AccidentNucléaie_ IodeStable_20110309
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1. on consid re en se basant sur des hypoth ses prudentes que la relation dose fr quence de l effet est in aire avec un coefficient de risque de cancer mortel radioinduit qui est valu 5 10 mSv Cela signifie que si chaque individu d une population de 100 000 personnes pr sentant une distribution d ges courante re oit 5 mSv on pourrait d plorer dans la suite 25 cas de cancer mortel radioinduit A l inverse si gr ce une intervention on fait en sorte que 100 000 personnes re oivent chacune 5 mSv en moins on estime avoir vit 25 cas de cancer mortel radioinduit Il faut y rajouter peu pr s autant de cas en moins de cancers curables radioinduits et quelques cas en moins de maladies h r ditaires dans la descendance risque connu avec nettement moins de pr cision Il faut signaler par ailleurs que le risque de cancer radioinduit varie selon l ge de minimum 2 3 fois plus que la moyenne chez les jeunes enfants a 2 ou 3 fois moins chez les personnes g es Les enfants sont donc consid r s comme un groupe prot ger en priorit d autant plus que chez eux le risque d alt ration du patrimoine h r ditaire est susceptible de s exprimer pleinement Pour chaque intervention les niveaux guides ont t choisis de mani re a r duire autant que possible la fr quence des effets stochastiques susceptibles d tre radioinduits dans la population sans que pour autant que ce gain sanitaire ne soit d pass2. par les d triments particuli rement le d triment sanitaire li s a l intervention Ces niveaux guides sont envisager dans le contexte de mesures d application g n rale concernant toute la population Des niveaux s lectifs plus s v res destin s am liorer la protection des enfants seront envisag s en fonction des possibilit s A l inverse des niveaux plus souples 8 mars 201 FANC AFCN 9 seront possibles pour certains groupes soit en raison de leur fonction on ne peut pas par exemple confiner le personnel de secours l int rieur d un b timent soit parce que l intervention comporte pour eux plus de risques Parmi les effets stochastiques il faut mentionner part la question des cancers de la thyro de radioinduits ceux ci sont pour la plupart curables L accident de Tchernobyl a cependant montr que l on avait sous estim le risque et la gravit des cancers de la thyro de induits par l exposition interne aux iodes radioactifs et cela particuli rement pour les enfants et plus particuli rement encore pour les enfants en bas ge jusque 3 4 ans EC 2000 C est pourquoi on peut voir que les niveaux guides pour la recommandation de prise pr ventive d iode stable sont diff rents pour d une part les enfants adolescents et jeunes jusque 18 ans y compris les femmes enceintes et allaitantes et d autre part les adultes Ceci provient de la grande diff rence entre ces deux groupes en ce qui concerne
3. 30 ans en Belgique Andry 2009 Chez l enfant m me si le pronostic en termes de survie reste tr s favorable un certain nombre d entre eux subiront des cons quences li es aux traitements s quelles post op ratoires 8 mars 201 FANC AFCN 17 directes en raison de l invasion locale et risques a plus long terme suite au traitement des m tastases ventuelles et a la prise lifetime de substitutifs hormonaux Demidchik 2007 Comme nous l avons vu plus haut la prise de comprim s d iode stable inoffensive pour les enfants et jeunes adultes peut par ailleurs dans certains cas avoir des effets ind sirables s rieux chez les adultes d un certain age hyperthyro die pouvant entra ner des complications cardiaques en cas de maladie de Graves Basedow latente ou en r mission ou de goitre autonome Ce risque d induction d hyperthyroidie ou de crise thyr otoxique est nettement plus important dans les r gions de carence iod e ce qui est le cas pour une grande partie de notre pays CSS 2009 WHO 2007 Delange 2000 Au bilan a prise des comprim s diode n est pas recommand e chez l adulte au del de 40 ans tant que les doses attendues sont encore relativement basses les risques li s la prise des comprim s pouvant tre plus grands que le risque de l exposition aux radio iodes recommander d office la prise des comprim s irait donc l encontre du principe Primum non nocere Mais il y a quelques exceptions importantes
4. acn la plupart du temps sur le visage et les membres Myotonie cong nitale anomalie cong nitale tr s rare qui s accompagne de raideur des muscles Si vous pensez appartenir l une de ces cat gories il est pr f rable que vous consultiez pr ventivement votre m decin 10 EFFETS INDESIRABLES Les comprim s d iode peuvent dans des cas exceptionnels modifier le fonctionnement de la thyro de Cela ne fait toutefois pas le poids face au risque accru de cancer de la thyro de en cas de non prise des comprim s Les personnes sensibles sont Les b b s dont la m re a pris des comprim s d iode pendant la grossesse Les nouveau n s et les b b s qui des comprim s d iode ont t administr s Les personnes qui souffrent ou ont souffert d une maladie thyro dienne Si vous ou votre enfant appartient l une de ces cat gories vous devez consulter votre m decin le plus vite possible apr s la prise des comprim s d iode Des maux d estomac passagers peuvent appara tre surtout quand les comprim s sont pris jeun ou avec une boisson alcoolis e Vous devez consulter un m decin si ces sympt mes persistent Si vous souffrez ou si votre enfant souffre de troubles tels que transpiration palpitations cardiaques perte de poids fatigue ou diarrh e pendant une p riode d une semaine trois mois apr s la prise de comprim s d iode vous devez consulter votre m decin Ceci vaut certainement pour les personne
5. e et que son indication ou ses modalit s peuvent d pendre des autres mesures prises il est n cessaire d envisager cette question dans le contexte global de la gestion des situations d urgence nucl aire C est pourquoi l article d butera par une discussion de l approche collective du probl me des interventions en cas d accident nucl aire 2 La protection de la glande thyro de par l iode stable dans le contexte global des plans d urgence 2 1 Le principe de base des interventions la justification A la diff rence de ce que l on appelle en jargon de radioprotection des expositions planifi es c est dire des activit s humaines qui impliquent par nature une exposition additionnelle de certaines personnes aux radiations ionisantes mais o la situation est sous contr le et peut donc faire l objet de mesures r glementaires telles que la soumission des limites de dose les accidents nucl aires constituent des situations dont e contr le a t au moins partiellement perdu La seule chose que les autorit s puissent faire c est d essayer par diff rents types d intervention de diminuer autant qu il est raisonnablement possible de le faire le d triment subi par la population victime de l accident et par la soci t en g n ral Mais le rem de est parfois pire que le mal L vacuation de la population d une grande ville par temps de verglas peut faire plus de victimes que n en ferait l exposition de celle
6. geant donc celle ci ATTENTION Les comprim s d iode prot gent votre thyro de uniquement contre l iode radioactif et pas contre d autres substances radioactives ou contre les rayonnements externes C est la raison pour laquelle l ingestion de comprim s d iode s accompagne la plupart du temps d autres mesures de protection telles que le confinement rester l int rieur d un b timent portes et fen tres ferm es et viter l ingestion d aliments et boissons contamin s 4 QUAND PRENDRE DES COMPRIMES D IODE DE FA ON PREVENTIVE La prise de comprim s d iode est une mesure de pr caution qui ne doit pas toujours tre appliqu e m me la suite d un accident nucl aire Si la prise des comprim s est n cessaire vous en serez inform par les autorit s via des messages diffus s la radio TV par Internet SMS ou via des haut parleurs La protection de votre thyro de est la plus efficace lorsque vous absorbez les comprim s d iode peu avant ou peu apr s l exposition l iode radioactif Si vous prenez les comprim s d iode beaucoup trop t t ou quelques heures apr s l exposition vous tes moins prot g s La prise de comprim s d iode plus de 24 heures apr s l exposition n offre plus de protection LES COMPRIMES NE PEUVENT JAMAIS ETRE PRIS DE PROPRE INITIATIVE MAIS UNIQUEMENT SUR RECOMMANDATION DES AUTORITES COMPETENTES 8 mars 2011 FANC AFCN 26 Figure 2 Regardez la TV ou coutez la radio et attendez les rec
7. recommander d office l ingestion g n rale de comprim s d iode quelle que soit l importance de l accident En pratique en cas d alerte des sp cialistes repris dans un r le de garde se r unissent Bruxelles au CGCCR Centre gouvernemental de Coordination et de Crise o toutes les donn es relatives l accident sont rassembl es notamment celles portant sur le terme source probable d sur la composition et l importance probables du rejet en fonction du type d accident Sur base de mod les et de programmes informatiques les responsables peuvent alors valuer les doses que la population risque de recevoir en fonction de la distance par rapport au site de l accident et des conditions m t orologiques Ces doses B mars 2011 FANC AFCN 5 attendues sont valu es quant a leurs cons quences sanitaires potentielles et ces derni res sont a leur tour compar es aux risques et inconv nients ventuels li s aux contre mesures elles m mes 2 3 Le principe des niveaux de dose d intervention et les niveaux quides belges Comme il est difficile voire impossible en cas d accident de d cider en toute s r nit du moment o une intervention s av re justifi e apr s avoir soupes tous les l ments d appr ciation en cause notamment sur le plan thique la plupart des pays jugent utile de r aliser froid c est dire en dehors de toute situation d urgence cet exercice de justification sur la base de c
8. t ses clients de motiver ceux ci et de prodiguer les conseils ou les mises en garde n cessaires r duisant de la sorte le risque d effets secondaires pour les patients Une information sp cifique pour tous les pharmaciens et m decins est pr vue sur le site d vou aux urgences www risquenucleaire be A leur demande des s ances d information cibl es pourraient tre organis es dans les zones proches des installations nucl aires 8 mars 2011 FANC AFCN 22 Le syst me incite galement les responsables de familles a discuter cette mesure de protection avec leur pharmacien au lieu de se contenter de simplement recevoir une bo te qui serait pr distribu e domicile dans le syst me alternatif du toutes bo tes Il vite galement un autre cueil important du syst me toutes bo tes savoir le risque d accident par intoxication favoris par les manipulations hors contr le de m dicaments par exemple par de jeunes enfants ayant acc s au contenu de la bo te aux lettres familiale ou des paquets d enveloppes dispos s dans le hall d un immeuble pratique courante 4 2 L organisation de la distribution par zones autour des sites nucl aires belges Le sch ma g n ral adopt en Belgique est le suivant e Zone des 20 km 10 km pour Fleurus Pour la population habitant dans un rayon de 20 km autour des centrales nucl aires 10 pour l IRE a Fleurus le syst me pr vu est une
9. un niveau suffisamment central pour pouvoir prendre un maximum d l ments en compte En Belgique les situations d urgence nucl aire sont l galement du ressort des autorit s f d rales et la d cision de prendre des contre mesures se fait ce niveau Ainsi le plan d urgence stipule clairement que les comprim s d iodure de potassium ne doivent tre pris qu en cas de situation d urgence nucl aire et sur recommandation expresse des Autorit s invitation qui sera faite via les m dias classiques radio et t l vision mais galement via internet le syst me de sir nes haut parleurs les voitures de la police locale La raison de cette prise en charge au niveau f d ral est notamment que la gravit d un accident peut varier fortement depuis l incident mineur avec un rejet peine sup rieur aux rejets de routine jusqu l accident majeur de type Tchernobyl et que seules les Autorit s disposent de la totalit des informations disponibles permettant d valuer l importance du risque Ce risque doit tre pes vis vis de celui pr sent par les mesures d intervention elles m mes la plupart des interventions comportant un certain d triment sanitaire et ou un certain co t conomique et social Malgr sa relative innocuit m me la prise de comprim s d iode stable par une large couche de la population est susceptible d entra ner chez certains des effets secondaires plus ou moins graves il n est donc pas justifi de
10. 20 gouttes au compte gouttes officinal contient une dose d environ 100 mg d iode total iode et iodure de potassium 8 mars 201 FANC AFCN 19 Un ml de teinture d iode solution alcoolique soit 60 gouttes au compte gouttes officinal contient galement environ 100 mg d iode total iode et iodure de potassium Si liode est contre indiqu et si l loignement par rapport au risque est impossible il existe d autres moyens de se prot ger contre l iode radioactif Goulko 2004 Reiners in press Ainsi chez l adulte jeune on peut envisager l administration de perchlorate de sodium ou de perchlorate de potassium la dose de 2 x 0 5 g p o par jour Vu les effets secondaires parfois tr s graves an mie aplastique dus a ces produits leur administration n est envisageable que si des doses thyroidiennes tr s lev es sont a craindre m me si les informations les plus r centes semblent indiquer que ce grave effet ind sirable ne se pr sente pas apr s une administration de courte dur e En ce moment les m dicaments contenant du perchlorate ne sont pas commercialis s sur le march pharmaceutique belge Il faut noter a ce propos qu un confinement bien r alis permet de r duire les doses d exposition de fa on tr s importante d un facteur deux cinq selon le type de b timent 3 2 6 Liode alimentaire carences et effets protecteurs L apport d iode alimentaire souhaitable est de l ordre de 100 150 microgramm
11. ci une petite dose de radiations ionisantes C est la raison pour laquelle il n est pas sage de prendre des mesures drastiques pour viter des expositions triviales ou m me pour viter un d passement des limites de dose qui sont d application en situation normale De m me ce serait une erreur de fixer des niveaux d intervention respecter tout prix en cas d accident nucl aire Cela pourrait conduire des interventions faisant plus de tort que de bien B mars 2011 FANC AFCN 4 Le principe essentiel a utiliser pour la prise de mesures d intervention en cas d accident nucl aire est donc que l intervention doit tre justifi e c est dire qu elle doit faire au bilan p us de bien que de mat la r duction du d triment radiologique doit tre suffisante pour justifier le d triment li l intervention Dans ce processus de justification il y a lieu d examiner tous les l ments d appr ciation en jeu m dicaux conomiques sociaux et thiques Une des difficult s thiques de base provient de l existence fr quente de situations o le risque radiologique est couru par un groupe particulier de la population alors que les inconv nients li s la contre mesure par exemple son co t ou ses cons quences conomiques affectent la soci t dans son ensemble 2 2 La n cessit d une approche centralis e Un corollaire de ce principe fondamental de justification est que les d cisions doivent tre prises
12. dans une boite La stabilit garantie est de 10 ans mais en r alit la stabilit chimique du produit conserv dans son emballage primaire blister atteint probablement 20 ans ou plus La validit des comprim s est v rifi e r guli rement La notice destin e au public pr sente dans la bo te est reproduite en annexe du pr sent article Cette notice tient compte des recommandations de l OMS WHO 1999 et des notices r dig es dans d autres pays confront s aux m mes probl mes Elle est parfaitement conforme aux recommandations faites en 2007 par les autorit s de s ret et de radioprotection de cinq pays voisins savoir la France la Suisse l Allemagne le Luxembourg et la Belgique 5 country agreement AFCN 2007 En ce qui concerne la Belgique le contenu de la notice a t approuv par le Conseil Sup rieur de la Sant et la Commission des M dicaments Les l ments essentiels en sont repris ci dessous et discut s 3 2 2 Posologie et mode d emploi Les comprim s doivent de pr f rence tre dissous La dissolution a deux avantages par rapport la prise des comprim s entiers le produit sera mieux support au niveau de l estomac l iode est une substance relativement caustique pour la muqueuse gastro intestinale et il sera plus vite r sorb et fournira donc plus vite la protection d sir e La dissolution qui est relativement lente peut se faire dans de l eau du lait ou du jus de fruit Cette derni r
13. distribution passive Dans chaque bo te aux lettres de la zone sera post e une enveloppe renfermant outre les documents d information sur les plans d urgence une information sp cifique qui invite les responsables de famille aller chercher des comprim s d iode stable une pharmacie locale de leur choix La simple pr sentation des cartes SIS des membres de la famille permettra d obtenir gratuitement une bo te de comprim s d iode par groupe de quatre personnes habitant cette adresse Une famille compos e d une 4 personnes recevra donc une boite partir de 5 personnes 2 boites et ainsi de suite Cette m thode sur base des cartes SIS mettra les autorit s sanitaires en mesure de v rifier l efficience du syst me Le syst me de retrait sur base de la pr sentation des cartes SIS remplace le retrait sur base des bons d iode utilis lors des campagnes de distribution en 1999 et 2002 Le plan d urgence pr voit galement une distribution pr alable pour les collectivit s situ es dans les m mes rayons ainsi que pour les bureaux de police et les services d intervention Parmi les collectivit s sont vis es notamment les cr ches les tablissements scolaires de l cole maternelle aux coles sup rieures les entreprises les tablissements de soins et m dico sociaux les centres de vacances et de loisirs Les responsables de ses collectivit s seront invit s remplir une demande lectronique sur le sit
14. e Toutes les formes d iode peuvent tre utilis es pour obtenir cette solution comprim s d iode stable poudre d iodure de potassium Lugol teinture d iode Le but est de saturer les m canismes de transport de la thyro de et d emp cher ainsi la captation des atomes d iode radioactif La rapidit de la prise est un l ment essentiel elle est illustr e par la figure 1 Verger 2001 En cas d exposition aig e l effet protecteur est maximum et proche de 100 lorsque l iode stable est ing r dans les 6 heures qui pr c dent la contamination ou imm diatement apr s Il tombe 50 quand ingestion a lieu la 5 heure apr s la contamination Toutefois dans une situation accidentelle typique caract ris e par le passage en quelques heures d un nuage radioactif la contamination et donc l accumulation d iode radioactif dans la thyro de se fait tr s progressivement heures et l ingestion d iode stable a encore un effet b n fique m me lorsqu elle est retard e de plusieurs heures apr s le d but de l accident Cela n emp che qu une prise nettement trop tardive des comprim s d iode c d plus de 48 heures apr s la fin de l exposition aux radio iodes peut avoir un effet pervers et augmenter consid rablement la dose de rayonnement la glande Dietlein 2007 Enfin on peut voir galement sur la figure 1 courbe du bas que la n cessit de prendre rapidement de l iode titre pr ventif est encore plus grande en cas de car
15. interdiction temporaire de consommation de lait de l gumes 3 Par la peau En g n ral l absorption par la peau intacte est n gligeable 3 COMMENT AGISSENT LES COMPRIMES D IODE Une des caract ristiques typiques de l iode non radioactif et radioactif est que celui ci est accumul dans la thyro de apr s absorption La thyro de a besoin d une petite quantit d iode naturel non radioactif pour pouvoir fonctionner Cette petite quantit 0 1 0 2 mg jour provient de notre nourriture 8 mars 2011 FANC amp AFCN 25 Sans mesures de protection l iode radioactif auquel vous tes expos serait absorb dans le corps et s accumulerait galement dans votre glande thyro de augmentant ainsi le risque de d velopper un cancer thyroidien Les comprim s d iode dans ce conditionnement contiennent une quantit importante d iode naturel sous forme d iodure de potassium 65 mg comprim Apr s absorption de ceux ci votre glande thyro de est ainsi satur e d iode figure 1 a Par cons quent liode radioactif auquel vous tes ventuellement expos n est plus absorb ni accumul dans votre glande thyro de celle ci est donc prot g e figure 1 b L exc s d iode non radioactif et radioactif est rapidement limin par voie urinaire a Figure 1 a Saturation de la thyro de avec de lode naturel provenant de comprim s d iode b Liode radioactif ne peut pas tre absorb ni accumul dans la thyro de prot
16. les comprim s d iode peuvent tre conserv s au moins 10 ans Une l g re coloration jaune brun tre des comprim s est possible apr s un certain temps mais cela ne modifie pas l efficacit des comprim s et est sans danger Si n cessaire les autorit s remplaceront les comprim s pr positionn s Ne jetez pas ces comprim s mais rapportez les votre pharmacien lorsqu il vous sera demand de venir chercher un nouveau stock 13 DEMANDE IMPERIEUSE DANS L INTERET DE VOTRE PROPRE SECURITE SUIVEZ TOUJOURS LES INSTRUCTIONS DES AUTORITES CELLES CI SONT LES MIEUX PLACEES POUR JUGER DE LA SITUATION ET RECOMMANDER DES MESURES DE PROTECTION SUPPLEMENTAIRES 8 mars 201 FANC AFCN 31 R f rences bibliographiques 1 Adams MJ Shore RE Dozier A et al Thyroid cancer risk 40 years after irradiation for an enlarged thymus an update of the Hempelmann cohort Radiat Res 2010 Dec 174 6 753 62 2 AFCN Common report on trans border harmonization of iodine prophylaxis and other linked protective action s in the first hours of an accident in Belgium France Germany Luxemburg and Switzerland unpublished document 2007 available at www fanc fgov be 3 AFCN Niveaux guides d intervention pour les situations d urgence radiologique Moniteur belge du 24 novembre 2003 56476 56478 4 Andry et al Thyroid cancers Rev Med Brux 2009 Sept 30 4 279 86 5 AR 2003 Arr t royal du 17 octobre 2003 portant fixation du plan d urg
17. pharmaceutique qui est mise en uvre l occasion de la distribution pr ventive de comprim s d iodure de potassium la population 3 2 4 Surdosage accidentel Les informations relatives des surdosages accidentels par l iodure de potassium sont extr mement rares Les sympt mes suivants ont t observ s apr s surdosage accidentel par d autres pr parations base dode vomissements r flexes de coloration bleue en cas d aliments contenant de l amidon maux de ventre et diarrh e qui peut tre sanglante d shydratation et choc possibles cas extr mes On a observ de rares cas de st nose de l sophage Des cas mortels ont t observ s apr s l ingestion de fortes quantit s de teinture d iode 30 250 ml Le traitement consiste en lavage d estomac l aide d une solution base d amidon de prot ines ou de thiosulfate de sodium 5 On y ajoutera un traitement symptomatique du choc et des d s quilibres hydro lectrolytiques En outre il est recommand de prendre contact avec le centre Antipoisons 070 245 245 3 2 5 Alternative la prise de comprim s diode En cas d indisponibilit de comprim s d iodure de potassium les pharmaciens peuvent pr parer des doses individuelles de poudre d iodure de potassium diluer voire des doses d j dilu es Une alternative consiste utiliser du Lugol ou de la teinture d iode en gouttes dilu es dans un verre de lait Un ml de Lugol solution aqueuse soit
18. Ainsi cette limitation relative li e l ge ne sera normalement pas appliqu e sauf avis contraire du m decin traitant pour une femme enceinte ou allaitante pour laquelle la recommandation de prise de comprim s peut rester valable ind pendamment de son ge le but essentiel tant la protection de l enfant Il sera de toute fa on souhaitable de soumettre ces femmes un suivi actif pendant la p riode qui suit l ingestion afin de d celer au plus vite toute perturbation qui pourrait se pr senter La prise de comprim s d iode par des adultes au del de 40 ans sera par ailleurs certainement indiqu e si l exposition attendue est susceptible de donner lieu des effets d terministes au niveau de la glande thyro de pouvant r sulter en absence de contre mesures en une ablation partielle ou totale de la glande doses tr s lev es Elle peut tre galement indiqu e pour des doses moins lev es et ce en raison du risque de cancer thyro dien certes faible mais augmentant avec la dose re ue et de la possibilit d induction de thyro dite auto immune chronique de type Hashimoto Ron 2010 Lyon 2006 Dans ces cas la recommandation par les autorit s de la prise de comprim s d iode pourrait tre tendue aux adultes de plus de 40 ans condition qu ils ne pr sentent pas de risque sp cifique thyro dien et ou cardiaque ou d autre contre indication d o l int r t d une discussion pr alable entre ces personnes et leur
19. Dans cette optique la distribution des stocks d iode stable juste apr s un accident a toujours pos chez nous comme l tranger un probl me majeur C est pourquoi dans le cadre du plan f d ral d urgence nucl aire les Autorit s belges ont opt pour une distribution pr alable pr distribution d iode stable dans les familles et collectivit s r sidant ou s journant dans les zones de planification d urgence rayon de 20 km autour des plus grandes installations nucl aires situ es en Belgique ou proximit de nos fronti res dans des pays voisins rayon de 10 km pour les installations nucl aires Fleurus 4 1 Le ons de l accident de Tchernobyl Les suites de l accident de Tchernobyl ont mis en lumi re surtout partir des ann es 1991 1992 la grande sensibilit des jeunes enfants vis a vis de l induction de cancers de la thyro de par l iode radioactif et le caract re particuli rement pr coce et agressif des cancers survenant dans cette population jeune Partout y compris dans les recommandations de l O M S les niveaux de dose d intervention ont d s lors t revus la baisse en tout cas pour les jeunes ce qui signifie que l ingestion des comprim s d iode est en cas d urgence radiologique indiqu e pour des doses potentielles la thyro de notablement plus faibles que celles retenues avant et en cons quence dans des zones g ographiques beaucoup plus tendues Rappelons que les exp riences de di
20. FANC amp AFCN nucleaire i je agence f d rale de contr le nucl aire ACCIDENTS NUCLEAIRES ET PROTECTION DE LA THYROIDE PAR L IODE STABLE P SMEESTERS L VAN BLADEL Agence f d rale de Contr le nucl aire Bruxelles Belgique Mots clefs accident nucl aire protection de la glande thyro de iode stable R sum En cas d accident nucl aire des substances radioactives peuvent tre lib r es dans l atmosph re et tre entrain es par les vents parfois grande distance de l installation en cause La pr sence d isotopes radioactifs de l iode parmi les substances rel ch es est pratiquement une constante lors d accidents affectant des r acteurs nucl aires La population peut tre expos e par inhalation directe lors du passage du nuage radioactif ou par ingestion d aliments contamin s suite aux retomb es L iode radioactif s accumule rapidement en quelques heures dans la glande thyro de qu il irradie s lectivement et o il peut induire des cancers Le moyen le plus appropri pour viter cette accumulation d iode radioactif est de prendre rapidement titre pr ventif de l iode stable non radioactif en solution dilu e Ceci suppose cependant que cet iode stable soit disponible au moment de l accident pour la population affect e L article d crit les principes et les modalit s pratiques de la protection thyroidienne par l iode stable en cas d accident nucl aire y compris la distribution la population
21. M Breitz H Breast milk excretion of radiopharmaceuticals mechanisms findings and radiation dosimetry J Muc Med 2000 41 863 873 UNSCEAR United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation 2000 Report Sources and Effects of Ionizing Radiation Volume II Effects New York United Nations 2000 Vandevijvere S Annemans L Van Oyen H et al Projected reduction in healthcare costs in Belgium after optimisation of iodine intake impact on costs related to thyroid nodular disease 7hyroid Nov 2010 20 11 1301 1306 Verger P Aurengo A Geoffroy B et al Iodine kinetics and effectiveness of stable iodine prophylaxis after intake of radioactive iodine a review 7hyroid 2001 Apr 11 4 353 60 World Health Organization Jodine Prophylaxis following Nuclear Accidents Proceedings of a joint WHO CEC Workshop July 1988 Pergamon Press Oxford 1990 World Health Organization Guidelines for Iodine Prophylaxis following Nuclear Accidents Update 1999 WHO Geneva 1999 World Health Organization UNICEF Jodine deficiency in Europe a continuing public health problem WHO Gen ve 2007 8 mars 201 FANC AFCN
22. RIM EN CAS DE SITUATION D URGENCE NUCLEAIRE OU RADIOLOGIQUE NOTICE DESTINEE A LA POPULATION 1 SITUATIONS D URGENCE DANS LESQUELLES DE L IODE RADIOACTIF EST LIBERE En cas de situation d urgence nucl aire ou radiologique a la suite par exemple d un incident dans une centrale nucl aire d un incident lors de la production du transport ou de l utilisation de substances radioactives ou de certaines attaques terroristes de I iode radioactif peut tre lib r dans l atmosph re Lorsque l iode radioactif p n tre dans le corps celui ci est accumul en forte concentration au niveau de la thyro de L exposition aux rayonnements de la thyro de qui en r sulte peut induire le cancer de la thyro de en particulier chez les enfants L accumulation d iode radioactif dans la glande thyro de peut tre emp ch e par la prise de comprim s d iode comme mesure de protection 2 COMMENT L IODE RADIOACTIF PENETRE T IL DANS LE CORPS L iode radioactif peut p n trer dans le corps de trois mani res 1 Par l inhalation d air qui contient de l iode radioactif Le danger d inhalation d iode radioactif peut tre partiellement cart en restant l int rieur d un b timent portes et fen tres closes 2 Par l ingestion d aliments solides et liquides qui contiennent de l iode radioactif Les autorit s prennent des mesures pour viter que des aliments contamin s soient consomm s par la population en instaurant par exemple une
23. ables enfants femmes enceintes mais sous r serve que la priorit des efforts d intervention aille aux groupes de population les plus expos s et les plus vuln rables Dans des circonstances exceptionnelles l intervention pourrait n tre justifi e que pour des doses sup rieures aux niveaux guides sup rieurs d intervention figurant dans le tableau mais sans toutefois atteindre le seuil des effets d terministes sur la sant 8 mars 2011 FANC AFCN Tableau 1 4FCW 2003 Mesure de protection Niveaux guides d intervention belges dose quivalente ou dose efficace Recommandation de mise l abri 5 15 mSv dose efficace int gr e sur 24 h Recommandation de prise d iode stable xx enfants et jeunes jusque 18 ans compris ainsi que femmes enceintes et allaitantes 10 50 mSv e adultes 50 100 mSv dose quivalente la thyro de Evacuation g n rale sauf groupes sp ciaux d finir 50 150 mSv dose efficace int gr e sur 7 jours Niveau d intervention g n ralement justifi La recommandation de prise d iode stable sera si possible et dans les cas appropri s combin e a une recommandation de mise l abri Le niveau guide pour la prise d iode stable doit tre compar la dose attendue la thyro de provoqu e par inhalation d air contamin pendant le passage du nuage Les doses la thyro de r sultant de l ingestion d aliments contamin s ne so
24. an au groupe social dans son ensemble 8 mars 2011 FANC AFCN 7 Le plan d urgence belge s carte de cette approche collective et accorde la priorit dans la limite du raisonnable a la protection sanitaire des individus Autrement dit dans la pr justification a froid des niveaux guides d intervention les facteurs conomiques ont t pris en compte mais certains co ts nets ont t accept s par la soci t par solidarit avec les victimes r elles et potentielles Ceci a pour cons quence pratique d abaisser les niveaux d intervention Comme les arbitrages sociaux peuvent varier d un pays l autre on comprend qu il n est pas facile d harmoniser les niveaux d intervention entre les diff rents pays et qu il est vain de vouloir fixer ceux ci sur une base purement scientifique Signalons au passage que les niveaux guides appliqu s en Belgique cadrent parfaitement avec les recommandations faites en 2007 par les autorit s de s ret et de radioprotection de cinq pays voisins a savoir la France la Suisse l Allemagne le Luxembourg et la Belgique 5 country agreement AFCN 2007 Cela dit quelles sont les bases du choix des niveaux guides d intervention belges Ces bases sont essentiellement m dicales Les trois principes suivis sont viter les effets d terministes limiter les effets stochastiques prot ger sp cialement les femmes enceintes en r alit les b b s qu elles portent Evi
25. autour des sites nucl aires belges Comme la protection thyroidienne par l iode stable n intervient en pratique jamais comme une mesure isol e et que son indication ou ses modalit s peuvent d pendre des autres mesures prises il est n cessaire d envisager cette question dans le contexte global de la gestion des situations d urgence nucl aire C est pourquoi l article d bute par la discussion de questions plus g n rales telles que la justification des interventions la n cessit d une approche centralis e le principe et le choix des niveaux d intervention 8 mars 2011 FANC AFCN 1 Introduction En cas d accident survenant dans une installation nucl aire des substances radioactives peuvent s chapper dans l atmosph re et tre entra n es par les vents parfois grande distance de l installation En pareil cas en Belgique comme dans d autres pays de l Union Europ enne un plan d urgence national AR 2003 est mis en uvre et les autorit s peuvent tre amen es prendre une s rie de mesures pour prot ger la population Le pr sent article d crit la situation actuelle mars 2011 dans notre pays et constitue une mise jour d un article quivalent publi dans les deux langues en 1998 et envoy ce moment tous les m decins du pays Fr hling 1998 Parmi les mesures de protection une des plus connues est la distribution pr ventive de comprim s d iodure de potassium la population menac e Ces comprim s
26. ce Pour les nouveau n s et les tr s jeunes enfants on redoute surtout l hypothyro die tandis que pour les adultes le d veloppement d une hyperthyro die constitue le risque majeur pour certaines cat gories de personnes La possibilit d hypothyroidie suite l administration d iode stable la femme enceinte ou au nouveau n effet Wolff Chaikoff doit tre surveill e activement afin d viter a tout pris le d veloppement d effets sur le syst me nerveux central qui peuvent aller jusqu au cr tinisme Une l vation de la TSH s rique accompagn e d une diminution de la T4 libre a t observ e de fa on transitoire l anomalie avait disparu vers le 18 jour chez 0 37 des nouveau n s trait s l ge de 2 jours en Pologne apr s l accident de Tchernobyl Naumann 1993 En ce qui concerne les adultes on sait que l administration de doses lev es d iode stable en cas de maladie de Graves Basedow latente ou en r mission ou d un go tre autonome peut d clencher une hyperthyro die ou m me plus rarement une crise thyr otoxique ce qui peut son tour entra ner des complications cardiaques pouvant tre graves Ce risque est nettement plus important dans les r gions de carence iod e On notera cependant qu il n y a pas eu suite la distribution d iode en Pologne apr s l accident de Tchernobyl de complications thyro diennes m me chez les adultes trait s pour affection thyro dienne 705 cas observ s En prat
27. e vous devez prendre la quantit de comprim s recommand e vu que vous prot gez ainsi galement votre futur b b Vous devez en informer votre m decin afin que l on puisse porter une attention particuli re aux r sultats de l examen de la thyro de effectu chez le nouveau n test de routine effectu chez tous les nouveau n s La quantit d iode pr sente dans des pr parations multivitamin es NE suffit PAS pour saturer la thyro de et ne constitue donc pas une alternative la prise des comprim s d iode pr sents dans ce conditionnement Si vous allaitez vous devez quel que soit votre ge prendre la quantit de comprim s d iode recommand e Vous pouvez ensuite poursuivre normalement l allaitement De plus le b b doit galement prendre son iode dans la quantit indiqu e la figure 3 par exemple dissous dans du lait maternel Les femmes enceintes et les femmes qui allaitent ne prennent de pr f rence qu une fois des comprim s Seulement en cas exceptionnel une deuxi me prise probablement plus faible peut tre recommand e par les autorit s 8 LES COMPRIMES D IODE UTILISES CHEZ LES PERSONNES DE PLUS DE 40 ANS Chez les personnes de plus de 40 ans la n cessit de prendre des comprim s d iode est contest e car la saturation de la glande thyro de dans cette cat gorie d ge est souvent moins indiqu e pour les deux raisons suivantes Le risque de d velopper un cancer de la thyro de la suit
28. e de l exposition a l iode radioactif diminue en fonction de l ge Chez les personnes de plus de 40 ans le d r glement de la fonction thyro dienne est plus fr quent en particulier dans les r gions pauvres en iode telles que la Belgique Ce d r glement augmente le risque d effets ind sirables la suite de la prise de comprim s d iode 8 mars 2011 FANC AFCN 29 Lorsque la fonction thyroidienne est s rieusement d r gl e probl me courant augmentant avec l ge les risques d une prise de comprim s effets ind sirables peuvent l emporter sur le b n fice de ceux ci viter le cancer de la thyro de Informez vous pr ventivement aupr s de votre m decin ou sp cialiste au sujet des b n fices et des risques de la prise d iode 9 CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES LA PRISE DE COMPRIMES DOIT ETRE EVITEE Les comprim s d iode ne peuvent pas tre pris par des personnes souffrant des affections suivantes Hypersensibilit l iode connue une affection tr s rare ne pas confondre avec l hypersensibilit plus courante aux produits de contraste utilis s lors des examens radiologiques Dermatite herp tiforme ou maladie de D hring dermatose chronique Vasculite hypocompl mentaire inflammation des parois vasculaires due une allergie Iododerma tuberosum dermatose tr s rare caract ris e par l apparition soudaine apr s prise d iode de petits boutons qui ressemblent tr s fort ceux d
29. e forme masque bien le go t mod r ment d sagr able et convient donc particuli rement pour les enfants La solution ne se conserve pas et doit tre bue sans attendre Il faut viter la prise simultan e de substances irritant la muqueuse gastrique alcool Aspirine Dans les heures qui suivent la salive peut avoir un go t m tallique qui dispara t progressivement La posologie varie selon l ge et elle figure en d tail dans la notice en annexe Vu la demi vie sanguine de l iodure de l ordre de 6 heures la protection offerte par une prise unique est de 24 heures au moins Sauf contrordre l administration sera unique un seul jour Dans des conditions exceptionnelles une administration prolong e pourra tre recommand e la dose administrer sera alors tr s probablement adapt e vers le bas Une diminution de la posologie de d part d un facteur 2 4 selon le cas peut suffire pour offrir une protection ad quate Verger 2001 Une telle administration prolong e est cependant fortement d conseill e pour les femmes enceintes ou allaitantes 8 mars 201 FANC AFCN 14 et les nouveau n s dans leurs cas une dose unique doit tre administr e En effet des doses massives d iode stable telles que celles utilis es dans le contexte d un accident et qui correspondent a pr s de mille fois la dose journali re requise physiologiquement peuvent induire un blocage de la fonction thyroidienne du foetus ou du nouveau n av
30. e www risquenucleaire be Ils recevront alors un bon qui permet le retrait de 8 mars 201 FANC AFCN 23 comprim s d iode aupr s de la pharmacie de leur choix dans la zone Le nombre de boites correspondra comme pour les familles une boite par 4 personnes Enfin des stocks de r serve de comprim s sont encore pr vus dans les pharmacies des zones un minimum de 960 boites unitaires par pharmacie a tout moment e Population belge dans son ensemble Plusieurs stocks de comprim s d iode d centralis s existent aupr s des unit s de la protection civile Liedekerke Brasschaat Ghlin Crisn e Jabbeke et Libramont Un important stock central de comprim s est disponible galement et est reparti sur deux sites En outre des produits de base contenant de l iode stable sont obligatoirement disponibles au sein de chaque pharmacie du territoire Obligation d coulant de AM 04 02 99 et de l AR 21 01 09 Parmi ces produits le poudre d iodure de potassium est de loin le plus important En cas de besoin ces stocks de guerre peuvent servir a approvisionner l ensemble de la population puisque par pharmacie une quantit de 500gr de poudre de KI est pr vue 8 mars 2011 FANC amp AFCN 24 ANNEXE IODURE DE POTASSIUM Notice d information destin e la population A prendre uniquement en cas d accident nucl aire et sur ordre des autorit s L UTILISATION DE COMPRIM S D IODE 65 MG D IODURE DE POTASSIUM PAR COMP
31. ec en cons quence le d veloppement d une hypothyro die effet Wolff Chaikoff WHO 1988 Si cette condition persistait des cons quences graves au niveau du fonctionnement c r bral pourraient en r sulter cr tinisme Les nouveau n s et les foetus d s qu ils commencent concentrer l iode c est dire a partir de la 10 me 12 me semaine de la grossesse sont cependant plus sensibles l induction d un cancer thyro dien il ne faut donc pas h siter employer les comprim s d iodure de potassium mais il faut se limiter une administration unique ce qui suppose la prise d autres mesures telles que leur loignement ou vacuation en cas de persistance du risque Par ailleurs il est imp ratif dans la suite ou apr s la naissance d effectuer des contr les de la fonction thyro dienne de l enfant en particulier dosage de la TSH En Belgique un test de la fonction thyroidienne recherche d hypothyroidie cong nitale est r alis d office chez les nouveau n s en maternit 3 2 3 Effets secondaires et contre indications Les effets secondaires non thyroidiens sont assez fr quents mais pour la plupart d entre eux sans gravit Il s agit le plus souvent de troubles gastro intestinaux pouvant aller jusqu aux vomissements et de rashs cutan s qui peuvent survenir chez quelques pourcents des enfants Ces deux types d effets sont passagers et ne demandent en g n ral aucun traitement part rassurer Dans les cas les pl
32. ence en iode vu l avidit pour l iode de la glande thyro de carenc e qui risque d tre charg e en iode radioactif avant qu on ait eu le temps de la saturer par de l iode stable 8 mars 2011 FANC AFCN 12 Exposition a l iode radioactif 100 100 80 8 5 2 60 50 Qa w 40 G O E 20 0 48 36 24 12 9 6 3 0 3 6 lt 4 gt Ingestion du comprim AVANT exposition h Ingestion APRES exposition h iodine sufficient iodine deficient Percentage of averted dose 100 80 60 40 20 0 20 40 Time of KI administration relative to radioiodine exposure hours Fig 1 Variations de l efficacit du blocage de la fixation thyroidienne de l iode radioactif par la prise dode stable iodure de potassium en fonction du moment de cette prise intervalles en heures La figure illustre la n cessit d ing rer liode stable avant ou aussi vite que possible apr s le d but de l exposition l iode radioactif particuli rement en cas de carence en iode courbe du haut d apr s Becker 1988 modifi par Verger 2001 courbe du bas 8 mars 2011 FANC AFCN 13 3 2 Les comprim s d iode stable 3 2 1 Pr sentation Les comprim s qui seront disponibles en Belgique dans le cadre des plans d urgence nucl aire sont des comprim s de 65 mg d iodure de potassium 50 mg d iodure s cables en quatre fragments Ils sont contenus dans des conditionnements de 10 comprim s blister tanche
33. ence pour des risques nucl aires pour la territoire belge Moniteur belge du 20 novembre 2003 55874 55908 6 Becker D V Accidents de r acteurs nucl aires Les strat gies de sant publique et leurs implications JAMA 1988 13 33 40 7 Cardis E Kesminiene A Ivanov V et al Risk of thyroid carcinoma after exposure to 1311 in childhood J Nat Canc Inst 2005 97 1 9 8 Cardis E Howe G Ron E et al Cancer consequences of the Chernobyl accident J Radiol Prot 2006 26 127 140 9 CSS Conseil sup rieur de la sant Avis relatif une strat gie visant augmenter l apport iod en Belgique Avis n 8549 Bruxelles 2009 10 CSS Conseil sup rieur de la sant Recommandations nutritionnelles pour la Belgique R vision 2009 Avis n 8309 Bruxelles 2009 11 Delange F Van Onderbergen A Shabana W et al Silent iodine prophylaxis in Western Europe only partly corrects iodine deficiency the case of Belgium European Journal of Endocrinology 2000 143 189 196 12 Demidchik Y Saenko V Yamashita S Childhood thyroid cancer in Belarus Russia and Ukraine after Chernobyl and at present Arg Bras Endocrinol Metab 2007 51 5 748 762 13 Dietlein M Moka D Reinholz U et al Administration of additional inactive iodide during radioiodine therapy for Graves disease Muk earmedizin 2007 46 3 65 11 14 EC Thyroid diseases and exposure to ionising radiation Lessons learned following the Chernobyl accident Proceedings o
34. ertaines hypoth ses et de certains sc narios et en tenant compte des situations sp cifiques auxquelles ils sont confront s type d installation nucl aire g ographie d mographie En tant qu aide la d cision des niveaux guides d intervention ont donc t d velopp s par l Agence f d rale de Contr le nucl aire AFCN 2003 Ils doivent tre consid r s comme le fruit d un exercice de justification froid d une mesure de protection tenant compte la fois des risques radiologiques et des risques inh rents la mesure de protection et ses cons quences pour une s rie de sc narios jug s pertinents Une gamme de niveaux guides est pr vue voir tableau 1 pour assurer la souplesse n cessaire lors de l valuation des situations accidentelles sp cifiques Les niveaux guides inf rieurs doivent tre consid r s comme des niveaux g n ralement justifi s c est dire comme des niveaux qui sont en principe d application sauf si c est injustifi en raison des circonstances particuli res par exemple conditions m t orologiques d plorables rassemblements de foule Une intervention peut tre justifiable pour des doses attendues inf rieures aux niveaux guides d intervention inf rieurs lorsque les circonstances sont favorables par exemple heures d cole nombre peu lev de personnes concern es zone concern e tr s restreinte particuli rement lorsqu elle concerne des groupes vuln r
35. es par jour Ces valeurs ne sont pas atteintes en Belgique dans le cas des r gions loign es de la c te CSS 2009 Vandevijvere 2010 Parmi les sources importantes on peut citer les poissons marins et les fruits de mer 500 8000 Hg kg Une alimentation habituelle riche en iode est donc un facteur favorable en cas d accident nucl aire Le taux de captation de l iode par la thyro de mesur 24 heures apr s administration d une dose traceuse d iode radioactif est de 60 en cas de carence iod e 60 ug d apport quotidien mais il n est que de 20 pour un apport quotidien de 250 ug d iode Rappelons par ailleurs le risque accru de crise thyr otoxique chez les personnes g es habitant dans les zones de carence iod e en cas de prise de hautes doses d iode stable L apport alimentaire en iode influence galement les risques encourus par les personnes ayant t expos es aux radio iodes la tendance d velopper des affections thyro diennes sera plus prononc e en cas de carence alimentaire tant dans la p riode qui pr c de l exposition que dans la p riode qui la suit Cardis 2005 8 mars 2011 FANC AFCN 20 4 Zones de planification et_disponibilit des comprim s d iode Si l on veut que la protection thyro dienne par l iode stable soit efficace il faut veiller ce que la population puisse prendre ce m dicament temps en particulier celle habitant faible distance de l installation o a lieu l accident
36. f the EU scientific seminar 1998 Radiation Protection 121 Luxembourg 2000 available at http ec europa eu energy nuclear radiation protection publications en htm 15 EC New Insights in Radiation Risk and Basic Safety Standards Proceedings of the EU Scientific Seminar 2006 Radiation Protection 145 Luxembourg 2007 available at http ec europa eu energy nuclear radiation protection publications en htm 16 EC Emerging evidence for radiation induced circulatory diseases Proceedings of the EU scientific seminar 2008 Radiation Protection 158 Luxembourg 2009 available at http ec europa eu energy nuclear radiation protection publications en htm 17 Fr hling J Smeesters P Van Bladel L Wambersie A Accidents nucl aires et prophylaxie par l iode partie contamination accidentelle par liode radioactif et prophylaxie par les comprim s d iode stable Louvain Med 1998 117 334 354 18 Fuzik M Prysyazhnyuk A Shibata Y et al Thyroid carcinoma incidence trends with reference to the Chernobyl accident Radiat Environ Biophys 2010 published online 10 11 2010 19 Goulko et al Dosisreduktion der Schilddr se durch Applikation von stabilem Jod oder Perchlorat bie unterschiedlichen Isotopen Wuklearmediz 2004 Suppl 2A111 8 mars 2011 FANC amp AFCN 2 me 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 32 Lyon J Alder S Stone M et al Thyroid disease ass
37. ique l attitude en mati re de contre indication sera diff rente selon l ge Chez les jeunes et les jeunes adultes m me si la prise de comprim s d iode stable est parfois contre indiqu e suite une affection thyro dienne ce n est en g n ral pas le cas surtout en cas de prise unique Sauf avis contraire de leur m decin traitant ces personnes prennent donc la dose de comprim s d iode correspondant leur ge tout en continuant toujours en concertation avec leur m decin traitant le traitement m dicamenteux ventuel pour leur maladie thyro dienne Apr s la prise de comprim s d iode stable par une personne qui souffrait d une affection thyro dienne il est n cessaire de suivre celle ci activement pendant les semaines qui suivent la prise d ode stable et d tre particuli rement attentif l apparition de sympt mes qui pourraient tre li s des perturbations du fonctionnement thyro dien aussi bien hyper qu hypofonctionnement Cette vigilance particuli re est d ailleurs galement valable pour la population en g n ral Pour les personnes de plus de 40 ans le risque de complications cardiaques augmente Dans ces conditions c est l attitude inverse qui pr vaudra la prise de comprim s d iode stable sera en principe contre indiqu e suite a une affection thyroidienne sauf avis contraire de leur m decin traitant Ces personnes devraient donc tre inform es pr ventivement par leur m decin ou sp cialiste traitan
38. la sensibilit la radioinduction de cancers de la thyro de Au sein du groupe des adultes on appliquera des niveaux plus lev s en ce qui concerne les adultes de plus de 40 ans en raison des risques beaucoup plus faibles li s l exposition de ceux ci aux radio iodes alors qu ils pr sentent par ailleurs plus de risques de d velopper des effets secondaires suite l ingestion de comprim s d iode stable voir a ce sujet la rubrique Effets secondaires et contre indications Il conviendra d ailleurs en cas de recommandation de prise d ode la population adulte de rappeler dans les messages des autorit s diffus s par les media qu il existe surtout pour les personnes g es de plus de 40 ans certaines contre indications qui sont d crites dans la notice m dicamenteuse Tout ceci illustre aussi la raison pour laquelle les autorit s conseillent de ne recourir la prise d iode que sur leur signal et selon leurs indications Prot ger sp cialement les femmes enceintes La troisi me cat gorie d effets radioinduits comprend les effets de l irradiation in utero on entend par l l irradiation de l tre humain avant la naissance depuis le stade de la conception jusqu la p riode pr natale Le risque varie d apr s la p riode de la grossesse La mortalit embryonnaire est le risque majeur dans les premiers jours de la grossesse d s environ 100 mSv au stage de l organogen se c est dire du 9 me jour a la 8
39. m decin traitant afin de d finir l attitude prendre le cas ch ant L ge de 40 ans ne doit donc pas tre interpr t comme une limite absolue mais plut t comme l ge partir duquel la prise de comprim s d iode n est indiqu e que dans certaines circonstances Il est clair qu en cas d accident des recommandations g n riques explicites de la part des autorit s seront communiqu es via les canaux habituels 8 mars 2011 FANC amp AFCN 18 R le des m decins traitants Il va de soi que les m decins traitants peuvent par une vigilance active vis vis des contre indications et la mise en garde des patients concern s ainsi que par une parfaite compr hension de la raison d tre des limitations relatives li es l ge largement contribuer viter qu une alerte l iode radioactif ne se solde par des effets iatrog nes ind sirables li s la prise d iode Il en va de m me pour la p riode post accidentelle pendant laquelle ils peuvent largement contribuer rassurer la population rechercher activement des dysfonctionnements thyro diens chez les tr s jeunes enfants ainsi que parmi leurs patients souffrant d affections thyro diennes ou plus grand risque comme les femmes enceintes et allaitantes au del de 40 ans tout en restant vigilant par rapport la survenue ventuelle de tels dysfonctionnements dans le reste de la population C est une des raisons de la politique d information du monde m dico
40. me semaine apr s la conception on craint surtout les avortements et les anomalies cong nitales le risque appara t d s 100 mSv et peut tre d s 50 mSv au d but de la p riode De la 8 me la 15 me semaine le danger majeur est l induction d un retard mental plus ou moins s v re ou de troubles c r braux vari s psychomoteurs cognitifs les seuils de dose pour chacun de ces effets sont mal connus fortes doses le coefficient de risque de retard mental est en tout cas tr s lev 40 Sv Dans les semaines qui suivent les m mes types d effet sont redout s mais avec 8 mars 201 FANC AFCN 10 probablement des seuils de dose plus lev s Se rajoutent tout cela des risques de cancer et d effets h r ditaires d ampleur comparable celle qui suit l irradiation de jeunes enfants En ce qui concerne le risque de cancer de la thyro de rappelons que la thyro de f tale concentre l iode a partir du second trimestre de la grossesse moment o appara t donc le risque de radioinduction En pratique il est clair qu aux niveaux de dose susceptibles d tre re us par la population en cas d accident nucl aire les femmes enceintes en r alit le b b qu elles portent constituent un groupe prioritaire pour la prise de mesures de protection Le souci d viter ce type d effets est rencontr dans le plan d urgence non par des niveaux d intervention sp cifiques mais par la possibilit de prise de mesures pr ventive
41. n metteur beta et gamma Compte tenu du faible parcours des particules beta la dose re ue au niveau du tissu thyro dien est due essentiellement plus de 90 au rayonnement beta elle d pend directement de l activit massique en iode 131 au niveau de la glande Il en r sulte que pour une m me activit d iode radioactif incorpor e la dose absorb e est d autant plus lev e que la masse de tissu thyro dien est plus petite Ainsi les enfants en bas ge re oivent une dose d irradiation plus 8 mars 2011 FANC AFCN 11 importante que les adultes pour une m me activit d iode radioactif incorpor e la dose absorb e a la thyro de faisant suite a inhalation d un becquerel d iode 131 dans un a rosol de particules est de 0 15 microgray chez l adulte mais de 1 4 microgray soit dix fois plus chez l enfant d un an M me en tenant compte du d bit respiratoire plus faible chez l enfant une m me concentration en radio iode dans l air donnera une dose plus lev e la thyro de chez l enfant pour une m me captation L exp rience clinique a appris que l administration d ode en quantit suffisante sature la thyro de et contrarie l accumulation ult rieure d iode C est pourquoi le moyen le plus appropri pour viter l accumulation d iode radioactif en cas d accident est de prendre rapidement si possible dans les heures qui pr c dent le d but de l exposition au radio iode de l iode stable non radioactif en solution dilu
42. ne les nouveau n s l administration doit tre limit e une seule fois Pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent une seconde administration est tr s exceptionnelle 6 COMMENT PRENDRE LES COMPRIMES D IODE Il est pr f rable que vous dissolviez d abord les comprim s d iode dans un peu d eau figure 4 a et que vous les ajoutiez ensuite une grande quantit de boisson figure 4 b La prise avec une boisson alcoolis e est d conseill e Si vous ne disposez pas de boissons vous pouvez galement ing rer les comprim s tels quels Pour les b b s et enfants jusqu 3 ans vous devez d abord toujours craser le quart de ou le demi comprim Cette poudre peut alors tre dissoute dans une petite quantit de liquide et ajout e une plus grande quantit de boisson par exemple du lait maternel Si vous ne disposez pas de boissons vous pouvez aussi ajouter le poudre au repas de l enfant Ces jeunes enfants ne peuvent donc pas avaler le quart de ou le demi comprim tel quel La solution obtenue ne peut tre conserv e et doit tre absorb e imm diatement 8 mars 2011 FANC AFCN 28 a b Figure 4 a Dissolvez d abord le comprim diode dans une petite quantit d eau b Ajoutez cette solution une grande quantit de boisson telle que de l eau du jus de fruit ou du lait maternel 7 COMPRIMES D IODE PENDANT LA GROSSESSE ET L ALLAITEMENT Si vous tes enceinte quel que soit votre g
43. nt pas prises en compte car le plan d urgence part du postulat qu il sera possible de contr ler les apports alimentaires en isotopes radioactifs de lode Si tel ne devait pas tre le cas il est dans la logique du plan de consid rer la dose totale la thyro de par toutes les voies d exposition 2 4 Le choix des niveaux quides d intervention belges et la justification de leur valeur num rique Pr occupation thique Sur le plan international il existe une tendance choisir les niveaux d intervention en donnant explicitement la priorit aux consid rations sociales et conomiques le risque radiologique est traduit en co t pour la soci t en affectant une valeur financi re au d triment radiologique diff rentes approches existent co t du traitement d un cancer perte conomique li e une diminution d esp rance de vie De la m me fa on les risques et inconv nients des contre mesures sont convertis en co t financier Pour chaque contre mesure on compare alors le gain qu elle entrainerait en termes de r duction de dose la population avec les co ts li s la contre mesure elle m me L intervention est dite justifi e quand le b n fice net est positif pour la soci t Le niveau d intervention est dit optimis quand ce b n fice net est maximal Le postulat la base de cette approche est qu un b n fice sanitaire obtenu par quelques uns ne peut rien co ter au bil
44. ociated with exposure to the Nevada nuclear weapons test site radiation a reevaluation based on corrected dosimetry and examination data Epidemiology 2006 17 604 614 Naing et al Clinical behaviour of radiation induced thyroid cancer factors related to recurrence Thyroid 2009 May 19 5 479 85 Nauman J Wolff J Iodide prophylaxis in Poland after the Chernobyl reactor accident benefits and risks The American Journal of Medicine 1993 94 524 532 Preston D Ron E Tokuoka S et al Solid cancer incidence in atomic bomb survivors 1958 1998 Radiation Res 2007 168 1 64 Reiners C et al Late application of iodine thyroid blocking and alternatives to potassium iodide communication at W rzburg Symposium Publication in proceedings pending Richardson DB Exposure to ionizing radiation in adulthood and thyroid cancer incidence Epidemiology 2009 20 2 181 187 Robinson P Barker P Campbell A et al Iodine 131 in breast milk following therapy for thyroid carcinoma J Nucl Med 1994 35 1797 1801 Ron E Lubin J Shore R et al Thyroid cancer after exposure to external radiation A pooled analysis of seven studies Radiat Res 1995 141 259 277 Ron E Brenner A Non malignant thyroid diseases after a wide range of radiation exposures Radiat Res 2010 Dec 174 6 877 88 Sicherer S Risk of severe allergic reactions from the use of potassium iodide for radiation emergencies J A lergy Clin Immunol 2004 Dec 114 6 1395 1397 Stabin
45. ommandations des autorit s 5 QUELLE QUANTITE DE COMPRIMES D IODE FAUT IL INGERER Les quantit s mentionn es ci dessous figure 3 ne sont valables que pour des comprim s d iode qui contiennent 65 mg d iodure de potassium comme c est le cas dans ce conditionnement LA DOSE RECOMMANDEE NE PEUT ETRE DEPASSEE JUSQU 1 MOIS UNE FOIS UN QUART DE COMPRIM DE 1 36 MOIS UNE FOIS UN DEMI COMPRIME DE 3 12 ANS UNE FOIS UN COMPRIME 8 mars 2011 FANC amp AFCN 27 DE 13 A 40 ANS UNE FOIS 2 COMPRIMES FEMMES ENCEINTES ET FEMMES ALLAITANTES TOUS AGES CONFONDUS UNE FOIS 2 COMPRIMES A PARTIR DE 40 ANS INFORMEZ VOUS PREVENTIVEMENT AUPRES DE VOTRE MEDECIN TRAITANT OU D UN SPECIALISTE Figure 3 Quantit recommand e de comprim s diode par groupe d ge Si vous prenez des m dicaments en raison de probl mes thyro diens prenez la bonne quantit de comprim s d iode figure 3 tandis que vous poursuivez simplement votre traitement normal contre les troubles thyro diens Vous devez consulter votre m decin traitant d s que la situation d urgence est pass e G n ralement une prise unique de comprim s d iode dans la quantit indiqu e la figure 3 suffit Dans des cas exceptionnels p ex en cas d mission prolong e les autorit s peuvent recommander une seconde dose probablement plus faible Le nombre de comprim s pr positionn s tient compte de cette ventualit En ce qui concer
46. on pensait auparavant EC 2007 EC 2009 M me si des seuils aux alentours de 500 mSv semblent galement exister pour ces deux types d affections la valeur 8 mars 201 FANC AFCN 8 exacte de ces seuils n est pas encore connue avec pr cision et elle pourrait varier selon les individus ge sexe susceptibilit s individuelles C est pourquoi la marge de s curit d un facteur 3 qui a t prise par rapport la valeur pr sum e du seuil des effets d terministes 500 mSv fait en sorte que le respect des niveaux d intervention belges devrait garantir que personne dans la population ne d veloppe un effet d terministe grave suite une exposition accidentelle aux radiations ionisantes Limiter les effets stochastiques Les effets dits stochastiques comprennent essentiellement les cancers qui affectent le sujet expos lui m me et les maladies h r ditaires qui touchent la descendance du ou des parents irradi s tous deux tant la cons quence de mutations g n tiques radioinduites Pour ce type d effets on n a jamais pu d montrer l existence d un seuil en sorte que toute dose de rayonnements doit tre consid r e comme potentiellement nuisible On constate que la fr quence des effets stochastiques dans une population augmente avec la dose re ue par cette population Dans la gamme de dose envisag e dans le plan d urgence pour les mesures de protection pour la population de 5 150 mSv en dose corps entier
47. protection pour la population vivant dans le voisinage du lieu d un accident et ce quelle que soit la composition pr cise du nuage radioactif est de rester l int rieur des habitations et des b timents portes et fen tres ferm es ce qu on appelle la mesure de mise l abri pour viter autant que possible l exposition aux compos s radioactifs En fonction des circonstances d autres mesures pourraient s av rer n cessaires telles qu une vacuation globale ou s lective des individus les plus expos s des interdictions d acc s certaines zones ou encore des mesures pr ventives dans les exploitations agricoles pour prot ger la cha ne alimentaire telles que la mise l abri du cheptel 8 mars 2011 FANC amp AFCN 3 laitier la d connexion de l alimentation des citernes d eau de pluie la protection des silos Des recommandations sp cifiques peuvent galement tre adress es la population par la voie des media portant par exemple sur des restrictions de consommation d aliments l gumes du potager ou d eau potable eaux de surface Pour toutes ces raisons les habitants doivent rester l coute des communiqu s diffus s par les autorit s via la radio et la TV et ne pas se croire prot g s contre tous les risques d irradiation suite l ingestion de comprim s d iodure de potassium Comme la protection de la glande thyro de par l iode stable n interviendra en pratique jamais comme une mesure isol
48. s de plus de 40 ans Dans des cas exceptionnels l absorption d iode peut entra ner des r actions d hypersensibilit telles que rougeurs de la peau rash accumulation de liquide d me douleurs cervicales yeux qui coulent sympt mes de refroidissement gonflement des glandes salivaires et fi vre Les sympt mes disparaissent sans aucun traitement lors de l arr t de la prise d iode En cas de doute il est pr f rable de consulter son m decin Le faible risque de r actions d hypersensibilit n est pas un argument pour ne pas prendre les comprim s d iode 8 mars 2011 FANC AFCN 30 11 OU ET QUAND POUVEZ VOUS VOUS PROCURER DES COMPRIMES D IODE Dans une zone de 20 km autour des sites nucl aires de Doel Tihange Mol Dessel Borssele Pays Bas et Chooz France et de 10 km autour du site de Fleurus des comprim s d iode sont distribu s par mesure de pr caution aux familles coles entreprises Ces comprim s peuvent tre retir s aupr s d une pharmacie locale En outre les autorit s f d rales disposent d une importante r serve de comprim s d iode distribuer en cas de situation d urgence 12 CONSERVATION Conservez ces comprim s temp rature ambiante max 25 C dans un endroit sec l abri de la lumi re et hors de port e des enfants La date de production des comprim s est mentionn e sur l emballage Lorsqu ils sont conserv s dans leur emballage d origine et comme mentionn ci dessus
49. s sp cifiques pour les femmes enceintes p ex loignement transitoire 3 La protection thyroidienne par l iode stable 3 1 Principes Suite un accident nucl aire la population peut tre contamin e par l iode radioactif par deux voies principales par inhalation d air contamin et par ingestion d eau ou d aliments contamin s Parmi ces derniers le lait constitue un des vecteurs principaux L ode qu il soit radioactif ou non a la m me destin e physiologique Apr s absorption digestive et ou pulmonaire et transport s rique il se fixe au niveau de la thyro de Plus pr cis ment il est capt par les transporteurs transmembranaires des cellules thyro diennes puis fix sur les mol cules de thyroglobuline Celles ci sont soit stock es dans l espace colloidal soit phagocyt es par des lysosomes pour lib rer les hormones thyro diennes En cas de contamination les isotopes radioactifs de lode s accumulent rapidement quelques heures dans la glande thyro de qu ils irradient s lectivement La dur e de cette irradiation est fonction d une part de la p riode physique des radionucl ides 8 jours pour l iode 131 quelques heures pour les radioisotopes vie courte de l iode tels que l iode 133 l iode 132 ou l iode 135 et d autre part de leur m tabolisme caract ris par une demi vie biologique qui varie selon l ge d une quinzaine de jours l ge d un an environ 80 jours chez l adulte L inde 131 est u
50. sont destin s contrarier l accumulation diode radioactif par la glande thyro de en saturant celle ci La contamination par des isotopes radioactifs de l iode est en effet une des constantes des accidents affectant les r acteurs nucl aires les radio isotopes de l iode font partie des produits de fission qui s accumulent au sein des combustibles irradi s et forment un pourcentage important de l inventaire radioactif du c ur La population est expos e par inhalation directe lors du passage du nuage radioactif ou par ingestion d aliments contamin s suite aux retomb es Ces isotopes radioactifs de l iode s accumulent dans la thyro de irradient celle ci et peuvent y induire des cancers Les jeunes enfants sont particuli rement sensibles La lib ration de radio iode dans l environnement est donc juste titre une des pr occupations majeures en cas d accident nucl aire Le risque couru par la population n est cependant pas uniquement li la pr sence de ces isotopes radioactifs de l iode Le nuage radioactif peut en effet contenir un cocktail d autres radionucl ides avec chacun leur radiotoxicit propre en cas de contamination Il s y ajoute un risque d irradiation externe Il est donc important de signaler qu c t et en plus des mesures destin es pr venir l accumulation de l iode radioactif dans la thyro de il faudra toujours associer des mesures de protection de port e plus g n rale Ainsi la premi re mesure de
51. stribution d iode large chelle men e en Europe de l Est particuli rement en Pologne ont montr que les effets secondaires de la prise d ode stable taient moins importants que pr vus ceci a galement pour effet d largir les indications de la distribution d iode En Belgique le plan d urgence national pr voit la pr distribution d iode stable dans les familles et collectivit s dans un rayon de 20 km autour des plus grandes installations nucl aires situ es en Belgique ou proximit de nos fronti res dans des pays voisins un rayon de 10km pour les installations nucl aires Fleurus ainsi que la constitution de stocks d centralis s pour les r gions situ es au del L approche belge s appuie sur 4 principes l existence d un public cible prioritaire l absence virtuelle de zone totalement sans risque le r le protecteur de la distance par rapport l accident et le choix des pharmacies comme vecteur le plus appropri pour la distribution 8 mars 201 FANC AFCN 21 Public cible prioritaire Il ressort clairement de ce qui pr c de que ce sont les jeunes en ge pr scolaire et scolaire et les femmes enceintes qui sont les plus menac s en cas d accident nucl aire et que ce groupe doit constituer une priorit d intervention pour les Autorit s Absence virtuelle de zone totalement sans risque Les tudes de dispersion des nuages radioactifs r alis es pour diff rents termes sources susceptibles d
52. t de l opportunit ou non de prendre de l iode stable en cas de situation d urgence nucl aire 8 mars 2011 FANC amp AFCN 16 D une fa on g n rale comme la probabilit de maladies thyroidiennes m connues augmente avec l ge il est m me souhaitable que toutes les personnes de plus de 40 ans et pas uniquement celles qui sont suivies pour une affection thyroidienne s informent in tempore non suspecto aupr s de leur m decin au sujet des b n fices et risques de la prise d iode voir plus loin la discussion sur les risques relatifs chez les personnes de plus de 40 ans Remarquons au passage que si le but de l utilisation des comprim s d iode est d emp cher le d veloppement d affections thyroidiennes et de cancers thyroidiens en particulier il va de soi que des personnes ayant subi une thyroidectomie totale n ont plus besoin de prendre des comprim s d iode pour leur propre protection La situation est toutefois diff rente lorsqu il s agit de femmes enceintes chez qui la prise de comprim s devient nouveau opportune en vue de la protection de l enfant ou de femmes allaitantes en raison de l accumulation de radio iode dans la glande mammaire et de la sensibilit du sein au cancer radioinduit Stabin 2000 Robinson 1995 La prise de comprim s diode pour les adultes au dela de 40 ans est une question discut e Plusieurs facteurs doivent tre consid r s La plupart des tudes pid miologiques ne montrent pas d a
53. ter les effets d terministes Pour rappel trois types d effets des radiations ionisantes sont craindre pour la sant les effets d terministes les effets stochastiques et les effets de l irradiation in utero La strat gie suivre pour les pr venir ou les minimiser varie selon leurs caract ristiques Les effets d terministes sont des effets sur la sant dont la gravit augmente avec la dose re ue mais qui n apparaissent qu au dela d un certain seui d irradiation qui peut varier selon les individus C est le cas par exemple des vomissements radioinduits ou des infections et h morragies faisant suite l atteinte de la moelle osseuse par les radiations ionisantes En restant en dessous d une dose de 500 mSv re ue en un temps bref au niveau du corps entier ou de n importe quel organe on estime habituellement qu on est l abri des effets d terministes graves Notons que l hypothyro die radioinduite ne survient qu apr s des doses beaucoup plus lev es Il y a cependant des exceptions vis vis de ce seuil de 500 mSv ainsi une diminution temporaire de la fertilit chez l homme peut appara tre d s 150 mSv on ne peut par ailleurs pas exclure pour ce type de doses l ventualit de l induction d une thyroidite auto immune Hashimoto Surtout et selon des donn es r centes des cataractes radioinduites ou des maladies circulatoires radioinduites pourraient survenir pour des doses beaucoup plus faibles que ce que l
54. tre rencontr s en cas d accident nucl aire montrent que pour les niveaux d intervention faibles tels qu ils sont actuellement pr conis s des comprim s d iode pourraient se r v ler n cessaires pour les membres du public cible prioritaire des distances allant jusqu plusieurs dizaines de km La notion de zone sans risque devient donc pratiquement virtuelle et il y aura lieu de pr voir la possibilit d approvisionnement en iode en pratique sur l ensemble du territoire Le r le de la distance Il est clair que lorsque la distance par rapport au lieu de l accident augmente le d lai disponible pour la distribution augmente galement Par ailleurs les niveaux de dose atteints au niveau de la thyro de sont moins lev s La conjonction de ces deux l ments fait qu une approche modul e en fonction de la distance peut se justifier C est l approche qui a t suivie dans la plupart des pays Le vecteur id al pour la distribution L iode est un m dicament A ce titre sa fabrication et sa distribution ob issent diverses dispositions r glementaires Le circuit grossiste distributeur pharmacie est de loin le circuit pr f rable tant pour la pr distribution que pour la distribution en g n ral de l iode stable Ce syst me outre son co t r duit a pour avantages de conserver au produit son image de m dicament de responsabiliser les membres du public et surtout de permettre au pharmacien de quartier qui conna
55. ugmentation du nombre de cas de cancers de la thyro de dans des populations adultes expos es aux rayonnements ionisants Ron 1995 Cardis 2006 Quelques publications r centes font exception et sugg rent la possibilit d une incidence accrue chez des personnes qui ont t expos es l ge adulte Ainsi dans la population japonaise expos e lors des explosions de bombes atomiques une petite augmentation de l incidence de cancers la thyro de en comparaison avec le groupe t moin est constat e chez les femmes mais pas chez les hommes Richardson 2009 En comparant les populations des zones ukrainiennes plus ou moins contamin es suite l accident de Tchernobyl une tude a galement montr une augmentation relative du risque de cancer de la thyro de chez les adultes les plus expos s nouveau surtout chez les femmes Fuzik 2010 L exposition aux radio iodes pourrait donc impliquer un risque accru pour ceux qui sont adultes au moment de l exposition mais cette augmentation est de toute fa on beaucoup moins prononc e que chez les jeunes et tr s jeunes enfants expos s Il ne faut pas perdre de vue par ailleurs que le cancer thyro dien qui pourrait tre induit chez ces adultes se comporte de fa on beaucoup moins agressive que le cancer thyroidien infantile qui a lui une forte tendance l invasion locale et aux m tastases distance Le pronostic des cancers thyro diens chez l adulte est tr s favorable 95 de survie
56. us graves un traitement symptomatique pourra tre administr De m me la r action inflammatoire douloureuse qui peut se produire au niveau des glandes salivaires parotides et sous maxillaires est sans gravit et dispara t spontan ment 2 3 jours apr s l arr t de la prise d iode Les r actions s v res de type hypersensibilit allergies liode qui sont redout es en m decine r sultent presqu invariablement d une injection de produits iod s et n ont t d crites qu exceptionnellement apr s une prise d iode par voie orale Sicherer 2004 En Pologne apr s l accident de Tchernobyl de l iode stable a t administr quelques 17 millions de personnes Seules deux personnes g es ont d tre soign es bri vement l h pital suite des manifestations respiratoires d hypersensibilit dyspn e sibillances dans les deux cas les personnes taient connues pr alablement pour pr senter une hypersensibilit l iode et n auraient donc jamais d prendre de l iode stable Naumann 1993 Parmi les contre indications li es des effets secondaires non thyroidiens outre l hypersensibilit l iode on trouve la dermatite herp tiforme et la vasculite hypocompl mentaire Certains y rajoutent le pemphigus vulgaire et la myotonie cong nitale 8 mars 2011 FANC amp AFCN 15 Les effets secondaires thyroidiens qui peuvent survenir lors de la prise de comprim s d iode sont rares mais non sans importan
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