formulaire DC5F - Déclaration du candidat, Volet
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1. Signature la date et la signature sont obligatoirement originales le reste du document peut tre une copie faite au pr alable2. 31 d cembre de l ann e pr c dente L entreprise tablit des copies sur lesquelles a t port e la mention Je soussign X agissant au nom de l entreprise Y atteste sur l honneur que la pr sente copie est conforme l original date et signature originales d une personne habilit e engager l entreprise Ces copies sont obligatoires sauf si l entreprise se trouve dans une des situations d sign es la rubrique cas particuliers entreprises nouvelles et TOM du mode d emploi du pr sent imprim Certificats fiscaux Certificats sociaux fournir fournir z 3666 volet 1 paiement IR ou IS 3666 volet 3 d clarations B I C B NC BA ILS TVA ou de l associ caisse cong s pay s 3666 volet 2 paiement TVA cases coch es la rubrique A cases coch es la rubrique A 3666 volet 4 d claration personnelle de l entrepreneur mutualit sociale agricole caisse maladie obligatoire caisse vieillesse obligatoire g O O le Q 7 2 q O 2 LL lt L u O m gt 1 Si la case 2 la rubrique A Identifiants a t coch e le volet 1 est au nom de la soci t m re 2 En autant de certificats qu il y a d associ s ou de personnes en d finitive redevables de l imp t E 2 EC mi 1 En autant de certificats qu indiqu s la case 5 de la rubrique A Identifiants 2 En autant de certificats qu indiqu s
3. Ce formulaire n est plus non REA F DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES utilis il a t remplac par le formulaire DC5 N 10917 01 MARCH S PUBLICS Arr t du 4 mai 1994 modifi En cas de candidatures group es remplir une d claration de candidat par membre du groupement Nom ou d nomination et adresse du si ge social Ce formulaire n est plus utilis il a t remplac par le formulaire DC5 Adresse du principal tablissement en France soci t s trang res Situation fiscale A remplir par les candidats ne produisant pas l tat annuel des certificats re us DC7 1 C L entreprise est une soci t ou une association soumise l imp t sur les soci t s et paie cet imp t elle m me 2 O L entreprise appartient un groupe dont l imp t sur les soci t s est pay par la soci t m re ce qui explique que le volet n 1 de la liasse 3666 soit au nom de cette derni re Nom ou raison sociale de la soci t m re 3 L entreprise est une entreprise individuelle ou une EURL soumise l imp t sur le revenu 4 O L entreprise est une soci t de personnes ou un groupement d int r t conomique compos e des personnes physiques ou morales suivantes elles m mes passibles de l imp t sur le revenu IR ou de l imp t sur les soci t s IS raison de leur part dans les r sultats Situation sociale A remplir par les candidats ne produisant pas l tat annuel des cert
4. ificats re us DC7 5 O L entreprise individuelle ou sous forme sociale ou l association est assujettie au paiement des cotisations l URSSAF ou une caisse g n rale de s curit sociale Elle poss de nombre tablissements en France Le nombre de certificats qu elle doit fournir ce titre est de compte tenu des regroupements de paiement aupr s des URSSAF 6 O L entreprise individuelle ou sous forme sociale ou l association est assujettie au paiement des cotisations la mutualit sociale agricole Elle poss de nombre tablissements en France Le nombre de certificats qu elle doit fournir ce titre est de Si le chef d entreprise ou d exploitation n est pas assur la mutualit sociale agricole pour le risque maladie il doit en outre fournir un certificat de la caisse maladie aupr s de laquelle il est assur et qu il d signe ci dessous 7 O L exploitant individuel assujetti au r gime de protection sociale des travailleurs non salari s non agricoles doit fournir deux certificats suppl mentaires caisse maladie obligatoire caisse vieillesse obligatoire D nomination de ces caisses 8 O L entreprise ou l association est assujettie au r glement d une cotisation aupr s d une caisse de cong s pay s Elle doit donc fournir un certificat suppl mentaire caisse de cong s pay s L entreprise ou l association qui rel ve d un secteur d activi
5. ital social le cas ch ant Chiffre d affaires H T des trois derniers exercices clos Exercice du Exercice du Exercice du au au au Ventes de marchandises a Production vendue e Biens 3 Le candidat est il soumis la r glementation sur l organisation de la d fense en mati re de travaux publics et de b timents article 60 du CMP L Non Oui Indiquer ci dessous les r f rences du certificat d livr par le commissaire aux entreprises de travaux publics et de b timent ou ses d l gu s Num ro Date Origine L Le candidat produit une copie attest e conforme l original de la page 3 3 de l tat annuel des certificats re us imprim DC7 C Le candidat ne produit pas une copie de l tat annuel des certificats re us imprim DC7 Dans les tableaux ci dessous les certificats que doit fournir l entreprise sont tous mentionn s sur la ligne qui correspond la ou aux case s des cadres A qu elle a coch e s Les entreprises remplissent les cases non gris es de cette ligne de la fa on suivante si un seul certificat est fournir les entreprises cochent la case correspondante d une croix si plusieurs certificats sont fournir les entreprises en indiquent le nombre dans la case correspondante Les certificats fiscaux et sociaux sont ceux tablis pour l ann e au cours de laquelle l avis d appel la concurrence est envoy la publication et traduisent la situation au
6. la case 6 de la rubrique A Identifiants J atteste sur l honneur que je ne tombe pas sous le coup des interdictions pr vues aux articles 48 49 49 1 du code des march s publics liquidation judiciaire ou faillite personnelle condamnation pour fraude fiscale condamnation une peine d exclusion des march s publics ou interdiction l gale et que l entreprise que je repr sente ou toute personne ayant agi sous son couvert pr sente dans l entreprise n ont pas fait l objet au cours des cinq derni res ann es d une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions vis es aux articles L 824 9 L 324 10 L 341 6 L 125 1 et L 125 3 du code du travail j ai satisfait l ensemble des obligations en mati re fiscales et sociales qui ne sont pas retrac es dans les certificats mentionn s au cadre D dans les conditions pr vues aux articles 52 53 54 et 55 du code des march s publics le travail sera r alis avec des salari s employ s r guli rement au regard des articles L 143 3 L 148 5 L 341 6 L 341 6 4 et L 620 3 du code du travail je mai pas l intention de faire appel pour l ex cution du march des salari s de nationalit trang re j ai l intention d employer des salari s de nationalit trang re et je certifie que ces salari s seront autoris s exercer une activit professionnelle en France Nom et qualit du signataire A le 19
7. t soumis au r glement d une cotisation aupr s d une caisse de cong s pay s mais qui n emploie pas de salari n a donc pas cocher la case PK 4 UT MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE L SIREN num ro C registre du commerce num ro et ville d enregistrement C r pertoire des m tiers num ro et ville d enregistrement Motif de non indication d un num ro de registre de commerce ou de r pertoire des m tiers C Le candidat est une personne physique non commer ante et n est pas soumis l obligation d tre inscrit au registre du commerce et des soci t s RCS ou au r pertoire des m tiers Toutefois si la profession laquelle il appartient est r glement e indiquer ci dessous les r f rences de son inscription un ordre professionnel ou la r f rence de l agr ment donn par l autorit comp tente C Le candidat est une soci t constitu e depuis le s snsnninisisnsnsieeeeeseene Sa demande d inscription est en cours aupr s de l organisme dont la d nomination et l adresse figurent ci dessous C Le candidat est une association d clar e constitu e depuis le snsnsnsosssss1s1r11111111 une copie de l insertion au journal officiel de l extrait de la d claration la pr fecture ou la sous pr fecture sera jointe la pr sente d claration Forme juridique SA SARL Personne s ayant le pouvoir d engager la soci t 1 Cap
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