des BPCO l g res que nous avons rapproch en termes de co ts de traitements des BC sont trois fois sup rieures la valeur de 220 euros voir chapitre valuation du co t des bronchites chroniques simples BC Cette diff rence ne peut pas tre expliqu e par l actualisation du co t entre 1999 et 2011 mais certaine ment par une sous estimation des protocoles th rapeu tiques dans les tudes pr c dentes confusion BPCO BC et ou en raison de l volution th rapeutique Si toutefois la cat gorie BC de l tude Ademe PREDIT recouvrait des BPCO la valeur de 3 300 euros pour la dur e de 15 ans serait alors tr s fortement inf rieure aux valeurs attendues sur cette m me p riode titre d ordre de grandeur en consid rant arbitrairement une volution progressive sur 15 ans de la BPCO que le patient passe 6 ans au stade l ger 6 ans au stade moyen et
44. talit de la population et d obligations r glementaires en mati re de qualit de l air directives europ ennes transpos es en droit fran ais une meilleure connaissance des co ts induits par la pollution de l air pour le syst me de soin fran ais peut repr senter une donn e importante dans l laboration d une politique de sant publique L objet de cette tude est d approcher au plus pr s les co ts de la part attribuable la pollution de l air dans le montant de prise en charge par le syst me de sant de cinq maladies respiratoires les plus r pandues des hospitalisations pour ces pathologies ainsi que des hospitalisations li es aux pathologies cardiovasculaires Ces co ts sont g n r s l occasion de la prise en charge du patient par le syst me de soin co ts de consultations de traitements d examens ou encore d hospitalisation L tude a aussi tent d approcher les co ts des prestations sociales vers es aux malades et li es aux arr ts de travail en relation avec ces pathologies L valuation est r alis e soit pour les nouveaux cas d clar s dans l ann e soit lorsque cela n est pas possible en affectant un pourcentage la fraction attribuable l environnement l ensemble des co ts annuels de prise en charge d une pathologie par le syst me de soin Certains co ts unitaires de prise en charge en rapport avec une pathologie ont t reconstitu s en tenant compte des pratiques m dicales actuelles R
45. ts m di caux directs des BA Le prix d une consultation sans d passement chez le g n raliste est de 23 euros rem bours 22 Le co t de l antitussif le moins cher sur le march est d environ 5 euros source H A S produit encore prescrit en 2011 une bo te d antalgique co te environ 2 euros et le moins co teux des antibiotiques vis e pulmonaire co te environ 4euros bo te si n cessaire Cependant le co t total moyen de l ordon nance en 2007 est estim par l Irdes Institut de recherche et documentation en conomie de la sant 29 40 euros pour les prescriptions des BA de la grippe de la toux et des affections aigu s des voies respiratoires sup rieures 13 Nous pr f rons additionner la valeur de l Irdes aux 23 euros de la consultation Le montant est d environ de 52 euros tableau 3 valuation du co t de l asthme As L enqu te GINA 2006 14 estimait que six asthmatiques sur dix pr sentaient des sympt mes de la maladie insuffisamment contr l s En 2008 la Cnam Caisse nationale d assurance maladie indiquait qu environ un quart des personnes atteintes d As persistant n taient pas soign es correctement Depuis la prise en charge des As intermittents et persistants s est am lior e gr ce de nouveaux traitements etune g n ralisation des traitements Caisse nationale de l assurance maladie CNAM r gles de calcul des indemnit s journali res des arr ts maladie www ameli fr C
46. uli rement int ress s aux valeurs de l tude Ademe PREDIT 1 tude r alis e en 1996 avant les r sultats d APHEKOM en 2013 Cette tude reposait sur l tude APHEA dans 15 villes europ ennes Elle mod lisait l exposition des populations la pollution de l air sur l ensemble du territoire Depuis cette poque les r sultats publi s en 1999 font r f rence en mati re d valuation et de m thodologie d valuation des impacts sanitaires de la pollution de l air Dans les travaux cit s ci dessus des simplifications dont il faut tenir compte ont pu tre faites en ce qui concerne La d finition des groupes de pathologies confusion entre BC et BPCO et donc sur l volution en termes de mortalit l une tant irr versible et volution invali dante l autre non 1 L tude APHEA sur 15 villes europ ennes repr sentait 25 millions d habitants ERPURS pour l le de France en 1994 PREDIT a r alis une extrapolation sur l ensemble de la Suisse la France et l Autriche partir des villes de chaque pays APHEA s appelle aujourd hui APHEKOM et value l exposition dans 26 grandes villes d Europe A Garric s interroge sur la r alit d un tel chiffrage dans un article publi le 06 mars 2013 sur www lemonde fr Les particules fines causent elles vraiment 42 000 morts par an en France Environ Risque Sante Vol 14 n 2 mars avril 2015 valuation a minima du co t de la pollution atmosph rique
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