Iatrogénie de l`ordonnance
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1. 05 05 11 capacit de g rontologie Les erreurs de prescription l h pital a 1 cause d erreur de m dication Bates et al JAMA 1995 274 29 37 Fr quence 18 27 des dossiers m dicaux 4 0 6 4 des journ es d hospitalisation E Schmitt Le risque m dicamenteux nosocomial Masson 1999 OOCOOCmOCOCOODOOOCODCMIOOOC 05 05 11 capacit de g rontologie Les erreurs de prescription l h pital o wog Non qualit de la r daction des ordonnances Conformit r glementaire Bontemps et al J Pharm Clin 1997 16 49 53 e taux global non conformit 94 1 non identification prescripteur 8 non conformit posologie 23 non conformit horaire admin 72 non conformit fr quence 48 5 Conformit qualit Tissot er al Presse Med 1999 28 625 8 e taux global non conformit 54 2 dose non pr cis e 6 2 nombre de prise j 7 9 horaires d administration 32 3 05 05 11 capacit de g rontologie OCOOCOCOCOCOOCOCED M dicaments risque et personnes g es m Sujet g Particularit s pharmacocin tiques et pharmacodynamiques Polypathologies polym dication iatrog nie m Crit res de Beers Arch Intern Med 2003 163 2716 24 Crit res de consensus nord am ricains Liste de classes mol cules inappropri es chez le sujet g Balance b n fice risque d favorable m Adapt s par Laroche en F2. Nom qualit qualification ou titre du prescripteur adresse signature date Nom pr nom sexe ge et poids du patient D nomination du m dicament posologie mode d emploi Quantit prescrite ou dur e du traitement Si dur e gt 1 mois nombre de renouvellement ou dur e totale lt 1 an Pas de d livrance gt 1mois sauf conditionnement de 3 mois OOCDOCOCOOCODOGOODOOOOOCOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie La prescription o m Principales causes de non conformit s R dactionnelles surtout ordonnance ALD identification du prescripteur hospitalier e Pas de nom e signature illisible Tampon du service chef de service prescripteur Identification du patient e Pas de nom e Pas d tiquette 100 e Ni ge ni poids important pour les enfants et personnes g es 05 05 11 capacit de g rontologie OOCOOCOCOOOCDOGOOODOOOOOCOOOOD La prescription R dactionnelles suite Identification du m dicament e Illisible e abr viation Pas de dosage e Pas de forme gal nique e Pas de posologie claire Pas de mode d emploi e pas de dur e de traitement oooga 05 05 11 capacit de g rontologie La prescription m Principales causes de non conformit s Pharmacologiques Contre indications Interactions m dicamenteuses Redondance Posologie non adapt e IR M dicaments inappropri s OOCDOOCOCOCOODOGOODOOOCOOCODOD
3. e Sortie Entr e gt Sortie Entr e lt Sortie oooga 05 05 11 capacit de g rontologie R sultats Beers li une pathologie HATE Entr e Sortie patients gt 1 Beers p lt 0 0149 patients gt 1 Beers 17 13 s v rit lev e P lt 0 001 Diff rence statistiquement significative Entr e Sortie Entr e gt Sortie Entr e lt Sortie 87 9 4 05 05 11 capacit de g rontologie OCCOCOCCOCOOCOCOC R sultats Principaux m dicaments Principaux m dicaments supprim s maintenus ou instaur s A OOODOCT Kardegic chez patient avec traitement anticoagulant Laroxy1 Di Antalvic Equanil capacit de g rontologie Discussion m Etude r trospective pas de biais dus la connaissance de l tude par les prescripteurs m A l entr e taux comparable ceux retrouv s dans la litt rature Willcox SM Himmelstein DU Woolhandler Inappropriate drug prescribing for the community dwelling elderly JAMA 1996 272 4 292 6 Pas de diminution du nombre de m dicaments mais diminution significative du nombre de m dicaments inappropri s en sortie d hospitalisation 05 05 11 capacit de g rontologie 33 oo0o0g000oaoooqoaoooaaaoaoooog0 11 Discussion m R valuation th rapeutique M dicaments agissant au niveau du SNC sensibilit augment e chez personnes g es syndrome confusio
4. vieux 63 5 vs 54 8 ans p lt 0 0001 Consommaient plus de m dicaments p lt 0 0001 Sympt mes plus graves p lt 0 019 ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie Consultations dans les SAU dues aux EIM m R sultats suite Symptomes Digestifs 16 2 Neurologiques 15 9 Cardiovasculaires 14 9 Malaise 14 9 M dicaments Psychotropes 20 6 Cardiovasculaires 14 4 Antalgiques et AINS 13 9 Diur tiques 11 7 Anticoagulants 9 3 05 05 11 capacit de g rontologie OOCDCOCOCOOODOGOOODOOOOOCOODOD Consultations dans les SAU dues aux EIM m R sultats suite Gravit R gression spontan e 42 9 Traitement symptomatique 32 6 Hospitalisation 15 6 Risque vital d c s 1 8 37 9 des EIM vitables Prescription inappropri e 25 5 Manque de suivi 23 6 Mauvaise observance 22 6 Arr t de traitement 20 8 Autom dication 7 5 05 05 11 capacit de g rontologie OOCDOOCOCOCODOGOODOOOOOCODOD Am lioration l h pital m S curisation du circuit du m dicament Informatisation des tapes Prescription Administration tra abilit OOCDOOCOCOCOCODOOOOODOOOOODOCOOD 05 05 11 capacit de g rontologie Am lioration l h pital m Informatisation de la prescription avantages M Kondo et al Med Hyg 2000 58 826 9 Gordon et al JAMA 1998 279 1024 9 pr vention des erreurs de prescription Po
5. en danger de la vie du patient hospitalisation ou prolongation de l hospitalisation entra nant une incapacit ou un handicap la fin de son hospitalisation ou se manifestant par une anomalie ou malformation cong nitale 05 05 11 capacit de g rontologie ogoogo D finitions m Erreur m dicamenteuse AFSSaPS L EM est l omission ou la r alisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un m dicament qui peut tre l origine d un risque ou v nement ind sirable pour le patient L analyse a posteriori de l EM permettra de la caract riser et de la qualifier par sa nature son type la gravit de ses cons quences cliniques pour le patient l tape de r alisation dans la cha ne de soins OOCODOCOCOOOODOGOOOOOOOOCOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie D finitions m Erreur m dicamenteuse AFSSaPS suite L erreur peut trouver sa source dans une mauvaise conception du m dicament et de l information qui lui est relative confusion de d nomination conditionnement inadapt probl me d tiquetage ou notice d information etc ou dans l organisation syst mique du processus de prise en charge th rapeutique du patient organisation du circuit du m dicament facteurs humains facteurs environnementaux pratiques professionnelles etc OOCDOOCOCOCODOGOOOOCOOOCODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Ci
6. m viter l iatrog nie m dicamenteuse contre indication interactions Redondance M dicaments inappropri s et ou inutiles Recommandations des bonnes pratiques 05 05 11 capacit de g rontologie OOCOOCOCOCODOGOOOOOOOOOODOD La prescription o m Cat gories des m dicaments prescription restreinte R serv s l usage hospitalier A prescription hospitali re A prescription initiale hospitali re prescription r serv e des m decins sp cialistes N cessitant une surveillance particuli re pendant le traitement cumulable avec les 4 autres cat gories ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie La prescription o m Respecter le format r glementaire de P ordonnance ALD e M dicaments d exception ordonnance 4 volets Stup fiants ordonnance s curis e ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie La prescription m Cadre r glementaire Art R5194 CSP d cret n 2004 1367 du 16 12 04 Docteur en m decine Interne en m decine h pital mais pas pour la ville Instruction DGOS MSIOS 2010 396 du 29 11 10 les internes non th s s ne sont pas habilit s signer des prescriptions ex cut es en ville Sage femme dentiste restreinte certains m dicaments 05 05 11 capacit de g rontologie OOCDOOCOCOCOODOGOOOOOOOOCOODOD La prescription m R daction de l ordonnance apr s examen du malade
7. COOCOOD IATROGENIE DE L ORDONNANCE Christian CORNETTE PH P le Pharmacie CHU Besan on 05 05 11 capacit de g rontologie COCOOCODOCOCOCOOOOODOOOE Introduction m Arr t du 6 4 11 relatif au management de la qualit de la prise en charge m dicamenteuse et aux m dicaments dans les tablissements de sant Prescription et autres tapes du circuit du m dicament M dicaments risque Sujets risque dont personnes g es OOCDOOCOCOCOCODOOOODOOOOOCODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Introduction m Sch matiquement l iatrog nie m dicamenteuse Effets ind sirables in vitables pharmacovigilance Erreurs m dicamenteuses EM vitables circuit du m dicament m Gravit non gravit oooga 05 05 11 capacit de g rontologie SES Ge D finitions m latrog n se Iatrog nie Toute pathog nie d origine m dicale au sens large compte tenu de l tat de l art un moment donn qui ne pr juge en rien d une erreur d une faute ou d une n gligence Rapport conf rence nationale de sant 1996 pid miologie et morbidit des cons quences ind sirables ou n gatives sur l tat de sant d une population de tout acte ou mesure pratiqu ou prescrit par un professionnel de sant et qui vise pr server am liorer ou r tablir la sant OOCDOCOCOOODOGOODOOOOOODODOD 05 05 11 capacit de g rontologie D finitio
8. am lioration OOCDOCOCOOCODOGOODOOOOOCOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Conclusion m Informatisation De la prescription en ville De la totalit du circuit l h pital m Diminution importante de l iatrog nie m dicamenteuse vitable m Mais g n re un nouveau type d iatrog nie induite par l informatisation oooga 05 05 11 capacit de g rontologie QROC m Quelles sont les causes d erreurs les plus fr quemment rencontr es lors de la r daction d une ordonnance OOCDOOCOCOCOODOOOOOOOOCOOOCOOD 05 05 11 capacit de g rontologie QROC m Quelles sont les causes d erreurs les plus fr quemment rencontr es lors de la r daction d une ordonnance R dactionnelle Pharmacologiques Contre indications non indication m dicament inappropri De saisie informatis e OOCODOCOCOOODOGOODOOOOOCOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie QROC m Quels sont types d erreurs rencontr s sur les 2 ordonnance suivantes ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie Madame D 73 ans m Endoxan 50 mg 2 cp les jours pairs m Cortancyl 20mg 5 cp m Biperidys 20 mg 3cp m Cymbalta 30 mg 2 gel m Diffu K 600 mg 1 gel m Stilnox 1 cp m Noctran 1 cp m Hept a myl 187 8 mg 3 cp m Zelitrex 500 mg 2cp m Aranesp 20 ug 1 semaine 05 05 11 capacit de g rontologie OOCDOOCOCOCOODODOOODOCOCOOCOOD Madame D 73 ans m R
9. edondance pharmacologique Stilnox Noctran m M dicament potentiellement inappropri Noctran propri t s anticholinergiques m Indications Endoxan 1j 2 Cortancyl 100mg OOCDOCOCOOODOGOODOOOOOCOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Monsieur B 82 ans m Dafalgan 1g 2 cp m Imovane 7 5 mg 1 cp m Thiocolcicozide 4 mg 2 cp m Vitamine C 1g 1cp m Haldol 5mg 2cp m Seropram 20 mg 2cp m Th ralene 5 mg 1 cp si insomnie m Duphalac 2 sachets si constipation oooga 05 05 11 capacit de g rontologie Monsieur B 82 ans m M dicaments potentiellement inappropri s Imovane gt 3 75 mg Th ralene propri t s anticholinergiques Haldol Th ralene association d conseill e ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie
10. ipine clopidogrel arythmie antid presseurs tricycliques imipramine dox pine amitriptyline ad nome prostatique antihistaminiques anticholinergiques relaxants musculaires oxybutynine flavoxate ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie Deux tudes m CHU Besan on M dicaments inappropri s l entr e et sortie d hospitalisation m CH Montfermeil El Semman et col Rev Ger 2011 36 7 11 Idem mais avec intervention pharmaceutique lors de l hospitalisation OOCDOCOCOOOODOGOODOOOOOOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie CHU Besan on m M thode Etude r trospective 2 internes en pharmacie Mai ao t 2008 Recueil partir des dossiers m dicaux dans le service de g riatrie Tirage au sort 100 patients gt 65 ans oooga 05 05 11 capacit de g rontologie R sultats m Patients Age moyen 84 7 ans 71 98 ans Nombre moyen de terrains Beers associ s 3 1 6 m Nombre de lignes de prescriptions EI E C B o E E O E 0 Entr e Sortie Nombre de lignes E 2 9 0 15 E 2 5 1 13 de m dicaments Pas de diff rence statistiquement significative 05 05 11 capacit de g rontologie R sultats Beers ind pendant d une pathologie Entr e Sortie patients gt 1 Beers patients gt 1 Beers 4 Diff rence statistiquement significative Entr
11. nnel chutes malaises Cordarone interm diaire Balance b n fice risque pour l association AVK Kardegic m Liste de Beers crit res de consensus les plus utilis s pour l aide la prescription s curis e chez les personnes g es adaptation la pratique fran aise r f rentiel de pharmacie clinique g riatrique 05 05 11 capacit de g rontologie OOCDOCOCOCOODOGOOOOOOOOCOOODOD Conclusion m 1 patient sur 5 entre l h pital avec au moins un m dicament jug inappropri selon Beers m Influence de l hospitalisation pas quantitative mais qualitative m Ne pas sous traiter mais adapter les traitements balance b n fice risque favorable m Pharmacie clinique et Informatisation du circuit du m dicament ogogoro 05 05 11 capacit de g rontologie CH Montfermeil m Analyse r trospective m 100 patients ge moyen 85 5 5 5 ans Poids 44 17 5 Kg 71 IR 86 affections CV 36 d mence m Analyse conjointe pharmacien g riatre OOCODOCOCOOOODOOOOODOCOOOOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie CH Montfermeil m R sultats M dicament l entr e 7 2 M dicaments la sortie 7 8 Fr quence des EIM 17 M dicaments inappropri s 46 l entr e 25 la sortie Interactions m dicamenteuses 18 l entr e 2 la sortie 05 05 11 capacit de g rontologie OOCDOOCOCOOODOGOOOOOOOOCODOD Les erreu
12. ns m Effet ind sirable d un m dicament Adverse drug reaction R action nocive et non voulue un m dicament se produisant aux posologies normalement utilis es chez l homme pour la prophylaxie le diagnostic ou le traitement d une maladie ou pour la restauration la correction ou la modification d une fonction physiologique ou r sultant d un m susage du m dicament ou produit Art R 5121 153 CSP d cret n 2004 99 du 29 01 04 05 05 11 capacit de g rontologie 5 OOCOOCOCOCCODOOOODOOOOOOCDDOD D finitions m Ev nement ind sirable m dicamenteux Adverse drug event R action nocive et non d sir e survenant chez l homme utilisant ou expos un produit de sant sans pr jug d un lien de cause effet OOCDOOCOCOOODOGOOODOOOOOOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie D finitions m Ev nement jug vitable v nement ind sirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient t conformes la prise en charge consid r e comme satisfaisante au moment de sa survenue Rapport b n fice risque D viation pratiques recommandations protocoles OOCDOOCOCOOOODOGOOOOOOOOCOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie D finitions m Ev nement ind sirable grave serious adverse event Dommage survenant chez le patient li aux soins plut t qu a sa maladie sous jacente et r pondant certains caract res de gravit tels que d c s mise
13. rance Rev Med Interne 2009 592 601 OOEDCOCOCOCOCOCOGOODOOOCOCOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie 23 Objectifs m Evaluation selon les crit res de Beers des prescriptions m dicamenteuses chez des personnes g es hospitalis es dans un service de g riatrie m nfluence de l hospitalisation r valuation th rapeutique OOCDCOCOCOOODOGOODOOOOOCODOD 05 05 11 capacit de g rontologie M thode m Document de r f rence Crit res de Beers Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults Results of a US consensus panel of experts Arch Intern Med 2003 163 2716 24 m 2 listes patients de plus de 65 ans 48 mol cules ou classes ind pendamment d un terrain ou d une maladie 20 pathologies ou terrains avec m dicaments associ s inappropri s m 2 niveaux de s v rit lev et bas OOCDOCOCOCODOGOODOOOOOCODOD 05 05 11 capacit de g rontologie M thode m 48 mol cules ou classes ind pendamment d un terrain ou d une maladie amiodarone indom tacine m probamate anticholinergiques et antihistaminiques hydroxyzine prom tazine benzodiaz pines longue dur e d action diazepam cloraz pate laxatifs stimulants bisacodyl m 20 pathologies ou terrains avec m dicaments associ s inappropri s troubles de l h mostase ou ttt par anticoagulant aspirine AINS dipyridamole ticlod
14. rcuit du m dicament non informatis l h pital Diagnostic m dical M decin Choix h rapeutique oo0000 Infirmier Pharmacien Distribution 2 Retranscription 4 l Sc de la roonnance i prescription des i m dicaments l valuation de la r ponse au Suppression traitement OCCOOCEO 05 05 11 capacit de g rontologie D faillances du circuit du m dicament Prescription Dispensation Ttt Patient Disponibilit du produit Ex cution inadapt Indication CI IM allergie monitorage redondance Incompl te illisible verbale Erreur lecture OOCDOOCOCOOCODOGOOODOCOOOCOODOD 15 05 11 Qualit ordonnanc Traifement ordonnance Mauvais patient P M dicament inadapt i p ose nb prise forme gal nique voie administration incompatibilit Information Insuffisante Erreur retranscription capacit rupture de harmacie ferm e ordonnance Erreur de patient lecture interpr tation substitution Information Insuffisante erron e stock M dicament Dosage forme gal nique quantit p remption Administration Technique vitesse horaire Pr paration Solvant solut Patient dose calcul m dicament de gfontglogi Or 12 Preparation administration La prescription o m Premi re tape du circuit du m dicament m Importance de la qualit r dactionnelle lisibilit Pr cision
15. rs de prescription en ville m Peu d tudes mais m Une approche via les cas ayant n cessit une hospitalisation m 8 des entr es m Concernent surtout les personnes g es m 50 due une n gligence non respect d une CI ou des pr cautions d usage Roblot et al Rev Med Interne 1994 15 720 6 Fradet et al Rev Med Interne1996 17 456 60 ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie Principaux M dicaments en cause m Antihypertenseurs dont diur tiques m Psychotropes m AINS m AVK Accidents h morragiques 1 cause d hospitalisation pour effet ind sirable m dicamenteux AFSSAPS http afssaps fr OOCDOOCOCOOCODODOODOOOOOOOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Consultations dans les SAU dues aux EIM m Effets ind sirables m dicamenteux observ s dans les SAU Queneau et col Bull Acad Natle Med 2003 187 647 70 Queneau and al Drug Saf 2007 30 1 81 88 m M thode Etude prospective r trospective Prospective urgentiste suspecte 1 EIM R trospective les dossiers sont revus par 1 comit d experts 2 fois 1 semaine juin 99 et dec 99 10 SAU 5 de CHU et 5 de CH OOCDOCOCOOODOGOODOOOOOCOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Consultations dans les SAU dues aux EIM m R sultats 1937 patients inclus 1562 prise d au moins 1 m dicament la semaine pr c dente 328 21 1C95 19 23 ont consult s pour EIM Patients avec EIM
16. sologies standard par d faut Standardisation des pratiques e Injectables PSE D tection des interactions m dicamenteuses D tection des surdoses et sous doses am lioration de la qualit r dactionnelle OOCDOOCOCOOODOGOODOCOOOCOODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Am lioration l h pital document informatique unique pr vention des erreurs de retranscription transmission la pharmacie e Avis pharmaceutique transmission d un plan d administration pour quipes soignantes Tra abilit de l administration ogoogo 05 05 11 capacit de g rontologie Am lioration en ville m Prescription informatis e partir d un logiciel d aide la prescription Lisibilit pr cision D tection des interactions m dicamenteuses Tra abilit historique m Evite ces quelques exemples r els et histotiques ne pas perp tuer oooga 05 05 11 capacit de g rontologie oooga lection de longue dur e rolos Zy urrena Dons OOCDOCOCOOODOGOODOOOOOCODOD 05 05 OOCDOOCOCOCOODOOOODOOOCOOCODOD 05 05 11 capacit de g rontologie Conclusion m L iatrog nie de l ordonnance est en grande partie vitable m Avec des mesures simples Qualit r dactionnelle de l ordonnance Respect des principes pharmacologiques Respect des bonnes pratiques m Et une volont professionnelle d
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