Les antiseptiques en Anesthésie-Réanimation
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1. usage antiseptique Il est utilis seul ou comme solvant avec d autres antiseptiques qu il potentialise iode chlo rhexidine L alcool est bact ricide et actif sur Mycobacterium tuberculosis faiblement fongicide virucide de fa on variable et non sporicide Son efficacit est r duite en pr sence de mati res organiques Il coagule les prot ines Son hydratation facilite la p n tration dans les cellules bact riennes Son d lai d action est de 2 minutes condi tion que la peau soit maintenue humide Son activit antimicrobienne est br ve car l alcool est tr s volatil Il ne doit pas tre appliqu sur les muqueuses et les plaies Il ne doit pas tre employ comme antiseptique pour la pr paration cutan e avant la r alisa tion d un pr l vement sanguin pour dosage de l alcool mie 6 4 AMMONIUMS QUATERNAIRES Ils sont toujours utilis s en association avec un alcool pour potentialiser leur action Les deux principaux sont le chlorure de benzalkonium et le bromure de cetrimenium Ils sont bact ricides ou bact riostatiques sur les bact ries Gram positif selon les con centrations fongistatiques et inactifs sur les mycobact ries Ils n ont aucune action sporicide et ont une activit faible sur les virus envelopp s nulle sur les virus nus Leur efficacit est r duite en pr sence de mati res organiques Le bromure de cetrime nium ne doit pas tre mis en contact avec le cerveau et les m ninges2. 0 5 permettait galement une diminution significative du nombre d h mocultures contami n es 1 4 vs 3 3 P 0 004 par rapport la PVPI aqueuse 10 8 Au total l utilisation de la teinture d iode ou de la chlorhexidine alcoolique pour la pr paration cutan e entra ne une diminution significative du nombre d h mocultures contamin es permettant une diminution des co ts directs analyse bact riologique et indirects antibiotiques prolongement de l hospitalisation Le choix de la solution antiseptique pour la pr paration cutan e avant la pose d un cath ter et pour les soins ult rieurs est un l ment important dans la pr vention des infections li es au cath ter D s 1991 Maki et al dans un essai prospectif randomis chez des patients de r animation chirurgicale montraient que l utilisation de la chlo rhexidine en solution aqueuse 2 permettait une diminution significative du taux de Utilisation des produits iod s 279 colonisation des cath ters art riels et veineux centraux par rapport la PVPI aqueuse 10 ou l alcoo l 70 2 3 versus 9 3 et 7 1 respectivement P 0 02 9 Malheureusement la solution aqueuse de chlorhexidine 2 n est pas commerciali s e Garland et al dans une tude prospective multicentrique r alis e dans des unit s de r animation p diatriques ont observ que l utilisation de la chlorhexidine alcoolique 0 5 pour la pr paratio
3. utilisation d une solu tion alcoolique de chlorhexidine 0 5 diminuait le taux des cath ters colonis s par rapport la PVPI aqueuse pour des dur es de cath t risme m dian de 50 h 0 9 versus 5 6 pour 100 cath ters jours P 0 02 14 Peu de travaux ont t consacr s la pr paration de l op r Dans un travail non randomis avec une m thodologie tr s critiquable Champault et al ont observ une diminution significative du nombre des abc s de paroi lorsque la pr paration cutan e avant l intervention tait r alis e avec une chlorhexidine alcoolique 0 5 par rap port une p riode contr le historique o la PVPI aqueuse tait utilis e 15 Des travaux compl mentaires sont n cessaires pour confirmer ces premiers r sultats CONCLUSION La qualit de l antisepsie cutan e avant la r alisation d un geste invasif doit m riter toute notre attention Elle s int gre parmi les autres mesures de pr vention du risque nosocomial qu elle ne remplace pas Les travaux r cemment publi s dans la pr para tion cutan e avant la pose d un cath ter intra vasculaire ou p ridural ou avant la r alisation d une ponction veineuse sont en faveur de l utilisation des solutions alcoo liques de chlorhexidine Celles ci permettent une diminution du risque de colonisation des cath ters ou de contamination des h mocultures diminuant ainsi les complications infectieuses et le co t du s jour hospitalier
4. La place de la solution alcoolique de povi done iod e r cemment mise sur le march m rite d tre valu e En effet cette solution combine la bonne tol rance et le spectre large de la povidone iod e au r le d tergeant et l activit antiseptique propre de l alcool 280 MAPAR 2001 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Traore O Allaert FA Fournet Fayard S Verriere JL Laveran H Comparison of in vivo antibacterial activity of two skin disinfection procedures for insertion of peripheral catheters povidone iodine versus chlorhexidine J Hosp Infect 2000 44 147 50 2 Korinek AM Recommendations pour la pose des abords vasculaires au bloc op ratoire Voies veineuses et art rielles p riph riques Ann Fr Anesth R anim 1998 17 1250 2 3 Groupe R anis Guide pour la pr vention des infections nosocomiales en r animation 2 dition Arnette Paris 1999 4 Guidelines for prevention of intravascular device related infections Am J Infect Control 1996 24 262 93 5 Strand CL Wajsbort RR Sturmann K Effect of iodophor vs iodine tincture skin preparation on blood culture contamination rate JAMA 1993 269 1004 6 6 Schiffman RB Strand CL Meier FA Howanitz PJ Blood culture contamination A college of American pathologists Q probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients Arch Pathol Lab Med 1998 122 216 21 7 Little JR Murray PR Traynor PS Spitznagel E A randomized trial of povi
5. central venous catheter infection Clin Infect Dis 2000 31 1000 7 14 Kinirons B Mimoz O Lafendi L Naas T Meunier JF Nordmann P Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of continuous epidural catheters in children A randomized controlled trial Anesthesiology 2001 94 239 44 15 Champault G Blaise M Faure P et al Pr paration du site op ratoire par la chlorhexidine influence sur l incidence des sepsis de paroi en chirurgie g n rale Actualit s digestives 1987 3 123 7 Pour en savoir plus 1 Fleurette J Antiseptique et d sinfection 2 dition Eska Paris 1997 2 C Clin Paris Nord Antiseptiques et d sinfectants Mai 2000 AP HP imprimeur disponible sur simple demande au 01 40 46 42 00
6. e avant la r alisation d une h moculture ou la pose d un cath ter intra vasculaire ou p ridural devraient modifier ces pratiques Concernant la pr paration cutan e avant la r alisation d une h moculture Stand et al ont montr chez 8 467 patients consultant aux urgences que l utilisation de la tein ture d iode 2 permettait une diminution significative 6 25 vs 3 74 P lt 0 00001 du nombre d h mocultures contamin es par les pathog nes de la peau par rapport l utilisation de la PVPI aqueuse 5 Ces donn es taient confirm es par Schi fman et al dans une tude descriptive am ricaine portant sur 497 134 h mocultures 6 dans ce travail l utilisation de la teinture d iode 2 par rapport la PVPI aqueuse tait associ e un nombre moindre d h moculture contamin e P lt 0 036 De la m me mani re Little et al dans une tude prospective randomis e portant sur 3 851 h mocul tures ont observ que l utilisation de la teinture d iode 2 s accompagnait d une diminution significative 2 4 vs 3 8 P 0 01 des h mocultures contamin es en comparaison avec l utilisation de la PVPI aqueuse 7 L existence d une h moculture contamin e entra nait un surco t moyen de 4 100 avec un intervalle de confiance 95 de 740 7 400 P 0 02 Dans une tude prospective randomis e multicentri que nous avons observ que l utilisation de la chlorhexidine alcoolique
7. le lavage chirurgical des mains ou la pr paration du champ op ratoire Elles ont d abord t disponible en solution aqueuse Tr s r cemment une forme alcoolique a t mise sur le march qui semble prometteuse 1 Ils sont bact ricides virucides fongicides et sporicides L iode sous forme mol culaire est capable de traverser rapidement la membrane cellulaire Son action est due son pouvoir oxydant comme les autres halog n s sur les prot ines enzymatiques et membranaires Les mati res organiques prot ines s rum sang diminuent l activit des d riv s iod s Cette diminution d activit est d autant plus importante que la con centration en iode libre est plus faible comme avec les produits iodophores L action antiseptique se manifeste d s la 30 seconde mais il est recommand d attendre un temps de contact d au moins une minute afin d obtenir une activit bact ricide sub Utilisation des produits iod s 277 maximale Un effet r manent prolong n est observ qu avec les iodophores sauf si un rin age l alcool inutile voire d l t re a t r alis Les contre indications sont l in tol rance l iode risque de dermites allergiques la grossesse au cours des 2 et 3 trimestres l allaitement risque de dysfonctionnement thyro dien le nouveau n de 0 1 mois et pr matur cause de dysmaturation thyro dienne Il faut proscrire l em ploi simultan ave
8. LES ANTISEPTIQUES EN ANESTHESIE REANIMATION O Mimoz D partement d Anesth sie et de R animation Chirurgicale Centre Hospitalo Universitaire la Mil trie BP 577 86021 POITIERS Cedex INTRODUCTION Les antiseptiques ont une autorisation de mise sur le march et sont consid r s comme de v ritables m dicaments Moins utilis s apr s l apparition des antibiotiques les antiseptiques ont repris une place pr pond rante dans la pr vention et la lutte contre les infections nosocomiales Devant la quantit de produits pr sents sur le march le choix est parfois difficile ce d autant que les tudes comparatives sont r centes et peu nombreuses La s lection outre les crit res scientifiques et techniques doit prendre en compte le conditionnement la tol rance la facilit d emploi et le co t des produits L utilisation appropri e de ces produits est d autant plus n cessaire que les techniques m dicales de plus en plus invasives induisent des risques infectieux importants N an moins quelles que soient les propri t s intrins ques de l antiseptique choisi celui ci ne remplacera jamais le respect des r gles d hygi ne l mentaire Apr s un rappel sur les donn es g n rales l objectif de cette mise au point est de faire la synth se de l ensemble des donn es cliniques comparant les diff rents antisep tiques actuellement disponibles pour aider le lecteur dans son choix 1 HISTORIQUE De tout temp
9. ac es Leur action est momentan e et vise les micro organismes pr sents au moment de l application En aucun cas ils ne doivent tre utilis s pour le mat riel et les surfaces La d sinfection est une op ration au r sultat momentan permettant d liminer ou de tuer les micro organismes et ou d inactiver les virus ind sirables port s par des mi lieux inertes contamin s en fonction des objectifs fix s Le r sultat de cette op ration est limit aux micro organismes et ou virus pr sents au moment de l op ration Le d sinfectant est un produit ou proc d utilis pour la d sinfection ou la d con tamination dans des conditions d finies Tout tissu vivant doit tre propre avant d tre aseptis toute surface inerte doit tre propre avant d tre d sinfect e Notre propos se limitera aux solutions antiseptiques seuls produits utiliser chez l homme 3 MODE D ACTION Les antiseptiques sont capables d inhiber la croissance des micro organismes bac t riostase fongistase virustase ou d avoir une action l tale bact ricidie fongicidie virucidie sporicidie Certains antiseptiques pr sentent ces deux modes d action en fonction des doses D autres ont toujours une action l tale ou toujours une action bac t riostatique ou fongistatique quelle que soit la concentration utilis e Quel que soit leur mode d action les antiseptiques ne sont pas st rilisants ils r duisent tempo
10. c des d riv s mercuriels et avec les organo mercuriels risque de formation de compos s caustiques 6 2 BIGUANIDES Les biguanides sont utilis s g n ralement sous forme de digluconate ou de diace tate de chlorhexidine Comme avec les produits iodophores des formulations mous santes contenant un agent tensioactif permettent le lavage chirurgical des mains ou la pr paration du champ op ratoire Ils sont bact ricides sur les bact ries Gram positif et Gram n gatif avec un effet plus important sur les premi res Ils sont peu actifs sur les mycobact ries en dehors des solutions alcooliques Ils ne sont ni sporicides ni virucides A faibles doses ils d truisent la membrane cytoplasmique des bact ries A fortes doses ils entra nent une pr cipitation des prot ines et des acides nucl iques Ils ont un effet r manent prolong sup rieurs celui des produits iod s Les prot ines et les ma ti res organiques diminuent leur activit mais cette interf rence est beaucoup moins marqu e qu avec les iodophores L association avec les ammoniums quaternaires ou l alcool potentialise leur activit La chlorhexidine ne doit pas tre mise en contact avec l oreille interne risque de surdit neuro sensorielle le cerveau et les m ninges La chlorhexidine est irritante pour les muqueuses lorsque la concentration est sup rieure 0 02 6 3 ALCOOLS En France seul l alcool thylique 60 ou 70 est utilis
11. done iodine compared with iodine tincture for venipuncture site disinfection effects on rates of blood culture contamination Am J Med 1999 10 119 25 8 Mimoz O Karim A Mercat A et al Chlorhexidine compared with povidone iodine as skin preparation before blood culture a randomized controlled trial Ann Intern Med 1999 131 834 837 9 Garland JS Buck RK Maloney P Durkin DM Toth Lloyd S Duffy M et al Comparison of 10 povidone iodine and 0 5 chlorhexidine gluconate for the prevention of peripheral intravenous catheter colonization in neonates a prospective trial Pediatr Infect Dis J 1995 14 510 6 10 Maki DG Ringer M Alvarado CJ Prospective randomised trial of povidone iodine alcohol and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters Lancet 1991 338 339 43 11 Mimoz O Pieroni L Lawrence C et al Prospective randomized trial of two antiseptic solutions in prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients Crit Care Med 1996 24 1818 3 12 Legras A Cattier B Dequin PF Boulain T Perrotin D Etude prospective randomis e pour la pr vention des infections li es aux cath ters chlorhexidine contre polyvidone iod e R an Urg 1997 6 5 11 13 Humar A Ostromecki A Direnfield J et al Prospective randomized trial of 10 povidone iodine versus 0 5 tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of
12. e des propri t s antimicrobiennes des antiseptiques Un comit europ en de normalisation CEN TC 216 antiseptiques et d sinfectants a t cr dans le but d harmoniser les normes dans les diff rents pays europ ens 2 DEFINITION La norme AFNOR NET 72 101 de mars 1981 a permis de mieux cadrer les notions d antisepsie et de d sinfection L antisepsie du grec anti contre et septikos d riv de sepein corrompre d signe une op ration au r sultat momentan permettant au niveau des tissus vivants dans la limite de leur tol rance d liminer ou de tuer les micro organismes et ou d inac tiver les virus en fonction des objectifs fix s Le r sultat de cette op ration est limit aux micro organismes et ou virus pr sents au moment de l op ration Un antiseptique est un produit ou proc d utilis pour l antisepsie dans des condi tions d finies Si le produit ou le proc d est s lectif ceci doit tre pr cis Ainsi un antiseptique ayant une action limit e aux champignons est d sign e par antiseptique action fongicide Il est pr sent dans sa forme d utilisation et doit tre utilis tel quel sauf exception justifi e et autoris e Il pr sente une activit antibact rienne antifongi que et ou antivirale La destination d emploi des pr parations antiseptiques est limit e la peau saine les muqueuses et les plaies sans alt rer les tissus sur lesquels elles sont pl
13. lcool iod Chlorhexidine P Alcools Chlorure de L J benzalkonium 6 LES DIFFERENTES FAMILLES D ANTISEPTIQUES De nombreuses familles d antiseptiques sont disponibles sur le march mais seules quatre d entre elles sont habituellement utilis es par l anesth siste r animateur 6 1 PRODUITS IODES Ils sont disponibles sous trois formes l Les solutions aqueuses d iode comme la solution de Lugol 1 sont tr s peu utilis es comme agent antiseptique Elles restent employ es pour certaines colora tions au laboratoire 2 Les solutions alcooliques d iode comme l alcool iod 1 ou la teinture d iode 5 ne sont disponibles qu l h pital Elles sont contenues dans des flacons de verre teint en raison de leur d gradation par les ultraviolets Elles sont tr s corrosi ves pour la peau et la pr sence d ions iodure en fortes quantit s augmente le risque de complications thyro diennes notamment apr s application sur une peau l s e Un rin age l alcool est n cessaire apr s leur application pour diminuer les effets ind sirables Ces inconv nients ont fortement diminu leur utilisation ces derni res ann es 3 Les produits iodophores comme la povidone iod e PVPT moins irritants et allergi sants que l iode ont remplac les solutions alcooliques d iode Des formulations moussantes contenant un agent tensioactif permettent
14. n cutan e avant la pose d un cath ter veineux p riph rique permettait une diminution significative du nombre de cath ters colonis s 4 7 versus 9 3 P 0 01 par rapport la de PVPI aqueuse 10 Nous avons galement observ une diminution du nombre de cath ters art riels et veineux centraux colonis s lors qu une solution alcoolique de chlorhexidine 0 25 et de benzalkonium 0 025 tait utilis e 12 versus 31 pour 1000 cath ters jours P lt 0 01 par rapport la PVPI aqueuse 11 Des r sultats contradictoires ont t rapport s par d autres quipes Ainsi Legras et al ne retrouvent pas de diff rence significative entre la chlorhexidine alcoolique 0 5 et la PVPI 10 dans les soins des cath ters en r animation 12 N anmoins les auteurs notaient une diminution significative des bact ri mies dont on sait qu elles sont tr s souvent point de d part des cath ters Humar et al dans une tude prospective randomis e et multicentrique en milieu de r animation rapportent galement une efficacit comparable des deux solutions antiseptiques 13 Un nombre important 26 des cath ters inclus dans l tude et non cultiv s limite la port e de ce travail On peut conclure de ces travaux que l antiseptique id al semble tre la chlo rhexidine en solution alcoolique Ces conclusions s appliquent galement aux cath ters d analg sie p ridurale de courte dur e Nous avons montr que l
15. n de ces normes s effectue en trois phases 1 Mise en contact du produit tester avec un inoculum microbien 2 Annulation de l activit du produit l issue du temps de contact selon deux m tho dologies possibles par dilution neutralisation du m lange microorganismes produit ou par filtration du m lange sur une membrane 3 Mise en culture des germes survivants par culture en milieu appropri Les tests sont r alis s la temp rature de 20 C La norme ne teste pas les virus nus particuli rement r sistants aux produits antiseptiques De nombreux produits mettent en avant une activit sur le virus de l h patite B HBV et sur le VIH virus envelopp s facilement d truits par la majorit des produits Or aucun test d efficacit sur ces deux virus ne fait l objet d un consensus en raison des difficult s de culture de ces virus et de 276 MAPAR 2001 la diversit des modalit s de r v lation des particules virales De la m me mani re il n existe pas de test valid de l valuation de l activit d un produit d sinfectant sur le virus de l h patite C Le tableau I indique le spectre d activit des principales familles d antiseptiques actuellement utilis es Tableau I Spectre d activit des principales familles d antiseptiques Spectre d Activit Familles GRAM GRAM Myco bact ries Levures Virusi o vitus nus envelopp s lod s PVPI X p i a
16. ni p n trer dans le conduit auditif en cas de perforation tympanique 278 MAPAR 2001 7 BONNES PRATIQUES D UTILISATION DES ANTISEPTIQUES Quel que soit l antiseptique retenu un certain nombre de mesures doivent tre res pect es pour en optimiser l effet e Indiquer la date d ouverture sur le flacon e Respecter la dur e d utilisation du produit apr s son ouverture e Fermer le flacon apr s chaque manipulation e Manipuler le flacon avec pr caution ne pas toucher louverture du flacon afin d viter toute contamination e Utiliser de pr f rence des doses unitaires ou petits conditionnements e Nettoyer et rincer la peau avant l application de l antiseptique en raison de la forte inhibition par les micro organismes e Respecter la pr sentation initiale Ne pas diluer e Ne pas m langer avec d autres produits 8 ETUDES COMPARATIVES Avant les ann es 1990 peu tudes avaient compar l efficacit des solutions anti septiques dans les soins quotidiens aux patients Ainsi les recommandations fran aises du groupe hygi ne de la SFAR 2 ou du groupe R anis 3 et les recommandations am ricaines du CDC d Atlanta 4 proposent d utiliser au choix la chlorhexidine alcoolique la PVPI aqueuse l alcool iod ou l alcoo 70 pour la pr paration cutan e avant la pose d un cath ter ou la r alisation d une ponction veineuse Des travaux r cents portant sur la pr paration cutan
17. on du virus La r sistance naturelle est un caract re inn stable de l esp ce ou de la souche bact rienne Elle d termine le spectre d activit des antiseptiques La fr quence des r sistances acquises aux antiseptiques est nettement inf rieure la fr quence des r sis tances acquises aux antibiotiques Elle peut avoir un support chromosomique ou plasmidique Dans la pratique le probl me se pose lorsque les bact ries sont r sis tantes des concentrations proches ou sup rieures de la concentration d emploi Une diminution de la concentration du produit peut entra ner l mergence d une r sistance des bact ries Les circonstances de r duction de l activit des antiseptiques sont nom breuses pr sence de mati res organiques ou de substances interf rentes vieillissement du produit Il est donc essentiel de respecter scrupuleusement les conditions d utilisa tion des produits concentrations et mode d emploi afin d viter l mergence de souches r sistantes 5 EVALUATION DE L ACTIVITE DES ANTISEPTIQUES L tude de l activit des antiseptiques a t standardis e par AFNOR d s 1975 Les normes AFNOR d crivent des m thodes in vitro permettant d valuer la concentra tion minimale du produit qui dans des conditions d termin es de temp rature et de temps de contact provoque la r duction dans des proportions pr alablement d finies d une population initiale microbienne La r alisatio
18. raire ment sur la peau et les muqueuses le nombre de micro organismes Utilisation des produits iod s 275 La r manence d signe l effet anti microbien de l antiseptique persistant sur la peau ou du d sinfectant persistant sur une surface Le m canisme d action des produits varie d une famille d antiseptiques l autre certains entra nent une coagulation des organites intracellulaires d autres alt rent la membrane des pathog nes Selon leur nature et leur concentration les antiseptiques ont une ou plusieurs cibles l int rieur de la cellule Ils doivent donc traverser la paroi cellulaire pour exercer leur action 4 RESISTANCE BACTERIENNE L l ment majeur de la r sistance est la paroi de la cellule bact rienne En effet la majorit des antiseptiques exercent leur action essentiellement au niveau de la mem brane cytoplasmique et doivent donc traverser la paroi Chez les souches devenues r sistantes ces m canismes de passage sont alt r s Ainsi les mycobact ries dont la membrane externe est tr s paisse sont plus r sis tantes que les bact ries Gram n gatif elles m mes plus r sistantes que les bact ries Gram positif Le ph nom ne inverse intervient pour les virus les virus envelopp s ex VIH sont plus sensibles que les virus nus ex Poliovirus car l enveloppe externe riche en lipides est facilement d sorganis e par les antiseptiques ce qui provoque l inac tivati
19. s la lutte contre les maladies infectieuses a tenu une place importante D s l Antiquit de nombreuses substances pices essences huiles v g tales taient utilis es pour emp cher la putr faction des plaies et l infection des blessures Intuitive ment l origine environnementale de certaines maladies tait reconnue Certaines pr cautions taient donc prises eau bouillie fumigations des salles d op ration A nsi au cours du temps les traitements empiriques intuitifs et parfois surnaturels ont volu pour atteindre des bases scientifiques la fin du XIV me si cle Mais c est en fait au XVII si cle que le mot antiseptique fut employ par Pringle Ce m decin militaire cossais classa un grand nombre de substances appliqu es sur la peau et les plaies camphre acides C est galement cette p riode que furent d couvertes les principales mol cules encore utilis es actuellement 274 MAPAR 2001 Les fondements scientifiques de l antisepsie reposent sur les d couvertes de Pasteur La th orie des micro organismes responsables d un certain nombre de mala dies infectieuses marqua la rupture avec les pratiques ant rieures La microbiologie nouvelle discipline concourut rendre plus performantes les mesures et pratiques d hy gi ne A partir de 1970 l laboration par l association fran aise de normalisation AFNOR de protocoles normalis s d tude a permis une meilleure connaissanc
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